Suturas quirrgicas. Sutura es cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos sanguneos o aproximar los tejidos.

La evolucin del material de sutura ha llegado a un grado de refinamiento tal que incluye suturas diseadas para procedimientos quirrgicos especficos. No solo eliminan algunas de las dificultades que el cirujano haba encontrado en el cierre de la herida sino que tambin disminuyen el potencial de infeccin post-operatoria. La sutura ideal an no existe, pues no hay ningn material de sutura que cumpla con los requisitos necesarios para todas las funciones. Sin embargo conocemos las propiedades generales que una buena sutura podra poseer para cada procedimiento quirrgico. Estas propiedades incluyen: Fuerza tensil alta y uniforme, que permita el uso de tamaos delgados. (10/0 delgada-0 1-2.gruesa) Dimetro suave siempre uniforme a lo largo del hilo de sutura. Flexibilidad para fcil manejo y seguridad de nudos. Aceptacin ptima del tejido. Libre de sustancias irritantes e impurezas que favorezcan el crecimiento bacteriano, No tener propiedades electrolticas, capilares (paso de lquidos) cancergenas. Comportamiento predecible. Estril y lista para ser usada. UNA BREVE HISTORIA DE LAS SUTURAS. La historia de la ciruga esta ntimamente ligada a la evolucin de la tecnologa en el campo de las suturas. En EGIPTO (Dinasta XVIII, 1550 a C), de acuerdo al Papiro Smith, las heridas de la cara se trataban mediante afrontamiento de los bordes con material adhesivo. Las heridas se curaban con grasa, miel y carne fresca. En ARABIA, cuna de grandes matemticos y de extraordinarios mdicos y filsofos medievales, (900 AC), comienza a utilizarse el "Kitgut" para cierre de heridas abdominales. El vocablo "Kit" hace referencia a las Cuerdas de violn fabricadas a partir de intestino de vaca. Es posible que de aqu derive la palabra "Catgut", como degeneracin de lenguaje. En la INDIA de tiempos del Ayurveda, en casos de heridas intestinales se hacan coincidir los bordes de la lesin y se hacan morder por grandes hormigas, para luego seccionar el cuerpo, quedando la cabeza como un moderno stapler biolgico. Para entonces, el famoso cirujano hind Sarsuta o Sushruta (600 AC), utilizaba en su ciruga toda clase de materiales, que inclua Algodn, cuero, crin de caballo y tendones. La EDAD MEDIA (476 A 1453) tiene representantes quirrgicos en el BIZANCIO de la EPOCA ALEJANDRINA (Hasta 642) con Oribasio, Aecio de Amida, Pablo de Egina y Alejandro de Tralles, quienes utilizaron tcnicas quirrgicas avanzadas y suturas de seda. Por su parte, en el ISLAM de aquel entonces se discuta la alternativa de utilizar suturas o cauterio.

Los JUDIOS, que ya tenan el diseo de su propia sala de Ciruga (Beta de Saiza), practicaban el avivamiento de los bordes de la herida para lograr una mejor cicatrizacin. Sin embargo, la tradicin quirrgica ms importante de la Edad Media fue la famosa ESCUELA DE SALERNO (S XII-S XIII). Uno de sus exponentes, ROGERIO DE SALERNO, quien escribi su libro Practica Chirurgica (1180), dice en algunos de sus apartes "...Si la herida est localizada en la cara, en la nariz, en los labios o en otra parte noble del cuerpo, y ha de ser cosida, primero hemos de acercar las dos partes lo ms delicadamente que podamos; solemos coser la misma superficie de la piel, hasta donde puede resistir, con una aguja delgada e hilo de seda: Cada punto con una sutura propia e independiente, separando uno de otro; dejamos despus en toda la sutura los extremos abiertos, no solo para que el pus salga ms convenientemente a travs de dichos orificios, sino tambin porque podemos introducir un drenaje..." Otro insigne cirujano de esta Escuela, Rolando de Parma, describe lo que hizo en una herida de pulmn de un noble bolos, Domicello, en quien aprecio un fragmento de pulmn herniado entre dos costillas, ante lo cual: "...Incid la piel alrededor de la herida y toda la porcin de pulmn protuberante; detenida la sangre de la incisin de la piel, ayudado por el polvo rojo y otros remedios, consegu la cicatrizacin con la ayuda de Dios..." En la Edad Media Italiana tambin destaca Hugo Borgognani, quien recomienda la colocacin de Vino en las heridas. Un hijo suyo, Teodorico Borgognani, dice en un fragmento de su libro Chirurgia (1275): Libro II. Captulo XI "...Recordad, sobre todo, que una herida ha de mantenerse limpia. Tras haber unido sus labios, debern colocarse cuidadosamente en su posicin natural, mantenindolos juntos con puntos, si es necesario, de acuerdo con la longitud de la herida; tal longitud, y la profundidad de la herida, debern indicaros la profundidad que precisa darse a los puntos, as como su proximidad. Despus de la sutura y de una esmerada cura, vendad bien la herida, tal como requiera la parte...cambiareis la cura cada tres das, a menos que exista excesiva podre en la herida, en cuyo la cambiareis todos los das; y cada vez que cambiis la cura pondris sobre la herida un poco de estopa impregnada en vino. NO DRENEIS UNA HERIDA...no es necesario, como hacen los necios, colocan una mecha en el extremo de una lnea de sutura, ni tampoco, en tales condiciones, generar pus en una herida, como ensean Rogerio, Rolando y muchos de sus discpulos y como casi todos los cirujanos modernos continan haciendo. En efecto, no puede cometerse mayor error que ste, pues no hay nada que entorpezca tanto a la naturaleza, ni que prolongue tanto la enfermedad, impidiendo la reunificacin y consolidacin de la herida, deformando la parte e impidiendo la cicatrizacin..."

