A RS U RI LE

D EFIN I TI E A rs ura es te o boala chirurgical a cu caract er local s i general, potentia l grava, cu evolutie s tadiala s i prognos tic dependent de amploarea leziuni i locale, virs ta s i teren, suprafata s i profunzime, precum s i calita tea tratamentu lui initi al (A gripa Iones cu).

I S TO RI C S crierile des pre ars uri reflecta faptul ca ingrijire a ars urii a evoluat lent ca un proces terapeuti c rational. Inca din antichi tat e, P aracels us (citat de P ack s i avis ), s!a ocupat de tratamentu l ars urilor. P aulus A eginata s us tinea folos irea ierburi"or ames tecate cu otet pentru pentru prevenirea flictene lor s i bila de taur dizo"vata in apa. #nglezi i, in batalia de la $rec%, "&'(, au fos t primii care au utilizat praful de pus ca, ceea ce a dus la apariti a a multor probleme medicale, inclus iv cele legate de tratamen tul ars urilor. #)perienta de razboi a determina t apariti a unor tipuri noi de tratament. Ia "*+(, $lo, es a s cris un tratat des pre ars urile determin ate de praful de pus ca. #l nu a diferentiat profunzimea ars urilor, dar a des cris mai multe tipuri de tratament in functie de localizare a ars urii. - abricius . ildanus ("("/) a fos t primul care a clas ifica t ars urile in & categori i s i, de as emenea, a aratat, prin des ene, s ucces ul chirurgiei precoce in rerzolvare a contracturilor pos tcombus tional e miinii. P are ("(&') a des cris clar diferentel e dintre ars urile de gradul II s i III, s i valoarea e)cizia precoce a plagii ars e. 0 ichard 1is eman, in "(2(, a s cris cateva "ucrari dis cutind problema imobili zari i pentru evitarea contracturii pos tcombus tiona le. #d, ard 3 entis h ("2+2) a des cris pans amentul compres iv ca un remediu al durerii. 4 tilizare a ghetii s i a apei inghetate pentru analgezie s i prevenirea edemului a fos t e)plica tia data de catre . . #arl% in lucrarea s a 5Ins ernaatatea mics orarii efectelor focului as upra corpului uman5 ("2++). e atunci controvers ele as upra celei mai bune metode de tratam ent a plagii ars e pers is ta pina in zilel e noas tre. P ans amentul a ramas unanim acceptat pina cand 1allace in "+'+ a s us tinut tratamentul pr in expu n er e a ars urilor fetei, fes elor s i perineului.

upu%tren ("6&7) a avut multip le contributi i la cerecetare a ars uritor, incluzand "ucrari as upra gradului de profunzirne a" leziunii s i des crierea fazelor de evolutie pos tcombus tional a. In "67&, la #dinburgh, s e infiinteaz a primul S pital de A rs i. In "62*, 8 os eph 9is ter a recomandat acidu l bor ic pentru as eptizare a plagilor ars e. In "66", :appeiner a s tudiat autops iile decedati lor ars i subliniind cres terea concentrati ei de hemoglobina s i des cres terea volumului s angvin s i hidric.

ETI O LO GI E Initial ars ura es te un traumatis m local. In orele care urmeaza fenomenele fiziopatolog ice locale antreneaza reactii generale a caror amploare es te direct proportionala cu profunzimea s i suprafata ars urii. In functie de factorii declans atori s e des criu trei categorii de ars uri; A . :ermic e <. $himice $. #lectr ice - actori agravanti ai leziunilor de ars ura s unt reprezentat i de; s tarea generala anterioar a ars urii, antecedente le patologic e, nivelul s ocial, pers oanele din clas ele sociale defavorizate fiind cel mai des afectat e (etili ci, ps ihopati).

A . A 0 S4 0I9# :#0= I$# 0eprezinta majori tate a covirs itoare a leziuni lor de ars ura avind o frecventa de +/> din totalul aces tora. A mploarea leziuni i es te dependenta de tipul agentului cauzal s i de timpul de actiune. = ajoritat ea factorilor etiologici ai ars urii, sunt agenti termici ce pot des carca in tes uturi cantita ti de energie lezanta ; flacari, lichide, vapori s upraincalzi ti, gaze inflamab ile, aerul fierbinte in e)plozii, corpuri vis coas e topite s i s olide. =odul prin care aces tea actionea za; a) contact direct b) flacara s au flama electrica c) iradiere

a) A rs urile prin con tact s e pot produce prin; con tact solid , leziunile fiind limitat e in s uprafata s i de obicei mai profunde, functie de timpul de contact. con tact lich id , leziuni le s unt mai intins e in s uprafata dar de profunzime mai mica. determin ate de hidrocarburi aprins e ( benzina, petrol, alcool) sunt de obicei intis e s i profunde produs e prin e)plozii de gaze (gaz metan) au un as pect in mozaic, cu leziuni de profunzimi diferite, in accidentel e produs e in s patii inchis e as iociindu! s e s i cu ars uri de cai res piratorii e)plozii de butelii s au dupa accidente de automobil, cu leziuni grave, prin as ocierea frecventa de ars uri de cai res piratorii s i politraumat is me.

b) A rs urile prin flacar a ; -

c) A rs urile prin radiatii ; ultr aviole te ale s oarelui, uneori as ociate cu agenti fotos ens ibili de tip m eladinina sunt frecvent intins e dar s uperficiale s i neces ita obis nuit citeva ore de rehidratare s i calmante. Raz ele "X" s i radiatiil e nucleare dau leziuni de endarterit a, cu evolutie lenta, profunda uneori pina la necroza.

< . A 0 S4 0I9# $. I= I$# P rin acizi sunt frecvent limita te ca intindere s i de profunzime medie. P rofunzimea es te cu atit mai mica cu cit s e ins tituie mai precoce s palarea cu jet de apa a leziuni i cel putin timp de (/ de minute. #s te contraindi cata neutralizar ea actiuni i acidului cu baze. A cidu l flu orh idr r ic da leziunil e cele mai profunde s i s toparea e)tinderi i s e face prin chelarea cu gluconat de calciu. P rin baze s unt de la inceput profunde, nelimi tat e in timp s i mai grave decit ars urile determinat e de acizi. $ . A 0 S4 0I9# #9#$:0I$#

A rs urile prin ar c oltaic determinat e de flama electri ca (identice cu cele determin ate de flacara) trebuie diferenti ate de electr ocu t ie . #lectro cutia es te determin ata de trecerea curentului electri c prin corpul uman las ind leziuni profunde la contactu l cu conductorul electric ( !ar ca de in tr ar e ) ca s i la nivelul zonei pe unde curentul electric a ies it ( !ar ca de ies ir e ). ? ravitarea electrocu tii lor es te determinata de numeroas ele tromboze vas cualre s i necroza mas elor mus culare profunde aflate in contact direct cu oas ele care la trecerea curentului electric prin corpul uman s e incalzes c precum nis te rezis tente electric e. #)cizi a tes uturilor necrozate de la nivelul marcilor de intrare s i ies ire as ociata cu fas ciotomi i largi s i la nevoie e)cizia mas elor mus culare devitaliz ate s e impun in aces te cazuri. 4neori amputatia membrului ramine s ingura s olutie.

CLAS I FI CARE P rima incercare de clas ificare a leziunilor de ars ura es te atribuita lui L ow e ("*+2) care imparte ars urile in s uperficiale, medii s i profunde. "2"+ Wis s eman imparte ars urile tot in trei grade; cu vezicule ! s uperficiale @ cu es care ! intermed iare@ carbonizari ! profunde. R ich ter , "2++, clas ifica leziuni le de ars ura in patru grade, aratind ca profunzimea leziuni i depinde nu numai de temperatur a ci s i de timpul de actiune al agentului vulnerant. "6&7 D up u itren clas ifica ars urile pe criterii clinic e in s as e grade. C on vers e , "+'', propune o clas ificare pe criterii anatomice, impartind ars urile in s uperficiale (partial s kin los s ) s i ars uri profunde (total skin loss ). "+*&, luind in cons ideratie s i evolutia 8 acks on imparte ars urile in trei grade; ! partial skin loss s uperficial@ ! partial s kin los s deap@ ! total s kin los s . S coala romaneas ca reprezenta ta de Agripa Iones cu s i colectivu l s au imparte leziunile de ars ura in patru grade, avind la baza criterii anatomo! clinic e s i evolutive.
SCOALA ROMANEASCA gr I eritem gr II flictena gr III escara dermica gr IV escara totala cu distrugerea tegumentului SCOALA ANGLO - SAXONA gr I gr II superficial gr II profund gr III

S " #RAFATA ARS " RI I A precierea s uprafetei ars e s e face in procente fata de s uprafata corporala. - ata palmara a intregii miini reprezinta apro)imat iv "> din s uprafata tegumentar a a corpului uman. 9a adult, apreciere a reprezentar ii procentuale a divers elor s egmente, in raport cu res tul corpului l! a condus pe 1allace la formularea r e$u lei lu i % ( fig."). #)tremi tat ea cefalic a reprezinta +>, - iecare membru s uperior cite +>, - iecare membru inferior cite "6>, - ata anterioara s i cea pos terioara a trunchiului cate "6>, P erineul ">.

Fig. 1 R egu la l ui A precierea profunzimii ars urii s e face in grade. $las ificarea romaneas ca recunoas te ' grade, iar cea anglo! s a)ona (internation ala) doar in & grade. $ores pondenta dintre cele doua clas ific ari es te data de echivalen ta gadelor II s i III din clas iticare a romaneas ca cu gadele 7a (s uperficial) s i res pectiv 7b (profund) din cea anglo!s a)ona Aprecierea s e poate face clinic s au paraclini c (ultras unete, biops ii). S ingurul diagmos tic cert es te cel anatomo! patologic. A precierea clinica es te cea care prevaleaza in dirijarea deciziei medicale. G R A D" L I (- ig. 7)

#RO F" N &I' EA ARS " RI I (

!or"op atologic apare afectarea ple)urilor intraepi tel iale cu declans area fenomenelor refle)e ce au ca rezulta t vas odilata tie si hiperpermeab ili zare capilara@ eritem, edem, caldura locala, us turime@ res titutio ad integrum. Fig. # Le$iune %e arsura %e &r. I G R A D" L II (- ig. &) ' or fopatolo$ic s e dis trug toate s traturile epidermulu i, inclus iv cel germinat iv dar nu s i membrana bazala@ rezervele epite"ial e s unt decapita te, dar nu dis trus e@ fundurile de s ac glandulare s i foliculii pilos i ramin intacte in derm@

C lin ic -

E volu tie -

! acumulare de lichid (flicten a) intre s tarturile moarte s i cele viabile datorita actiunii directe as upra ple)urilor s ubepidermic e@ C lin ic flicten a de gradul II cu lichid s erocitrin@ plans eul e alcatu it din res turi de s trat germinaliv s i membrana bazala@ durere vie dupa indepartarea flictenei@

eritem, edem, caldura locala, us turime@ as pectul local dupa indepartare a flictenei ; dermul denudat are as pect ros u!violaceu cu picheteur i albicioas e, e)trem de s ens ibil la atingere @

E volu tie res titutio ad integrum, fara cicatr ici vicioas e, dar cu pos ibile modificar i de culoare de Fig. ' Le$iune %e arsura %e &r. II amploare variabila de la individ la individ in functie de modul particul ar de cicatr izare.

G R A D" L II I (- ig. ') !or"op atologic leziunea ajunge la nivelul dermului s i rezervele epiteli ale s unt dis trus e dis trugere directa a capilare lor s anguine deci acurnularea de lichid (flicten a) intre s tarturile moarte s i cele viabile va contine s i elemen te s anguine din ple)urile dermice amputate coagularea termina tii lor nervoas e intradermice va face ca zona ars a s a nu fie dureroas a.

