Anesthésie en Chirurgie Urologique de L'adulte

Anesthsie en chirurgie urologique
de ladulte
A. Margeri t
M. Becq
K. -J . Boucebci
L. J acob
Rsum. La chirurgie de lappareil urinaire concerne des patients de tout ge. Nanmoins, la chirurgie
prostatique sadresse des patients de plus en plus gs susceptibles de dcompenser une pathologie
cardiovasculaire ou respiratoire prexistante. Le risque infectieux est important considrer, car cest une
chirurgie propre contamine qui ncessite la strilisation des urines avant une intervention et lutilisation
dune antibioprophylaxie. La clioscopie prend une place de plus en plus importante dans la chirurgie
carcinologique, permettant une conomie de sang, une diminution des douleurs postopratoires et une
rduction des dures dhospitalisation. La chirurgie ciel ouvert reste malgr tout spcique. La chirurgie du
rein par lombotomie expose des complications cardiorespiratoires lies la posture. La chirurgie
vsicoprostatique ncessite une bonne connaissance des diffrents types de drainage urinaire et des
complications lies aux drivations. La place de la chirurgie endoscopique reste prpondrante pour le
traitement des hypertrophies bnignes de prostate, des tumeurs de vessie et des lithiases. Elle expose au
risque de rabsorption de liquide dirrigation. Cependant, lutilisation rglemente du glycocolle dans ces
indications doit faire disparatre le syndrome de rsection transurtrale de prostate (TURP syndrome) clinique.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots-cls : Infection/urinaire ; Nphrectomie ; Cystectomie ; Prostatectomie radicale ; Sujet g ; TURP
syndrome ; Clioscopie ; Lithotritie extracorporelle ; Chirurgie endoscopique
Introduction
Parmi les pathologies rencontres en urologie, on retrouve une
proportion importante de pathologies cancreuses qui peuvent
impliquer des patients du troisime ge compte tenu du dlai
dapparition habituel du cancer de la prostate, mais aussi une
population plus jeune pour dautres localisations tumorales. La
chirurgie urologique concerne galement des pathologies non
cancreuses, lithiasiques ou malformatives qui se voient tous les
ges de la vie.
Nanmoins, laugmentation de lesprance de vie, notamment des
hommes, accentue le phnomne de vieillissement de la population
des malades durologie. Ceci saccompagne naturellement dun
enrichissement du catalogue des pathologies associes et intriques,
dont la prise en charge peropratoire, et reprsente un des objectifs
de lanesthsiste-ranimateur.
Parmi les facteurs de risques spciques cette chirurgie, les
procdures mises en place pour assurer le contrle du risque
infectieux ont permis, au cours des dernires dcennies, de rduire
de faon sensible les morbidits.
Lintroduction rcente des techniques de cliochirurgie, dans les
actes du haut comme du bas appareil, permet denvisager une relle
volution dans la rduction du risque hmorragique, comme dans
la qualit des suites opratoires.
La chirurgie urologique de lenfant, domine par la chirurgie des
malformations urognitales sapparente la chirurgie viscrale
pdiatrique et ne sera pas traite dans ce chapitre.
pidmiologie et dmographie
HYPERTROPHIE BNIGNE DE LA PROSTATE
En 2000, Wasson et al. observent que plus de 53 % de patients oprs
dhypertrophie bnigne de la prostate avaient plus de 75 ans. Lge
napparat cependant pas comme un facteur pronostique
dfavorable.
[68]
Dans une tude rtrospective portant sur 166 patients gs de 80
99 ans, la courbe de survie des patients est superposable celle de
la population gnrale.
[50]
Enn, en France, 15 20 % des hommes de 50 60 ans, ont des
symptmes dhypertrophie bnigne de la prostate, et la prescription
des traitements mdicaux (alpha-bloquants, nastride) est en
augmentation de 2 3 % par an depuis 1998. Les interventions
chirurgicales pour hypertrophie bnigne de la prostate, dont le
nombre tait denviron 66 000 en 1997, sont ralises pour 81 %
dentre elles par voie endoscopique et pour 14 % ciel ouvert.
[49]
CANCER DE LA PROSTATE
Le cancer de la prostate est le plus frquent des cancers de lhomme
de plus de 50 ans et sa prvalence augmente avec lge. On peut
estimer que la prvalence mondiale actuelle se situe aux environs
de 1 000 000 de cas dont 896 000 dans les pays industrialiss. Il
reprsente, aprs le cancer du poumon, la deuxime cause de
mortalit par cancer chez lhomme dans lUnion europenne, avec
35 000 dcs par an dont 9 500 dcs en France en 1995. Son
incidence annuelle tait environ de 85 000 nouveaux cas dans
lUnion europenne, de 210 000 cas aux tats-Unis, et de 26 500 cas
en France en 1995.
[65]
Lorsquil nest pas diagnostiqu et trait un stade strictement
localis, et notamment avant 60 ans, il induit une mortalit leve et
il est souvent invalidant.
[65]
A. Margerit (Mdecin spcialiste en anesthsie-ranimation, praticien hospitalier)
Adresse e-mail: aimee-margerit@sls-ap-hop-paris.fr
M.C. Becq (Mdecin spcialiste en anesthsie-ranimation, praticien hospitalier)
K.-J. Boucebci (Chef de clinique-assistant en anesthsie-ranimation)
L. Jacob (Mdecin spcialiste en anesthsie-ranimation, professeur des Universits, praticien hospitalier)
Hpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.
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2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 31/10/2010 par LAVIELLE VERONIQUE (252610)
VESSIE ET REIN
Le cancer inltrant de vessie est le deuxime cancer urologique.
Lge moyen de survenue est de 69 ans chez lhomme et de 71 ans
chez la femme. En 1995, 10 000 nouveaux cas ont t rpertoris en
France.
[54]
Le cancer du rein reprsente 3 % des tumeurs malignes de ladulte,
il est au 3
e
rang des cancers urologiques, et touche, dans 80 % des
cas, des patients ayant plus de 50 ans. En France, lincidence est de
12/100 000 chez lhomme et de 5,5 chez la femme. Cette incidence
est en augmentation depuis 20 ans.
[54]
Matrise du risque infectieux en
urologie
Lappareil urinaire est physiologiquement un site strile, mais du
fait des pathologies conduisant lindication opratoire, ou en
raison des systmes de drainage urinaires mis en place au pralable,
la colonisation ou linfection des diffrentes parties de cet appareil
est frquente. La ralisation dun geste chirurgical sur des urines
infectes a conduit autrefois une incidence dpisodes infectieux
peropratoires importants, responsables dune morbidit et dune
mortalit leves.
[13]
La reconnaissance de ce risque et la politique
de strilisation propratoire systmatique des urines, lorsquelle est
possible, est probablement un des grands progrs dans ce domaine.
PIDMIOLOGIE
Sur des urines striles, et en dehors de lindication pour
pylonphrite obstructive, les nphrostomies entranent un risque
septique comparable celui des cystoscopies, cest--dire infrieur
5 %. En revanche, lorsquil existe une infection pralable,
[11]
la
cystoscopie entrane une bactrimie dans 15 20 % des cas.
Le risque li la mise en place de prothses endo-urtrales (sondes
urtrales, sondes JJ) est mal connu. En 2002, Kehinde et al. ont
montr que le risque de bactriurie et de colonisation dune sonde JJ
augmente avec la dure de sondage et quil est signicativement
plus lev chez les femmes et les patients atteints de diabte ou
dinsuffisance rnale chronique.
[41]
Une mta-analyse rcente montre que lutilisation dune
antibioprophylaxie au cours de la RTUP diminue les bactriuries
postopratoires de 26 9,1 % et les pisodes septicmiques de 4,4
0,7 %. De mme, la mortalit lie au dveloppement dun sepsis
grave aprs RTUP, si lexamen cytobactriologique des urines
(ECBU) propratoire est strile, est de 0,1 %.
[10]
En ce qui concerne
la RTUP, les trois facteurs principaux reconnus comme favorisant
linfection postopratoire sont un drainage urinaire ou une
bactriurie propratoire et labsence dantibioprophylaxie. Dautres
facteurs comme lge, la dure de lintervention, lexprience du
chirurgien ou la rupture du systme clos de drainage des urines ont
t rapports dans certaines tudes.
[44]
De plus, linfection pri-opratoire a un impact conomique ; titre
dexemple, dans les RTUP, elle prolonge la dure dhospitalisation
de 0,6 5 jours et en augmente les cots.
[10]
ATTITUDE THRAPEUTIQUE
Le dpistage et le traitement systmatique dune infection urinaire
en propratoire sont maintenant rentrs dans la pratique courante
et diminuent la morbidit peropratoire. Schmatiquement,
lattitude thrapeutique va donc dpendre de lexistence ou non de
cette infection.
Urines propratoires infectes (Tableau 1)
Il peut sagir dune bactriurie asymptomatique ou dune infection
parenchymateuse.
