SKRINING KELAINAN KONGENITAL

PENDAHULUAN Suatu skrining bertujuan mendeteksi risiko untuk mendapat penyakit pada populasi yang asimptomatik. Skrining kelainan kongenital dan genetik menjadi semakin penting dan kompleks sejak diperkenalkannya amniosentesis pada tahun 1969. Sejumlah faktor harus dipertimbangkan apabila akan melakukan program skrining kelainan genetik, di antaranya prevalensi penyakit pada populasi yang bersangkutan, beratnya penyakit, sensitivitas dan spesifisitas, dan biaya/kerugian.1 Masalah kerugian, bukan hanya dalam konteks finansial semata, tetapi sama pentingnya mempertimbangkan kerugian manusiawi human costs!. "alaupun program skrining ini dapat memberi keyakinan pada ibu hamil yang diperiksa, namun di sisi lain dapat menimbulkan ke#emasan bila dikemukakan pertanyaan$pertanyaan tentang abnormalitas. %onsekuensi terjadinya kekeliruan dalam diagnosis, baik positif dan negatif, seluruhnya menuntut pertimbangan yang teliti dan hati$hati.1 &ada awal 19'(an, metode yang paling pertama diperkenalkan untuk skrining trisomi )1, berdasarkan hubungannya dengan meningkatnya usia ibu di atas *+ tahun. ,amun oleh karena kemungkinan risiko abortus akibat tindakan amniosentesis dan implikasi finansialnya, tindakan diagnosis prenatal tidak dapat diberlakukan pada semua populasi ibu hamil. Se#ara bertahap, tindakan amniosentesis sudah mulai meluas dan nampaknya #ukup aman, sehingga prosedur ini diperkenankan pada usia di atas *+ tahun, pada kelompok berisiko tinggi.) &ada akhir 19-(an, diperkenalkan metode baru dalam skrining yang tidak hanya mempertimbangkan umur ibu, tetapi juga konsentrasi berbagai produk fetoplasental dalam sirkulasi maternal. &ada usia kehamilan 16 minggu dilakukan pemeriksaan kadar serum maternal median untuk alfa fetoprotein

./&!, estriol tidak terkonyugasi u0*!, human chorionic gonadotropin h12! total dan free$3! and inhibin$. untuk trisomy )1, #ukup efektif dibanding hanya berdasarkan hanya pada usia ibu, pada tingkat yang sama dengan pemeriksaan invasive, kurang lebih dapat mengidentifikasi janin dengan trisomi )1 sampai +($ '(4.) &ada tahun 199(an, skrining kombinasi usia ibu dan ketebalan fetal nuchal translucency ,5! pada umur kehamilan 11$1*66 minggu diperkenalkan. Metode ini dapat mendeteksi kurang lebih '+4 janin yang menderita untuk angka positif skrining sekitar +4. Selanjutnya, usia ibu dikombinasi dengan fetal ,5 dan biokimiawi serum ibu (free b-hCG dan pregnancy associated plama protein A, &.&&$.! pada trimester pertama dapat mendeteksi -+$9(4 janin yang menderita. 7ebih jauh lagi, pengembangan teknik baru dalam pemeriksaan biokimiawi, dalam *( menit setelah pengambilan darah, memungkinkan untuk memperkenalkan 8one$stop #lini#9 untuk penilaian risiko. &ada tahun )((1, ditemukan 6($'(4 janin dengan trisomi )1 pada pemeriksaan tulang nasalnya negatif pada umur kehamilan 11$1*66 minggu. :asil awal ini akan meningkatkan angka deteksi pada trimester pertama yang dikombinasi dengan biokimiawi serum ibu, sampai lebih dari 9+4.) USIA IBU DAN GESTASI ;isiko untuk mendapatkan abnormalitas kromosom meningkat dengan meningkatnya umur ibu grafik 1!. Selain itu, oleh karena janin dengan abnormalitas kromosom lebih sering mati intrauterin dibanding dengan janin normal, risiko untuk itu menurun dengan meningkatnya umur kehamilan grafik )!. )

Grafik 1. Hubungan umur ibu dengan ri ik! abn!rma"i#a kr!m! !m.