Refirindose a las heridas intestinales afirma en el Libro III. Captulo XIX: "...El intestino puede coserse con un hilo ptimo y delicado, elaborado con los intestinos de los animales..." Por otro lado, en Flandes, Jehan Yperman (Muerto en 1330), afirma en el Libro I, Captulo V de su libro Chirurgia: "...Si existe una amplia herida, producida mediante un bastn u otro instrumento similar, csela, comenzando por la mitad si la herida requiere tres puntos de sutura, e introduce en la parte hundida un drenaje para facilitar la salida del pus. Hay que dar estos puntos de sutura profundamente, de forma que los bordes de la herida se junten tanto en su fondo como por la parte superficial; la aguja usada para coser la herida ha de ser triangular y el ojo ha de estar calibrado de forma que el hilo pueda pasar a su travs, sin que sea demasiado estrecho cuando la aguja est provista de su hilo. Es conveniente encerar el hilo retorcido para no cortar la carne. Se puede usar tambin de seda roja o blanca..." En la poca del RENACIMIENTO (1453-1600), los Cirujanos son humillados por la Facultad de Medicina, que los limita a curar heridas, lceras y abscesos. Surge entonces la venerable figura del ms grande cirujano de ese siglo, Ambrosio Pare (1510-1590), de quien extractamos algunos comentarios de sus obras, los cuales muestran el estado de la ciruga de aquel tiempo. "...En aquel tiempo yo era un soldado bisono, que jams haba visto la primera cura de las heridas por arma de fuego. Es cierto que haba ledo en Jean da Vigo, Primer libro...que las heridas producidas por arma de fuego resultaban venenosas, a causa de la plvora, y para su cura l mandaba cauterizarlas con aceite de saco caliente hasta escaldar, en el que debera mezclarse una pequea triaca, y a fin de no equivocarme antes de utilizar dicho aceite, sabiendo que tal cosa podra ocasionar gran dolor al paciente, quise primero saber que hacan en la primera cura otros cirujanos, ...y de ellos tome valor para hacerlo como ellos lo hacan. Finalmente, me falto aceite y me vi obligado a aplicar en su lugar un digestivo hecho con yemas de huevo, aceite de rosas y terebinto. Aquella noche no pude dormir a placer temiendo que por la falta de buena cauterizacin encontrara muertos o envenenados a los heridos a quienes no haba podido poner el mencionado aceite, lo que me hizo levantarme muy temprano para visitarlos; mas all de mi esperanza, encontr que aquellos a quienes haba puesto el medicamento digestivo sentan poco dolor y sus heridas sin inflamacin ni tumefaccin, habiendo descansado bastante bien durante toda la noche; los otros, a quienes haba aplicado el citado aceite hirviendo, los encontr con fiebre, grandes dolores y tumefaccin en torno a sus heridas. Entonces resolv para mi mismo, no quemar nunca mas tan cruelmente a los heridos por arcabuzasos..." Otros cirujanos que se destacan son Hans von Gersdorff, quien utiliza vejigas de animal en la cobertura de muones de amputacin; Gaspare

Tagliacozzi (1546-1599), uno de los padres de la Ciruga Plstica y Bartolom Hidalgo de Aguero (1530-1597), quien es uno de los que mas enfticamente dice No a la teora del "pus loable". De la obra de otro cirujano alemn, HEINRICH VON PFOLSPEUNDT, escrita en 1460, extractamos el siguiente aparte: "...Primeramente aconsejo a quien desee trabajar en este arte y curar...guardarse de estar ebrio cuando va a visitar pacientes...y especialmente, debe evitar, si ha comido cebolla o guisantes o dormido la noche anterior con una mujer impura, respirar por la maana sobre cualquier herida...Tambin debe lavar sus manos antes de tratar a cualquiera..." La CIRUGA DEL BARROCO (1600-1740) tiene exponentes de la talla de Richard Wiseman, quien escribe un Tratado sobre Manejo de las Heridas. A su vez, en Alemania, Wilhem von Hilden comienza a utilizar el Torniquete hemosttico. La CIRUGA DE LA ILUSTRACION (1740-1800) mejora an mas el conocimiento de las heridas y su manejo, as como la mejora en las suturas, en cabeza de Percival Pott y John Hunter en Inglaterra; Jean Louis Petit en Francia y Antonio Scarpa en Italia. A esta le sobreviene la poca del ROMANTICISMO (1800-1848), con la inolvidable figura de Jean Dominique Larrey, Cirujano de Napolen, experto en trauma; Guillaume Dupuytren, tambin en Francia; Astley Paston Cooper y Charles Bell en Inglaterra; Ferdinand von Graefe y Martin Langenbeck en Alemania. Por entonces, las reglas de oro en heridas eran: Drenaje, Lquidos y la colocacin de material extrao en la superficie cruenta para provocar la supuracin. Con el advenimiento de la CULTURA POSITIVISTA (1848-1870), la ciruga se convierte en ciencia, se delimita un mismo lenguaje universal y se extiende a todos los rganos. Se debe a Lister la introduccin del Catgut Carblico y el Catgut Cromado entre 1860 y 1861. Todava son vlidos los principios quirrgicos de WILLIAM HALSTEAD (Baltimore 1900), quien recomendaba el uso de Seda delgada en cierre interrumpido y una Hemostasis exhaustiva y sofisticada. Durante la Primera Guerra Mundial se establecen los principios bsicos del manejo de las heridas: Toda herida esta potencialmente infectada, debe intervenirse tempranamente y debe evitarse la supuracin a toda costa. En ALEMANIA se disean los primeros materiales sintticos absorbibles en 1931; las Poliamidas en 1939; los Poliesteres en 1950 y el Acido poligliclico y Prolene: 1970. Hoy en da, gracias al esfuerzo de estos pioneros y a la investigacin de siglos, poseemos una amplsima gama de suturas que hacen de la ciruga una forma de tratamiento efectiva, segura y placentera para quien la ejerce.

