Sunteți pe pagina 1din 41

APARATUL RENAL

Rinichii: organe pereche alcatuiti din : - un strat extern (cortex), ce conine glomerulii renali - un strat intern (medula)- conine sistemul ductal de colectare Nefronul=Unitatea funcional a rinichiului (~1 milion/rinichi) Structura nefronului- Este compus din : 1. Glomerul - o pereche de arteriole aferente i eferente situate n cortexul renal - este nconjurat de capsula Bowman 2. Tubul contort proximal - n cortex 3. Braul descendent al ansei lui Henle - n medul 4. Braul ascendent al ansei lui Henle - n medul ct i n cortex 5. Tubul contort distal - n cortex 6. Tubul (ductul) de colectare: trece prin cortex i medul - colecteaza urina ce dreneaz din nefron in ureterele bilaterale, apoi in vezica urinar (urina este temporar depozitata) , apoi in uretra.
Tub contort proximal Arteriola eferenta Arteriola aferenta Glomerul Capsula Bowman

Tub contort distal

ANATOMIA NEFRONULUI

Ansa lui Henle Tub Colector

SEMIOLOGIA APARATULUI RENO-URINAR FOAIA DE OBSERVATIE A UNUI BOLNAV CU AFECTIUNE RENALA I. Date personale varsta sexul profesia domiciliul

II. Motivele internarii Simptome si semne nespecifice - generale: febra, frison, paloare, manifestari digestive - HTA/hTA - fenomene cutanate - falsul abdomen acut - anemie (IRC avansata, hematurie masiva)

Simptome functionale - durerea (lombara, pelviperineala, cistalgia) - tulburari de mictiune - tulburari ale diurezei - edemul renal - hematuria - piuria - proteinuria - chiluria - pneumaturia

III. Modalitati de debut Acut - GNA, litiaza renala (colica), PNA, infectii urinare joase - infarct renal, abces renal, flegmon perinefretic Insidios - tbc renala,GN oligosimptomatice, malformatii renale, ptoza renala

IV. Antecedente personale boli infectioase acute: streptococice, stafilococii, viroze boli infectioase cronice: tbc, lues, colecistopatii cronice, focare de infectie cronica in sfera ORL afectiunile aparatului respirator: pneumonii

boli cardiovasculare: HTA (evolutie lenta/severa), endocardita bacteriana , leziuni valvulare boli endocrine si de sistem: guta, diabetul zaharat colagenoze: sclerodermia, dermatomiozita, lupus eritematos sistemic boli de sange: leucemii, limfoame afectiuni digestive: gastroenterocolita acuta, ciroza hepatica afectiuni renale: adenom de prostata, litiaza vezicala/uretrala, infectie urinara joasa V. Antecedente heredocolaterale anomalii ale aparatului renourinar: rinichi polichistic, cai urinare duble defecte metabolice boli cu determinism genetic mediu propice pentru infectare: tbc conditii de viata si de alimentatie similare: litiaza renala VI. Conditii de viata si munca variatii de temperatura, umiditate toxice exogene toxice endogene patoalimentatie consum cronic de medicamente

SIMPTOMATOLOGIA FUNCTIONALA A APARATULUI RENO-URINAR DUREREA Durerea lombara

1. colica renala conditii de aparitie caracterul durerii: paroxistic/fond dureros continuu + exacerbari iradiere: anterior si descendent

fenomene de insotire

- urinare (polakiurie, tenesme vezicale) - modificari ale pulsului si TA (diastolica) - apirexie/febra - simptome digestive reflexe

- contractura musculara, puncte ureterale dureroase fiziopatologie: obstacol organic/functional (spasm) dilatarea brusca a bazinetului

Originea obstacolului/spasmului - calcul pielo-ureteral - calcul angajat in ureter - cheag de sange/depozit mucopurulent - leziuni ureterale (calcul, edem, tumora)

- proces de vecinatate: apendicita, anexita/spermatocistita topografia durerii: dermatoamele D10-D12 si L1-L2

! durerea paradoxala: durere si colica pe rinichiul sanatos cauze de colica

- litiaza urinara (calculi mici) - fragmente de parenchim oprite la jonctiunea pielo-ureterala/pe stricturi cheaguri de sange, evacuare de puroi (caverne tbc renale)

2. durerea necolicativa: bilaterala, surda cauze: nefropatii acute si cronice, ptoza renala bilaterala, tromboza/infarctul renal 3. diagnosticul diferential al durerii lombare (colicative/necolicative) - dureri provocate de afectiuni ale coloanei vertebrale - dureri musculare - afectiuni ale vezicii biliare - procese apendiculare (apendice ectopic) Durerea pelviperineala localizare si iradiere: localizare in bazin, iradiere in perineu, de-a lungul uretrei (la barbati: iradiere funiculo-scrotala) fenomene de insotire: tulburari de mictiune, modificari macro-si microscopice ale urinii - pleurezii diafragmatice - afectiuni pancreatice (de corp si coada) - suferinte genitale

etiologie - suferinte ale: - vezicii urinare - uretrei posterioare

- ureterului terminal - prostatei, veziculelor seminale diagnostic diferential

- afectiune utero-anexiala, sacroiliaca - nevralgie sacrata si coccigiana (coccigodinie), vezicala (cistalgie) Cistalgia localizare si iradiere: localizare hipogastrica, iradiere in meatul urinar + tenesme vezicale caracter: permanent (in procese inflamatorii si tumorale ale VU) cauze: - litiaza vezicala - procese neoplazice - cistopatia endocrina TULBURARI DE DIUREZA (volum urinar normal=1500-2000ml/24ore) Poliuria = cresterea volumului urinar (>2000ml/24ore) 1. tranzitorie si fiziologica - ingestie de lichide 2. tranzitorie si patologica - convalescenta unor boli infectioase - dupa icterele obstructive TPSV tratament diuretic (sdr.edematoase cardiace, hepatice, renale) - insuficienta renala acuta - postacces epileptic - expunere la frig, stress - cistita - inflamatii nespecifice/specifice (tbc)

3. permanenta - insuficienta renala cronica (stadiul de compensare) - diabetul insipid (defect de ADH): poliurie hipotona * cauza centrala: insuficienta hipotalamica