C lin ic flicten a de gradul III cu lichid s ero!s angvinolent prin interes area ple)urilor dermice es cara de gradul III (intradermic a), s ubtire, alba@

as pect marmorat mai ales dupa indepartare a flictene i@ nedureroas a, comparativ cu leziunile de grad I s i II. A s pectul local dupa indepartares a flicten elor es te dat de dermul denudat, alb ! marmorat, ins ens ibil la atingere. vindecare spontana pos ibila (din rarele res urs e epitelia le res tante), dar grevata de grave s echele locale (cicatr ici retracti le, acromice, ins tabile uneori, cu tendinta la ulcerat ii = arjolin) s au generale, s au, la s uprafete s emnifictiv e, de mortalita te mare@ vindecare numai chirurgica la prin e)cizia tes uturilor moarte s i acoperire a cu autogrefe de piele libera des picata.

E volu tie -

Fig. ( Le$iune %e arsura %e &r. III G R A D" L I) (- ig. *) !or"op atologic dis trugerea dermului in intregime @

s tructurile profunde s unt afectate in proportie variabila @ coagularea terminat iilor nervoas e. es cara de gradul IA , us cata, neaga ! maronie nedureroas a compartiv cu leziuni le de grad I s i II. vindecare e)c"us iv chirurguica la prin e)cizia tes uturilor moarte s i acoperire a cu autogrefe de piele libera des picata.

C lin ic -

E volu tie -

Fig. ) Le$iune %e arsura &r. I*

I ND I CELE #RO G NO S TI C *I #+ $unos cand s uprafata s i profumimea ars urii s e poate calcula 5volumul5 s au. A ces ta reprezinta 5indicele prognos tic5 care arata s ans ele de s upravietuire a pacientui. S e utiliz eaza formula; IP B (S C grd) s au in detaliu

IP B (S " >Cgrd I)D (S 7 >Cgrd II)D (S & >Cgrd III)D (S ' >Cgrd IA ) A alori"e obtinute pot varia intre / s i '//. A numite s tari fiziologic e E patologic e (graviditat ea, fiecare * ani pes te (* s i fiecare an pes te 2*, ars urile de cai res piratorii, etc) care influente aza evolutia ars urilor, a determin at introducerea notiunii de IP $ ( in dice pr o$n os tic cor ectat ). A ces ta ia in calcul s i alti factori (ars urile de cai res piratorii, alte

leziuni s au afectiuni intercuren te, s tatus ul biologic al pacientului, s tari endocrin! metaboli ce, localizar ea ars urii), ce influentea za concomitent evolutia ars urii ducind la dublarea s au chiar triplarea IP , s i permite ca la internarea pacientului, s a se poata calcula un procentaj al s ans elor de s upravietuire. F ivelul IP letal arata calit ate a ingnijirii ars ului in tara E s erviciu" res peciiv ! cu cit res urs ele sunt mai limitat e cu atat IP letal es te mai s cazut. S E 'N I FI CATI A IN DI CEL" I #RO GN O S TI C A rs u rile cu I + ,(- .ars u ri "ara ris c vital/ 0 caracter iza ta de abs enta s uferintelor generale, vindecarea cons tituind regula, complca tii e)ceptiona le. A rs u rile cu I + 1(- .ars u ri cu ris c vital/ IP cuprins intre '/ ! (/; fenomene generale reactional e, uneori evolutie cu complica tii, vindecarea es te regula. IP cuprins intre (/ ! "//; vindecarile s unt majoritare, evolutia cu complic ati i in jurul la */> din cazuri, deces e pos ibile. IP cuprins intre "// ! "'/; complicati ile devin regula, deces e frecvente IP cuprins intre "'/ ! "6/; deces ele egaleaz a s i uneorichiar depas es c proportia vindecarilor, in functie de conditiile de teren. IP pes te "6/; vindecarile s i s upravietuirile devin e)ceptionale.

FI &I O #ATO LO GI E :rans ferul caldurii la nivelul pieli i es te un proces comple). $ ontactul unui materia l supraincal zit fata de tempera tura pielii es te caracter iza t printr!o rezultanta denumita temperatur a de contact, dependenta de inertia termic a a materi alulu i (conductivit ate a termica ) dens itatea ) caldura s pecifica) fiind mai mica pentru material ele neconductoare de caldura s i mare pentru metale. 0aportul tempera tura ! timp e)plica comple)ita tea leziunilor dupa o curba e)emplif icat a in figura (.

Fig. 2 R ap ortu l temp er atur a 0 timp

0 ezulta tul actiunii termice as upra tes uturilor es te in primul rind denaturarea proteica. 9eziuni le aparute s unt caract eris tic e pentru diferite trepte de temperatura care depas es c '( o $ in functie de timpul de contact. 9eziunil e ce apar pina la (/ o $ s i cu timp scurt de e)punere pot fi revers ibile.

= odificaril e ins talate la nivelul tes uturilor s ub actiunea caldurii cons tau in; egradarea enzimat ica inca de la '( o $ F ecroze de coagulare pes te "// o $ $ aramel izare a glucidelor pes te &// o $ $ arbonizarea pes te (// o $ $ alcinare a la temperaturi de pes te "/// o $

A olumul de tes ut afectat de caldura a fos t demons trat de catre 0 obs on in "+2'. = odificaril e volumice au fos t des cris e s i reprezenta te grafic s ub forma a trei zone concentrice (- ig. 2) de catre 8 acs on; a) A r ia cen tr ala ! zona plagii de ars ura ! es te caracteri zata prin necroza de coagulare a tuturor elemen telor. S everitate a leziunilor

des cres te de la centru profunzime.

spre periferie

s i de la s uprafata

spre

b) &on a de s ta, a ! locali zata in jurul ariei cerntrale ! mecanis mu l lezant fiind reprezenta t in aceas ta zona de is chemie, care prelungita pes te un anumit timp determin a necroza elemen telor cantonate in aceas ta zona. c) &on a de h iper e!ie ! dis pus a cel mai periferic ! aici s e cons tata tulburari de dinamic a circulator ie si hiperpermeab ili tat e capilara. Fig. 6 *ol u mul %e tes ut a"e ctat #s te zona e)travazar ilor lichidi ene, in care s unt elaborat i mediatori i chimic i. 9a aces t nivel dupa perioade de timp variabil e, dependente de promptitudinea interventie i, viata celule lor poate reveni la normal.

A ngaar s i A rtus on au demons trat inca din "+2/ rolul pros taglandine lor in mediere a proces elor locale la nivelul ars urii, prin actiunea lor impreuna cu alti mediatori pros tanoizi, s ecretati de celulele afectat e termic. Pros taglandine le actione aza pe s tructurile indemne inducind hiperpermeabi lizar ea capilara s i hipercoagulabil ita te, pes te anumite limite putind determin a chiar moartea celular a. In pielea ars a cantit atea de pros taglandine cres te de 7/ ! '/ de ori cres terile important e fiind detectat e in primele 7' de ore dupa accident. . eggers izoleaza, in "+6/, in lichidul deflict ena trombo)anul, des pre care, prin cercetari imunohis tolog ice s!a demons trat ca determin a aprofundarea ars urilor. In plaga e ars ura, sunt prezenti numeros i mediatori chimic i (A rtus on, "+6'); lipaza A7 activa ta de bradikinine, peptide bacterien e, radical i o)igenati liberi, etc, care actionind as upra fos folipidelor membranare, dau nas tere acidu lu i ar ah idon ic . A ces ta s ub actiune a ciclooxi$ en a, ei , da nas tere la endopero)izi dintre care la nivelul plagii ars e au fos t identifi cati ; trom3 o4an ii5 p ros taciclin ele si

p ros taglan % in ele. Lipooxi$en a, a actionind as upra acidului arahidonic formeaza hidro)ipero)izii, dintre care la nivelul plagii au fos t identifi cate leu cotrien ele A(5 7(5 C (5 D (5 E(. S ubs tante biologic active sunt elaborate in cantitati variabile functie de diferitel e s tadii ale reacti ei de tip inflamator ce are loc dupa leziuni le de ars ura. S ubs tantele biologic active implicat e in des fas urarea proces elor fiziopato logiced in ars uri sunt; aminel e biogene, s is temul proteaze lor, kininelor plas matice s i tis ulare, pros taglandin ele s i compus i adenili ci. A min e 3 iogen e . S unt medi atori chimi ci ai infl amat iei provenit i din dec arbo)ilar ea a minoac izi lor ce regleaz a irig ati a s i met abolis mu l tis ul ar. a) 8is tamin a s e s intetizeaz a in mas tocite s i endoteliu l vas cular prin decarbo)ilar ea his tidine i. In celule s e gas es te sub forma unui comple) inactiv impreuna cu heparina. . is tamina are actiune vas odilata tore as upa arteriol elor in s pas m, concomitent s i as upra venulelor, determinid s taza, marirea pres iunii intrcapilar e s i cres terea permeabilit ati i. In focar nivelul his taminei cres te de pes te */ de ori, in primele ore, nivelul cres cut mentinu t artifici al ducind la intirz ierea vindecarii. b) S eroton in a s intetizat a din triptofan in celulel e enterocromafine s i celule le s erotoninergice din creer, avind actiune s inergica cu cea a his taminei, doar de durata mai redus a. I s e atribuie acceler area proces elor de cicatr izare. c) C atecolamin ele antagonis te ale his taminei s i s erotoninei, cu rol vas ocons trictor, s unt elibera te la nivelul terminati ilor nervoas e adrenergice in primele 7/!&/ min dupa agres iune, rapid inactiv ate. S is te!u l pr otea, elor - .in in elor plas !atice s i tis u lar e a) +las min a activata de kinazele pals matice s iEs au bacteriene, s timulea za s inteza bradichinin ei, s ubs tanta cu puternica actiune hiperpermeab ili zant a. b) Factoru l 8ageman n declans eaz a coagularea s i fibrinoliza c) C omp lemen tu l s is tem alcatiut di "" fractiuni globulinice particip a in toate tipurile de inflamat ie, concentrati a aces tuia depinzind ras puns ul vas cular in focarul inflama tor.

d) Factoru l % e p ermea3 ilitate cres te permeabilit ate a capilara in urma activar ii in contact cu cheaguri s au s ubs tante provenite din celule le lizat e. e) 9alicr ein a are actiune permeabi lita tii capilare. proteolit ica si es terazica cres cind

#r os ta$lan din ele sunt derivati ai acidului pros tanoic, s i au actiune vas odilata toare producind hiperemie s i edem. C o!pu s i aden ilici apar in focarul inflamator ca rezultan ta a metabol is mului intermed iar nucleic. S timuleaza eliberar ea his taminei, produc vas odilata tie, mares c permeabili tate a capilara, s timuleaza migrarea leucocite lor s i fagocitelor s i activeaza proces ele reparatorii. / O ALA ARS I LO R 9uind in cons ideratie ca mai mult de */> din deces ele pacienti lor ars i au loc in primele * zile, devine evident faptul ca e)is ta inca o neintel egere a fiziopatologi ei socului in ars ura s i a leziunilor inhalator ii. A rs ura determina o pierdere a integrita tii capilare s i o e)travazar e a fluidelor plas matic e in s patiul inters titi al. Imediat dupa agres iunea termic a prin mecanis m e neuro!endocrine s e declans eaz a reacti i de adaptare s i adaptare progres iva, in s copul mentineri i homeos tazie i organis mului. $ind fenomenele compens atorii s e epuizeaz a echilibrul organo!functional s e deregleaza. #volutia reactie i pos tagres ive la ars i es te s tadiala, ondulanta in fiecare s tadiu evolutiv predominind unul s u mai multe s indroame, care sunt determin ate de predominent a unui anumit tip de reatii compens atorii, ca s i de mas urile trapeuti ce ce s e impun in momentul res pectiv. 0 eactia generala a organis mului la agres iunea termic a es te denumita boala ar s ilor . #a s e declans eaza in momentul acciden tului s i s e manifes ta la pacient i cu leziuni de ars ura cu s uprafata de pes te &/> s i profunzime medie. ar aceas ta nu es te o notiune s tricta, in functie de parametr ii biologici ai organis mului inainte de accidentul termic, de factori fiziologic i s i patologici as ociati, care pot cobori pragul la s uprafete mai mici, aceas ta limi ta poate varia. As tfel la o femeie gravida o ars ura de numai "/ > poate avea pe fonul cons telatiei hormonale deos ebite, cons ecinte cu mult mai ample decit ar avea in afara s arcinii. R EACTI A TI S " LARA LO CALA

