ELEMENTE DE ANATOMIE A SISTEMULUI DIGESTIV

Cavitatea bucala alctuit din : - peretele superior ( bolta palatin i omuor ) - peretele inferior ( limba cu papilele gustative ) - pereii laterali ( obrajii ) Faringele: Organ situat n continuarea cavitii bucale, la nivelul cruia se ntlnete calea digestiv cu cea respiratorie. Prezint la exterior o ptur muscular dublu stratificat, cu fibre longitudinale i circulare. Interiorul faringelui este cptuit de o ptur mucoas. Esofagul: - Ptura muscular a esofagului este alctuit din fibre dispuse circular i longitudinal. Ptura mucoas prezint cute cu rol n dilatarea esofagului n timpul deglutiiei.

Stomacul: Organ digestiv situat n cavitatea abdominal, n partea stng, sub muchiul diafragm. Comunic cu duodenul prin orificiul piloric. Ptura muscular a stomacului este format din fibre circulare , longitudinale i oblice.Ea permite ( prin contracie ) amestecul hranei cu sucul gastric i naintarea spre duoden. Ptura mucoas are numeroase cute cu glande ce secret sucul gastric i un mucus cu rol de protecie. Intestinul subire :este segmentul cel mai lung al tubului digestiv.Are o lungime de 4 6 m. Este alctuit din dou componente : duoden ( partea fix ) i intestinul liber (jejun si ileon) ( formeaz anse intestinale).

Musculatura intestinului este format din fibre circulare i longitudinale, ce permit prin contracie amestecarea coninutului intestinal cu sucurilor digestive. Mucoasa intestinal este unistratificat, prezentnd cute circulare i viloziti intestinale. Milioanele de viloziti intestinale vascularizate faciliteaz absorbia intestinal ( trecerea substanelor simple din intestin n snge sau limf ). Cutele i vilozitile mresc suprafaa de prelucrare a hranei la acest nivel. Intestinul gros: are o lungime de 1,5 m.Prezint la nceput apendicele i se termin cu anusul. Muchii intestinului gros sunt dispui pe trei benzi longitudinale. Mucoasa are numeroase pliuri i glande ce produc mucus ( ajut la eliminarea materiilor fecale ). Glandele salivare se afl la nivelul cavitii bucale. Ele produc saliva pe care o elimin prin canale speciale la acest nivel. Ficatul: Este situat n partea dreapt a abdomenului, sub diafragm. Secret bila ( depozitat n vezica biliar ) i eliminat prin canale n duoden. Pancreasul: Este situat n spatele stomacului. Partea sa exocrin secret sucul pancreatic.

EXAMENUL CLINIC AL ABDOMENULUI

Simptomatologia 1.Durerea abdominal Durerea de origine visceral are o proiecie la suprafaa abdomenului legat de sediul anatomic al organului respectiv. La descrierea durerii se iau n considerare urmtorii parametri: modul de debut - brusc sau insidios, durata durerii - persistent, recurent sau intermitent localizarea durerii la debut i schimbarea topografiei n timp; dac este superficial sau profund caracterul durerii colicativ, junghi, arsur, jen iradierea are importan semiologic putnd indica organul cauzator; de exemplu: durerea din colica biliar localizat n hipocondrul drept iradiaz la baza hemitoracelui drept i umrul drept; durerea din pancreatita acut este localizat n epigastru i periombilical i iradiaz n bar spre hipocondrul drept i stng

intensitatea durerii, dei depinde de gradul de percepie al fiecrui individ poate fi durere colicativ insuportabil, atroce ca o lovitur de cuit din perforaii cauze de apariie sau intensificare a durerii consum de grsimi, maionez n colica biliar; grsimi i alcool n pancreatita acut; lichide acide i condimente n ulcerul gastroduodenal condiii de reducere a durerii sau dispariie durerea din ulcerul duodenal cedeaz la alimentaie sau medicamente alcalinizante; din colica biliar, la antispastice i antalgice simptome de nsoire ale durerii pot ajuta n precizarea cauzei durerii; n colica biliar: greuri, vrsturi bilioase, balonri; febr sau icter n litiaza biliar, angiocolecistit; durerea nsoit de febr i scaune diareice n enterocolitele acute

Topografia abdominal In vederea localizrii durerii i efecturii corelaiei cu organele abdominale se poate face o mprire topografic orientativ. Imprirea abdomenului n patru zone se face ducnd dou linii care trec prin ombilic; una vertical care unete xifoidul cu simfiza pubian i una orizontal. Rezult patru zone, dou superioare, stnga, dreapta i dou inferioare, stnga, dreapta. Pentru o localizare i mai precis se poate mpri abdomenul n nou zone topografice ducnd dou linii verticale, care trec prin mijlocul claviculelor i dou linii orizontale; una care trece sub rebordul costal i alta, care unete spinele iliace anterosuperioare. Ca urmare, rezult nou zone: superior, hipocondrul drept i stng i epigastrul; flancul drept i stng i mezogastrul i fosa iliac dreapt i stng i hipogastrul.

