Biomarcadores Enzimologa Clnica

Introduccin Biomarcador es una prueba clnica de laboratorio que es til para detectar disfuncin de un rgano. Son cambios medibles y pueden ser bioqumicos, fisiolgicos o morfolgicos. En la prctica clnica el estudio de las enzimas sricas es muy importante para el diagnstico, control y comprensin de una gran variedad de patologas. Por ejemplo, la deteccin de altos niveles de amilasa srica contribuye al diagnstico de pancreatitis o parotiditis. Las enzimas sricas, presentes en el plasma, pueden tener o no funcin en ese medio. En este sentido, se las clasifica como funcionales o no funcionales. Algunas enzimas tienen amplia distribucin tisular, mientras que otras son especficas de un determinado tejido. Esta mayor o menor especificidad es importante para el diagnstico. Una vez en el plasma cada enzima sufre un proceso de depuracin que le es caracterstico y por lo tanto resulta de gran utilidad conocer cul es su vida media. Clasificacin Las enzimas que se encuentran en el plasma pueden dividirse para su estudio en dos grupos: enzimas funcionales y enzimas no funcionales. Las enzimas funcionales tienen una funcin definida y especfica en este medio, por lo que el plasma constituye su sitio normal de accin, y su concentracin plasmtica es equivalente o mayor que la del tejido donde se producen. A este grupo pertenecen la seudocolinesterasa, ceruloplasmina, lipoproteinlipasa, as como las enzimas que intervienen en la coagulacin. La determinacin de la actividad de estas enzimas tiene inters clnico en la evaluacin tanto de la funcin propia de la enzima en el estudio como de la funcin del tejido que la produce. Las enzimas no funcionales del plasma no tienen una actividad conocida en este medio, ya sea porque no dispone de la cantidad necesaria de sustratos, cofactores o activadores a nivel plasmtico, o porque su concentracin plasmtica es considerablemente menor que los niveles titulares. Sin embargo, normalmente existen niveles circulantes detectables de la mayora de las enzimas no funcionales debido a la renovacin celular natural o pequeos traumatismos espontneos. Su presencia en plasma en niveles ms altos de lo normal sugiere un aumento en la velocidad de destruccin celular y tisular. La determinacin de estos niveles de enzimas plasmticas puede proveer informacin valiosa para diagnstico y pronstico. Sin embargo, niveles elevados de enzimas en plasma no slo pueden ser interpretados como evidencia de necrosis celular, ya que existen ejemplos donde dicho aumento puede deberse a un cambio en la permeabilidad de la membrana celular, como ocurre en msculo ante la realizacin de ejercicio vigoroso. Un aumento en la permeabilidad de la membrana plasmtica de diferentes tejidos puede conducir a la liberacin de enzimas a la circulacin general. Algunas de las enzimas que corresponden a este grupo son: aspartato amino transferasa (ASAT) o glutmico-oxalactico transaminasa (GOT), alanina amino transferasa (ALAT) o glutmico pirvico transaminasa (GPT), lactato deshidrogenada (LDH), creatn quinasa (CK), amilasa, y-glutamiltranspeptidasa (y-GT), 5'nucleotidasa y aldolasa (ALS).

Enzimas sricas de uso clnico ms frecuente

ORGANO O ENFERMEDAD DE INTERES Carcinoma de prstata Enfermedades hepticas y seas Enfermedades pancreticas Enfermedades hepticas Hepatopatas y cardiopatas Hgado, corazn y eritrocito Corazn, msculo y cerebro hepatopatas hepatopatas Msculo, corazn hepatopatas Enfermedades del colgeno Hgado (intoxicaciones) coagulopatas Pncreas

ENZIMA Fosfatasa cida Fosfatasa alcalina Amilasa Transaminasa glutmico-pirvico (GPT o ALAT) Transaminasa glutmico-oxalactico (GOT o ASAT) Lactato deshidrogenada (LDH) Creatina quinasa (CK) 5'nucleotidasa y aldolasa (ALS) Gama-glutamiltranspeptidasa (-GT), Aldolasa Arginasa Elastasa Seudocolinesterasa Plasmina Lipasa

Caractersticas generales de algunas biomarcadores y enzimas sricas frecuentemente utilizados:

