Sunteți pe pagina 1din 11

Revista Romn de Medicin de Laborator Vol. 1, Nr.

1, Decembrie 2005

Examenul de urin de la arbitrar la standard


Urinalysis and urinary sediment from arbitrary to standard

V. Dumitracu1, Daniela Grecu3, S.Gju2, Corina Flangea3, V. Daliborca2


1. Victor Babe University of Medicine and Pharmacy Timioara, Pharmacology Department 2. Victor Babe University of Medicine and Pharmacy Timioara, Biochemistry Department 3. County Emergency Hospital No 1, Timioara

Rezumat
Introducere Standardizarea examenului de urin apare ca o necesitate n condiiile creterii numrului laboratoarelor, deoarece este necesar o concordan ntre laboratoare att n ce privete numrul de parametri pe care i include examenul de urin, ct i a manierei de exprimare a acestora. Scopul lucrrii Ideea standardizrii examenului de urin a pornit de la numrul mare de neconcorane pe care le-am observat comparnd rezultatele emise de mai multe laboratoare din Timioara. Discuii i propuneri Ne-am concentrat asupra principalelor neconcordane i erori care apar n timpul testrii : 1. Erorile preanalitice sunt cunoscute ; 2. Erorile legate de examinator ; 3. Erorile legate de metodele de lucru folosite. Recomandri i concluzii Ca i concluzie, propunem att maniera de exprimare, ct i modalitatea de elaborare a buletinului de analiz utilizate n Laboratorul Spitalului Clinic Nr. 1. Judeean Timioara - Compartimentul Biochimia Urinei.

Abstract
Introduction The standardisation of urinary sediment appears as a necessity under the condition of increasing the laboratories number, because there is necessary a coordination between the laboratories regarding the number of parameters which the urinalysis includes and the way of expressing them. The aim of the study: The ideea of urinalyse standardisation started from the high number of nonconcordances which I noticed comparing the results emitted by more laboratories from Timioara. Discutions and proposals We focused on the main nonconcordances and errors which appear while testing. 1. Preanalytical errors (known ) 2. Examiners errors 3. Errors connected to the methods used.

10

Revista Romn de Medicin de Laborator Vol. 1, Nr. 1, Decembrie 2005

Recomandations and conclusions As a conclusion, we propose that both the way of expressing and the way of emitting the report used in County Hospital Timioara Urinalysis Department.

Introducere
Standardizarea examenului de urin apare ca o necesitate n condiiile creterii numrului laboratoarelor, deoarece este necesar o concordan ntre laboratoare att n ceea ce privete numrul de parametri pe care i include examenul de urin, ct i a manierei de exprimare a acestora.

Scopul lucrrii
Ideea standardizrii examenului de urin a pornit de la numrul mare de neconcorane pe care le-am observat comparnd rezultatele emise de mai multe laboratoare din Timioara. Aceste neconcordane au cteva surse importante: prim surs ar fi erorile preanalitice cunoscute (recoltare, transport, centrifugare) a doua surs este reprezentat de examinator: numrul de parametri alei; maniera de interpretare a aceluiai rezultat; utilizarea datelor de pe strip (n cazul leucocitelor i a hematiilor) ca elemente de sediment; neprecizarea condiiilor n care s-a fcut citirea n cazul sedimentului urinar; experiena examinatorului un fapt deloc de neglijat. a treia surs este reprezentat de metodele de lucru alese: la partea de biochimie: se lucreaz semicantitativ cu stripuri sau folosind metodele clasice consacrate; n cazul utilizrii stripurilor, difer rezultatele n funcie de tipul de strip i de citirea informaiilor (cu un aparat sau prin comparaie cu indica-

torii de pe cutie); n cazul utilizrii metodelor clasice, rezultatele pot fi diferite n funcie de metoda clasic utilizat pentru fiecare parametru n parte. la partea de sediment urinar difer: obiectivul, ocularele precum i combinaia aleas; clasificarea i specificarea elementelor de sediment; utilizarea tehnicilor microscopice paralele i a coloraiilor specifice.

