Sunteți pe pagina 1din 35

PRESCRIEREA OPIOIZILOR

particularitati ale relatiei MEDIC-PACIENT


SIMPOZIONUL

OPIOIZII DE LA CLASIC LA MODERN


IASI-23 IUNIE 2006

VICTOR COJOCARU OSTIN C MUNGIU

Transformari in perceptia publica

Opiofobia
Confuzia tolerantei si dependentei cu addictia Confuzia circuitelor durerii cu cele ale placerii Confuzia cravingului cu nevoia de a scapare din durere

Perceptia publica si nevoia de eveniment Mass-media fobia

EVENIMENT "Taietorul de penis" are probleme la cap In cateva zile, Naum Ciomu, chirurgul care a taiat in bucati penisul unui barbat de 34 de ani, va fi trimis in judecata. La dosar au fost depuse acte medicale care atesta ca medicul are probleme la cap, dar ultimul cuvant in stabilirea unui diagnostic ce va fi prezentat instantei il va avea comisia de medicina legala.In disperare de cauza, chirurgul Naum Ciomu a depus la dosar, pe langa alte acte, trei documente medicale - un examen RMN, o encefalograma si un examen Dopller - care, in opinia sa, ar explica gravele erori pe care le-a comis in timpul operatiei in care a mutilat un pacient. Potrivit acestor acte, "taietorul de penis" sufera de modificari lezionare cerebrale, afectiuni ce vor fi confirmate sau nu de legistii care fac parte din comisia de expertiza medico-legala.

Discernamant diminuat in timpul operatiei

Studiind cele trei documente medicale, profesorul Vladimir Belis a ajuns la concluzia ca boala de care sufera dr. Naum Ciomu, care a pierdut dreptul de a mai opera, e o atrofie a scoartei cere- brale. Potrivit unor surse judiciare, daca documentele medicale vor fi confirmate de comisie, se va putea spune ca Ciomu a avut discernamantul diminuat in timpul operatiei. Daca judecatorii vor tine cont de acest lucru, Ciomu ar putea primi o pedeapsa mai mica. Medicul Naum Ciomu, care va fi trimis in judecata in cateva zile, este cercetat pentru vatamare corporala din culpa. Victima sa a stat 18 zile in spital dupa ce chirurgul i-a sectionat penisul in trei bucati. Barbatul mutilat va fi din nou spitalizat, de aceasta data pentru o interventie chirurgicala de reconstructie a organului genital.

Principalul abuz in folosirea medicala a opioidelor il constituie crima organizata

Principalul abuz in folosirea medicala a opioidelor il constituie crima organizata


Drug Crime Is a Source of Abused Pain Medications in the United States
Joranson DE, Gilson AM. Drug crime is a source of abused pain medications in the United States.

Journal of Pain and Symptom Management.


2005; 30(4):299-301.

Principalul abuz in folosirea medicala a opioidelor il constituie crima organizata


Most diversion occurs within countries, where governments attempt to prevent diversion during the manufacture and distribution of controlled substances to the retail level (e.g., pharmacies and hospitals). In the United States, diversion occurs despite a closed distribution system of licensing, security, and record keeping.

Principalul abuz in folosirea medicala a opioidelor il constituie crima organizata

An important but mostly overlooked diversion source involves thefts, including armed robberies, night break-ins, and employee and customer pilferage

Vigilenta fata de addictivi

Grant, S.; London, E.D.; Newlin, D.B.; Villemagne, V.L.; Liu, X.; Contoreggi, C.; Phillips, R.L.; Kimes, A.S.; and Margolin, A. Activation of memory circuits during cue-elicited cocaine craving. Proceedings of the National Academy of Sciences 93:12040-12045, 1996.

Vigilenta fata de addictivi


CREB

(cyclic AMP responsive element binding protein) delta FosB Receptorii Orexin 1 (OXR1) ORT 3/ 4-7 /8

Vigilenta fata de addictivi OPIOID RISK TOOL


Webster LR, Webster RM, Pain Med 2005;6:432-442 F M

Risc familial Alcool Droguri Medicamente Istoric personal Alcool Droguri Medicamente Varsta intre 16-45

1 2 4

3 3 4

3 4 5
1

3 4 5
1

Abuzare sexuala in copilarie DAHA, TOC, TAB, SCH, DEP

2 1

2 1

Vigilenta fata de addictivi

Subiectii cu tulburari addictive au, in

egala masura, dreptul de a le fi tratata durerea astfel incat luarea in considerare a terapiei opioide la un pacient addictiv trebuie asumata de aceeasi maniera ca si pentru ceilalti
ASAM. Public Policy Statement: Rights and Responsabilities of Phisicians Who Use Opioids for the Treatment of Addicted Disorders Journal of Addicted Diseases, 17(2),131-132