Mioglobina (Mb) La Mioglobina es una hemoprotena que se encuentra en el citoplasma de msculo esqueltico y cuya funcin es almacenar oxigeno. Ante un dao en miocardio o musculo esqueltico se elevan sus niveles en plasma. En el infarto agudo de miocardio se produce una elevacin precoz a las 2-3 hs de comenzado el evento, se observa un valor mximo entre las 6 y 12 hs, regresando a los valores de referencia a las 2432 hs. Troponinas cardacas Actualmente se acepta a las troponinas como marcadores tempranos confiables para la deteccin de episodios isqumicos de miocardio y el posterior monitoreo del paciente. Existen tres tipos de Troponinas (Tn); TnC: une calcio, Tn I: inhibidor de la actividad de ATPasa de la miosina y TnT: fija a complejo proteico de troponinas a la tropomiosina. La TnI presenta tres isoformas, una de ellas es especfica de miocardio, aumenta en sangre en las primeras 4 hs luego de establecida la isquemia, realiza un pico mximo entre las 14-24 hs y permanece elevada 3 a 5 das posteriores al infarto. La TnT presenta 3 isoformas, la TnT tipo 2 es un marcador cardaco especfico, aumenta dentro de las primeras 4 hs de producido el infarto, alcanza un pico mximo a las 72 hs y permanece elevada durante 7 a 14 dias. La medicin de TnI y TnT es un biomarcador sensible y especfico. Pptido Natriurtico La familia de pptidos natriurticos consiste en 3 pptidos:

ANP pptido natriurtico atrial BNP pptido natriurtico cerebral, se encuentra en SNC pero abunda en ventrculos cardacos. CNP pptido natriurtico tipo C Ante un estiramiento excesivo de las fibras cardacas aumenta en sangre el BNP, para disminuir la retencin de agua y sal. Los pacientes con alteraciones cardacas congestivas tienen concentraciones plasmticas elevadas de ANP y BNP. Elevados valores de BNP indican baja supervivencia a largo plazo. Los pacientes con EPOC que presentan valores elevados de BNP tienen un peor pronstico. Lactato deshidrogenasa (LDH) La enzima LDH cumple su funcin en el metabolismo anaerbico de la glucosa en una gran cantidad de tejidos. Est constituida por cuatro subunidades que se combinan dando cinco tipos distintos de isoenzimas. Los niveles sricos aumentados de LDH son caracterstico de: anemias megaloblsticas, infarto de miocardio y pulmonar, anemias hemolticas, leucemias, carcinomas, etc. El gran nmero de situaciones donde se observa aumento de la actividad de LDH, hace relativa su utilidad diagnstica. Un aumento de los niveles plasmticos de LDH se observa a partir de las 6-12hs del comienzo de infarto de miocardio, observndose un pico a las 24-48 hs. Sin embargo es importante destacar que por si sola, la determinacin de LDH no es determinante de lesin de ningn rgano en particular. Sin embargo, es muy til en el seguimiento de pacientes en tratamiento del cncer con quimioterapia, puesto que la respuesta a la teraputica se acompaa por una disminucin del nivel srico de esta enzima. Hay que tener en cuenta que es necesario evitar la hemlisis de la muestra de sangre para evitar falsos positivos, debido a la gran cantidad de LDH presente en los eritrocitos (110 veces mayor que en plasma). Transaminasas Las enzimas transaminasas intervienen en el metabolismo de los aminocidos, estn ampliamente distribuidas en los distintos tejidos, pero abundan fundamentalmente en msculo e hgado. La Glutmico Oxaloactico Transaminasa (GOT o ASAT) es una transaminasa bilocular, utilizada como marcador de hepatitis y neoplasias hepticas. Tambin aumenta en isquemia miocrdica, aumentando despus de las 24 hs de ocurrido el infarto, con un pico entre el 4 o 5 da. La Glutmico Pirvico Transaminasa (GPT o ALAT) es una transaminasa de actividad citoslica. Valores sricos muy elevados se observan en hepatitis aguda de origen viral o txica, siendo los valores de GPT mayores a los de GOT. Los niveles de GPT pueden dar aumentados incluso antes de que se observen signos clnicos de hepatitis. En enfermedades crnicas hepticas como hepatitis C y Cirrosis, se observan aumentos moderados. Fosfatasas Fosfatasa alcalina: es una enzima no especfica cuyo pH ptimo de actividad enzimtica se encuentra entre 9 a 10. Presenta isoenzimas que se caracterizan por distinta localizacin tisular y diferentes temperaturas de actividad ptima. La fosfatasa alcalina de origen seo constituye el 50% de la actividad normal total plasmtica, por tal motivo los valores de referencia en nios es mayor que en los adultos. Aumenta drsticamente (10 a 25 veces el valor de referencia de Fosfatasa Alcalina Total) en enfermedades seas en las que aumenta la actividad de los osteoblastos, es termolbil (se destruye a 56C en 10 minutos). La isoenzima de clulas epiteliales de canalculos biliares, representa el 10% de la actividad enzimtica total normal en plasma, en ictericias obstructivas por litiasis o cncer de cabeza de pncreas, aumentan de 10 a 12 veces los valores de referencia. La isoforma de origen heptico, representa un 25% de la actividad total normal en plasma. Un aumento moderado de 2 a 3 veces los valores de referencia, se observa en las enfermedades hepticas como hepatitis viral, alcohlica o carcinoma hepatocelular.