$ a rezultat al alterarii permeabil itat ii vas culare s i a inters titiu lui in zona ars a s e produce o infuzie lichidiana s i de proteine, cu o aparenta cres tere a pres iunii os motice tis ulare. Injuria termica directa as upra tes uturilor determina o modificare la nivelul microcircu lat iei, cu cres terea permeabili tati i pentru proteine, conducind la pierderea marcata de lichide s i proteine intravas culare. eplas area proteinelor s i lichide lor prin membrana endoteli ala es te dictat a de echilibru l pres iunilor os molare s i hidros tatice. S e produce o cres tere a edemului prin cres terea permeabil ita tii capilare s i a pres iunii hidros tatice ca urmare a actiuni i mediatorilor chimic i (his tamina, s erotonina, radicali de o)igen, chinine s i pros taglandine). $res tera pres iunii os motice es tima ta la 7// ! &// mg. g poate cons titui e)plicati a modificarilor rapide de echilibru hidric s i proteic in tes uturile afectat e. S e noteaza o cres tere a sodiului la nivelul tes utului ars , cu "/ ! "* m#GEl mai cres cut decit cel plas matic s i cu pos ibilitat i de accentuare a aces tei diferente. A ceas ta ar putea e)plica in parte dezechi librul initia l al pres iunii os motice, pierderea de s odiu trebuind a fi recunos cuta s i corectata rapid. #demul cres te timp de circa &( de ore de la traumatis m datorita efectulu i hidros tatic cres cut al pres iunii tis ulare, in primele ore e)is tind o dinamica cres cuta a lichide lor s i proteinelor. $ omplica tii le edemului pos tcombus tional s unt; hipovolemia, hipoproteine mia, s caderea pres iunii tis ulare a o)igenului s i cres terea pres iunii tis ulare. = anifes taril e aces tora depind de s uprafata s i profunzimea leziuni lor de ars ura. P ierderea de proteine are loc pe doua cai; prin plaga ars a (plas moragie) s alta prin hiperperme abil itat ea capilara inunters ti tiu. In cazul leziunilor cu s uprafata mica echilibrul formarii edemului s e produce in jurul a ( ore. $a urmare a pierderilor proteice in plaga ars a, care au loc preponderent in primele ( ! 6 ore, s e produce o hipoproteinemi e cu valori ce pot cobori sub */> din valoarea normala. P roteinele din inters tit iu formeaza prin hiperproteinem ie, un gel dupa "7 ore, conducind la obs tructia vas elor limfa tice s i diminuind clearenc e! ul edemului, s i favorizind ulterior depunerea de fibrina. A s tfel se produce o adevarata s igilare a adeziunii de arura. P res iunea o)igenului in celule s cade ca urmare a cres terii dis tantei dintre celule s i capilare, cu impact as upra celulelor marginale. - ormarea edemului la nivelul tes uturilor neafecta te de ars ura es te caracter is tic a pentru pacientii cu ars uri ce interes eaza mai mult de 7/ ! &/> din suprafata corporala. S tudiile efectuate releva faptul ca edemul la aces t nivel se produce ca urmare a hipoproteinemie iplas m ati ce indus e de ars ura. #demul poate fi redus prin mentiner ea concentra tiei

plas mati ce la valori cit mai apropiate de cele normale, (prin adaugarea coloizi lor proteici s i neproteici), ceea ce es te un des iderat aproape impos ibil de atins in conditiile in care modificarile s e produc cu rapidita te in primele 6 ore potinjuri e. A lterarea membrane i celulare in conditii le s ocului pos tcombus tional, conduce la mobilizare a apei s i s odiului din s patiul e)tracelular in cel intracelular, proces minima liza t prin reluarea cit mai precoce a perfuziei tis ulare. = odificaril e suferite de echiliobrul hemodinami c se traduc prin s caderea aportului de o)igen tis ular, ins tabili tate cardio! vas culara, s caderea volumului plas matic sunt ma)ime in primele ' ! ( ore s i s e diminuea za s ubs tantial catre "6 ! 7' de ore. :oate aces te manifes tari s unt legate de amploarea ars urii. #ject ia cardiaca es te initi al diminuat a, datorita hipovolemiei, compens ata rapid prin cres terea rezis tentei vas culare, prin actiunea mediator ilor vas oactivi. . ipertens iunea a fos t raportata la apro)imativ "/> din cazuri, ca s i s caderea contracti lit ati i cardiace, prin interventia unui factor depres ant circulartor neidentifi cat inca, alaturi de edemul miocardi c in cazul pacient ilor cu ars uri mai mult de '/>, grad III. . emoliza cons tituie o manifes tare frecventa a modificar ilor hematolog ice s urvenite, mai ales in ars urile profunde de grad III, cu cres terea hemoglobinei plas mati ce s i a hemoglobinurie i. urata de viata s cazuta a hematiei ca s i hematopoez a diminuata s e manifes ta prin s caderea hematocri tului care s e mentine pina in momentul inchiderii plagii. 9eucocitoza es te caracter is tic a aces tei perioade precoce, ca s i cons umtia importanta a plachete lor, plas minogenului fibrinogenului s i factorilor de coagulare. . ipoproteinem ia s i perturbaril e metabolice indus e de ea fac din marele ars un mare anemic prin impos ibili tat ea recuperarii hemului s i legarea lui a globina la nivel hepatic. In plus s is temul imunitar devine deficit arprin lips a unui suport proteic in proces ul de fabricare a anticorpi lor. A s tfel marele ars anemic s i cu depres ie imunitara devine prada invazie i microbiene care s e e)prima clinic de la infectia locala, la bacterie mii s i s epticemi i cu ris c letal.

E ) O L" TI A S TADI ALA

- iecare s tadiu de boala poate fi caracter izat prin; prezenta mai multor s indroame, e)primate dominant, o conduita terapeut ica specifica, o anumita evolutie s i complic ati i s pecifice. < oala ars ilor evoluaza in patru s tadii; S tadiul I B S ocul pos tcombus tional (zilele "!&) S tadiul II B perioada dis metaboli ca metaagr es ionala (zilele '!7") S tadiul III B perioada chirurgical a (zilele 77!(/) S tadiul IA B socul cronic

I.

S :AD I U L I . ;I LELE 10'/ S <C U L +<S :C <!7U S :I <= A L

F otiunea de s oc pos tcombus tional treuie utiliza ta pentru cazurile in care ea es te jus tifica ta. :eoreti c e)is ta limite procentuale pentru s uprafata de ars ura de la care pacientul trebuie s a fie s pitaliz at s i cons iderat imedia t dupa acciden t ca un caz de soc pos tcombus tiona l. upa divers i autori liite le procentuale s unt cupins pentru adult intre "*> s i &/>. ar aces t Hprag5 legat de suprafata ars a, in functie de care se apreciaza la prima vederecazul trebuie analizat coroborind toate celela lte referinte legate deetiopatogen ie, profunzimea leziunii, teren etc. P entru prevenirea s ocului, cea mai importanta problema care s e pune es te cine are nevoie de reechil ibrare s i cum trebuie condus a aceas ta. P rimele 7' I27 de ore sunt caracteri zat e de un cortegiu de reactii generale in s trans a relatie cu fenomenele locale. a) b) c) d) e) f) g) h) :ulburari :ulburari :ulburari :ulburari :ulburari :ulburari :ulburari :ulburari electrolit ice metabolice res piratori i cardio!circula torii hematologice de coagulare renale ale s is temului imunitar

i) :ulburari diges tive j) :ulburari endocrine k) :ulburari comportamenta le (a) : u l3 u rarile h i% ro0electoliti ce ! ma)ime in primele 27 ore s unt caracter iza te prin pierderi de plas ma s i F a catre inters titiu determin and edem s i pierderile lichidiene de la nivelul plagii ars e. A ces tea determina s caderea debitului cardiac, cres terea rezis tentei periferice, reducerea flu)ului renal, vas ocons trictia vas elor s plahnice ca mecanis me de adaptare la hipovolemie. .3 / :u l3 u rarile meta3 olice ". ars urile intins e determina intens ificare a reactii lor cataboli ce, de circa 7,* ori nivelul lor normal. S unt afectate toate metabol is mele ; 7. glucidic, cu tendinta la hiperglice mie prin glicogenoli za &. lipidic prin lipoliz a s timulata de catecol amine '. proteic, prin reactivarea gluconeogene zei cu cres tere cons ecutiva a pierderilor azotate, care pot ajunge la &/gEzi. (c) :ulburari res piratori i ". hipo)ie cu acidoza metabolic a periferica 7. ins uficient a res piratorie mi)ta &. atelec taz ii, datorate alterarii s urfactantului pulmonar '. plaminul de s oc .% / :u l3 u rarile car% io0 circu latorii> ". alterare a regimului circulator la nivel lezional 7. s caderea volemie i &. central izare a circulat iei '. s caderea intoarceri i venoas e *. ins uficient a cardiaca cu debit cres cut .e/ : u l3 u rarile h ematologice> ". alterare a element elor figurate 7. hemoconcentr ati e care mas cheaza anemia &. cres terea .b libere in urma hemoliz ei '. pierderea hematiilor circulante la nivelul suprafetei ars e ."/ : u l3 u rari % e coagu lare ". tendinta la hipercoagul abil itat e 7. frecventa cres cuta a tromboflebit ei s i embolii lor .g/ : u l3 u rari ren ale ". s cade filtratul glomerular s i cons ecutiv debitul urinar 7. hemoglobinuri e &. precipit ate in tubii renali .h / :u l3 u rari ale s is temu lu i imu n itar ". S caderea imuntat ii celulare 7. S caderea cantit ati i de Ig circulan te, Ig? s i Ig=

&. S caderea functiei neutrofilelor ( chemota)ie, fagocitoza, capacit ate bactericid a). .i/ : u l3 u rari % iges tive ". ileus paralitic in primele 7'!'6 ore 7. hiperacid itat e gas trica &. vas ocons trictie mezenteri ca '. leziuni is chemice s i necrotic e intes tinal e *. vars aturi in zat de cafea .?/ : u l3 u rari en% ocrin e ". cres tera glucocorti coizi lor s i ins ulinei 7. s caderea tes tos teronului (k) : u l3 u rari % e comp ortamen t datorate hipo)iei cerebrale s i apoi cres terii amoniemie i. / regula generala ar trebui s a fie aceea ca, un copil cu mai putin de "/>, ars ura partiala s au un adult cu J de "*>, ars ura superficia la nu neces ita res us citare intravenoas a. :otus i, un copil cu "/> gradul II profund s au gradul III s au un adult cu mai putin de 7/> dar majori tate a gradul III, pot avea nevoie de s uport parenteral. 4 tilizarea unei formule fi)e ca un adevar abs olut es te o invitat ie la dezas tru. e e)emplu, un pacient vars tnic cu antecedente cardiace pentru care ia igo)in s i diuretic e, es te intr!un echilibru fragil, care poate fi us or dezechil ibrat de o ars ura "/>. S au, un copil cu (> s uprafata ars a care refuza aportul oral s i vars a es te un candidat la complicati i s evere. eci, fiecare caz trebuie individua liza t. 9a pacientii s pitalizat i, daca s uprafata ars a s e apropie de "/> la copil s au 7/> la adult, monitorizare a trebuie s a fie s tricta daca nu s e adminis trea za lichide parenteral. P entru copii s au adulti cu ars uri in jurul aces tor limite, es te totdeauna mai s igur sa s e puna o linie i.v. s i s a primeas ca lichide parenteral pana cand pot tolera res us citarea orala. 7' de ore de res us citare parenterala s i de monitoriz are a diurezei pot s cuti de compliea tii, chiar grave, aparute ca urmare a unei abordari mai s uperficiale. / revedere a formulelor de calcul arata varietate a abordarii res us citarii. - aptul ca un mare numar de pacienti au fos t res us citati cu s ucces folos ind diferite formule arata fle)ibil ita tea s i tenacitat ea organis mului uman. e e)emplu, formula < rooke a res us citat cu s ucces multi adulti tineri, dar era defirienta la copii s i vars tnici. :erapia intens iva urmares te reechil ibrarea pacientu lrui din punct de vedere hemo! hidro!electrol iti c. P ornind de la formula lui Artzs coala romaneas ca a adus o s erie de corectiv e, cons iderind ca in primele 7' de ore pierderile de lchide care trebuie compens ate s unt e)primate de formula;

