FARMACOTERAPIA DURERII

ANALGEZICELE OPIOIDE Irina M. Jaba, Ostin C. Mungiu Mecanism de aciune Agonitii opioizi produc analgezie prin legarea pe receptori specifici implicai n transmiterea i modularea durerii. La nivelul sistemului nervos central este unanim acceptat existena a trei clase majore de receptori opioizi, desemnate (subtipuri 1, 2) (subtipuri 1, 2) i (subtipuri 1, 2, 3). Majoritatea celulelor nervoase reacioneaz la opioizi printr-o hiperpolarizare (creterea permeabilitii pentru potasiu). Influxul de calciu care se produce n celula nervoas n cursul stimulrii sale este diminuat, determinnd ca o consecin inhibarea eliberrii de mediatori din terminaiile sinaptice, fapt ce poate determina n funcie de teritoriu efecte stimulatorii sau inhibitorii. Liganzii endogeni ai receptorilor opioizi sunt peptidele opioide endogene. Exist trei precursori peptidici opioizi naturali - proenkefalina Pro-ENK (precursor de enkefaline), prodinorfina Pro-DYN (precursor de dinorfine i endorfine), i proopiomelanocortina (POMC), fiecare dintre ele coninnd numeroase produse biologic active, care sunt eliberate prin proteoliz la nivelul terminaiilor sinaptice ale neuronilor opioidergici, cu rol n modularea nocicepiei. Farmacodinamia n funcie de nivelul la care acioneaz, opioizii produc urmtoarele tipuri de efecte: efecte la nivel central i efecte la nivel periferic. Efecte la nivelul sistemului nervos central Morfina stimuleaz la nivelul mduvei reflexele spinale n mod evident. La nivelul bulbului, aciunile sunt att stimulatorii (asupra centrului vomei greuri, vrsturi n 10% din cazuri, asupra centrului vagal bradicardie, asupra nucleului nervului oculomotor comun mioz) ct i inhibitorii (deprim centrii respiratori i ai tusei, mai ales la sugari i copii mici; la doze mari d respiraie de tip Cheyne-Stokes). La nivel diencefalic morfina determin inhibarea centrului termoreglator (hipotermie) , inhibarea ACTH. Cele mai importante efecte sunt ns la nivelul scoarei cerebrale i a talamusului unde se manifest aciunea analgezic, anxiolitic, euforic i hipnogen. Administrarea morfinei se nsoete mai nti de o scurt faz de excitaie, urmat apoi de dispariia durerii, scderea capacitii de percepie a lumii nconjurtoare, o stare de euforie la care se adaug exaltarea imaginaiei i dispariia voinei. Dup aceste fenomene urmeaz o stare de apatie i oboseal cu scderea performan elor memoriei, diminuarea ateniei, somnolen i scderea capacitii fizice i intelectuale. Efecte la nivel periferic Este de semnalat c morfina determin hipotensiune, fenomen explicat parial i prin Aparat posibilitatea eliberrii de histamin. De asemenea, prin efect central apare i cardiovascular bradicardia Se observ bradipnee i deprimarea respiraiei. Aparat respirator 1

Aparat digestiv

Aparat genitourinar Efecte metabolice Alte efecte

Se semnaleaz scderea peristaltismului i contracia spastic a musculaturii netede i a sfincterelor (consecina exagerrii reflexelor spinale), fapt care duce la instalarea unei constipaii spastice n cazul folosirii pentru mai mult timp a derivailor opioizi. Determin contracia ureterelor i spasmul sfincterelui vezical (poate precipita apariia reteniei acute de urin). Uterul gravid este contractat, dar frecvena contraciilor este sczut i relaxarea uterului ntrziat. S-a observat creterea catecolaminelor, a glucozei sanguine, scderea consumului de oxigen i a metabolismului bazal. Eliberare de histamin

Farmacocinetica Cile pe care se pot administra opiul i derivaii si sunt : calea inhalatoarie (la fumtorii de opiu), calea oral i calea parenteral. Recent, pentru unii derivai se utilizeaz i calea transcutanat. Morfina se absoarbe bine att prin mucoasa bronic, ct i prin cea intestinal. Dup administrarea unei doze terapeutice de morfin pe cale parenteral, aciunile sale farmacodinamice apar cam n 15-30 de minute i persist 4-5 ore. Difuziunea este bun n toate esuturile, morfina trecnd att bariera hematoencefalic ct i fetoplacentar. n acest din urm caz poate determina intoxicaie cronic la ft, cu fenomene de farmacodependen nc de la natere. Metabolismul morfinei este lent (cam 50% n 24 ore) i se face prin demetilare i glicuronoconjugare. Inactivarea lent nu explic aciunea de scurt durat a morfinei care este n medie de 4 ore la o doz de 10 mg. Important de subliniat este faptul c la copiii mici, datorit insuficienei mecanismului de glicuronoconjugare (care se definitiveaz abia dup un an) trebuie contraindicat administrarea morfinei. Morfina are doi metabolii importani: morfin-6-glucuronid (analgezic) i morfin-3-glucuronid (toxic nervos). Metaboliii polari ai analgezicelor opioide sunt eliminai n cea mai mare proporie pe cale renal. Un procent mic din doza de analgezic opioid administrat se elimin renal sub form nemodificat. Derivaii glucuronoconjugai ai analgezicelor opioide, rezultai n urma proceselor de metabolizare hepatic, intr n proporie redus n circuitul entero-hepatic, ceea ce explic probabil existena acestor metabolii n cantiti mici n fecale i urin, pe parcursul ctorva zile dup administrarea ultimei doze. Reacii adverse. Combaterea reaciilor adverse Unul dintre obiectivele principale ale terapiei cu analgezice opioide este meninerea echilibrului dintre efectul analgezic i reaciile adverse care pot apare la debutul sau pe parcursul tratamentului. (tabelul 4.2.) La pacienii naivi la opioizi majoritatea reaciilor adverse comune cedeaz la continuarea tratamentului. Exist cinci posibile strategii de abordare a tratamentului reaciilor adverse la analgezicele opioide: 1. reducerea dozei, 2. schimbarea cii de administrare, 3. utilizarea opioizilor n combinaie cu medicaie adjuvant n scopul diminurii dozelor, 4. rotaia opioizilor, 5. tratamentul simptomatic al reaciilor adverse.

Reacii adverse (RA) comune la tratamentul cu morfin sau ali opioizi puternici. RA la iniierea tratamentului grea i vrsturi sedare vertij delir/confuzie RA la continuarea tratamentului constipaie grea i vrsturi sedare 4BRA ocazionale uscciunea gurii transpiraii prurit halucinaii rigiditatea trunchiului retenie acut de urin

RA rare depresie respiratorie dependen psihic hiperalgezie la opioizi

Echivalene terapeutice Pe baza studiilor clinice s-au calculat potenele relative ale diferiilor opioizi sau ale aceluiai opioid administrat pe ci diferite. Aceste rezultate au permis alctuirea tabelelor de echianalgezie. Tabelele prezint potena relativ a fiecrui opioid exprimat prin dozele necesare de opioid echivalente cu un standard echianalgezic. Standardul este de obicei o doz de 10 mg de morfin parenteral (i.v.)

Doze echianalgezice. Caracteristici farmacocinetice.

Doze echianalgezice. Caracteristici farmacocinetice (continuare) Rotaia opioizilor Morfina a fost definit n repetate rnduri ca fiind opioidul de elecie pentru tratamentul durerii neoplazice severe. Cu toate acestea, la unii pacieni apar efecte adverse deosebit de severe nainte de a se putea atinge o analgezie eficient, sau, i mai rar la unii pacieni rspunsul analgezic este inadecvat de la nceputul terapiei. n aceast situaie se pot lua n considerare dou alternative: un management mai agresiv al reaciilor adverse (de ex., antiemetice administrate parenteral, administrarea de psihostimulante pentru a combate somnolena, etc.), utilizarea de co-analgezice (anticonvulsivante pentru durerea neuropatic), sau metode nefarmacologice; trecerea la un opioid alternativ. Practica nlocuirii unui opioid cu un altul a fost numit conversie, rotaie sau substituie opioid. Aceti termeni sunt n general interschimbabili, cu toate c unii medici roteaz opioizii n secvene terapeutice, n scopul identificrii opioidului cu cel mai bun control al durerii, pe cnd ali medici, schimb sau substituie un opioid cu altul pentru a diminua reaciile adverse. Rotaia poate include att schimbarea opioidului, ct i simultan a cii de administrare (de exemplu, o trecere de la morfina oral la cea rectal sau fentanilul subcutanat). Reguli empirice utilizate la rotaia opioizilor 1. Se utilizeaz tabelul echianalgezic pentru calcularea dozei de opioid nou, aa nct s se poat administra o doz echivalent analgezic cu doza de opioid vechi. 2. Se identific nivelul de pornire relevant din punct de vedere clinic a. Dac se trece la oricare agonist opioid puternic nafar de metadon sau fentanil se scade doza echianalgezic cu 25% pn la 50%. b. Dac se trece la metadon, se reduce doza echianalgezic cu 75% pn la 90%. c. Dac se trece la fentanil cu administrare transdermic, doza echianalgezic se administreaz ca atare. 3. Se are n vedere eventualitatea unor ajustri consecutive ale dozelor, n funcie de intensitatea durerii i starea clinic a pacientului. a. Dac pacientul este n vrst sau prezint variate insuficiene de organ, trebuie avut n vedere o scdere i mai mare a dozelor. b. Dac pacientul descrie o durere sever reducerea dozelor comparativ cu doza echianalgezic va fi mai mic 4. Se calculeaz cantitatea de opioid necesar pentru dozele de salvare ca fiind 5-15% din doza zilnic i se administreaz la intervalele de timp adecvate. 5. Dozele noului opioid administrat trebuie reevaluate i ajustate n continuare, n funcie de rspunsul analgezic i n funcie de apariia unor eventuale reacii adverse. Tolerana i dependena n cadrul fenomenului de toleran un individ care i administreaz cronic morfina sau alt derivat asemntor are tendina de a-i crete continuu doza pentru obinerea aceluiai efect. Dependena fizic determin necesitatea administrrii continue a drogului pentru meninerea funciilor normale ale organismului i pentru prevenirea instalrii sindromului de abstinen. Sindromul apare la 816 ore de la ultima doz, atinge maximum de manifestare la 4872 de ore i persist cteva sptmni. Simptomele sindromului de abstinen sunt variate: vegetative (hipertermie, creterea tensiunii arteriale, midriaz, lcrimare, rinoree, piloerecie), psihice (agitaie , tremor, insomnie, cscat, anxietate), osteomusculare (dureri n muchi i articulaii). Indivizii n acest stadiu sunt capabili de acte antisociale pentru a -i procura drogul. Dependena psihic este necesitatea de ordin psihic de a folosi opioizi; este indus de efectul antianxios, euforizant, detaarea n faa agresiunilor i a durerii. 6

Tratamentul clasic n intoxicaia cronic se face prin nlocuirea cu metadon (n funcie de toleran) administrat un timp mai ndelungat. Acest drog nlocuiete necesitatea de heroin sau morfin, permind n timp o reintegrare n viaa normal (dispare foamea de drog). Tratamentul modern utilizeaz clonidina (aciune n 4-6 zile) asociat apoi cronic cu buprenorfin (pentru a evita apariia senzaiei euforice la ntlnirea cu drogurile tari - heroina sau morfina) i cu psihoterapie de grup. Pe lng terapiile clasice cu metadon i naloxon, se profileaz utilizarea cu efecte satisfctoare a clonidinei, levometadilului, buprenorfinei, a inhibitorilor de enkefalinaze sau colecistokininei, precum i a coadministrrii de inhibitori de canale de calciu. Reactivitatea individual la opioizi este o realitate, i din acest motiv i tratamentul trebuie individualizat. Este extrem de important ca, dup terminarea tratamentului n clinici de profil, pacientul s fie monitorizat atent, deoarece foamea de drog persist luni de zile i recderile sunt frecvente. Nu trebuie evitat o terapie opioid corect i suficient la bolnavi, din cauza temerilor legate de fenomenul de dependen, deoarece este un fapt clar demonstrat c dependen la bolnavi este nesemnificativ n comparaie cu indivizii normali.