Suturas quirrgicas. CLASES DE MATERIAL DE SUTURA. ABSORBIBLES. Son aquellas que mantienen la aproximacin del tejido en forma temporal y terminan siendo digeridas por las enzimas o hidrolizadas por los fluidos tisulares. Pueden ser de tipo monofilamento, cuando se componen de un solo hilo o multifilamento, cuando tienen varios hilos retorcidos o trenzados. Estas suturas se preparan a partir de: - Colgeno derivado de mamferos sanos y se denominan naturales u orgnicas. - Polmeros sintticos.o suturas sintticas. Algunas se absorben rpidamente mientras que otras son tratadas o qumicamente estructuradas para prolongar el tiempo de absorcin. Pueden tambin estar recubiertas o impregnadas con agentes que mejoran sus propiedades de manejo y teidas con colorantes aprobados para aumentar su visibilidad en el tejido. Vale anotar que la fuerza tensil y la velocidad de absorcin de la sutura son elementos separados. Por ejemplo una sutura puede perder rpidamente su fuerza tensil en el tejido pero es absorbida muy lentamente; por el contrario, puede retener su fuerza tensil durante el tiempo necesario para lograr cicatrizacin y luego ser absorbida rpidamente. Segn Van Winkle y Hastings, las suturas deben ser tan fuertes como el tejido normal a travs del cual son colocadas. NO ABSORBIBLES. Son aquellas que no son digeridas o hidrolizadas por los tejidos. Son de carcter permanente y pueden ser mono o multifilamentosas preparadas a partir de fibras orgnicas o filamentos sintticos. Como caractersticas importantes su alta resistencia y sometidas a proceso de recubrimiento que disminuyen la capilaridad. Son incoloras o teidas y se presentan en finos hilos de sutura 10/0 para microciruga hasta hilos N2 y 5 utilizados en cierres de contencin. SUTURAS ORGANICAS. Algunas de sus propiedades se describen en detalle: DE COLAGENO. Son hilos estriles producidos a partir de colgeno derivado de mamferos o de un polmetro sinttico que puede estar recubierto de un agente antimicrobiano adecuado. Puede adems estar teido por un colorante especfico. Tienen como caractersticas importantes la retencin de fuerza tensil y la tasa de absorcin. Sin embargo, el aumento de la temperatura corporal, la presencia de infeccin y las deficiencias proteicas del paciente, pueden alterar estas caractersticas. Vale anotar que la fuerza tensil y la velocidad de absorcin de la sutura son elementos separados. Por ejemplo, una sutura puede perder rpidamente su fuerza tensil en el tejido pero es absorbida muy lentamente; por el contrario, puede retener su fuerza tensil durante el

tiempo necesario para lograr cicatrizacin y luego ser absorbida rpidamente. El porcentaje de colgeno en la sutura determina la fuerza tensil y la capacidad de ser absorbida por el organismo. CATGUT SIMPLE. Son cintillas 97- 98% de protena pura, procesadas de la capa submucosa del intestino de ganado ovino, o de la serosa del intestino de los bovinos. En su procesamiento se hilan electrnicamente pudiendo lograrse monofilamento de diferentes tamaos. Puede usarse en presencia de infeccin. Es atacada por enzimas leucocitarias, que digieren la sutura y hacen que pierda la fuerza tensil, para ser entonces absorbida. El catgut simple se digiere dentro de los 70 das subsiguientes, permaneciendo su fuerza tensil por solo 10 das. Se usa para ligar vasos sanguneos superficiales y para cerrar tejido celular subcutneo. CATGUT CROMADO. Es similar al anterior, pero tratado con sales crmicas para resistir las enzimas corporales, prolongando en esta forma su periodo de absorcin, que es de 90 das. Las tiras de colgeno puro se sumergen en una solucin de cromo suavizado para curtirlas. Por este sistema se controla con exactitud que el cromo sea distribuido uniformemente a lo largo del hilo. Esto altera el color del material, el cual se torna de color caf. Se usa para cerrar fascia y peritoneo. Su fuerza tensil dura de 10-14 das y a veces hasta 21 das. SINTETICAS. VICRYL (Poliglactin 910): Es un copolmero de cidos lcticos y gliclidos, los cuales existen en forma natural en el cuerpo, como parte del proceso metablico. Se combinan entre si para producir una estructura molecular que mantiene la fuerza tensil para lograr eficientes aproximaciones de los tejidos durante el periodo oxtico de cicatrizacin de la herida. Acto seguido es absorbida rpidamente. Su fuerza tensil se mantiene en un 60% despus de 14 das de ser implantado, y a los 21 das todava persiste en un 30%. La absorcin se completa entre los 60 y 90 das, a travs de una hidrlisis lenta en presencia de los fluidos del tejido. El Vicryl recubierto es una mezcla compuesta de partes iguales de un copolimero de glicolidos y lcticos (Poliglactin 370), estearato de calcio y cido esterico. Este recubrimiento se absorbe rpida y predeciblemente a los 90 das y es inerte. La sutura puede emplearse en presencia de infeccin. PDS (Polidioxanone). Es una sutura absorbible en monofilamento, preparada a partir de poliesteres. Este polmero contiene un grupo de ter y oxigeno y suministra apoyo a la herida dos veces ms prolongado que el de otras suturas sintticas absorbibles. Su absorcin es mnima hasta despus de los 90 das de implantada y se termina antes de seis meses. Se puede emplear en presencia de infeccin. Dexon S Acido poligliclico absorbible, trenzado, con buena resistencia tensil e inerte. Es de color verde o beige y se utiliza en tejidos donde se requiera absorcin final.

Dexon Plus Absorbible. Acido poligliclico revestido con polaxamer 188, que facilita el paso a travs del tejido. Se utiliza en tejidos donde se requiere absorcin final. Maxon Copolmero compuesto por carbonato de trimetileno y cido gliclico, es monofilamento. Tiene buena resistencia a la traccin, es flexible, dctil y de fcil manejo SUTURAS NO ABSORBIBLES NATURALES. SEDA QUIRURGICA. Es el material de sutura ms ampliamente utilizado. Sus filamentos pueden retorcerse o trenzarse para formar el hilo de sutura. La materia prima es un filamento hilado por la larva del gusano de seda al hacer su crisalida. Estos filamentos se combinan en varias formas, produciendo gran variedad de hilos que dan los tamaos de las suturas. Se tie de negro para facilitar su visibilidad entre los tejidos. No se utiliza hmeda, pues as pierde su fuerza tensil. Aunque no es absorbible, a los dos aos puede desaparecer casi por completo. Se utiliza en ligaduras de vasos y en cierres de ciruga general. SUTURAS NO ABSORBIBLES SINTETICAS. NYLON: Se encuentra en forma de monofilamento (Ethilon), que es un polmetro de poliamida y en sutura trenzada multifilamentosa (nurolon). Tiene una fuerza tensil alta y casi no produce reaccin tisular. Su degradacin se hace por hidrlisis. El Ethilon tiene una "memoria" y es la tendencia a volver a su estado original recto al ser extrado. Al mojarse es ms flexible que en su forma seca. Es til en cierres de piel. MERSILENE.(Poliester): Se obtiene de fibras no tratadas de poliester (tereftalato de polietileno). Es multifilamento fuerte y produce mnima reaccin tisular. Puede ser blanca o verde y se utiliza en la colocacin de prtesis sintticas vasculares. El Ethibond, a su vez, es un hilo trenzado de fibras de poliester recubierto uniformemente con polibutilato. Produce mnima reaccin tisular y el hecho de ser trenzado le confiere propiedades ptimas de manejo. Es de color blanco o verde. POLIPROPILENO (Prolene): Es un esteormero cristalino isotctico de un polmero carbohidrato lineal que no contiene casi saturacin. Debido a esto es mucho ms flexible que otras suturas y de fcil manejo. Es inerte, no se degrada y retiene una alta fuerza tensil a nivel tisular. Util en ciruga cardiovascular, gastrointestinal, plstica y ortopdica, as como tambin en el cierre subdrmico de heridas. Cuando hay infeccin no se involucra en el proceso, por lo que se puede utilizar exitosamente en heridas contaminadas. SURGISTEEL: Acero monofilamento bajo en carbono, posee alta resistencia a la tensin. Se utiliza en trauma ortopdico y cierre de esternn. DAGROFIL: Poliester trenzado. Posee una fuerte resistencia a la traccin y ofrece firmeza en los nudos. Es de color verde y se utiliza en sutura de msculos, fascia, ciruga gastrointestinal, ciruga vascular y nervios.

