ORBITA

Anatomie i fiziologie
Orbita este o cavitate osteo-fibroas pereche, situat n masivul facial i adpostete globul ocular. Forma orbitei este piramidal, cu lungimea de 4,5 cm. Orbita prezint 4 perei (superior, intern, inferior i extern), o baz ndreptat nainte i nafar, i un vrf ndreptat napoi i nuntru.

Peretele superior este format anterior de osul frontal (sinusul frontal), iar posterior de aripa mic a sfenoidului. n unghiul supero-extern exist o foset ce adpostete glanda lacrimal. Peretele intern - nazal - este alctuit din urmtoarele oase: corpul sfenoidului, lama papiracee a osului etmoid, osul lacrimal, o mic poriune din apofiza maxilarului superior. n partea anterioar a peretelui intern se gsete foseta sacului lacrimal, ce adpostete sacul lacrimal. Peretele intern este foarte subire, prin intermediul su orbita vine n contact cu celulele etmoidale. Peretele inferior este compus din faa superioar a maxilarului, apofizele orbitare ale oaselor malar i palatin. n apropierea regiunii anterioare se afl un mic orificiu prin care trece ramura a II-a a nervului trigemen i vasele submandibulare. Prin peretele inferior, orbita vine n contact cu sinusul maxilar. Peretele extern este cel mai gros. Este alctuit din osul frontal, o parte din aripa mare a sfenoidului, apofiza orbitar a malarului.

Comunicrile orbitei. Orbita comunic cu toate sinusurile feei, rezultnd posibilitatea propagrii diferitelor procese patologice de la sinusurile feei la orbit. Orbita este strbtut de diferite orificii i fante, prin care ies sau intr n orbit vase i nervi i prin care comunic cu cavitatea cranian, fosa pterigopalatin, fosele nazale.

Posterior se gsesc 3 orificii importante: a. Canalul optic, cu diametrul de 4,5-5 mm i lungimea de 8-9 mm, conine nervul optic i artera oftalmic. Prin canalul optic orbita comunic direct cu etajul mediu al cutiei craniene. b. Despictura sfenoidal (fanta sfenoidal) este delimitat de aripa mare i mic a osului sfenoid. Prin ea orbita comunic cu cavitatea cranian, dnd trecere urmtoarelor elemente anatomice: - nervul oculomotor comun (III) i extern (VI) - nervul patetic, trohlear (IV) - ramura oftalmic a nervului trigemen (V/1) - vena oftalmic - rdcina simpatic a ganglionului ciliar - artera lacrimal recurent

c. Despictura sfeno-maxilar. Prin ea orbita comunic larg cu fosa pterigo-palatin. Este strbtut de urmtoarele elemente: - nervul maxilar superior - ramura a II-a a nervului trigemen (V/2) - nervul orbitar - artera supraorbitar.
Anterior orbita este larg deschis. n interior este cptuit de un periost fin ce se continu n jurul canalului optic cu dura mater din teaca nervului optic.

Orbita nu conine ganglioni i vase limfatice.

Coninutul orbitei - globul ocular - nervul optic - vase sanguine - muchi - esut celulo-adipos, ce ocup spaiul dintre diferite formaiuni.
- muchiul orbitar Mller, inervat de simpaticul cervical, prin contracie mpinge nainte globul ocular. - cei 6 muchi ai globului ocular sunt nglobai posterior ntr-o teac - capsula Tenon.

Examinarea orbitei Examinarea orbitei se poate face prin inspecie, care d detalii asupra mrimii orbitei, integritatea pereilor orbitari, coninutul, poziia globului ocular. Prin inspecie se apreciaz dac globul ocular este exoftalm sau enoftalm.

Exoftalmometria se face cu exoftalmometrul Hertel, care apreciaz gradul protruziei globului ocular. Prin palpare se pot evidenia zone dureroase la nivelul marginii orbitare, eventual denivelri osoase, neoformaii tumorale. n exoftalmiile pulsatile de origine vascular auscultaia transpalpebral poate evidenia un suflu orbitar. n cazul emfizemului palpebral posttraumatic se pot palpa crepitaii orbito-palpebrale.

