HTA

- cea mai frecventa cauza prevenibila a morbidtatii si mortaliataii premature cardiovasculare - stroke, insuficienta cardiaca, insuficienta renala - responsabila de 10% decese in SUA - 25% prevalenta in populatia generala - 50% prevalenta la peste 60 ani

-Sexul : F/B la < 50 ani este 0,6- 0,7 F/B la > 50 ani este 1,1- 1,2

Prevalenta

EUROASPIRE III survey

S.E.P.H.A.R.
Studiu dE Prevalenta a Hipertensiunii Arteriale si evaluare a riscului cardiovascular in Romania

17%

60%

23%

4 adulti din 10 sunt hipertensivi Rata de control a tensiunii arteriale = 18%

Revista Romana de Cardiologie, vol XXI, nr 3, 2006

HTA primara, esentiala, idopatica

- TA dependenta - debitul cardiac - rezistenta vasculara periferica - volumul sanguin
Mecanismele HTA - Mecanisme in interactiune complexa - periferice - central adrenergice - renale - hormonale - Mecanismul include componenta genetica - heterogenitate - interactiune cu factori de mediu

Factori implicati in patogenia HTA

-Sensibilitatea la sare - rolul reninei
- Aportul clor - Aportul Cl

- Nonmodularea - Insulinorezistenta

SENSIBILITATEA LA SARE - Aportul de sare - defecte de membrana celulara . - 35-50% HTA primra anomalii primare sau secundare in transportul de Na in fmn hipereactivitate la stimuli vasoconstrictori

SENSIBILITATEA LA SARE - 60% pacientii cu HTA primara

- hiperaldosteronism primar - stenoza bilaterala artera renala - boli parenchimatoase renale - HTA primara cu renina scazuta

- Clorul - absenta Cl in prezenta Na la animale cu HTA si sensibilitate

la sare nu creste TA

- Calciul

- asociat cu HTA in studii epidemilogice - legatura intre HTA sensibila la sare si calciu Incarcarea cu sare in combinatie cu defect al rinichiului de a elimna Na creste HAN - digitalis-like natriuretic factor, inhiba ouabain sensitive Na+, K+ ATPase si conduce la acumulare intracelulara de Ca cu hiperreactivitatea fmn

ROLUL RENINEI
Renina Angiotensina Aldosteron

Na regleaza raspunsul vascular la AII - aportul de sodiu moduleaza raspunsul adrenal si vascular renal la AII. restrictia de sodiu - creste raspunsul adrenal - reduce raspunsul vascular renal incarcarea cu sodiu efecte opuse

Hipertensivii - renina scazuta 20%

- africani, afro-americani, - retentie de sare cu - supresia reninei ? HTA mineralcorticoida? - senibilitatea cortexului adrenal la AII
hiperaldosteronism, expansiune volumica,
HTA

- renina crescuta 15%

- din pacienti raspund la saralasina - este HTA hiperadrenergica cu nonmodulare

- INSULINOREZREZISTENTA
- hiperinsulinemie - obezitate - DZ tip2 - tesuturile imlicate in homeostazia glucozei sunt rezistente la insulina hiperinsulinemie - creste retenia renala de Na volum crescut supresie renina - creste tonusul simpatic - hipertrofie fmn - creste Ca citozolic - implicata in nonmodulare fenomen important in patogenia HTA

Factori de mediu
- Aport de sare - Obezitatea - Ocupatia - Consum alcool

- Marimea familiei
- Aglomeratia

- Masurarea TA
Conditii: dupa 15 30 min de repaus Cand: dimineata la sculare timpul zilei seara Aparatura:

Sfingomanometru Tensiometre electronice MATA (ABPM)

valori mai mici decat cele la sfingomanometru

- Informatii prin masurarea TA

Sfingomanometru 1. Valoarea TAs, Tad 2. Profilul HTA: diurn, nocturn ABPM 1. valarea TA pe 24 ore: TAs, TAd, Tam 2. Profilul dipper sau nondipper al HTA - normal: scadere cu 20% a valorilor TA in timpul noptii - incarcatura hipertensiva

- Informatii prin masurarea TA

Tipul de HTA 1. HTA de cabinet, de halat alb - 15% cazuri - majoritatea subiectilor, dezvolta ulterior HTA 2. HTA mascata - HTA normala la cabinet si crescuta acasa etc..

