Sunteți pe pagina 1din 17

Anexa nr. 1 Anexa nr.

1 la Normele metodologice
UNITATEA ADMINISTRATIV TERITORIAL..Primria Municipiului Constana A EN!IA NA!IONAL PENTRU PL!I "I INSPEC!IE SOCIAL

C ERERE DEC LARAIE PE PRO PRIA RS PUNDERE p e n trua c o rd a re au n o rd re p tu ri d ea s is te n s o c ia l


Stimai ceteni, Statul romn, n conformitate cu prevederile constituionale, dorete s v ajute s depii momentele speciale prin care trecei, dvs. i familia dvs. Pentru aceasta v adresm rugmintea s citii cu foarte mult atenie formularul i s completai cu sinceritate toate datele solicitate, conform indicaiilor de mai jos. Cu sperana c situaia dvs. personal se va schimba n bine ct mai curnd, v mulumim pentru nelegere

Cap.1. !cest capitol al cererii se completea" de ctre solicitant. #ac


solicitantul este persoana ndreptit sau repre"entantul familiei, datele se vor repeta la Cap. $.

A. Subsemnatul(a):
Numele Prenumele Cod numeric personal Cet !enia" )omn ! (on-! % i anume (ara) ''''''''''''''''''''''' #eria *a data de
(z z) (l l) (a a a a)

Act de identitate#do$editor% (copie ata at) liberat de


(*) Pentru cetenii romni: BI - buletin de identitate P - paaport CI - carte de identitate CIP - carte de identitate provizorie

(r%

Pentru cetenii strini sau apatrizi: Pentru cetenii ! " # sau $onfed% lveian: PST - permis de edere temporar CIN - certificat nregistrare DI - document de identitate CR - carte de reziden PSTL - permis de edere pe termen lung

Domiciliul#Date de contact: (r% *ocalitatea .ude ,elefon /l%

#trada #c% t% -part% #ector

+obil

Re&edin!a (loc de edere obinuit) este 'n a(ara Rom)niei" (u &a" n localitatea '''''''''''''' ara''''''''''''%

n n um ep ro p riu

n c a lita te de re p re ze n ta n ta l fa m ilie im e le Alo c a ie i p t. s us in e re a fa m ilie i

n n um e le p e rs o a n e i n dre p t ite Ajuto rului p e n tru n c lzire

V ro gs a p ro b a i a c o rda re a : Ajuto rului s o c ia l

!entru Cap.". #ate despre persoana ndreptit

Numele Prenumele Cod numeric personal Cet !enia" Rom)n 4/ Non54/ i anume (ara) ''''''''''''''''''''''' # Seria La data de
(z z) (l l) (a a a a)

Act de identitate#do$editor% (copie ata at ) /liberat de


% (*) Pentru cetenii romni: CN - $ertificat de na tere BI - buletin de identitate CI - carte de identitate CIP - carte de identitate provizorie P - paaport

Nr.

Pentru cetenii strini sau apatrizi: Pentru cetenii ! " # sau $onfed% lveian: PST - permis de edere temporar CIN - certificat nregistrare DI - document de identitate CR - carte de reziden PSTL - permis de edere pe termen lung

Domiciliul#Date de contact: Strada Nr. Localitatea 0ude! Tele(on cstorit() vduv() -obil necstorit() divorat() Nu 1ara ''''''''''''''''''%% 1ara ''''''''''''''''''%% medii omer lucrtor ocazional superioare student elev uniune consensual desprit() n fapt Bl. Sc. /t. Apart. Sector

Starea ci$il " Dac

a locuit 'n a(ara ! rii 'n ultimii * ani" Da

2n perioada anilor ''''''''''''' 2n perioada anilor '''''''''''''

Situa!ia &colar "

fr studii salariat

generale pensionar lucrtor agricol

Situa!ia pro(esional "

independent

-ltele '''''''''''''''''''''''''''''''%% Dac a lucrat 'n a(ara ! rii 'n ultimii * ani" Da Nu 1ara ''''''''''''''''''%% 1ara ''''''''''''''''''%%
%

2n perioada anilor ''''''''''''' 2n perioada anilor '''''''''''''

1enituri totale reali.ate 'n luna anterioar 2rad de di.abilitate" Dac bene(icia. Nu Da+ din alte ri Da+ din )omnia A0utor&Social Nu

depunerii cererii " Da (se vor ata a acte doveditoare)

lei

sau a bene(iciat de unele drepturi de asisten! &

social " (se vor ataa acte doveditoare)

& Aloca ia pentru S us inerea ,amiliei

Drepturi 'n curs

A0utorul pentru 3 nclzirea Locuin ei (pentru sezonul rece anterior)

$n e rg ie te rm ic

%a ze n a tu ra le

$n e rg ie e le c tric

&e m n e 'c rb u n i

persoane majore 'inclusiv persoana ndreptit) i ........ copii( a) #ate despre partenerul)partenera persoanei ndreptite(

Cap.(. #ate despre familia persoanei ndreptite format din .......