* cauza renala: absenta receptorilor pentru ADH din tubul distal si colector - diabetul zaharat: poliurie osmotica - dipsomanie/potomanie Oliguria (scaderea volumului urinar<500-750ml/24ore) 1. fiziologica: ingestie de lichide, transpiratii abundente 2. patologica reflexa (colica renala) obstructii tubulare , trat. cu sulfamide sdr.nefrotic (faza edematoasa) GNC debutul IRA (faza oligoanurica) uremie

3. alte conditii patologice deshidratari (varsaturi, diaree) insuficienta cardiaca insuficienta hepatica grava toxiinfectii alimentare

Anuria (scaderea vol. Urinar <250ml/24ore): suprimarea completa a producerii de urina 1. circumstante de aparitie: IRC (terminala) si IRA (inclusiv IRA functionala) 2. cauze de IRA functionala: hTA prin hipovolemie 3. cauze de IRA organica : nefropatii tubulare acute - nefropatii interstitiale si glomerulare - soc cardiogen (insuficienta circulatorie acuta)

4. diagnostic diferential: retentia de urina (sondaj vezical/punctie suprapubiana) Nicturia (inversarea ritmului nictemeral de eliminare a urinei)

- normal: ziua- noaptea; nicturie: 2/4 2/4 sau inversare - cauze: IC globala, IRC, ciroza hepatica Opsiuria (producerea si eliminarea intarziata a urinii in raport cu ingestia)

- cauze: - insuficienta hepatica, ciroza hepatica (proba de incarcare cu apa) TULBURARI DE MICTIUNE Polachiuria (mictiuni frecvente)

- clasificare tranzitorie- ingestie de lichide, remisiunea edemelor, frig,stress

permanenta- DZ, diabet insipid, IRC (faza de compensare)


- dupa repartitia in nictemer

diurna- litiaza, prolaps uterin, tumori pelvine nocturna- tbc renala, adenom de prostata continua- cistite, neoplasm VU, obstacol subvezical
- mecanism- reducerea capacitatii vezicale prin:

inflamarea VU distensia vezicala reflexa, de cauza extravezicala


- etiologie - infectie urinara inalta (+ febra, urini tulburi) - cistita (mictiune dureroasa) - litiaza reno-ureterala (+ colica) - obstacol subvezical - tumori benigne, maligne, litiaza vezicala (+ hematurie) Mictiunea rara: 1-2 mictiuni/24ore, prin cresterea capacitatii VU - congenitala: megavezica congenitala - dobandita: megavezica (boli neurologice), diverticuloza

Mictiunea dureroasa (insotita de durere si usturime) - premictional - terminal - postmictional - la inceputul mictiunii - continuu

iradierea durerii: in gland (afectare vezicala), in perineu (uretra posterioara) Disuria (dificultate in mictiune)

- efort pentru initierea, desfasurarea si terminarea actului mictional (disurie initiala- terminala-totala) - modificarea jetului urinar (semnul bombeului) - intreruperea jetului cauze - afectiuni vezicale (tumori, calculi) - atonii vezicale - stricturi uretrale - obstacole subvezicale Retentia de urina (incapacitatea vezicii urinare de a-si goli continutul) Clasificare: completa (acuta), incompleta (cronica) Cauze - boli ale prostatei

urinare - afectiuni ale uretrei - afectiuni vezicale

extraurinare - sarcina, tumori uterine - interventii chirurgicale pe abdomen/organe pelvine - in evolutia unor afectiuni acute (septicemii, pneumonii, febra tifoida) Retentia incompleta (reziduu vezical la sfarsitul mictiunii)

- VU de volum normal/crescut VU de volum normal: vezica nepalpabila, la sondaj-40-50ml de urina

VU de volum crescut: vezica palpabila postmictional

- Subiectiv: disurie, polakiurie, febra/subfebrilitate, senzatie de act mictional incomplet Retentia acuta de urina - instalata brusc, fara antecedente de afectiuni urinare/adenom de prostata subiectiv: senzatie de mictiune + durere, anxietate, agitatie obiectiv: - bolnavul nu poate mictiona - inspectie-bombarea regiunii hipogastrice - palpare-tumora elastica suprapubiana - percutie-matitate centrala, cu flancuri sonore sondaj/punctie suprapubiana: 600-2000ml de urina - in caz de neevacuare: peritonita/infiltrare in spatiul retroperitoneal

Incontinenta urinara (pierderea controlului voluntar al retentiei vezicale a urinii si a evacuarii periodice a acesteia) Forme - incontinenta adevarata - incontinenta urinara falsa (mictiune prin prea plin) - incontinenta urinara intermitenta (enurezisul copiilor) Mictiunea imperioasa (necesitate stringenta de evacuare a vezicii, ce poate incepe in momentul aparitiei senzatiei de mictiune)

- frecvent insotita de tenesme vezicale EDEMUL RENAL Caracteristici: alb, pufos, moale, localizat la fata, tendinta la anasarca la varste >40 ani: localizat predominant retromaleolar, la gambe

HEMATURIA Date generale

reprezinta eliminarea de sange prin urina Clasificare

Microscopica: >1000 GR/mmc/min. Macroscopica: >100000 GR/mmc/min.; aspectul sedimentului: rosu-aprins, visiniu, uneori cu cheaguri, depozite de mucus (cistite hematurice) Diagnostic diferential - oliguria (urocromi- prin hiperconcentrare) - afectiuni hepatice (bilirubina) - prezenta uratilor (culoare brun-roscata) - ingestie de medicamente/alimente: piramidon, rifampicina/sfecla rosie (culoare maroniuroscata) - hemoglobinuria: hemoglobinuria paroxistica nocturna hemoglobinuria de mars

socul hemoclazic (prin incompatibilitate transfuzionala) - mioglobinuria - porfiria acuta (urina se inchide la culoare dupa 30-1ora de la emisie) - contaminarea cu sange menstrual Cauze afectiuni renale - tbc renala - GNA - hidronefroze - rinichi polichistic

- tumori renale - litiaza renala - PNA - infarct renal

afectiuni vezicale - cistita tbc/germeni banali - corpi straini

- tumori vezicale litiaza vezicala

- endometrioza cauze uretroprostatice: adenom/neoplasm de prostata cauze generale, extrarenale - maladii infectioase

- sdr. hemoragipare - tratament anticoagulant

hematuria izolata: arteriografie renala obligatorie!