- Istorie naturala
Riscul morbiditatii si mortalitatii cardiovasculare este dependent de: 1. valorile TA 2. asocierea altor factori de risc CV (80% pacienti)

80% din pacienii cu HTA au factori de risc asociai

40 Pacienti cu HTA (%)
30
40 32

20
14 12

10
2

0
None 1 2 3 4 Factori de risc CV asociati
Mancia et al. J Hypertens 2004;22:517 Copyright 2004, with permission from Lippincott, Williams and Wilkins

Interventia factorilor multiplii asupra riscului CV

Kannel WB. Hypertension:Physiopathology and Treatment.1997

HTA este o boala cronica,ce determina progresiv morbiditate si mortalitate cardiovasculara

1. mortalitate cardiovasculara 2. morbiditatea in HTA - leziuni lae organelor tinta - HVS - ateroscleroza coronara, cerebrala (AVC ischemice, dementa) periferica, renala - nefroangioscleroza - IRC - leziuni retiniene

Rata mortalitatii prin AVC i BCI ete dependetnta de TAs si TAd

Varsta 256 128 64 Varsta 256 8089 ani 7079 ani 6069 ani 5059 ani 128 64 32 16 8 4 2 1

BCI
8089 ani 7079 ani 6069 ani 5059 ani 4049 ani

AVC

Mortalitate*

32
16 8 4

2
1

0 120

140

160

180

120

140

160

180

TAS (mmHg)

TAS (mmHg)
Reproduced from The Lancet, 360, Lewington et al. pp. 190313 Copyright 2002, with permission from Elsevier

*Floating absolute risk and 95% CI

Riscul de mortalitate CV se dubleaza cu fiecare 20/10 mmHg crestere a TAs/TAd

Metaanaliza a 61 studii observationale, prospective 1 milion adulti, 4069 ani cu TA > 115/75 mmHg

12.7 milion persoanaani

Crestere a riscului CV

1x
115/75 135/85 155/95 TAS/TAD (mmHg) 175/105
CV = cardiovascular TA = tensiune arteriala TAS = tensiune arteriala sistolica TAD = tensiune arteriala diastolica

HTA este cel mai important factor prevenibil al riscului CV

1000

2000

3000 4000

5000

6000 7000

8000

Attributable Mortality (In thousands; total 55,861,000)

Adapted afrer Ezzati et al. Lancet. 2002;360:1347-1360.

Consecintele evolutiei HTA - leziunile organelor tinta

AFECTAREA CARDIACA
- HVS concentrica
- date recente efectele sunt mediate de aldosteron, mai mult decat de angiotensina II, valorile HTA - ECG HVS fals negativa fercvent - eco HVS concentrica, masa cardiac crescuta - Creste riscul de mortalitate, moarte subita

- Boala cardiaca ischemica: angina, IM, silentioasa - Insuficienta cardiaca

AFECTAREA NEUROLOGICA - Disfunctie SNC: astenie, cefalee, vertij, tinitus - AVC ischemice infarct cerebral: microemboii din leziuni aterotrombotice - AVC hemoragice microanevrisme rupte

- Leucoaraioza - dementa vasculara

-

AFECTAREA NEUROLOGICA - Disfunctie SNC: astenie, cefalee, vertij, tinitus - AVC ischemice infarct cerebral: microemboii din leziuni aterotrombotice - AVC hemoragice microanevrisme rupte - Leucoaraioza - dementa vasculara - Encefalopatia hipertensiva HTA severa tulburari de constienta, convulsii

