TERAPIA ANTIMICROBIAN N PEDIATRIE

PROF. DR. FLOREA IORDCHESCU EF CLINICA PEDIATRIE SCUC M.S.CURIE UMF CAROL DAVILA BUCURETI

CHIINU, 2009
1

- INTRODUCERE Terapia antimicrobian: Cea mai important cucerire tiinific a secolului 20 Scade morbiditatea i mortalitatea prin boli infecioase, cu ameliorare semnificativ a calitii vieii

Succes remarcabil / toxicitate i cheltuieli (mici)

Administrare relativ uoar i disponibilitate ~ universal

- adoptarea filozofiei terapiei empirice : antibioterapie cu spectru larg (pentru multe infecii comune / uoare)

- INTRODUCERE Reversul Era terapiei antibiotoce eficiente, sigure i ieftine pare a se apropia de final: frecvena crescnd a rezistenei antimicrobiene ( la microorganisme anterior sensibile) Problema rezistenei la antibiotice nu este nou: - rezistena la sulfamide, penicilin, streptomicin- din anii 50

Nou: rspndirea global a clonelor rezistente de microorganisme

- Ex.: S.pneumoniae, Staph. aureus, viruleni / infecii grave n spital i comunitate (ambele)
3

- INTRODUCERE Rspunsuri, Consecine Apariia tulpini rezistente = balansat de promisiunea / apariia de antibiotice noi i potente n prezent: - mai puine antibiotice noi i in cercetare - limitarea posibilitilor clinicienilor de tratament pentru unele infecii severe

- INTRODUCERE Factori care contribuie la apariia clonelor rezistente: Folosirea antibioticelor pe scar larg n alte domenii( ex. zootehnie) Selectarea de tulpini rezistente n spitale/ unitti de ingrijiri cronice ( progrese in tratamentul bolilor cronice / imuno-deficiene, cu prelungirea duratei de via) Abuzul de antibiotice:

- pacieni, familie - prescrierea de ctre clinicieni ( n general - bine intenionai)

- INTRODUCERE Abuzul de antimicrobiene clinicieni Presiunile familiei, pacienilor Timp limitat de consultaii ( pentru a se explica indicaia / non-indicaia antibioterapiei) Cunostine insuficiente / lipsa de experien

Ofensiva reclamelor / marketing ( substane noi) , .a.

- INTRODUCERE Abuzul de antimicrobiene : cauze, exemple Antibioterapie pentru boli uoare/ autolimitate / virale Administrarea antibioterapiei cu spectru larg pentru boli / pacienti cu infecii tratabile cu antibiotice cu spectru ngust Nedocumentarea infeciei / culturi limitarea posibilitii de oprire / ngustare a spectrului AB

Puine cercetri pentru stabilirea duratei necesare tratament prea lung ( frecvent !)
Profilaxia cu antibiotice ( OM, ITU recurente)
7

-MECANISME DE ACIUNE I UTILITATE CLINICStructuri bacteriene importante pentru aciunea antibioticelor

1. Peretele celular: - stratul extern ( membrana extern);

- stratul intern ( peptidoglicani / mureina)

2.Citoplasma celulei bacteriene - regiunea interna (nucleoida) - matrice

-MECANISME DE ACIUNE I UTILITATE CLINICStructuri bacteriene importante pentru aciunea antibioticelor:

1. Peretele celular multistratificat:

Stratul intern ( mureina): - reea complex de glucide lineare ( glicani) , legate incruciat cu lanuri de tetrapeptide = PEPTIDOGLICANI - reprezint / asigur suportul rigid pentru meninerea formei caracteristice

-MECANISME DE ACIUNE I UTILITATE CLINICStructuri bacteriene importante pentru aciunea antibioticelor:

1. Peretele celular

Bacteriile gram-pozitive :
- strat de peptidoglicani gros ( i el multistratificat ) - confer sensibilitate la lizozom, penicilin / cefalosporine

10

-MECANISME DE ACIUNE I UTILITATE CLINICStructuri bacteriene importante pentru aciunea antibioticelor: Bacteriile gram- negative: - strat subire de peptidoglicani

- strat membranos extern mai gros:

- lipozaharide, lipoproteine, fosfolipide - proteine cu pori / canale pentru transport molecule mici spre interiorul celulei ( glucide, vitamine, metale, antibiotice) - conine antigenul O ( caracteristic bacteriilor gram negative )

11

-MECANISME DE ACIUNE I UTILITATE CLINICStructuri bacteriene importante pentru aciunea antibioticelor:

2. Citoplasma

regiunea intern ( nucleoida): compus din ADN circular monocatenar ( ADN cromozomial )

matrice : ribozomi, plasmide, granule nutritive, metabolii

12

-MECANISME DE ACIUNE I UTILITATE CLINIC Structuri bacteriene importante pentru aciunea antibioticelor:

2. Citoplasma
Ribozomii bacterieni

- Conin ARN + proteine

- Coeficient de sedimentare de 70 S ( unitti Svedberg ), caracteristic celulelor prokariote - Au 2 subuniti: - mare, coeficient 50 S - mic, coeficient 30 S - Funcia: sinteza proteic
13

-MECANISME DE ACIUNE I UTILITATE CLINICStructuri bacteriene importante pentru aciunea antibioticelor:

2. Citoplasma Plasmidele

- molecule de AND dublu-catenar, mai scurte dect in cromozomi: - se pot replica independent - majoritatea sunt extracromozomiale - unele sunt integrate n cromozomii bacterieni - se afl in bacterii Gram-pozitive i Gram-negative - surs de informaie genetic, care poate transmite rezistena la unele antibiotice ( factorul R).

14

-MECANISME DE ACIUNE I UTILITATE CLINICToxicitatea selectiv a substanelor antimicrobiene Agent antimicrobian ideal: toxocitate selectiv - s distrug microorganismul - s fie nepericulos pentru gazd inta / locul de aciune al antibioticului: - peptidoglicanul - membrana celular (ext.) - ribozomii / sinteza proteic - acizii nucleici / ARN si ADN
15

-MECANISME DE ACIUNE I UTILITATE CLINICToxicitatea selectiv a substanelor antimicrobiene

Peptidoglicanul:

- prezent numai in bacterii ( nu n celulele umane)

- int pentru antibiotic - antibioticele care acioneaz asupra lui nu sunt toxice pentru om

16

-MECANISME DE ACIUNE I UTILITATE CLINICToxicitatea selectiv a substanelor antimicrobiene

Sinteza proteic:

- efectele antibioticelor sunt mai mari in celulele bacteriene ( prokariote ) fa de cele umane ( eukariote ) - diferen de mrime i compoziie chimic din cele 2 tipuri de celule - alte etape metabolice: - inhibate selectiv de ctre antibiotice n bacterii - nu i la om Ex.: sinteza acidului folic / inhibarea sintezei acizilor nucleici

17

-MECANISME DE ACIUNE I UTILITATE CLINICProprietile bactericide i bacteriostatice ale antibioticelor 1.Efectele favorabile ale administrrii unui antibiotic depind de factori: - bacterieni : mecanismul rezistenei la antibiotice - care in de antibiotic: - mecanismul de aciune / spectrul de activitate - penetrarea la locul infectat - mecanism de aprare / gazd: fagocitoz, opsonizarea, producia de complement.