Numele Prenumele Cod numeric personal Cet !enia" Rom)n 4/ Non54/ i anume (ara) ''''''''''''''''''''''' # Seria La data de
(z z) (l l) (a a a a)

Act de identitate#do$editor% (copie ata at ) /liberat de Dac a locuit 'n a(ara ! rii 'n ultimii * ani" Da Nu

Nr.

2n perioada anilor ''''''''''''' 2n perioada anilor '''''''''''''

1ara ''''''''''''''''''%% 1ara ''''''''''''''''''%% medii omer lucrtor ocazional superioare student elev

Situa!ia &colar "

fr studii salariat

generale pensionar lucrtor agricol

Situa!ia pro(esional "

independent

-ltele '''''''''''''''''''''''''''''''%% Dac a lucrat 'n a(ara ! rii 'n ultimii * ani" Da Nu 1ara ''''''''''''''''''%% 1ara ''''''''''''''''''%%
%

2n perioada anilor ''''''''''''' 2n perioada anilor '''''''''''''

1enituri totale reali.ate 'n luna anterioar depunerii cererii " 2rad de di.abilitate" Nu Da (se vor ata a acte doveditoare)

lei

b) #ate despre copiii persoanei ndreptite(

6.

Numele Prenumele % #eria copil adoptat copil n curatel elev cls% 3 -4333 elev cls%35-533
%

Cod numeric personal

Act de identitate#do$editor% (copie ata at) Rela!ia de rudenie cu persoana 'ndrept !it " copil natural copil % n tutel pre colar fr studii Nu

(r% copil n plasament familial * copil ncredinat spre adopie coala nr''''''''''''%% *oc% ''''''''''''''%%

Situa!ia &colar " 2rad de di.abilitate" Dac bene(icia. Nu


% (*) Pentru cetenii romni: CN - certificat de na tere BI - buletin de identitate CI - carte de identitate CIP - carte de identitate provizorie P - paaport

Da (se vor ata a acte doveditoare)

de unele drepturi de asisten! social " (se vor ataa acte doveditoare) Da+ din alte ri Da "din )omnia

Pentru cetenii strini sau apatrizi: Pentru cetenii ! " # sau $onfed% lveian: PST - permis de edere temporar CIN - certificat nregistrare DI - document de identitate CR - carte de reziden PSTL - permis de edere pe termen lung

*.

Numele Prenumele % #eria copil adoptat copil n curatel elev cls% 3 -4333 elev cls%35-533
%

Cod numeric personal

Act de identitate#do$editor% (copie ata at) Rela!ia de rudenie cu persoana 'ndrept !it " Situa!ia &colar " 2rad de di.abilitate" Dac bene(icia. Nu copil natural copil % n tutel pre colar fr studii Nu

(r% copil n plasament familial * copil ncredinat spre adopie coala nr''''''''''''%% *oc% ''''''''''''''%%

Da (se vor ata a acte doveditoare)

de unele drepturi de asisten! social " (se vor ataa acte doveditoare) Da+ din alte ri Da "din )omnia

7.

Numele Prenumele % #eria copil adoptat copil n curatel elev cls% 3 -4333 elev cls%35-533
%

Cod numeric personal

Act de identitate#do$editor% (copie ata at) Rela!ia de rudenie cu persoana 'ndrept !it " Situa!ia &colar " 2rad de di.abilitate" Dac bene(icia. Nu copil natural copil % n tutel pre colar fr studii Nu

(r% copil n plasament familial copil ncredinat spre adopie 6coala nr''''''''''''%% *oc% ''''''''''''''%%

Da (se vor ata a acte doveditoare)

de unele drepturi de asisten! social " (se vor ataa acte doveditoare) Da+ din alte ri Da+ din )omnia

8.