Corelaii anatomice prin plasarea organelor n cele nou regiuni: hipocondrul drept: lob drept hepatic, colecist, duoden, unghiul colic drept, glanda suprarenal dreapt, rinichiul drept epigastru: pilor, duoden, pancreas, lob hepatic stng, hipocondrul stng: stomac, splin, coada pancreasului, unghiul colic stng, rinichi stng, glanda suprarenal stng flancul drept: colon ascendent, rinichi drept, duoden, jejun mezogastru (periombilical): epiplon, mezenter, duoden, jejun, ileon, aorta abdominal flancul stng: colon descendent, jejun, ileon, rinichi stng fosa iliac dreapt: apendice i cec, poriunea terminal a ileonului, ureter drept, ovar drept, la femei, cordon spermatic drept, la brbai hipogastru: ileon, vezic urinar, uter, prostat fosa iliac stng: colonul sigmoid, ureter stng, ovar stng , cordon spermatic stng

Cauze ale durerii: durere n zona hipocondrului drept: cauze abdominale: ulcer duodenal, colecistit, litiaz biliar, hepatite acute, ficat de staz, diverticuloz; cauze extraabdominale pneumonie bazal dreapt, colic renal dreapt

durere n zona hipocondrului stng:

- cauze abdominale: ruptur splenic, perisplenit, pancreatit cronic, perforaie de colon, colit spastic, anevrism aortic; - cauze extraabdominale: pneumonie bazal stng, colic renal stng durere n zona epigastric i mezogastric: - gastrite acute i cronice - ulcer gastric - pancreatit acut i cronic - tromboz mezenteric

- anevrism aortic - apendicit acut la debut Durere n zona fosei iliace drepte: - cauze abdominale: apendicit, perforaie de cec; - alte cauze: anexit dreapt, ruptur de chist ovarian drept, sarcin ectopic rupt, litiaz renoureteral dreapt Durere n zona fosei iliace stngi: - cauze abdominale: colit ulceroas, perforaie de colon, neoplasm de colon; - alte cauze: anexit stng, ruptur sau torsiune de chist ovarian stng, sarcin ectopic rupt, litiaz renoureteral stng Inspecia abdomenului Inspecia static a abdomenului va urmri: A. Forma abdomenului:

- poate diferi n funcie de vrst i de sex. La copii, abdomenul este globulos, la aduli este suplu iar la vrstnici volumul crete; la multipare, abdomenul este de obicei mrit de volum. Din punct de vedere patologic inspecia poate decela bombri sau escavri generale sau segmentare. a. Bombarea abdomenului n totalitate a. la obezi prin depunerea grsimii n peretele abdominal, mezenter i epiplon b. n revrsate peritoneale (ascit) abdomenul are un aspect globulos, destins de volum; c. n ascitele cu cantitate mare, abdomenul este tipic, de batracian, destins pe flancuri cu circulaie colateral i tergerea cicatricei ombilicale; d. n ascitele cu cantitate mic, acesta este uor destins pe flancuri n decubit dorsal e. n pneumoperitoneu: provocat n scop diagnostic sau terapeutic; n perforaiile unor organe cavitare (intestin, stomac) f. n ocluzia intestinal datorit distensiei anselor intestinale deasupra de obstacol g. n chist ovarian gigant h. sarcin b.Bombarea regional a abdomenului Determin asimetria acestuia astfel:

la nivelul hipocondrului drept: hepatomegalie macronodular n caz de cancer hepatic primar sau metastatic, chist hidatic hepatic, abces hepatic la nivelul epigastrului: dilataia acut a stomacului, stenoz piloric, tumori gastrice, pancreatice sau ale lobului hepatic stng la nivelul hipocondrului stng: splenomegalie gigant (leucemii, limfoame, tumor splenic, abces splenic) la nivelul mezogastrului: hernie ombilical, eventraii postoperatorii la nivelul flancurilor: tumori ale colonului ascendent sau descendent (rar), rinichi polichistic la nivelul hipogastrului: sarcin, tumori uterine benigne sau maligne, glob vezical, tumori vezicale (rar), tumori de prostat

B.Aspectul tegumentelor abdominale Inspecia abdomenului poate reliefa: culoarea tegumentelor, care poate fi subicteric sau icteric n ciroze hepatice, hepatite acute i cronice, insuficiene cardiace globale prezena vergeturilor aprute prin ruperea fibrelor elastice i musculare din derm circulaie colateral abdominal de tip cavo-cav (dispus pe flancuri) sau porto-cav (cap de meduz, dispus periombilical i mezogastru) n ciroze hepatice erupii la nivelul abdomenului: echimoze pe flancuri (semnul Grey Turner) n pancreatita acut prezena cicatricilor postoperatorii

C.Aspectul cicatricei ombilicale - absena ei n caz de excizie chirurgical - cicatrice ombilical nfundat n anasarc, ascite - bombarea cicatricei ombilicale n caz de ascit voluminoas D.Pulsaiile la nivelul abdomenului pulsaiile aortei abdominale: la persoane slabe, n hipertiroidism, n insuficiena aortic, anevrism de aort pulsaiile ficatului: insuficiena tricuspidian, insuficiena aortic

pulsaiile n epigastru (HVD)

Inspecia dinamic a abdomenului Micrile respiratorii pot fi observate la nivelul peretelui abdominal superior care se destinde n inspir. Acestea pot fi diminuate sau absente n caz de ascit, meteorism, peritonit. Micrile peristaltice pot fi observate la persoane slabe, iar patologic, aceste micri sunt amplificate n caz de ocluzie intestinal n faza incipient

