ANEMIILE 1. Clasificarea anemiilor /. Anemii prin dereglri de formare a eritrocitelor 1. Anemii fierodeficitare 2. Anemii B12-deficitare 3.

Anemii prin deficit de acid folie 4. Anemii aplastice 5. Anemii metaplastice 6. Anemii renale 7. Anemii n olile cronice //. Anemii !emolitice Anemiile !emolitice ereditare ". Anemiile !emolitice ereditare ca re#$ltat al dereglrii str$ct$rii mem ra-re% eritrocitelor &'em ranopatiile( 1. )ereglarea str$ct$rii proteinelor mem ranei eritrocitare a( microsferocito#a ereditar ( eliptocito#a &o*alocito#a( ereditar c( stomatocito#a ereditar 2. )ereglarea str$ct$rii lipidelor mem ranei eritrocitare a( acantocito#a ereditar ( anemia !emolitic+ ereditar determinat de dereglarea de rennoire a fositidilcolinei "". Anemiile !emolitice ereditare ca re#$ltat al dereglrii acti*it,ii en#ime--%. eritrocitelor &/n#imopatiile( 1. )eficit de en#ime ale 0$nt$l$i pento#elor% gl$co#o-6-fosfatde!idrogena#a 2. )eficit de en#ime ale glicoli#ei anaero e% a( ( C( d( e( deficit al pir$*at1ina#ei deficit al gl$co#o-fosfati#omera#ei deficit al !e2o1ina#ei deficit al fosfofr$cto1ina#ei deficit al fosfoglicero1ina#ei etc.

3. Anemiile !emolitice ca re#$ltat al dereglrii meta olism$l$i gl$tation$l$i a( deficit al gl$tationred$cta#ei ( deficit al gl$tationpero2ida#ei c( deficit al gl$tationsinteta#ei 4. Anemiile !emolitice ca re#$ltat al dereglrii acti*it,ii en#imelor care particip la $tili#area A.3 a( deficit de adeno#intrifosfata# ( deficit al adenilat1ina#ei 5. Anemiile !emolitice ca re#$ltat al dereglrii meta olism$l$i n$cleotidelor% deficit al ri ofosfat-pirofosfat1ina#ei """. Anemiile !emolitice ereditare ca re#$ltat al dereglrii str$ct$rii sa$ sinte#ei lan,$rilor de glo in &4emoglo inopatiile(
1

1. Anemiile ca re#$ltat al dereglrii de sinte# a lan,$rilor de glo in% di*erse forme de talasemie 2. Anemiile ca re#$ltat al dereglrii str$ct$rale a glo inei a( !emoglo inopatiile 56 C6 )6 / 0.a. ( !emoglo inopatiile c$ !emoglo ine insta ile Anemiile !emolitice do +ndite ". Anemiile !emolitice ca re#$ltat al ac,i$nii anticorpilor antieritrocitari 1. Anemiile !emolitice i#oim$ne a( oala !emolitic a no$-nsc$t$l$i ( anemii !emolitice posttransf$#ionale 2. Anemiile !emolitice a$toim$ne prin anticorpi mpotri*a antigenilor eritrocitelor din s+ngele periferic A. Anemiile !emolitice a$toim$ne c$ anticorpi la cald a( idiopatice ( simptomatice &pe f$ndal$l altor maladii &le$cemie limfocitar cronic6 limfoame maligne6 mielofi ro# idiopatic6 l$p$s eritematos de sistem6 artrit re$matoid6 !epatite etc.( B. Anemiile !emolitice a$toim$ne c$ anticorpi la rece a( idiopatice ( simptomatice &mielofi ro# idiopatic6 le$cemie limfocitar cronic( C. Anemiile !emolitice a$toim$ne c$ agl$tinine complete la rece a( idiopatice & oala c$ agl$tinine la rece( ( simptomatice &pe f$ndal$l monon$cleo#ei infec,ioase6 pne$moniei *irale( ). Anemiile !emolitice ca$#ate de !emoli#ine ifa#ice &!emoglo in$ria paro2istic a frigore( a( idiopatice ( simptomatice &la olna*ii de sifilis( 3. Anemiile !emolitice c$ anticorpi mpotri*a antigenilor eritrocariocitelor md$*ei oaselor a( ( congenitale de tip$l Blac1fan-)iamond c( simptomatice &pe f$ndal de timom6 le$cemie limfocitar cronic6 maladia 4odg1in6 l$p$s eritematos de sistem( "". Anemiile !emolitice ca re#$ltat al modificrii str$ct$rale a mem ranei eritrocitare determinat de m$ta,ia somatic 'aladia 'arc!iafa*a-'ic!eli """. Anemiile !emolitice ca re#$ltat al distr$c,iei mecanice a eritrocitelor a( !emoglo in$ria de mar0 ( plastia *al*elor cardiace c( !emangiomato# d( splenomegalii masi*e e( sindrom$l de coag$lare intra*asc$lar diseminat f( sindrom$l !emolitic $remie g( p$rp$ra trom ocitopenic trom o!emolitic "7. Anemiile !emolitice prin ac,i$nea agen,ilor c!imici
2

a( prin ac,i$nea pl$m $l$i 0i a altor metale grele ( prin into2icare c$ aci#i c( prin ac,i$nea s$ stan,elor !emolitice organice d( prin a $# de alcool c$ afectarea ficat$l$i &sindrom$l 8ie*e( 7. Anemiile !emolitice prin ac,i$nea agen,ilor infec,io0i &malaria6 to2oplasmo#a( 2. "ncidenta Anemia fierodeficitar este cea mai frec*ent anemie6 fiind $na dintre cele mai rsp+ndite patologii $mane. n str$ct$ra general a anemiilor ea constit$ie apro2imati* 9:-95;. Conform datelor <rgani#a,iei 'ondiale a 5nt,ii6 p$ licate n an$l 1==36 pe >lo deficit$l de fier a fost nregistrat la 1 miliard 5:: milioane de persoane6 din care 1 miliard 2:: milioane era$ de?a anemi#ate. )eficit$l de fier se depistea# apro2imati* la fiecare al patr$lea loc$itor al planetei. Anemia fierodeficitar se de#*olt n toate gr$pele de *+rst6 dar cel mai des se nt+lne0te la copii n *+rst de la 6 l$ni p+n la 3 ani 0i la femeile de *+rsta reprod$cti*. Anemia feripri* se nregistrea# la 9-15; din femeile de *+rst reprod$cti*6 iar deficit$l de fier n organism se constat la fiecare a treia femeie. n 5.@.A.6 $nde cantitatea de fier n diet este s$ficient6 $nde se efect$ea# fortificarea c$ fier a prod$selor alimentare 0i pe larg se folosesc s$plimente de fier6 anemia fierodeficitar6 de asemenea6 pre#int o pro lem. )e e2empl$6 peste 2:; din femeile de *+rst reprod$cti* a$ deficit de fier n organism. "n Aedera,ia B$s6 conform datelor p$ l$cate n an$l 1==96 deficit$l de fier a fost diagnosticat la 3:; din copiii n *+rst p+n la 2 ani6 la 6:; din gra*ide 0i la 3:; din femeile de *+rst reprod$cti*. Anemia fierodeficitar este frec*ent n toate ,rile l$mii c$ o cre0tere semnificati* a mor idit,ii n ,rile sla de#*oltate social-economic. A0adar6 de anemie fierodeficitar s$fer o mare parte a pop$la,iei. )e aceea diagnostic$l6 profila2ia 0i tratament$l acestei anemii pre#int o pro lem act$al a medicinei. )intre toate maladiile sistem$l$i !emopoietic6 cel mai frec*ent se nt+lnesc anemiile fierodeficitare.

Ca$#ele deficit$l$i de fier ". Con,in$t$l ins$ficient de fier n prod$sele alimentare cons$mate alimentarea incorect a copiilor de *+rsta p+n "a $n an dieta *egetarian la ad$l,i 0i dieta preponderent c$ lactate alimentarea necalitati* a pop$la,iei n ,rile c$ ni*el sc#$t de *ia, "". Cerin,e sporite n fier perioada de adolescen, sarcina 0i lacta,ia """. 3ierderi cresc$te de fier 1. 5+ngerri gastrointestinale *arice esofagiene !ernie !iatal
3

$lcer gastic 0i d$odenal gastrit ero#i*6 medicamentoas &aspirina6 remediile antiinflamatoare nesteroidiene( t$mori ale intestin$l$i s$ ,ire &leiomiom6 polipi adenomato0i( di*ertic$lo#a intestin$l$i s$ ,ire 0i a intestin$l$i gros di*ertic$l$l 'ec1el maladia Cro!n colita $lceroas t$mori maligne &cancer$l esofag$l$i6 stomac$l$i6 colon$l$i( *ermino#a intestinal &tenia6 an1ilostoma d$odenal( !emoroi#i telangiecta#ia ereditar &maladia Bend$-<sler( 0i alte *asopatii endometrio#a intestinal 2. 3ierderi menstr$ale a $ndente 0i s+ngerrile genitale &fi romiom $terin6 cancer al $ter$l$i etc.( 3. )onare de s+nge 4. 4emoglo in$rie 5. .$l $rri de !emosta# "7. )ereglarea a sor ,iei fier$l$i re#ec,ia stomac$l$i re#ec,ia *ast a intestin$l$i s$ ,ire n partea pro2imal sindrom$l de mala sor ,ie enterita cronic !ipo-atransferinemia 3. "n de#*oltarea deficit$l$i de fier deose im trei stadii Stadiile evolutive ale deficitului de fier Stadiul deficitului Nivelul feritinei Fierul Coninutul hemo lo!in de fier serice seric ei )eficit prelatent
)eficit latent Anemie c$ deficit de fier

red$s
red$s considera il foarte red$s

normal red$s red$s

normal normal sc#$t &anemie(

5tadi$l "6 sa$ deficit$l prelatent de fier6 se caracteri#ea# prin deficit de fier n ,es$t$ri c$ red$cerea ni*el$l$i de feritin 0i !emosiderin n md$*a oaselor6 ficat6 splin6 m$0c!ii sc!elet$l$i6 ce se confirm prin determinarea ni*el$l$i de feritin n plasm. < mare importan, clinic6 reflectat anterior6 are fapt$l c6 cantitatea feritinei n plasm6 determinat im$nologic6 este propor,ional c$ re#er*ele fier$l$i n organism. /2ist o corela,ie strict ntre concentra,ia feritinei n plasm 0i depo#itele fier$l$i n organism. 5tadi$l ""6 sa$ deficit$l latent de fier6 se caracteri#ea# prin red$cerea considera il a feritinei c$ ep$i#area depo#itelor de fier. 5e mic0orea# 0i concentra,ia fier$l$i seric. Con,in$t$l !emoglo inei se men,ine nc n limite normale. 5tadi$l """6 sa$ anemia c$ deficit de fier6 este etapa cea mai a*ansat a deficit$l$i de fier6 c+nd fier$l n$ a?$nge de?a 0i pentr$ eritropoie# 0i apare anemia manifest.
4

5tadi$l anemic6 de asemenea6 are o e*ol$,ie insidioas. 5imptomele incl$se n sindrom$l anemic timp ndel$ngat n$ s$nt e2primate din ca$#a mecanismelor compensatorii. 3aloarea teg$mentelor progresea# foarte lent 0i de o icei tardi* este o ser*at de ns$0i pacient 0i de persoanele care l ncon?oar. )in acest moti* la moment$l adresrii olna*$l$i la medic anemia este dest$l de pron$n,at. )eseori con,in$t$l !emoglo inei de 3:-4: g/l s$rprin#tor este ine tolerat de olna*. /ste important de a depista deficit$l de fier p+n la anemi#area pacient$l$i. .estele moderne de diagnostic permit de a depista red$cerea re#er*elor de fier n ,es$t$ri la etapele precoce pent$ a ntreprinde ms$rile terape$tice necesare la timp 0i a pre*eni instalarea anemiei fierodeficitare.

". 3atogenie. Aier$l particip la sinte#a !emoglo inei. n condi,iile de deficit de fier s$fer formarea !emoglo inei c$ de#*oltarea anemiei6 care clinic se manifet prin sindrom$l anemic - simptome ca$#ate de !ipo2ie 0i mecanisme de compensare &ta!icardie etc(. )e men,ionat6 c nici o cel$l n organism n$ f$nc,ionea# normal fr fier6 pre#ent n en#imele cel$lelor - citocrom$l C6 citocromo2ida#a6 cata-la#ele etc. )eficit$l de fier red$ce acti*itatea acestor en#ime6 a*+nd drept $rmare dereglarea meta olism$l$i cel$lelor 0i de#*oltarea $n$i 0ir de sc!im ri trofice n ,es$t$ri. n prim$l r+nd s$fer cel$lele c$ acti*itate mitotic nalt6 printre care fig$rea# 0i cel$lele m$coasei tract$l$i gastrointestinal c$ de#*oltarea proceselor de distrofie 0i atrofie a m$coasei6 ncep+nd c$ m$coasa ca*it,ii $cale 0i termin+nd c$ m$coasa colon$l$i. )ac n$ *a fi efect$at tratament$l la timp6 at$nci atrofia m$coasei de*ine ire*ersi il6 cond$c+nd la dimin$area digestiei 0i a sor ,iei s$ stan,elor alimentare n intestin - sit$a,ie similar c$ sindrom$l de mala sor ,ie. /ste sta ilit c la gra*idele c$ anemie fierodeficitar mai frec*ent se nt+lnesc di*erse complica,ii - ins$ficien,a contractil a $ter$l$i6 !emoragie !ipoto-nic6 ft mort etc. Copiii care s$fer de anemie fierodeficitar de 2-3 ori mai frec*ent se m oln*esc de infec,ii respiratorii ac$te 0i a$ dereglri din partea tract$l$i digesti*. Ace0ti copii nt+r#ie n de#*oltarea fi#ic 0i psi!omotorie. )ereglrile en$merate mai s$s la pacien,ii c$ alte anemii n$ se nt+lnesc6 deoarece ele s$nt ca$#ate n$ de !ipo2ie6 ci de deficit$l de fier n ,es$t$ri. Alte modificri trofice determinate de caren,a de fier n organism *or fi e2p$se n ta lo$l clinic al anemiei fierodeficitare. .oate acestea formea# o simptomatologie specific pentr$ deficit$l de fier n ,es$t$ri &sideropenie(. )in cele e2p$se ne con*ingem c este *or a n$ n$mai de anemie6 dar 0i de modificri n ,es$t$ri m$lt mai prof$nde6 ca$#ate de deficit$l de fier. 'ai corect ar fi s n$mim patologia n ca$# C oal fierodeficitarC. A0adar6 n ta lo$l clinic al anemiei fierodeficitare deose im do$ sindroa-me principale - anemic 0i sideropenic. 5indrom$l sideropenic este caracteristic pentr$
5

anemia fierodeficitar 0i permite de a efect$a clinic diagnostic$l diferen,ial al acestei anemii de alte anemii. Arec*en,a nalt a anemiei fierodeficitare6 in*alidi#area copiilor 0i femeilor de *+rst reprod$cti* a$ ser*it ca temei pentr$ <rgani#a,ia 'ondial a 5nt,ii de a a orda pro lema lic!idrii deficit$l$i de fier 0i a *indecrii C!emoglo ini-ceC a pop$la,iei. #. .a lo$l clinic . 'anifestrile clinice ale anemiei fierodeficitare se incl$d n do$ sindroame anemic 0i sideropenic. )eseori6 de r+nd c$ aceste sindroame6 se depistea# 0i simptome ale proces$l$i patologic ce a ca$#at deficit$l de fier. 5indrom$l anemic se caracteri#ea# prin sl ici$ne6 o oseal6 ame,eli6 ac$-fene6 palpita,ii6 dispnee la efort fi#ic6 paliditatea teg$mentelor6 ta!icardie6 s$fl$ sistolic la ape2. >rad$l de pron$n,are a acestor simptome depinde de ni*el$l de anemi#are. / necesar de men,ionat6 c sindrom$l anemic n$ este caracteristic n$mai pentr$ anemia fierodeficitar. /l se nt+lne0te la toate anemiile 0i are semne clinice similare c$ cele descrise mai s$s. 5pecific n$mai pentr$ anemia fierodeficitar este sindrom$l de sideropenie6 care incl$de $n 0ir de simptome determinate de modificrile patologice n ,es$t$rile organism$l$i ca$#ate n$ de !ipo2ie6 dar de deficit$l de fier &*e#i patogeni(. 3ielea de*ine $scat. )eseori apar fis$ri calcaneene. @ng!iile s$nt fragile6 se r$p $0or 0i se stratific6 a$ stri$ri longit$dinale. Caracteristic este aplati#area6 apoi sco irea lor den$mit C1oilonic!ieC &$ng!ii n form de ling$ri, c$ con-ca*itatea n s$s( &ftg. 2 de pe plan0 (. 3r$l se r$pe $0or6 cade n cantitate mai mare. )in ca$#a modificrilor distrofice ale m$coasei tract$l$i digesti* apare $scci$ne n ca*itatea $cal c$ dereglarea mastica,iei 0i formrii ol$l$i alimentar. Aceste sc!im ri se e2plic prin red$cerea f$nc,iei glandelor sali*are6 care n condi,ii normale elimin n 24 de ore sali* n cantitate de la :65 p+n la 2 litri. "n ca# de deficit de fier ele n$ s$nt n stare s prod$c aceast cantitate de sali*. )eseori se de#*olt stomatit ang$lar. n $nele ca#$ri degl$ti,ia este d$reroas &disfagie sideropenic(6 ol$l alimentar c$ gre$ este ng!i,it 0i apare sen#a,ia de Cnod n g+tC. 5indrom$l de disfagie sideropenic descris 0i ca sindrom$l 3l$mmer-7inson se instalea# treptat datorit atrofiei m$coasei !ipofaringel$i la ni*el$l cartila?$l$i cricoid6 n #ona ?onc,i$nii dintre faringe 0i esofag. De#i$nea apare ca o ,est$r &o p+n#( a m$coasei 0i poate mic0ora l$men$l faringoesofa-g$l$i s$ forma $nei man0ete6 care n ca#$rile de deficit pron$n,at de fier poate cond$ce la o ade*rat strict$r. @nii olna*i simt deplasarea ol$l$i alimentar prin esofag tot din ca$#a modificrilor trofice sideropenice6 pe f$ndal$l crora pot a*ea loc 0i spasme esofagiene. Apare sen#a,ie de disconfort n a domen c$ garg$imente ca re#$ltat al dereglrii digestiei ca$#ate de procesele de distrofie 0i atrofie ale m$coasei tract$l$i gastrointestinal. 3entr$ anemia fierodeficitar s$nt caracteristice g$st$ri 0i miros$ri per*erse6 n$mite Cpica c!loroticaC. Bolna*ii a$ dorin, de a m+nca cret6 pm+nt &geofagie(6 g!ea, &pagofagie(6 carne cr$d6 past de din,i6 al$at6 lemn ars6 sare etc. 3refer miros de en#in6 aceton. "n 1:-15; din ca#$ri se depistea# o splenomegalie moderat6 care dispare d$p tratament$l c$ preparate de fier. >ene#a splenomegaliei n$ este clar. 5e
6

pres$p$ne6 c splenomegalia poate aprea ca re#$ltat al dereglrii capacit,ii mem ranei eritrocitelor de a se acomoda la spa,iile ng$ste ale splinei6 ceea ce cond$ce la distr$c,ia sporit a eritrocitelor n ea. n $nele sit$a,ii se raportea# coe2isten,a $n$i sindrom fe ril sa$ s$ fe ril de etiologie nepreci#at. /ste important de 0ti$t c pacien,ii c$ anemie fierodeficitar de o icei ac$# simptome anemice. 'anifestrile sindrom$l$i sideropenic tre $ie depistate de medic prin interogarea min$,ioas 0i e2aminarea pacient$l$i. 3re#en,a acestor simptome specifice n$mai pentr$ deficit$l de fier n organism ne permite6 d$p c$m am men,ionat de?a6 s sta ilim diagnostic$l pre*enti* de anemie fierodeficitar. n ma?oritatea ca#$rilor deficit$l de fier se instalea# lent6 din care ca$# n$ la toate etapele se depistea# simptomele descrise mai s$s. n de#*oltarea deficit$l$i de fier deose im trei stadii Stadiile evolutive ale deficitului de fier Stadiul deficitului Nivelul feritinei Fierul Coninutul hemo lo!in de fier serice seric ei )eficit prelatent red$s )eficit latent red$s considera il Anemie c$ deficit de foarte red$s fier normal red$s red$s normal normal sc#$t &anemie(

5tadi$l "6 sa$ deficit$l prelatent de fier6 se caracteri#ea# prin deficit de fier n ,es$t$ri c$ red$cerea ni*el$l$i de feritin 0i !emosiderin n md$*a oaselor6 ficat6 splin6 m$0c!ii sc!elet$l$i6 ce se confirm prin determinarea ni*el$l$i de feritin n plasm. < mare importan, clinic6 reflectat anterior6 are fapt$l c6 cantitatea feritinei n plasm6 determinat im$nologic6 este propor,ional c$ re#er*ele fier$l$i n organism. /2ist o corela,ie strict ntre concentra,ia feritinei n plasm 0i depo#itele fier$l$i n organism. 5tadi$l ""6 sa$ deficit$l latent de fier6 se caracteri#ea# prin red$cerea considera il a feritinei c$ ep$i#area depo#itelor de fier. 5e mic0orea# 0i concentra,ia fier$l$i seric. Con,in$t$l !emoglo inei se men,ine nc n limite normale. 5tadi$l """6 sa$ anemia c$ deficit de fier6 este etapa cea mai a*ansat a deficit$l$i de fier6 c+nd fier$l n$ a?$nge de?a 0i pentr$ eritropoie# 0i apare anemia manifest. 5tadi$l anemic6 de asemenea6 are o e*ol$,ie insidioas. 5imptomele incl$se n sindrom$l anemic timp ndel$ngat n$ s$nt e2primate din ca$#a mecanismelor compensatorii. 3aloarea teg$mentelor progresea# foarte lent 0i de o icei tardi* este o ser*at de ns$0i pacient 0i de persoanele care l ncon?oar. )in acest moti* la moment$l adresrii olna*$l$i la medic anemia este dest$l de pron$n,at. )eseori con,in$t$l !emoglo inei de 3:-4: g/l s$rprin#tor este ine tolerat de olna*. /ste important de a depista deficit$l de fier p+n la anemi#area pacient$l$i. .estele moderne de diagnostic permit de a depista red$cerea re#er*elor de fier n ,es$t$ri la etapele precoce pent$ a ntreprinde ms$rile terape$tice necesare la timp 0i a pre*eni instalarea anemiei fierodeficitare. $. "n*estiga,ii de la orator.
7

)iagnostic$l definiti* de anemie fierodeficitar se confirm prin metode de la orator. n anali#a general a s+ngel$i se o ser* mic0orarea con,in$t$l$i de !emoglo ina 0i a n$mr$l$i de eritrocite. "ndicele de c$loare poate fi s$ normal. )e men,ionat6 c n determinarea con,in$t$l$i !emoglo inei 0i a n$mr$l$i de eritrocite $neori se comit erori 0i at$nci indicele de c$loare *a fi normal6 ceea ce n$ contra#ice diagnostic$l de anemie fierodeficitar. 7alorile indicel$i de c$loare n$ pre#int $n test *eridic de diagnostic. < importan, deose it are st$dierea morfologic a eritrocitelor pe froti$l sang*in. n perioada desf0$rat a maladiei se depistea# microcito# 0i !ipocromia eritrocitelor &fig. 3 de pe plan0(. @nele din ele s$nt foarte p$,in !emoglo ini#ate 0i amintesc $n inel6 fiind n$mite anulocite. 4ipocromia eritrocitelor poate lipsi n stadi$l de deficit latent de fier 0i n ca#$rile de anemi#are moderat. Da pacien,ii c$ deficit se*er de fier se depistea# ani%ocito%& 'i (oi)ilocito%& &mem rana poate fi deformat(. )in ca$#a dereglrii capacit,ii mem ranei eritrocitelor de a se acomoda la spa,iile ng$ste ale splinei aceste eritrocite se distr$g mai accelerat 0i se alipe0te component$l de !emoli#. E$mr$l de retic$locite este normal sa$ c$ minore de*ieri n sens$l scderii sa$ cre0terii lor. E$mr$l de le$cocite 0i form$la le$cocitar s$nt n limitele normale. Circa n 3:; din ca#$ri n$mr$l de trom ocite se mre0te 0i poate dep0i 1 mln. 5e pres$p$ne c trom ocito#a este condi,ionat de s+ngerri mici6 dar acti*e. E$mr$l de trom ocite d$p tratament$l c$ preparate de fier se normali#ea#. 'd$*a osoas se caracteri#ea# prin !iperpla#ie moderat6 predominant eritro lastic6 c$ apari,ia eritrocariocitelor feripri*e &mici6 c$ cont$r nereg$lat6#dren,$it(6 c$ aspecte de diseritropoie# &cariore2is6 m$ltin$clearitate6 fragmentare n$clear(. Con,in$t$l fier$l$i seric este mic0orat &*alori normale 1265-3:64 $mol/1(. 5e mre0te capacitatea total de fi2are a fier$l$i &*alori normale 7:64F461 $mol/1( 0i capacitatea latent de fi2are a acest$ia &*alori normale 5:62F4 $mol/1(. A*+nd n *edere frec*en,a nalt a anemiei fierodeficitare6 considerm necesar de a incl$de n nomenclator$l indicilor ioc!imici n mod o ligatori$ determinarea con,in$t$l$i fier$l$i seric la to,i pacien,ii6 ceea ce ar permite de a diagnostica deficit$l de fier n stadi$l latent al deficit$l$i acest$i microelement. Con,in$t$l mic0orat al fier$l$i seric ar aten,iona medic$l s efect$e#e in*estiga,ii s$plimentare pentr$ a depista ca$#a deficit$l$i de fier 0i s ntreprind la timp ms$ri terape$tice n scop$l *indecrii pacient$l$i. /ste deose it de important colectarea corect a s+ngel$i pentr$ determinarea fier$l$i seric. "n prim$l r+nd6 tre $ie folosite epr$ ete pregtite n mod special n la orator$l de ioc!imie. n ca# contrar6 epr$ etele splate c$ ap distilat o i0n$it con,in $rme de fier ce ma?orea# con,in$t$l fier$l$i seric. n al doilea r+nd6 olna*$l6 la care se *a e2amina fier$l seric6 n$ tre $ie cel p$,in 5 #ile s primeasc preparate de fier. )ac6 tot$0i se *a colecta s+nge pe fond de administrare a preparatelor de fier6 con,in$t$l fier$l$i seric *a fi ridicat. Aceast eroare este $na din cele mai frec*ente. )eseori diagnostic$l de anemie fierodeficitar este respins din ca$#a con,in$t$l$i normal al fier$l$i seric determinat pe fond de tratament c$ medicamente ce con,in fier.
9

Anali#a general a s+ngel$i 0i determinarea fier$l$i seric confirm diagnostic$l de anemie fierodeficitar6 dar n$ caracteri#ea# re#er*ele de fier n organism 0i n$ permit de a diagnostica precoce deficit$l prelatent de fier. n acest scop se st$dia# procent$l sidero la0tilor &eritrocariocite c$ gran$le de fier( n md$*a oaselor6 concentra,ia feritinei n ser6 se efect$ea# pro a c$ )esferal. Dimitele normale n md$*a oaselor constit$ie 25G4:;6 siderocitele - p+n la 1:;. n ca#$rile de deple,ie a depo#itelor de fier n ,es$t$ri ace0ti indici se mic0orea#. 3ro a c$ )esferal const n aceea c )esferal$l selecti* elimin ionii de fier n$mai din Cdepo#it n form de feritin 0i !emosiderinC. @rina om$l$i sntos con,ine :6:4-:63 mg de fier. )$p administrarea a 5:: mg de )esferal n 24 de ore c$ $rina n mod normal se elimin :66-163 mg de fier6 iar n ca# de deficit de fier n ,es$t$ri se elimin c$ m$lt mai p$,in fier &p+n la :62 mg(. )espre importan,a determinrii ni*el$l$i de feritin n ser de?a s-a men,ionat mai s$s. 3lan$l in*estiga,iilor de la orator ale pacient$l$i c$ anemie fierodeficitar incl$de 0i testarea la !emoragie oc$lt din tract$l digesti* &pro a >reg!ersen(. )e men,ionat c aceast pro depistea# !emoragiile oc$lte at$nci c+nd se pierd #ilnic 15-2: ml de s+nge. Cea mai e2act metod de determinare a !emora anomalii ale *aselor placentare(. 7ol$m$l de s+nge la $n no$-nsc$t constit$ie apro2imati* 25: ml 0i orice pierdere c+t de mic de s+nge poate a*ea ca $rmare mic0orarea con,in$t$l$i !emoglo inei. < aten,ie deose it n pri*in,a risc$l$i de anemi#are necesit copiii nsc$,i premat$ri6 la care anemia fierodeficitar se de#*olt n 1::; din ca#$ri6 deoarece re#er*ele de fier la moment$l na0terii la ei constit$ie circa 2:: mg. Cele 3:: mg de fier la copiii nsc$,i n termen se ac$m$lea# n $ltimele 2-3 l$ni ale gra*idit,ii. /ste clar de ce organism$l copiilor nsc$,i premat$ri la moment$l na0terii con,ine mai p$,in fier. Anemia la ace0ti copii se depistea# de?a la a do$a l$n de *ia,.

*. )iagnostic diferen,ial. Anemia fierodeficitar cel mai frec*ent tre $ie diferen,iat de alte anemii6 care la fel se caracteri#ea# prin !ipocromia eri-trocitelor - maladia 'arc!iafa*a-'ic!eli6 talasemie6 anemii sideroacrestice6 anemii din olile cronice. Da pacien,ii c$ maladia 'arc!iafa*a-'ic!eli se de#*olt deficit$l de fier ca$#at de !emoglo in$rie. /ritrocitele s$nt !ipocrome 0i fier$l seric este sc#$t6 iar n perioada cri#elor !emolitice cre0te temporar. 'aladia 'arc!iafa*a-'ic!eli se deose e0te de anemia fierodeficitar prin semne de !emoli# intra*asc$lar & ilir$ inemie indirect6 !emoglo inemie6 !emoglo in$rie6 !emosiderin$rie6 retic$locito#(6 test$l 4am 0i pro a c$ #a!aro# po#iti*e. "n ca#$rile de talasemie eritrocitele s$nt !ipocrome 0i la ma?oritatea din ele pe f$ndal$l !ipocromiei n centr$ se o ser* $n p$nct !emoglo ini#at6 din care ca$# eritrocitele date a$ fost n$mite Ceritrocite de tras n ,intC. Con,in$t$l fier$l$i seric6 spre deose ire de anemia fierodeficitar6 este ma?orat. Concomitent se depistea# 0i sindrom$l de !emoli#. n diagnostic$l diferen,ial este important 0i
=

electrofore#a !emoglo inei6 care confirm diagnostic$l de talasemie 0i identific *arianta ei. n anemiile sideroacrestice ereditare ori do +ndite ionii de fier n$ se $tili#ea# &acresia(. /i se dep$n n ,es$t$ri 0i organe &ficat6 pancreas etc.( c$ de#*oltarea !emosidero#ei sec$ndare. /ritrocitele la pacien,ii c$ anemii sideroacrestice s$nt !ipocromeH de0i con,in$t$l fier$l$i seric este ma?orat6 n md$*a oaselor cre0te procent$l sidero la0tilor ce confirm ac$m$larea fier$l$i n ,es$t$ri. Anemiile din olile cronice determinate de redistri $irea fier$l$i n organism se de#*olt la pacien,ii c$ procese infec,ioase ac$te sa$ mai frec*ent cronice &sepsis6 t$ erc$lo#6 osteomielit6 a ces p$lmonar6 ron0iecta#ie6 empiem ple$ral6 peritonit6 endocardit septic etc(6 c+nd are loc acti*i#area sistem$l$i macrofagal6 care prin di*erse mecanisme contri $ie la dep$nerea fier$l$i n ,es$t$ri s$ form de feritin 0i !emosiderin6 lipsind astfel eritropoie#a de ioni de fier n cantitate s$ficient. 3rin $rmare6 la ace0ti pacien,i n$ are loc mic0orarea con,in$t$l$i fier$l$i n organism6 ceea ce se confirm prin ma?orarea ni*el$l$i de feritin n ser. /ritrocitele s$nt !ipocrome &rar normocrome(. Con,in$t$l fier$l$i seric este normal sa$ sc#$t moderat. )epistarea anemiei !ipocrome pe f$ndal$l normal al feritinei 0i fier$l$i seric asociat c$ $n proces infec,ios din cele en$merate mai s$s permite de a considera anemia ca $rmare a redistri $irii fier$l$i n organism 0i de a o diferen,ia de anemia fierodeficitar. +. .ratament )in prod$sele alimentare #ilnic se a soar e p+n la 2 mg de fier. )ar aceasta n$ nseamn c pacient$l n$ tre $ie s foloseasc prod$se alimentare ogate n fier. Cel mai m$lt fier con,in prod$sele din carne. E$ se recomand de a folosi carne cr$d6 dat fiind fapt$l c fier$l este termosta il 0i n$ se alterea# n timp$l prel$crrii termice a prod$selor alimentare. )in aceast ca$# este a s$rd de a recomanda ficat cr$d6 care nefiind prel$crat termic poate ser*i ca s$rs de molipsire de salmonelo#6 !elmintia#. 'ai m$lt dec+t at+t6 este do*edit c fier$l n ficat e2ist preponderent n form de !emosiderin6 din care se a soar e m$lt mai p$,in dec+t din carne. Ar$ctele 0i leg$mele con,in p$,in fier. 5$c$rile s$nt de asemenea srace n fier6 dar folosirea lor este ra,ional6 deoarece con,in acid ascor ic6 care spore0te a sor ,ia fier$l$i. Anemia fierodeficitar se de#*olt lent c$ adaptarea organism$l$i la con,in$t$l ?os al !emoglo inei 0i n$ necesit tratament de $rgen, c$ incl$derea transf$#iilor de mas eritrocitar6 care pre#int pericol de transmitere a !epatitei *irale6 5")A6 l$es$l$i6 citomegalo*ir$s$rilor. Considerm c este lipsit de sens % CDa ce con,in$t de !emoglo ina tre $ie efect$at transf$#ia de mas eritrocitarIC. Bsp$ns$l corect este% noi n$ tratm con,in$t$l !emoglo inei6 dar pacient$l. )ac olna*$l de anemie fierodeficitar n$ este n stare de precom sa$ com anemic6 at$nci nici !emoglo ina 3: g/l n$ este indica,ie pentr$ !emo-transf$#ie6 deoarece el se *a *indeca c$ preparate de fier pe cale oral. n ca#$l necesit,ii $nei inter*en,ii c!ir$rgicale de $rgen, con,in$t$l ?os al !emoglo inei desig$r *a fi o indica,ie pentr$ transf$#ia de mas eritrocitar.
1:

@nica metod eficace de tratament al anemiei fierodeficitare const n administrarea preparatelor ce con,in fier. 3rioritate are fieroterapia pe cale oral c$ folosirea preparatelor fier$l$i i*alent6 care se a soar e ine n tract$l gastrointestinal. )in ele se poate a sor i fier de 15-2: ori mai m$lt dec+t din prod$sele alimentare. Con,in fier i*alent s$lfat$l de fier6 .ardiferon$l6 Aerograd$met$l6 5or ifer$l6 4emofer$l6 gl$conat$l de fier6 f$marat$l de fier6 .otema 0i altele. /le se prescri$ c+te 1 pastil de 2 ori pe #i c$ 3:-4: min$te p+n la mas 0i tre $ie l$ate c$ o ?$mtate de pa!ar de ap. E$ se recomand c$ ceai6 lapte sa$ cafea6 deoarece acestea in!i a sor ,ia fier$l$i. E$ se recomand6 de asemenea6 de a administra preparatele de fier pe cale oral mpre$n c$ $nele medicamente6 care dereglea# a sor ,ia fier$l$i n intestin &tetraciclinele6 preparatele de calci$6 De*omicetina6 antacidele(. )ac preparatele de fier folosite nainte de mas pro*oac gre,$ri6 *om6 d$reri n epigastr$6 at$nci ele pot fi administrate la o or d$p mas sa$ n cel mai r$ ca# n timp$l mesei. n aceste ca#$ri se a soar e mai p$,in fier6 dar n$ este nimic ie0it din com$n6 deoarece tratament$l anemiei fierodeficitare n$ are caracter de $rgen,. )ac lipsesc medicamentele s$s-n$mite se pot folosi Aerrople2$l &3 pastile de 3 ori pe #i(6 Conferon$l &2 pastile de 2 ori pe #i(6 Aerrocal$l &2 pastile de 3 ori pe #i(. E$ este ra,ional de a administra concomitent *itaminele gr$pei CBC6 incl$si* 0i *itamina B126 care n-a$ p$nct de aplicare n tratament$l anemiei fierodeficitare. )e asemenea6 n$ este ra,ional de a prod$ce 0i a folosi preparate antianemice ce con,in fier6 magne#i$6 c$pr$6 *itamina B66 *itamina B2 etc6 prec$m c ele asig$r $n tratament antianemic comple2. Astfel de tratament este a s$rd6 deoarece este n mod a sol$t do*edit c a?$t n$mai element$l al cr$i deficit a ca$#at anemia respecti*. )e e2empl$6 pentr$ anemia fierodeficitar este necesar n$mai fier$l 0i acid$l ascor ic6 care intensific a sor ,ia fier$l$i6 de0i preparatele p$re de fier asig$r eficacitate nalt 0i fr acid$l ascor ic. Best$l ingredientelor en$merate mai s$s s$nt de prisos6 totodat incl$derea lor n componen,a preparat$l$i ma?orea# cost$l. 'ai m$lt dec+t at+t6 medic$l care administrea# astfel de preparate n$ poate aprecia forma concret de anemie 0i care ingredient a asig$rat eficacitate6 fiind lipsit de arg$mente pentr$ ela orarea tacticii definiti*e de tratament n scop$l *indecrii pacient$l$i 0i profila2iei recidi*elor anemiei. E$ recomandm preparate de fier n caps$le &Aeni$ls6 Banferon etc.(6 deoarece eficacitatea lor este red$s. 5-a do*edit c6 caps$la acestor preparate se di#ol* tardi* 0i ionii de fier se eli erea# n compartiment$l intestin$l$i s$ ,ire6 $nde a sor ,ia fier$l$i este considera il dimin$at. .ratament$l se prel$nge0te p+n la normali#area con,in$t$l$i !emoglo inei 0i nc o l$n - do$ d$p aceasta pentr$ sat$rarea ,es$t$rilor organism$l$i c$ fier. )$rata tratament$l$i de o icei constit$ie 2-3 l$ni 0i mai m$lt. Cel mai precis d$rata tratament$l$i poate fi determinat de normali#area con,in$t$l$i feritinei. A0adar6 preparatele c$ fier tre $ie administrate p+n la normali#area indicilor feritinei6 folosi,i ca criteri$ de a# n resta ilirea re#er*elor de fier n organism. Aceast perioad constit$ie n $nele ca#$ri 4-6 l$ni d$p normali#area !emoglo inei. /ficacitatea clinico-!ematologic se o ser* peste 3-4 sptm+ni de la ncep$t$l tratament$l$i6 fapt despre care tre $ie s 0tie pacien,ii. Criteriile de eficacitate s$nt $rmtoarele%
11

retic$locito#a la a 7-a - a 1:-a #i6 ns ea n$ este a0a de strict 0i pron$n,at ca n anemia B-2-deficitarH retic$locito#a de o icei este mai nalt la pacien,ii c$ grad mare de anemi#areH ma?orarea con,in$t$l$i !emoglo inei ncep+nd c$ a treia sptm+nH dispari,ia simptomelor de sideropenie &de o icei peste 2-3 sptm+ni(H apari,ia eritrocitelor sat$rate c$ !emoglo ina 0i de dimensi$ni o i0n$ite &eritrocite normocrome 0i normocitare(6 de r+nd c$ circ$la,ia nc 0i a celor !ipocrome microcitare formate p+n la administrarea tratament$l$i6 deoarece n eritrocite !em$l n$ se sinteti#ea#. )e men,ionat6 c ma?oritatea olna*ilor cel mai ine s$port 5or ifer$l6 din care6 datorit $nei te!nologii speciale6 fier$l se elimin treptat 0i prolongat6 asig$r+nd 0i o eficacitate mai nalt comparati* c$ alte preparate. 5or ifer$l con,ine 0i acid ascor ic6 acesta fiind cel mai important promotor al a sor ,iei fier$l$i. /2perien,a ac$m$lat n clinica noastr ne con*inge c 5or ifer$l6 n pre#ent6 este $n$l dintre cele mai eficace preparate pentr$ tratament$l 0i profila2ia anemiei fierodeficitare. "n ca# de necesitate de tratament parenteral se poate folosi preparat$l Aer-r$m-De16 c+te 2 ml pentr$ administrare intram$sc$lar 0i c+te 5 ml pentr$ in?ec,ii intra*enoase. "n total se recomand 15 in?ec,ii efect$ate #ilnic sa$ peste o #i. 3entr$ administrarea parenteral e2ist 0i alte preparate &-ectofer6 "mferon 0.a.(. )e?a s-a men,ionat c fieroterapia pe cale oral n$ pro*oac complica,ii serioase6 c$ e2cep,ia ars$rilor 0i d$rerilor epigastrice6 *omei6 crampelor a dominale6 constipa,iei ori diareii. 3reparatele de fier administrate n do# mare la o pri# pot prod$ce o into2icare ac$t. "n 5.@.A. an$al se nregistrea# 2 ::: de ca#$ri de otr*ire c$ preparate de fier c$ deces$l apro2imati* a 12 persoane. Cel mai frec*ent se otr*esc copiii p+n la 5 ani6 preponderent cei de *+rsta de la 1 p+n la 2 ani. Copiii6 gsind medicamentele6 le folosesc ca om oane. Da ad$l,i otr*irile a$ loc ca $rmare a administrrii $nei do#e mari de preparate c$ inten,ie s$icidal. 3entr$ otr*ire ac$t c$ ioni de fier la $n ad$lt e necesar do#a de 2::-25: mg/1g6 ceea ce constit$ie 14 g de fier &234 ta lete de s$lfat de fier(. 3entr$ $n copil de 2 ani otr*irea ac$t apare d$p 3 g de fier &5: ta lete de s$lfat de fier(. Aier$l n do# mare afectea# se*er m$coasa tract$l$i digesti* p+n la necro#area cel$lelor epiteliale6 din care ca$# se pierde mecanism$l de reglare a a sor ,iei fier$l$i la ni*el$l peretel$i intestinal. "n circ$la,ia sang*in ptr$nde o cantitate mare de ioni de fier6 care nefiind con?$ga,i de transferin pro*oac pne$monit6 ins$ficien, !epatic ac$t6 t$l $rri cardio*asc$lare6 ne$rologice. 3rima manifestare a into2ica,iei este *oma6 $rmat de !emateme#6 melen6 !ipotensi$ne6 ta!ipnee6 ciano#. )$p c+te*a ore se instalea# coma ce poate de*eni ire*ersi il. .ratament$l const n efect$area splat$rilor stomac$l$i6 administrarea p$rgati*elor pentr$ nlt$rarea ma2imal a fier$l$i din t$ $l digesti*6 mic0or+nd n a0a fel a sor ,ia fier$l$i. @lterior6 prin sond n stomac se introd$ce o sol$,ie c$ 35-1: g de )esferal n 5:-1:: ml ap distilat6 agent c!elant acti* al fier$l$i. Concomitent )esferal$l se administrea# intram$sc$lar n do#a ini,ial de 1 g6 apoi se in?ectea# c+te :65 g la 4-9 ore 0i $lterior c+te :65 g la 12 ore n f$nc,ie de starea clinic.
12

)esferal$l poate fi administrat 0i intra*enos n do#e ma2ime de 15 mg/1g corp 0i pe or6 pentr$ a e*ita !ipotensi$nea pe care o poate ind$ce medicament$l. ,. Ca$#ele deficit$l$i de fier "a copii ". "ns$ficien,a re#er*elor de fier constit$ite prenatal premat$ritate gemelaritate caren,a de fier prof$nd 0i de l$ng d$rat la mam m$ltiparitate c$ inter*al$l dintre sarcini mai mic de 2 ani transf$#ie feto-matern 0i feto-placentar transf$#ie feto-fetal de la ft$l donator melen intra$terin dereglarea circ$la,iei placentare6 ins$ficien, placentar &gesto#e6 patologii somatice 0i infec,ioase etc.( "". 3erioada intranatal !emoragii intranatale ca re#$ltat al anomaliilor de de#*oltare a placentei 0i *aselor cordon$l$i6 al decolrii placentei 0i al placentei pre*ia !emoragii intranatale ca re#$ltat al tra$matism$l$i la na0tere na0tere prin opera,ie ce#arian ligat$ra precoce a cordon$l$i om ilical """. 3erioada neonatal cerin,e fi#iologice n fier ca$#ate de cre0terea rapid a *ol$m$l$i de s+nge 0i a masei corp$l$i la copiii de *+rst p+n la $n an care dep0esc posi ilit,ile de a sor ,ie a fier$l$i alimenta,ie artificial6 ndeose i c$ lapte de *ac care con,ine p$,in fier 0i pro*oac enteropatie e2s$dati* c$ dereglarea a sor ,iei 0i pierderi de s+nge intestinale di*ersificare tardi* 0i/sa$ incorect6 predominant c$ prod$se lactofainoase "7. 7. 7+rsta pre0colar 0i preadolescent alimentare preponderent c$ lactate 0i prod$se *egetale s+ngerri cronice &*e#i mai ?os( dereglarea a sor ,iei fier$l$i &*e#i mai ?os( 3erioada de adolescen, necesar$l sporit de fier ca$#at de cre0terea accelerat pierderile menstr$ale la fete aport$l e2ogen ins$ficient de fier

7". 3ierderi cresc$te de fier &pot fi depistate ncep+nd c$ perioada neonatal( 1. 5+ngerri gastrointestinale *arice esofagiene
13

!ernie !iatal $lcer gastric 0i d$odenal gastrit ero#i*6 medicamentoas &aspirina6 remediile antiinflamatoare nesteroidiene( -t$mori ale intestin$l$i s$ ,ire &limfom malign6 leiomiom6 polipi adenomato0i( di*ertic$lo#a intestin$l$i s$ ,ire 0i a intestin$l$i gros di*ertic$l$l 'ec1el oala Cro!n colita $lceroas *ermino#a intestinal telangiecta#ie ereditar & oala Bend$-<sler( 0i alte *asopatii endometrio#a intestinal 2. 3. 4. 5. 6. 7. 9. 5+ngerri na#ale &epista2is rec$rent( 5+ngerri p$lmonare &!emosidero#a p$lmonar6 sindrom$l >oodpast$re( 5+ngerri renale &sindroame !emat$rice rec$rente( Becoltri de s+nge repetate 0i a $ndente 4emoglo in$rie .$l $rri de !emosta# 3ierderi menstr$ale a $ndente la adolescente

contin$are 7"". )ereglarea a sor ,iei fier$l$i re#ec,ia stomac$l$i re#ec,ia *ast a segment$l$i pro2imal al intestin$l$i s$ ,ire enterita cronic sindrom$l de mala sor ,ie !ipo-atransferinemia Anemia fierodeficitar la copii Anemia fierodeficitar pre#int $na din cele mai rsp+ndite patologii n pediatrie c$ consecin,e serioase pentr$ sntatea copil$l$i. "nciden,a cea mai mare de deficit de fier apar,ine copil$l$i mic 0i adolescen,ilor. )eose it de frec*ent anemia fierodeficitar se de#*olt de la *+rsta de 6 l$ni p+n la 3 ani6 a*+nd o frec*en, de 5:;. A do$a perioad pentr$ care este caracteristic deficit$l de fier c$ o inciden, de 1765; se refer la *+rsta de la 11 ani p+n la 19 ani6 c+nd de*ine preponderent afectarea se2$l$i feminin. Am ele gr$pe se caracteri#ea# prin cerin,e sporite n fier ca$#ate de cre0terea rapid a masei corp$l$i 0i ma?orarea masei de eritrocite. Da *+rsta pre0colar 0i preadolescent stat$s$l de fier se ameliorea#. Con,in$t$l !emoglo inei treptat cre0te. ns depo#it$l de fier estimat prin ni*el$l feritinei de reg$l rm+ne mic0orat 0i n aceast perioad a *ie,ii. /tiologic Aactorii etiologici ai deficit$l$i de fier difer n f$nc,ie de *+rsta copil$l$i. n diferite perioade ale *ie,ii pot fi e*iden,iate ca$#e care ntr-o ms$r mai mare a$ atri $,ie la de#*oltarea deficit$l$i de fier. )in aceste considerente ca$#ele deficit$l$i de fier tre $ie sistemati#ate n conformitate c$ perioadele *ie,ii copil$l$i.
14

Copil$l no$-nsc$t n termen are o re#er* de fier de circa 25:-3:: mg. Aproape toat aceast cantitate de fier &2::-25: mg( este ac$m$lat n perioada intra$terin6 fier$l fiind transportat acti* transplacentar de la mam la ft c$ predominan, n $ltimele 3 l$ni de sarcin. Best$l fier$l$i6 apro2imati* 5: mg6

.ratament. .ratament$l anemiei fierodeficitare la pacien,ii de toate *+rstele are scop$l de a normali#a con,in$t$l !emoglo inei 0i de a crea re#er*e de fier n ,es$t$rile organism$l$i. n tratament$l anemiei la no$-nsc$,ii premat$ri a fost folosit c$ eficacitate 0i eritropoietina recom inant $man &/pre2 de la firma "ansen 5ilag(. 4emotransf$#iile a$ fost necesare la 1165; din copiii care a$ primit /pre26 pe c+nd n gr$pa de control !emotransf$#ii a$ necesitat 4361; din copii. )e la preparatele de fier lic!ide se pot nnegri din,ii. Acest efect ad*ers poate fi minimali#at prin administrarea sol$,iei c$ pict$ra care tre $ie s nimereasc n partea posterioar &la rdcin( a lim ii. Copiii n *+rst de la 3 ani p+n la 9 ani tolerea# ine Aerrople2$l - c+te 1 pastil de 2 ori/#i6 do#a fier$l$i ntr-o pastil fiind mai mic dec+t n celelalte preparate 0i coresp$nde copiilor de aceast *+rst. )$p *+rsta de 9 ani se administrea# preparate indicate pentr$ ad$l,i 0i n aceea0i do# &c+te 1 pastil de 2 ori/#i(. /2perien,a ac$m$lat n clinica noastr ne permite s men,ionm c din preparatele de fier folosite n practica medical la etapa act$al cel mai ine este s$portat 0i asig$r o eficacitate nalt 0i mai rapid 5or ifer$l. /l tre $ie administrat c+te 1 pastil diminea,a 0i seara - c$ 3:-4: min p+n la mas6 c$ ?$mtate de pa!ar &1:: ml( de ap &n$ mineral( sa$ s$c. E$ se recomand de a folosi n loc de ap ceai6 cafea6 lapte din ca$#a in!i rii de a sor ,ie a fier$l$i. )$rata tratament$l$i *aria# de la 2 p+n la 4-6 l$ni 0i depinde de se*eritatea anemiei la ncep$t$l tratament$l$i. )e reg$l6 tratament$l se prel$nge0te p+n la normali#area con,in$t$l$i !emoglo inei 0i nc o l$n d$p aceasta n scop$l crerii depo#it$l$i de fier necesar n ,es$t$rile organism$l$i. )$p acest tratament la adolescente6 a*+nd n *edere pre#en,a factor$l$i de pierderi menstr$ale6 tre $ie s se efect$e#e profila2ia recidi*ei anemiei fierodeficitare prin administrarea preparatelor de fier &acela0i 5or ifer( c+te 1 pastil de 2 ori n sptm+n pe parc$rs$l ntregii perioade de adolescen,. .ratament$l de men,inere c$ preparate de fier se recomand la toate *+rstele copil$l$i n ca#$rile c+nd n$ poate fi lic!idat ca$#a de#*oltrii deficit$l$i de fier. Da copii se folosesc acelea0i principii generale de tratament al anemiei fierodeficitare ca 0i la ad$l,i. "n prim$l r+nd6 e necesar de a con0tienti#a6 c dieta n tratament$l anemiei fierodeficitare at+t la copii c+t 0i la persoanele n *+rst are o importan, red$s. Anemia fierodeficitar n$ poate fi *indecat c$ prod$se alimentare6 deoarece este ine c$nosc$t c din ele n 24 de ore se a sor cel m$lt 2
15

mg de fier. E$ tre $ie de recomandat carne cr$d din care6 de asemenea6 se *or asimila doar 2 mg de fier n #i. 'ai m$lt dec+t at+t s-a do*edit c fier$l este termosta il 0i niciodat n$ este ra,ional de a folosi came cr$d care pre#int pericol de in*a#ii !elmintice 0i infec,ii salmonelo#ice. Copiii n *+rst p+n la $n an se alimentea# preponderent c$ lactate care con,in p$,in fier 0i n$ pot acoperi necesit,ile n fier n aceast perioad de cre0tere accelerat a masei corp$l$i. 5e s$praaprecia# $tili#area fr$ctelor 0i s$c$rilor6 ns ele s$nt srace n fier. @tili#area lor poate fi arg$mentat prin con,in$t$l sporit al acid$l$i ascor ic6 care intensific a sor ,ia fier$l$i din prod$sele alimentare6 dar cantitatea de fier a sor it 0i n acest ca# n$ *a dep0i 2 mg n 24 de ore. A0adar6 dieta calitati* pentr$ *+rsta respecti* a copil$l$i *a lic!ida n$mai factor$l n$tri,ional care n asociere c$ alte ca$#e contri $ie la de#*oltarea deficit$l$i de fier6 dar n$ *a *indeca pacient$l c$ anemie fierodeficitar. Anemia fierodeficitar6 d$p c$m am men,ionat6 0i la copii se de#*olt lent6 c$ adaptarea organism$l$i la con,in$t$l ?os al !emoglo inei6 0i n$ necesit tratament de $rgen, c$ incl$derea transf$#iilor de mas eritrocitar6 care pre#inf pericol de transmitere a !epatitei *irale6 5")A6 l$es$l$i6 citomegalo*ir$0ilor etc. /ste do*edit c n ca#$rile de anemii c$ e*ol$,ie cronic n eritrocite cre0te cantitatea de 263-difosfoglicerat ce contri $ie la mic0orarea afinit,ii !emoglo inei pentr$ o2igen 0i ca $rmare spore0te eliminarea o2igen$l$i din eritrocite la ni*el$l ,es$t$rilor. n afar de aceasta6 n ca# de anemie6 !ematocrit$l este mai mic 0i $0$rea# circ$la,ia eritrocitelor prin capilare6 $nde are loc sc!im $l de ga#e. Accelera,ia circ$la,iei sang*ine &ta!icardia(6 de asemenea6 compensea# asig$rarea ,es$t$rilor c$ o2igen. 3rin aceste mecanisme de compensare6 organism$l6 a*+nd $n n$mr mai mic de eritrocite6 0i asig$r cerin,ele sale n o2igen. )ac copil$l c$ anemie fierodeficitar n$ este n stare de precom sa$ de com anemic6 at$nci nici con,in$t$l !emoglo inei de 3: g/l n$ este o indica,ie pentr$ !emotransf$#ie6 deoarece el se *a *indeca c$ preparate de fier. Eoi n$ tratm con,in$t$l !emoglo inei6 dar pacient$l. E$mai n ca#$rile de necesitate a $nei inter*en,ii c!ir$rgicale de $rgen, con,in$t$l ?os al !emoglo inei *a fi indica,ie pentr$ !emotransf$#ie. 'etoda principal de tratament al anemiei fierodeficitare const n administrarea preparatelor care con,in fier i*alent. )in ele se poate a sor i de 15-2: de ori mai m$lt fier dec+t din prod$sele alimentare. .ratament$l tre $ie efect$at c$ preparate administrate pe cale oral. Aier$l cel mai ine se a soar e fiind administrat pe stomac$l gol. )o#a #ilnic se recomand s fie mpr,it n 2 pri#e. "ntoleran,a la copii a preparatelor de fier se nt+lne0te foarte rar. )ac preparatele de fier s$nt s$portate r+$6 do#a se red$ce ori se administrea# n timp$l mesei6 . amelior+nd$se astfel toleran,a. Aieroterapia per oral n$ este nso,it de complica,ii6 c$ e2cep,ia intoleran,ei6 care pro*oac la $nii olna*i grea,6 *om. Aiind prescrise gre0it &c+nd deficit$l de fier n organism n$ se atest(6 preparatele de fier s$nt a sor ite n ms$r limitat 0i n$ pro*oac s$prado#are c!iar 0i la administrarea ndel$ngat6 fapt ine*ita il la folosirea intra*enoas sa$ intram$sc$lar a acestora. Calea parenteral de fieroterapie n$ este ra,ional6 deoarece eficacitatea tratament$l$i n$ este nici mai nalt 0i nici mai rapid. "n afar de aceasta folosirea intram$sc$lar ori intra*enoas a preparatelor de fier deseori pro*oac reac,ii alergice6 n $nele ca#$ri
16

0oc. "n loc$rile in?ec,iilor intram$sc$lare timp ndel$ngat se pstrea# infiltrate. A$ fost p$ licate ca#$ri de de#*oltare a sarcom$l$i n aceste loc$ri. n pre#ent la fieroterapia parenteral se rec$rge e2trem de rar. 3oate fi arg$mentat o sing$r indica,ie pentr$ administrarea parenteral a preparatelor de fier. /ste *or a de ca#$rile de mala sor ,ie care s$nt e2cep,ionale. Considerm ca indica,iile preparatelor de fier parenteral tre $ie s fie determinate de !ematolog. A0adar6 fieroterapia este $nic$l tratament eficace6 calea de elec,i$ne folosit fiind cea oral. n pre#ent e2ist m$lte medicamente care con,in fier i*alent - 5or ifer6 4emofer6 s$lfat de fier6 .ardiferon6 Aerrople26 Aerrograd$met6 .otema etc. )o#a c$rati* pentr$ copii este de 5 mg/1g/#i6 ns ea poate *aria de la 3 p+n la 6 mg/1g/#i. 3entr$ copiii no$-nsc$,i 0i pentr$ cei p+n la *+rsta de 3 ani se folosesc preparate de fier lic!ide &4emofer6 .otema6 Banferon(6 deoarece ele pot fi corect do#ate 0i $0or tolerate de copii. n instr$c,i$nile acestor preparate este indicat cantitatea de fier i*alent ntr-$n ml. /ste c$nosc$t n$mr$l de pict$ri n 1 ml 0i con,in$t$l fier$l$i ntr-o pict$r. )e e2empl$6 1 ml de 4emofer con,ine 44 mg fier i*alent. E$mr$l de pict$ri n 1 ml este 3:. A0adar6 o pict$r con,ine 165 mg fier i*alent. C$nosc+nd masa corp$l$i copil$l$i6 determinm do#a n #i6 apoi calc$lm c+te pict$ri de preparat s$nt necesare pentr$ a acoperi do#a #ilnic. Da fel se do#ea# 0i celelalte preparate de fier lic!id.

3rofila2ie. 3rofila2ia deficit$l$i de fier tre $ie efect$at la toate etapele de de#*oltare a copil$l$i n conformitate c$ factorii de risc de apari,ie a deficit$l$i de fier n fiecare perioad a *ie,ii. n perioada prenatal $na din cele mai frec*ente ca$#e de deficit de fier este deficit$l de fier la mam. 3rofila2ia anemiei fierodeficitare la gra*ide pre*ine 0i de#*oltarea deficit$l$i de fier la *iitor$l copil. Be#er*ele de fier la $n no$-nsc$t pot fi optimi#ate prin asig$rarea s$ficient a con,in$t$l$i fier$l$i la mam n timp$l sarcinii. n acest aspect important este folosirea pe tot parc$rs$l sarcinii6 ncep+nd c$ sptm+na a 12-a6 a preparatelor de fier n do# c$rati*. < infl$en, po#iti* n pre*enirea deficit$l$i de fier la gra*ide6 respecti* 0i la ft6 are mic0orarea n$mr$l$i de gra*idit,i 0i ma?orarea inter*al$l$i dintre gra*idit,i p+n la 265-3 ani. Da ins$ficien,a re#er*elor de fier prenatal premat$ritatea6 gemelaritatea6 transf$#iile feto-materne6 feto-placentare6 feto-fetale de la ft$l donator6 melena intra$terin. Eo$-nsc$,ii n aceste ca#$ri *or pre#enta o gr$p de risc de anemi#are 0i *or necesita profila2ia deficit$l$i de fier. "n perioada intranatal pot a*ea loc !emoragii intranatale ca re#$ltat al anomaliilor de de#*oltare a placentei6 al decolrii placentei6 !emoragii intranatale ca$#ate de tra$matism la na0tere6 ligat$ra precoce a cordon$l$i om ilical6 na0tere prin opera,ie ce#arian. Digat$ra cordon$l$i om ilical d$p oprirea p$lsa,iei contri $ie la cre0terea Ccapital$l$iC de fier al no$-nsc$t$l$i c$ 4:-5: mg. )$p c$m a fost men,ionat6 re#er*ele de fier ac$m$late prenatal s$nt s$ficiente pentr$ primele 4-6 l$ni de *ia, ale copil$l$i. )in aceast ca$# de la *+rsta de 4
17

l$ni se recomand profila2ia deficit$l$i de fier6 folosind preparate de fier lic!ide n do# de 2 mg/1g/#i p+n la *+rsta de 3 ani. 3rofila2ia deficit$l$i de fier la no$nsc$,ii premat$ri tre $ie ncep$t de la *+rsta de 2 l$ni n do# c$rati* &5 mg fier la 1g/#i(. Aortificarea prod$selor finoase c$ fier i*alent contri $ie nesemnificati* la pre*enirea deficit$l$i de fier6 deoarece copiii cons$m p$,ine prod$se finoase. 3entr$ no$-nsc$,i $na din cele mai $ne metode de profila2ie a deficit$l$i de fier este alimentarea c$ s+n 0i e*itarea alimentrii c$ lapte de *ac. )e?a a fost men,ionat c fier$l din laptele mamei se a soar e mai ine. Astfel6 din laptele mamei se a soar e apro2imati* 5:; din fier6 pe c+nd din laptele de *ac doar 1:; din fier$l total. "n afar de aceasta6 laptele de *ac nemodificat pro*oac enteropatie c$ s+ngerare oc$lt6 contri $ind astfel la apari,ia deficit$l$i de fier. )ac copil$l n$ este alimentat c$ laptele mamei6 at$nci tre $ie de fortificat alimentarea c$ ioni de fier. )e men,ionat6 c 0i alimentarea corect a s$gar$l$i d$p *+rsta de 6 l$ni n$ asig$r necesit,ile cresc$te n fier ale organism$l$i6 fapt ce arg$mentea# profila2ia medicamentoas a deficit$l$i de fier. Da *+rsta de 3-9 ani profila2ia deficit$l$i de fier se reali#ea# prin alimentare calitati* c$ folosirea prod$selor ogate n fier &carne(. "n perioada de adolescen, fetele6 ncep+nd c$ apari,ia pierderilor menstr$ale de s+nge6 n $nele ca#$ri a $ndente6 de r+nd c$ alimentarea corect6 tre $ie s primeasc n scop$l profila2iei deficit$l$i de fier preparate de fier &5or ifer( c+te 1 pastil de 2 ori pe sptm+n. 3rofila2ia deficit$l$i de fier la copii *a contri $i la red$cerea esen,ial a anemiei fierodeficitare 0i la ad$l,i6 care deseori a?$ng la aceast *+rst fiind ane-mi#a,i din copilrie. 1-. < femeie care a de*enit gra*id de?a poate s$feri de anemie fierodeficitar sa$ poate fi c$ deficit de fier6 care se *a manifesta n timp$l sarcinii prin anemie fierodeficitar ca $rmare a cerin,elor sporite n fier la gra*ide. 3rin $rmare6 pentr$ a rsp$nde la de ce at+t de frec*ent se nt+lne0te anemia fierodeficitar la gra*ide6 tre $ie s ,inem cont de ce este a0a de rsp+ndit anemia fierodeficitar n nat$r. C$ alte c$*inte6 tre $ie s ,inem cont de etiologia anemiei fierodeficitare6 dat fiind fapt$l c oricare din ca$#ele deficit$l$i de fier poate a*ea atri $,ie la de#*oltarea anemiei fierodeficitare la gra*ide. C$noa0terea lor ne *a a?$ta la formarea gr$pelor de risc de de#*oltare a anemiei fierodeficitare la gra*ide. 'ai m$lt dec+t at+t6 depistarea $n$i factor etiologic care pro*oac deficit de fier ser*e0te 0i ca $n arg$ment de diagnostic al anemiei fierodeficitare. Ca$#ele deficit$l$i de fier a$ fost descrise anterior. Amintim c deficit$l de fier se poate de#*olta n $rmtoarele sit$a,ii% con,in$t$l ins$ficient de fier n prod$sele alimentare cons$mateH cerin,e cresc$te ale organism$l$i n fier6 care dep0esc posi ilit,ile fi#iologice de a sor ,ie a fier$l$i n tract$l digesti*H pierderile sporite ale fier$l$iH
19

dereglarea a sor ,iei fier$l$i. Da e2aminarea $nei gra*ide c$ anemie fierodeficitar tre $ie s se ia n considerare toate sit$a,iile en$merate pentr$ a concreti#a care factori a$ contri $it la de#*oltarea deficit$l$i de fier. "ns$ficien,a alimentar a fier$l$i la ad$l,i se de#*olt n ca#$rile de cons$mare timp ndel$ngat preponderent a lactatelor sa$ de respectare a dietei *egetariene. At+t lactatele6 c+t 0i prod$sele *egetale s$nt srace n fier. Cel mai m$lt fier con,ine carnea6 din care acest microelement se a soar e mai ine. "n sit$a,iile de cri# social-economic c$ $n ni*el sc#$t de *ia, al pop$la,iei factor$l alimentar n mare ms$r contri $ie la de#*oltarea deficit$l$i de fier6 iar n$mr$l de pacien,i anemi#a,i cre0te considera il. Da e2aminarea gra*idelor tre $ie s se acorde o aten,ie deose it caracter$l$i alimentar n$ n$mai n timp$l sarcinii6 dar 0i pe parc$rs$l *ie,ii6 p+n la gra*iditate6 ca factor de risc de de#*oltare a anemiei fierodeficitare n timp$l sarcinii. )e#*oltarea anemiei fierodeficitare poate fi ca$#at 0i de cerin,ele sporite ale organism$l$i n fier. Astfel de condi,ii se creea# n perioada de adolescen,6 ca $rmare a cre0terii accelerate n aceast perioad a *ie,ii6 ce necesit 0i cantit,i mai mari de fier care dep0esc posi ilit,ile de a sor ,ie a l$i n intestin. 5e anemi#ea# ndeose i fetele. Da ele6 la aceast *+rst apar 0i pierderile de s+nge n timp$l menstr$a,iei c$ care se pierde 0i fier$l. < parte din fete se alimentea# incorect 0i ins$ficient6 dorind s-0i pstre#e fig$ra. Astfel6 n perioada de adolescen, la de#*oltarea deficit$l$i de fier se asocia# cre0terea rapid a masei corp$l$i6 pierderile fi#iologice de s+nge &n $nele ca#$ri a $ndente( 0i deseori factor$l alimentar. A0adar6 deficit$l de fier la persoanele de se2 feminin ncepe s se instale#e la *+rsta de adolescent. )ac deficit$l de fier la fete instalat la aceast *+rst n$ este lic!idat6 el se pstrea# 0i de*ine pron$n,at de?a n timp$l primei gra*idit,i6 c+nd necesitatea n fier de asemenea cre0te. 5-a constatat c n perioada gra*idit,ii cerin,ele n fier se ma?orea# n trimestr$l doi p+n la 4 mg n #i6 n trimestr$l trei - p+n la 6 mg n #i6 dar #ilnic se a sor n$mai 2 mg de fier. n timp$l fiecrei sarcini 0i lacta,ii se cons$m 9::-12:: mg de fier. /l se $tili#ea# n cre0terea $ter$l$i6 de#*oltarea ft$l$i6 placentei6 o parte de fier se pierde c$ !emoragia fi#iologic n timp$l na0terii. 3entr$ resta ilirea cantit,ii de fier cons$mat n timp$l sarcinii 0i perioadei de lacta,ie s$nt necesari 3-5 ani. 5arcinile repetate6 mai ales cele c$ inter*al sc$rt ntre ele &mai mic de 3 ani(6 ep$i#ea# la ma2im$m re#er*ele de fier din organism. Ace0ti factori tre $ie l$a,i n seam la determinarea ca$#ei 0i grad$l$i de risc de de#*oltare a anemiei fierodeficitare la gra*ide. Cea mai frec*ent ca$# a apari,iei deficit$l$i de fier 0i anemiei fierodeficitare s$nt !emoragiile cronice6 n $rma crora are loc pierderea eritrocitelor ogate n fier. 5a sta ilit ca 2 ml de s+nge con,in 1 mg de fier. 4emoragiile cronice ser*esc drept ca$# de de#*oltare a anemiei fierodeficitare n circa 75-9:; din ca#$ri. Aactor$l de pierdere a s+ngel$i se nt+lne0te deose it de des la femei 0i se e2plic n fond prin pierderile de s+nge n timp$l cicl$l$i menstr$al. Circa 1:-25; din femeile6 care se consider practic sntoase6 n timp$l menstr$a,iei pierd peste 4: mg de fier. Aemeile c$ !emoragii menstr$ale a $ndente pierd circa 1::-5:: ml de s+nge &5:-25: mg fier(. 3e f$ndal$l !emoragiilor menstr$ale a $ndente necesitatea n fier cre0te p+n la 265-3 mg/#i. < asemenea cantitate de fier n$ poate fi a sor it
1=