Numele Prenumele % #eria copil adoptat copil n curatel elev cls% 3 -4333 elev cls%35-533
%

Cod numeric personal

Act de identitate#do$editor% (copie ata at) Rela!ia de rudenie cu persoana 'ndrept !it " Situa!ia &colar " 2rad de di.abilitate" Dac bene(icia. Nu
% (*) Pentru cetenii romni: CN - certificat de na tere BI - buletin de identitate CI - carte de identitate CIP - carte de identitate provizorie P - paaport

(r% copil n plasament familial * copil ncredinat spre adopie coala nr''''''''''''%% *oc% ''''''''''''''%%

copil natural copil % n tutel pre colar fr studii Nu

Da (se vor ata a acte doveditoare)

de unele drepturi de asisten! social " (se vor ataa acte doveditoare) Da " din alte ri Da+ din )omnia

Pentru cetenii strini sau apatrizi: Pentru cetenii ! " # sau $onfed% lveian: PST - permis de edere temporar CIN - certificat nregistrare DI - document de identitate CR - carte de reziden PSTL - permis de edere pe termen lung

c) #ate despre celelalte persoane majore din familia persoanei ndreptite(

6.

Numele Prenumele

Cod numeric personal Cet !enia" Rom)n 4/ Non54/ i anume (ara) ''''''''''''''''''''''' # Seria La data de Nr.
(z z) (l l) (a a a a)

Act de identitate#do$editor% (copie ata at ) /liberat de Dac a locuit 'n a(ara ! rii 'n ultimii * ani" Nu 2n perioada anilor ''''''''''''' Da 2n perioada anilor ''''''''''''' Situa!ia &colar " fr studii salariat Situa!ia pro(esional " generale pensionar

1ara ''''''''''''''''''%% 1ara ''''''''''''''''''%% medii omer superioare student

independent lucrtor agricol lucrtor ocazional elev -ltele '''''''''''''''''''''''''''''''%% 1ara ''''''''''''''''''%% 1ara ''''''''''''''''''%%
%

Dac a lucrat 'n a(ara ! rii 'n ultimii * ani" Nu 2n perioada anilor ''''''''''''' Da 2n perioada anilor '''''''''''''

1enituri totale reali.ate 'n luna anterioar depunerii cererii " 2rad de di.abilitate" Numele Prenumele Nu Da (se vor ata a acte doveditoare)

lei

*.

Cod numeric personal Cet !enia" Rom)n 4/ Non54/ i anume (ara) ''''''''''''''''''''''' # Seria La data de Nr.
(z z) (l l) (a a a a)

Act de identitate#do$editor% (copie ata at ) /liberat de Dac a locuit 'n a(ara ! rii 'n ultimii * ani" Nu 2n perioada anilor ''''''''''''' Da 2n perioada anilor ''''''''''''' Situa!ia &colar " fr studii salariat Situa!ia pro(esional " generale pensionar

1ara ''''''''''''''''''%% 1ara ''''''''''''''''''%% medii omer superioare student

independent lucrtor agricol lucrtor ocazional elev -ltele '''''''''''''''''''''''''''''''%% 1ara ''''''''''''''''''%% 1ara ''''''''''''''''''%%
%

Dac a lucrat 'n a(ara ! rii 'n ultimii * ani" Nu 2n perioada anilor ''''''''''''' Da 2n perioada anilor '''''''''''''

1enituri totale reali.ate 'n luna anterioar depunerii cererii " 2rad de di.abilitate" Nu Da (se vor ata a acte doveditoare)

lei

7.

Numele Prenumele

Cod numeric personal Cet !enia" Rom)n 4/ Non54/ i anume (ara) ''''''''''''''''''''''' # Seria La data de Nr.
(z z) (l l) (a a a a)

Act de identitate#do$editor% (copie ata at ) /liberat de Dac a locuit 'n a(ara ! rii 'n ultimii * ani" Nu 2n perioada anilor ''''''''''''' Da 2n perioada anilor ''''''''''''' Situa!ia &colar " fr studii salariat Situa!ia pro(esional " generale pensionar

1ara ''''''''''''''''''%% 1ara ''''''''''''''''''%% medii omer superioare student

independent lucrtor agricol lucrtor ocazional elev -ltele '''''''''''''''''''''''''''''''%% 1ara ''''''''''''''''''%% 1ara ''''''''''''''''''%%
%

Dac a lucrat 'n a(ara ! rii 'n ultimii * ani" Nu 2n perioada anilor ''''''''''''' Da 2n perioada anilor '''''''''''''

1enituri totale reali.ate 'n luna anterioar depunerii cererii " 2rad de di.abilitate" Numele Prenumele Nu Da (se vor ata a acte doveditoare)

lei

8.