Explorarea radiologic

este frecvent folosit n examinarea orbitei. Astfel, se pot efectua radiografii simple fa i profil, radiografii ale canalului optic i fantei sfenoidale.

Fig.1. Fractura perete inferior orbita

Angiografia orbitar cu substan de contrast se impune n anevrisme arterio-venoase i n toate exoftalmiile de origine vascular. Tomografia permite obinerea unor imagini de seciune ale coninutului orbitar. Alte metode de investigaie sunt gamaorbitografia, scintigrafia, ultrasonografia, termografia i altele, care aduc precizri n diagnosticarea tumorilor orbitare.

Patologia orbitei Patologia orbitei cuprinde: - anomalii congenitale - traumatisme - tulburri circulatorii - inflamaii - tumori. Globul ocular este meninut n orbit prin aciunea unor factori ce dau natere la fore antagoniste.
Fore ce mping globul ocular nafar: - sngele acumulat n venele orbitare; - grsimea orbitar; - tonusul muchilor oblici.

Fore ce rein globul ocular nuntru: - septul orbitar; - tonusul muchilor drepi; - tensiunea exercitat de pleoape.
n funcie de aciunea acestor fore globul ocular poate: - iei nafar: exoftalmie - intra nuntru: enoftalmie n final orice proces patologic orbitar se manifest prin modificarea poziiei globului ocular.

Exoftalmia Deoarece pereii orbitari sunt inextensibili, orice cretere a coninutului orbitar se exteriorizeaz prin mpingerea globului ocular nafar, fanta palpebral se mrete i se descoper o poriune mai mare din cornee i scler. Pentru determinarea exoftalmiei se folosete exoftalmoscopul Hertel, care precizeaz gradul protruziei globului ocular. Exoftalmia poate fi: - bilateral sau monolateral - axial sau lateral - reductibil sau nereductibil - pulsatil sau nepulsatil - cu motilitate ocular pstrat sau afectat - cu dezvoltare rapid sau lent.

Exoftalmia bilateral se ntlnete n:

-procese

patologice ce afecteaz peretele osos: acromegalie,

-hidrocefalie,

rahitism, oxicefalie;

- n stri infiltrative ale esutului orbitar: leucemii; - hemoragii subperiostale, tromboza venelor orbitocavernoase; - n boala Basedow-Graves.

Exoftalmia unilateral este de obicei de cauz local: - cu evoluie rapid, n: emfizem, hemoragie orbitar, inflamaii ale orbitei; - cu evoluie lent: tumori orbitare benigne, maligne, vasculare, afeciuni inflamatorii: TBC, sifilis, osteoperiostite.
n exoftalmia axial globul ocular se deplaseaz direct nainte (n afeciuni ale conului muscular retrobulbar).

n exoftalmia lateral globul este deplasat ntr-o parte (n procese tumorale sau inflamatorii situate lateral pe peretele orbitar).

Exoftalmia este reductibil n hemangioame, etc. i nereductibil n tumori sau inflamaii, formaiuni dure, etc.
Evoluie. Atta vreme ct ocluzia pleoapelor nu este mpiedicat, exoftalmia nu produce complicaii ale polului anterior. Dac pleoapele nu se mai nchid din cauza protruziei globului ocular, apar complicaiile ce constau n chemozis i iritaie, roea, uscarea corneii cu ulcerare pn la perforare. Se poate modifica motilitatea ocular i atunci apare diplopia. Se poate ajunge pn la o veritabila luxaie anterioar a globului ocular. Diagnosticul diferenial se face cu hidroftalmia (cnd volumul globului ocular este mrit) i miopia forte, cnd diametrul antero-posterior al globului ocular este mrit, stri denumite pseudoexoftalmii.

Enoftalmia (nfundarea globului ocular n orbit) apare n procese patologice ce determin scderea coninutului orbitar sau mrirea cavitii orbitare (fracturi). Poate fi bilateral, cnd apare n procese patologice ce determin o scdere marcat bilateral a coninutului orbitar: boli caectizante (cancer, TBC, diabet), infecii grave (peritonit, febra tifoid), afeciuni deshidratante (holer, dizenterie). Enoftalmia unilateral apare n fracturi orbitare dup traumatisme grave, sau dup extirparea tumorilor orbitare. Se poate ntlni n sindromul Claude-BernardHorner, datorat paraliziei simpaticului cervical (enoftalmie, ptoz palpebral, mioz). Diagnosticul diferenial se face cu microftalmia i atrofia globului ocular.

