Sunteți pe pagina 1din 6

Sindromul metabolic

Sindromul metabolic(SM) reprezinta o problema de mare actualitate prin cresterea alarmanta a prevalentei acestuia precum si datorita complexitatii mecanismelor fiziopatologice si a dificultatii abordarii terapeutice. Sindromul metabolic are un impact negativ dovedit la nivel cardiovascular si clasic este caracterizat prin prezenta a trei din urmatoarele cinci elemente : rezistenta la insulina, distributie viscerala a grasimii, dislipidemie: hipertrigliceridemie si HD colesterol scazut, hipertensiune. Definitia clasica fost modificata si nuantata !n ultimii ani at"t de #rganizatia Mondial$ a Sanatatii (#MS) c"t si !n cadrul %hidului &dult 'reatment (anel ))) ( ATP III-NCEAP : National Cholesterol Education Program). Definitia #MS sustine diagnosticul de sindrom metabolic pe prezenta tolerantei alterate la glucoza ca si criteriu obligatoriu asociat cu prezenta a doi dintre urm$torii factori : *#bezitate *Hipertrigliceridemie *HD +olesterol scazut *Hipertensiune arteriala *Microalbuminurie *criterii de diagnostic* Glicemie a jeun alterata sau toleranta la glucoza alterata ,.-aport talie.sold a./ 0,12 la femei (#bezitate centrala) b./0,3 la barbati 4.)M+ (indice de masa / 506g.m4 corporala) 5.Hipertrigliceridemie (este ,20 mg.dl 7.HD +olesterol 852 mg.dl la barbati 853 mg.dl la femei 2.Hipertensiune arteriala (este ,70.30mmHg 9.Microalbuminurie / 40ug.dl Definitia sindromului metabolic conform &'( ))) presupune existenta a trei din urmatoarele criterii: obezitate abdominala, hipertrigliceridemie, HD colesterol scazut, hipertensiune arteriala, glicemie a :eun crescut$. +ele dou$ definitii au at"t elemete comune : hipertensiunea arterial$ (desi cu diferente ale valorilor limita), obezitatea abdominal$, dislipidemia, c"t si abordari diferite ale sindromului prin introducerea !n criteriile #MS a notiunii de rezistenta la insulina ca o conditie sine ;ua non, precum si introducerea termenului de