c!iar dac con,in$t$l acest$ia n !ran este s$ficient6 n 24 de ore se a sor p+n la 2 mg de fier6 adic organism$l n$ re$0e0te s-0i complete#e re#er*ele de fier #ilnic c$ :65-1 mg. n fel$l acesta6 timp de o l$n se *a constata o deficien, de fier de 15-2: mg. ntr-$n an caren,a n fier *a cre0te p+n la 19:-24: mg6 iar n 1: ani p+n la 169-264 g. Da femeile de *+rst repro-d$cti* !emoragiile menstr$ale oc$p prim$l loc printre s$rsele de !emoragii ce ca$#ea# anemia fierodeficitar. Aemeile c$ pierderi menstr$ale a $ndente n ma?oritatea ca#$rilor s$fer de anemie fierodeficitar p+n la de#*oltarea sarcinii sa$ se anemi#ea# n timp$l gra*idit,ii6 pre#ent+nd gr$pa de risc c$ aprof$ndarea deficit$l$i de fier 0i instalarea pe parc$rs$l sarcinii a anemiei fierodeficitare. 3e al doilea loc se deplasea# !emoragiile gastrointestinale. Ca s$rse de !emoragii cronice din sistem$l digesti* pot fi n$mite !ernia !iatal6 *aricele esofagiene6 gastrita !emoragic6 $lcer$l stomacal 0i d$odenal6 polipo#a6 leio-miom$l tract$l$i digesti*6 maladia Cro!n6 di*ertic$lo#a6 di*ertic$l$l 'ec1el6 colita $lceroas6 cancer$l t$ $l$i digesti*6 !emoroi#ii6 *ermino#a intestinal6 telangiecta#ia ereditar & oala Bend$-<sler(6 dereglrile !emosta#ei primare 0i celei sec$ndare. )e men,ionat6 c s+ngerrile gastrointestinale n ma?oritatea ca#$rilor s$nt oc$lte6 nefiind astfel o ser*ate p+n la de#*oltarea anemiei. "ns pierderea #ilnic c$ masele fecale a 2-3 ling$ri,e de s+nge c$ timp$l isto*esc re#er*ele de fier n organism6 cond$c+nd la de#*oltarea anemiei fierodeficitare prof$nde. < parte din gra*ide pot s$feri p+n la gra*iditate de $na din patologiile men,ionate6 care contri $ie la de#*oltarea anemiei fierodeficitare n timp$l sarcinii6 c+nd se ada$g cerin,ele cresc$te ale organism$l$i n fier. 3ot a*ea ca $rmare $n deficit de fier 0i !emoragiile na#ale repetate. )eficit$l de fier se de#*olt 0i la donatori. Da o donare de s+nge n *ol$m de 45: ml donator$l pierde 225 mg de fier. )e aceea tre $ie de concreti#at dac femeia gra*id la o an$mit etap a *ie,ii n-a fost donator. @na din ca$#ele mai rare ale deficit$l$i de fier const n dereglarea a sor ,iei acest$ia din tract$l gastrointestinal. 3roces$l de resor ,ie a fier$l$i se dereglea# n ca# de enterite cronice6 de re#ec,ii ample ale sector$l$i ini,ial al intestin$l$i s$ ,ire &loc$l de resor ,ie a fier$l$i( la re#ec,ia stomac$l$i d$p metoda Billrot! "". Bar se nt+lne0te anemia fierodeficitar condi,ionat de dereglarea a sor ,iei fier$l$i ca $rmare a t$l $rrilor en#imatice n pere,ii tract$l$i intestinal 0i a red$cerii ereditare sa$ do +ndite a con,in$t$l$i de protein transferinic n organism6 protein care transfer fier$l din pere,ii tract$l$i intestinal prin s+nge n md$*a oaselor 0i n alte organe 0i ,es$t$ri. C$noa0terea ca$#elor deficit$l$i de fier are mare importan, practic. Da e2aminarea $nei gra*ide c$ anemie fierodeficitar tre $ie s se ia n considerare 0i s se determine toate ca$#ele care cond$c la de#*oltarea deficit$l$i de fier. .ratament$l anemiei fierodeficitare la gra*ide se a#ea# pe principiile generale de tratament al acestei anemii. "n pre#ent este ela orat o terapie eficient a anemiei fierodeficitare6 care asig$r *indecarea deplin a olna*ilor. /a pre*ede normali#area !emoglo inei 0i sat$rarea ,es$t$rilor c$ fier pentr$ completarea re#er*elor acest$ia n organism. .re $ie s s$ liniem de la $n ncep$t6 c folosind n alimenta,ie prod$se ogate n fier &cel mai m$lt fier con,ine carnea(6 n$ *om re$0i s lic!idm anemia 0i s compensm deficit$l de fier n ,es$t$ri. Aceasta se e2plic prin fapt$l c c!iar 0i n
2:

ca# de necesitate de fier n organism6 din prod$sele alimentare6 d$p c$m am men,ionat mai s$s6 se a sor #ilnic n$ mai m$lt de 2 mg de fier6 ce n$ acoper cerin,ele cresc$te n fier la gra*ide &#ilnic c+te 4 mg n trimestr$l doi 0i c+te 6 mg n trimestr$l trei(. )in preparatele medicamentoase care con,in fier i*alent se poate a sor i de 15-2: de ori mai m$lt fier dec+t din prod$sele alimentare. /ste ne?$stificat recomandarea de a cons$ma n alimentare ficat6 ntr$c+t fier$l e2ist n ficat c$ precdere s$ form de !emosiderin6 din care acest element se a soar e n cantitate m$lt mai mic dec+t din carne. 3rel$crarea c$linar a ficat$l$i 0i crnii n$ modific fier$l pe care l con,in6 fapt pentr$ care este a s$rd de a recomanda gra*idelor ficat sa$ carne cr$d6 c$ at+t mai m$lt c acesta poate ser*i drept s$rs de in*a#ii !elmintice 0i infec,ii salmonelo#ice. Aier$l se a soar e6 de asemenea6 sla din prod$sele de origine *egetal6 care con,in p$,in fier. Ar$ctele6 diferite s$c$ri 0i alte prod$se *egetale se recomand n scop$l ameliorrii a sor ,iei fier$l$i6 deoarece ele con,in acid ascor ic care spore0te asimilarea fier$l$i. 'etoda de a# a tratament$l$i anemiei fierodeficitare este prescrip,ia preparatelor de fier. .ratament$l tre $ie efect$at c$ preparate administrate pe cale oral. "n acest scop la ora act$al se folosesc sr$rile fier$l$i i*alent6 deoarece fier$l din ele se a soar e mai ine. Da acestea se refer Aiers$lfat$l6 Aerograd$-met$l6 4emofer$l6 5or ifer$l etc. .oate aceste medicamente se administrea# pe cale oral c$ 3: min - 1 or nainte de mas pentr$ o mai $n a sor ,ie a fier$l$i6 n timp$l mesei sa$ d$p mas preparatele en$merate se administrea# n$mai n ca# de toleran, sla p+n la mas. /le tre $ie primite c$ ap simpl &1:: ml( 0i n$ c$ ceai6 lapte sa$ cafea care in!i a sor ,ia fier$l$i. E$ se recomand administrarea acestor preparate c$ acid clor!idric6 deoarece el n$ contri $ie la asimilarea fier$l$i. .oate preparatele en$merate se administrea# c+te 1 pastil de 2 ori/#i &diminea,a 0i seara(. /le pot fi folosite n toate perioadele de gesta,ie6 deoarece fier$l este $n microelement necesar pentr$ organism. /ste nera,ional administrarea paralel a *itaminelor gr$pei CBC6 incl$si* 0i a *itaminei B(26 care s$nt lipsite de efect n ca# de anemie fierodeficitar. /ste foarte important de re,in$t6 c efect$l clinico-!ematologic ncepe s se manifeste peste 3-4 sptm+ni de tratament. 3rima anali# a s+ngel$i de control tre $ie efect$at peste o l$n de la ncep$t$l tratament$l$i. Eormali#area con,in$t$l$i !emoglo inei poate a*ea loc peste 2-3 l$ni. Da gra*ide preparatele de fier tre $ie administrate n do# c$rati* &c+te 1 pastil de 2 ori/#i( pe tot parc$rs$l gra*idit,ii 0i timp de 6 l$ni d$p na0tere. @n$l dintre cele mai eficace 0i mai ine s$portate preparate de fier conform e2perien,ei noastre este 5or ifer$l6 prod$s d$p o te!nologie $nical care asig$r eli erarea treptat &sloJ release( a ionilor de fier din pastila ce determin o ac,i$ne prolongat. Acid$l ascor ic con,in$t n 5or ifer ameliorea# a sor ,ia fier$l$i. Aieroterapia peroral n$ este nso,it de complica,ii6 c$ e2cep,ia intoleran,ei6 care pro*oac la $nii olna*i grea,6 *om. Aiind prescrise gre0it &c+nd deficit$l de fier n organism n$ se atest(6 preparatele de fier s$nt a sor ite n ms$r limitat 0i n$ pro*oac s$prado#area c!iar 0i la administrarea lor ndel$ngat6 fapt ine*ita il la administrarea lor intra*enoas sa$ intram$sc$lar. Afar de aceasta6 la folosirea parenteral a fier$l$i a$ fost descrise ca#$ri de reac,ii alergice pron$n,ate c$ trecere n 0oc anafilactic. 'ai m$lt dec+t at+t6 eficacitatea lor n$ este nici mai
21

nalt6 nici mai rapid. )e aceea la fieroterapia parenteral se rec$rge e2trem de rar 0i n$mai n ca#$ri e2cep,ionale. "ndica,iile preparatelor de fier parenteral tre $ie s fie determinate de !ematolog. "n tratament$l anemiei fierodeficitare6 incl$si* 0i la gra*ide6 n$ este indicat transf$#ia de mas eritrocitar6 deoarece aceasta asig$r n$mai $n efect pro*i#ori$ 0i insta il. Afar de aceasta6 transf$#ia de mas eritrocitar poate crea pericol$l molipsirii de !epatita B6 C6 5")A 0i alte infec,ii transmisi ile prin transf$#ii. Anemia fierodeficitar se de#*olt treptat 0i organism$l se adaptea# la ea. )in aceste considerente ea n$ necesit tratament transf$#ional de $rgen,. )e men,ionat6 c noi n$ tratm cifrele !emoglo inei6 ci pacient$l. Eecesitatea n !emotransf$#ii poate aprea n$mai la gra*ide n $ltimele sptm+ni ale sarcinii6 c+nd se depistea# tardi* anemia fierodeficitar gra*. Aplicarea !emotransf$#i-ei c$ oca#ia anemiei fierodeficitare n alte perioade ale gra*idit,ii se consider o gre0eal de cond$it pentr$ care medic$l tre $ie s fie a*erti#at. "n scop$l profila2iei anemiei fierodeficitare la gra*ide este important de a depista deficit$l de fier p+n la de#*oltarea anemiei. n acest conte2t este necesar a c$noa0te c la ncep$t se red$ce con,in$t$l fier$l$i n ,es$t$ri6 fapt ce poate fi confirmat prin in*estigarea ni*el$l$i de feritin n ser$l sang*in care strict corelea# c$ depo#it$l fier$l$i n organism. )ac la aceast etap n$ se ntreprind ms$ri de pre*enire a aprof$ndrii deficit$l$i de fier6 $lterior se de#*olt anemia fierodeficitar. < deose it aten,ie tre $ie acordat gra*idelor din gr$pele de risc de de#*oltare a anemiei fierodeficitare &pierderi menstr$ale a $ndente6 pre#en,a altor s$rse de !emoragii cronice6 gra*idit,i c$ inter*al mai mic de 265-3 ani ntre ele6 femeile m$ltipare6 alimentare ins$ficient(. Aceste gra*ide tre $ie e2aminate periodic pentr$ depistarea la timp a deficit$l$i latent de fier 0i pentr$ prescrierea n scop profilactic a fier$l$i medicamentos. )eoarece deficit$l de fier la gra*ide este foarte frec*ent6 <rgani#a,ia 'ondial a 5nt,ii recomand6 ncep+nd c$ sptm+na a 12-a - a 14-a a gra*idit,ii6 de a indica la toate gra*idele preparate de fier n do# c$rati* &2 pastile/#i( pe tot parc$rs$l sarcinii6 care tre $ie administrate nc 6 l$ni d$p na0tere. 3rofila2ia anemiei fierodeficitare la adolescente 0i *indecarea lor n ca# de de#*oltare a acestei anemii este o ms$r eficace de pre*enire a anemiei fierodeficitare6 care poate aprea n timp$l primei gra*idit,i. "n profila2ia anemiei fierodeficitare la gra*ide o importan, deose it are profila2ia deficit$l$i de fier la femeile de *+rst reprod$cti* p+n la gra*iditate 0i *indecarea celor anemi#ate. )oar din r+nd$l acestor femei pro*in gra*idele. )eoarece ca$#a principal de de#*oltare a deficit$l$i de fier la femeile de *+rst reprod$cti* o pre#int pierderile menstr$ale6 se recomand ca toate femeile de aceast *+rst s primeasc p+n la menopa$# 1-2 pastile de fier medicamentos &acela0i 5or ifer( pe sptm+n - do# s$ficient pentr$ a compensa fier$l pierd$t l$nar. Da profila2ia anemiei fierodeficitare *a contri $i 0i planificarea familiei c$ recomandri de a respecta inter*al$l dintre gra*idit,i care tre $ie s dep0easc 3 ani. 3rofila2ia deficit$l$i de fier 0i a anemiei fierodeficitare poate fi reali#at 0i prin fortificarea prod$selor alimentare &fin6 p+ine6 #a!r6 sare( c$ sr$ri de fier i*alent.
22

3rofila2ia 0i tratament$l anemiei fierodeficitare la femeile de *+rst reprod$cti* n$ s$nt costisitoare 0i tre $ie s pre#inte $na din direc,iile prioritare ale ocrotirii snt,ii. 11. . Criteriile de eficacitate s$nt $rmtoarele% retic$locito#a la a 7-a - a 1:-a #i6 ns ea n$ este a0a de strict 0i pron$n,at ca n anemia B(2-deficitarH retic$locito#a de o icei este mai nalt la pacien,ii c$ grad mare de anemi#areH ma?orarea con,in$t$l$i !emoglo inei ncep+nd c$ a treia sptm+nH dispari,ia simptomelor de sideropenie &de o icei peste 2-3 sptm+ni(H apari,ia eritrocitelor sat$rate c$ !emoglo ina 0i de dimensi$ni o i0n$ite &eritrocite normocrome 0i normocitare(6 de r+nd c$ circ$la,ia nc 0i a celor !ipocrome microcitare formate p+n la administrarea tratament$l$i6 deoarece n eritrocite !em$l n$ se sinteti#ea#. 12. "n profila2ia anemiei fierodeficitare tre $ie de ,in$t cont de gr$pele de risc de de#*oltare a deficit$l$i de fier. /le incl$d copiii n *+rst de p+n la 3 ani6 adolescen,ii6 gra*idele6 femeile c$ polimenoree 0i metroragii6 persoanele c$ oal $lceroas6 re#ec,ia stomac$l$i 0i sector$l$i pro2imal al intestin$l$i s$ ,ire6 c$ enterit cronic6 colit $lceroas6 polipo#6 pacien,ii c$ !ernie !iatal6 !emoroi#i. Aceste contingente de pop$la,ie tre $ie periodic e2aminate n scop$l depistrii precoce a deficit$l$i de fier p+n la anemi#are6 care poate fi $0or restit$it prin administrarea preparatelor fier$l$i. 13. Aactorii etiologici ai anemiei B12-deficitare ". Aport ins$ficient al *itaminei BK2 A. Begim strict *egetarian B. 'aln$tri,ie se*er prel$ngit C. Eo$-nsc$,ii de la mamele c$ anemie B12-deficitar "". )isocia,ie inadec*at a *itaminei B12 din proteinele alimentare A. >astrit atrofic B. >astrectomie par,ial c$ !ipoclor!idrie """. )eficit sa$ factor$l intrinsec anormal care n$ formea# comple2$l c$ *itamina B12 A. )eficit al factor$l$i intrinsec 1. )eficit ereditar 2. Atrofia sa$ pierderea sector$l$i m$coasei care prod$ce factor$l intrinsec a( ( >astrectomia par,ial )istr$c,ia a$toim$n
23

&1( &2( c( d(

Anemia pernicioas la ad$l,i Anemia pernicioas ?$*enil )istr$c,ia de s$ stan,e c!imice &ars$ri(6 etanol nedil$at >astrectomia total

B. Aactor$l intrinsec anormal 1. Aactor$l intrinsec s$prasensi il la acid6 pepsin6 tripsin 2. Aactor$l intrinsec c$ afinitate ?oas la receptorii de a sor ,ie din ileon "7. 5it$a,ii patologice n intestin$l s$ ,ire A. 3rotea#e pancreatice inadec*ate &comple2$l proteina B- *itamina B12n$ degradea#6 prin $rmare *itamina Bp n$ se *a con?$ga c$ factor$l intrinsec( 1. "neficienta de protea#e pancreatice - ins$ficien, pancreatic 2. "nacti*area protea#elor pancreatice de !ipersecre,ia gastric &sindrom$l 8ollinger-/llison( B. Cons$m$l *itaminei B(2n intestin &con?$garea inadec*at a *itaminei BK2c$ factor$l intrinsec( 1. )e acterii a( sindrom de sta# &di*ertic$lo#6 strict$ri6 fist$le6 anastomo#e( ( dereglarea peristalticii intestin$l$i s$ ,ire &sclerodermie6 pse$doo str$c,ie( 2. "nfestare c$ otriocefal 7. )ereglri ale m$coasei ileon$l$i / receptorilor de fi2are a factor$l$i intrinsec A. )imin$area sa$ a sen,a receptorilor factor$l$i intrinsec - inter*en,ii c!ir$rgicale &re#ec,ia *ast a ileon$l$i6 L-pass la ileon - anastomo#e ?e?$nocolice sa$ gastrocolice( B. 3atologii morfof$nc,ionale ale m$coasei &spr$6 oala Cro!n6 ileit t$ erc$loas6 afectare n limfoame( C. )efect al receptorilor factor$l$i intrinsec 0i al receptorilor post-factor$l$i intrinsec 1. 5indrom$l "mmersl$nd->rs ec1 2. )eficit de transco alamin "" 7". )ereglri de transport plasmatic A. )eficit genetic al transco alaminei "" B. .ransco alamin anormal 7"". )ereglri meta olice A. 3rin defecte en#imatice congenitale &deficit de metilmalonil-CoA m$ta#6 deficit de C43- A4-iomocistein transfera# etc. B. 3rin analogi str$ct$rali ai *itaminei B(2 &e2perimental% co alo2ime6 deri*a,i c$ s$ stit$iri amedice 0i anilidice(
24

1". 3atogenie. 7itamina BM2este necesar pentr$ sinte#a acid$l$i de#o2iri on$-cleic &A)E(. n linii generale acest proces se reali#ea# n fel$l $rmtor. 7itamina Bp ac,ionea# as$pra acid$l$i folie6 transform+nd$-1 n acid folinic &acid$l tetra!idrofolic(6 care particip la formarea timidinei6 iar $ltima contri $ie la sinte#a A)E. )eficit$l *itaminei BK2 are ca $rmare dereglarea sinte#ei A)E6 din care ca$# s$fer m$ltiplicarea cel$lelor. n prim$l r+nd *or fi afectate cel$lele c$ acti*itate mitotic cresc$t6 c$m s$nt cel$lele !emopoietice 0i cele ale m$coasei tract$l$i gastrointestinal. 5e *or forma mai p$,ine eritrocite c$ de#*oltarea sindrom$l$i anemic. )ereglarea acti*it,ii mitotice a cel$lelor epiteliale ale tract$l$i gastrointestinal se reflect negati* as$pra proces$l$i de digestie 0i de regenerare a m$coasei6 ce se afl la a#a simptomelor clinice incl$se n sindrom$l gastroenterologie. 'odificrile cel$lelor m$coasei tract$l$i gastrointestinal pot cond$ce la atrofie 0i defect f$nc,ional al m$coasei c$ secre,ie ins$ficient a factor$l$i intrinsec 0i la mala sor ,ia *itaminei B126 cre+nd astfel $n cerc *icios care aprof$ndea# megalo lasto#a. 5c!im rile n sistem$l !emopoietic s$nt foarte caracteristice. n limite normale n cel$le6 incl$si* n cele !emopoietice6 are loc mat$ra,ia sincron a n$cle$l$i 0i a citoplasmei. Beferitor la eritrocariocitele din md$*a oaselor6 se o ser* c pe ms$ra !emoglo ini#rii citoplasmei are loc 0i mat$ra,ia n$cle$l$i ce se manifest prin condensarea cromatinei. n sit$a,iile de deficit al *itaminei B12 mat$ra,ia n$cle$l$i rm+ne n de#*oltare fa, de citoplasm. Citoplasm eri-trocariocitelor se !emoglo ini#ea# &se mic0orea# intensitatea a#ofiliei(6 iar n$cle$l rm+ne comparati* mai t+nr c$ cromatina fin. 3rin $rmare6 citoplasm 0i n$cle$l eritrocariocitelor se de#*olt asincron. Acest asincronism n$cleo-ci-toplasmatic de mat$ra,ie a eritrocariocitelor pre#int $n simptom morfologic6 depistat la st$dierea md$*ei oaselor6 tipic pentr$ anemia B12-deficitar. n contin$are6 n legt$r c$ re,inerea mat$ra,iei6 n$cle$l n$ este ar$ncat la timp din cel$l. Citoplasm prel$nge0te s creasc n dimensi$ni. Aceste cel$le mari eri-trocariocitare s$nt n$mite cel$le megalo lastice. /ritrocitele formate din me-galo la0ti a$ dimensi$ni tot mari6 ating+nd n diametr$ 12-15N6 0i se n$mesc megalocite. )in cele e2p$se este clar de ce anemia prin deficit de *itamina BM2 este incl$s n gr$pa anemiilor megalo lastice sa$ megalocitare. )in ca$#a dereglrii di*i#i$nii n$cleelor eritrocariocitelor apar fenomene de cariore2is 0i n$cle$l n $nele cel$le se ar$nc din citoplasm n$ integral6 ci pe prticele 0i n eritrocariocite rm+n rest$ri n$cleare n$mite corp$sc$li -ollL. "n alte eritrocariocite se re,ine mem rana n$clear &inelele Oe ot(. Cel$lele eritrocariocitare a$ o acti*itate mitotic mai ?oas6 ce d$ce la ac$m$larea lor n md$*a oaselor 0i la red$cerea ratei gran$locite / eritrocariocite de la 3%1 p+n 1%1. '$lte cel$le eritroide megalo lastice se distr$g n md$*a oaselor 0i ca $rmare n$ toate ating stadi$l de eritrocit &!ematopoie# ineficient(. 4emoli#a intramed$lar semnificati* are ca $rmare retic$locitopenia 0i cre0terea con,in$t$l$i ilir$ inei n s+nge. "n md$*a oaselor s$fer n$ n$mai ,es$t$l eritrocariocitar. /ste mic0orat 0i acti*itatea mitotic a r+nd$l$i gran$locitar 0i megacariocitar6 din care ca$# n
25

anali#a s+ngel$i se depistea# n$ n$mai anemie6 dar 0i le$copenie 0i trom ocitopenie. )ereglarea de#*oltrii t$t$ror ,es$t$rilor !emopoie#ei se manifest 0i as$pra eritrocitelor 0i le$cocitelor. /le a$ $n 0ir de partic$larit,i morfologice care *or fi oglindite c+nd *om e2p$ne datele de la orator. n legt$r c$ importan,a mare a *itaminei BK2 pentr$ sinte#a A)E 0i ABE6 anemia BK2-deficitar este descris 0i s$ den$mirea de anemie ca re#$ltat al dereglrii sinte#ei A)E 0i ABE. n aceast gr$p de anemii este incl$s 0i anemia prin deficit de acid folie. '$lt timp se considera c e2ist anemia B12 folie*odeficitar6 din care ca$# olna*ilor li se administra pentr$ tratament 0i *itamina BP26 0i acid folie. n realitate deficit$l asociat al acestor do$ s$ stan,e se nt+lne0te foarte rar. 7itamina BK2mai particip 0i la sinte#a mem ranei mielinice a fi relor ner*oase din aci#i gra0i6 0i la scindarea aci#ilor gra0i. n ca# de deficit al *itaminei BK2 s$fer sinte#a mielinei c$ demielini#area fi relor ner*oase6 ce are ca $rmare dereglarea transmiterii imp$ls$l$i ner*os &mem rana mielinic accelerea# transmiterea imp$ls$l$i ner*os(6 care n$ a?$nge n cantitate s$ficient la organ$l efector - la m$0c!i6 c$ de#*oltarea sl ici$nii m$sc$lare &picioare Cde *atC( 0i a altor sc!im ri din partea sistem$l$i ner*os care se incl$d n no,i$nea de mielo# f$nic$lar. )ereglarea scindrii aci#ilor gra0i cond$ce la ac$m$larea n organism a prod$selor intermediare de meta olism to2ice pentr$ cel$le6 n prim$l r+nd pentr$ cel$lele ner*oase. @n$l dintre aceste prod$se este acid$l metilmalonic. n $rma into2ica,iei c$ aceste s$ stan,e intermediare n $nele ca#$ri se de#*olt psi!o#a megalo lastic. Aceste modificri patologice mpre$n c$ mielo#a f$nic$lar formea# sindrom$l ne$rologic specific n$mai pentr$ anemia B12-deficitar. 3re#en,a acest$i sindrom permite de a sta ili diagnostic$l pre#$mpti* de anemie B12-deficitar. Da procesele de sinte# a mielinei 0i de scindare a aci#ilor gra0i particip n$mai *itamina BK2 fr acid$l folie. )ac medic$l *a administra pacient$l$i c$ deficit al *itaminei B12acid folie6 at$nci acid$l folie *a mo ili#a toat *itamina B12 pentr$ eritropoie# c$ o eficacitate de sc$rt d$rat. n sc!im 6 se *a aprof$nda sindrom$l ne$rologic6 deoarece *a rm+nea 0i mai p$,in *itamin B6 pentr$ formarea mem ranei mielinice 0i pentr$ scindarea aci#ilor gra0i. Administrarea acid$l$i folie pacien,ilor c$ deficit al *itaminei B12 poate pro*oca mielo# f$nic$lar care p+n at$nci lipsea. "n afar de aceasta6 s$ infl$en,a acid$l$i folie *a fi o eficacitate !ematologic temporar c$ dispari,ia megalo la0tilor din md$*a oaselor 0i apari,ia retic$locito#ei6 ce creea# dific$lt,i n sta ilirea diagnostic$l$i. )e men,ionat6 c acid$l folie intr n componen,a poli*itaminelor &)ecame-*it6 @nde*it etc(. 3rin $rmare6 olna*ilor c$ anemie incert n$ tre $ie s li se administre#e preparate poli*itaminice. 1#. .a lo$l clinic. Anemia B12-deficitar se de#*olt lent6 c$ apari,ia manifestrilor clinice care se incl$d n trei sindroame% anemic6 gastroenterologie 0i ne$rologic. Ac$#ele pacien,ilor s$nt pre#entate de ac$#e caracteristice pentr$ sindrom$l anemic &sl ici$ne6 *erti?$ri6 ac$fene6 palpita,ii6 dispnee la efort fi#ic(6 pentr$
26

sindrom$l gastroenterologie &anore2ie6 sen#a,ii de gre$tate 0i d$reri n regi$nea epigastral6 d$reri n lim 6 constipa,ii6 diaree( 0i pentr$ sindrom$l ne$rologic &sen#a,ii de amor,eal6 de rceal n m+ini 0i picioare6 sen#a,ie de picioare Cde *atC6 la o parte din olna*i dimin$ea# sim,$l miros$l$i6 a$#$l6 *ederea(. >rad$l de pron$n,are a acestor simptome depinde de grad$l de a*ansare a maladiei. n prim$l r+nd s$fer !emopoie#a c$ de#*oltarea anemiei6 din ca$#a creia pacient$l se adresea# la medic. Bolna*$l se poate adresa la etapa pre#en,ei n$mai a sindrom$l$i anemic6 c+nd semnele de afectare a tract$l$i gastrointestinal 0i a sistem$l$i ner*os lipsesc sa$ s$nt sla e*iden,iate. n $nele ca#$ri se constat pierderea ponderal ca re#$ltat al mala sor -,iei moderate din ca$#a sc!im rilor patologice n m$coasa stomac$l$i. 3oate fi pre#ent 0i fe ra6 care atinge cifrele de 37-39QC6 rareori ridic+nd$-se p+n la 3=N4:QC 0i dispr+nd6 ca reg$l6 n primele 24-49 de ore de la prima administrare a *itaminei B12. 5e pres$p$ne c fe ra este ca$#at de distr$c,ia accelerat a eritrocariocitelor n md$*a oaselor. Da e2aminarea general atrage aten,ia paloarea teg$mentelor c$ n$an, ic-teric &c$loare ceroas( ca$#at de ilir$ inemia moderat ca $rmare a distr$c,i-ei eritrocariocitelor ine !emoglo ini#ate n md$*a oaselor 0i a eritrocitelor n s+ngele periferic. 5clerele s$nt s$ icterice. 5emnele !emoragice lipsesc. '$coasa ca*it,ii $cale poate a*ea focare de inflama,ie6 ndeose i pe lim . @neori pe lim se o ser* focare p$rp$rii de inflama,ie pe pr,ile laterale6 fis$ri6 $lterior semnele de inflama,ie dimin$ea# c$ atrofia papilelor. Dim a de*ine neted 0i strl$citoare &Clim acoperit c$ lacC(. n literat$r sc!im rile din partea lim ii s$nt c$nosc$te s$ den$mirea de glosita 4$nter. )e men,ionat6 c aceste semne de glosit se de#*olt n$mai n 25; din ca#$ri. >losita n$ este $n simptom o ligatori$ 0i specific n$mai pentr$ deficit$l *itaminei B626 ea se nt+lne0te 0i la pacien,ii c$ anemie fierodeficitar. 5istem$l respirator 0i cardio*asc$lar n$ s$fer modificri specifice. ns dac pacient$l s$fer de o patologie cardio*asc$lar pe f$ndal de anemie ea se poate decompensa c$ apari,ia semnelor de ins$ficien, cardiac. n $nele ca#$ri p$,in s$nt mrite ficat$l 0i splina. 5ecre,ia gastric la ma?oritatea pacien,ilor c$ anemie B12-deficitar este sc#$t foarte m$lt. 5e constat ac!ilie !istaminre#istent. Da radiografia stomac$l$i se depistea# atrofia m$coasei. Aceste sc!im ri se confirm 0i prin fi rogastroscopie. 5e mic0orea# acti*itatea fermentati* a glandelor intestinale 0i a pancreas$l$i. .re $ie de ,in$t cont6 c anemia B12-deficitar se consider o stare precanceroas. "nciden,a cancer$l$i gastric la ace0ti pacien,i *aria# de la 7 la 126=; din ca#$ri6 ceea ce nseamn c ea este de 3 ori mai mare dec+t n pop$la,ia martor. 5c!im rile din partea sistem$l$i ner*os a$ fost de?a e2p$se. 5e poate ad$ga c $neori se pot nt+lni manifestri psi!otice de di*erse tip$ri% irita ilitate 0i t$l $rri de aten,ie6 concentrare 0i memorie p+n la depresi$ni6 !al$cina,ii6 manii6 accese epileptiforme. @neori pot aprea incontinen,a $rinar 0i fecal. .oate aceste dereglri regresea# s$ infl$en,a tratament$l$i c$ *itamina BK2. 1$. "n*estiga,ii de la orator.
27

n s+ngele periferic se o ser* mic0orarea con,in$t$l$i !emoglo inei 0i n$mr$l$i de eritrocite. E$mr$l de eritrocite este mic0orat mai m$lt comparati* c$ con,in$t$l !emoglo inei6 de aceea indicele de c$loare este mai mare de 16:. )e o importan, deose it s$nt modificrile morfologice ale eritrocitelor6 care *aria# m$lt n dimensi$ni &ani#ocito#( - de la sc!i#ocite &fragmente de eritrocite c$ diametr$l 2-4p( p+n la megalocite &eritrocite c$ diametr$l 15p 0i mai m$lt(. /ritrocitele6 de asemenea6 s$nt foarte di*erse d$p form &poic!ilocito#( - a$ form rot$nd6 o*al6 de prsad etc. &fig. 4 de pe plan0(. 4ipocromia lipse0te6 eritrocitele dimpotri* s$nt !ipercrome. n $nele eritrocite se o ser* rm0i,ele de s$ stan, n$clear &corp$sc$li -ollL( ori de mem ran a n$cle$l$i &inele Oe ot(. Betic$locitele se depistea# n cantitate red$s. n $nele ca#$ri n s+ngele periferic ptr$nd 0i cel$le megalo lastice. )e men,ionat6 c n ca#$rile de asociere a anemiei BK2-deficitare c$ caren, de fier6 dimensi$nile eritrocitelor pot fi normale 0i n$mai tratament$l c$ preparate de fier *a demasca manifestrile megalo lastice n s+ngele periferic. n stadiile precoce ale deficit$l$i *itaminei B12!emopoie#a normo lastic predomin fa, de cea megalo lastic. @n$l din primele semne de !emopoie# megalo lastic este apari,ia n s+ngele periferic a eritrocitelor o*alocitare de dimensi$ni mari &p+n la 14$(. 5e o ser* 0i le$copenie moderat. )imensi$nile ne$trofilelor s$nt mai mari dec+t n limite normale6 iar n$cleele lor s$nt !ipersegmentate. n limite normale n$cle$l ne$trofilelor are 3-4 segmente. Da pacien,ii c$ anemie B12-defi-eitar n$cleele ne$trofilelor con,in 5-66 c!iar 0i 7 segmente. Aorm$la le$cocitar de o icei este normal6 n $nele ca#$ri se depistea# limfocito#. E$mr$l de trom ocite se mic0orea# $neori dest$l de pron$n,at p+n la trom ocite solitare c$ de#*oltarea sindrom$l$i !emoragie. "n md$*a oaselor se depistea# !emopoie#a megalo lastic &*e#i pato-genia(. 5e o ser* 0i sc!im ri ale r+nd$l$i gran$locitelor. 'etamielocitele 0i nesegmentatele s$nt de dimensi$ni mari. "n anali#ele ioc!imice se determin o !iper ilir$ inemie moderat din cont$l frac,iei necon?$gate din ca$#a !iperdistr$c,iei eritrocariocitelor n md$*a oaselor6 care con,in m$lt !emoglo ina6 0i din ca$#a !iperdistr$c,iei moderate a eritrocitelor n s+ngele periferic. /ste ma?orat concentra,ia acid$l$i metilmalonic. "n*estiga,ia olna*ilor incl$de 0i metode de sta ilire a ca$#ei deficit$l$i *itaminei B(2. n acest scop se concreti#ea# caracter$l alimentrii6 starea t$t$ror etapelor de asimilare a *itaminei B12 &starea stomac$l$i - atrofia m$coasei6 gastrecto-mie6 se efect$ea# fi rogastroscopia6 starea intestin$l$i s$ ,ire - re#ec,ia ileon$l$i6 enterit cronic6 di*ertic$lo#6 sindrom$l Cansei oar eC6 difilo otrio# etc(. 1*. )iagnostic diferen,ial. Anemia B12-deficitar tre $ie diferen,iat de anemiile !emolitice6 de anemia prin deficit de acid folie6 de anemia aplastic6 fierodeficitar6 eritrole$cemie. Da pacien,ii c$ anemii !emolitice pot fi semne de !emopoie#a megalo lastic ca re#$ltat al cons$mrii e2cesi*e a acid$l$i folie n timp$l cri#elor !emolitice6 ns semnele pron$n,ate de !emoli# manifestate prin !iper ilir$ inemie asociat de retic$locito#a p+n la tratament permit de a e2cl$de anemia B? Ndeficitar.
29

Anemia BM2-deficitar se deose e0te de anemia fierodeficitar prin lipsa sindrom$l$i sideropenie 0i !ipocromiei eritrocitelor6 prin pre#en,a sindrom$l$i ne$rologic 0i !emopoie#ei megalo lastice la cea Bp-deficitar. Da pacien,ii c$ anemie aplastic pancitopenia este mai prof$nd6 c$ limfo-cito# pron$n,at n form$la le$cocitar. /ste pre#ent sindrom$l !emoragie6 iar cel ne$rologic lipse0te. Bol$l decisi* i apar,ine trepano iopsiei care depistea# clar apla#ia med$lar. 4emopoie#a n apla#ie n$ este megalo lastic. "n $nele ca#$ri apar dific$lt,i de diagnostic diferen,ial al anemiei Bp-defi-citare c$ eritrole$cemia. Da pacien,ii c$ eritrole$cemie !emopoie#a deseori este megalo lastic6 ns n p$nctat$l med$lar se depistea# 0i cel$le lastice6 mai frec*ent de tip mielo lastic6 lipse0te cri#a retic$locitar la administrarea *itaminei BK2. 'ai complicat este diagnostic$l diferen,ial c$ anemia prin deficit de acid folie6 a*+nd acelea0i sc!im ri n s+ngele periferic 0i n md$*a oaselor. 5pre deose ire de anemia Bp-deficitar lipse0te sindrom$l ne$rologic6 deoarece acid$l folie n$ particip la sinte#a mielinei 0i la scindarea aci#ilor gra0i. Concentra,ia acid$l$i metilmalonic este normal. Cea mai simpl 0i mai accesi il metod de diagnostic diferen,ial al anemiei prin deficit de acid folie de anemia Bp-defi-citar const n administrarea tratament$l$i de pro . 5e administrea# *itamina BK2timp de 5-7 #ile 0i dac n$ apare cri#a retic$locitar se e2cl$de anemia Bp-deficitar. @lterior6 timp de 5-7 #ile6 se folose0te acid folie pe cale oral. Apari,ia retic$locito#ei confirm definiti* diagnostic$l de anemie prin deficit de acid folie. /fect$area tratament$l$i de pro la ncep$t c$ acid folie n$ *a fi corect6 deoarece el &acid$l folie( *a mo ili#a re#er*ele *itaminei BK2din ,es$t$ri pentr$ !emopoie#a 0i c!iar n condi,iile de deficit al *itaminei Bp *a infl$en,a po#iti* as$pra !emopoie#ei c$ de#*oltarea retic$locito#ei. Aceast eficacitate6 ns6 este temporar 0i creea# $lterior dific$lt,i n diagnostic. 1+. .ratament. "n pre#ent anemia Bp-deficitar se *indec n toate ca#$rile. )e men,ionat6 c n$ poate fi *indecat c$ prod$se alimentare. Aolosirea ficat$l$i cr$d6 ogat n *itamina Bp n$ este ra,ional6 deoarece fr factor$l intrinsec &cea mai frec*ent ca$#( *itamina Bp n$ se *a a sor i. 'ai m$lt dec+t at+t6 s-a do*edit6 c *itamina Bp este termore#istent 0i prel$crarea termic a prod$selor alimentare n$ infl$en,ea# as$pra acti*it,ii ei. Cons$marea ficat$l$i cr$d poate a*ea consecin,e negati*e - salmonelo#6 infestarea c$ !elmin,i etc. .ransf$#iile de mas eritrocitar s$nt indicate n$mai n ca#$rile de precom 0i com anemic. 'etoda principal de tratament al anemiei Bp-deficitare const n administrarea parenteral a *itaminei Bp. )eose im do$ etape de tratament% etapa de sat$rare a organism$l$i c$ *itamina Bp 0i etapa tratament$l$i de men,inere. .ratament$l acestei anemii are caracter de s$ stit$ire6 deoarece n ma?oritatea ca#$rilor noi n$ lic!idm ca$#a deficit$l$i *itaminei B . )ac este pre#ent sindrom$l ne$rologic #ilnic6 se administrea# *itamina Bpn do# de 1 ::: $g timp de 1: #ile6 d$p ce se folosesc do#ele o i0n$ite de 2::-4:: $g pe #i. )ac lipse0te sindrom$l ne$rologic6 de la ncep$t se indic *itamina
2=

BK2n do#e o i0n$ite. /ficacitatea tratament$l$i este rapid. 3este 1:-12 #ile con,in$t$l !emoglo inei se ma?orea# e*ident c$ ameliorarea considera il a strii generale a pacient$l$i. Eormali#area !emoglo inei n ma?oritatea ca#$rilor are loc peste 4-6 sptm+ni. 5indrom$l ne$rologic regresea# mai lent. Da $nii olna*i n prima ori a do$a l$n poate a*ea loc o ameliorare sla pron$n,at. "n aceste ca#$ri eficacitatea *dit a tratament$l$i se *a o ser*a peste 3-6 l$ni. )e men,ionat6 c la a 4-a - a 5-a #i6 $neori p$,in mai t+r#i$ &la a 7-a - a 9-a #i(6 de la ncep$t$l tratament$l$i se depistea# cri#a retic$locitar6 care definiti* confirm diagnostic$l de anemie B12-deficitar 0i denot despre eficacitatea tratament$l$i. Cri#a retic$locitar este mai pron$n,at n ca#$rile de anemi#are se*er. Da pacien,ii c$ ni*el$l potasi$l$i sc#$t sa$ la limita de ?os a con,in$t$l$i normal p+n la tratament e necesar de a administra preparate de potasi$6 deoarece n ca# contrar persist pericol$l de apari,ie a aritmiilor cardiace6 $neori fatale. )$p normali#area indicilor sang*ini se efect$ea# tratament$l de men,inere6 care const n administrarea *itaminei B62o dat n sptm+n n do# de 2:: $g pe tot parc$rs$l *ie,ii. Acid$l folie n tratament$l anemiei BK2-deficitare n$ se folose0te. /2ist do$ forme in?ecta ile de *itamina B(2% cianco alamina 0i !idro2ocoalamina. < parte din a$tori consider !idro2oco alamina ca form medicamentoas mai $n6 care mai repede 0i mai ine se incl$de n meta olism$l cel$lei 0i mai ine se re,ine n circ$la,ie datorit fi2rii mai p$ternice de proteinele tis$lare 0i transportorii plasmatici. Aceste priorit,i permit de a administra !idro2oco alamina c$ inter*ale mai mari ntre in?ec,ii6 ceea ce este con*ena il ndeose i n tratament$l de men,inere &de e2empl$6 c+te 5:: $g la 6-9 sptm+ni(. /2ist di*erse sc!eme de folosire a *itaminei B12at+t n tratament$l de sat$rare6 c+t 0i n cel de men,inere. /ste do*edit c *itamina B126 fiind administrat n do#e mari6 se a soar e prin dif$#ie pasi* prin m$coasa $cal6 gastric 0i a ?e?$n$l$i. Aceast proprietate poate fi folosit ca a*anta? la persoanele care n$ s$port *itamina BK2n in?ec,ii ori care ref$# tratament$l parenteral. 3acien,ii c$ anemie B12-deficitar se afl s$ s$pra*eg!erea medic$l$i6 fiind e2amina,i la fiecare 6 l$ni. < dat n an se efect$ea# fi rogastroscopia. Aceast s$pra*eg!ere este o ligatorie6 deoarece d$p c$m a fost de?a relatat6 anemia B12deficitar se consider o stare precanceroas. 1, 3rofila2ia se reali#ea#a prin contin$area tratament$l$i pe toata *iata.Categoric n$ se sistea#a tratament$l c$ B12 nici macar pe perioade sc$rte de timp. 2-. Ca$#ele deficit$l$i de acid folie 1. )eficit n$tri,ional n ca#$l cons$m$l$i n$mai al prod$selor *egetale prel$crate termic 0i n ca#$rile de alimentare ins$ficient &ni*el sc#$t de *ia,6 di*erse stri patologice nso,ite de anore2ie(. Aier erea prel$ngit a prod$selor alimentare distr$ge tot acid$l folie ce contri $ie la de#*oltarea deficit$l$i de acid folie. )eficit$l n$tri,ional de acid folie are loc la copiii no$-nsc$,i alimenta,i preponderent c$ lapte de capr.
3:

2. Cerin,ele sporite ale organism$l$i n acid folie ce a$ loc preponderent la gra*ide6 ndeose i la cele care a$ a $#at de alcool p+n la sarcin 0i prel$ngesc s1 cons$me n timpii gra*idit,ii. Eecesitatea #ilnic n acid folie la gra*ide constit$ie 5:: $g6 n perioada de lacta,ie - 3:: $g. )ieta srac n acid folie n sarcin este $na dintre cele mai frec*ente ca$#e ale deficit$l$i de acid folie pe >lo . '$ltiparitatea c$ inter*al mic ntre sarcini6 prec$m 0i gemelaritatea contri $ie la de#*oltarea deficit$l$i de acid folie n$ n$mai la mame6 dar 0i la no$nsc$,i6 mai ales "a cei nsc$,i premat$ri. 3. Cons$m$l sporit de acid folie pentr$ eritropoie#a !iperacti* compensatorie la persoanele c$ anemii !emolitice6 la pacien,ii c$ maladii mieloproliferati*e6 dermatite e2foliati*e &psoria#is(. 4. )istr$c,ia acid$l$i folie n organism la persoanele care timp ndel$ngat folosesc remedii anticon*$lsi*e &)ifenin6 Aeno ar ital 0.a.(6 t$ erc$lostatice &Cicloseri-n6 "#onia#id(. 5. 6. Aolosirea medicamentelor antifolice &'etotre2at(. )ereglarea de a sor ,ie a acid$l$i folie%

enterit cronicH spr$e tropicalH sindrom$l de mala sor ,ieH enteropatie gl$tenicH re#ec,ii *aste de ?e?$n pro2imal% mala sor ,ie ereditar de folia,i &foarte rar(H cons$m de alcool &alcool$l dimin$ea# a sor ,ia acid$l$i folie 0i accelerea# distr$c,ia l$i n organism(. 21. Patogenie.
Acid$l folie particip la sinte#a A)E. Da acest proces acid$l folie contri $ie prin interac,i$ne c$ *itamina BK2. @ltima transform acid$l folie in acid tetra!idrofolic6 care asig$r formarea timidinei - $na din componentele de a# ale A)E. A0adar6 *itamina B K2 n$-0i poate e2ercita rol$l n meta olism$l cel$lar fr acid$l folie6 dar nici acid$l folie n$ ac,ionea# fr *itamina B K2. n am ele sit$a,ii n$ se *a forma cantitatea s$ficient de A)E. )eci6 n ca# de deficit de acid folie poate s$r*eni dimin$area di*i#i$nii 0i mat$ra,iei cel$lare prin sinte#a sc#$t a A)E. 5$nt afectate c$ precdere cel$lele c$ rata de m$ltiplicare rapid6 la care se refer n prim$l r+nd cel$lele ,es$t$l$i !emopoietic 0i epiteli$l$i t$ $l$i digesti*. Ca $rmare6 se instalea# o !emopoie# ineficient 0i se de#*olt dereglri ale sistem$l$i digesti*6 care determin simptomele clinice ale deficit$l$i de acid folie.

22. .a lo$l clinic. "ns$ficien,a !ematopoietic se manifest prin sindrom$l anemic. Bolna*$l pre#int cefalee6 *erti?$ri6 adinamie6 palpita,ii6 dispnee la effort fi#ic. "ntensitatea acestor simptome cre0te n f$nc,ie de progresarea anemiei. .$l $rrile sistem$l$i digesti* s$nt repre#entate prin anore2ie6 d$reri n epigas-tr$6 diaree6 $neori constipa,ie. 5emnele de glosit+ s$nt mai sla pron$n,ate 0i se nt+lnesc c$ m$lt mai
31

rar dec+t la pacien,ii c$ anemie Bp-deficitar. 5indrom$l ne$rologic lipse0te. <rganele interne n$ s$fer sc!im ri caracteristice pentr$ deficit$l de acid folie.

23. "n*estiga,ii de la orator. 5emnificati*e s$nt modificrile n ta lo$l sang*in. 5$nt sc#$te con,in$t$l !emoglo inei 0i n$mr$l de eritrocite. Anemia este macrocitar6 !ipererom. 5c!im rile calitati*e ale eritrocitelor se manifest prin *aria,ie de dimensi$ni &ani#ocito#(6 de form &poic!ilocito#(. /ritrocitele con,in rm0i,e de s$ stan, n$clear &corp$sc$li -ollL(6 $neori mem rana n$cle$l$i &inele Oe ot(. 5e constat o mic0orare moderat a n$mr$l$i de le$cocite 0i trom ocite. "n md$*a oaselor se depistea# !emopoie# megalo lastic &*e#i anemia B "2deficitar(. Concentra,ia acid$l$i metilmalonic este normal. 2". )iagnostic diferen,ial. Anemia prin deficit de acid folie6 fiind megalocitar 0i a*+nd sc!im ri analogice n anali#a s+ngel$i periferic al celor c$ anemie B66-deficitar6 ca 0i $ltima necesit diagnostic diferen,ial c$ anemiile !emolitice6 anemia aplastic6 anemia fierodeficitar6 eritrole$cemie. 3rincipiile de diagnostic diferen,ial n aceste sit$a,ii coresp$nd celor descrise n diagnostic$l diferen,ial al anemiei BKHP-deficitare. 2#. .ratament. 3entr$ tratament$l anemiei prin deficit de acid folie se folose0te acid$l folie pe cale oral - c+te 5-15 mg/#i timp de 4-6 sptm+ni. )o#a de 15 mg/#i este s$ficient c!iar 0i pentr$ sit$a,iile de dimin$are a a sor ,iei. 3arente-ral acid$l folie n$ se administrea#. .ratament$l de men,inere n$ este necesar. .ratament$l anemiei prin deficit de acid folie la gra*ide se efect$ea# c$ acid folie pe cale oral c+te 15 mg/#i p+n la normali#area con,in$t$l$i !emoglo inei6 $lterior acid$l folie se administrea# c+te 1 mg/#i pe toat perioada sarcinii 0i lacta,iei. )e#*oltarea acestei anemii 0i recidi*ele ei $0or pot fi pre*enite. Alimentarea corect6 mai ales n timp$l gra*idit,ii6 poate pre*eni n ma?oritatea ca#$rilor anemia prin deficit de acid folie. 3rofila2ia 3rof acestei anemii la gra*ide tre $ie efect$at 0i c$ acid folie per oral n do# p+n la 5 mg/#i. /ste foarte arg$mentat administrarea profilactic a acid$l$i folie6 n ca#$rile de sarcin la femeile care s$fer de anemii !emolitice c+nd a$ loc n$ n$mai cerin,e sporite n acid folie6 dar 0i cons$marea l$i e2cesi* n eritropoie#a compensatorie !iperacti* ca$#at de !emoli#. Com aterea alcoolism$l$i *a contri $i 0i la profila2ia deficit$l$i de acid folie. n celelalte sit$a,ii &enteritele cronice6 re#ec,ia *ast pro2imal a ?e?$n$l$i6 administrarea preparatelor
32

anticon*$lsi*e etc.( tratament$l maladiei de a# tre $ie s incl$d 0i acid$l folie pe cale oral6 foarte rar parenteral6 pentr$ pre*enirea deficit$l$i de acid folic. 2$. /tiologie. )eose im anemii aplastice congenitale &ereditare( 0i do +ndite. "n gr$p$l anemiilor aplastice congenitale s$nt incl$se anemia Aanconi 0i anemia )iamondBlac1fan6 care de reg$l se depistea# la copii. Anemiile aplastice do +ndite se mpart n do$ s$ gr$pe% idiopatice 0i sec$ndare. Anemii aplastice idiopatice n$mim anemiile aplastice n ca#$rile c+nd n$ se poate depista factor$l etiologic. 'a?oritatea a$torilor men,ionea#6 c n 5:; din ca#$ri n$ se poate concreti#a ca$#a anemiei aplastice. "n 5.@.A. anemiile aplastice idiopatice constit$ie 4:-7:;6 n -aponia - =:;. 5$nt c$nosc$,i m$l,i factori6 care pro*oac anemii aplastice sec$ndare% 1. Ac,i$nea c!imiopreparatelor antit$morale. 2. "radierea ioni#ant. 3. @nele medicamente &De*omicetina - cel mai frec*ent6 s$lfanilamidele6 remediile antiinflamatorii nesteroidiene - "ndometacina6 B$tadion$l6 Br$fen$l6 7oltaren$l6 s$ stan,ele sedati*e 0.a.(. 4. 5$ stan,ele to2ice din gr$pa !idrocar $rilor aromatice & en#en$l6 tol$e-n$l etc(6 insecticidele. 5. Agen,ii infec,io0i &*ir$s$l !epatitei6 de o icei *ir$s$l !epatitei C(. 5e de#*olt o form se*er de apla#ie peste c+te*a sptm+ni p+n la 9 l$ni d$p apari,ia simptomelor de !epatit ac$t. Astfel de ca#$ri de anemie aplastic s$nt nregistrate 0i la pacien,ii c$ monon$cleo# infec,ioas6 c$ citomegalo*ir$0i6 par*o*ir$s BK=6 4"7. 6. Anemii aplastice ca$#ate de gra*iditate. 5$nt descrise ca#$ri de apla#ie med$lar ca form de gesto#. Aceast anemie se *indec d$p ntrer$perea sarcinii. 5e nt+lne0te e2trem de rar. 7. Cri#ele aplastice pe f$ndal$l anemiilor !emolitice6 ndeose i la pacien,ii c$ maladia 'arc!iafa*a-'ic!eli. 9. <rigine im$n. 3atogenie. /2ist c+te*a concep,ii despre patogenia anemiilor aplastice. Conform $neia din aceste concep,ii6 mecanism$l de mielodepresie a medicamentelor6 a s$ stan,elor to2ice 0i a altor factori etiologici const n afectarea cel$lelor stern6 de m$lte ori c$ o predispo#i,ie ereditar de a fi $0or afectate. /ste *or a de anomalii cantitati*e ori calitati*e ale cel$lelor stern. )eficit$l cel$lelor stern n aceast oal a fost confirmat prin metoda de c$lt$ri in *itro care a$ depistat o capacitate dimin$at a cel$lelor prec$rsoare de a forma colonii. 5e pres$p$ne c sc!im rile n reglarea $moral ori cel$lar pot a*ea ca $rmare depresia !emopoie#ei. Aceast teorie se a#ea# pe deficit$l s$ stan,elor stim$latoare ale cel$lelor stern - deficit al interle$1inei-3 &"D-3( 0i >'-C5A
33

&factor$l stim$lator al coloniilor gran$lomonocitare(. )eficit$l acestor factori are drept consecin, red$cerea n$mr$l$i de cel$le sang*ine. E$ se e2cl$de6 c anemia aplastic este determinat de patologia microme-di$l$i !ematopoietic. Acest micromedi$ con,ine cel$le stromale6 care prod$c factori de cre0tere &groJ factors( reglatori ai !emopoie#ei. Afectarea stromei poate a*ea ca $rmare de#*oltarea anemiei aplastice. ns re#$ltatele st$dierii partic$larit,ilor f$nc,ionale ale cel$lelor stromale6 care determin capacitatea micromedi$l$i de a men,ine pop$la,ia normal a cel$lelor prec$rsoare ale !emopoie#ei6 n$ permit de a aprecia concl$dent partic$laritatea stromei md$*ei oaselor n patogenia anemiei aplastice. )atele o ,in$te demonstrea# c f$nc,ia stromei md$*ei oaselor la ma?oritatea olna*ilor s$fer mai p$,in dec+t f$nc,ia cel$lelor !ematopoietice. Afar de aceasta6 n m$lte l$crri e2perimentale a fost do*edit c capacitatea cel$lelor stromale de a prod$ce factori !ematopoietici de cre0tere6 care reglea# proliferarea 0i diferen,ierea cel$lelor stern ale !emopoie#ei6 este normal sa$ c!iar ma?orat. "n pre#ent predomin teoria a$toim$n de de#*oltare a anemiei aplastice prin formarea anticorpilor mpotri*a cel$lelor !emopoietice ale md$*ei oaselor6 n s+ngele periferic 0i n md$*a oaselor se depistea# .-limfocite citoto2ice acti*ate. /ste c$nosc$t c aceste cel$le prod$c cito1ine &7-interferon 0i factor$l de necro# a t$morii(6 care in!i !emopoie#a normal. "ntensificarea prod$cerii cito1inelor n anemia aplastic a fost confirmat n m$lte l$crri. A fost depistat 0i intensificarea formrii de ctre limfocitele s+ngel$i periferic a interle$1inei-26 cito1inei necesar pentr$ acti*area proliferrii cel$lelor limfoide .. 5e pres$p$ne6 de asemenea6 c $n$l din mecanismele de de#*oltare a apla#iei med$lare poate fi apopto#a accelerat a cel$lelor !ematopoietice. Ac,i$nea as$pra cel$lelor "AE-7 0i .EA-N prod$ce amplificarea e2presiei pe mem rana cel$lar a receptorilor care s$nt mar1eri ai apopto#ei - proces$l$i iologic de moarte programat cel$lar. Acti*area acest$i proces are ca $rmare dereglarea capacit,ii *itale a cel$lelor !emopoietice 0i creea# posi ilitatea de de#*oltare a apla#iei md$*ei oaselor. .eoria im$n se confirm 0i prin eficacitatea corticosteroi#ilor6 altor im$nodepresante 0i splenectomie. )rept consecin, a apla#iei med$lare se de#*olt anemie6 le$copenie 0i trom ocitopenie. Clinic pancitopenia se manifest prin sindrom$l anemic6 sindrom$l de complica,ii infec,i oase 0i sindrom$l !emoragie. 2*. .a lo$l clinic. 'anifestrile clinice ale anemiei aplastice se incl$d n cele trei sindroame anemic6 !emoragie 0i de complica,ii infec,ioase. 5indrom$l anemic n$ are nimic specific pentr$ anemiile aplastice 0i se manifest prin simptome caracteristice pentr$ orice anemie% sl ici$ne6 cefalee6 ame,eli6 ac$fene6 palpita,ii6 dispnee la efort fi#ic6 paloarea teg$mentelor. 5indrom$l !emoragie este re#$ltat$l dereglrii preponderente a !emosta#ei primare ca$#ate de trom ocitopenie. Da pacien,i se o ser* pete0ii 0i ec!imo#e pe piele6 pe m$coasa ca*it,ii $cale6 pot aprea !emoragii na#ale6 gingi*oragii6 metroragii. 3ot a*ea loc 0i !emoragii cere rale6 care de o icei se termin c$ e2it$s.

34

5indrom$l de complica,ii infec,ioase este determinat de ne$tropenie &gran$locitopenie( 0i se caracteri#ea# prin de#*oltarea stomatitei6 otitei6 tonsilitei6 ron0itei6 pne$moniei6 infec,iilor perianale etc. <rganele interne s$fer n$mai sc!im ri sec$ndare ca$#ate de cele trei sindroame. Aicat$l 0i splina n$ se mresc. Conform e*ol$,iei clinice deose im anemii aplastice ac$te 0i cronice6 care e*ol$ea# mai lent. "ntensitatea sindroamelor clinice este n f$nc,ie de grad$l de afectare a !emopoie#ei. "n f$nc,ie de gra*itatea maladiei6 anemia aplastic se clasific n form se*er6 de gra*itate medie 0i $0oar. Aceast clasificare a fost ela orat de >r$pa "nterna,ional de st$diere a anemiilor aplastice c$ e*iden,ierea criteriilor pentr$ anemia aplastic se*er &ta el$l 11( n scop$l diferen,ierii de anemia aplastic de gra*itate medie pentr$ a selecta pacien,ii candida,i la transplant med$lar. .a el$l 11 Criteriile anemiei aplastice se*ere &Camitta6 1=92( )en$mirea Criteriile Anemie aplastic se*er 5+ngele periferic% >ran$locite R :6521:71 .rom ocite R 2:21:71 Betic$locite R 1; 'd$*a oaselor &trepano iopsie( 4ipocel$laritate se*er6 cel$laritate R 25; Anemie aplastic foarte se*er .o,i indicii s$nt aceia0i6 dar gran$locitele R :6221:71 Complica,ii infec,ioase 3acien,ii care coresp$nd criteriilor anemiei aplastice se*ere 0i n$ s$nt s$p$0i transplant$l$i med$lar s$pra*ie,$esc n medie 6 l$ni6 n$mai 2:; din ei a?$ng p+n la $n an. 3acien,ii c$ anemie aplastic foarte se*er a$ p$,ine 0anse de a rsp$nde la tratament6 incl$si* 0i la cel im$nos$presi*. 2+. "n*estiga,ii de la orator. "n anali#a s+ngel$i periferic se o ser* pancito-penie. Anemia de diferit grad este normocitar 0i normocrom. E$mr$l de le-$cocite *aria# de la :69-16:21:71 p+n la 265-36:21:71. n form$la le$cocitar se depistea# ne$tropenie6 limfocito#. E$mr$l de trom ocite poate fi mic0orat p+n la trom ocite solitare pe froti$. E$mr$l de retic$locite este red$s. 'd$*a oaselor o ,in$t prin p$nc,ie poate fi moderat cel$lar sa$ c$ foarte p$,ine cel$le !emopoietice6 aceasta depin#+nd de focar$l de $nde a fost aspirat p$nctat$l. n mielogram se depistea# ne$tropenie 0i limfocito#. Cea mai important metod de apreciere a strii ,es$t$l$i !emopoietic este in*estiga,ia !istologic a md$*ei oaselor o ,in$t prin trepano iopsie. n trepanopreparate pot fi depistate focarele 0i grad$l de red$cere a !emopoie#ei n md$*a oaselor6 n ca*it,ile
35

med$lare predomin cel$lele adipoase6 care s$ stit$ie cel$lele !emopoietice. Concentra,ia fier$l$i seric este cresc$t6 deoarece eritropoie#a este red$s 0i se cons$m mai p$,in fier. 2,. )iagnostic diferen,ial. Anemia aplastic tre $ie diferen,iat de alte maladii6 care e*ol$ea# c$ pancitopenie6 c$m s$nt anemia6 B(2-deficitar6 anemia prin deficit de acid folie6 maladia 'arc!iafa*a-'ic!eli. le$cemia ac$t6 mielofi ro#a idiopatic6 metasta#e ale cancer$l$i n md$*a oaselor. )iagnostic$l diferen,ial al anemiei aplastice c$ anemiile B12-deficitar 0i prin deficit de acid folie a fost de?a e2p$s &*e#i datele despre aceste anemii(. 5pre deose ire de anemia aplastic6 maladia 'arc!iafa*a-'ic!eli se caracteri#ea# printr-o pancitopenie mai moderat fr limfocito# n form$la le$cocita-r. Anemia este !ipocrom. At+t p$nctat$l md$*ei oaselor6 c+t 0i trepano iopsia denot !ipercel$laritate moderat. Da pacien,ii c$ anemie !emolitic 'arc!iafa*a'ic!eli se depistea# 0i retic$locito#a. Aier$l seric este sc#$t6 concentra,ia l$i cre0te n$mai n timp$l cri#elor !emolitice. 3entr$ maladia 'arc!iafa*a-'ic!eli este caracteristic test$l 4am po#iti*. Da olna*ii de maladia 'arc!iafa*a-'ic!eli rareori a$ loc cri#e aplastice6 dar ele s$nt temporare. "n aceste ca#$ri diagnostic$l diferen,ial se re#ol* prin s$pra*eg!erea pacien,ilor n dinamic. De$cemia ac$t necesit diagnostic diferen,ial de anemia aplastic at$nci c+nd e*ol$ea# c$ pancitopenie 0i fr cel$le lastice n s+ngele periferic. "ns la pacien,ii c$ le$cemie ac$t poate fi !epatosplenomegalie6 iar n p$nctat$l md$*ei oaselor 0i n trepano iopsie se depistea# infiltra,ie c$ cel$le lastice. 'ielofi ro#a idiopatic &*arianta c$ citopenie6 $neori asociat 0i de limfocito#( se deose e0te clinic de anemia aplastic prin splenomegalie frec*ent pre#ent. n mod a sol$t diagnostic$l diferen,ial al acestor maladii se a#ea# pe datele trepano iopsiei6 care n ca# de mielofi ro#a e*iden,ia# !ipercel$laritate med$lar6 megacariocitar 0i semne de fi ro# de diferit grad. )iagnostic$l diferen,ial al anemiei aplastice c$ afectarea md$*ei oaselor de metasta#e ale cancer$l$i se re#ol* prin e2aminarea citologic a md$*ei oaselor 0i prin trepano iopsie6 care depistea# afec,i$nea metastatic a md$*ei oaselor. 3-. .ratament. 3acien,ii c$ anemie aplastic tre $ie s fie s$p$0i tratament$l$i n sec,ii speciali#ate de !ematologie. .ratament$l acestor olna*i incl$de folosirea componen,ilor sang*ini &mas eritrocitar6 concentrat de trom ocite(6 remediilor im$nos$presi*e6 transplant$l$i med$lar6 splenectomiei6 anti ioticelor pentr$ com aterea complica,iilor infec,ioase. .ratament$l transf$#ional are caracter s$ stit$iti*. n determinarea indica,iilor pentr$ transf$#ie de mas eritrocitar 0i concentrat de trom ocite rol$l principal apari,ine strii generale a olna*$l$i6 grad$l$i de compensare a sindrom$l$i anemic 0i cel$i !emoragie6 dar n$ re#$ltatelor in*estiga,iilor de la orator. Sin+nd cont de concep,ia im$n de patogenie a anemiei aplastice6 tratament de elec,ie se consider terapia im$nos$presi*.
36

Bol$l decisi* n tratament$l modern im$nos$presi* i apar,ine glo $l$nei antilimfocitare &>AD( sa$ glo $l$nei antitimocitare &>A.(. /le pre#int im$noglo $l$ne > policlonale o ,in$te din ser$l animalelor &cal6 iep$re de cas6 capr( im$ni#ate c$ limfocite sa$ timocite de la donatori. Ac,i$nea de a# im$nos$presi* a >AD/>A. se reali#ea# prin distr$gerea .- limfocitelor. /ficacitatea monoterapiei c$ >AD s-a constatat n medie la 5:; din olna*ii c$ anemie aplastic. >rad$l de eficacitate corelea# c$ grad$l de se*eritate a olii% n ca#$rile de gra*itate medie rsp$ns$l po#iti* la tratament a fost nalt &72-99;(6 n formele se*ere - mai ?os &39-49;(. 5-a do*edit6 c este mai ra,ional de a administra do#e medii &15-2: mg/1g/#i( de >AD ntr-$n timp sc$rt &4-5 #ile(. Conform datelor Centr$l$i Ttiin,ific 4ematologic al AT' a Aedera,iei B$se6 s$pra*ie,$irea de 5 ani a olna*ilor de anemie aplastic d$p astfel de tratament constit$ie 52;6 la olna*ii c$ forma se*er - 44;6 la cei c$ apla#ie de grad medi$ - 6:; &/.A.'ii2a4-ioBa6 2:::(. Sin+nd cont de eficacitatea n$ prea nalt a monoterapiei c$ >AD6 n partic$lar la olna*ii c$ apla#ie se*er6 a$ fost ela orate programe de tratament com inat c$ incl$derea mai m$ltor preparate 0i metode care asig$r o im$nos$presie intensi* 0i mai prel$ngit. n acest scop n programele com inate im$nos$pre-si*e pe larg este $tili#at ciclosporina A &CLA(. 'ecanism$l de ac,i$ne a CLA const n locarea acti*it,ii limfocitare 0i n s$presia rsp$ns$l$i im$n care se reali#ea# printr-$n 0ir de limfo1ine6 n prim$l r+nd interle$1ina-2. Conform datelor /.A.'n2afi?i<Ba &2:::(6 d$p $tili#area CLA la olna*ii c$ apla#ie de gra*itate medie ca prima etap de tratament eficacitatea s-a constatat la 44; din olna*i. n ca#$rile c+nd CLA a fost incl$s n program$l de tratament al olna*ilor de anemie aplastic tar eficacitate de la >AD sa$ de la splenectomie rsp$ns$l po#iti* a fost o ,in$t la 5:; din pacien,ii care a$ fost refractari la tratament$l precedent. Be#$ltatele a$ fost mai $ne la d$rata tratament$l$i n$ mai mic de 12 l$ni. /ficacitatea a constit$it 64; la formele se*ere 0i =4; - la cele mai $0oare. A0adar6 anali#a eficacit,ii CLA permite de a recomanda CLA s fie incl$s n programa de terapie im$nos$presi* la fiecare olna* d$p tratament$l c$ >AD &la a 14-a #i( sa$ concomitent c$ >AD. 3rimele semne de eficacitate se o ser* peste 2-3 l$ni de la ncep$t$l tratament$l$i6 n ca# de a sen, a dinamicii po#iti*e peste 3 l$ni este necesar de a intensifica terapia im$nos$presi*. "n acest aspect se st$dia# di*erse sc!eme de tratament care6 n afar de >AD/>A. 0i CLA6 incl$d androgeni 0i &sa$( do#e mari de !ormoni corticoste-roi#i6 A5C 0i splenectomia. @tili#area !ormonilor corticosteroi#i n tratament$l anemiei aplastice n pre#ent se limitea# c$ incl$derea lor n di*erse regim$ri ale terapiei im$nos$presi*e c$ scop$l de a mic0ora to2icitatea >AD/>A. 0i profila2ia olii ser$l$i. n aceste ca#$ri este *or a de do#e de corticosteroi#i comparati* mici &3:6: mg/#i de 3rednisolon(. )o#e mari de corticosteroi#i &2:-5: mg/1g de 'etilprednisolon( n $nele ca#$ri s$nt incl$se n programele de tratament ale anemiei aplastice n asociere c$ >AD/>A.6 de0i m$l,i a$tori men,ionea# a sen,a arg$mentelor de ra,ionalitate a acestor ncercri. Aceasta se refer6 de asemenea6 0i la androgeni6 car n-a$ importan, de sine stttoare n tratament$l modern al anemiei aplastice la ad$l,i.
37

Aolosirea factorilor !emopoietici de cre0tere n tratament$l anemiei aplastice este apreciat contradictori$. 'a?oritatea !ematologilor consider c A5C n calitate de monoterapie ini,ial n anemia aplastic n$ este ra,ional6 a c!iar poate fi 0i d$ntoare. 'a?orarea n$mr$l$i de gran$locite n s+ngele periferic6 care poate a*ea loc la $nii olna*i c$ anemie aplastic d$p administrarea A5C &A5C-> sa$ A5C->'(6 se consider tran#itorie ca $rmare a stim$lrii pop$la,iei mici de cel$lele prec$rsoare pstrate6 care $lterior frec*ent e*ol$ea# n gran$-locitopenia progresant pe fond de prel$ngire a acestor preparate. n alte p$ lica,ii c$ anali#a eficacit,ii A5C-> sa$ A5C->' la olna*ii de anemie aplastic d$p transplantarea md$*ei oaselor sa$ n programele de terapie de im$nos$-presie intensi* factorii de cre0tere se folosesc c$ scop$l de a red$ce perioada de gran$locitopenie prof$nd. Afar de aceasta6 $nii a$tori denot rsp$ns po#iti* posi il d$p folosirea com inat a A5C-> 0i a eritropoietinei la olna*ii c$ anemie aplastic de gra*itate medie. @n loc deose it n tratament$l anemiei aplastice l oc$p splenectomia6 a crei eficacitate este m$ltilateral. 5plina particip n rsp$ns$l im$n $moral 0i al cel$lelor &formarea anticorpilor6 limfo1inelor6 reac,ie macrofagal etc(6 re,ine cel$lele defectate sang*ine c$ distr$c,ia lor. n afar de aceasta6 st$dierea im$nofenotip$l$i cel$lelor limfoide din splina nlt$rat de la pacien,ii c$ anemie aplastic a depistat ma?orarea s$ pop$la,iilor de limfocite acti*ate6 de aceea e posi il nc $n mecanism de infl$en, a splenectomiei as$pra e*ol$,iei anemiei aplastice. n $rma splenectomiei se nlt$r o mas mare de cel$le limfoide acti*ate care a$ atri $,ie n patogenia anemiei aplastice. Cercetrile clinice a$ demonstrat c eficacitatea splenectomiei depinde de gra*itatea olii. n formele se*ere eficacitatea d$p splenectomie a fost constatat n$mai la 37; din olna*i6 pe c+nd n formele mai $0oare - la 7=; din olna*i c$ o s$pra*ie,$ire de 5 ani n =4; din ca#$ri. n $ltimii ani la olna*ii6 care n-a$ rsp$ns la metodele standard de terapie im$nos$presi*6 se folose0te limfocitafere#a ca metod de re#er*6 ns eficacitatea ei nc n$ este apreciat definiti*. 3e a#a e2perien,ei ac$m$late n Centr$l Ttiin,ific 4ematologic al AT' din Aedera,ia B$s6 /.A.'n2a4-ioBa &2:::( prop$ne $rmtor$l algoritm de tratament com inat al anemiei aplastice. Da prima etap de tratament se administrea# >AD &n ca# de a sen, a preparat$l$i sa$ de intoleran, se efect$ea# 5/(. 3este 2 sptm+ni de la ncep$t$l tratament$l$i c$ >AD &sa$ splenectomie( d$p ?$g$larea simptomelor olii ser$l$i se ncepe terapia c$ CLA timp de 12 l$ni. 3este 366-12 l$ni de la ncep$t$l terapiei im$nos$presi*e n ca# de lips a dinamicii clinico!ematologice po#iti*e n program$l de tratament se incl$de splenectomia sa$ al 2lea c$rs de >AD6 $lterior poate fi prel$ngit terapia c$ CLA. n calitate de metod de tratament de re#er* la olna*ii refractari la tratament se poate folosi limfocitafere#a. )e men,ionat6 c eficacitatea terapiei im$nos$presi*e n mare ms$r depinde de calitatea tratament$l$i de s$port &terapie adec*at de s$ stit$ire - transf$#ii de mas eritrocitar6 concentrat de trom ocite6 plasm proaspt congelat6 anti ioterapie etc(.
39