MODIFICARI RETINIENE:
- functie de severitatea si tipul leziunilor retiniene : (scotoame, tulburari de vedere, orbire)

- modificari acute: spasm vascular, hemoragii si edem retinian ,

edem papilar, macular se remit prin terapie antihipertensiva

- modificari cronice arterioloscleroza: - proliferare endoteliala si musculara,

- vase groase, rigide, sclerotice, comprima venele

- Clasificarea Keith-Wagener-Barker modificari retiniene in HTA

AFECTAREA RENALA
Nefroangioscleroza:

- mai frecvente la hipertensivii varsnici - arteriole aferente ingrosate prin depunere de material eozinofil proteine plasmatice si grasimi ( arterioscleroza hialina); reducerea lumneului cu injurie ischemica glomerulara si tubulara - leziuni aterosclerotice arteriola aferenata, eferenta - leziuni aterosclerotice pe arterele renale

 Nefroangioscleroza: acompaniaza evolutia HTA ( HVS, BCI, retinopatiei). Se manifesta prin: - Deteriorarea functiei renale cresterea de creatinina (reducerea fluxului renal mai importanta decat scaderea filtratului glomerular)

GRFe =
- Microalbuminuria (30-300mg/zi), macroalbuminurie (>300mg/zi), hematurie microscopica - Insuficienta renala 10% din decesele din HTA

Leziunile aterosclerotice artere renale (Stenoza de artera renala)

- HTA cu evolutie severa, - HTA rezistenta la tratament

Abordarea pacientului cu HTA

I. Factori care influenteaza evolutia HTA(factori de risc CV) si evaluarea riscului CV global

- varsta (>50 la B si >65anl la F ) - AHC de boala CV: <55ani la B si <65ani la F) - fumatul - obezitatea abdominala (circumferinta taliei >88cm la F, >90cm la B - rezistenta la insulina - diabetul zaharat, test de toleranta modificata la HC - dislipidemia: - LDLc>115mg/dL, HDLc<40mg/dL la B si <50mg/dL la F ,
Tg >150mg/dL

II. Factori care influenteaza evolutia HTA si riscul global

Leziunile de organ tinta

- HVS: creste riscul la mortalitate si moarte subita - leziuni aterosclerotice: grosime intima/medie artera cartida >0,8mm - boala coronara: angina, IM - AVC ischemic - boala vasculara periferica - nefropatia: evolutie spre IRC - retinopatia

Evaluarea pacientului hipertensiv

- ECG
- HVS (S din V1 + R din V5-V6 >38mm) - ischemie (BCI asociata), aritmii - Ecocardiografia 2 D - HVS: concentrica - masa VS >110 la F si >125g/m la B

- Glicemia, eventual HbA1C (diabetul zaharat)

- LDLc, HDLc, Trigliceride - Acid uric - Ex FO angiopatia hipertensiva de grad 1,2,3,4 - Creatinina, microalbuminuria, GFRe (<60ml/min = insuf renala std1) - Eco Doppler de carotida: ITM [>0.9 (ateromatoza incipienta), placi de atrerom]

- TRATAMENTUL HTA Obiectiv - reducerea morbiditatii si mortalitatii CV Mijloace - tratatment nefarmacologic si farmacologic Modalitatea de realizare - atingerea tintelor de tratament a HTA - TA <140/90mmHg,
- diabetici TA135-139/80/85mmHg, - boala renala cronica TA 120/70mmHg