La bactriurie asymptomatique se dnit classiquement par un
ECBU positif retrouvant plus de 10
5
units formant colonie (UFC)
par ml, en labsence de signes cliniques infectieux.
Elle est extrmement frquente chez les patients porteurs de
drainage urinaire (sonde vsicale, cathter sus-pubien, drain de
nphrostomie) et mme pour un seuil de dtection 10
2
UFC ml
1
,
de nombreuses quipes la prennent en considration car 95 % des
patients non traits, sils sont sonds, voluent en 24 72 h vers une
bactriurie suprieure ou gale 10
5
UFC ml
1
.
[37]
Une leucocyturie
de 10
2
10
[3]
cellules mm
3
est prsente dans 85 90 % des cas
dinfections sur sonde, mais nest pas indispensable au diagnostic.
[3,
26, 62]
Le risque de bactriurie chez les patients sonds augmente
linairement avec la dure du sondage vsical de 3 8 % par jour
pendant les dix premiers jours.
[59]
Aprs un mois de sondage vsical,
la prvalence de la bactriurie est pratiquement de 100 %.
[67]
Bien que, de manire gnrale, le traitement antibiotique dune
bactriurie asymptomatique ne soit pas recommand car il favorise
lapparition de rsistance bactrienne, dans le contexte chirurgical,
la strilisation des urines par une antibiothrapie propratoire
adapte est une attitude largement adopte par les diffrentes
quipes.
[10]
Lencadrement du geste chirurgical doit tre assur par
une antibiothrapie curative, le plus souvent une monothrapie
adapte au germe isol par un ECBU ralis le plus prs possible de
lintervention.
[13]
Lobjectif sera dobtenir des urines striles dans les
quarante-huit heures qui prcdent lintervention.
Les germes les plus souvent rencontrs sont les entrobactries (E.
Coli, Klebsiella, Proteus mirabilis), Enterococcus, les staphylocoques
(surtout S. epidermidis). La chirurgie nest autorise que si lECBU
de contrle est ngatif lexamen direct. Lantibiothrapie sera alors
poursuivie en gnral en postopratoire jusqu lablation de la
sonde urinaire.
Infections parenchymateuses
Une vre et une hyperleucocytose chez un patient ayant un ECBU
positif doivent faire rechercher une infection parenchymateuse
(pylonphrite ou prostatite ou orchi-pididymite chez lhomme).
En dehors dune chirurgie urologique urgente (leve dobstacle,
abcs), linfection parenchymateuse sera traite mdicalement avant
lintervention chirurgicale pendant 15 j ours 3 semaines.
Lintervention ne peut tre envisage quaprs ce dlai et sous
rserve de la strilisation des urines. Lantibiothrapie sera
poursuivie en postopratoire pour une dure qui dpend de
ltiologie et de lefficacit prsume du geste chirurgical sur la cause
de linfection. Par exemple, les patients prsentant une prostatite en
rtention aigu durines qui doivent subir une RTUP devront
bncier dun traitement antibiotique adapt dune dure minimale
de 3 semaines avant dtre oprs. Le drainage vsical en urgence se
fera par la pose dun cathter sus-pubien. La culture des
prlvements peropratoires (copeaux, adnome) est possible, elle
permet ventuellement dadapter lantibiothrapie en cas de
complications septiques postopratoires.
[58]
En ce qui concerne la chirurgie du rein pour calcul, les germes
retrouvs dans les urines peuvent tre diffrents des germes
Tableau 1. Urines propratoires infectes
A. Infection parenchymateuse (pylonphrite prostatite).
Pylonphrite obstructive : la leve de lobstacle est une urgence
Monte de sonde ou nphrostomie en urgence sous traitement antibiotique adapt
Dure du traitement 15 jours minimum avant la prise en charge urologique de
lobstacle (calcul)
Infection acquise en ville : monothrapie possible (CP3G ou uoroquinolones)
Infection germes hospitaliers multirsistants : association de deux antibiotiques
bactricides limination urinaire (CP3G, quinolones, uridopnicillines ou amino-
sides) Prostatite
Si possible 3 semaines de traitement avant lintervention (ECBU de contrle),
cathter sus-pubien si rtention
B. Infection urinaire simple
Monothrapie adapte lantibiogramme (uoroquinolones, aminopnicillines,
CP3G) an dobtenir des urines striles dans les 48 heures qui prcdent
lintervention.
ECBU : examen cytobactriologique des urines ; CP3G : cphalosporines de 3
e
gnration.
36-592-A-10 Anesthsie en chirurgie urologique de ladulte Anesthsie-Ranimation
2
colonisant les calculs. Lantibiothrapie postopratoire doit alors tre
adapte en fonction des germes retrouvs par la culture de ces
calculs.
[24]
Urines propratoires striles (Tableau 2)
Une antibioprophylaxie sera prescrite essentiellement pour les
interventions comprenant louverture de viscres creux, notamment
ceux normalement coloniss par une ore commensale tels le tractus
gnital et le bas appareil urinaire. Cependant un ECBU strile
nlimine pas formellement une infection urinaire en amont dun
obstacle complet. Les prlvements bactriologiques peropratoires
redresseront le diagnostic et permettront dadapter le traitement
antibiotique.
Lintrt de lantibioprophylaxie encadrant la chirurgie du bas
appareil a fait lobjet dune littrature abondante et contradictoire.
[30]
En ce qui concerne la RTUP, le bnce de lantibioprophylaxie est
tabli.
[41]
Le choix du type dantibiotique doit prendre en compte la
prsence, dans 27 40 % des cas, de germes cocci Gram positif,
notamment les entrocoques isols dans les complications
infectieuses postopratoires.
[44]
Les facteurs favorisant cette
augmentation ne sont pas compltement expliqus mais peuvent
impliquer une colonisation endogne du bas appareil urinaire,
lutilisation incontrle dantibiotiques comme les cphalosporines
et des drainages urinaires prolongs.
Un consensus semble stre dvelopp en faveur dune
antibioprophylaxie de courte dure (Tableau 2).
[1]
Elle propose de
couvrir la priode peropratoire par une cphalosporine de
deuxime gnration (cfuroxime ou cfamandole 1,5 g en dose
unique propratoire). Ces recommandations sont valables pour les
rsections de tumeurs de vessie et le traitement endoscopique des
lithiases rnales et urtrales.
Lvaluation priodique de lcosystme bactrien du service
permet, si ncessaire, de modier le choix de la molcule
antibiotique.
La confrence de consensus de 1999 sur lantibiopropylaxie
priopratoire a conclu que la lithotritie extracorporelle, la
cystoscopie ou la broscopie urtrale, la chirurgie scrotale propre et
celle de lincontinence urinaire, ne j ustiaient pas une
antibioprophylaxie. Dans le cadre de la chirurgie ciel ouvert, la
cystectomie totale relve dune antibioprophylaxie similaire celle
de la chirurgie abdominale de classe II dAltemeier. Pour la
prostatectomie radicale et la nphrectomie, la confrence de
consensus ne conseille pas dantibioprophylaxie.
[1]
Risque thromboembolique
En labsence de facteurs de risque tels que le diabte, lobsit, ou
des antcdents thromboemboliques, le risque de thrombose est
comparable celui des autres types de chirurgie avec une incidence
des thromboses veineuses distales de 10 %, et des embolies
pulmonaires de 0,1 0,7 %.
[7]
Ce risque est favoris par les
pathologies cancreuses, la longueur de lintervention, la position
du patient pendant lintervention et par le curage ganglionnaire
exposant les vaisseaux iliaques externes.
Les recommandations pour la pratique clinique publies en 1995
justient, surtout en cas de chirurgie pour cancer, le recours un
traitement anticoagulant prventif par hparine de bas poids
molculaire (HBPM), dbut la veille de lintervention,
ventuellement associ au port de bas de contention, pendant la
dure de lhospitalisation.
[5]
La dure du traitement doit concider avec celle du risque
thromboembolique. Ce traitement doit tre maintenu jusqu
dambulation active et complte du malade.
Une injection propratoire dHBPM, ou dhparine calcique de plus
courte dure de vie, nest possible quen valuant de manire
approfondie le bnce de lanesthsie locorgionale (ALR) par
rapport au risque des hparines. Lanesthsie rachidienne
diminuerait elle seule le risque thromboembolique.
[5]
Au dcours
de lanesthsie rachidienne, la prophylaxie par HBPM peut dbuter
6 8 heures aprs la ponction si celle-ci a t atraumatique. Si ce
nest pas le cas, le dbut de la prophylaxie est retard. Lablation du
cathter mis en place lors dune ALR se fait 2 3 heures avant
linjection dhparine.
[5]
Risque hmorragique
La chirurgie urologique est une chirurgie potentiellement
hmorragique du fait des rapports vasculaires dans la chirurgie du
rein, de la difficult de dissection des ailerons prostatiques lors de la
cystoprostatectomie totale, de la prostatectomie radicale, ou mme
de lnuclation dun adnome. Au cours de la chirurgie de la
prostate, il est classiquement suggr que le risque hmorragique
puisse tre favoris par une dbrination induite par la libration
dactivateurs tissulaires du plasminogne. En fait, cette raction
physiologique est la consquence de lactivation non spcique de
la coagulation et na pas dincidence pathologique.