Cod numeric personal Cet !enia" Rom)n 4/ Non54/ i anume (ara) ''''''''''''''''''''''' # Seria La data de Nr.
(z z) (l l) (a a a a)

Act de identitate#do$editor% (copie ata at ) /liberat de Dac a locuit 'n a(ara ! rii 'n ultimii * ani" Nu 2n perioada anilor ''''''''''''' Da 2n perioada anilor ''''''''''''' Situa!ia &colar " fr studii salariat Situa!ia pro(esional " generale pensionar

1ara ''''''''''''''''''%% 1ara ''''''''''''''''''%% medii omer superioare student

independent lucrtor agricol lucrtor ocazional elev -ltele '''''''''''''''''''''''''''''''%% 1ara ''''''''''''''''''%% 1ara ''''''''''''''''''%%
%

Dac a lucrat 'n a(ara ! rii 'n ultimii * ani" Nu 2n perioada anilor ''''''''''''' Da 2n perioada anilor '''''''''''''

1enituri totale reali.ate 'n luna anterioar depunerii cererii " 2rad de di.abilitate" Nu Da (se vor ata a acte doveditoare)

lei

Cap. ). +n continuare se vor completa date privind locuina familiei)persoanei


singure ndreptit(
+a m ilia ,p e rs o a n as in g ur n dre p t it lo c uie te :
singur mpreun cu alt persoan singur sau familie

/o de l lo c uin :
$as cu curte $as fr curte -partament la bloc *ocuin social *ocuin de serviciu *ocuin de necesitate 3nstituionalizat<nu are locuin 7 camer 8 camere 9 camere : camere ; : camere

.e g im ul juridic a l lo c uin e i
Proprietate personal 2n nc=iriere public<privat -ltele %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% -odul de dob)ndire al locuin!ei $umprare +otenire -ltele %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

*ip ul lo c uin e i
TIP A TIP B
construc!ia cu structura de re.isten! din beton arm at+ m etal+ lem n+ piatr + c r m id orice alte m ateriale re.ultate 'n urm a unui tratam ent term ic &i#sau c>im ic construc!ia cu pere!i e=teriori din c r m id tratam ent term ic &i#sau c>im ic nears ars sau din sau din orice alte m ateriale nesupuse unui

0a c a re n c 1 e ia t p o li de a s ig ura re a lo c uin e i2
Nu 3 Da+ la societatea ...................................................................................... .................................................... 1alabil Da de la ........................ La ............................. Nr. poli Nu

0a c p o lia a c o p e r ris c urile o b lig a to rii (c utre m ur' a lun e c ri de te re n ' in un da ii) +a m ilia ,p e rs o a n as in g ur n dre p t it s e n c lze te c u:
/N/R2I/ T/R-IC? 2A:/ NAT4RAL/
Denumire (urni.or Denumire (urni.or Codul client Codul titularului de contract

C9-B4STIBILI S9LI:I ;I LIC<I:I (lemne+ c rbuni+ combustibili petrolieri) /N/R2I/ /L/CTRIC?


Denumire (urni.or Codul client

Cap. 4. +n acest Capitol se vor completa datele privind toate veniturile i


bunurile familiei)persoanei singure ndreptite n luna.............................
Cod Cate@oria de $enituri 1enituri din pro(esii libere $eniturile ob!inute din e=ercitarea pro(esiilor medicale+ de a$ocat+ notar+ auditor (inanciar+ consultant (iscal+ e=pert contabil+ contabil autori.at+ consultant de plasament 'n $alori mobiliare+ ar>itect sau a altor pro(esii re@lementate+ des( &urate 'n mod independent+ 'n condi!iile le@ii 1enituri comerciale pro$enite din (apte de comer! ale ade$erin! eliberat contribuabililor+ din prest ri de ser$icii+ precum &i din practicarea de Administra!ia (inanciar unei meserii 1eniturile din $alori(icarea sub orice (orm a drepturilor de proprietate intelectual pro$in din bre$ete de in$en!ie+ desene &i modele+ mostre+ m rci de (abric &i de comer!+ procedee te>nice+ AnoB5>oB+ din drepturi de autor &i drepturi cone=e dreptului de autor &i altele asemenea Acte do$editoare% 1/NIT4RI DIN ACTI1IT?GI IND/P/ND/NT/ 1enitul reali.at%% lei

SALARI4L ;I ALT/ DR/PT4RI SALARIAL/ 8 Salariul ob!inut pe ba. de contract de munc #raport de ser$iciu C Salariul asistentului personal al persoanei cu >andicap D Salariul asistentului maternal E Salariul 'n@riFitorului la domiciliu al persoanei $)rstnice dependente

ade$erin!a eliberat de an@aFator

Cod

Cate@oria de $enituri

Acte do$editoare% ade$erin! eliberat de Adm. (inanciar mandat po&tal #e=tras de cont# deci.ie