I. Anomalii congenitale Anomaliile congenitale ale orbitei sunt de obicei malformaii ce cuprind i alte pri ale craniului i feei:
1. Oxicefalia duce la orbitostenoz, rezultnd comprimarea nervului optic i atrofia lui.

2. Disartroza cranio-facial - boala Crouzon - se manifest prin nclinarea exagerat a bolii orbitare, cu proeminarea n orbit a sinusului maxilar. Evolueaz spre exoftalmie, strabism divergent i atrofie optic.
3. Meningocelul apare prin hernierea meningelor cerebrale. Clinic, se constat o tumoare fluctuent, pulsatil, reductibil.

II. Traumatismele orbitei Agentul traumatizant poate aciona direct sau de la distan (propagare de la fracturi ale bazei craniului sau ale bolii craniene). Agenii vulnerani pot fi extrem de variai: fragmente de lemn, piatr sau metal, arme albe i de foc. Traumatismele pot apare n accidente casnice, industriale, sportive, accidente de circulaie.

Simptomatologia
Hemoragiile orbitare sunt responsabile pentru exoftalmie i tulburrile motilitii globului ocular. Emfizemul orbitar se produce prin fisura lamei papiracee a etmoidului. Sunt prezente semnele generale: cefalee, ameeli, vrsturi, etc., n cazul asocierii unor traumatisme craniocerebrale. Diagnosticul pozitiv se face prin inspecie i palpare. Examinarea marginilor orbitei poate depista deformri osoase. De asemenea, se pot ntlni echimoze, emfizem palpebral, hematom orbito-palpebral cu exoftalmie secundar, tulburri de sensibilitate i motilitate ale globului ocular. Pentru diagnosticul de certitudine sunt necesare alte examinri de specialitate: ORL, neurologic, precum i explorri radiologice, tomografice.

Complicaii
Complicaii oculare: plgile oculare, secionri ale muchilor oculari, compresiunea sau secionarea nervului optic, rezultnd atrofia total a nervului optic. Complicaii infecioase: meningo-encefalita, sinuzita. Tratament Tratamentul medicamentos: antibiotice cu spectru larg n cazurile suprainfectate, antalgice, hemoresorbante, antiinflamatorii, etc. Tratamentul chirurgical const n refacerea orbitei i ndeprtarea corpilor strini.

Prognosticul este n funcie de leziunile produse, de apariia infeciei i de posibilitatea refacerii orbitei.

III. Tulburri circulatorii orbitare

Venele orbitei formeaz o reea dens, i sunt legate de venele feei i ale sinusului cavernos. Tulburrile circulatorii tipice sunt:

1. Varicozitile venelor orbitei provoac exoftalmie axial intermitent (apare la aplecarea capului n jos, la compresiunea jugularelor, la oprirea respiraiei i dispare n decubit dorsal). Un exemplu poate fi angiomul cavernos. Complicaii: hemoragii orbitare cu exoftalmie marcat i compresiunea nervului optic. Tratamentul - rentgenterapie.

2. Exoftalmia pulsatil este consecina unui anevrism arterio-venos. Se caracterizeaz printr-o exoftalmie marcat, pulsatil, consecutiv refluxului sanguin din sinusul cavernos n venele orbitare.
Simptomatologie: - zgomot perceput de bolnav n cap ce se datoreaz refluxului sanguin din sinusul cavernos n venele orbitare. Acest zgomot poate fi perceput cu stetoscopul aezat n anul orbitar. Exoftalmia se poate reduce prin compresiunea arterei carotide de aceeai parte. - staza n circulaia venoas provoac dilataia venelor retiniene, conjunctivale i palpebrale. Complicaii: paralizii ale nervilor cranieni. Prognosticul este grav, n evoluie aprnd glaucom secundar. Tratamentul chirurgical const n ligatura n etape a carotidei interne.

3. Hemoragiile orbitare pot fi traumatice sau spontane.

Cauzele de hemoragie sunt: - locale: ruperea varicozitilor - generale: hemofilie, scorbutul infantil, perioada menstruaiei, crize de tuse convulsiv.