Procurarea ilicita a medicamentelor


Falsificarea retetelor Escrocheriile telefonice Fraude interne Furturi din exterior Adresarea la cabinete multiple strategii de limitare Prescrierile nediscriminatorii imponderabilele

Cautatorii de opioide

Dependentii acuza si chiar au dureri S. de dependenta: utilizare compulsiva, pierderea controlului asupra dozei, folosire in ciuda consecintelor S. de intoxicare: letargie, dislalie, lipsa de concentrare, dificultati de focalizare a privirii S. de sevraj: frisoane, lacrimare, salivatie, rinoree, diaforeza, greturi, piloerectie, colici, diaree, agitatia psihomotorie, violenta, insistenta mai mare (si pt preparate mai tari) decat a pacientilor legitimi in sevraj
Goldmann B 1999

Indicatori ai dependentei
Vanzarea neopioidelor Falsificare de retete Furtul sau imprumutul de la alti bolnavi Injectarea preparatelor orale Non-compliante si escaladari ale dozei Pierderi repetate ale retetelor Adresari la mai multi medici Deteriorarea evidenta a functionalitatii si abilitatilor socio-familiale Rezistenta la schimbarea tratamentului in pofida evidentelor consecinte negative

Indicatori ai infideli dependentei

Plangeri continue, repetate Tezaurizarea Solicitari pentru anumite substante Escaladarea dozelor si necompliante (1-2 episoade) Declararea unor efecte neasteptate de clinician Rezistenta la schimbarea terapiei pentru medicamente cu efecte adverse acceptabile
Goldmann B 1999

SISAP
Screening Instrument for Substance Abuse Potential

Intrebari predictive Cate doze de alcool consumi pe zi? Cate doze de alcool consumi pe saptamana? Ai consumat hasis sau marihuana in anul trecut? Esti fumator?

Prudenta la prescrierea pentru acesti pacienti La barbati, la peste 4 pe zi sau 16 pe saptamana La femei, la peste 3 pe zi sau 12 pe saptamana La persoane care au consumat La persoane fumatoare

Cati ani ai

si mai tinere de 40 de ani

Coamb RB, Jarry JL Pain Res Manage 1996;1:155-162

Detectarea infractorilor

Identificati pacientul Verificati acuratetea plangerilor si cautati semnele comportamentului de cautare a drogului Luati legatura cu medicul de familie Adoptati o atitudine sigura, de preferat, nu se prescriu opioizi de la prima vizita Preveniti falsificarea retetei Apelati la tehnica prescrierilor partiale Evitati capcanele telefonice
Goldmann B 1999

Suspiciunea infractionalitatii

Refuzul sau probleme la identificare Pacient strain de oras Cerere telefonica Declarare de alergii Argumentul grabei Medicul anterior nu poate fi contactat Nu respecta planificarile, nu face analizele E foarte informat in materie Mentine contactul vizual
Goldmann B 1999

Strategii de aparare
Contractul terapeutic Renegocierea periodica a contractului Reducerea intervalului dintre prescriptii Detectarea pacientilor profesionisti Detectarea addictiei la alte substante Conventia cu asistenta sau secretara Contactarea autoritatilor

Public Policy Statement American Society of Addiction Medicine 1997


Medicii ce isi practica meseria cu buna credinta si care folosesc rationamentulmedical judicios referitor la prescrierea opioizilor in scopul tratarii durerii nu trebuie facuti raspunzatori pentru comportamentele intentionate si inselatoare ale pacientilor care reusesc sa obtina opioizii in scopuri ne-medicale

Cine prescrie?
Art.38(lege)

Medicii titulari ai autorizatiei de liber practic , n conformitate cu normele metodologice de aplicare a prezentei legi

Cine beneficiaza de prescriere?


Art.32(norme)(1) Prescripia medical pentru preparatele stupefiante i psihotrope poate fi emis, pentru tratamentul n ambulatoriu, de medici sau, dup caz, medici veterinari, n scop medical, oricrui pacient, indiferent de natura bolii lui, dac medicul consider necesar preparatul respectiv ca tratament (2) Responsabilitatea pentru aprecierea necesitii i legitimitii utilizrii n actul medical a acestor preparate, precum i pentru prescrierea lor corespunztoare, revine n totalitate medicului care face prescrierea.