Grafik $. Hubungan umur ke%ami"an dengan ri ik! abn!rma"i#a kr!m! !m. Se#ia& gari menun'ukkan ri ik! re"a#if

<erdasarkan kedua grafik di atas, dapat ditarik kesimpulan untuk hubungan risiko abnormalitas kromosom dengan usia ibu dan gestasi adalah )= ;isiko untuk trisomi meningkat menurut umur ibu ;isiko untuk Sindroma 5urner and triploidi tidak berubah dengan meningkatnya umur ibu. Semakin dini usia gestasi, semakin besar risiko mendapatkan abnormalitas kromosom. .ngka kematian janin pada trisomi )1 antara umur kehamilan 1) minggu pada saat skrining ,5 dilakukan! dan umur kehamilan >( minggu sekitar *(4 dan antara 16 minggu pada saat dilakukan skrining trimester ke dua serum biokimiawi! dengan >( minggu, sekitar )(4. &ada trisomi 1-, 1* dan sindroma 5urner, angka kematian janin pada umur kehamilan 1)$>( minggu berkisar -(4. RI(A)AT KEHA*ILAN SEBELU*N)A ;isiko untuk trisomi pada wanita yang sebelumnya mempunyai janin atau anak yang trisomi lebih tinggi daripada wanita umur yang sama. &ada wanita yang sebelumnya hamil dengan trisomi, risiko rekurensi adalah (,'+4 lebih tinggi dibanding risiko umur ibu dan umur kehamilan untuk trisomi )1 pada waktu dilakukan pemeriksaan. ?adi, untuk wanita berumur *+ tahun yang mempunya riwayat bayi trisomi )1, risiko pada umur kehamilan 1) minggu meningkat dari 1 dari )>9 (,>(4! menjadi 1 dari -' 1,1+4!, dan untuk wanita umur )+ tahun, meningkat dari 1 dari 9>6 (,1(64! menjadi 1 dari 11' (,-+64!. Mekanisme yang mungkin untuk meningkatnya risiko ini adalah ke#ilnya proporsi kurang dari +4! pasangan dengan kehamilan sebelumnya parental mosai#ism atau defek genetik yang mempengaruhi proses normal dari dysjun#tion, sehingga pada kelompok ini risiko rekurensi meningkat se#ara substansial. &ada kebanyakan pasangan lebih dari 9+4!, risiko rekurensi tidak se#ara aktual meningkat. <ukti terkini menunjukkan, bahwa rekurensi sifatnya spesifik untuk

>

masing$masing kromosom, sehingga pada sebagian besar kasus, mekanisme umumnya adalah parental mosai#ism. )

SKRINING SINDRO*A DO(N

S%;@,@,2 5;@M0S50; &0;5.M. BIOKI*IA(I &etanda biokimia untuk skrining trimester pertama telah banyak diteliti, tetapi tampaknya kebanyakan dari petanda tersebut hanya sering dipakai pada trimester kedua, dan hanya $h12 dan pregnan#y asso#iated plasma protein . &.&&$.! yang sering dipakai untuk trimester @. <erbeda dengan pemeriksaan trimester @@, kadar total h12 tidak mempunyai nilai untuk skrining trimester @. &ada kehamilan dengan trisomi )1 kadar $h12 meningkat dan kadar &&.&$. menurun dibanding dengan kehamilan normal. Setelah kehamilan 1* minggu kadar &&.$& tidak dipakai lagi sebagai petanda skrining. &rogram skrining trimester @ dengan menggabungkan umur ibu, $h12 )+(, untuk angka positif palsu sekitar +4.*, > Tabe" 1. Pe#anda bi!kimia #rime #er &er#ama +median *!* &ada ke%ami"an dengan #ri !mi $1, Pe#anda $h12 &.&&$. ULTRASONOGRA-I Nu.%a" Tran "u.en./ ,u#hal 5ranslu#en#y ,5! merupakan diskripsi gambaran AS2 dari #airan yang mengisi rongga antara kulit janin dengan jaringan lunak diatas spina servikalis, gambaran ini dapat diukur pada kehamilan 1($1> minggu, tetapi saat yang paling optimal adalah antara kehamilan 11$1* minggu. Antuk melakukan pemeriksaan ,5 menurut Snijders dkk 199-! ada beberapa syarat yang harus dipenuhi sebagai berikut), * =
+