SYNTHOFIL: Poliester trenzado de color verde. Posee las siguientes cualidades: Resistencia a la traccin, ptima compatibilidad tisular, no capilar, trenzado de precisin y buena visibilidad. Se usa en msculo, fascia, ciruga vascular, gastrointestinal y nervios. MIRAFIL: Poliester monofilamento de color azul. Excelente compatibilidad tisular, buena visibilidad y resistencia a la traccin. Se usa en ciruga plstica, vascular, piel y tendones. SURGILON: Nilon revestido con silicona, se utiliza en cierre general, ciruga plstica, oftalmologa, ortopedia, vascular, piel y tracto gastrointestinal. Es de color negro. DERMALON: Nilon monofilamento sin revestir de buena resistencia tensil y mnima reaccin hstica. Se utiliza en oftalmologa, microciruga, cierre general, ciruga plstica y piel. Es de color negro. SURGILENE: Polipropileno monofilamento no absorbible de fuerte resistencia tensil y a la vez suave. Se utiliza en cierre general, piel, prtesis vasculares, ortopedia, plstica y oftalmologa. Es de color azul. TI-CRON: Poliester no absorbible trenzado, revestido de silicona y con una buena resistencia tensil. Se utiliza en ciruga cardiovascular, general, piel, ortopedia, oftalmologa y ciruga plstica. Es de color azul. NOVAFIL: Polibutester monofilamento azul, fcil de anudar, dctil, suave y flexible. Se utiliza en ciruga cardiovascular, oftalmologa, ciruga general y plstica. ACERO INOXIDABLE.: Es una aleacin de acero 316L. Los criterios esenciales para su escogencia son su baja toxicidad, flexibilidad y tamao. No debe implantarse cuando se colocan prtesis de diferente aleacin. Produce baja reaccin tisular y una alta fuerza tensil, emplendose en cierres de pared abdominal, as como en cierres de retencin de piel, en reparo de tendones y otros procedimientos ortopdicos, al igual que en neurociruga y en cierre de esternotomas.

Referencia bibliogrfica Suturas quirrgicas. Claudia Esperanza Cruz y Fernando Guzmn Mora: http://www.abcmedicus.com/articulo/id/146/pagina/1/suturas_quirurgicas.html

http://www.cirugiaderma.com/suturas.htm

SUTURAS

TALLER DE SUTURAS EN VIDEO (Antonio Fernndez) NO ABSORBIBLES:

+ Naturales: * Seda: Seda; Mersilk; Surgical Silk; Silkam; Linatrix; Perma-Hand; Sofsilk; Silk; Dysilk;Seda * Lino: Lino; Lino * Algodn: Algodn + Sintticas: * Poliamidas (nylon): Nylon; Ethilon; Dafilon; Supramid; Peterlon; Nurolon; Nylene; Nylon; Dermalon * Polipropileno: Polipropileno; Prolene; Premilene; Pronova; Surgilon; Surgipro; Surgipro II; Monosof; Propilorc * Polister: Polister; Ethibond Excel; Miralene; Dagrofil; Synthofil; PremiCron; Ticron; Surgidac; Mersilene; Dyloc; Terylene * Polibutilster: Novafil; Vascufil * Politetrafluoroetileno expandido (PTFEe): Gore-Tex * Polivinildifluoroetileno (PVDF): Trofilene

ABSORBIBLES
+ Naturales: * Catgut: no disponible + Sintticas: * cido poligliclico: Poligliclico; Dexon S; Dexon II ; Panacryl; Safil green; Safil violet; Safil Quick; Peterglyd; Serafit S; Ssa 90; Ssa 40 rapid; * Poliglicano: Vicryl; Vicryl Rapide; Vicryl Plus; Monosyn * Polidioxano: Polidioxanoxa; PDS II; MonoPlus; Serasynth; Ssa 180 monof * Polister: Polysorb; Biosyn; * Poliglitona: Caprosyn * cido gliclico: Maxon * Poliglecaprona: Monocryl

HILOSDESUTURA
Los hilos de sutura se clasifican en no absorbibles y absorbibles. Los no absorbibles deben ser retirados y se utilizan para el cierre superficial de la herida (sutura superficial). Los absorbibles no necesitan ser retirados y se emplean en el dermis o subcutneo para aproximar los bordes de la herida y

disminuir la tensin (sutura subcutnea o hipodrmica). Por otra parte, pueden ser monofilamento, como el nylon, o multifilamento (trenzado mltiple) como la seda. En el cuadro siguiente se destacan las ventajas e inconvenientes de cada tipo.

El calibre o diametro del hilo se determina en ceros. En Ciruga Dermatolgica se emplean generalmente de 2/0 a 6/0 segn la localizacin de la herida, como se indica en la siguiente tabla:

Tambin es interesante conocer el tiempo recomendable para la retirada de los puntos segn la localizacin.

Por ltimo una de las caractersticas ms importantes de un hilo de sutura es su fuerza de tensin. En este cuadro se clasifican las suturas de mayor a menor fuerza de tensin en

sentido descendente.

Una vez definidas las caractersticas generales de los hilos de sutura, pasamos a decribir las caractersticas particulares de las suturas de uso ms frecuente en Dermatologa:

NO ABSORBIBLES *Seda: Seda; Mersilk; Surgical Silk; Silkam; Linatrix; Perma-Hand; Sofsilk; Silk; Dysilk;
Seda

Procede de la fibra proteica natural extraida de la larva del gusano de seda. Es la sutura ms usada en Ciruga Dermatolgica por la seguridad del nudo, fcil manejo y por no cortar los bordes de la herida. Debe retirarse lo antes posible por su localizacin. Aunque se considera no absorbible, puede absorberese en 2 aos. Sus inconvenientes son la escasa fuerza de tensin, la poca elasticidad, la reaccin celular inflamatoria y la infeccin bacteriana.