microalbuminurie cunoscut ca mar6er al disfunctiei endoteliale. <ara a fi necesare !n definirea sindromului metabolic au fost descrise ca fiind asociate hiperuricemia si tulburari ale coagularii: cresterea (&) , (Plasminogen Activator Inhibitor), sc$derea activatorului plasminogenului, cresterea vascozitatii sangvine. +onform datelor actuale, la nivel mondial, num$rul total de persoane cu diabet este de ,37 milioane, !n 40 ani fiind estimat$ o crestere la 555 milioane. a acestea se adaug$ alte 5,7 milioane de persoane cu alterarea metabolismului glucidic, reprezentat de glicemie bazal$ modificat$ si.sau sc$derea tolerantei la glucoz$. (e l"ng$ riscul de a dezvolta diabet zaharat tip 4, persoanele din aceast$ ultim$ categorie au !n mod cert un risc crescut pentru patologia cardiovascular$ aterosclerotic$. =stim"ndu*se o crestere a num$rului de persoane din aceast$ categorie la 7>4 milioane !n urm$torii 40 ani, este de !nteles de ce reprezint$ o populatie tint$ at"t pentru screening si depistare c"t si pentru interventie, ceea ce amplific$ semnificativ costurile !ngri:irii. ?n acest sens s*a lansat conceptul de @prediabet@ (echivalent cu @potential diabet@), !n care sunt incluse cele dou$ tipuri de anomalie a metabolismului glucidic, respectiv glicemia bazal$ modificat$ si sc$derea tolerantei la glucoza. Deocamdat$, aceast$ definitie a prediabetului nu include categoria de persoane aflate la risc crescut de diabet zaharat prin predispozitia genetic$ sau etnic$. %licemia bazal$ crescut$ si sc$derea tolerantei la glucoz$ nu sunt echivalente din punct de vedere metabolic, de unde si diferentele de prevalent$ si de implicatii clinice la nivel populational. S+&D=-=& '# =-&A'=) & % B+#C& Scaderea tolerantei la glucoza, depistat$ prin evidentierea hiperglicemiei la dou$ ore !n cadrul testului oral de tolerant$ la glucoz$, are o prevalent$ mai mare comparativ cu glicemia bazal$ modificat$, ma:oritatea celor care au scaderea tolerantei la glucoza nu au si glicemie bazal$ modificat$, iar ma:oritatea celor care au glicemie bazal$ modificat$ nu au si scaderea tolerantei la glucoza. =ste mai frecvent$ la femei, are tendint$ de crestere o dat$ cu cresterea v"rstei, caracteristic fiind un defect !n secretia precoce de insulin$. Sunt studii care atest$ corelatia semnificativ$ a hiperglicemiei postprandiale cu riscul cardiovascular. %licemia bazal$ modificat$ este mai frecvent$ !n r"ndul b$rbatilor, prevalenta tinde s$ ating$ un platou !n cazul persoanelor de v"rst$ mi:locieD se consider$ o stare de insulinorezistent$ mai marcat$. )nsulinorezistenta, conduce printre altele, la pierderea efectului supresor insulinic asupra mobilizarii acizilor grasi din tesutul adipos (prin scaderea activitatii lipoprotein lipazei), ceea ce va conduce la sinteza hepatica excesiva de particule E D bogate in trigliceride alaturi de apoF,00, hiperlipacidemie si hipertrigliceridemie pre* si postprandiale. Scaderea utilizarii glucozei in favoarea utilizarii acizilor grasi ca si gluconeogeneza excesiva, conduc la hiperglicemie, hiperisulinemie si accentuarea insulinorezistentei. Studiile epidemiologice au demonstrat faptul c$ 90G din cei care dezvolt$ diabet zaharat tip 4 au avut, !n ultimii 2 ani, anomalii anterioare ale metabolismului glucidic. =xtrem de frecvent, prediabetul, astfel definit, este asociat cu sindromul metabolic, etiopatogenia fiind !n mare parte comun$, iar tabloul clinic uneori superpozabil. 4

+hiar dac$ nu total identice, cele dou$ entit$ti, prediabetul si sindromul metabolic, sunt recunoscute ca gener"nd un risc crescut de dezvoltare a diabetului zaharat tip 4 si a bolilor cardiovasculare aterosclerotice. #F=C)'&'=& D= ')( +=A'-& =lementul patogen central este obezitatea abdominal$, respectiv distributia visceral$ a tesutului adipos. &cesta este implicat !n producerea a numeroase adipo6ine cu rol modulator al sensibilit$tii la insulin$, inflamatiei si aterosclerozei. Mult discutate !n prezent sunt resistina, una din cele mai inflamatorii proteine si adiponectina, cu actiunea cea mai puternic$ de crestere a sensibilit$tii la insulin$. (ornind de la adipozitatea visceral$, o serie de anomalii diabetogene, aterogene, protrombotice si inflamatorii se dezvolt$, determin"nd un risc cardiovascular crescut. #bezitatea de tip central (abdominal) este definita de o circumferinta a taliei peste 10 cm la femei si peste 30 cm la barbati. Se apreciaza, de asemenea, in functie de raportul talie.sold, care are valori / 0,10 la femei si / 0,32 la barbati. &dipocitele sunt hipertrofiate si prezinta aspecte functionale specifice de tipul accesului in sistemul port, activitate lipolitica superioara celor gluteofesiere, consecintele fiind excesul circulant de acizi grasi liberi si captarea preferentiala si in defavoarea glucozei la periferie. Sunt induse astfel hiperglicemia si hiperinsulinemia, alaturi de sinteza excesiva trigliceridemica si de neoglucogeneza hepatice. &dipocitele viscerale au o capacitate crescuta secretorie de leptina si (&)*,D cresterea concentratiilor plasmatice ale leptinei si ale (&)*, este paralela cu cea a insulinei si a gradului de insulinorezistenta periferica si cu gradul obezitatii de tip visceral. Se considera ca o reducere cu ,0G a greutatii corporale in cazul persoanelor cu obezitate abdominala sau de tip central, conduce la o reducere cu 50G a tesutului adipos visceral. #bezitatea de tip central se asociaza cu: * anomalii lipidice, * scaderea sensibilitatii la insulina, * hiperinsulinism, * alterarea tolerantei la glucoza, * risc trombotic prin deficit de fibrinoliza, * disfunctie endoteliala, <iecare dintre entitatile enumerate reprezinta factori independenti de risc pentru boala cardiovasculara. Sumarea acestora amplifica riscul. Se considera ca obezitatea are un efect direct asupra cordului, prin: cresterea debitului cardiac */ hipertrofie de ventricul stang */ disfunctie diastolica si sistolica */ insuficienta cardiaca. Hipertrofia de ventricul stang este un factor de risc ma:or pentru moartea subita, ca si pentru morbiditatea si mortalitatea cardiaca in ansamblu. +omponentele ma:ore ale sindromului metabolic, al$turi de obezitate abdominal$ visceral$, sunt insulinorezistenta, dislipidemia aterogen$, manifestat$ prin hipertrigliceridemie, 5