PIURIA (leucociturie macroscopica) Definitie: >2000 leucocite/mmc/min. la Addis (Testul sediment de urina - proba Addis - consta in stabilirea numarului de globule rosii (eritrocite) si de globule albe (leucocite) eliminate in urina pe minut prin numararea elementelor celulare continute in sedimentul rezultat dupa centrifugarea unui esantion de urina); >4-5 elemente/camp la examenul microscopic Clasificare: microscopica si macroscopica (>100.000 leucocite/mmc/min.) Informatii furnizate de examenul urinii

- aspect tulbure, filamente drepte/incurbate (uretrita) - piurie + depozit purulent + flocoane (cistita, infectii joase) - purulenta in totalitate (pionefroza, abcese de vecinatate deschise in caile urinare) - urina de staza, tulbure, miros amoniacal (adenom de prostata) Diagnostic diferential - prezenta de urati, carbonati, fosfati: clarificare la incalzire/adaos de acizi - puroi cu origine uretrala - contaminare din vagin Diagnostic etiologic: examen bacteriologic

PROTEINURIA (normal: 100-150mg/24 ore, proteine de origine tubulara) Clasificare Prerenala: aflux de proteine in capilarul glomerular ce depaseste posibilitatea de absorbtie tubulara aport exogen (perfuzii cu albumina umana)

- distrugeri tisulare Renala: permeabilitate anormala a filtrului glomerular, scaderea reabsorbtiei tubulare Postrenala

- hematurie, leucociturie, limfurie - staza din vasele limfatice pericaliceale - ortostatism prelungit Examene de laborator Dozari - calitative: precipitare cu acid azotic, sulfosalicilic, benzi clinitest - cantitative: albuminimetrul Esbach, electroforeza proteinelor urinare Forme de proteinurie

- proteinuria glomerulara (>3g/24ore): selectiva (leziuni minime) si neselectiva (50% albumina, restul globuline, IgA; raport alb/globuline=1) - proteinuria tubulara (<1g/24ore, albumine<70%) EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI RENAL I Examenul general Atitudinea: in cocos de pusca(colica), convulsii (IRA cu edem cerebral) Faciesul paloare - tenta pamantie

prurit si leziuni de grataj Alte modificari

- varsaturi, sughit, miros amoniacal al respiratiei - hemoragii cutanate si mucoase (inclusiv gastro-intestinale) - depuneri albicioase de cristale de uree Tulburari neurologice

- somnolenta, torpoare convulsii, coma Edemul renal

Examenul obiectiv al regiunii lombare, al abdomenului si al organelor genitale

II. Examenul obiectiv al regiunii lombare, al abdomenului si al organelor genitale 1. Inspectia deformarea regiunii lombare (flegmon perinefretic) bombare uni-/bilaterala a abdomenului (rinichi polichistic, tumori) glob vezical (hipogastru) examenul meatului urinar examenul perineului: fistule, abcese varicocel simptomatic (pe partea dreapta)

2. Palparea palparea rinichilor

- normal: rinichiul este nepalpabil; uneori se palpeaza polul inferior al R drept (persoane slabe, de sex F) - conditii: in decubit dorsal, lateral si in ortostatism, in inspir profund - metode: bimanuale , monomanuala Aspecte palpatorii patologice - rinichi marit de volum masa tumorala, coboara in inspir, are contact lombar - rinichi palpabil: ptoza renala, ectopia renala Hipertrofia renala bilaterala - boala polichistica renala - hidronefroza - pionefroza - reactia inflamatorie perirenala (perinefrita sclerolipomatoasa)

Hipertrofia renala unilaterala - neoplasmul renal - chistul solitar al rinichiului (chist polar) - flegmonul perinefretic

hipertrofia compensatorie

Palparea punctelor dureroase: I. Puncte dureroase anterioare

1. Punctul dureros superior (bazinetal BAZY, ureteral superior Pasteau) Se afl situat la intersecia liniei orizontale ce trece prin ombilic, cu linia vertical ce trece prin punctual McBurney i corespunde vrfului coastei XII. Este dureros n afectarea bazinetului rinichiului. Durerea provocat n acest punct se asociaz cu senzaia imperioas de a urina datorit unui reflex pielocaliceal.

2. Punct dureros mijlociu (ureteral mijlociu, supraintraspinos Tourneaux) Este situat la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 ext a liniei orizontale ce trece prin cele dou spine iliace antero- superioare. Acest punct corespunde jonciunii poriunii lombare cu poriunea pelvin a ureterului. n partea dreapt punctul ureteral mediu se suprapune cu punctul apendicular i ovarian la femei (zona celor 3 puncte)

3. Punctul ureteral inferior, corespunztor jonciunii uretero-vezicale, nu este accesibil prin palpare abdominal. Este abordabil prin palpare endorectal (brbai) sau endovaginal (femei). II. Puncte dureroase posterioare Punctul costovertebral (Guyon) localizat n unghiul format de rdcina coasta XII i coloana vertebral Punctul costomuscular unghiul format ntre coasta XII i masa muscular sacro-lombar Sensibilitatea dureroas a acestor puncte apare n litiaz renal, PN, abces renal. 3. Percutia percutia rinichiului: in procese tumorale (matitate) percutia vezicala: glob vezical percutia lombara: manevra Giordano

4. Ascultatia: sufluri patologice in unghiul costolombar si/sau paraombilical

EXPLORAREA FUNCTIONALA RENALA


Examenul urinii
Macroscopic cantitatea densitatea transparenta reactia urinii mirosul culoarea Examenul sedimentului urinar studiul sedimentului neorganizat studiul sedimentului organizat sedimentul normal celule epiteliale hematii leucocite cilindrii

Constituenti urinari normali clorura de Na clorul sodiul potasiul calciul fosforul magneziul

Constituenti urinari anormali proteinuria glicozuria corpii cetonici

mirosul normal: aromatic datorita acizilor volatili - amoniacal ITU - mere putrede DZ si come diabetice - neplacut dupa ingestia de sparanghel, usturoi, cafea

culoarea U. normala galben pai portocaliu U. decolorate diluare fiziologica / diuretice / IRC stadiul poliuric U. hipercolorate

Constituenti urinari normali clorura de Na clorul sodiul potasiul calciul fosforul magneziul