AGONITI PUTERNICI MORFINA Agonist miu puternic, este considerat analgezicul opioid standard i prima opiune terapeutic n durerea nociceptiv sever. Indicaii: dureri acute i cronice severe (cancer, traumatisme, infarctul de miocard acut); analgezie i sedare preoperator; dispneea din edemul pulmonar acut. Contraindicaii hipersensibilitatea la morfin i alte opioide; hipertensiune intracranian; traumatisme cranio-cerebrale; stri convulsive; coma alcoolic; diaree infecioas, naintea stabilirii etiologiei; hipertrofie de prostat; abdomen acut, nainte de stabilirea etiologiei; afeciuni ale cilor biliare; colic biliar pancreatit acut; afeciuni inflamatorii ale intestinului; insuficien hepatic; insuficien renal; boala Addison; hipotiroidism; travaliu, n cazul unei nateri premature. Reacii adverse hipotensiune, bradicardie, aritmii, cardiovasculare palpitaii depresie respiratorie, bronhospasm, pulmonare laringospasm dependen, euforie, disforie, dezorientare neurologice temporospaial 7

genitourinare

gastrointestinale

oculare musculoscheletice alergice

retenie urinar, disurie, efect antidiuretic, spasm ureteral, reducerea libidoului, prelungirea travaliului greuri, vrsturi, constipaie, anorexie, durerii epigastrice, ntrzierea evacurii gastrice, spasmul cilor biliare, creterea transaminazelor hepatice mioz rigiditatea peretelui toracic prurit, urticarie, rash cutanat, oc anafilactic

Posologie p.o.: preparate cu eliberare normal 10-60 mg la 4 ore, cu creterea dozei n trepte de 25% pn la 50% la 8 -24 ore pn la obinerea unei analgezii eficace (titrate doz), datorit instalrii toleranei, n tratamentul cronic sunt citate doze mai mari de 500 mg la 4 ore, intervalele dintre doze se stabilesc aa nct analgezia s fie continu, cu sedare minim; dozele nocturne vor fi de 1,5-2 ori mai mari dect cele din cursul zilei; preparatele cu eliberare prelungit 15-200 mg la 8-12 ore, n asociere cu un opioid cu efect de scurt durat pentru episoadele de durere exacerbat (breakthrough pain). 10-20 mg la 4 ore interval; i.r. 2,5-20 mg la 4 ore (la copii 0,05-0,2 s.c. mg/kg corp, pn la maxim 15 mg); i.v. lent: (n 4-5 min sau 2 mg/min) 2,5-15 mg la 4 ore (la copii 0,05-0,2 mg/kg corp, pn la maxim 15 mg), diluia a 20 mg cu 100 ml ser fiziologic (0,2 mg/ml); intraarticular 0,5-1 mg diluat n 40 ml ser fiziologic sau bupivacain 0,0625-0,25% epidural n bolus: durere acut 2-5 mg/zi (40-100 g/kg corp/zi), diluat n 10 ml ser fiziologic sau anestezic local; durere cronic 2-10 mg o dat sau de 2 ori pe zi i.t. bolus 0,1-1 mg/zi (2-20 g/kg corp); perfuzie (durere cronic neoplazic) iniial 0,2-2 mg/zi, apoi doz de ntreinere 0,1-10 mg/zi PCA PCA i.v., n bolus 0,5-3 mg (10-60 g/kg corp), sau n perfuzie 0,5-10 mg/or (15-200 g/kg corp/or); PCA epidural, n bolus 0,05-0,2 mg (1-4 g/kg corp), sau n perfuzie 0,1-0,4 mg/or (2-8 g/kg corp/or).

Precauii pentru: Depozitare Medicamentul se pstreaz n flacoane etane, la temperaturi ntre 15 -30 C i ferit de lumin. Este interzis refrigerarea, cu excepia supozitoarelor. Administrare Comprimatele de morfin oral se nghit ntregi, fr a se sfrma sau mesteca. Soluiile pentru uz intern se dilueaz cu ap, ntr-un phrel pentru lichior (30 ml) sau cu un aliment semisolid. Pentru tratamentul iv e necesar o diluie. Se administreaz lent (4-5 min.). Administrarea rapid poate precipita instalarea depresiei respiratorii, hipotensiunea i colapsul. Administrarea n perfuzie iv necesit supravegherea permanent a ritmului de perfuzare. Doza trebuie astfel titrat, pentru a obine efect analgezic, fr sedare excesiv, depresie respiratorie sau hTA. Este de preferat administrarea la intervale egale de timp, pentru meninerea unor nivele plasmatice constante. Pentru evitarea iritaiei gastrice, administrarea preparatelor po se face cu lapte sau postprandial. Administrarea pe cile epidural sau intratecal impune supraveghere permanent timp de minim 24 de ore, deoarece la aceti pacieni depresia respiratorie se poate instala tardiv. Atenie deosebit trebuie acordat pacienilor cu risc crescut: vrstnici, tarai, cei cu funcie respiratorie compromis (emfizem, obezitate sever, cifoscolioz). Supravegherea tratamentului nainte de fiecare administrare, se impune controlul frecvenei, ritmului i al amplitudinii respiraiilor, precum i dimensiunea pupilei. O frecven respiratorie sub 12/min. i mioza sunt semne de toxicitate i contraindic administrarea opioidului. Se impune observarea atent, permanent, a pacientului, mai cu seam cnd se impune schimbarea dozelor. Tahicardia, tahipneea, starea de agitaie, anorexia i faciesul suferind sunt semne ce atest prezena senzaiei de durere i deci necesitatea creterii dozelor. Atenie la vrstnici, la care pot surveni reacii paradoxale, cum ar fi: stimularea SNC, cu agitaie, n loc de sedare. Trebuie urmrite toate semnele vitale (frecven respiratorie, TA, frecven cardiac etc.) la intervale regulate de timp. Depresia respiratorie se poate instala de la doze mici, atingnd, de regul, un maxim la 90 de min. dup administrare sc; 30 min. dup administrare im i 7 min. dup administrare iv. Opioidele deprim reflexul de tuse, favoriznd astfel instalarea atelectaziei pulmonare, cu deosebire la pacienii imobilizai la pat, cum este cazul celor operai. Cu deosebire la acetia din urm se va avea n vedere schimbarea periodic a poziiei, efectuarea unor respiraii ample i tusea (cu excepia cazurilor cnd este contraindicat), la intervale frecvente de timp. Greaa i hTA ortostatic (cu ameeli, cefalee) survin frecvent la pacienii tratai n ambulator, la cei fr dureri foarte intense i trecerea din clino- n ortostatism. Se solicit pacienilor s evite fumatul dup administrarea medicamentului, mobilizarea fr supraveghere, precum i micrile brut e, mai ales n cazul ridicrii din pat. 9

Se impune urmrirea cu mare atenie a pacienilor suspeci de leziuni cerebrale. Morfina poate masca semnele neurologice ale unei creteri a tensiunii intracraniene. Este urmrit diureza pacientului, morfina prezentnd risc de instalare a reteniei urinare. Frecvent, se palpeaz abdomenul inferior n vederea depistrii precoce a globului vezical eventual. Pacientul trebuie sftuit s urineze, pe ct posibil, la fiecare 4 ore. Deoarece opioidele provoac sedare, ameeal, tulburri vizuale i de coordonare motorie, se impune evitarea oricror activiti ce necesit atenie sporit (de exemplu, conducerea mainii) De asemenea, supravegherea strict a automedicaiei. Precauii pentru patologia asociat psihoze de natur toxic; aritmii; emfizem pulmonar; cord pulmonar cronic; cifoscolioz; obezitate; hipovolemie. administrarea epidural/intratecal se evit la pacieni cu coagulopatii sau procese infecioase la locul injectrii. Precauii la pacieni de vrste extreme La nou nscut, unde timpul de njumtire este mult mai lung i unde depresia respiratorie se instaleaz la doze mult mai mici deoarece traversarea b.h.e. se face mult mai uor i unde clearence -ul atinge nivelul de la adult abia dup vrsta de o lun, este necesar implicarea unui specialist neonatolog. Copilul nu este mai sensibil la morfin dect adultul, ns trebuie realizat titrarea dozei. La btrni, se scade doza proporional cu scderea clearence-lui de creatinin. Interaciuni medicamentoase Efectele sedative ale morfinei sumeaz cu cele ale altor deprimante ale SNC: anxiolitice, neuroleptice, antidepresive sau alcool. Contraindicarea consumului de alcool sau a altor medicamente deprimante SNC pe toat perioada tratamentului. Antidepresivele triciclice i oxazepamul inhib conjugarea hepatic a morfinei, crescndu-i concentraiile plasmatice. Nu se administreaz n aceeai sering cu fenitoin sau fenobarbital Forme medicamentoase n Romnia Soluie injectabil MORFINA, sol.inj. 2% - 1ml Comprimate MST CONTINUS, morfin sulfat cp 10mg, 30mg, 60mg, 100mg, 200mg SEVREDOL, cp 10mg, 20mg Comprimate cu eliberare prelungit VENDAL RETARD, cp. retard, 10mg, 30mg, 60mg, 100mg combinaii MORFINA-ATROPINA, fiole 1ml; morfina HCl 0.02g; atropina sulfat 0.001g altele comprimate Morphine Sulfate, MSIR, cp 10 mg, 15 mg, 30 mg morfin sulfat, Comprimate cu eliberare prelungit Oramorph SR, cp. 30 mg, 60 mg, 100 mg morfin sulfat, MS Contin,15 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg morfin sulfat, Capsule cu eliberare prelungit Avinza, Kadian, cps. 20, 30, 50, 60, 90, 100, 120 mg morfin sulfat Soluie oral Morphine Sulfate Oral Solution , Roxanol, MSIR Oral Solution, soluie oral cu 4mg/ml, 20 10

supozitoare Soluie injectabil Soluie perfuzabil

mg/ml, 10 mg/5ml, 20 mg/5ml, 100 mg/5ml morfin sulfat, Morphine Sulfate Suppositories, Roxanol, RMS, supozitoare cu 5 mg, 10 mg, 20 mg, 30 mg morfin sulfat, Duramorph, Astramorph, soluie injectabil n fiole cu 0,5 mg/ml, 1mg/ml, Infumorph, soluie pentru microperfuzie continu, epidural sau intratecal cu 10 mg/ml, 25 mg/ml morfin sulfat.