* Lino: Lino; Lino

Se usa poco en Ciruga derrmatolgica por su elevada resistencia y permanencia en la zona suturada.

* Algodn: Algodn
Tambin escamente empleado.

* Nylon: Nylon; Ethilon; Dafilon; Supramid; Peterlon; Nurolon; Nylene; Nylon; Dermalon
Es una poliamida sinttica con bajo coeficiente de friccin, gran fuerza de tensin y plasticidad y reaccin inflamatoria mnima. Esto evita dejar marcas de sutura pero favorece que corte los bordes de la herida. Otros inconvenientes son la rigidez, que dificulta su manejo y la poca seguridad de los nudos. Puede absorberse en 2 aos.

* Polipropileno: Polipropileno; Prolene; Premilene; Pronova; Surgilon; Surgipro;

Surgipro II; Monosof; Propilorc

Sutura sinttica monofilamento de caractersticas parecidas al nylon. Se emplea mucho, sobre todo en suturas intradrmicas continuas por su bajo coeficiente de friccin, que facilita su retirada una vez pasada 2 3 semanas, as como por la mnima reaccin inflamatoria de los tejidos. No se ha demostrado su absorcin con le paso de los aos.

* Polister: Polister; Ethibond Excel; Miralene; Dagrofil; Synthofil; PremiCron; Ticron;

Surgidac; Mersilene; Dyloc; Terylene

No se emplean mucho porque tienen tendencia a romperse con facilidad por la zona de presin del portaagujas al hacer el nudo. Adems algunos son multifilamento trenzado con bastante capilaridad.

* Polibutilster: Novafil; Vascufil

Es un monofilamento similar al polipropileno pero con mayor elasticidad, lo que reduce el riesgo de dejar marcas de sutura y de cortar los bordes de la herida.

* Politetrafluoroetileno expandido (PTFEe): Gore-Tex

Monofilamento con mnima reaccin tisular.

* Polivinildifluoroetileno (PVDF): Trofilene

Monofilamento

ABSORBIBLES * Catgut: actualmente est prohibido su uso por estar compuesto de colgeno
animal en un 95%.

* cido poligliclico: Poligliclico; Dexon S; Dexon II ; Panacryl; Safil green; Safil

violet; Safil Quick; Peterglyd; Serafit S; Ssa 90; Ssa 40 rapid

Est compuesto por polmeros de cido gliclico y lctico que se degradan por hidrlisis qumica lo que causa mnima reaccin tisular. Tiene gran fuerza de tensin y seguridad del nudo. Es multifilamento trenzado que puede ser recubierto lo que lo hace ms fcil de manejar. Su reabsorcin es completa a los 120 das. A las 2 semanas de colocarse mantiene el 55% de su fuerza de tensin y a las 3 semanas el 20%. Como inconveniente destacar su escasa elasticidad que pueden cortar los bordes de la herida.

* Poliglicano: Vicryl; Vicryl Rapide; Vicryl Plus; Monosyn

Est tambin compuesto por polmeros de cido giclico y lctico. Tiene gran fuerza de tensin y seguridad del nudo pero, al igual que con el anterior, puede cortar los bordes de la herida. Se absorbe en 90 das. A las 2 semanas mantiene un 65% de la fuerza de tensin y a las 3 semanas el 40%.Hay una variante de reabsorcin rpida que induce menos reaccin tisular.

* Polidioxano: Polidioxanoxa; PDS II; MonoPlus; Serasynth;

Ssa 180 monof

Es un polmero de la polidioxanona que se degrada por hidrlisis no enzimtica. Se presenta como un monofilamento que tarda ms en absorberse que los anteriores, por lo que es til en heridas con gran tensin y heridas infectadas. Su

absorcin es completa a los 180 das y mantiene el 75% de la fuerza de tensin a las 2 semanas y el 25% a las 6 semanas. Es ms flexible y corta menos los bordes de la herida.

* Poligliconato: Maxon
Monofilamento que se absorbe por hidrlisis. Combina la gran fuerza de tensin del polidioxano con una menor rigidez, lo que facilita su manejo. Absorcin completa a los 180 das y mantiene el 50% de la fuerza de tensin a las 2 semanas.

* Poliglecaprona: Monocryl
Es un monofilamento que se usa en suturas intradrmicas e hipodrmicas. Induce menos cicatrices hipertrficas que el poliglicano de absorcin rpida. Menor fuerza de tensin ya que a la semana pierde el 50% y a las 2 semanas solo mantiene el 25% de la fuerza de tensin del primer da.

* Poliglitona: Caprosyn * Polister: Polysorb; Biosyn

AGUJAS
Con respecto a las agujas destacar que su eleccin puede ser tan importante como la del hilo de sutura. En Dermatologa se emplean fundamentalmente las agujas curvas que pueden ser cilndricas o triangulares. Las agujas cilndricas se usan para tejidos blandos y fascia pero no para la piel por que no la atraviesan con facilidad. Las agujas triangulares son las de eleccin y en Ciruga Dermatolgica se emplean sobre todo las de corte reverso que tienen dos aristas cortantes a los lados y la tercera arista en la convexidad. Segn la marca comercial llevan las iniciales FS (For Skin) de Ethicon, TB de Braun-Dexon o CE (Cutting Edge) y un smbolo de cabeza de flecha con la punta hacia abajo.

El tamao de la aguja se mide fundamentalmente por la longitud de la misma y por la porcin de arco de circunferencia que describen. Las ms empleadas son la TB-9 (porcin de arco de 3/8 y longitud de 12 mm) y TB-15 (arco de 3/8 y 19 mm). Las de tamao superior a 24 mm son las ms recomendables para zonas de piel gruesa como la espalda. Por otro lado, las agujas con menor arco, como las 1/2 de crculo se emplean en heridas profundas, y las de 5/8 en cavidad nasal y oral donde no es posible grandes movimientos del portaagujas.