/ficacitate nalt se o ,ine d$p transplantarea md$*ei oaselor. )atele p$ licate de gr$pa e$ropean de st$diere a transplant$l$i med$lar n anemia aplastic demonstrea# c s$pra*ie,$irea de 5 ani constit$ie 72;. ns n$mai 25; din olna*i profit de donator compati il. 5-a mai do*edit6 c eficacitatea transplant$l$i med$lar depinde 0i de *+rsta olna*ilor. Da pacien,ii mai tineri de 2: de ani re#$ltatele s$nt mai $ne dec+t la persoanele mai n *+rst. n afar de aceasta la olna*ii n *+rst mai frec*ent se de#*olt o oal sec$ndar gra*. Dipsa n ma?oritatea ca#$rilor a donator$l$i compati il6 risc$l nalt de de#*oltare a olii sec$ndare gra*e red$ce accepta ilitatea acestei metode pentr$ olna*ii ad$l,i. )in aceast ca$# tratament$l de elec,ie pentr$ ei este terapia im$nos$presi*. 32 Anemii din olile cronice Aceaste anemii se de#*olt pe f$ndal$l proceselor inflamatorii cronice 0i a t$morilor maligne. /tiologie. 5it$a,iile patologice asociate c$ astfel de anemii pot fi sistemati#ate n mod$l $rmtor% 1. 'aladii cronice inflamatorii de origine infec,ioas care incl$d t$ erc$lo#a6 pne$moniile6 infec,iile cronice p$lmonare6 endocardita acterian6 osteomi-elita6 inflama,ii pel*iene etc. 2. 'aladii cronice inflamatorii neinfec,ioase - sarcoido#a6 artrita re$matoi-d6 l$p$s$l eritematos de sistem. 3. .$morile maligne - carcinom$l6 limfom$l6 sarcom$l. 3atogenie. Anemia din olile cronice de o icei n$ este interpretat corect6 n ma?oritatea ca#$rilor fiind considerat ca o modificare !ematologic o i0n$it n patologiile en$merate mai s$s. "n realitate aceast anemie se de#*olt prin c+te*a mecanisme caracteristice pentr$ olile cronice. /le s$nt $rmtoarele% 1. )eficit relati* de fier6 care este creat n $rma ac,i$nii a do$ s$ stan,e% a( apolactoferina - o protein prod$s de fagocite ca rsp$ns la proces$l inflamator. /a ptr$nde n s+nge 0i are ns$0irea de a con?$ga ionii de fier. Apolactoferina preia fier$l de la transferin din circ$la,ie 0i de la eritrocitele distr$se l red fagocitelor monon$cleare6 care la r+nd$l lor depo#itea# fier$l s$ form de feritin 0i !emosiderin. ( "nterle$1ina-" &"D-"( este prod$s de monocite 0i macrofage din focar$l de inflama,ie. "D-" ca$#ea# fe ra 0i stim$lea# re,inerea fier$l$i de macrofage6 limit+nd n acest fel cantitatea de fier necesar pentr$ de#*oltarea micro ilor. Ca re#$ltat al acestor mecanisme rm+ne mai p$,in fier pentr$ eritropoie#. C$ alte c$*inte con,in$t$l fier$l$i n organism n$ se mic0orea#6 dar are loc o redistri $ire a ionilor de fier prin depo#itarea lor n ,es$t$ri 0i ca $rmare este limitat cantitatea de fier pentr$ eritropoie#. 2. 5-a do*edit c n olile cronice inflamatorii se mic0orea# moderat d$rata *ie,ii eritrocitelor &de la 12: de #ile p+n la 6:-=: de #ile(6 ceea ce la fel contri $ie la de#*oltarea anemiei. 'ecanism$l de sc$rtare a *ie,ii eritrocitele6 deocamdat n$ este descifrat. 3. Da pacien,ii c$ oli cronice inflamatorii se depistea# 0i o ins$ficien, re3=

.ratament. Administrarea preparatelor de fier n$ este nso,it de eficacitate6 de aceea ele n$ se recomand pentr$ tratament$l anemiilor din olile cronice. 5tarea se ameliorea# d$p *indecarea maladiei de a#. Bareori pot aprea indica,ii pentr$ transf$#ii de mas eritrocitar6 ns ele pre#int risc nalt de infectare a olna*ilor c$ *ir$s$l !epatitei6 5")A c$ consecin,e gra*e. Da moment$l act$al n tratament$l anemiilor din olile cronice c$ eficacitate nalt se $tili#ea# preparatele eritropoietinei recom inante $mane &/pre26 Becormon(. /le se administrea# mai frec*ent c+te 2 ::: @" s$ c$tan sa$ intra*enos de 3 ori/sptm+n. /ficacitatea !ematologic se manifest peste 2-3 sptm+ni de la ncep$t$l tratament$l$i. /ritropoietina tot mai frec*ent folosit n !ematologia clinic pre#int o alternati* a*anta?oas a !emotransf$#iilor. 33. Anemia renal Anemia se depistea# apro2imati* n 25; din ca#$rile de di*erse patologii renale p+n la de#*oltarea $remiei. 5cderea con,in$t$l$i !emoglo inei 0i n$mr$l$i de eritrocite corelea# c$ grad$l 0i d$rata a#otemiei. /tiopatogenie. Anemia n ins$ficien, renal cronic este de origine comple2 0i incl$de c+te*a mecanisme6 cel mai important din ele fiind dereglarea prod$cerii n rinic!i6 de ctre aparat$l ?$2taglomer$lar6 a eritropoietinei. @ltima stim$lea# diferen,ierea 0i acti*itatea mitotic a cel$lelor r+nd$l$i eritrocario-citar din md$*a osoas. 5-a do*edit c n rinic!i se sinteti#ea# =:; din cantitatea total de eritropoietina6 rest$l - 1:;6 form+nd$-se e2trarenal la ni*el$l ficat$l$i6 splinei 0i plm+nilor. Aactor$l de a# care intensific formarea eritropoietinei de ctre rinic!i este !ipo2ia6 incl$si* 0i cea de origine anemic. n ca#$rile de $remie6 ca $rmare a distr$c,iei parenc!im$l$i renal6 formarea eritropoietinei r$sc scade6 ceea ce cond$ce la red$cerea stim$lrii eritropoie#ei. "n de#*oltarea anemiei n ins$ficien,a cronic renal are importan, 0i !e-moli#a eritrocitelor ca$#at de mai m$l,i factori. A fost sta ilit c eritrocitele $nei persoane sntoase inc$ ate n ser$l olna*ilor c$ ins$ficien, cronic renal se !emoli#ea#6 $ltima se mic0orea# n intensitate dac ser$l este de la olna*$l pre*enti* diali#at. /ritrocitele olna*ilor n ser de la $n om sntos n$ se distr$g. Aceste date confirm c !emoli#a n ins$ficien,a renal este e2tracel$lar. 5e pres$p$ne c !emoli#a eritrocitelor este o $rmare a acido#ei 0i a comp$0ilor fenol$l$i care se ac$m$lea# n s+ngele olna*ilor c$ $remie. Alt ca$# a !emoli#ei eritrocitelor este microangiopatia care la fel este o complica,ie a ins$ficien,ei cronice renale. @remia afectea# endoteli$l capilarelor din care ca$# se ini,ia# !ipercoag$lare. /ritrocitele trec+nd prin aceste capilare se distr$g mecanic6 fapt confirmat prin apari,ia n circ$la,ie a fragmentelor de eritrocite. )istr$c,ia mecanic a eritrocitelor are loc 0i n timp$l proced$rii de !emodiali#.
4:

3ierderile mici de s+nge n timp$l !emodiali#ei6 colectarea frec*ent a s+ngel$i pentr$ in*estiga,ii contri $ie la pierderea fier$l$i6 prin $rmare 0i la anemi#are. Astfel6 ca$#ele principale ale anemiei renale s$nt formarea ins$ficient a eritropoietinei n rinic!i6 !emoli#a eritrocitelor6 infl$en,a to2ic as$pra md$*ei oaselor a diferitor s$ stan,e6 care se re,in n s+nge la olna*ii c$ $remie6 micro!emoragiile iatrogene n timp$l diali#ei 0i colectrilor frec*ente de s+nge pentr$ in*estiga,iile necesare de la orator n scop$l aprecierii n dinamic a f$nc,iilor renale. .ratament. 3+n n$ dem$lt n tratament$l anemiilor renale se folosea$ !emotransf$#ii6 medicamente androgenice n scop$l stim$lrii eritropoie#ei. 5e asocia$6 de asemenea6 acid$l folie6 preparatele de fier. "n pre#ent metoda de elec,ie6 care asig$r cea mai nalt eficacitate6 se consider $tili#area eritropoietinei recom inante $mane. )e o pop$laritate deose it se $c$r preparat$l HU/pre2C prod$s de firma "ansen 5ilag. Becent -".C.BnpioO<Ba c$ coa$torii si &2::2( a p$ licat re#$ltatele folosirii /pre2$l$i n tratament$l anemiilor n ca#$rile de ins$ficien, renal cronic s$p$se !emodiali#ei. 3reparat$l a fost administrat c+te 2 :::N1 ::: @" de 3 ori n sptm+n intra*enos. /ficacitatea a fost o ser*at peste 3-4 sptm+ni. Con,in$t$l !emoglo inei s-a ma?orat p+n la 11:-12: g/l. )o#a de men,inere constit$ie 2 ::: @" de 3 ori n sptm+n. =2; din olna*i timp de $n an n-a$ necesitat !emotransf$#ii6 ceea ce este foarte important din p$nct$l de *edere al risc$l$i de transmitere a infec,iilor peric$loase &!epatitei *irale6 4"7/5")A etc.( prin transf$#ii. .ratament$l c$ /pre2 are caracter s$ stit$iti*6 fapt pentr$ care preparat$l tre $ie folosit pe tot parc$rs$l ins$ficien,ei cronice renale. 3". Clasificarea anemiilor !emolitice Anemiile !emolitice ereditare /. Anemiile !emolitice ereditare ca re#$ltat al dereglrii str$ct$rii mem ranei eritrocitare &mem ranopatii(% 1. )ereglarea str$ct$rii proteinelor mem ranei eritrocitare a( microsferocito#a ereditar ( eliptocito#a &o*alocito#a( ereditar c( stomatocito#a ereditar 2. )ereglarea str$ct$rii lipidelor mem ranei eritrocitare a( acantacito#a ereditar ( anemia !emolitic ereditar determinat de dereglarea de rennoire a fosfatidilcolinei "".Anemiile !emolitice ereditare ca re#$ltat al dereglrii acti*it,ii en#i-melor eritrocitare &en#imopatii(% 1. )eficit$l de en#ime ale 0$nt$l$i pento#elor% gl$co#o-6-fosfat de!idrogena#a 2. )eficit$l de en#ime ale glicoli#ei anaero e% a( deficit$l de pir$*at1ina# ( deficit$l de gl$co#o-fosfat-i#omera# c( deficit$l de !e2o1ina#
41

d( deficit$l de fosfofr$cto1ina# e( deficit$l de fosfoglicero1ina# etc. 3. Anemiile !emolitice ereditare ca re#$ltat al dereglrii meta olism$l$i gl$tation$l$i a( deficit$l de gl$tation-red$cta# ( deficit$l de gl$tation-pero2ida# c( deficit$l de gl$tation-sinteta# 4. Anemiile !emolitice ereditare ca re#$ltat al dereglrii acti*it,ii en#ime lor care particip la $tili#area A.3 a( deficit$l de adeno#intrifosfata# ( deficit$l de adenilat1ina# 5. Anemiile !emolitice ereditare ca re#$ltat al dereglrii meta olism$l$i n$cleotidelor% deficit$l ri ofosfat-pirofosfat1ina#ei """. Anemiile !emolitice ereditare ca re#$ltat al dereglrii str$ct$rii sa$ sinte#ei lan,$rilor de glo in &!emoglo inopatii/e(% 1. Anemiile ca re#$ltat al dereglrii de sinte# a lan,$rilor de glo in% di*erse forme de talasemie 2. Anemiile ca re#$ltat al dereglrilor str$ct$rale ale glo inei a( !emoglo inopatiile 56 C6 )6 / 0.a. ( !emoglo inopatiile c$ !emoglo ine insta ile Anemiile !emolitice do +ndite 7. Anemiile !emolitice ca re#$ltat al ac,i$nii anticorpilor antieritrocitari% 1. Anemiile !emolitice i#oim$ne a( oala !emolitic a no$-nsc$t$l$i ( anemiile !emolitice posttransf$#ionale 2. Anemiile !emolitice a$toim$ne prin anticorpi mpotri*a antigenilor eritrocitelor din s+ngele periferic A. Anemiile !emolitice a$toim$ne c$ anticorpi la cald a( idiopatice ( simptomatice &pe f$ndal$l altor maladii% le$cemie limfocitar cronic6 limfoame maligne6 mielofi ro#a idiopatic6 l$p$s eritematos de sistem6 artrit re$matoid6 !epatite etc.( B. Anemiile !emolitice c$ anticorpi la rece a( idiopatice ( simptomatice &pe f$ndal$l altor maladii% mielofi ro#a6 le$cemie limfocitar cronic( C. Anemiile !emolitice c$ agl$tinine complete la rece a( idiopatic & oala c$ agl$tinine la rece( ( simptomatice &pe f$ndal$l monon$cleo#ei infec,ioase6 pne$moniei *irale( ). Anemiile !emolitice ca$#ate de !emoli#ine ifa#ice &!emoglo in$ria paro2istic a frigore( a( idiopatice ( simptomatice &la olna*ii de sifilis( 3. Anemiile !emolitice a$toim$ne c$ anticorpi mpotri*a antigenilor eritro42

cariocitelor md$*ei oaselor a( idiopatice ( congenitale de tip$l Blac1fan-)iamond c( simptomatice &pe f$ndal$l timom$l$i6 le$cemie limfocitar cronic6 maladia 4odg1in6 l$p$s eritematos de sistem( "".Anemiile !emolitice ca re#$ltat al modificrii str$ct$rale a mem ranei eritrocitare6 determinat de m$ta,ie somatic &maladia 'arc!iafa*a-'ic!eli( """. Anemiile !emolitice ca re#$ltat al distr$c,iei mecanice a eritrocitelor% a( !emoglo in$ria de mar0 ( plastia *al*elor cardiace c( !emangiomato#a d( splenomegaliile masi*e e( sindrom$l coag$lrii intra*asc$lare diseminate f( sindrom$l !emolitic $remie g( p$rp$ra trom ocitopenic trom o!emolitic "7. Anemiile !emolitice prin ac,i$nea agen,ilor c!imici a( prin ac,i$nea pl$m $l$i 0i a altor metale grele ( into2icare c$ aci#i c( prin ac,i$nea s$ stan,elor !emolitice organice d( prin a $#$l de alcool c$ afectarea ficat$l$i &sindrom$l 8ie*e( 7. Anemiile !emolitice prin ac,i$nea agen,ilor infec,io0i &malaria6 to2oplasmo#a( 3#. Anemia !emolitic ereditar microsferocitar 3atogenie. Da pacien,ii c$ microsferocito# ereditar este modificat str$ct$ra proteinelor mem ranei eritrocitare. 5-a constatat c sc!im rile mem ranei se refer la scderea cantit,ii 0i la dereglarea str$ct$rii spectrinei6 din care ca$# dimin$ea# f$nc,iile de elasticitate6 plasticitate 0i permea ilitate selecti* a mem ranei eritrocitare. n astfel de eritrocite ptr$nd mai m$l,i ioni de EaV 0i ap6 din care ca$# ele capt form sferocitar. Aorma sferic 0i red$cerea f$nc,iei de elasticitate mic0orea# capacitatea eritrocitelor de a se deforma 0i de a se acomoda la diametr$l mic al capilarelor6 cond$c+nd la tra$marea lor. /a este deose it de e2primat n timp$l trecerii eritrocitelor prin spa,iile intersin$s$ale foarte ng$ste &:65 $( ale splinei. Concentra,ia sc#$t a gl$co#ei 0i colesterol$l$i n aceste spa,ii contri $ie la o $mflare 0i mai mare a eritrocitelor. Eegati* as$pra eritrocitelor n acest loc ac,ionea# 0i medi$l acid. n afar de aceasta n spa,iile intersin$s$ale ale splinei !emoconcentra,ia este cresc$t6 a*+nd ca $rmare o mi0care mai lent a eritrocitelor6 s$ferind timp mai ndel$ngat de infl$en,a negati* a condi,iilor create n spa,iile intersin$s$ale. Aiind prop$lsate de circ$la,ie6 prin ele eritrocitele pierd o prticic de mem ran 0i de*in mai mici. .oate cele descrise se repet de fiecare dat c+nd eritrocitele trec prin spa,iile intersin$s$ale ale splinei 0i de fiecare dat pierd o parte de mem ran tot mai m$lt mic0or+n-d$-se n dimensi$ni. )$p c+te*a astfel de circ$la,ii prin aceste spa,ii eritrocitele s$nt sec!estrate 0i fagocitate
43

de macrofagele splenice. Ca $rmare a acestor procese6 splina se mre0te n dimensi$ni. A0adar6 n$ splina este primar afectat 0i n$ ea este ca$#a !iperdistr$c,iei eritrocitare. 3atologice s$nt eritrocitele care se distr$g n splina c$ str$ct$r normal6 din ca$#a condi,iilor create n spa,iile intersin$s$ale pentr$ eritrocitele defectate. /ritrocitele formate din eritrocariocite n md$*a osoas ptr$nd n s+ngele periferic a*+nd dimensi$ni normale. A*+nd mem rane c$ defect6 $lterior ele de*in microsferocite6 ca $rmare a tra$matismelor n spa,iile intersin$s$ale ale splinei c$ r$perea la fiecare trecere prin splin a c+te o prticic din eritrocite6 de*enind astfel tot mai mici. .a lo$l clinic. )istr$c,ia sporit a eritrocitelor clinic se manifest prin sindrom$l anemic &cefalee6 *erti?$ri6 ac$fene6 palpita,ii6 dispnee la efort fi#ic6 ta!icardie( 0i sindrom$l de !emoli#a &icter al sclerelor 0i teg$mentelor6 c$loarea nt$necat a $rinei6 ilir$ inemie indirect6 $ro ilin$rie 0.a.(. /*ol$,ia clinic a microsferocito#ei ereditare este dest$l de *ariat. "n $nele ca#$ri maladia n$ se e*iden,ia# toat *ia,a ori se manifest tardi* la o *+rst naintat. 5$nt descrise o ser*ri clinice c+nd primele simptome a$ apr$t la *+rsta de 6: de ani 0i la o *+rst mai a*ansat. "n alte ca#$ri microsferocito# ereditar se manifest din primele l$ni de *ia, 0i dec$rge c$ semne clinice foarte e2primate. 3ro a il6 gra*itatea e*ol$,iei clinice este n f$nc,ie de grad$l de deficit de spectrin 0i6 prin $rmare6 de grad$l de afectare a mem ranei eritrocitelor. Da e2aminarea fi#ic a olna*$l$i se o ser*a icter al sclerelor 0i teg$mentelor. 3e gam e la o parte de pacien,i apar $lcere trofice ca re#$ltat al dereglrii microcirc$la,iei sang*ine. )ac maladia de $tea# n copilrie6 at$nci n legt$r c$ !iperpla#ia md$*ei oaselor 0i folosirea cresc$t a s$ stan,elor plastice pentr$ prod$cerea eritrocitelor se dereglea# formarea oaselor. 5e sc!im config$ra,ia crani$l$i &crani$ n form de t$rn6 nas n form de 0a6 palat$l d$r nalt(. Copiii rm+n n cre0tere &stat$r ?oas6 infantilism( fa, de cei snto0i. )ac maladia se manifest d$p perioada de cre0tere6 modificrile descrise ale sc!elet$l$i lipsesc. )in partea organelor interne caracteristic este splenomegalia. Celelalte sisteme n$ s$fer sc!im ri esen,iale 0i specifice. 4emoli#a periodic se intensific &cri#e !emolitice(6 de o icei s$ infl$en,a infec,iilor interc$rente6 d$p efort$ri fi#ice6 s$rmena?6 stres$ri. 'aladia se poate complica c$ trom o#e me#enteriale6 c$ colelitia# pigmentar6 nso,ite de semnele clinice respecti*e ale acestor stri patologice. .ratament. @nica metod eficace de tratament este splenectomia. 3rin nlt$rarea splinei eritrocitele n$ mai trec prin cele mai ng$ste #one &spa,iile intersin$s$ale( din circ$la,ia sang*in6 cre+nd$-li-se astfel condi,ii mai $ne de *ia,. )$rata *ie,ii eritrocitelor cre0te esen,ial6 md$*a oaselor do*edind s restit$ie n$mr$l de eritrocite ce se distr$g 0i n a0a fel se normali#ea# con,in$t$l !emoglo inei c$ dispari,ia semnelor de !emoli#a. Bolna*ii se *indec6 de0i eritrocitele *or rm+ne tot microsferocite.
44

5plenectomia are indica,ii a sol$te6 deoarece prel$ngirea !emoli#ei frec*ent se complic c$ colelitia#6 care la o an$mit etap *a necesita inter*en,ie c!ir$rgical de $rgen,. "n afar de aceasta6 olna*$l *a rm+ne fr do$ organe - *e#ic$la iliar 0i splina. Eicidec$m n$ se recomand de a efect$a colecistectomia fr splenectomie. 3+n la opera,ie tre $ie de colectat informa,ie despre pre#en,a calc$lilor n *e#ic$l 0i n cile iliare pentr$ a determina *ol$m$l inter*en,iei c!ir$rgicale. "n timp$l opera,iei c!ir$rg$l tre $ie s ca$te min$,ios spline accesorii 0i s le nlt$re. "n ca# contrar !emoli#a pro*ocat de splina accesorie *a recidi*a. 5plenectomia n$ se reali#ea# n ca#$rile c$ pre#en,a contraindica,iilor a sol$te. /a6 de o icei6 n$ se efect$ea# la pacien,ii c$ forme clinice sla e2primate. 5e recomand6 de asemenea6 de a se a ,ine de la splenectomie la copiii n *+rst p+n la 5 ani6 din ca$#a frec*en,ei nalte a complica,iilor infec,ioase6 ndeose i a pne$moniilor. .ransf$#iile de mas eritrocitar se folosesc n$mai d$p indica,ii a sol$te6 care pot aprea n timp$l cri#elor se*ere de !emoli#a. 3rognostic$l este fa*ora il. 'aladia este c$ra il. 3$. "n*estiga,ii de la orator. 'icrosferocito# ereditar se caracteri#ea# prin date de la orator6 care se depistea# n toate ca#$rile de !iper!emoli#% anemie asociat de retic$locito#a6 !iperpla#ia ,es$t$l$i eritroid al md$*ei oaselor6 ilir$ inemie indirect6 $ro ilin$rie6 scderea con,in$t$l$i !aptoglo inei n ser. Con,in$t$l !emoglo inei este6 de o icei6 de 9:-1:: g/l6 iar n timp$l cri#elor !emolitice poate s scad p+n la 4:-5: g/l. /ritrocitele s$nt normocrome. Betic$locito#a *aria# de la 9:;o p+n la 25:;o6 n timp$l cri#elor !emolitice $neori cre0te p+n la 5::;o. Cel mai specific semn de la orator este pre#en,a microsferocitelor pe froti$l sang$in &fig. 6 de pe plan0(. 3rocent$l microsferocitelor oscilea# ntre 2:-25;6 dar poate atinge 0i cifra de =:;. A0adar6 diagnostic$l de anemie ereditar microsferocitar se sta ile0te morfologic. 'icrosferocitele a$ diametr$l de 565-665$. C$r a 3rice--ones este de*iat spre st+nga. )e men,ionat6 c eritrocitele de*in microsferocite d$p stadi$l de retic$locite. )in aceast ca$# n timp$l cri#elor !emolitice6 c+nd retic$locito#a este pron$n,at6 diametr$l eritrocitelor poate a*ea *alori normale. )e aceea se recomand de a determina repetat diametr$l eritrocitelor n perioada fr cri# !emolitic. /lementele eritrocariocitare n md$*a oaselor s$nt fr modificri morfologice specifice. 5e o ser* n$mai cre0terea procent$l$i de eritrocariocite. Be#isten,a osmotic a eritrocitelor este sc#$t. n mod normal !emoli#a eritrocitelor n sol$,ie !ipotonic de EaCl ncepe la :649; 0i este total la :632;. n ca#$rile de microsferocito# ereditar !emoli#a eritrocitelor ncepe la :66-:67; EaCl 0i este total la :64;. ns la o parte de pacien,i re#isten,a osmotic a eritrocitelor este normal. n aceste ca#$ri se determin re#isten,a osmotic a eritrocitelor d$p inc$ a,ia lor timp de 24 de ore n condi,ii sterile. Da persoanele sntoase d$p aceast modificare a test$l$i de in*estiga,ie a re#isten,ei osmotice a eritrocitelor n$ se nregistrea# sc!im ri e*idente6 n timp ce re#isten,a osmotic a eritrocitelor la olna*ii de microsferocito# ereditar d$p inc$ a,ia eritrocitelor
45

timp de 24 de ore se mic0orea# esen,ial. )ar tre $ie de ,in$t cont c sc!im area re#isten,ei osmotice a eritrocitelor n$ este specific pentr$ microsferocito# ereditar. E$mr$l de le$cocite 0i trom ocite n$ s$fer modificri. n timp$l cri#elor !emolitice se poate o ser*a o le$cocito# moderat. 3*. Anemia !emolitc ereditar o*alocitar Aceast anemie este n$mit simpl$ Co*alocito# ereditarC sa$ Celiptoci-to# ereditarC. )en$mirea ei pro*ine de la aspect$l morfologic al eritrocitelor6 care a$ form o*al &eliptocitar(. Da persoanele sntoase n s+ngele periferic se nt+lnesc eritrocite o*ale6 ns ele n$ dep0esc 1:; din n$mr$l total al eritrocitelor. "n ca#$rile de o*alocito# ereditar o*alocitele constit$ie 25-75;. 5e pres$p$ne c inciden,a o*alocito#ei ereditare este aceea0i ca 0i la microsferocito# ereditar. "n realitate n$mr$l de pacien,i nregistra,i c$ o*alocito# ereditar este m$lt mai mic6 aceasta e2plic+nd$-se prin e*ol$,ia clinic asimpto-matic a anemiei date n ma?oritatea ca#$rilor. /tiologic Anemia !emolitic o*alocitar este ereditar 0i se transmite preponderent a$tosomal dominant. Caracter$l de transmitere mai rar poate fi 0i re-cesi*. 3atogenie. "n an$l 1=9:6 Dio 0i 3ale1 a$ p$ licat date despre dereglarea de formare a tetramer$l$i spectrinei6 din care ca$# mem rana eritrocitelor este modificat str$ct$ral 0i ca $rmare f$nc,iile ei de elasticitate 0i plasticitate s$nt dimin$ate. <*alocitele6 ca 0i microsferocitele6 se distr$g n splin. .a lo$l clinic. "n ma?oritatea ca#$rilor o*alocito# ereditar se depistea# oca#ional la in*estigarea froti$l$i s+ngel$i periferic. 'ai rar maladia se e*iden,ia# prin sindrom$l anemic 0i cel !emolitic6 care c$ nimic n$ difer clinic de microsferocito# ereditar. Da fel se depistea# 0i splenomegalia. "n*estiga,iile de la orator se deose esc de datele de la orator la microsfe rocito# n$mai prin morfologia eritrocitelor6 care n ca#$rile de o*alocito# ereditar s$nt o*ale &fig. 7 de pe plan0(. .ratament. )ac o*alocito# ereditar se e*iden,ia# fr senine clinice tratament$l n$ este necesar. "n ca#$rile c+nd ea dec$rge c$ !emoli#a se recomand splenectomia6 asig$r+nd aceea0i eficacitate ca 0i la microsferocito# ereditar - *indecarea clinic a pacien,ilor. 3+. Anemiile !emolitice ereditare ca re#$ltat al dereglrii acti*it,ii en#imelor eritrocitelor &fermentopatiile6 en#imopatiile(

46

Acti*itatea normal 0i d$rata *ie,ii eritrocitelor depinde n$ n$mai de str$ct$ra mem ranei eritrocitare. < importan, deose it are 0i formarea energiei s$ficiente n eritrocite6 care se prod$ce c$ participarea en#imelor. )$p c$m s-a men,ionat6 =:; din cantitatea total de energie n eritrocite se formea# din gl$co#a prin glicoli#. "n meta olism$l gl$co#ei s$nt implicate $n 0ir de en#ime. )eficit$l ereditar al $neia din aceste en#ime dereglea# proces$l de glicoli#. din care ca$# se formea# mai p$,in energie6 a*+nd drept consecin, dereglarea ec!ili r$l$i de ioni n eritrocite. "n eritrocite ptr$nd mai m$l,i ioni de EaC. prin $rmare 0i apa. /ritrocitele $lterior6 fiind $mflate de ap6 n$ se pot acomoda la diametr$l ng$st al capilarelor 0i se distr$g nainte de termen. 5ec!estrarea eritrocitelor se reali#ea# n splin 0i ficat. Caracter$l de transmitere a deficit$l$i de en#ime ale glicoli#ei este recesi*. Aceast gr$p de anemii !emolitice se afl n stadi$ de cercetare. 3+n la confirmarea originii lor de en#imopatii era$ n$mite anemii !emolitice nesferocitare. /2ist 0i anemii !emolitice ca re#$ltat al deficit$l$i de en#ime ale 0$nt$l$i pento#elor. Cel mai frec*ent se nt+lne0te deficit$l gl$co#o-6-fosfat-de!idrogena#ei &*e#i descrierea acestei en#imopenii(. 'anifestrile clinice ale deficit$l$i en#imelor glicoli#ei depind de grad$l de deficit al acestor en#ime. )eseori en#imopeniile parc$rg oc$lt. n $nele ca#$ri !emoli#a este moderat6 rareori se*er. Da pacien,ii c$ !emoli#a e*iden,iat se depistea# sindrom$l anemic 0i cel !emolitic c$ toate atri $tele lor clinice 0i de la orator. Da ma?oritatea pacien,ilor se constat splenomegalia6 dar a sen,a ei n$ contra#ice diagnostic$l de en#imopatie. Anemia cel mai frec*ent este moderat &=:-11: g/l(. /ritrocitele n-a$ semne morfologice caracteristice pentr$ aceste anemii ce ar contri $i la sta ilirea diagnostic$l$i. )e o icei6 la ncep$t se e2cl$d rest$l gr$pelor de anemii !emolitice6 apoi se determin acti*itatea en#imelor6 deficit$l crora mai frec*ent pro*oac !emoli#a. .ratament specific n$ este ela orat. "n f$nc,ie de intensitatea !emoli#ei se efect$ea# tratament simptomatic. 3,. Anemia !emolitic ereditar ca re#$ltat al deficit$l$i en#imei gl$-co#o-6-fosfatde!idrogena#a n eritrocite )eficit$l en#imei gl$co#o-6-fosfat-de!idrogena#a &>-6-3)( pentr$ prima dat a fost descris de >arson 0i coa$t. &1=56(. >ena responsa il de sinte#a >-6-3) este locali#at pe cromo#om$l W. )eficit$l >-6-3) cel mai frec*ent se nt+lne0te n ,rile e$ropene mediteraneene >recia6 "talia. /l este rsp+ndit de asemenea n $nele ,ri din Africa 0i America Datin. Comparati* frec*ent deficit$l acestei en#ime se nregistrea# n A#er aid?an. Aoarte rar se nt+lne0te n Bep$ lica 'oldo*a. 5e pres$p$ne c inciden,a nalt a deficit$l$i >-6-3) n ,rile n$mite mai s$s este ca$#at de rsp+ndirea larg n trec$t a malariei. Astfel6 la pop$la,ia din aceste #one geografice s-a prod$s o m$ta,ie n gena responsa il de sinte#a >-6-3).
47

3ersoanele c$ deficit de >-6-3) n eritrocite n$ se m oln*esc de malarie6 deoarece acest agent infec,ios n$ para#itea# n a0a tip de eritrocite. 5-a do*edit c en#ima >-6-3) are atri $,ie la pre*enirea o2idrii gl$tatio-n$l$i n eritrocite. "n ca#$rile de deficit al >-6-3) 0$nt$l pento#elor n$ este n stare s asig$re o cantitate s$ficient de gl$tation red$s6 din care ca$# are loc o2idarea proteinelor6 formarea de gl$tation o2idat. 3rocese de dereglare o2idati-* pot s$r*eni 0i la ni*el$l proteinelor str$ct$rale6 0i la cel al en#imelor con,in$te n mem rana eritrocitelor6 cond$c+nd n cele din $rm la li# cel$lar. )istr$c,ia eritrocitelor are caracter intra*asc$lar. 4emoli#a n aceast patologie este pro*ocat de $nele medicamente c$ capacitate o2idati* as$pra gl$tation$l$i. Da astfel de medicamente se refer s$lfa-nilamidele &Eors$lfa#ol$l6 5treptocid$l6 5$lfodimeto2ina6 /ta#ol$l6 Biseptol$l(6 remediile antimalarice &Acric!ina6 C!inina6 3rimac!in$l(6 deri*atele nitrof$ra-n$l$i &A$ra#olidon$l6 A$radonin$l6 5-E<O6 Ee*igramon$l(6 preparatele acid$l$i i#onicotinic &.$ a#id$l6 Ati*a#id$l(. 3ersoanelor c$ deficit de >-6-3) le pot fi administrate din preparatele antimalarice )elag!il6 din s$lfanilamide - Atala#ol. "n do#e mici pot fi folosite Aspirina6 Amidopirina6 De*omicetina6 preparatele s$lfanilamide antidia etice. 3reparatele mai s$s-n$mite6 fiind administrate n do#e mari6 pot pro*oca cri#e !emolitice 0i la oamenii snto0i. 'anifestrile clinice depind m$lt de grad$l de deficit al >-6-3). n ca#$rile de deficit moderat !emoli#a 0i cri#ele !emolitice se de#*olt n$mai d$p ac,i$nea as$pra eritrocitelor a factorilor care o2idea# gl$tation$l. )ac deficit$l de >-6-3) este foarte pron$n,at6 !emoli#a poate fi permanent c$ intensificri d$p ac,i$nea factorilor pro*ocatori. 5imptomele clinice pot aprea de?a la a 2-a - a 3-a #i de la administrarea $n$ia din medicamentele c$ ns$0ire o2idati*. Da ncep$t se o ser* ictericitate moderat6 $rin de c$loare nt$necat. )ac administrarea medicament$l$i respecti* n$ este s$spendat6 at$nci la a 4-a - a 5-a #i se de#*olt cri#a !emolitic c$ eliminarea $rinei de c$loare neagr6 deoarece !emoli#a este intra*asc$lar. )in aceast ca$#6 de r+nd c$ semnele clinice 0i datele de la orator caracteristice pentr$ !emoli#a n general6 la pacien,ii c$ deficit de >-6-3) s$nt pre#ente !emoglo inemia6 !emoglo in$ria6 poate fi 0i !emosiderin$rie. ns aceste manifestri ale !emoli#ei intra*asc$lare6 spre deose ire de maladia 'arc!iafa*a'ic!eli6 n$ s$nt permanente. Con,in$t$l !emoglo inei n timp$l cri#ei $neori se mic0orea# p+n la cifre critice &2:-3: g/l(. n ca#$rile de cri# !emolitic se*er apare fe r6 cefalee6 *om. n aceste condi,ii se poate de#*olta sindrom$l de coag$lare intra*asc$lar diseminat c$ ins$ficien, poliorganic6 n prim$l r+nd c$ ins$ficien, renal ac$t. n perioadele de cri# poate fi le$cocito# c$ semne de reac,ie le$cemoid de tip mieloid. E$mr$l de trom ocite este normal. 'orfologia eritrocitelor este fr partic$larit,i specifice patognomonice pentr$ aceast maladie. 3e froti$l s+ngel$i periferic n $nele eritrocite se o ser* corpi 4ein#. )iagnostic$l se confirm prin determinarea acti*it,ii en#imei >-6-3). .ratament$l acestei maladii este indicat n$mai n ca#$rile de de#*oltare a !emoli#ei. 's$rile terape$tice incl$d s$spendarea medicamentelor care a$
49

declan0at !emoli#a6 administrarea Bi ofla*inei c+te :6::5 de 2-3 ori pe #i ori a Ala*inat$l$i c+te 2 mg de 3 ori pe #i intram$sc$lar. Aceste remedii contri $ie la red$cerea gl$tation$l$i. 5e recomand6 de asemenea6 preparatele *itaminei / n calitate de antio2idante. "n timp$l cri#elor !emolitice se*ere se ntreprind ms$ri de profila2ie a ins$ficien,ei ac$te renale. n acest scop se efect$ea# di$re# for,at6 se inf$#ea# intra*enos sol$,ie de icar onat de sodi$ de 4-5; n cantitate de 5::-9:: ml. )eseori cri#ele !emolitice pot fi complicate c$ sindrom$l de coag$lare in tra*asc$lar diseminat6 din care ca$# se recomand !eparin sa$ fra2iparin 0i crioplasm. 3entr$ profila2ia cri#elor !emolitice fiecare persoan c$ deficit al >-6-3) tre $ie s fie informat despre medicamentele care pro*oac cri#e !emolitice. 5$nt contraindicate *accinrile. 3rognostic$l este fa*ora il. 3ersoanele c$ deficit de >-6-3) s$nt practic sntoase 0i prin respectarea ms$rilor de profila2ie pot fi n stare satisfctoare 0i apte de m$nc toat *ia,a. "-. 4emoglo inopatiile 4emoglo ina $man este constit$it din do$ componente principale -!em 0i glo in. >lo in6 proteina specific6 la r+nd$l ei6 este format din do$ perec!i de lan,$ri polipeptidice6 do$ c+te do$ identice. n a#a modalit,ii de mperec!ere a lan,$rilor polipeptidice fi#iologice &a6 &36 L6 9( se diferen,ia# 6 tip$ri de !emoglo ina6 din care doar 3 s$nt pre#ente n *ia,a postnatal% 4 A &a6 &32(6 4 A2 &a2 52 (6 4 A &a2 L7(. 4emoglo ina A constit$ie =6-=9;. A2-2-3;6 A- 1-2;. 5inte#a lan,$rilor glo inice se caracteri#ea# prin asam larea celor 141 de aminoaci#i pentr$ lan,$l a 0i a celor 146 de aminoaci#i pentr$ lan,$l M36 L6 96 c$ sec*en,a lor ine definit. n condi,ii patologice poate fi dereglat sinte#a $n$ia din lan,$rile polipeptidice ale glo inei sa$ poate fi sc!im at str$ct$ra acestor lan,$ri. Astfel. deose!im dou& ru(e de hemo lo!ino(atii/ 0 hemo lo!ino(atiile cantitative. definite (rin alterarea (ro(oriei dintre diferite lanuri lo!inice structural normale 1sindroame talasemice2. 3n funcie de lanul lo!inic afectat talasemiile se ru(ea%& 3n/ a0 talasemii. 40 talasemii. 4+0 talasemii5 0 hemo lo!ino(atiile calitative. definite (rin anomalia structurii hemo lo0 !inice 16!S. 6!E. 6!7 '.a.2. "1. .alasemia B-talasemia 3atogenie.
4=

.$l $rarea ma?or n &3- talasemie este constit$it din locarea sinte#ei lan,$rilor &3 0i rm+nerea n e2ces a lan,$rilor partenere a care se precipit ca incl$#i$ni intraeritrocitare &corp$sc$li Aessas(. Aceste incl$#i$ni intraeri-trocitare se depistea# n n$cle$l 0i citoplasm eritrocariocitelor 0i n retic$locite. Ca re#$ltat are loc distr$c,ia eritrocariocitelor n md$*a oaselor fr a atinge stadi$l de retic$locit. )in aceast ca$# se creea# o disociere dintre procent$l nalt al eritrocariocitelor 0i cifrele comparati* ?oase ale retic$locitelor. A0adar6 eritropoie# de*ine ineficient6 fiind $n$l din mecanismele de anemi#are. n al doilea r+nd incl$#i$nile eritrocitare pro*oac sc!im ri 0i la ni*el$l mem ranei eritrocitelor care a$ ca $rmare cre0terea permea ilit,ii ei pentr$ ionii de EaC 0i pierderea A.B Aceste modificri de mem ran s$nt 0i mai m$lt accent$ate la ni*el$l circ$la,iei splenice6 $nde incl$#i$nile $nor eritrocite s$nt re,in$te 0i eritrocitele astfel CdeteriorateC s$nt redate n circ$la,ie. Acesta este al doilea mecanism principal care st la a#a sc$rtrii d$ratei de *ia, a eritrocitelor 0i a !emoli#ei cronice. n al treilea r+nd6 con,in$t$l !emoglo inei n eritrocite este ?os6 ele fiind !ipocrome. 5e 0tie6 c formarea !emoglo inei depinde de ilan,$l de sinte# a !em$l$i 0i glo inei. n ca#$rile de anemie fierodeficitar n$ se formea# !em$l6 deoarece este deficit de fier. Da pacien,ii c$ talasemie n$ se *a sinteti#a cantitatea necesar de glo in 0i6 prin $rmare6 n$ se *a forma cantitatea s$ficient de !emoglo ina 0i eritrocitele *or fi !ipocrome. "ntensitatea t$l $rrilor din &3-talasemie depinde de doi factori importan,i% se*eritatea deficit$l$i de lan,$ri p 0i eficien,a compensrii acesteia prin cre0terea sinte#ei de lan,$ri L 0i mai p$,in de lan,$ri 9. 3rim$l factor6 deficien,a de sinte# a lan,$rilor M3 are o determinare genetic6 locarea sinte#ei p$t+nd fi par,ial &3V( sa$ total &3Q( 0i aceasta se pare c ,ine de tip$l de m$ta,ie talasemic. Cel de-al doilea factor6 prin care organism$l ncearc s compense#e deficien,a de sinte# a lan,$rilor p6 este cre0terea sinte#ei de lan,$ri L 0i formarea de 4 A. >rad$l de compensare al sinte#ei de lan,$ri L este foarte *aria il6 dar ntotdea$na ins$ficient6 sinte#a de lan,$ri L re$0ind s Csat$re#eC n$mai par,ial e2ces$l de lan,$ri a 0i s red$c n$mr$l incl$#i$nilor intraeritrocitare. .a lo$l clinic. >rad$l de gra*itate a talasemiei 0i6 prin $rmare6 grad$l de e2primare a manifestrilor clinice ale maladiei depind m$lt de forma !omo#igo-t ori !etero#igot a T-talasemiei. Aorma !omo#igot se manifest clinic ca o anemie !emolitic se*er c$ e*ol$,ie progresi* 0i sf+r0it letal n prima sa$ a do$a decad de *ia,. /ste forma clasic de talasemie ma?or sa$ oala CooleL. /2ist ns 0i ca#$ri !omo#i-gote c$ e*ol$,ie mai fa*ora il6 care pot atinge *+rsta de ad$lt. Aorma !etero#igot se manifest clinic s$ di*erse forme de gra*itate6 ce merg de la forma de anemie !emolitic se*er la forma asimptomatic. "n r+nd$l acestora deose im% a( forma de anemie !emolitic se*er% c$ !emoli#a cronic6 icter6 splenomegalie6 ce necesit transf$#ii n perioada de decompensareH
5:

( forma clasic de talasemie minor ce coresp$nde termen$l$i de oala 3*ietti6 >reppi6 'ic!eli6 care se manifest ca anemie !ipocrom !ipersideremic de gra*itate $0oar sa$ medieH c( forma asimptomatic clinic 0i !ematologic c$ *alori normale sa$ apropiate de normal pentr$ !emoglo ina6 ce coresp$nde no,i$nii de talasemie minimH d( a patra form clinic de 3-talasemie !etero#igot incl$de ca#$rile asimptomatice din p$nct de *edere clinic6 c$ *alori normale de !emoglo ina6 fr modificri6 sa$ c$ modificri eritrocitare minime pe froti$ 0i c$ electrofore#a !emoglo inei normal. )iagnostic$l acestor ca#$ri este dificil. )e $t$l formei de talasemie ma?or este precoce6 maladia p$t+nd fi rec$nosc$t ns din a do$a ?$mtate a prim$l$i an de *ia,. Da na0tere copil$l poate fi aproape normal din p$nct de *edere !ematologic6 deoarece sinte#a de L-glo in este normal6 iar prod$c,ia de 4 A - s$ficient. 3rimele semne s$nt paloarea6 nt+r#ierea n de#*oltare 0i cre0terea progresi* a a domen$l$i datorit !epatosplenomegaliei. @lterior6 ta lo$l clinic se completea# c$ semnele caracteristice olii. 3aloarea teg$mentelor de*ine mai accent$at 0i este nso,it de $n grad *aria il de icter sa$ s$ icter. 'odificrile osoase ca$#ate de !iperpla#ia med$lar intens de la ni*el$l oaselor crani$l$i 0i fe,ei cond$c la aspect$l radiologie de Ccrani$ n perieC 0i la aspect$l clinic de Cfacies mongoloidC. Aspect$l radiologie com$n este cel de osteoporo# generali#at. Da ni*el$l oaselor l$ngi e2amen$l radiologie e*iden,ia# ng$starea marcat a corticalei 0i lrgirea ca*it,ii med$lare. 5e depistea# splenomegalie. Cre0terea splinei este progresi* c$ e*ol$,ia olii6 a?$ng+nd $neori p+n n mic$l a#in 0i pro*oc+nd distensia e*ident a a domen$l$i. ntotdea$na e2ist $n an$mit grad de !epatomegalie6 care se accent$ea# d$p splenectomie. "nt+r#ierea n de#*oltarea somatic este pre#ent la ma?oritatea copiilor 0i de*ine e*ident n a do$a decad de *ia, &infantilism(6 fiind nso,it frec*ent de $n !ipogonadism primar c$ nt+r#ierea apari,iei caracterelor se2$ale sec$ndare6 datorit incapacit,ii !ipofi#ei de a prod$ce cantit,ile normale de !ormoni gonadotropi. &3-talasemia !etero#igot sa$ talasemia minor este diagnosticat n copilrie sa$ la ad$lt. .a lo$l clinic n talasemia minor este srac 0i necarac-teristic. 3aloarea teg$mentelor se o ser* n ma?oritatea ca#$rilor. 5$ icter$l sa$ icter$l sclerelor se depistea# de o icei la formele c$ !emoli#a cronic. 5plenomegalia este pre#entat apro2imati* n 5:; din ca#$ri6 splina fiind de o icei moderat cresc$t6 palpa il la re ord sa$ dep0ind p$,in re ord$l costal. Aicat$l are dimensi$ni normale. 'odificrile oaselor lipsesc sa$ s$nt foarte p$,in pron$n,ate. "n*estiga,ii de la orator. n anali#a s+ngel$i periferic se depistea# sc!im ri o ser*ate n ca#$rile de anemie !emolitic - anemie asociat de retic$locito#a. >rad$l de anemi#are depinde de gra*itatea talasemiei. Anemia este !ipo-crom. Caracteristic pentr$ talasemie este 0i morfologia eritrocitelor6 acestea fiind n$mite eritrocite Cde tras n ,intC &codocite( &fig. 9 de pe plan0(. /ste pron$n,at ani#o- 0i poi1ilocito#a &an$locite6 codocite6 !ematii n rac!et6 lacrim6 aston6 c$ p$ncta,ii a#ofile 0i corpi -ollL(. )eseori este pre#ent o eritro lasto-# marcat. De$cocitele s$nt
51

cresc$te n$meric6 c$ de*iere la st+nga a form$lei le$cocitare. E$mr$l trom ocitelor este normal. n mielogram se o ser* !iperpla#ia r+nd$l$i eritrocariocitelor. 3rocent$l sidero la0tilor este cresc$t. Concentra,ia !emoglo inei A este cresc$t6 !emoglo ina A2 la fel este $0or ma?orat. Be#isten,a osmotic a eritrocitelor este cresc$t. Con,in$t$l fier$l$i seric este ridicat. 5e depistea# 0i semnele ioc!imice generale ale !emoli#ei -!iper ilir$ inemie indirect6 $ro ilin$rie6 scderea con,in$t$l$i !aptoglo inei. 'etoda de a# de confirmare a diagnostic$l$i de talasemie 0i de identificare a *ariantei acesteia este electrofore#a !emoglo inei. . .ratament. 'etoda de a# de tratament al talasemiei const n transf$#ii de mas eritrocitar pentr$ a men,ine con,in$t$l !emoglo inei n limitele de =:-1:: g/l. 'ai ra,ional este de a folosi transf$#ii de eritrocite splate6 deoarece ele n$ con,in le$cocite 0i trom ocite6 pre*enind astfel i#osensi ili#area c$ anti-genii acestor elemente sang*ine. .ransf$#iile repetate de mas eritrocitar pe f$ndal$l sideremiei pro*oac !emosidero#a sec$ndar6 ceea ce necesit periodic s se administre#e )esferal6 care fiind c!elator de fier elimin acest microelement din organism. )esferal$l se administrea# c+te 5:: mg/#i intram$sc$lar n asociere c$ acid ascor ic c+te 1::2:: mg/#i pentr$ a amplifica ac,i$nea prim$l$i preparat. 5e fac ncercri de folosire a transplant$l$i med$lar &.!omas6 1=92(. "n ca#$rile de splenomegalie masi* c$ semne de !ipersplenism &le$cope-nie6 trom ocitopenie( se efect$ea# splenectomia. Aorma !etero#igot a 3-talasemiei n$ necesit tratament. Con,in$t$l !apto-glo inei la ace0ti olna*i constit$ie6 de o icei6 =:-1:: g/l. .ransf$#iile de mas eritrocitar n$ s$nt indicate. 5plenectomia poate fi efect$at n$mai c+nd spleno-megalia este foarte masi*. "n scop profilactic se e2plic nat$ra olii 0i risc$l de a a*ea copii afecta,i de talasemie. )iagnostic$l prenatal 0i recomandarea a*ort$l$i are drept scop limitarea rsp+ndirii anomaliei genetice 0i na0terea de copii c$ forma ma?or a olii n familiile n care am ii so,i s$fer de talasemie. a-talasemia /ste sindrom$l talasemie6 n care prod$cerea de !emoglo ina normal este sc#$t ca $rmare a locrii par,iale sa$ totale a sinte#ei lan,$rilor polipeptidice a din molec$la glo inei. Aspect$l clinic 0i !ematologic este foarte asemntor c$ 3talasemia. 'ecanismele de anemi#are s$nt acelea0i - eritropoie# ineficient 0i !emoli#a cronic. )eficit$l ereditar n sinte#a lan,$rilor a prod$ce mai m$lte entit,i clinice distincte6 c$nosc$te s$ den$mirea de a-talasemie. Blocarea sinte#ei de lan,$ri a afectea#6 n acela0i timp6 formarea t$t$ror celor trei !emoglo ine fi#iologice &A6 A2 0i A(6 n str$ct$ra crora intr lan,$rile a. n pre#ent este admis e2isten,a a cel p$,in do$ tip$ri de a-talasemie% a-talasemia 1 &a-tal 1( c$ dele,ia a do$ gene a n cis sa$ forma se*er 0i a- talasemia 2 &a-tal 2( c$ dele,ia $nei sing$re gene a sa$ forma l+nd.
52

Aorma !omo#igot pentr$ m$ta,ia a-tal 1 este ne*ia il 0i reali#ea# aspect$l de !Ldrops foetalis6 dat fiind locarea total a sinte#ei lan,$rilor a 0i deci imposi ilitatea prod$cerii !emoglo inei normale A6 A2 0i A. n aceast form copiii nsc$,i s$nt edemato0i6 !idropici6 din ca$#a ins$ficien,ei cardiace congesti*e6 consec$ti*e anemiei se*ere. 4omo#igo,ii pentr$ forma l+nd &a-tal 2( 0i !ete-ro#igo,ii pentr$ forma se*er &a-tal 1( pot pre#enta ta lo$l clinic 0i !ematologic al 3-talasemiei minore. )iagnostic$l de a-talasemie se confirm definiti* prin electrofore#a !emoglo inei. .ratament$l a-talasemiei n$ difer de tratament$l formei !etero#igote a 3talasemiei. /2ist 0i alte sindroame talasemice &9-talasemia6 L-talasemia6 sindrom$l Depore asemntor talasemiei( rar nt+lnite. )iagnostic$l lor de asemenea se preci#ea# prin electrofore#a !emoglo inei. "2. )repanocito#a ereditar 5inonime% anemie falciform6 anemie drepanocitar6 !emoglo ino# 56 si-clemie6 anemie c$ !ematii n secer. Anemia drepanocitar pre#int o patologie ereditar care se transmite a$tosomal codominant. Da a#a de#*oltrii ei se afl modificrile calitati*e str$ct$rale ale lan,$rilor polipeptidice 36 care const n s$ stit$irea n po#i,ia 6 a acid$l$i gl$tamic c$ *alina. n a0a mod !emoglo ina de*ine patologic6 reflect+nd$-se negati* as$pra acti*it,ii eritrocitelor. .a lo$l clinic. 'anifestrile clinice ale acestei anemii s$nt n f$nc,ie de forma !omo#igot sa$ !etero#igot. Anemia drepanocitar forma !omo#igot pre#int o anemie !emolitic gra*. 3rimele simptome apar peste 3 l$ni d$p na0tere. 3+n la aceast *+rst starea general este compensat de 4 A care n$ con,ine lan,$ri pX 3rimele semne clinice s$nt paloarea6 sl ici$nea general6 nt+r#ierea n de#*oltare6 la care pot fi ad$gate d$rerile osoase locali#ate la ni*el$l mem relor s$perioare 0i inferioare. "n aceast perioad pot fi o ser*ate s$ ictericitatea sclerelor 0i splenomegalie. 'aladia e*ol$ea# ca o anemie !emolitic cronic c$ perioade de ac$ti#are6 ade*rate cri#e !emolitice. 3e ms$r ce oala e*ol$ea#6 copil$l capt a0a-n$mit$l sic1le !a it$s caracteri#at prin tr$nc!i mic6 ra,e 0i picioare l$ngi6 cifo# dorsal6 lordo# lom ar 0i modificri craniene &crani$ n form de t$rn(. 'anifestrile clinice principale pot fi mpr,ite n do$ gr$pe% sindrom$l !emolitic 0i trom o#ele *asc$lare. 5indrom$l !emolitic e*ol$ea# c$ toate atri $tele !emoli#ei% anemie asociat c$ retic$locito#6 icter al teg$mentelor 0i sclerelor6 $rin de c$loare nt$necat6 splenomegalie6 complica,ii n litia#a iliar. 5plenomegalia poate a*ea dimensi$ni moderate n timp$l cri#elor !emolitice sa$ cre0te m$lt n perioadele de cri#e c$ sec!estrarea splenic rapid 0i masi* de eritrocite sicli#ate. C$ *+rsta6 infarctele splenice repetate cond$c la dispari,ia splenomegaliei 0i la reali#area $nei ade*rate a$tosplenectomii prin fi ro# 0i atrofie. 5e poate mri p$,in ficat$l.
53

3ot fi o ser*ate t$mefieri artic$lare6 t$mefac,ii ale m+inilor 0i picioarelor. .rom o#ele *asc$lare mai frec*ent apar n timp$l cri#elor !emolitice. 3ro a il6 ele s$nt ca$#ate n$ n$mai de sicli#area eritrocitelor6 dar 0i de starea de !ipercoag$lare care se de#*olt drept consecin, a !emoli#ei. 5e pot de#*olta trom o#e n sistem$l arterei p$lmonare6 *aselor cere rale6 me#enteriale6 *aselor din oase c$ apari,ia simptomelor n f$nc,ie de #ona de *ase afectate. )in aceea0i ca$# s$fer rinic!ii. 5e pot de#*olta $lcere cronice maleolare. Aorma !etero#igot de o icei este lipsit de semne clinice6 p$rttorii fiind cel mai frec*ent diagnostica,i nt+mpltor6 c$ oca#ia altor patologii sa$ a in*estiga,iilor familiale. "ns6 n condi,ii speciale de !ipo2ie &# or$ri la nl,ime mare c$ a*ioane nepres$ri#ate sa$ n timp$l administrrii aneste#iei( sa$ d$p stres$ri fi#ice mari pot aprea cri#e de trom o#e *asc$lare c$ infarcte n di*erse organe6 $neori c!iar 0i c$ sf+r0it letal. "n*estiga,ii de la orator. Da pacien,ii c$ forma !etero#igot n perioada fr !emoli# n$ s$nt sc!im ri n anali#a s+ngel$i periferic. C!iar 0i n$mr$l de retic$locite este normal. n ca#$rile de !emoli# 0i n forma !omo#igot apar toate datele de la orator caracteristice pentr$ !iperdistr$c,ia eritrocitelor. @ltimele pe froti$l de s+nge periferic a$ tendin, spre macrocito#6 c$ !ipocromie moderat6 n cantitate mic pot fi pre#ente !ematii Cn ,intC. /ritrocite n form de secer apar d$p testele de sicli#are &test$l c$ meta is$lfit de sodi$( sa$ de aplicare a garo$l$i la a#a deget$l$i. E$mr$l de le$cocite 0i trom ocite este n limite normale. n perioadele de intensificare a !emoli#ei poate aprea le$cocito#. )iagnostic$l de siclemie se confirm prin electrofore#a !emoglo inei. )iagnostic po#iti*. 5ta ilirea diagnostic$l$i este dificil n forma !etero#igot 0i n cea !omo#igot p+n la apari,ia !emoli#ei. n ca#$rile c+nd este pre#ent !emoli# n efect$area diagnostic$l$i diferen,ial al anemiilor !emolitice se e2cl$d alte anemii frec*ent nt+lnite 0i se a?$nge la concl$#ia $nei posi ile siclemii. .estele de sicli#are 0i electrofore#a !emoglo inei confirm acest diagnostic. .ratament. 's$rile terape$tice a$ $n caracter simptomatic. n ca#$rile de anemi#are pron$n,at &!emoglo ina mai ?oas de 7:g/l( se recomand transf$#ii de mas eritrocitar. n timp$l cri#elor !emolitice se efect$ea# $n 0ir de ms$ri pri*ind profila2ia 0i com aterea trom o#elor. /ste ra,ional o2igenoterapia. 3entr$ pre*enirea !emosidero#ei sec$ndare periodic poate fi folosit )esferal$l. 3rofila2ia se red$ce la pre*enirea cri#elor !emolitice 0i la cons$lta,ia genetic pentr$ pre*enirea na0terii copiilor c$ risc de siclemie. 3entr$ profila2ia cri#elor !emolitice se recomand e*itarea condi,iilor pro*ocatoare de !emoli#a n aceste ca#$ri% frig6 administrarea de di$retice sa$ *asoconstrictoare6 # or$ri sa$ ascensi$ni la nl,imi mari sa$ alte condi,ii de atmosfer srac n <r n timp$l inter*en,iilor c!ir$rgicale se *a e*ita !ipo2ia prod$s la administrarea aneste#iei.
54

Administrarea de anticoncep,ionale 0i recomandarea a*ort$l$i terape$tic n familiile afectate are drept scop limitarea rsp+ndirii anomaliei genetice. "3."". Anemiile !emolitice do +ndite Anemiile !emolitice a$toim$ne "n conformitate c$ concep,iile moderne6 declan0area dereglrilor a$toim$ne n$ este re#$ltat$l sc!im rilor antigenilor cel$lelor sang*ine6 dar const n patologia cel$lelor sistem$l$i im$n6 care prod$c anticorpi mpotri*a antigenilor normali ai mem ranei cel$lelor !emopoietice. A0adar6 poate fi *or a de o anemie !emolitic a$toim$n at$nci c+nd anticorpii se formea# mpotri*a antigenilor nemodifica,i ai eritrocitelor. Eo,i$nea de anemie !emolitic a$toim$n tre $ie deose it de procesele i#oim$ne6 transim$ne6 !eteroim$ne. Anemia !emolitic i#oim$n se de#*olt n $rma sensi ili#rii organism$l$i c$ formarea anticorpilor mpotri*a antigenilor eritrocitari6 ceea ce are loc d$p transf$#iile eritrocitelor incompati ile sa$ n ca#$rile de oal !emolitic a no$nsc$t$l$i. Anemiile !emolitice !eteroim$ne se de#*olt ca re#$ltat al fi2rii pe mem rana eritrocitar a $nor medicamente sa$ *ir$0i c$ formarea comple2$l$i de tip !apten mpotri*a crora sistem$l im$n prod$ce anticorpi ce distr$g aceste eritrocite. Anemia !emolitic transim$n poate aprea la no$-nsc$,i 0i la ft n perioada sarcinii6 c+nd gra*ida s$fer de anemie a$toim$n. A$toanticorpii antieri-trocitari ptr$nd prin placent n circ$la,ia ft$l$i 0i deoarece eritrocitele l$i a$ m$l,i antigeni com$ni c$ cele ale mamei6 s$nt distr$se de ace0ti anticorpi. Anemia !emolitic a$toim$n este cea mai frec*ent. )eose im anemie !emolitic a$toim$n c$ anticorpi mpotri*a antigenilor eritrocitelor din s+ngele periferic 0i anemie !emolitic a$toim$n c$ anticorpi mpotri*a antigenilor eritrocariocitelor md$*ei oaselor. Am ele forme de anemii a$toim$ne pot fi idiopatice &c+nd n$ se depistea# proces$l6 pe al cr$i f$ndal a apr$t anemia a$toim$n( 0i simptomatice sa$ sec$ndare6 care se de#*olt pe f$ndal$l altor maladii. 5-a do*edit c mai des se nt+lnesc anemii a$toim$ne sec$ndare. 'aladii mai frec*ent complicate c$ anemie !emolitic a$toim$n s$nt% le$cemia limfocita-r cronic6 limfoamele non4odg1in6 maladia 4odg1in6 maladia Yaldenstrom6 l$p$s$l eritematos de sistem6 artrita re$matoid6 colita $lceroas nespecific6 !epatita cronic6 t$morile maligne ne!ematologice. )e men,ionat c frec*en,a de de#*oltare a anemiei a$toim$ne pe f$ndal$l acestor maladii n$ corelea# c$ grad$l de gra*itate a lor. n $nele ca#$ri oala de a# se e*iden,ia# mai t+r#i$6 d$p apari,ia anemiei a$toim$ne6 care poate fi considerat ca de $t al maladiei principale. Da al,i pacien,i maladia de a# este nc sla de#*oltat6 iar n ta lo$l clinic predomin anemia a$toim$n !emolitic de care este determinat starea gra* a pacien,ilor. Anemia !emolitic a$toim$n se mai clasific 0i n f$nc,ie de caracteristica serologic a anticorpilor% anemie !emolitic a$toim$n c$ a$toanticorpi la cald 0i anemie !emolitic a$toim$n c$ a$toanticorpi la rece.
55

3redomin anemia !emolitic a$toim$n c$ a$toanticorpi la cald. Conform datelor l$i )acie 0i 3irofs1L6 la 75-9: ::: de loc$itori se nregistrea# $n ca# de anemie !emolitic a$toim$n c$ a$toanticorpi la cald. Aceast anemie afectea# toate gr$pele de *+rst. 5$ s$pra*eg!erea l$i )acie s-a$ aflat 279 de olna*i n *+rst de la 5 l$ni p+n la 79 de ani. 'a?oritatea a$torilor a$ o ser*at n gr$pele lor de olna*i predominarea afectrii se2$l$i feminin. 3atogenie. )$p c$m s-a men,ionat de?a6 str$ct$ra antigenic a mem ranei eritrocitelor este normal. 3rimar este afectat sistem$l im$n. Da ace0ti olna*i s-a depistat red$cerea limfocitelor .-s$presoare. Ca re#$ltat6 limfocitele B ie0ite de s$ control$l limfocitelor . pot prod$ce anticorpi antieritrocitari. Anticorpii n ma?oritatea ca#$rilor s$nt de origine "g>. )istr$gerea eritrocitelor c$ anticorpi fi2a,i pe mem rana lor are loc e2tra*asc$lar preponderent n splin6 prin intermedi$l fagocitelor macrofage din splin. 'acrofagele Crec$noscC 0i re,in eritrocitele n trecere6 pe care s$nt fi2ate molec$le de anticorpi. Ata0area eritrocitelor Csensi ili#ateC pe macrofage este $rmat de nglo area 0i digerarea lor intracel$lar. 4emoli# reali#at preponderent n splin se e2plic prin $rmtoarele condi,ii optime pentr$ eritrofagocitare6 care se creea# n acest organ% ncetinirea fl$2$l$i circ$lator6 !emoconcentra,ie enorm6 scderea p4-$l$i local 0i o aglomera,ie mare de macrofage re#idente. .a lo$l clinic. Anemia !emolitic a$toim$n c$ anticorpi la cald poate e*ol$a ac$t sa$ cronic. "n ca#$rile de de $t ac$t starea general a olna*ilor este gra*. Apare sl ici$ne pron$n,at6 dispnee6 palpita,ii6 ta!icardie n repa$s6 frec*ent se mre0te temperat$ra. 5e o ser* icter n cre0tere6 semne de into2icare general. Da pacien,ii c$ e*ol$,ie cronic a maladiei aceste semne s$nt mai sla e2primate. @neori !emoli# poate fi oc$lt c$ o mic0orare nensemnat a con,in$t$l$i !emoglo inei. Apro2imati* la 73 din pacien,i se depistea# splenomegalie moderat. Aicat$l se mre0te mai rar. Alte organe rm+n fr modificri. 'aladia se poate complica c$ trom o#e *asc$lare6 cri#e aplastice 0i mai rar c$ litia# iliar. "n*estiga,ii de la orator. 3entr$ anemia !emolitic a$toim$n c$ anticorpi la cald s$nt caracteristice datele de la orator o ser*ate n toate ca#$rile de !emoli#a e2tra*asc$lar% anemie6 retic$locito#a6 !iperpla#ie eritroid n md$*a oaselor6 ilir$ inemie6 $ro ilin$rie. >rad$l de anemi#are depinde de intensi*itatea !emoli#ei. "n formele ac$te con,in$t$l !emoglo inei se poate mic0ora p+n la 2:-3: g/l. Aceast anemie este $nica c+nd pot fi distr$se toate eritrocitele6 dac tratament$l n$ este administrat la timp. Anemia este normo- sa$ !ipercrom. 5e o ser* policromatofilie6 ani#ocito#6 poi1ilocito#. Cre0te procent$l de microsferocite ca re#$ltat al tra$mrii eritrocitelor n splin. @neori pot fi semne de !emopoie#a megalo lastic din ca$#a cons$mrii e2cesi*e a acid$l$i folie c$ crearea deficit$l$i de acid folie. n s+ngele periferic pot fi depistate 0i eritrocariocite &de o icei6 n ca#$rile de cri# !emolitic(. Be#isten,a osmotic a eritrocitelor este normal sa$ p$,in sc#$t.
56

E$mr$l de le$cocite este normal6 iar n perioada de intensificare a !emoli#ei poate fi le$cocito# c$ de*iere n !emogram p+n la mielocite6 c!iar 0i promielocite. E$mr$l de trom ocite este la fel normal6 dar poate fi 0i trom ocitopenie tot de origine a$toim$n. )iagnostic$l se confirm prin test$l Coom s direct6 care depistea# anticorpii fi2a,i pe mem rana eritrocitelor. .est$l Coom s direct este negati* n circa 3:; din ca#$ri6 c+nd cantitatea de anticorpi pe s$prafa,a eritrocitelor este mic. 'ai sensi il n aceste sit$a,ii este pro a de agregare - !emagl$tinare. /2ist 0i anemia !emolitic a$toim$n c$ a$toanticoipi mpotri*a eritrocariocitelor din md$*a oaselor. Aceast anemie a fost descris de Oa#nelson n 1=22. /a se caracteri#ea# prin a sen,a total sa$ aproape total a eritrocariocitelor din md$*a oaselor 0i de aeeea se mai n$me0te eritro lastopenie. Anemia este prof$nd. Betic$locito#a lipse0te. Bilir$ ina este n norm. "cter$l n$ se o ser*. n $nele ca#$ri maladia se de#*olt pe f$ndal de timom. 'aladia se nt+lne0te la persoanele de toate *+rstele. Da ma?oritatea pacien,ilor se depistea# anemie normocrom. E$mr$l de le$cocite 0i trom ocite se afl n limite normale. 'aladia e*ol$ea# cronic. Da o parte din pacien,i n$ se re$0e0te de a o ,ine remisi$ne. <dat c$ ameliorarea proces$l$i se resta ile0te ,es$t$l eritroid al md$*ei oaselor 0i n s+ngele periferic apare retic$locito#a6 care pre#int $n semn de eficacitate a tratament$l$i. "# /2ist 0i anemia !emolitic a$toim$n c$ a$toanticorpi mpotri*a eritrocariocitelor din md$*a oaselor. Aceast anemie a fost descris de Oa#nelson n 1=22. /a se caracteri#ea# prin a sen,a total sa$ aproape total a eritrocarioeitelor din md$*a oaselor 0i de aeeea se mai n$me0te eritro!lasto(enie. Anemia este prof$nd. Betic$locito# lipse0te. Bilir$ ina este n norm. "cter$l n$ se o ser*. "n $nele ca#$ri maladia se de#*olt pe f$ndal de timom. 'aladia se nt+lne0te la persoanele de toate *+rstele. Da ma?oritatea pacien ,ilor se depistea# anemie normocrom. E$mr$l de le$cocite 0i trom ocite se afl n limite normale. 'aladia e*ol$ea# cronic. Da o parte din pacien,i n$ se re$0e0te de a o ,ine remisi$ne. <dat c$ ameliorarea proces$l$i se resta ile0te ,es$t$l eritroid al md$*ei oaselor 0i n s+ngele periferic apare retic$locito#6 care pre#int $n semn de eficacitate a tratament$l$i. .ratament. 3entr$ a mic0ora prod$cerea anticorpilor antieritrocitari de ctre limfocite 0i a s$presa f$nc,ia macrofagelor se administrea# corticosteroi#i &3rednisolon( n do# de 1 mg/1g/#i6 ceea ce constit$ie pentr$ $n ad$lt 6: mg/#i. "n ca#$rile se*ere c$ !emoli# intensi* do#a de 3rednisolon este mrit p+n la 9:-15: mg/#i. )$p ?$g$larea cri#ei !emolitice tratament$l c$ 3rednisolon se prel$nge0te n do# o i0n$it &6: mg/#i(. Bemisi$nea este o ,in$t n 7765; din ca#$ri peste 4-6 sptm+ni de tratament6 d$p ce do#a de 3rednisolon se mic0orea# lent p+n la 15-2: mg/#i. Aceast do# poate fi folosit nc 3N1 l$ni. ns n$mai circa 5; din pacien,i d$p acest tratament se *indec. Da rest$l apar recidi*e. Da prima
57

ac$ti#are a maladiei se decide pro lema de splenectomie care asig$r o remisi$ne sta il n 74; din ca#$ri &-l.4.4fle?i co4 c$ coa$t.(. 3acien,ii c$ anticorpi de tip$l "g> rsp$nd mai ine la terapia c$ corticosteroi#i 0i la splenectomie dec+t cei c$ anticorpi "gA sa$ "g> n asociere c$ complement$l. "n ca#$rile de anemi#are prof$nd se efect$ea# transf$#ii de mas eritro-citar. .re $ie de ,in$t cont6 c anticorpii antieritrocitari a$ specificitate pentr$ antigenii normali ai mem ranei eritrocitelor. Ace0tia s$nt antigeni de gr$p sang*in c$ mare frec*en, n pop$la,ie. )in acest moti* a$toanticorpii ac,ionea# neselecti*6 at+t as$pra eritrocitelor a$tologe6 c+t 0i as$pra eritrocitelor i#ocom-pati ile transf$#ate6 care *or fi distr$se. )in aceast ca$# tre $ie folosit masa eritrocitar de la donator$l selectat prin test$l Coom s indirect. )ac splenectomia n$ este nso,it de eficacitate6 apar indica,ii de administrare a citostaticelor n scop im$nodepresant &Ciclofosfamid6 7incristin6 "m$ran(. n ca#$rile !emolitice se*ere se ntreprind ms$ri terape$tice pentr$ pre*enirea trom o#elor *asc$lare 0i a sindrom$l$i de coag$lare intra*asc$lar diseminat6 n aceste sit$a,ii ete indicat 0i acid folie c+te 5 mg/#i6 care se cons$m e2cesi* ca $rmare a !iperproliferrii compensatorii a ,es$t$l$i eritroid n md$*a osoas. .ratament$l eritro lastopeniei se efect$ea# d$p acelea0i principii. )e men,ionat6 c ace0ti olna*i necesit m$ltiple transf$#ii de mas eritrocitar ce pro*oac !emosidero#a sec$ndar. )e aceea apar indica,ii de administrare a )esferal$l$i. "$. .ratament. 3entr$ a mic0ora prod$cerea anticorpilor antieritrocitari de ctre limfocite 0i a s$presa f$nc,ia macrofagelor se administrea# corticosteroi#i &3rednisolon( n do# de 1 mg/1g/#i6 ceea ce constit$ie pentr$ $n ad$lt 6: mg/#i. n ca#$rile se*ere c$ !emoli# intensi* do#a de 3rednisolon este mrit p+n la 9:-15: mg/#i. )$p ?$g$larea cri#ei !emolitice tratament$l c$ 3rednisolon se prel$nge0te n do# o i0n$it &6: mg/#i(. Bemisi$nea este o ,in$t n 7765; din ca#$ri peste 4-6 sptm+ni de tratament6 d$p ce do#a de 3rednisolon se mic0orea# lent p+n la 15-2: mg/#i. Aceast do# poate fi folosit nc 7Z-A l$ni. "ns n$mai circa 5; din pacien,i d$p acest tratament se *indec. Da rest$l apar recidi*e. Da prima ac$ti#are a maladiei se decide pro lema de splenectomie care asig$r o remisi$ne sta il n 74; din ca#$ri &-l.4.3D,e?r co4 c$ coa$t(. 3acien,ii c$ anticorpi de tip$l "g> rsp$nd mai ine la terapia c$ corticosteroi#i 0i la splenectomie dec+t cei c$ anticorpi "gA sa$ "g> n asociere c$ complement$l. n ca#$rile de anemi#are prof$nd se efect$ea# transf$#ii de mas eritro-citar. .re $ie de ,in$t cont6 c anticorpii antieritrocitari a$ specificitate pentr$ antigenii normali ai mem ranei eritrocitelor. Ace0tia s$nt antigeni de gr$p sang*in c$ mare frec*en, n pop$la,ie. )in acest moti* a$toanticorpii ac,ionea# neselecti*6 at+t as$pra eritrocitelor a$tologe6 c+t 0i as$pra eritrocitelor i#ocom-pati ile transf$#ate6 care *or fi distr$se. )in aceast ca$# tre $ie folosit masa eritrocitar de la donator$l selectat prin test$l Coom s indirect. )ac splenectomia n$ este nso,it de eficacitate6 apar indica,ii de administrare a citostaticelor n scop im$nodepresant &Ciclofosfamid6 7incristin6 "m$ran(. n ca#$rile !emolitice se*ere se ntreprind ms$ri terape$tice pentr$ pre*enirea trom o#elor *asc$lare 0i a sindrom$l$i de coag$lare intra*asc$lar diseminat. "n
59

aceste sit$a,ii ete indicat 0i acid folie c+te 5 mg/#i6 care se cons$m e2cesi* ca $rmare a !iperproliferrii compensatorii a ,es$t$l$i eritroid n md$*a osoas. .ratament$l eritro lastopeniei se efect$ea# d$p acelea0i principii. )e men,ionat6 c ace0ti olna*i necesit m$ltiple transf$#ii de mas eritrocitar ce pro*oac !emosidero#a sec$ndar. )e aceea apar indica,ii de administrare a )esferal$l$i. "*. 4emoglo in$ria paro2istic noct$rn c$ !emosiderin$rie permanent &maladia 'arc!iafa*a-'ic!eli( Aceast anemie a fost descris pentr$ prima dat de 5tr$ ing &1992(6 dar mai detaliat a fost st$diat 0i separat ca entitate nosologic de ctre 'arc!iafa*a 0i 'ic!eli &1=29(6 din care ca$# $lterior a fost n$mit maladia 'arc!iafa*a-'ic!eli. )en$mirea desf0$rat a maladiei este C!emoglo in$ria paro2istic noct$rn c$ !emosiderin$rie permanentC. Arec*ent6 n ma?oritatea p$ lica,iilor6 aceast den$mire fig$rea# pe sc$rt -C!emoglo in$ria paro2istic noct$rnC. 4emoglo in$ria paro2istic noct$rn se nt+lne0te foarte rar. 5e de#*olt la persoanele de toate *+rstele% at+t la femei6 c+t 0i la r a,i. E-a$ fost o ser*ate #one geografice c$ o inciden, mai nalt a acestei oli. /tiologic 4emoglo in$ria paro2istic noct$rn este o patologie do +ndit. 3+n n pre#ent n$ s$nt descrise ca#$ri familiale. 'ai m$lt dec+t at+t6 a$ fost p$ licate date6 c+nd din doi copii $ni*itelini !emoglo in$ria paro2istic noct$rn s-a de#*oltat n$mai la $n$l din ei. Ca$#ele de apari,ie a acestei anemii nc n$ s$nt sta ilite. 5e pres$p$ne c e2ist factori deocamdat neidentifica,i6 care pro*oac m$ta,ii la ni*el$l cel$lei prec$rsoare a mielopoie#ei c$ formarea $lterioar a eritrocitelor6 le$cocitelor 0i trom ocitelor necalitati*e. 3atogenie /ste a sol$t do*edit c !emoglo in$ria paro2istic noct$rn pre#int o eritrocitopatie. /ritrocitele pacient$l$i marcate c$ 51Cr n organism$l recipient$l$i de aceea0i gr$p 0i antigeni ai sistem$l$i B!e#$s a$ o d$rat de *ia, red$s ca 0i n organism$l propri$6 iar eritrocitele donator$l$i n organism$l pacient$l$i a$ d$rata *ie,ii normal. nseamn c n plasma olna*$l$i n$ s$nt factori patologici care ar distr$ge eritrocitele. 'em rana eritrocitelor este modificat. 5e pres$p$ne c din ca$#a lipsei $nor glicoproteine n mem ran6 care n limite normale apr cel$lele de ac,i$nea complement$l$i6 eritrocitele pot fi li#ate de complement$l acti*at din plasm. )in aceea0i ca$# sensi ilitatea eritrocitelor fa, de complement este ma?orat. 5-a do*edit c la ace0ti pacien,i defect$l mem ranei se constat6 de asemenea6 la le$cocitele ne$trofile 0i la trom ocite. )$rata *ie,ii lor de asemenea este red$s6 fapt confirmat prin le$copenia 0i trom ocitopenia frec*ent depistate n s+ngele periferic. 3ancitopenia a 0i ser*it ca a# pentr$ a pres$p$ne m$ta,ia somatic la ni*el$l cel$lei prec$rsoare ,es$t$l$i mieloid al md$*ei oaselor c$ apari,ia clonei patologice6 care prod$ce eritrocite6 ne$trofile 0i trom ocite c$ defect al mem ranei.