- tratamentul factorilor de risc asociati

Obiective -

TA de la valori tinta <140/90 pentru nediabetici

135/85 130/80mmhg la diabetici,

<120/75 diabetici cu nefropatie

- TRATAMENTUL nefarmacologic al HTA prin modificarea stilului de viata

- Indepartarea stressului
- Exercitiu fizic (30 min x 2 ori/zi) - Reducerea greutatii (reducerea 4,4 kg in 6 luni scade TA cu 2,5 mmHg ) - NU fumat ! - Dieta - hipo Na (alimentatia fara sare are 5gNaCl/zi) - raspuns inegal la restrictia alimentara a NaCl - raspuns mai bun: HTA boli/afectare renala, varstnici, negrii si asiatici vs caucazieni - reducerea consumului excesiv de alcool - dieta DASH: bogata in fructe mare, peste, vegetale, nuci (dieta mediteraneeana, saraca in lipide - indicatii specifice la hipertensivii cu dislipidemie sau diabet

HTA- Iniiere tratament

Other risk factors, OD or disease Normal SBP 120-129 or DBP 80-84 High normal SBP 130-139 or DBP 85-89 Grade 1 HT SBP 140-159 or DBP 90-99 Lifestyle changes for several months then drug treatment if BP uncontrolled Lifestyle changes for several weeks then drug treatment if BP uncontrolled

CAND tartam ?
Grade 2 HT SBP 160-179 or DBP 100-109 Lifestyle changes for several weeks then drug treatment if BP uncontrolled Lifestyle changes for several weeks then drug treatment if BP uncontrolled Grade 3 HT SBP 180 or DBP 110 Lifestyle changes + immediate drug treatment Lifestyle changes + immediate drug treatment

No other risk factors

No BP intervention

No BP intervention

1-2 risk factors

Lifestyle changes

Lifestyle changes

3 or more risk factors, MS, OD or diabetes Diabetes

Lifestyle changes

Lifestyle changes and consider drug treatment Lifestyle changes + drug treatment Lifestyle changes + immediate drug treatment

Lifestyle changes + drug treatment

Lifestyle changes + drug treatment

Lifestyle changes Lifestyle changes + immediate drug treatment

Lifestyle changes + immediate drug treatment Lifestyle changes + immediate drug treatment

Established CV or renal disease

Lifestyle changes + immediate drug treatment

Lifestyle changes + immediate drug treatment

- Tratament medicamentos
1. Medicatie de la inceput - TA > 140/90 mmHg cu complicatii cardiace, renale, cerebrale, diabet - TA > 180/100mmHg - TA > 160/100mmHg ce nu a scazut la <140/90 sub dieta hiposodata 2. Dupa supravegherea eficientei dietei - medicatie antihipertensiva daca la TA > 140 160/90-95 mmHg dieta nu este eficienta

DIURETICE
- Tiazidice - eficienta prin reducerea Na, depletie volumica - eficiente 3 -4 zile - reduc mortalitatea si morbiditatea (trialul ALLHAT) - efecte adverse metabolice : hipokalemia, hiperuricemia, scad toleranta la hidrati de carbon, hiperlipidemie - efectele secundare - sunt minimalizate la <25 mg/zi de HCT - sunt f mici la: indapamida, clortalidona - Furosemid: durata scurta de actiune - indicate: in urgente HTA - Spironolactona - indicata: HTA hiperaldosteronism, HTA primara - efect secundar: kiper K-emie in HTA primara

AGENTI ANTIADRENERGICI - actiune centarala - agonisti alfa receptori - clonidina, guanabenz, methyldopa, guanfucina - stimularea 2 receptorilor SNC reduc fluxul simpatic - clonidina - mentine functia baroreceptoare si nu produce hipoTA ortostatica - nu sunt medicatie de linie 1 - blocante ganglionare - trimethaphan IV in HTA severa - blocante postganglionare - guanethidina hTA ortotatica

- Blocante receptori adrenergici - fentolamina, fenoxibenzamina - blocheaza actiunea norepinefrinei pe receptorii adrenergici 1 si 2 postsinaptici - apare toleranta la terapie - nu sunt medicatie de linie 1 - prazosin - blocheaza actiunea norepinefrinei pe receptorii adrenergici 1postsinaptici - toleranta este rara, produce mai putina tahicardie, hTA ortostatica - nu este medicatie de linie 1