Simptomatologia este dat de exoftalmie, ce se poate reduce n cteva zile sau poate persista dac hematomul orbitar se nchisteaz. Tratamentul se adreseaz cauzei hemoragiei.

IV. Inflamaiile orbitei

Pot interesa pereii orbitei (osteoperiostite) i coninutul orbitar (celulita, abcesul, tenonita). Uneori nu se poate face o delimitare net ntre cele dou forme, procesul inflamator putnd cuprinde att peretele, ct i coninutul orbitei.

Inflamaiile pot fi cu debut acut sau cronic.

1. Osteoperiostita orbitar
Osteoperiostita orbitar poate fi acut i cronic Forma acut poate fi anterioar i a vrfului orbitei Forma acut anterioar. Simptomatologia cuprinde edemul dureros al pleoapelor, chemozis, exoftalmie lateral, tulburri ale motilitii globului ocular. Evoluia se face spre flegmon cu fistulizare la piele i eliminarea sechestrelor. Osteoperiostita vrfului orbitei d sindromul vrfului de orbit, caracterizat prin exoftalmie axial, dureroas, imobilitatea globului ocular i amauroz. La simptomatologia subiectiv se pot asocia durerile oculare intense, cefalee, alterarea strii generale.

Cauzele osteoperiostitelor orbitare sunt: -locale: sinuzitele frontale, etmoidale, maxilare; -generale: orice metastaze infecioase orbitare n cadrul scarlatinei, pneumoniei, etc.
Diagnosticul pozitiv se pune pe simptomatologia subiectiv i obiectiv, diagnosticul etiologic fiind important pentru stabilirea conduitei terapeutice. Tratamentul const n antibioterapie masiv; cel chirurgical realizeaz orbitotomia pentru evacuarea coleciilor purulente. Prognosticul este grevat de sechele, cicatrici retractile, inestetice. Se pot corecta prin operaii plastice.

Formele cronice sunt reprezentate de localizrile orbitare ale sifilisului i TBC.

Tuberculoza orbitar evolueaz la rece, fr abcese. Debutul este insidios, cu edem palpebral, dureri, chemozis. Tratamentul este etiologic, medicamentos i chirurgical.

2. Celulita orbitar este o inflamaie acut, uneori supurativ a esutului celulo-grsos al orbitei. Dac ocup toate esuturile, mbrcnd o form difuz, rezult flegmonul orbitar. Etiologia este infecioas, contaminarea putnd fi: - direct - plgi orbitare perforante; - de vecintate: osteoperiostit, sinuzit, dacriocistit; - pe cale metastatic: scarlatina, febra tifoid, gripa. Germenii mai des ntlnii sunt streptococul, stafilococul, pneumococul. Simptomatologie: - exoftalmie reductibil axial - glob imobil - edem inflamator al pleopapelor - chemozis al conjunctivei bulbare - stare general alterat, febr - dureri oculare, hemicranie - tulburri vizuale datorit compresiunii nervului optic.

Complicaiile loco-regionale oculare sunt nevrita optic, corioretinitele, tromboza venelor retiniene. Complicaiile cerebrale sunt meningoencefalita i abcesul cerebral.
Tratamentul instituit de urgen vizeaz antibioterapia masiv, incizia i drenajul coleciei purulente. Abcesul se deschide pe calea cea mai scurt, iar flegmonul pe marginea infero-extern.

3. Tenonita cuprinde inflamaia capsulei lui Tenon. Este rar independent, de obicei nsoete inflamaiile orbitei i sclerei. Se prezint sub dou forme: seroas i purulent. Forma seroas este secundar unei afeciuni generale (reumatism, scarlatin). Simptomatologie: dureri oculare profunde, exacerbate de micrile globului ocular, chemozis, exoftalmie moderat. Evoluia este benign, de lung durat, cu recidive. Forma supurat apare n urma unui traumatism, sau este complicaie metastatic a unor boli infecioase. Reprezint forma acut, asemntoare celulitei orbitare. Simptomatologie: edem palpebral voluminos, chemozis masiv, exoftalmie marcat, ochi imobil. Complicaiile locale (oculare) sunt nevrita optic, corioretinita i tromboza venelor retiniene. Complicaiile cerebrale sunt reprezentate de meningoencefalit i abcesul cerebral. Tratamentul este etiologic.