@ A SB C & .9g/ C &rm

K B cantitate a de lichide S > B suprafata ? B greutatea pacientu lui ? rma B gradul ma)im de ars uar A dminis trarea unei cantit ati mari de apa, duce numai la cres terea volumului total de lichide avand ca rezultat cres terea edemelor. A dmims trarea coloizi lor in primele 7' ore a fos t res pins a de multi clinic ieni deoarece coloizii erau trans ferati in s patiul inters titi a" s i nu ramaneau in arborele vas cular mai eficient decat Fa. 4 tilizar ea s ol. s aline hipertonice a fos t s us tinuta datorita pos ibilita tii adm. unui volum mai mic, avand ca rezultat s caderea edemului s i a neces itat ii es carotomie i. is tructia hemati ca in primele 7' ore pate fi de /,*!"> din totalul mas ei eritrocitare pentru fiecare "> S ars ura profunda. S angele s e va adminis dtra in prirnele 7' ore numai la acei pacienti cu anteceden te de anemie s au la politraum atiz ati, vas cozitate a s angvina fiind deja cres cuta datorita hipovolemiei as ociata cu pierderea plas matica. eoarece aces ti pacient i prezinta de obicei cres terea rezis tentei periferice s i un flu) s lab, adminis trare a sangelui va acceatua problemele circulator ii. P cntru pacient ii cu . t J'/ adminis trar ea s angelui va incepe din a III!a zi. = entinerea anemiei determin a pers is tenta flu)ului periferic s lab

-94I LS=L9A0I:A:# (mLsmE9)P0#SI4F#A LS=L:I$A A $L9LIMI9L0 p.SPA:I49 # IS:0I<4:I#0A:IA e)troza *> $lorura de sodiu 0inger lactat $lorura de sodiu lactat (hipertona) Plasma Albumina (> e)tran 2/ (> e)tran '/ "/> .etastarch (>7*/ &/6 72/ '*/ 76/!&// 7*/ &//!&/& &"2!&7' Proprietatile fluide lor administrate parenteral &"// / / / 7/!76 7/!7' 7/!'/C '/!(/C N7('

Fig. D

(.* (!2 2 (!2 '!2 '!2 plagile de o)igenu" neces ar org. vindecarii. P acientii au frecvent (.*Intreg #)tracelular hipermetabohc, cu o cres tere a activit ati i cardiace pentru #)tracelular

s i lips es te un s tatus s atis facerea nevoilor de o)igen. =entinerea anemiei va s olicita s i mai mult activi tate a cardiaca. #)tracelular

Intravascular Intravascular Intravascular upa '6h, pacientul va fi reevaluat pentru s imptomato logia nas o! Intravascular gas trica aca e)is ta inca i"eus , toate fluidele vor fi in continuare Intravascular6;" &;" adminis tra te i.v. &;"

aca sunt audibile zgomotele intes tinal e, s e pot adminis tra fluide J&;" majorita tea volumului hidric pe gura s au pe s onda nas o!gas trica, dar ";" neces ar pentru ziua III s e vor adminis tra in continuare pe cale i.v., in ";" s copul de a perrmite intes tinului s a!s i recis tige tonus ul s i activit ate a. In J";" a III!a zi, s olutiile s aline i.v. nu s unt indicate. In s chimb, s e va J";" adminis tra *E1 (de)troza s i apa), cca. ";" " m4 kgE>S ars a. S ange s iEs au coloizi s e vor da in functie de neces itati

e e)emplu, un adult s au un copil la care s !a intirzi at inceperea reanimar ii, poate s a nu mai ras punda la adminis trar ea ulterioara de fluide, in cantitate normala s au marita. $opilul are o acidoza metabol ica non!corectabi la, s i recons tituir ea volumului plas matic poate fi urmat de edem cerebral, convuls ii s i moarte. Intarzierea res us citarii la un virs tnic poate duce la probleme miocardi ce irevers ibile care nu vor mai ras punde nici la incarcarea lichidiana, nici la agenti inotropi. S emnifica tiv, activi tat ea cardiaca la un pacient normai cres te cu */! "//> cand s e recons tituie volumul plas mati c in a doua zi, s i s e s tabiliz eaza la apro). dublu fata de normal. $res terea activit ati i cardiace es te atribuit a marimii leziunii, s i va reveni la normal dupa acoperirea plagilor. P oate fi e)acerbata de anemie, nutritie inadecvat a s i infecti e. / res us citare nereus ita poate fi caracter iza ta initia l de citeva ore de diureza s atis facatoar e s i activi tate cardiaca rezonabil a, urmata de o cadere brus ca din care pacientul nu is i va mai reveni. 4n alt tip de es ec al res us citarii poate fi la pacient ii cu o activi tate cardiac a scazuta de la inceput care pur s i s implu nu vor ras punde la res us citare. 4 tilizar ea profilactic a a digitat ice lor nu es te indicata deoarece pacienti i prezinta deja o activitat e cardiaca cres cuta. / alta complic ati e a res us citarii s e refera la hipernatrem ie s i hiponatrem ie. . ipernatremia s e poate datora unei inlocuiri inadecvate a pierderilor prin evaporare.

P ierderea apro). in mmEh es te egala cu;

( #) ml E B %e supra"ata arsa/ C .Supra"ata corporala in m # / F

ora
/ es timare apro)irnativa a aces tei formule es te de "mllkgE>S ars a pe 7' ore. ? reutatea corporala, os molarit ate a s erica, nivelele natremiei s i natriurie i vor fi monitori zate. . iponatremi a poate apare cand s e utilize aza ca agent topic nitratul dc argint, cand se utilize aza formula <rooke la copil s au cand s e utiliz eaza pans amente biologice fara a s e aprecia ca aces tea determin a o s cadcre a neces itati lor lichidiene prin diminuarea pierderilor evaporative. . iperkalie mia poate apare datorita dis tructiilor hemati ce, deci 3 . nu s e va adminis tra in primele '6h. tis ulare si

. ipokalemi a es te cea mai comuna complica tie s i es te atribuit a cres terii pierderilor urinare de 3 . :opice ca S ulfam%lon(maf enid aceta t) s au nitrat de Ag pot accentua pierderil e de 3 . aca tes tele de laborator releva o anormalita te marcata a valorilor electrol iti lor s erici, nu s e va incerca remedier ea aces tora decat dupa repetarea analize lor. P acientul trebuie evaluat luind in cons ideratie toti parametri i res us citarii. e e)emplu, hiponatrem ia s e poate datora s upraes timarii neces arului hidric. $intarirea pacientulu i poate demons tra ca trebuie redus aportul hidric mai degraba decit cres terea aportului salin. 4 n aport s alin cres cut in conditii le unui A . cres cut (prezent in primele *!( zile pos traumatis m) poate duce la retentie hidrica. F atriuria normala es te */ ! "7* m#GElE zi. Sub 7/m#GEl s emnaleaza un deficit plas matic s i o hipovolemi e, nu lips a de s are. 9a pacientu l in virs ta trebuie s a tinem cont de rezervele cardiace limit ate s i pos ibili tate a edemului pulmonar. A s tfel, aces ti pacient i trebuie monitori zati s trict cu ajutorul unui cateter S , an ! ? anz. 9a primele s emne de ins uficienta cardiaca trebuie adminis trat i agenti inotrop pozitivi s i fluide, limi tate de obtinerea unei diureze normale. iuretice le s unt rar utile s i de obicei accentue aza hiopvolemia. A ces t tip de pacient es te candidatul ideal pentru res us citarea cu s olutii s aline hipertonic e in s copul de a s cade volumul total de lichide adminis trate. . ipovolemia prelungita dupa o res us eitare intarzia ta poate duce "a ins uficient a renala, dar es te un evenimen t rar. ializa peritonea la are

valoare limi tata datorita s tatus ului catabo"ic, mai ales daca pacientul are ars uri a"e peretelui abdominal. $ons ultatia nefrologica in vederea hernodiali zei trebuie efectuata imediat, fara a s e ajunge in s ituatie e)treme. $ L =P 9I$A :II9# S :A I4 94 I I ". #demul pulmonar acut I cons ecinta supraincarcar ii lichidiene 7. 0 inichiul de s oc I compens are ins uficienta a pierderilor lichidiene &. $ omplica tii gas tro!intes tinal e (hemoragii diges tive, ulceratii, atrofi e gabena hepatica si hepatita autoimuna, citos teatone croza pancreati ca) '. :romboze s i emboli i datorita tulburarilor hematologi ce ins uficient compens ate

II.

S :AD I U L II .$ilele (0#1/ +ERI <A D A !E:AA &R ES I <=A LA 5 D IS !E:A 7<LI CA

#s te caracteri zata printr! un catabolis m profund ce s e des fas oara in conditii de hipo)ie, organe s upras olicita te in prezenta unor reziduuri to)ice provenite direct din leziunea locala s au din metabol is mul s i epurarea deficitare. P erformantel e imunitare ale bolnavului, s unt grav diminuat e@ des eurile rezultate din plaga care s e des igilea za (eliberare de to)ine, germeni patogeni, subs tante organice altera te) s i produs ii intermed iari de metabolis m duc la blocarea S 0. . $ons ecinta es te s caderea catre lirnita inferioara a rezis tente i la infectii@ apare febra s emne locale de infectie perilezion ala , s e poate declans a s tarea s eptica (dupa ziua a treia). S ocul s eptic poate fi prezent din zilele *!2 la bolnavii cu ars uri grave s i catre zilele "&!"* la cei cu ars uri medii. A ceas ta deos ebite;

perioada

es te

caracteri zat a

printr!o

s erie

de

etape

zilel e '!( ! remiterea edemelor (- ig. +)@ daca bolnavul a fos t corect ingrijit, ameliorare a dezechilibru lui hidro!electrol iti c, determina retragerea edemelor din inters titii s i determina criza poliurica (trebuie avuta mare atentie la s us tinerea cordului s i a functiei renale)

ziua a noua es te ziua in care s e poate face un diagnos tic precis al profunzimii leziunilor locale. P entru leziuni le de gradul IA incepe o perioada de tratament intens iv s i 5agres iv5 care va permite ca in perioada zilelor "(!7" s a duca la eliminare a es carelor@ ziua a "7 a poate caracteri za (dupa perioada s ocului cu I0 A functional a) debutul decompens arii renale grave cons ecinta a s upras olicitar ilor ce preceda aceas ta perioada@ complic ati ile diges tive . S , pot caracter iza oricare moment al aces tei perioade. P entru bolnavul cu ars uri grave complic ati ile pot debuta precoce, res pectiv la cateva ore de la accident @ $ I , complkic ati ile tromboembol ice pot aparea imediat accident s i s e intind s i dupa perioada celor 7" de zile. dupa

Fig.