Palparea abdomenului Este metoda cea mai important pentru examenul clinic al abdomenului deoarece deceleaz modificri ale peretelui, ale coninutului abdominal i modificri ale durerii provocate. Palparea se face cu pacientul n decubit dorsal, relaxat, cu membrele inferioare uor flectate i examinatorul plasat n dreapta pacientului. Palparea se poate face monomanual sau bimanual. Palparea superficial se face pentru aprecierea calitii tegumentelor, a cldurii, sensibilitii precum i calitii esutului celular subcutanat, muchilor, peritoneului parietal. Palparea profund se realizeaz prin aplicarea palmei pe peretele abdominal, crend presiune progresiv, n timp ce pacientul respir obinuit sau palpare prin alunecare, n care se ptrunde iniial cu vrful degetelor, deprimnd progresiv peretele, pacientul fiind rugat s inspire lent i adnc, mna examinatorului alunecnd n profunzime, odat cu micarea peretelui abdominal care se ridic n cursul inspirului. Este indicat ca palparea s se efectueze cu blndee i s se nceap din zona ct mai ndeprtat de regiunea dureroas. Ea se poate executa ordonat n sens orar sau antiorar. De obicei se ncepe palparea din fosa iliac stng urmrind succesiv zonele topografice: flanc stng, hipocondrul stng, epigastru, hipocondrul drept, flanc i fosa iliac dreapt, hipogastru, mezogastru.

Palparea profund urmrete trei obiective: Aprecierea dimensiunii organelor abdominale palpabile Delimitarea unor formaiuni tumorale Aprecierea durerii provocate prin determinarea punctelor dureroase

In cazul decelrii unei formaiuni tumorale se va descrie: Localizare topografic Forma Mrimea (in cm)

Mobilitatea (prezena sau nu a aderenelor la planurile superficiale sau profunde) Consistena Sensibilitatea Participarea la micrile respiratorii

Punctele dureroase abdominale Aprecierea durerii provocate se face prin intermediul examinrii punctelor dureroase abdominale sau prin intermediul unor manevre de provocare a durerii. Punctele dureroase abdominale sunt: solar, epigastric, colecistic, piloric, apendiculare, renoureterale i sunt uneori semnificative n afectarea organelor respective. punctul subxifoidian, situat imediat sub apendicele xifoid, sensibil n afeciuni ale cardiei, esofagului inferior, fornixului gastric; punctul epigastric, n treimea superioar a acestei linii xifo-ombilicale, sensibil n afeciunile stomacului; punctul solar este situat n treimea inferioar, pe lina median, xifo-ombilical, sensibil n boli gastrice dar i n toate afeciunile pelvine, fiind centrul nervos cel mai important din abdomen; punctul colecistic, pe linia medio-clavicular, la locul de intersecie cu rebordul costal drept punctele apendiculare sunt n numr de trei: punctul Mc Burney, localizat n treimea superioar pe linia care unete ombilicul cu spina antero-superioar dreapt; punctul Moriss, localizat n treimea inferioar a acestei linii i punctul Lanz, n treimea extern a liniei care unete cele dou spine antero-superioare

TUSEUL RECTAL Tueul rectal - completeaz examenul clinic al abdomenului. Prin el se apreciaz mrimea ampulei rectale, starea pereilor, prezena de tumori benigne sau maligne, sensibilitatea fundului de sac Douglas.

Percuia abdomenului Percuia completeaz ceea ce examinatorul a decelat prin inspecie i palpare, stabilind dimensiunea, consistena organelor abdominale, prezena de lichid sau aer n abdomen, prezena de formaiuni tumorale. In urma percuiei se pot obine zone de timpanism, la nivelul stomacului i anselor intestinale i zone de matitate, la nivelul organelor i a formaiunilor tumorale, precum i n caz de lichid liber n abdomen (ascit).

Percuia se poate face n dou moduri: Pornind de la punctul cel mai nalt al abdomenului spre zonele inferioare (sub form de raze de soare). Cel mai frecvent se pornete din epigastru i se obine o matitate cu concavitatea n sus.

Ascultaia abdomenului In mod normal, ascultaia abdomenului cu stetoscopul pune n eviden prezena unor zgomote hidroaerice date de peristaltica intestinal. Diminuarea peristalticii intestinale apare n peritonita acut, mergnd pn la dispariie n ileus paralitic i dinamic (silentio abdominal). Intensificarea peristalticii intestinale apare n gastroenterite, faza iniial a ocluziei (semnul Kenig). Tot la ascultaia abdomenului se poate auzi un suflu sistolic n zona supraombilical, n caz de anevrism de aort abdominal i un suflu sistolic n hipocondrul drept sau stng, n caz de stenoz de arter renal.

Examene paraclinice 1.Puncia abdominal (paracenteza) se utilizeaz n scop de diagnostic sau terapeutic Tehnica pacientul se afl n decubit dorsal, puncia efectundu-se pe linia care unete spina iliac anterosuperioar stng i ombilic, la unirea treimii medii cu cea extern; dup asepsia tegumentelor se face anestezia peretelui abdominal cu xilin 1%, dup care se introduce un ac ataat la un tub de plastic. Se recolteaz lichid pentru examen citologic, bacteriologic i pentru reacia Rivalta. Dup terminarea evacurii lichidului (care n revrsate abundente poate ajunge ntre 5 pn la maxim 10-12 litri) se retrage acul, masnd locul punciei pentru evitarea formrii traseelor fistuloase; se panseaz steril i bolnavul rmne cteva ore la pat.