Examenul sedimentului urinar studiul sedimentului neorganizat saruri amorfe si cristale studiul sedimentului organizat

sedimentul normal RARE: cel. epit (<6/cp.), leuc. (1-3/cp.), hemat (0-3/cp.), absenta cilindri si cristale celule epiteliale rotunde (renale), in racheta (tubulare); grupate in placarde = patologic; cilindri epiteliali origine inalta hematii 0-4 hematii/cp.; 0-1000 hematii/mm3/min

leucocite 4-5 lc./cp.; 0-2000 lc/mm3/min intacte uretere, VU, uretra degradate bazinet, calice cilindri leucocitari interstitiu

cilindrii formati in tubii renali fragmente proteice coagulate la pH acid categorii hialini precipitat proteic granulosi = hialini + depuneri de detritus celular celulari cirosi (IRC severa) pigmentari , bilirubunici

PROBELE FUNCTIONALE RENALE A . Proba de dilutie si concentrare (Volhard) Dilutie goleste complet VU; ingestie 1000-1500 ml lichid in 30 min se recolteaza urinile din 30 in 30 min timp de 4 ore se determina vol si densitatea

la omul sanatos se elim. o cant. egala cu ingestia densitatea scade la 1001 1003

Concentrare restrictie lichidiana 18 ore; aport maxim = 500ml. recoltare probe la 3 ore (cu determinarea vol si densitatii). Rinichi normal = elimina sub 800 ml de urina in cel putin o proba, densitate peste 1023

B . Clearance-urile urinare
Clearance = volumul de plasma depurata de substanta respectiva in unitatea de timp (1 min) C = clearance-ul substantei (ml/min) C=U xV ol. urinar U = conc. urinara a subst. (mg ) P V = vol. urinar (ml/min) P = conc. plasmatica a subst. (mg ) Clearence-ul creatininei endogene -val. normale: B: 135 35ml/min; F: 11515 ml/min - modificarile apar cand 2/3 din masa nefronilor se mai afla in functie - Clearance = 30 40 ml/min retentie azotata stabila

- Clearance <10-15 ml/min stadiul uremic

Transport tubular maxim al glucozei

- prag renal = 180mg%

Aparatul reno-urinar
Metode examinare -Radiografia renal simpl -Urografia intravenoas (pielografia descendent) , cistografia , pielografia ascendent sau retrograd , arteriografia renal selectiv dup tehnica Seldinger -Ultrasonografia abdomino-pelvin, efectuat transabdominal, transperineal sau intrarectal/intravaginal -Computer- tomografia abdomino-pelvin -Imagistica prin rezonan magnetic i angio- IRM Indicatiile ecografiei renale: Cuantificarea dimensiunilor renale (IRA vs IRC)

screening pentru hidronefroza/IRA obstructiva caracterizarea maselor renale (tumori) evaluarea spatiului perirenal (abces, hematom) screening pentru boala polichistica localizarea R (pentru proceduri invazive) evalualea fluxului renal (Doppler) evaluarea trombozei de vena renala (Doppler) Urografia I.V.: Urografia intravenoasa (UIV) este o tehnica radiologica de investigare a aparatului urinar ce consta in injectarea intravenoasa a unei substante de contrast si efectuarea de radiografii succesive. UIV este valoroasa deoarece ne da relatii despre morfologia (marimea si forma organelor) si functia renala. Indicatiile urografiei i.v.: evaluarea dimensiunilor si conturului renal investigarea infectiilor urinare recidivante detectarea si localizarea calculilor evaluarea obstructiei de cai urinare evaluarea cauzelor de hematurie Indicatiile CT: evaluarea detaliata a maselor intrarenale caracterizarea calcificarilor in masele intrarenale evaluarea rinichilor afunctionali evaluarea extinderii unui proces traumatic renal ghidarea punctiilor-biopsie/punctii-aspiratii renale evaluarea glandelor suprarenlae (dg. HTA secundara) Indicatiile RMN: Examen adjunctiv al CT pentru caracterizarea maselor renale

alternativa (mai scumpa) la CT la pacienti cu alergie la iod evaluarea trombozei de vena renala PUNCTIA-BIOPSIE RENALA: Biopsia renala este o procedura medicala efectuata in scop diagnostic. Ea presupune introducerea unui ac special prin flancuri (drept sau stang) cu scopul recoltarii unui fragment tisular din parenchimul renal. Dupa recoltarea mostrei de tesut, aceasta este trimisa laboratorului de anatomie patologie. Indicatiile punctiei-biopsie renale: sdr. nefrotic al adultului IRA de origine glomerulara (GNRP) IRA cauzata aparent de necroza tubulara acuta, fara evolutie favorabila dupa 3 saptamini orice disfunctie renala fara etiologie evidenta la pacient cu rinichi de dimensiuni normale anomalii urinare asimptomatice persistente boli sistemice cu afectare renala (LES, amiloidoza, MM) transplantul renal

Contraindicatiile punctiei-biopsie renale: disfunctie renala veche, documentata, mai ales daca rinichii sunt de dimensiuni mici rinichi unic morfologic/functional hemoragie necontrolata HTA severa necontrolata infectie urinara lipsa de complianta a pacientului orice boala renala la care nu se asteapta beneficii terapeutice din partea examenului anatomopatologic

Punctia-biopsie renala incidente: durere locala, hematurie macroscopica tranzitorie, hematom mic - frecvente si minore

singerare masiva - necesitind transfuzii de singe, embolizarea arterei singerinde sau nefrectomie de necesitate <2% mortalitate = 0.02%, comparabila cu biopsia hepatica si angiografia PIELOGRAFIA ASCENDENTA: PIELOGRAFIA ASCENDENTA - consta in administrarea de substanta de contrast pe calea unei sonde introduse transuretrovezical in ureter si / sau bazinet. Umplerea se face retrograd, nefiziologic, iar imaginile obtinute nu reflecta corespunzator starea morfo-functionala renala. Este o metoda utilizata atunci cand secretia renala este absenta sau insuficienta pentru a produce imagine prin urografie. Alte metode de explorare: CISTOGRAFIA consta in radiografierea vezicii urinare in care exista urina amestecata cu substanta de contrast. UROTOMOGRAFIA - implica realizarea unor sectiuni tomografice conventionale la nivelul rinichilor la circa 15-20 de minute de la injectarea unei substante de contrast. ANATOMIA RADIOLOGIC A APARATULUI URINAR : Forma rinichilor Mrimea rinichilor Poziia rinichilor Anatomia cavitilor exretorii renale MALFORMAII CONGENITALE ALE RINICHILOR 1. ANOMALII DE NUMR Agenezia renal - absena rinichiului (mai frecvent n stnga) - absena arterei renale. hipertrofia compensatorie Aplazia renal - exist mugurele embrionar renal - rinichi rudimentar, nefuncional, degenerat chistic, calcificri