18

-MECANISME DE ACIUNE I UTILITATE CLINICProprietile bactericide si bacteriostatice ale antibioticelor

2. Cnd mecanismele de aprare au eficacitate maxim:

- contribuia antibioticului e puin important - antibiotice bacteriostatice ( care ncetinesc sau inhib sinteza proteic bacterian): suficiente / adecvate

19

-MECANISME DE ACIUNE I UTILITATE CLINICProprietile bactericide i bacteriostatice ale antibioticelor

3. Cnd mecanismele de aprare ale gazdei sunt alterate: - Necesar administrarea de antibiotice bactericide ( omoar / lizeaz bacteria ) - Indicaii: - infecii bacteriene severe, n general ( sepsis, meningite, osteomielit, endocardit, pneumonie etc) - infecii bacteriene severe neonatale - orice infecie bacterian la cei cu neutropenie
20

Clasificarea antibioticelor dup mecanismul de aciune

Mecanism 1. 2. 3. Slbirea peretelui celular i moartea celulei Inhibarea legturilor incruciate ale peptidoglicanului Activarea enzimelor autolitice(autolizine) Inhibarea altor etape din sinteza peptidoglicanului Creterea permeabilittii membranei celulare Scurgerea coninutului celular Inhibarea sintezei proteice Legare de subunitatea ribozomic 50 S

- Tabel 1 Medicament Peniciline Cefalosporine Vancomicina Polimixina B Cloramfenicol Eritromicina Clindamicina Claritromicina Aminoglicozide Tetracicline Bacteriostatic Bacteriostatic Bacteriostatic Bacteriostatic Bactericid Bacteriostatic Actiune Bactericid

Bactericid

Legare de subunitatea ribozomic 30 S

4. -

Inhibarea sintezei acizilor nucleici Inhibarea sintezei nucleotidelor Inhibarea ARN-polimerazei ADN dependent Inhibarea superspiralizrii i sintezei ADN

Sulfamide Trimetoprim Rifampicina Quinolone

Bacteriostatic Bacteriostatic Bactericid Bactericid

21

(dup: Woodin K.A., Morrison S.H. 1994)

-Sensibilitatea la antibiotice-

Culturile ( pentru bacterii) i Testarea sensibilittii la antibiotice ( TSAB, antibiograma) - Culturile ( i alte materiale / metode diagnostice ) trebuie fcute inainte de inceperea tratamentului antibiotic, mai ales cnd: - este o infecie sever - tratamentul iniial: eec - se anticipeaz tratament cu asociere de antibiotice

22

-Sensibilitatea la antibiotice-

Ce nseamn culturi corespunztoare (?)

- cultura / culturi din locurile n care se afl / s-ar putea afla afeciunea

- hemocultura, PL / ex. i culturi din LCR, urocultura

- alte locuri ( articulaii / oase, pri moi, ganglioni limfatici, pleur, pericard, peritoneu, aspirat traheal, sinusuri, UM, etc.)

23

-Sensibilitatea la antibiotice Cnd culturile sunt pozitive ( identific agentul etiologic): - se testeaz sensibilitatea la antibiotic - se poate modifica tratamentul n funcie de testarea sensibilitii la antibiotice : - ngustarea spectrului - optimizarea terapiei

Testarea sensibilitii la antibiotice se face dup proceduri standard ( bine definite):

- medii de cultur, mrimea inoculului ( cant./volum), condiii de cretere - proceduri non-standard = erori !

24

-Sensibilitatea la antibiotice-

Metode de testare a sensibilitii la antibiotice

- identificarea de enzime care distrug antibioticul ( ex.: lactamaze = rezisten la lactami) - determinarea CMI ( tehnici de diluii / pe bulion ) CMI = cantitatea de antibiotic ( g / mL ) necesar pentru a inhiba sau omor microorganismul n condiii specifice de laborator - testul difuziunii / disc ( pentru anumite AB i anumite microorganisme; ex. oxacilina )

25

-Sensibilitatea la antibiotice Laboratoarele clinice definesc sensibilitatea la antibiotice in relaie cu nivelele antibioticului n snge (plasm, ser): - sensibil - intermediar - rezistent Microorganism sensibil la antibiotic: cnd CMI a antibioticului pentru microbul n cauz este mai mic dect concentraia acelui antibiotic n snge i esuturi moi, folosind doze corespunztoare, parenteral CMI < conc. AB n snge

Microorganism rezistent la antibiotic: cnd CMI nu poate fi realizat (n snge i esuturi moi)
26

-Sensibilitatea la antibiotice-

Testarea sensibilitii in vitro/laborator(antibiograma)=NU ESTE SUFICIENT

- Personalul din laborator nu cunoate pacientul

- Nu se iau n considerare: - concentraia unor AB in anumite locuri / esuturi - condiiile locale care pot influena activitatea antibioticelor

- Acestea impun reconsiderarea testrii sensibilitii la antibiotice n laborator.

27

-Sensibilitatea la antibioticeTestarea sensibilittii in vitro (laborator) vs situaii / condiii in vivoexemple Existena unor infecii / locuri cu penetraie scazut a antibioticului ( CMI n snge e bun, concentraia local e mai mic dect CMI) n: - meningit - osteomielite - abces Invers: microorganisme considerate rezistente la un antibiotic( CMI n snge nu poate fi atins ! ) pot fi sensibile in vivo , concentraia tisular (local) a antibioticului fiind mai mare dect cea din snge. Exemplu: Ampicilina = concentraia in rinichi / vezic e mai mare dect CMI n snge. - ITU: poate rspunde la un antibiotic ( ex. Ampicilina), care nu este util / adecvat in tratarea septicemiei.
28

-Sensibilitatea la antibiotice-

Testarea sensibilitatii in vitro (laborator) vs situaii / condiii in vivo ( care pot influena activitatea altor antibiotice)

Exemple: - AB care nu acioneaz bine la pH sczut inocul mare: - aminoglicozidele ( ITU, meningite )

alcalinizarea urinii = util

29

-Sensibilitatea la antibiotice-

Rolul clinicianului - Testarea sensibilitii la antibiotice : parte important a lurii deciziei terapeutice - Trebuie s considere : boala / bolnavul / anumite circumstane ( infeciile grave ! ) - Se cere nelegerea farmacologiei clinice a AB - Cel mai bun / adevratul test de eficacitate a antibioterapiei este rspunsul pacientului

30

-Sensibilitatea la antibiotice Pacienii care nu rspund la terapie corect:

- Reevaluare: - reconsiderare diagnostic - repetare culturi i testarea sensibilitii la antibiotic

- Situatii: - germenii au devenit rezisteni la antibiotic ? - suprainfecia cu un microorganism rezistent ? Tratamentul antibiotic nu poate vindeca unele infecii fr tratament adiional: - chirurgical: empiem, osteomielit, abces, etc. - suportiv: infecii bacteriene severe ( Ig, neutrofile )

31

-Sensibilitatea la antibioticeImportana interpretrii CLINICE a rezultatelor de laborator (TSAB)

Exemple:

1. Nou-nscut / sugar mic: meningit cu E.coli, sensibil la gentamicin tratament cu gentamicin, doze corespunztoare, IV

PL / control: E.coli (+)

32

-Sensibilitatea la antibiotice-

Exemple: Explicaii posibile - cazul prezentat - CMI ce poate fi atins n snge indic SENSIBIL - penetraia / concentraia AB n LCR < snge (!)