2. Ecografia i eco- Doppler este metoda prin care se confirm Dimensiunea i forma organelor abdominale Prezena ascitei Prezena pneumoperitoneului Formaiuni solide (sarcin, tumori, abcese); lichide (chiste, vezic urinar destins, colecist destins) Stenoza piloric Infarctul mezenteric Anevrism de aort

Litiaza biliar Litiaza renal Ocluzia intestinal

3. Examenul radiologic pe gol Explorarea radiologic a abdomenului pe gol este deosebit de util n: n ocluzia intestinal, ansele intestinale dilatate dau imagini hidroaerice n cuiburi de rndunic sau tuburi de org n perforaia unui organ cavitar apare prezena aerului sub cupolele diafragmatice ca dou semilune n ortostatism sau dispuse periombilical n decubit dorsal

4. Radioscopia gastro-duodenala se efectueaza dup administrarea unei substante de contrast pe cale oral sau rectal Materiale necesare: sulfat de bariu 150g, 1 can, ap, lingur de lemn, ulei de parafin Pregtirea pacientului:

se anun pacientul cu 2 zile nainte, explicndu-i necesitatea tehnicii i importana ei pt. Diagnostic se anun s nu mnnce i s nu fumeze n dimineaa zilei de examinare cu 1-2 zile nainte de ex. i se administreaza un regim alimentar neflatuent i uor digerabil (supe, pine prjit, ou, unt, finoase, lapte) seara n ajunul examinrii i se efectueaz o clism evacuatoare dimineaa la serviciul radiologic, dup ce i-a dezbrcat toracele, pacientul este condus dup ecran unde i se d cana cu sulfat la comanda medicului pacientul va nghii substana dup tehnic i se administreaz 1 lingur de ulei de parafin i este informat c va avea scaunul colorat n alb dup examinare este ajutat s se mbrace i este condus la pat este readus la serviciul radiologic dup 2-8h i 24h pt. a se urmri sub ecran evacuarea stomacului i umplerea intestinelor pacientului la 2h de la nceputul examinrii pacientul poate s mnnce

5. Irigoscopia ex. RX al colonului prin umplerea pe cale rectal cu subst. de contrast Materiale necesare: ca la clism (material de protecie, irigator, tavita renal, ulei, cas. cu tampoane), purgative, subst. de contrast 300-500g n 1-1,5l ap, or de protecie Pregtirea pacientului:

cu 2-3 zile nainte se administreaza un regim de cruare, neiritant, nefermentabil i neflatuent (branza de vaci, smntn, ou fierte, carne slab fieart, orez fiert, pine uscat) cu 1 zi naintea examinare se administreaza un regim semilichid cu piureuri dup mas se efectueaza o clism evacuatoare i i se dau 2 linguri de ulei de ricin va fi condus la serviciul radiologic unde i se efectiueaza clisma baritat i se ntrerupe ori de cte ori apare senzaia de defecare cnd bariul a ajuns la nivelul cecului se ntrerupe introducerea substanei medicul efectueaza radiografia dup examinare se solicit pacientului s elimine substanta de contrast, iar dac nu reuete i se face o clism evacuatoare se efectueaza toaleta regiunii perianale, apoi este ajutat s de mbrace i este instalat comod n pat. 6.Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear Completeaz examenul radiologic i mai ales ecografia, putnd depista i preciza formaiuni abdominale care nu pot fi palpabile, precum i metastazele de organ. 7. Laparoscopia - o metod invaziv prin care, cu ajutorul laparoscopului se poate vizualiza suprafaa unor organe mai ales n vederea punciilor bioptice dirijate. - prin laparoscopie pot fi efectuate intervenii chirurgicale de tipul colecistectomiei, splenectomiei, etc. 8.Rectosigmoidoscopia i colonoscopia Metode invazive care se utilizeaz n caz de suspiciune de tumori rectosigmoidiene, n acest caz completate cu biopsie.

9. Endoscopia digestiva superioara Endoscopia digestiva superioara este un procedeu de investigare ce permite medicului sa exploreze interiorul esofagului, stomacului si a primei parti a intestinului subtire (duodenul) prin intermediul unui instrument subtire si flexibil, prevazut cu un aparat optic, ce poarta numele de endoscop. Acest tip de endoscop este introdus prin cavitatea bucala si inainteaza usor la nivelul gatului, pana ajunge la nivelul esofagului, stomacului si apoi a duodenului.