1enitul reali.at%% lei

SALARI4L ;I ALT/ DR/PT4RI SALARIAL/ 1enitul lunar reali.at ca membru asociat sau persoan H autori.at s des( &oare o acti$itate independent I 6J 66 Indemni.a!ia de &omaF &i#sau $enit lunar de completare Indemni.a!iile din acti$it !i des( &urate ca urmare a unei (unc!ii de demnitate public + stabilite potri$it le@ii Indemni.a!ii din acti$it !i des( &urate ca urmare a unei (unc!ii alese 'n cadrul persoanelor Furidice ( r scop patrimonial Drepturile de sold lunar + indemni.a!iile+ primele+ premiile+ sporurile &i alte drepturi ale personalului militar+ acordate potri$it le@ii Indemni.a!ia lunar brut + precum &i suma din pro(itul net+ cu$enite administratorilor la companii#societ !i na!ionale+ societ !i comerciale la care statul sau o autoritate a administra!iei publice locale este ac!ionar maForitar+ precum &i la re@iile autonome Remunera!ia ob!inut de directori 'n ba.a unui contract de mandat con(orm pre$ederilor le@ii societ !ilor comerciale Remunera!ia primit de pre&edintele asocia!iei de proprietari sau de alte persoane+ 'n ba.a contractului de mandat+ potri$it le@ii pri$ind 'n(iin!area+ or@ani.area &i (unc!ionarea asocia!iilor de proprietari Sumele primite de membrii (ondatori ai societ !ilor comerciale constituite prin subscrip!ie public Sumele primite de repre.entan!ii 'n adunarea @eneral a ac!ionarilor+ 'n consiliul de administra!ie+ membrii directoratului &i ai consiliului de supra$e@>ere+ precum &i 'n comisia de cen.ori Sumele primite de repre.entan!ii 'n or@anisme tripartite+ potri$it le@ii Indemni.a!ia lunar a asociatului unic+ la ni$elul $alorii 'nscrise 'n declara!ia de asi@ur ri sociale Sumele acordate de or@ani.a!ii nonpro(it &i de alte entit !i nepl titoare de impo.it pe pro(it+ peste limita de *+C ori ni$elul le@al stabilit pentru indemni.a!ia primit pe perioada dele@ rii &i deta& rii 'n alt localitate+ 'n !ar &i 'n str in tate+ 'n interesul ser$iciului+ pentru salaria!ii din institu!iile publice Indemni.a!ia administratorilor+ precum &i suma din pro(itul net cu$enite administratorilor societ !ilor comerciale potri$it actului constituti$ sau stabilite de adunarea @eneral a ac!ionarilor Sume repre.ent)nd salarii sau di(eren!e de salarii stabilite 'n ba.a unor >ot r)ri Fudec tore&ti r mase de(initi$e &i ire$ocabile+ precum &i actuali.area acestora cu indicele de in(la!ie Indemni.a!iile lunare pl tite con(orm le@ii de an@aFatori pe perioada de neconcuren! + stabilite con(orm contractului indi$idual de munc 9rice alte sume sau a$antaFe de natur salarial ori asimilate salariilor 'n $ederea impunerii

6*

67

68

6C

ade$erin! eliberat de Adm. (inanciar

6D

6E

6H 6I

*J

*6

**

ade$erin! eliberat de Adm. (inanciar

*7 *8

1/NIT4RI DIN C/DAR/A ,9L9SING/I B4N4RIL9R 1eniturile+ 'n bani &i#sau 'n natur + pro$enind din cedarea (olosin!ei bunurilor mobile &i imobile+ ob!inute de c tre ade$erin! eliberat *C proprietar+ u.u(ructuar sau alt de!in tor le@al+ altele dec)t de Adm. (inanciar $eniturile din acti$it !i independente 1/NIT4RI DIN IN1/STIGII *D Di$idende *E *H *I 7J 1enituri impo.abile din dob)n.i

C)&ti@uri din trans(erul titlurilor de $aloare 1enituri din opera!iuni de $)n.are5cump rare de $alut la ade$erin! eliberat termen+ pe ba. de contract+ precum &i orice alte opera!iuni de Adm. (inanciar similare 1enituri din lic>idarea unei persoane Furidice

ade$erin! eliberat de Adm. (inanciar

Cod

Cate@oria de $enituri

Acte do$editoare%

1enitul reali.at%% lei

P/NSII P/NSII D/ STAT 76 Pensia pentru limit de $)rst 7* Pensia anticipat 77 Pensia anticipat par!ial 78 Pensia de in$aliditate 7C Pensia de urma& P/NSII A2RIC4LT9RI 7D Pensie a@ricultor

mandat po&tal #e=tras de cont# deci.ie

mandat po&tal #e=tras de cont# deci.ie

P/NSII -ILITAR/ 7E Pensie de ser$iciu 7H Pensia de in$aliditate 7I Pensia de urma& 8J Pensia I.9.1.R. IND/-NI:AGII 86 8* 87 88