Discuii i propuneri
1. Erorile preanalitice sunt cunoscute, motiv pentru care nu le dezbatem n mod special, ci formulm doar unele recomandri: a) Recoltarea urinei pentru examenul de urin se face din prima urin de diminea, jetul mijlociu, dup o prealabil toalet local. b) Nu este absolut obligatoriu ca recipientele s fie sterile, dar este de preferat ca acestea s fie special destinate acestui scop. c) Examenul de urin trebuie s ajung n laborator n lucru n cel mult 3 ore de la recoltare. In Tabelul nr. 1 vom prezenta o vedere de ansamblu asupra stabilitii principalilor constitueni ai sedimentului urinar, precum i factorii de interferen responsabili pentru reaciile fals pozitive i fals negative. d) Din prob se iau 10 ml, se centrifugheaz 5-10 minute la 2000-2300 rpm, se arunc 9,5 ml din supernatant, dup care se resuspend sedimentul n supernatantul rmas. 2. Examinatorul a) Nu exist o concordan cu privire la numrul de parametri pe care s-i includ examenul de urin. Noi considerm potrivit ca examenul de urin s conin urmtorii parametri: densitate;

Revista Romn de Medicin de Laborator Vol. 1, Nr. 1, Decembrie 2005

11

pH; proteine; glucoz; urobilinogen; pigmeni biliari; corpi cetonici*; nitrii*; leucocite**; hematii**

cilindri; celule epiteliale plate (scuamoase); celule tranziionale (rotunde i fusiforme); celule renale; cristale; flor microbian; altele (levuri, parazii, mucus, filamente i secreii urerale i vaginale, spermatozoizi).

Parametru msurat Densitate urinar

Stabilitate n urin -20 C 4-80C 20-250C


0

pH

Instabil

Instabil

Instabil

Leucocite

1-4 ore

1-4 ore

Factori de influen Ingestie de lichide, diuretice. Precipitarea modific densitatea Diet (carnat: , vegetarian: ). Crete n cazul formrii amoniacului Secreii vaginale Liz rapid la densitate sub 1.010 i pH peste 7

Factori de interferen pH > 7

Proteinele (albumina)

6 luni

1 lun

1 lun

Nitriii

8 ore

4 ore

Corpii cetonici

6 ore

2 ore

Glucoza

2 zile

Peste 2 ore

2 ore

Exerciiile fizice, sarcina Se conserv cu Azid de sodiu 10 mmoli/L Contaminare bacterian Antibioticele inhib formarea nitriilor Inaniia, febra Testul este sensibil n special la acidul acetoacetic Sarcina, dieta, vrsta, febra Se conserv cu Azid de sodiu 10 mmoli/L

Culoarea intens a urinei: ; Valori crescute ale glucozei i proteinelor urinare: ; Unele antibiotice: sau. Hemoglobina; Ejacularea; Adsorbia pe pereii recipientelor de colectare; Culoarea intens a urinei: ; Acidul ascorbic: Fenilcetonele, ftaleinele, compuii sulfhidrilici

Bacteriile

Tabelul 1. Examenul de urin - aspecte preanalitice (dup Roche Diagnostics, modificat)

12

Revista Romn de Medicin de Laborator Vol. 1, Nr. 1, Decembrie 2005

Eritrocite

1-4 ore

1-4 ore

Urobilinogenul

2 ore

Menstruaia, exerciiile fizice intense Liz rapid la densitate sub 1.010 i pH peste 7 Se oxideaz la aer

Oxidarea unor produi de metabolism ai unor medicamente

Expunerea la lumin ; Culoarea intens a urinei ; Fenazopiridina

Bilirubina

Instabil

Instabil

2 ore

Se oxideaz la aer

Acidul uric

4 zile

Exerciiile fizice, dieta Precipitare la


pH sub 7 La pH peste 8se conserv cu Azid de sodiu 10 mmoli/L Diet, vrst

Expunerea la lumin ; Acidul ascorbic ; Fenazopiridina pH sub 5, unele medicamente

Oxalatul

4 luni, pH 1,5

Instabil

Instabil < 1 or

Fosfatul anorganic

6 luni pH <5

2 zile pH <5

Cistina Bacterii Cilindri Celule epiteliale

> 1 an -

3 luni 24 ore 1-4 ore -

7 zile Instabili Ore

Diet, ritm circadian Se conserv; HCl 25 ml 6 mol/L sau timol 1% (vol) 5 ml per urina de 24 ore) Se conserv prin acidifiere cu HCl Celulele sufer o liz dependent de pH i osmolaritate (osmolaritatea sub 300 mmol/L reduce stabilitatea)

Vitamina C La pH sub 2 se conserv cu Azid de sodiu 10 mmoli/L Bacteriile, unii conservani