-Blocante receptori adrenergici (BB) - BB necardioselective (generatia 1) - propranolol, timolol, nadolol doza unica/zi - acebutolol, pindolol ASI - determina bronhospasm, inotropism negativ, sedare, disfunctie sexuala - BB cardioselective (generatia 2) - metoprolol, atenolol doza unica/zi, - efecte secundare: bronhospasm, bradicardie, disfunctie sexuala, extremitati reci, claudicatie, intensifica si mascheaza hipoglicemia - BB vasodilatatoare (generatia 3) - si blocante: - carvedilolul - labetalol debut de actiune mai rapid - hTA posturala, disfunctie sexuala - indicat: HTA sarcina - BB ce cresc sinteza endoteliala de NO: nebivololul

Blocantele receptorilor adrenergici

- reduc debitul cardiac - reduc fluxul simpatic cerebral - reduc eliberarea de renina - pot fi medicatie de linie 1 - BB nevasodilatatoare cresc riscul de DZ tip 2 sinu sunt indicate la pacientii cu HTA si obezitate, sindr metabolic, pacienti cu risc de DZ. Nebivolul si carvedilolul au efecte metabolice mai mici ! - BB sunt indicate la diabeticii hipertensivi cu BCI - atentie la: mascarea semnelor de hipoglicemie ( BB reduc raspunsul simpatic la hipoglicemie) si la controlul DZ - asociere cu alte antihipertensive: diuretice, IECA, BRA, antagonisti de calciu

VASODILATATOARE -musculotrope
- reduc rezistenata vasculara periferica - contrareglare simpatica - tahicardie - hidralazina - efect secundar la > 300mg/zi sindrom lupus like - minoxidil - efect secundar: retentie volumica, edeme, hipertrichoza - indicat: HTA severa, insuf. renala medicatie asociata - diazoid - efect secundar: retentie volumica, reduce toleranta la hidrati - indicat: HTA severa, insuf. renala medicatie asociata

VASODILATATOARE -musculotrope
- nitroprusiat de sodiu

- efect antihipertensiv puternic - administrare iv in urgente hipertensive - nitroglicerina iv - in urgente hipertensive

Antagonisi de calciu
- dihidropiridine generatie I - nifedipina cu eliberare lenta 30-90g/zi - dihidropiridine generatie II - amlodipina 2,5-10mg/zi - felodipina, nicardipina, isradipina - indicate - contrindicatii BB (bradicardie, sindrom sinus lenes, astm,arteriopatie periferica, depresie, disfunctie sexuala) IEC (tuse, angioedem, stenoza artera renala) - medicatie asociata la BB, IECA, BRA - contraindicate

Antagonisi de calciu
- nondihidropiridine

- verapamil 80-120mg x 2 ori/zi; 180-240 mg/zi

- diltiazem 30-90mg/zi x 3 ori/zi, 60-120mgx2 /zi indicatii - HTA cu tahicardie sinusala - angina pectoarala necontrolata de BB

Sistemul renina-angiotensina-aldosteron
Ateroscleroz Vasoconstricie Hipertrofie vascular Disfuncie endotelial AVC

Ang II Receptor AT1

Hipertensiune

HVS Fibroz Remodelare Apoptoz RFG Proteinurie Eliberare aldosteron Scleroz glomerular

Insuficien cardiac IM

DECES

Insuficien renal

HVS = hipertrofie de ventricul stang AVC = accident vascular cerebral IM = infarct miocardic RFG = rata filtrarii glomerulare

Antihipertensive prin blocarea SRAA

Aliskiren IECA

Sartani

Inhibitori ai enzimei de conversie

- efecte anti HTA - AII redusa - cresterea bradikininei - vasodilatator puternic - ameliorarea disfunctiei endoteliale - cresc PGI2 - reduc actvitatea adrenergica - reduc eliberarea de endotelina - efect reducerea remodelarii vasculare - efect antiproliferativ, antioxidant - reduce evenimente aterotrombotice - reduce PAI1 - efect reducerea remodelarea cardiaca post IMA - cresc supravietuirea - reduc progresia IC