4. Tromboflebita orbito-cavernoas Definiie. Este o inflamaie acut consecutiv propagrii unei infecii piogene de la nas i sinusurile feei la venele orbitare i de aici la sinusul cavernos, producnd tromboflebita lui. Venele feei i cele orbitare se anastomozeaz prin vena angular i la rndul lor venele orbitare se anastomozeaz cu cele ale sinusurilor, astfel rezultnd propagarea infeciei de la sinusuri i fa la sinusul cavernos. Simptomatologia este alarmant: - debut brutal, cu stare general alterat, febr 40-42C, cefalee, vrsturi; - semne locale: edem dureros al pleoapelor, cu venele palpebrale dilatate, chemozis cu vene turgescente, exoftalmie axial, glob ocular imobil, inel perikeratic, pupila n midriaz, areflectiv. La examinarea fundului de ochi papila nervului optic apare congestionat, edematoas, venele retiniene sunt dilatate, tortuoase. Simptomatologia se asociaz i cu semne de iritaie meningeal. Diagnosticul pozitiv se pune pe semnele locale, semnele generale i meningeale. Diagnosticul diferenial se face cu sinuzita frontal i flegmonul orbitar. Prognosticul este grav, naintea erei antibioticelor era letal, n prezent se face antibioterapie n cantiti mari i spectru larg, nsoit de anticoagulante, corticosteroizi, etc.

V. Tumorile orbitei Tumorile orbitei pot fi primitive i secundare. Simptomatologia este n general comun, cu urmtoarele semne principale: a. Exoftalmie unilateral axial sau lateral, cu evoluie lent, progresiv, nedureroas, fr caractere inflamatorii i nereductibil. Prin exoftalmie apar tulburri motorii, respectiv paralizii musculare ce pot da diplopie. De asemenea, pot apare tulburri senzitive ce dau durere i tulburri senzoriale ce duc la scderea vederii. Uneori pot apare i modificri ale fundului de ochi. b. Staz a venelor orbitare i palpebrale. c. Lagoftalmia, cu toat simptomatologia secundar ei, n fazele avansate. Uneori tumora se poate palpa, cnd este lateral. n cazul tumorilor profunde se fac investigaii suplimentare radiografice, tomografie, orbitometrie. Clasificare. Pot fi primitive i secundare, benigne i maligne.

I. Tumori primitive orbitare

A. Tumori benigne 1. Chistul dermoid este o formaiune tumoral mobil la planul cutanat i aderent la planul osos. Coninutul este pstos, amestecat uneori cu esut cornos (unghii, pr). 2. Angioame orbitare. 3. Tumori conjunctive: lipomul, fibromul, mixomul, osteomul, etc. sunt rare. B. Tumori maligne Sarcomul orbitei se dezvolt din periostul orbitei, tecile nervului optic sau tecile musculare. Este frecvent la tineri. Tumora crete foarte rapid, exteriorizndu-se. Distruge globul ocular i se propag spre cavitile vecine. Din punct de vedere histologic exist dou forme: nereticulate i reticulate. Cele nereticulare sunt fibrosarcomul, rabdomiosarcomul i sarcomul polimorf, iar cele reticulare sunt nedifereniate i difereniate.

II. Tumorile secundare ale orbitei

A. Tumorile benigne 1. Mucocelul (din sinusul frontal) 2. Meningiomul - de la nivelul sfenoidului. B. Tumorile maligne 1. De vecintate: - de la globul ocular: retinoblastomul i melanomul - de la pleoape: carcinoamele palpebrale - de la sinusuri: sarcoame. 2. Metastatice: de la cancerul de sn, ovar i stomac. Diagnosticul pozitiv al tumorilor orbitare este dificil, necesitnd investigaii paraclinice, radiologice, tomografie computerizat, etc. Tratamentul este chirurgical, radiologic i citostatic. Calea chirurgical de acces se decide dup localizarea tumorii, intervenia chirurgical efectundu-se de obicei n echip mixt oftalmolog-neurochirurg.