- artera renal hipoplazic - bazinetul, ureterul lipsesc - ureter orb Imagistic: - calcificri chistice n loja renal - absena excreiei de partea respectiv - hipertrofie compensatorie Rinichiul supranumerar - rinichi independent cu caviti excretorii i vascularizaie proprie - rinichi ectopic,lombar inferior 2. ANOMALII DE MRIME Hipoplazia renal - parial - total - uni sau bilateral Imagistic - rinichi miniatural - index parenchimatos normal - raport parenchim sinus renal pstrat - caviti excretorii mici de form normal Diagnostic diferenial - rinichi mic pielonefritic - rinichi vascular Hipertrofia renal - rinichi mare, deobicei bilateral - parenchimul renal gros - caviti excretorii cu diametrul crescut - vase cu diametrul crescut - proporiile renale armonioase - rar unilateral - hipertrofie compensatorie (n agenezie, hipoplazie)

3. ANOMALII DE FORM Fuziunea renal - forma bilateral simetric - forma bilateral asimetric - forma unilateral asimetric Forma bilateral simetric: - rinichi n potcoav 1/600 persoane, cei doi rinichi sunt unii printr-o punte de parenchim la nivelul polului inferior sau superior (potcoav inversat) - rinichiul n S (rinichiul sigmoid) Imagistic : - axul renal este inversat - rinichi malrotai - hilul renal orientat ortograd deobicei anterior - ureterele au o emergen atipic 4. ANOMALII DE POZIIE Ectopia - ectopie cranial rinichi intratoracic - ectopie caudal lombar inferior, rinichi pelvian, presacrat - ectopie ncruciat Imagistic: - rinichi n poziie anormal - ureterul lung, scurt - vascularizaie - din vasele nvecinate Malrotaia - normal hil renal orientat intern - rinichi malrotat: hilul este anterior, posterior, extern - artere renale multiple cu emergen atipic 5. ANOMALII DE STRUCTUR ALE PARENCHIMULUI Clasificare: Boli renale chistice displazice

- rinichiul multichistic - hipoplazia renal cu displazie plurichistic - chiste multiple asociate cu obstrucia cilor urinare Boli renale chistice ereditare - boala polichistic hepatorenal - boala chistic a medularei - boala microchistic renal cu sindrom nefrotic congenital Chiste renale n sindroamele malformative ereditare MALFORMAIILE VEZICII URINARE 1. Agenezia vezical - apare n cadrul sindroamelor plurimalformative 2. Hipoplazia - vezic de dimensiuni reduse - perei subiri 3. Duplicaia vezical - duplicaia complet - dou imagini vezicale distincte avnd ureter i uretr proprie - duplicaie incomplet - dou imagini vezicale distincte care au un col vezical comun i o sigur uretr - vezic septat - sept median - sept orizontal (vezic n clepsidr) - vezic multiseptat 4. Megavezica - vezic mare cu capacitate peste 1000ml - perei subiri, fr trabeculaie - asociat deobicei cu dolicocolon Dg. diferenial: - vezica neurogen - sindromul stazei vezicale 5. Diverticulii congenitali

LITIAZA RENO-URINAR
DEFINITIE = Formarea de concreiuni (calculi) n cavitile pielo-caliceale i cile urinare, alctuite dintr-o strom n care se depun cristale provenite din precipitarea unor substane aflate n compoziia urinii. FRECVENTA - Se poate ntlni la orice vrst (chiar i n mica copilrie), mai frecvent la sexul masculin. ETIOLOGIE 1) Factori metabolici: excreie de sruri litogene: cistinurie, oxalurie, uricurie, hipercalciurie. 2) Factori de mediu: - zone geografice litogene: exces de sruri n ap, caren de sruri de magneziu, clim cald i umed - factori alimentari: exces de Ca i P, acizi nucleici, caren de vitamina A etc. 3) Factori renali: - staz urinar pe fond malformativ sau RVU (reflux vezico-ureteral) - ITU cu pH alcalin fosfai i carbonai de Ca fosfai amoniaco-magnezieni - ITU cu pH acid FACTORI PATOGENICI 1. Creterea concentraiei cristaloizilor urinari: a) scderea debitului urinar/24h ( reabs. tubulare de ap) prin: aport redus - pierderi extrarenale (transpiraii, SAD) b) creterea debitului urinar de sruri prin: - aport alimentar - producie metabolic urai, acid uric i cistin xantinurie,

- defect de reabsorbie tubular (sruri de calciu, acid uric, oxalat, cistin, xantin, amoniu) 2. Modificarea echilibrului fizico-chimic urinar: a) pH-ul urinar: acid - acid uric, urai, cistin alcalin - fosfai (de Ca, amoniaco-magnezieni, carbonat de Ca) b) alterarea substanelor protectoare (inhibitori ai cristalizrii) -glicoproteina urinar (nefrocalcina) -pirofosfaii, citraii, magneziul urinar c) staza urinar (obstrucii la diferite nivele ale TU) i RVU d) infeciile urinare litiaza reno-urinar

- Bacilul Proteus: activitate ureazic alcalinizarea pH-ului urinar ANATOMIE PATOLOGIC Mrime i form n funcie de compoziia chimic Localizare: calculi Intraparenchimatoi, intrapapilari, bazinetali, ureterali, vezicali, uretrali Evoluie spre: cretere rapid n dimensiuni - forma coraliform a calculilor bazinetali

migrare din zonele superioare spre vezic i uretr inclavare i stagnare la nivelul strmtorilor fiziologice ureterale: - jonciunea pielo-caliceal - ncruciarea cu aa. uterin /canalul deferent - poriunea intramural a ureterului - orificiul de deschidere n vezic SIMPTOMATOLOGIE CLINIC

a) Durerea: invers proporional cu mrimea calculului - calculii mari, bazinetali - nedureroi / durere (jen) lombar puin intens - calculii mici colica renal durere caracteristic polakidisurie fenomene la distan: vrsturi, meteorism, constipaie (ileus dinamic) mimnd ocluzia intestinal sau apendicita acut crize succesive urmate de acalmie dureroas inclavarea cc. b) Eliminarea calculilor prin miciune permite precizarea diagnosticului i compoziia chimic c) Hematuria macro/microscopic: intermitent d) Cristaluria: decelabil calitativ/cantitativ indic natura calculilor e) Piuria: calculoza renal infectat f) Febra: ITU pe fond de litiaz g) pH-ul urinar: alcalin/acid INVESTIGAII PARACLINICE - laborator: - urina/24 ore: Ca, P, acidul uric, oxalic, cistina, xantina - plasm: ac.uric, creatinina, Ca, fosfatemia, azotemia - urocultura tratament