Remiterea e%emelor

9a s firs itul aces tei perioade in conditiile unui tratam ent corect ars urile de gradul I s i II trebuie s a fie complet vindecate, ars urile de gradul III vindecate s au es cara de gradul lll deters ata, in conditiiie unui ars mare@ es carele de gradul IA deters ate complet s i incepere a cons tituiri i unui pat, granular apt de a primi in zilel e urmatoare grefa de piele.

$ L =P 9I$A :II9# S :A I4 94 I II;

". Infectia locala s i e)tens iva (infecti i pulmonare, flebite s i infectii urinare) 7. $ omplica tii renale, diges tive s i tromboemboli ce s imilare perioadei I. &. $ omplica tii hepatice, determin ate de adaugarea la factorii din perioada I a hipo)iei s i blocarii S 0. '. :ulburari neuro!ps ihice I II . S ta% iu l I II .$ilele ## G 2-/ +ERI <A D A C 8I R UR &I C A LA <olnavul corect ingrijit s e afla intr!o perioada de echilibru metabol ic fragil, dar care permite plagilor granulere prin plas tie cu grefe de piele libera des picata (P P 9 ). P os ibilitat ea inceperi i grefarii intre zilele 7" I 76 as igura o buna evolutie a bolnavului. P erioada intre zilel e '/ ! '* trebuie s a gas eas ca toate plagile granulare complet acoperite, iar la circa (/ zile de la internare bonavul s a poata paras i s pitalul, complet vindecat (epitel iza t s pontan s au grefat). F erezolvarea bolnavului in aceas ta perioada poate echivala cu epuizare a rezervelor biologice s i intrarea bolnavului in peri oada s ocului cronic. Ingrijiril e medical e in aceas ta perioada s e refera la; a) intretin erea conditiei biologice in as a fel ca s a permita etapel e de grefare, alimen tat ie orala s i parenterala s us tinuta, complet area mas ei s anguine pierdute la fiecare etapa operatorie, corectarea altor dezechi libre b) intretin erea leziunilor locale grefate s i in mod deos ebit a celor negrefate (plagile granulare trebuies c s a fie corect intretinu te, evitind s uprainfectia, evolutia lor s pre plagi granulare patologic e hipertrofice s i in s pecial atrofice@ c) intens ific area manoperelor kinetoterap ice. $ L =P 9I$A :II9# S :A I4 94 I III; = SL - (s indrom de ins uficienta multip la de organ)

I*.

S :AD I U LU I I *

S <CU L C R <=I C S e cons idera, teoretic, ca un bolnav a intrat in perioada socului cronic daca la (/ de zile de la accident prezinta inca plagi granulare pe regiuni intins e,care s e as ociaza de regula cu grave s tari de denutritie, prabus ire imunitara s i dezechilibre metabolic e. $ ons tantele biologice ofera un ablou cu valori ce par a fi incompat ibil e cu pas trarea functiilor vitale. S e cons tata anemie (. tJ 7 mil uneori chiar J lmil.), hipoproteine mie cu dis proteinemi e (proteine J &gEl, raport A E? J J /.*), trans aminaz ele ar putea s ugera o hepatit a fulminanta. S tarea generala s e caracterize aza prin cas e)ie, areactivit ate, adinamie, anore)ie, s ubfebrilita te. P lagile sunt hipers ecretante, granulatii palide, fara tendinta la vindecare. $ L =P 9I$A :II9# S :A I4 94 I IA ; ". ecompens ari renale s i hepatic e 7. :ulburari ale circula tie i periferice &. #czema tiz ari s au ulcerat ii ale cicatr icilor '. S ocul cronic pos tcombus tional, petrioada neobligator ie, caract eiza ta prin *. cas e)ie, adinami e, areactiv itat e (. plagi granulare atrofice infectate 2. edeme cronice

F A C TO RI AG RA)AN TI 9eziuni le locale de ars ura pot influenta s tarea generala a pacientu lui. Invers s tarea generala poate influenta modul de evolutie a leziuni i de ars ura, antecedent ele patologic e ale pacientului prezentind o important a deos ebita. A irs ta inaintat a a pacientu lui, traumatis m ele as ociate importante (fracturi, traumat is me craniene), tare pree)is tente (diabet, afectiuni cardio! vas culare, anteceden te neuro! ps ihiatri ce, deficien te imunitar e), s unt factori ce contribuie la influentare a evolutiei ars urii.

CO ND " I TA TERA#E " TI CA :ratam entul leziunilor pos tcombus tiona le s e bazeaza pe analiza clinica a leziunii de ars ura; ". A precierea su p ra"etei afectat e conform formulei prezentate (cap. S4 P 0A- A :A A 0S 4 0II)

7. A precierea p ro"un $imei ars urii (cap. P 0L -4 F MI= #A A 0S4 0II) &. A precierea in % icelu i p rogn os tic .I +/ A titudinea in urgenta fata de pacientul cu ars uri cuprinde o s ucces iune de pas i; a) L btinerea de informatii date de identifi care ; numele, adres a, vars ta. anteceden tel e fiziologic e s i patologice ale pacientului @ s tarea actuala conditii le accidentar ii; agentul vulnerant (lichidele vor fi identifi cate), incendiu, e)plozii in s patiu inchis , inhalare de fum s iEs au o)id de carbon data s i orala care s!a produs accidentu l s e vor cons emna cu mar atenti e, numarul de ore scurs de la acciden t s i pina la ins talarea reechil ibrari i hidroelectrol itic e avind mare important a.

b) #fectuare a unei e)aminari generale care s a surprinda leziunile as ociate (plagi, fracturi, leziuni cranio! cerebrale), s tarea functiilor vitale. c) Inceperea profila)iei antite tani ce (s er s i vaccin)@ d) 0 ecoltare a unui probe de s ange s i urina pentru efectuare a unui prim s et de analize . emoleucogram a, grup s anguin, hematocr it proteinem ie trans aminaz e hepatice tes te labili tate s erica uree s anguina

s umar de urina

e) Ins amintari bacteriologi ce de pe tegumente s i mucoas e inainte de a s e practica orice toaleta tegument ara. f) #fectuare a unei bai generale. <olnavul va fi dezbracat complet, apa o va avea tempera tura de 76!&/ $, s e va folos i detergent cationic s au s apun cu <etadine . g) A s igurarea unei magis tral e venoas e (cale de perfuzie, uneori doua) . h) P relucrarea ars urii. i) A lte mas uri cateter endovenos de lunga durata@ s onda de as piratie (obligatoriu la cei cu pes te &/> s uprafata ars a s onda urinara pentru monitorizarea diurezei@ traheos tomi e s au intubatie orotraheala la nevoie (ars uri contrictive al gitului, $0S ).

j) Inceperea profila)iei antipioc iani ce k) A s igurarea o)igenoterapie i pe tot itinerariu l urmat de bolnav S olutia terapeutic a logica es te dictata de cunoas terea as pectului anatomo! patologic ; In ars urile s uperficiale (grad I s i "I) I favorizarea vindecarii s pontane din rezervele epitel iale cu tratamen t local@ In ars urile profunde (grad III s i IA ) ! trans formarea plagii ars e in plaga chirurgica la prin e)cizarea zonelor ars e s i acoperire a cu grefe de piele libera des picata. A rs u rile % e gra% I s i II s e vindeca prin res urs e proprii (fundurile de s ac glandulare s i foliculi i pilos i din dermul profund neafectat de ars ura). 0olul medicului trebuie s a s e rezume in a as is ta refacerea naturala a s tratului epidermic. :oaleta chirurgical a primara (:$P ) pentru leziunile flictenul are trebuie facuta in conditiide s terilitat e s i cons ta in indepartare a epidermului decolat s i a lichidului flictenu lar. S palarea cu s er fiziologic s iEs au s olutie de cloramin a, cu pacientu l aflat s ub anes tezi e, es te urmata de aplicarea pe dermul denudat de alcool care in afara de efectul antis eptizan t, coaguleaza proteinele din termina tii le nervoas e facind mai us oara s chimbarea pans amentelor

ulterior (A . Iones cu). upa :$P s e aplica pe dermul denudat antibio! tulle s au tulle gras , a caror te)tura es te impregnata cu gras imi ames teca te cu bals am de P eru, cu efect s timulator pentru cicatr izare. 0olul medicului nu rezida atit in a alege topicul, care in ultirna ins tanta poate fi oricare daca s e res pecta anumite nonme, cit de a urmari evolutia locala s i de a decela din vreme potentiali i factori locali ce ar putea incetini fenomenul (s ecretie abundenta, infecti e, etc). P roces ul de epiteliz are s pontana trebuie dirijat de medicul curant utiliz ind topice locale cum s unt; N itr atu l de ar $in t 01 ! metoda originala romaneas ca cu un principiu s implu. A plicarea s ubs tanei duce la coagularea proteinelor din plaga s i la s igilarea efectiva a plagii care nu mai permite s chimburile cu e)teriorul, deci nici pierderea de "ichide sau contaninar ea microbian a. Practic, la cateva minute apare o crus ta de culoare maro ce duce la s igi8 area plagii s i permite ca s ub crus ta formata epiteliz area s pontana s a aiba loc in conditi i protejate. $oncentratia de *> (nu /,*>O) face ca subs tanta s a nu rie abs orbita pe cale s anguma s i nu apare pericolul into)ica tie i. eoarece nitratul de argint reactione aza cu compus ii de F a s i $l s i s e des compune trebuie de avut grija ca la curatirea plagii s a nu fie utiliz ati produs i ce contin as tfel de ioni (s erul fiziologi c, cloramina, s olutia akin, anumite sapunuri, etc). In lips a aces tei precautii crus ta nu s e formeaza. 4 nguentele pe baza de liofiliza te de e)tracte de plante (galbenele, patlagin a, etc) pot avea rol us or bacterios tat ic s i deters ant s i reprezinta o alterna tiva reala intre topicele utiliz ate. S u lfadia, in a ar $en tica ( Fla!!a, in e D er !a, in , C icatr ol , S il aden e +- subs tanta de baza a celor mai ras pandite s i eficien te topice cunos cute. A vantajul major i" cons tituie eficient a in protejarea fata infectia cu s tafilococ, s treptococ, coli, proteus s i piociani c, unul dintre cei mai frecventi s i periculos i microbi din plagile ars e. atorita aces tui efect topicele din aceas ta gama s unt indicat e s i pe ars urile profunde dar numai pana in momentul efectuarii e)ciziei s au pana la detas area es carelor. S u lfadia, in a de cer iu ! ( Fla!!acer iu r n ) prezinta aceleas i caracter is tic i dar efectul as upra piocianicu lui es te mult s porit, concomit ent cu o anumita capacit ate de deters are a es carelor. ' afen ide ( S u lfa!2lon ) es te un topic as emanator s ulfamidelor, activ contra anaerobilor, cu putere mare de penetrare in es care. A dminis trat in cantitat i mari poate determina acidoza. S e urmares te p. ! ul s anguin s i monitorizare res piratorie, cunos cut fiind afectarea