Fosfatasa cida: se denomina as por presentar valores de actividad ptima en un rango de pH entre 4 y 6. Se encuentra en clulas prostticas, glbulos rojos, plaquetas y glbulos blancos. Aumenta en cncer de prstata dando valores muy elevados en caso de metstasis sea. Debido a que las clulas sanguneas presentan la enzima, es importante que no se produzca la hemlisis de la muestra. Creatina quinasa (CK CPK) Es una enzima bilocular de clulas musculares y nerviosas, interviene en los procesos de obtencin de energa. Presenta tres tipos de isoenzimas. Los valores sricos de referencia son mayores en hombres que en mujeres por presentar mayor masa muscular. Un aumento de los niveles totales sricos se observa en infarto de miocardio, miopata, distrofia muscular y ACV. Para el diagnstico diferencial es importante la medicin de las isoenzimas. Distribucin tisular de las enzimas. En trminos muy generales, las diferencias en el contenido enzimtico son puramente cuantitativas, es decir, las mismas enzimas estn presentes en su mayora en diversos tejidos, pero sus actividades relativas muestran grandes diferencias de rgano a rgano. Por lo tanto el mapa enzimtico es la descripcin de un rgano en trminos de su contenido enzimtico. El mapa enzimtico tisular est constituido, por la cantidad de cada una de las distintas enzimas que contienen todas las clulas de un determinado rgano. Tanto en condiciones normales como patolgicas, esto se ve reflejado en un mapa enzimtico srico (presencia en el suero de las enzimas presentes en un rgano). Su determinacin es de vital importancia en la clnica, ya que facilita el diagnstico y es de fcil accesibilidad. La medida de los diversos mapas enzimticos sricos, por su parte, constituye el intento de lograr la especificidad bioqumica de los diferentes rganos. Cuanto mayor sea la cantidad de enzimas que se determinen, ms completo ser el mapa y mejor podr determinarse el cuadro patolgico. Aunque desde el punto de vista biolgico son muchas las enzimas objeto de atencin, el inters clnico se centra en el estudio de aquellas cuyas variaciones son patognomnicas, es decir, indicadoras de enfermedad o, por lo menos, de determinadas alteraciones funcionales. Existen enzimas llamadas isoenzimas que son protenas que difieren en la secuencia de aminocidos pero que catalizan la misma reaccin, estando presentes en la misma especie. Estas enzimas poseen diferentes propiedades fsicas y qumicas (punto isoelctrico, especificidad de sustrato y cofactor, etc), suelen mostrar diferentes parmetros cinticos (i.e. diferentes valores de KM), o propiedades de regulacin diferentes. La existencia de las isoenzimas permite el ajuste del metabolismo para satisfacer las necesidades particulares de un determinado tejido o etapa del desarrollo, por lo tanto su diferenciacin es importante a la hora de realizar un mapa enzimtico para diagnstico. Por ejemplo, la creatina quinasa (CK) presente en el cerebro difiere fisicoqumicamente de sus isoenzimas especficas de msculo cardaco y esqueltico. Asimismo, las isoenzimas pueden tener distinta localizacin subcelular como por ejemplo la glutmico oxalactica transaminasa (GOT) presente en mitocondria difiere de la citoslica. En cambio las diferentes isoenzimas de la lctico deshidrogenada (LDH) estn presentes en compartimientos citoslicos. Es adecuado determinar ms de una enzima en el suero, por el hecho de no existir enzimas que sean simultneamente rganoespecficas y lo suficientemente sensibles. Caractersticas clnicas La alteracin del mapa enzimtico srico se correlaciona con distintas causas, entre ellas: - Procesos inflamatorios: aparecen en plasma en primer trmino enzimas de bajo e intermedio peso molecular (por ej: en las hepatitis, encima de entre 40.000 a 140.000 Da). - Lesin de la membrana celular: el nivel de enzimas en suero que se observa en una lesin, es generalmente proporcional a la magnitud de membrana celular afectada. - Daos celulares: ante daos mnimos pasan a la sangre las enzimas citoplasmticas y en caso de dao extenso o ms intenso, lo hacen las enzimas localizadas en las membranas de las