- TSAB in snge se face la pH=7.2

- pH-ul LCR in meningit poate fi mai sczut (lactat crescut) - gentamicina nu actioneaz la pH sczut - Populaia initial de E.coli poate fi mixt (S i R) - tratamentul cu gentamicin a selectat tipul R Lecie pentru clinician: aminoglicozidele nu se dau singure n infectii grave / meningite (nn/sugar/copil), ci in asociere !

33

-Sensibilitatea la antibiotice-

Exemple:

2. Feti, 3 ani, ITU cu E.coli:

- TSAB= rezistent la ampicilin - tratament cu ampicilin = succes !

Explicaie: - microorganismul R la AB in snge - ampicilina: excretat in urin / concentraii mari ( suficiente ! )

34

-Sensibilitatea la antibiotice-

Exemple:

3. Aceeai feti, de 3 ani, face pielonefrit cu Enterobacter, S la tobramicin:

- urocultura dup 48 ore de tratament: (+), Enterobacter

Explicaie: - n ITU, pH-ul urinar este sczut - aminoglicozidele nu acioneaz bine n mediu acid - alcalinizarea urinii: util
35

-Sensibilitatea la antibiotice-

Exemple:

4. Copil de 10 ani, leucemie acut / chimioterapie viguroas, cu neutropenie ! :

- face sepsis cu P.aeruginosa

- AB bactericide asociate (x2)

- ameliorare / febra scade, recdere la oprirea tratamentului Explicaie: - infecie sever, gazd imunocompromis - AB singure = insuficiente - corectarea deficienelor imune / neutropeniei
36

-Msurarea concentraiei sangvine i modificarea dozelor Antibioterapia la nou- nscut

- Multe antibiotice neaprobate / adesea netestate pentru uzul la nou-nascut

- Pentru cele aprobate: doza i frecvena administrrii: schimbate / diferite , ndeosebi pentru : - vrsta 7 zile - greutatea la natere 2000 g.

37

-Msurarea concentraiei sangvine i modificarea dozelor Antibioticele sunt metabolizate / excretate:

- Prin variate mecanisme fiziologice - n principal: rinichi, ficat

n caz de disfuncie organica: - Acumulare periculoas de medicamente antibiotice: - aminoglicozide / vancomicina ( n Insuficiena renal ) - macrolide, clindamicina ( n Insuficiena hepatic ) - Disfuncie organic semnificativ : - clearance ntarziat al antibioticului - necesitatea modificrii dozei / frecvenei administrrii - indicaie de msurare a nivelului seric. IMPORTANT: evaluarea funciei renale / hepatice naintea administrrii unor antibiotice
38

-Msurarea concentraiei sangvine i modificarea dozelorNivelele serice ale antibioticului:

- msurate de rutin pentru / la :

- risc crescut de toxicitate ( aminoglicozide la nou-nscuti s.a. )

- vancomicina circumstane speciale

( Insuficeina renal, sindrom nefrotic, oc, cnd se dau doze mari: meningita, alte situaii grave; tratamentul prelungit: urmrire examen urin + funcie renal) - msurare n infeciile bacteriene severe ( ex. Endocardita ) pentru administrarea terapiei optime

39

-Msurarea concentraiei sangvine i modificarea dozelor Interaciuni medicamentoase

- Impun modificarea dozelor / modul / orarul de administrare sau alternative Exemple: - Rifampicina: - Stimuleaz metabolismul anticoagulantelor cumarinice (warfarina), anticonvulsivantelor, anticoncepionalelor, macrolide (calea P450)

- Se cere modificarea dezajului / alternative

- Macrolide: inhib metabolismul teofilinei, digoxinului .a. nivele toxice !
40

-Msurarea concentraiei sangvine i modificarea dozelor Interaciuni medicamentoase

Sunt cunoscute, bine documentate pentru multe medicamente ( de citit prospectul )

Nu se tie / greu de precizat cele ce rezult la administrarea concomitent de 4,5 sau mai mult dect 5 medicamente

grad ridicat de atenie / suspiciune pentru evenimente clinice adverse !

41

-Principii i reguli simple de prescriere ale antibioticelor n scop curativ Luarea deciziei pentru alegerea unui antibiotic potrivit : pai / argumente - precizarea diagnosticului - vrsta, statusul imun, date epidemiologice / contact - etiologie posibil si sensibilitate cunoscut la antibiotic

- obinere culturi
- nceperea terapiei empirice: datele de mai sus + experiena personal, literatur - modificarea terapiei: rezultate culturi + rspuns clinic - urmrire evoluie - oprire terapie
42

-Principii i reguli simple de prescriere ale antibioticelor n scop curativ Diagnosticul clinic

- Bazat pe: anamnez, examen fizic, teste de laborator (simple)

- Diagnosticul clinic conduce la: - considerare etiologie posibil - tipul obinuit de sensibilitate la antibiotic

- experiena terapeutic (trecut)

43

-Principii i reguli simple de prescriere ale antibioticelor n scop curativCulturi: - n infeciile potenial grave / risc de complicaii Terapia antibiotic empiric: - Pe baza datelor de mai sus ( diagnostic clinic, vrsta, condiii preexistente, etiologie i sensibilitate la antibiotice posibile / probabile ) - Modificat dup rezultatele culturilor, rspuns clinic

- Sunt mai multe variante / antibiotice (eficiente/ sigure) - considerare : cost+complian

44

- Prescrierea antibioticelor n scop curativ Vrsta pacientului - Nou nscuii / sugarii mici: - imaturitate imunologic, etiologie particular - semne nespecifice

- difereniere dificil ntre forme uoare / severe

- antibiotice cu spectru larg / asociere Sugari / copii mai mari: - diagnostic clinic mai precis - fr terapie empiric sau spectru antibiotic mai ngust
45

- Prescrierea antibioticelor n scop curativ Statusul imun / imunodeficiena

- Numr crescut de ageni etiologici poteniali: - inclusiv microorganisme obinuite i non-virulente - infecii grave / tratament dificil - Diminuarea intensitii simptomatologiei: - subestimarea gravitii
46

- Prescrierea antibioticelor n scop curativ Date epidemiologice ( expunere / contact)

- Pot sugera etiologia probabil: contactul n familie, colectivitate, clas

- Expunere la microorganisme rare / neobinuite: cltorie, alimentaie, contact animale.

47

- Prescrierea antibioticelor n scop curativ Severitatea / evoluia bolii

- Boal progresiv, sever: SPITAL !