hipoHD *colesterolemie, hiperlipidemie postprandial$, particule mici si dense de D * colesterol, hipertensiunea arterial$, disglicemia sau diabetul zaharat, stare protrombotic$ si inflamatorie, hepatosteatoza non*alcoolic$. -ezultatele recente ale HuIbec +ardiovascular StudJ, au demonstrat c$ !n grupul de b$rbati analizati, anomaliile specifice sindromului metabolic sunt asociate cu un risc substantial de patologie coronarian$. D)S )()D=M)& &nomaliile atat de frecvent agregate si intalnite in sindromul metabolic, cum ar fi insulinorezistenta, dislipidemiile, boala hipertensiva, preced, de regula, aparitia diabetului zaharat de tip 4. +ele mai frecvente anomalii lipidice induse de insulinorezistenta: * hipertrigliceridemia, * lipemie postprandiala, * scaderea HD *colesterolului, * D *colesterol sub forma particulelor mici si dense (patternul F), * scaderea activitatii lipoprotein*lipazei, * cresterea activitatii triglicerid*lipazei. &cest profil dislipidemic comun sindroamelor caracterizate prin insulinorezistenta si in consecinta si diabetului zaharat de tip 4, comporta un risc ma:or aterogenetic. -iscul cardiovascular la pacientul cu sindrom metabolic este reprezentat si de dislipidemie si respectiv de cresterea particulelor mici si dense de D colesterol ce contin un miez mai s$rac in trigliceride dec"t D normal, precum si de cresterea lipoproteinei &poF, protein$ ce mediaz$ transferul D prin peretele vascular cu declansarea ulterioar$ a mecanismelor aterosclerorzei. &sociat sindromul metabolic se caracterizeaz$ printr*un status procoagulant dat de cresterea (&)* ,(activatorul inhibitorului plasminogenului) si de valorile crescute ale fibrinogenului ce contribuie la progresia leziunilor aterosclerotice. -iscul cardiovascular crescut al sindromului metabolic prezint$ multiple fatete iar abordarea terapeutic$ trebuie s$ se adreseza fiecarei componente !n parte. H)(=-'=AS)BA=& &-'=-)& & +omponenta a sindromului de insulinorezistenta, hipertensiunea arteriala (H'&) este factor de risc cardiovascular independent. &socierea H'& cu diabetul zaharat de tip 4 creste acest risc de 5 ori. Din datele %rupului =uropean de Studiu asupra insulinorezistentei reiese ca presiunile arteriale sistolica, diastolica, dar si cea medie, sunt mai crescute la populatia insulinorezistenta. 'rebuie precizate relatiile complexe intre insulinorezistenta, diabetul zaharat de tip 4 (atunci cand el coexista) si H'&. =fectele insulinei asupra factorilor fiziologici hemodinamici care influenteaza presiunea arteriala: 7