5=

Concep,ia de m$ta,ie somatic se confirm 0i prin e2isten,a a do$ pop$la,ii eritrocitare - $na c$ d$rata de s$pra*ie,$ire normal6 iar alta patologic6 c$ d$rata *ie,ii sc#$t. 'ai sensi ile la ac,i$nea complement$l$i s$nt retic$locitele. )istr$gerea eritrocitelor este permanent6 se sc!im n$mai intensitatea !emoli#ei c$ de#*oltarea periodic a cri#elor !emolitice. /ritrocitele se distr$g intra*asc$lar6 ceea ce pro*oac !emoglo inemie 0i !emoglo in$rie n ca#$rile c+nd ni*el$l !emoglo inei li ere n plasm dep0e0te prag$l renal. n limite normale6 prag$l renal al !emoglo inei li ere constit$ie 12:-13: mg;. 5-a do*edit c prag$l renal pentr$ !emoglo ina li er depinde de concentra,ia !aptoglo i-nei6 care con?$g !emoglo ina 0i n a0a comple2 ea n$ trece prin filtr$l renal. Da pacien,ii c$ !emoglo in$rie paro2istic noct$rn concentra,ia !aptoglo inei este sc#$t 0i de aceea !emoglo in$ria apare la $n ni*el m$lt mai ?os dec+t 12:-13: mg;. "n o ser*rile noastre !emoglo in$ria a fost depistat 0i la concentra,ia !emoglo inei li ere n plasm de 4:-5: mg;. 4emoglo in$ria are drept consecin, pierderea fier$l$i din organism c$ de#*oltarea sideropeniei. < parte din fier se rea soar e n t$ ii renali 0i se re,ine n cel$lele lor epiteliale s$ form de !emosiderin. Cel$lele epiteliale ncrcate c$ !emosiderin6 fiind fi#iologic desc$amate 0i eliminate c$ $rina6 contri $ie la aprof$ndarea deficit$l$i de fier. 7opsirea sediment$l$i $rinar la fier &reac,ia 3erls( depistea# cristale de !emosiderin. )e aici pro*ine c$*+nt$l !emosiderin$rie n den$mirea acestei oli. "n pre#ent este do*edit c !emosiderin$ria n$ este permanent. )istr$gerea intra*asc$lar a eritrocitelor este nso,it de eli erarea n plasm a trom oplastinelor6 A)3 &adeno#infosfat(6 care acti*ea# factorii de coag$lare a s+ngel$i 0i n a0a fel ini,ia# proces$l de !ipercoag$lare. /ste do*edit c factorii de coag$lare pe matri,a eritrocitelor distr$se s$nt foarte acti*i. )ereglrile sistem$l$i de coag$lare ca$#ea# trom o#ele *asc$lare frec*ente n aceast patologie. n perioada cri#elor !emolitice se poate declan0a sindrom$l de coag$lare intra*asc$lar diseminat c$ toate consecin,ele sale6 ce contri $ie la r+nd$l s$ la alipirea distr$c,iei mecanice a eritrocitelor c$ formarea $n$i cerc *icios. .a lo$l clinic. 'anifestrile clinice s$nt determinate de do$ sindroame -anemic 0i !emolitic6 caracteristice pentr$ toate anemiile !emolitice. @na din partic$larit,ile acestei maladii este !emoli# intra*asc$lar nso,it de !emoglo inemie 0i !emoglo in$rie. )in aceast ca$# $rina n perioada cri#elor !emolitice este de c$loare CneagrC s Aormele clinice s$nt foarte *ariate. n $nele ca#$ri timp ndel$ngat e*ol$ea# c$ anemie moderat fr cri#e !emolitice c$ icter sla e2primat. @lterior6 !emoli# de*ine mai intensi*6 periodic n form de cri#e !emolitice. 'aladia poate a*ea 0i de $t tipic c$ !emoli# ine e*iden,iat6 0i cri#e !emolitice frec*ente. Ac$ti#area !emoli#ei este pro*ocat de procese infec,ioase6 stres$ri6 efort fi#ic. n timp$l cri#elor !emolitice pot aprea complica,ii *asc$lare trom otice6 mai frec*ent n sistem$l *enei portale. Aicat$l 0i splina de o icei n$ se palpea#. 3e parc$rs$l maladiei6 ns6 $neori splina se mre0te din ca$#a dereglrii microcirc$la,iei intraorganice pro*ocat de !ipercoag$lare.
6:

.ratament. 'etoda principal de tratament const n transf$#ia eritrocitelor splate. 3rioritatea lor este determinat de nlt$rarea plasmei 0i6 prin $rmare6 a complement$l$i6 0i de a sen,a le$cocitelor 0i trom ocitelor ce pre*in i#osensi ili#area c$ antigenii acestor cel$le. 'a?oritatea pacien,ilor s$port eritrocite splate de 3 ori6 ns n $nele ca#$ri apare necesitatea de a spla eritrocitele de 5 ori. 5$nt contraindicate transf$#iile de s+nge integr$ 0i eritrocite nesplate din ca$#a pre#en,ei n aceste remedii a plasmei 0i a complement$l$i. /ritrocitele nesplate pot fi transf$#ate n$mai n ca#$ri de $rgen,6 dar c$ d$rata de pstrare mai m$lt de 7-9 #ile6 c+nd complement$l 0i pierde acti*itatea. n legt$r c$ deficit$l de fier ar fi ra,ional de a indica preparate de fier6 de0i deseori ele intensific !emoli#. 5e pres$p$ne c ionii de fier ma?orea# sensi ilitatea eritrocitelor fa, de complement. 5-a o ser*at o eficacitate de la folosirea androgenilor &Eero ol6 Beta olil6 <2imetalon(. Corticosteroi#ii n-a$ p$nct de ac,i$ne. 5plenectomia n$ ameliorea# e*ol$,ia maladiei. "n timp$l cri#elor !emolitice6 de r+nd c$ tratament$l de de#into2icare6 se administrea# anticoag$lante pentr$ profila2ia trom o#elor. )ac $ltimele s-a$ de#*oltat6 se efect$ea# tratament c$ anticoag$lante d$p principiile generale. 3rognostic$l este nefa*ora il. )$rata s$pra*ie,$irii *aria# de la c+,i*a ani p+n la 7-1: ani6 n $nele ca#$ri p+n la 3: de ani. 5$nt ca#$ri $nice de *indecare complet. "+. "n*estiga,ii de la orator. )eseori la pacien,ii c$ maladia 'arc!iafa*a-'i-c!eli n anali#a s+ngel$i periferic se depistea# pancitopenie. Con,in$t$l !emoglo inei *aria# de la 4: p+n la 9:-=: g/l. Da $nii olna*i !emoglo ina scade 0i p+n la 3: g/l. Anemia este normo- sa$ !ipocrom6 fiind asociat c$ retic$locito-#. De$copenia 0i trom ocitopenia s$nt moderate n ma?oritatea ca#$rilor. Be#isten,a osmotic a eritrocitelor este normal. n mielogram se o ser* !iperpla#ia r+nd$l$i eritrocariocitar fr partic$larit,i morfologice. Con,in$t$l ilir$ inei este sporit din cont$l frac,iei indirecte. Caracteristic este !emoglo inemia. n precipitat$l de $rin se depistea# !emosiderin. )eseori se o ser* 0i protein$rie din cont$l !emoglo inei eliminate c$ $rina6 ndeose i n timp$l cri#elor !emolitice. 5pecifice pentr$ !emoglo in$ria paro2istic noct$rn s$nt test$l 4am &1=37( 0i pro a c$ #a!aro# &4artman6 -en1ins6 1=66(. .est$l Coom s este negati*. )iagnostic$l po#iti* se a#ea# pe caracter$l intra*asc$lar al !emoli#ei6 e*ol$,ia cronic a maladiei6 lipsa anticorpilor antieritrocitari6 test$l 4am 0i test$l c$ #a!aro# po#iti*e. ",. (.13, 8ite intre! #"n anali#ele ioc!imice se depistea# ilir$ inemie din cont$l ilir$ inei
61

indirecte6 $ro ilin$rie. 3ro ele f$nc,ionale ale ficat$l$i s$nt n limite normale Da pacien,ii c$ icter parenc!imatos sindrom$l anemic lipse0te6 retic$locito#a n$ se depistea#. Concentra,ia ilir$ inei este ma?orat din cont$l frac,iei directe. n icter$l parenc!imatos s$nt sc!im ate pro ele f$nc,ionale ale ficat$l$i &fermentemie(. "n ca#$rile de icter mecanic la fel predomin ilir$ ina con?$gat6 dar fr cre0terea acti*it,ii aminotransfera#elor. /ste ridicat acti*itatea fosfata#ei alcaline. Dipse0te $ro ilin$ria. 5ca$n$l este ac!olic. Anali#a s+ngel$i periferic este in limite normale. 7ia nosticul diferenial al anemiilor hemolitice cu (atolo iile (rinci(ale care evoluea%& cu sindromul icteric 4rocesul (atolo ic Anemie !emolitic "cter parenc!imatos "cter mecanic Bilirubinopatiile : 5indrom$l >il ert 5indrom$l Crigler-Ea??ar 5indrom$l )$ in--o!nson 5indrom$l Botor Coninutul hemo lo!inei sc#$t *alori normale *alori normale *alori normale 9eticulocito% a sporit lipse0te lipse0te lipse0te

:iliru!ina 8ro!ilinurie f indirect& direct& sporit *alori normale *alori normale sporit *alori normale sporit sporit *alori normale pre#ent pre#ent lipse0te lipse0te

*alori lipse0te foarte *alori lip- se0te normale sporit normale *alori lipse0te *alori lip- se0te sporit normale normale *alori lipse0te *alori sporit lip- se0te normale normale Eecesit diagnostic diferen,ial c$ anemiile !emolitice 0i ilir$ inopatiile &5indrom$l >il ert sa$ icter$l ?$*enil 'c$lcngrac!t6 sindrom$l Crigler-Ea??ar. sindrom$l )$ in--o!nson6 sindrom$l Botor( (tabelul 13). n practica medical dific$lt,i n diagnostic$l diferen,ial al anemiilor !emolitice mai frec*ent apar n ca#$rile de sindrom >il ert6 care e*ol$ea# c$ ilir$ inemie necon?$gat. ns. spre deose ire de anemiile !emolitice6 anali#a s+ngel$i periferic este normal. E$ se depistea# nici anemie6 nici retic$locito#a. Acti*itatea aminotransfera#elor este far modificri. 5-a o ser*at o eficacitate de la folosirea androgenilor &Eero ol6 Beta olil6 <2imetalon(. Corticosteroi#ii n-a$ p$nct de ac,i$ne. 5plenectomia n$ amelio62

rea# e*ol$,ia maladiei. "n timp$l cri#elor !emolitice6 de r+nd c$ tratament$l de de#into2icare6 se administrea# anticoag$lante pentr$ profila2ia trom o#elor. )ac $ltimele s-a$ de#*oltat6 se efect$ea# tratament c$ anticoag$lante d$p principiile generale. 3rognostic$l este nefa*ora il. )$rata s$pra*ie,$irii *aria# de la c+,i*a ani p+n la 7-1: ani6 n $nele ca#$ri p+n la 3: de ani. 5$nt ca#$ri $nice de *indecare complet. Diagnosticul diferenial al anemiilor hemolitice "n ta lo$l clinic al anemiilor !emolitice6 n ma?oritatea ca#$rilor6 este pre#ent sindrom$l icteric6 fapt pentr$ care pacien,ii deseori s$nt spitali#a,i n sec,iile de oli infec,ioase c$ s$spici$ne la !epatit *iral sa$ se afl n e*iden, la medicii interni0ti c$ diagnostic$l de !epatit cronic ori ciro# a ficat$l$i. @neori ilir$ inopatiile f$nc,ionale care e*ol$ea# c$ ilir$ in necon?$gat s$nt interpretate ca anemii !emolitice. Aormele de anemii !emolitice c$ !emoli# oc$lt ca reg$l nici n$ s$nt diagnosticate. Cele e2p$se arg$mentea# act$alitatea pro lemei ce ,ine de diagnostic$l diferen,ial al anemiilor !emolitice. "n diagnostic$l anemiilor !emolitice deose im do$ aspecte principale considerate 0i ca do$ etape de diagnostic% 1( diagnostic$l diferen,ial al anemiilor !emolitice c$ procesele patologice nso,ite de sindrom$l ictericH 2( diagnostic$l diferen,ial n cadr$l anemiilor !emolitice n scop$l identificrii formei nosologice de anemie !emolitic. Da prima etap se efect$ea# diagnostic$l diferen,ial al anemiilor !emolitice c$ icter$l parenc!imatos6 mecanic6 ilir$ inemiile f$nc,ionale6 confirm+nd$-se originea !emolitic a icter$l$i. Bol$l !otr+tor la aceast etap apar,ine datelor de la orator. 5pre deose ire de formele de icter en$merate mai s$s6 anemiile !emolitice se manifest n$ n$mai prin ictericitate6 dar 0i prin sindrom$l anemic. Da to,i pacien,ii c$ anemie !emolitic n anali#a s+ngel$i periferic se depistea# $n n$mr red$s de eritrocite 0i $n con,in$t de !emoglo ina asociat c$ retic$locito#. < parte din eritrocite s$nt policromatofile6 se o ser* ani#ocito# 0i poi1ilocito#. Aceste modificri calitati*e ale eritrocitelor s$nt re#$ltat$l deficit$l$i de acid folie6 care se $tili#ea# e2cesi* n eritropoie# din ca$#a necesit,ii cresc$te n el n proces$l de formare compensatorie a $nei cantit,i mai mari de eritrocite. n perioada cri#elor !emolitice poate a*ea loc le$cocito# c$ de*iere n !emogram de tip$l reac,iilor le$cemoide de caracter mieloid.
63

#-. )iagnostic$l diferen,ial al anemiilor !emolitice "n ta lo$l clinic al anemiilor !emolitice6 n ma?oritatea ca#$rilor6 este pre#ent sindrom$l icteric6 fapt pentr$ care pacien,ii deseori s$nt spitali#a,i n sec,iile de oli infec,ioase c$ s$spici$ne la !epatit *iral sa$ se afl n e*iden, la medicii interni0ti c$ diagnostic$l de !epatit cronic ori ciro# a ficat$l$i. @neori ilir$ inopatiile f$nc,ionale care e*ol$ea# c$ ilir$ ina necon?$gat s$nt interpretate ca anemii !emolitice. Aormele de anemii !emolitice c$ !emoli#a oc$lt ca reg$l nici n$ s$nt diagnosticate. Cele e2p$se arg$mentea# act$alitatea pro lemei ce ,ine de diagnostic$l diferen,ial al anemiilor !emolitice. n diagnostic$l anemiilor !emolitice deose im do$ aspecte principale considerate 0i ca do$ etape de diagnostic% 1( diagnostic$l diferen,ial al anemiilor !emolitice c$ procesele patologice nso,ite de sindrom$l ictericH 2( diagnostic$l diferen,ial n cadr$l anemiilor !emolitice n scop$l identificrii formei n sologice de anemie !emolitic. Da prima etap se efect$ea# diagnostic$l diferen,ial al anemiilor !emolitice c$ icter$l parenc!imatos6 mecanic6 ilir$ inemiile f$nc,ionale6 confirm+n-d$-se originea !emolitic a icter$l$i. Bol$l !otr+tor la aceast etap apar,ine datelor de la orator. 5pre deose ire de formele de icter en$merate mai s$s6 anemiile !emolitice se manifest n$ n$mai prin ictericitate6 dar 0i prin sindrom$l anemic. Da to,i pacien,ii c$ anemie !emolitic n anali#a s+ngel$i periferic se depistea# $n n$mr red$s de eritrocite 0i $n con,in$t de !emoglo ina asociat c$ retic$locito#a. < parte din eritrocite s$nt policromatofile6 se o ser* ani#ocito# 0i poi1ilocito#. Aceste modificri calitati*e ale eritrocitelor s$nt re#$ltat$l deficit$l$i de acid folie6 care se $tili#ea# e2cesi* n eritropoie# din ca$#a necesit,ii cresc$te n el n proces$l de formare compensatorie a $nei cantit,i mai mari de eritrocite. n perioada cri#elor !emolitice poate a*ea loc le$cocito# c$ de*iere n !emogram de tip$l reac,iilor le$cemoide de caracter mieloid. "n anali#ele ioc!imice se depistea# ilir$ inemie din cont$l ilir$ inei indirecte6 $ro ilin$rie. 3ro ele f$nc,ionale ale ficat$l$i s$nt n limite normale &ta el$l 13(. Da pacien,ii c$ icter parenc!imatos sindrom$l anemic lipse0te6 retic$locito#a n$ se depistea#. Concentra,ia ilir$ inei este ma?orat din cont$l frac,iei directe. "n icter$l parenc!imatos s$nt sc!im ate pro ele f$nc,ionale ale ficat$l$i &fermentemie(. n ca#$rile de icter mecanic la fel predomin ilir$ ina con?$gat6 dar fr cre0terea acti*it,ii aminotransfera#elor. /ste ridicat acti*itatea fosfata#ei alcaline. Dipse0te $ro ilin$ria. 5ca$n$l este ac!olic. Anali#a s+ngel$i periferic este n limite normale. Eecesit diagnostic diferen,ial c$ anemiile !emolitice 0i ilir$ inopatiile &5indrom$l >il ert sa$ icter$l ?$*enil 'e$lengrac!t6 sindrom$l Crigler-Ea??ar.
64

sindrom$l )$ in--o!nson6 sindrom$l Botor( &ta el$l 13(. n practica medical dific$lt,i n diagnostic$l diferen,ial al anemiilor !emolitice mai frec*ent apar n ca#$rile de sindrom >il ert6 care e*ol$ea# c$ ilir$ inemie necon?$gat. ns. spre deose ire de anemiile !emolitice6 anali#a s+ngel$i periferic este normal. E$ se depistea# nici anemie6 nici retic$locito#a. Acti*itatea aminotransfera#elor este fr modificri. 5indrom$l Crigler-Ea??ar dec$rge tot c$ ilir$ inemie indirect ca$#at de a sen,a gl$c$roniltransfera#ei n !epatocite. 5e manifest la no$-nsc$,i. 5tarea lor este foarte gra*. 3atologia n ca$# n timp sc$rt se termin c$ deces. 'odificri !ematologice n$ se depistea#. Celelalte ilir$ inopatii &)$ in--o!nson6 Botor( e*ol$ea# c$ ilir$ inemie con?$gat. 3+n n pre#ent se e2agerea# importan,a in*estigrii re#isten,ei osmotice a eritrocitelor6 de0i s-a sta ilit c scderea acesteia n$ este $n semn o ligatori$ al !emoli#ei. @nele forme de anemie !emolitic e*ol$ea# c$ fragilitatea osmotic a !ematiilor normal6 iar la pacien,ii c$ talasemie ea6 dimpotri*6 este ma?orat. A0adar6 acest indice de la orator fiind n limite normale n$ e2cl$de diagnostic$l de anemie !emolitic 0i n$ poate fi folosit n diagnostic$l diferen,ial al anemiilor !emolitice c$ icter$l parenc!imatos6 mecanic sa$ c$ ilir$ inopatiile. /ste foarte important de men,ionat c n $nele ca#$ri de anemie !emolitic pe f$ndal$l !emoli#ei cronice se de#*olt sindrom$l de colesta#6 care poate ca$#a o fermentemie moderat &ma?orarea acti*it,ii aminotransfera#elor6 fosfa-ta#ei alcaline( 0i cre0terea ilir$ inei n$ n$mai indirecte6 dar 0i a celei con?$gate. "n aceste ca#$ri se comit erori n diagnostic. 5e s$praaprecia# fermentemia 0i pre#en,a ilir$ inei con?$gate. Ca $rmare6 se sta ile0te diagnostic$l de !epatit cronic6 iar rareori 0i cel de ciro# a ficat$l$i6 ndeose i at$nci c+nd anemia !emolitic e*ol$ea# c$ splenomegalie. 3entr$ e*itarea erorilor n diagnostic de acest caracter este necesar s se re,in c anemia !emolitic este nso,it de retic$locito#a depistat la prima anali# a s+ngel$i periferic. )e men,ionat6 c retic$locito#a este 0i cel mai sensi il test al !emoli#ei. 5-a constatat6 c ficat$l poate con?$ga 0i elimina c$ ila de 3 ori mai m$lt ilir$ ina indirect dec+t n limite normale. )e aceea n ca#$rile de !emoli#a neintensi* &oc$lt( ni*el$l ilir$ inei poate s n$ fie ma?orat6 iar n ta lo$l clinic icter$l lipse0te. n aceste sit$a,ii $nic$l simptom de !emoli#a este retic$locito#a. A0adar6 pe a#a in*estiga,iilor de la orator accesi ile pentr$ instit$,iile medicale se poate efect$a diagnostic$l diferen,ial al anemiilor !emolitice c$ !epatitele6 icter$l mecanic 0i c$ ilir$ inopatiile. Aolosind aceste in*estiga,ii de la orator6 se confirm definiti* pre#en,a !emoli#ei. )$p confirmarea pre#en,ei anemiei !emolitice se re#ol* a do$a etap de diagnostic6 care pre*ede identificarea formei nosologice de anemie !emolitic. )eterminarea corect a formei de anemie !emolitic are importan, pentr$ ela orarea tacticii de tratament adec*at. 5$nt descrise m$lte $nit,i nosologice ale anemiilor !emolitice. /le difer prin etiologie 0i prin mecanism$l de !emoli#a folosite n ela orarea clasificrii moderne a anemiilor !emolitice &*e#i clasificarea anemiilor !emolitice(. /tapa de identificare a formelor nosologice de anemii !emolitice reflectate n aceast clasificare se re#ol* n an$mit consec$ti*itate. 'ai nt+i se determin n
65

ce gr$p de anemii !emolitice &ereditare sa$ do +ndite( poate fi incl$s anemia n ca#$l concret. )ac de o maladie similar a s$ferit cine*a din mem rii familiei &prin,ii6 fra,ii6 s$rorile( 0i la pacient anemia !emolitic s-a manifestat clinic din primii ani de *ia,6 at$nci se pres$p$ne o anemie !emolitic din gr$pa celor ereditare &mem ranopatii6 en#imopatii6 !emoglo inopatii(. ns factor$l anamnestic n$ ntotdea$na este e*ident6 deoarece n $nele ca#$ri la r$de maladia poate fi asimptomatic ori !emoli# e*ol$ea# oc$lt 0i n$ se o ser*. )e men,ionat6 de asemenea6 c n$ la to,i pacien,ii c$ anemii !emolitice ereditare maladia se manifest din copilrie. )e $t$l clinic al acestor anemii !emolitice poate a*ea loc la orice *+rst6 ceea ce se e2plic prin fapt$l c grad$l de dereglare a str$ct$rii mem ranei eritrocitelor6 glo inei 0i de deficit al en#imelor eritrocitare este diferit. )ac deficit$l ereditar al eritrocitelor este sla pron$n,at6 at$nci semnele clinice ale anemiei !emolitice apar mai tardi* 0i intensitatea lor de asemenea este mai p$,in e2primat. .oate aceste sit$a,ii atipice tre $ie l$ate n considerare6 deoarece ele pot ca$#a erori de diagnostic al anemiilor !emolitice ereditare. )epistarea splenomegaliei de r+nd c$ sindrom$l de !emoli# tot este $n semn al anemiilor !emolitice ereditare6 ndeose i a mem ranopatiilor 0i !emoglo inopatiilor. )ac anemiile !emolitice ereditare se manifest din copilrie6 at$nci s$fer de#*oltarea fi#ic a organism$l$i6 ce se manifest prin infantilism. 5e dereglea# formarea oaselor6 din care ca$# fa,a capt aspect mongoloid6 crani$l - form de t$rn6 nas$l - form de 0a. Aceste modificri lipsesc n ca#$rile de apari,ie tardi* &d$p perioada de cre0tere a organism$l$i( a !emoli#ei. A0adar6 apari,ia simptomelor de !emoli# n copilrie6 patologie similar la r$de6 pre#en,a splenomegaliei6 semnelor de dereglri n formarea oaselor permite de a s$specta $na din anemiile !emolitice ereditare. )iagnostic$l diferen,ial al anemiilor !emolitice ereditare prin dereglarea str$ct$rii mem ranei eritrocitare se a#ea# pe st$dierea sc!im rilor caracteristice ale morfologiei eritrocitelor. )epistarea a peste 25; de microsferocite c$ diametr$l medi$ mai mic de 7p pe froti$l s+ngel$i periferic confirm diagnostic$l de anemie !emolitic ereditar microsferocitar. 3re#en,a eritrocitelor o*alocitare &eliptocitare(6 care constit$ie mai m$lt de 25; din toate eritrocitele6 confirm diagnostic$l de anemie !emolitic ereditar o*alocitar. "n ca#$rile de anemie !emolitic stomatocitar n centr$l eritrocitelor se o ser* $n sector ne*opsit limitat de do$ linii ndoite 0i $nite la capt6 din care ca$# acest sector are form de stom &g$r(6 de $nde 0i pro*ine den$mirea de stomatocite. "n acantocito#a ereditar eritrocitele a$ cont$r din,at asemntor c$ fr$n#ele de acant6 din care ca$# a$ fost n$mite acantocite. 5emnele morfologice ale eritrocitelor se folosesc 0i n diagnostic$l !emoglo inopatiilor. .alasemia se caracteri#ea# prin eritrocite Cde tras n ,intC6 !ipocrome. 5pre deose ire6 ns6 de anemia fierodeficitar6 con,in$t$l fier$l$i seric n ma?oritatea ca#$rilor este normal sa$ ma?orat. /ste mrit 0i procent$l siderola0tilor n p$nctat$l md$*ei oaselor. "dentificarea formei de talasemie &a6 36 etc.( se efect$ea# prin metoda electrofore#ei !emoglo inei.
66

Anemia drepanocitar &siclemia( c$ dereglri ale str$ct$rii lan,$rilor pepti-dice ale glo inei se caracteri#ea# prin forma drepanocitar &forma de secer( a eritrocitelor6 care se depistea# prin pro a c$ meta is$lfit de sodi$ sa$ n condi,ii de !ipo2ie d$p aplicarea garo$l$i la a#a deget$l$i p+n la starea ciano#ei6 din care se colectea# s+ngele pentr$ a pregti froti$. )in gr$pa en#imopatiilor ereditare cel mai mare interes practic l pre#int anemia !emolitic ca$#at de deficit$l en#imei gl$co#o-6-fosfat-de!idrogena#a. 3artic$laritatea acestei anemii const n distr$c,ia intra*asc$lar a eritrocitelor din care ca$#6 spre deose ire de celelalte anemii !emolitice ereditare6 se mre0te concentra,ia !emoglo inei li ere n plasm 0i n $rin apare !emoglo ina &!emoglo in$rie(. 'aladia se manifest prin cri#e !emolitice pro*ocate de $nele medicamente c$ ns$0ire de o2idant. < ac,i$ne analogic as$pra eritrocitelor la aceste persoane are 0i folosirea n alimentare a o $l$i cailor c$ de#*oltarea strii patologice n$mit fa*ism. 3acien,ii c$ deficit$l en#imei >-6-3) n afara ac,i$nii medicamentelor o2idante n$ pre#int semne de !emoli#a 0i practic s$nt snto0i6 aceast anemie deose ind$-se de maladia 'arc!iafa*a-'ic!eli care dec$rge cronic c$ !emoli#a permanent. E$mai n ca#$rile de deficit pron$n,at al acestei en#ime6 ce se nt+mpl e2trem de rar6 poate a*ea loc o !emoli#a permanent6 care periodic se intensific s$ ac,i$nea factorilor pro*ocatori. )iagnostic$l pre#$mpti* al acestei en#imopenii se sta ile0te pe a#a anamnestic$l$i &folosirea medicamentelor c$ ac,i$ne o2idant( 0i a semnelor !emoli#ei intra*asc$lare n timp$l cri#elor !emolitice. )iagnostic$l definiti* se confirm prin determinarea acti*it,ii en#imei >-6-3) n eritrocite. .otodat tre $ie l$at n considerare #ona geografic de na0tere 0i de trai a pacient$l$i. Alte en#imopatii eritrocitare pot fi s$spectate d$p e2cl$derea celorlalte anemii !emolitice ereditare 0i do +ndite. )in gr$pa anemiilor !emolitice do +ndite cel mai frec*ent se nt+lnesc anemiile a$toim$ne6 care n ma?oritatea ca#$rilor se de#*olt pe f$ndal$l altor maladii &le$cemia limfocitar cronic6 oala 4odg1in6 limfoamele non-4odg1in6 l$p$s$l eritematos de sistem6 !epatitele cronice6 ciro#a !epatic6 artrita re$mato-id6 colita $lceroas(. 'anifestrile clinice 0i semnele generale de !emoli#a ale anemiei a$toim$ne coresp$nd celor o ser*ate n ca#$rile de !emoli#a e2tra*asc$lar. )epistarea anemiei !emolitice pe f$ndal$l maladiilor en$merate mai s$s ne permite n prim$l r+nd s pres$p$nem c ea are origine a$toim$n. )iagnostic$l definiti* se confirm prin depistarea a$toanticorpilor antieritrocitari c$ a?$tor$l test$l$i Coom s direct sa$ al pro ei de agregare 0i !emagl$tinare6 care este mai sensi il dec+t test$l Coom s. "mportant n diagnostic$l diferen,ial este 0i eficacitatea tratament$l$i c$ corticosteroi#i n ca#$rile de anemie a$toim$n. .ratament$l de pro c$ corticosteroi#i are o deose it *aloare n sit$a,iile c+nd test$l Coom s 0i cel de agregare-!emagl$tinare s$nt negati*e. 3re#int interes 0i dific$lt,i de diagnostic anemia !emolitic a$toim$n c$ anticorpi mpotri*a cel$lelor eritrocariocitare ale md$*ei oaselor. Da ace0ti pacien,i lipsesc simptomele de !emoli# &icter$l6 ilir$ inemia6 $ro ilin$ria6 retic$locito#a(6 deoarece se distr$g eritrocariocitele6 a cror citoplasm nc n$ este !emoglo ini#at 0i care n$ se de#*olt p+n la stadi$l de retic$locit. n ta lo$l clinic predomin sindrom$l anemic. n anali#a s+ngel$i lipsesc sc!im ri calitati*e ale eritrocitelor. Caracteristic pentr$ aceast anemie este eritro- lastopenia 67

mic0orarea considera il a procent$l$i de eritrocariocite &p+n la 1-5;( n p$nctat$l med$lar. /ficacitatea terapiei c$ corticosteroi#i confirm diagnostic$l anemiei date. )est$l de dificil este diagnostic$l maladiei 'arc!iafa*a-'ic!eli &!emoglo in$ria paro2istic noct$rn c$ !emosiderin$rie permanent( ndeose i n ca#$rile c+nd ea e*ol$ea# c$ o !emoli# moderat fr cri#e !emolitice. n aceste forme atipice d$p e2cl$derea altor anemii !emolitice 0i a anemiilor ca re#$ltat de formare ins$ficient a eritrocitelor tre $ie s se aminteasc 0i de e2isten,a maladiei 'arc!iafa*a-'ic!eli6 care se confirm prin test$l 4am sa$ prin pro a c$ #a!aro#. 3ancitopenia6 care deseori se depistea# la pacien,ii c$ maladia 'arc!iafa*a'ic!eli6 necesit diagnostic$l diferen,ial c$ anemia aplastic. Betic$locito#a6 !iperpla#ia seriei eritrocariocitare n md$*a oaselor6 a sen,a apla#iei n preparatele !istologice ale md$*ei oaselor6 test$l 4am 0i pro a c$ #a!aro# po#iti*e s$nt n fa*oarea diagnostic$l$i maladiei 'arc!iafa*a-'ic!eli. "n ca#$rile tipice ale maladiei 'arc!iafa*a-'ic!eli6 manifestat prin !emoli# intra*asc$lar permanent c$ cri#e !emolitice nso,ite de !emoglo inemie6 !emoglo in$rie 0i !emosiderin$rie6 diagnostic$l se sta ile0te fr dific$lt,i. Confirmarea definiti* a diagnostic$l$i se face prin test$l 4am 0i pro a c$ #a!aro#. Aceste forme ale maladiei 'arc!iafa*a-'ic!eli necesit diagnostic$l diferen,ial c$ anemia a$toim$n ca$#at de !emoli#ine ifa#ice &!emoglo in$ria paro2istic a frigore(6 care ca 0i maladia 'arc!iafa*a-'ic!eli se manifest prin !emoli# intra*asc$lar c$ !emoglo inemie 0i !emoglo in$rie. )iagnostic$l diferen,ial al acestor do$ forme de anemii !emolitice se a#ea# pe depistarea !emoli#inelor ifa#ice prin pro a )onat!-Dandsteiner. Da pacien,ii c$ maladia 'arc!iafa*a'ic!eli s$nt po#iti*e test$l 4am 0i pro a c$ #a!aro#. Anemiile !emolitice ca$#ate de distr$c,ia mecanic a eritrocitelor de o icei n$ pre#int dific$lt,i n aspect de diagnostic diferen,ial. 4emoglo in$ria de mar0 se de#*olt d$p $n mar0 de l$ng d$rat 0i se caracteri#ea# prin !emoli#a intra*asc$lar tran#itorie. 3este c+te*a #ile simptomele de !emoli#a dispar fr tratament. Anemiile !emolitice6 care se de#*olt ca $rmare a altor tra$matisme mecanice cronice ale eritrocitelor n ca#$rile de plastie a *al*elor cardiace6 !emangiomato#6 splenomegalii masi*e6 steno# aortal6 sindrom$l de coag$lare intra*asc$lar diseminat6 n$ pre#int dific$lt,i pentr$ diagnostic$l diferen,ial. n aceste ca#$ri n proces$l de diagnosticare se ia$ n considerare patologiile mai s$s en$merate c+nd se pot distr$ge mecanic eritrocitele. Anemiile !emolitice apr$te n $rma ac,i$nii s$ stan,elor to2ice &sr$rile metalelor grele6 aci#ii organici etc.( s$nt asociate de semnele de otr*ire c$ s$ stan,a respecti*6 pe a#a creia se sta ile0te diagnostic$l. n diagnosticarea anemiei !emolitice pro*ocate de plasmodi$l malariei a$ importan, sit$a,ia epidemiologic6 ta lo$l clinic 0i pro ele de la orator pentr$ depistarea malariei. A0adar6 n efect$area diagnostic$l$i diferen,ial al anemiilor !emolitice n prim$l r+nd este necesar de a st$dia propriet,ile morfologice ale eritrocitelor6 ceea ce permite de a diagnostica formele principale ale anemiilor !emolitice ereditare &microsferocito#6 o*alocito#6 stomatocito#a6 acantocito#a6 !emoglo inopatiile(.
69

n ca# de e2cl$dere a acestor anemii e necesar de a in*estiga olna*$l pentr$ !emoli#a intra*asc$lar. )ac se confirm distr$gerea intra*asc$lar a eritrocitelor se concreti#ea# pre#en,a factorilor de !emoli#a 0i e*ol$,ia maladiei. 4emoli#a intra*asc$lar cronic permanent este caracteristic pentr$ maladia 'arc!iafa*a'ic!eli 0i anemia a$toim$n ca$#at de !emoli#ine ifa#ice. 'aladia 'arc!iafa*a-'ic!eli se confirm prin test$l 4am sa$ pro a c$ #a!aro#6 iar forma a$toim$n c$ !emoli#ine se determin prin pro a )onat!-Dandsteiner. )epistarea factorilor to2ici ori a patologiilor nso,ite de distr$gerea mecanic a eritrocitelor permite de a diagnostica anemiile !emolitice to2ice ori cele c$ distr$gerea mecanic a eritrocitelor6 am ele manifest+nd$-se prin semne de !emoli#a intra*asc$lar. )ac lipsesc datele pentr$ anemiile !emolitice ereditare 0i !emoli#a intra*asc$lar6 tre $ie de pres$p$s o anemie !emolitic a$toim$n c$ anticorpi la cald6 care se preci#ea# prin test$l Coom s 0i eficacitatea tratament$l$i de pro c$ corticosteroi#i. )$p e2cl$derea t$t$ror anemiilor !emolitice en$merate olna*$l tre $ie s fie in*estigat n scop$l depistrii en#imopeniilor.

6EM;:LAS<;=ELE 1.Etiolo ia si e(idemiolo ia hemo!lasto%elor. 4emo lasto#ele s$nt t$mori maligne care se de#*olt din cel$lele ,es$t$l$i !ematopoietic. )in fiecare tip de cel$le ale acest$i ,es$t se de#*olt forma specti* de !emo lasto#6 ce reflect corela,ia strict dintre clasificarea !emo!lasto#elor 0i sc!ema !emopoie#ei care pre#int o sistemati#are a cel$lelor !emopoietice. E(idemiolo ie.
4emo lasto#ele6 conform ni*el$l$i mor idit,ii6 n ma?oritatea ,rilor oc$p loc$l 6-7 n str$ct$ra mor idit,ii diferitor t$mori6 iar n ,rile scandina*e ele te afl pe loc$rile 3-5 &5$edia6 Ainlanda(. Da copii !emo lasto#ele constit$ie 1:; din toate t$morile maligne nt+lnite n aceast *+rst. Arec*en,a le$cemiilor 0i limfoamelor maligne n diferite #one geografice de pe >lo este neomogen. De$cemiile cel mai frec*ent se nt+lnesc n ,rile scandina*e6 Canada6 5.@.A.6 "srael.

Ei*el$l ma2imal al mor idit,ii limfoamelor maligne constit$ie la pop$la,ia masc$lin 1:66-1367 ca#$ri la 1:: ::: de loc$itori6 la femei - 76:-=65 ca#$ri la acela0i n$mr de loc$itori &5.@.A.6 Canada6 A$stralia6 "srael(. [n str$ct$ra mor idit,ii nemo lasto#elor le$cemiile &6165;( predomin n compara,ie c$ \limfoamele maligne &37;(. [n 'oldo*a6 n $ltimii ani6 n str$ct$ra mor idit,ii
pemo lasto#elor le$cemiile 0i limfoamele maligne constit$ie c+te 5:;. )in gr$pa le$cemiilor cel mai frec*ent se nt+lne0te le$cemia ac$t6 d$p care $rmea# le$cemia limfocitar cronic6 apoi le$cemia gran$locitar cronic. Celelalte forme de le$cemii cronice se nregistrea# mai rar . [n str$ct$ra mor idit,ii limfoamelor maligne predomin limfoamele non-4odg1in.

"n 'oldo*a indicele mor idit,ii !emo lasto#elor n $ltimii 1: ani *aria# de la 1:6:p+nla 1167 ca#$ri la 1:: ::: de loc$itori. Ca 0i n alte ,ri6 mor iditatea este mai nalt la r a,i 0i cre0te c$ *+rsta.
6=

Etiolo ia "n pre#ent este c$nosc$t $n 0ir de factori6 care fr ndoial pro*oac de#*oltarea !emo lasto#elor. Aactori etiologic% iradierea ioni#ant &arme n$cleare6 radioterapie(6 *ir$0ii6 $nele s$ stan,e c!imice e2ogene & en#ol(6 factorii genetici6 ins$ficien,a im$n ereditar 0i do +ndit. )$p folosirea armei n$cleare n -aponia6 n 4iro0tma 0i Eagasa1i s-a ma?orat m oln*irea de le$cemii. "n toate gr$pele de *+rst a cresc$t frec*en,a le$cemiei ac$te mielo lastice6 iar la persoanele de *+rsta de la 2 p+n la 1= ani &*+rsta la moment$l e2plo#iei( s-a mrit n$mr$l de olna*i de le$cemie ac$t limfo lastic. 5-a constatat6 c d$p ac,i$nea iradierii ioni#ante predomin le$cemiile ac$te mielo lastice6 iar d$p folosirea c!i-iniopreparatelor preponderent se de#*olt le$cemiile ac$te mielomono lastice. Aolosirea pe scar larg a citostaticelor n tratament$l proceselor limfoproliferati*e &limfoame maligne6 le$cemie limfocitar cronic6 mielom m$ltipl$( a fost nso,it de apari,ia le$cemiilor ac$te sec$ndare6 mai frec*ent a le$cemiilor ac$te nelimfo lastice. 3rintre cele mai m$tagene c!imiopreparate fig$rea# 'elfalan$l6 A#atioprin$l6 De$1eran$l6 'etotre2at$l6 Ciclofosfamida. "n pre#ent s-a$ ac$m$lat m$lte date e2perimentale despre originea *iral a le$cemiilor la animale. 3rintre astfel de " *ir$0i pot fi n$mi,i *ir$s$l >ross la 0oareci 0i *ir$s$l Bo$s la gini. "n aniiU 7: a fost eliminat *ir$s$l /pstein-Barr la olna*i de limfom$l B$r1itt6 care pro*oac monon$cleo#a infec,ioas 2.Conce(tia moderna de (ato enie a hemo!lasto%elor. 6emo!lasto%ele s$nt t$mori maligne care se de#*olt din cel$lele ,es$t$l$i !ematopoietic. "n $ltimii 2:-3: ani a$ fost o ,in$te arg$mente con*ingtoare despre o concep,ie no$ de patogenie a !emo lasto#elor. /ste *or a despre teoria clonal de patogenie a acestor t$mori maligne. 5-a do*edit c cel$lele le$cemice pro*in dintro sing$r cel$l m$tant. A0adar6 primar se maligni#ea# o sing$r cel$l !emopoietic6 rest$l cel$lelor maligne s$nt cel$lele-fiice de#*oltate din prima cel$l maligni#at. .oate aceste cel$le formea# clona de cel$le le$cemice &t$morale(. Astfel6 p$tem conc!ide c la pacient n sistem$l !emopoietic e2ist clona t$moral 0i cel$lele !emopoietice normale. Conform teoriei clonale de patogenie a !emo lasto#elor6 n$ tot sistem$l !emopoietic este patologic sc!im at 0i !emo lasto#ele n$ s$nt patologii primar generali#ate6 0i nici n$ pre#int $n proces de dereglare a diferen,ierii cel$lelor !emopoietice. 3ot fi ad$se $n 0ir de arg$mente ale teoriei clonale de patogenie a !emo lasto#elor. @n e2empl$ clasic n acest aspect l pre#int mielom$l m$ltipl$6 c+nd cel$lele mielomice &t$morale( secret $na 0i aceea0i protein6 care se e*iden,ia # la electrofore# n form de f+0ie ng$st intensi* n$mit Cgradient$l 'C n &#ona frac,iei gama- glo $linelor. Acest gradient ' e2prim o clas de im$noglo $line6 ce denot omogenitatea cel$lelor t$morale n fiecare ca# de
7:

mielom6 care pro*in dintr-o sing$r cel$l plasmatic primar maligni#at. )ac ar fi fost C olna*C tot sistem$l de cel$le6 at$nci la electrofore# s-ar fi depistat ma?orarea con,in$t$l$i t$t$ror frac,iilor de im$noglo $line. )e#*oltarea $nifocal a limfoamelor maligne la fel este $n arg$ment n 5a*oarea concep,iei clonale a !emo lasto#elor6 care are o importan, deose it pentr$ !ematologia clinic. Clona de cel$le maligne s$ stit$ie loc$l cel$lelor !emopoietice normale n md$*a oaselor6 red$c+nd astfel !emopoie#a normal infiltrarea $lterioar a diferitor organe. .otodat clona olna* in!i !emopoie#a normal. )in aceste date p$tem concl$#iona6 c manifestrile clinice ale !emo lasto#elor *or depinde de grad$l de progresare a maladiei la moment$l depistrii. "n al doilea r+nd6 de*ine act$al depistarea precoce a !emo lasto#elor6 deoarece eficacitatea tratament$l$i ca reg$l este in*ers propor,ional masei t$morii. 3ornind de la concep,ia clonal a !emo lasto#elor6 tratament$l antit$moral pre*ede eradicarea t$t$ror cel$lelor maligne n scop$l *indecrii pacient$l$i. "n acest scop a$ fost modificate 0i intensificate programele de tratament6 ce p$ 0i contri $it la o ,inerea s$cceselor n tratament$l !emo lasto#elor. )eseori n ca#$rile de recidi* !emo lasto#ele de*in re#istente la tratament$l precedent6 ceea ce se e2plic prin apari,ia s$ clonelor ca re#$ltat al m$ta,iei hi de#*oltrii altor clone m$tante. .$moarea de*ine policlonal. Acest fenomen are den$mirea de progresie t$moral. /a dictea# modificarea tratament$l$i.

3.Clasificarea hemo!lasto%elor. Corelatii cu schema hemato(oie%ei. 4emo lasto#ele s$nt t$mori maligne care se de#*olt din cel$lele ,es$t$l$i !ematopoietic. )in fiecare tip de cel$le ale acest$i ,es$t se de#*olt forma specti* de !emo lasto#6 ce reflect corela,ia strict dintre clasificarea !emo!lasto#elor 0i sc!ema !emopoie#ei care pre#int o sistemati#are a cel$lelor !emopoietice. Clasificarea hemoblastozelor Leucemii Leucemii acute De$cemie ac$t limfo lastic De$cemie ac$t mielo lastic De$cemie ac$t promielocitar De$cemie ac$t mielomono lastic De$cemie ac$t mono lastic De$cemie ac$t eritro lastic De$cemie ac$t megacario lastic De$cemie ac$t plasmo lastic De$cemii ac$te ifenotipice De$cemie ac$t nediferen,iat Leucemii cronice De$cemie gran$locitar cronic 'ielofi ro# idiopatic De$cemie limfocitar cronic
71

De$cemie c$ tric!ole$cocite De$cemie monocitar cronic De$cemie mielomonocitar cronic /ritremie &3olicitemie *era( /ritromielo# cronic De$cemie megacariocitar. Cronic &.rom ocitemie esen,ial( 4emo lasto#e paraproteinemice 'ielom m$ltipl$ Boala Yaldenstrom Limfoame mali ne 'aladia 4odg1in Dimfogran$lemato#a Dimfoamele non-4odg1in 4istiocito#ele Cel$lele !emopoietice s$nt sit$ate n md$*a oaselor 0i e2tramed$lar &n glionii limfatici6 splin6 tract$l gastrointestinal etc(. )eose im do$ gr$pe de !emo lasto#e - le$cemii 0i limfoame maligne. 4emo lasto#ele care se e#*olt din cel$lele !emopoietice ale md$*ei oaselor se n$mesc le$cemii6 cele care se de#*olt din cel$lele !emopoietice sit$ate e2tramed$lar se n$mesc limfoaame maligne. De$cemiile s$nt ac$te 0i cronice. De$cemii ac$te se n$mesc le$cemiile care se de#*olt din cel$lele lastice. 5$ strat$l morforfologic al le$cemiilor ac$te l constit$ie cel$lele lastice. De$cemii cronice n$mim le$cemiile ce se #*olt din cel$lele !emopoietice prec$rsoare care 0i pstrea# propriet,ile le de mat$ri#are p+n la cel$le mat$re.

".Leucemiile acute. Clasificarea FA: a leucemiilor acute. De$cemii ac$te n$mim le$cemiile6 care se de#*olt din cel$le lastice. Clasificarea FAB 1France%&0American&0:ritanic&2 a leucemiilor acute Leucemiile acute limfoblastice 7arianta limfo lastic D1
n$cleolele s$nt mici 0i n$ n toate cel$lele. - cel$lele limfo lastice s$nt mici6 citoplasm - red$s6 cromatina - omogen6

7arianta limfo lastic D2 - cel$lele s$nt de di*erse dimensi$ni6 c$ predominarea cel$lelor mari6 cromatina neomogen6 n$cleole - $na sa$ c+te*a mari6 citoplasm G pron$n,at6 n $nele ca#$ri a#ofil. 7arianta limfo lastic D3 - cel$lele s$nt mari6 citoplasm - pron$n,at 0i a#ofilia c$ *ac$oli#a,ie6 se o ser* $n n$cleol mare. 7arianta limfo lastic D1 din p$nct$l de *edere al prognostic$l$i este cea mai fa*ora il6 D2 - mai p$,in fa*ora il 0i D3 - nefa*ora il.

72

Leucemiile acute nelimfoblastice Leucemie acut mieloblastic M1 &fr maturaie) - predomin cel$lele m ielo
mai p$,ine de 3;. lastice6 promielocitele s$nt

Leucemie acut mieloblastic M2 &cu semne de maturaie) - cel$lele m ielo lastice6 promielocite Z3;. Leucemie acut promielocitar M3 - cel$le lastice de tip promielocitar c$ gran$la,ii n citoplasm Z3:;. Leucemie acut mielomonoblastic M - cel$le mielo lastice Z 2:; 0i mono lastice Z 2:;. Leucemie acut monoblastic M!a - cel$le lastice tar mat$ra,ie6 promonocite/ monocite R 3;. Leucemie acut monoblastic M!b - cel$le lastice c$ semne de mat$ra,ie6 promonocite/monocite Z 3;. "ritroleucemie M# - eritrocariocite Z 3:; 0i Z 1:; eritro la0ti c$ m$lte anomalii. Leucemie acut me$acarioblastic M% - predomin megacario a0ti 0i micromegacariocite6 se poate asocia
c$ mielofi ro#a ac$ta.

Leucemie acut nedifereniat M& - se identific pe a#a criteriilor citoc!imice. .oate reac,iile nominali#ate s$nt negati*e. #.Modificarile hematolo ice in leucemiile acute. "n anali#a s+ngel$i se o ser* anemie 0i trom ocitopenie de diferit grad. Anemia este normocitar6 normocrom de origine metaplastic. .rom ocitopenia de asemenea este de origine metaplastic. E$mr$l de le$cocite *aria# n limite mari% de la :61]1:=/1 p+n la 1::6:-1:=/1 0i mai m$lt. 3redomin ca#$rile c$ n$mr$l de le$cocite normal
sa$ sc#$t &39;(6 sa$ p$,in ma?orat &44;(. E$mai la 19; din pacien,i n$mr$l de le$cocite dep0e0te 5:6:-1:71. "n !emogram se depistea# cel$le lastice6 procent$l crora *aria# de la ca# la ca# 0i corelea# de o icei c$ grad$l de a*ansare a maladiei. Conform datelor noastre6 !iat$s le$1emic$s se o ser* rar 0i poate fi n ca#$rile de las-temie pron$n,at. )ar c!iar 0i n aceste ca#$ri se o ser* elemente cel$lare gran$locitare de tip mielocite 0i metamielocite. Eoi consideram c acest semn !ematologic n$ este important n plan de diagnostic6 deoarece diagnostic$l $nei t$mori se a#ea# pe depistarea s$ strat$l$i morfologic al ei. "n acest sens6 pre#en,a 0i predominarea cel$lelor lastice ne permite s sta ilim diagnostic$l de le$cemie ac$t. Da 2:; din olna*i n s+ngele periferic se o ser* pancitopenie c$ limfoci-to# fr cel$le lastice sa$ c$ $n procent mic de cel$le lastice. "n aceste sit$a,ii este necesar p$nc,ia sternal6 n care poate fi $n procent mare de cel$le lastice. 3+n n$ dem$lt pentr$ a sta ili diagnostic$l de le$cemie ac$t cel$lele lastice n mielogram tre $ia s dep0easc 3:;. "n ca#$rile c+nd n md$*a oaselor cel$lele lastice constit$ia$ mai p$,in de 3:;6 iar n s+ngele periferic mai m$lt de 3:;6 de asemenea diagnostic$l de le$cemie ac$t se considera confirmat. "n pre#ent acest prag procent$al al cel$le lor lastice n conformitate c$ recomandrile <.'.5. din an$l 1=== este mic0orat p+n la 2:;. )ac n p$nctat$l md$*ei oaselor 0i n s+ngele periferic cel$lele lastice constit$ie mai p$,in de 2:; se sta ile0te diagnostic$l de le$cemie ac$t c$ procent mic de cel$le lastice &Canemie refractar c$ s$rpl$s de cel$le lasticeC - clasificarea AAB(. )ac p$nctat$l sternal este neinformati* sa$ n$ se a soar e se efect$ea# trepano iopsia6 la care n ca# de le$cemie ac$t se depistea# infiltra,ia dif$# sa$ focare mari de cel$le lastice.

$.7eterminarea variantelor de leucemii acute. [n fiecare ca# de le$cemie ac$t se folosesc $n 0ir de reac,ii citoc!imice6 ce permit de a identifica *arianta morfologic a acestei maladii. Cel mai frec*ent s$nt folosite patr$ reac,ii citoc!imice% la pero2ida#6 la lipide &reac,ia c$ s$dan negr$(6 la glicogen &reac,ia 3A5( 0i la estera# nespecific. 3entr$ *arianta limfo lastic este caracteristic reac,ia 3A5 po#iti*6 glicogen$l se depistea# n citoplasm cel$lelor limfo lastice n form de gran$le. Celelalte trei reac,ii simt negati*e. 7arianta mielo lastic se caracteri#ea# prin do$ reac,ii po#iti*e - la lipide 0i pero2ida#. Beac,ia la glicogen este negati* sa$ se poate manifesta printr-$n fon ro# dif$# al citoplasmei6 ns fr gran$le.
73

7arianta mono lastic se caracteri#ea# prin reac,ia po#iti* la estera#a nespecific in!i at de fl$or$ra de sodi$. Celelalte trei reac,ii s$nt negati*e. 7arianta mielomono lastic% o parte din cel$lele lastice con,in lipide 0i pero2ida#6 altele - estera# nespecific. Beac,ia 3A5 *opse0te citoplasm ntr-$n fond sla ro# dif$#. 3entr$ *arianta promielocitar s$nt caracteristice acelea0i reac,ii po#iti*e ca 0i la *arianta mielo lastic. /2ist le$cemie ac$t promielocitar tipic &'3( care constit$ie 75-95;. "n 1525; din ca#$ri se nt+lne0te *arianta '36 c+nd la microscopia o i0n$it n$ se o ser* gran$le. n *arianta '3 n$mr$l de le$cocite este mai mic de 56:]1 C/l6 n ca#$rile de '.* se constat le$cocito# nalt. /ritrole$cemia n ma?oritatea ca#$rilor poate fi identificat morfologic. "n eritrocariocite este po#iti* reac,ia 3A5 n form de gran$le. [n ca#$rile c+nd toate cele patr$ reac,ii citoc!imice s$nt negati*e6 sta ilim *arianta nediferen,iat a le$cemiei ac$te. )$p confirmarea citoc!imic a *ariantei de le$cemie ac$t cel$lele lastice se st$dia# din no$ morfologic pentr$ a n$mi le$cemia n conformitate c$ Clasificarea AAB6 care incl$de 2 gr$pe mari de le$cemii &limfo lastice 0i nelimfo lastice( *.4rinci(iile de tratament al leucemiilor acute. 8I<E IN <A:EL 0 49;>9AME 7E C6IMI;<E9A4IE la intre! + si , "n pre#ent tratament$l le$cemiilor ac$te se efect$ea# d$p an$mite programe ela orate n coresp$ndere c$ *arianta morfologic a le$cemiei ac$te (tabelul 1%)' .ratament$l le$cemiei ac$te6 indiferent de *arianta morfologic6 incl$de $rmtoarele etape% ind$cerea remisi$nii6 consolidarea remisi$nii6 profila2ia ne$role$cemiei6 tratament$l de men,inere n perioada de remisi$ne. 3rima etap de tratament - ind$cerea remisi$nii const n admiriistrarea c!imioterapiei intensi*e6 care incl$de c+te*a citostatice &polic!imioterapia(. "ntensificarea tratament$l$i $rmea# din teoria clonal a !emo lasto#elor 0i are drept scop eradicarea clonei de cel$le le$cemice. 3ro lemele de polic!imioterapie incl$d preparate c$ diferit mecanism de ac,i$ne as$pra cel$lelor neopla#ice6 l$+nd n considerare fa#ele cineticii cel$lare n care ac,ionea# citostaticele. Da moment$l administrrii c!irniopreparatelor cel$lele le$cemice se afl n diferite fa#e ale cineticii cel$lare. Aolosind medicamente c$ $n mecanism de ac,i$ne diferit6 mai m$lte cel$le nimeresc Cn ,intC 0i s$nt distr$se. n al doilea r+nd6 la alct$irea programelor de tratament se ia$ n considerare efectele ad*erse ale c!irniopreparatelor. "n program n$ se incl$d preparate c$ acelea0i efecte ad*erse pentr$ a pre*eni efect$l de s$mare a to2icit,ii. /2ist pacien,i c$ patologii concomitente sa$ de *+rst naintat6 care n$ re#ist la programe intensi*e de polic!imioterapie. "n aceste ca#$ri se folose0te monoc!imioterapia. @ltima se administrea# 0i olna*ilor6 care n-a$ reac,ionat po#iti* la c+te*a din sc!emele de polic!imioterapie. 'onoc!imioterapia 0i tratament$l transf$#ional de s$ stit$,ie pot prel$ngi *ia,a acestor pacien,i.

74

/ficacitatea tratament$l$i de ind$cere a remisi$nii se aprecia# n fel$l $rmtor% remisi$ne clinico-!ematologic complet6 remisi$ne clinico-!emato logic par,ial6 ameliorare clinico-!ematologic6 a sen,a eficacit,ii. A do$a etap de tratament - consolidarea remisi$ni - se efect$ea# n ca#$rile de o ,inere a remisi$nii complete. 5cop$l tratament$l$i de consolidare const n eradicarea mai complet a cel$lelor lastice. 3entr$ terapia de consolidare se folosesc sc!eme intensi*e de policliirnioterapie6 care se deose esc de sc!emele de ind$cere. / posi il ns 0i repetarea terapiei folosit n ind$cerea remisi$nii. /tapa a treia pre*ede profila2ia de a# a ne$role$cemiei. Aceast etap se reali#ea# la copiii c$ toate *ariantele de le$cemie ac$t6 la ad$l,ii c$ *ariantele limfo lastic6 mielomono lastic6 mono lastic6 mielo lastic c$ n$mr$l ini,ial de le$cocite mai mare de 3:6:]1^=/1 0i n ca#$rile de le$cemie ac$t promielo-citar c$ folosirea A.BA n
tratament$l comple2. /tapa a patra - tratament$l de men,inere n perioada de remisi$ne. .rata ment$l acti* n fa#a de remisi$ne are ca scop red$cerea ma2imal a cantit,ii de cel$le lastice c$ perspecti*a de *indecare a pacient$l$i. )ac remisi$nea n$ este o ,in$t timp de 2 l$ni de tratament se constat forma de le$cemie ac$t primar re#istent. Becidi*ele apr$te n primele 12 l$ni de "a moment$l constatrii primei remisi$ni la fel s$nt $n arg$ment pentr$ a considera le$cemia ac$t primar re#istent la tratament.

+.<ratamentul leucemiilor acute limfo!lastice. 8I<E IN <A:EL 0 49;>9AME 7E C6IMI;<E9A4IE ? intre! *

75

,.<ratamentul leucemiilor acute nelimfo!lastice. 8I<E IN <A:EL 0 49;>9AME 7E C6IMI;<E9A4IE

76

"n ind$cerea remisi$nii $na din cele mai re$0ite com ina,ii de c!imiopreparate este sc!ema C7V3C6 care incl$de administrarea Cito#ar$l$i c+te 1:: mg/m 2 de 2 ori pe #i intra*enos sa$ s$ c$tan timp de 7 #ile 0i a r$ omicinei n do#a de 45 mg/m 2 intra*enos o dat pe #i n primele 3 #ile. "n loc de r$ omicin poate fi $tili#at Adria lastina &)o2or$ icina( n aceea0i do#. 3e larg este $tili#at sc!ema C5V2C6 care incl$de acelea0i preparate ca 0i sc!ema C7V3C c$ mic0orarea n$mr$l$i de #ile de administrare a Cito#ar$l$i de la 7 p+n la 5 0i a B$ omicinei de la 3 p+n la 2 #ile. 5c!ema C5V2C este indicat persoanelor n *+rst de peste 6: de ani c$ mic0orarea do#ei antraciclinelor p+n la 3: mg/m2.
"n ma?oritatea ca#$rilor d$p 2-3 cicl$ri C7V3C sa$ C5V2C se o ,ine remisi$ne complet. )ac d$p 2-3 cicl$ri de acest tratament eficacitatea lipse0te6 at$nci se ncearc alte programe de tratament &*e#i tabelul 7).

"n calitate de alternati* a programelor C7V3C sa$ C5V2C la persoanele mai n *+rst de 65 de ani sa$ c$ patologii concomitente se recomand do#e mici de Cito#ar &2: mg/m2 n #i( administrate s$ c$tan n 2 pri#e c+te 1: mg/m 2 la fiecare 12 ore
timp de 14-21 de #ile. )$p o ,inerea remisi$nii timp de 5 ani do#e mici de Cito#ar timp de 14 #ile se administrea# c$ inter*al$l de o l$n. Consolidarea remisi$nii const n administrarea a nc 2-3 cicl$ri C7V3C sa$ C5V2C. "n tratament$l de men,inere a remisi$nii se recomand n fiecare l$n Cito#ar timp de 5 #ile c+te 1:: mg s$ c$tan de 2 ori/#i n com ina,ie c$ .iog$anin pe cale oral c+te 1: mg/m 2 la fiecare 12 ore tot 5 #ile sa$ n com ina,ie c$ Ciclofo-sfamid intra*enos 1 ::: mg/m2 n prima #i a cicl$l$i de 5 #ile de Cito#ar6 sa$ n com ina,ie c$ CCE@ pe cale oral c+te 75 mg/m 2 la o sing$r administrare6 sa$ n com ina,ie c$ B$ omicin &C5V2C(.