- tratamentul iniial: cu antibiotice cu spectru larg ( pn la diagnosticul etiologic) - Boal uoar / moderat= AMBULATOR

- AB cu spectru ngust

48

Pai n luarea deciziei de tratament antibiotic Pasul 1 Aciune Determinarea diagnosticului

-Tabel 2Exemple Artrita septic

2 3
4 5 6

Considerare vrsta/antecedente Estimare etiologie probabil

Sensibilitate probabil la antibiotice Recoltare culturi nceperea terapiei empirice pe baza celor de sus+experien (personal literatur) Modificare terapie pe baza rezultatelor la culturi +rspunsul clinic

Copil 2 ani, anterior sntos Staph.aureus, Kingella kingae

SAMR n comunitate Snge, lichid articular Oxacilina+cefotaxim;vancomicina in loc de oxacilina(dac SAMR sau evoluie nefavorabil) Staph.aureus (+).Stop Cefotaxim nlocuire oxacilina cu vancomicina dac este cazul

8
9

Urmrire rspuns clinic

Stop tratament

Examen clinic periodic

Clinic: ameliorat/vindecat Minim 3-4 sptmni

(dup Ogle JW-2005)

49

-Tabel 3Etape / pai n decizia de folosire a terapiei antimicrobiene parenterale Pasul 1.) 2.) 3.) 4.) 5.) 6.) Aciunea Precizarea dg. Consider vrsta, antecedente Consider microorganisme frecvente(comune) Obine culturi corespunztoare ncepe terapia empiric bazat pe considerentele enunate + datele obiective Modific tratamentul pe baza rezultatelor la culturi + rspunsul pacientului Exemple (dg, ag. etiologic, sensib. la AB, etc.) Meningita Sugar, 14 luni, neimunizat Pneumococ,H.influenzae, Meningococ LCR, snge Vancomicina+Ceftriaxona (Cefotaxim) - Izolare de S.pneumoniae, Penicilino- S - ncepe Penic.G, oprire Vancomicina + CG3 (sau numai cu CG3) 7.) Urmrete evoluia ( rspunsul clinic ex. LCR ) Rezoluia complet semne clinice / Stop AB ( durata = 10-14 zile) 50

- Prescrierea antibioticelor n scop curativ-

-Regulile de aur ale antibioterapiei1. naintea oricrei antibioterapii (mai mult n infecii severe): - Prelevri produse patologice - Examene bacteriologice (frotiu, culturi)

2.Utilizarea ct mai des posibil de antibiotice cu spectru ngust:

- Evitare tulpini rezistente - Prezervare flora-barier (intestinal)

51

- Prescrierea antibioticelor n scop curativ-

-Regulile de aur ale antibioterapiei-

3. S se dea tratamente ct mai scurte

- Ori de cte ori este posibil

- Doze suficiente - Mai ales cnd se administreaz antibiotice cu spectru larg

52

- Prescrierea antibioticelor n scop curativ-

-Regulile de aur ale antibioterapiei-

4. La obinerea rezultatelor bacteriologice:

-Reevaluarea situaiei (date clinice +bacteriologice)

-Schimbarea antibioticului cu spectru larg cu unul cu spectru ngust ( dac e posibil !) ( chiar dac antibioticul cu spectru larg, prescris iniial, a fost eficace ! )

53

- Prescrierea antibioticelor n scop curativ -

-Regulile de aur ale antibioterapiei-

5. Asocierile de antibiotice sunt indicate / necesare: - Pentru a ntari un efect bactericid / sinergic ( ex. Ampicilina + Gentamicina pentru Enterococ, Enterobact. Gram (-) ) - Cnd mecanismul de rezisten la antibiotic se face prin mutaie / prevenire R (chinolone, rifampicina,carbapenemi) - n infecii cu : Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Xantomonas maltophila, enterobacterii multirezistente - La nou nscut / infecii bacteriene severe - Imunocompromii -Scderea riscului de dezvoltare a R (ex. TBC) NB: a) Efectul sinergic permite folosirea de doze mai mici i scderea toxicitii (ex. antifungicele) b) Baz tiinific pentru sinergie, indicaie clar 54

- Prescrierea antibioticelor n scop curativ-

-Regulile de aur ale antibioterapiei-

6. n caz de eec al antibioterapiei:

- Reevaluare clinic / de laborator

- Considerare rezistena bacterian i dozajul antibioticului - Necesitate tratament adiional / chirurgical

55

- Prescrierea antibioticelor n scop curativ-

Regulile de aur ale antibioterapiei: concluzii Prescrierea de prim intenie a unui antibiotic cu spectru larg poate fi: - Necesar - Permis Continuarea acestei terapii favorizeaz apariia / diseminarea de tulpini multirezistente, cnd: - Alt tratament disponibil (dupa rezultatele de laborator) - Acest tratament devine ineficace ansele de apariie/proliferare sue microbiene rezistente sunt mai mari: - Cu ct durata tratamentului antibiotic este mai lung

- Doze antibiotice subinhibitorii

56

-Prescrierea antibioticelor n scop curativ-

Dezavantajele AB-terapiei multiple ( asociate ) Risc crescut de colonizare / suprainfecie cu microorganisme (R) Risc crescut de sensibilizare (alergie) i/sau toxicitate

Potenial de antagonism / interaciuni ntre AB

Fals senzaie de securitate Costuri crescute ( medicaia, calea de administrare / materiale, durata )

57

-Antibioterapia curativ de prim intenieInfeciile de ci respiratorii superioare (IACRS)

Aproximativ din prescripiile antibioticelor ambulator la copil pentru 5 boli:

- Otita medie (OM) - Faringita - Sinuzita

- IACRS non-specific (common cold, rceala, guturaiul)

- Bronita (tuse)

58

-Antibioterapia curativ de prim intenie-

IACRS Predomin etiologia viral - Se administreaz antibiotice (non-necesare):

- la presiunile pacienilor / prinilor

- din cauza medicilor - Tratamentul antibiotic: risc crescut de purttori de bacterii rezistente: - sub 5 ani ( < 2 ani ) - copii din colectivitate - S.pneumoniae, H. influenzae
59

-Antibioterapia curativ de prim intenie-

IACRS: OTITA MEDIE (OM)

Otita medie: clasificare:

- OM acuta - OM seroas / cronic (2-3 luni dup tratamentul pentru OM acut sau per primam) - OM acut / recurent: - 3 episoade distincte, documentate / 6 luni - 4 episoade in 12 luni

60

-Antibioterapia curativ de prim intenie-

IACRS: OTITA MEDIE (OM) OM acut

- Tratament antibiotic cnd diagnosticul este corect: - debut acut - inflamaie + colecie in urechea medie Antibioticul de elecie : Amoxicilina - pentru episoadele iniiale de OM - la majoritatea copiilor (> 1-3 luni) - 80-90 mg / kg / zi , in 2 doze - durata tratamentului: * 5-7 zile : 6 ani, form usoar / medie * 10 zile (standard) : 6 ani, OM cronic / recurent, boli asociate ( ex. malformaii cranio-faciale)

61

-Antibioterapia curativ de prim intenie-

IACRS - OM OM acut - Eec la tratamentul cu Amoxicilin: se consider germeni productori de lactamaze ( sau alte mecanisme de rezisten )

- Alternative:
- Amoxicilina- clavulanat / Ampicilina sulbactam - Cefalosporine orale ( cefuroxim - axetil, cefaclor, s.a.) - Ceftriaxona 50 mg / kg / zi, doza unica, IV/IM , 3 zile - Macrolide (Eritromicina, Claritromicina)
62

-Antibioterapia curativ de prim intenie-

IACRS - OM OM seroas persistent / cronic

- post OM acut ( dureaza 2-3 luni ): fr tratament antibiotic !