pulmonara pe care o favorizea za. Fu es te indicat in cazul ars urilor mari, indicat de elect ie in plagile ars e neingrij ite, s uprainfectat e s i in ars urile electri ce. A rs u rile % e gra% II I 3 s i I* au un s ingur tratament ce permita s alvarea pacientu lui ars mare ! e)cizia integral a a zonelor ars e s i acoperirea cu grefe de piele autologa. In caz contrar, mai devreme s au mai tarziu, pacientu l moare s au, in cea mai fericta s ituatie, ramine cu grave s echele functional e (cicatrci retracti le,che loiz i, plagi granulare atrofice, ulcerat ii) #)cizi a es te de doua tipuri; tangentiala s i s upr afas ciala . #s te un act chirurgical s pecific centrului de ars i s us tinerea pos toperatorie a pacientu lui care pune probleme particulare specialis tu lui reanimator. #)cizi a tangentiala cons ta in taierea de s traturi succes ive (ca o barbierire) din plaga ars a pana in mornentul in care s e ajunge in tes ut s anatos . = etoda are avantajul ca econornis es te s traturile profunde ale dermului, atunci cind nu s unt afectat e, s i permite vindecarea cu sechele functional e minime. ezavantajel e s unt multiple ; s angerare importanta (la membre poate fi diminuat a prin aplicar ea de benzi hemos tatice). laborioas a, neces ita un chirurg e)perimen tat care s a faca dis tinctia intre tes utul ars s i cel normal. #)cizi a suprafas ciala cons ta in indepartare a tuturor tes uturilor pana la fas cia regionala. =etoda rapida, us or de aplicat de orice chirurg, eficien ta, cu s ingerare minima s i furnizeaz a un pat e)celent pentru grefare. ezavantajul es ential cons ta in lezarea s au chiar e)cizare a tuturor element anatomic e suprafas ciale (nervi s enzitivi s ubcutanati, vene s uperficiale) la care s e adauga rezulte cos metice mai putin fericite s i eliminare a cornpleta a patului dermic, es ential pentru o buna integrare a pacientulu i. In marile centre de ars uri din lume e)cizia primara a leziunilor de ars ura gr. III s i IA s e practica in primele 7'!'6 ore de la accident intreaga s uprafata ars a, chiar daca la pes te +/> din s uprafata corporala. #)plica tia logica es te ca un tes ut mort trebuie indeparta t cat mai repede pos ibil pentru a spori s ans ele de s upravietuire ale pacientului. 4n al doilea factor determin ant il reprezinta capacit atea de a acoperi zonele e)cizat e cu ajutorul a divers i subs tituient i cutanati (e) ! piele de cadavru din banci de organe). Intinderea zonei e)cizat e primr depinde de pos ibilitat ile centrului de ars i privind reanimarea, acoperire a defectulu i pos te)ciziona l fie cu s ubs tituien t cutanati, fie cu grefe! banca, s i de capacita tea laboratorului de culturi de cheratinocit e (recolta te de la pacient) furnizate in folii ce vor putea acoperi ulterior pacientu l integral. In conditiile din centrul nos tru de ars i, s e practica

e)cizia s eriata ("* ! 7/> pe s edinta) urmata de acoperirea cu grefe de piele auto"oga. ? refele homologe de la donatori vii voluntari, au fos t folos ite cu rezulta te bune, in conditiile ars urilor cu s uprafete intins e s au a pacient ilor critici.

S " /S TI T" I EATI I C" TAN ATI S ubs tituienti i cutanat i pot fi; temporari ! biologici (allogrefe, membrane amniotice, )enogrefe), s emis intet ici s au s intetici definitiv i ! epidermul de cultura, dermul artifici al (derm omorat dezepiderm iza t, matrice e)tracelul ara de derm, echivalent i de derm vii) s au pielea recons truita

3o!o$r efele s unt cons iderate inca s tandardul de referinta a oricarui materia l de acoperire nou. $alitati le lor rezida in capacit atea de a forma legaturi vas culare prin inoculat ie (temporare) cu gazda. 4 tilizar ea ridica probleme legate de aprovizionare, s ecurizare biologica, bacteriologi ca s i s erologica. 7 en e"icii le allogre"e lor s unt; cons tituie bariera mecanica s i fiziologica @ s cad pierderea apei s i electroli tilor prin evaporare@ s cad pierderil e de proteine s i elernente s anguine@ s cad pierderea de caldura s i reduc neces arul energetic@ s cad proliferare a microbiana @ s timulea za neovas culariz ati a s i promoveaza granularea previn des iearea s uvrafetei plagii@ s cad durerea, favorizeaz a mobilizar ea@ protejeaz a pina la autogrefare elemente le nobile s timulea za vindecarea ars urilor s uperficial e cons erva autogrefele

+rin cip ale le in % icatii ;

acoperire temporara in ars uri intermediare pans ament de protectie a grefelor autologe larg e)pandate pans ament temporar dupa e)cizie precoce protecti e a grefelor autologe larg e)pandate@ pans ament temporar dupa e)cizie precoce@ s ol definitiv a ! dupa priza homogrefele s e dezepidermiz eaza s i s e acopera cu epiderm de cultura autolog

' e!br an ele a!n iotice au proprietati intermed iare allo! s i )enogrefelor. 9a fel cu )enogrefele nu s e vas cularizea za prin inos culati e s i au potential de trans mitere a bolilor ca orice allogrefa. es i cu o amploare res trins a de utilizare, metoda are avantaje recunos cute; aderenta buna la plaga@ permite evaporarea fluidePor@ permite relativ us or urmarirea evolutie i@ s cade s au chiar pans amentelor @ inlatura durerea provocata de schimbarea

s cade durerea locala, es trogenii par a s timula cicatri zarea, economica prin dis ponibi"ita tea in cantita te nelimi tat a s i prin s caderea cantita tii de ingrijire zilnica

4en o$r efa cea mai frecvent utiliza ta es te pielea de porc. F u es te rejeta ta ca allogrefa ci s e elimin a prin necroza avas culara. Avantajul es te de ordin economic. ezavantajul rezulta din nes tabilit atea cone)iunilor vas culare s i dintr! o mai mare pos ibilita te de a s e dezvolta microbi "a interfata cu gazda S u bs titu ien t i cu tan ati te!por ar i se!is in tet iei 9is ta produs elor dis ponibile es te lunga (Inerpan , <es chitin , <iobrane etc). Spre e)emplu, produs ul <iobrane res pecta principiul bilamin ar, fiind alcatu it dintr! un analog dermic ! retea n%lon impregnata de colagen porcin, acoperita cu analog epidermic ! foita de s ilicon. #s te cons iderat un e)celent invelis temporar pentru ars uri profunde s i s uperficiale, avind calitat i as emanatoar e dermului porcin; buna aderenta la plaga, permite trans miter ea vaporilor s i lichidelor, controleaza infecti a in

plagi curate, nu prezinta caracter inflama tor, nu s e fragmenteaz a la ridicare s i las a in urma tes ut ganular de calitafe. S u bs titu ien t ii cu tan ati te!por ar i s in tetici (L p!S ite , :egaderm , <iofilm , L mniderm , etc) s unt copolimeri de s ilicon, poliuretan, clorura de polivinil preparati s ub forma de gel, burete, membrana s au pelicula s emiperme abila ce nu adera la plaga. Pot contro"a pierderea de lichide s i vapori, dar nu pot controla infectia. Epider !u l de cu ltu r a ca metoda de acoperire detmitiv a a reprezenta t unul dintre punctele de cotitura in tratam entul ars urilor. S e prepara pornind de la o biops ie din pielea neafectata ce es te supus a diges tiei enzima tice pentru s eparare dermo!epidermic a. 3 eratinocite le s eparate s e cultiva s i, dupa proliferarea s i dezvoltarea primoculturii la 2!"/ zile, s e face o noua s eparare a celor multiplic ate. $elulele obtinute urmeaza aceleas i etape ca s i la prima cultivar e. 9a circa 7l de zile filmul de keratinocit e e detas at de pe suportul de fibroblas ti, trans ferat pe o suprafata te)til a s i trimis in s ala de operatie. In momentul grefarii epitel iul nu es te diferentia t. In caz de priza, la ( zile apar toate s traturile normale, iar la & s aptamani se formeaza membrana bazala s i hemides mos omi i maturi. P e termen lung s e produce regenerarea unui epiderm normal s i s tabil. in tes utul conjunctiv al patului s e induce diferenti erea dermului cu organizare s tromala s i vas culara normala (" an) s i aparitie de elas tina ('!* ani). ezavanta jele aplicari i culturii de epiderm decurg din fragilit atea s a s i din durata neces ara producerii. P erioada de as teptare de &!' s aptamani duce la; colonizarea plagii s i tararea pacientului @ rata s cazuta de priza@ fragilit atea epidermului primar integrat @ probabilita tea pierderilor s ecundare@ prelungirea imobili zari i pentru a favoriza priza foitelor epidermic e. D er ! de, epider !i, at o!or at ! S e poate crea un s ubs tituient dermic elim inind din piele umana toate celulele epidermice s i dermice dar mentinind s tructura s i integrita tea biochimica a matrice i dermice e)tracelu lare s i comple)ul membranei bazale. As tfel s e e)clude pos ibilita tea oricarei reactii imune s au inflamatori i. L data grefat produs ul nu es te elimin at ci colonizat de fibroblas tii gazdei, apoi es te incorporat in plaga prin revas cularizar e s i repopulare celulara. upa integare, s e aplica o grefa subtire autologa. ' atr ice der !ica extr acelu lar a (Integra , #chival ent dermic cu chitos an) Pornind de la cons tituient ii e)tracelu lari ai dermului normal, in laborator s e poate crea o matric e as emanat toare P las ata in plaga, e vas culariza ta s i poate cons titui suport pentru grefa de piele s au foitele epidermi ce.

Ech i alen ti der !ici ii ( ermagraft ! :rans itiona l $overing ) ermul uman s e poate reproduce pornind de la un s uport poros coloniza t in vitro de fibroblas ti umani care s intetizeaz a in s itu proteinel e cons tituient e ale matrice i s i factori de cres tere. upa grefarea echivalen tului dermic fibroblas tii continua s inteza s i efaborarea aces tor factori de cres tere ceea ce are un efect bioactiv ! cres terea vas culariz ati ei, s inteza de proteine ale matricei e)tracelul are, dezvoltare a keratinocit elor ins amintate, reepite liz area pornind de la marginil e plagii. #ielea r econ s tr u ita S unt & modalita ti practice de a epidermiza Qun derm artificia l5. In vivo es te acoperit cu grefe autologe s au cu foite de keratinoct e de cultura autologe. In vitro es te utiliz at ca s uport pentru cultura de kertinocite. 4 ltima varianta a permis realizar ea pieli i recons truite pe echivalent ilor dermici. P rodus ul A pligraftR , realizat pe baza unui echival ent de derm viu, cons ta din doua s traturi de natura allogeni ca; un echivalent dermic din gel de colagen bovin s i fibroblas ti umani vii s i un s trat s uperficial epidermiza t s ecundar prin ins amintar e de keratinoci te in suprafata. upa &!' s aptamini s e obtine o piele recons truita ce ar putea fi grefata. Practic apar probleme legate de durata de fabricat ie (7/!7( zile neces are pentru ca din "cm 7 de biops ie s a s e obtina "//cm 7 de piele). otarea centrelor de ars i car des erves c marile regiuniale tarii cu laboratoare adiacente, cores punzatoare pentru furnizrea s ubs tituien tilor cutanat i cons titui e un deziderat care va reduce in viitor rata mortal itat ii pentru marii ars i.