- examenul sumar de urin i uroculturile repetate - ecografia reno-urinar: - examinarea de prim intenie - calculii radioopaci i radiotranspareni - modificrile secundare litiazei chiar i la rinichii hidronefroz, PNC etc. - depistarea malformaiilor reno-urinare coexistente - limite: evideniaz in ureter numai cc. juxtarenali i juxtavezicali; nu vizualizeaz cc. < 4 mm. nefuncionali:

- imagini hiperecogene fixe n timpul examinrii, cu con de umbr posterior, vizibile din cel puin 2 incidene Examenul radiologic - radiografia renal pe gol -80-95% din cc. sunt radioopaci -difereniaz colica renal de ocluzia intestinal sau de abdomenul acut chirurgical prin perforare de organ - urografia -vizualizeaz i calculii radiotranspareni (cistin, acid uric, amoniaco-magnezieni) -precizeaz sediul, dimensiunile i consecinele cc. La nivel reno-urinar (PNC, hidronefroz, alterarea funcional renal) - urotomografia - pielografia ascendent :risc de suprainfecie DIAGNOSTIC POZITIV 1) Stabilirea dg. de calculoz -anamnestic: APP, AHC de litiaz -simptome clinice -examen ecografic i/sau radiologic 2) Stabilirea compoziiei chimice a cc. -pH urinar/sanguin, calcemia/calciuria, fosfatemia/ fosfaturia, uricemie/uricurie, oxalemie/oxalurie, studiul cristaluriei 3) Stabilirea funcionalitii renale: -dozarea compuilor azotai sanguini i urinari, probe de clearence. 4) Stabilirea originii metabolice a calculozei: -defecte metabolice din anamneza familial, dozri biochimice LITIAZA CISTINIC (cistinuria ereditar) - boal congenital

- scderea reabsorbiei tubulare a unor aminoacizi - urina conine n exces: ornitin, arginin, lisin, cistin Clinic: debut frecvent n copilrie cu hematurie, colic renal, disurie, ITU secundar Laborator: -ex. de urin = cristale hexagonale de cistin = eliminri

-cromatografia aminoacizilor urinari crescute de ornitin Tratament:

- reducerea alimentelor cu coninut bogat n metionin (brnzeturi) alcalinizarea urinii cu NaHCO3/os, 2-3g/zi stimularea diurezei cu lichide - D-penicilamina 1-2g/zi I.m. LITIAZA OXALIC (oxaluria ereditar) - boal metabolic congenital rar - degradarea glicoxalatului cu exces de producere al oxalailor de Ca, nefrocalcinoz i litiaza cu oxalat de Ca. Clinic: debut < 5ani, n 80% cazuri cu evoluie spre I.R. terminal < 20 ani. Laborator: valorile oxaluriei de 5 x N (<20mg/zi) Tratament: -diet restrictiv n glucide, ciocolat, cacao. - solubilizarea oxalatului n urin cu hidroxid de Mg, fosfat de Na, piridoxin LITIAZA URIC - mai rar la copil / adult 1) hiperuricurie cu hiperuricemie - guta primar, glicogenoze - sdr. Lesch-Nyhan: retard staturo-ponderal si mental, hipertonie tendin la automutilare 2) hiperuricurie fr hiperuricemie boli mieloproliferative muscular, boli genetice de metabolism: - pH >7

- tulburri de reabsorbie tubular a acidului uric - tratament cu probenecid, salicilai (uricozurice) - diet bogat n proteine i purine 3) litiaza uric idiopatic, sporadic, transmis genetic. Tratament: -diet restrictiv n proteine din animale tinere, viscere - alcalinizarea urinii - allopurinol LITIAZA CALCIC - asociat cu hipercalcemie, prin perturbarea metab. calciului 1) hipercalciurii: - de origine osoas: hiperparatiroidism - de origine intestinal: intoxicaie cu vitamina D - metastaze, mielom multiplu - sdr. Cushing i tratament prelungit cu corticoizi - imobilizare prelungit, hipercalciurie idiopatic 2) acidozele tubulare: - cronic idiopatic - sec. unor boli metabolice - acute: intoxicaii cu metale grele, tetraciclin etc. Tratament: - diet restrictiv n alimente bogate n calciu - stimularea diurezei - sruri de Mg per os TRATAMENTUL LITIAZEI RENO-URINARE 1) dietetic: - aport bogat n lichide - modificarea pH-ului urinar - excluderea alimentelor cu minerale sau proteine implicate in producerea cc. 2) Medicamentos = solubilizarea calculilor cu

Rowatinex, Cystenal, Urinex etc. (+ efect antiseptic i antispastic) Allopurinol n litiaza uric Sruri de Mg n litiaza calcic = al colicii nefretice spasmolitice: Papaverin, novocain, atropin analgezice (dup spasmolitice): algocalmin, mialgin sedative: Diazepam, Fenobarbital +/- neuroleptice: Haloperidol = bi fierbini, mpachetri umede i calde. 3) chirurgical: - indicat n cc. > 5 mm ce nu se pot elimina/ dizolva - ablaia calcului, litotriie direct sau cu US. 4) t. complicaiilor: - antibioterapie energic n caz de suprainfecie - tratament chirurgical n caz de uretero-hidronefroz EVOLUIE, PROGNOSTIC 1) natura cc.: - litiaza uric bine tolerat, puin dureroas, rspunde la trat. - litiazele calcice = frecvente - l. fosfatic = mai grav dect cea oxalic - recidiveaz i produce infecii 2) forma, mrimea i topografia cc.: - cc. mari bazinetali se elimin greu, evolueaz cu hematurie i infecii - cc. caliceali sunt oligo- asimptomatici dar NU se elimin i altereaz fluxul /funcia renal. 3) bilateralitatea cc.= factor de prognostic nefavorabil 4) gradul i durata obstruciei: cnd sunt severe distrucie nefronic ireversibil 5) infecia urinar: favorizeaz alte precipitri i leziuni de PNC COMPLICAII 1) infecioase: PNA, PNC, pionefroz, flegmon perinefric, sepsis

2) complicaii mecanice: dilatare pielocaliceal

= rinichi mut urografic

3) renale: nefropatia obstructiv cu nefrit interstiial cronic DISPENSARIZARE- periodica la copilul dg (ex urina, urocultura)

INFECIILE TRACTULUI URINAR (I.T.U.)