- primar : - tratament antibiotic 10-14 zile / nu se repet - cnd nu se accept tratament chirurgical
63

-Antibioterapia curativ de prim intenie-

IACRS- Faringita Majoritatea cazurilor: origine viral Tratament antibiotic: - Nu se face, n absena identificrii SGA

- Identificarea SGA: teste laborator + date clinice / epidemiologice

- i alte bacterii pot cauza faringita: b. difteric, gonococ, ali streptococi, germeni atipici .a.

64

-Antibioterapia curativ de prim intenie-

IACRS- Faringita n faringita cu SGA ( dovedit, argumente clinice / epidemiologice): 1) Penicilina de elecie : Penicilina V: 25-50 mg/kg/zi = 40.000-80.000 UI/kg/zi, PO, div. la 6-8 ore, 10 zile sau - Benzatin - penicilina G: 25.000 UI/kg, IM doz unic ( 1 doz ) 2) Alternative:

- Macrolide
- Antibiotice lactamazo-rezistente (Augmentin,Unasyn) i / sau antistafilococice n caz de non-rspuns la Penicilin
65

-Antibioterapia curativ de prim intenieIACRS - Sinuzita acuta bacterian

Diagnostic clinic:
- secreii nazale / post- nazale timp de 10-14 zile, fr ameliorare - tuse persistent ( si noaptea)

- temperatura 39 C + rinoree + stare general alterat ( de cel puin 3

zile) Radiologic: - radiografie sinusuri: valoare limitata ( voalare si in cele virale) - CT sinusuri: - de elecie - simptome persistente / recurente, suspiciune de complicaii
66

-Antibioterapia curativ de prim intenieIACRS - Sinuzita acuta bacterian Tratamentul iniial / ambulator: - Amoxicilina, 80-90 mg/kg/zi, div. in 2 doze, 14 zile - Alternative de tratament ambulator / spital : Cefuroxim, Cefaclor, cefalosporin de generatia 3 ( CG3 ) / Cefotaxim, Amoxicilina-clavulanat Etmoidita acut celulit (spital) :

- CG3 + amoniglicozid Vancomicina, - durata =10-14 zile ( minim )

67

-Antibioterapia curativ de prim intenieIACRS- Rinofaringita / raceala / guturaiul( common cold) = rinosinuzita viral

Antibiotice NU !
Rinita muco-purulent:

- secreii nazale groase, opace, colorate

- nsoesc frecvent rinofaringita - NU reprezint indicaie de antibiotice - tratament antibiotic numai cnd: persist fr ameliorare 10-14 zile ( sugereaz sinuzita acuta bacterian)

68

-Antibioterapia curativ de prim intenieBronita / Cough illness, Pneumonii atipice / interstitiale Bronita non specific/ virala: fr tratament antibiotic, indiferent de durat Bronita / tusea prelungit ( > 10-14 zile ) - pot avea cauze specifice : *Bordetella pertusis / parapertusssis * Mycoplasma pneumoniae

* Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae

- diagnostic suspectat ( clinic si radiologic) sau confirmat: - tratament antibiotic / Macrolide
69

-Antibioterapia curativ de prim intenie-

Adenita

Oxacilina, Dicloxacilina ( ambulator, spital )

Alternative: Cefazolina (Kefzol), Cefalexina, Clindamicina

70

-Antibioterapia curativ de prim intenie-

Impetigo ( ambulatoriu )

Oxacilina, Dicloxacilina
Cefalexina, Cefadroxil Macrolide Clindamicina Mupirocina, Bacitracina ( tratament topic)

71

-Antibioterapia curativ de prim intenieCelulita, infecii de esuturi moi / plgi

1. La nou nscut - 3 luni:

SGB, E. Coli, alti gram (-), Listeria ( frecvent in infeciile bacteriene neonatale severe)

n plus: Staph.Aureus, SGA: - tratament cu Ampicilina+Gentamicina ( alt aminiglicozid ) + Oxacilina / CG1

72

-Antibioterapia curativ de prim intenieCelulita, infecii de esuturi moi / plgi 2. Dup 1-3 luni:

A. Facial / bucal ( numai in spital ):

- Cefuroxim , IV - Alternative: - Cefotaxim / Ceftriaxona Aminoglicozid ,IV - Oxacilina + Cloramfenicol, IV B. Alte localizri (ambulator,spital): - Oxacilina - Alternative: - Cefazolina - Cefalexina - Clindamicina

73

-Antibioterapia curativ de prim intenie-

Omfalita

Adesea polimicrobian
Pot fi implicai:

- Enterococcus spp. - Gram negativi aerobi - Anaerobi

Clindamicina / Ampicilina + Aminoglicozid / Cefotaxim Tratament chirurgical (precoce)
74

-Antibioterapia curativ de prim intenie-

BDA / Gastroenterocolite bacteriene

1.BDA simple / sugar > 3 - 6 luni, copil: fr antibiotic ! 2.Salmonella, Shigella: - Salmoneloza grav / sistemica= CG3, IV - Shigella: CG3, IV / IM * Shigela flexneri: Ceftriaxona, 5 zile ( IV /IM ) - Alternative ( Shigella ):

- Amoxicilina, Ampicilina - Dup testarea sensibilitaii la antibiotice

NB: Majoritatea BDA au etiologie viral (Rotavirus): fr antibiotic !
75

-Antibioterapia curativ de prim intenieSepsis / Meningita la nou-nscut / sugar mic ( 0-3 luni)

Etiologie: - SGB, - E.Coli - ali gram-negativi - Listeria monocytogenes

Antibioterapie:
1. Ampicilina + Gentamicina / alt aminoglicozid, IV

2. Ampicilina + CG3 ( Cefotaxim ) aminoglicozid (meningita)

76

-Antibioterapia curativ de prim intenie-

Sepsis / Bacteriemie la sugar / copil mic ( 3 luni 5 ani ) Etiologie ( frecvent) - S.pneumoniae - Neisseria meningitidis - H.Influenzae ( la cei neimunizai ) - Vaccinarea universal cu Hib si vaccinul pneumococic conjugat 7 valent (Pneumo-7): - bacteriemia i complicaiile ei ( boli invazive) sunt n descretere / foarte rare !

77

-Antibioterapia curativ de prim intenie-

Sepsis / Bacteriemie la sugar / copil mic

Antibioterapie:

1. CG3 : - Cefotaxim: 200 mg/kg/zi, iv, div.la 6 ore - Ceftriaxona: 100 mg/kg/zi, iv, div.la 12 h

2. Ampicilina : 200-400 mg/kg/zi + Cloramfenicol 100 mg/kg/zi, div. la 6 ore

78

-Antibioterapia curativ de prim intenieMeningita bacterian la sugar copil mic ( 3 luni- 5 ani ) Etiologie- vezi Sepsis / Bacteriemie - S.pneumoniae multi-rezistent ( Penicilina, Cefalosporine, alte antibiotice) - Penicilina: - 30-40 % sensibilitate I - 5-10 % foarte R - CG3 : 3-5 % R Terapia iniial:

- Vancomicina + CG3

- Vancomicina + Meropenem (Meronem)

79

-Antibioterapia curativ de prim intenieMeningita la un copil cu unt ventriculo-peritoneal / sepsis de cateter Etiologie: - Staf.coagulazo-negativ, frecvent meticilino-rezistent (MR) - Corynebacterium spp: multirezistent la antibiotice - ali germeni: S.aureus, gram (-), Enterococ, Candida