organelas (por ej: la glutmico deshidrogenasa (GLDH) mitocondrial). Factores que alteran la permeabilidad selectiva de la membrana celular: provocan la salida al espacio extracelular de enzimas intracelulares. Los ms conocidos son: Baja concentracin de oxgeno (hipoxia). Alteraciones en la osmolaridad del medio. Agentes qumicos (iodoacetato, cianuro, tetracloruro de carbono). Agentes fsicos (pH, temperatura). Algunos virus. Para los fines diagnsticos, una elevacin de las enzimas celulares en el plasma es equiparable a una lesin celular. Es importante tener en cuenta que las enzimas cuyos niveles aumentan en suero raramente derivan de una necrosis celular sino que lo hacen por un grado sucesivo de liberacin debido a que la biosntesis enzimtica se conserva mientras la clula vive. En los casos extremos de necrosis, despus de un breve lapso, las actividades en el suero disminuyen por falta de nuevos aportes debido a una biosntesis proteica considerablemente disminuida o nula. -

Depuracin de enzimas plasmticas no funcionales

Una vez en el plasma, la actividad de las diversas enzimas decrece con una velocidad caracterstica para cada una de ellas: tiempo de vida media. Comparadas con otras protenas del suero, las enzimas sricas poseen un tiempo de vida media muy corto. Esto significa, por una parte, que sus actividades en el suero son representativas del curso temporal de la lesin que les dio origen, y por otra, que en las lesiones agudas, como por ejemplo el infarto de miocardio, las determinaciones enzimticas deben ser efectuadas segn el tiempo transcurrido luego de la lesin:

Enzima
Transaminasa glutmico-pirvico (GPT o ALAT) Transaminasa glutmico-oxalactico t (GOT o ASAT) Glutamato deshidrogenasa (GLDH) Lactato deshidrogenada (LDH) Creatina quinasa (CK) Fosfatasa alcalina Gama-glutamiltranspeptidasa (-GT), Colinesterasa (CHE) Amilasa Lipasa

Vida media promedio

4710 horas 175 horas 181 horas 11360 horas 15 horas aproximadamente 3-7 dias 3-4 das 10 das aproximadamente 3-6 horas 3-6 horas

Existen diversas vas de eliminacin de las enzimas del suero: a- Eliminacin renal: se cumple para aquellas de bajo peso molecular. Ej: amilasa y algunas fosfatasas b- Inactivacin srica: existen inactivadores o inhibidores para varias enzimas: Ej: tripsina, quimiotripsina. c- Para algunas enzimas existe recaptacin por parte de los tejidos convalecientes, al restablecerse anatmica y fisiolgicamente. Esta pequesima parte de las enzimas previamente liberadas sera utilizada, no para su funcin primitiva, sino como integrante de un pool (reservorio) de aminocidos.