Tabelul 1. Examenul de urin - aspecte preanalitice (dup Roche Diagnostics, modificat) - continuare

b) n cazul n care se lucreaz prin metode clasice consacrate (un numr relativ mare de laboratoare n special laboratoarele din spitale folosesc nc metodele clasice), am observat neconcordane cu privire la exprimarea intensitii unei reacii pozitive n cazul proteinelor urinare i

a urobilinogenului. Propunem urmtoarea exprimare semicantitativ: pentru proteine: absent urme (+/-)

Revista Romn de Medicin de Laborator Vol. 1, Nr. 1, Decembrie 2005

13

Negativ Negativ Negativ

Urme +/~ 15/L

Rare + ~70/L

Prezente ++ ~125/L

Frecvente +++ ~500/L

Tabelul 2. Leucocite** interpretare orientativ (dup Bayer Encyclopedia, modificat) Negativ Negativ Negativ Urme +/~ 10/L Rare + ~25/L Prezente ++ ~80/L Frecvente +++ ~200/L

Tabelul 3. Hematii** interpretare orientativ (dup Bayer Encyclopedia, modificat)

slab pozitiv (pozitiv +) intens pozitiv (pozitiv ++) pentru urobilinogen: normal uor sporit (+/-) sporit (pozitiv +) intens pozitiv (pozitiv ++). c) O alt neconcordan pe care o semnalm este aceea c anumii examinatori utilizeaz datele de pe strip referitoare la leucocite i hematii ca elemente de sediment. Aceast neconcordan devine anomalie din dou motive: datele de pe strip sunt obinute ca urmare a unor reacii enzimatice n care rolul esenial este deinut de enzime (esteraza granulocitar respectiv aciunea peroxidazic a hemoglobinei) i ca urmare numrul/L este obinut indirect, iar n cazul lizei celulelor acestea nu se regsesc microscopic, enzimele fiind ns prezente. n cazul sedimentului urinar, exprimarea elementelor se face pe cmp microscopic i nu pe l. Exist totui o corelaie ntre datele de pe strip (n cazul leucocitelor i al hematiilor) i o relativ aproximaie a elementelor n sediment (vezi Tabelele 2 i 3). Aceast exprimare este doar orientativ, ea neavnd valoare de sediment, motiv pentru care considerm greit transcrierea valorilor evideniate de strip ca fiind echivalente cu numrul de celule/cmp din sedimentul urinar. Ca atare,

noi tratm aceti parametri ca i parametri biochimici orientativi. d) Neconcordant este i faptul c cei mai muli examinatori nu precizeaz dac au lucrat prin metode clasice sau cu stripuri. Acest lucru se impune deoarece, n cazul utilizrii att a stripurilor, ct i a metodelor clasice, pot aprea reacii fals pozitive i fals negative (unele medicamente, acidul ascorbic, etc). 3. Metodele de lucru a) La biochimie: a.1) Indiferent dac se lucreaz semicantitativ cu stripuri sau prin metodele clasice, este recomandabil folosirea aceleiai exprimri. Aceast condiie se impune deoarece nu exist (i nici nu este posibil de elaborat) un set de valori normale pentru stripuri. Folosirea valorilor de pe strip creaz numeroase probleme de interpretare clinicienilor. Nu este posibil de elaborat un set de valori normale n cazul stripurilor deoarece examenul de urin n sine este o prob eminamente calitativ, ori toate elementele descrise de strip sunt n funcie de un paramentru volumul. Acesta poate varia foarte mult n funcie de starea de hidratare a organismului. Emisia diferitelor componente biochimice nu este liniar n interval de 24 ore, aceasta face ca exprimarea concentraiei/l s nu aib valoare cantitativ (fiind urin spontan) i nici semnificaie clinic.

14

Revista Romn de Medicin de Laborator Vol. 1, Nr. 1, Decembrie 2005

Din aceste raiuni, recomandm utilizarea unei exprimri calitative att n cazul stripurilor ct i a metodelor clasice, realiznd n acest fel i o concordan ntre metode.

Cele mai utilizate stripuri conin 10 parametri. Exist ns i stripuri care pe lng cei 10 parametrii mai conin unul acidul ascorbic. a.2) Concordana exprimrii pe intervale de

Proteine interpretare (dup Bayer Encyclopedia i Roche Diagnostics modificat) Absent (-) 0-15 mg/dL Primul interval de valori (alte stripuri) Urme (+/-) 15-30 mg/dL Al doilea interval de valori (alte stripuri) Slab pozitiv (+) 30-100 mg/dL Al treilea interval de valori (alte stripuri) Pozitiv (++) 100-300 mg/dL Al patrulea interval de valori (alte stripuri)