LE&I " N I #ARTI C" LARE

ARS " RI LE DE CAI RES #I RATO RI I *ARC+ :oate ars urile prin e)plozie in incinta inchis a trebuie s us pectate de A $ 0. in totalul de "7/// deces e anua"e atribui te ars urilor, */!(/> recunos c le, iu n ile in h alator ii ca un factor important. 9eziunile s e pot rnanifes ta precoce s au tardiv. 9eziuni le precoce datorita into)ica tie i cu $ L s e datoreaza afinitat ii $L pentru . b care es te de 7"/ ori mai mare decat a o)igenului. / concentrati e a $L de oumai /,"> in aerul res pirat (7"> o)igen) poate duce la s caderea cu */> a capacitat ii de trans port a o)igenului. . ipo)ia tis ulara rezulta ta es te determinat a de o modificar e

a curbei de dis ociere a . b, cu cres terea afinitat ii o)igenului pentru . b s i o s cadere a eliberari i o)igenului la nivel tis ular. iagnos ticul into)ica tii cu $o trebuie s us pectat cand pacientu l acuza cefalee, as tenie, s au greturi ($L J &/>). $and $L S '/>, pacientul acuza tulburari vizuale, dificulta ti la mers , tulburari de pers onalitate s i facies 5ros u de cireas a5. $and $LS */> apar s ernne de afectare grava a SF $ cu pareze s i pierderea cons tientei. S ingele arterial are o s aturatie s cazuta a o)ihemoglobinei cu P a/7 normala. A cidoza lactic a poate fi prezenta, iar P a$L 7 poate fi s cazuta, normala s au cres cuta. 9eziunile cailor res piratorii s e pot datora aerului fierbinte, care detemina spas m laringean s i edem. - umul poate contine funingine s i alte particul e care pot trans porta s ubs tante to)ice cum ar fi S L 7 s i FL 7. Poate e)is ta de as emenea fum to)ic datorita prezentei unor gaze ca acidul clorhidric, s ulfuric, cianhidri c. #vo"utia in timp a aces tor leziuni poate fi edem brons iolar, atelec tazi e pulmonara, traheobroas ita ps eudomembranoas a, hemoragie intraalveolar a, edem pulmonar s iEs au pneumonie bacteriana. iagnos ticu" leziuni lor prin inhalare s e face pe baza anarnnezei, e)amenului clinic, tes telor paraclin ice. A namneza unei ars uri in s patiu inchis s ugereaza puternic un as emenea diagnos tic. 9a e)amenul fizic, pacientul poate prezenta ars uri la nivelul capului s i gatului, dar aces tea s unt doar suges tive pentru diagnos tic. P rezenta funinginei in cavitat ea bucala sau vibrili nazali ars i s au ars uri intraorale s unt s uges tive pentru leziuni $0S . #)aminar ea toracelu i relevand dis pnee, tus e, s tridor ridica s us piciunea de leziune inhalatori e. 9aringos copia s i fibrobronhos copia ramin tehnici le de precizie pentru documentare leziumlor de cai res piratorii s uperioare sau inferioare. - ibro!bronhos copia poate fi e)ecutat a la pat fara complicat ii semnifica tive. S cintigrafia pulmonara cu T e pate identifi ca rapid zonele pulmonare afectat e dar e)is ta rezultate fals pozitive la pacient ii fumatori s au cu antecedent e patologice pulmonare. :ratam entul leziuni lor inhalatorii depinde de mecanis mu l de producere. P entru into)icati a cu $L adminis trarea o)igenului "//> es te tratam entul de electie s i s ingura intrebare ramine cum va fi adminis trat. :impul de injumata tire al $L in molecula de . b es te de apro)imativ ' ore in s ituatia mentiner ii pacientului in aer admos feric s i de numai "E7 ora in conditiil e adminis trari i o)igenului "//>. A genutii mucouuci, o)igenul umidifia t, as pirarea frecventa s i bronhodilata toarel e s unt agenti terapeut ici adjuvanti important i. Indicati a pentru intubare s e pune pe baza res piratiei suieratoar e accentua ta progres iv, ragus elii, dificulta tii subiectiv e in res piratie, modificar ea valorilor gazelor circulant e. #s te imperativ pentru clinici an

inteleg erea faptului ca o leziune inhalatorie supraglotic a es te un fenomen progres iv. aca s e amina decizia de a intuba pacientul, s e poate ajunge in impos ibilit atea de a mai efectua aceas ta manevra, cu neces itat ea unei traheos tomii de urgenta. <locarea cailor res piratorii poate fi abrupta, determin and oprire res piratorie brus ea. #s te e)trem de obis nuit pentru edemul suprag"otic de a s e remita in 27!+( ore pos ttraumat is m, permitand detubarea pacientulu i fara alte complicat ii u"terioare. P entru leziunil e de cai res piratorii inferioare, indicati ile de intubare s i ventila tie au fos t s tabilite de :runke% in "+26; ! ins uficient a pulmonara parenchim atoas a, torace incarcat radiologic, tahipnee S &*Emin. complian ta pulmonara J &/mlEcm apa. In prezenta oricarei s us piciuni de into)ica tie cu $L , s e adminis treaza o)igen "//> pentru cateva ore, accentumd dis ocierea $L din . b. P entru pacient ii care nu ras pund la o)igen "//>, s e poate incerca o)igenoterapia hiperbara, utila in unele cazuri. 0es us citare a i.v. va fi judicios adminis tra ta s i redus a la minimum, pentru a evita hiperhidratare a s i s upraincarcarea pulmonara. P ermeabil ita tea capilara anormala rezultat a in urma unei leziuni inhalator ii, in prezenta unui e)ces de lichide adm i.v. conduce numai la o s eches trare aditiona la de lichide e)travas culare la nivel pulmonar. F u e)is ta nici o dovada, atat e)perimen tal cat s i c"inic, as upra beneficiu lui s teroizilor in leziuni le inhalator ii. = ai rnult, au fos t as ociati cu o cres tere a incidente i infecti iior intr! un s tudiu controlat. e as emenea, antibio terapi a profilacti ca nu va preveni infectia ci, mai mult, va cres te ris cul aparitiei organis melor rezis tente. #s te, bineinte les , utila obtinerea culturiior s eriate s i tratare a pneumoniei in momentu" in care apare cu antibioticu l adecvat.

ARS " RI LE 'I IN I LO R = ainile reprezint a s egmentul cel m ai activ al organis mului uman, s unt in acelas i timp s i partea cea mai e)pus a s i prin urmare cea mai vulnerabil a la injuria termica. Ars urile miinii fiind des eori profunde, ele induc suferinfe e)treme s i deficiente funcfionale foarte importante determin ind un numar mare de handicapati. #valuarea initi ala a profunzimii ars urii es te es ential a pentru atitudinea terapeut ica. in punct de vedere etiologic tofi factorii enumerati la capitolu l de #tiologi e pot fi implica ti. A rs urile la mana recunos c locali zare atat volara cat s i dors ala@ ars urile fetei dors ale a miinilor sunt mult mai frecvente s i mai grave, pielea de la aces t nivel fiind mai subtire,

gras imea s ubcutana es te mai putin reprezenta ta iar formatiunil e tendinoas e s i articul are s unt locali zate s trict s ubtegumentar. A s pectul initia l al leziunii de ars ura depinde de s tarea vas culara a dermului ars care s e modifica dinamic @ es te vorba de cea de a patra dimens iune a ars urii datorata vas os pas mului s i s tazei. In unele cazuri es timarea e)acta a profunzimii ars urii poate fi facuta numai dupa cateva zile. P entru practici an, cel mai important lucru il reprezinta s tarea circula torie a e)tremita tii, s i s tabilirea neces itatea efectuarii es carotomie i s iEs au a fas ciotomiei (incizii lor de decompres iune). A bs enta puls ului dis tal in prezenta unei es care pos tcombus tional e, reprezinta indicat ie abs oluta pentru degarotare a miinii ars e. A rs urile miinilor, s e interneaza intotdeauna, catorita important ei functional e. S copul principal in ce prives te mana ars a es te res tabilir ea functiei. = as urile cheie pentru a atinge aces t deziderat s unt; elimin area edemului s i mai ales a efecteior s ale@ controlul as upra infecfiei@

acoperirea cit mai curind pos ibila. Incizii le de decompres iune nu numai ca res tabiles c circulat ia in s egmentul is chemic dar, inlatura edemul, diminua durerile, permit imobili zarea in pozitie corecta s i evita redorile. L a urm ator ul pans am ent, dupa 24 or e, s tabilim cu cea m ai m ar e pr eciz ie pr ofunz im ea reala a ars urii. In cazul in care ars urile s unt profunde s auEs i intermediar e s i durata de vindecarea s e es timeaz a la mai mult de 7' zile, beneficiaza de tratamen t chirurgical precoce. In cazul miinii cu cit s e intervine mai rapid cu atit es te mai eficient intrerupt cercul vicios (dur er e, fixar ea mainii in pozitie antalgic a nefuncfionala, edem cu ins talare redorilor) care s e as ociaza contractur i mus culare s i cicatr icea le. S ubliniem ca gradul de recuperare a mainii ars e es te invers proportional cu timpul neces ar obtinerii vindecari i. A indecarea fara plaga granulara limite aza la ma)im cicatr ici le vicioas e, cicatr icil e hipertrofice, cicatric ile retractil e, contracturi le si diformita til e. A indecarea in ma)imum trei s aptamani garanteaza o buna mobilit ate articulara. =omentul e)ciziei trebuie s a s e s itueze in primele 27 ore, dar numai cu conditi ile reechilibr arii hemo! hidro! electro lit ice a bolnavului. In concluzie, e)cizia s i grefarea precoce a mainilor ars e reprezinta cheia recuperarii functionale ma)ime. P os t! operator, pres oterapia, timp de "/! "7 luni, reprezint a o metoda complem entara, foarte eficienta, de prevenire a cicatr izari i hipertrofice s i contractur ii.

A R S " RI LE C3I' I CE

S unt ars urile provocate de subs tante chimice, care prin compozit ia lor determina la contactul cu tes uturile necroze de coagulare a proteinelor tis ulare. P atogenia leziuni i locale es te comple)a; ". #libere aza prin dis ociere radicali L. ! s au ioni de .D in cantitati incompat ibil e cu proces ele celulare determinind o actiune necrozanta la nivelul tes utului 7. des hidratare brutala a tes uturilor cu care vine in contact s ubs tanta chimic a (caracteris t i pentru aci$i ) &. s aponificarea gras imilor .3 a$ele/ '. into)ica tie s is temic a ! acizi organici (ac. acetic, ac. :riclora cet ic, ac. L )alic, ac. $arbonic s i derivati) s e abs orb de la nivelul leziunii (leziuni hepatice, renale). S pargind bariera cutanata, agentul chimic formeaza cu proteinele proteinat i, unii dinte ei mentinindu! s e s i ulterior in s tare activa. $ las ificare ars urilor chimice s e face dupa agentul etiolog ic in; a) ars uri determinate de acizi s i derivatii lor b) ars uri determinate de alcali s i derivatii lor c) ars uri determinate de s ubs tante antis eptice coros ive (derivati ai ac. carbonic, fenoli, crezoli d) s ubtante medicam entoas e fotos ens ibilizante (meladinin a) e) gazele de lupta, iritante s i vezicante.

? ravitatea leziunilor depinde de;

". con cen tratia s ubs tantei din s olubile@ 7. p en etra3 ilitatea su 3s tan tei a s e vedea fos forul alb care arde pina la epuizare &. actiu n ea to4ica s is temica ; acidul carbonic s i fos forul induc necroza hepatica, acidul picric s au fos foric determin a ins uficienta renala, acidul fluorhidric induce hipocalcemi e@ '. mo% u l % e actiu n e al s ubs tantei chimice.

*. % u rata , efectul es te prortional cu durata de actiune

LE &I " N I LE #RO )O CATE D E ACI &I

A cizii mineral i s i derivati i lor cumulea za in patogenia leziunii locale actiune des hidratanta, principal a, cu cea a caldurii, reacti ile cu acizi i fiind puternic e)oterme. S e formeaza proteinati activi. #s cara es te profunda dar aparent fi)a, cu e)tindere ulterioara redus a in profunzime us cata s i cartonoas a, cu atit mai groas a cu cit acidul es te mai tare. A cizii organici s i derivati i lor dau leziuni mai torpide, cu es care moi, cu as pect de s upuratie necrozanta, cu leziuni pros t delimi tat e, necrobiotic e s i trenee de limfangi ta. 0es orbtia s ubs tantelor s e ins otes te de into)icati e s is temic a, ins uficienta renala (tubulonecroz a) s i hepatica.