dan &&.&$. dilaporkan

mampu mendeteksi trisomi )1 sekitar 6($6-4 , dengan risiko #ut off level 1 =

*edian *!* 1,-* (,*-

o Akuran 1;7 antara *- B -> mm o &otongan sagital janin harus jelas o 2ambaran janin menempati C '+ 4 dari image, pada posisi netral o AS2 mempunyai kaliper dengan kemampuan jarak ukuran (,1 mm o %etebalan maksimum sub#utaneus translusensi antara kulit dan jaringan lunak diatas spina servikalis #ukup jelas o Dapat dibedakan antara kulit janin dengan selaput amnion

Gambar 1. Pengukuran fe#a" NT <eberapa penelitian telah mengemukakan hubungan antara ,5 dengan anomali kromosom, dalam kehamilan normal trimester @ ketebalan ,5 meningkat sesuai dengan kehamilannya. &ersentil ke 9+ ketebalan median ,5 normal adalah (,- mm sampai dengan kehamilan 1($1> minggu. &enelitian multisenter dengan polulasi besar menunjukkan pengkuran ,5 dengan kombinasi beberapa petanda bersama usia ibu dapat mendeteksi kelompok risiko tinggi trisomi )1 sebesar ''4 dengan angka positif palsu +4. <eberapa masalah dalam mengukur ,5 untuk skrining trisomi )1 adalah kesulitan mengukur pada keadaan posisi janin yang tidak tepat dan masalah kegemukan pada ibu, sehingga pengukuran memerlukan waktu yang lama dan pengulangan pemeriksaan. ), * Tu"ang Hidung 0Nasal Bone1

Sejumlah penelitian terakhir mengukur tulang hidung nasal bone! sebagai metode skrining trisomi )1 pada akhir kehamilan trimester pertama. 1i#ero dkk melakukan AS2 pada 1(9) janin usia 11$1> minggu mendapatkan 99,+4 janin dengan kromosom normal mempunyai tulang hidung yang panjangnya sesuai dengan pertambahan 1;7 #rown rump length! sedang duapertiga janin dengan trisomi )1 dan 1- tidak didapatkan gambaran tulang hidung, hal ini karena keterlambatan osifikasi, namun pada )+ dari '9 janin trisomi mempunyai nasal bone dan panjangnya sesuai dengan 1;7 serta tidak berbeda se#ara bermakna dengan janin yang normal. Sementara penelitian terakhir untuk mendeteksi trisomi )1 pada 6($'(4 janin dengan tulang hidung negatif, sehingga membuka kemungkinan menggunakan teknik ini untuk skrining trisomi )1. ) NT 2 SKRINING BIOKI*IA DAN NASAL BONE &erkembangan terakhir untuk skrining trisomi )1 adalah dengan kombinasi pemeriksaan ,5 pada trimester @ dengan marker biokimia, beberapa penelitian telah melaporkan kombinasi ,5 dengan $h12, &.&&$. dan umur ibu mempunyai sensitifitas -($-94 untuk deteksi trisomi )1. &emeriksaan dengan kombinasi ini se#ara substansial lebih sensitif bila dilakukan pada trimester pertama, berdasarkan kalkulasi bahwa pemeriksaan trimester @ didapatkan sensitifitasnya -,*4 lebih tinggi dari pemeriksaan pada trimester kedua.
*, +, 6