[9]
Le cancer est une contre-indication classique la rcupration du
sang panch et la rinjection des hmaties aprs lavage.
Tableau 2. Antibioprophylaxie (ABP) en chirurgie urologique - Urines striles. Confrence de consensus 1999
[1]
Acte chirurgical Produit Posologie Dure
Rsection endoscopique de la prostate et
des tumeurs endovsicales
Cfuroxime ou cfamandole 1,5 g propratoire Dose unique (si dure > 2 h rinjecter 0,75 g)
Allergie : gentamicine ou ntilmicine 2 3 mg kg
-1
propratoire pour
la gentamicine ou 200 mg propratoire
pour la ntilmicine
Dose unique
Nphrectomie et prostatectomie radicale Pas dABP
Biopsie transrectale de la prostate Fluoroquinolone per os (+ lavement rectal) Dose unique (1h avant la biopsie)
Traitement endoscopique des lithiases
rnales et urtrales
Voir ci-dessus rsection endoscopique
de la prostate
de la prostate
de la prostate
Lithotritie Pas dABP
Cystectomie Cfottan 2 g propratoire Dose unique (rinjection de 1 g
si dure > 3 h)
Cfoxitine 2 g propratoire Dose unique (rinjection de 1 g
si dure > 2 h)
Aminopnicillines + inhibiteur
de btalactamases
2 g propratoire Dose unique (rinjection de 1 g
si dure > 2 h)
Allergie : imidazol + gentamicine 1 g propratoire et 2 3 mg kg
-1
pour la gentamicine
Dose unique
Prothse pnienne Cfazoline 2 g propratoire Dose unique
Sphincter articiel Allergie : vancomycine 15 mg kg
-1
propratoire Dose unique
Chirurgie scrotale Pas dABP
Incontinence urinaire Pas dABP
Urtotomie, cytoscopie, broscopie urt-
rale
Prvention de lendocardite chez les sujets
risque
Anesthsie-Ranimation Anesthsie en chirurgie urologique de ladulte 36-592-A-10
3
Cependant, si la probabilit de rinjecter des cellules cancreuses est
relle, le risque dinduire des mtastases nest pas prouv et
plusieurs travaux nont pas montr de maj oration, par
lautotransfusion peropratoire, de lincidence des mtastases dans
le cadre de la chirurgie urologique comme la prostatectomie radicale
pour cancer,
[22]
la cystectomie totale,
[35]
ou mme la nphrectomie
totale pour cancer.
[43]
La rduction du saignement du fait de lvolution de la technique
chirurgicale pose la question de lintrt de la transfusion autologue
programme (TAP). titre dexemple, Goh et al., en 1997, dans une
srie de 200 patients oprs dune prostatectomie radicale par voie
rtropubienne, observent que 95 % des patients ne reoivent pas de
transfusions de sang homologue, et que seulement 27 % des patients
pour lesquels une TAP a t prvue ont t retransfuss.
[28]
Dautre part, pour Guillonneau et al., la prostatectomie radicale par
laparoscopie permet de rduire de manire signicative le
saignement peropratoire : les pertes sanguines sont estimes
250 ml et moins de 1 % de patients sont transfuss dans une srie
rcente.
[32]
Malgr ces progrs de la technique chirurgicale, il est ncessaire de
prvoir un dispositif de transfusion rapide avec rchauffement en
cas de saignement brutal pour toutes les interventions
carcinologiques : cystectomie totale avec entrocystoplastie,
nphrectomie largie, en particulier sil existe un thrombus de la
veine rnale et/ou de la veine cave.
Lhmodilution normovolmique intentionnelle peropratoire trouve
ses limites dans une valeur seuil du taux dhmoglobine qui est
variable suivant le terrain. Chez les patients gs, porteurs de
cardiopathie limitant les capacits dadaptation du dbit cardiaque,
coronariens ou souffrant dhypoxmie chronique, le seuil du taux
dhmoglobine tolrable est plus lev que chez les autres patients
et ne saurait tre infrieur 10 g dl
1
.
[2]
Chez les patients prsentant une anmie propratoire, il est
ncessaire de prvoir sa correction avant lintervention avec un
objectif transfusionnel de 10 g dl
1
. Cette anmie limitera
naturellement les possibilits dhmodilution normovolmique
intentionnelle au cours de lintervention, compte tenu de laltration
de lhmatopose.
Le seuil du taux dhmoglobine tolrable est plus bas chez les autres
patients, mais ne saurait tre infrieur 7 g dl
1
.
Lrythropotine et la transfusion autologue reprsentent les
solutions alternatives auxquelles il est ncessaire de recourir, en se
rfrant aux recommandations de lAgence nationale daccrditation
et dvaluation en sant (Anaes). En pratique, il est donc ncessaire
dlaborer, lors de la consultation danesthsie, une stratgie
transfusionnelle reposant sur :
une valuation aussi prcise que possible des pertes sanguines
pour le type de chirurgie considr et suivant la pratique de
lquipe ;
une valuation des pertes sanguines autorises par ltat
physique du patient sans quil soit ncessaire de le transfuser. Ces
pertes sanguines autorises dpendent :
du volume sanguin thorique ;
de lhmatocrite initial ;
de lhmatocrite nal que le patient est susceptible de bien
tolrer.
Cest la confrontation de ces deux types de donnes qui permet de
discuter le choix de la technique alternative la plus efficace car
lrythropotine (EPO) et la TAP nont pas les mmes indications.
La TAP entrane une baisse du taux dhmoglobine trop importante
si lhmoglobine de base du patient est infrieure 13 g dl
1
et lEPO
nest pas indique si lhmoglobine propratoire du patient est
suprieure 13 g.
Place de la cliochirurgie
Kim et al., en 2000, ont montr que sur plus de 3 000 urologues
interrogs, 60 % avaient suivi un enseignement pour pratiquer la
clioscopie, mais que 67 % nutilisaient aucune technique
clioscopique dans leur pratique quotidienne. Ces techniques ne
sont utilises couramment que par 7 % des urologues, ce qui
correspond moins de 5 % de leur activit.
[42]
INDICATIONS
Les indications les plus frquentes de la clioscopie en chirurgie
urologique sont les curages ganglionnaires. Dautres interventions
peuvent tre conduites par clioscopie : cure de varicocle,
surrnalectomie, chirurgie du calcul, prostatectomie radicale pour
cancer et nphrectomies.
Les indications de chirurgie clioscopique ont t largies depuis
quelques annes des procdures plus complexes.
[ 6]
La
nphrectomie totale pour cancer, la nphrectomie pour don
apparent, la nphrectomie partielle pour tumeur localise, la
prostatectomie radicale entrent actuellement dans ces indications,
bien que les techniques et linstrumentation ne puissent tre
transposes de la chirurgie ciel ouvert la clioscopie.
PROBLMES SPCIFIQUES
Les problmes rencontrs dans la chirurgie clioscopique en
urologie ne sont pas diffrents de ceux de la chirurgie clioscopique
conventionnelle. Il existe nanmoins deux problmes spciques.
La situation rtropritonale du systme urognital permet une
diffusion facile des gaz dans cet espace et dans les espaces
contigus.
[39]
Lemphysme sous-cutan est donc plus frquent et
peut stendre plus largement la tte et au cou ; il peut, par
diffusion pharynge, entraner une dtresse respiratoire
postopratoire dans les cas les plus svres.
Malgr un remplissage correct, il existe souvent une oligurie
peropratoire qui se corrige spontanment dans la priode
postopratoire immdiate. Laugmentation de la pression intra-
abdominale est associe une diminution du dbit sanguin rnal,
de la ltration glomrulaire et du dbit urinaire. Le facteur principal
est laugmentation de la pression veineuse rnale.
Exprimentalement,
[20]
elle saccompagne dune diminution du dbit
sanguin rnal, du dbit de ltration glomrulaire et du dbit
urinaire, ainsi que dune lvation de lactivit rnine plasmatique
et de laldostrone et dune protinurie. Ces modications
disparaissent avec la baisse de la pression veineuse rnale. La
compression du rein et laugmentation de la pression
intraparenchymateuse ne produisent pas ces altrations de la
fonction rnale.
[19]
Cependant, le risque de dgradation aigu de la
fonction rnale demeure minime au niveau de pression
dinsufflation abdominale dlivre actuellement en chirurgie
clioscopique.
[57]
VOLUTIONS
La chirurgie urologique par clioscopie est plus longue que la
chirurgie conventionnelle. Dans une tude valuant 120 patients
conscutifs rpartis en trois groupes de 40 patients, la dure
moyenne dintervention diminue avec lapprentissage des
oprateurs avec des dures respectives de 282, 247 et 231 minutes.
[32]
En 2000, pour Dunn et al.