Cine controleaza?
Art.6 ( norme) (2) Inspeciile se efectueaz de ctre inspectorii farmaciti din Ministerul Sntii Publice n baza unui plan anual de inspecii i a procedurilor specifice elaborate de compartimentul de specialitate. (4) Inspectorul farmacist are drept de acces, fr notificare prealabil, n spaiile de desfurare a operaiunilor cu plante, substane stupefiante i substane psihotrope i la documentele specifice acestora.

Procedura
Art 32(norme)(3) Prescripia medical pentru preparatele stupefiante i psihotrope se emite n patru exemplare, destinate pacientului, farmaciei i, dup caz, Casei de Asigurri de Sntate; un exemplar rmne n carnetul de prescripii al medicului care a completat prescripia. (4) n situaia n care preparatele se prescriu contra cost, exemplarul destinat Casei de Asigurri de Sntate se anuleaz i rmne n carnetul de prescripii al medicului care a completat prescripia.

Complianta
Art.39(norme)Medicul poate emite o nou prescripie nainte de 30 de zile, pentru acelai pacient, dac n timpul tratamentului apar n starea de sntate a pacientului modificri care impun schimbarea dozei sau a medicamentelor, ct i la epuizarea dozei prescrise.

Complianta 2
Art.38(norme)(1) Preparatele pot fi ridicate fracionat, n cel mult 3 trane, din aceeai farmacie, n perioada de valabilitate a prescripiei, cu condiia confirmrii, pe cele dou exemplare ale prescripiei, a cantitilor ridicate. (2) n situaia n care eliberarea fracionat este determinat de lipsa preparatului din farmacie, aceasta este obligat s procure preparatul n cel mult dou zile lucrtoare.

Medicamentele neutilizate
Art 39(norme)(2) Medicamentele prevzute la art. 38 alin. (3) din Legea nr. 339/2005 se returneaz la farmacia care le-a eliberat, pe baza unui proces-verbal de predare-primire, ntocmit n trei exemplare, cu urmtoarea destinaie: un exemplar rmne la farmacie, un exemplar, la persoana care a returnat medicamentele i un exemplar nsoete medicamentele pn la distrugerea acestora, conform prevederilor cap. VII.

Distrugerea
ART. 51( norme) Distrugerea plantelor, substanelor i preparatelor stupefiante i psihotrope se realizeaz de ctre societile specializate care au acest obiect de activitate i prezint autorizaia de funcionare emis de Ministerul Mediului i Gospodririi Apelor, documentele de constituire i msurile de protecie fizic pe durata transportului i a depozitrii............ Art. 53(norme) ..la cererea solicitantului , care are contract incheiat cu societatea autorizata pentru operatiunea de distrugere si in prezenta unei comisii constituita din cate un reprezentant al Ministerului Sanatatii Publice sau desemnat de acesta la nivel local , al societatii comerciale ce efectueaza distrugerea si al formatiunii teritoriale a politiei antidrog.

Prescierea intraspitaliceasca
Art.41(norme) (5) Prescrierea preparatelor cu substane stupefiante i psihotrope pentru bolnavii spitalizai se face pentru 24 de ore i, n cazuri speciale, pentru 72 de ore.

Prescrierea intraspitaliceasca 2
Art.42(norme)(1) - Personalul mediu sanitar care manipuleaz sau administreaz preparate cu substane stupefiante i psihotrope din tabelul II din anexa la Legea nr.339/2005, nregistreaz zilnic n registrul de eviden al seciei, pe baz de semntur, micarea preparatelor care au fost administrate pacienilor (2)Administrarea preparatelor prevazute la alin.(1) se face n prezena medicului sau a unui alt cadru medical desemnat de acesta,care va contrasemna registrul de evidenta al sectiei

Trusa de prim-ajutor

Art 31(norme)(4) Evidena consumului preparatelor stupefiante i psihotrope coninute n trusa de prim ajutor se ine prin centralizarea fielor de intervenie ale pacientului i a fielor de decont n registrul de eviden.

Deplasarea in timpul tratamentului


Art.46(1) Persoanele fizice aflate pe teritoriul Romniei care, pe baza unei prescripii medicale, au nevoie de medicamente ce conin substane din tabelul II din anexa la Legea nr. 339/2005 i doresc s cltoreasc n alt stat, trebuie s solicite Ministerului Sntii Publice emiterea unui certificat pentru deinerea medicamentelor cu coninut stupefiant i psihotrop n scop terapeutic, al crui model este prevzut n anexa 10. Certificatul are valabilitatea de 30 de zile. (2)Pentru fiecare medicament se emite un certificat separat. (3) Certificatul prevzut la alin. (1) se elibereaz n termen de 3 zile lucrtoare

Succes in activitate!