mandat po&tal #e=tras de cont# deci.ie

Indemni.a!ia pt. persoanele care &i5au pierdut total sau par!ial capacitatea de munc ca urmare a particip rii la re$olu!ie &i pt. mandat po&tal #e=tras de urma&ii acestora cont# deci.ie Indemni.a!ia de 'nso!itor pentru pensionari @r. I in$aliditate#ne$ . tori >andicap @ra$ Indemni.a!ia pentru incapacitatea temporar de munc ade$erin! an@aFator Indemni.a!ia lunar pentru acti$itatea de liber5pro(esionist a arti&tilor interpre!i sau e=ecutan!i

IND/-NI:AGII ;I STI-4L/NT/ P/NTR4 CR/;T/R/A C9PIL4L4I 8C Indemni.a!ia pentru maternitate ade$erin! an@aFator Indemni.a!ia pentru cre&terea copilului p)n la $)rsta de 6+ * sau 7 8D ani mandat po&tal #e=tras de 8E Stimulent lunar#de inser!ie cont# deci.ie 8H Indemni.a!ia &i aFutoare pentru cre&terea copilului cu >andicap IND/-NI:AGII C4 CARACT/R P/R-AN/NT Indemni.a!ia lunar acordat ma@istra!ilor 'nl tura!i din Fusti!ie din 8I considerente politice Indemni.a!ia lunar acordat persoanelor persecutate din moti$e mandat po&tal #e=tras de CJ politice sau etnice cont# deci.ie Indemni.a!ia+ sporul sau renta acordat in$ali.ilor+ $eteranilor &i C6 $ du$elor de r .boi Indemni.a!ia lunar pentru persoanele care au e(ectuat sta@iul C* militar 'n cadrul Direc!iei 2enerale a Ser$iciului -uncii 'n perioada 6ICJ 5 6ID6 C7 C8 CC CD CE Indemni.a!ia lunar pentru pensionarii sistemului de pensii+ membrii ai uniunilor de crea!ie+ le@al constituite &i recunoscute ca persoane Furidice de utilitate public Indemni.a!ia lunar pentru persoanele cu >andicap Indemni.a!ia cu$enit re$olu!ionarilor Indemni.a!ia de merit acordat 'n temeiul Le@ii nr.66H#*JJ* Renta $ia@er pentru sporti$i mandat po&tal #e=tras de cont# deci.ie

1/NIT4RI DIN ACTI1IT?GI A2RIC9L/ 1enituri din culti$area &i $alori(icarea (lorilor+ le@umelor &i CH .ar.a$aturilor+ 'n sere &i solarii special destinate acestor scopuri &i#sau 'n sistem iri@at 1enituri din culti$area &i $alori(icarea arbu&tilor+ plantelor CI decorati$e &i ciupercilor 1enituri din e=ploatarea pepinierelor $iticole &i pomicole &i altele DJ asemenea 1enituri din $alori(icarea produselor a@ricole ob!inute dup recoltare+ 'n stare natural + de pe terenurile a@ricole proprietate D6 pri$at sau luate 'n arend + c tre unit !i speciali.ate pentru colectare+ unit !i de procesare industrial sau c tre alte unit !i+ pentru utili.are ca atare

ade$erin! eliberat de Administra!ia (inanciar

ade$erin! eliberat de Administra!ia (inanciar

Cod D* D7

Cate@oria de $enituri

Acte do$editoare%

1enitul reali.at%% lei

1/NIT4RI DIN PR/-II ;I DIN 09C4RI D/ N9R9C 1eniturile din premii ce cuprind $eniturile din concursuri 1eniturile din Focuri de noroc ce cuprind c)&ti@urile reali.ate ca ade$erin! eliberat de urmare a particip rii la Focuri de noroc+ inclusi$ cele de tip FacA5 Administra!ia (inanciar pot ;I AL