A R S " RI #RO )O CATE D E /A&E

. idro)izii alcalini, s e combina cu proteinele dind nas tere la proteinat i activi, supraadaugati fenomenelor de des hidratare s i incalz ire as emanatoar e acizilor tari. Ionii, pos eda penetrabili tate deos ebita, baza difuzind permanent s i continuu in s uprafata s i profunzime, daca nu a fos t dezactiv ata. #s cara care ia nas tere es te o es cara umeda care rapid s e lichefia za dar s e elimina lent s i incomple t. atorita actiuni i kerato! s i colagenolit ice a bazelor, zona de necroza s e trans forma rapid intr!o mas a da necroza cu as pect mucilaginos s i granulare lenta.

A R S " RI LE #RO )O CATE DE FOS FO R" L AL/ caracter e s pecifice;

! au o s erie de

". in contact cu aerul, fos torul alb, degaja e)ploziv nivele intens e de energie termic a 7. lipos olubili tat e inalta, patrunzind profund in tes uturi &. actiune dis ociativa as upra apei cu formare de pentao)id de fos for s i ulterior acid fos foric. - enomene generale grave (ins uficient a hepatica cu icter fuminant hipoproteinemi e, hematurie, oligurie, hipocalce mie.

:ratam entul ars urilor chimic e nu prezinta diferente intre principiile de tratam ent general s i locale ale ars urii termic e, e)ceptie facind primul ajutor la locul accidentu lui cu indepartarea agentul chimic s au diminuare a concentratie i, prin s palarea indelungata cu jet continuu de apa. #)ceptie de la regula face ar s ur ile cu oxidul de calciu car e s e indepar teaz a us cat 9eziuni le limi tate, chiar daca ars urile s unt intermed iare, s e practica e)cizia urmata de grefarea precoce. S e previne as tfel ins talare s echelelor es tetice s i functionale s i se evita citonecrozel e e)tens ibile. atorita efectelor s is temice, s e efectue aza tratamen t general chelator cu s ubs tante de tipul imercaptoe tanolulu i. A idecarea spontana a ars urilor chimic e s e face intotdeauna cu cheloid, ca urmare a pers is tentei proteinelor denaturate chimic in regiunea ars a, care s e comporta ca s ubs tante on!s elf contra carora organis mul s e apara prin fenomene de imunita te tis ulara s au autoimune.

A R S " RI LE #RIN FO TO S EN S I /I LI &ARE

- otos ens ibilizar ea es te un fenomen cutanat, s i leziunea nu depas es te tegumentu l, dar e)tinderea leziunilor in s uprafata poate declans a socul. Subs tante fotos ens ibilizante cres c reactiv ita tea pielii, in s pecial a melanoforelor, la actiunea radiatiilor din s pectrul luminos (mai ales la ultraviol ete). S timulare a melanos inteze i es te ins otita manifes tar i caracteris ti ce activar ii metabolis mu lui L P A al pielii, s i anume cres teri ale s intezei aminelor biogene (catecolam ine, s erotonina, his tamina) cu refle)e de a)on proinflamatori i s i eliberarea locala de kinine.

A R S " RI LE ELECTRI CE

S e deos ebes c doua producere a leziuni lor;

entita ti,

s eparate

prin

mecanis mu l

de

". A rs ura prin fla!a electr i ca es te de fapt o ars ura termica cu mecanis m lezional, fiziopato logie s i terapie clas ica, cu mentiune a ca tempera tura care determina leziuni le de ars ura es te ins a de 7/// ! o 7*// $ creind frecvent es care rofunde. 7. A l doilea tip de ar s u r a electr ica es te reprezenta t de elele ctrocu tie es te leziunea rezulta ta in urma pas ajului curentului electric prrn corpul uman intre poarta de intrare s i cea de ies ire, determin ind leziuni necroza de coagulare de! a lungul traiectului. $ ele doua tipuri de ars uri pot coe)is ta. e obicei la leziunil e provocate de curentul electric s e adauga s i politraum atis m e cu leziuni variate, ceea ce complica tartamentul s i inrautates te prognos ticul.

F I &I O #ATO LO GI A LE&I " N II LO CALE #lectro cutia defines te acele leziuni aparute in urma pas ajului electron ilor prin tes uturi. P e langa degajarea termica, cons ecinta efectulu i 8 oule, pas ajul curentul termina frecvent importante tulburari ale functiilor electrice ale membranelor, cu implicat ii in functiile S F $ s i a e cordului. e fapt leziuni le determin ate de curentul electri c s unt dependente de trei factori; volta?u l , amp era?u l s i tip u l cu ren tu lu i , continuu s au alternat iv. 9a tens iuni egale curentul alternat iv es te de trei ori mai puternic deci cel continuu. S pas mul mus culaturii s triate fi)eaza victim ele la conductori. $urentii cu frecventa inalta sunt mai putin periculos i decat cei de joas a frecventa@ gradul lezari ies te proportional cu intens itatea curentului. $aldura, e)primata in calorii, es te egala cu /.7' C A 7 C T E 0ezis tenta :es uturile cu continut colagenic marit vor s uferi dis trugerile cele mai important e ca urmare a rezis tivita ti cres cute. #fectul trecerii curentului electri c cons ta in; a) la nivelui vas elor de s inge; coagu lare in travas cu lara5 trom3 o$a5 n ecro$a p eretilor cu h emoragie s ecu n % ara5 is ch emierea teritoru lu i % is tal

b) la nivelul inimii ; cel mai frecvent fenomen es te % es in cron i$area p ace0 maH eru lu i , inregis trandu! s e diferite forme de aritmii p in a la s top car% iac irevers i3 ilI c) la nivelul mus chilor; coagu larea p rotein elor . 9eziunii mus culare prin coagulare i s e as ociaza p ier% erea p atu lu i vas cu lar region al , = iozita necrozant a are caracter e)tens iv s i es te s ediul unei mas ive s i rapide (ore) infecti i. d) la nivelul oas elor leziunile pot merge de la necroze prin e)cludere vas culara pina la carbonizar e dir ecta dator ita efectului termic@ e) la nivelul nervilor leziunil e cons tau in coagularea proteinelor cu pierderea completa a functiei s au numai cu modificari functionale de durata s i intens itat e variabile. at fiind ca pe s uprafafa caldura poate dis ipa, s tructurile centrale ale membrelor, unde fenornenul nu are loc, s unt mai grav afectate decat cele s uperficial e, Intre as pectul e)terior al leziuni lor s i dis trugerile din profunzime nee)is tind o cores pondenta directa.

TR A ' EN T" L /O LN A)" L"I C" LE&I " NI D E ELECTRO C" TI E <olnavul electrocuta t es te in s tare de s oc, des hidratat, ins umind tulburari hemodinamice s i metabolic e, la care se adauga hemoliza intravas cular a cu grave dereglari s is temice. :ratam entul electrocuta tului es te o urgenta ma)ima ; ". degajarea din focar 7. mas urile de res us citare cardiaca (la locul accidentulu i s i continuate pe toata perioada trans portului) &. intervent ia chirugica la s e efectuea za imedia t necrectom ie larga s i degaiare vas culara@ '. reanimare a s i terapia intens iva a bolnavului s e incepe de la locul accidentu lui. L biective le tratam entulu i general s unt; ". prevenirea s i combaterea gocului@ 7. evitarea ins talarii blocajului renal@ &. evitarea ins talarii socului to)ico! s eptic.

: ratamen tu l local are ca s cop indepartarea rapida a necrozelor s i eliberare a circulat iei, F ecrectomia putindu!s e cons idera elementu l principal de des ocare s i evitare a agravarii ulterioar e a leziuni lor. upa 7' ore se apreciaza vitali tat ea tes uturilor res tante s i fie s e efectueaz a o noua e)cizie fie s e aplica o grefa de baraj, auto s au homogrefa. ? refele s e vor aplica fara a s e as tepta dezvoltar ea tes utului de granulatie. :erapia intens iva es te deos ebit de difici la; ". P erfuzare intens a s i s us tinuta cu controlul diurezei (valori de pes te "// mlEh), ajus tate in functie de s emne clinic e s i datele de laborator, pentru a s e evita precipitarea pigmentilor s i a mioglobine i. 7. $ orectarea tulburarilor electro lit ice grave &. S ingele s e va adminis tra in cantita ti mari (S "7// mlEzi), indiferent de amploarea leziunilor, de s tarea miocardului pentru prevenirea coagulari intravas cular e s i a rinichiulu i de soc. '. e)tran '/ pentru corectare a volemica s i pentru efectul antiagregant *. A as odilatatoar e de tip .%dergine care forteaza des chiderea unei eventuale circula tii colateral e ramas a functionala (. A ntienzim atic e (:ras %lol) 2. iuretice os motice s i de ans a

6. A ntibiotic e cu s pectru larg care s a includa s i anaerobii +. 0 es tul tratamentu lui es te as emanator s chemei generale de tratamen t al leziuni lor de ars ura.

7I7LI<&RAFIE

Ionescu5 A.

QArsuriQ din QPatologie chirurgicalaQ s. red. :h. <urghele, vol. I, pag. "2/! 7&7, #ditura =edicala, <ucuresti. "+2* !cCauleJ5 R.L.5 8eggers5 K.R.5 Ro3son5 !.C.5 8em%on5 D.= Q ifferential in vitro to)icit% of :opical Antimicrobial Agents to .uman 3eratinoc%tes", J !urg Res , )# ; 72(!6*. "++7 8eggers5 K.+.5 8aJ%on5 S.5 9o5 F.5 8aJwar%5 +.&.5 Carp5 S.5 Ro3son5 !.C. QPseudomonis aeruginosa #)oto)in A ; Its role in retardation of 1ound .ealing.Q :he "++7 9indberg A,ard, J"#R, 1' ; *"7!"6. "++7 8aJwar%5 +.&.5 8oHanson5 K.5 8eggers5 K.+.5 Fi%%es5 K.5 9ling3eil5 C.5 &oeger5 !.5 Ro3son5 !.C. Q-ibroblast ?ro,th -actor reverses the <acterial 0etardation of 1ound $ontractionQ $m J !urg, 1112 ; 766!+&. "++7 CarneJ5 D.8.5 !ann5 R.5 Re%in5 W.R.5 +ernia5 S.D.5 7errJ5 D.5 8eggers5 K.+.5 8aJwar%5 +.&.5 Ro3son5 !.C.5 Christie5 K.5 Anna3le5 C.5 Fenton II5 K.W.5 Clenn5 9.C. Q#nhancement of Incisional 1ound .ealing UFeovascularisation in Formal 0ats b% :hrombin U S%nthetic 0eceptor!activated Peptides" J #lin %nvest D ; "'(+!22. "++7 7ishop5 K.7.5 +hillips5 L.&.5 !ustoe5 :.A.5 *an%er;ee5 A.K.5 Wiersema5 L.5 Roach5 D.E.5 8eggers5 K.+.5 8ill5 D.+.5 :aJlor5 E.L.5 Ro3son5 !.C. QA Prospective 0andomized #valuator ! <linded :rial of :,o Potential 1ound .ealing Agents for the :reatment of Aenous Statis 4lcersQ, J &asc !urg, 12 ; 7*"!*2. "++7 Ro3son5 !.C.5 +hillips5 L.&.5 Lawrence5 W.:.5 7ishop5 K.7.5 Loungerman5 K.S.5 8aJwar%5 +.&.5 7roemeling5 L.5 8eggers5 K.+. Q:he Safet% U #ffect of :opicall% Applied 0ecombinant <asic -ibroblast ?ro,th -actor on the .ealing of $hronic Pressure SoresQ $nnals of !urg #12 ; '/"!/6. "++7 Ro3son5 !.C.5 +hillips5 :homason5 A.5 AltrocH5 W.5 +ence5 +.C.5 8eggers5 K.+. Q0ecombinant .uman Platelet erived ?ro,th -actor ! << for the :reatment of $hronic Pressure SoresQ, $nnals of !urg # (&) ; "+&!7/". "++7 Winters5 W.D. QAloe Substances; #ffects on $ell ?ro,th and imune -unctionQ -ourth AcademicEIndustr% 8oint $onference, Lctober "6!7", Abstract V "&, '/. "++7