77

Aceste com ina,ii de c!imiopreparate se repet din l$n n l$n timp de 5 ani. 1-.Leucemia ranulocitara cronica. 4ato enie. Stadiile clinice si caracteristica lor. De$cemia gran$locitar cronic se de#*olt n legt$r c$ m$ta,ia la ni*el$l cel$lei stern pl$ripotente6 toate genera,iile creia apar,in clonei t$morale. 5$ strat$l morfologic al acestei t$mori l constit$ie cel$lele gran$locitare la diferite stadii de de#*oltare. la olna*ii de le$cemie gran$locitar cronic este mai sc$rt ra,$l l$ng al perec!ii 21 de cromo#omi. Aceast modificare citogenetic este n$mit cromo#om$l 3!iladelp!ia &ora0$l n care a fost descoperit(6 sa$ cromo#om$l 3!. 3e cromo#om$l 226 p$nct$l de r$pt$r se gse0te ntr-o regi$ne a A)E-$l$i6 care a fost n$mit BCB &ma?or rea1point cl$ster region(. n a0a mod pe cromo#om$l 22 se formea# o gen no$ !imeric BCB-ABD responsa il de prod$cerea proteinei p 21: care repre#int tiro#in1ina#a c$ o acti*itate sporit. 3roteina 21: din cel$lele le$cemice predecesoare dereglea# procesele de transmitere a semnalelor6 care asig$r f$nc,ionarea normal a cel$lei ce cond$ce la transformarea t$moral 0i dereglarea control$l$i as$pra proliferrii. "n md$*a oaselor la olna*ii de le$cemie gran$locitar cronic6 cromo#om$l 3! se depistea# n toate cel$lele n di*i#i$ne &eritrocitare6 gran$locitare6 megacariocite(6 fiind $n Cmar1erC important al originii clonale 0i al $rmririi e*ol$,iei olii. /2aminarea olna*ilor la acest cromo#om face posi il aprecierea grad$l$i de eficacitate a tratament$l$i - remisi$ne clinico-!ematologic c+nd se pstrea# cel$le 3!-po#iti*e sa$ clinico-!ematologic 0i citogenetic c+nd n$ se depistea# cel$le 3!-po#iti*e. Clasificarea clinic& a leucemiei ranulocitare cronice 3rima clasificare
5tadi$l &fa#a( ini,ial 5tadi$l &fa#a( manifestrilor clinico!ematologice desf0$rate

@ltima clasificare
Aa#a cronic Aa#a de accelerare Aa#a ac$t

5tadi$l &fa#a( preterminal sa$ pre

5tadi$l terminal sa$ fa#a de cri# lastic

lastic

3roces$l le$cemie progresea# treptat6 fapt ce determin e*iden,ierea fa#elor &stadiilor( n e*ol$,ia clinic a le$cemiei gran$locitare cronice. )eose im $rmtoarele fa#e clinice% fa#a ini,ial6 fa#a manifestrilor clini-co-!ematologice desf0$rate6 fa#a pre lastic sa$ preterminal 0i fa#a de cri# lastic &fa#a terminal( [n fa#a ini,ial a maladiei n$mr$l de le$cocite n$ dep0e0te 3:]"<7". n aceast perioad starea olna*ilor este satisfctoare. /i s$nt somatic compensa,i. <rganele interne s$nt fr modificri. 5plina n$ se palpea#. C$ alte c$*inte6 olna*ii s$nt asimptomatici. 'aladia n aceast fa# se depistea# oca#ional6 c+nd din alte moti*e se efect$ea# anali#a s+ngel$i6 n care se o ser* le$coci-to# c$ de*iere n le$cogram p+n la metamielocite 0i mielocite. n form$la le$cocitar atrage aten,ia de asemenea cre0terea n$mr$l$i de eo#inofile 0i a-#ofile &asocierea eo#inofilo- a#ofilic(. Con,in$t$l !emoglo inei este normal. E$mr$l de trom ocite este normal sa$ p$,in ma?orat.
79

< parte din olna*i rm+n somatic compensa,i 0i n fa#a manifestrilor clinico!ematologice desf0$rate6 c+nd maladia la fel se depistea# oca#ional. )ar la ma?oritatea pacien,ilor n legt$r c$ cre0terea masei cel$lelor t$morale s$fer starea general. /i ac$# sl ici$ne6 mic0orarea capacit,ii de m$nc6 transpira,ie6.pierdere ponderal6 sen#a,ie de gre$tate n !ipocondr$l st+ng ca$#at de splenomegalie. Da e2aminarea fi#ic a olna*$l$i teg$mentele s$nt de c$loare o i0n$it sa$ p$,in pale. 5indrom$l !emoragie lipse0te. >anglionii limfatici n$ se mresc. 5istem$l respirator 0i cel cardio*asc$lar s$nt fr modificri specifice. Apro2imati* la 5:; din pacien,i se mre0te moderat ficat$l. Cel mai permanent simptom este splenomegalia6 dimensi$nile splinei depin#+nd de grad$l de progresare a maladiei la moment$l sta ilirii diagnostic$l$i. "n ca#$rile depistate tardi* splina poate oc$pa ?$mtate din ca*itatea
a dominal. Circa n 1:; din ca#$ri le$ce-mia gran$locitar cronic e*ol$ea# fr splenomegalie.

"n anali#a s+ngel$i periferic n$mr$l de le$cocite depinde de grad$l de de#*oltare a maladiei la moment$l depistrii 0i *aria# n limite mari - 5:6:-2::6:3::6:-"<7" 0i mai m$lt. )e*ierea n st+nga este c$ at+t mai pron$n,at6 c$ c+t mai mare este n$mr$l de le$cocite. 3eriodic n le$cogram apar c+te*a procente de cel$le lastice. /ste foarte important de men,ionat c dimensi$nile splinei la pacien,ii c$ le$cemie gran$locitar cronic corelea# c$ n$mr$l de le$cocite. /2ist $n paralelism ntre mrimea splinei 0i grad$l de le$cocito#6 ce are o deose it importan, n diagnostic$l diferen,ial al le$cemiei gran$locitare cronice. "n ca#$rile de splenomegalie considera il se pot de#*olta infarcte n splin6 ndeose i c+nd este le$cocito# nalt 0i trom ocito# care pro*oac le$cos-ta#e 0i trom o#e. 3este c+,i*a ani6 indiferent de caracter$l tratament$l$i6 n e*ol$,ia clinic a le$cemiei gran$locitare cronice apar simptome caracteristice pentr$ fa#a preterminal &de accelera,ie(. @n$l din semnele principale ale acestei fa#e const n red$cerea eficacit,ii
citostaticelor6 necesitatea de a folosi do#e mai mari. @"terior maladia de*ine re#istent la tratament$l precedent. 5e de#*olt anemie6 trom ocitopenie sa$ trom ocito#6 cre0te procent$l de cel$le lastice n s+ngele periferic. 5e o ser* a#ofilie. "n !emogram se depistea# eritrocariocite6 se mic0orea# procent$l de mielocite6 metamielocite6 din care ca$# se creea# impresia de o tendin, de normali#are a !emogramei. ns starea olna*$l$i se agra*ea#. 5e mre0te splina. 3ot aprea fe r nemoti*at de infec,ie6 osalgii. 5e pot de#*olta t$mori e2tramed$lare mielo lastice n ,es$t$rile moi6 sin$s$rile parana#ale6 n spa,i$l epid$ral. E$ toate aceste simptome se o ser* la to,i olna*ii6 dar 2-3 din ele de o icei s$nt pre#ente.

.a lo$l clinic n fa#a terminal coresp$nde ta lo$l$i clinic al le$cemiei ac$te. 5$nt pre#ente sindrom$l anemic6 !emoragie 0i complica,iile infec,ioase. 5e poate de#*olta ne$role$cemie. 11..7ia nosticul diferential al leucemiilor ranulocitare cronice si al reactiilor leucemoide. )iagnostic$l diferen,ial se face c$ reac,iile le$ce-moide de tip mieloid6 c$ mielofi ro#a idiopatic &metapla#ia mieloid agnogeni-c(6 c$ le$cemia mielomonocitar cronic. )iagnostic$l diferen,ial c$ reac,iile le$cemoide se efect$ea# n perioada ini,ial a le$cemiei gran$locitare cronice. "n ca# de le$cemie starea general a olna*$l$i este satisfctoare6 n !emogram de r+nd c$ de*ierea n st+nga se depistea# asocia,ie eo#inofilo- a#ofilic. Aosfata#a alcalin n ne$trofile este negati* sa$ sc#$t6 n cel$lele md$*ei oaselor este pre#ent cromo#om$l 3!.
7=

"n fa#a manifestrilor clinico-!ematologice desf0$rate diagnostic$l diferen,ial al le$cemiei gran$locitare cronice se face c$ mielofi ro#a idiopatic. 'ielofi ro#a idiopatic pre#int $n proces mieloproliferati*6 care foarte rar se de#*olt la copii 0i mai frec*ent afectea# persoanele de *+rst peste 4: de ani. Da fel ca 0i la le$cemia gran$locitar cronic6 simptom$l clinic principal este splenomegalia deseori asociat c$ !epatomegalie. )imensi$nile splinei corelea# c$ d$rata maladiei 0i grad$l ei de a*ansare. n anali#a s+ngel$i periferic6 ca 0i n ca#$rile de le$cemie gran$locitar cronic6 se o ser* le$cocito# din cont$l gran$locitelor la toate stadiile de de#*oltare. "ns e2ist $nele partic$larit,i caracteristice pentr$ mielofi ro#a idiopatic. "n prim$l r+nd tre $ie de men,ionat c la pacien,ii c$ mielofi ro#a idiopatic lipse0te paralelism$l dintre n$mr$l de le$cocite 0i dimensi$nile splinei. 5plenomegalia poate fi masi*6 iar n$mr$l de le$cocite constit$ie 5:6:-6:6:-1:=/1. )e*ierea spre st+nga n
!emogram este mai moderat6 c$ $n procent mai mic de mielocite6 metamielocite. Anemia este mai frec*ent 0i se de#*olt indiferent de grad$l de progresare a proces$l$i de a#. )eseori anemia este de origine !emolitic a$toim$n. Da st$dierea morfologic a eritrocitelor se o ser* ani#ocito# 0i poic!ilocito# pron$n,at6 n timp ce la olna*ii de le$cemie gran$locitar cronic eritrocitele s$nt normocrome tar semne de ani#ocito# 0i poic!ilocito#. Arec*ent n le-$cogram se depistea# eritrocariocite. E$mr$l de trom ocite ca reg$l este ma?orat. .rom ocitopenia se nt+lne0te rar. )eseori se o ser* o retic$locito# moderat &3:-5:;o(.

12.Modificarile hematolo ice ale leucemiei ranulocitare cronice in functie de stadiul clinic. 4emograma e*iden,ia# modificri n coresp$ndere c$ fa#a clinic a maladiei. Con,in$t$l !emoglo inei n fa#a ini,ial 0i cea a manifestrilor clinico!ematologice desf0$rate la ma?oritatea pacien,ilor este n limite normale. Anemia se de#*olt n perioada preterminal 0i este prof$nd n cri#a lastic. E$mr$l de le$cocite n fa#a ini,ial n$ dep0e0te cifra de 3:6:]1:=/16 iar n fa#a manifestrilor clinico-!ematologice desf0$rate *aria# m$lt 0i poate atinge cifra de 3::6:-5::6:U1:=/1. "n le$cogram n aceste do$ fa#e se o ser* de*iere n st+nga p+n la promielocite6
mielocite6 metamielocite 0i $n procent mic de cel$le lastice. C$ c+t mai nalt este !iperle$cocito#a6 c$ at+t mai mare este procent$l cel$lelor en$merate. )e r+nd c$ aceste sc!im ri n !emogram se depistea# asocierea eo#inofilo- a#ofilic. E$mr$l de trom ocite este normal sa$ ma?orat. Aoarte rar se de#*olt trom ocitopenie. "n fa#a preterminal e2ist tendin, de anemi#are. E$mr$l de le$cocite se mic0orea#. 3rocent$l de promielocite6 mielocite6 metamielocite dimin$ea#6 iar cel$lele lastice se o ser* aproape n fiecare anali# a s+ngel$i periferic. )eseori se depistea# eritrocariocite. E$mr$l de trom ocite poate fi normal sa$ considera il ma?orat. "n perioada de cri# lastic anali#a s+ngel$i coresp$nde sc!im rilor caracteristice pentr$ le$cemia ac$t. "n primele do$ fa#e ale le$cemiei gran$locitare cronice in*estiga,ia mie-logramei n$ este o ligatorie6 deoarece n$ este informati*. /a este polimorfce-l$lar 0i n$ depistea# nimic caracteristic pentr$ le$cemia gran$locitar cronic. 3$nc,ia med$lar este necesar n perioada preterminal 0i de cri# lastic6 c+nd asig$r diagnostic$l precoce al cri#ei lastice. "n aceast fa# p$nc,ia med$lar este cea mai informati* 0i accesi il metod de apreciere a eficacit,ii tratament$l$i. 3entr$ determinarea tip$l$i cel$lelor lastice se folosesc reac,iile citoc!imice &*e#i leucemia acut).

/2amen$l citogenetic e*iden,ia# cromo#om$l 3! caracteristic pentr$ le$cemia gran$locitar cronic. Aosfata#a alcalin le$cocitar sc#$t sa$ a sent6 normali#at n remisi$-ne6 este $n mar1er citoen#imatic al le$cemiei gran$locitare cronice6 pre#ent la =:; din olna*i. @ltimele do$ in*estiga,ii se folosesc n diagnostic$l diferen,ial al le$cemiei gran$locitare cronice. 13.7ia nosticul diferential al leucemiei ranulocitare cronice.
9:

)iagnostic$l diferen,ial se face c$ reac,iile le$ce-moide de tip mieloid6 c$ mielofi ro#a idiopatic &metapla#ia mieloid agnogeni-c(6 c$ le$cemia mielomonocitar cronic. )iagnostic$l diferen,ial c$ reac,iile le$cemoide se efect$ea# n perioada ini,ial a le$cemiei gran$locitare cronice. "n ca# de le$cemie starea general a olna*$l$i este satisfctoare6 n !emogram de r+nd c$ de*ierea n st+nga se depistea# asocia,ie eo#inofilo- a#ofilic. Aosfata#a alcalin n ne$trofile este negati* sa$ sc#$t6 n cel$lele md$*ei oaselor este pre#ent cromo#om$l 3!. "n fa#a manifestrilor clinico-!ematologice desf0$rate diagnostic$l diferen,ial al le$cemiei gran$locitare cronice se face c$ mielofi ro#a idiopatic. 'ielofi ro#a idiopatic pre#int $n proces mieloproliferati*6 care foarte rar se de#*olt la copii 0i mai frec*ent afectea# persoanele de *+rst peste 4: de ani. Da fel ca 0i la le$cemia gran$locitar cronic6 simptom$l clinic principal este splenomegalia deseori asociat c$ !epatomegalie. )imensi$nile splinei corelea# c$ d$rata maladiei 0i grad$l ei de a*ansare. [n anali#a s+ngel$i periferic6 ca 0i n ca#$rile de le$cemie gran$locitar cronic6 se o ser* le$cocito# din cont$l gran$locitelor la toate stadiile de de#*oltare. "ns e2ist $nele partic$larit,i caracteristice pentr$ mielofi ro#a idiopatic. "n prim$l r+nd tre $ie de men,ionat c la pacien,ii c$ mielofi ro#a idiopatic lipse0te paralelism$l dintre n$mr$l de le$cocite 0i dimensi$nile splinei. 5plenomegalia poate fi masi*6 iar n$mr$l de le$cocite constit$ie 5:6:-6:6:-1:=/1. )e*ierea spre st+nga n
!emogram este mai moderat6 c$ $n procent mai mic de mielocite6 metamielocite. Anemia este mai frec*ent 0i se de#*olt indiferent de grad$l de progresare a proces$l$i de a#. )eseori anemia este de origine !emolitic a$toim$n. Da st$dierea morfologic a eritrocitelor se o ser* ani#ocito# 0i poic!ilocito# pron$n,at6 n timp ce la olna*ii de le$cemie gran$locitar cronic eritrocitele s$nt normocrome tar semne de ani#ocito# 0i poic!ilocito#. Arec*ent n le-$cogram se depistea# eritrocariocite. E$mr$l de trom ocite ca reg$l este ma?orat. .rom ocitopenia se nt+lne0te rar. )eseori se o ser* o retic$locito# moderat &3:-5:;o(. 5pre deose ire de le$cemia gran$locitar cronic n mielofi ro#a idiopatic cromo#om$l 3! n$ se depistea#6 iar fosfata#a alcalin n ne$trofile are *alori mormie sa$ ma?orate. /sen,iale s$nt datele o ,in$te prin trepano iopsia md$*ei oaselor. n preparatele !istologice ale md$*ei oaselor poate fi o ser*at !ipercel$laritate polimorf sa$ !ipercel$laritate c$ predominarea fi ro#ei6 $neori 0i c$ osteosclero#. 3e acest fond se e*iden,ia# o megacariocito# pron$n,at caracteristic pentr$ mielofi ro#a idiopatic 0i care permite de a sta ili acest diagnostic n fa#a cel$lar fr semne de fi ro#. Da e2aminarea preparatelor !istologice din splin6 spre deose ire de le$ce-mia gran$locitar cronic6 se o ser* n$ n$mai elementele r+nd$l$i gran$loci-tar6 dar 0i eritrocariocite 0i megacariocite. Aceste elemente cel$lare se nt+lnesc n toate focarele de afec,i$ne e2tramed$lar. A0adar6 e2ist $n 0ir de date clinice 0i de la orator care se afl la a#a diagnostic$l$i diferen,ial al acestor do$ procese mieloproliferati*e. )iagnostic$l diferen,ial al le$cemiei gran$locitare cronice tre $ie efect$at 0i c$ *arianta mielomonocitar a le$cemiei monocitare cronice. @ltima pre#int : form nosologic rar nt+lnit n le$cemia cronic6 care se de#*olt preponderent la persoanele mai n *+rst de 5: de ani. "n fa#a desf0$rat ea se manifest prin sindrom$l anemic6 splenomegalie. Dimfadenopatia 0i !epatomegalia se o ser* n p$,ine ca#$ri. E$mr$l de le$cocite se mre0te moderat. "n !emogram se o ser* monocito#. 5cade n$mr$l de trom ocite6 ce poate cond$ce la apari,ia sindrom$l$i !emoragie. "n *arianta mielomonocitar de r+nd c$ monocito# n !emogram se depistea# 0i metamielocite6 mielocite. "n diagnostic$l diferen,ial al acestor do$ forme de le$cemie are importan, 0i cre0terea con,in$t$l$i li#ocimei n ser 0i $rin n le$cemia mielomonocitar.

1".<ratamentul leucemiei ranulocitare cronice. 5cop$l tratament$l$i le$cemiei gran$locitare cronice const n red$cerea proliferrii cel$lelor mieloide &n prim$l r+nd gran$locitare( 0i mic0orarea dimensi$nilor splinei. .ratament$l le$cemiei gran$locitare cronice incl$de di*erse metode% c!imioterapia6 radioterapia6 rareori splenectomia6 transplant$l med$lar. n toate fa#ele
91

maladiei cel mai $tili#at este tratament$l c!imioterape$tic c$ 'ielosan &'Lleran6 B$s$lfan(6 4idro2L$rea &Ditalir6 4Ldrea(6 Cito#ar6 6-mercaptop$rin6 tratament$l c$ a-interferon &"AE-a( 0i >lee*ec. .ratament$l c!imioterape$tic se efect$ea# n conformitate c$ stadi$l &fa#a( clinic al le$cemiei gran$locitare cronice. 3reparat$l de elec,ie timp ndel$ngat a fost 'ielosan$l. [n perioada ini,ial a olii6 c$ scop$l de a re,ine c+t mai ndel$ngat de#*oltarea proces$l$i le$cemie6 se face tratament primar de men,inere6 care const n administrarea 'ielosan$l$i c+te 2 mg 1-3 ori pe sptm+n pentr$ mic0orarea n$mr$l$i de le$cocite p+n la =6:-1:6:-1:]=1. @lterior se determin do#a de. 'ielosan de men,inere a n$mr$l$i de le$cocite n limitele acestor cifre. )e o icei6 e necesar o ta let &2 mg( de 'ielosan pe sptm+n sa$ n 1: #ile. 3entr$ fiecare pacient do#a 'ielosan$l$i este indi*id$al. "n fa#a cronic sa$ a manifestrilor clinico-!ematologice desf0$rate a le$cemiei gran$locitare cronice 'ielosan$l se administrea# c+te 6 mg/#i. Ac,i$nea preparat$l$i se o ser* peste 3 sptm+ni. Da mic0orarea n$mr$l$i de le$cocite de do$ ori de la cifra ini,ial do#a de 'ielosan este sc#$t p+n la 4 mg/#i6 deoarece este necesar n$ n$mai de a red$ce n$mar$l de le$cocite6 sar si de a micsora concomitent 0i dimensi$nile splinei. [n ca# contrar6 n$mr$l de le$cocite *a scdea repede p+n la *alori normale6 iar splina *a rm+nea mrit. Bemisi$nea n aceste ca#$ri n$ este calitati*. A0adar6 do#a de 'ielosan *a fi reglat n f$nc,ie de le$cocito# 0i dimensi$nile splinei. Da mic0orarea n$mr$l$i de le$cocite p+n "a =6:-1:6:]1:=/l 0i normali#area dimensi$nilor splinei se determin do#a de men,inere a 'ielosan$l$i6 care poate *aria
de la 2 p+n la 4 mg n sptm+n6 n aceast do# 'ielosan$l se folose0te permanent. /a poate fi sc!im at n conformitate c$ n$mr$l de le$cocite. 'ielosan$l considera il a m $nt,it calitatea *ie,ii olna*ilor.

@n remedi$ de alternati* care conc$rea# c$ 'ielosan$l n tratament$l le$cemiei gran$locitare cronice este 4idro2L$rea. /a loc!ea# sinte#a A)E prin in!i i,ia ri on$cleotid-red$cta#ei. 4Ldrea se folose0te n caps$le a c+te 5:: mg. n ca#$rile de splenomega-lie masi* 0i le$cocito# mai mare de 1::6:] 1:; se recomand 2-4 g/#i. )ac le$cocito# constit$ie 4:6:-5:6:-1:=/l6 se administrea# 165-2 g/#i. 3entr$ tratament$l de men,inere de o icei
s$nt s$ficiente 1-2 caps$le &5:: mg - 1::: mg( n #i. [n proces$l tratament$l$i c$ 4Ldrea este necesar o monitori#are strict a olna*$l$i prin efect$area frec*ent a anali#ei s+ngel$i periferic.

1#.Mielofi!ro%a idio(atica. Manifestarile clinico0hematolo ice ale mielofi!ro%ei idio(atice. Mielofi!ro%a idio(atica re(re%int& morfolo ic 0 panmielo# ori mielo# mielomegacariocitar c$
de#*oltarea mielofi ro#ei n md$*a oaselor 0i metapla#iei mieloide e2tramed$lare &splina6 ficat(.

Manifest&rile clinice ale mielofi ro#ei idiopatice *aria# considera il6 fiind determinate de grad$l de a*ansare a proces$l$i patologic 0i sindrom$l predominant &splenomegalia6 cata olism cel$lar intensi*6 ins$ficien, med$lar e2primat prin anemie6 trom ocitopenie sa$ pancitopenie(. Cel mai frec*ent 0i precoce simptom este splenomegalia. 5plina n ma?oritatea ca#$rilor cre0te lent 0i timp ndel$ngat &p+n la 2: de ani 0i mai m$lt( n$ se reflect as$pra strii generale a olna*$l$i. )eseori splenomegalia se depistea# oca#ional la adresarea pacient$l$i la medic moti*at de alte oli. Da $nii pacien,i mrirea
92

moderat a splinei se o ser* pentr$ prima dat la e2amen$l $ltrasono-grafic al organelor ca*it,ii a dominale. Ca reg$l6 la aceast etap de de#*oltare a mielofi ro#ei idiopatice n anali#a s+ngel$i periferic poate fi o le$cocito# moderat c$ de*iere n st+nga c$ apari,ia $n$i procent mic de mielocite6 metamielocite. 3e ms$ra cre0terii dimensi$nilor splinei olna*ii ac$# sen#a,ie de gre$tate n !ipocondr$l st+ng 0i disconfort a dominal. Da palpare splina este de consisten, d$r. @neori apar d$reri ac$te n proiec,ia splinei nso,ite de fe r. @ltimele s$nt ca$#ate de infarct al splinei. Apro2imati* n 5:; din ca#$ri la sta ilirea diagnostic$l$i se constat 0i !epatomegalie. <dat c$ progresarea olii splenomegalia de*ine imens6 oc$p+nd mai m$lt de ?$mtate din ca*itatea a dominal. Bolna*ii pierd n pondere de*in ca0ectici. Apar osalgii6 artralgii c$ accese g$toase. 5e nregistrea# fe r nemoti*at de complica,ii infec,ioase. 3ot aprea semne de nefrolitia# din ca$#a !iper$ric!emiei. 3rogresea# anemia 0i trom ocitopenia. Da $nii olna*i se de#*olt ascit ca re#$ltat al dereglrii circ$la,iei sang*ine intra!epatice ca$#at de infiltrarea specific 0i fi ro#a ficat$l$i. Da o parte din pacien,i n perioada terminal se de#*olt cri#a lastic de tip mieloid sa$ limfoid. Manifestari hematolo ice. 'odificrile principale n mielofi ro#a idiopatic s$nt cele !ematologice. [n ma?oritatea ca#$rilor ele se caracteri#ea# prin le$cocito# moderat c$ pre#en,a n !emogram a mielocitelor6 metamielocitelor6 periodic a $n$i procent mic de cel$le lastice 0i eritrocariocite. Con,in$t$l !emoglo inei poate fi normal6 sc#$t6 rareori 0i ma?orat &forma 7og!an(. /ritrocitele se caracteri#ea# prin ani#ocito#6 poic!ilocito#. E$mr$l de trom ocite *aria# de la trom ocitopenie p+n la trom ocito# mar1ant &peste 1 mln.(. Bareori anali#a s+ngel$i periferic este n limite normale. Da 5:-6:; din olna*i este po#iti* reac,ia la fosfata#a alcalin n ne$trofile. 3$nc,ia stemal n$ este indicat6 deoarece con,in$t$l cel$lar 0i morfologia cel$lelor n$ are semne caracteristice pentr$ mielofi ro#a idiopatic. Cea mai informati* este trepano iopsia c$ st$dierea !istologic a md$-*ei oaselor. Da st$dierea trepano ioptat$l$i n ca*it,ile med$lare se o ser* !ipercel$laritate pre#entat de toate fel$rile de cel$le mieloide &gran$locitare la toate stadiile de mat$ra,ie6 eritrocariocitare6 megacariocitare(. Caracteristic este megacariocito#a. [n $nele ca*it,i med$lare se constat 0i fi ro#6 care este mai pron$n,at n loc$rile de aglomerare a megacariocitelor 1$.7ia nosticul diferential al mielofi!ro%ei idio(atice si leucemiei ranulocitare cronice. 'ielofi ro#a idiopatic pre#int $n proces mieloproliferati*6 care foarte rar se de#*olt la copii 0i mai frec*ent afectea# persoanele de *+rst peste 4: de ani.
93

Da fel ca 0i la le$cemia gran$locitar cronic6 simptom$l clinic principal este splenomegalia deseori asociat c$ !epatomegalie. )imensi$nile splinei corelea# c$ d$rata maladiei 0i grad$l ei de a*ansare. n anali#a s+ngel$i periferic6 ca 0i n ca#$rile de le$cemie gran$locitar cronic6 se o ser* le$cocito# din cont$l gran$locitelor la toate stadiile de de#*oltare. "ns e2ist $nele partic$larit,i caracteristice pentr$ mielofi ro#a idiopatic. "n prim$l r+nd tre $ie de men,ionat c la pacien,ii c$ mielofi ro#a idiopatic lipse0te paralelism$l dintre n$mr$l de le$cocite 0i dimensi$nile splinei. 5plenomegalia poate fi masi*6 iar n$mr$l de le$cocite constit$ie 5:6:-6:6:-1:=/1. )e*ierea spre st+nga n
!emogram este mai moderat6 c$ $n procent mai mic de mielocite6 metamielocite. Anemia este mai frec*ent 0i se de#*olt indiferent de grad$l de progresare a proces$l$i de a#. )eseori anemia este de origine !emolitic a$toim$n. Da st$dierea morfologic a eritrocitelor se o ser* ani#ocito# 0i poic!ilocito# pron$n,at6 n timp ce la olna*ii de le$cemie gran$locitar cronic eritrocitele s$nt normocrome tar semne de ani#ocito# 0i poic!ilocito#. Arec*ent n le-$cogram se depistea# eritrocariocite. E$mr$l de trom ocite ca reg$l este ma?orat. .rom ocitopenia se nt+lne0te rar. )eseori se o ser* o retic$locito# moderat &3:-5:;o(. 5pre deose ire de le$cemia gran$locitar cronic n mielofi ro#a idiopatic cromo#om$l 3! n$ se depistea#6 iar fosfata#a alcalin n ne$trofile are *alori mormie sa$ ma?orate. /sen,iale s$nt datele o ,in$te prin trepano iopsia md$*ei oaselor. n preparatele !istologice ale md$*ei oaselor poate fi o ser*at !ipercel$laritate polimorf sa$ !ipercel$laritate c$ predominarea fi ro#ei6 $neori 0i c$ osteosclero#. 3e acest fond se e*iden,ia# o megacariocito# pron$n,at caracteristic pentr$ mielofi ro#a idiopatic 0i care permite de a sta ili acest diagnostic n fa#a cel$lar fr semne de fi ro#. Da e2aminarea preparatelor !istologice din splin6 spre deose ire de le$ce-mia gran$locitar cronic6 se o ser* n$ n$mai elementele r+nd$l$i gran$loci-tar6 dar 0i eritrocariocite 0i megacariocite. Aceste elemente cel$lare se nt+lnesc n toate focarele de afec,i$ne e2tramed$lar. A0adar6 e2ist $n 0ir de date clinice 0i de la orator care se afl la a#a diagnostic$l$i diferen,ial al acestor do$ procese mieloproliferati*e.

1*.<ratamentul mielofi!ro%ei idio(atice. 3entr$ mielofi ro#a idiopatic n$ e2ist programe standard de tratament. 'etoda de tratament se selectea# n conformitate c$ sindrom$l ciinico!ematologic predominant. "n ca#$rile c$ splenomegalie moderat fr trom ocito# sa$ trom ocitopenie6 fr anemie tratament n$ se indic6 olna*$l necesit s$pra*eg!ere n dinamic. )ac maladia e*ol$ea# c$ trom ocito#6 le$cocito#6 c$ cre0terea accelerat a splinei s$nt indicate citostaticele. Cel mai frec*ent se $tili#ea# 4Ldrea n do# de :65-1 g n #i. )$p normali#area n$mr$l$i de trom ocite 0i mic0orarea splinei 4Ldrea se administrea# c+te :65 #ilnic sa$ peste 1-2 #ile. )o#a de men,inere $lterior se indi*id$ali#ea# n f$nc,ie de sit$a,ie 0i indicii !ematologici. "n legt$r c$ trom ocito# poate fi folosit 0i Anagrelid$l. "n ca#$rile folosirii 4Ldrea n scop$l red$cerii dimensi$nilor splinei la pacien,ii far trom ocito# 0i le$cocito# se asocia# 3rednisolon$l n do# de 15-3: mg/#i. 4Ldrea tre $ie s$spendat la mic0orarea n$mr$l$i de trom ocite mai p$,in de 1::6:21:]=/"6 iar a n$mr$l$i de le$cocite mai ?os de 36:]1:=/l. Da pacien,ii de *+rst a*ansat c$ !ipertrom ocito# poate fi indicat 'ileran$l c+te 4-6 mg/#i c$ determinarea $lterioar a do#ei de men,inere. "n $ltimii ani n tratament$l mielofi ro#ei idiopatice se $tili#ea# "EA-a n special n ca#$rile de trom ocito#6 c+te 3 ::: ::: @" de 3-6 ori n sptm+n. "n ca#$rile complicate c$ anemie !emolitic a$toim$n sa$ trom ocitopenie a$toim$n se administrea# corticosteroi#ii n conformitate c$ principiile generale
94

de tratament al acestor procese a$toim$ne. 3acien,ilor c$ anemie !emolitic concomitent tre $ie s li se indice acid folie. )ac eficacitatea tratament$l$i c$ corticosteroi#i este insta il6 se re#ol* pro lema splenectomiei. 5plenectomia se recomand 0i n ca#$rile de infarcte splenice repetate6 de de#*oltare a d$rerilor n splin far infarcte6 de splenomegalie care pro*oac compresia organelor adiacente. "n tratament$l comple( al mielofi ro#ei idiopatice timp ndel$ngat se recomand de a indica Alop$rinol c+te
2::-6:: mg/#i pentr$ profila2ia nefrolitia#ei 0i artritei g$toase. Badioterapia regi$nii splinei este limitat6 ea poate fi aplicat la ?$g$larea d$rerilor n splin. )e#*oltarea cri#ei lastice necesit tratament recomandat n "e$cemiile ac$te n f$nc,ie de *arianta morfologic a cel$lelor lastice. "n tratament$l mielofi ro#ei idiopatice se efect$ea# 0i transplantarea md$*ei oaselor care se consider ca $nica metod de *indecare. 5-a constatat c d$p normali#area !ematopoie#ei are loc 0i regresia mielofi ro#ei. 5$pra*ie,$irea olna*ilor difer m$lt 0i *aria# de la 1-2 ani p+n la 2:-3: de ani 0i mai m$lt.

1+.Eritremia. 4ato enie. Stadiile clinice si caracteristica lor. /ritremia &policitemia *era6 maladia 7a_$e#6 maladia <sler( este o patologie clonal c$ afectarea cel$lei prec$rsoare a mielopoie#ei6 care 0i pstrea# propriet,ile de a se diferen,ia p+n la cel$le mat$re. /ritremia n$ are $n mar1er citogenetic6 ns la 17-26; din olna*i se depistea# $nele anomalii citogenetice. 'ai frec*ent se o ser* modificri de tip$l 2:_-6 trisomia n gr$pa C &perec!ile 9 0i = de cromo#omi(6 trisomia par,ial 1= 0i 96 dele,ia 13_ 0i 12p. )ereglrile cromo#omiale clonale de*in considera il mai frec*ente n stadi$l de de#*oltare a metapla#iei mieloide a splinei. )efectele cromo#omilor a$ caracter clonal 0i n$ se depistea# n limfocite. Cel$la m$tant se de#*olt ca de o icei n trei direc,ii eritrocitar6 gran$locitar6 megacariocitar. Ca re#$ltat al proliferrii cel$lei c$ m$ta,ie la ace0ti pacien,i se formea# eritrocite6 le$cocite 0i trom ocite mai m$lte dec+t n norm. ns s-a sta ilit c proliferarea este mai pron$n,at n direc,ia ,es$t$l$i eritroid. Ca $rmare6 se formea# m$lt mai m$lte eritrocite. )e men,ionat6 c de#*oltarea cel$lei m$tante preponderent n direc,ia eritropoie#ei n$ este determinat de ni*el$l eritropoieti-nei6 care la ace0ti pacien,i este foarte sc#$t. Stadiile clinice ale eritremiei 5tadi$l clinic
I II

)en$mirea stadi$l$i 5tadi$l ini,ial sa$ pletora moderat 5tadi$l manifestrilor clinico!ematologice desf0$rate sa$ stadi$l eritremic propri$-#is% Ar metapla#ia mieloid a splinei
C$ metapla#ia mieloid a splinei

A.
B. III

5tadi$l anemic sa$ stadi$l mielofi ro#ei posteritremice

@n stadiul I eritremia se manifest printr-o simptomatic clinic srac6 deseori tran#itorie. 3acien,ii ac$# cefalee 0i sl ici$ne general moderat mai pron$n,at
95

n ?$mtatea a do$a a #ilei. Da e2aminarea fi#ic se o ser* c$loarea mai ro# a fe,ei6 ce prod$ce impresia de $n sntate. <rganele interne s$nt fr modificri. 5plina n$ se palpea#. Complica,ii *asc$lare s$nt posi ile6 dar se de#*olt foarte rar. "n acest stadi$ n s$spectarea 0i sta ilirea diagnostic$l$i de eritremie are importan, s$pra*eg!erea n dinamic a pacient$l$i c$ e2aminarea s+ngel$i periferic6 care depistea# o cre0tere permanent a con,in$t$l$i !emoglo inei6 ating+nd cifrele de 16:-17: g/l. 3rogresarea eritremiei c$ cre0terea n$mr$l$i de eritrocite p+n la 66:G 76:U1:l2/l 0i con,in$t$l$i !emoglo inei p+n la 19:-22: g/l ma?orea# considera il !iper*isco#itatea sang*in c$ instalarea sindrom$l$i pletoric pron$n,at6 care coresp$nde stadi$l$i "" al maladiei6 stadi$l$i eritremie propri$-#is. Bolna*ii ac$# cefalee permanent 0i c!in$itoare6 ame,eli6 sl irea memoriei 0i scderea capacit,ii de m$nc6 ndeose i a celei intelect$ale6 ca$#ate de dereglrile microcirc$la,iei cere rale. In stadiul II al eritremiei s$nt frec*ente complica,iile *asc$lare% trom o#e cere rale6 retinale6 me#enteriaie6 ale *aselor degetelor picioarelor6 fle otrom o#e6 trom o#e arteriale6 trom o#e n sistem$l *aselor coronariene c$ consecin,ele respecti*e &ict$s cere ral6 dimin$area sa$ pierderea *ederii6 gangrena intestinal6 gangrena degetelor ndeose i la picioare6 trom em olii p$lmonare6 infarct al miocard$l$i(. 5e pot de#*olta trom o#e ale arterei sa$ *enei renale. .rom o#ele s$nt ca$#ate de !iper*isco#itate 0i trom ocito#. Da olna*i se creea# o sit$a,ie trom ogen latent6 care poate a*ea ca $rmare o coag$lare intra*asc$lar local sa$ generali#at. .rom o#ele s$nt ca$#a deces$l$i la 1:-4:; din pacien,ii c$ eritremie. .ot prin mecanism$l de dereglri de microcirc$la,ie poate fi e2plicat frec*en,a olii $lceroase care n ca#$rile de eritremie se nt+lne0te de 3-5 ori mai des dec+t n pop$la,ia general. In stadiul IIA splenomegalia este moderat &proeminea# de s$ re ord$l costal cel m$lt c$ 5-6 cm(6 splina are consisten, moale elastic. )$p fle oto-mie ea se mic0orea# considera il6 ceea ce ne confirma6 c splenomegalia n-a fost ca$#at de metapla#ia mieloid. "n anali#a s+ngel$i periferic le$cocito#a n$ dep0e0te 156:-1: =/16 n form$la le$cocitar lipse0te de*ierea n st+nga. In stadiul II: splenomegalia este mai masi*6 splina are consisten, mai d$r6 n$ se mic0orea# fr administrarea citostaticelor. De$cocito#a atinge cifre mai nalte de 156:1: =/1 c$ pre#en,a n !emogram a metamielocitelor6 mielocitelor. )eseori se o ser* 0i eritrocariocite. @n stadiul III apro2imati* la 1; din pacien,ii trata,i n$mai c$ e2f$#ii de s+nge are loc transformarea n le$cemie ac$t. Bisc$l transformrii n le$cemie ac$t cre0te p+n la 1365; n timp de 5 ani de la sta ilirea diagnostic$l$i la pacien,ii s$p$0i tratament$l$i c$ Cloram $cil6 risc$l cre0te p+n la 1:62; n timp de 6-1: ani de la sta ilirea diagnostic$l$i la pacien,ii trata,i c$ fosfor radioacti* & 323(. Cel mai frec*ent se de#*olt le$cemie ac$t mielo lastic6 mielomono lastic 0i eritromielo#. Aoarte rar n stadi$l """ al eritremiei se constat transformarea ei n le$cemie gran$locitar cronic. 1,.Com(licatiile eritremiei. Com(licaiile vasculare/ trom o#e cere rale6 retinale6 me#enteriaie6 ale *aselor degetelor picioarelor6 fle otrom o#e6 trom o#e arteriale6 trom o#e n sistem$l *aselor coronariene c$ consecin,ele respecti*e &ict$s cere ral6 dimin$area sa$ pierderea *ederii6 gangrena intestinal6 gangrena degetelor ndeose i la picioare6 trom em olii p$lmonare6 infarct al miocard$l$i(. 5e pot de#*olta trom o#e ale arterei sa$ *enei renale. .rom o#ele s$nt ca$#ate de !iper*isco#itate 0i trom ocito#. Da olna*i se creea# o sit$a,ie trom ogen latent6 care poate a*ea ca $rmare o coag$lare intra*asc$lar local sa$ generali#at. .rom o#ele s$nt ca$#a deces$l$i la 1:-4:; din pacien,ii c$ eritremie. .ot prin mecanism$l de dereglri de microcirc$la,ie poate fi e2plicat frec*en,a olii $lceroase care n ca#$rile de eritremie se nt+lne0te de 3-5 ori mai des dec+t n pop$la,ia general. Com(licaii hemora ice/ !emoragii gingi*ale6 gastrointestinale6 d$p e2trac,ia din,ilor6 !ematoame n ,es$t$rile moi6 !ematoame postoperatorii. Complica,ii !emoragice se nregistrea# n 15-35; din ca#$ri 0i s$nt ca$#a deces$l$i n 6-3:; din ca#$ri. /le s$nt interpretate ca re#$ltat al sc!im rilor isc!emice6 !iper*isco#it,ii6 dereglrii f$nc,iei trom ocitelor. 4iper$ric!emia poate a*ea ca $rmare de#*oltarea acceselor de g$t &1:;( 0i a nefrolitia#ei
96

Afectea# ficat$l6 c$ o !epatomegalie foarte pron$n,at. 3oate a*ea ca $rmare apari,ia !ipertensi$nii portale intra!epatice c$ ascit. C$ timp$l olna*ii de*in ca0ectici. 5$fer de osalgii. n final poate aprea cri# lastic. 2-.7ia nosticul de la!orator al eritremiei. [n anali#a s+ngel$i periferic se o ser* cre0terea n$mr$l$i de eritrocite 0i a con,in$t$l$i !emoglo inei. "n perioada manifestrilor clinico-!emato logice desf0$rate ni*el$l !emoglo inei *aria# n limitele 19:-24: g/l6 iar n$mr$l de eritrocite constit$ie 66:-76:-1:12/1. /ritrocitele s$nt fr partic$larit,i morfologice. Bespecti* cre0te 0i !ematocrit$l &:655-:69:(. 7ite#a de sedimentare a !ematiilor este ?oas &1G2 mm/or(. Da 6:; din pacien,i se nt+lne0te le$cocito# din cont$l gran$locitelor. Aosfata#a alcalin n gran$locite este ridicat la 7:; din pacien,i. Apro2imati* n 5:; din ca#$ri se determin trom ocito# &4::6:`9::6:-1:=/l(.
3$nctat$l med$lar n$ este informati* 0i n$ contri $ie la sta ilirea diagnostic$l$i. Cea mai precis metod de confirmare a diagnostic$l$i de eritremie este trepano iopsia6 care depistea# !iperpla#ie med$lar pre#entat de eritrocarioci-te6 elementele gran$lopoie#ei la toate stadiile de mat$ra,ie 0i de megacariocite. 'egacariocito#a este $n semn morfologic foarte esen,ial al eritremiei.

)e r+nd c$ acest ta lo$ !istologic clasic e2ist nc trei *ariante% !iperpla-#ia ,es$t$rilor eritroid 0i megacariocitar6 !iperpla#ia ,es$t$rilor eritroid 0i gran$locitar6 !iperpla#ia predominant a cel$lelor eritrocariocitare. )e *ariantele descrise tre $ie de ,in$t cont la interpretarea re#$ltatelor trepano iopsiei. Bareori6 ndeose i la primele etape de de#*oltare a olii6 modificri !isto-logice caracteristice pentr$ eritremie n ioptat$l md$*ei oaselor n$ se depistea#. "n aceste ca#$ri se recomand de a mic0ora !iper*isco#itatea s+ngel$i prin fle otomii 0i de a s$pra*eg!ea olna*$l. n stadi$l """ al maladiei n md$*a oaselor apar focare de fi ro#6 care se depistea# n$mai prin trepano iopsie. "n stadi$l """ se mic0orea# con,in$t$l !emoglo inei6 iar n$mr$l de le$co-cite cre0te odat c$ apari,ia n le$cogram a mielocitelor6 metamielocitelor. 5e depistea# 0i eritrocariocite. n stadiile ""B 0i III eritrocitele s$port $nele modificri morfologice% se depistea# poic!ilocito#6 ani#ocito#. C$ timp$l predomin macrocitele. n ansam l$ eritrocitele n aceste stadii amintesc eritrocitele n anemiile B K2- deficitar 0i prin
deficit de acid folie. Da pacien,ii c$ eritremie pot fi depistate 0i alte sc!im ri. n =:; din ca#$ri n ser este ridicata concentra,ia !istaminei. n 75; din ca#$ri este nalt ni*el$l *itaminei B12 0i a capacit,ii plasmei de fi2are a *itaminei B12. Da 4:; din pa cien,i se constat !iper$ric!emia sec$ndar ca re#$ltat al proliferrii sporite a cel$lelor mielopoie#ei.

21.7ia nosticul diferential al eritremiei si eritrocito%elor sim(tomatice. "n diagnostic$l diferen,ial al eritremiei de eritrocito#ele simptomatice se ,ine cont6 c $ltimele ca reg$l s$nt nso,ite de patologia6 pe f$ndal$l creia ele s-a$ de#*oltat. "n !emogram la pacien,ii c$ eritrocito# simptomatic are loc n$mai cre0terea con,in$t$l$i !emoglo inei 0i n$mr$l$i de eritrocite6 iar le-$cocito#a 0i trom ocito#a lipsesc. Ca reg$l splina n$ este mrit. "mportan,a decisi* ! diagnostic$l diferen,ial i apar,ine trepano iopsiei. Da e2amen$l !istologic al md$*ei oaselor n ca#$rile de eritrocito# simptomatic raport$l dintre cel$lele !emopoietice 0i adipocite este o i0n$it. 3roliferarea mieloid c$ megacariocito# lipse0te.
97

"n ca#$rile c+nd ca$#a eritrocito#ei n-a p$t$t fi determinat6 se sta ile0te diagnostic$l de policitemie neidentificat &neclasificat(. .ratament citostatic la ace0ti olna*i n$ este indicat. 22.<ratamentul eritremiei. "n prim$l r+nd e necesar de a mic0ora !iper*isco#itatea sang*in6 care determin risc$l de complica,ii *asc$lare &trom o#e(. "n scop$l red$cerii !iper*isco#it,ii se efect$ea# e2f$#ii de s+nge &fle otomie(. /ficacitatea e2f$#iilor de s+nge se aprecia# prin normali#area con,in$t$l$i !emoglo inei 0i mic0orarea !ematocrit$l$i mai ?os de :647. 7ol$m$l 0i frec*en,a e2f$#iilor de s+nge se re#ol* indi*id$al. Da pacien,ii n *+rst p+n la 5: de ani e2f$#iile de s+nge n condi,ii de sta,ionar se fac peste o #i n *ol$m de 5:: ml6 iar n condi,ii de am $latori$ n acela0i *ol$m peste fiecare do$ #ile. 3acien,ii n *+rst de 6:-7: de ani c$ patologii cardio*asc$lare re#ist e2f$#iile n *ol$m de 25:-3:: ml de do$ ori pe sptm+n. 'ai ra,ional ar fi s se foloseasc metoda de eritrocitafere#6 dar ea n$ este accesi il pentr$ m$lte instit$,ii medicale6 deoarece necesit aparate costisitoare. /2f$#iile de s+nge6 ca 0i orice !emoragie ac$t6 n *ol$m$l descris de o icei s$nt nso,ite de !ipercoag$lare6 care poate ma?ora risc$l de trom o#. )in aceast ca$# e necesar pregtirea pacien,ilor pentr$ e2f$#ii. C$ do$ #ile p+n la prima e2f$#ie se administrea# anticoag$lante c$ ac,i$ne indirect pentr$ a mic0ora inde2$l protrom inic p+n ia 5:;. @lterior se deteimin do#a de men,inere6 care se folose0te pe tot parc$rs$l tratament$l$i c$ e2f$#ii de s+nge. )in prima #i se indic 0i remedii c$ ac,i$ne de de#agregante &acid acetilsalicilic6 .rental6 C$ran,ii(. "mediat d$p e2f$#ie se face inf$#ie de reopoligl$cin n do# de 4:: ml. /2f$#iile de s+nge pot fi folosite ca metod de sine stttoare de tratament al eritremiei ori n asociere c$ c!imioterapia. /2f$#iile de s+nge ca sing$ra metod de tratament se recomand persoanelor de *+rsta reprod$cti*6 n ca#$rile fr trom ocito# 0i de recidi*e ale eritremiei c$ men,inerea cifrelor ?oase ale le$cocitelor 0i trom ocitelor d$p c!imioterapie. /2f$#iile de s+nge s$nt mai preferate dec+t administrarea agen,ilor mielos$presi*i6 care ma?orea# risc$l de transformare a eritremiei n le$cemie ac$t sa$ de de#*oltare a altor t$mori sec$ndare. 3entr$ aprecierea eficacit,ii fle otomiilor se efect$ea# anali#a s+ngel$i periferic n fiecare l$n. Da tendin,a de cre0tere a con,in$t$l$i !emoglo inei fle otomiile se repet. )ac eficacitatea este sta il6 anali#a s+ngel$i se controlea# o dat n 2-3 l$ni. Ale otomiile n$ infl$en,ea# le$cocito#a 0i trom ocito#6 la progresarea lor este indicat tratament$l citored$cti*. Acest tratament este indicat n stadiile a*ansate ale eritremiei c$ splenomegalie6 le$cocito#a 0i ndeose i c$ trom ocito#6 0i n ca#$rile6 c+nd pe f$ndal$l e2f$#iilor are loc ma?orarea n$mr$l$i de le$cocite 0i trom ocite6 ce demonstrea# c acti*itatea mieloproliferati* n$ este controlat prin e2f$#ii de s+nge. 7+rsta naintat a pacien,ilor c$ patologii concomitente6 c+nd n$ pot fi efect$ate e2f$#iile n *ol$m$l necesar6 la fel pre#int indica,ie pentr$ administrarea c!imioterapiei.
99

"n tratament$l eritremiei se folose0te monoc!imioterapia. /2perien,a ac$m$lat n $tili#area c!imiopreparatelor &'ielosan6 4Ldrea6 De$1eran( permite de a selecta preparatele de elec,ie n tratament$l eritremiei. 'ielosan$l se administrea# c+te 4-6 mg/#i timp de 2-3 sptm+ni6 d$p ce tratament$l se prel$nge0te n do# de 2 mg/#i. )$rata tratament$l$i se determin n conformitate c$ con,in$t$l !emoglo inei6 n$mr$l de le$cocite 0i trom ocite. 4Ldrea ine controlea# le$cocito#a 0i trom ocito#. 5e administrea# n do# de 2-3 g/#i &4-6 caps$le( timp de 1-2 sptm+ni. Be#$ltatele po#iti*e s$nt o ,in$te 0i de la tratament$l c$ "AE-alfa6 care pre#int o alternati* a c!imioterapiei. /l mic0orea# n$mr$l de le$cocite 0i trom ocite. E$ posed ac,i$ne le$co#ogen. /ficacitatea "AE-lfa se manifest peste 3-9 l$ni de la ncep$t$l tratament$l$i. )o#a "nterferon$l$i *aria# de la 3 ::: ::: @" p+n "a 5 ::: ::: @" de 3 ori/sptm+n6 se folose0te timp ndel$ngat &ani( dac n$ apar complica,ii. "AE-alfa este $nic$l remedi$ care ?$g$lea# pr$rita c$tanat c!in$itoare la ace0ti olna*i. 23.Leucemia limfocitara cronica. 4ato enie. Stadiile clinice si caracteristica lor. De$cemia limfocitar cronic &limfole$co#a cronic( pre#int $n proces limfoproliferati*6 al cr$i s$ strat morfologic l formea# limfocitele mat$re. 4ato enie '$ta,ia n le$cemia limfocitar cronic are loc la ni*el$l cel$lei predecesoare limfopoie#ei6 dar aceast cel$l6 de*enind malign6 0i pstrea# partic$larit,ile de a se diferen,ia p+n la limfocite mat$re. "n ma?oritatea ca#$rilor &=5-=9;( le$cemia limfocitar cronic este B-cel$lar 0i n$mai 2-5; re*in *ariantei .cel$lare. Da pacien,ii c$ *arianta B-cel$lar pe s$prafa,a limfocitelor le$cemice se depistea# e2presia antigenilor B-cel$lari C)1=6 C)2:6 C)246 C)5 0i C)23. )epistarea antigen$l$i C)5 se consider o ligatorie pentr$ confirmarea diagnostic$l$i de le$cemie limfocitar cronic. Alt mar1er im$nologic important este C)23. Apro2imati* la =:; din olna*i se depistea# 0i a era,ii cromo#omiale% dele,ia ra,$l$i l$ng al cromo#om$l$i 13 &13_-(6 care se constat la 55; din olna*ii c$ le$cemie limfocitar cronicH dele,ia ra,$l$i l$ng al cromo#om$l$i 11&11 _-( b 19; din pacientiH dele,ia ra,$l$i sc$rt al cromo#om$l$i 17 &17_-( b 7;H 6_- - 6;H translocarea c$ participarea cromo#om$l$i 14 &14_32( b 4;. Da ma?oritatea olna*ilor de le$cemie limfocitar cronic este ma?orat ni*el$l genei BCD-26 creia i apar,ine rol$l principal de pre*enire a apopto#ei ce contri $ie "a ac$m$larea limfocitelor n aceast le$cemie. 5-a demonstrat c ridicarea ni*el$l$i de e2presie a genei BCD-2 cre0te pe ms$ra progresrii olii. De$cemia limfocitar cronic este o t$moare monoclonal6 ceea ce nseamn c toate cel$lele le$cemice pro*in de la prima cel$l malign.
9=

Manifestarile clinice De$cemia limfocitar cronic se de#*olt 0i progresea# treptat. [n e*ol$,ia ei clinic deose im stadiul iniial. stadiul manifest&rilor clinico0hematolo ice desf&'urate 'i stadiul terminal.
@n stadiul iniial6 c+nd n$mr$l de le$cocite n$ dep0e0te 3:6:-1:716 pacien,ii s$nt asimptomatici. "n acest stadi$ ganglionii limfatici n$ s$nt mri,i6 ficat$l 0i splina n$ se palpea#. De$cemia limfocitar cronic se depistea# la o e2aminare de r$tin la o adresare la medic c$ oca#ia altor maladii. "n anali#a s+ngel$i periferic se o ser* le$cocito# moderat c$ limfocito# &7:-=:;( n !emogram. Con,in$t$l !emoglo inei 0i n$mr$l de trom ocite s$nt n limite normale.

@n stadiul manifest&rilor clinico0hematolo ice desf&'urate starea general la o parte de olna*i m$lt timp este satisfctoare 0i la ei maladia se depistea# oca#ional. "ns ma?oritatea olna*ilor n aceast perioad ac$# sl ici$ne general6 mic0orarea capacit,ii de m$nc. @nii din ei o ser* apari,ia forma,i $nilor t$morale n regi$nea cer*ical6 a2ilar sa$ ing!inal6 care pre#int ganglionii limfatici mri,i. Da e2aminarea fi#ic a pacien,ilor se palpea# ganglionii limfatici periferici6 care s$nt indolori 0i de o consisten, d$r elastic.. 5e palpea# splina 0i ficat$l. "n anali#a s+ngel$i periferic n$mr$l de le$cocite poate atinge cifra de c+te*a s$te de mii. Dimfocito#a cre0te p+n la 9:=:;. In stadiul terminal olna*ii somatic se decompensea#. 5e o ser* pierdere ponderal p+n la ca0e2ie. Considera il se mresc ganglionii limfatici6 ficat$l 0i splina. "n $nele ca#$ri apare fe r fr focare de infec,ie. 3rogresea# anemia. 5e poate de#*olta sindrom$l !emoragie de origine trom ocitopenic. "n foarte p$,ine ca#$ri n perioada terminal are loc cri#a lastic. 'ai frec*ent se de#*olt sarcomati#area6 ce se manifest prin mrirea rapid a $nei gr$pe de ganglioni limfatici6 care capt o consisten, d$r. Da e2amen$l cito-logic se depistea# cel$le
lastice. "n perioada de sarcomati#are pot fi afectate amigdalele palatine6 na#ofaringele6 oasele. Aocar$l de sarcomati#are este interpretat ca sindrom$l Bic!ter. "n $nele ca#$ri n perioada de sarcomati#are dispare limfocito#a 0i se normali#ea# !emograma.

2".7ia nosticul diferential al leucemiei limfocitare cronice si limfoamelor non06od )in (rolimfocitare. Da pacien,ii c$ aceste limfoame de o icei se depistea# focar$l primar t$moral6 din care proces$l se rsp+nde0te la alte #one anatomice6 nefiind generali#at n de $t$l maladiei. Dimfoamele ne!odg1iniene se caracteri#ea# prin a sen,a corelrii grad$l$i de le$cocito#a 0i limfocito# c$ dimensi$nile forma,i$nilor t$morale care comparati* s$nt mai mari fa, de n$mr$l de le$cocite. 3rocent$l limfocito#ei n !emogram deseori n$ coresp$nde cel$i din mielogram. Da pacien,ii c$ limfoame ne!odg1iniene limfocitele d$p str$ct$ra morfologic mai m$lt coresp$nd prolimfocitelor. )$p tratament$l c$ s$cces al limfoamelor ne!odg1iniene limfocito#a din !emogram deseori dispare6 fapt ce n$ se o ser* n ca#$rile de le$cemie limfocitar cronic. 2#.Com(licatiile leucemiei limfocitare cronice. "n e*ol$,ia clinic a le$cemiei limfocitare cronice se de#*olt di*erse complica,ii. )est$l de frec*ente 0i serioase s$nt complica,iile infec,ioase &pne$monii6 flegmoane6 f$r$nc$lo#( ca re#$ltat al dimin$rii considera ile a im$nit,ii. Acest tip de le$cemie se caracteri#ea# prin Cde#armarea im$nologicC a organism$l$i6 ncercrile de im$ni#are a olna*ilor c$ diferi,i antigeni n-a$ fost $rmate de formarea anticorpilor. "ns$ficien,a im$nologic se e2plic prin aceea6 c B-limfocitele la pacien,ii c$ le$cemie limfocitar cronic n$ se diferen,ia# p+n la formarea cel$lelor plasmatice6 care de o icei prod$c im$noglo $line &anticorpi( ca rsp$ns la ptr$nderea infec,iei acteriene. Ca re#$ltat procesele infec,ioase acteriene &pne$monia6 sepsis$l etc.( dec$rg gra* 0i deseori s$nt ca$#a deces$l$i.
=:

Bed$cerea .-limfocitelor determin frec*en,a nalt a infec,iilor *irale &!erpes )oster etc(. 4erpes #oster la ace0ti olna*i e*ol$ea# gra*6 deseori se generali#ea#.
De$cemia limfocitar cronic frec*ent se complic c$ anemie !emolitic a$toim$n 0i trom ocitopenie a$toim$n6 care se de#*olt n orice stadi$ al maladiei6 n $nele ca#$ri aceste !emopatii a$toim$ne pot fi prim$l semn al le$ce miei limfocitare cronice.

2$.<ratametul leucemiei limfocitare cronice. *ratamentul le$cemiei limfocitare cronice incl$de chimioterapia, radioterapia, corticosteroizii, splenectomia. Aceste metode se folosesc n f$nc,ie de forma 0i stadi$l clinic al maladiei. [n stadi$l ini,ial *arianta clasic a le$cemiei limfocitare cronice6 c+nd n$mr$l de le$cocite n$ dep0e0te 4:6:-5:6:2 1:]=/16 tratament specific n$ se administrea#6 se efect$ea# n$mai s$pra*eg!erea n dinamic. )ac le$cocito#a atinge cifrele 5:6:-6:6:21:]=/1 c$ o tendin, de cre0tere se folose0te tratament$l primar de men,inere6 care are scop$l de re,inere a de#*oltrii le$cemiei limfocitare cronice la acest ni*el. 3reparat$l de elec,ie este De$1eran$l indicat c+te 1: mg de 2-3 ori pe sptm+n p+n la sta ili#area cifrelor de le$cocite n limitele 4:6:-5:6:1:71. @lterior se determin do#a indi*id$al de De$1eran pentr$ a men,ine proces$l la aceste cifre6 fiind administrat timp ndel$ngat &ani la r+nd(6 n ma?oritatea ca#$rilor n acest scop do#a De$1eran$l$i poate fi de 1: mg n sptm+n sa$ c!iar de 1: mg n 1: #ile. [n perioada manifestrilor clinico-!ematologice desf0$rate6 c+nd n$mr$l de le$cocite constit$ie 2::6:-3::6:-1:]=/16 De$1eran$l se $tili#ea# #ilnic c+te 1:-15 mg timp de 3-4 sptm+ni6 ceea ce permite de a red$ce n$mr$l de le$cocite p+n la 4:6:-5:6:21:]=/1. )$p mic0orarea n$mr$l$i de le$cocite se determin do#a de men,inere a De$1eran$l$i pentr$ a pre*eni cre0terea le$cocito#ei 0i progresarea le$cemiei. 3reparat$l este foarte comod pentr$ tratament$l n condi,ii de am $latori$. < eficacitate semnificati* se o ,ine n $tili#area com ina,iei De$1eran c$ 3rednisolon. De$1eran$l se administrea# c+te 1:-2: mg/#i6 3rednisolon$l - 3:-75 mg/#i &1 mg/1g( timp de 5-14 #ile6 care are ca re#$ltat mic0orarea n$mr$l$i de le$cocite s$ infl$en,a De$1eran$l$i. Aceste c$re se repet c$ inter*al$l de 2-4 sptm+ni. [n ca#$rile c$ forma,i$ni t$morale &limfadenopatie considera il6 !epatosplenomegalie( c$ aceea0i eficacitate poate fi folosit ciclofosfamida n do# de 1:::-15:: mg intra*enos mpre$n c$ 3rednisolon$l. [n *arianta t$moral tratament$l se mai efect$ea# c$ Ciclofosfamida 0i 7incristin sa$ se folosesc cicl$ri de polic!imioterapie C<3 &Ciclofosfamida6 <nco*in6 3rednisolon(6 C7D3 &Ciclofosfamida6 7in lastin6 De$1eran6 3rednisolon(. [n ca#$rile complicate c$ anemie !emolitic a$toim$n 0i trom ocitopenie a$toim$n se folosesc corticosteroi#i conform principiilor de tratament al acestor patologii. Badioterapia este indicat local pe #onele ganglionilor limfatici de dimensi$ni mari6 care prod$c $n disconfort estetic sa$ prin compresie dereglea# f$nc,ia
=1

organelor adiacente &sindrom$l Bic!ter c$ compresia ,es$t$rilor adiacente6 a rdcinilor ner*ilor spinali etc(. )o#a s$mar la focar *aria# n limitele 2:-3: >L6 $neori este 0i mai mic. 3entr$ tratament$l formei osteomed$lare este folosit polic!imioterapia 7A'3 &7incristin 2 mg i.*. n prima 0i a opta #i6 'etotre2at 2: mg/m n prima6 a patra 0i a opta #i6 62

mercaptop$rin c+te 1:: mg/#i 9 #ile 0i 3rednisolon 6: mg/#i(% 9 #ile tratament 0i = #ile ntrer$pere. )e tot se administrea# 9-1: cicl$ri 7A'36 de0i d$p 3-4 cicl$ri se o ,ine remisi$ne complet.

Al$dara ina se $tili#ea# c$ re#$ltate nalte n tratament$l le$cemiei limfocitare cronice 0i limfoamelor non-4odg1in c$ grad ?os de malignitate. Al$dara ina are eficacitate n$ n$mai ca preparat de prima linie6 dar 0i n ca#$rile refractare la De$1eran. )$rata medie a *ie,ii pacien,ilor c$ le$cemie limfocitar cronic *aria# de la 365 p+n la 6 ani. Da $nc olna*i maladia m$l,i ani n$ progresea#6 pacien,ii necesit+nd n$mai s$pra*eg!ere. "n $nele ca#$ri olna*ii triesc fr tratament 1:G15 ani6 mai rar G 2:G3: ani. 2*.Mielom multi(lu. 4ato enie. Mielomul multi(lu se mai n$meste (lasmocitom generali#at6 sa$ maladia B$sti#1LOa!ler.

+ato$enie. 5$ strat$l morfologic al mielom$l$i m$ltipl$ l constit$ie cel$lele plasmocitare maligne. '$ta,ia are loc la ni*el$l cel$lei predecesoare limfo-citelorB6 care se diferen,ia# p+n la stadi$l de plasmocit6 0i secret "g monoclonal. Da olna*ii de mielom m$ltipl$ n cel$lele t$morale a$ fost depistate $nele dereglri cromo#omiale6 dar nc n$ este do*edit care din ele s$nt specifice pentr$ aceast maladie. @na din cele mai frec*ente anomalii este transloca,ia &11H14( &_l3H_32(6 care se depistea# 0i n stadiile locale ale maladiei. 5e consider c transloca,ia &11H14( este $na din ca$#ele transformrii maligne a cel$lelor plasmocitare. Aceast transloca,ie &11H14( incl$de n proces oncogena BCD-16 care se nt+lne0te 0i n alte oli limfoproliferati*e. Ca 0i la alte t$mori n mielom$l m$ltipl$ se nregistrea# m$ta,ia genei-s$presoare a cre0terii t$morale p53. Arec*en,a m$ta,iei p53 *aria# de la 1: p+n la 2:; 0i se asocia# c$ formele generali#ate 0i e*ol$,ie clinic agresi*. Aceast m$ta,ie n$ a fost gsit n ca#$rile de gamapatii monoclonale de gene# neclar. 5e pres$p$ne c m$ta,ia p53 contri $ie la progresia t$moral6 dar n$ la apari,ia mielom$l$i m$ltipl$. Cre0terea t$morii este infl$en,at de $n 0ir de "D &interle$1ine(6 prod$se de cel$lele stromale ale md$*ei oaselor 0i par,ial de nse0i cel$lele mielomice. 5tim$lator$l principal de proliferare 0i diferen,iere a cel$lelor mielomice este "D6.. 5-a constatat c 0i alte cito1ine &>'-C5A6 "D-16 "D-36 "D-5(6 de asemenea6 stim$lea# proliferarea cel$lelor mielomice. >'-C5A 0i "D-1 spore0te eficacitatea "D-66 iar "D-3 0i "D-5 stim$lea# prod$cerea de ctre cel$lele mielomice a receptorilor pentr$ "D-6. 5$nt 0i cito1ine care in!i proliferarea cel$lelor mielomice. Cel mai p$ternic in!i itor al proliferrii cel$lelor mielomice in ,itro este "EA#. "D-4 red$ce
=2

proliferarea cel$lelor mielomice in ,i,o. "D-2 stim$lea# limfocitele .-citoto2ice care distr$g cel$lele
mielomice. Da pacien,ii c$ afectarea primar a md$*ei oaselor cel$lele maligne plas-mocitare &cel$lele mielomice( treptat infiltrea# md$*a oaselor. "n legt$r c$ aceasta se red$ce !emopoie#a normal6 ce are ca $rmare de#*oltarea anemiei6 iar n stadiile a*ansate 0i a le$copeniei 0i trom ocitopeniei. Cel$lele mielomice secret o s$ stan,6 n$mit factor$l osteoclastoacti*ator6 care acti*ea# f$nc,ia cel$lelor osteoclastice. @ltimele pro*oac distr$c,ia oaselor c$ eliminarea din ele a ionilor de calci$. Afectarea md$*ei oaselor c$ de#*oltarea anemiei6 c$ distr$c,ia oaselor6 c$ fract$ri patologice6 !ipercalcemie formea# sindrom$l osteomed$lar c$ an$mite simptome clinice. Cel$lele mielomice contin$ s prod$c im$noglo $linele6 care le sinteti#a$ p+n la maligni#are. Apro2imati* n 9:; din ca#$ri clona malign de cel$le mielomice secret molec$le complete de "m$noglo $lin6 iar n 2:; din ca#$ri secret n$mai lan,$ri $0oare. Aoarte rar &1-2;( se nt+lne0te mielom fr secre,ie de im$noglo $line. 'a?orarea masei totale a cel$lelor mielomice are ca $rmare cre0terea con,in$t$l$i n s+nge a proteinei generale din cont$l "m$noglo $linei respecti*e &!iperparaproteinemie(. 4iperproteinemia este d$ntoare pentr$ organism 0i repre#int ca$#a de#*oltrii $n$i 0ir de dereglri patologice6 care constit$ie sindrom$l patologiei proteice. /l incl$de% !iper*isco#itatea6 ins$ficien,a renal6 !emoragii6 ne$ropatia sen#orial6 ins$ficien,a de anticorpi.

2+.Manifestarile clinico0hematolo ice ale mielomului multi(lu. '$lte sim(tome clinice s$nt determinate de distr$c,ia oaselor. Apar d$reri n proiec,ia oaselor distr$se. Da 7:; din pacien,i d$rerile n oase pre#int $n$l din semnele clinice ini,iale ale mielom$l$i m$ltipl$. Cel mai frec*ent se afectea# *erte rele 0i coastele c$ de#*oltarea fract$rilor compresi-onale ale *erte relor 0i fract$rilor patologice ale coastelor. 3redomin afectarea *erte relor lom are6 ee se manifest clinic prin radic$lopatie. "n ca#$rile de fract$r compresional a *erte relor poate s$feri sc!im ri prof$nde md$*a spinrii c$ apari,ia parapare#ei inferioare. 'ai rar a$ loc fract$ri patologice ale fem$r$l$i6 stern$l$i6 cla*ic$lelor6 oaselor n$meral 0i p$ ian. Da oasele t$ $lare &fem$r6 os$l n$meral( mai frec*ent se afectea# pr,ile pro2imale. "n #onele de afectare a oaselor la palpa,ie se determin o sensi ilitate d$reroas6 n $nele ca#$ri se o ser* 0i t$mefiere local c$ fract$ri. )$rerea6 t$mefi-erea 0i fract$rile formea# triada clasic n$mit triada Kahler. Anemia de diferit grad se manifest prin sl ici$ne general6 cefalee6 *erti?e6 dispnee6 palpita,ii6 paliditate. 4ipercalcemia ca $n component al sindrom$l$i osteomed$lar se depistea# la 2:-4:; din olna*i. Da 5-13; din olna*i se depistea# afec,i$ni *iscerale. 'ai frec*ent se o ser* !epatosplenomegalie. Dimfadenopatia se nt+lne0te foarte rar6 de o icei n perioada terminal a mielom$l$i m$ltipl$ c+nd are loc sarcomati#area proces$l$i. Da fel se o ser*a !iperproteinemie care pro*oaca !iper*isco#itate care se manifest prin retinopatie &f$nd$s paraproteinemic$s(6 dereglri de microcirc$la,ie periferic c$ d$reri de tip$l sindrom$l$i Beino6 iar n $nele ca#$ri c$ de#*oltarea gangrenei pr,ilor distale ale e2tremit,ilor. [n $rma dereglrii microcirc$la,iei cere rale se poate de#*olta coma paraproteinemic 4iperparaproteinemia 0i !iper*isco#itatea se afl la a#a de#*oltrii nefropatiei mielomice c$ ins$ficien, renal6 de care decedea# apro2imati* 1/3 din pacien,ii c$ mielom m$ltipl$. 'ielom$l m$ltipl$ se caracteri#ea# prin ins$ficien, de anticorpi ca re#$ltat al mic0orrii masei cel$lelor plasmocitare normale prin mecanism$l de meta-pla#ie. Manifestari hematolo ice. [n anali#a s+ngel$i periferic se o ser* anemie6 n $nele ca#$ri le$copenie 0i trom ocitopenie moderat. De$copenia 0i trom o-citopenia s$nt mai pron$n,ate 0i mai frec*ente n fa#a mai
a*ansat a maladiei. 754 n ma?oritatea ca#$rilor este accelerat. Da pacien,ii c$ afectarea specific a splinei n !emogram apare $n procent mic de mielocite 0i metamielocite. "n 2-1:; din ca#$ri n s+ngele periferic se depistea# cel$le mielomice6 ce se interpretea# ca le$cen??iarea mielom$l$i m$ltipl$. Apari,ia acestor cel$le n s+ngele periferic se consider ca semn de accelerare a proces$l$i sa$ fa#a agresi* a
mielom$l$i m$ltipl$.