1/NIT4RI DIN TRANS,/R4L PR9PRI/T?GIL9R I-9BILIAR/ DIN PATRI-9NI4L P/RS9NAL D/:-/-BR?-INT/L9R AC/ST4IA 1enituri din trans(erul dreptului de proprietate &i al ade$erin! eliberat de D8 de.membr mintelor acestuia+ altele dec)t cele cu cu titlu de Administra!ia (inanciar mo&tenire 1/NIT4RI DIN ALT/ S4RS/ DC Prime de asi@ur ri suportate de o persoan (i.ic independent sau de orice alt entitate+ 'n cadrul unei acti$it !i pentru o persoan (i.ic 'n le@ tur cu care suportatorul nu are o rela!ie @eneratoare de $enituri din salarii C)&ti@uri primite de la societ !ile de asi@ur ri+ ca urmare a contractului de asi@urare 'nc>eiat 'ntre p r!i cu oca.ia tra@erilor de amorti.are ade$erin! eliberat de 1enituri+ sub (orma di(eren!elor de pre! pentru anumite bunuri+ Administra!ia (inanciar ser$icii &i alte drepturi+ primite de persoanele (i.ice pensionari+ (o&ti salaria!i+ potri$it clau.elor contractului de munc sau 'n ba.a unor le@i speciale 1enituri primite de persoanele (i.ice repre.ent)nd onorarii din acti$itatea de arbitraF comercial 1enituri din alte surse sunt orice $enituri identi(icate ca (iind impo.abile Contract de munc mandat po&tal #e=tras de cont# deci.ie <ot r)re Fudec toreasc

DD

DE

DH DI

1/NIT4RI 9BGIN4T/ DIN STR?IN?TAT/ EJ 1enituri ob!inute din str in tate AL9CAGII E6 E* E7 Aloca!ia de stat pentru copii Aloca!ia lunar de plasament Aloca!ia de 'ntre!inere

B4RS/ 5 Cu e=cep!ia burselor de studiu &i a burselor sociale precum &i a spriFinului (inanciar pre$ .ut de <.2. nr.68HH#*JJ8 E8 EC Burse pentru ele$i Burse pentru studen!i ade$erin! institu!ie 'n$ ! m)nt

A04T9AR/ AFutorul b nesc lunar pentru persoanele care au de$enit ED incapabile de munc 'n perioada e(ectu rii unei pedepse pri$ati$e de libertate ALT/ S4RS/ D/ 1/NIT EE Depo.ite bancare EH EI Rent $ia@er a@ricol

mandat po&tal #e=tras de cont# deci.ie

Alte $enituri (inclusi$ din arend ) Sume primite din proiecte cu (inan are interna ional HJ nerambursabil 3 ,A-ILIA#P/RS9ANA SIN24R? B/N/,ICIA:? D/ 4N/L/ DR/PT4RI SP/CIAL/ C9N,9R- C9NTRACT4L4I C9L/CTI1 SA4 INDI1ID4AL D/ -4NC?" (se $or men iona natura lor &i $aloarea) H6 H* H7

3 ade$erin! eliberat de institu iile competente

1/NIT L4NAR T9TAL AL ,A-ILI/I


1/NIT N/T L4NAR P/ -/-BR4 D/ ,A-ILI/
(*) #e vor ane>a pentru fiecare membru de familie (**) Pentru aceeai categorie de venituri se va nscrie suma total a acestora%

+a m ilia ,pe rs o a na s ing ur nd re pt it d e ine n pro prie ta te ,fo lo s in 2 5un uri im o b ile
Terenuri de 'mpreFmuire a locuin!ei &i curtea a(erent 6.JJJ mp urban &i *.JJJ mp 'n .ona rural 'n .ona #

# Cl diri sau spa!ii locati$e+ altele dec)t locuin!a de domiciliu &i ane=ele @ospod re&ti i alte terenuri intra$ilane care dep &esc

5un uri m o b ile 'a fla te n s ta re d efun cio na re

# $ec>ime mai mic de 6J ani Autoturism i#sau motociclet cu o Dou sau mai multe autoturisme i#sau motociclete cu o $ec>ime mai mare de 6J ani Auto$e>icule: autoutilitare+ autocamioane de orice (el cu sau ( r remorci+ rulote+ autobu.e+ microbu.e ;alupe+ b rci cu motor+ scutere de ap + ia>turi 4tilaFe a@ricole: tractor+ combin autopropulsat 4tilaFe de prelucrare a@ricol : pres de ulei+ moar de cereale 4tilaFe de prelucrat lemnul: @ater sau alte utilaFe ac!ionate >idraulic+ mecanic sau electric