HIDROMORFON Agonist opioid miu puternic, utilizat n durerea nociceptiv. Mai puternic de 5-10 ori dect morfina. n ceea ce privete tolerabilitatea opioidului sau preferinele pacienilor, nu s-au descris avantaje semnificative fa de morfin. Alternativ la morfin la pacienii cu reacii adverse importante la aceasta sau la ali opioizi puternici. durere cronic canceroas sau necanceroas Indicaii: durere postoperatorie durere acut antitusiv. Aceleai ca pentru toi opioizii Contraindicaii Reacii adverse cardiovasculare pulmonare nervoase gastrointestinale genitourinare alergice oculare musculoscheletice Posologie p.o. i.m. /s.c. i.r. i.v. lent i.t. epidural

hipotensiune, bradicardie, aritmii, bronhospasm, laringospasm, euforie, disforie, greuri, vrsturi, anorexie, constipaie, spasmul cilor biliare, retenie de urin, efect antidiuretic, spasm ureteral, prurit, urticarie, mioz, tulburri de vedere, rigiditatea peretelui toracic, analgezic 2-4 mg la 4-6 ore; antitusiv 0,5-1 mg la 3-4 ore 2-4 mg (0,04-0,08 mg/kg corp) la 4-6 ore; 3 mg la 6-8 ore 0,5-2 mg (0,01-0,04 mg/kg corp), diluie 5 mg n 100 ml ser fiziologic (50g/ml); 0,1-0,2 mg (2-4 g/kg corp); n bolus: 1-2 mg (20-40 g/kg corp) diluate n 10 ml ser fiziologic sau ntr-un anestezic local; n infuzie: 0,15-0,3 mg/or (2-3,5 g/kg corp/or), diluie 5 mg n 100 ml anestezic local sau ser fiziologic (50g/ml); bolus i.v. 0,1-0,5 mg (2-10g/kg corp), perfuzie i.v. 0,1-0,5 mg/h bolus epidural 0,15-0,3 mg (3-6 g/kg corp), perfuzie epidural 0,15-0,3 mg/h

PCA

Precauii pentru: Administrare Atenie la soluiile concentrate, cum este Dilaudid HP 10mg/ml, care sunt destinate administrrii la pacienii la care au dezvoltat toleran 11

Supravegherea tratamentului Pacienii trebuie avertizai c hidromorfonul afecteaz coordonarea motorie i capacitatea de a realiza activiti care necesit atenie (conducere vehicole, operarea utilajelor) Precauii pentru patologia asociat administrarea epidural sau intratecal se evit la pacieni cu septicemie sau infecii la locul de injectare sau la pacieni cu coagulopatii Precauii la pacieni de vrste extreme Reducerea dozei la pacienii n vrst, n special atunci cnd se asociaz alte medicamente cu efect sedativ Traverseaz bariera fetoplacentar aa nct utilizarea n travaliu poate produce depresie respiratorie la nou nscut Interaciuni medicamentoase Efectele deprimante ale SNC ale hidromorfonului sunt potenate n coadministrarea cu alcool, sedative, hipnotice, antihistaminice de generaia I, inhibitori de MAO, antidepresive triciclice. Hidromorfonul scade efectul diureticelor la pacieni cu insuficien cardiac congestiv. Forme medicamentoase n Romnia soluie injectabil HIDROMORFON, fiole 0.02% - 1ml combinaii HIDROMORFON-ATROPINA, fiole 1ml, dihidromorfinon HCl 0.2%; atropin sulfat 0.03% altele Comprimate Dilaudid, cp. 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg hidromorfon hidrocloric Supozitoare Dilaudid, supozitoare cu 3 mg hidromorfon hidrocloric Soluie injectabil Dilaudid, fiole cu 1 mg/ml, 2 mg/ml, 3 mg/ml, 4 mg/ml hidromorfon hidrocloric, Dilaudid HP, fiole cu 10 mg/ml hidromorfon hidrocloric

OXIMORFON Agonist opioid sintetic, derivat fenantrenic. Addicia apare rar (frecven < 1: 3000) durere cronic canceroas sau necanceroas Indicaii: durere acut Contraindicaii Aceleai ca pentru toi opioizii Reacii adverse cardiovasculare hipotensiune, deprimare circulatorie, bradicardie, sincope, depresie respiratorie, pulmonare euforie, disforie, sedare, somnolen, dezorientare temporospaial, neurologice retenie de urin genitourinare gastrointestinale greuri, vrsturi, anorexie, constipaie, dureri abdominale, spasmul cilor biliare, creterea transaminazelor hepatice, mioz oculare rush cutanat, prurit, urticarie alergice Posologie 0,5-1,5 mg la 4-6 ore s.c. / i.m. 0,5 mg la 4-6 ore i.v. 5 mg la 4-6 ore i.r. Precauii pentru Supravegherea tratamentului. Vezi morfina. Pacienii trebuie avertizai c oximorfonul afecteaz coordonarea motorie i capacitatea de a realiza 12

activiti care necesit atenie (conducere vehicole, operarea utilajelor) Precauii la pacieni de vrste extreme Reducerea dozei la pacienii n vrst, n special atunci cnd se asociaz alte medicamente cu efect sedativ-hipnotic. Interaciuni medicamentoase Oximorfonul poteneaz efectele deprimante asupra SNC i circulaiei ale altor analgezice opioide, anestezice volatile, sedative-hipnotice, fenotiazine, antidepresive triciclice, alcool. LA fumtori crete rata de metabolizare hepatic i prin aceasta scade eficacitatea analgezic a oximorfonului. Forme medicamentoase n Romnia nu se comercializeaz soluie Numorphan, fiole cu 1 mg/ml, 1,5 mg/ml oximorfon hidrocloric, injectabil supozitoare Numorphan, 5 mg oximorfon hidrocloric

METADONA Agonist miu opioid puternic, este o fenilheptilamin. n plus, este un antagonist al receptorilor NMDA precum i al transportorilor de recaptare a monoaminelor. Aceste caracteristici nonopioide explic eficiena metadonei n cazuri de durere refractar la alt tratament opioid (dureri neuropatice). Tolerana i addicia la metadon se dezvolt mai ncet dect la morfin, de aceea sindromul de sevraj la metadon este mai puin sever, dei mai prelungit dect la morfin. Datorit acestei proprieti este utilizat n tratamentul addiciei la opioizi. Indicaii: durere cronic sever canceroas i noncanceroas cefalea i sindroamele migrenoase severe, refractare la alt tratament tratamentul addiciei la morfin i derivaii si. Contraindicaii astm, BPOC, hipertensiune intracranian, analgezia la natere; sarcin; femei care alpteaz; copii sub 18 ani, pacieni cu durere rapid oscilant n intensitate. Reacii adverse cardiovasculare hipotensiune, bradicardie, depresie circulatorie, pulmonare depresie respiratorie, nervoase euforie, disforie, dezorientare temporaspaial, genitourinare retenie de urin, gastrointestinale constipaie, anorexie, spasmul cilor biliare, alergice rash cutanat, prurit, urticarie, oculare mioz. Posologie p.o./i.m./s.c. PCA Analgezie: 2,5-10 mg la 3-4 ore (sau 0,05-0,1 mg/kg); apoi ntreinere cu 5-20 mg la 68 ore (sau 0,1-0,4 mg/kg); iv (PCA): 0,5-3 mg la 10-20 min. 13

p.o.

Tratamentul dependenei la morfin i derivai 15-40 mg/zi, apoi 20-120 mg/zi.

Precauii pentru Depozitare Se pstreaz n recipiente etane, la temperaturi de 15-30 C i ferit de razele solare. Administrare La fel ca n cazul Meperidinei, n administrare parenteral, se prefer administrarea pe cale im (cu alternarea locului de puncie) n cazul unei terapii de lung durat, deoarece calea sc provoac durere i iritaie la locul administrrii. Administrarea po se face mpreun cu lapte sau alimente, n vederea diminurii efectului iritant gastric. Tratamentul trebuie iniiat cu doze minim eficiente, pentru a evita instalarea prea rapid a toleranei. Datorit efectului de cumulare, SA nu survine imediat dup stoparea terapiei, ci la cca 36 -72 de ore, putnd avea o durat de aproximativ 2 sptmni. De asemenea, simptomatologia este mult mai blnd comparativ cu SA la morfin i derivaii acesteia (anorexie, insomnie, anxietate, disconfort abdominal, cefalee, transpiraii, senzaie de cldur, oboseal muscular). Este necesar ajustarea dozelor i a ritmului administrrii, n funcie de rspunsul pacientului. Supravegherea tratamentului De asemenea, se impune o foarte atent monitorizare a funciei respiratorii (risc crescut de deprimare respiratorie). n caz de intoxicaie acut, se intervine cu administrare de Naloxon. Aciunea de scurt durat a antagonistului (1-3 ore) comparativ cu a metadonei (36-48 de ore) impune repetarea dozei de naloxon, dup cca 8 ore. Pacientul nu trebuie lsat nesupravegheat, datorit riscului de reapariie a depresiei respiratorii. Efectele adverse comune la administrarea opioizilor, mai ales la cei tratai ambulator (ameeli, cefalee, stri lipotimice, greuri, transpiraii, constipaie, somnolen, iritaia gastric) se pot diminua pn la dispariie dup o perioad de cteva sptmni de tratament. Greaa i hTA apar mai frecvent la schimbarea poziiei. De aceea, pacientul trebuie sftuit s efectueze astfel de micri ct mai lent i, de asemenea, s se ntind n cazul n care se simte ameit. Pacientul trebuie avizat asupra faptului c metadona determin alterarea performanelor fizice i mentale i s evite implicarea n activiti care solicit n mod deosebit atenia i o corect coordonare a micrilor. Precauii pentru patologia asociat afeciuni hepatice; afeciuni renale; afeciuni cardiace. Precauii la pacieni de vrste extreme Reducerea dozei la pacienii n vrst, n special atunci cnd se asociaz alte medicamente cu efect sedativ Traverseaz bariera fetoplacentar aa nct utilizarea n travaliu poate produce depresie respiratorie la nou nscut Interaciuni medicamentoase Efectele deprimante ale SNC ale metadonei sunt potenate n special la coadministrarea de inhibitori de MAO, dar i de ali opioizi, anestezice volatile, sedative-hipnotice, alcool, antidepresive triciclice. Sindromul de abstinen este precipitat de administrarea de pentazocin la pacienii cu dependen la heroin n tratament cu metadon. Rifampicina scade concentraiile plasmatice de metadon, iar cimetidina crete concentraiile plasmatice de metadon (inhibarea metabolismului hepatic) cu potenarea efectelor toxice ale metadonei. Forme medicamentoase n Romnia comprimate SINTALGON, cp. 2,5 mg 14

altele comprimate Soluie oral Soluie injectabil

Dolophine, 5 mg, 10 mg, 40 mg metadon hidrocloric, Dolophine, 1 mg/ml, 2mg/ml, 10 mg/ml metadon hidrocloric, Dolophine, fiole cu 10 mg/ml metadon hidrocloric,

OPIOIZII LIPOFILI: FENTANIL, SUFENTANIL, ALFENTANIL, REMIFENTANIL FENTANIL Agonist opioid, derivat de fenilpiperidin. Analgezic de 75-125 de ori mai puternic dect morfina. Liposolubilitate mare, care determin un efect cu instalare rapid i cu durat scurt. Indicaii: neuroleptanalgezie, n combinaie cu droperidol, dureri intense, de natur cronic. Contraindicaii pacieni tratai cu IMAO (trebuie o pauz de minim 2 sptmni ntre tratamente); miastenia gravis; boli obstructive pulmonare; sarcin; travaliu, ntruct fentanilul traverseaz uor bariera fetoplacentar i poate produce depresie respiratorie la nou nscut. copii sub 2 ani. Reacii adverse hipotensiune, bradicardie, cardiovasculare depresie respiratorie, apnee, pulmonare vertij, convulsii, nervoase greuri, vrsturi, ntrzierea evacurii gastrice, spasmul cilor biliare, gastrointestinale mioz, tulburri de vedere, oculare rigiditatea musculaturii striate dup administrare i.v. musculoscheletice rush cutanat, dermatit de contact (plasture transdermic) alergice Posologie oral transmucos 200-400 g (la adult: maxim 5 g/kg corp, la vrstnic: 2,5-5 g/kg corp) la 4(sublingual) 6 ore; sistem transdermic iniial 25-50 g/or; apoi 25-100g/or; (plasture, patch) i.v. / i.m. 25-100 g (0,7-2 g/kg corp) diluie a 500 g n 100 ml ser fiziologic (5g/ml); i.v. epidural n bolus: 50-100 g (1-2 g/kg corp) diluate n 15-20 ml anestezic local sau ser fiziologic; n perfuzie: 10-60 g/or (0,2-0,7 g/kg corp/or), diluie a 100-500 g n 100 ml anestezic local sau ser fiziologic (1-5 g/ml); i.t. n bolus: 5-20 g (0,1-0,4 g/kg corp); i.v.: bolus 15-75g(0.3-1.5g/kg), infuzie 15-100 g/ora(0.3-2g/kg/ora), PCA interval liber 3-10 minute epidural: - bolus 4-8g(0.08-0.16g/kg), infuzie 5-10g/ora(0.10.2g/kg/ora), intreval liber 10 minute Precauii pentru Depozitare 15