Urobilinogen interpretare (dup Bayer Encyclopedia i Roche Diagnostics modificat) Normal 0,2-1 mg/dL Primul interval de valori (alte stripuri) Uor sporit (+/-) 1-2 mg/dL Al doilea interval de valori (alte stripuri) Sporit (+) 2-4 mg/dL Al treilea interval de valori (alte stripuri) Pozitiv (++) 4-8 mg/dL Al patrulea interval de valori (alte stripuri)

Glucoz interpretare (dup Bayer Encyclopedia i Roche Diagnostics modificat) Absent (-) 0-100 mg/dL Primul interval de valori (alte stripuri) Prezent (+) Peste 100 mg/dL Celelalte intervale de valori (alte stripuri)

Corpi cetonici interpretare (dup Bayer Encyclopedia i Roche Diagnostics modificat) Abseni (-) 0-5 mg/dL Primul interval de valori (alte stripuri) Prezeni (+) Peste 5 mg/dL Celelalte intervale de valori (alte stripuri)

Bilirubin (pigmeni biliari) interpretare (dup Roche Diagnostics modificat) Absent (-) 0-0,1 mg/dL Primul interval de valori (alte stripuri) Prezent (+) Peste 0,1 mg/dL Celelalte intervale de valori (alte stripuri)

Nitrii* interpretare Abseni Prezeni *Prezena nitriilor n urin se va raporta doar n cazul n care colectarea urinei s-a fcut ntr-un recipient steril sau de unic folosin.

Revista Romn de Medicin de Laborator Vol. 1, Nr. 1, Decembrie 2005

15

Fig. 1. 50-55 leucocite/cmp MO X 200 (colecie personal)

Fig. 2. 20-25 leucocite/cmp MO X 400 (colecie personal)

valori elimin i inconvenientele legate de: - tipul de strip; - modalitatea n care se face citirea (cu un aparat sau prin comparaie cu indicatorii de pe cutie); a.3) i n cazul utilizrii metodelor clasice exprimarea propus face ca rezultatele s fie comparabile, indiferent de metoda clasic utilizat. b) La partea de sediment urinar se constat lipsa concordanei ntre rezultatele emise de diferite laboratoare datorit: b.1) Condiiilor optice diferite n care se face examinarea sedimentului urinar: - Unii examinatori prefer observarea sedimentuElemente Eritrocite Leucocite Celule tubulare renale Celule tranziionale Celule scuamoase Fragmente epiteliale Cilindrii hialini i granuloi Ali cilindri Cristale Cristale patologice

lui urinar doar cu obiectivul 20X (sau mai mic), situaie cu care noi nu suntem de acord, deoarece observarea ntregului sediment urinar cu acest obiectiv nu ofer suficiente detalii morfologice. - Ali examinatori prefer folosirea obiectivului 40X . - Nu exist concordan nici n utilizarea unui anumit tip de ocular i ca atare combinaia obiectiv-ocular creaz grosismente care pot s difere foarte mult de la un laborator la altul. Aceast situaie creaz ambiguiti n special n cazul sedimentelor moderat ncrcate. De exemplu, n cazul observrii a 4-6 leucocite/cmp cu obiectivul 40X, ele devin 12-15 leucocite/cmp cu un obiectiv 20X, acest din urm

Valori considerate normale <4 celule pe cmp (ob.40X) <4 celule pe cmp (ob.40X) <2 celule pe cmp (ob.40X) <5 celule pe cmp (ob.40X) Rareori semnificative (frecvente, mas) (ob.40X) Patologice indiferent de numr (ob.20X) 0-2 cilindri pe cmp (ob.20X) Patologici indiferent de numr (ob.20X) Semnificative (prezente, frecvente, mas) (ob.40X) Patologice indiferent de numr (ob.40X)

Tabelul 4. Valori de referin pentru sedimentul urinar (se recomand combinaia; obiectiv 40X-oculare 10X). *(pentru cilindri i fragmente epiteliale obiectiv 20X oculare 10X).