*e re nuri' a nim a le -i p s ri d in g o s po d rie


6 * 7 8 C D E H I 6J 66 6* 67 68 6C 6D 6E 6H 6I *J *6 ** *7 *8 *C *D *E *H *I 7J 76 7* 77 78 7C 7D 7E 7H 7I 8J 86 8* 87 ?ru comun (=a) ?ru dur (=a) #ecar (=a) @rz (=a) @rzoaic (=a) @vz (=a) -mestecuri de cereale de var (=a) Porumb boabe (=a) @rez (=a) % -lte cereale (=a) +azre" fasole de cmp i lupin dulce (=a) *inte" nut si mazaric=e (=a) -lte culturi proteice (=a) $artofi & (=a) #fecl de za=r - fara seminceri (=a) )api (=a) Aloarea soarelui (=a) #oia (=a) % 3n pentru ulei (=a) -ltele (ricin" mac" mu tar" s%a) (=a) Bamei (fara seminceri) (=a) ,utun (=a) Plante medicinale" condimentare" aromatice (=a) 3n pentru fibra (=a) $nepa (=a) % -lte culturi industriale(inclusiv in"cnepa pt% fibr) (=a) % *egume proaspete" pepeni" cp uni n cmp (=a) % *egume proaspete" pepeni"cp uni n grdin (=a) *egume proaspete" pepeni"cp uni n sistem prote0at (=a) $iuperci (7CC m8 ) Alori" plante ornamentale cult% & % n aer liber (=a) Alori" plante ornamentale cult% n sist% prote0at & #emin e de iarb (graminee i legumin%fura0) (=a) -lte semin e (pt =ortic"cult arabile fr cereale"cartofi"oleaginoase) (=a) $ulturi fura0ere rdcinoase (sfecl fura0er" napi" morcovi fura0eri) (=a) Porumb fura0er pentru siloz (=a) -lte cereale pentru % siloz (=a) -lte plante fura0ere (=a) ,erenuri productive i necultivate (=a) % % % -lte % culturi arabile neincluse (=a) % Pa0i ti i p uni permanente (=a) P uni srace" de obicei nefertilizate i necultivate (=a) *ivezi de mr" pr (=a)

% *e re nuri' a nim a le -i p s ri d in g o s po d rie 88 8C 8D 8E 8H 8I CJ C6 C* C7 C8 CC CD CE CH CI DJ D6 D* D7 D8 DC DD DE DH DI EJ E6 E* E7 E8 EC *ivezi de prun" piersic" cais" cire (=a) *ivezi de nuc" alun" migdal" castan (=a) *ivezi de coacz" smoc=in" zmeur (=a) #truguri pentru mas (=a) #truguri pentru vin de calitate (=a) #truguri pentru vin de mas (=a) Pepiniere fr silvicultur (=a) -lte culturi permanente(rc=it" salcie) (=a) $abaline (buc%) & 4itei pt ingrasat % 4i&ei sub un an (buc%) ,ura%i de la 7 la %8 ani (buc%) 4i ele de la 7 la 8 ani & (buc%) ,ura i de 8 ani i mai mult (buc%) & % .uninci de reproduc ie (buc%) 4i ele pt ngr at (buc%) 4aci de lapte (buc%) 4aci de lapte la reform (buc%) -lte vaci (buc%) #tupi (buc%) 3epuri" femele pt% prsil (buc%) $aprine" femele pt% prsil (buc%) -lte caprine (buc%) @i mame (buc%) -lte ovine (buc%) & Purcei (buc%)% #croafe pt reproduc ie (buc%) Porci pt ngr at (buc%) -lte porcine (buc%) Pui de carne (buc%) ?ini outoare (buc%) -lte psri (buc%)

Ca p . : . ,od a lita te ad e pla t a l a juto a re lo r (c u e ;c e p ia a juto a re lo r p e ntru n c lzire a


lo c uine ic ue ne rg ie te rm ic 'g a ze na tura le ie ne rg iee le ctric )
-andat po#tal 3n cont bancar Nume titular cont ....................................................................................... Num r cont bancar .................................................................................... Desc>is la banca ........................................................................................

Ca p .6 . #e c la r pe pro prie r s pund e re i s ub s a nc iunile Co d ului pe na l c d a te le i info rm a iile


pre "e nta tes unt c o m ple te ic o re s pundre a lit ii im o b ligs a d uc lac uno tina a uto rit ilo r, n s c ris i n te rm e nul pre v "ut d e le g e ,o ric em o d ific a re a s itua ie i m a i s us pre "e nta te c a re po a te c o nd uc e la nc e ta re as a us us pe nd a re ad re pturilo r. 0a ta 88888888888.. 9um e le s o licita ntului88888888.....................888888888888... 7 e m n tura 8888888888888888888888888..

7e ata-eaz urmtoarele documente:


#$ . %$ . &$ . '$ . ($ . )$ . *$ . +$ . ,$ . #-$

##$ #%$ #&$ #'$ #($ #)$ #*$ #+$ #,$ %-$ %#$ %%$ %&$ %'$ ......... %($ ......... %)$ %*$ %+$ %,$ &-$ .........

.......... .............................................................................................................................................................. ..........

9umele solicitantului a <erificat dosarul

9umele functionarului care

==============================

=================================

7emnatura======================= 7emnatura==========================