Para finalizar les recomiendo a los amantes de la Historia de la Medicina que visiten esta direccin donde se hace una curiosa revisin de la Historia de las suturas desde el 1500 aC en Egipto hasta la actualidad, por parte de Claudia Esperanza Cruz y Fernando Guzmn Mora, desde Bogot (Colombia). http://www.abcmedicus.com/articulo/id/146/pagina/1/suturas_quirurgicas.html

Entre la Bibliografa consultada y recomendada, tanto impresa como en la web, destacar: 1.- Camacho F, De Dulanto F. Instrumental y material de sutura. En: camacho F, De Dulanto F, editores. Ciruga Dermatolgica. Grupo Aula Mdiac,S.A., Madrid 1995; 71-82 2.- Ramn Bartralot Soler. Materiales de sutura en Ciruga Dermatolgica. Piel 2001; 16:113-116. 3.- Moy RL, Waldman B, Hein DW. A review of sutures and suturing techniques. J Dermatol Surf Oncol 1992; 18:785-795. 4.- Fewkes JL, Cheney ML, Pollack SV: Suture Materials and Instruments. En: Illustrated Atlas of Cutaneous Surgery. JB Lippincott Co Philadelphia 1922, pp 2.1-2.14. 5.- Suturas quirrgicas. Claudia Esperanza Cruz y Fernando Guzmn Mora: http://www.abcmedicus.com/articulo/id/146/pagina/1/suturas_quirurgicas.html 6.- Suture Materials and Needles. Marc Brown. Dermatologic Surgery Core Curriculum. MD live.net: http://www.mdlive.net/dermsurg.htm

Suturas Quirrgicas---- absorbible y no-absorbible

Nombre Ingls Surgical Sutures

Materiales

Catgut Crmico/Simple

Nylon / Monofilamento

cido Poligliclico PGA (Sutura Sinttica Absorbible)

Poliester Recubierto Trenzado

Polipropileno/ Monofilamento

Seda Negra Trenzada

1/2 crculo

3/8 crculo

1/4 crculo

8/5 crculo

recto

Curvatura de Agujas

Tipo de Agujas

Tipo de Punta Punta dedonda Punta Roma Punta Cortante Punta Cortante Invertida Cuerpo Redondo Espatulada

Smbolo Cifre RB RBH CC(H) RC TC SC

extremo de agujas Diagram

CURSO DE SUTURAS Unidad I: Concepto de herida. Unidad II: Tipos de heridas. Unidad III: Control de hemorragias y evaluacin funcional.

Unidad IV: Infeccin, desinfeccin y antisepsia. Unidad V: Generalidades de suturas. Unidad VI: Instrumental y materiales para suturar: hilos, agujas, pinzas. Unidad VII: Anestesia. Unidad VIII: Indicaciones para suturar. Unidad IX: Tcnica de suturas: Dinmica funcional de dedos y manos en los nudos y suturas. Unidad X: Tipos de suturas: Nudos manuales, bimanuales, instrumentales y especiales. Unidad XI: Cuidados de las suturas. Unidad XII: Profilaxis. Unidad XIII: Remocin de suturas. Unidad XIV: Prctica de suturas en simuladores.

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Generalidades: Tipos de heridas, Vacunacin antitetnica, Anestesia, Material necesario, Materiales para la sutura, Lneas de Langers... Nudo simple de cirujano Sutura discontinua Sutura continua Punto de colchonero Sutura intradrmica Laceracin en cuero cabelludo Sutura de esquina (colchonero horizontal parcialmente enterrada)

----------------------Ms en Fisterra

Ua incarnada: matricectoma qumica

Ms en la Red

Gua prctica para la elaboracin del consentimiento informado (H. San Milln San Pedro de La Rioja) Consentimientos informados en ciruga (Asociacin Espaola de Cirujanos)
Sociedades Cientficas de Ciruga Sociedades Cientficas de Dermatologa American Academy of Dermatology

National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases

Para pacientes

Instrucciones para despus de la Ciruga Reparacin de las "Orejas Menor Ambulatoria de perro" MEDLINEplus: Ciruga Cierre en V-Y Complicaciones de la sutura Errores ms frecuentes Criterios de derivacin al especialista Tras la sutura Bibliografa
MEDLINEplus-Tutoriales: Cuidado de incisiones y heridas

Generalidades

Las heridas en AP requieren un tratamiento especfico como es la sutura. De este modo, se protege la herida de agresiones externas, se aproximan los bordes haciendo la reepitelizacin ms sencilla y mejorando el aspecto esttico de la cicatriz. Las suturas son fciles de realizar, y el material se encuentra disponible en cualquier centro, as que es una tcnica que todo mdico especialista de familia debe conocer. Existen una serie de conceptos que deben aclararse antes de describir las tcnicas.

Tipos de heridas
Limpia: toda herida no infectada, con menos de 6 horas de evolucin (salvo en regiones especificas, como la cara, donde el periodo se puede aumentar a 12 horas). Sucia: herida contaminada, con esfacelos, necrosis, detritus, o si han pasado ms de 6-12 horas.

Segn el tipo de herida la tcnica de sutura ser diferente: Limpias: Sucias:

Con menos de 6 horas de evolucin. No penetrante (<1 cm). Sin tejidos desvitalizados, no necrosis. Sin contaminantes: suciedad, saliva, cuerpos extraos, signos de infeccin, mordeduras, etc.

Vacunacin antitetnica En toda agresin en la piel es necesario tener en cuenta el estado de vacunacin antitetnica del paciente. Segn el mismo, se har profilaxis o no.
Estado de Vacunacin Herida bajo riesgo, limpia 1 dosis de Td Herida de alto riesgo, sucia 1 dosis de Td + GammaGlobulina

No vacunado, o vacunacin incompleta o desconocida Completa >10 aos

1 dosis de 1 dosis de Td Td Recuerdo a los 10 aos Nada Nada 1 dosis de Td Nada

Completa > 5 y <10 aos Completa < 5

aos

* Td = vacuna Ttanos-difteria adultos. Anestesia La ms usada es la mepivacaina al 1-2 % con o sin vasoconstrictor (adrenalina 1:100.000). Se administra en infiltracin subcutnea perilesional (desde el exterior hacia el interior de la herida), o en forma de bloqueo nervioso (muy adecuada para los dedos, para la cara). No se debe usar vasoconstrictor nunca para las zonas acras de la piel, como los pulpejos de los dedos, la nariz, pues puede provocar necrosis. En los dedos es mejor usar un torniquete. Material necesario:

Figura 1. Aguja curva unida al hilo de sutura

Figura 2. Portaagujas

Figura 3. Mosquito

Figura 4. Grapadora precargada Figura 5. Quitagrapas Materiales para la sutura Existen multitud de materiales, pero los ms usados son:
Hilos: varan de grosor segn la zona a tratar, desde el 0 el ms grueso, a 4:0 el ms fino (existen otras variantes, hasta 20:0 que es usado en oftalmologa). o Vycrill: material reabsorbible, el mas adecuado para las suturas intradrmicas, ya que desaparecer por si solo. o Seda: no reabsorbible, multifilamento, natural. Muy flexible, y resistente. Soporta grandes tensiones. o Ethylon: no reabsorbible, monofilamento, sinttico.