Tratament iniial / atitudine:

- pacient stabil, nu prea grav: amnarea antibioterapiei pna la rezultatele de laborator din LCR / unt ( frotiu colorat Gram, culturi)

- pacient grav: Vancomicina+ CG3

80

-Antibioterapia curativ de prim intenie-

Pneumonia bacteriana ( dobandit in comunitate, gazda normal)

la 0-3 luni: ca in sepsis: - Ampicilina+Gentamicina - Ampicilina+Cefotaxim

Sugar mic: Chlamydia ? macrolide ( asociere / monoterapie)

81

-Antibioterapia curativ de prim inteniePneumonia bacterian ( comunitate, imunocompeteni ) 3 luni-5 ani: frecvent S.pneumoniae, ali germeni respiratori (Hib, Moraxella, .a.) 1. Forme uoare / moderate: Amoxicilina (doza mare), Ampicilina po

2. Forme mai severe (spital) : CG2, CG3, iv

3. Forme rapid-progresive: (+) pneumatocele () pleurezie

* cauze: S.aureus, SGA, Hib, alti gram (-) * tratament:

- Oxacilina / Vancomicina + CG3, IV - Oxacilina + Gentamicina, IV ( stafilococie pleuro-pulmonar)
82

-Antibioterapia curativ de prim inteniePneumonia bacterian ( comunitate, imunocompeteni ) Peste 5-6 ani:

- Etiologie frecvent: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, S.pneumoniae

- Tratament empiric: 1.Macrolide / Azalide: eritromicina, claritromicina, azitromcina (monoterapie) 2. Ampicilina (doze mari, IV) + macrolid ( spital ! ) 3. CG2/CG3 (IV) macrolid (spital)

83

-Antibioterapia curativ de prim intenie-

ITU

0-3 luni: la fel ca pentru sepsis

> 3 luni: E.coli, Enterococcus, gram (-): Klebsiella, Proteus, Pseudomonas

- ITU joase ( ambulatoriu, PO)

1. Ampicilina /Amoxicilina (Ampicilina-Sulbactam, Amoxicilina-Clavulanat) 2.TMP-SMX (Septrin, Bactrim, Biseptol=Cotrimoxazol) - Pielonefrita ( spital, IV) 1. Ampicilina + Gentamicina 2. CG3
84

-Antibioterapia curativ de prim intenie-

ITU > 3 luni

- ITU cu germeni rezisteni (ex. P.aeruginosa), urosepsis

1. Aminoglicozid+Ceftazidim / Cefepim

2. Aminoglicozid+Ticarcilina

85

-Antibioterapia curativ de prim intenie-

Osteomielita / Artrita septic

0-3 luni:

1. Ca pentru sepsis: Ampicilina + CG3 aminoglicozid

2. Meticilina / Oxacilina + Cefotaxim

3. Oxacilina + Gentamicina
86

-Antibioterapia curativ de prim intenieOsteomielita / Artrita septic

> 3 luni-5 ani i peste: stafilococi, streptococi, Hib, gonococ, Salmonella

1. CG2 / Cefuroxim sodic, IV 2. Cefazolina (Kefzol) , IV 3. Oxacilina -150 mg/kg/zi, IV, divizat la 6 ore (mai ales > 5 ani) 4. Clindamicina (>5 ani)

87

-Antibioterapia curativ de prim intenie-

Apendicita perforat / Peritonita / Sepsis abdominal Etiologie: E.coli, Enterobacter, Klebsiella, Bacteroides, Pseudomonas Tratament:

1. Ceftriaxona ( Cefotaxim ) + Aminoglicozid + Metronidazol, IV

2. Ceftazidim + Vancomicina + Metronidazol, IV

88

-Antibioterapia curativ de prim intenieSepsis / Infecii nosocomiale

Trebuie cunoscut etiologia / important experiena local ( Terapie Intensiv nou-nascui i copii, alte secii):

- Enterobacter (cloacae), Klebsiella pneumoniae

- Pseudomonas aeruginosa

- Enterococuus faecalis: bacteriemie la pacienti cu cateter venos central ( + utilizare larga de CS) - Stafilococ auriu i coagulazo-negativi MR:

- la cei cu catetere centrale

89

-Antibioterapia curativ de prim intenieSepsis / Infecii nozocomiale

Terapia initial ( pacieni din Terapie Intensiv sau alte secii)

1. Vancomicina + Cefotaxim 2. Vancomicina+ Gentamicina (atenie (!))

3. Oxacilina + Aminozid ( Tobramicina) 4. Vancomicina + Ceftazidim

90

-Antibioterapia curativ de prim intenie-

Sepsis / Infecii nozocomiale Pacienti neutropenici imunocompromii, febrili ( cateter IV central )

1. Ceftazidim + antistafilococic 2. Ceftazidim + Vancomicina aminozid :

- pacient grav, toxic

- febra persistent > 24 ore de tratament ( iniial ) - colonizare cu SMR

NB: Asocierea Vancomicina (glicopeptid)+aminoglicozide: n general de evitat !

91

-Trecerea de la terapia parenteral la terapia oral -

Condiii: - agent cauzal identificat - simptomatologia se amelioreaz Criterii / cerine de ndeplinit (ghid):

- antibioticul s realizeze conc. sanguine suficiente

- agent etiologic + SAB: - cunoscute - deduse/presupuse (dup rspunsul la terapia parenteral cu un agent) - compliana la agentul oral: anticipat / dovedit - se poate deduce / msura nivelul sanguin al AB oral ( farmacologia ! ) NB = singura msur precis a succesului: rspunsul pacientului !
92

-Folosirea substanelor antimicrobiene noi-

Antibiotice noi:

- frecvent introduse pe pia - cu mult reclam / pretenii de superioritate - de obicei mai scumpe fa de cele existente

93

-Folosirea substanelor antimicrobiene noi Introducerea de noi antibiotice si medicul practician:

- clinicianul se poate simi copleit - pediatrul: dificulti n plus: - adesea se tie mai puin despre efectele antibioticelor la copil vs adult - chiar dup obinerea licenei: - rmn multe date de aflat, necunoscute anterior: * efecte adverse rare * limite ale activitii - eficienei

94

-Folosirea substanelor antimicrobiene noi Atitudinea practicianului fa de noile antibiotice: - rolul unui antibiotic nou poate fi determinat numai cu timpul (ani!) - numrul de pacieni tratai n practic este mai mare dact cel din trialurile clinice pre-licen - adesea AB noi nu au avantaje clare fa de cele existene - pentru infeciile cele mai frecvente exist deja destule alternative eficiente - preul AB noi este de obicei mai mare

- un medic prudent / experimentat - poate opta s atepte pn la date noi ( studii clinice comparative, acumulare de experien cu noul antibiotic) ( atitudine conservatoare n folosirea noilor AB )
95

-Folosirea substanelor antimicrobiene noi Exemple de dificulti ntmpinate de medicul practician in evaluarea AB

- efectele adverse severe / neateptate / neanticipate ( fa de studiile pre-marketing ):

- moxalctam, chinolone noi (trovofloxacin)

- promovarea intens agresiv: - cefalosporine noi - fluorochinolone .a.