"n p$nctat$l sternal apro2imati* n =:; din ca#$ri la prima in*estiga,ie se constat infiltra,ia md$*ei oaselor c$ cel$le mielomice care dep0esc 3:-4:;. Bareori6 de o icei n formele c$ afectare n focar6 apare necesitatea de a repeta p$nc,ia md$*ei oaselor6 deoarece $ltima *a fi normal n ca# de o ,inerea mate=3

rial$l$i citologic dintr-$n loc neafectat. )ac n$ se re$0e0te de a primi informa,ie calitati* de la p$nc,ii med$lare repetate6 iar datele clinice s$nt s$specte la mielom m$ltipl$6 se efect$ea# trepano iopsia md$*ei oaselor. )eseori n aceste ca#$ri n preparat$l !istologic al md$*ei oaselor se o ser* proliferare dif$# a cel$lelor mielomice de r+nd c$ focare de cel$le mielomice. "n $nele ca#$ri se depistea# focare de cel$le mielomice ine delimitate de ,es$t$l !ematopoietic normal. 2,.7ia nosticul de la!orator ale mielomului multi(lu. [n anali#a s+ngel$i periferic se o ser* anemie6 n $nele ca#$ri le$copenie 0i trom ocitopenie moderat. De$copenia 0i trom o-citopenia s$nt mai pron$n,ate 0i mai frec*ente n fa#a mai a*ansat a maladiei. 754 n ma?oritatea ca#$rilor este accelerat. Da pacien,ii c$ afectarea specific a splinei n !emogram apare $n procent mic de mielocite 0i metamielocite. "n 2-1:; din ca#$ri n s+ngele periferic se depistea# cel$le mielomice6 ce se interpretea# ca le$cen??iarea mielom$l$i m$ltipl$. Apari,ia acestor cel$le n s+ngele "n p$nctat$l sternal apro2imati* n =:; din ca#$ri la prima in*estiga,ie se constat infiltra,ia md$*ei oaselor c$ cel$le mielomice care dep0esc 3:-4:;. Bareori6 de o icei n formele c$ afectare n focar6 apare necesitatea de a repeta p$nc,ia md$*ei oaselor6 deoarece $ltima *a fi normal n ca# de o ,inerea material$l$i citologic dintr-$n loc neafectat. )ac n$ se re$0e0te de a primi informa,ie calitati* de la p$nc,ii med$lare repetate6 iar datele clinice s$nt s$specte la mielom m$ltipl$6 se efect$ea# trepano iopsia md$*ei oaselor. )eseori n aceste ca#$ri n preparat$l !istologic al md$*ei oaselor se o ser* proliferare dif$# a cel$lelor mielomice de r+nd c$ focare de cel$le mielomice. "n $nele ca#$ri se depistea# focare de cel$le mielomice ine delimitate de ,es$t$l !ematopoietic normal.
periferic se consider ca semn de accelerare a proces$l$i sa$ fa#a agresi* a mielom$l$i m$ltipl$.

Aariantele imunochimice ale mielomului multi(lu 7arianta im$nologic

'ielom$l > 'ielom$l A 'ielom$l ) 'ielom$l / 'ielom$l Bence--ones 'ielom$l fr secre,ie 'ielom$l iclonal 'ielom$l '

Arec*en,a6 ;
55-65 2:-25 2-5

B
12-2: 1-4 1-2 :65

Cea mai fa*ora il *ariant im$nologic este *arianta c$ "g>. "mportante s$nt in*estiga,iile concentra,iei calci$l$i n ser6 a $reei 0i creatininei. "n anali#a $rinei se atrage aten,ia as$pra protein$riei Bence--ones. "n toate ca#$rile o ligatori$ este e2amen$l radiologie al oaselor6 care depistea# osteoporo# 0i focare de distr$c,ie a oaselor. 'odificrile radiologice ale oaselor n$ s$nt patognomonice. Be#$ltatele radiologice permit de a determina formele
=4

clinico-anatomice ale mielom$l$i m$ltipl$% dif$# &24;(6 focare m$ltiple &15;(6 dif$# c$ focare &6:;(6 forme rar nt+lnite &sclero#ant6 c$ afec,i$ni *iscerale(

3re#int interes in*estiga,iile im$nologice n scop$l determinrii pe s$prafa,a cel$lelor mielomice a antigenilor caracteristici care contri $ie la identificarea acestor cel$le 0i corelea# c$ e*ol$,ia olii. Cel$lele mielomice se deose esc de cel$lele plasmocitare normale din md$*a oaselor prin e2primarea C)139 n asociere c$ e2primarea nalt a C)39 0i a sen,a e2primrii C)1=. "n ma?oritatea ca#$rilor cel$lele mielomice a$ o e2primare nalt a C)56 care lipse0te pe mem rana cel$lelor plasmocitare normale. 3ierderea C)56 se asocia# c$ o e*ol$,ie mai agresi* a mielom$l$i m$ltipl$ 0i o tendin, de diseminare a cel$lelor mielomice n s+ngele periferic. C)56 lipse0te pe mem rana cel$lelor mielomice ale md$*ei oaselor 0i din s+ngele periferic n ca# de le$cemie plasmocftar. C)29 este $n mar1er de progresare a olii. /2primarea l$i cre0te fttimp$l progresrii maladiei 0i recidi*elor. Cel mai nalt ni*el al C)29 se o ser* n recidi*ele e2tramed$lare. A0adar6 la olna*ii de mielom m$ltipl$ n md$*a oaselor pot fi e*iden,iate do$ *ariante de cel$lele mielomice care difer conform ni*el$l$i de e2primare C) 56% prim$l - c$ im$nofenotip$l C)139VVV6 C)39VVV6 C)1=-6 e2primare sla C)4: 0i e2primare nalt C)56VVVH al doilea - c$ acela0i fenotip C) 1396 C)396 C)1=6 C)4:6 dar c$ e2primare sla C)56V. n proces$l de progresare a olii cre0te e2primarea C)29. Cel$lele mielomice e2tramed$lare a$ $n fenotip care p$,in difer% C)139VVV6 C)39VVV6 C)1=-6 C)29V 0i e2primare sla C)56. Aenotip$l le$cemiei plasmocitare% C)2:&V-4-(6 C)56&-(6 C)29&VV(. 3-.Stadiile clinice ale mielomului multi(lu. )$p confirmarea diagnostic$l$i se determin stadi$l clinic al mielom$-l$i m$ltipl$ n conformitate c$ clasificarea prop$s de )$rie 0i 5almon n an$l 1=756 a#at pe grad$l de a*ansare a maladiei 0i starea f$nc,ional a sistem$l$i renal
(tabelul 24).

5tadiile mielom$l$i m$ltipl$ &)$rie6 5almon6 1=75( 5tadi Criteriile $l

". .oate semnele en$merate% - 4 Z 1:: g/l - concentra,ia normal a calci$ l$i n ser - radiologie - str$ct$ra normal a oaselor sa$ $n focar solitar de afectare - ni*el$l ?os al component$l$i '% "g> - R 5: g/l "gA-R3:g/1 B- - n $rin mai p$,in de 4 g/#i "ndicii n$ coresp$nd stadi$l$i " 0i """

"".

""". @n$l sa$ c+te*a semne din cele en$merate% - 4 R95g/1 - concentra,ia calci$l$i n ser Z 12 mg/1:: ml - proces osteodistr$cti* pron$n,at - ni*el$l nalt al component$l$i '% "g> - Z 7: g/l
=5

"gA-Z5: g/l B- - n $rin mai m$lt de 12 g/#i Aiecare stadi$ se mparte n A 0i B n f$nc,ie de pre#en,a &B( sa$ lipsa &A( ins$ficien,ei renale. 31.Mielom solitar. <a!loul clinic. dia noticul si tratamentul. Aormele locali#ate ale acestei maladii c$ focar$l t$moral primar sit$at e2tramed$lar se n$mesc Cmielom solitarC sa$ Cplasmocitom solitarC. "n mielom se poate maligni#a primar o cel$l B-predecesoare n md$*a oaselor sa$ e2tramed$lar &foarte rar(. 5$nt c$nosc$te focare primare e2tramed$lare n ganglionii limfatici6 tra!ee6 stomac6 amigdala ling*al etc. [n aceste ca#$ri se de#*olt mielom$l &plasmocitom( solitar6 ale cr$i semne clinice s$nt determinate de dimensi$nile 0i locali#area focar$l$i t$moral. @lterior maladia6 nefiind tratat6 se poate generali#a. <a!loul clinic al mielom$l$i solitar se red$ce la apari,ia forma,i$nii t$morale e2tramed$lare. /2amen$l citologic
ori !istologic al acestei forma,i$ni confirm diagnostic$l de mielom prin depistarea cel$lelor mielomice.

<ratamentul de a# al plasmocitom$l$i &mielom solitar( este radioterapia local n do#a 45-5: >L. Bol$l c!imioterapiei s$plimentare n aceste ca#$ri n$ este st$diat. 32.<ratamentul mielomului multi(lu. 8I<E IN ANECA <A:EL 1(.2322 'ielom$l m$ltipl$ la moment$l sta ilirii diagnostic$l$i este de o icei o t$moare diseminat. )in acest p$nct de *edere 0i tratament$l tre $ie s fie sistemic6 dar n$ de caracter local. Da determinarea tacticii de tratament tre $ie s fie l$ate n considerare sindrom$l algic6 grad$l de !iper*isco#itate6 ins$ficien,a renal6 !ipercalcemia6 compresia md$*ei spinrii6 pre#en,a fract$rilor patologice 0i focarelor de osteodistr$c,ie. 3entr$ ac,i$nea as$pra clonei de cel$le maligne se folose0te c!imioterapia -$n$l din componen,ii principali n tratament$l comple2 al mielom$l$i m$ltipl$. 'ai frec*ent se aplic monocliimioterapia c$ Ciclofosfarnid sa$ 'elp!alan6 care d$p eficacitate p$,in difer. /le se administrea# d$p do$ metode% 1( tratament prolongat 0i 2( tratament intensi* n do#e mai mari. 3rin criterii o iecti*e de apreciere a eficacit,ii acestor do$ metode6 a fost do*edit6 c n$ e2ist o diferen, esen,ial n re#$ltatele o ,in$te. 'etoda n do#e mai mari n timp sc$rt este con*ena il pentr$ tratament$l n condi,ii de am $latori$. "n afar de aceasta a do$a metod mai rar este nso,it de mielos$presie. @na din cele mai re$0ite sc!eme de tratament incl$de 'elp!alan$l c$ 3redni-solon &'3(6 fiind considerat terapie de standard de prima linie. 'ai frec*ent ea se reali#ea# n $rmtor$l regim% 'elp!alan c+te :625 mg/1g &= mg/m2( per os p+n la mas
#ilnic timp de 4 #ile6 3rednisolon - 1-2 mg/1g per os d$p mas #ilnic timp de 4 #ile c$ mic0orarea do#ei din #i$a a 5-a 0i s$spendarea la #i$a a =-a. "nter*al$l dintre aceste cicl$ri de tratament este de 4-6 sptm+ni. 'elp!alan$l poate fi $tili#at 0i n regim prolongat c+te 1: mg per os #ilnic sa$ c+te 1: mg peste o #i p+n la de#*oltarea le$copeniei 0i trom ocitopeniei. )o#a s$mar constit$ie 2::-25: mg. 3rednisolon$l n acest regim se $tili#ea# n primele 7-1: #ile c+te 6: mg/#i per os c$ mic0orarea $lterioar a do#ei c+te 5 mg/#i p+n "a do#a de 15 mg/#i care se pstrea# p+n la finisarea c$rei de tratament. /ficacitatea glo al a acest$i tratament constit$ie 5:-6:; c$ mediana de s$pra*ie,$ire de 2-3 ani. Ciclofosfarnid6 de asemenea6 se $tili#ea# n conformitate c$ cele do$ metode. "n regim$l intensi* el se adm in i strea# c+te 4:: mg/#i/i. *. timp de 4 #ile c$ ntrer$pere de 3-4 sptm+ni. "n regim prolongat Ciclofosfarnid se administrea# c+te 4::

=6

mg i.*. peste o #i n do#a s$mar de 9-1: g. "n am ele metode Ciclofosfarnid se asocia# c$ 3rednisolon &C3(6 ale cr$i do#e coresp$nd celor din sc!ema '3. Ciclofosfamida are prioritate n ca#$rile c$ tendin, spre le$copenie 0i trom- ocitopenie6 deoarece are o ac,i$ne de !emodepresie mai p$,in pron$n,at 0i mai p$,in sta il n compara,ie c$ 'elp!alan$l. Ciclofosfamida este mai preferat n ca#$rile de ins$ficien, renal. 'elp!alan$l este eliminat preponderent prin rinic!i 0i la pacien,ii c$ ins$ficien, renal se poate ac$m$la n organism 0i pro*oca !emodepresie &efect mieloto2ic(. "ns cardioto2icitatea 0i !epatoto2icitatea Ciclofosfamidei este mai nalt comparati* c$ 'elp!alan$l.

A$ fost prop$se 0i diferite sc!eme de polic!imioterapie n scop$l ma?orrii eficacit,ii tratament$l$i mielom$l$i m$ltipl$ (tabelul 25).

33.:oala Daldenstrom. Manifestarile clinico0hematolo ice. 7ia nostic de la!orator.<ratamentul. malign limfoplasmocitar6 caracteri#at prin limfadenopatie6 !epatosplenomegalie6 infiltra,ia md$*ei oaselor c$ cel$le limfoplasmocitare 0i c$ ma?orarea semnificati* n ser a con,in$t$l$i macroglo $linei monoclonale "g'. Constit$ie apro2imati* 12; din gamapa-tiile monoclonale primare maligne. "nciden,a acestei oli este de 7-1: ori mai ?oas dec+t inciden,a mielom$l$i m$ltipl$. 5e nt+lne0te mai frec*ent la persoanele n *+rst de peste 5: de ani6 c$ predominare la r a,i. anifestarile clinico!hematologice. Da $n an$mit grad de a*ansare se de#*olt sindrom$l anemic de caracter metaplastic c$ toate simptomele clinice G sl ici$ne general6 palpita,ii6 dispnee6 paliditatea teg$mentelor. /2amen$l fi#ic al olna*ilor p$ne n e*iden, ec!imo#e6 gingi*oragii6 !emoragii na#ale6 gastrointestinale. 5indrom$l !emoragie este ca$#at de ni*el$l nalt al "g'6 care fiind a sor it pe mem rana trom ocitelor6 dimin$ea# f$nc,ia lor. "g'6 de asemenea6 poate forma comple2e c$ $nii factori de coag$lare a s+ngel$i &7"""6 ""6 76 7""6 W"( c$ mic0orarea acti*it,ii lor 0i dereglarea !emosta#ei sec$ndare. >anglionii limfatici se mresc moderat <asele6 spre deose ire de mielom$l m$ltipl$6 se afectea# foarte rar. "nfiltra,ia specific a plm+nilor n$ este frec*ent. 5e palpea# ficat$l 0i splina. 4iper*isco#itatea dereglea# circ$la,ia n capilarele retinei. Cere ropatia e*ol$ea# clinic asemntor ins$ficien,ei *asc$lare cere rale6 ce se e2plic prin dereglarea circ$la,iei sang*ine ca$#at de !iper*isco#itate. Bolna*ii ac$# cefalee6 ame,eli6 somnolen,. 5e poate de#*olta com paraproteinemic. "n $nele ca#$ri se constat accese de con*$lsii epileptiforme. 5$nt nregistrate ca#$ri de dimin$are a a$#$l$i6 c!iar 0i s$r#enie6 deoarece !iper*isco#itatea $neori cond$ce la trom o# n sistem$l ner*os al $rec!ii interne. Ca re#$ltat al demielini#rii fi relor ner*oase s$ infl$en,a "g' apar semne de poline$ropatie periferic "n#estiga$ii de laborator. "n stadiile a*ansate ale maladiei la 7:; din pacien,i se depistea# anemie6 ca$#at de infiltra,ia md$*ei oaselor de cel$lele
=7
Macrogtobulinemia Waldenstrom - patologie

limfoplasmocitare. E$mr$l de le$cocite este normal sa$ ma?orat. "n $nele ca#$ri se nregistrea# le$copenie. Da o parte din pacien,i este sc#$t n$mr$l de trom ocite. "n !emogram se o ser* o tendin, spre limfocito#. Dimfocitele s$nt mat$re c$ semne de plasmati#are a citoplasmei6 754 este accelerat. Dimfocito# mai frec*ent se depistea# n p$nctat$l md$*ei oaselor 0i se o ser* la =:; din olna*i. 'a?oritatea din cel$lele limfoide s$nt de caracter lirnfoplasmocitoid. 5e nt+lnesc 0i cel$le plasmatice. "n ser este !iperproteinemie din cont$l im$noglo $linei '6 al crei ni*el constit$ie 2:-7:; din cantitatea total a proteinei din plasm. Da $ltracentrif$gare se depistea# "g' c$ constanta de sedimentare 1=5. %ratament. "n perioada incipient a maladiei fr semne de progresare n$ se administrea# tratament specific. Da de#*oltarea sindrom$l$i proliferati* 0i de !iper*isco#itate este indicat tratament$l citostatic. 'ai frec*ent s$nt folosite Ciclofosfamida sa$ De$1eran$l. @ltim$l se recomand c+te 4G12 mg/#i s$ control$l anali#ei s+ngel$i periferic. )o#a s$mar a De$1eran$l$i constit$ie apro2imati* 3:: mg. @lterior acest preparat este $tili#at n calitate de tratament de men,inere c+te 2-6 mg peste o #i. "n ca#$rile de !epatosplenomegalie 0i limfadenopatie pron$n,at c$ s$cces tratament$l se efect$ea# c$ Ciclofosfamida n do#a de 2:: mg/#i.

3".Limfoamele mali ne. Conce(tia moderna de (ato enie si im(ortanta ei clinica. E$mim limfoame maligne t$morile6 care se de#*olt din cel$lele limfoide sit$ate e2tramed$lar. .ermen$l de "imfom malign a fost prop$s de Billrot! n an$l 1971. Dimfoamele maligne oc$p $n loc semnificati* n cadr$l !emo lasto#elor6 constit$ind n ma?oritatea ,arilor 4:; din toat gr$pa de !emo lasto#e. n Bep$ lica 'oldo*a limfoamelor maligne le re*ine 5:; din toate formele de !emo lasto#e. "n $ltimii 25-3: de ani a$ fost o ,in$te s$ccese considera ile n tratament$l limfoamelor maligne. 'are importan, n acest aspect a a*$t teoria no$ de patogenie a limfoamelor maligne6 conform creia ele se de#*olt $nifocal. Aocar$l primar t$moral apare n ganglionii limfatici sa$ e2tranodal &inel$l limfatic YaldeLer6 tract$l gastrointestinal6 oasele6 splina etc(6 din care proces$l patologic se rsp+nde0te n organism n an$mit consec$ti*itate. Aceste date a$ fost folosite n ela orarea $nor principii.noi de tratament6 care n stadiile incipiente asig$r *indecarea pacien,ilor. Dimfoamele maligne incl$d limfom$l 4odg1in 0i limfoamele non-4odg1in 3#.:oala 6od )in. Clasificarea clinica internationala 'aladia 4odg1in sa$ limfogran$lomato#a este o t$moare malign a ,es$t$l$i limfatic. Ca $nitate nosologic lirnfogran$lomato#a pentr$ prima dat a fost descris de medic$l engle# .!omas 4odg1in in an$l 1932. 3e a#a rsp+ndirii consec$ti*e 0i a grad$l$i de e2tindere a proces$l$i patologic n organism a fost
=9

ela orat Clasificarea clinic interna,ional a maladiei 4odg1in6 acceptat n an$l 1=65 la Conferin,a BLe6 care $lterior a fost modificat 0i definiti*at n an$l 1=71 la simpo#ion$l din Ann Ar or 5.@.A. "n conformitate c$ aceast clasificare deose im 4 stadii clinice ale limfom$l$i 4odg1in. Stadiul I. Afectarea $nei sing$re regi$ni ganglionare &"( sa$ a $n$i sing$r organ e2tralimfatic &" /(. Stadiul II. Afectarea a do$ sa$ mai m$ltor regi$ni ganglionare de aceea0i parte a diafragm$l$i &""( sa$ afectarea locali#at a $n$i organ e2tralimfatic 0i a $n$i sa$ a mai m$ltor regi$ni ganglionare de aceea0i parte a diafragm$l$i &"" /(. E$mr$l de #one ganglionare afectate tre $ie de indicat c$ cifre ara e% 1126113. Stadiul III. Afectarea regi$nilor ganglionare pe am ele pr,i ale diafragm$l$i &"""(6 care poate fi nso,it de afectarea locali#at a $n$i organ e2tralimfatic &""" /( sa$ de afectarea splinei &'5( ori a am elor &""" 5/(. Stadiul IA. Afectarea dif$# sa$ diseminat a $n$i ori a mai m$ltor organe e2tralimfatice sa$ ,es$t$ri c$ ori fr afectarea ganglionilor limfatici. 'etasta#ele n ficat 0i n md$*a oaselor ntotdea$na pre#int stadi$l "7. Aiecare stadi$ clinic este s$ mpr,it6 n f$nc,ie de pre#en,a sa$ a sen,a simptomelor de into2icare general6 n A &fr simptome de into2icare general( 0i B &c$ simptome de into2icare general6 fe r mai nalt de 39QC6 transpira,ie noct$rn pron$n,at6 pierdere ponderal de 1:; 0i mai m$lt n $ltimele 6 l$ni(. 3$.Manifestarile clinice ale !olii 6od )in .a lo$l clinic al limfom$l$i 4odg1in depinde de locali#area ini,ial a focar$l$i t$moral 0i de grad$l de e2tindere a proces$l$i patologic n organism la moment$l sta ilirii diagnostic$l$i. 5-a do*edit c apro2imati* n =5-=9; din ca#$ri focar$l primar al maladiei 4odg1in se de#*olt n ganglionii limfatici. 'rirea dimensi$nilor ganglionilor limfatici este cel mai precoce 0i timp ndel$ngat $nic$l simptom al limfom$l$i 4odg1in. Cel mai frec*ent prim$l focar t$moral apare n ganglionii limfatici cer*icali &5:;( 0i s$pracla*ic$lari &25;(. >anglionii limfatici cer*icali din st+nga se afectea# mai frec*ent dec+t cei din dreapta. >anglionii limfatici afecta,i s$nt indolori 0i neaderen,i la ,es$t$rile adiacente. Da o parte din olna*i &5-25;( apar d$reri n ganglionii limfatici afecta,i d$p folosirea $t$rilor alcoolice. n stadiile "G""G""" la e2amen$l o iecti* se depistea# n$mai limfadenopatie. E$mr$l de #one anatomice de ganglioni limfatici afectate este diferit 0i coresp$nde stadi$l$i clinic &*e#i &lasificarea clinic' interna$ional' a maladiei (odg)iri). <rganele interne s$nt fr modificri patologice ca$#ate de aceast maladie. )e r+nd c$ limfadenopatia n aceste stadii pot fi pre#ente simptome de into2icare general 0i simptome pro*ocate de compresia ,es$t$rilor 0i organelor adiacente c$ de#*oltarea sindrom$l$i algic sa$ c$ dereglarea f$nc,iilor acestor organe. 'rirea ganglionilor limfatici mediastinali poate pro*oca t$se6 de o icei $scat6 0i poate cond$ce la sindrom$l de compresie a *enei ca*a s$perioar. Aceste simptome ser*esc ca moti* pentr$ e2aminarea radiologic6 care depistea# afectarea ganglionilor limfatici mediastinali. >anglionii limfatici retrope-ritoneali
==

pot concre0te rdcinile ner*ilor spinali 0i md$*a spinal c$ d$reri n regi$nea respecti*6 pare# sa$ paraplegie. Afectarea primar a plm+nilor6 ple$rei6 oaselor6 tract$l$i gastrointestinal6 ficat$l$i6 sistem$l$i ner*os central are loc foarte rar. .a lo$l clinic al limfom$l$i 4odg1in c$ de#*oltarea primar n organele en$merate n$ se deose e0te de manifestrile clinice ale t$morii maligne a acestor organe. <rganele men,ionate n ma?oritatea ca#$rilor s$nt incl$se n proces ca re#$ltat al generali#rii limfom$l$i 4odg1in &stadi$l "7(. Arec*ent la disemina-rea maladiei se afectea# ficat$l &3:-9:;(6 splina &65-9:;(6 ,es$t$l p$lmonar &2:4469;(. 3le$re#ia e2s$dati* se caracteri#ea# prin tendin,a de de#*oltare 0i ac$m$lare accelerat a lic!id$l$i d$p e*ac$are. 3oate fi concre0tere n pericard c$ pericardit e2s$dati*. <asele se afectea# n 2:-25; din ca#$ri6 iar md$*a oaselor n 1:;. .ract$l gastrointestinal este incl$s n proces foarte rar. 3e ms$ra generali#rii maladiei 4odg1in apar 0i simptomele de into2icare general - fe r6 pierdere ponderal6 transpira,ie a $ndent6 pr$rit c$tanat. Ae ra are $n caracter *ariat &septic6 remitent6 ond$lant(6 dar nici $n$l n$ este tipic pentr$ limfom$l 4odg1in. 3r$rit$l c$tanat &regional sa$ generali#at( de o icei apare n stadiile a*ansate ale maladiei 0i se o ser* circa "a 3:; din olna*i6 iar la copii practic lipse0te. Da pacien,ii c$ limfom$i 4odg1in se depistea# sc!im ri din partea sistem$l$i im$n. 5-a constatat dereglarea f$nc,iilor .-limfocitelor. Ace0ti olna*i s$nt predisp$0i la de#*oltarea diferitor infec,ii acteriene. 3*.Metodele de stadiali%are ale !olii 6od )in. Stadiul I. Afectarea $nei sing$re regi$ni ganglionare &"( sa$ a $n$i sing$r organ e2tralimfatic &"/(. Stadiul II. Afectarea a do$ sa$ mai m$ltor regi$ni ganglionare de aceea0i parte a diafragm$l$i &""( sa$ afectarea locali#at a $n$i organ e2tralimfatic 0i a $n$i sa$ a mai m$ltor regi$ni ganglionare de aceea0i parte a diafragm$l$i &""/(. E$mr$l de #one ganglionare afectate tre $ie de indicat c$ cifre ara e% 1126113. Stadiul III. Afectarea regi$nilor ganglionare pe am ele pr,i ale diafragm$l$i &"""(6 care poate fi nso,it de afectarea locali#at a $n$i organ e2tralimfatic &"""/( sa$ de afectarea splinei &'5( ori a am elor &"""5/(. Stadiul IA. Afectarea dif$# sa$ diseminat a $n$i ori a mai m$ltor organe e2tralimfatice sa$ ,es$t$ri c$ ori fr afectarea ganglionilor limfatici. 'etasta#ele n ficat 0i n md$*a oaselor ntotdea$na pre#int stadi$l "7. Aiecare stadi$ clinic este s$ mpr,it6 n f$nc,ie de pre#en,a sa$ a sen,a simptomelor de into2icare general6 n A &fr simptome de into2icare general( 0i B &c$ simptome de into2icare general6 fe r mai nalt de 39QC6 transpira,ie noct$rn pron$n,at6 pierdere ponderal de 1:; 0i mai m$lt n $ltimele 6 l$ni(. 3re#en,a simptomelor de into2icare general pres$p$ne $n prognostic nefa*ora il 0i o e*ol$,ie mai agresi* a olii. Arec*en,a acestor simptome corelea# c$ grad$l de rsp+ndire a proces$l$i patologic n organism. /le a$ fost o ser*ate la 1164; din olna*i n stadi$l "6 la 3263; - n stadi$l ""6 la 4761; - n stadi$l """ 0i la 7466; - n stadi$l "7.
1::

Da simpo#ion$l din Ann Ar or &1=71( s-a prop$s ca s fie l$ate n considerare n$ n$mai simptomele de into2icare general a maladiei6 dar 0i semnele iologice de acti*itate a proces$l$i patologic - accelerarea *ite#ei de sedimentare a !ematiilor &Z 3: mm/or(6 !iperfi rinogenemia &Z 56: g/l(6 a 2 - !iperglo $linemia &Z 1: g/1(6 mrirea concentra,iei !aptoglo inei &Z 165 mg;( 0i a cer$loplasminei &Z :64 @n(. 3entr$ constatarea acti*it,ii maladiei 4odg1in e s$ficient ca cel p$,in doi din ace0ti indici s dep0easc cifrele indicate. A sen,a acestor semne - CaC sa$ pre#en,a lor - C C se folose0te at+t pentr$ prognosticarea e*ol$,iei limfom$l$i 4odg1in6 c+t 0i n scop$l depistrii precoce a recidi*elor6 deoarece semnele iologice apar mai de*reme dec+t manifestrile clinice. 5emnele iologice de asemenea denot c grad$l de e2tindere a proces$l$i t$moral este mai mare dec+t cel determinat &s$nt focare care n$ pot fi depistate(. 3+.Clasificarea morfolo ica internationala a !olii 6od )in "n an$l 1=66 D$1es6 B$tler 0i 4ic1s a$ prop$s Clasificarea morfologic a maladiei 4odg1in6 care p+n la etapa act$al n$ a fost s$p$s $nor sc!im ri esen,iale ce se o ser* din sistemati#area comparati* cronologic a *ariantelor morfologice p$ licat in &2::1( -lasificrile morfolo$ice ale maladiei .od$/in Clasificarea Lu/esButler.ic/s(10##) Aariantele morfolo ice Dimfoid 0i &sa$( 5clero# !istioci-tar &nod$lar6 dif$#( nod$lar Modificarea 3redominare Aceea0i 12e (10##) limfoid +oppema3aragran$lom E Len-nertnod$lar. 3aiserlint 3aragran$lom (10%0) dif$#. 3redominare limfoid 1"4L (100 ) 3redominare limfoid &paragran$lom( Cel$larita Ai ro# dif$#6 de tip retic$lar te mi2t Cel$larita )eple,ie limfoid te mi2t Aceea0i Aceea0i

)eple,ie limfoid 7arianta 4odg1in limfocite

condi,ional% oala clasic ogat n

Da ncep$t ea con,inea 6 *ariante - limfo!istiocitar c$ predominarea lim-focitelor6 limfo!istiocitar c$ predominarea !istiocitelor6 sclero# nod$lar6 cel$laritate mi2t6 fi ro# 0i retic$lar. Aceast Clasificare a fost modificat la Conferin,a "nterna,ional de la BLe &1=66( 0i pre*ede 4 *ariante !istologice ale limfom$l$i 4odg1in% predominare limfoid6 sclero# nod$lar6 cel$laritate mi2t 0i deple,ie limfoid.
1:1

"dentificarea *ariantelor morfologice se a#ea# n$ n$mai d$p componen,a general cel$lar6 dar n mare ms$r 0i d$p partic$larit,ile citologice ale cel$lelor 5tern erg-Beed. 3,.7ia nosticul !olii 6od )in *iagnostic poziti#. 3e a#a depistrii limfadenopatiei c$ incl$derea consec$ti* n proces a ganglionilor limfatici n $na din #onele anatomice se poate pres$p$ne diagnostic$l de limfom 4odg1in. "ns diagnostic$l acestei maladii se consider confirmat n$mai d$p in*estigarea morfologic a ganglionilor limfatici afecta,i. )iagnostic$l este *eridic n$mai dac n preparat se depistea# cel$lele specifice c$ m$l,i n$clei6 cel$le 5tern erg-Beed. .re $ie de men,ionat6 c de0i diagnostic$l de limfom$i 4odg1in n m$lte ca#$ri poate fi confirmat citologic6 este strict necesar 0i in*estigarea !istologic pentr$ identificarea corect a *ariantei morfologice6 care de r+nd c$ al,i factori permite de a determina prognostic$l e*ol$,iei clinice a proces$l$i t$moral. 3entr$ iopsie tre $ie de nlt$rat ganglion$l limfatic de d$rata cea mai mare6 deoarece n ganglionii limfatici c$ termen mic de afectare poate s n$ fie format str$ct$ra morfologic tipic a maladiei. "n ca#$rile de mrire a ganglionilor limfatici periferici din c+te*a regi$ni e mai ine de p$nctat sa$ de l$at la iopsie ganglionii limfatici cer*icali6 s$pracla*ic$lari 0i a2ilari6 fiindc n ganglionii limfatici s$ mandi $lari 0i ing!inali deseori se de#*olt 0i sc!im ri nespecifice determinate de ac,i$nea infec,iei sec$ndare. Ace0ti ganglionii limfatici pot fi s$p$0i e2aminrii morfologice at$nci6 c+nd are loc afectarea lor i#olat. /ste foarte important ca ganglionii limfatici s fie nlt$ra,i mpre$n c$ caps$la 0i c$ ,es$t$l adipos perinodal. 3entr$ $0$rarea diagnosticrii 0i determinrii mai precise a *ariantei morfologice este ra,ional de a nlt$ra6 dac e posi il6 c+,i*a ganglioni limfatici adiacen,i din aceea0i #on. "n ca#$rile de afectare i#olat a ganglionilor limfatici mediastinali ori a dominali se recomand inter*en,ie c!ir$rgical &toracotomia6 laparotomia e2plora,i*( pentr$ a o ,ine materia necesar pentr$ e2aminare !istologic. 6 e*ol$,ia clinic 0i prognostic$l maladiei 4odg1in n mare ms$r depinde de *arianta morfologic. )$p confirmarea !istologic a diagnostic$l$i s$nt necesare in*estiga,ii paraclinice pentr$ determinarea stadi$l$i clinic. )intre in*estiga,iile de la orator o ligatorii fac parte% anali#a s+ngel$i periferic6 pro ele ioc!imice &fosfata#a alcalin6 ilir$ ina6 acti*itatea transamina-#elor6 con,in$t$l fi rinogen$l$i6 glo $linei a26 !aptoglo inei6 cer$loplasminei(6 trepano iopsia md$*ei oaselor. "n toate ca#$rile este indicat radiografia c$tiei toracice n do$ proiec,ii c$ tomografia la ni*el$l if$rca,iei tra!eii pentr$ a aprecia afectarea ganglionilor limfatici mediastinali6 a ,es$t$l$i p$lmonar 0i a ple$rei. )ac la aceast e2aminare modificri n$ se depistea#6 se rec$rge la tomografia comp$teri#at6 care permite de a depista ganglionii limfatici afecta,i6 microfocare n ,es$t$l p$lmonar care "a radiografia standard n$ se depistea#. @ltrasonografia ficat$l$i6 splinei6 ganglionilor limfatici intraa dominali 0i retroperitoneali confirm sa$ e2cl$de proces specific n aceste organe. n sit$a,iile s$specte se efect$ea# tomografia comp$teri#at a organelor ca*it,ii a dominale. /ste ra,ional $ltrasonografia 0i a $nor gr$pe de ganglioni limfatici la care n
1:2

prim$l r+nd se refer ganglionii limfatici6 s$ cla*ic$lari dificili la palpare. 5emnificati* este 0i scanarea c$ i#otopi a oaselor care depistea# focare de afectare s$ clinic a sc!elet$l$i. 8onele de ac$m$lare a radiofarmpreparat$l$i tre $ie in*estigate radiologic. )$p indica,ii se efect$ea# gastroscopia6 fi rofaringoscopia6 ron!osco-pia6 laparoscopia. <dat c$ implementarea n practic a metodelor de diagnostic nein*a#i*e6 laparotomia de diagnostic c$ splenectomie6 limfografia n $ltimii ani practic n$ se $tili#ea# pentr$ determinarea grad$l$i de rsp+ndire a proces$l$i n organism. "-.4rinci(iile de tratament a !olii 6od )in Concep,ia modern de de#*oltare $nifocal a limfom$l$i 4odg1in a determinat ela orarea $nor noi metode de tratament. 5cop$l tratament$l$i pre*ede *indecarea complet a olna*ilor de aceast maladie6 ndeose i n stadiile locale. 'etodele principale de tratament incl$d radioterapia 0i c!imioterapia. Aceste metode n$ conc$rea# ntre ele6 pentr$ fiecare fiind ela orate indica,ii de $tili#are. "n ma?oritatea ca#$rilor se efect$ea# tratament com inat6 care incl$de polic!imioterapia 0i radioterapia. )intre c!imiopreparate n tratament$l limfom$l$i 4odg1in mai frec*ent se aplic 7in lastin$l6 7incristin$l6 Clor $tina6 '$stargen$l6 Ciclofosfamida6 Eat$lan$l6 Adria lastina6 Bleomicina 0i altele. )ar tre $ie de men,ionat6 c folosirea $n$i sing$r preparat &monoc!imioterapia( este p$,in eficace. Bemisi$nile complete se nregistrea# n$mai n 12-35; din ca#$ri c$ o d$rat medie de 2-3 l$ni. 7indecarea complet are loc n ca#$ri $nicale. )e aceea monoc!imioterapia se aplic n$mai la persoanele n *+rst a*ansat6 c$ patologii concomitente gra*e6 c$ !emodepresie d$p tratament$l precedent. )$p sc!ema '<33 remisi$nile complete la olna*ii c$ stadii generali#ate a$ constit$it 91;. @lterior a$ fost prop$se c+te*a modificri ale sc!emei '<33 c$ nloc$irea '$stargen$l$i c$ Ciclofosfamida sa$ C!loram $cil &De$1eran( 0i a 7incristin$l$i c$ 7in lastin$l /ficacitatea acestor sc!eme n$ difer esen,ial6 ns to2icitatea !ematologic se red$ce n sc!emele tar '$stargen. Be#$ltatele la distan, de la $tili#area programei AB7) s$nt analogice celor o ,in$te d$p sc!ema '<33. 5c!emele incl$se n ta el p+n n pre#ent se consider sc!eme de prima linie 0i se folosesc pe larg. 'etoda de tratament n prim$l r+nd depinde de stadi$l olii. "n stadiile locale &"-""( se efect$ea# tratament com inat c!imioradio-terape$tic6 care incl$de 6 cicl$ri de polic!imioterapie 0i radioterapie d$p program$l radical. Badioterapia n program$l radical pre*ede iradierea n$ n$mai a #onelor de afectare6 dar 0i iradierea t$t$ror regi$nilor sistem$l$i limfatic din *ecintatea focarelor t$morii6 adic iradierea profilactic a #onelor $nde se poate e2tinde proces$l t$moral. "radierea se efect$ea# pe etape n regim frac,ionat c+te 2 >L pe #i de 5 ori pe sptm+n. )o#a s$mar n focar este de 4:-45 >L6 iar n #onele iradiate c$ scop de profila2ie este de 3:-35 >L. )o$ sa$ trei cicl$ri de polic!imioterapie se aplic p+n la radioterapie6 rest$l d$p radioterapie. Acest tratament asig$r s$pra*ie,$irea de 5 ani la =566; din
1:3

olna*i 0i e*ol$,ia olii fr recidi* timp de 5 ani n 9=69; din ca#$ri n timp ce n$mai d$p radioterapie conform program$l$i radical recidi*e n primii 5 ani aprea$ la 23-5:; din olna*i. n stadi$l """ de asemenea este indicat tratament$l com inat c!imio-radioterape$tic6 care const n aplicarea ini,ial a 6 c$re de polic!imioterapie6 apoi radioterapia d$p program$l desf0$rat &iradierea #onelor afectate 0i a celor adiacente(. "n acela0i timp n stadiile "-""-"""A fr semne de prognostic nefa*ora il apare tendin,a de a mic0ora do#a de radioterapie 0i de a limita radioterapia n$mai a #onelor foste ini,ial afectate. Aceste programe se afl la etapa de ac$m$lare a material$l$i. "n stadi$l "7 se aplic preponderent polic!imioterapia &6-12 cicl$ri( c$ iradierea focarelor re#id$ale. Badioterapia se folose0te n toate ca#$rile de afectare a oaselor6 mai ales a coloanei *erte rale6 la olna*ii c$ afectarea n focar a ,es$t$l$i p$lmonar6 a ganglionilor limfatici mediastinali. 3entr$ stadiile ""B6 "4A6 """B 0i "76 considerate nefa*ora ile6 se ela orea# programe intensi*e de polic!imioterapie c$ radioterapie la focarele t$morale masi*e 0i #onele re#id$ale de afectare. Beali#area acestor programe intensi*e de polic!imioterapie a$ de*enit reale odat c$ implementarea factorilor de cre0tere &>-C5A6 >'-C5A( n stim$larea gran$lopoie#ei. @na din aceste programe este programa B/AC<33 amplificat% Ciclofosfan - 65: mg/m2 i.*. n prima #i )o2or$ icin - 25 mg/m2 i.*. n prima #i /topo#id - 1:: mg/m2 i.*. n #ilele 1-3 3rocar a#in - 1:: mg/m2 p.o. n #ilele 1-7 3rednisolon - 4: mg/m2 p.o. n #ilele 1-14 7incristin - 164 mg/m2 i.*. n #i$a a 9-a Bleomicin - 1: mg/m2 i.*. n #i$a a 9-a
Cicl$rile B/AC<33 se repet peste 21 de #ile de la ncep$t$l]4icl$l$i precedent. )$p 9 cicl$ri de polic!imioterapie se efect$ea# radioterapie n do#a s$mar la focar de 36-4: >L la #onele re#id$ale de afectare 0i la fostele ini,ial forma,i$ni t$morale masi*e6 ns acest tratament n$ poate fi s$portat de to,i pacien,ii6 ndeose i de cei n etate6 c$ patologii concomitente. "n toate stadiile d$p o ,inerea remisi$nii complete timp de 2 ani6 odat n fiecare 3 l$ni6 se efect$ea# c+te $n cicl$ de polic!imioterapie n scop de men,inere a remisi$nii. .ratament$l recidi*elor tardi*e se a#ea# pe principiile tratament$l$i olna*ilor primari depista,i n conformitate c$ stadi$l recidi*ei. )e o icei6 se folosesc sc!emele de polic!imioterapie de prima linie. 3entr$ olna*ii primari re#isten,i la tratament 0i c$ recidi*e repetate se folose0te c!imioterapia n do#e mari c$ a$totransplant med$lar sa$ cel$le stern !ematopoi etice. .ratament$l c!ir$rgical se efect$ea# n ca#$rile de afectare a tract$l$i gas-trointestinal6 de afectare a splinei c$ semne de !ipersplenism. 5e practic 0i nlt$rarea ganglionilor limfatici6 care n$ reac,ionea# la c!imio- 0i radioterapie6 ceea ce se nt+mpl foarte rar.

"1.Limfoamele non06od )in. 4ato enie. Dimfoamele ne!odg1iniene &DE4( s$nt t$mori maligne6 care se de#*olt din cel$lele !ematopoietice sit$ate e2tramed$lar. /le pre#int $na din cele mai frec*ente forme de !emo lasto#e. "n $ltimii ani se o ser* o tendin, de cre0tere a mor idit,ii DE4. 'or iditatea DE4 cre0te c$ *+rsta ating+nd cel mai nalt ni*el la persoanele de *+rsta de peste 5: de ani. "ndicele mor idit,ii a DE4 n
1:4

Bep$ lica 'oldo*a constit$ie 461. 'or iditatea este mai nalt la r a,i &467( dec+t la femei &366(. Patogenie. /ste a sol$t do*edit6 c DE4 s$nt t$mori clonale. .oate cel$lele maligne pro*in dintr-o cel$l primar maligni#at6 ce se confirm prin identitatea partic$larit,ilor cariotip$l$i 0i molec$lar-genetice. )e?a s-a men,ionat c fiecare din *ariantele morfologice ale DE4 reflectate n Clasificrile e2p$se are prototip$l s$ de cel$l normal6 din care se de#*olt limfom$l respecti* d$p maiigni#area acesteia. 7or ind de importan,a prognostic a *ariantelor morfologice ale DE46 apare despre sta ilitatea acestor *ariante. 5$nt p$ lica,ii despre posi ilitatea transformrii n $nele ca#$ri a *ariantelor de malignitate red$s n cele de malignitate sporit. 5c!im rile ta lo$l$i morfologic al t$morii se refer at+t la caracter$l de cre0tere &nod$lar6 folic$lar( al cel$lelor6 c+t 0i la tip$l lor citologic. Aormele nod$lare se transform n forme dif$#e. )e0i este posi il sc!im area ta lo$l$i morfologic al DE46 importan,a practic a *ariantei morfologice n$ se mic0orea#. "n prim$l r+nd6 *arianta morfologic sta ilit la ncep$t$l maladiei m$lt timp n$ se sc!im . "n al doilea r+nd6 d$p c$m men,ionea# r.A.<pa4O &1=74(6 caracteristica morfologic primar a t$morii6 reflect+nd n an$mit ms$r grad$l de progresie t$moral6 este $n$l din semnele determinante ale e*ol$,iei clinice a maladiei. 5-a do*edit6 c pe ms$ra progresrii maladiei6 n m$lte cel$le t$morale se pstrea# modificrile ini,iale ale cariotip$l$i. 5e pstrea#6 de asemenea6 0i mar1erii si im$nologici primari. /ste clar6 c n scop$l determinrii caracter$l$i progresiei t$morale a DE4 s$nt necesare st$dii s$plimentare. 5-a constatat6 c DE4 se de#*olt $nifocal. C$ alte c$*inte6 prima cel$l malign6 m$ltiplic+nd$-se6 formea# focar$l t$moral primar6 de $nde proces$l $lterior n ma?oritatea ca#$rilor se rsp+nde0te ntr-o an$mit consec$ti*itate6 ndeose i n stadiile ini,iale. )e#*oltarea $nifocal 0i caracter$l generali#rii proces$l$i s-a$ aflat la a#a perfec,ionrii metodelor de tratament 0i a s$cceselor o ,in$te n ameliorarea prognostic$l$i DE4. "2.Clasificarea morfolo ica a limfoamelor non06od )in. 9A44A4;9< 11,$$2 Dimfocitar ine diferen,iat nod$lar sa$ dif$# Dimfocitar sla diferen,iat nod$lar sa$ dif$# 4istiocitar nodular sa$ d5ifa) 'i2t limfocitarL8FES. C;LLINS 11,*".1,*#2 LENNE9< 11,*"2
Dimfoame c$ grad red$s de maligni#are% limfom limfocitar &le$cemie limfocitar cronic( limfom limfoplasmocitar &im$nocitar( Dimfom centrocitar6 limfom centro lastic centrocitar% folic$lar folic$lar 0i dif$# dif$# c$ sclero# 0i fr ea Dimfoame c$ grad sporit de maligni#are% limfom centro lastic limfom limfo lastic de tip B$r1itt de tip con*ol$t cel$lar limfom im$no iastic limfoame neclasifica ile ;.M.S. 11,*$2 Dimfosarcoame

.ip @ - cel$lar .ip. -cel$lar micosis f$ngoid 0i sindrom$l 5e#arL limfom din limfocite con*ol$te sarcom im$no iastic din .cel$le .ip B - cel$lar limfocite mici &le$cemie limfocitar cronic( limfocite plasmocitoide cel$lele centr$l$i follic$lar &folic$lare6 dif$#e6 folic$lare 0i dif$#e c$ sclero#(% mici c$ n$clee cli*ate mari c$ n$clee cli*ate mici c$ n$clee necli*ate !istiocitar nod$lar sa$ dif$# mari c$ n$clee necli*ate Eediferen,iat pleomorf Dimfom 5arcom im$no iastic din B-cel$"e nediferen,iat de tip B$r1itt .ip !istiocitar Eeclasifica ile :9I<ANICG 11,*"2 7;9FMAN 11,*"2 Dimfom folic$lar cel$le Dimfoame folic$lare &sa$ folic$lare 0i dif$#e(

1:5

folic$lare6 preponderent mici cel$le folic$lare mici 0i mari cel$le folic$lare6 preponderent mari Dimfom dif$#

cel$le mici limfoide Cel$le mici 0i mari limfoide mi2te Cel$le mari limfoide Dimfoame dif$#e limfocite mici limfocite mici atipice limfo lastic &con*ol$t 0i necon*ol$t( Cel$le mari limfoide Cel$le mari 0i mici Dimfoide mi2te 4istiocitar

limfosarcom nod$lar% prolimfocitar prolimfocitar-limfo lastic limfosarcom dif$#% limfoplasmocitar limfocitar prolimfocitar prolimfocitar-limfo lastic limfo lastic im$no iastic

limfocitar6 diferen,iat de grad intermediar limfocitar6 sla diferen,iat

t$moare B$r1itt 'icosis f$ngoid

limfom non-B$r1itt limfom B$r1itt limfom mediastinal con'icosis f$ngoid Dimfom B$r1itt

3lasmocitom Betic$losarcom Eeclasifica ile

Eeclasifica ile

Dimfoame maligne neclasifica ile

"3.Clasificarea clinica internationala a limfoamelor non06od )in Clasificarea clinic Internaional a LNH din 1 !1
Stadiul I. Afectarea ganglionilor limfatici dintr-o sing$r regi$ne sa$ a $n$i sing$r organ e2tralimfatic ori a $n$i sector al organ$l$i &"/(.

Stadiul "". Afectarea a do$ sa$ a mai m$ltor regi$ni de ganglioni limfatici de aceea0i parte a diafragm$l$i ori afectarea locali#at a $n$i organ e2tralimfatic sa$ a $n$i sector al organ$l$i 0i a ganglionilor limfatici de aceea0i parte a diafragm$l$i &""/(. Stadiul III. Afectarea ganglionilor limfatici de am
ele pr,i ale diafragm$-l$i6 care poate fi nso,it de afectarea locali#at a $n$i organ e2tralimfatic &"""/(6 afectarea splinei &"""5( ori am ele &"45/(.

Stadiul IA. Afectarea dif$# sa$ diseminat a $n$i ori a mai m$ltor organe e2tralimfatice sa$ ,es$t$ri &afectarea md$*ei
oaselor6 ficat$l$i6 oaselor6 pielii etc.( c$ ori fr afectarea ganglionilor limfatici. Da fiecare stadi$ se indic a sen,a &A( sa$ pre#en,a &B( simptomelor de into2icare general &pierdere ponderal de 1:; 0i mai m$lt n $ltimele 6 l$ni6 fe r mai nalt de 39QC6 transpira,ie noct$rn a $ndent(.

"".4articularitatile clinice ale limfoamelor non06od )in Aocar$l primar al t$morii poate s se de#*olte n orice organ6 care con,ine ,es$t limfatic. Cel mai frec*ent DE4 primar afectea# ganglionii limfatici. Conform datelor noastre6 care n$ difer esen,ial de o ser*rile altor a$tori6 ganglionii limfatici6 indiferent de *arianta morfologic6 a$ ser*it ca p$nct de plecare a . t$morii n 51; din ca#$ri. 3redomin afectarea ganglionilor limfatici periferici &336=;(6 d$p ei $rmea# cei retroperitoneali 0i a dorninali &766;(. )est$l de rar DE4 se de#*olt primar n ganglionii limfatici mediastinali &264;(. Ca 0i n ca#$rile de limfom 4odg1in6 la olna*ii de DE4 ini,ial se mre0te $n ganglion limfatic. 3e ms$ra cre0terii dimensi$nilor "$i consec$ti* se afectea# al,i ganglionii limfatici din aceea0i #ona6 apoi proces$l se e2tinde la $na din #onele *ecine de ganglioni limfatici. Consec$ti*itatea incl$derii n proces$l patologic a
1:6

ganglionilor limfatici este $n arg$ment important n fa*oarea originii t$morale a maladiei. )e#*oltarea e2tranodal a LN6 n o ser*a,iile noastre a fost nregistrat n "2H din ca#$ri. Cele mai frec*ente locali#ri e2tranodale ale LN6 s$nt inel$l limfatic YaldeLer 11#.*H2 0i tract$l gastrointestinal 113.3H2. )intre diferite compartimente ale inel$l$i YaldeLer predomin afectarea amigdalelor palatine6 care constit$ie 3*0$$H. Afectarea na#ofaringel$i *aria# de la 2- p+n la 31.3H. Cel mai rar se afectea# amigdala 4ng*al 12.,03.*H2. )ifer 0i frec*en,a afectrii diferitor compartimente ale tract$l$i gastrointestinal. 5tomac$l este afectat apro2imati* n *-0*#H din ca#$ri6 intestin$l s$ ,ire - n 11.+H. intestin$l gros G n +.+H din ca#$ri. Afectarea concomitent a intestin$l$i s$ ,ire 0i intestin$l$i gros a fost depistat la "."H din pacien,i. /ste descris afectarea primar a esofag$l$i6 d$oden$l$i6 ficat$l$i. )e#*oltarea primar a LN6 n splin conform datelor pre#entate de diferi,i a$tori *aria# de la 1H p+n la ".1H. Afectarea primar a splinei mai frec*ent s-a nregistrat la olna*ii c$ *arianta prolimfocitar. Comparati* frec*ent primar se afectea# oasele 0i pielea. Conform datelor pre#entate de r.B.OpLmoBa 11,*,2 afectarea primar a oaselor 0i pielii a constit$it respecti* +.$H 0i *."H. Cel mai frec*ent se afectea# oasele a#in$l$i6 fem$r$l 0i oasele crani$l$i facial &3ar*inen et al.6 1,+32. 5$nt p$ lica,ii despre de#*oltarea LN6 primar n ple$r 0i ,es$t$l p$lmonar6 ce se nt+lne0te n -.3"03.$H din ca#$ri. 5-a$ nregistrat ca#$ri de afectare primar a glandei mamare 1-.+01H2. o*ar$l$i6 corp$l$i $terin6 prostatei6 or itei6 sistem$l$i ner*os central. "#.<a!loul clinic al limfoamelor non06od )in 'anifestrile clinice ale DE4 s$nt determinate de *arianta morfologic 0i locali#area primar a focar$l$i t$moral. Aocar$l primar al t$morii poate s se de#*olte n orice organ6 care con,ine ,es$t limfatic. Cel mai frec*ent DE4 primar afectea# ganglionii limfatici. Conform datelor noastre6 care n$ difer esen,ial de o ser*rile altor a$tori6 ganglionii limfatici6 indiferent de *arianta morfologic6 a$ ser*it ca p$nct de plecare a . t$morii n 51; din ca#$ri. 3redomin afectarea ganglionilor limfatici periferici &336=;(6 d$p ei $rmea# cei retroperitoneali 0i a dorninali &766;(. )est$l de rar DE4 se de#*olt primar n ganglionii limfatici mediastinali &264;(. Ca 0i n ca#$rile de limfom 4odg1in6 la olna*ii de DE4 ini,ial se mre0te $n ganglion limfatic. 3e ms$ra cre0terii dimensi$nilor "$i consec$ti* se afectea# al,i ganglionii limfatici din aceea0i #ona6 apoi proces$l se e2tinde la $na din #onele *ecine de ganglioni limfatici. Consec$ti*itatea incl$derii n proces$l patologic a ganglionilor limfatici este $n arg$ment important n fa*oarea originii t$morale a maladiei. )e#*oltarea e2tranodal a LN6 n o ser*a,iile noastre a fost nregistrat n "2H din ca#$ri. Cele mai frec*ente locali#ri e2tranodale ale LN6 s$nt inel$l limfatic YaldeLer 11#.*H2 0i tract$l gastrointestinal 113.3H2.
1:7

.a lo$l clinic al LN6 c$ de#*oltarea e2tranodal este analogic manifestrilor clinice ale $nei t$mori maligne a organ$l$i respecti* - inel$l$i YaldeLer6 tract$l$i gastrointestinal6 oaselor6 ,es$t$rilor moi6 plm+nilor6 sistem$l$i ner*os central etc. 5-a constatat c indiferent de *arianta morfologic a LN6 proces$l patologic n ma?oritatea ca#$rilor 1*$.-H2 se e2tinde n prim$l r+nd spre #onele *ecine de ganglioni limfatici. < astfel de rsp+ndire a LN6 n organism la etapele ini,iale ndeose i este caracteristic pentr$ cele mai frec*ente locali#ri primare ale focar$l$i t$moral G ganglionii limfatici6 inel$l limfatic faringian6 tract$l gastrointestinal6 la care afectarea gr$pelor adiacente de ganglioni limfatici a constit$it respecti* *#.3H. +#.-H 0i ++."H. Acest caracter de metasta#are ini,ial dictea# necesitatea iradierii n scop profilactic a #onelor *ecine de ganglioni limfatici n ca#$rile de afectare t$mo-rai i#olat. 'etasta#area ini,ial e2tranodal a predominat n ca#$rile de afectare primar a oaselor6 ,es$t$rilor moi6 pielii &6362;a( 0i splinei &5266;(. n 7164; de DE4 prolimfocitar al splinei metasta#ele a$ apr$t n md$*a oaselor. Da etapele de generali#are a DE4 proces$l t$moral poate afecta orice organ 0i ,es$t. "ndiferent de *arianta morfologic6 cel mai frec*ent proces$l t$moral se rsp+nde0te n ganglionii limfatici periferici &7562;(6 retroperi-tonealiN a dominali &4:63;(. >anglionii limfatici mediastinali 0i ai !il$l$i p$lmonar s$nt incl$0i n proces m$lt mai rar &2662;(. /2tinderea t$morii n ficat &436:;( 0i splin &246:;( mai frec*ent are loc n DE4 prolimfocita-re. Afectarea sec$ndar a sistem$l$i ner*os central predomin la olna*ii c$ DE4 limfo lastice. Afectarea md$*ei oaselor 0i le$cemi#area cel mai frec*ent se nregistrea# la olna*ii de DE4 prolimfocitare din cel$le Ca;$clee rot$nde &5663;( 0i cel$le mici c$ n$clee cli*ate &426=;(. "ncl$derea n proces a md$*ei oaselor n ca#$rile de DE4 limfo lastice constit$ie 2166;. 5-a constatat o corela,ie dintre ritm$l de generali#are a maladiei 0i *arianta morfologic. 'rirea rapid a dimensi$nilor ganglionilor limfatici 0i ritm$l nalt dc generali#are se o ser* n ca#$rile de DE4 lastice. "$.Modificarile hematolo ice ale limfoamelor non06od )in Anali#a s+ngel$i periferic n ma?oritatea ca#$rilor este fr sc!im ri. Complicarea DE4 c$ anemie !emolitic a$toim$n simptomatic are ca $rmare mic0orarea con,in$t$l$i !emoglo inei 0i n$mr$l$i de eritrocite6 apari,ia retic$locito#ei. 'odificri n anali#a s+ngel$i apar de asemenea la pacien,ii c$ afectarea md$*ei oaselor 0i le$cemi#are. )e o icei6 n aceste ca#$ri n md$*a oaselor 0i n !emogram se o ser* cel$le caracteristice pentr$ *arianta morfologic depistat la olna* !istologic sa$ citologic. "n toate ca#$rile se recomand de a efect$a trepano iopsia md$*ei oaselor6 care depistea# focare de afectare a !emopoie#ei p+n la apari,ia cel$lelor t$morale n s+ngele. Best$l metodelor de e2aminare se red$c la determinarea grad$l$i de rsp+ndire a proces$l$i n organism.

1:9

"*.7ia noticul limfoamelor non06od )in. )iagnostic$l de DE4 poate fi sta ilit n$mai prin e2aminarea citologic 0i !istologic a material$l$i o ,in$t din t$moare. Aceste do$ in*estiga,ii permit de a determina *arianta morfologic n conformitate c$ Clasificarea morfologic a DE46 caracter$l nod$lar sa$ dif$# al t$morii . < deose it importan, n identificarea corect a *ariantei morfologice a$ in*estiga,iile de im$nofenotipare6 iar n $nele ca#$ri 0i cele citogenetice. )eterminarea *ariantelor limfoamelor periferice at+t de tip B c+t ,i de tip . pe a#a st$di$l$i morfologic este dificil. @tile n aceste sit$a,ii s$nt in*estiga,iile im$nofenotipice. )e e2empl$6 cel$lele limfom$l$i #onei mantalei6 spre deose ire de limfom$l limfocitar6 n$ e2prim antigen$l C)23. /2primarea antigenelor C)5 0i C) 1: de cel$lele din #ona mantalei permite de a le diferen,ia de limfom$l folic$lar 0i limfom$l #onei marginale. "+.7ia nosticul diferential al limfadeno(atiilor )iagnostic$l diferen,ial al maladiei 4odg1in se efect$ea# c$ m$lte alte patologii6 al cror simptom clinic de a# este limfadenopatia. )e men,ionat c n ca#$rile dificile de diagnostic important este in*estiga,ia la e2primarea antigenilor C)15 0i C)3: pe mem rana cel$lelor 5tern erg-Beed. "n ca#$rile de le$cemi#are a DE4 prolimfocitare diagnostic$l diferen,ial se efect$ea# c$ le$cemia limfocitar cronic. Da pacien,ii c$ le$cemie limfocita-r cronic se o ser* $n paralelism dintre dimensi$nile ganglionilor limfatici6 ficat$l$i6 splinei 0i n$mr$l de le$cocite. 3rocent$l limfocitelor n !emogram coresp$nde cel$i din md$*a oaselor. Dimfocitele s$nt mici6 c$ cromatina n$cle$l$i condensat6 citoplasm foarte ng$st. 5e o ser* $m re ale limfocitelor distr$se n$mite $m re n$cleare. Da olna*ii de DE4 prolimfocitar dimensi$nile ganglionilor limfatici6 ale ficat$l$i 0i splinei dep0esc n$mr$l de le$cocite6 care de o icei n$ este mare. Dimfocito#a n s+ngele periferic deseori difer de procent$l limfocitelor n mielogram. Dimfocitele s$nt de dimensi$ni mai mari6 m$lte din ele morfologic a$ caracter de prolimfocite. Dipsesc $m rele n$cleare. Da ma?oritatea pacien,ilor d$p tratament !emograma se normali#ea# c$ dispari,ia limfocito#ei6 ceea ce n$ se nt+mpl n ca#$rile de le$cemie limfocitar cronic. ",.4rinci(iile de tratament al limfoamelor non06od )in. .actica tratament$l$i DE4 depinde de stadi$l clinic6 *arianta morfologic a maladiei6 locali#area primar a focar$l$i t$moral 0i al,i factori pro gnostici. n stadiile locale &"G""( ale DE4 c$ grad ?os de malignitate se efect$ea# tratament com inat c!imioradioterape$tic6 care incl$de 2-3 cicl$ri de polic!imioterapie C<3 p+n la radioterapie 0i 2-3 cicl$ri C<3 d$p radioterapie. @ltima se aplic la focarele de afec,i$ne n do#a 4:-45 >L. .ratament$l c!imioradioterape$tic se $tili#ea# 0i n stadiile locale &"G""( ale DE4 c$ e*ol$,ie agresi* c$ deose irea polic!imioterapiei6 care incl$de antracicline &C4<3(6 regim$l
1:=

fiind acela0i - 3 cicl$ri C4<3 p+n la radioterapie 0i 3 cicl$ri C4<3 d$p radioterapie. "radierii la fel se s$p$n n$mai #onele afectate. Cinci ani fr recidi* s$pra-*ie,$esc 63-92; din olna*i. n ca#$rile de afectare primar a tract$l$i gastrointestinal &stadiile "G""( se recomand nlt$rarea cl$r$rgical a sector$l$i afectat6 apoi $rmea# tratament$l cl$'o-radioterape$tic com inat. 5$pra*ie,$irea de 5 ani conform datelor proprii constit$ie =565;. Da olna*ii c$ afectarea primar a splinei este indicat splenectomia d$p ce se aplic tratament$l c!imio-radioterape$tic. "n stadiile generali#ate &"""-"7( ale DE4 metoda optim de tratament este polic!imioterapia. 5cop$l principal al tratament$l$i const n o ,inerea rem $nii complete. @na din primele sc!eme de polic!imioterapie a fost sc!ema C<3 &Ciclofosfamid6 <nco*in6 3rednisolon(6 prop$s de BagleL 0i coa$t. &1=72(. @lterior a$ fost ela orate 0i alte sc!eme de po4c!imioterapie mai intensi*e dec+t sc!ema C<3. /2ist trei genera,ii de programe criimioterape$tice &51arin6 1=96H Coiffier etal.6 1=97HColemanetal.6 1=97(. Com$nicarea l$i )e 7itta 0i coa$t.&1=75( despre 41; din remisi$nle complete d$p aplicarea sc!emelor '<33 0i C-'<33 &ciclofosfamid V '<33( a constit$it ncep$t$l implementrii programelor c!imioterape$tice din prima genera,ie. Cea mai pop$lar a de*enit sc!ema C4<3 &Ciclofosfamid6 )o2or$ icin6 7incristin6 3rednisolon( din ca$#a s$portrii satisfctoare 0i a procent$l$i mare de remisi$ni complete &59;(. 3rogramele c!imioterape$tice din genera,ia a 2-a ! C<3-BD A' &Ciclofosfamid6 7incristin6 3rednisolon6 Bleomicin6 )o2or$ icin6 3rocar a#in(6 3ro'AC/-'<33 &3rednisolon6 'etotre2at6 )o2or$ icin6 Ciclofosfamid6 /topo#id V '<33(6 '-BAC<) &'etotre2at6 Bleomicin6 )o2or$ icin6 Ciclofosfamid6 7incristin6 )e2ametason( 0i m-BAC<) &aceea0i '-BAC<)6 dar do#a de 'etotre2at e mai mic 0i s$nt sc!im ate #ilele de aplicare a De$1o*orinei( se caracteri#ea# prin folosirea $n$i n$mr mai mare de preparate. 3rocent$l remisi$nilor complete s-a mrit p+n la 7: 0i mai m$lt. 5-a$ mrit 0i indicii s$pra*ie,$irii. Eea?$ns$l acestor sc!eme de polic!imi-oterapie este cre0terea to2icit,ii de mielodepresie6 afectarea m$coaselor6 ,es$t$l$i p$lmonar. Arec*en,a remisi$nilor complete d$p aplicarea programelor c!imioterape$tice din genera,ia a treia - C<3-BDA' &sc!ema C<3-BDA' modificat(6 'AC<3-B &'etotre2at6 )o2or$ icin6 Ciclofosfamid6 7incristin6 3rednisolon6 Bleomicin(6 3ro'AC/-CLtaB<' &3ro'AC/ V Citara T 6 Bleo-micin6 7incristin6 'etotre2at( s-a mrit p+n la 94-=9;. "n primii doi ani recidi*ele lipsesc n 65-7:; din ca#$ri. 7+rsta olna*ilor &peste 65 de ani( limitea# aplicarea acestor programe terape$tice. DE4 c$ grad sporit de malignitate a$ e*ol$,ie clinic agresi* din care ca$# necesit tratament intensi*. 'onoc!imioterapia se folose0te n$mai n ca#$rile c+nd e2ist contraindica,ii pentr$ administrarea polic!imioterapiei. 'onoc!imioterapia c$ ciclofosfamid n do#a de 4:-45 mg/1g poate fi folosit 0i n calitate de tratament de $rgen, la pacien,ii c$ t$mori masi*e care dereglea# f$nc,ia organelor adiacente 0i pre#int pericol pentr$ *ia, &compresia cilor respiratorii6 sindrom$l *enei ca*a s$perioare6 compresia $reterelor6 cilor iliare etc(.
11:

"n calitate de tratament de prima linie a DE4 agresi*e se recomand sc!ema C4<3 care este considerat ca Cstandard$l de a$rC n tratament$l acestor lim-foame. 5c!ema C4<3 asig$r eficacitate nalt c$ to2icitate m$lt mai red$s comparati* c$ sc!emele de polic!imioterapie din genera,iile a do$a6 a treia 0i a m$ltor altor sc!eme de polic!imioterapie care a$ apr$t n $ltimii ani. Aceste sc!eme pot fi indicate n ca#$rile primar re#istente 0i de recidi* precoce. 3olic!imioterapia n do#e mari necesit an$mite condi,ii 0i tratament de s$s,inere c$ incl$derea factorilor de cre0tere &>-C5A6 >'-C5A( pentr$ stim$larea le$copoie#ei. "n ca#$rile c$ afectarea oaselor6 indiferent de *arianta morfologic6 la focar$l de distr$c,ie se aplic radioterapia n do#a de 45-5: >L. n stadiile generali#ate ale DE4 c$ afectarea tract$l$i gastrointestinal este ra,ional de a efect$a re#ec,ia sector$l$i afectat c$ tratament$l $lterior c!imioterape$tic d$p principiile generale. 5plenecto-mia n DE4 splenice c$ c!imioterapia $lterioar d$p opera,ie spore0te eficacitatea tratament$l$i. "n perioada de le$cemi#are a DE4 lastice tratament$l se efect$ea# d$p principiile tratament$l$i le$cemiilor ac$te. Afectarea sistem$l$i ner*os central necesit tratament analogic cel$i care se aplic n ca#$rile de ne$role$cemie. A0adar6 tratament$l DE4 se aplic n conformitate c$ grad$l de e2tindere a proces$l$i patologic n organism 0i *arianta morfologic a maladiei. 5e ia n considerare de asemenea 0i locali#area primar a t$morii c$ scop$l de ac,i$ne c+t mai radical as$pra focar$l$i t$moral primar G re#ec,ia stomac$l$i6 intestin$l$i n DE4 ale tract$l$i gastrointestinal6 splenectomia n DE4 c$ afectarea primar a splinei6 tratament$l radiant n DE4 ale inel$l$i YaldeLer6 oaselor etc. .actica terape$tic principal ns tre $ie s incl$d 0i alte metode6 n prim$l r+nd6 polic!imioterapia6 indiferent de fapt$l $nde s-a de#*oltat t$moarea. #-.Im(ortanta tre(ano!io(siei in dia nosticul limfoamelor non06od )in. Da pacien,ii c$ le$cemie limfocitar cronic se o ser* $n paralelism dintre dimensi$nile ganglionilor limfatici6 ficat$l$i6 splinei 0i n$mr$l de le$cocite. 3rocent$l limfocitelor n !emogram coresp$nde cel$i din md$*a oaselor. Dimfocitele s$nt mici6 c$ cromatina n$cle$l$i condensat6 citoplasm foarte ng$st. 5e o ser* $m re ale limfocitelor distr$se n$mite $m re n$cleare. V este important pentr$ pronostic 6 mai ales pronostic$l nefa*ora il afectarea mad$*ei oaselor 6 pre#enta focarelo e2tranodale in mad$*a oaselor. V are rol in stadiali#area proces$l$i patologic & st "7 b 1ind este implicata si mad$*a oaselor( V grad$l inalt de implicare a mad$*ei oaselor in ca# de le$cemi#are la olna*ii c$ DE4 polimorfn$cleare din cel$le c$ n$clee rot$nde &5663;( si cel$le mici c$ n$clee cli*ate &426=;( incl$derea in proces a mad$*ei oaselor in ca# de DE4 limfo lastice constit$ie 2166;.
111