Se pstreaz n recipiente etane, la temperaturi de 15-30 C, i ferit de razele solare. Administrare Administrarea parenteral se face n diluie (iv) sau ca atare (im) Supravegherea tratamentului Trebuie atent monitorizate semnele vitale (risc crescut de deprimare respiratorie!) i rigidizarea muscular, precum i starea de oboseal. n perioada post-operatorie, trebuie urmrite micrile unor grupe musculare: muchii membrelor, musculatura extrinsec ocular, muchii gtului. Orice deficit poate constitui un semnal de alarm. Durata depresiei respiratorii o poate depi pe cea a efectului analgezic. Trebuie asigurat aportul imediat de O2, echipament de resuscitare, precum i un antagonist opioid, de tipul naloxonului. Pacientul trebuie avizat asupra faptului c fentanilul determin alterarea performanelor fizice i mentale i s evite implicarea n activiti care solicit n mod deosebit atenia i o corect coordonare a micrilor. Precauii pentru patologia asociat hipertensiune intracranian, traumatisme cranio-cerebrale; BPOC, AB; disfuncii hepatice i renale; bradiaritmii; Precauii la pacieni de vrste extreme vrstnici, tarai; femei care alpteaz; Interaciuni medicamentoase Depresia respiratorie la fentanil este potenat de ali opioizi, sedative, anestezice volatile, amfetamine, IMAO, fenotiazine, antidepresive triciclice. Forme medicamentoase n Romnia sistem transdermic DUROGESIC 25g/h, 50g/h, 100g/h (2.5 mg, fentanil/10cmp; 5 mg, fentanil/20cmp, 10mg/40 cmp) pentru cca. 72 ore. soluie injectabil FENTANYL, sol. inj. 0,05 mg/ml, fiole de 2ml, 10ml; sol. inj. 0,25 mg/5ml. altele stick-uri sublinguale Fentanyl Oralet, 100 g, 200 g, 300 g, 400 g, citrat de fentanil oral transmucos (OTFC, oral transmucous fentanil citrate) Actiq, 200 g, 400 g, 600 g, 800 g, 1200 g, 1600 g citrat de fentanil oral transmucos Soluie injectabil SUBLIMAZE, 50g/ml, diluie 5 g/ml n ser fizilogic SUFENTANIL Agonist opioid, derivat de fenilpiperidin, analgezic de 5-7 ori mai puternic dect fentanilul, dar cu durat de aciune mai scurt. Indicaii: Durere cronic canceroas sau necanceroas Durerea acut Contraindicaii sarcin; travaliu, ntruct sufentanilul traverseaz uor bariera fetoplacentar i poate produce depresie respiratorie la nou nscut. Reacii adverse hipotensiune, bradicardie, cardiovasculare depresie respiratorie, apnee, pulmonare vertij, sedare, eufprie/disforie, anxietate nervoase 16

gastrointestinale oculare musculoscheletice Posologie i.v./i.m. intranazal epidural

greuri, vrsturi, ntrzierea evacurii gastrice, spasmul cilor biliare, mioz, rigiditatea musculaturii striate dup administrare i.v. 10-30 g (0,2-0,6 g/kg corp), diluie a 500 g n 100 ml ser fiziologic (5g/ml); 1,5-3 g/kg corp, soluia injectabil nediluat n bolus: 10-50 g (0,2-1 g/kg corp), diluate n 15-20 ml anestezic local sau ser fiziologic; n perfuzie: 5-30 g/or (0,1-0,6 g/kg corp/or), diluie a 100 g n 100 ml anestezic local sau ser fiziologic (1 g/ml); 1-10 g (0,01-0,02 g/kg corp);

i.t. Precauii pentru Supravegherea tratamentului Trebuie atent monitorizate semnele vitale (risc crescut de deprimare respiratorie!) i rigidizarea muscular, precum i starea de oboseal. Durata depresiei respiratorii o poate depi pe cea a efectului analgezic. Trebuie asigurat aportul imediat de O2, echipament de resuscitare, precum i un antagonist opioid, de tipul naloxonului. Pacientul trebuie avizat asupra faptului c sufentanilul determin alterarea performanelor fizice i mentale i s evite implicarea n activiti care solicit n mod deosebit atenia i o corect coordonare a micrilor. Precauii la pacieni de vrste extreme Reducerea dozei la pacienii n vrst, n special atunci cnd se asociaz alte medicamente cu efect sedativ Interaciuni medicamentoase Depresia respiratorie la sufentanil este potenat de ali opioizi, sedative, anestezice volatile, amfetamine, IMAO, fenotiazine, antidepresive triciclice. Forme medicamentoase n Romnia nu se comercializeaz soluie injectabil Sufenta, fiole cu 50 g/ml citrat de sufentanil, ALFENTANIL Agonist opioid, derivat de fenilpiperidin, analgezic mai slab dect fentanilul, dar cu aciune mai rapid i timp de njumtire mai scurt. n sistemul de administrare PCA, sedarea este mult mai redus dect la fentanil sau meperidin. Durata de aciune scurt l recomand pentru utilizarea n anestezie. Indicaii: (inducerea i meninerea anesteziei generale) sarcin; travaliu, ntruct alfentanilul traverseaz uor bariera fetoplacentar Contraindicaii i poate produce depresie respiratorie la nou nscut. Reacii adverse cardiovasculare pulmonare nervoase gastrointestinale oculare alergice musculoscheletice hipotensiune, bradicardie, aritmii, depresie respiratorie, euforie, disforie, convulsii, greuri, vrsturi, ntrzierea evacurii gastrice, spasmul cilor biliare, mioz, prurit, rigiditate musculaturii striate toracice. 17

Posologie i.v./i.m. epidural

Precauii la administrare Interaciuni medicamentoase

250-500 g (5-10 g/kg corp), diluie a 10 mg alfentanil n 250 ml ser fiziologic (40 g/ml); n bolus 500-1000 g (10-20 g/kg corp), diluie a 1,5 mg n 150 ml anestezic local sau ser fiziologic (10 g/ml); n infuzie: 100-250 g/or (2-5 g/kg corp/or); Vezi fentanil. Depresia respiratorie la alfentanil este potenat de ali opioizi, sedative, anestezice volatile, amfetamine, IMAO, fenotiazine, antidepresive triciclice. Eritromicina i reduce clearence-ul i prelungete depresia respiratorie.

Forme medicamentoase n Romnia nu se comercializeaz altele soluie injectabil ALFENTA, 500 g/mL REMIFENTANIL Agonist opioid, derivat de fenilpiperidin, cu aciune mai rapid i timp de njumtire mai scurt dect fentanilul. Durata de aciune scurt l recomand pentru utilizarea n anestezie. Indicaii: (inducerea i meninerea anesteziei generale) sarcin; travaliu, ntruct remifentanilul traverseaz uor bariera Contraindicaii fetoplacentar i poate produce depresie respiratorie la nou nscut. Reacii adverse cardiovasculare hipotensiune, bradicardie, pulmonare depresie respiratorie, apnee, nervoase ameeli, sedare, euforie, disforie, anxietate, gastrointestinale greuri, vrsturi, ntrzierea evacurii gastrice, spasmul cilor biliare, oculare mioz, musculoscheletice rigiditate muscular striate toracice. Posologie i.v. bolus , doze pn la 30 g/kg corp Vezi fentanil. Precauii la administrare Forme medicamentoase n Romnia liofilizat ULTIVA, 1mg, 2mg, 5mg, liofilizat pentru soluie injectabil/perfuzabil.

MEPERIDINA Agonist opioid sintetic a crui poten analgezic este de 1/10 din potena analgezic a morfinei; instalarea efectului este ceva mai rapid dect la morfin, iar durata efectului mai scurt. Meperidina mai are i un slab efect vagolitic i spasmolitic. Este singurul opioid cu efect direct de deprimare a miocardului (la doze mari). durere moderat i sever; Indicaii:

18

Contraindicaii

medicaie preanestezic; alte cazuri de durere moderat i sever care implic un spasm al musculaturii netede viscerale. hipersensibilitate; stri convulsive (epileptici); abdomen acut, nainte de stabilirea diagnosticului; sarcin, cu excepia travaliului; femei care alpteaz. hipotensiune, deprimare cardiac (pn la stop cardiac) depresie respiratorie, laringospasm, euforie, disforie, sedare, convulsii, constipaie, rigiditatea peretelui toracic, urticarie, prurit

Reacii adverse cardiovasculare pulmonare nervoase gastrointestinale musculoscheletice alergice Posologie Analgezie: p.o./ i.m./s.c. i.v. lent epidural

i.t.

50-150 mg (1-3 mg/kg corp) la 3-4 ore 25-100 mg (0,5-2 mg/kg corp) la 3-4 ore, diluie 100 mg n 50 ml ser fiziologic (2 mg/ml) n bolus: 50-100 mg (1-2 mg/kg corp) diluate n 10 ml ser fiziologic sau ntr-un anestezic local; n perfuzie: 10-20 mg/or (0,2-0,4 mg/kg corp/or), diluie 100-500 mg n 50 ml anestezic local sau ser fiziologic (2-10 mg/ml); n bolus: 1-50 mg (0,2-1 mg/kg corp) soluie 5% (50 mg/ml); n infuzie: 5-10 mg/or (0,1-0,2 mg/kg corp/or);

Preoperator: 50-100 mg, cu 30-90 min. nainte de anestezie; i.m./ s.c. Precauii pentru: Depozitare Se pstreaz n recipiente etane, la temperaturi de 15-30 C i ferit de razele solare. Administrare Siropul se administreaz diluat cu 1 de pahar cu ap. Nediluat, poate produce anestezia mucoasei bucale. Calea sc de administrare este dureroas i produce fenomene iritative locale. De aceea, mai ales n terapia de lung durat, se prefer calea im. n acest caz, se impun precauii deosebite la puncionare, deoarece injectarea iv de soluie nediluat produce tahicardie marcat i sincop. Preparatul administrat iv (n bolus sau perfuzie) se dilueaz i se injecteaz lent. Administrarea rapid predispune la instalarea depresiei respiratorii, hTA i a colapsului circulator. Administrarea parenteral poate produce anestezie cornean, cu abolirea reflexului. Supravegherea tratamentului Tratamentul trebuie nceput cu dozele minim eficiente. Se urmrete timpul necesar instalrii efectului, durata acestuia i calitatea analgeziei. Funcie de necesiti, doza poate fi adaptat. Se impune urmrirea permanent a semnelor vitale. Frecvena respiraiilor sub 12/min., modificrile pupilare (mioz sau midriaz), respiraiile superficiale sau excitarea SNC sunt semne de supradozare i impun scderea dozelor. Se impune de asemenea, mai ales la pacienii hipovolemici, monitorizarea atent a funciei cardiace (frecven, tensiune arterial). La pacienii operai, pentru prevenirea stagnrii secreiilor i apariia atelectaziei, se impune efectuarea de respiraii ample, dese schimbri de poziie, precum i tusea, cnd nu este contraindicat. 19