96

-Folosirea substanelor antimicrobiene noi Dezvoltarea de antimicrobiene noi / scumpe:

- important ca rspuns la apariia de microorganisme rezistente

- pentru tratamentul unor infecii severe / pacieni dificil de tratat ( fungi, bacterii) ( imunodeficiene)
- aceste infecii sunt, ns:

- rare - autolimitate ( la gazdele imunocompetente )

97

-Folosirea unor ageni antimicrobieni specifici-

Oxazolidinone / Linezolid

Mecanisme de aciune:

- impieidic sinteza proteic prin legarea la subunitatea 50 ribozomal / ARN - fr rezisten ncriciat cu alte antibiotice - rezistena in vitro : foarte rar

98

-Folosirea unor ageni antimicrobieni specificiOxazolidinone / Linezolid

Spectru de aciune: - Gram (+), aerobi ( streptococi, stafilococi, enterococi, pneumococi) - activ fa de Gram (+) rezisteni la alte AB (SAMR, Staf. coagulazo-negativ MR, Enterococ rezistent la vancomicin, Pneumococ rezistent la penicilin) Indicaii numai n: - infecii cu Gram (+) cunoscute / suspectate de a fi rezistente la alte AB

99

-Folosirea unor ageni antimicrobieni specifici-

Fluorochinolonele sintetice noi

Includ: ciprofloxacina, norfloxacina, enoxacina, flevoxacina, ofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina, gemifloxacina, moxifloxacina, sparfloxacina, lomefloxacina, trovofloxacina Caliti / spectru de activitate - activitate bactericid marcat - spectru larg de activitate (Gram (+), Gram(-) / inclusiv Pseudomonas) - farmacodinamic favorabil: - absorbie bun dup adm. PO - niveluri crescute n ser, esuturi / urin
100

-Folosirea unor ageni antimicrobieni specifici-

Fluorochinolonele sintetice noi

Rezistena la fluorochinolone: - problem in infeciile cu SMR / staf.auriu MS, P.aeruginosa, Serratia - cazuri de sensibilitate sczut a gonococului

Factorii ce au contribuit la apariia rezistenei

- folosirea nejudicioas / pe scar larg
101

-Folosirea unor ageni antimicrobieni specifici-

Fluorochinolonele noi Utilitate clinic / indicaii: - pielonefrita ( ITU ) recurent / complicat - terapie oral pentru Gram (-) rezisteni, inclusiv P.aeruginosa ( Ciprofloxacina ) - gonoreea necomplicat, doz unic ( ofloxacina, levofloxacina, ciprofloxacina, gatifloxacina )

- boala inflamatorie pelvic, infecii cu Chlamydia ( ofloxacina, ciprofloxacina )

- osteomielita / osteoartrita acut ori cronic

- picior diabetic (Gram (-) / piocianic)

102

-Folosirea unor ageni antimicrobieni specifici-

Fluorochinolonele noi

Utilitate clinic / indicaii: - otita extern malign, otita medie supurat cronic / P. aeruginosa ( ciprofloxacina ) - infecii respiratorii / exacerbrile din fibroza chistic ( cu P. aeruginosa ) ( ciprofloxacina, ofloxacina ) - TBC rezistent la tratamentul standard ( ofloxacina ) - infecii mycobacteriene atipice / complexul Mycobacterium avium (ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina)

103

-Folosirea unor ageni antimicrobieni specifici-

Fluorochinolonele noi

Utilitate clinic / indicaii:

- infecii gastrointestinale multirezistente cu Shigella, Salmonella, V. cholerae, Campylobacter jejuni - infecii serioase / documentate / inclusiv la imunocompromii sau cu alergii grave la alte antibiotice

104

-Folosirea unor ageni antimicrobieni specifici-

Fluorochinolonele noi

Utilitate clinic vs. efecte adverse

- cauzeaz artropatii pe modele animale / tinere

- leziuni cartilaginoase / articulaii de susinere - rareori la copil; ruptura de tendon

- de folosit: - n cazuri bine selecionate ( pot fi salvatoare ! ) - beneficiile mai mari ca riscurile - nu sunt alte alternative - dup discutarea cu parinii - permit evitarea / scurtarea spitalizrii ( eficiente financiar ! )
105

-Folosirea unor ageni antimicrobieni specifici-

Carbapenemi

Includ:
- meropenem ( Meronem ) - ertapenem - imipenem Imipenem-cilastin (Tienam) - combinaie antibiotic activ + substan care inhib metabolismul antibioticului in rinichi - concentraii serice i urinare crescute de imipenem
106

-Folosirea unor ageni antimicrobieni specifici-

Carbapenemi

Sunt antibiotice -lactamice cu spectru larg:

- streptococi, stafilococi MS, unii enterococi, pneumococi ( inclusiv rezisteni )

- Gram(-):

- Pseudomonas
- H. influenzae productori de -lactamaze - anaerobi ( Gram (-) )
107

-Folosirea unor ageni antimicrobieni specifici-

Carbapenemi

Folosire:
- folosirea larg / monoterapie empiric - rezistena la AB ( mai ales Gram (-) )

- de administrat n: - infecii rezistente / care nu rspund la ali ageni antimicrobieni - in meningita ( pneumococ ) ( Meronem ): * cnd Vancomicina nu este tolerat * convulsii mai frecvent ( la tratamentul cu carbapenemi )
108

-Folosirea unor ageni antimicrobieni specifici-

Quinupristin / Dalfopristin

- Antibiotice din clasa streptogramine

- Mecanism de aciune: - fiecare: bacteriostatic, inhib sinteza proteic / legare la subunitatea 50 ribozomal - in combinaie: - sinergice si bactericide - combinate ntr-un raport fix de 70:30 (= Synercid)
109

-Folosirea unor ageni antimicrobieni specifici-

Quinupristin / Dalfopristin Activitate:

- stafilococi, streptococi, pneumococi - unii enterococi: Enterococcus faecium ( nu i E.faecalis ) Utilitate clinic: - infecii grave cu SAMR si E.faecium - infecii cu coci Gram (+) rezistente la alte antibiotice Neaprobat la copil ( in SUA ) - n cazuri grave: i la copil !
110

-Folosirea unor ageni antimicrobieni specificiDaptomicin

Lipopeptid, bactericid ( legare la membrana celulei bacteriene, cu depolimerizarea acesteia i moartea celulei )
Activitate: - SAMR i SAMS - Streptococcus pyogenes (SGA) i Streptococcus agalactiae (SGB) - E.faecium ( inclusiv EVR) i E. faecalis ( sensibil la Vancomicin ) Administrare: 4 mg / kg, doz unic / zi, PEV Utilitate clinic: - tratament infecii complicate / piele / pri moi - insuficient studiate la pacieni mai mici de 18 ani
111

-Folosirea unor ageni antimicrobieni specificiFolosirea corect a Vancomicinei Rezistena la Vancomicin: - S.aureus: intermediar sensibil (I) sau rezistent (R) ( cazuri rare ) - Enterococi rezisteni la Vancomicin (ERV)

Factori de risc pentru resistena la Vancomicin:

- folosirea crescnd n secii de : hemato-oncologie, nefrologie, neonatologie, neurochirurgie, chirurgie cardiac Prevenirea rezistenei: - folosirea corect a Vancomicinei
112

-Folosirea unor ageni antimicrobieni specificiSituaii n care Vancomicina este indicat 1. Tratamentul unor infecii grave cu germeni Gram (+): - microorganisme rezistente la - lactami - pacieni cu alergie grav la - lactami 2. Colita post-AB ( Clostridium difficile) = PO !