[21]
les pertes sanguines peropratoires sont
diminues dans le cadre des nphrectomies (172 ml versus 451 ml).
Il en est de mme selon Guillonneau et al.
[ 32]
pour les
prostatectomies. La diminution est proportionnelle lexprience de
lquipe chirurgicale, passant de 534 ml 277 ml lissue dune srie
de 120 patients. Dans la plupart des tudes, la dure
dhospitalisation est diminue ainsi que la douleur postopratoire et
la quantit danalgsiques utilise.
[14, 21]
DOULEUR
Dans le cadre de la cliochirurgie, les douleurs scapulaires
postopratoires sont secondaires linsufflation pritonale qui
provoque une irritation du nerf phrnique. Elles sont gnralement
4
tardives, survenant 8 heures aprs lintervention. Les douleurs
dorigine mcanique dues la pression dinsufflation et au dbit de
gaz ncessitent une exsufflation extrmement soigneuse en n de
clioscopie. Il semble quune analgsie multimodale, dbute une
demi-heure avant la n de lintervention, associant anti-
inammatoires non strodiens (AINS), propactamol, et morphine,
soit justie. Cest dans ce cadre que linstillation ou linltration du
site opratoire par des anesthsiques locaux devrait, comme en
chirurgie gyncologique, trouver ses indications.
[29]
Chirurgie du rein
Elle concerne la chirurgie des lsions cancreuses du rein
(nphrectomie totale et partielle), la cure des malformations (cure
de jonction pylo-urtrale) et le traitement de lithiases par voie
endo-urologique.
CHIRURGIE PAR LOMBOTOMIE
Position et voie dabord (Fig. 1)
La lombotomie est la voie dabord de rfrence de la chirurgie du
rein. Elle permet tous les gestes de la chirurgie rnale : calculs,
chirurgie vasculaire, nphrectomies simples, cures de syndromes de
la jonction pylo-urtrale. Cette voie dabord pose des problmes
ventilatoires et circulatoires lis au dcubitus latral et au billot.
La chirurgie du rein et de son pdicule peut galement se faire par
laparotomie avec abord antrieur transpritonal. Cette voie est
rserve la nphrectomie largie pour cancer et pose des
problmes qui ne diffrent en rien de ceux de la chirurgie digestive.
Dans les masses tumorales importantes, il est parfois ncessaire
dutiliser une thoraco-phrno-laparotomie au cours de laquelle une
torsion est applique au buste.
Le positionnement du malade en dcubitus latral doit
saccompagner de la prvention soigneuse de toute compression
nerveuse, de ltirement du plexus brachial du membre suprieur
non dclive et de la gne au drainage veineux cphalique produit
par les exions cervicales importantes.
[16]
Retentissement ventilatoire de la lombotomie
La capacit rsiduelle fonctionnelle pulmonaire (CRF) est modie
par la posture. En dcubitus latral, la CRF augmente au niveau du
poumon suprieur et diminue au niveau du poumon dclive. Ces
rductions posturales de la CRF majorent denviron 20 % celles
gnres par linduction de lanesthsie. Cela entrane des
microatlectasies prdominantes dans les zones pulmonaires
dclives, et une modication des rapports ventilation/perfusion
avec une augmentation de la diffrence alvoloartrielle en oxygne.
Il convient dtre particulirement vigilant chez les patients ayant
une augmentation du volume de fermeture : sujets gs, sujets
atteints dune affection pulmonaire chronique. Le rle des
microatlectasies dans la survenue des complications pulmonaires
postopratoires nest cependant pas dmontr.
[55]
Ces phnomnes imposent une surveillance clinique de la
ventilation des deux poumons notamment lors de linstallation en
dcubitus latral, la mesure de la saturation priphrique en
oxygne et ventuellement ladjonction dune pression positive tl-
expiratoire qui rduit limportance des troubles de ventilation des
zones dclives du poumon sous anesthsie gnrale.
[69]
Si les phnomnes mcaniques lis la posture favorisent la
constitution daltrations pulmonaires et gazomtriques per- et
postopratoires, ils nen ont pas lexclusivit. Lexistence
datlectasies observes au 2
e
ou au 3
e
jour postopratoire du ct
de lincision de lombotomie souligne le rle de la douleur et de
linhibition de la toux dans la gense de ces altrations
respiratoires.
[51]
Nanmoins, une analgsie dexcellente qualit,
notamment par les techniques danalgsie pridurale postopratoire,
ninduit aucune rduction signicative de morbidit postopratoire.
Dans un autre registre, labord de la loge rnale expose aux
effractions pleurales. Celles-ci, reconnues en peropratoire, seront
traites par suture de la brche pleurale et exsufflation en n
dintervention, ventuellement associe la mise en place dun
drainage aspiratif. Lexistence dun pneumothorax sera de toute
faon systmatiquement recherche en postopratoire par la
ralisation dune radiographie de thorax.
Retentissement circulatoire de la lombotomie
La modication de la rpartition de la masse sanguine sous leffet
des variations de pressions hydrostatiques lors des diffrentes
postures contribue dsquilibrer ltat hmodynamique du patient
anesthsi, par squestration du sang dans les zones dclives,
basse pression et haute capacitance. Il existe donc une diminution
du retour veineux, qui retentit sur le dbit cardiaque. Les effets
propres de la posture sajoutent aux effets de la ventilation
mcanique et des agents anesthsiques sur le cur, les vaisseaux et
les mcanismes physiologiques dadaptation une diminution du
retour veineux.
[55]
Ces modications seront surtout proccupantes au moment du
passage en dcubitus latral, avec mise en place dun billot, chez un
patient anesthsi, mais aussi le passage du dcubitus latral au
dcubitus dorsal en cas dhypovolmie, et devront faire lobjet dune
surveillance attentive des paramtres hmodynamiques. Ces
altrations hmodynamiques, notamment dans le cadre dune
chirurgie potentiellement hmorragique, posent le problme du
choix de la stratgie de monitorage hmodynamique priopratoire,
a fortiori chez des patients dont la fonction ventriculaire gauche,
Figure 1 Position de lombotomie Position proclive (R. Couvelaire). a. Lomboto-
mie de la 11
e
cte ; b. lombotomie de la 12
e
cte ; c. lombotomie sous-costale.
5
value en propratoire, ne permet pas de compter sur des
capacits dadaptation suffisantes. Dans ces cas (insuffisance
ventriculaire gauche, insuffisance coronarienne, hypertension
artrielle), lindication dune chocardiographie transsophagienne,
lorsquelle est possible, peut tre justie. Ailleurs, on discutera
lintrt dun monitorage invasif par sonde de Swan-Ganz.
Retentissement rnal de la nphrectomie
Le retentissement fonctionnel rnal de la rduction nphronique
reprsent par une nphrectomie est fonction du degr pralable
daltration de la fonction du rein malade. Si celui-ci est
compltement dtruit, le rein controlatral a dj fait lobjet dune
adaptation et peu de modications sont attendre en postopratoire.
En revanche, lablation dun rein encore partiellement fonctionnel
va saccompagner dune augmentation du dbit sanguin rnal et du
dbit de ltration glomrulaire du ct du rein restant.
[38]
Ces
phnomnes dadaptation apparaissent ds la premire heure
postopratoire et sont inhibs par ladministration dAINS suggrant
le rle physiologique dune augmentation de la production locale
de prostaglandines.
[ 34]
Les phnomnes d hypertrophie
compensatrice, qui diminuent avec lge, sont plus retards et
peuvent atteindre leur maximum aprs plusieurs mois. La capacit
dadaptation du rein restant doit tre prise en considration pour le
choix dune attitude chirurgicale.
Nphrectomie partielle
Elle trouve son indication dans les tumeurs sur rein unique ou les
petites tumeurs.
Pour les tumeurs localises, de moins de 4 cm, la nphrectomie
partielle est un traitement curatif des cancers du rein. La morbidit
30 jours est de 15 % pour la nphrectomie totale et de 16,2 % pour
la nphrectomie partielle. Elle regroupe linsuffisance rnale aigu
postopratoire, linfection urinaire, les infections de paroi, le taux de
transfusion sanguine, la dure de lilus postopratoire. Il ny a pas
de diffrence signicative de mortalit 30 jours entre les deux
mthodes (2,1 % versus 0,6 %). La dure dhospitalisation est
comparable dans les deux groupes. Seule la dure dintervention est
modestement allonge pour la nphrectomie partielle (3,6 heures
versus 3,4 heures).
[17]
Stratgie anesthsique
Cette chirurgie ncessite une anesthsie gnrale pour des raisons
de relchement musculaire, de confort du patient et du chirurgien.
La stratgie de lanesthsie et du monitorage peropratoire est
fonction de la dure de lintervention et des envahissements locaux
ou rgionaux.