Grapas: fciles de usar, no producen reaccin en el paciente, las mas indicadas en suturas en el cuero cabelludo. Esparadrapos quirrgicos: tipo steri-strip. Para laceraciones lineales, sin tensin, superficiales. Pegamentos sintticos: tipo tissucol, poco usados en AP.

Lneas de Langers Las lneas de distribucin de tensin en la piel. Es importante que siempre que se pueda colocar los puntos en perpendicular a estas lneas, de forma que la cicatriz soporte la menor tensin posible (y as lo mas esttica posible).

Preparacin del campo quirrgico Antes de cualquier actuacin sobre una disrupcin de la continuidad de la piel, hay que preparar el campo quirrgico. Primero limpieza de la zona a anestesiar, luego la anestesia. Limpiar con desinfectante la zona quirrgica mientras nos preparamos para la sutura (lavado de manos y guantes estriles), colocar los paos para aislar la zona. As evitaremos en lo posible la infeccin operatoria y el resultado ser mas satisfactorio.
Nudo simple de cirujano

Para evitar pincharse de manera accidental mantener la aguja separada del campo de accin mientras se realiza el nudo, puede controlarse con el mosquito.
1. Es el nudo ms frecuentemente utilizado en A.P. Para realizar el nudo se enrolla el extremo largo de la sutura (unido a la aguja) alrededor del portaagujas con dos vueltas (doble lazada sobre porta, con hilo proximal). Con la punta del porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el nudo. 2. Se repite la operacin en el sentido contrario, para fijar el nudo. Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos.

Sutura discontinua

Indicaciones:
Laceraciones, para reaproximacin de bordes. En zonas de tensin, supraarticulares.

Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Material necesario:
Anestsico. Suero fisiolgico. Paos aspticos, guantes, desinfectante. Material de ciruga: o Tijeras de punta recta. o Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. (figura 1). o Portaagujas (figura 2). o Mosquito (figura 3). o Pinzas (con o sin dientes).

Tcnica: Aproximacin de los bordes de la laceracin, mediante la colocacin de puntos simples anudados por separado. Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma operacin para pasar el hilo desde el interior al exterior. De este modo tenemos atravesada toda la incisin, con un cabo corto a

un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo de cirujano simple. Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisin sea igual (entre 0,5 a 1 cm). En una laceracin, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. Asi los puntos quedan colocados de forma simtrica.

Sutura continua

Indicaciones:
Heridas largas, rectilneas. En zonas que no estn sometidas a tensin. Zonas donde la esttica es primordial (la forma continua intradrmica).

Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Material necesario:
Anestsico. Suero fisiolgico. Paos aspticos, guantes, desinfectante. Material de ciruga: o Tijeras de punta recta. o Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. o Portaagujas. o Mosquito. o Pinzas (con o sin dientes).

Tcnica: Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se contina introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisin. Usar las pinzas para separar el tejido. Cruzar de forma subcutnea formando un ngulo de 45 con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma intradrmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la hipodermis) manteniendo

estos ngulos, la visin del recorrido hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda. Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45 subcutnea, atravesando toda la herida. Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo.

Punto de colchonero

Indicaciones:
Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este modo se dispersa la tensin de los mismos. Zonas de mucha tensin. La subvariante vertical permite, en la misma operacin, suturar varios planos de la herida con el mismo material. La variante horizontal, esta indicada en pieles gruesas, sometidas a tensin, como palmas o plantas.

Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Material necesario:
Anestsico. Suero fisiolgico. Paos aspticos, guantes, desinfectante. Material de ciruga: o Tijeras de punta recta. o Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. o Portaagujas. o Mosquito. o Pinzas (con o sin dientes).

Tcnica:

Vertical: Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a travs de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma mas profunda, saliendo a unos 0,5 cm del primero. Se mantiene la misma direccin en los cuatro puntos. Se anuda el hilo , con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual.

Horizontal: De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma lnea paralela a la herida. Se reintroduce a la misma profundidad.

Sutura intradrmica Indicaciones:

Heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser unidas. Aproxima los mrgenes reduciendo la tensin en la herida. Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas, seromas.

Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. No se debe usar para heridas sometidas a tensin, ya que se producira isquemia de los mrgenes y una antiesttica cicatriz. Material necesario:
Anestsico. Suero fisiolgico. Paos aspticos, guantes, desinfectante. Material de ciruga: o Tijeras de punta recta. o Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. (figura 1). Para este punto se debe usar material reabsorbible. o Portaagujas (figura 2). o Mosquito (figura 3). o Pinzas (con o sin dientes).

Tcnica: Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis. Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis, debajo de la superficie cutnea. Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasin desde arriba hacia abajo. Es importante sealar que el ngulo de entrada y la direccin (desde abajo hacia arriba) es distinto que en los otros puntos, ya que lo que nos interesa es que los cabos queden mas profundos que el paso de sutura. As, cuando se forme el nudo, ser mas profundo, quedara enterrado y mantendr mas firme la sutura. Es obligado que la dermis quede intacta.

Laceracin en cuero cabelludo

Indicaciones:
Se recomienda el uso de grapas, para las laceraciones lineales simples. Para las complicadas, melladas, se puede requerir el uso de cierre tipo colchonero, continua, etc.

Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Las grapas pueden actuar como artefacto para la realizacin de un TC o una RNM. Material necesario:
Anestsico. Suero fisiolgico. Paos aspticos, guantes, desinfectante. Material de ciruga: o Tijeras de punta recta. o Pinzas (con o sin dientes). o Maquinilla para rasurar. o Grapadora precargada (figura 4).

Tcnica: Rasurar el cabello que dificulte el cierre de la herida, de modo que esta quede al descubierto. Debe hacerse esto despus de limpiar la zona, pero antes de anestesiar y desinfectarla.

Con las pinzas se juntan los bordes de la herida justo por encima de donde vamos a iniciar la sutura, delante de la grapadora. As conseguimos que las grapas aproximen los bordes. Las grapas se retirar mediante un dispositivo especial, como se comentar mas adelante.