16

Revista Romn de Medicin de Laborator Vol. 1, Nr. 1, Decembrie 2005

Fig. 3. Dou celule tranziionale rotunde din straturile superficiale ale uroteliului MO X 640 (colecie personal)

Fig. 4. Celul renal alturi de cteva leucocite MO X 640 (colecie personal)

rezultat indicnd o leucociturie semnificativ. Cei mai muli autori recomand ca examinarea celulelor (leucocite, hematii, celule epiteliale) s se fac cu obiectivul de 40X pentru evidenierea detaliilor morfologice, iar examinarea diferitelor tipuri de cilindri, precum i a fragmentelor epiteliale s se fac cu obiectivul 20X (sau chiar cu obiective de putere mai mic) pentru a observa mai bine ansamblul de sediment. (Fogazzi G. B., et al, Dion R., et al; Schumann B.G., citat de Dion R.).
Elemente Eritrocite

Din aceste motive, recomandm sistematizarea redat n Tabelul 4. La exprimarea rezultatului pe cmp microscopic (indiferent de obiectivul folosit) se recomand examinarea a 8 -10 cmpuri, dup care se face media (n aceast situaie experiena examinatorului este foarte important). b.2) Lipsei specificrii unor elemente foarte importante de sediment cum ar fi: celulele tranziionale superficiale i profunde i a celulelor renale.

Leucocite Celule tubulare renale i tranziionale Celule scuamoase Cilindrii de diverse tipuri Cristale

Modaliti 20-25 pe cmp = PREZENTE 30-35 pe cmp = FRECVENTE peste 40 pe cmp = MAS 20-25 pe cmp = PREZENTE 30-35 pe cmp = FRECVENTE peste 40 pe cmp = MAS 1-2 celule pe cmp = RARE 4-6 celule pe cmp = PREZENTE >8 celule pe cmp = FRECVENTE Se apreciaz pe cmp: RARE, PREZENTE FRECVENTE, MAS 1-2 cilindri pe cmp = RARI 4-6 cilindri pe cmp = PREZENI >8 cilindri pe cmp = FRECVENI Se apreciaz pe cmp: RARE, PREZENTE FRECVENTE, MAS

Tabelul 5. Modaliti de exprimare a sedimentul urinar (se recomand combinaia; obiectiv 40X-oculare 10X). *(pentru cilindri obiectiv 20X oculare 10X).

Revista Romn de Medicin de Laborator Vol. 1, Nr. 1, Decembrie 2005

17

b.3) Datorit dificultilor de interpretare n cazul unor sedimente se impune utilizarea tehnicilor microscopice paralele precum i a coloraiilor specifice pentru evitarea posibilelor confuzii.

Recomandri i concluzii:
Ca i concluzie, propunem att maniera de exprimare, ct i modalitatea de elaborare a buletinului de analiz utilizate n Laboratorul Spitalului Clinic Nr. 1. Judeean Timioara Compartimentul Biochimia Urinei. a) Ca un scurt comentariu asupra manierei de exprimare:

noi preferm exprimarea numeric n cazul leucocitelor i a hematiilor pn in jur de 2530 pe cmp.Peste aceste valori introducem exprimarea calitativ. n cazul celorlalte tipuri de celule i al cilindrilor de orice tip preferm exprimarea calitativ. aceeai exprimare calitativ o utilizm i n cazul elementelor de sediment neorganizat (cristale, flor microbian, etc). Pentru sedimentul urinar preferm modalitile de exprimare redate n Tabelul 5.

Fig.5a.

Fig.5b

Fig.5c.

Fig.5b

Fig.5a, Fig.5b, Fig.5c -Cilindru grsos.MO x 640 (fig.5a). MCF x 640 (fig.5b). MLP x 640 (fig.5c) (colecie personal) Fig.5b- Cilindru grsos provenind de la acelai pacient. Coloraie cu Sudan III. MCF x 640 (colecie personal)

18

Revista Romn de Medicin de Laborator Vol. 1, Nr. 1, Decembrie 2005

Unii autori sunt de prere c nu este necesar observarea sedimentului urinar n cazul tuturor pacienilor, ci doar n cazurile n care partea de biochime este modificat semnificativ, idee pe care noi nu o mprtim, deoarece doar partea de biochimie a examenului de urin nu reflect ntotdeauna fidel funcionarea la parametri optimi a rinichilor. Din acest motiv, partea de biochimie nici chiar cnd este efectuat folosind stripurile nu poate avea valoare de sediment. b) Un model de buletin de analiz a examenului de urin trebuie s conin pe lng datele despre pacient (nume, prenume,vrst); pH,

densitate, proteine glucoz, urobilinogen. pigmeni biliari, corpi cetonici, nitrii, celule tranziionale (cu specificarea celor profunde i a celor superficiale), celule epiteliale plate (scuamoase), celule renale, cilindri (cu precizarea tipului de cilindru), cristale, bacterii precum i a levurilor, paraziilor, spermatozoizilor i a filamentelor de mucus. Datorit celor menionate mai sus, se impune mai mult ca oricnd standardizarea sedimentului urinar sau, cel puin, elaborarea unor norme la care noi toi, cei care lucrm aceast prob, s ne putem raporta, chiar dac fiecare