Cas particuliers
Les tumeurs rnales envahissant la veine cave et remontant jusqu
loreillette justient la dnition dune stratgie propratoire. Sil
existe un envahissement cave, dans 10 15 % des cas, une extension
loreillette doit tre suspecte, surtout si le thrombus remonte aux
vaisseaux sus-hpatiques. Le risque dembolie pulmonaire
peropratoire est rel et la circulation extracorporelle peut tre
indispensable. Ailleurs, la mise en place dun ltre cave temporaire
doit tre discute sil existe un thrombus ottant pouvant migrer
pendant la dissection chirurgicale.
Les techniques danalgsie postopratoire de la chirurgie du haut
appareil urinaire ne diffrent pas de celles du bas appareil. Elles
doivent permettre une kinsithrapie postopratoire prcoce et de
bonne qualit.
ABORD PERCUTAN DU REIN
Dnitions
Il sagit de labord des cavits rnales par voie percutane laide
dun endoscope, permettant lextraction de calculs rnaux ou de
tumeurs urothliales intrarnales en cas de rein unique.
Cette intervention est ralise sur un patient en dcubitus ventral.
Le temps nphroscopique se pratique avec une irrigation de solut
de glycine 1,5 %. La perfusion des cavits excrtrices et lirrigation
au temps nphroscopique peuvent provoquer des hyperpressions
intrarnales pouvant atteindre 150 mmHg et induire une rsorption
du liquide dirrigation qui serait aussi frquente et aussi importante
que dans la chirurgie vsico-prostatique par voie endoscopique.
[8, 12]
La stratgie anesthsique employe pour cette chirurgie fait le plus
souvent appel lanesthsie gnrale en raison de la dure
imprvisible du geste chirurgical, du dcubitus ventral peu
confortable et de la ncessit frquente de faire prcder ce geste
dune endoscopie urtrale par voie basse (Fig. 2).
Hmorragie
Pendant la priode postopratoire, la surveillance des drainages
urinaires, et tout particulirement de la sonde ou des sondes de
nphrostomie, est fondamentale. Elles sont normalement laisses en
place 24 48 heures. Le drainage percutan du rein provoque une
hmaturie. Le patient peut galement extrioriser une hmorragie
par la sonde de nphrostomie. Il peut sagir dune plaie artrielle ou
veineuse, intrarnale ou sur le trajet de la dilatation. Ces
hmorragies ncessitent de clamper la sonde de nphrostomie, de
surveiller cliniquement (pouls, pression artrielle) et biologiquement
(NFS, hmatocrite) le patient. Ce clampage de quelques heures
permet lhmostase des plaies veineuses par compression. La
persistance de lhmorragie aprs dclampage signe une plaie
artrielle. Dans ce cas, lartriographie permet de prciser la nature
des lsions et de juger de la possibilit dune embolisation slective
ou de lindication dune reprise chirurgicale pour hmostase.
[31]
Une dglobulisation isole peut tre le tmoin dun hmatome
rtropritonal surveiller cliniquement et biologiquement par des
mesures rgulires de lhmatocrite. Les donnes de lchographie
BB
Figure 2 A. Installation
du patient.
B. Louverture de lespace
iliaque pour inclinaison
du thorax ouvre la fentre
de ponction.
6
et du scanner abdominal permettront dapprcier son extension, son
volution, et de poser lindication rare dun abord chirurgical pour
hmostase.
LITHOTRITIE
Introduites depuis 1980, les techniques de fragmentation percutane
des lithiases urinaires ont considrablement volu au cours de la
dernire dcennie. Cette volution sest accompagne dune
modication sensible des exigences analgsiques. La gnration des
lithotripteurs lectro-hydrauliques (type Dornier), qui imposait
limmersion des patients, a t suivie par les lithotripteurs pizo-
lectriques et lectromagntiques qui ne la ncessitent pas.
Problmes lectrocardiographiques
La prvention des troubles du rythme supraventriculaires ncessite
que les ondes de choc soient synchronises avec lECG et soient
dlivres 83 ms aprs le dbut de londe R en priode rfractaire.
Malgr ces amliorations, les troubles du rythme supraventriculaire
persistent chez environ 10 % des patients. Dans la majorit des cas,
ils rgressent spontanment larrt des ondes de choc.
[66]
La modication des caractristiques de londe de choc apporte par
les nouveaux lithotripteurs permet, dans la majorit des cas et selon
la topographie du calcul, de raliser les sances de lithotritie sous
prmdication ou sdation lgre, associant un hypnotique un
morphinique de courte dure daction.
Complications
Cette technique de traitement des lithiases urinaires expose des
complications postopratoires. Les coliques nphrtiques sont trs
frquentes au cours de lvacuation des fragments de calcul et
ncessitent, outre lanalgsie postopratoire, AINS et
antispasmodiques.
Les hmaturies sont pratiquement constantes et des hmatomes
sous-capsulaires du rein avec hypertension artrielle ont t
dcrits.
[15]
Enn, en cas durines ou de calculs infects persistant
malgr un traitement adapt, des bactrimies ont t rapportes et
justient un encadrement du geste par une antibiothrapie adapte.
Chirurgie vsicoprostatique
La chirurgie vsicoprostatique comprend la chirurgie ciel ouvert
avec abord rtropubien ou prinal de la zone opratoire, la
chirurgie endoscopique de la prostate ou de la tumeur vsicale et,
plus rcemment, le dveloppement de techniques clioscopiques de
chirurgie de la prostate. La majorit de ces gestes ont en commun le
fait quils sont effectus dans la position dite de Trendelenburg.
CHIRURGIE DE LA PROSTATE
Position de Trendelenburg
Lexposition du col vsical et de la loge prostatique ncessite la mise
en position proclive de 15 20. Sur le plan cardiovasculaire, cette
position saccompagne dune redistribution du volume sanguin au
prot du compartiment central, dune augmentation des pressions
de remplissage et du dbit cardiaque. Chez les patients dont la
fonction ventriculaire gauche est altre, ces facteurs peuvent tre
responsables dune mauvaise tolrance respiratoire par surcharge
pulmonaire et exceptionnellement dun dme aigu du poumon.
Cette position va saccompagner galement de modications
respiratoires avec majoration des contraintes mcaniques exerces
par le compartiment abdominal sur lappareil respiratoire,
entranant une baisse de la CRF et une majoration des ingalits des
rapports ventilation/perfusion.
[16]
Ces deux consquences de la position opratoire du malade justient
que, chez les patients avec des antcdents cardiovasculaires ou qui
sont bronchopathes chroniques, lanesthsie gnrale soit choisie, de
prfrence, avec une surveillance des paramtres hmodynamiques.
Prostatectomie pour cancer
Le traitement du cancer de la prostate peut recourir soit la
chirurgie, soit la radiothrapie. La chirurgie sadresse des formes
localises : T1 ou T2, N0 et M0, ou intracapsulaire qui sont les seules
accessibles un traitement curatif.
Voie rtropubienne
La abilit des rsultats long terme, une dtection facile des
rcidives, une morbidit faible et une mortalit priopratoire quasi
nulle en font la technique de rfrence. Lintervention se pratique le
plus souvent sous anesthsie gnrale, plus confortable, mais elle
peut tre compatible avec une anesthsie locorgionale de niveau
D10. Le patient est plac en dcubitus dorsal et en hyperlordose
(Fig. 3). Lincision cutane est strictement sous-ombilicale, et la voie
dabord exclusivement sous-pritonale. Le premier temps
opratoire consiste en un curage ganglionnaire obturateur,
carcinologiquement obligatoire. Le second temps, potentiellement
plus hmorragique, correspond une dissection de la prostate qui
vise prserver les bandelettes neurovasculaires an de diminuer le
risque de dysrections postopratoires.
[52]
Prostatectomie prinale
Variante de la technique prcdente, elle en diffre par la voie
dabord, prinale, et la position, gyncologique ; par ailleurs, elle
ne permet pas deffectuer de curage ganglionnaire.
Prostatectomie clioscopique
Cette technique reproduit la prostatovsiculectomie par voie
rtropubienne.
[52]
Radiothrapie locale
La curiethrapie in situ est une technique rcente, en cours
dvaluation en France, qui reprsente une alternative la
radiothrapie conventionnelle. Elle consiste en limplantation de
grains radioactifs dans la prostate sous contrle chographique
endorectal. Celui-ci permet une bonne abilit du positionnement
des grains et une homognit de la dlivrance de lirradiation de la
prostate dont au moins 90 % doivent recevoir 140 grays. Le patient
est en position gyncologique, la technique anesthsique pouvant
tre aussi bien une anesthsie gnrale quune anesthsie
locorgionale, le seul impratif tant une parfaite immobilit
peropratoire.
Adnomectomie prostatique par taille vsicale
Elle trouve son indication dans lhypertrophie bnigne de la
prostate, symptomatique, avec adnome de taille importante. Elle
consiste en lexrse par voie transvsicale de ladnome en laissant
en place la coque externe.
Figure 3 Installation dun malade pour prostatocystectomie an douvrir langle
promonto-sus-pubien. Le billot est plac de telle manire que larticulation sacro-iliaque
soit souleve : la traction exerce par le poids des membres infrieurs favorise la muta-
tion de los iliaque sur le sacrum qui verticalise la face postrieure du pubis.