Localizacin del lugar de la lesin

Se pueden utilizar distintos mtodos:

Medida de biomarcadores o enzimas especficas de rgano: se designa como especficas de rgano a las enzimas que se presentan con actividad relativamente alta en un determinado rgano o tejido. Por lo tanto, sus niveles sricos aumentados indican con seguridad una lesin en este rgano. Por ejemplo la CK es prcticamente especfica de msculo, la sorbitol deshidrogenasa (SDH), y la glutamato dehidrogenasa (GLDH) son altamente especfica de hgado, en tanto que la lipasa lo es de pncreas. El valor diagnstico de la determinacin de las enzimas especficas de rgano puede aumentarse considerablemente por la determinacin simultnea de la actividad de otras enzimas. Al presentarse sntomas poco claros, sobre todo en casos de urgencia (ej: infarto de miocardio, abdomen agudo) tales mapas enzimticos sirven para un rpido diagnstico diferencial. Discriminacin de isoenzimas: la determinacin de la actividad de varias isoenzimas son metodolgicamente ms costosas que las medidas de la actividad total de una enzima. Slo se emplea a algunos casos particulares. Por ejemplo: 1.- Bajo la sospecha de carcinoma prosttico, resulta de inters la determinacin de la actividad de la isoenzima de la fosfatasa cida susceptible a inhibicin por tartrato, ya que esta isoenzima es especfica de la prstata. En la actualidad se utiliza como biomarcador la determinacin de PSA ( antgeno prosttico especfico). 2.- Las cinco isoenzimas de la LDH tienen el mismo peso molecular pero difieren en la carga que contienen. Esta diferencia es el principio de la determinacin diferencial, que se realiza por separacin electrofortica. La fraccin con mayor movilidad hacia el nodo (polo negativo) es la isoenzima de tipo LDH-1 y la de menor movilidad es la LDH-5. Como la vida media de las LDH-1 (HHHH) (especfica de corazn) es diez veces mayor que la de la LDH-5 (MMMM), especfica de msculo esqueltico, despus de un infarto de miocardio se puede comprobar la preponderancia de la isoenzima cardio-especfica an cuando la actividad de LDH total retorne a los valores normales. ISOENZIMA LDH-1 LDH-2 LDH-3 LDH-4 LDH-5 SUBUNIDADES HHHH HHHM HHMM HMMM MMMM Tejidos en donde se encuentra mayoritariamente Miocardio, eritrocito Miocardio, eritrocito Niveles normales en el adulto* 17-27% 27-37% Clulas linfoide, cerebro , rin 18-25% Hgado, msculo esqueltico 3-8% Hgado, msculo esqueltico <5%

(*En estos valores puede haber ciertas diferencias por la tcnica o por criterios de normalidad propios de laboratorios concretos, a veces en el rango de valores y otras veces por las unidades a las que se hace referencia.)

3.- Existen tres isoenzimas de CK cuya distribucin se muestra en la siguiente tabla ISOENZIMA CK3-MM CK2-MB CK1-BB Msculo esqueltico 95 2-3 1-2 % de Isoenzima por tejido Miocardio Cerebro 80-85 1-2 15-20 1-2 1 90

El hallazgo de un nivel elevado de CK total puede deberse al aumento de cualquiera de las fracciones indicadas. Es importante remarcar que traumatismos, ejercicios musculares intensos o inyecciones intramusculares pueden producir el aumento de CK total. En este caso se trata de un aumento a expensas de la fraccin MM. La determinacin de la isoenzima cardiaca CK (CK-MB) presente en el suero permite diferencias entre un infarto de miocardio y lesiones de la musculatura esqueltica.

Confeccin de Mapas Enzimticos: La utilidad de determinar un mapa enzimtico reside no tanto en conocer el valor absoluto de la actividad de enzimas investigadas, sino en considerar sus valores en trminos relativos y los tiempos en que aumentan. As, un cociente GPT/GOT mayor que uno es altamente indicativo de una lesin heptica; en el caso inverso (cociente menor que uno) es ms probable un infarto de miocardio. Es importante remarcar que las conclusiones obtenidas a partir de la medicin de un mapa enzimtico deben corroborarse con los sntomas clnicos del paciente. Actividades 1.- Confeccione el perfil enzimtico para Infato Agudo de Miocardio (IAM) En el mismo deben figurar los siguientes biomarcadores: o Mioglobina o Troponinas cardacas (TnI, TnT) o Creatina quinasa Total (CK CPK) o Creatina quinasa MB (CK-MB) o Lctico Deshidrogenasa (LDH) o Aspartato aminotransferasa (GOT ASAT) 2.- Investigue sobre los distintos perfiles enzimticos vinculados a las siguientes afecciones hepticas: Hepatitis Aguda, Hepatitis crnica, Cirrosis, Enfermedad heptica alcohlica, Enfermedades Obstructivas, Tumores hepticos Considere las siguientes enzimas marcadoras:
o o o o o o Alanina aminotransferasa (ALAT GPT) Aspartato aminotransferasa (ASAT GOT) Lctico deshidrogenasa (LDH) Gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT) Fosfatasa alcalina 5 nucleotidasa