7IA<E=ELE 1. Com(onentul vascular in hemosta%a. 7or ind de *asele sang*ine 0i rol$l lor n !emosta#a6 n prim$l r+nd se a$ n *edere micro*asele - capilarele. 5tr$ct$ra capilar$l$i este simpl. 3eretele capilar$l$i const dintr-$n strat de cel$le endoteliale6 a0e#ate pe mem rana a#al6 care se spri?in pe ,es$t$l con?$ncti* pericapilar de s$s,inere6 ogat n fi re de colagen. Cel$lele endoteliale s$nt $nite ntre ele c$ ciment interendotelial6 care $mple spa,iile interendoteliale. D+ng cel$lele endoteliale din partea l$men$l$i se afl o pelic$l de fi rin care permanent se rennoe0te. 3e toat s$prafa,a intern a capilar$l$i este a sor it $n strat fin de plasm c$ circ$la,ie foarte lent6 care formea# atmosfera plasmatic endotelial. Da g$rile spa,iilor intercel$la-re din partea l$men$l$i capilar$l$i s$nt lipite trom ocite6 care se afl de gard. 3este fiecare 5 #ile ele se sc!im 6 deoarece c$ Cm tr+nireaC 0i pierd f$nc,ia de ade#i*itate6 loc$l lor fiind oc$pat de trom ocite mai tinere .oate elementele str$ct$rale ale capilar$l$i n$mai ce descrise contri $ie nemi?locit la !emosta#. 5tr$ct$ra normal morfof$nc,ional a peretel$i capilarelor n$ permite eritrocitelor 0i altor elemente fig$rate ale s+ngel$i s ptr$nd n afara capilarelor. /lasticitatea le permite *aselor s re#iste n$ n$mai la presi$nea s+ngel$i6 dar 0i la ac,i$ni e2terioare tra$matice6 pre*enind astfel de#*oltarea !emoragiilor. 2. 9olul trom!ocitelor in hemosta%a 3ropriet,ile f$nc,ionale ale *aselor sang*ine n mare ms$r depind de trom ocite - cantitatea 0i calitatea lor. "n ca# de mic0orare a n$mr$l$i de trom ocite 0i de defecte calitati*e ale lor se intensific fragilitatea micro*aselor 0i se creea# condi,ii de s+ngerare prin diapede#% $0or apar pete0ii 0i ec!imo#e6 de*in po#iti*e pro ele de fragilitate a capilarelor. 5-a do*edit c trom ocitele n capilare oc$p po#i,ie de margine n apropierea nemi?locit de endoteli$. )$p c$m s-a men,ionat6 ele nc!id fis$rile interendoteliale din partea r$men$l$i capilarelor 0i n a0a fel pre*in ie0irea eritrocitelor din capilare. "n afar de aceasta trom ocitele alimentea# endoteli$l6 adic nfpt$iesc f$nc,ia angiotrofic 0i contri $ie la men,inerea str$ct$rii 0i f$nc,iei normale a micro*aselor. Aolosind microscopia electronic 0i microa$toradiografia6 s-a constatat6 c trom ocitele periodic se $nesc c$ cel$lele endoteliale 0i Cre*arsC n ele con,in$t$l lor. Acest proces de ng!i,ire a trom ocitelor de ctre cel$lele endoteliale are loc deose it de intensi* d$p o trom ocitopenie pron$n,at. "n astfel de condi,ii de ac$m peste 3: min d$p
112

transf$#ia trom ocitelor marcate apro2imati* 9:; din masa lor se depistea# n endoteli$. )e aceea s-a a?$ns la concl$#ia6 c trom ocitele s$nt dalimentatoriC fi#iologici ai endoteli$l$i6 care n$ asimilea# s$ stan,ele necesare direct din plasm &"o!nson6 1=71(. 3entr$ f$nc,ia angiotrofic #ilnic se cons$m apro2imati* 15; din trom ocitele care se afl n circ$la,ie &adic endoteli$l #ilnic cons$m n medie 35 ::: de trom ocite din fiecare mi-crolitr$ de s+nge(. )ac cel$lele endoteliale s$nt lipsite de alimenta,ia trom ocitar6 ele se s$p$n $n$i proces de distrofie 0i se creea# condi,ii de ptr$ndere a eritrocitelor n afara capilarelor.A0adar6 starea peretel$i micro*aselor n mare ms$r depinde de cantitatea 0i calitatea trom ocitelor. /le men,in str$ct$ra 0i f$nc,ia micro*aselor sang*ine. n fiecare #i prin di*erse microtra$matisme se prod$c m$ltiple le#i$ni ale capilarelor c$ dereglarea integrit,ii peretel$i *asc$lar6 ns semne !emoragice n$ apar6 deoarece !emosta#a normal pre*ine de#*oltarea lor. 3. 6emosta%a (rimara 3rim$l se ncadrea# n proces$l de !emosta#a capilar$l le#at care rsp$nde la afectare prin *asoconstric,ie &spasm( refle2 local pron$n,at6 ce d$ce la ng$starea l$men$l$i lor6 scderea *ite#ei de circ$la,ie 0i mic0orarea s+ngerrii. 5pasm$l capilarelor se intensific 0i n $rma eli errii din peretele lor 0i din trom ocite a adrenalinei6 noradrenalinei6 serotoninei 0i a altor s$ stan,e iologice acti*e. "ntensitatea *asoconstric,iei depinde 0i de calitatea mem ranei a#ale6 an$me de con,in$t$l acid$l$i !ial$ronic n componen,a ei6 care se sinteti#ea# c$ participarea acti* a *itaminelor C6 36 gl$cocorticoi#ilor6 ionilor de calci$ 0i ca-tecolaminelor &adrenalin6 noradrenalin(. )eficit$l acestor elemente ca$#ea# cre0terea s+ngerrii6 o ser*at6 de e2empl$6 n ca#$rile de scor $t &deficit al *itaminei C(.3rin mecanism$l de ac,i$ne men,ionat mai s$s se pot e2plica n$ n$mai indica,iile pentr$ administrarea acestor s$ stan,e n diate#ele !emoragice c$ dereglarea component$l$i *asc$lar6 dar 0i mic0orarea sindrom$l$i !emoragie sa$ dispari,ia l$i complet n ca#$rile de trom ocitopenie p+n la cre0terea n$mr$l$i de trom ocite.'ic0orarea *ite#ei circ$la,iei sang*ine ca re#$ltat al spasm$l$i capilar$l$i permite trom ocitelor s contacte#e mai $0or c$ fi rele de colagen golite n loc$l de le#i$ne a *aselor 'ecanism$l de aderare a trom ocitelor la fi rele de colagen se reali#ea# printr-$n fenomen electrostatic de c$plare6 n cadr$l cr$ia trom ocilele &ncrcate negati* gra,ie og,iei mem ranei lor n acid E-acetil-ne$raminic( ader la ncrct$rile po#iti*e ale gr$pelor aminice din molec$la de colagen. Colagen$l este stim$lator$l principal al ade#i*it,ii trom ocitelor6 care se mresc n dimensi$ni6 formea# prel$ngiri 0i se neleie n loc$rile de le#i$ne a capilar$l$i. )ac fi rele de colagen s$nt sla de#*oltate6 proces$l de ade#i*itate a trom ocitelor dimin$ea#6 din care ca$# se de#*olt o tendin, de s+ngerare6 ce are loc n ca#$rile de maladie Bend$-<sler. Aoarte mare importan, n accelerarea ade#i*it,ii trom ocitelor n loc$l de le#i$ne are 0i factor$l Yille rand prod$s 0i eliminat de cel$lele endoteliale ale capilarelor. )eficit$l acest$i factor dereglea# ade#i$nea trom ocitelor c$ apari,ia sindrom$l$i !emoragie. 3aralel c$ ade#i*itatea are loc proces$l de agregare a trom ocitelor - ncleierea ntre ele c$ formarea prel$ngirilor 0i dep$nerea por,i$nilor noi de trom ocite n
113

sector$l afectat al capilar$l$i6 iar ca $rmare dop$l !emostatic sa$ trom- $s$l trom ocitar cre0te repede. 5tim$larea primar de agregare o fac fi rele de colagen 0i c$ $n grad 0i mai mare6 A)36 catecolaminele 0i serotonina6 care se elimin din peretele *as$l$i sang*in6 din eritrocitele ce se !emoli#ea# n #ona le#rii *as$l$i 0i din trom ocitele care primar s-a$ s$p$s proces$l$i de ade#i*itate. )in trom ocite n proces$l de ade#i*itate 0i agrega ilitate acti* are loc eliminarea gran$lelor6 care con,in s$ stan,e ce accelerea# agrega ilitatea tromocitelor 0i formea# a do$a $nd de agregare. Aceste s$ stan,e incl$d gran$le6 care con,in n cantitate mare A)36 adrenalin6 noradrenalin6 serotonina6 a-gran$le6 n care se afl factor$l 4 anti!eparinic6 &3-trom oglo $lina6 stim$lator$l trom ocitar de cre0tere 0.a. &reac,ia de eli erare "(. n a0a fel6 proces$l de ade#i*itate 0i agrega ilitate a trom ocitelor se a$to-catali#ea# de ctre nse0i trom ocite prin eliminarea stim$latorilor de ade#i*itate 0i agrega ilitate. )e r+nd c$ ade#i*itatea 0i agrega ilitatea trom ocitelor n #ona de le#i$ne a capilarelor din ,es$t$rile tra$mate 0i cel$lele endoteliale se elimin trom o-plastin tis$lar &factor$l """ de coag$lare(6 care prin calea e2trinsec formea# do#e mici de trom in. @ltima r$sc intensific 0i finisea# proces$l de agregare a trom ocitelor 0i concomitent local ini,ia# coag$larea s+ngel$i c$ formarea fi rinei. Ai rele de fi rin ser*esc ca armat$r pentr$ trom $l trom ocitar6 care de*ine mai compact.)$p ac,i$nea trom inei agregarea trom ocitelor de*ine ire*ersi il 0i este nso,it de reac,ia de eli erare "". Ca re#$ltat apar !idrola#e6 fi rinogen6 factor$l 76 A)3 n concentra,ie nalt de s$ stan,e *asoacti*e &serotonina6 adrenalina6 noradrenalina(6 fi rinectin6 factor$l Yille rand. 5$ ac,i$nea acestor s$ stan,e se finisea# formarea trom $l$i trom ocitar care loc!ea# !emoragia din *asele microcirc$la,iei le#ate.A0adar6 primar !emoragia a fost oprit de micro*asele sang*ine 0i trom ocite prin spasm$l capilarelor 0i formarea trom $l$i trom ocitar. Aceast !emos-ta# este n$mit !emosta# primar sa$ !emosta# *asc$lo-trom ocitar.

". Manifestarile clinice a dere larii hemosta%ei (rimare A$nc,iei de ade#i*itate 0i agrega ilitate a trom ocitelor i apar,ine rol$l principal n reali#area !emosta#ei primare. "mportan,a trom ocitelor pentr$ !emosta# este in*ers propor,ional dimensi$nii lor6 fapt pentr$ care ele a$ fost n$mite Cpitici ai circ$la,iei6 gigan,i ai !emosta#eiC. @n rol important n !emosta# trom ocitar l a$ deri*atele acid$l$i ara!idonic6 care se formea# din fosfolipidele mem ranei trom ocitelor n $rma acti*rii fosfolipa#elor &Ccascada ara!idonic.@lterior6 s$ infl$en,a cicloo2igena#ei din acid$l ara!idonic se formea# prostaglandine &3>>26 3>42(. )in acestea6 n trom ocite6 s$ ac,i$nea trom o2ansinteta#ei6 se formea# $n agregant foarte p$ternic - trom o2an A26 care are totodat ac,i$ne de *asocon-strictor datorit ns$0irii l$i de a contracta fi rele m$0c!ilor nete#i.
114

)ereglarea formrii trom o2an$l$i A2 n $rma scderii acti*it,ii sa$ locadei cicloo2igena#ei sa$ trom o2ansinteta#ei d$ce la dimin$area pron$n,at a f$nc,iei trom ocitelor6 predisp$ne la de#*oltarea !emoragiei ce se o ser* la $n 0ir de trom ocitopatii ereditare sa$ do +ndite. n trom ocite se formea# 0i al,i stim$latori acti*i de agregare. n $ltimii am o deose it aten,ie se acord factor$l$i fosfolipidic de agregare a trom ocitelor6 glicoproteinei > &trom ospondin6 lectin endogen( din a-gran$lele trom ocitelor. Acest factor se eli erea# din trom ocite mpre$n c$ a-gran$lele6 se fi2ea# pe s$prafa,a trom ocitelor acti*ate6 form+nd $n comple2 c$ fi rinogen$l6 0i n a0a mod particip n trom inoagregare. n legt$r c$ aceasta6 n trom ocitopatiile c$ a sen,a a gran$lelor &de e2empl$6 n sindrom$l trom ocitelor cen$0ii( se dereglea# agregarea trom ocitelor pro*ocat de trom in. 3entr$ reali#area f$nc,iei de ade#i*itate 0i agrega ilitate a trom ocitelor. s$nt necesari $n 0ir de cofactori ai agregrii din plasm - ionii de calci$ 0i magne#i$6 fi rinogen$l6 al $mina 0i doi cofactori proteici den$mi,i n literat$ra din $ltimii ani agre2onii A 0i B6 cofactor$l fosfolipidic 0.a. 3entr$ reali#area f$nc,iei de agregare6 de asemenea6 s$nt foarte importante glicoproteinele mem ranei trom ocitelor ce interac,ionea# c$ agen,ii de agregare. @n rol la fel important n consolidarea trom $l$i !emostatic 0i n reali#area trom $l$i al &trom ocitar( !emostatic re*ine trom osteninei6 o actomio#in trom ocitar6 care prin contrac,ie reali#ea# fenomen$l de refrac,ie a c!eag$l$i. C!eag$l de*ine mai mic 0i dens6 el se n$me0te c!eag retractat sa$ ferm6 spre deose ire de c!eag$l la2 care a fost p+n la refrac,ie. Acest fenomen de refrac,ie contri $ie 0i la apropierea capetelor peretel$i le#at al capilar$l$i6 resta ilind integritatea acest$ia. A0adar6 pentr$ asig$rarea !emosta#ei primare nsemntate deose it are calitatea str$ct$ral-f$nc,ional a capilarelor de care depinde formarea trom $l$i primar trom ocitar n $rma f$nc,iei de ade#i*itate 0i agrega ilitate a trom ocitelor. "n ca#$rile de *asopatii6 trom ocitopenii sa$ from ocitopatii se *a deregla !emosta#a primar ce se *a manifesta prin s+ngerare sporit. )in aceast ca$# n clasificarea diate#elor !emoragice *om deose i o gr$p de maladii ca re#$ltat al dereglrii !emosta#ei primare *asc$lo-trom ocitare. #.Metodele de dia nostic de la!orator al dere lrarilor hemosta%ei (rimare. 1. .imp de singerare )$1e b pina la 3 min$te in medie.& 1. ."'3@D )/ 5AE>/BAB/ e .5 f '/.<)A )@O/ e de#infectare lo $rec!e sa$ p$lpa deget inelar6 intepat$ra de 3-4 mm adancime6 tamponare c$ !artie de filtr$ din 3: in 3: de sec$nde pana la oprirea sangerarii. Eormal g 2-4 min$te( 2. Er. )e trom ocite de 15:- 4:: ] 1: la a = basta in norma6 in patologie e s$ 15:. 3. Betractia c!eag$l$i in norma e b &:63-:64( sa$ 44-66;. metoda de e2plorare a timp$l$i trom odinamic
115

in*estig!ea#a indirect si !emosta#a primara6 depinde de acti*area trom ocitara6 se desfasoara normal in f$nctie de n$mar$l si f$nctia trom ocitelor recoltare 5 ml sange6 epr$ eta in aie de apa la 37 grade6 se aprecia#a retractia c!eag$l$i la 2 si la 24 ore prin cantitatea de ser e2p$l#at ng 3:; ser e2p$l#at la 2 ore si 45; d$pa 24 ore *arianta% apreciere retractie pe lama timp$l necesar pt aparitia $nei picat$ri de ser pe lama c$ o pic sange ng3: min

4. Ade#i*itatea trom ocitelor b Eorma 45-55;. 5. Agregarea trom ocitelor s$ infl$enta ristomicinei b 1: sec$nde &in ser d$pa coag$lare-d$pa transformarea fi rinogen$l$i in fi rin. "n plasma- inainte de coag$lare. $. 6emosta%a secundara 6emosta%a secundara / coag$lare dop fi rinoplac!etar sta il coag$larea si acti*itatea plac!etara se desfasoara in paralel6 in etape s$ccesi*e si se interconditionea#a 5e refera la cascada de reactii en#imatice ce a$ ca re#$ltat final con*ersia fi rinogen$l$i in fi rina. )efecte al !emosta#ei sec$ndare scad prod$ctia de fi rina si scad sta ilitatea dop$l$i plac!etar !emoragii tis$lare6 !emartro#e6 etc &e2% !emofilii( /.A3/% .B<'B<3DA5."E<A<B'AB/A trom oplastina acti*a completa g protrom ina#a .B<'B"E<A<B'AB/A trom ina transforma $lterior fi rinogen$l in fi rina A"BB"E<A<B'AB/A monomeri polimeri fi rina AAC.<B"" C<A>@DAB"" - 8imogeni sinteti#ati !epatic6 *itamina O dependenti% A "" b protrom ina A 7"" - procon*ertina A "W- C!ristmas &!emofilia B( A W b 5t$art 3roJer &A ""6 A 7""6 A "W6 A W b procoag$lanti.( 3roteina C b anticoag$lant6 cofactor proteina 5 P Aormele acti*ate ale fact 7""6 "W6 W6 asocia#a cofactori specifici pt indeplinirea rol$l$i in cascada coag$larii% 7""a b factor tis$lar6 "Wa b 7"""a6 Wa b 7a. P .rom ina actionea#a direct as$pra fi rinogen$l$i ca fact procoag$lantH in asociere c$ trom omod$lina anticoag$lant prin acti*area proteinei C.
116

. Cofactori sol$ ili% A 7 b proaccelerina A 7""" b anti!emofilic A A *on Yille rand b molec$la carrier pt A7""" 3roteina 5 b anticoag$lant6 cofactor cli*are si inacti*are 7a6 7"""a 3. Aactori de contact% A W" b acti*at in *itro de A W""6 in *i*o n$ necesita o ligatori$ factorii de contact6 poate fi acti*at de trom ina de pe s$praf plac!etara A W"" - 4ageman 4'YO&1ininogen( - Ait#gerald 3re1ali1reina- Aletc!er 4. Cofactori cel$lar asociati% Aactor$l tis$lar b .A &"""6 trom oplastina tis$lara( factor ma?or de initiere coag$lare in asociere c$ 7""a 5. Ai rinogen$l &A "( 6. A W""" b sta ili#ator fi rina AAC.<B" "E4"B".<B" / B/>DA.<B" "n!i itor$l caii factor$l$i tis$lar- rol in!i itor pt fact Wa si 7""a/.A Antitrom ina """ b A."""- loc!ea#a sit$s$rile acti*e ale trom inei6 fact Wa si "Wa 3roteina C b sinte#a !epatica6 acti*ata de comple2$l trom ina-trom omod$lina6 actionea#a ca si cofactor pt proteina 5 in inacti*area factorilor 7a6 7"""a 3roteina 5 b sinteti#ata !epatic6 asocia#a proteina C si Ca in reglarea coag$larii .rom omod$lina- gp sinteti#ata de cel$la endoteliala6 leaga -trom ina sc!im and$-" specificitatea de s$ strat *.Metodele de dia nostic de la!orator al dere lariloe hemosta%ei secundare. 1. <IM48L 7E C;A>8LA9E 1<C20Lee0Dhite/ timp coag$lare sange *enos in epr$ eta !emosta#a6 la 37:H ng9 b 12 min. /*al$ea#a calea intrinseca6 sensi ilitate sca#$ta. 2. .imp$l de trom oplastina partiala acti*ata &a3..( cefalina &trom oplastina partiala( V plasma cercetata e2p$sa la s$prafete incarcate negati* &acti*ata( 6 aceasta fiind diferenta fata de 3..eng4:-6: s A3.. hb deficit factori coag$lare "W6 W"6 7"""6 W""6 3O6 4'YO6 sa$ pre#enta in!i itori -a3.. descopera in!i itorii o isn$iti% anticoag$lanti l$pici6 Ac anti-fosfolipid care interfera c$ reacti*$l fosfolipidic folosit in reactiee dil$area plasmei scade concentartia in!i itorilor si a3.. tinde sa scada -a3.. folosit pt monitori#area terapiei c$ !eparina% a3..g1652652 timp referinta. 3. .imp de cons$m de protrom ina &.C3(g ser cercetatVtrom oplastina calcica Vplasma adsor ita sa$ fi rinogen e ng 15-19 sec f in*estig!ea#a formarea protrom ina#ei pe cale intrinseca
117

este sing$r$l test care se l$crea#a pe ser si sing$r$l la care *alorile sca#$te s$nt patologice e*identia#a indirect deficite factori coag$lare W"6 "W6 7""" 'ecanism% protrom ina re#id$ala din ser se transf in trom ina in pre#enta tro oplastinei calcice. )eficit al formarii protrom ina#ei &"W6 W"6 7"""( face sa ramana cant mare de protrom ina care in pre#enta trom oplastinei calcice formea#a c!eag$l mai rapid. 4. .imp$l trom inei b trnasformarea fi rinogen$l$i in fi rin e 22 sec$nde. 5e face c$ test$l c$ etanol6 protamin s$lfat6 se determina contin$l fi rinogen$l$i si prod$selor de degradare a fi rinei.

+.Al oritmul dia nosticului de la!orator al dere larilor hemosta%ei secundare 5. <IM48L 7E C;A>8LA9E 1<C20Lee0Dhite/ timp coag$lare sange *enos in epr$ eta !emosta#a6 la 37:H ng9 b 12 min. /*al$ea#a calea intrinseca6 sensi ilitate sca#$ta. 6. .imp$l de trom oplastina partiala acti*ata &a3..( cefalina &trom oplastina partiala( V plasma cercetata e2p$sa la s$prafete incarcate negati* &acti*ata( 6 aceasta fiind diferenta fata de 3..eng4:-6: s A3.. hb deficit factori coag$lare "W6 W"6 7"""6 W""6 3O6 4'YO6 sa$ pre#enta in!i itori -a3.. descopera in!i itorii o isn$iti% anticoag$lanti l$pici6 Ac anti-fosfolipid care interfera c$ reacti*$l fosfolipidic folosit in reactiee dil$area plasmei scade concentartia in!i itorilor si a3.. tinde sa scada -a3.. folosit pt monitori#area terapiei c$ !eparina% a3..g1652652 timp referinta. 7. .imp de cons$m de protrom ina &.C3(g ser cercetatVtrom oplastina calcica Vplasma adsor ita sa$ fi rinogen e ng 15-19 sec f in*estig!ea#a formarea protrom ina#ei pe cale intrinseca este sing$r$l test care se l$crea#a pe ser si sing$r$l la care *alorile sca#$te s$nt patologice e*identia#a indirect deficite factori coag$lare W"6 "W6 7""" 'ecanism% protrom ina re#id$ala din ser se transf in trom ina in pre#enta tro oplastinei calcice. )eficit al formarii protrom ina#ei &"W6 W"6 7"""( face sa ramana cant mare de protrom ina care in pre#enta trom oplastinei calcice formea#a c!eag$l mai rapid. 9. .imp$l trom inei b trnasformarea fi rinogen$l$i in fi rin e 22 sec$nde. 5e face c$ test$l c$ etanol6 protamin s$lfat6 se determina contin$l fi rinogen$l$i si prod$selor de degradare a fi rinei.
119

,.Manifestarile clinice ale dere larilor hemosta%ei secundare. 'anifesatri- !emoragii de tip !ematom-artic$la6in tes.moi6 retroperitoneal 6 !emotora26 !emoperitone$.)e tip petesial-ec!imatos pe piele si m$coase&se intilneste in deficit de A""676W67""( )e tip mi2 ec!imatos-!ematom-&deficit de AW"""67"""6"W6 maladia Yile rand(apare in peretele intestn$l$i6n$ se afectea#a artic$latiile sa$ c$ !emoragii solitare in artic$latii6 ec!imo#ele pot fi d$reroase si pron$ntate. Da copii&$nele si la mat$re(- 4emoragie gastrointestinala. 4emoragiile str$ct$rilor ca*itatii $cale & $#e6 lim a6 o ra?i6 fren$l$m( s$nt relati* frec*ente si se*ere6 p$tand antrena $n risc *ital. )eoarece acti*itatea fi rinolitica este cresc$ta la acest ni*el6 se recomanda ca tratament ad?$*ant $tili#area agentilor antifi rinolitici pentr$ sta ili#area c!eag$l$i. 4emoragiile tract$l$i gastrointestinal s$perior trad$se prin !emateme#a si melena pot fi persistente sa$ rec$rente si in acest ca# a$ $n s$ strat le#ional la ni*el$l m$coasei gastrice &$lcer peptic6 gastrita(. 4emoragia poate fi insotita de d$rere si distensie a dominala6 fe ra6 le$cocito#a. 4emoragia intram$rala6 la ni*el$l peretel$i intestinal determina6 in an$mite ca#$ri6 in*aginatie sa$ ocl$#ie intestinala. 4emoragie genito$rinara. 4emat$ria este o manifestare clinica mai frec*enta decat !emoragia gastrointestinala6 c$ d$rata de #ile sa$ saptamani. "n cele mai m$lte ca#$ri n$ a fost decelata nici o le#i$ne str$ct$rala genito$rinara. 4emoragia intracraniana. 3oate fi locali#ata s$ d$ral6 epid$ral sa$ intracere ral si constit$ie o ca$#a frec*enta de deces. Docali#area s$ ara!noidiana este mai rara6 insa are cel mai $n prognostic. "n aproape 5:; dintre ca#$ri este spontana6 nefiind ca$#ata de $n tra$matism cranian aparent. "ntr-$n procent sca#$t de ca#$ri &1;( a fost raportata in perioada neonatala. C.scan cere ral este necesar pentr$ diagnostic. C!ist$ri !emofilice. C$nosc$te si s$ n$mele de pse$dot$mori !emofilice6 aceste c!ist$ri m$ltiloc$late repre#inta complicatii istorice6 rar intalnite in ca#$istica act$ala6 ale !emoragiei locali#ata in spatiile s$periostale6 tendinoase sa$ fasciale. Bec$renta sangerarilor prod$ce o crestere a dimensi$nilor c!ist$l$i c$ risc de compresie si distr$gere a str$ct$rilor *ecine &tes$t osos sa$ tes$t$ri moi(. Cea mai frec*enta locali#are este regi$nea gat$l$i. .ratament$l este c!ir$rgical. Docali#ari !emoragice rare. 4emoragia cordon$l$i om ilical6 !emoragia ple$rala sa$ p$lmonara cat si cea intraoc$lara constit$ie incidente e2trem de rare in e*ol$tia !emofiliei. 1-. 7eterminarea ru(elor de !a%a ale dere larilor hemosta%ei in functie de manifestarile clinice.
11=

Bolna*ii c$ datele anamnestice s$specte la dereglarea !emosta#ei necesit o in*estiga,ie detaliat a !emosta#ei primare 0i sec$ndare. 3entr$ clarificarea gene#ei de s+ngerare n$ este o ligatori$ de a determina to,i componen,ii !emosta#ei. )ereglrile !emosta#ei primare sa$ sec$ndare se manifest clinic prin di*erse semne. )e aceea n prim$l r+nd e necesar de a diagnostica tip$l s+ngerrii 0i n f$nc,ie de aceasta de a alege calea cea mai ra,ional de e2aminare a !emosta#ei. )eose im 5 tip$ri clinice de s+ngerare% 1. )e tip !ematom ce se caracteri#a# prin formarea !ematoamelor n ,es$t$rile moi 0i prin !emoragii n artic$la,ii6 patologie pron$n,at a aparat$l$i locomotor. Acest tip se nt+lne0te la olna*ii de !emofilie. 2. )e tip pete0ial-ec!imatos6 ce se o ser* n ca#$rile de trom ocitopenii6 trom ocitopatii 0i n $nele dereglri ale coag$lrii s+ngel$i &deficit$l ereditar al factorilor ""6 76 W6 $neori 7""(. 3. )e tip mi2t ec!imatos-!ematom ce se caracteri#ea# prin asocierea tip$rilor de s+ngerare pete0ial-ec!imatoas c$ apari,ia !ematoamelor retroperitone-ale6 n peretele intestin$l$i 0i c$ a sen,a afectrii artic$la,iilor &spre deose ire de tip$l !ematom( sa$ c$ !emoragii solitare n artic$la,ii. /c!imo#ele pot fi pron$n,ate 0i d$reroase. A0a tip de s+ngerare se de#*olt n ca#$rile de deficit prof$nd al factorilor din comple2$l protrom inic 0i al factor$l$i W"""6 maladiei Yille rand6 sindrom$l$i C")6 de s$prado#are a anticoag$lantelor 0i trom oliticelor6 n ca#$rile de apari,ie a in!i itorilor im$ni mpotri*a factorilor 7""" 0i "W. 4. )e tip *asc$lit-p$rp$rie ce se caracteri#ea# prin !emoragii c$tanate n form de er$p,ii sa$ eritem &pe a# inflamatorie(6 e posi il de#*oltarea nefritei 0i !emoragiilor intestinale. 5e o ser* n *asc$litele infec,ioase 0i im$ne6 $0or se transform n sindrom$l C"). 5. )e tip angiomatos ce are loc la pacien,ii c$ telangiecta#ii 0i se caracteri#ea# prin !emoragii locale n f$nc,ie de locali#area patologiei *asc$lare. A0adar6 st$dierea partic$larit,ilor manifestrilor clinice ale s+ngerrii sporite permite de a pres$p$ne moment$l principal de patogenie a patologiei !emosta#ei 0i6 prin $rmare6 gr$pa de diate#e !emoragice.

11. Clasificarea diatezelor hemoragice I. *iateze hemoragice ca rezultat al deregl'rii hemostazei primare #asculo! trombocitare+ 1. .rom ocitopenii 2. .rom ocitopatii 3. 7asopatii - .elangiecta#ia !emoragic ereditar & oala Bend$-<sler-Ye er( - 3$rp$ra 5c!onlein-4enoc! - 7asc$lite !emoragice II *iateze hemoragice ca rezultat al deregl'rii hemostazei secundare (coagulopatiite)+
12:

1. 4ipofi rinogenemie6 afi rinogenemie 2. 4ipoprotrom inemie 3. 4ipoproaccelerinemie 4. 4ipoprocon*ertinemie 5. 4emofilia A &deficit al factor$l$i 7"""( 6. 4emofilia B &deficit al factor$l$i "W6 oala C!ristmas( 7. )eficit al factor$l$i W6 factor$l 5t$art-3roJer 9. 4emofilia C6 sindrom$l Bosent!al6 deficit al factor$l$i W" =. Boala 4ageman &deficit al factor$l$i W""( 1:. )eficit al factor$l$i W""" &factor sta ili#ator de fi rin( III. *iateze hemoragice mi,te ca rezultat al deregl'rii hemostazei primare -i secundare - 'aladia Yille rand - 5indrom$l de coag$lare intra*asc$lar diseminat &5indrom$l C")( - )eficit al factorilor 7""6 W6 76 "" n aceast clasificare s$nt pre#entate cele mai frec*ente forme de diate#e !emoragice. 12 "rombocito#enii .rom ocitopeniile pre#int o grap de maladii 0i sindroame ce e*ol$ea# c$ n$mr$l sc#$t de trom ocite. 5-a do*edit c ntr-o sec$nd se prod$c 0i se distr$g apro2imati* 5 mln de trom ocite. )$rata de s$pra*ie,$ire a trom ocitelor constit$ie 7-1: #ile. /c!ili r$l proceselor descrise asig$r cifrele normale ale trom ocitelor care *aria# de la 15:6:21:&=(/1 p+n la 4::6:21:&=(/1.Acest ec!ili r$ fi#iologic al trom ocitopoie#ei poate fi dereglat prin formarea ins$ficient a trom ocitelor6 prin distrac,ia e2cesi* ori prin cons$m$l lor sporit.Clasificarea trom ocitopeniilor se a#ea# pe caracter$l de dereglare a proceselor de formare 0i distrac,ie a trom ocitelor. Astfel6 deose im 3 gr$pe de trom ocitopenii. I. <rom!ocito(enii ca re%ultat al form&rii insuficiente a trom!ocitelor 3n m&duva oaselor 1trom!ocito(enii ame acariocitare2. ce se o!serv& 3n urm&0 toarele (atolo ii/ 1. Anemie aplastic 2. 3ancitopenie constit$,ional Aanconi 3. 4emodepresie d$p administrarea c!imiopreparatelor 4. Ac,i$nea iradierii ioni#ante & oala actinic ac$t 0i cronic( 5. .rom ocitopenie metaplastic - !emo lasto#e - metasta#e ale cancer$l$i n md$*a oaselor 6. Anemie B"2-deficitar 7. Anemie prin deficit de acid folie 9. 'aladia 'arc!iafa*a-'ic!eli
121

II <rom!ocito(enii ca re%ultat al distruciei eIcesive a trom!ocitelor 1trom!ocito(enii me acariocitare2/ 1. )istrac,ie mecanic - splenomegalii masi*e de di*ers origine &sec!estrare splenic( - !emangiom ca*ernos gigant - !emangioame m$ltiple - prote#e *al*$lare cardiace 2. )istrac,ie im$n - trom!ocitopenii i#oim$ne - trom ocitopenii !eteroim$ne - trom ocitopenii a$toim$ne - trom ocitopenii transim$ne III. <rom!ocito(enii ca re%ultat al consum&rii eIcesive a trom!ocitelor/ - sindrom$l de coag$lare intra*asc$lar diseminat &sindrom$l C")( - p$rp$ra trom ocitopenic trom otic 'osc!oJit# - trom o#e masi*e n aceast clasificare s$nt incl$se cele mai frec*ente forme de trom ocitopenii care se nt+lnesc n practica medical. )iagnostic$l trom ocitopeniilor din prima gr$p n$ pre#int dific$lt,i6 deoarece mic0orarea n$mr$l$i de trom ocite n patologiile en$merate repre#int n$mai $n$l din semnele !ematologice ale lor. E$ tre $ie de $itat de distr$e,ia mecanic a trom ocitelor. n ca#$rile de splenomegalie masi* mecanism$l distrac,iei trom ocitelor este $rmtor$l. )iametral trom ocitelor *aria# de la 1 p+n la 3$. 5pa,iile intersin$s$ale ale splinei a$ diametr$l de :65 $. 5plenomegalia ma?orea# l$ngimea total a spa,iilor intersin$s$ale. .rec+nd prin aceast cale l$ng 0i ng$st6 trom ocitele a*+nd diametr$l mai mare se distr$g. )istrac,ia lor par,ial este ca$#at 0i de dereglarea meta olism$l$i trom ocitelor din ca$#a !ipo2iei n aceste spa,ii intersin$s$ale. n !emangiom se formea# mi0care t$r $lent ce contri $ie la distrac,ia trom ocitelor. Da pacien,ii c$ plastia *al*elor cardiace trom ocitele se distrag lo*ind$-se de prote#ele *al*$lare. Cele mai frec*ente s$nt trom ocitopeniile im$ne. Da copii predomin tromocitopeniile !eteroim$ne6 iar la ad$l,i - *arianta a$toim$n. "n genere trom ocitopeniile a$toim$ne s$nt cele mai frec*ente. 13. <rom!ocito(enia autoimuna.4ato enie.<a!lou Clinic.Investi atii de la!orator. "rombocito#enia autoimun 5e n$mesc a$toim$ne trom ocitopeniile care se de#*olt n $rma formrii anticorpilor mpotri*a trom ocitelor proprii c$ str$ct$ra antigenic normal. )eose im trom ocitopenii a$toim$ne idiopatice 0i simptomatice. @ltimele se de#*olt pe fond$l altor maladii &l$p$s$l eritematos de sistem6 artrita re$ma-toid6
122

!epatitele cronice6 ciro#a ficat$l$i6 le$cemia limfocitar cronic6 maladia 4odg1in6 limfoamele non-4odg1in(. 3redomin trom ocitopeniile a$toim$ne idiopatice. /le se nt+lnesc mai frec*ent la femei. Conform datelor 'iiller-/c1!ardt &1=76( la 1:: ::: de loc$itori se nregistrea# 465 r a,i 0i 765 femei c$ p$rp$r trom ocitopenic6 care n ma?oritatea ca#$rilor este a$toim$n. Patogenie. Da pacien,ii c$ trom ocitopenie a$toim$n se formea# n$ n$mai a$toanticorpi c$ caracter antitrom ocitar6 dar 0i antimcgacariocitar. "n ma?oritatea ca#$rilor ace0tia pre#int o im$noglo $lin >. A$toanticorpii anti-trom ocitari se fi2ea# prin fragment$l lor Ac pe o glicoprotein de tip "l /"""a mem ranal trom ocitar 0i megacariocitar. .rom ocitele c$ anticorpi fi2a,i pe ele s$nt fagocitate predominant de macrofagele splenice. Aragmentele Ac ale a$toanticorpilor 0i componen,a C3 de pe trom ocit se fi2ea# pe receptorii coresponden,i ai macrofagelor6 ini,iind astfel fagocito#a. "n aceast patologie splina ?oac $n rol important at+t ca sedi$ de formare de anticorpi6 c+t 0i ca organ principal de distrac,ie a trom ocitelor le#ate. 5-a do*edit c n trom ocitopenia a$toim$n are loc o deteriorare a mecanismelor im$noreglatoare6 const+nd din dimin$area efect$l$i s$presor al lim-focitelor .. Dimfocitele B n aceste sit$a,ii ncep a prod$ce anticorpi6 n $nele ca#$ri antitrom ocitari6 iar n alte ca#$ri antieritrocitari c$ de#*oltarea anemiei !emolitice a$toim$ne. Bareori se de#*olt concomitent anticorpi at+t antitrom ocitari6 c+t 0i antieritrocitari. Da aceste persoane p$rp$ra trom ocitopenic este asociat c$ anemie !emolitic a$toim$n &sindrom$l Ai0er-/*ans(. n sit$a,iile de trom ocitopenie s$fer asig$rarea cel$lelor endoteliale c$ prod$se meta olice necesare6 n$ s$nt trom ocite pentr$ a se fi2a pe ciment$l interendotelial din partea l$men$l$i capilarelor 0i n$ s$nt trom ocite pentr$ formarea trom $l$i trom ocitar n loc$rile de le#i$ne a capilarelor. Ca $rmare6 se dereglea# !emosta#a primar *asc$lo-trom ocitar ce se manifest prin sindrom$l !emoragie. %abloul clinic. 'anifestrile clinice ale trom ocitopeniei a$toim$ne se caracteri#ea# prin !emoragii c$tanate spontane de tip pete0ial sa$ ec!imotic. /le pot fi locali#ate la ni*el$l #onelor de presi$ne 0i fric,i$ne sa$ generali#ate. De p$tem o ser*a pe piele sa$ m$coase &pete0ii 0i $le endo $cale !emoragice(. " "ematoamele 0i !emartro#ele s$nt e2cep,ionale 0i se de#*olt d$p tra$matisme pron$n,ate. 5e o ser* !emoragii na#ale6 gingi*ale. n formele se*ere pot a*ea loc !emoragii meningo-cere rale6 retiniene6 digesti*e6 renale n form de !emat$rie. 4emoragiile pe piele n regi$nea fe,ei 0i !emoragiile n sclere s$nt $n semn nefa*ora il6 deoarece ele denot despre posi ilitatea de#*oltrii !emoragiilor cere rale6 care s$nt foarte peric$loase. "n ma?oritatea ca#$rilor p$rp$ra trom ocitopenic a$toim$n are $n de $t ac$t sa$ s$ ac$t. >anglionii limfatici n$ s$nt mri,i. 5istem$l respirator 0i cardio*asc$lar s$nt iar sc!im ri. Aicat$l n$ se mre0te. 5plenomegalie moderat poate fi o ser*at n 3:; din ca#$ri. "n#estiga$ii de laborator. n anali#a s+ngel$i periferic se depistea# tromocitopenie. E$mr$l de trom ocite n ma?oritatea ca#$rilor scade p+n la trom ocite solitare.
123

Anemia se poate de#*olta ca re#$ltat al !emoragiilor repetate6 ndeose i a metroragiilor. E$mr$l de le$cocite 0i form$la le$cocitar n$ se sc!im . .imp$l de s+ngerare este prel$ngit. Betrac,ia c!eag$l$i este red$s. .imp$l de coag$lare 0i alte pro e de la orator ce caracteri#ea# !emosta#a sec$ndar s$nt normale. n med$logram la ma?oritatea pacien,ilor n$mr$l de megacariocite este mrit ca re#$ltat al !iperpla#iei compensatorii a acestor cel$le. n ?$r$l megacari-ocitelor trom ocite n$ se o ser*6 deoarece ele s$nt repede distr$se de anticorpi. Da pacien,ii c$ anticorpi n$ n$mai mpotri*a trom ocitelor6 dar 0i la ni*el$l megacariocitelor are loc mic0orarea considera il a n$mr$l$i de megacariocite n md$*a oaselor. 3ro ele im$nologice de depistare a anticorpilor antitrom oci-tari s$nt complicate 0i inaccesi ile n pre#ent pentr$ a fi implementate pe larg n instit$,iile medicale. Caracter$l a$toim$n al trom ocitopeniei se confirm prin normali#area n$mr$l$i de trom ocite d$p tratament$l c$ corticosteroi#i. 1".<rom!ocito(enia autoimuna.7ia nostic si tratament. *iagnosticul poziti# al trom ocitopeniei a$toim$ne idiopatice se a#ea# pe semnele clinice &!emoragii pete0iale c$tanate 0i pe m$coas6 lipsa adeno!epatomegaliei 0i pre#en,a splenomegaliei moderate n$mai la o treime din pacien,i(6 criteri$l !ematologic &trom ocitopenie i#olat fr modificri n seria gran$locitar 0i eritrocitar+6 megacariocite n md$*a oaselor n cantitate normal sa$ n e2ces( 0i prin e2cl$derea altor ca$#e de distrac,ie e2cesi* trom ocitar &!ipersplenism6 C")6 sec!estrare mecanic(. 6ia$nosticul diferenial se efect$ea# c$ trom ocitopeniile amegacario-citare de#*oltate n alte procese patologice &!emo lasto#ele6 anemia aplastic6 maladia 'arc!iafa*a-'ic!eli6 metasta#e canceroase n md$*a oaselor6 anemia BK2deficitar(. n toate aceste ca#$ri trom ocitopenia n$ este $nic$l semn !ematologic. 3e a#a anali#ei s+ngel$i periferic6 p$nctat$l$i med$lar 0i trepano iop-siei diagnostic$l diferen,ial n$ pre#int dific$lt,i. %ratament. n ma?oritatea ca#$rilor pacien,ii c$ p$rp$r trom ocitopenic tre $ie spitali#a,i. )ac sindrom$l !emoragie este pron$n,at se recomand repa$s la pat. .ratament$l de !a# incl$de administrarea corticosteroi#ilor6 splenectomia 0i folosirea n $nele ca#$ri a remediilor im$nodepresante. Concomitent se indic medicamente *asoprotectoare &acid ascor ic6 B$tin6 )i,inon6 preparate de calci$(. n prim$l r+nd se folosesc corticosteroi#ii. 'ai frec*ent se recomand 3red-nisolon n do# de 1 mg/1g/#i. )ac sindrom$l !emoragie se men,ine ori se intensific6 do#a acest$i preparat poate fi ma?orat de 2-3 ori 0i d$p mic0orarea sindrom$l$i !emoragie se re*ine la do#a ini,ial. .ratament$l c$ corticosteroi#i de o icei dec$rge 4-5 sptm+ni6 c+nd la ma?oritatea pacien,ilor se normali#ea# n$mr$l de trom ocite d$p ce do#a de 3rednisolon se mic0orea# treptat p+n la s$spendare..ratament$l descris asig$r eficacitate clinico-!ematologic n circa =:; din ca#$ri6 ns se *indec complet n$mai 1:; din pacien,i. n celelalte ca#$ri se de#*olt recidi*e. Apari,ia primei recidi*e este considerat ca indica,ie pentr$ splenectomie6 care se efect$ea# d$p ?$g$larea sindrom$l$i !emoragie prin administrarea corticosteroi#ilor6 care ma?orea# n$mr$l de trom ocite. 5plenectomia asig$r *indecare n 96-=6; din ca#$ri. Bareori splenectomia poate fi efect$at de $rgen,6
124

deoarece apare pericol de !emoragie cere ral6 !emoragii digesti*e6 $terine care n$ se mic0orea# n $rma tratament$l$i conser*ator6 incl$si* 0i c$ folosirea masei trom ocitare n cantitate de 6-9 do#e la o transf$#ie. 'ecanism$l de eficacitate a splenectomiei se e2plic prin nlt$rarea organ$l$i $nde se prod$c anticorpi antitrom ocitari 0i n care se distr$g trom ocitele c$ anticorpi fi2a,i pe mem rana lor. 3rognostic$l d$p splenectomie este mai fa*ora il n ca#$rile de rsp$ns nalt la corticosteroi#i 0i de ma?orare considera il a n$mr$l$i de trom ocite &Z5::6:U 1:71( n #ilele a 7-a - a 1:-a d$p opera,ie. )ac splenectomia n$ este eficace6 se administrea# tratament c$ im$nodepresante. "n acest scop mai frec*ent se folosesc "m$ran c+te 2-3 mg/1g/#i timp de 3-5 l$ni6 Ciclofosfamid c+te 2:: mg/#i &6-9 g la o c$r(6 7incristin c+te 2 mg/sptm+n timp de 165-2 l$ni. 1#.<rom!ocito(enia i%oimuna.4rinci(iile de tratament "rombocito#enia izoimun .rom ocitopenia i#oim$n se de#*olt la no$-nsc$,i n legt$r c$ incompati ilitatea antigenilor trom ocitari ai copil$l$i 0i mamei. /a se nt+lne0te la $n no$-nsc$t din 5 ::: de copii. Anticorpii antitrom ocitari la mam pot aprea 0i n ca#$rile de transf$#ii de trom ocite ale donator$l$i incompati il c$ str$ct$ra antigenic a trom ocitelor mamei. Ace0ti anticorpi pot distr$ge trom ocitele copil$l$i. 5indrom$l !emoragie se manifest peste c+te*a ore d$p na0tere. 5$nt descrise !emoragii gastrointestinale 0i cere rale. E$mr$l de trom ocite este sc#$t deodat d$p na0tere. n $nele ca#$ri el se normali#ea# peste 2-3 #ile6 dar poate s rm+n mic0orat timp de 2-3 sp tm+ni..ratament$l are caracter simptomatic. 5e poate efect$a transf$#ie de mas trom ocitar &n ca# de sindrom !emoragie gra*(. 3ot fi administra,i corticosteroi#i. 1$.<rom!ocito(enia heteroimuna.7ia nosticul si tratamentul "rombocito#enia heteroimuna 5e n$mesc !eteroim$ne trom ocitopeniile ce se de#*olt n $rma formrii anticorpilor mpotri*a trom ocitelor pe care s$nt fi2ate $nele medicamente sa$ *ir$0i. )intre medicamente frec*ent pe trom ocite se fi2ea# C!inidina6 )ig!ito2ina6 s$lfanilamidele6 4ipotia#ida. )intre infec,iile *irale c$ fi2area *ir$s$l$i pe trom ocite pot fi n$mite gripa6 *aricela6 infec,iile adeno*irotice. .rom ocitopeniile !eteroim$ne c$ fi2area *ir$s$l$i pe mem rana trom ocitelor se nt+lnesc mai frec*ent la copii. 'anifestrile clinice ale trom ocitopeniei ca$#ate de medicamente se de#*olt peste 2-3 #ile de la administrarea medicament$l$i6 iar n ca#$rile infec,iei *irale peste 2-3 sptm+ni d$p de $t$l maladiei infec,ioase. n am ele sit$a,ii patologice sindrom$l !emoragie se manifest prin !emoragii pete0iale6 ec!imo#e6 !emoragii na#ale6 metroragii. 3ot a*ea loc !emoragii
125

cere rale. 3rognostic$l n ma?oritatea ca#$rilor este fa*ora il c$ *indecarea complet. )$p s$spendarea medicament$l$i 0i ?$g$larea infec,iei *irale n$mr$l de trom ocite se resta ile0te. Bareori apare necesitatea de transf$#ii de mas trom ocitar 0i de administrare a corticosteroi#ilor. 1!$"rombocito#enia transimun "rombocito#enia transimun Aceast form de trom ocitopenie se nt+lne0te la no$-nsc$,ii care se nasc de la mame c$ trom ocitopenie a$toim$n. Anticorpii antitrom ocitari ptr$nd n organism$l ft$l$i prin placent. Da 34-75; din copiii nsc$,i de la mame c$ tromocitopenie a$toim$n nemi?locit d$p na0tere se mic0orea# n$mr$l de tromocite. 'anifestrile clinice depind de grad$l de trom ocitopenie. "n ma?oritatea ca#$rilor sindrom$l !emoragie n$ se de#*olt6 ns n anali#a s+ngel$i se depistea# trom ocitopenie moderat. )ac n$mr$l de trom ocite este mic0orat considera il6 at$nci apar pete0ii6 ec!imo#e6 mai rar !emoragii digesti*e 0i !emoragii cere rale. 5emnele !emoragice se de#*olt peste c+te*a ore sa$ peste 23 #ile d$p na0tere. )e o icei6 n$ este necesar tratament$l. 5indrom$l !emoragie treptat dispare. "n ca#$rile gra*e s$nt indicate transf$#iile de mas trom ocitar. 3ot fi administra,i 0i corticosteroi#ii. 1%$ Boala &endu'(sler$)anifestarile Clinice si tratamentul$ "elangiectazia hemoragic ereditar .elangiecta#ia !emoragic ereditar a fost descris n an$l 19=6 de Ben-d$ 0i n an$l 1=:1 de <sler6 fapt pentr$ care este n$mit 0i oala Bend$-<sler. Aceast maladie este $na din cele mai frec*ente *asopatii. 5e transmite a$toso-mal dominant 0i se nt+lne0te la persoanele de toate *+rstele. *abloul clinic. Boala Bend$-<sler se manifest prin pre#en,a n diferite #one anatomice ale organism$l$i a telangiecta#iilor de form rot$nd sa$ stelar care dispar la *itropresi$ne. Cel mai frec*ent telangiecta#iile se o ser* pe fa,6 pe $#e6 pe picioare6 pe pa*ilion$l $rec!ii6 pe m$coasa na#al6 pe m$coasa t$ $l$i digesti* &stomac6 intestine(6 pe m$coasa tra!eii 0i a ron!iilor6 pe m$coasa a#inet$l$i rinic!ilor 0i a *e#icii $rinare. 5emnele descrise ale acestei patologii se e*iden,ia# peste 6-1: ani de la na0tere6 dar de*in mai e2primate la ad$l,i. )$p tra$marea *aselor sc!im ate morfologic se de#*olt !emoragii n f$nc,ie de loc$l le#i$nii *aselor - na#ale6 gastrointestinale6 !emat$rie6 !emopti#ie. 4emoragiile na#ale mai frec*ent apar n timp$l infec,iilor respiratorii ac$te6 $neori s$nt a $ndente c$ o d$rat de c+te*a ore sa$ c+te*a #ile. )e o icei !emoragiile na#ale s$nt $nilaterale. Aoarte peric$loase s$nt !emoragiile p$lmonare 0i digesti*e care se pot termina c$ deces$l olna*$l$i. <rganele interne s$nt fr modificri specifice. Aicat$l 0i splina n$ se palpea#.
126

*ratamentul telangiecta#iei !emoragice ereditare se red$ce la efect$area ms$rilor locale de !emosta#. )e men,ionat c tamponada o i0n$it6 electro-coag$larea #onelor de telangiecta#ie n$ s$nt eficace. 4emoragiile na#ale pot fi $0or ?$g$late prin folosirea tampon$l$i m i at c$ sol$,ie de Adrenalin :61; 1 ml6 .rom in 0i acid aminocapronic de 5;. Adrenalina asig$r n$ n$mai *a-soconstric,ie6 dar 0i acti*i#area f$nc,iei de ade#i*itate a trom ocitelor6 compens+nd astfel lipsa fi relor de colagen. .rom ina contri $ie la coag$larea local a s+ngel$i prin transformarea fi rinogen$l$i n fi rin6 iar acid$l aminocapronic apr fi rina de ac,i$nea fi rinolitic a plasmei pstr+nd astfel trom $l. n acest scop acid$l aminocapronic se pic$r pe tampon peste fiecare 3 ore. 4emoragiile digesti*e6 ron!op$lmonare 0i renale pot imp$ne re#ec,ia segmentar. 's$rile terape$tice tre $ie s incl$d 0i tratament$l anemiilor fiero-deficitare ce se de#*olt n $rma !emoragiilor repetate. 1,.Mecanismul de dere lare a hemosta%ei in !oala 9endu0;sler +ato$enie. Da a#a de#*oltrii manifestrilor clinice ale olii Bend$-<sler se afl con,in$t$l ins$ficient sa$ lipsa fi relor de colagen n ,es$t$l con?$ncti* pericapilar de spri?in. "n condi,ii fi#iologice fi rele de colagen fiind ncrcate po#iti* 0i golite n $rma le#i$nii capilarelor atrag spre sine trom ocitele c$ ncrct$ra electric negati* ce contri $ie la lipirea trom ocitelor n acest loc. n acela0i timp fi rele de colagen acti*ea# f$nc,ia de ade#i*itate a trom ocitelor 0i stim$lea# n a0a fel formarea trom $l$i trom ocitar. n ca# de a sen, a fi relor de colagen atragerea trom ocitelor n loc$l le#at al capilar$l$i n$ are loc. .rom ocitele n$ s$nt acti*ate 0i s$fer f$nc,ia lor de ade#i*itate6 a*+nd drept consecin, nt+r#ierea formrii trom $l$i trom ocitar. )in aceast ca$# tra$-marea peretel$i *asc$lar n #onele de telangiecta#ie este $rmat de s+ngerare prel$ngit. 2-. Meteodica de hemosta%a in hemora iile na%ale in 9endu0;sler 4emoragiile na#ale pot fi $0or ?$g$late prin folosirea tampon$l$i m i at c$ sol$,ie de Adrenalin :61; 1 ml6 .rom in 0i acid aminocapronic de 5;. Adrenalina asig$r n$ n$mai *a-soconstric,ie6 dar 0i acti*i#area f$nc,iei de ade#i*itate a trom ocitelor6 compens+nd astfel lipsa fi relor de colagen. .rom ina contri $ie la coag$larea local a s+ngel$i prin transformarea fi rinogen$l$i n fi rin6 iar acid$l aminocapronic apr fi rina de ac,i$nea fi rinolitic a plasmei pstr+nd astfel trom $l. n acest scop acid$l aminocapronic se pic$r pe tampon peste fiecare 3 ore.

21.6emofilia.Clasificarea clinica a hemofiliei. 4emofilia pre#int $na dintre cele mai frec*ente forme de coag$lopatii6 constit$ind =6-=9; din toate coag$lopatiile ereditare. 5e m oln*esc r a,ii6 fiicele lor fiind
127

cond$ctoare. n ma?oritatea ,rilor la 1 mln de loc$itori re*in 5: de olna*i de !emofilie. )eose im !emofilia A &deficit$l factor$l$i 7"""(6 !emofilia B sa$ maladia C!ristmas &deficit$l factor$l$i "W( 0i !emofilia C sa$ oala Bosent!al &deficit$l factor$l$i W"(. Cea mai rsp+ndit este !emofilia A &9:-95;(. 'ai rar se nt+lne0te !emofilia B6 creia i re*in 15-2:;. 4emofilia C se nregistrea# n ca#$ri $nice. 22.<a!loul clinic al hemofiliei %abloul clinic. .oate formele de !emofilie se manifest analogic. n ta lo$l clinic predomin !emartro#ele c$ afectarea artic$la,iilor mari. Arec*ent se de#*olt !ematoame n ,es$t$rile moi &s$ c$tanate6 m$sc$lare(6 !ematoame retroperitoneale. 'ai rar se nregistrea# !emoragii na#ale6 !emoragii gastrointesti-nale. 3eric$loase s$nt in*estiga,iile c!ir$rgicale 0i tra$matismele d$p care pot a*ea loc !emoragii a $ndente 0i de l$ng d$rat. n timp$l na0terii la copil se pot de#*olta cefal!ematoame6 !emoragii tardi*e din cordon$l om ilical6 !ematoame s$ c$tanate. 3e prim-plan se e*iden,ia# !emartro#ele6 s$rsa de !emoragie fiind mem rana sino*ial. Cel mai frec*ent se afectea# artic$la,iile gen$nc!i$l$i6 ta-locr$rale 0i $lnare. 4emartro#a ac$t se caracteri#ea# prin d$reri se*ere n - artic$la,ie6 care se mre0te n *ol$m6 iar ,es$t$rile periartic$lare s$nt d$reroase 0i calde la palpare. Artropatiile pre#int afec,i$nea de a# 0i cea mai frec*ent a !emofiliei care n mare ms$r in*alidi#ea# olna*ii. )e men,ionat c modificrile patologice se de#*olt n toate componentele artic$la,iilor. 5$fer ,es$t$rile moi periartic$lare6 se distr$ge cartilagi$l6 se de#*olt osteoporo#a oaselor n ?$r$l artic$la,iei. 4emoragia n artic$la,ie ini,ia# diferite mecanisme patogenetice care pro*oac componentele patologice ale artropatiilor. Aceste mecanisme de patogenie incl$d inflama,ia post!emoragic6 a$tosensi- ili#area6 acti*area fermen,ilor !ondro- 0i osteolitici6 formarea dep$nerilor de !emosiderin etc. @tili#area metodelor radiologice moderne a demonstrat c !emosiderina se dep$ne n$ n$mai pe mem rana sino*ial6 dar 0i pe s$prafa,a cartilagi$l$i 0i n ,es$t$l periartic$lar. 4emosidero#a considera il intensific proces$l inflamator 0i modificrile degenerati*e n ,es$t$ri6 agra*+nd disf$nc-,ia artic$la,iilor.)rept consecin, a !emartro#elor repetate se de#*olt osteoartro# c$ dimin$area f$nc,iei artic$la,iei 0i atrofie m$sc$lar. )eseori s$nt gra*e !ematoamele s$ c$tanate6 m$sc$lare 0i retroperitoneale. n $nele ca#$ri !ematoamele con,in :65-3 1 de s+nge c$ anemi#area pacient$l$i6 c$ compresi$ne 0i distr$c,ia ,es$t$rilor adiacente 0i a *aselor sang*ine $lterior c$ de#*oltarea necro#ei ,es$t$rilor. "n $rma compresi$nii ner*ilor 0i m$0c!ilor apar parali#ii6 contract$ri6 atrofie m$sc$lar. 4ematoamele e2cesi*e n ,es$t$rile moi din regi$nea cer*ical pre#int pericol din ca$#a compresi$nii 0i steno#rii cilor de respira,ie p+n la apari,ia asfi2iei. 4ematoamele se pot infecta. Da 14-3:; din pacien,i se de#*olt !emat$rie care apare spontan sa$ d$p tra$matisme n regi$nea lom ar. 4emat$ria poate fi nso,it de di#$rie6 accese de colic renal. 4emat$ria c$ recidi*e frec*ente poate pro*oca 0i sc!im ri distr$cti*e n rinic!i6 amiloido#6 ins$ficien, renal.)est$l de masi*e s$nt
129

!emoragiile digesti*e care se o ser* de o icei la pacien,ii c$ !emofilie n ca#$rile de oal $lceroas sa$ gastrite ero#i*e./2cep,ionale s$nt !emoragiile cere rale 0i din md$*a spinrii.4emoragiile d$p inter*en,iile c!ir$rgicale6 incl$si* 0i cele poste2trac,io-nale dentare6 de o icei apar peste c+te*a ore d$p opera,ie 0i pot fi se*ere. E$ se recomand de a efect$a olna*ilor de !emofilie in?ec,ii intram$sc$lare care pot pro*oca !ematoame masi*e.<rganele interne s$nt fr modificri specifice.>ra*itatea !emofiliei depinde de grad$l de deficit al factor$l$i respecti* de coag$lare. )ac ni*el$l factorilor anti!emofilici &7""" 0i "W( constit$ie de la : p+n la 1 ; se de#*olt forma foarte gra*6 de la 1 p+n la 2; - forma gra*6 de la 2 p+n la 5; - forma de gra*itate medie6 mai nalt de 5; - forma $0oar6 care se manifest d$p inter*en,ii c!ir$rgicale. 23.7ia nosticul de la!orator al hemofiliei. "n#estiga$ii de laborator. Anali#a s+ngel$i periferic este normal. .imp$l de s+ngerare6 retrac,ia c!eag$l$i s$nt fr modificri. .imp$l de coag$lare Dee-Yait este prel$ngit. )e men,ionat c acest test depistea# !emofilia c$ acti*itatea factor$l$i respecti* &7""" sa$ "W( mai mic de 5;. 'ai sensi ile s$nt timp$l par,ial de trom oplastin acti*at 0i test$l de a$tocoag$lare care pot depista deficit$l acestor factori p+n la 25-3:;. )e aceea n pregtirea pacien,ilor pentr$ inter*en,ii c!ir$rgicale grad$l de corec,ie a !emosta#ei se determin c$ a?$tor$l $ltimelor do$ pro e de la orator. *iagnostic poziti#. 4emofilia poate fi s$spectat pe a#a caracter$l$i de !ematom al sindrom$l$i !emoragie 0i de !emartro#e. 3rin metoda de screening folosind 3 teste de la orator &timp$l protrom inei6 timp$l trom inei 0i timp$l par,ial de trom oplastin acti*at ori test$l de a$tocoag$lare( se determin dereglarea mecanism$l$i intrinsec de acti*are a coag$lrii $nde particip factorii 7"""6 "W6 W" 0i W"". @lterior6 prin pro e speciale se determin deficit$l al cr$i factor este la pacient. *iagnosticul diferen$ial se efect$ea# c$ alte coag$lopatii dintre care 0i c$ maladia Yille rand. Bol$l decisi* n diagnostic$l diferen,ial al !emofiliei apar,ine in*estiga,iilor de la orator ale !emosta#ei. )iagnostic$l diferen,ial n prim$l r+nd se efect$ea# c$ maladia Yille rand similar din p$nct de *edere clinic 0i iologic. Aceast maladie este o patologie ereditar transmis a$tosomal dominant. Da a#a ei se afl o anomalie a comple2$l$i macromolec$lar de factor 7"""6 responsa il de mic0orarea acti*it,ii coag$lante a factor$l$i 7"@6 de dereglarea ade#i$nii trom ocitare 0i de afectarea agrega ilit,ii trom ocitare ind$se de ristocetin. .a lo$l clinic este *aria il. 5pre deose ire de !emofilie6 afectea# 0i femeile6 0i se caracteri#ea# prin pre#en,a s+ngerrilor c$taneo-m$coase &ec!imo#e6 epista2is6 gingi*oragii6 metroragii(. 5e pot de#*olta 0i !ematoame. 4emartro#ele n$ s$nt frec*ente. "n*estiga,iile de la orator depistea# o dereglare comple2 a !emosta#ei primare &prel$ngirea timp$l$i de s+ngerare6 red$cerea ade#i$nii trom ocitare 0i a agrega ilit,ii ind$se de ristocetin( 0i celei sec$ndare &red$cerea acti*it,ii coag$lante a factor$l$i 7"""(. Betrac,ia c!iag$l$i este normal. 2".<ratamentul 6emofiliei.
12=

%ratament. 'etoda de a# de tratament al !emofiliei const n s$ stit$,ia factor$l$i deficitar de coag$lare.Aactor$l 7""" este la il6 acti*itatea l$i se pstrea# n$mai n plasm proaspt congelat 0i n crioprecipitat.)e men,ionat c tratament$l transf$#ional c$ crioplasm n$ poate fi apreciat ca optimal.n primele #ile de manifestri clinice ac$te &!emartro#e6 !ematoame( ale !emofiliei A cantitatea de crioplasm constit$ie 3: ml/1g mas pe #i. 7ol$m$l total de plasm se transf$#ea# n 4 pri#e6 deoarece peste 6 ore d$p transf$#ie acti*itatea factor$l$i 7""" se red$ce considera il. .ransf$#ia tre $ie efect$at n ?et imediat d$p de#g!e,area crioplasmei. n fiecare #i do#a de plasm se determin n f$nc,ie de timp$l de coag$lare Dee-Yait. Eormali#area acest$i indice are loc c+nd concentra,ia factor$l$i 7""" *a fi mai nalt de 5;. )$p normali#area timp$l$i de coag$lare Dee-Yait eficacitatea tratament$l$i se determin prin timp$l par,ial de trom oplastin acti*at.3entr$ $n pacient c$ masa corp$l$i de 6: 1g tre $ie $tili#ate 1 9:: ml de crioplasm. Acest *ol$m de crioplasm con,ine 54: @" ale factor$l$i 7""" - cantitate s$ficient pentr$ ?$g$larea !emoragiilor $0oare6 reie0ind din necesitatea de 1: @" la 1g/mas n astfel de ca#$ri. .ratament$l c$ crioplasm de*ine practic nereal n !emoragiile gra*e care pre#int risc pentr$ *ia, &!emoragii n sistem$l ner*os central6 !ematoame retroperitoneale6 retrofaringeale( c+nd do#a ini,ial a factor$l$i 7""" constit$ie 4:-5: @l/1g/mas. Cantitatea de crioplasm n prima #i pentr$ o persoan c$ masa corp$l$i de 6: 1g la ace0ti olna*i *a fi de 9-= 1 n #i. .ratament$l transf$#ional n f$nc,ie de sit$a,ie are d$rata de la 5-7 p+n la 14 #ile. .ransf$#ia #ilnic a plasmei poate a*ea ea $rmare o s$prancrcare a circ$la,iei sang*ine 0i de#*oltarea edem$l$i p$lmonar din ca$#a ac,i$nii oncotice a al $minei con,in$t n plasm. 3entr$ a e*ita aceast complica,ie este preferat transf$#ia de crioprecipitat care con,ine o concentra,ie nalt a factor$l$i 7""" 0i p$,in al $min. Crioprecipitat$l poate fi folosit n cantit,i mari fr pericol de de#*oltare a edem$l$i p$lmonar.)intr-$n litr$ de plasm pregtim 4 do#e de crioprecipitat care con,in 3:: @" ale factor$l$i 7""". Cei 9-= l de plasm necesari pentr$ ca#$rile gra*e &*e#i mai sus) con,in 32-36 do#e de crioprecipitat6 *ol$m$l total al crora este de =6:-1 ::: ml. Astfel6 crioprecipitat$l poate fi folosit n cantit,i mari fr pericol de s$prasolicitare a circ$la,iei sang*ine.n tratament$l !emofiliei B se poate folosi n$ n$mai crioplasm6 dar 0i plasma nati*6 deoarece factor$l "W este sta il. .ot din aceste considerente transf$#iile de plasm se efect$ea# de 2 ori/#i n do#a de 15-2: ml/1g/mas.@tili#area crioplasmei 0i a erioprecipitat$l$i este nso,it de $n 0ir de complica,ii serioase care incl$d 0i infec,iile !emotransmisi ile &!epatita B6 C6 5")A etc.(6Uformarea anticorpilor &in!i itorilor( contra factorilor 7""" 0i "W6 reac,iile alergice.5$ccesele o ,in$te n transf$#iologie a$ permis de a pregti preparate moderne p$re care pre#int concentrate ale factorilor 7"""6 "W6 $tili#ate pe larg n pre#ent n tratament$l !emofiliei. Aceste preparate s$nt s$p$se $nei d$ le inacti*a,i a *ir$0ilor !emotransmisi ili 0i n$ pre#int risc de infectare. 5$nt ela orate metode pentr$ determinarea do#ei c$rati*e a concentratelor factorilor 7"@ 0i "W. )o#a necesar se calc$lea# n f$nc,ie de grad$l s+ngcrrii6 de locali#area !emoragiei6 de *ol$m$l inter*en,iei c!ir$rgicale.Concentratele factorilor 7""" 0i "W se folosesc 0i n scop de profila2ie a !emoragiilor6 ndeose i la
13:

pacien,ii c$ forma gra* a !emofiliei. n aceste ca#$ri preparat$l se administrea# c+te 2:-3: @i/1g de 2 ori n sptm+n. Concentratele factorilor 7""" 0i "W permit de a ncepe tratament$l foarte precoce n condi,ii casnice6 asig$r+nd astfel minimali#area *ol$m$l$i manifestrilor !emoragice c$ ameliorarea considera il a calit,ii *ie,ii !emofilicilor. Concentratele acestor factori transform !emofilia din oal n mod de *ia,. < sit$a,ie dificil n tratament$l !emofiliei se creea# n ca#$rile de apari,ie a anticorpilor mpotri*a factorilor 7""" 0i "W c$ de#*oltarea !emofiliei c$ in!i itori. 5-a constatat c la 5-15; din olna*ii de !emofilie A 0i la 1-3; de !emo-filie B se de#*olt in!i itori. Aorma gra* a !emofiliei se complic c$ in!i itori6 n $nele ,ri n 21-53; din ca#$ri. 3re#en,a in!i itorilor poate fi s$spectat c+nd este necesar o do# mare de concentrat al factor$l$i respecti* de coag$lare pentr$ a ?$g$la !emoragia sa$ c+nd olna*$l n$ rsp$nde la tratament. "n aceste sit$a,ii se folosesc do#e de concentrat al factorilor 7""" 0i "W care dep0esc titr$l de in!i itor 0i creea# cel p$,in $n n$*el minimal de !emosta#./ficacitate asig$r 0i crioprecipitat$l. 5-a do*edit c crioprecipitat$l6 n afar de factor$l 7"""6 fi rinogen6 factor$l Yille rand6 factor$l fi rinsta ili#a-tor6 con,ine n cantit,i mici 0i al,i factori de coag$lare a s+ngel$i6 incl$si* 0i factorii 7"" 0i W. n legt$r c$ partic$larit,ile te!nologice de pregtire a crio-precipitat$l$i o parte din factorii de coag$lare se afl n form acti*. Astfel6 e posi il incl$derea mecanismelor de s$nt de !emocoag$lare. n afar de aceasta crioprecipitat$l poate fi considerat 0i ca preparat al L-glo $linelor pentr$ administrare intra*enoas. Administrarea l$i n do#e mari pres$p$ne posi ilitatea de ac,i$ne as$pra sistem$l$i de im$nitate n partic$lar de locare a anticorpilor antiidiopatici./2ist 0i preparate &A/"BA ."'4(6 care con,in n forma acti* factorii ""6 7""6 "W 0i W 0i reali#ea# !emosta#a preponderent pe calea e2trinsec.< deose it importan, n tratament$l !emofiliei A 0i B c$ in!i itori i apar,ine preparat$l$i Eo*o-5e*en &firma Eo*o Eordi26 )anemarca( care con,ine factor$l 7ila. 3reparat$l6 ocolind calea intrinsec6 acti*ea# factor$l W care transform fi rinogen$l n fi rin6 asig$r+nd astfel coag$larea s+ngel$i. 3reparat$l se administrea# intra*enos. /ste am alat n flacoane n form de p$l ere a c+te 16 26 264 0i 469 mg n flacon c$ ane2area dil$ant$l$i. )o#a preparat$l$i depinde de sit$a,ia clinic 0i *aria# de la 6 p+n la 12: $g/1g/mas. "nter*al$l dintre administrri n primele #ile este de 2-3 ore6 $lterior de 4-12 ore./2ist 0i alte metode de tratament al !emofiliei c$ in!i itori $tili#ate n comple2 c$ preparatele anti!emofilice. /le se red$c la mic0orarea titr$l$i de anticorpi 0i la dimin$area formrii lor mpotri*a factorilor 7""" 0i "W. 'ic0orarea titr$l$i de in!i itori se o ,ine prin plasmafere#6 iar n scop$l red$cerii formrii anticorpilor se administrea# corticosteroi#i sa$ se efect$ea# tratament im$no-s$presi* c$ citostatice &Ciclofosfamid(.3entr$ a $tili#a mai p$,in tratament$l transf$#ional sa$ a-1 e*ita complet n ca#$rile posi ile se ela orea# 0i alte sc!eme de terapie a !emofiliei. /le incl$d administrarea acti*atorilor nespecifici ai !emosta#ei 0i a remediilor antifi rinoli-tice. "n pre#ent n corec,ia !emosta#ei la pacien,ii c$ !emofilie A forma $0oar se folose0te pe larg analog$l sintetic al *asopresinei - )esmopresin$l. )esmopre-sin$l &))A73( pentr$ prima dat a fost sinteti#at n calitate de !ormon antidi$-retic. 5tr$ct$ra l$i c!imic este lde#amino-9-)-arginin-*asopresin. 3reparat$l n temei se folose0te n tratament$l dia et$l$i insipid.n anii 1=74-1=75 do$ gr$pe 0tiin,ifice &Cas! et al.6 1=74H
131