7
Ladnomectomie prostatique est ralise en gnral sous
rachianesthsie dont le niveau suprieur danalgsie doit atteindre
D10. Lexistence dune insuffisance respiratoire chronique svre
doit tre prise en considration pour le choix de la stratgie
anesthsique, associant anesthsie gnrale et ventilation assiste.
CYSTOPROSTATECTOMIE
Cest la chirurgie vsicale pour cancer. Il peut sagir dune
cystectomie simple ou dune cystoprostatectomie avec ou sans
reconstruction vsicale. Cette chirurgie saccompagne dun curage
ganglionnaire, elle est longue, douloureuse et souvent hmorragique
du fait de lenvahissement locorgional.
Problmes mtaboliques des plasties urodigestives
Le retentissement mtabolique des plasties urodigestives est la
consquence des proprits physiologiques de transfert deau et
dlectrolytes au niveau des muqueuses intestinales. Lutilisation
dune partie du tractus digestif comme plastie urinaire va entraner
des perturbations mtaboliques dautant plus importantes que cette
plastie sert de rservoir avec une stagnation des urines. Dans les
urtro-sigmodostomies (type Coffey), un syndrome dacidose
mtabolique hyperchlormique est frquent (80 % des cas)
[45]
et
relve dune perte de bicarbonates de sodium. Le traitement
prophylactique de ces dsordres comprend ladministration
chronique de sodium, de potassium et de bicarbonates (eau de
Vichy). Les drivations urtro-ilo-cutanes (type Bricker)
saccompagnent dans 2 16 % des cas des mmes anomalies
mtaboliques lorsquil existe un obstacle mcanique lvacuation
des urines. Enn, les entrocystoplasties (type Camey) ne donnent
pratiquement plus danomalies mtaboliques.
[61]
Une diurse efficace est ncessaire pour permettre lvacuation du
mucus de la plastie, an de prvenir lobstruction des sondes.
Problmes digestifs
Les plasties urodigestives exposent aux mmes problmes dilus
postopratoire que la chirurgie intrapritonale, et ncessitent la
mise en place dune aspiration gastrique efficace en per- et
postopratoire immdiat. La sonde daspiration nasogastrique est
maintenue en place jusqu la reprise du transit intestinal. Par
ailleurs, ces techniques justient une prparation intestinale
(lavements vacuateurs).
La cystectomie et la prostatectomie pour cancer sont des
interventions longues et douloureuses. Linformation propratoire
du patient lors de la consultation danesthsie permet dexpliquer
les diffrentes modalits de prise en charge de la douleur
postopratoire ainsi que les mthodes dvaluation, chelle visuelle
analogique par exemple. La prise en charge peropratoire de la
douleur conduit un meilleur contrle de lanalgsie postopratoire.
La stratgie de lanalgsie postopratoire ne diffre pas, pour la
cystoprostatectomie, de celle de la chirurgie abdominale sous
msocolique. Elle fait appel le plus souvent lanalgsie balance
qui associe les AINS qui limitent la production de prostaglandines,
les anesthsiques locaux qui agissent sur les bres nerveuses
priphriques, et les morphiniques par voie intraveineuse,
administrs laide dune pompe par le malade lui-mme (patient
controlled analgesia [PCA]).
[23]
Les contre-indications des AINS
(antcdents de maladie ulcreuse, insuffisance rnale volutive
connue, association des anticoagulants efficaces), la posologie, la
dure de traitement (infrieure 2 jours pour la voie intraveineuse)
doivent tre respectes. Lanalgsie balance doit tre value en
termes bnce/risque pour retenir les avantages dune association
analgsique sans oublier le surcot et les risques potentiels.
Lanalgsie pridurale utilisant les associations anesthsiques
locaux-morphiniques procure une analgsie suprieure aux
analgsiques par voie systmique, surtout en cas de mouvements
(toux, kinsithrapie). Les anesthsiques locaux ncessitent une
surveillance hmodynamique, la recherche dhypotension, le
risque principal de la morphine tant la dpression respiratoire
retarde. Ce risque justie en France actuellement une surveillance
en soins intensifs de 12 24 heures aprs une injection de morphine
par voie rachidienne.
CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE
Position gyncologique
Elle concerne la chirurgie du bas appareil urinaire : rsection
transurtrale dadnome prostatique, rsection de tumeur de vessie,
monte de sonde urtrale, urtroscopie, ou urtro-pylographie
rtrograde.
La mise en position gyncologique saccompagne dune
augmentation du retour veineux et peut masquer une hypotension
sous anesthsie. De mme, en n dintervention, la surveillance
hmodynamique doit tre accrue lors de la mise en dcubitus dorsal,
surtout si le patient est sous anesthsie locorgionale.
Chez les patients insuffisants respiratoires chroniques, une analgsie
ne dpassant pas D10 est habituellement bien tolre mais la
paralysie plus ou moins importante des muscles abdominaux peut
induire, si le geste chirurgical se prolonge, une inefficacit de la toux
et un encombrement bronchique, facteur de dcompensation dun
tat respiratoire prcaire. Les patients obses en ventilation
spontane peuvent ne pas supporter cette position.
Rsection transurtrale de prostate (RTUP)
La RTUP est un des traitements chirurgicaux de lhypertrophie
bnigne de la prostate et consiste en une lectrorsection
endoscopique. Elle est pratique dans une gamme dges de plus en
plus large. Sa mortalit, infrieure 0,5 % actuellement dans le
premier mois postopratoire, est en rapport dans 70 % des cas avec
une complication cardiovasculaire et dans moins de 10 % des cas
avec une complication infectieuse point de dpart urinaire.
[18]
Dans une telle population, les pathologies intriques,
cardiovasculaires, respiratoires, rnales et les atteintes des fonctions
suprieures doivent faire lobjet dune valuation rigoureuse pour le
choix de lanesthsie.
Le saignement est un vnement per- et postopratoire invitable
dans la RTUP. Daprs la littrature, la transfusion sanguine est
souvent ncessaire et peut atteindre jusqu 45 % des cas.
[47]
Dans
une tude britannique de 1999,
[9]
portant sur 27 000 RTUP, les pertes
sanguines sont values en moyenne 693 ml (de 60 2 554 ml),
avec un taux de transfusion des patients de 13 %.
Les pertes sanguines peropratoires sont corrles au poids de
prostate rsque et la dure de la rsection.
[47]
Les pertes
sanguines postopratoires sont corrles avec les facteurs de risque
propratoires : prise danticoagulant, daspirine, troubles de
lagrgabilit plaquettaire.
[47]
Une hmostase chirurgicale prcise, un lavage vsical continu
postopratoire et un dcaillotage soigneux en cas de saignement
abondant sont indispensables pour diminuer limportance de
lhmorragie. En cas de persistance dun saignement important, la
reprise chirurgicale au bloc opratoire pour hmostase, par voie
endoscopique ou ciel ouvert, doit tre prcoce pour diminuer
lincidence de la transfusion sanguine.
[47]
La surveillance des pertes sanguines en peropratoire est difficile au
cours de la RTUP. En effet, du fait de lirrigation continue, il est
pratiquement impossible de comptabiliser avec prcision les pertes,
de faire le bilan des entres et des sorties. Cest la surveillance du
taux dhmoglobine en peropratoire et en postopratoire qui
permet de mesurer le saignement et dajuster au mieux la
transfusion.
TURP syndrome
Dnition
Cest lensemble des manifestations cliniques lies au passage de
liquide dirrigation dans la circulation systmique entranant
secondairement une hyperhydratation intracellulaire.
8
La RTUP utilise une solution dirrigation base de glycocolle 1,5 %
qui a, depuis 1998, en France, le statut rglementaire de dispositif
mdical. Compte tenu dincidents graves lis lutilisation de ces
produits et aprs avis de la Commission nationale de
matriovigilance, ces prcautions ont fait lobjet en 1998 dune
circulaire ministrielle.
[4]
En attendant la mise au point de soluts
dirrigation ayant les mmes qualits dosmolarit et labsence de
conductivit du glycocolle mais comportant moins de risque de
toxicit en cas de rabsorption, cette circulaire recommande de :
limiter la dure de lintervention moins de 60 minutes ;
contrler les pressions intracavitaires du liquide dirrigation selon
les bonnes pratiques de cette technique : limitation de la hauteur
des poches dirrigation moins de 60 cm au-dessus du niveau de la
vessie an de contrler la pression hydrostatique intravsicale ;
utiliser des rsecteurs optiques double courant qui permettent
le drainage continu du contenu vsical ;
limiter ltendue de la rsection car le volume de liquide rsorb
est proportionnel au volume de tissu rsqu. Limportance et le
nombre de sinus prostatiques ouverts favorisent la rsorption.
Lapplication stricte des rgles prventives cites par la circulaire
ministrielle de 1998 concernant le TURP syndrome devrait le faire
disparatre. Son existence serait alors le tmoin dune mauvaise
valuation mdico-chirurgicale.