10. Clisma Clisma este o forma speciala a tubajului, prin care se introduc diferite lichide in intestinul gros(prin anus n rect si colon) Se face in : scop evacuator: - Evacuarea continutului intestinului gros - Pregatirea pacientului pentru diferite examinari - Interventii chirurgicale asupra rectului Scop terapeutic: - Introducerea de medicamente - Alimentarea sau hidratarea pacientului Indicatii: - n caz de constipatie; - la pregatirea pentru examinarea radiologica si endoscopica a intestinului; - nainte de nastere; - nainte de operatie; - nainte de aplicarea clismelor medicamentoase si alimentare

Clasificarea dupa efect: 1.Clisme evacuatoare, care pot fi: - simple - nalte - prin sifonaj - uleioase - purgative 2.Clisme terapeutice - clisme terapeutice ,medicamentoase cu efect local si general 3.Clisme alimentare-hidratante 4.Clisme baritale-cu scop explorator

CLISMA EVACUATORIE Materiale necesare : - Irigator Esdmarch cu un tub de cauciuc cu calibrul de 10 cm si 1,5-2 cm lungime, prevazut cu robinet sau pensa Mohr - Canula rectala din ebonit sterilizata - Tavita renala, bazinet, musama si traversa, cearceaf pentru acoperirea bolnavului, substanta lubrifiata(vaselina boricata), casoleta cu comprese sterile, stativ pentru irigator, - apa calda 35-37 grade C(500-1000ml pentru adulti, 250ml pentru adolescenti, 150 ml pentru copii, 50-60 ml pentru sugari) - sare( o lingurita la un litru de apa) sau ulei(4 linguri la 1 l) sau glicerina(40g la 500 ml),sapun(1 lingurita rasa la un litru) Pregatirea pacientului: Psihic: -se anunta si i se explica tehnica -se respecta pudoarea Fizic: -clisma se va efectua in sala de clisme sau in salon(in salon se va izola patul cu paravanul si se protejeaza cu musama si aleza) -se aseaza pacientul in functie de starea generala in pozitie: a)decubit dorsal, cu membrele inferioare usor flectate b)decubit lateral sting cu membru inferior sting ntins si drept flectat c)genupectorala Tehnica efectuarii: spalarea pe mini cu apa curenta si sapun, pozitia de decubit dorsal si flecteaza usor membrele inferioare, se ndeparteaza fesele bolnavului cu mna stnga si se introduce canula prin anus n rect(cu mna dreapta)perpendiculare suprafata subiacenta cu vrful ndreptat putin nainte, n directia vezicii urinare prin miscari de rotatie, pna ce se nvinge rezistenta sfincterului anal, se ridica extremitatea externa a canulei, imediat ce vrful a trecut prin sfincter si se ndreapta vrful n axa ampulei rectale, se introduce canula pna la o distanta de 10-12 cm , se deschide robinetul si deregleaza viteza de scurgere a apei din irigator in colon prin ridicarea irigatorului cu mna stnga la aproximativ 50 cm deasupra patului bolnavului se indica bolnavului sa respire adnc, se nchide robinetul n momentul n care nivelul apei din irigator se apropie de nivelul tubului de scurgere, se ndeparteaza canula si se aseaza tavita renala, se solicita bolnavului sa retina solutia timp de 10-15 minute bolnavul este adus n unghi drept si peste cteva minute n decubit dorsal, se faciliteaza patrunderea lichidului la o adncime mai mare, daca bolnavul se poate deplasa, va merge la toaleta, n caz contrar scaunul se capteaza la pat, spalarea pe mini cu apa curenta si sapun

SIMPTOME CLINICE
I.Scaderea apetitului: ANOREXIA manifestare clinic caracterizata prin pierderea senzaiei de foame i a apetitului foamea fenomenul elementar prin care se asigur refacerea pierderilor energetice, calorice structurale ale organismului apetit fenomenul elementar, senzorial-olfactiv urmrind satisfacerea gustativ i nu neaprat nevoia organic de a mnca. Anorexia poate fi total (inapeten) selectiv condiionat total Cauze: afectiuni digestive organice (ulcer, gastrit, hepatit) infecii acute i cronice infectii toxice exogene i endogene boli psihice stri fiziologice particulare (sarcina) Sitofobia anorexie conditionata pentru alimentele solide, din teama de a nu produce durere (bucala, esofagiana, gastrica Fagofobia la bolnavii care vor sa slabeasca cu orice pret

II. Exagerarea ingestiei de alimente 1. Hiperorexia exagerarea senzatiei de foame fiziologica (copii, tineri, convalescenta unor boli infectioase) patologica - UD, parazitoze, psihoze senile, hipertiroidie, DZ 2. Polifagia (hiperfagia) hiperorexie si comportament alimentar aberant gastropareza diabetica leziuni hipotalamice encefalita

3. Bulimia hiperorexie cu lipsa senzatiei de satietate 4. Acoria bolnavul mananca incontinuu ATS cerebrala lues cerebral dementa senila tumori cerebrale

III.Pervertirea apetitului (parorexia) dorinta de a consuma substante/alimente neobisnuite malacia foame de alimente acide si excitante pica dorinta de substante nealimentare (var, nisip) geofagie - pamant pagofagie gheata alotriofagie substante dezgustatoare

Cauzele parorexiei afectiuni psihice deficiente mintale deficit vitaminic/microelemente

Setea senzatie de uscaciune a mucoaselor, legata de perceptia constienta a nevoii de a ingera lichide Modificari cantitative - polidipsia - exagerata a nevoii de a ingera lichide - oligodipsia consum redus de lichide

Modificari calitative dipsomania impulsul de a ingera bauturi cu o anumita savoare (alcool) dipsofobia repulsia fata de lichide (apa aquafobie/hidrofobie)

DISFAGIA: dificultatea de a nghii descris frecvent ca senzaia de ncetinire sau oprire a bolului alimentar pe traiectul esofagian (simptom caracteristic i comun al suferinelor esofagiene). Poate aprea prin perturbarea mecanismului neuromuscular de control al deglutiiei sau prin modificri organice i funcionale ale esofagului. De obicei apare n contextul clinic sever al neoplasmului gastric, cnd bolnavul descrie iniial dificultatea la deglutiie pt. solide, ca ulterior aceasta s apar i la ingestia de alimente semisolide sau chiar lichide.