Cuestionario 1. Qu entiende por enzimas sricas? Cul es su origen? Por qu se encuentran en circulacin? 2. Cmo influye el peso molecular y la localizacin intracelular de una enzima que se encuentra aumentada en plasma? 3. Cules son las enzimas de origen heptico qu aumentaran en el plasma en: a- proceso inflamatorio agudo? b- dao celular grave? c -necrosis celular? 4. Qu importancia tiene la interpretacin de sus variaciones la vida media de una enzima srica? 5. Qu es una enzima rgano especfica y para que sirve su determinacin en suero? Qu es un mapa enzimtico? 6. Una determinacin aislada de enzima srica tiene valor diagnstico? 7. Cules son las transaminasas ms comunes dosadas? Qu importancia presenta para el diagnstico la relacin entre las actividades de las mismas en plasma? 8. Qu reaccin catalizan la creatina fosfokinasa (CK)? Cuntas isoenzimas conoce, en qu se diferencian y en qu rgano predominan? CASOS CLNICOS CASO 1: Una mujer de 22 aos de edad fue ingresada en el hospital por presentar nauseas, vmitos, fiebre y dolor abdominal. Expres que se encontraba bien hasta 3 das antes de su hospitalizacin cuando se presentaron los sntomas en forma repentina. La paciente confes que ingera habitualmente grandes cantidades de alcohol y que durante las dos semanas precedentes haba bebido ms de lo usual. Adems, inform que su novio haba sido hospitalizado recientemente por hepatitis. Se sospech

hepatitis aguda infecciosa. Sin embargo, el examen fsico de la paciente no puso de manifiesto ictericia y la muestra de orina era de color normal. Las pruebas de laboratorio revelaron los siguientes datos. Bilirrubina plasmtica tota: 0,8 mg/dl (valores normales hasta 1 mg/dl) ASAT: 35 Ul/ml (valor normal hasta 20 Ul/ml) ALAT: 30 Ul/ml (valor normal hasta 20 Ul/ml) LDH: 110 Ul/ml (valor normal hasta 120 Ul/ml) Amilasa: 900 UI/ml (valor normal hasta 200 UI/ml) Lipasa: 400 UI/ml (valor normal hasta 200 UI/ml)

L_ __ L_ ___ L ___ L ____ L ___ L ____ L ___ L____ L

Tiempo desde el comienzo, das

a.- Por qu los valores obtenidos para las actividades enzimticas sricas no apoyan el diagnstico inicial de hepatitis infecciosa aguda? b.- Por qu la elevacin de la amilasa srica sugiere un diagnstico alternativo de pancreatitis aguda? c.- Cul es el mecanismo que explica la elevacin de los niveles enzimticos en una enfermedad como la hepatitis? d.- De qu forma el dato correspondiente a la concentracin inicial normal de bilirrubina plasmtica ayuda en este caso a establecer el diagnstico? CASO 2: Un varn de mediana edad, obeso, fue conducido a un servicio de urgencia por un agente de polica, que refiri que el paciente se haba envuelto en un accidente de trnsito. Pareca haber sufrido un desvanecimiento y haba causado un choque de automviles. El paciente explic que justamente antes de producirse el choque respiraba entrecortadamente y se encontraba mareado. La exploracin del individuo hizo sospechar de un accidente vascular cerebral o un infarto de miocardio. El paciente fue ingresado para su observacin y se extrajo una muestra de sangre para la determinacin de CK (creatina fosfoquinasa) a- En qu tejidos puede encontrarse CK y a partir de cuales se libera con facilidad a la circulacin sangunea? b- Debe esperarse un aumento de actividad srica plasmtica de CK tras un accidente vascular cerebral? c- Un aumento de la actividad CK, Podra ayudar a distinguir entre una lesin de origen cerebral y una de origen cardaco?