Administrrile repetate determin rapid instalarea toleranei, respectiv a dependenei. ntreruperea brutal a terapiei la aceti pacieni duce la apariia sindromului de abstinen (SA), cu o simptomatologie polimorf, neplcut, asemntoare SA la morfin (greaa, vrsturile, diareea i midriaza sunt mai sczute ca intensitate; n schimb, fasciculaiile musculare, starea de agitaie i nervozitate predomin). SA survine rapid (3 ore), avnd un maxim de intensitate dup 8-12 ore. Are o durat mai redus comparativ cu SA la morfin. Se solicit pacienilor s evite fumatul dup administrarea medicamentului, mobilizarea fr supraveghere, precum i micrile brute, mai ales n cazul ridicrii din pat (survin greaa, ameelile, cefaleea i strile lipotimice). Aceste simptome sunt rapid atenuate n ortostatism. Contraindicarea consumului de alcool sau a altor medicamente deprimante SNC pe toat perioada tratamentului. Deoarece opioidele provoac sedare, ameeal, tulburri vizuale i de coordonare motorie, se impune evitarea oricror activiti ce necesit atenie sporit (de exemplu, conducerea mainii). Precauii pentru patologia asociat hipertensiune intracranian, traumatisme craniocerebrale; astm bronic i alte afeciuni pulmonare obstructive cronice; TPSV; hipertrofie de prostat, stricturi uretrale; glaucom; hipotiroidism, boal Addison; disfuncii renale i hepatice. Precauii pentru grupe de vrst extreme vrstnici, tarai; Efectele deprimante ale SNC ale meperidinei sunt potenate n special la Interaciuni coadministrarea de ali opioizi, anestezice volatile, sedative-hipnotice, medicamentoase alcool, antidepresive triciclice. Asocierea cu inhibitorii de MAO poate fi potenial fatal, cu apariia de hipertemie, hipertensiune, convulsii. Poteneaz RA ale izoniazidei. Meperidina este chimic incompatibil cu barbituricele, de aceea nu se combin n acelai recipient. Forme medicamentoase n Romnia nu se comercializeaz altele comprimate DEMEROL, 50, 100mg Soluie injectabil DEMEROL, 10, 25, 50, 75, 100mg/ml Soluie oral DEMEROL, 50mg/ 5ml LEVORFANOL Agonist opioid sintetic mai potent dect morfina ca analgezic; are durat de aciune mai mare. durere acut i cronic, moderat i sever, Indicaii: medicaia preanestezic. vezi morfina. Contraindicaii Reacii adverse n comparaie cu morfina, poate produce mai puine greuri, vrsturi, constipaie i, mai frecvent, sedare, contractura spastic a musculaturii netede, depresie respiratorie hipotensiune, deprimare circulatorie, bradicardie, depresie respiratorie, 20

cardiovasculare pulmonare

nervoase genitourinare gastrointestinale oculare alergice Posologie p.o./ s.c. i.v. lent Precauii pentru: Depozitare Administrare Supravegherea tratamentului

sedare, somnolen, euforie, disforie, dezorientare temporospaial, retenie de urin, greuri, vrsturi, dureri abdominale, spasmul cilor biliare, constipaie, anorexie, disfuncie hepatic, mioz, rash, prurit, urticarie. 2-4 mg (0,04-0,08 mg/kg) la 4-6 ore; 1 mg (0,02 mg/kg); Se pstreaz n recipiente etane, la temperaturi de 15-30 C i ferit de razele solare. Terapia se face cu doze minim eficiente, pentru prevenirea instalrii dependenei. Pacienii trebuie supravegheai n momentul mobilizrii, dup administrarea drogului (determin greuri, ameeli i scderi tensionale, mai cu seam la vrstnici). Pacientul trebuie sftuit s evite prestarea de activiti care solicit atenie crescut i o bun coordonare motorie (conducerea mainii, de exemplu). Pentru contracararea efectului puternic constipant al medicamentului, pacienii trebuie sftuii s consume cantiti crescute de lichide i fibre vegetale. Consumul de alcool i alte deprimante centrale este absolut contraindicat pe perioada terapiei. Efectele deprimante ale SNC ale levorfanolului sunt potenate la coadministrarea cu ali opioizi, anestezice volatile, sedative-hipnotice, alcool, antidepresive triciclice, fenotiazine. LEVO-DROMORAN, 2mg LEVO-DROMORAN, 2mg/ml

Interaciuni medicamentose

Forme medicamentoase comprimate soluie injectabil

AGONITI MODERAI I SLABI OXICODON Agonist opioid sintetic, derivat fenantrenic. Potenialul addictiv este mai slab dect la morfin i similar cu cel al codeinei. Indicaii: durere cronic moderat canceroas sau necanceroas durere acut moderat (bursite, dislocaii articulare, fracturi, nevralgii); n mod particular poate fi utilizat n cazuri de cefalee sau sindroame migrenoase severe refractare la alt tratament. dureri moderate dureri postoperatorii, postpartum.

21

Contraindicaii hipersensibilitate la oxicodon sau alte preparate care se administreaz simultan; sarcin; femei care alpteaz; copii sub 6 ani; antecedente de addicie la opiacee; afeciuni biliare; abdomen acut, naintea stabilirii etiologiei; hipertensiune intracranian, leziuni intracerebrale, traumatisme cranio-cerebrale; hipotiroidie, boal Addison; hipertrofie de prostat, stricturi uretrale; tulburri respiratorii; vrstnici, tarai. Reacii adverse hipotensiune, deprimarea circulaiei, bradicardie, cardiovasculare depresie respiratorie, pulmonare sedare, somnolen, euforie, disforie, dezorientare temporospaial, nervoase retenie urinar, genitourinare greuri, vrsturi, dureri abdominale, spasmul cilor biliare, constipaie, gastrointestinale anorexie, disfuncie hepatic, mioz, oculare rash, prurit, urticarie. alergice Posologie cp., cps. cu eliberare imediat 5-10 mg la 4-6 ore; la copii ntre 6 i 12 ani: p.o. 1,25 mg la 6 ore, iar >12 ani: po 2,5 mg la 6 ore; cp. filmate cu eliberare prelungit OXYCONTIN,10-80 mg la 12 ore; Precauii pentru: Depozitare Se pstreaz n recipiente etane, la temperaturi de 15-30 C i ferit de razele solare. Administrare Administrarea po se face cu lapte sau postprandial (iritaie gastric). Supravegherea tratamentului Greaa este mai intens n primele zile de tratament. Ulterior, apare tolerana i senzaia de grea scade. La pacienii tratai n ambulator, sunt mai frecvente sedarea, cefaleea, ameelile i strile lipotimice. Aceste simptome pot s se diminueze mult ca intensitate, n clinostatism. La administrri ndelungate, apare toleran i deci dependen. Monitorizare periodic a funciilor hepatic i renal. Dozele prea mari de PERCODAN: risc pentru intoxicaie acut cu salicilai. Doze exagerate de PERCOCET: risc de toxicitate hepatic, prin intoxicaie cu paracetamol. n caz de supradozaj, poate aprea depresia respiratorie caracteristic opiaceelor. Pacientul trebuie avizat asupra pericolului apariiei reaciilor adverse grave, pentru a nu -i modifica dozele prescrise. Pacientul trebuie sftuit s evite efectuarea de activiti care solicit atenia i o bun coordonare motorie (conducerea mainii, de exemplu). Pacientul este dator s informeze orice alt medic curant, inclusiv stomatolog, despre consumul de oxicodon. Precauii pentru patologia asociat PERCODAN conine aspirin. Atenie la persoanele cu hipersensibilitate la salicilai, precum i la cei cu discrazii sangvine. 22

PERCOCET conine acetaminofen. Atenie la persoanele cu afeciuni hepatice. Interaciuni medicamentoase Contraindicarea consumului de deprimante SNC, inclusiv alcool. Efectele deprimante ale SNC ale oxicodonului sunt potenate la coadministrarea cu ali opioizi, anestezice volatile, sedative -hipnotice, alcool, antidepresive triciclice, fenotiazine. Contraindicarea consumului de alte preparate mpotriva rcelii (analgetice, antitusive) sau antidiareice, care pot conine opioide n cantiti diferite. Forme medicamentoase n Romnia comprimate filmate cu OXYCONTIN, cp.10mg, 20mg, 40mg, 80mg eliberare prelungit altele comprimate Roxicodone, 5 mg oxicodon hidrocloric capsule cu eliberare OxyIR, 5 mg oxicodon hidrocloric imediat soluie oral Roxicodone, 5 mg/ml, Roxicodone Intensol, OxyFast Oral Concentrate, soluie concentrat 20 mg/ml asociaii analgezice Percocet, Oxycet, Roxicet, cp. coninnd 5 mg oxicodon hidrocloric i 325 mg acetaminofen, cp. coninnd 5 mg oxicodon hidrocloric i 500 mg acetaminofen Tylox, Roxilox, capsule coninnd 5 mg oxicodon hidrocloric i 500 mg acetaminofen Roxicet, soluie coninnd 5 mg/5 ml oxicodon hidrocloric i 325 mg/5 ml acetaminofen, Percodan, Roxiprin, cp. coninnd 4,5 mg oxicodon hidrocloric, 3,38 mg tereftalat de oxicodon i 325 mg aspirin. HIDROCODON Agonist opioid sintetic fenantrenic. Efectul analgezic este comparabil cu cel al codeinei; este utilizat n combinaii analgezice cu analgezice nonopioide (acetaminofen, acid acetilsalicilic). Ca medicaie unic este utilizat ca antitusiv. antitusiv n tuse iritativ; Indicaii: durerea acut, durerea cronic de intensitate slab/moderat; se utilizeaz n combinaii analgezice. Contraindicaii Vezi codeina. Reacii adverse hipotensiune, deprimarea circulaiei, bradicardie, cardiovasculare depresie respiratorie, pulmonare sedare, somnolen, euforie, disforie, dezorientare temporospaial, nervoase retenie urinar, genitourinare greuri, vrsturi, dureri abdominale, spasmul cilor biliare, constipaie, gastrointestinale disfuncie hepatic, mioz, oculare rash cutanat, prurit, urticarie. alergice Posologie Analgezic 23

p.o. Antitusiv p.o. Precauii la administrare Interaciuni medicamentoase Forme medicamentoase

5-10 mg (0,1-0,2 mg/kg corp) la 4-6 ore 5 mg la 4-6 ore; doza maxim zilnic este de 90 mg; Vezi codeina. Efectele deprimante ale SNC ale hidroconului sunt potenate la coadministrarea cu ali opioizi, anestezice volatile, sedative-hipnotice, alcool, antidepresive triciclice, fenotiazine. n Romnia nu se comercializeaz.

comprimate LORTAB 2.5/500; hidrocodon bitartrat 2.5mg; acetaminofen 500mg DOLACET, HYDROCET, LORCET, ZYDONE; hidrocodon bitartrat 5mg; acetaminofen 500mg ANEXSIA, ANODYNOS-DHC, CO-GESIC, DUOCET, DURADYNE DHC, HY-PHEN, LORCET, LORTAB, NORCET, VICODIN; hidrocodon bitartrat 5mg; acetaminofen 500mg LORTAB 5/500; hidrocodon bitartrat 5mg; acetaminofen 500mg LORTAB 7.5/500; hidrocodon bitartrat 7.5mg; acetaminofen 500mg ANEXSIA 7.5/650, LORCET PLUS, NORCET 7.5mg; hidrocodon bitartrat 7.5mg; acetaminofen 650mg VICODIN ES; hidrocodon bitartrat 7.5mg; acetaminofen 750mg VICODIN HP, ANEXSIA 10/650, LORCET 10/650; hidrocodon bitartrat 10mg; acetaminofen 650mg NORCO 10/325; hidrocodon bitartrat 10mg; acetaminofen 650mg AZDONE, DAMASON-P, LORTAB ASA; hidrocodon bitartrat 5mg; aspirina 500mg VICOPROFEN; hidrocodon bitartrat 7.5mg; ibuprofen 200mg soluie oral LORTAB LIQUID; hidrocodon bitartrat 2.5mg/ml; acetaminofen 120mg/5ml