'ann$cci et al.6 1=75(6 independent $na de alta6 a$ constatat c inf$#ia ))A73 persoanelor sntoase ma?orea# n plasma lor concentra,ia factor$l$i 7"""%C6 factor$l$i Yil-le rand 0i a acti*ator$l$i tis$lar al plasminogen$l$i &t-3A( fr a ac,iona as$pra altor componente ale !emosta#ei. 'ann$cci c$ coa$t. &1=77( primii a$ folosit efect$l stim$lator al ))A73 n tratament$l formei $0oare 0i moderate a !emofiliei A 0i a olii Yille rand. Concentra,ia acestor factori cre0te foarte repede6 ceea ce poate fi posi il n $rma eli errii lor din re#er*oarele endogene6 dar n$ a stim$lrii sinte#ei lor. 5e consider6 c acest preparat contri $ie la eliminarea factorilor de coag$lare men,iona,i din gran$lele cel$lelor endoteliale 0i din trom ocite.Administrarea preparat$l$i ))A73 tre $ie limitat p+n la o do# n #i n$ mai m$lt de 3 #ile la r+nd pentr$ pre*enirea ep$i#rii complete a re#er*elor factor$l$i Yille rand. /2ist forme medicamentoase ale preparat$l$i de administrare intra*enoas6 s$ c$tan 0i intrana#al. )$p $tili#area intra*enoas apoge$l concentra,iei factor$l$i 7""" 0i Yille rand se constat peste 3: min6 intrana#al - peste 6: min. Concentra,ia factor$l$i 7"""%C n plasm cre0te de 2-6 ori6 a factor$l$i Yille rand - de 2-4 ori n compara,ie c$ ni*el$l ini,ial. 3acien,ii c$ forma gra* de !emofilie n$ reac,ionea# la acest preparat. )eoarece ))A73 stim$lea# 0i factor$l t-3A este ra,ional de a administra concomitent in!i itori ai fi rinoli#ei.3reparat$l ))A73 este prod$s de diferite firme. Airma Oedrion &"talia( prod$ce acest preparat s$ den$mirea d/mosintC pentr$ administrare intra*enoas6 intram$sc$lar 0i s$ c$tan n fiole a c+te 4 $.g/:65 ml6 2: p.g/lml6 4: $g/lml. n Aedera,ia B$s se prod$ce $n analog al 7asopresinei - )egli,inamid-*asopresin6 care se administrea# intrana#al c+te 1 ml o dat n #i timp de 3 #ile.)$p c$m a fost men,ionat6 n calitate de alternati* a tratament$l$i trans-f$#ional se folosesc 0i remediile antifi rinolitice. )in gr$pa acestor preparate pe larg se $tili#ea# acid$l aminocaproic 0i trane2amic6 care loc!ea# acti*atorii plasminogen$l$i 0i par,ial in!i acti*itatea plasminei. /le s$nt contraindicate n ca#$rile de !emat$rie 0i tendin, spre trom o#. @n$l din deri*atele acid$l$i trane2amic este preparat$l /2acLl &Aran,a(6 care se prod$ce n pastile a c+te :625 0i :65 g 0i n sol$,ie in?ecta il a c+te 5 ml n fiole. 5e administrea# c+te :65-16: g de 37 ori n #i timp de 1 -3 #ile..ratament$l !emofiliei de r+nd c$ cel transf$#ional incl$de $n 0ir de ms$ri de com atere a complica,iilor en$merate ale artropatiilor. 5e recomand c+t mai precoce pe fond de tratament transf$#ional adec*at c$ preparate anti!emofilice de a e*ac$a s+ngele din ca*itatea atric$lar c$ administrarea $lterioar intraatri-c$lar a corticosteroi#ilor c$ ac,i$ne prolongat sa$ a 4idrocorti#on$l$i n do# de 2-3 mg/1g/mas &5-1: in?ec,ii(. "n ca# de cronici#are a sino*itei $tili#area intraatric$lar a corticosteroi#ilor tre $ie repetat c$ inter*al$l de 5-1: #ile. "n scop$l dimin$rii distr$c,iei cartilagi$l$i concomitent n ca*itatea atric$la,iilor se introd$ce 3oli*inilpiralidon sa$ preparatele 4ondroitins$lfat$l$i.Sin+nd cont de consecin,ele negati*e ale !emosidero#ei6 se practic artro-scopia c$ re#ec,ia sectoarelor de dep$nere a !emosiderinei. 3.C.BapOara4 c$ coa$t. &2::2( a$ folosit farmacoterapia !emosidero#ei c$ c!ela,i. "n acest scop a$ fost $tili#ate inf$#ii intra*enoase c$ )esferal n do# de 25 mg la 1g/mas. < i nf$#ie d$rea# 5-6 ore. 3reparat$l se administrea# #ilnic timp de 1: #ile. Acest tratament poate fi repetat la $n inter*al de o l$n. /ficacitatea l$i a fost confirmat clinic &dimin$area sindrom$l$i algic6 ma?orarea *ol$m$l$i de mi0cri n atric$la,ie6 red$cerea frec*en,ei !emartro#elor repetate( 0i radiologie &red$cerea
132

dep$nerilor de !emosiderin(.Astfel6 $tili#area com inat a tratament$l$i de s$ stit$,ie6 a remediilor c$ ac,i$ne im$nos$presi*6 e*ac$area s+ngel$i din atric$la,ie6 eliminarea !emosiderinei c$ a?$tor$l c!ela,ilor spore0te considera il eficacitatea tratament$l$i artropatiilor !emofilice. Bm+n n *igoare 0i metodele c!ir$rgicale de rea ilitare a olna*ilor de !emofilie &sino*ectomia6 artroplastica6 endoprote#area( 0i cele semiconser*atoare &sino*ectomia c!imic - sino*ioarte# n scop$l sclero#rii mem ranei sino*iale( &Ot.4.A4.rpeeB6 2::2(. n $ltimii ani se implementea# opera,iile artroscopice care e*ident a$ perspecti*."mportante s$nt 0i ms$rile de !emosta# local care incl$d aplica,ii de trom in 0i acid aminocaproic de 5;. Aceste ms$ri s$nt indicate n !emoragii na#ale sa$ !emoragii dentare poste2trac,ionale.Da pacien,ii c$ !emat$rie se recomand de a folosi crioprecipitat n do#e mari sa$ concentratele factorilor 7""" 0i "W 0i 3rednisolon &2:-3: mg/#i(. 3red-nisolon$l n do#e de :65-1 mg/1g/#i pe o perioad de 3-4 #ile se folose0te 0i n manifestrile artic$lare6 !ematoame6 !emoragii poste2trac,ionale dentare. "n tratament$l !emofiliei se folose0te 0i radioterapia n do#e de 265-5 >L la !emartro#ele ac$te6 p+n la 5-1: >L n osteoartro#a cronic.< deose it importan, a$ ms$rile de profila2ie a tra$matismelor6 organi#area $nei ngri?iri optime la cre0e 0i cmine speciale &c$ amena?ri netra$mati#ante( a copiilor c$ *+rsta c$prins ntre 1 0i 6 ani6 pregtirea pentr$ 0coal 0i orientarea profesional adec*at a copil$l$i mai mare6 olna*$l fiind ndr$mat spre alegerea profesiei fr risc de tra$matisme 0i fr solicitare fi#ic e2cesi* & i liotecar6 desenator6 trad$ctor6 fotograf6 ceasornic etc(.< ms$r profilactic radical constit$ie e2amen$l genetic c$ indica,ia de ntrer$pere a sarcinilor c$ risc sporit de !emofilie. *+$ Diagnosticul diferential al hemofiliei cu trombocito#enia autoimuna$ Hemofilia, Diagnosticul bolii este sustinut de aspectul clinic si de datele de laborator: Timpul de sangerare normal, timpul de activitate partiala a tromboplastinei (TPT) prelungit, timpul de protrombina (timpul Quik) normal. Timpul global de coagulare este prelungit net, peste -!! minute. "umarul de trombocite este normal. Diagnosticul este con#irmat prin determinarea speci#ica a activitatii coagulante a #actorului $%%%.%n &emograma pacientului se poate descrie o leucocito'a moderata si o anemie moderata &ipocroma #eripriva. "rombocito#enia autoimuna consta in #ormarea anticorpiilor impotriva trombocitelor proprii cu structura antigenic comuna. Diagnosticul se ba'ea'a pe semnele clinice (&emoragii petesiale cutanate sip e mucoase, lipsa adeno&epatomegaliei si pre'enta spinomegaliei moderate numai la o treime din ca'uri). (riteriul &ematologic (trombocitopenie i'olata #ara modi#icari in seria granulocitara si eritrocitara, megacariocite in maduva oaselor in cantitate normal sau in e)ces) si prin e)cluderea altor cause de distructie e)cesiva a trombocitelor (&ipersplenism,(%D, sec&estrare mecanica)
133

*-$ Diagnosticul diferential al hemofiliei cu boala &endu'(sler$ Hemofilia, Diagnosticul bolii este sustinut de aspectul clinic si de datele de laborator: Timpul de sangerare normal, timpul de activitate partiala a tromboplastinei (TPT) prelungit, timpul de protrombina (timpul Quik) normal. Timpul global de coagulare este prelungit net, peste -!! minute. "umarul de trombocite este normal. Diagnosticul este con#irmat prin determinarea speci#ica a activitatii coagulante a #actorului $%%%.%n &emograma pacientului se poate descrie o leucocito'a moderata si o anemie moderata &ipocroma #eripriva. Boala &endu'(sler boala congenitala ce consta intr-un de#ect anatomic la nivelul capilarelor, venulelor (nu e)ista tunica medie), la ba'a acestei maladii se a#la lipsa #ibrelor de collagen in tesutul con*unctiv pericapilar de spri*in. diagnosticul se ba'ea'a pe depistarea teleangiecta'iilor (pe mucoasa tractului digestive, cailor respiratorii si a mucoasei tractului urinar). +olul decesiv ii revine metodelor de investigare endoscopica. 2*.:oala Dille!rand.Clasificarea1ve%i (e sh(ora2.Semnele Clinice. Boala *on Yille rand pre#int o patologie ereditar a !emosta#ei descris de *on Yille rand ntre anii 1=26-1=33. /a se transmite a$tosomal dominant. Boala *on Yille rand se nt+lne0te apro2imati* c$ aceea0i frec*en, ca 0i !emofilia6 fiind $na din cele mai rsp+ndite forme ereditare ale diate#elor !emoragice. 5pre deose ire de !emofilie6 ea afectea# n$ n$mai r a,ii6 dar 0i femeile. 5e de#*olt ca $rmare a deficit$l$i sa$ a anomaliei str$ct$rale a factor$l$i *on Yille rand6 care pre#int o protein constit$it din m$ltimeri !eterogeni c$ gre$tatea molec$lar foarte diferit. Aactor$l *on Yille rand este pre#ent n plasm 0i-n trom ocite. /l este prod$s de cel$lele endoteliale *asc$lare 0i de mega-cariocite. 5e consider c cel$lele endoteliale prod$c factor$l *on Yille rand care se afl n plasm6 iar megacariocitele prod$c acest factor pentr$ trom ocite. Concentra,ia factor$l$i *on Yille rand n plasm este de 1: mg/l. n plasm factor$l *on Yille rand este con?$gat c$ factor$l 7""" 0i ser*e0te n calitate de protein p$rttoare a factor$l$i 7""" de coag$lare6 prote?+nd$-1 de pro-teoli# 0i particip+nd astfel n proces$l de coag$lare a s+ngel$i. Aactor$l *on Yille rand particip6 de asemenea6 n !emosta#a primar prin stim$larea ade#i*it,ii trom ocitelor de ,es$t$l s$ endotelial. Aceast f$nc,ie se reali#ea# prin interac,i$nea factor$l$i *on Yille rand c$ glicoproteina " &>3 " ( a mem ranei trom ocitelor. A0adar6 factor$l *on Yille rand particip at+t n !emosta#a primar prin stim$larea ade#i*it,ii trom ocitelor6 c+t 0i n proces$l de coag$lare a s+ngel$i6 fiind cofactor al factor$l$i 7""". /ste clar6 c deficit$l factor$l$i *on Yille rand poate ca$#a dereglarea !emosta#ei primare &*asc$lotrom ocitar( 0i a celei sec$ndare.Boala *on Yille rand n$ este omogen6 deoarece poate e2ista $n deficit al factor$l$i *on Yille rand sa$ poate fi dereglat str$ct$ra l$i de m$ltimeri. 'odificrile
134

men,ionate ale factor$l$i *on Yille rand se pot referi at+t la factor$l *on Yille rand din plasm6 c+t 0i la cel din trom ocite. n conformitate c$ cele relatate6 deose im c+te*a tip$ri de a# ale olii *on Yille rand (tabelul &). Clasificarea olii *on Yille rand <i(ul Factorul von Dille!rand !olii In (lasm& 3n trom!ocite von Dille !ran d I )eple,ie se*er a 5$nt pre#en,i t$t$ror m$ltimerilor to,i m$ltimerii normali IIA /ste mic0orat /ste mic0orat cantitatea cantitatea m$lm$ltimerilor c$ timerilor c$ masa molec$lar masa nalt 0i molec$lar intermediar nalt 0i intermediar II : /ste red$s 5$nt pre#en,i cantitatea to,i m$ltimerii m$ltimerilor c$ normali masa molec$lar nalt II C '$ltimerii s$nt '$ltimerii s$nt anormali anormali III )eficit se*er al )eficit se*er al t$t$ror m$ltimerilor t$t$ror m$ltimerilor .ip$l " se caracteri#ea# prin deple,ia se*er a t$t$ror m$ltimerilor factor$l$i *on Yille rand n plasm c$ con,in$t$l lor normal n trom ocite. Acest tip este cel mai frec*ent &constit$ie 7:;(6 fiind considerat ca *arianta clasic a olii *on Yille rand6 care se de#*olt ca $rmare a sinte#ei ins$ficiente a factor$l$i *on Yille rand n cel$lele endoteliale. .ip$l ""A este al doilea d$p frec*en, &constit$ie 1:-12;(. Da pacien,ii c$ acest tip este dimin$at formarea m$ltimerilor c$ masa molec$lar nalt 0i intermediar n plasm6 pe s$prafa,a 0i n gran$lele trom ocitelor. .ip$l ""B se nt+lne0te m$lt mai rar comparati* c$ tip$l ""A. /l se caracteri#ea# prin scderea foarte pron$n,at a con,in$t$l$i m$ltimerilor c$ masa molec$lar nalt n$mai n plasm. 3e s$prafa,a trom ocitelor 0i n gran$lele trom ocitare con,in$t$l acestor m$ltimeri este n limite normale sa$ ma?orat. 5-a do*edit c m$ltimerii factor$l$i *on Yille rand din plasm la ace0ti olna*i s$nt anormali6 din care ca$# ei s$nt atra0i de receptorii trom ocitelor &>3 " (6 $nde se concentrea#6 0i ca $rmare con,in$t$l lor n plasm se mic0orea#.
135

n tip$l "" C m$ltimerii s$nt distri $i,i n mod o i0n$it n plasm 0i trom o-cite6 dar s$nt anormali d$p str$ct$r. .ip$l """ n $nele ca#$ri este considerat ca form gra* a tip$l$i " 0i se caracteri#ea# prin deficit se*er al t$t$ror m$ltimerilor factor$l$i *on Yille rand at+t n plasm6 c+t 0i n trom ocite. %abloul clinic. 5indrom$l !emoragie la pacien,ii c$ oala *on Yille rand de o icei este moderat e2primat 0i se manifest preponderent prin !emoragii de tip microcirc$lator. 3rimele do$ tip$ri ale olii *on Yille rand se caracteri#ea# prin e*ol$,ie clinic de gra*itate medie-gra*. 5indrom$l !emoragie se de#*olt n primii ani &1-5 ani( de *ia, 0i se manifest prin !emoragii na#ale6 gingi*ale6 gastrointestinale6 renale &!emat$rie(. Da femei menstrele e*ol$ea# prin menoragii. Da o parte de olna*i se o ser* forme $0oare 0i s$ clinice. Ac$ti#rile !emoragice se repet de c+te*a ori pe an. 4emoragiile apar d$p e2trac,ia dentar 0i d$p alte inter*en,ii c!ir$rgicale. 4ematoamele 0i !emartro-#ele6 spre deose ire de !emofilie6 s$nt rare. Cea mai gra* e*ol$,ie clinic se o ser* la pacien,ii c$ tip$l """ al olii *on Yille rand. 4emoragiile na#ale recidi*ea# frec*ent6 s$nt a $ndente 0i ca$#ea# de#*oltarea anemiei fierodeficitare. Da femei menstr$a,iile s$nt a $ndente. @0or se de#*olt pete0ii 0i ec!imo#e. <rganele interne n$ s$fer modificri specifice.

2+.Im(ortanta factorului Dille!rand in hemosta%a 5e de#*olt ca $rmare a deficit$l$i sa$ a anomaliei str$ct$rale a factor$l$i *on Yille rand6 care pre#int o protein constit$it din m$ltimeri !eterogeni c$ gre$tatea molec$lar foarte diferit. Aactor$l *on Yille rand este pre#ent n plasm 0i-n trom ocite. /l este prod$s de cel$lele endoteliale *asc$lare 0i de megacariocite. 5e consider c cel$lele endoteliale prod$c factor$l *on Yille rand care se afl n plasm6 iar megacariocitele prod$c acest factor pentr$ trom ocite. Concentra,ia factor$l$i *on Yille rand n plasm este de 1: mg/l. n plasm factor$l *on Yille rand este con?$gat c$ factor$l 7""" 0i ser*e0te n calitate de protein p$rttoare a factor$l$i 7""" de coag$lare6 prote?+nd$-1 de pro-teoli# 0i particip+nd astfel n proces$l de coag$lare a s+ngel$i. Aactor$l *on Yille rand particip6 de asemenea6 n !emosta#a primar prin stim$larea ade#i*it,ii trom ocitelor de ,es$t$l s$ endotelial. Aceast f$nc,ie se reali#ea# prin interac,i$nea factor$l$i *on Yille rand c$ glicoproteina " &>3 " ( a mem ranei trom ocitelor. A0adar6 factor$l *on Yille rand particip at+t n !emosta#a primar prin stim$larea ade#i*it,ii trom ocitelor6 c+t 0i n proces$l de coag$lare a s+ngel$i6 fiind cofactor al factor$l$i 7""". /ste clar6 c deficit$l factor$l$i *on Yille rand poate ca$#a dereglarea !emosta#ei primare &*asc$lotrom ocitar( 0i a celei sec$ndare.Boala *on Yille rand n$ este omogen6 deoarece poate e2ista $n deficit al factor$l$i *on Yille rand sa$ poate fi dereglat str$ct$ra l$i de m$ltimeri. 'odificrile men,ionate ale factor$l$i *on Yille rand se pot referi at+t la factor$l *on Yille rand din plasm6 c+t 0i la cel din trom ocite
136

2,.<a!locul Clinic al !olii Diller!rand %abloul clinic. 5indrom$l !emoragie la pacien,ii c$ oala *on Yille rand de o icei este moderat e2primat 0i se manifest preponderent prin !emoragii de tip microcirc$lator. 3rimele do$ tip$ri ale olii *on Yille rand se caracteri#ea# prin e*ol$,ie clinic de gra*itate medie-gra*. 5indrom$l !emoragie se de#*olt n primii ani &1-5 ani( de *ia, 0i se manifest prin !emoragii na#ale6 gingi*ale6 gastrointestinale6 renale &!emat$rie(. Da femei menstrele e*ol$ea# prin menoragii. Da o parte de olna*i se o ser* forme $0oare 0i s$ clinice. Ac$ti#rile !emoragice se repet de c+te*a ori pe an. 4emoragiile apar d$p e2trac,ia dentar 0i d$p alte inter*en,ii c!ir$rgicale. 4ematoamele 0i !emartro-#ele6 spre deose ire de !emofilie6 s$nt rare. Cea mai gra* e*ol$,ie clinic se o ser* la pacien,ii c$ tip$l """ al olii *on Yille rand. 4emoragiile na#ale recidi*ea# frec*ent6 s$nt a $ndente 0i ca$#ea# de#*oltarea anemiei fierodeficitare. Da femei menstr$a,iile s$nt a $ndente. @0or se de#*olt pete0ii 0i ec!imo#e. <rganele interne n$ s$fer modificri specifice. 3-.7ia nosticul de la!orator al !olii Dille!rand 8n,esti$aii de laborator. /2isten,a diferitor tip$ri ale olii *on Yille rand c$ di*erse dereglri ale factor$l$i *on Yille rand &cantitati*e 0i calitati*e n plasm sa$ n trom ocite( creea# dific$lt,i n diagnostic$l de la orator al acestei oli. n afar de aceasta modificrile !emosta#ei pe parc$rs n$ s$nt sta ile% n $nele perioade ale olii ele s$nt e*idente6 n altele pot fi e2primate sla sa$ lipsesc. )in aceste considerente concl$#ia despre pre#en,a olii *on Yille rand 0i despre *arianta ei tre $ie fc$t d$p c+te*a in*estiga,ii de la orator repetate. 'ai $0or se confirm diagnostic$l n tip$rile " 0i ""A6 care 0i mai frec*ent sent+lnesc. 3entr$ toate tip$rile olii *on Yille rand n fa#a de ac$ti#are a sindrom$l$i !emoragie este prel$ngit timp$l de s+ngerare d$p )$1e. )e asemenea6 pentr$ toate tip$rile olii *on Yille rand6 c$ e2cep,ia *ariantei ""B6 este dimin$at agregarea trom ocitelor s$ infl$en,a ristocetinei. n toate *ariantele olii *on Yille rand6 n afar de tip$l """6 este sc#$t acti*itatea factor$l$i *on Yille rand n plasm. /ste dimin$at acti*itatea de coag$lare 0i con,in$t$l factor$l$i 7"1"%C. "n anali#a s+ngel$i periferic modificri specifice n$ se depistea#. 3oate s se de#*olte anemie fierodeficitar ca $rmare a s+ngerrilor repetate. *iagnosticul poziti# se sta ile0te pe a#a datelor clinice 0i de la orator. )$p c$m a fost men,ionat6 n ta lo$l clinic la ace0ti olna*i predomin caracter$l microcirc$lator al sindrom$l$i !emoragie. Aoarte rar apar !emartro#e. )iagnostic$l olii *on Yille rand tre $ie confirmat prin metode de la orator &*e#i in,esti$aiile de laborator). *iagnosticul diferen$ial al olii *on Yille rand n prim$l r+nd se efect$ea# c$ !emofilia. )atele principale n acest aspect s$nt pre#entate n tabelul 1. )e men,ionat6 c n diagnostic$l diferen,ial are importan, efect$area concomitent a testelor incl$se n tabelul 1. "mportante s$nt 0i semnele clinice. Da pacien,ii c$
137

!emofilie lipsesc semne de dereglare a !emosta#ei primare &pete0ii6 ec!imo#e etc(6 predomin !emartro#ele 0i !ematoamele. 7ia nosticul diferenial de la!orator al !olii von Dille!rand cu hemofilia A <estul de la!orator 9e%ultatul 6emof :oala von ilia A Dille0 !rand .imp$l de s+ngerare Eormal 3rel$ngit Aactor$l 7"""% coag$lant Bed$s Bed$s &7"1"%C( Aactor$l 7"""% antigen Eonnal Bed$s &7"""%Ag( Aactor$l 7"""% ristocetin Eormal Bed$s cofactor &7"""%BCof(

31.<ratamentul !olii Dille!rand %ratament. 'etoda de a# n tratament$l olii *on Yille rand const n corec,ia deficit$l$i factor$l$i *on Yille rand din plasm. .radi,ional6 n acest scop se $tili#ea# crioplasma 0i crioprecipitat$l care con,ine toate formele molec$lare ale factor$l$i *on Yille rand. /ste preferat crioprecipitat$l care con,ine factor$l *on Yille rand de 1: ori mai m$lt dec+t n crioplasma. )$rata circ$la,iei factor$l$i *on Yille rand este mai mare dec+t cea a factor$l$i 7"""%C 0i de aceea crioplasma 0i crioprecipitat$l pacien,ilor c$ oala *on Yille rand se transf$#ea# mai rar 0i n cantit,i mai mici. ns crioplasma 0i crioprecipitat$l pre#int risc de transmitere a infec,iilor !emotransmisi ile &!epatitele *irale6 5")A etc(. 3acien,ii c$ oala *on Yille rand n$ reac,ionea# n acela0i mod la tratament$l de s$ stit$ire. Bolna*ii c$ tip$rile " 0i "" n 56; din ca#$ri necesit tratament transf$#ional c$ concentrat$l factor$l$i 7"""6 iar cei c$ tip$l """ n 1::; din ca#$ri. 3entr$ tratament$l c!ir$rgical pe fond de oala *on Yille rand tip$l """ do#a factor$l$i 7""" se calc$lea# ca 0i la !emofilie. n timp$l opera,iei se $tili#ea# do#a de 5: @l/1g/#i6 n perioada postoperatorie - do#a de 2: @l/1g/#i. n pre#ent e2ist concentrate ale factorilor de coag$lare a s+ngel$i d$ l$ inacti*a,i n pri*in,a *ir$0ilor s$s-n$mi,i. < parte din aceste concentrate con,in 0i factor$l *on Yille rand. /ste *or a de preparat$l Ooate-)7" 0i "m$nat. /ficacitatea clinic a acestor concentrate depinde de con,in$t$l n ele a m$ltimerilor c$ mas molec$lar nalt. )o#a necesar a preparatelor n$mite se determin analogic do#ei pentr$ tratament$l !emofiliei. Aceste preparate s$nt foarte costisitoare6 din care ca$# n$ fiecare olna* le poate proc$ra. 3entr$ a $tili#a mai p$,in tratament transf$#ional sa$ pentr$ a-1 e*ita complet n ca#$rile posi ile se ela orea# metode alternati*e de tratament al olii *on
139

Yille rand. /le incl$d administrarea acti*atorilor nespecifici ai !emosta#ei 0i a remediilor antifi rinolitice. )in r+nd$l acti*atorilor nespecifici ai !emosta#ei accent$l se p$ne pe preparat$l )esmopresin &))A73( sinteti#at n calitate de !ormon antidi$retic pentr$ $tili#area n tratament$l dia et$l$i insipid. 5tr$ct$ra c!imic a preparat$l$i este lde#amino-9-)-arginin-*asopresin. 5e consider6 c acest preparat contri $ie la eliminarea factor$l$i *on Yille rand acti* din cel$lele endoteliale 0i din trom ocite. 5-a do*edit c eficacitatea preparat$l$i ))A73 se manifest n$mai la tip$l " al olii *on Yille rand. )o#ele acest$i preparat6 d$rata tratament$l$i 0i cile de administrare coincid c$ cele $tili#ate n tratament$l !emofiliei &*e#i *ratamentul hemofiliei). )$p c$m a fost men,ionat6 n calitate de alternati* a tratament$l$i transf$#ional se folosesc 0i remediile antifi rinolitice. )in gr$pa acestor preparate pe larg se folosesc acid$l aminocaproic 0i trane2amic6 care loc!ea# acti*atorii plasminogen$l$i 0i par,ial in!i acti*itatea plasminei. /le s$nt contraindicate n ca#$rile de !emat$rie. @n$l din deri*atele acid$l$i trane2amic este preparat$l /2acLl &5anofi-Yint!rop6 Aran,a(6 care se prod$ce n pastile a c+te :625 0i :65 g 0i n sol$,ie in?ecta il a c+te 5 ml n fiole. 5e $tili#ea# c+te :65-1 g de 3-4 ori n #i timp de 1-3 #ile. < eficacitate dest$l de pron$n,at a fost o ,in$t n ?$g$larea menoragiilor6 care a a*$t loc n termeni mici - n 2-3 #ile fr $tili#area medicamentelor specifice. .ot$0i6 n ma?oritatea ca#$rilor n tratament$l !emostatic la pacien,ii c$ eala *on Yille rand6 din pcate6 se $tili#ea# crioprecipitat$l. Acest preparat permite de a asig$ra o !emosta# adec*at6 ns d$rata tratament$l$i6 comparati* c$ concentratele factor$l$i 7"""6 se mre0te de 2 ori. Are prioritate tratament$l c$ concentrate ale factor$l$i 7""" asociat c$ acti*itatea factor$l$i *on Yille rand. 32.<ratamentul transfu%ional al hemofiliei .ratament$l transf$#ional n f$nc,ie de sit$a,ie are d$rata de la 5-7 p+n la 14 #ile. .ransf$#ia #ilnic a plasmei poate a*ea ea $rmare o s$prancrcare a circ$la,iei sang*ine 0i de#*oltarea edem$l$i p$lmonar din ca$#a ac,i$nii oncotice a al $minei con,in$t n plasm. 3entr$ a e*ita aceast complica,ie este preferat transf$#ia de crioprecipitat care con,ine o concentra,ie nalt a factor$l$i 7""" 0i p$,in al $min. Crioprecipitat$l poate fi folosit n cantit,i mari fr pericol de de#*oltare a edem$l$i p$lmonar.)intr-$n litr$ de plasm pregtim 4 do#e de crioprecipitat care con,in 3:: @" ale factor$l$i 7""". Cei 9-= 1 de plasm necesari pentr$ ca#$rile gra*e &*e#i mai sus) con,in 32-36 do#e de crioprecipitat6 *ol$m$l total al crora este de =6:-1 ::: ml. Astfel6 crioprecipitat$l poate fi folosit n cantit,i mari fr pericol de s$prasolicitare a circ$la,iei sang*ine.n tratament$l !emofiliei B se poate folosi n$ n$mai crioplasm6 dar 0i plasma nati*6 deoarece factor$l "W este sta il. .ot din aceste considerente transf$#iile de plasm se efect$ea# de 2 ori/#i n do#a de 15-2: ml/1g/mas.@tili#area crioplasmei 0i a erioprecipitat$l$i este nso,it de $n 0ir de complica,ii serioase care incl$d 0i
13=

infec,iile !emotransmisi ile &!epatita B6 C6 5")A etc.(6Uformarea anticorpilor &in!i itorilor( contra factorilor 7""" 0i "W6 reac,iile alergice.5$ccesele o ,in$te n transf$#iologie a$ permis de a pregti preparate moderne p$re care pre#int concentrate ale factorilor 7"""6 "W6 $tili#ate pe larg n pre#ent n tratament$l !emofiliei. Aceste preparate s$nt s$p$se $nei d$ le inacti*a,i a *ir$0ilor !emotransmisi ili 0i n$ pre#int risc de infectare. 5$nt ela orate metode pentr$ determinarea do#ei c$rati*e a concentratelor factorilor 7"@ 0i "W. )o#a necesar se calc$lea# n f$nc,ie de grad$l s+ngcrrii6 de locali#area !emoragiei6 de *ol$m$l inter*en,iei c!ir$rgicale. 33.Clasificarea coa ulo(atiilor. 1. 4ipofi rinogenemie6 afi rinogenemie 2. 4ipoprotrom inemie 3. 4ipoproaccelerinemie 4. 4ipoprocon*ertinemie 5. 4emofilia A &deficit al factor$l$i 7"""( 6. 4emofilia B &deficit al factor$l$i "W6 oala C!ristmas( 7. )eficit al factor$l$i W6 factor$l 5t$art-3roJer 9. 4emofilia C6 sindrom$l Bosent!al6 deficit al factor$l$i W" =. Boala 4ageman &deficit al factor$l$i W""( 1:.)eficit al factor$l$i W""" &factor sta ili#ator de fi rin( 3".7ia nosticul clinic si de la!orator al coa ulo(atiilor. "n ca# de s$spici$ne la patologia !emosta#ei sec$ndare &de coag$lare( e necesar n prim$l r+nd de a determina timp$l de coag$lare a s+ngel$i ca $n indice s$mar al coag$lrii. .imp$l de coag$lare se determin d$p metoda Dee-Yait. E$ se recomand de a folosi metodele de determinare a coag$lrii pe sticl c$ colectarea s+ngel$i din deget n legt$r c$ ptr$nderea n s+nge a trom oplas-tinei tis$lare care efect$ea# ncep$t$l coag$lrii s+ngel$i pe cale e2trinsec6 ce dereglea# starea !emosta#ei de coag$lare. )e men,ionat c determinarea timp$l$i de coag$lare a s+ngel$i6 efect$at nemi?locit la pat$l olna*$l$i6 depistea# n$mai sc!im ri considera ile n sistem$l de coag$lare. /l permite de a depista n$mai dereglrile pron$n,ate ale coag$lrii s+ngel$i. )e e2empl$6 n ca# de !emofilie indicii timp$l$i de coag$lare se normali#ea# la mrirea ni*el$l$i factor$l$i 7""" sa$ "W p+n la 4-5;. 3rin $rmare6 formele $0oare 0i latente ale !emofiliei n$ pot fi depistate n$mai prin e2aminarea timp$l$i de coag$lare. '$lt mai sensi ile s$nt timp$l trom oplastinei par,ial acti*ate 0i test$l de a$tocoag$-lare. )ac la olna* s$nt semne clinice de dereglare a !emosta#ei de coag$lare care n$ se depistea# prin timp$l de coag$lare Dee-Yait este necesar de a efect$a test$l de a$tocoag$lare sa$ timp$l trom oplastinei par,ial acti*ate. 3e a#a acestor in*estiga,ii se confirm sa$ se e2cl$de patologia !emosta#ei de coag$lare. .+$ Clasificarea diatezelor hemoragice c a rezultat al dereglarilor hemostazei #rimare
14:

*iateze hemoragice ca rezultat al deregl'rii hemostazei primare #asculo! trombocitare+ 1. .rom ocitopenii 2. .rom ocitopatii 3. 7asopatii - .elangiecta#ia !emoragic ereditar & oala Bend$-<sler-Ye er( - 3$rp$ra 5c!onlein-4enoc! - 7asc$lite !emoragice .-$ Diagnosticul clinic si de laborator al diatezelor hemoragice ca rezultat al dereglarii hemostazei #rimare$ "n ca# de s$spici$ne a $neia din formele diate#elor !emoragice c$ dereglarea !emosta#ei *asc$lo-trom ocitare se e2aminea# pro ele de fragilitate a capilarelor6 timp$l de s+ngerare6 se determin n$mr$l de trom ocite. )in diferite pro e ale re#isten,ei capilarelor cea mai accesi il 0i informati* este pro a B$mpel-Deede. /a se aprecia# d$p n$mr$l 0i dimensi$nile !emoragiilor6 formate n partea s$perioar pe s$prafa,a anterioar a ante ra,$l$i &ntr-$n cerc c$ diame$-$l de 5 cm( d$p comprimarea ra,$l$i timp de 5 min c$ man0eta la presi$nea de =:-1:: mm ai coloanei de merc$r. 3ete0iile se n$mr peste 5 min d$p nlt$rarea man0etei. E$mr$l de pete0ii n cerc mai mare de 1: indic o fragilitate ma?orat a capilarelor6 frec*ent ca$#at de trom ocitopenii sa$ trom ocitopatie. .imp$l de s+ngerare se determin d$p metoda )$1e &norma 2-5 min(. .imp$l de s+ngerare considera il se mre0te n ca#$rile de trom ocitopenii6 trom ocitopatii6 oala Yille rand. .estele de la orator en$merate permit de a aprecia pre#en,a sa$ a sen,a patologiei !emosta#ei primare. )ac este depistat patologia !emosta#ei primare *asc$lo-trom ocitare la aceast etap se concreti#ea# dereglarea de a#."n ca# de ma?orare a timp$l$i de s+ngerare concomitent c$ n$mr$l de trom ocite sc#$t se ded$ce c principala ca$# a s+ngerrii sporite este trom- ocitopenia. )ac timp$l de s+ngerare este mrit6 iar n$mr$l de trom ocite este normal se poate pres$p$ne $na din formele de trom ocitopatii. "n asemenea ca#$ri se e2aminea# retrac,ia c!eag$l$i6 ade#i*itatea 0i agrega ilitatea trom- ocitelor. )atele o ,in$te prin aceste pro e definiti* confirm diagnostic$l de trom ocitopatie.3entr$ concreti#area formei de trom ocitopatie se efect$ea# in*estiga,ii speciale. 3rintre ele poate fi men,ionat st$dierea c$ a?$tor$l microscopiei electronice a $ltrastr$ct$rii trom ocitelor care depistea# $n 0ir de trom ocitopatii pe a#a lipsei di*erselor gran$le6 *ac$oli#rii6 defectelor aparat$l$i contrac,ii &sistem$l de microt$ $0oare( ale acestor cel$le etc. )e asemenea se efect$ea# e2amen$l partic$larit,ilor ioc!imice ale trom ocitelor 0i forma,i$nilor str$ct$rii lor - stroma6 gran$lele6 mitocondriile 0i altele. 5e st$dia# capacitatea con-tractil a trom ocitelor pe a#a grad$l$i de retrac,ie a c!eag$l$i. .!$ A/utorul de urgenta in hemoragiile coagulo#atice$
141

'edic$l tre $ie sa efect$e#e tratament$l !emoragiei prin coag$lopatie6 indi*id$ali#at6 prin administrarea de% ijcrioprecipitat6 daca fi rinogen$l este s$ 1:: mg; &26 3( ijmasa trom ocitara6 daca trom ocitele s$nt s$ -5:.:::/mm3 ijfactor 7"" recom inat 2:-12: mcg/1g6 in toate sit$atiile &Administrarea de factor 7"" recom inat se *a face c$ respectarea $rmatoarelor conditii% ijnr. de trom ocite peste 5: :::/mm3 ijfi rinogen peste 5: mg; si ijp4k762:(

3+.6emosta%a vasculo0trom!ocitara.Metodele de investi are 4/'<5.A8A"n ca# de s$spici$ne a $neia din formele diate#elor !emoragice c$ dereglarea !emosta#ei *asc$lo-trom ocitare se e2aminea# pro ele de fragilitate a capilarelor6 timp$l de s+ngerare6 se determin n$mr$l de trom ocite. )in diferite pro e ale re#isten,ei capilarelor cea mai accesi il 0i informati* este pro a B$mpel-Deede. /a se aprecia# d$p n$mr$l 0i dimensi$nile !emoragiilor6 formate n partea s$perioar pe s$prafa,a anterioar a ante ra,$l$i &ntr-$n cerc c$ diame$-$l de 5 cm( d$p comprimarea ra,$l$i timp de 5 min c$ man0eta la presi$nea de =:-1:: mm ai coloanei de merc$r. 3ete0iile se n$mr peste 5 min d$p nlt$rarea man0etei. E$mr$l de pete0ii n cerc mai mare de 1: indic o fragilitate ma?orat a capilarelor6 frec*ent ca$#at de trom ocitopenii sa$ trom ocitopatie. .imp$l de s+ngerare se determin d$p metoda )$1e &norma 2-5 min(. .imp$l de s+ngerare considera il se mre0te n ca#$rile de trom ocitopenii6 trom ocitopatii6 oala Yille rand. .estele de la orator en$merate permit de a aprecia pre#en,a sa$ a sen,a patologiei !emosta#ei primare. )ac este depistat patologia !emosta#ei primare *asc$lo-trom ocitare la aceast etap se concreti#ea# dereglarea de a#."n ca# de ma?orare a timp$l$i de s+ngerare concomitent c$ n$mr$l de trom ocite sc#$t se ded$ce c principala ca$# a s+ngerrii sporite este trom- ocitopenia. )ac timp$l de s+ngerare este mrit6 iar n$mr$l de trom ocite este normal se poate pres$p$ne $na din formele de trom ocitopatii. "n asemenea ca#$ri se e2aminea# retrac,ia c!eag$l$i6 ade#i*itatea 0i agrega ilitatea trom- ocitelor. )atele o ,in$te prin aceste pro e definiti* confirm diagnostic$l de trom ocitopatie.3entr$ concreti#area formei de trom ocitopatie se efect$ea# in*estiga,ii speciale. 3rintre ele poate fi men,ionat st$dierea c$ a?$tor$l microscopiei electronice a $ltrastr$ct$rii trom ocitelor care depistea# $n 0ir de trom ocitopatii pe a#a lipsei di*erselor gran$le6 *ac$oli#rii6 defectelor aparat$l$i contrac,ii &sistem$l de microt$ $0oare( ale acestor cel$le etc. )e asemenea se efect$ea# e2amen$l partic$larit,ilor ioc!imice ale
142

trom ocitelor 0i forma,i$nilor str$ct$rii lor - stroma6 gran$lele6 mitocondriile 0i altele. 5e st$dia# capacitatea con-tractil a trom ocitelor pe a#a grad$l$i de retrac,ie a c!eag$l$i. 3,. Indicatiile de transfu%ie a concentratului de trom!ocite in trom!ocito(enia autoimuna.Criteriile de eficacitate. <ransfu%iile (lachetare pot determina o oarecare crestere a n$mar$l$i de plac!ete si pot fi practicate in pre#enta $nor complicatii !emoragice se*ere &!emoragia s$ ara!noidiana(. Administrarea lor este indicata doar in sit$atia $n$i sindrom !emoragic se*er sa$ la olna*i c$ sindrom !emoragic inainte de splenectomie. )aca n$mar$l de plac!ete este peste 5: :::/mD6 transf$#ia preoperatorie n$ este indicata. "n ca#$rile cronice6 administrarea de plac!ete poate cond$ce la aparitia alloanticorpilor antiplac!etari. 3lasmafere#a este o mas$ra terape$tica eficienta la copii c$ !emoragie masi*a. "n ca#$rile c$ menoragie se*era6 tratament$l c$ !ormoni ano*$latori este o mas$ra terape$tica de a?$tor. "-. Metoda de transfu%ie a (lasmei (roas(at con elata !olnavilor cu hemofilia A.Criteriile de eficacitate. .ratament$l transf$#ional c$ crioplasm n$ poate fi apreciat ca optimal.n primele #ile de manifestri clinice ac$te &!emartro#e6 !ematoame( ale !emofiliei A cantitatea de crioplasm constit$ie 3: ml/1g mas pe #i. 7ol$m$l total de plasm se transf$#ea# n 4 pri#e6 deoarece peste 6 ore d$p transf$#ie acti*itatea factor$l$i 7""" se red$ce considera il. .ransf$#ia tre $ie efect$at n ?et imediat d$p de#g!e,area crioplasmei. n fiecare #i do#a de plasm se determin n f$nc,ie de timp$l de coag$lare Dee-Yait. Eormali#area acest$i indice are loc c+nd concentra,ia factor$l$i 7""" *a fi mai nalt de 5;. )$p normali#area timp$l$i de coag$lare Dee-Yait eficacitatea tratament$l$i se determin prin timp$l par,ial de trom oplastin acti*at.3entr$ $n pacient c$ masa corp$l$i de 6: 1g tre $ie $tili#ate 1 9:: ml de crioplasm. Acest *ol$m de crioplasm con,ine 54: @" ale factor$l$i 7""" - cantitate s$ficient pentr$ ?$g$larea !emoragiilor $0oare6 reie0ind din necesitatea de 1: @" la 1g/mas n astfel de ca#$ri. .ratament$l c$ crioplasm de*ine practic nereal n !emoragiile gra*e care pre#int risc pentr$ *ia, &!emoragii n sistem$l ner*os central6 !ematoame retroperitoneale6 retrofaringeale( c+nd do#a ini,ial a factor$l$i 7""" constit$ie 4:-5: @l/1g/mas. Cantitatea de crioplasm n prima #i pentr$ o persoan c$ masa corp$l$i de 6: 1g la ace0ti olna*i *a fi de 9-= 1 n #i. .ratament$l transf$#ional n f$nc,ie de sit$a,ie are d$rata de la 5-7 p+n la 14 #ile. .ransf$#ia #ilnic a plasmei poate a*ea ea $rmare o s$prancrcare a circ$la,iei sang*ine 0i de#*oltarea edem$l$i p$lmonar din ca$#a ac,i$nii oncotice a al $minei con,in$t n plasm. 3entr$ a e*ita aceast complica,ie este preferat transf$#ia de crioprecipitat care con,ine o concentra,ie nalt a factor$l$i 7""" 0i p$,in al $min. Crioprecipitat$l poate fi folosit n cantit,i mari fr pericol de de#*oltare a edem$l$i p$lmonar.)intr-$n litr$ de plasm pregtim 4 do#e de
143

crioprecipitat care con,in 3:: @" ale factor$l$i 7""". Cei 9-= l de plasm necesari pentr$ ca#$rile gra*e &*e#i mai sus) con,in 32-36 do#e de crioprecipitat6 *ol$m$l total al crora este de =6:-1 ::: ml. Astfel6 crioprecipitat$l poate fi folosit n cantit,i mari fr pericol de s$prasolicitare a circ$la,iei sang*ine

"1. Clasificarea trom!ocito(eniilor imune. - trom!ocitopenii i#oim$ne - trom ocitopenii !eteroim$ne - trom ocitopenii a$toim$ne - trom ocitopenii transim$ne "2. Clasificarea Aaso(atiilor 7asopatii - .elangiecta#ia !emoragic ereditar & oala Bend$-<sler-Ye er( - 3$rp$ra 5c!onlein-4enoc! - 7asc$lite !emoragice "3. 7ia nosticul diferential al !olii 9endu0;sler si trom!ocito(eniei imune *iagnosticul poziti# in !oala Bend$ <sler se a#ea# pe depistarea telangiecta#iilor. )ific$lt,i apar n ca#$rile de locali#are a telangiecta#iilor pe m$coasa tact$l$i digesti*6 cilor respiratorii 0i a m$coasei tract$l$i $rinar. Bol$l decisi* n aceste sit$a,ii apar,ine metodelor de in*estigare endoscopic+. *iagnosticul poziti# al trom ocitopeniei a$toim$ne idiopatice se a#ea# pe semnele clinice &!emoragii pete0iale c$tanate 0i pe m$coas6 lipsa adeno!epatomegaliei 0i pre#en,a splenomegaliei moderate n$mai la o treime din pacien,i(6 criteri$l !ematologic &trom ocitopenie i#olat fr modificri n seria gran$locitar 0i eritrocitar+6 megacariocite n md$*a oaselor n cantitate normal sa$ n e2ces( 0i prin e2cl$derea altor ca$#e de distrac,ie e2cesi* trom ocitar &!ipersplenism6 C")6 sec!estrare mecanic(. "".Asistenta medicala de ur enta in trom!ocito(enia autoimuna. S(lenectomia este indicata in ca#$ri de $rgenta ma?ora in 3." ac$taH in rest ramane o posi ilitate de terapie pentr$ 3." cronica. Atitudinea in hemora ia cu (otenial letal/ 1./*al$area prin Comp$ter .omografie cere rala 2.3osi il menoragie se*era la adolescente ce necesita !emosta#a de $rgenta c!ir$rgicala si tratament intensi* c$ "gi.*. sa$ 'etilprednison i.*. 3."g> i.*.6 steroi#i i.*.6 splenectomia n $rgen, in ca# de C. cere rala po#iti*a pentr$ !emoragie intracraniana
144

4.)ac este indicat craniotomia6 este ine s se fac intii splenectomia 5..ransf$#iile plac!etare ad$c $n enefici$ mic &datorit pre#en,ei antigenelor plac!etare $ni*ersale(. 5e pot indica tot$0i transf$#ii plac!etare 2-4 $/m2 la 6-9 ore plac!etele transf$#ate s$nt imediat distr$se de a$toanticorpi. 6.3lasmafere#a e $ltima alegere.

"#. Indicatiile (entru s(lenectomie in trom!ocito(enia autoimuna Apari,ia primei recidi*e d$pa tratament$l c$ gl$cocorticoi#i este considerat ca indica,ie pentr$ splenectomie6 care se efect$ea# d$p ?$g$larea sindrom$l$i !emoragie prin administrarea corticosteroi#ilor6 care ma?orea# n$mr$l de trom ocite. 5plenectomia asig$r *indecare n 96-=6; din ca#$ri. Bareori splenectomia poate fi efect$at de $rgen,6 deoarece apare pericol de !emoragie cere ral6 !emoragii digesti*e6 $terine care n$ se mic0orea# n $rma tratament$l$i conser*ator6 incl$si* 0i c$ folosirea masei trom ocitare n cantitate de 6-9 do#e la o transf$#ie. 'ecanism$l de eficacitate a splenectomiei se e2plic prin nlt$rarea organ$l$i $nde se prod$c anticorpi antitrom ocitari 0i n care se distr$g trom ocitele c$ anticorpi fi2a,i pe mem rana lor. 3rognostic$l d$p splenectomie este mai fa*ora il n ca#$rile de rsp$ns nalt la corticosteroi#i 0i de ma?orare considera il a n$mr$l$i de trom ocite &Z5::6:U 1:71( n #ilele a 7-a - a 1:-a d$p opera,ie. "$.<ratamentul artro(atiilor la !olnavii de hemofilie. .ratament$l !emofiliei de r+nd c$ cel transf$#ional incl$de $n 0ir de ms$ri de com atere a complica,iilor en$merate ale artropatiilor. 5e recomand c+t mai precoce pe fond de tratament transf$#ional adec*at c$ preparate anti!emofilice de a e*ac$a s+ngele din ca*itatea atric$lar c$ administrarea $lterioar intraatri-c$lar a corticosteroi#ilor c$ ac,i$ne prolongat sa$ a 4idrocorti#on$l$i n do# de 2-3 mg/1g/mas &5-1: in?ec,ii(. "n ca# de cronici#are a sino*itei $tili#area intraatric$lar a corticosteroi#ilor tre $ie repetat c$ inter*al$l de 5-1: #ile. "n scop$l dimin$rii distr$c,iei cartilagi$l$i concomitent n ca*itatea atric$la,iilor se introd$ce 3oli*inilpiralidon sa$ preparatele 4ondroitins$lfat$l$i.Sin+nd cont de consecin,ele negati*e ale !emosidero#ei6 se practic artro-scopia c$ re#ec,ia sectoarelor de dep$nere a !emosiderinei. 3.C.BapOara4 c$ coa$t. &2::2( a$ folosit farmacoterapia !emosidero#ei c$ c!ela,i. "n acest scop a$ fost $tili#ate inf$#ii intra*enoase c$ )esferal n do# de 25 mg la 1g/mas. < i nf$#ie d$rea# 5-6 ore. 3reparat$l se administrea# #ilnic timp de 1: #ile. Acest tratament poate fi repetat la $n inter*al de o l$n. /ficacitatea l$i a fost confirmat clinic &dimin$area sindrom$l$i algic6 ma?orarea *ol$m$l$i de mi0cri n atric$la,ie6 red$cerea frec*en,ei !emartro#elor repetate( 0i radiologie &red$cerea dep$nerilor de !emosiderin(.Astfel6 $tili#area com inat a tratament$l$i de s$ stit$,ie6 a remediilor c$ ac,i$ne im$nos$presi*6 e*ac$area s+ngel$i din atric$la,ie6
145

eliminarea !emosiderinei c$ a?$tor$l c!ela,ilor spore0te considera il eficacitatea tratament$l$i artropatiilor !emofilice. Bm+n n *igoare 0i metodele c!ir$rgicale de rea ilitare a olna*ilor de !emofilie &sino*ectomia6 artroplastica6 endoprote#area( 0i cele semiconser*atoare &sino*ectomia c!imic - sino*ioarte# n scop$l sclero#rii mem ranei sino*iale( &Ot.4.A4.rpeeB6 2::2(. n $ltimii ani se implementea# opera,iile artroscopice care e*ident a$ perspecti*. "n tratament$l !emofiliei se folose0te 0i radioterapia n do#e de 265-5 >L la !emartro#ele ac$te6 p+n la 5-1: >L n osteoartro#a cronic.< deose it importan, a$ ms$rile de profila2ie a tra$matismelor6 organi#area $nei ngri?iri optime la cre0e 0i cmine speciale &c$ amena?ri netra$mati#ante( a copiilor c$ *+rsta c$prins ntre 1 0i 6 ani6 pregtirea pentr$ 0coal 0i orientarea profesional adec*at a copil$l$i mai mare6 olna*$l fiind ndr$mat spre alegerea profesiei fr risc de tra$matisme 0i fr solicitare fi#ic e2cesi* "*. 4ur(ura trom!ocito(enica autoimuna si sarcina <rom!ocito(enia este frecventa la mame si nou0nascuti si este determinata de o!icei de distru erea crescuta a trom!ocitelor. E$mar$l normal de trom ocite la femeia neinsarcinata si la no$-nasc$t *aria#a intre 15:. :::-4::. :::/lD6 tot$si n$mar$l de trom ocite la femeia insarcinata este sca#$t in general. <rom!ocito(enia in sarcina are numeroase cau%e. inclu%ind trom!ocito(enia estationala. infectiile virale si !acteriene si (reeclam(sia com(licata cu hemoli%a. en%ime he(atice crescute si trom!ocite sca%ute0sindrom 6ELL4. .a lo$l clinic al trom ocitopeniei in sarcina poate c$prinde (etesii. echimo%e. hemora ii na%ale si in ivale. mai rar hematurie. hemora ie astrointestinala. hemora ie intracraniana. 6emora ia asociata cu chirur ia este neo isn$ita daca trom ocitele n$ scad s$ 5:. :::/mcD. 6emora iile s(ontane semnificative clinic sunt rare daca trom!ocitele nu scad su! 1-. ---JmcL. Bisc$l fetal sa$ neonatal de trom ocitopenie este e2trem de mic in ca#$l trom ocitopeniei gestationale. E$ se raportea#a complicatii fetale sa$ neonatale in aceasta afecti$ne. "n ca#$l sindrom$l$i 4/DD3 mortalitatea perinatala este de 11;. 7ecesele (erinatale a(ar (rin ru(tura (lacentei. asfiIie si (rematuritate eItrema. 9etardul (onderal este com$n. Copii s$nt la risc cresc$t de trom ocitopenie. <rom!ocito(enia estationala este cau%a cea mai comuna de trom!ocito(enia in sarcina6 dar tre $ie considerate si alte ca$#e prec$m (ur(ura trom!ocito(enica autoimuna si sindromul 6ELL4. < anamne#a completa este importanta pentr$ a e2cl$de alte ca$#e. )aca n$ e2ista antecedente de trom ocitopenie iar trom ocitele s$nt peste 7:. :::/mcD conditia este cel mai pro a il trom ocitopenia gestationala6 in sc!im daca n$mar$l trom ocitelor scade s$ 5:. :::/mcD sa$ daca e2ista istoric de trom ocitopenie conditia este p$rp$ra trom ocitopenica idiopatica. <rom!ocito(enia in (ur(ura trom!ocito(enica imuna apare prin distr$ctia plac!etelor prin anticorpi directionati impotri*a antigenelor cel$lare de s$prafata. 5istem$l retic$loendotelial distr$ge comple2ele anticorp-trom ocit. Acesti
146

a$toanticorpi tra*ersea#a placenta si afectea#a mama si fet$s$l. <rom!ocito(enia neonatala alloimuna este ca$#ata de im$ni#area materna impotri*a trom ocitelor fetale paterne prin receptori specifici. 'ama are $n n$mar normal de trom ocite6 in timp ce fat$l de#*olta trom ocitopenie se*era. <rom!ocito(enia estationala este c$nosc$ta drept trom ocitopenia de sarcina6 ind$sa de sarcina6 esentiala sa$ enigna. Are o incidenta de 9; in toate sarcinile6 n$mara 7:; din ca#$rile de trom ocitopenie. 3atogenia este nec$nosc$ta dar pare a repre#enta o distr$gere e2agerata a trom ocitelor. Sindromul 6ELL4. Acest sindrom c$prinde% !emoli#a6 en#ime !epatice cresc$te si trom ocite sca#$te si este o *arianta a preeclampsiei se*ere. Afecti$nile !ipertensi*e apar in 1:; din toate sarcinile. 4/DD3 complica 1:; din e*ol$tia femeilor c$ preeclampsie. 5indrom$l n$mara 2:; din trom ocitopeniile de sarcina. /ste $n proces microangiopatic in care le#area nedoteliala cond$ce la ade#i$ne si distr$gere e2agerata a plac!etelor. Studii de la!orator/ 3$rp$ra trom ocitica im$na% -trom ocitopenie persistenta s$ 1::. :::/mcD6 n$mar cresc$t de megacariocite in mad$*a osoasa -9:; din ca#$ri s$nt asociate c$ a$toanticorpi pentr$ trom ocite. .rom ocitopenia gestationala% -a$toanticorpi impotri*a trom ocitelor -nici $n test diagnostic n$ face diferenta intre trom ocitopenia gestationala si p$rp$ra im$na. 5indrom$l 4/DD3% -pre#enta de sc!istocite periferice6 ilir$ ina totala peste 1. 2 mg/dl -de!idrogena#a lactica peste 6:: $/l6 en#ime !epatice cresc$te peste 7: $/l -trom ocite sca#$te s$ 1::. :::/mcl. <era(ia (ur(urei trom!ocito(enice imune. .erapia in ca#$l p$rp$rei trom ocitopenice $rmareste minimali#area risc$l$i de !emoragie in timp$l sarcinii si a nasterii. 5e *or *erifica trom ocitele reg$lat in timp$l gestatiei pentr$ ca acestea sa fie in limite accepta ile. Apar !emoragii spontane daca trom ocitele s$nt s$ 2:. ::: mcD6 de aceea tratament$l n$ este indicat in a senta !emoragiei si daca trom ocitele n$ scad s$ acest ni*el. Complicatiile intrapart$m si !emoragiile s$nt neo isn$ite daca n$mar$l de trom ocite este peste 5:. ::: mcD6 de aceea administrarea de concentrate de trom!ocite este necesar anterior delivrentei. Cel mai mare risc pentr$ no$-nasc$t in p$rp$ra este !emoragia intracraniana sa$ *iscerala prin trom ocitopenie se*era. 5plenectomia anterior sarcinii este raportata ca $n factor de risc pentr$ de#*oltarea trom ocitopeniei la no$-nasc$t. Ce%ariana la femeile care s$fera de aceasta conditie scade tra$ma no$nasc$t$l$i in timp$l nasterii si pre*in !emoragiile. S(lenectomia in tim(ul sarcinii este o inter*entie indicata pentr$ aceste femei c$ trom ocitopenie refractara la terapia medicala. "nter*entia este clinic dificila in trimestr$l al treilea si tre $ie efect$ata in trimestr$l al doilea. Aceste paciente tre $ie imuni%ate im(otriva (neumococului.
147

menin ococului si a (emophilus influenzae. .erapia medicala este ine sta ilita si eficienta. /ste initiata cind trom ocitele scad s$ 2:. ::: mcD6 daca apar singerari spontane sa$ daca se doreste o inter*entie c!ir$rgicala sa$ initierea nasterii. Se administrea%a (rednison (entru (ur(ura trom!ocito(enica. antidimer 7 si concentrate trom!ocitice. <era(ia in trom!ocito(enia estationala. 5e e*ita testarea anticorpilor antitrom ocitici fetali sa$ materni. Easterea prin ce#areana este re#er*ata doar pentr$ indicatiile o streticale. E$mar$l de trom ocite matern este e*al$at periodic. 5e *a diagnostica conditia la no$nasc$t din singele cordon$l$i om ilical. "+.Asistenta medicala de ur enta in coa ulo(atii. 'edic$l tre $ie sa efect$e#e tratament$l !emoragiei prin coag$lopatie6 indi*id$ali#at6 prin administrarea de% ijcrioprecipitat6 daca fi rinogen$l este s$ 1:: mg; &26 3( ijmasa trom ocitara6 daca trom ocitele s$nt s$ -5:.:::/mm3 ijfactor 7"" recom inat 2:-12: mcg/1g6 in toate sit$atiile &Administrarea de factor 7"" recom inat se *a face c$ respectarea $rmatoarelor conditii% ijnr. de trom ocite peste 5: :::/mm3 ijfi rinogen peste 5: mg; si ijp4k762:(

",.Com(licatiile trom!ocito(eniei autoimmune De#i$nile c$tanate pot fi minore &peta0ii cmt $n ac de gmlie( pmn la ec!imo#e de diferite mrimi. )istri $,ia le#i$nilor este $ ic*itar6 dar mai frec*ent apar la ni*el$l p$nctelor de presi$ne &c$m ar fi nn ?$r$l gmt$l$i6 a fe,ei6 a #onelor de presi$ne a pantalonilor6 elastic6 etc.(. 5mngerrile m$coase s$nt relati* frec*ente ,i pot prod$ce scderea !emoglo inei prin repetiti*itateH smngerrile *iscerale importante &melena6 meno-metroragii6 !emoragiile intracraniene( necesit screening al trom ocitelor6 al !emoglo inei 0i !ematocrit$l$i6 prec$m 0i al !emoragiilor retiniene la e2amen$l de A.<.4emoragia intracranian apare nn :65; ca#$ri 0i poate constit$i ca$# de deces sa$ de sec!ele ne$rologice nn aceast oal. Aceast complica,ie poate apare nn orice moment al olii 0i se asocia# c$ o trom ocitopenie s$ 1:.::: / mm3. 5angerrile cele mai frec*ente la de $t s$nt repre#entate de petesii6 epista2is6 !emat$rie 0i smngerri gastrointestinale. 5t$dii recente6 p$ licate de a$tori din 'area Britanie &Dancet 1==9( a$ constatat c risc$l
149

act$al al !emoragiei intracraniene in 3." ac$ta este mai mic decmt nn st$diile anterioare p$ licate &Blanc!ette et al6 1==2 si 1==96 "m ac! et al6 1==5(6 deci de la 1%5:: la 1%1::: din ca#$ri. )e asemenea st$diile canadiene recente s$gerea# c tratament$l 3." este $neori agresi* deoarece tratm === de copii &in$til $neori( pentr$ $n$l care ar p$tea a*ea o !emoragie amenin,toare de *ia,a. /ste ast#i stat$at c indica,ia terape$tic se decide de ctre $n !ematolog pediatr$ e2perimentat6 l$mnd$-se nn considera,ie fiecare ca# nn parte6 conte2t$l clinic6 a $nden,a smngerrii 0i n$ neaprat n$mai n$mr$l sc#$t al trom ocitelor. E$ s-a constatat o corela,ie direct nntre n$mr$l sc#$t al trom ocitelor &s$ 2::::/mmo( c$ apari,ia !emoragiilor se*ereH acestea pot aprea 0i la $n n$mr al trom ocitelor de peste 5::::/mmo6 *aloare considerat de ma?oritatea a$torilor ca fiind pde sig$ran,q.

#-.Com(licatiile hemofiliei.<ratamentul com(licatiilor hemofiliei. 5emnele si simptomele care se descri$ cel mai frec*ent s$nt%

sangerari prel$ngite &dar n$ e2cesi*e( la ni*el$l a ra#i$nilor &#gariet$rilor( si taiet$rilor minore la no$ nasc$ti% sangerari prel$ngite la ni*el$l cordon$l$i om ilical6 sangerari prel$ngite d$pa circ$mci#ie *anatai d$rere si edem &$mflare( la ni*el$l artic$latiilor6 c$ limitarea miscarilor artic$latiei respecti*e6 d$reri si edem la ni*el$l m$sc!ilor &in special la ni*el$l coapsei6 gam ei6 rat$l$i sa$ feselor( sange in $rina sa$ sca$n sangerari spontane sangerari prel$ngite d$pa e2tractii dentare

5angerarile a$ loc mai ales la ni*el$l artic$latiilor &in 7: b 9:; dintre ca#$ri(6 in tes$t$rile moi si m$sc!i &1: b 2:;( si mai p$tin frec*ent la ni*el cere ral &s$ 5;( sa$ altele &intestinal6 genito-$rinar(. Artic$latiile afectate cel mai frec*ent s$nt gen$nc!i$l &45; dintre ca#$ri(6 cot$l &3:; dintre ca#$ri( si gle#na &15; dintre ca#$ri(. "n ca#$l sangerarilor cere rale6 $rmatoarele simptome se pot descrie%

d$rerei de cap persistente sa$ care cresc progresi* in intenstitate *edere d$ la somnolenta sa$ sc!im area program$l$i normal de somn *arsat$ri repetate de#ec!ili r$6 lipsa de coordonare pierderea r$sca a fortei intr-o mana sa$ picior

5angerari importante se pot descrie la ni*el intraartic$lar6 intram$sc$lar sa$ in tes$t$l moale6 la ni*el$l gingiilor6 nas$l$i sa$ tract$l$i $rinar6 in timp ce
14=

sangerarile amenintatoare de *iata se pot locali#a ori$nde in ca#$l tra$matismelor se*ere6 sa$ la ni*el cere ral6 gastro-intestinal6 esofagian. Da pacientele p$rtatoare ale olii6 in ca#$l in care ni*el$l factorilor 7""" sa$ "W este s$ 3:; se descrie relati* frec*ent sangerarea menstr$ala prel$ngita si se*era. 3il$lele contracepti*e si agentii fi rinolitici s$nt eficienti in control$l simptomatologiei. "n ca#$l in care ni*el$l factorilor de coag$lare 7""" sa$ "W este foarte sca#$t6 pacientele pot a*ea aceleasi semne si simptome ca persoanele care manifesta oala. .oate r$dele directe ale $nei paciente p$rtatoare &mama6 s$rori6 fiice( ar tre $i indr$mate6 pe cat posi il6 sa isi determine ni*el$l plasmatic al factor$l$i 7"""6 mai ales inainte de efect$area oricaror inter*entii c!ir$rgicale ma?ore. Com(licatii cronice Musculoscheletale/

o artropatia cronica !emofilica &artropatia cronica deformanta si sino*ita cronica( b afectarea cronica a artic$latiilor la care s-a$ manifestat sangerarile contract$ri m$sc$lare fract$ri pse$dot$mori osoase sa$ in tes$t$l moale &!ematoame fi ro#ate(

Formarea de inhi!itori antifactor AIII sau ICInfectii virale do!andite (ost0 transfu%ional

4"7 4epatite tip B6 C sa$ A 3ar*o*ir$s$l B1=

.ratament$l !emofiliei de r+nd c$ cel transf$#ional incl$de $n 0ir de ms$ri de com atere a complica,iilor en$merate ale artropatiilor. 5e recomand c+t mai precoce pe fond de tratament transf$#ional adec*at c$ preparate anti!emofilice de a e*ac$a s+ngele din ca*itatea atric$lar c$ administrarea $lterioar intraatri-c$lar a corticosteroi#ilor c$ ac,i$ne prolongat sa$ a 4idrocorti#on$l$i n do# de 2-3 mg/1g/mas &5-1: in?ec,ii(. "n ca# de cronici#are a sino*itei $tili#area intraatric$lar a corticosteroi#ilor tre $ie repetat c$ inter*al$l de 5-1: #ile. "n scop$l dimin$rii distr$c,iei cartilagi$l$i concomitent n ca*itatea atric$la,iilor se introd$ce 3oli*inilpiralidon sa$ preparatele 4ondroitins$lfat$l$i.Sin+nd cont de consecin,ele negati*e ale !emosidero#ei6 se practic artro-scopia c$ re#ec,ia sectoarelor de dep$nere a !emosiderinei. 3.C.BapOara4 c$ coa$t. &2::2( a$ folosit farmacoterapia !emosidero#ei c$ c!ela,i. "n acest scop a$ fost $tili#ate inf$#ii intra*enoase c$ )esferal n do# de 25 mg la 1g/mas. < i nf$#ie d$rea# 5-6 ore. 3reparat$l se administrea# #ilnic timp de 1: #ile. Acest tratament poate fi repetat la $n inter*al de o l$n. /ficacitatea l$i a fost confirmat clinic &dimin$area sindrom$l$i algic6 ma?orarea *ol$m$l$i de mi0cri n atric$la,ie6 red$cerea frec*en,ei !emartro#elor repetate( 0i radiologie &red$cerea dep$nerilor de !emosiderin(.Astfel6 $tili#area com inat a tratament$l$i de s$ stit$,ie6 a remediilor c$ ac,i$ne im$nos$presi*6 e*ac$area s+ngel$i din atric$la,ie6
15:

eliminarea !emosiderinei c$ a?$tor$l c!ela,ilor spore0te considera il eficacitatea tratament$l$i artropatiilor !emofilice. Bm+n n *igoare 0i metodele c!ir$rgicale de rea ilitare a olna*ilor de !emofilie &sino*ectomia6 artroplastica6 endoprote#area( 0i cele semiconser*atoare &sino*ectomia c!imic - sino*ioarte# n scop$l sclero#rii mem ranei sino*iale( &Ot.4.A4.rpeeB6 2::2(. n $ltimii ani se implementea# opera,iile artroscopice care e*ident a$ perspecti*.

151