Symptomatologie
Lapparition :
de nauses ;
de troubles neurologiques type de cphales ;
de somnolence si le patient est sous anesthsie locorgionale ;
dagitation ;
de confusion pouvant voluer vers le coma ou des convulsions ;
de troubles visuels type de vision oue, de ccit transitoire, de
mydriase bilatrale aractive, tmoins du passage du glycocolle et
de sa neurotoxicit ;
dune dyspne ;
de variations tensionnelles, voire ddme aigu du poumon ;
doivent faire voquer un syndrome de rsorption.
Ces signes ncessitent, ds que le diagnostic est suspect, larrt de
lintervention aprs une hmostase soigneuse, les dosages rapides
de la natrmie et de lhmatocrite, associs aux dosages de
lammonimie et de la glycinmie, ainsi que la mise en route du
traitement adapt.
Stratgie chirurgicale
La prvention du TURP syndrome concerne plus particulirement
lquipe chirurgicale. Le travail de Heidler et al. en 1999
[36]
montre
que le systme de drainage pendant la rsection est fondamental
pour viter les hyperpressions intravsicales. Lutilisation compare
du systme Frseniust (permettant une technique de rsection
basse pression), de lIglsiast (systme de drainage double
courant) et du cathter de Kortht (permettant la rgulation
automatique de la pression intravsicale) montre que la pression
intravsicale est augmente de 10 % dans le premier cas, de 90 %
dans le deuxime et nest pas augmente dans le troisime.
[36]
Il
existe une relation signicative entre llvation de la pression
intravsicale et la baisse de la natrmie.
[36]
Des techniques chirurgicales comme llectrovaporisation et lemploi
du laser qui nutilisent pas de glycocolle mais du srum
physiologique, ont un intrt qui reste valuer.
[40]
Traitement
Le traitement curatif du TURP syndrome comporte deux volets.
Dune part, le traitement des consquences hmodynamiques et
respiratoires dune surcharge volmique, et dautre part le traitement
de lhyponatrmie et de lhypo-osmolalit plasmatique, ainsi que
celui de lhypocalcmie.
Lhypertension artrielle, si elle persiste, et les signes ddme
pulmonaire, ragissent bien aux diurtiques. Une dfaillance
circulatoire favorise par une hyponatrmie profonde peut ncessiter
une ranimation justiant lutilisation de catcholamines.
Une hyponatrmie modre ( 120 mmol l
1
) sera traite par une
restriction hydrique ventuellement associe un traitement
diurtique.
[33]
Une hyponatrmie profonde ( 120 mmol l
-1
),
symptomatique, pose le problme de la stratgie de sa correction.
Une correction trop rapide est considre par certains auteurs
comme responsable de lsions de dmylinisation crbrale,
[63]
bien
que dans ce contexte o lhyponatrmie sest installe de faon aigu
et nest pas prolonge, la correction rapide par lapport de NaCl ne
saccompagne pas de complications neurologiques. La rgle est de
pondrer la vitesse de correction de lhyponatrmie selon
limportance de celle-ci. Lorsquelle est profonde, on administre du
srum sal hypertonique pour permettre un retour de la natrmie
au-dessus du seuil de 120 mmol l
1
mais sans que lamplitude de la
correction nexcde 25 mmol en 48 heures.
Les interventions chirurgicales sur le bas appareil urinaire sont
dexcellentes indications danesthsie locorgionale, type
rachianesthsie. La lidocane hyperbare 5 % tait classiquement
lanesthsique local de choix, mais sa neurotoxicit a t voque
devant la description de quatre cas de syndrome de la queue de
cheval aprs une rachianesthsie continue utilisant ce produit.
[46]
La comparaison des complications neurologiques aprs
rachianesthsie, selon la nature de lanesthsique local inject, et
lexistence ou non de paresthsies la ponction ont montr que les
complications neurologiques survenues aprs les rachianesthsies
ralises avec de la lidocane hyperbare 5 % sont beaucoup plus
souvent associes des gestes non traumatiques (sans
paresthsie la ponction), contrairement aux complications
neurologiques survenues aprs des rachianesthsies ralises avec
de la bupivacane.
[46]
Plus rcemment, des syndromes de la queue
de cheval ont t dcrits la suite de rachianesthsies ralises sans
difficult et utilisant de la lidocane hyperbare.
[27, 48]
Outre ces complications neurologiques graves, souvent prolonges,
plusieurs auteurs ont rapport des symptmes neurologiques
transitoires (douleur irradiant dans les fesses et les membres
infrieurs aprs la leve du bloc nerveux sans signe neurologique
objectif) aprs ladministration dune dose unique de lidocane
hyperbare 5 %.
[25, 64]
Lincidence de ces symptmes neurologiques
est beaucoup plus leve que celle des complications neurologiques
graves, elle varie cependant dune tude lautre selon les critres
de dnition utiliss.
[25, 53, 60, 64]
Par ailleurs, au cours dune tude
ralise chez 15 volontaires sains chez lesquels une rachianesthsie
(50 mg de lidocane) a t ralise, la survenue de symptmes
neurologiques transitoires ne sassocie pas la mise en vidence
danomalies dtectables par des explorations lectromyographiques
et lectrophysiologiques des vitesses de conduction nerveuse et des
potentiels voqus somesthsiques.
[56]
Nanmoins, les tudes qui
ont compar les diffrents anesthsiques locaux selon le risque de
survenue de symptmes neurologiques transitoires ont montr une
incidence plus leve dans le groupe de patients ayant reu de la
lidocane, en particulier si le patient est install pour lintervention
en position de lithotomie (21 % versus 7 % en dcubitus dorsal)
et/ou sil est ambulatoire.
[25]
Lutilisation de doses plus faibles de
lidocane (< 50 mg) ne saccompagne pas dune diminution de
lincidence des symptmes neurologiques transitoires. De mme, la
dilution de la lidocane ne modie pas leur incidence.
[56, 60]
Il semble
donc que la bupivacane hyperbare soit lanesthsique le plus
adquat pour lanesthsie rachidienne pour rsection endoscopique
de prostate, mme si sa dure daction est suprieure la dure de
lintervention chirurgicale.
9
Enn, la position des jambes dans les triers doit tre surveille
attentivement an dviter les traumatismes vasculaires et nerveux
par compression ainsi que les tirements.
Lanesthsie locorgionale permet une analgsie postopratoire de
qualit. Il a t montr que seulement 15 % des patients ayant reu
une rachianesthsie pour une rsection endoscopique de prostate ont
besoin danalgsiques morphiniques. La douleur doit toujours faire
rechercher une complication : perforation vsicale, globe vsical.
Enn la douleur de la pousse sur sonde doit tre reconnue et
soulage par les anticholinergiques (oxybutynine).
Perforations vsicales
Les perforations vsicales au cours de la chirurgie urologique
endoscopique sont rares mais souvent mconnues. Elles se
manifestent par des douleurs interscapulaires rapidement associes
des nauses et une distension abdominale en cas de rupture
intrapritonale. Le tableau est moins net en cas de perforation sous-
pritonale. Comme pour le syndrome de rsorption, le tableau
clinique est dautant plus facilement identiable que le malade est
conscient, sous anesthsie locorgionale. Dans la majorit des cas,
les urologues adoptent une attitude conservatrice vis--vis de cette
complication : la mise en place dun drainage vsical efficace est
indispensable, ventuellement par cathter sus-pubien.
Conclusion
Lanesthsie en chirurgie urologique reste une chirurgie de terrain avec
des patients de plus en plus gs, souvent porteurs daffections
cardiaques, respiratoires ou rnales. Lvolution des techniques
chirurgicales, comme la cliochirurgie, a simpli la prise en charge
priopratoire des patients permettant une diminution des besoins
transfusionnels, une meilleure analgsie et une rduction de la dure
dhospitalisation. La chirurgie carcinologique reste cependant
potentiellement hmorragique et la chirurgie lourde de lappareil
urinaire ncessite une bonne connaissance des complications
mtaboliques des drivations urinaires. La chirurgie endoscopique reste
la technique de choix, que ce soit dans la chirurgie vsicoprostatique ou
le traitement du calcul de luretre. La prvention des complications
infectieuses et des complications lies lutilisation du liquide
dirrigation a amlior la qualit des suites postopratoires.
Points essentiels
La chirurgie de la prostate intresse des patients de plus en plus gs susceptibles de dcompenser une pathologie cardiovasculaire ou
respiratoire.
La chirurgie urologique est le plus souvent une chirurgie propre contamine.
La chirurgie urologique doit seffectuer sur des urines striles.
La clioscopie est en expansion dans la chirurgie carcinologique.
La chirurgie du rein par lombotomie expose des complications respiratoires per- et postopratoires.
Le traitement des lithiases rnales peut seffectuer par voie percutane, par voie endoscopique, par lithotritie, plus exceptionnellement
ciel ouvert.
La prostatectomie radicale et la cystectomie ciel ouvert sont des interventions hmorragiques.