- rezisten la Metronidazol - form grav, potenial fatal

3. Profilactic:

- dup unele operaii cardiovasculare cu risc crescut de endocardit (AHA) - la proceduri chirurgicale majore cu materiale / piese de tip proteze - instituii cu infecii nosocomiale cu SMR (auriu, alb)
113

-Folosirea unor ageni antimicrobieni specifici-

Situaii n care folosirea Vancomicinei trebuie descurajat

1. Profilaxia de rutin pentru - pacieni chirurgicali - excepie: cei cu alergie grav la -lactami - sugari cu greutate foarte mic la natere (VLBWI)

- pacieni cu dializ cronic, ambulatorie ( hemo, peritoneal )

- prevenirea colonizarii / infeciei cateterelor intravasculare, centrale ori periferice
114

-Folosirea unor ageni antimicrobieni specifici-

Situaii n care folosirea Vancomicinei trebuie descurajat 2. Terapia empiric a neutropeniei febrile - excepie:

- infecie probabil cu Gram (+) - prevalena substantial a SAMR in spital

3. Tratament pentru o singur hemocultur pozitiv ( pentru Stafilococ coagulazo-negativ) - dac alte hemoculturi, recoltate in aceeai perioad, sunt negative
115

-Folosirea unor ageni antimicrobieni specifici-

Situaii n care folosirea Vancomicinei trebuie descurajat

4. Folosirea empiric continu pentru infecii presupuse, dar culturi negative pentru microorganisme Gram (+) rezistente la -lactami 5. Decontaminarea selectiv a tractului gastro-intestinal (PO) 6. Tentativa de eradicare a colonizrii cu SAMR (purttor) 7. Ca tratament primar ( administrare PO ) al colitei asociat AB-terapiei ( Clostridium difficile ) 8. Tratament al infeciilor cu Gram (+) sensibili la -lactami, n insuficiena renal 9. Aplicare / irigare local (topic)
116

-Profilaxia cu antibiotice-

Circumstane de folosire - cnd se face pentru o perioad scurt

1) Chirurgie: potenial de contaminare a plgii n timpul interveniei

2) EB: n caz de intervenie / proceduri

- stomatologice - ORL - chirurgie / urologie / endoscopie

3) Post expunere ( contact ) la: pertussis, meningococemie, Hib 4) SGB= la mam / perinatal

117

-Profilaxia cu antibioticeCircumstane de folosire - termen lung

1) Prevenirea ITU - drogul se absoarbe bine + concentraie in urin + nivele mici n alte esuturi - se ntrzie apariia de tulpini rezistente - necesare i alte msuri de prevenire ! 2) Prevenirea infeciilor cu germeni ce se menin sensibili

- SGA / Penicilina, la cei cu RAA

118

-Potenialul de reducere a folosirii antibioticelor-

n spital ( per ansamblu / pe secii ) - poate fi scazut cu 25 % - aderarea la prescriere pe baza principiilor amintite - in NICU: potenial de scdere cu ~ 40 % - dac antibioterapia se oprete pe baza unei evaluri diagnostice riguroase

119

-Potenialul de reducere a folosirii antibioticelor-

Procesul / elaborarea diagnosticului corespunztor ( pentru sepsis / infecii grave ) - s nu se fac numai hemocultura - sepsis nu implic obligatoriu bacteriemie - chiar i la nou nscut, numai din cei cu infecie bacterian dovedit au hemoculturi (+) - esenial s se obtin culturi / alte teste diagnostice inainte de inceperea terapiei antibiotice

120

-Potenialul de reducere a folosirii antibioticelor-

Elaborarea corespunzatoare a diagnosticului pentru sepsis

- culturi / alte teste nainte de AB, mai ales la: - forme grave de boal - gazde imuno-deficitare / compromise ( ex. nou-nscut / prematur ) - eec terapeutic la / cu tratamentul anterior - cei cu tratament empiric ( antibiotice cu spectru larg, antibiotice numeroase )
121

-Prevenirea rezistenei antimicrobiene n instituiile sanitare Msuri care: - s sublinieze importana rezistenei antimicrobiene - s angajeze: - clinicienii - autoritile sanitare - pacienii Focalizare asupra 4 strategii integrate: - prevenirea infeciilor - diagnostic i tratament eficace mpotriva infeciilor - folosirea ineleapt a antibioticelor - prevenirea transmiterii
122

-Prevenirea rezistenei antimicrobiene Ce trebuie s tie / s fac medicul practician - nelegerea / reamintirea mecanismelor de aciune ale AB - ajut s se ia decizii clinice mai bune cu privire la folosirea lor

- creterea numrului de tulpini rezistente la AB este alarmant

- fiecare medic poate lua msuri pentru a diminua acest tendint ( tabelul 4 ) - unele din aceste recomandri nu sunt uor de realizat sau sunt nepopulare - alternative: dezvoltarea de bacterii multi-rezistente !
123

-Prevenirea rezistenei antimicrobiene -Tabel 4Ce pot fac medicii practicieni pentru a limita apariia unor patogeni rezisteni la AB - S-i spele bine minile dup fiecare pacient examinat, pentru a evita rspndirea microorganismelor rezistente la alti pacieni. - S stea i s se gndeasc este o boal bacterian i este necesar un antibiotic ? - S-i educe pacienii c bolile virale NU rspund la antibiotice. - S foloseasc intotdeauna antibioticul cu cel mai ngust spectru posibil. - S incerce s limiteze folosirea empiric a antibioticelor cu spectru larg. - S fie informat asupra tipurilor de rezisten bacterian din spitalul in care lucreaz. - S recunoasc faptul c in unele cazuri trebuie implementate programe de control al folosirii antibioticelor pe ntreg spitalul pentru a limita accesul la unele antibiotice.
( dup: Woodin K.A., Morrison S.H. -1994)

124

-Concluzii Terapia antibiotic ajustat la nivel individual - este indicat pe baza datelor clinice (?) - s-au recoltat / cultivat specimene / produse clinice corespunztoare(?) - care este etiologia cea mai probabil a infeciei (?) - se recomand o combinaie antibiotic sinergic (?) - exist particulariti ale gazdei (?)

- care este cea mai bun cale de administrare (?)

- care este doza corect (?) - care este durata optim a terapiei (cnd ne oprim?)
125

BIBLIOGRAFIE

1. AAP, Red Book, 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases, 27- th Edition Antimicrobial agents and Related Therapy, 735-741, 2006
2. Iordchescu Florea - Antibioticele n Pediatrie, cap.20, Pediatrie, vol. 1, Florea Iordchescu (coordonator), Editura Naional, 511-551,1999 3. Ogle, JW- Antimicrobial Therapy, chap.35, Current Pediatric Diagnosis & Treatment, 17-th Edition, Lange Medical Books / Mc Graw- Hill, 1110-1129, 2005 4. Woodin KA, Morrison SH- Antibiotics: Mechanisms of Action, Pediatr.Rev,1994,15:11,440-447

126