* efect vasodilatator asupra peretelui vascular (efectori*oxidul nitric, Aa K &'( asa), * efect vasoconstrictor la nivelul capilarului postvenos, * cresterea debitului.bataie si a debitului cardiac, * stimularea simpaticului, * cresterea reabsorbtiei tubulare a Aa, * efecte reglatorii asupra metabolismelor Aa si +a si asupra sistemului renina*angiotensina, * efecte mitogene. )nsulinorezistenta va diminua efectele prezentate, desi clinica si modelele experimentale ofera si destule efecte paradoxale dificil de explicat. Se presupune ca sindroamele de insulinorezistenta, hipertensive si hiperglicemic (diabetul zaharat de tip 4) au un teren comun de actiune pentru factorii genetici, de mediu si de stil de viata. S'&'BSB (-#'-#MF#')+ Starile de hiperinsulinism si de insulinorezistenta raspunzatoare de concentratia portala crescuta de acizi grasi liberi si de cito6ine descarcate de populatia adipocitara excesiva viscerala, influenteaza sinteza in exces de factori hemostatici. (rocesul de glicare a antitrombinei atunci cand diabetul coexista, alaturi de disfunctia endoteliala si.sau hiperreactivitatea plachetara preexistente, confera in ansamblu un status protrombotic dificil de compensat de catre sistemul fibrinolitic. (revalenta sindromului metabolic este estimat$ a fi /40G la populatia adult$ peste 40 ani, / 70G la populatia peste 70 ani si se estimeaz$ a fi / 20G la populatia peste 90 ani. =tiopatogenia sindromului metabolic cuprinde at"t elemete genetice ce moduleaz$ implicarea factorilor de risc (ex.: distributia tesutului gras brun direct legat de riscul cardiovascular), sindromul hipercatecolaminic, la cere se adaug$ deficiente ale stilului de viat$: excesul de gr$simi, alcool, stressul psihoemotional. -iscul cardiovascular conferit de sindromul metabolic a fost studiat timp de ,, ani at"t de A+=( c"t ti de #MS si s*a constatat c$ mortalitatea coronarian$ creste de patru ori la pacientii cu sindrom metabolic iar mortalitatea cardiovascular$ creste de 5 ori. (ornind de la aceste constat$ri ghidurile de tratament al dislipidemiilor revizuite !n 4007 de c$tre A+=( &'( ))) au inclus !n categoria pacientilor cu risc moderat*!nalt pacientii cu sindrom metabolic si pacientii cu niveluri crescute ale hs*+-( (high sensitivity C Reactive Protein). ?n cadrul sindromului metabolic prezenta diabetului zaharat(DC) si rezistentei la insulin$ cresc riscul cardiovascular. 'rebuie mentionat c$ dac$ !n diabetul zaharat r$spunsul la insulin$ este inadecvat, !n sindromul @rezistentei la insulin$ @ exist$ o hiperinsulinemie compensatorie (insulinemie L :eun /42G) care reuseste s$ mentin$ glicemia la valori normale. &sfel c$ !n aceast$ situatie riscul de aparitie al diabetului zaharat este crescut. Desi recunoscut !n prezent ca entitate clinic$, sindromul metabolic nu a beneficiat de criterii unitare de definire si diagnosticare. )mpactul deosebit pe care !l are asupra st$rii de 2

s$n$tate a populatiei generale a determinat necesitatea adopt$rii unor criterii de diagnostic care s$ permit$, pe de o parte, usurint$ !n aplicarea !n practic$ si pe de alt$ parte, s$ fie unanim acceptate. &cest lucru s*a realizat prin consensul <ederatiei )nternationale de Diabet. +opresedintele grupului de consens, sir %. &lberti: @+u o singur$ si unanim acceptat$ metod$, clinicienii vor putea identifica mai usor si mai repede pacientii cu sindrom metabolic. &ctiuni precoce si agresive vor reduce inevitabil riscul crescut de diabet zaharat tip 4 si boli cardiovasculare pe care !l au acesti pacienti.@ (rof. dr. (. Cimmet: @+heia de a opri aceast$ pandemie escaladant$ const$ !ntr*o mai bun$ !ntelegere, depistare si tratament precoce al sindromului metabolic@.