CODEINA Agonist opioid fenantrenic cu utilizat ca analgezic i antitusiv. Un procent de 10% din codeina administrat este metabolizat la morfin, ceea ce explic probabil efectul analgezic. Este utilizat n combinaii analgezice cu analgezice neopioide (acetaminofen, acid acetilsalicilic). dureri medii sau moderat severe, acute sau cronice Indicaii: canceroas/noncanceroas. calmarea tusei iritative. hipersensibilitate la codein sau ali derivai opioizi; Contraindicaii afeciuni pulmonare (AB, BPOC); hipertensiune intracranian, traumatisme cranio-cerebrale; com alcoolic; insuficien hepatic; insuficien renal; hipotiroidism; sarcin. Dei codeina este un opioid slab n comparaie cu morfina, consumul cronic Reacii adverse de doze mari poate duce la instalarea dependenei i la codein. cardiovasculare Hipotensiune ortostatic (cefalee, lipotimie), bradicardie, pulmonare depresie respiratorie, nervoase sedare, somnolen, euforie, disforie, dezorientare, genitourinare retenie urinar, gastrointestinale greuri, vrsturi, dureri abdominale, spasmul cilor biliare, constipaie, anorexie, disfuncie hepatic, 24

oculare alergice Posologie p.o./i.m./i.v./s.c.

mioz, rash cutanat, prurit, urticarie. Analgezic: 15-60 mg (0,5 mg/kg corp) la 4 ore oral; doza maxim 120 mg pe zi; Antitusiv: 10-20 mg (0,3mg/kg) la 4-6 ore; doza maxim zilnic 120 mg.

p.o./i.m./i.v./s.c. Precauii pentru: Depozitare Se pstreaz n recipiente etane, la temperaturi de 15-30C i ferit de razele solare. Administrare n administrarea po, se asociaz cu lapte sau alimente pentru reducerea iritaiei gastrice. Adaptarea dozei funcie de necesiti la fiecare nou administrare. Supraveghere Urmrirea instalrii analgeziei. n tratamentul tusei iritative, se urmrete numai reducerea frecvenei i intensitii acesteia, fr a se produce un efect de abolire a reflexului, important pentru evitarea instalrii atelectaziei. La schimbarea poziiei, de regul, apare hipotensiunea ortostatic (cefalee, lipotimie). Pacienii trebuie s efectueze micri lente la trecerea din clino n ortostatism. Mai ales n cazul celor tratai n ambulator, greaa i hTA ortostatic sunt cele mai frecvente i neplcute efecte adverse. Pacienii trebuie s tie c acestea se pot ameliora n clinostatism. Se impune supravegherea strict a automedicaiei. Deoarece opioidele provoac sedare, ameeal, tulburri vizuale i de coordonare motorie, se impune evitarea oricror activiti ce solicit atenie sporit (de exemplu, conducerea mainii) precum i supravegherea deplasrii. Pacientul trebuie sftuit s evite fumatul, praful i alte noxe, care pot accentua tusea iritativ i pot face medicaia ineficient. hipertrofia de prostat; Precauii pentru boli psihice; patologia asociat i vrstnici, copii; vrstele extreme addicie n antecedente. Contraindicarea consumului de alcool sau a altor medicamente deprimante Interaciuni SNC pe toat perioada tratamentului. Efectele deprimante ale SNC ale medicamentoase codeinei sunt potenate la coadministrarea cu ali opioizi, anestezice volatile, sedative-hipnotice, alcool, antidepresive triciclice, fenotiazine. Forme medicamentoase n Romnia comprimate CODEIN PHOSPHAT, CODEINA FOSFAT, CODEINA FOSFORIC, FARMACOD, FOSFAT DE CODEIN, 15 mg combinaii comprimate ANTALGIC; paracetamol 350mg; codein fosfat 40mg; prometazin maleat 3mg NAPODOREN; cp. 30mg, 60mg; codeina fosfat 30/60mg; Paracetamol 500/500mg comprimate efervescente EFERALGAN CODEINE- paracetamol; codein fosfat altele Comprimate CODEINE SULFATE, cp. 15mg, 30mg, 60mg; Comprimate efervescente CODEINE SULFATE, cp. 15mg, 30mg, 60mg; CODEINE PHOSPHATE, cp. 15mg, 30mg, 60mg 25

Soluie oral Soluie injectabil combinaii comprimate

CODEINE PHOSPHATE, sol.15mg/5ml CODEINE PHOSPHATE, sol.: 30mg/ml; 60mg/ml TYLENOL with CODEINE, codein fosfat 15mg, 30mg, 60mg; acetaminofen 325mg. PHENAPHEN with CODEINE, codein fosfat 15mg, 30mg, 60mg; acetaminofen 325mg; codein fosfat 30mg, acetaminofen 650mg CAPITAL with CODEINE, codein fosfat 12mg/ml, acetaminofen 120mg/ml.

suspensie oral

DIHIDROCODEINA Agonist opioid, derivat fenantrenic. dureri acute; dureri cronice canceroase sau necanceroase. Indicaii: Contraindicaii Reacii adverse cardiovasculare pulmonare nervoase genitourinare gastrointestinale oculare alergice Posologie p.o. Precauii la administrare Interaciuni medicamentoase Forme medicamentoase comprimate retard PROPOXIFEN Agonist opioid sintetic, nrudit din punct de vedere chimic cu metadona. Efectul analgezic este slab. dureri uoare sau moderate (analgezic slab); Indicaii: atenuarea simptomelor de SA la opioizi. NU ARE ACIUNE ANTITUSIV. hipersensibilitate; Contraindicaii n Romnia DHC CONTINUS, cp. 60mg, 90mg, 120mg Vezi codeina. Potenial addictiv mai mic dect cel al morfinei. Hipotensiune ortostatic (cefalee, lipotimie), bradicardie, depresie respiratorie, sedare, somnolen, euforie, disforie, dezorientare, retenie urinar, greuri, vrsturi, dureri abdominale, spasmul cilor biliare, constipaie, anorexie, disfuncie hepatic, mioz, rash cutanat, prurit, urticarie. 30 mg la 4-6 ore; Vezi codeina

Vezi codeina

26

boli psihice (depresie cu risc suicidar); intoxicaie cronic cu etanol; addicia la opiacee; sarcin; copii. Reacii adverse cardiovasculare pulmonare nervoase genitourinare gastrointestinale oculare alergice Posologie p.o. hipotensiune, bradicardie, aritmii, deprimare circulatorie, depresie respiratorie, euforie, disforie, sedare, somnolen, dezorientare temporospaial, retenie de urin, greuri, vrsturi, dureri abdominale, constipaie, anorexie, spasmul cilor biliare, disfuncii hepatice, mioz rush cutanat, prurit, urticarie. 65 mg la 4 ore; 65 mg propoxifen hidrocloric este echivalent cu 100 mg propoxifen napsilat.

Precauii pentru: Depozitare Se pstreaz n recipiente etane, la temperaturi de 15-30 C i ferit de razele solare. Administrare Capsulele pot fi desfcute i coninutul dizolvat n ap sau mixat cu alimente, nainte de nghiire. Absorbia digestiv este prelungit n cazul administrrii concomitent cu alimentele. Supravegherea tratamentului Adaptarea dozei, funcie de necesiti. Au fost citate destul de frecvente cazuri de dependen la propoxifen. Poate aprea deprimarea respiratorie. Cazurile de supradozaj apar cel mai frecvent n prima or de la administrare. Necesit terapie imediat. Ameelile, cefaleea, oboseala, greaa i vrsturile apar frecvent la cei tratai n ambulator. Simptomele scad rapid n clinostatism. Pacientul trebuie sftuit s evite efectuarea de activiti care solicit atenia i o bun coordonare motorie (conducerea mainii, de exemplu). Precauii pentru disfuncii hepatice i renale. patologie asociat Contraindicarea consumului de deprimante SNC, inclusiv alcool. Interaciuni Efectele deprimante ale SNC sunt potenate la coadministrarea cu ali medicamentoase opioizi, anestezice volatile, sedative-hipnotice, alcool, antidepresive triciclice, fenotiazine. Forme medicamentoase n Romnia nu se comercializeaz. altele comprimate Darvon, 65 mg propoxifen hidrocloric Darvon-N, 100 mg propoxifen napsilat, capsule Darvon, 65 mg propoxifen hidrocloric Darvon-N, 50 mg, 100 mg dextropropoxifen combinaii Genagesic, E-lor, Wygesic, cp./cps. coninnd 65 mg propoxifen hidrocloric i 650 mg acetaminofen, Darvocet-N 50, Darvocet-N 100, cp. /cps. coninnd 50 mg, 100 mg, 65 mg propoxifen napsilat i 325 mg, 650 mg acetaminofen, 27

Darvon-Compound, cps. coninnd 65 mg propoxifen, 389 mg aspirin i 32,4 mg cafein; Proxivon, cps. coninnd 65 mg dextropropoxifen i 400 mg acetaminofen.

AGONITI ANTAGONITI / AGONITI PARIALI PENTAZOCINA Agonist opioid , i antagonist competitiv ; activitatea de antagonist opioid este slaba, fiind doar 1/5 ca intensitate din efectul antagonist al nalorfinei. Pentazocina nu este recomandat la pacieni care au primit terapie cu opioizi vreme ndelungat, existnd riscul apariiei sindromului de abstinen, datorit efectelor sale antagoniste. n rile vest-europene este folosit din ce n ce mai puin, sau chiar a fost retras de pe pia. durere moderat i sever; Indicaii: medicaie preanestezic; analgezie la natere. antecedente de addicie la opiacee; Contraindicaii traumatisme cranio-cerebrale, hipertensiune intracranian; instabilitate emoional; sarcin; copii sub 12 ani. Reacii adverse hipotensiune ortostatic, tahicardie, deprimare circulatorie, hipertensiune, cardiovasculare depresie respiratorie, dispnee, pulmonare sedare, euforie, cefalee, dezorientare temporospaial, halucinaii, nervoase retenie de urin, genitourinare greuri, vrsturi, crampe abdominale, constipaie, diaree, uscciune a gurii, gastrointestinale deprimare a seriei leucocitare, eozinofilie, hematologice mioz, tulburri de vedere, nistagmus, diplopie, oculare rush cutanat, iritaie la locul injectrii (cu scleroz tisular cutanat, alergice subcutanat sau mai rar muscular). Posologie 50-100 mg (1-2 mg/kg corp) la 3-4 ore; doz maxim de 600 mg/zi p.o. 30-60 mg (0,5-1 mg/kg corp) la 3-4 ore; doz maxim 360 mg/zi; i.m./ s.c. 15-30 mg (0,3-0,5 mg/kg corp) la 3-4 ore; doz maxim de 360 mg/zi; i.v. Precauii pentru: Depozitare Se pstreaz n recipiente etane, la temperaturi de 15-30 C i ferit de razele solare. Administrare Administrarea im se prefer cii sc n cazul unei terapii de durat (reaciile locale de intensitate i frecven mai redus). De asemenea, se impune supravegherea zonei puncionate pentru decelarea precoce a oricrui semn de iritaie local. n administrarea iv, se impune diluarea soluiei n prealabil i administrarea lent (5 mg/min.). Supravegherea tratamentului Poate aprea tolerana la efectul analgezic i, implicit, necesitatea creterii dozelor. Au fost semnalate frecvente cazuri de dependen psihic i fizic (cu sindrom de abstinen) la pacieni cu antecedente de addicie la opioizi, dar foarte rar la indivizi fr un astfel de istoric. Simptomatologia SA se 28