DEFINITIE = boli inflamatorii de etiologie infectioasa ale tractului urinar si/sau ale interstitiului renal ETIOLOGIE a) factori determinani
I.T.U. MICROBIENE a) gram 60-90% -E. Coli -Proteus mirabillis -Pseudomonas a. -Klebsiella -H. Influenzae b) gram + 15-20% -Strept. Fecalis -Strept. Hemolitic -Staphil. Aureus -staphil. Albicans c) infectii polimicrobiene 15-20% I.T.U. EXCEPTIONALE a) micelii -candida albicans b) protozoare -trichomonas c) paraziti -bilhariaza d) virusuri -adenovirusuri (cistita acuta hemoragica abacteriana) -virusuri din grupul herpetic (sindromul uretral acut)

a) Factori determinani - n ITU nalt (PNA sau PNC) cele mai frecvente = 5 tipuri de germeni: Coli, Proteus, Piocianic, Aerobacter,Streptococcus Fecalis - particulariti ale ITU la copil: - incidena ridicat a ITU cu germeni asociai - sexul feminin mai afectat: uretra scurt (cale ascendent) - frecvena mare la vrsta de sugar b) Factori favorizani 1) legai de agentul etiologic E. Coli: - 70% din tulpinile nefritigene dein Ag de suprafa rezistena la: opsonizare, fagocitare, activ. bactericid a serului

-fimbrii sau pili (organite filamentoase) prin care ader la celulele epiteliale ale tractului urinar - recderi Proteus M.: alcalinizarea urinii cc. amoniaco-magnezieni cronicizare

staza urinar

2) legai de organism: - aparat urinar i de vecintate - tulburri generale b) Factori favorizani legai de organism: - aparat urinar i vecintate: -cauze congenitale: -stenoze de jonciune pieloureteral, ureterale, vezicale, uretrale (fimoz) -malformaii renale -cauze dobndite: -obstructive (calculi, corpi strini), sondaj v -neobstructive: - ureter dublu - hidronefroza - reflux vezico-ureteral RVU: RVU gr. I: urina urc pn la 1/2 ureterului RVU gr. II: urina urc pn bazinet RVU gr.III: megaureter i dilatarea sist.pieloceliceal - infecii genitale sau digestive (enterocolite), infecii sistemice cu bacteriemie deficite imunologice - factori generali: tulburri metabolice diabet zaharat PATOGENIA: a) Calea ascendent:

flora patogen/saprofit (igien deficitar) zona perineal -uretra-vezica-ureter-rinichi b) Calea hematogen (descendent - mai rar la copil)) focar infecios c) Calea limfatic infecie de vecintate: apendicit, anexit etc. ANATOMOPATOLOGIC Macroscopic: congestie cu rinichi mare, rosu cu microabcese in parenchim (se pot extinde in spatiul perirenal abces perirenal Microscopic : -focare inflamatorii interstitiale: -congestie + edem interstitial + focare de PMN SIMPTOMATOLOGIE CLINIC Variabil n funcie de vrst: - la copilul mic/sugar domin manifestrile generale, mai sugernd alt localizare a infeciei - la colar Debut a) ITU nalte: brutal - cu febr, frison, - dureri lombare, - tulburri de miciune, - tulburri digestive, - alterarea strii generale b) ITU joase / cronice: insidios - astenie, apatie simptomatologie reno-urinar ales digestive, - bacteriemie interstiiu renal PNA

- subfebriliti

- febr oscilant

- sindrom febril prelungit Perioada de stare I. La sugar i nn. a) manifestri generale - alterarea strii generale - febr / subfebrilitate - subicter/icter - agitaie/somnolen - convulsii/com b) manifestri digestive - greuri, vrsturi, diaree !!! c) manifestri locale (nu sunt observate/ neglijate) - tulburri de miciune (polakidisurie) - sensibilitate lombar (dificil de depistat) palparea : rinichi mrii de volum - urini tulburi (piurie) - pteaz scutecul II. La copilul mare a) manifestri generale - alterarea strii generale - febr/subfebrilitate - subicter/icter b) manifestri digestive (mai rare !!) - greuri, vrsturi (PNA) c) manifestri locale - jen/durere lombar - tulburri de miciune (polakidisurie) - modificarea mirosului i culorii urinii (sesizabile de copii cu ITU recurente n timpul puseelor)

INVESTIGAII PARACLINICE in ITU Examene de laborator I. Urina - proteinurie (inconstant) minim < 1g/l - leucociturie (>16 leuc/c) - cilindrii leucocitari (granuloi) - bacteriurie semnificativ - hematurie (inconstant) - sediment ADDIS Urocultura: - din jetul urinar mijlociu > 90% cazuri - prin sondaj vezical (ITU ascendent iatrogen) - puncie vezical suprapubian (invaziv) - se nsmneaz <4 ore (mediu de cultur favorabil - interpretare: < 10.000 germ/ml 10.000 - 100.000 germ/ml > 100.000 germ/ml contaminare)

negativ/contaminare repetare (incert) pozitiv

diagnostic pozitiv > 3 uroculturi pozitive din care 2 cu acelai germene Examene de laborator II. Snge - probe inflamatorii: leucocitoz cu neutrofilie reactani de faz acut alfa 2-globuline - pentru factorii de ntreinere - glicemie - ionograma seric - imunograma Investigaii imagistice