Imagen de grapas en una laceracin en cuero cabelludo

Sutura de esquina (Colchonero horizontal parcialmente enterrada)

Indicaciones: Heridas con formaciones triangulares, melladas, con esquinas dbiles difciles de reparar. Contraindicaciones:
Escasez de tejido bajo la dermis en esquina. Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin.

Material necesario:
Anestsico. Suero fisiolgico. Paos aspticos, guantes, desinfectante. Material de ciruga: o Tijeras de punta recta. o Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. (figura 1). o Portaagujas (figura 2). o Mosquito (figura 3). o Pinzas (con o sin dientes).

Tcnica: Se introduce la aguja a travs de la dermis por el lado contrario al colgajo, a unos 0,5 cm de la esquina de la herida. La aguja pasara por la hipodermis de la esquina del colgajo, y atraviesa la herida hasta salir por la dermis del lado opuesto al punto de entrada. As, los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo, y es aqu donde se realiza el nudo habitual.

En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos habituales u otros segn se decida. Con este punto de sutura, se salvaguarda la esquina del colgajo, que no sufre lesin ni tensin. La profundidad y la distancia de los puntos deben ser iguales, para evitar dismetras, y que los bordes queden mal aproximados.

Reparacin de las "Orejas de perro"

Indicaciones:
Cuando, tras la sutura, uno de los bordes queda mas largo que el otro, dejando una deformidad en forma de mameln terminal. En las laceraciones curvilneas.

Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Material necesario:
Anestsico. Suero fisiolgico. Paos aspticos, guantes, desinfectante. Material de ciruga: o Tijeras de punta recta. o Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. (figura 1). o Portaagujas (figura 2). o Mosquito (figura 3). o Pinzas (con o sin dientes). o Hoja y mango de bistur. o Separador.

Tcnica: Es necesario resecar el mameln.

Se hace el trazado de la incisin en una vertiente , despus de ponerla ligeramente tensa con las pinzas, o con un separador, siguiendo la direccin de la cicatriz. Se hace una nueva incisin en la vertiente opuesta , tambin con la misma direccin que la cicatriz, paralela a la anterior. Se ha ampliado la zona de sutura, pero ahora sin deformidad. Se termina la sutura con los puntos habituales.

Cierre en V-Y

Indicaciones: Cierre de una herida en forma de V (triangular) con perdida de tejido o mrgenes no viables, en el colgajo. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Material necesario:
Anestsico.

Suero fisiolgico. Paos aspticos, guantes, desinfectante. Material de ciruga: o Tijeras de punta recta. o Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc (figura 1). o Portaagujas (figura 2). o Mosquito (figura 3). o Pinzas (con o sin dientes). o Hoja y mango de bistur.

Tcnica: Cortar y desbridar el tejido que no es viable usando el bistur y traccionando con una pinza el extremo del colgajo. Se colocan puntos simples en el extremo de la Y formada, creando de este modo una nueva esquina pero ya de tejido viable. En esta zona se coloca un punto de esquina (ya comentado). Y puntos simples para terminar de cerrar.

1.

2.

3. Complicaciones de la sutura

4.

Las complicaciones derivadas de la sutura son parecidas independientemente del punto que decidamos usar. Hemorragia intra-postoperatoria: Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bistur de coagulacin, etc. si fuese necesario. Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximacin de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente importante considerar cuando se debe usar una sutura intradrmica, que evita dejar huecos. Infeccin: Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrizacin correcta. Se debe evitar prestando atencin a la asepsia antes de proceder con la sutura. Dehiscencia: Por una incorrecta aproximacin de bordes, por la retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina, etc). Puede llegar a requerir una intervencin quirrgica. Granuloma: Producido por reaccin del individuo con el material de sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida. Necrosis: Por excesiva tensin de los puntos, que dificultan la circulacin. El proceso de reepitelizacion requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infeccin necrotizante, necrosis de tejidos profundos, etc. Hiperpigmentacin: Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un ao. El uso de protectores solares, har que la nueva piel tenga una pigmentacin no excesiva. Cicatriz hipertrfica: Prominente, pero que respeta los limites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivacin para ciruga. Cicatriz queloidea: No respeta lmites. Como tratamiento paliativo estn las infiltraciones con corticoides, parches de presin, etc. La piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de cicatriz.
Errores ms frecuentes

Incorrecta asepsia durante el proceso. Pinchazos accidentales por no mantener controlada la aguja.
Criterios de derivacin al especialista

Cuando exista necrosis importante, con afectacin de planos profundos, como miositis, osteomielitis, etc. Cuando la herida esta situada en una zona de riesgo, como es el surco retroauricular, el ngulo submandibular, prximo a arterias importantes, etc.

Tras la sutura

El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde esta la herida, del tipo de hilo/material empleado,
Cuero cabelludo: grapas. 8-10 das. Cuello-cara: hilo fino de 4:0 - 4-6 das. Tronco, extremidades: hilo de 3:0 a 4:0 - 8-10 das.

Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bistur. Para retirar las grapas existe un dispositivo especial, el quitagrapas, que ejerce presin sobre el punto medio de la grapa y as los extremos salen con facilidad (ver figura 5). Debe recomendarse al paciente que mantenga seca y limpia la herida, y protegida del sol durante los prximos 6-12 meses.
Bibliografa Arribas Blanco JM. Ciruga menor y procedimientos en Medicina de Familia. Madrid: Jarpyo editores; 2000. Barrett B.M. Manual de cuidados en ciruga plstica. Barcelona: Salvat; 1998: 111-142. Coiffman F. Ciruga plstica reconstructiva y esttica. 2 ed. Barcelona: Masson/Salvat; 2004: 157-200. Gmez Alvarez S, Lugo Oln E. Atlas de tcnicas para nudos y suturas quirrgicos. Mxico: Ed. Trillas; 2003. [Sumario] Lpez Garca de Viedma, A. Manual de suturas. Madrid: Ed. Menarini; 2005. Manual de ciruga menor en atencin primaria, Xunta de Galicia. 2005. Pera C. Ciruga: fundamentos, indicaciones y opciones.Barcelona: Ed. Masson; 2004: 18-58. [Sumario] Rosen P, Chan TC, Vilke GM, Sterbach G. Atlas de procedimientos de urgencias. Madrid: Elservier; 2005: 206-221. [Sumario] Sociedad Espaola de Ciruga Plstica y Reparadora. SECPRE. [Internet]. Disponible en: http://www.secpre.org/ Schwartz Seymour. Principios de ciruga. Ed, McGraw-Hill-Iinteramericana. 2000. Pag 289323.