ANEMII APLASTICE

Reprezinta un sindrom de insuficienta medulara caracterizat prin pancitopenie periferica si hipoplazie medulara asociat cu usoara macrocitoza, eritropoieza de stress si nivel crescut al Hb F.

Cauze
Congenitale sau ereditare 20% - asociaza malformatii Exemplu:
Anemia Diamond Blackfan Anemia Fanconi

Dobandite 80%
Idiopatica Infectii
Virusuri hepatitice, EBV, HIV, parvovirus, cytomegalvirus

Expunere la subst toxice (benzen), radiatii Medicamente: antiepileptice, saruri de aur, cloramfenicol

ANEMIA DIAMOND BLACKFAN

 Trasaturile hematologice includ:

anemie macrocitara, reticulocitopenie, deficit al precursorilor eritrocitari.

Boala devine simptomatica in primul an de viata 90% din cazuri.

Etiologie
Cazuri sporadice sau transmitere AD. Prima mutatie ce apare in 25% dintre pacienti a fost identificata pe cr 19q 13.2 si codifica o prot ribozomala s19 (RPS19) 50% pacienti au o singura mutatie gena ce codifica o proteina ribozomala. Este o disfunctie a biogenezei ribozomale ribozomopatie Defectul primar este la nivelul precursorilor eritrocitari defect intrinsec ce determina cresterea apoptozei.

Manifestari clinice
Anemia severa devine evidenta deobicei la varsta 2-6 luni. 50% dintre copii au anomalii congenitale:
statura mica anomalii craniofaciale malformatii ale membrelor superioare

Examene de laborator

Anemia este macrocitara normocroma. Nivelul acidului folic si al vitaminei B12 sunt normale. Hemoglobina fetala Hb F este crescuta.

Numarul reticulocitelor este foarte scazut in ciuda anemiei severe.

 Numarul precursorilor eritrocitari din maduva este scazut, dar nu exista alte anomalii la acest nivel. Cresterea activitatii adenozin deaminazei eritrocitare (eADA) Sideremia este crescuta.

Test genetic mutatii ale genelor care codifica proteinele ribozomale

mai frecv = mutatii ale genei RPS19

Tratament
Corticoterapia determina evolutie favorabila la dintre pacientii care raspund la tratamentul initial. Mecanismul este necunoscut. Prednison 2 mg/kg/zi in 3 doze
In 1-3 saptamani apare cresterea precursorilor eitrocitari in maduva osoasa, urmata de reticulocitoza periferica. Hb atinge valori normale in 4-6 saptamani. In momentul in care concentratia Hb creste evident, doza de corticosteroid poate fi redusa cea mai mica doza care se dovedeste eficienta.=Hb 9 g/dl.

 La pacientii care nu raspund la corticoterapie sunt necesare transfuzii la interval de 4-8 sapt. Tratamentul de chelare a fierului cu deferoxamina = cand acumularea in exces a fierului este demonstrata de cresterea feritinei serice
preferabil dupa varsta de 5 ani deoarece medicatia poate intefera cu cresterea normala.

Daca apar hipersplenism si izoimunizare, splenectomia poate scadea necesarul de transfuzii. Transplant de celule stem hematopoietice

Prognostic
Durata de supravietuire este probabil peste 40 ani. dintre pacienti au raspuns bun pe termen lung la corticoterapie. La ceilalti supravietuirea depinde de transfuzii.
Unii copii pot avea remisiune spontana (20%).

ANEMIA FANCONI

 Anemia Fanconi este cea mai cunoscuta pancitopenie constitutionala. Se transmite AR si se caracterizeaza prin:
instabilitate cromozomiala anomalii somatice insuficienta medulara risc crescut de a dezvolta leucemie mieloida si anumite tumori solide.

Este rara au fost descrise ~ 2000 cazuri.

 Sunt caracteristice rupturile cromozomiale spontane sau clastogen-induse. Instabilitatea cromozomiala este utilizata pentru diagnostic.
Limfocitele, celulele hematopoietice si fibroblastii au anomalii citogenetice
deficit de reparare al ADN susceptibilitate crescuta a celulelor hematopoietice fata de stressul oxidativ scaderea supravietuirii celulelor.

 Au fost identificate 15 subtipuri- in functie de genele responsabile:

FANCA, FANCB, FANCC, FANCD1, FANCD2, FANCE, FANCF, FANCG, FANCI, FANCJ, FANCL, FANCM, FANCN, FANCO, FANCP

Manifestari clinice
Tegumente hiperpigmentate/hipopigmentate si pete cafe au lait Anomalii scheletice (absenta radiusului, malformatii ale policelui) Statura mica Microftalmie Malformatii renale si genitale Retard mental Malformatii gastrointestinale (atrezie duodenala), Malformatii cardiace Anomalii ale sistemului nervos central (hidrocefalie).

Ex laborator
Pancitopenia debuteaza la 5-10 ani - clinic pacientii pot avea sangerare, paloare, infectii recurente. Deobicei au macrocitoza, usoara poichilocitoza si anizocitoza. Eritrocitele au nivelele de hemoglobina F crescute.

Dupa ce pancitopenia a devenit evidenta, ex maduvei osoase confirma o stare aplazica sau hipoplazica

Complicatii

Complicatile majore sunt consecinta a insuficientei medulare,

Risc de leucemie si alte cancere precum si complicatii legate de diverse organe (afectare hepatica).

Tratament
Tratamentul traditional include trat cu corticosteroizi si androgeni (oximetolon si nandrolon) izolat sau in asociere. La 50-75% dintre pacienti se constata ameliorare dupa trat cu androgeni, dar frecvent apar recaderi si complicatii (tumori hepatice). Ameliorarea liniei eritrocitare precede pe cea a leucocitelor si beneficiul maxim poate fi obtinut dupa luni de zile.

 In prezent transplantul celule stem hematopoietice este considerat singura terapie curativa.
Pacientii cu pancitopenii congenitale au o susceptibilitate crescuta pentru malignitati si tratamentele pregatitoare pot afecta aceasta susceptibilitate.

Rezultate incurajatoare au fost obtinute administrand GM-CSF subcutanat. Raspunsuri tranzitorii au fost obtinute adm G-CSF. Tratamentul cu mai multe citokine (eritropoietina, IL-3, IL6) ar putea determina ameliorare.