caracterizeaz prin: frisoane, dureri abdominale, crampe musculare, rinoree, transpiraii profuze, tendin la cscat, hiperlcrimare, prurit, stare de nelinite, anxietate, nevoie imperioas de drog. tulburri ale funciei respiratorii; Precauii pentru disfuncie hepatic sau renal; patologie asociat afeciuni ale cilor biliare; pacieni cu infarct miocardic, care prezint greuri i vrsturi. Efectele deprimante ale SNC sunt potenate la coadministrarea cu ali Interaciuni opioizi, anestezice volatile, sedative-hipnotice, alcool, antidepresive medicamentoase triciclice, fenotiazine Forme medicamentoase n Romnia comprimate FORTRAL cp. 50mg soluie injectabil FORTRAL, FORTWIN sau SALDOREN fiole 30mg/ml, fiole 1ml altele combinaii capsule Talwin Compound Caplets, 12,5 mg pentazocin hidrocloric i 325 mg aspirin, Talacen, coninnd 25 mg pentazocin hidrocloric i 650 mg acetaminofen, Talwin Nx Caplets, 50 mg pentazocin hidrocloric i 0,5 mg naloxon, BUPRENORFINA Agonist opioid parial, analgezic puternic, cu aciune analgezic de 30 de ori mai intens dect morfina. Comparativ cu alte analgezice opioide, are o inciden mai redus a efectelor adverse, mai ales n ceea ce privete greurile, a vrsturile dar i efectele disforice. Administrarea de naloxon la pacienii aflai sub terapie de lung durat cu buprenorfin nu declaneaz sindrom de abstinen; buprenorfina poate declana sindrom de abstinen la pacieni care primesc tratament cronic cu opioizi; depresia respiratorie la buprenorfin nu rspunde la tratament cu naloxon. Indicaii: durere moderat i sever (postoperator, cancer, nevralgie de trigemen, traumatism, colic nefretic, infarct miocardic); revenirea din anestezia cu fentanyl; detoxifiere n tratamentul intoxicaiei cronice cu morfin, heroin .a. hipersensibilitate; copii sub 13 ani; sarcin. hipotensiune, hipertensiune, tahicardie, bradicardie, depresie respiratorie, sedare, vertij, cefalee, euforie, halucinaii, confuzie, greuri, vrsturi, uscciunea gurii, mioz, rash, prurit, iritaie la locul injectrii roea a pielii, sensibilitate la frig. Analgezie 0,3-0,6 mg (6-12 g/kg) la 6-8 ore; 25-250 g/or;

Contraindicaii Reacii adverse cardiovasculare pulmonare nervoase gastrointestinale oculare alergice altele Posologie s.l./i.m./i.v. i.v. perfuzie

29

epidural

s.l. Precauii pentru: Depozitare Se pstreaz n recipiente etane, la temperaturi de 15-30 C i ferit de razele solare. Nu se refrigereaz. Administrare Se poate administra pe cale iv sub form nediluat. Se verific aspectul soluiei nainte de administrare. Existena unui precipitat sau decolorarea acesteia o fac inutilizabil. n momentul injectrii, precum i cteva minute dup, pacientul trebuie s se menin n clinostatism. Supravegherea tratamentului De asemenea, deoarece buprenorfina are un risc de producere a depresiei respiratorii, injectarea se face n prezena echipamentului de ventilaie artificial. (Dac survine deprimarea respiraiei, aceasta are o durat mai mare comparativ cu cea indus de 10 mg de morfin!) Datorit tahipneei compensatorii, momentul instalrii depresiei respiratorii poate fi trecut cu vederea. De asemenea, n mod eron at, se poate interpreta ca fiind depresie respiratorie reducerea frecvenei respiraiilor ca reacie antalgic din partea pacientului. Avantajul folosirii agonitilor - antagonitilor, n general, i a buprenorfinei, n particular, este c datorit aciunii de antagonist pe receptorii opioizi, la doze ce depesc valoarea de 1,2 mg, intensitatea depresiei se menine constant. Tratamentul durerii cronice este mai eficient dac se face la intervale exacte de timp i nu la nevoie. Este necesar monitorizarea atent a diurezei pe toat durata tratamentului, medicamentul prezentnd un risc crescut de retenie urinar. Somnolena survine la peste 2/3 dintre pacieni. Este necesar avertizarea pacienilor asupra pericolului angajrii n activiti ce solicit atenia, concentrarea ndelungat i vigilena. Avertizarea pacientului asupra apariiei uscciunii mucoaselor. Tolerana i dependena se instaleaz relativ rapid. Este necesar reducerea treptat a dozelor, n vederea evitrii instalrii SA. Precauii pentru patologia asociat antecedente de addicie la opiacee; afeciuni respiratorii; tratamentul concomitent cu alte deprimante respiratorii; hipotiroidism, boala Addison; disfuncie hepatic sau renal; vrstnici, tarai; coma etanolic, delirium tremens; hipertrofia de prostat, stricturi uretrale; comatoi, depresie SNC; traumatisme cranio-cerebrale, hipertensiune intracranian; afeciuni ale cilor biliare. Asocierea cu alte analgezice de tip AINS permite reducerea dozelor de opioid. Se contraindic administrarea concomitent de alte preparate cu efect deprimant SNC, cum sunt benzodiazepinele, alcoolul, etc. n Romnia nu se comercializeaz. 30

n bolus: 50-60 g (1 g/kg), diluate n 10 ml anestezic local sau ser fiziologic; n perfuzie: 5-50 g/or, diluia a 500 g n 100 ml anestezic local sau sef fiziologic (5 g/ml); Detoxifiere 0,6-8 mg / zi.

Interaciuni medicamentoase

Forme medicamentoase

altele soluie injectabil comprimate sublinguale

Buprenex, 0.3mg/ml. Subutex, 2 mg, 8 mg

NALBUFINA Opioid de sintez, nalbufina este agonist puternic i antagonist . La doze mari apare efect de plafon pentru deprimarea respiraiei i efectul analgezic (prin aciune de antagonist ). Poate declana sindrom de abstinen la pacieni care primesc tratament cronic cu opioizi, de aceea este contraindicat la acetia. durere moderat i sever; Indicaii: medicaie preanestezic (analgezie i sedare). hipersensibilitate; Contraindicaii sarcin; copii sub 18 ani. Reacii adverse Hipotensiune ortostatic, tahicardie, bradicardie, hipertensiune, cardiovasculare depresie respiratorie, dispnee, astm bronic, pulmonare sedare, ameeli, euforie, vertije, cefalee, confuzie, halucinaii, nervoase miciune imperioas, genitourinare greuri, vrsturi, uscciune a gurii, gastrointestinale mioz, oculare urticarie, prurit, senzaie de arsur a pielii, alergice nroirea tegumentelor, tulburpri de vorbire. altele Posologie 5-10 mg (0,1-0,3 mg/kg corp) la 3-6 ore i.v./i.m./s.c. Bolus: 1-5 mg ; se poate repeta la 5-15 min. PCA Perfuzie: 1-8 mg/h (0,02-0,15 mg/kg/h) Precauii pentru: Se pstreaz n recipiente etane, la temperaturi de 15-30 C i ferit de Depozitare razele solare. Administrarea iv se poate face sub form nediluat: 10 mg/3-5 min. Administrare Supravegherea tratamentului Monitorizarea funciilor vitale: frecvena respiratorie <12/min. contraindic administrarea (risc crescut de deprimare respiratorie). Conine grupri sulfit. Poate determina reacii de hemoliz prin methemoglobinemie la indivizi cu susceptibilitate crescut. Determin, la un numr mare de pacieni, somnolen. Pacienii tratai n ambulator trebuie cu predilecie avertizai asupra acestui lucru, deoarece pot aprea accidente. E bine ca aceste persoane s nu efectueze activiti ce solicit atenia i concentrarea la maxim. n cazul folosirii preparatului n analgezia la natere, se urmrete gradul depresiei respiratorii la ft. ntreruperea brusc a administrrii consecutiv unei perioade de terapie ndelungat poate determina instalarea sindromului de dependen: greuri, vrsturi, crampe abdominale, hiperlcrimare, congestie nazal, piloerecie, febr, nelinite, anxietate. iritabilitate emoional; Precauii n caz de addicie la opioizi n antecedente; patologie asociat hipertensiune intracranian, traumatisme cranio-cerebrale; depresie respiratorie; disfuncie hepatic sau renal; infarct miocardic acut; 31

Interaciuni medicamentoase Forme medicamentoase altele soluie injectabil

afeciuni ale cilor biliare. Consumul de alcool i alte deprimante centrale este contraindicat pe perioada tratamentului. n Romnia nu se comercializeaz. NUBAIN, 10, 20mg/ml

BUTORPHANOL Derivat sintetic de benzomorfan, cu aciune agonist pe receptorii , antagonist pe receptorii i cu proprieti colinomimetice. La doze mari apare efect de plafon pentru deprimarea respiraiei i efectul analgezic (prin aciune de antagonist ). Poate declana sindrom de abstinen la pacienii care primesc tratament cronic cu opioizi, datorit efectului antagonist. durere moderat i sever (cancer, colici renale, arsuri); Indicaii: medicaie preanestezic; analgezia la natere, sindrom migrenos. addicia la opiacee; Contraindicaii sarcin; copii sub 18 ani. Reacii adverse hipotensiune, hipertensiune, palpitaii, cardiovasculare depresie respiratorie, pulmonare euforie, halucinaii, sedare, cefalee, nervoase greuri, vrsturi, uscciune a gurii, gastrointestinale mioz, oculare bufeuri de cldur, sensibilitate la frig. altele Posologie 1 mg/puf; 2 pulverizaii / 1 or. spray nazal 1-4 mg (0,02-0,08 mg/kg corp) la 3-4 ore; i.m. 0,5-2 mg (0,01-0,04 mg/kg corp) la 3-4 ore; i.v. n bolus 1-2 mg (0,02-0.04 mg/kg corp), diluate n 10 ml anestezic local sau epidural ser fiziologic. Precauii pentru: Se pstreaz n recipiente etane, la temperaturi de 15-30 C i ferit de Depozitare razele solare. Se poate administra pe cale iv sub form nediluat, dar lent (3-5 min.). Administrare Supravegherea tratamentului Monitorizarea funciei respiratorii: frecvena respiraiilor (sub 12/min. contraindic administrarea), frecvena cardiac, TA. Evaluarea gradului deprimrii respiratorii la nou-nscut n cazul folosirii n analgezia obstetrical. Potenial addictiv relativ ridicat, cu apariia sindromului de abstinen 48 de ore de la ntreruperea brutal a terapiei (greuri, vrsturi, inapeten, agitaie, crampe abdominale, hipertensiune arterial, hipertermie, midriaz, lipotimie). Greaa care apare frecvent la cei tratai n ambulator poate fi diminuat n clinostatism. addicia la opioizi n antecedente; Precauii la pacieni cu instabilitate emoional; patologie asociat 32

Interaciuni medicamentoase Forme medicamentoase

hipertensiune intracranian, traumatisme cranio-cerebrale; disfuncie hepatic sau renal; infarct miocardic acut, insuficien ventricular stng, insuficien coronarian, HTA; afeciuni ale cilor biliare. Contraindicarea consumului de alcool sau alte deprimante ale SNC. n Romnia Soluie injectabil: MORADOL, fiole 2mg/ml, fiole de 1ml