GREAA: senzaia dezagreabil asociat cu repulsia fa de alimente, precedat de anorexie i urmat de vrsturi Cauze:

afectiuni neurologice afectiuni ale aparatului digestiv afectiuni cardiovasculare, renale sarcin anumite medicamente sau substante toxice VRSTURILE: evacuarea n exterior pe gur a coninutului gastric i intestinal Cauze:

afectiuni digestive, neurologice, psihice, ORL sarcina boli metabolice i endocrine infarct miocardic unele medicamente infecii acute Asistenta medical va identifica

momentul apariiei vrsturilor n raport cu actul alimentar aspectul lichidului de vrstur consecinele asupra strii pacientului frecvena acestora. Mericismul (ruminatia) regurgitatia voluntara a alimentelor consumate Halena modificarea mirosului aerului expirat Durerea linguala (glosodinie/glosalgie) arsura/durere Eructatiile eliminarea, pe cale bucala, a gazelor din stomac Sughitul zgomot inspirator dat de vibratia glotei consecutiv contractiilor clonice spasmodice ale diafragmului

METEORISMUL ABDOMINAL Definitie: prezenta excesiva de gaze la nivel gastric si intestinal (N: 150ml gaz) Simptome -

- tensiune in hipocondrul drept - flatulenta

- tensiune in hipocondrul stang, dureri precordiale, palpitatii Rolul gazului intestinal atenuarea contractiilor spastice, favorizarea progresiei bolului alimentar

DUREREA ABDOMINAL: una din manifestrile clinice cele mai frecvente ale patologiei abdominale, neavnd ntotdeauna legtur cu tubul digestiv. Cauze:

durerea acut apendicit acut ulcer gastric i duodenal perforat colica biliar ocluzie intestinal pancreatit acut durerea cronic ce dateaz de ani de zile denot fie o severitate redus, fie o toleran individual crescut i apare de regul n contextul unei tulburri funcionale n evaluarea unui pacient cu dureri abdominale asistenta medicala va urmri:

momentul apariiei modul de instalare evoluia localizarea i iradierea factorii ce o amelioreaz sau o agraveaz fenomene asociate HEMORAGII DIGESTIVE: HDS (hemoragie digestiva superioara) pierderea de snge la nivelul tubului digestiv superior, manifestat prin hematemez i melen sau sindrom anemic n cazul hemoragiilor oculte. - Hematemeza exteriorizarea prin vrstur a hemoragiei produse la nivelul tubului digestiv superior; sngele eliminat poate fi rou, ro-brun cu cheaguri sau tip za de cafea, modificrile depinznd de timpul ct a stagnat n stomac i de prezena HCl.

- Melen exteriorizarea prin scaun a hemoragiei digestive, sub forma clasic de scaune negre moi, lucioase ca pcura - Rectoragie (hematochezie) pierderea de snge, puin sau deloc modificat, pe cale rectal. Diareea eliminarea frecventa de scaune neformate, cu resturi alimentare, produse patologice, puroi Constipatia cronica evacuare insuficienta/intarziata a continutului intestinal

ESOFAGUL
Anamneza Anamneza are importan pentru unele boli privind AHC i cele personale. AHC: prezena de neoplasm esofagian n familie, diverticuli sau polipi esofagieni. APP: - consum cronic de toxice: tutun, cafea,etc. - ingestia de substane caustice, voluntar sau involuntar - infecii generale sau specifice - asocierea de alte boli cu posibil interesare esofagian: ciroza hepatic, SD - traumatisme recente Simptomatologie clinic Semne subiective: - disfagia, durerea esofagian, regurgitaiile, alte semne.

I. Disfagia: reprezint progresiunea dificil a alimentelor, lichide sau solide de-a lungul esofagului. Ea poate fi: intermitent: n hernii hiatale, diverticuli esofagieni continu: esofagite, neoplasm esofagian

Din punct de vedere al instalrii disfagia poate fi: acut: spasm esofagian, esofagite acute (postcaustice)

cronic: tulburri de motilitate, neoplasm esofagian Avnd n vedere c deglutiia se desfoar n trei etape: transferul alimentelor din gur n esofag, transportul lor de-a lungul esofagului i evacuarea lor n stomac, disfagia se poate instala datorit afectrii celor trei nivele: de transfer oro-faringian procese inflamatorii de la acest nivel

de transport: n obstrucii esofagiene: funcionale, organice, prin compresiuni externe de evacuare funcionale (spasm), organice (stenoz de cardia), obstrucii la nivelul sfincterului esofagian inferior

II. Durerea esofagian se poate prezenta sub 3 forme: 1.odinofagie: durere la deglutiie apare n procese inflamatorii locale tulburri neuro-musculare

2. pirozis ( senzaia de arsur retrosternal cu iradiere n direcia oral, exacerbare n poziia aplecat nainte sau dup prnzuri abundente): apare n esofagita de reflux, ulcerul duodenal, hernia hiatal, alte esofagite