Parametru pH Densitate Proteine Glucoz Urobilinogen Pigmeni biliari Corpi cetonici Nitrii Esteraz granulocitar (strip) Hemoglobin (strip) Element de sediment Leucocite Hematii Celule epiteliale scuamoase Fragmente epiteliale Celule tranziionale (cu specificarea subtipurilor) Celule tubulare renale Cilindri (hialini i granuloi) Ali cilindri Cristale Cristale patologice Flor microbian

Biochimia urinar (strip / metode clasice) Valoare (rezultat)

Valori normale 5-6 1015-1022 Absente Absent Normal Abseni Abseni Abseni Negativ Negativ

Sedimentul urinar Rezultat Valori considerate normale <5 celule pe cmp (ob.40X) <5 celule pe cmp (ob.40X) Absente/Rare (ob.40X) Patologice indiferent de numr (ob.20X) <3 celule pe cmp (ob.40X) <2 celule pe cmp (ob.40X) 0-2 cilindri pe cmp (ob.20X) Patologici indiferent de numr(ob.20X) Absente/Rare (ob.40X) Patologice indiferent de numr (ob.20X) Absent (ob.40X)

Observaii Levuri, parazii, spermatozoizi, filamente de mucus

Se raporteaz prezena lor pe cmp microscopic (ob.40X)

Tabelul 6. Examenul de urin buletin de analiz

Revista Romn de Medicin de Laborator Vol. 1, Nr. 1, Decembrie 2005

19

dintre noi i pstreaz propria manier de interpretare. Lipsa total a unor norme conduce la interpretri radical diferite a aceluiai sediment, semnnd confuzie att medicului clinician ct i pacientului nsui, situaie care nu este deloc benefic i care arunc o lumin negativ asupra omului de laborator, n general. Din aceste raiuni noi credem c o standardizare a acestei probe (care conine att de multe variabile) este n interesul nostru al tuturor.

Bibliografie
[1]. BAYER Diagnostics BAYER ENCYCLOPEDIA OF URINALYSIS 2002 (ed.) BAYER CORPORATION [2]. BAYER Healthcare Division (BAYER CORPORATION) Modern Urine Chemistry Manual Aplication of urine chemistry and microscopic examination in health and disease (ed. FREE M.H.) BAYER Inc. 77 Belfield Road Toronto, Ontario M9W 1G6 1996 [3]. CAMERON J. S. - The patient with proteinuria and/or haematuria . n DAVISON A.M., CAMERON J.S., GRUNFELD J-P., KERR N.S., RITZ E., WINERS Cr.G., (ed.) - Oxford Text Book of Clinical Nephrology, Oxford University Press ,1997. [4]. CAMERON J. S., MORO F. , SIMMONDS H. A -Uric acid and the kidney. n DAVISON

A.M.,CAMERON J.S.,GRUNFELD J-P., KERR N.S., RITZ E.,WINERS Cr.G.,(ed.) - Oxford Text Book of Clinical Nephrology, Oxford University Press, 1997. [5].COE F-L., PARKS J-H .- Nephrolithiasis, Pathogenesis and treatment,Second Edition-Year Book Medical Publishers, Inc. Chicago, London, Boca Raton, 1988. [6]. DRAISBACH R., HOHENBERGER E., KAISER R. Visual Urinalysis with Test Strip Compendium. Roche Diagnostics GmbH, Roche Patient Care, Mannheim 2003. [7]. DINU, V.; TRUIA, E.; POPA-CRISTEA, E.; POPESCU, A. Biochimie medical, mic tratat, Editura Medical, 1998. [8]. DUMITRACU V. D GRECU, GJU S., TUDOR A, LICKER M, PSLARU M Medicin de laborator. Biochimia Urinei. Editura Orizonturi Universitare. Timioara,2002. [9]. FOGAZZI G.B., FENILI D - Urinalysis and microscopy n DAVISON A.M.,CAMERON J.S.,GRUNFELD J-P., KERR N.S., RITZ E.,WINERS Cr.G.,(ed.) - Oxford Text Book of Clinical Nephrology, Oxford University Press ,1997. [10]. HAGEMANN P., KIMLING H., ZAWTA B. Fundamentals of Laboratory Testing Urine, Roche Diagnostics GmbH, Roche Laboratory Systems, Mannheim 2003.