,i#olaides %: dkk dalam penelitiannya mengemukakan skrining kelainan kromosom trisomi )1 pada kehamilan 1) minggu hanya dengan petanda umur ibu saja sensitifitasnya *(4, bila dengan petanda umur ibu dan petanda serum biokimia pada trimester @@ sensitivitasnya 6($'(4, bila dengan petanda umur ibu, dengan ,5 trimester @ sensivisitasnya '+4 dan bila kombinasi petanda umur ibu, ,5 pada trimester @, serum biokimia $ h12 dan plasma protein . &.&&$.! pada usia kehamilan kemajuan teknologi 11$1> minggu hasilnya akan men#apai 9(4. Dengan dalam pemeriksaan biokimia memungkinkan untuk

mendapatkan hasilnya dalam *( menit sehingga pemeriksaan AS2 dapat digabungkan dengan pemeriksaan biokimia yang #epat. %onsep baru ini disebut dengan One Stop Clinic for Assesment of Risk ES1.;!. %aissenberg 1S dkk

'

dalam penelitian multisenter di ?erman dengan prinsip yang sama seperti metode ES1.;, mengemukakan hasil skrining kelainan kromosom untuk trisomi )1 kehamilan pada kehamilan 11$1> minggu dengan pengukuran umur ibu, ,5 trimester @ dan biokimia serum darah $h12 dan &&.&$. , akan mendapatkan sensitifitas sekitar -6$9(4.+, ' Tabe" $. Perbandingan angka de#ek i 0de#e.#i!n ra#e12 un#uk angka &! i#if &a" u 342 &ada berbagai me#!de krining #ri !mi $1.

&erkembangan terakhir skrining trimester awal membuka kemungkinan deteksi sampai 9+4 bila menggabungkan M., fetal ,5 dan ,< dengan biokimiawi serum free$<h12 dan &.&&$..) S%;@,@,2 5;@M0S50; %0DA. BIOKI*IA(I .lfa fetoprotein ./&! merupakan petanda serum pertama yang dipakai untuk program skrining trisomi )1. Skrining biokimia ./& se#ara tradisi dilakukan pada kehamilan antara 1+ B )1 minggu, dimana saat ini serum maternal ./& telah meningkat disebabkan adanya transport transplasenta dan transamnion dari janin ke sirkulasi maternal. %ehamilan dengan trisomi )1 kadar MS./&

menurun dibanding dengan kehamilan normal, dan bila petanda MS./& dikombinasi dengan umur ibu mampu mendeteksi sekitar >(4 trisomi )1. *, 6, Dalam program skrining kadar petanda ditetapkan berdasarkan nilai MoM dan usia kehamilan, penggunaan nilai MoM interprestasi laboratorium sendiri tergantung dari hasil dan fasilitas yang digunakan untuk menentukan

variabel yang dapat mempengaruhi kadar petanda. *, 6 Tabe" ,. Pe#anda erum #rime #er II2 ni"ai *!* ke%ami"an dengan #ri !mi $1 PETANDA MS./& :12 $h12 0striol @nhibin . *!* Tri !mi $1 (,'+ ),(6 ),)( (,') 1,9)

&etanda biokimiawi serum yang digunakan untuk skrining trisomi )1 trimester @@ #ukup banyak, antara lain $h12, 0striol 0*!, dan inhibin .. &rogram skrining saat ini yang sering dilakukan adalah kombinasi umur ibu dengan beberapa petanda, seperti Double Test yang merupakan kombinasi usia, ./& dan h12 yang mempunyai kemampuan deteksi sekitar 6(4 dan false positif +4. Triple Test yang merupakan kombinasi usia, ./&, h12 dan 0* mempunyai kemampuan deteksi sekitar '(4, dan bila skrining double test atau triple test digabungkan dengan test @nhibin . akan meningkatkan kemampuan masing$ masing sebesar +4 sampai 1(4.*