3. durere retrosternal: are caracter de junghi sau ghear, uneori apare ca o senzaie de jen dureroas; Caracterele tipice care o difereniaz de alte dureri retrosternale: iradiaz n gt i umeri este influenat de ingestia de alimente poate persista ca o durere surd dup puseul acut nu are relaie cu efortul fizic uneori apare ca o foame dureroas care trezete pacientul din somn i se linitete la ingestia de alimente sau la antiacide de obicei este acompaniat de alte semne digestive

III. Regurgitaia reprezint revenirea alimentelor n cavitatea bucal, la scurt timp dup ingestia lor, fr efort de vrstur Poate fi: imediat, dup ingestie, n stenoze esofagiene nalte (cancer esofagian stenozant, stenoz post caustic) tardiv, n stenoze joase de esofag de aceleai etiologii, megaesofag, diverticuli esofagieni n cantitate mic, n obstrucii nalte sau boli la debut n cantitate mai mare, n diverticuli esofagieni, megaesofag

IV. Sialoreea= hipersalivaia mai accentuat n obstruciileesofagiene din stenozele esofagiene de diverse etiologii: Esofagite postcaustice Tumori esofagiene benigne sau maligne

V. Aspiratia= aspiratia fluidelor n laringe i trahee se datoreaz malformaiei sau tulburrilor funcionale ale sfincterului esofagian superior ( SES) i a musculaturii hipofaringiene. Consecine crize de tuse infecii respiratorii

REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN (RGE)

DEFINITII: Refluxul gastro-esofagian - un fenomen fiziologic, const n pasajul coninutului gastric n esofag, devine patologic cnd mecanismele antireflux sunt depite Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) - include totalitatea simptomelor produse de RGE Esofagita de reflux (ER) - vizeaz leziunile esofagiene induse de RGE

Prevalen: Dificil de apreciat deoarece: - criterii de diagnostic imprecise - variabilitate a simptomatologiei - evoluie natural necunoscut a bolii BRGE este frecvent: - pirozis zilnic 7% din populaie n SUA - pirozis mai des dect odat pe lun 36% ER este frecvent: ~ 4% din populaie n SUA - crete cu vrsta - incidena este n prezent n cretere

Etiopatogenie: A. Cauze de ordin fiziologic Scderea presiunii sfincterului esofagian inferior (SEI) - n mod normal, presiunea n SEI este de 20-25 mmHg - RGE apare cnd SEI se relaxeaz n afara deglutiiei, sau cnd presiunea n SEI scade sub 6 mmHg din cauza ingestiei de: - medicamente (anticolinergice, benzodiazepine, nitrai, aminofilin, blocani ai canalelor de Ca , xantine)
2+

- alimente (ciocolat, grsimi, ceap, suc de portocale sau de roii) - cafea, alcool (crete secreia gastric acid), fumat Diminuarea motilitii gastrice Afectarea clearance-ului esofagian

B. Cauze de ordin mecanic Hernia hiatal - scade presiunea SEI Creterea presiunii intra-abdominale obezitate, sarcin, ascit, tumori abdominale gigante Lrgirea unghiului His Relaxarea pensei diafragmatice n cazul creterii volumului toracic sau presiunii intraabdominale Tulburri motorii esofagiene - Sclerodermia Apariia i severitatea ER depind de: Creterea frecvenei RGE Cretere duratei RGE Efectul agresiv al refluxului gastric asupra mucoasei esofagiene Tablou clinic: I. Simptome tipice (prezente numai n din cazuri) Pirozis:

- disconfort retrosternal sub form de arsur - agravat de creterea presiunii intra-abdominale i poziia clinostatic dup mas - apare postprandial - prompt ameliorat de antiacide Regurgitaii acide Disfagie i odinofagie semnific frecvent ER sever II. Simptome atipice - semnific cel mai frecvent c a aprut o complicaie Durere retrosternal Simptome respiratorii (tuse, sufocare, dispnee nocturn, crize de astm) datorate aspiraiei coninutului gastric refluat Simptome ORL (laringit, disfonie, parestezii faringiene) Anemie (ntotdeauna trebuie cutat o posibil complicaie: hemoragie, cancer) Explorri paraclinice: Investigaii necesare pentru evaluarea BRGE: Endoscopie digestiv superioar Bariu pasaj (radioscopia eso-gastro-duodenala) Ph-metrie i manometrie esofagian Cnd trebuie efectuate? Diagnostic incert Simptome atipice (durere precordial, simptome pulmonare sau ORL) Simptome asociate cu complicaii (disfagie, odinofagie, scdere ponderal inexplicabil, HDS, anemie) Rspuns inadecvat la tratament Simptome recurente 1.Endoscopia n BRGE: Prima explorare paraclinic de efectuat

Evideniaz sau exclude: o leziune esofagian o leziune gastro-duodenal o hernie hiatal

Permite biopsierea leziunilor Cel mai frecvent este ntlnit ER Clasificarea Savary Miller Clasificarea Los Angeles (1994 World Congress of Gastroenterology)

Clasificarea Savary Miller a ER Gradul I leziuni hiperemice, neconfluente n esofagul inferior Gradul II leziuni erozive, exudative, confluente, necircumfereniale Gradul III leziuni difuze, hemoragice, circumfereniale Gradul IV complicaii (stenoz, ulcer)