necesare n caz de recidive sau cronicizare I.Ecografia renal: -malformaii mari, grave, renale/bazinetale/ureterale -nu poate evidenia detalii suplimentare II. Urografia: - morfologia i funcionalitatea renal - cistografia micional -reflux v-u -valv uretral posterioar TEHNICA RECOLTARII UROCULTURII: Pregatire pacient Pentru o recoltare corecta este nevoie de toaleta locala riguroasa cu apa si sapun. Metoda Specimen recoltat - urina din jetul mijlociu, fara intreruperea fluxului si fara a contamina recipientul. Se utilizeaza prima urina de dimineata sau la cel putin 4 ore de la ultima mictiune, inaintea inceperii tratamentului cu antibiotice. Recipient pentru recoltare - trebuie sa fie steril, cu gatul larg (exclus eprubete Este important ca recoltarea s se fac nainte de nceperea tratamentului cu antibiotice deoarece antibioticele de obicei distrug flora microbian, iar rezultatul uroculturii va fi negativ chiar dac infecia urinar exist. Din cauza eliminrii intermitente a germenilor, se recomand 3 recoltri (uroculturi) succesive. n cazul urmririi eficienei tratamentului cu antibiotice, recoltarea se repet dup 48-96 ore. Urocultura de control se va efectua dup 3-5 zile de la ntreruperea tratamentului. TEHNICA RECOLTARII UROCULTURII LA SUGAR: se cura zona genito-urinar a copilului cu ap i spun; * nu se tamponeaz zona curaat pentru a grabi uscarea; nu se aplic creme, uleiuri sau pudre pediatrice; * se dezlipete banda protectoare din jumatatea inferioar a pungii pediatrice de recoltare a urinei i se fixeaz poriunea adeziv anterior (n fa) de anus; se dezlipete partea superioar a benzii i se continu aplicarea poriunii adezive, avnd grij ca orificiul urinar sa fie n interiorul pungii; Atenie! se ataeaz ferm de zona genito-urinar punga pediatric de recoltare a urinei pentru a preveni scurgerea de urin sau contaminarea probei; * imediat dupa ce copilul urineaz n punga de recoltare (sau ct mai aproape de momentul respectiv) aceasta se dezlipete i se transport la laborator n condiii corespunzatoare.

INFECIILE TRACTULUI URINAR DIAGNOSTIC POZITIV I. al infeciei urinare a) Anamnestic: - infecii urinare n antecedente - malformaii reno-urinare depistate anterior - litiaz reno-urinar ca factor de ntreinere al ITU - factori favorizani: boli generale, deficit imun, dezechilibre electrolitice i acidoza b) Clinic: difereniat n raport cu vrsta c) Paraclinic: - leucocituria patologic - uroculturi pozitive - reactanii de faz acut - imagistic: factori favorizani/de ntreinere DIAGNOSTIC DIFERENIAL a) la sugar i copilul mic: boala diareica simpl sau cu sdr diareic acut si acidoz b) la nn. : cu sindrom icteric (consecutiv hemolizei intrainfecioase) - hepatita viral (v. citomegalic) transmis transplacentar - icter hemolitic prin incompatibilitate Rh sau ABO c) la copilul mare: -nefrite interstiiale abacteriene (leucociturie cu uroculturi sterile) -hidrolitiaza i litiaza d) la orice vrst: -stri septice -meningoencefalite -afeciuni digestive -TBC renal, IRC, HTA

TRATAMENT I. Profilaxia a) bolii b) recidivelor i recderilor c) complicaiilor II. Curativ a) igienic b) dietetic c) medicamentos -etiologic -patogenic -simptomatic . Profilaxia a) bolii - igien perineal riguroas b) recidivelor i recderilor (vulvovaginite) - evitarea infeciilor de vecintate

- echilibrarea/tratarea unor b. generale - consum de lichide pt. lavaj reno- vezical (ndeprtare mecanic a germenilor) - corectarea chirurgical a malformatiilor c) complicaiilor : cnd e nalt II. Curativ a) igienic - repaus la pat n perioada febrila i n timpul manifestrilor septice - odihn prelungit n caz de ITU repetate pe fond malformativ - orientare colar i profesional n ITU cronice b) dietetic msuri generale: - hidratare abundent pentru lavaj renal - evitarea condimentelor (piper, boia, mutar) - tratamentul corect i susinut n timp a fiecrui caz de ITU mai ales

msuri speciale: - edeme sau HTA - retenie azotat c) etiologic

: evitarea ncrcrii hidro-saline : ajustarea raiei de proteine

ITU joase se efectueaz timp de 8-12 zile cu unul din urmtoarele antibiotice: - Cefalosporine orale - Amoxicilin - Ciprofloxacin - Biseptol - Acid nalidixic TRATAMENTUL PNA - 10- 14 zile. asocierea - antibiotic ce realizeaz o concentraie maxim n (Ampicilin sau Gentamicin) cu un + chimioterapic ce realizeaz o concentraie maxim n urin Acid nalidixic). Eficien maxim: - cefalosporine + aminoglicozide - cefalosporine + quinolone - aminoglicozide + quinolone Aceste asocieri se recomand n pielonefrita acut form sever. parenchimul renal

(Nitrofurantoin sau

n forme moderate, necomplicate se utilizeaz bi/monoterapia. funcie de antibiogram.

Antibioticul se alege n

n caz de infecie cu germeni gram negativi se indic unul din urmtoarele preparate medicamentoase: Biseptol Cefalexin pn la maxim 1 g/zi n 2 prize; Ciprofloxacina

Gentamicina n caz de germeni Gram pozitivi : Ampicilin La finele tratamentului se efectueaz 2 uroculturi consecutive. Dac acestea sunt sterile puseul de ITU este considerat vindecat. TRATAMENTUL ITU patogenic: depistarea i asanarea sursei de infecie, anihilarea cii de infecie i a factorilor de ntreinere. - simptomatic: antalgice, antiseptice urinare i asigurarea unui tranzit intestinal normal. EVOLUIE n general este favorabil cu: - vindecare spontan sau sub tratament (modalitatea evolutiv cea mai frecvent); Mai rar - cronicizare cu distrugerea treptat a parenchimului renal ce duce la insuficin renal cronic; - agravare cu instalarea rapid a IRA; - recdere - reapariia uroculturilor pozitive n primele 6 sptmni de la negativare sub tratament; - reinfecia - reapariia simptomatologiei clinico-biologice la interval mai mare de 6 sptmni dup negativarea uroculturilor. COMPLICAII ITU a. funcionale - se caracterizeaz prin apariia rapid a IRA. b. infecioase: supuraii renale, necroz papilar, septicemie, flegmon perinefritic. DISPENSARIZARE ITU

!!! recidiva ITU frecventa se indic dispensarizarea fiecrui copil timp de luni, ani. = efectuarea lunar apoi trimestrial de examene de urin + uroculturi (pentru a putea surprinde recidiva sau reinfecia urinar nainte de a produce cronicizarea)