Tabe" 5. Kemam&uan krining dengan berbagai k!mbina i &e#anda &ada #rime #er II un#uk angka &! i#if &a" u 34*!* PROGRA* SKRINING SENSITI-ITAS Amur ibu C *+ th *( 4 Asia 6 ./& *' 4 Asia 6 ./& 6 h12 F +9 4 Asia 6 ./& 6 h12 6 0* FF 6- 4 Asia 6 ./& 6 h12 6 0* 6 '6 4 @nhibin . FFF E.&; G odds of pregnan#y being affe#ted if s#reening test positif F Double test, FF 5riple test, FFF Huadriple test. ULTRASONOGRA-I :ubungan kelainan struktural dan anomali kromosom telah diketahui, kurang lebih sepertiga janin dengan trisomi )1 mempunyai kelainan struktural mayor. Defek kongenital jantung merupakan kelainan yang paling sering dengan insidensi sekitar >+4. Defek kanalis atrioventrikular dan ventrikular septal defek adalah bentuk anomali yang paling sering ditemukan.
*, 6

OAPR 1 = 1*( 1 = 1(+ 1 = 6+ 1 = ++ 1 = ++

5abel dibawah ini menunjukkan beberapa soft marker yang telah diidentifikasi se#ara AS2 pada janin trisomi )1. Soft petanda adalah gambaran AS2 minor beberapa diantaranya bersifat sementara. %etebalan nu#hal fold merupakan salah satu pemeriksaan soft marker yang paling sensitif dan spesifik sebagai petanda pemeriksaan dengan AS2 pada trimester kedua, ukuran C 6 mm dapat mengidentifikasi sekitar >(4 kasus trisomi )1 pada populasi risiko tinggi. ;isiko aneuploidi akan meningkat dengan semakin banyaknya anomali janin yang terdeteksi. &ada wanita yang dengan pemeriksaan biokimia tergolong risiko tinggi untuk mendapat bayi trisomi )1 diperkirakan risiko ini akan meningkat sekitar + kali lebih besar bila dijumpai kelainan se#ara AS2, tetapi pemeriksaan AS2 yang normal tidak dapat menyingkirkan kelainan kromosom, karena hanya +(4 janin dengan trisomi )1 yang dijumpai kelainan dengan pemeriksaan AS2.*

1(

%ombinasi pemeriksaan petanda yang terbaik adalah ketebalan nu#hal fold, humerus pendek dan pyele#tasis renal yang bila ditemukan bersamaan mempunyai sensitifitas -'4 dengan angka positif palsu 6,'4 untuk identifikasi trisomi )1. %euntungan memakai petanda ini karena relatif lebih mudah dibanding dengan pemeriksaan dengan petanda kelainan jantung yang membutuhkan waktu lama dan tingkat pengalaman yang tinggi seorang sonografer. * Tabe" 3. Soft marker #ri !mi $1 /ang di#emukan &ada &emerik aan USG STRUKTURAL %istik higroma .trioventrikular septal defek Ientrikular septal defek .tresia duodenal Ientrikulo megali 0ksomfalos :idrotoraks SO-T *ARKER %etebalan ,5 &yele#tasis renal &emendekan humerus &emendekan femur 0#hogenik bowel 0#hogenik intra#ardia# fo#us :ipoplasia falank tengah jari kelima Sandal gap

ABNOR*ALITAS KRO*OSO* LAIN BIOKI*IA(I Sampai saat ini program skrining biokimia untuk menentukan kelainan kromosom masih ditujukan untuk menentukan adanya trisomi )1, telah diketahui bahwa kelainan kromosom akan berdampak pada perubahan kadar petanda dibanding kehamilan normal. Sejak tahun 199), teknik skrining dengan double markers atau triple markers mulai dipakai se#ara luas. &ada perkembangan selanjutnya skrining triple makers juga dipakai untuk deteksi trisomi 1-. 6, &ada trisomi 1* dan 1- kadar free $h12 dan &.&&$. dalam serum ibu menurun. &ada kelainan kromosom seks kadar free $h12 normal dan &.&&$. rendah. &ada triploidy yang diandri# tambahan kromosom dari ayah! kadar free $h12 sangat meningkat sementara &.&&$. sedikit menurun, sedang triploidy yang digyni# kadar free $h12 dan &.&&$. menurun. Skrining dengan