Clasificarea Los Angeles a ER Stadiul A cel puin o zon de pierdere de substan (eroziune) < 5 mm Stadiul B cel puin o pierdere de substan > 5 mm, neconfluente Stadiul C o pierdere de substan extins pe 3-4 pliuri, necircumferenial Stadiul D pierdere de substan circumferenial

2. Bariu pasaj n BRGE Utilitate controversat Nu evideniaz leziunile de ER! Poate evidenia tulburri motorii esofagiene (acalazia) stenoz esofagian hernie hiatal n poziie Trendelemburg

3. Ph-metria n BRGE Msoar Ph-ul n esofagul inferior pe timp de 24 h (sistem Holter) Demonstreaz durata RGE Coreleaz prezena RGE cu apariia simptomelor extradigestive Uureaz diagnosticul diferenial, n special la copii

Diagnostic diferenial: Alte boli ale esofagului: esofagita postcaustic esofagite virale i fungice cancer esofagian acalazia stenoza esofagian diverticuli esofagieni Simptomele extradigestive ale BRGE angina pectorala sau astmul cardiac debutul crizelor de astm bronic (la copii) Alte boli ale tractului digestiv superior (ulcerul gastric i duodenal, cancerul gastric, etc) Evoluie: ndelungat, cu perioade bune alternnd cu altele mai rele n Romnia, cazurile necomplicate sunt o regul Stilul de alimentaie occidental (buturi carbogazoase, mncruri grase) favorizeaz apariia cazurilor severe, complicate de ER

Complicaii: 1. ER de diferite grade 2. Ulcer peptic esofagian 3. Stenoz esofagian

4. HDS (hemoragia digestiva superioara) n general se manifest ca melen, semn de ER sever sau ulcer 5. Esofagul Barrett metaplazie epitelial (gastric sau intestinal) a epiteliului scuamos normal, ca i consecin a vindecrii ER este o stare premalign, cu mare risc de malignitate (30-125 x mai mare dect n populaia normal) aspect endoscopic: mucoas roie, metaplazic (diferit de mucoasa roz esofagian), circular, istmic sau sub form de insule - metaplazie= schimbare a structurii unui tesut in functie de modificarile mediului. - displazie= displazia este un termen prin care sunt definite toate anomaliile de dezvoltare ale unui tesut, ale unui organ sau ale unei parti dintr-un organ diagnosticul este confirmat numai histologic Esofagul Barrett - Conduit terapeutic: metaplazie de tip cardial-fundic tratament medicamentos metaplazie intestinal, fr displazie - tratament medicamentos cu supraveghere endoscopic i bioptic la 2 ani grad sczut de displazie - tratament medicamentos i biopsii anuale displazie nalt tratament endoscopic sau chirurgical sau tratament medicamentos cu biopsii seriate la 3-6 luni BRGE Tratament: A. Msuri igieno-dietetice adesea eficiente dac sunt aplicate cu consecven Restricii alimentare: - evitarea meselor abundente - evitarea alimentelor care scad presiunea n SEI (grsimi, cafea, ciocolat, alcool) - evitarea alimentelor care cresc secreia gastric acid (buturi carbogazoase, suc de portocale, vin alb) Oprirea fumatului Scdere ponderal la pacienii cu obezitate

Evitarea clinostatismului postprandial Evitarea medicamentelor care scad presiunea SEI: blocanii Ca2+, nitraii, xantinele, anticolinergicele, cofeina B. Medicaie: 1. Antisecretorii scad secreia gastric acid Blocanii H2: - Ranitidin 150 mg de 2 ori pe zi - Famotidin 40 mg/zi - Nizatidin 150 mg de 2 ori pe zi Sunt antisecretorii de prim intenie, se administeaz 2-6 sptmni sau chiar mai mult Inhibitorii pompei de protoni: - Omeprazol 20 mg de 2 ori pe zi - Pantoprazole 40 mg/zi - Lansoprazole 30 mg/zi - Esomeprazole 40 mg/zi Sunt rezervai formelor severe, resistente, se administreaz 4-8 sptmni, chiar mai mult n cazurile complicate. 2. Prochinetice : Metoclopramid 10 mg, cu 30` nainte de mas (crete tonusul SEI) Domeperidon - 10 mg, cu 30` nainte de mas (nu are efecte extrapiramidale) Cisapride - 10 mg, cu 30` nainte de mas (induce aritmii cardiace) 3. Antiacide : Sruri de magneziu i aluminiu (Maalox, Novalox, Rennie) cu aciune neutralizant direct, efect simptomatic adesea spectacular Alginat de sodiu (Gaviscon, Nicolen) formeaz un strat protectiv deasupra mucoasei esogastrice 4. Protectoare ale mucoasei:

Sucralfatul (sucroz polisulfatat de aluminiu ) leag srurile biliare i pepsina i stimuleaz secreia de prostaglandine C. Endoscopic Stricturile esofagiene dilatare cu dilatatoare Savary sau cu balonae de presiune Hemoragia digestiv superioar injecii cu Adrenalin, fotocoagulare , aplicaii de hemoclipuri Esofagul Barrett - fotocoagulare cu plasm cu Argon Fundoplicatur endoscopic D. Chirurgical Foarte rar necesar, n cazurile rezistente la terapia medicamentoas Extrem de rar n Romnia Fundoplicatura Nissen