Inhibitori ai enzimei de conversie

Indicatii :
- pot fi prima linie terapeutica in HTA - HTA - BCI (angina, IM,forma silentioasa) - AVC (perindopril PROGRESS) - insuficienta cardiaca - diabet zaharat - reduc evolutia nefropatia diabetica - obezitate - reduc riscul de aparotie DZ - nefropatii nediabetice

Precautii
- stari hipovolemice (diuretice, transpiratii,etc)

Inhibitori ai enzimei de conversie

Substante: Captopril
Enalapril Perindopril Ramipril Lisinopril Trandolapril

Efecte secundare : - tuse - 15% cazuri - angioedem - cestere de creatinina - 2,5 mg creatinina supraveghere !!!!

Efectul angiotensinei II la nivelul receptorilor AT1 si AT2

Angiotensina II

Receptor AT1
Vasoconstrictie Activare simpatica Retentie de sodiu eliberarea de vasopresina Promoveaza hipertrofia si proliferarea miocitara Stimuleaza fibroza vasculara si cardiaca Stimuleaza PAI-1 Stimuleaza producerea de superoxid

Receptor AT2
Efect antiproliferativ Apoptoza Crestere endoteliala Vasodilatie (NO mediata ?) Stimuleaza bradikinina si NO renale

Blocanti de receptori A1 ai angioteninei II

Mecanism de actiune : - blocheaza efectele AII ( vasoconstrictive, proliferative, - nu cresc bradikinina - nu actioneaza receptorul A2 - nu determina tuse, angioedem - SARTANI - losartan, telmisartan, irbesartan, candesartan - beneficii: nefropatia diabetica DZ tip 2 HTA cu HVS reduc progresia HVS indicatii: - la orice pacient cu HTA - tusea la IEC - HTA cu HVS - DZtip2 cu nefropatie diabetica

Alegerea medicamentului antihipertensiv:

Intre medicamnetele antihipertensive nu exista diferente considerabile in capacitatea de a scadea TA, diureticele, BB, IECA, BRA, AtgCa pot fi utilizate opentru initierea si mentinerea terapiei reducerea TA per see asociaza reducerea riscului de evenimnte CV Pacientii raspund diferentiat la medicatia aniHTA alegerea diferentiata a terapiei Fiecare clasa de antihipertensive are efecte favorabile in diversele subseturi de pacienti hipertensivi Asigurarea compliantei la medicatia antihipertensiva medicamente cu administrare unica/zi terapia combinata
Journal of Hypertension 2009, 27:21212158

Ce combinatie?

ESC-ESH Guidelines. Eur Heart J 2007.

The rule of halves

Normotensivi 76%

Hipertensivi 24%
Tratati necontrolati 27,5% Ne tratati 47,5%

Tratati controlati 25%

Hypertension 1995;25:305-311

Boala renala parenchimatoasa: - IEC prima linie terapeutica, - controlul initial al creatininei la 4 -5 zile, apoi in primele 3 saptamani

Boala cardiaca ischemica

Prima linie terapeutica - BB HTA cu angina - IEC post IM - IEC insficienta cardiaca. A doua linie terapeutica - BB

DZ tip 2
- IEC prima linie terapeutca - ARA prima linie - nefropatia diabetica - contraindicatii IEC

HTA la varstnici:
- HTAs se trateaza!

- HTA sistolo-diastolica
Beneficiu in termeni de supravietuire - diuretice - Atg Ca = IEC ,

Sarcina
- HTA gestationala si HTA cronica - methyldopa per os - hidralazina per os - Preeclampsie, eclampsie indicatii - sulfat de megneziu iv - nitroprusiat, nitroglicerina iv - labetalol iv, per os - NU furosemid, diuretice - aspirina contraindicatii - IEC, ARA