Lanalgsie postopratoire a t amliore par lintroduction de la clioscopie et de lanalgsie autocontrle par le patient.
La chirurgie du bas appareil par voie endoscopique est extrmement frquente et elle expose au risque de rabsorption du liquide
dirrigation (TURP syndrome).
Le TURPsyndrome clinique ne doit plus exister si les mesures de prventionchirurgicale sont appliques (lettre circulaire).
[4]
10
Autovaluation
Questions
I
A - En chirurgie pour hypertrophie bnigne de la prostate, lge est un facteur pronostique dfavorable
B - Chez lhomme de plus de 50 ans, le cancer de la prostate est le cancer le plus frquent
C - Lincidence du cancer du rein est plus leve chez la femme que chez lhomme
D - Lincidence du cancer du rein est en diminution depuis 20 ans
E - Sur des urines striles, et en dehors de la pylonphrite obstructive, la cystoscopie entrane un risque priopratoire suprieur celui de
la nphrostomie
II
A - Lorsquil existe une infection urinaire pralable, la cystoscopie saccompagne dune bactrimie dans 15 20 % des cas
B - Chez le diabtique, le risque infectieux li la mise en place dune sonde JJ est augment
C - Au cours de la rsection transurtrale de prostate (RTUP), lutilisation dune antibioprophylaxie ne permet pas de diminuer la frquence
des pisodes infectieux postopratoires
D - En labsence de signes cliniques infectieux, une bactriurie asymptomatique se dnit par un examen cytobactriologique des urines
(ECBU) positif retrouvant plus de 10
5
units formant colonies (UFC) par ml
E - Aprs 1 mois de sondage vsical, la prvalence de la bactriurie est de 20 %
III
A - La chirurgie urologique nest autorise que si lECBU de contrle propratoire est ngatif lexamen direct
B - Dans les urines infectes en propratoire, les germes les plus souvent retrouvs lECBU sont les entrobactries
C - Une vre et une hyperleucocytose chez un patient ayant un ECBU positif doivent faire rechercher une infection parenchymateuse
D - En ce qui concerne la RTUP, le bnce de lantibioprophylaxie nest pas tabli
E - Pour les rsections des tumeurs de vessie, il est recommand dutiliser une antibioprophylaxie associant une cphalosporine de
deuxime gnration et un aminoside
IV
A - Dans le cadre de la chirurgie ciel ouvert, la cystectomie totale relve dune antibioprophylaxie similaire celle de la chirurgie
abdominale de classe II dAltemeier
B - Au dcours de lanesthsie rachidienne, la prophylaxie par hparine de bas poids molculaire (HBPM) ne doit tre commence que 24 h
aprs la ponction, mme si celle-ci a t atraumatique
C - Lintrt de la transfusion autologue programme (TAP) est dmontr en chirurgie urologique
D - Chez les patients prsentant une anmie propratoire, lobjectif transfusionnel avant chirurgie urologique est de 7 g dl
1
E - Si lhmoglobine propratoire est infrieure 13 g dl
1
, la pratique dune TAP est responsable dune baisse trop importante du taux
dhmoglobine
V
A - Labord coelioscopique du rtropritoine pour la chirurgie urologique saccompagne plus frquemment dun emphysme sous-cutan
B - La laparotomie avec abord antrieur transpritonal est la voie dabord de rfrence pour la chirurgie du rein
C - En position de lombotomie, la capacit rsiduelle fonctionnelle (CRF) du patient est augmente
D - La posture lors de la lombotomie est responsable des atlectasies observes au 2
e
ou au 3
e
jour postopratoire du ct de lincision
E - Aprs nphrectomie, laugmentation du dbit sanguin rnal et du dbit de ltration glomrulaire du ct du rein restant est inhibe par
ladministration dAINS
VI
A - Pour les tumeurs du rein localises et de moins de 4 cm, la nphrectomie partielle peut tre considre comme un traitement curatif
B - Pour les tumeurs rnales de taille infrieure 4 cm, la morbidit et la mortalit sont plus faibles aprs nphrectomie partielle quaprs
nphrectomie totale
C - Dans les cancers du rein avec un envahissement cave, il existe une extension loreillette droite dans 3 5 % des cas
D - Lors dune hmorragie extriorise par la sonde de nphrostomie aprs abord percutan du rein, le clampage de la sonde pendant
quelques heures permet souvent lhmostase dune plaie veineuse
E - Au cours de la lithotritie, les ondes de choc peuvent saccompagner de troubles du rythme supraventriculaires
11
VII
A - Dans la prostatectomie pour cancer, labord rtropubien sous-pritonal est la voie chirurgicale de rfrence
B - Le premier temps opratoire dune prostatectomie pour cancer par voie rtropubienne consiste en un curage ganglionnaire
C - La prostatectomie clioscopique reproduit la prostatovsiculectomie par voie rtropubienne
D - Pour raliser une adnomectomie prostatique par voie transvsicale sous rachianesthsie, il faut un niveau suprieur danalgsie au
moins gal D8
E - Dans les urtrosigmodostomies (type Coffey), un syndrome dalcalose mtabolique hypochlormique est frquemment observ
VIII
A - Les drivations urtro-ilo-cutanes (type Bricker) saccompagnent systmatiquement dune acidose mtabolique hyperchlormique
B - La mortalit de la rsection transurtrale de prostate (RTUP) est essentiellement dorigine infectieuse point de dpart urinaire
C - Dans la RTUP, les pertes sanguines peropratoires sont corrles au poids de prostate rsque et la dure de la rsection
D - Aprs une RTUP, le lavage vsical continu et le dcaillotage sont indispensables pour diminuer limportance de lhmorragie
E - Lutilisation de solutions dirrigation base de glycocolle 1,5 % a le statut rglementaire de dispositif mdical
IX
A - Une circulaire ministrielle de 1998 recommande de limiter la hauteur des poches dirrigation base de glycocolle moins de 60 cm
au-dessus du niveau de la vessie
B - Cette circulaire recommande aussi dutiliser des rsecteurs optiques double courant qui permettent un drainage continu du contenu vsical
C - Lors dune RTUP, lapparition dune somnolence sous anesthsie locorgionale doit faire voquer un syndrome de rsorption de glycocolle
D - Il na pas t observ de relation signicative entre llvation de la pression intravsicale et la baisse de la natrmie
E - La rsorption du glycocolle est responsable dune hyperosmolarit
12
Rponses
I
A - Faux : la courbe de survie de ces patients est superposable celle de la population gnrale
B - Vrai : il reprsente en Europe la deuxime cause de mortalit par cancer chez lhomme aprs le cancer du poumon
C - Faux : lincidence du cancer du rein est de 12/100 000 chez lhomme et de 5,5/100 000 chez la femme
D - Faux : cest linverse
E - Faux : le risque est identique et infrieur 5 %
II
A - Vrai
B - Vrai
C - Faux
D - Faux : il faut plus de 10
6
UFC par ml
E - Faux : sa prvalence est pratiquement de 100 %
III
A - Vrai
B - Vrai
C - Vrai : il faut rechercher une pylonphrite, une prostatite ou une orchipididymite
D - Faux : le choix du type dantibiotique doit prendre en compte la prsence - dans 30 40 % des cas - de germes cocci Gram positif,
notamment les entrocoques
E - Faux
IV
A - Vrai
B - Faux : la prophylaxie par HBPM peut commencer 6 8 h aprs la ponction
C - Faux
D - Faux : le seuil en propratoire est de 10 g dl
1
E - Vrai
V
A - Vrai
B - Faux : la voie dabord prfrentielle est la lombotomie
C - Faux : la CRF augmente au niveau du poumon suprieur mais diminue au niveau du poumon dclive. Au total, la rduction posturale
de la CRF majore denviron 20 % celle gnre par lanesthsie elle-mme
D - Faux : la douleur et la toux participent en grande partie la gense des atlectasies
E - Vrai
VI
A - Vrai
B - Faux
C - Faux : lextension loreillette se voit dans 10 15 % des cas, surtout si le thrombus remonte jusquaux vaisseaux sus-hpatiques
D - Vrai : la persistance de lhmorragie aprs le dclampage est en faveur dune plaie artrielle et doit faire poser lindication dune
artriographie pour embolisation
E - Vrai
VII
A - Vrai
B - Vrai
C - Vrai
D - Faux : D10 est un niveau gnralement suffisant
E - Faux : il sagit dune acidose mtabolique hyperchlormique par perte de bicarbonates de sodium
VIII
A - Faux : ces anomalies mtaboliques sont rares (2 16 %des cas) et sobservent lorsquil existe un obstacle mcanique lvacuation des urines
B - Faux : la mortalit est essentiellement en rapport avec une complication cardio-vasculaire (70 % des cas)
C - Vrai
D - Vrai
E - Vrai
IX
A - Vrai
B - Vrai
C - Vrai
D - Faux
E - Faux : la rsorption du glycocolle peut tre lorigine dune hyponatrmie avec hypo-osmolarit plasmatique
13
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