ALII

TRAMADOL Agonist opioid slab, a crui aciune analgezic omplic i alte mecanisme dect cele opioide (ex. mecanisme asemntoare cu antidepresivele inhibitoare ale recaptrii serotoninei). Indicaii: dureri moderate, acute sau cronice, canceroase sau necanceroase. n afara aciunii ca agonist al receptorilor opioizi, determin i inhibarea recaptrii de noradrenalin i serotonin, acionnd ca analgezic i prin mecanisme non/opioide, ceea ce face ca tramadolul s fie util n dureri neuropatice. de asemenea, determin o depresie respiratorie mai redus comparativ cu morfina. hipersensibilitate la opioide; Contraindicaii pacieni aflai sub tratament cu IMAO; intoxicaie acut cu alcool, hipnotice, opioide, antipsihotice; analgezie obstetrical; alptare. Reacii adverse hipotensiune ortostatic, vasodilataie cardiovasculare deprimare respiratorie pulmonare sedare, somnolen, euforie, disforie, dezorientare temporospaial nervoase retenie de urin genitourinare greuri, vrsturi, dispepsie, constipaie, dureri abdominale, anorexie, gastrointestinale flatulen rash cutanat, urticarie alergice Posologie 50-100 mg (1-2 mg/kg corp) la 4-6 ore, maxim 400 mg/zi (max 300 mg/zi p.o. la vrstnici); maxim 50 mg /12 ore pentru cazurile de insufiecien renal avansat (creatininin sub 30 ml/min.) sau insuficien hepatic. Precauii pentru: Se pstreaz n recipiente etane, la temperaturi de 15-30 C i ferit de Depozitare razele solare. Supravegherea tratamentului Se impune monitorizarea semnelor vitale (hTA, frecvena cardiac, frecvena, amplitudinea respiraiilor). Apariia reaciilor alergice de tip anafilactic impune ntreruperea tratamentului. Monitorizarea diurezei (risc de retenie urinar) i a funciei intestinale (constipaie spastic). Informarea pacientului asupra tuturor reaciilor adverse ce pot surveni pe perioada terapiei. 33

Precautii n cazul patologiei asociate la pacieni cu stri convulsive n antecedente, se iau msuri de precauie suplimentare. afeciuni respiratorii cronice; disfuncie renal; dozele terapeutice sunt acceptate i la pacieni cu insuficien renal n stadii incipiente. disfuncie hepatic; mixedem, boala Addison; abdomen acut, nainte de stabilirea etiologiei; hipertensiune intracranian, traumatisme cranio-cerebrale; copii, Precautii la varstele vrstnici (>75 ani), tarai; extreme sarcin; Riscul de aparoie a crizelor convulsive crete la pacieni care primesc Interaciuni antidepresive triciclice, inhibitori ai recaptrii serotoninei, inhibitori de medicamentoase MAO, neuroleptice i alte medicamente care scad pragul de apariie a convulsiilor Carbamazepina crete metabolismul tramadolului i, ca atare, se impune creterea dozelor. Efectul de deprimare a SNC este potenat de ali opioizi, anestezice volatile, fenotiazine, sedative-hipnotice, alcool, antidepresive triciclice. Forme medicamentoase n Romnia comprimate K-ALMA, MABRON, TRAMADOL, TRAMADOL LPH, TRAMADOL AL, TRAMAL, URGENDOL, cp.50mg comprimate filmate TRADOLAN, 50mg comprimate cu eliberare TRAMADOL, 100mg prelungit TRALGIT SR, TRAMAL, cp. 100mg, 150mg, 200mg Comprimate cu eliberare TRAMADOLOR, cp. 100mg modificat soluie pentru uz intern TRADOLAN, TRAMAL, 100mg/ml; fiole 10ml TRAMADOL 100mg/ml; Flacon 100ml TRAMADOL AL, 100mg/ml; Fl. 20ml supozitoare TRADOLAN, TRAMADOL, TRAMAG, TRAMAL, 100mg soluie injectabil MABRON, fiole 50mg/ml 2ml TRADOLAN, TRAMADOL, TRAMAL, URGENDOL, 50mg/ml 1ml; 2ml TRAMADOL AL, 50mg/ml 2ml combinaii cp. filmate, ZALDIAR, Tramadol 37.5mg; Paracetamol 325 mg ANTAGONITI NALOXON Antagonist opioid competitiv neselectiv. intoxicaie acut cu narcotice; Indicaii: de elecie, n scop diagnostic i terapeutic, n cazul oricrei depresii respiratorii de etiologie neprecizat; oc septic; com etanolic; 34

Contraindicaii Reacii adverse cardiovasculare pulmonare nervoase gastrointestinale altele Posologie iv (im, sc, cnd calea iv este inabordabil)

asfixia noului-nscut. depresie respiratorie de etiologie precizat nonopioid; sarcin; femei care alpteaz. hipertensiune, tahicardie, hipotensiune, aritmii edem pulmonar tremor, dispariia analgeziei, convulsii grea, vom Strnut Intoxicaia acut cu agoniti opioizi: (depresie respiratorie/ supradozare) A: 0,1-2 mg. Se poate repeta la 2-3 min., pn la o doz total de 10 mg. Aceeai doz se poate administra i n piv lent. C: 0,01 mg/Kgc. Se poate crete doza la 0,1 mg/Kgc. nn: 0,01 mg/Kgc, n vena ombilical (im sau sc, n cazul n care calea iv este inabordabil). Se poate repeta la 2-3 min. Dac este cazul, doza poate fi repetat la interval de 2-3 ore, dar nu mai mult de 3 administrri succesive. Profilaxia i tratamentul RA la opioide Bolus: 0.1-0.4 mg 50-250g/kg/ora (1-5 g/kg/ora). oc septic Bolus: 30g/kg Perfuzie: 30-200g/kg/ora Se pstreaz n recipiente etane, la temperaturi de 15-30 C i ferit de razele solare. Se administreaz iv n bolus. Se poate crete doza cu cte 0,1-0,2 mg la fiecare 2-3 min. interval. Durata de aciune a unora dintre agonitii receptorilor opioizi poate s o depeasc pe cea a naloxonului. Pacientul trebuie inut permanent sub observaie, iar doza de naloxon readministrat n cazul reinstalrii depresiei respiratorii. n cazul n care pacientul este narcoman, administrarea de naloxon determin rapid instalarea SA. Se impune supravegherea i monitorizarea funciilor vitale. Administrarea de naloxon poate detemina nu numai trezirea din com, dar i reapariia durerii, manifest prin: greuri, vrsturi, tahicardie, transpiraii. nou-nscui i copii mici; addicie la narcotice; hiperexcitabilitate cardiac. Scade sau blocheaz efectul analgezic al agonitilor opioizi. Crete riscul de hipertensiune, aritmii (tahicardie), edem pulmonar n coadministrare cu agonitii opioizi. n Romnia NARCANTI, NARCAN 0.4; 1mg/ml 35

i.v./ i.m./s.c. i.v. perfuzie i.v. Precauii pentru: Depozitare Administrare Supravegherea tratamentului

Precauii la grupe de pacieni cu risc Interaciuni medicamentoase Forme medicamentoase soluie injectabil

NALTREXON Antagonist opioid competitiv neselectiv. tratamentul de durat al addiciei la opiacee (numai dup dispariia Indicaii: sindromului de abstinen); alcoolism cronic; obezitate. hipersensibilitatea la naltrexon; Contraindicaii pacieni aflai sub tratament cu opioizi; sindrom de abstinen la opioide; hepatit acut, insuficien hepatic; pacieni la care testul de provocare cu naloxon este pozitiv (pacienii dezvolt SA). Reacii adverse hipertensiune, tahicardie, aritmii cardiovasculare tuse, congestie nazal, dispnee pulmonare tremor, dispariia analgeziei, convulsii nervoase grea, vom, hepatotoxicitate gastrointestinale transpiraii, rush cutanat, senzaie de sete altele Posologie Tratamentul de durat al addiciei la opiacee iniial 12.5-25 mg/zi i se crete pn la atingerea dozei de ntreinere p.o. doza de ntreinere: 50mg/zi Dependena de alcool: 50mg/zi p.o. Profilaxia i tratamentul RA la agonitii opioizi 12.5-50mg/zi p.o. Precauii pentru: Se pstreaz n recipiente etane, la temperaturi de 15-30 C i ferit de Depozitare razele solare. Administrare Tratamentul cu naltrexon trebuie nceput la cel puin 1 sptmn de la ntreruperea terapiei cu opioide, cnd pacientul nu mai prezint semne de SA. Avantajul Naltrexonului fa de Naloxon este posibilitatea stabilirii unor scheme de terapie la 2 -3 zile, ceea ce mbuntete considerabil compliana pacienilor. Supravegherea tratamentului naintea nceperii terapiei cu naltrexon, se practic efectuarea unui te st de provocare cu Naloxon. Se administreaz un procent din doza uzual de naloxon i se urmrete pacientul, timp de 30 minute. Dac apar semne de sindrom de abstinen la opioizi (rinoree, hiperlcrimare, transpiraii, diaree, crampe abdominale, osteo-musculare, midriaz, hipertermie, tremor, vrsturi), tratamentul cu Naltrexon este prohibit. Dac nici unul din semnele menionate nu apare, se administreaz i restul din doza de Naloxon. Dac nici n urmtoarele 45 de minute nu survine SA, tratamentul cu Naltrexon poate fi instituit. n caz de dubiu, se repet testarea la Naloxon. Trecerea de la Metadon la Naltrexon, n cazul tratamentului de durat al addiciei la opiacee, se face numai dup o reducere treptat i scoatere definitiv din schema de tratament a Metadonei. Este obligatorie monitorizarea funciei hepatice (se impune controlul probelor hepatice naintea instituirii tratamentului, apoi lunar, timp de 6 luni, i ulterior, la intervale mai rare, dar tot periodic). Pacientul trebuie avizat asupra potenialului toxic hepatic al medicamentului, precum i asupra semnelor de toxicitate pe care are datoria de a le depista la timp. Pacientul trebuie s informeze medicii, inclusiv stomatologii, asupra faptului c se afl n terapie cu 36

Naltrexon. De asemenea, este bine ca pacientul s poarte asupra sa un semn distinctiv care s ateste consumul de Naltrexon. Se contraindic administrarea concomitent de preparate analgezice, antidiareice sau Interaciuni antitusive, care pot conine cantiti variabile de preparate opioide. medicamentoase Forme n Romnia nu se comercializeaz medicamentoase comprimate REVIA, TREXAN; 50mg NALMEFEN Antagonist opioid competitiv neselectiv. deprimarea respiratorie produs de opioide; Indicaii: intoxicaie acut cu opiacee. deprimarea respiratorie la opioizi n postoperator Contraindicaii - hipersensibilitate. Vezi naloxon Reacii adverse Posologie Intoxicaia acut cu opioizi 0.5 mg/70 kg, urmat la nevoie de o a doua doz de 1.0 mg/70 kg, 2 -5 i.v. minutes mai trziu. Dac dup o doz total de 1.5 mg /70 kg nu apare efectul, doze adiionale de nalmefen nu-i mai au rostul. Deprimarea respiratorie la opioizi n postoperator 0.25 g/kg urmat de o cretere cu 0.25 g/kg la 2-5 minute, pn la i.v. dispariia efectului deprimant respirator alagonistului opioid administrat preoperator sau intraoperator, ns fr dispariia efectului analgezic. Precauii pentru: Se pstreaz n recipiente etane, la temperaturi de 15-30 C i ferit de Depozitare razele solare. Administrare Se permite administrarea iv lent, i la pacieni cu insuficien renal n stadii iniiale. Dac nu este posibil administrarea iv (colaps), se poate administra sc, cu apariia efectului ceva mai tardiv (5-15 min.), fa de cazul n care medicamentul se administreaz iv (2-5 min.). Supravegherea tratamentului Pacientul trebuie urmrit n permanen. Ca i n cazul Naloxonului, nu este exclus posibilitatea reinstalrii depresiei respiratorii. n acest caz, doza la readministrare trebuie din nou calculat, pentru a preveni supradozajul, datorit potenialului crescut de cardiotoxicitate pe care l are (creteri tensionale, aritmii grave). afeciuni cardio-vasculare (n special la pacienii aflai sub tratament cu Precauii la grupe de medicamente cardiotoxice); pacieni cu risc addicia la opioizi; disfuncie hepatic i renal; sarcin; femei care alpteaz; copii mici. Interaciuni medicamentoase - Vezi naloxon. Forme medicamentoase - n Romnia nu este disponibil soluie injectabil REVEX, fiol de 1 mL, cu 100 g/ml nalmefen baz pentru tratamentul deprimrii respiratorii la opioizi n postoperator; 37

REVEX, fiol de 2 mL of 1 mg/ml nalmefen baz pentru tratamentul intoxicaiei acute.

38