11

kombinasi pemeriksaan ,5 , free $h12 dan &.&&$. dapat mengidentifikasi sekitar 9(4 dari seluruh kelainan kromosom ini dengan screen-positi e rate 14.+ Skrining atau protokol spesifik untuk pemeriksaan aneuploidi lain sampai saat ini belum ditetapkan, tetapi sebagai data dasar pada keadaan seperti trisomi 1* berhubungan dengan rendahnya ./&, peningkatan h12 berhubungan dengan triploidi dan 5urner sindrom bila ditemukan hidrops fetalis. 6, ULTRASONOGRA-I 5;@M0S50; &0;5.M. &ada trisomi 1- dan 1* pola peningkatan ,5 serupa dengan rata$rata pada trisomi )1. ,5 pada kelainan ini sekitar ),+ mm di atas median normal untuk 1;7. &ada sindroma 5urner, median ,5 kurang lebih - mm di atas median norma.) Selain itu, pada trisomi 1- terjadi restriksi pertumbuhan janin lebih dini, ke#enderungan untuk bradikardiadan eksomfalos pada *(4 kasus, tulang hidung negatif pada ++4 dan arteri umbilikalis tunggal pada '+4 kasus. &ada trisomi 1*, terjadi takikardia pada '(4 kasus dan @A2; dini, megakistik, holoprosensefali atau eksomfalos pada >(4 kasus. &ada sindroma 5urner, terjadi takikardia pada +(4 kasus dan @A2; dini. &ada triploidi terjadi @A2; asimetris yang dini, bradikardia pada *(4 kasus, holoprosensefali, perubahan molar pada plasenta sekitar *(4.) 5;@M0S50; %0DA. 5abel di bawah ini menunjukkan defek kromosomal janin dan abnormalitas ultrsonografi pada trimester ke$)) =

1)

Tabe"

6.

Defek

kr!m! !ma"

'anin

dan

abn!rma"i#a

u"#r !n!grafi

1*

1>

SKRINING NEURAL TUBE DEFECTS 0NTD 1 Sebelum akhir tahun 19'(an belum diketahui #ara untuk mendeteksi kehamilan dengan kelainan ,5D sampai kemudian ditemukan bahwa alfa fetoprotein dalam #airan amnion dan serum ibu merupakan petanda bagi kehamilan dengan janin menderita kelainan ini. 6 .lfa fetoprotein adalah glikoprotein yang diproduksi oleh yolk sa#, beredar dalam sirkulasi janin dan keluar melalui urin ke dalam #airan amnion. "alaupun fungsinya belum diketahui tetapi alfa fetoprotein ./&! merupakan protein serum yang terutama dalam tubuh janin. %adarnya dalam serum dan #airan amnion meningkat sampai usia kehamilan 1* minggu kemudian akan menurun dengan #epat. ./& masuk dalam sirkulasi ibu melalui difusi melewati membran plasenta dan mungkin ditranspor melalui sirkulasi plasenta. <ro#k dan Sut#liffe 19')! menemukan peningkatan kadar ./& dalam #airan amnion dan serum ibu pada kehamilan dengan janin anen#ephali. &enelitian prospektif yang pertama mengenai hubungan kadar ./& dalam serum ibu dengan kejadian ,5D dilakukan di @nggris, kemudian dipakai se#ara luas di .merika Serikat dan daratan 0ropah.>, 6, &emeriksaan ./& dalam serum ibu biasanya dilakukan pada usia kehamilan 1+$)) minggu, namun sensitivitas yang terbesar pada usia 16$1minggu. :asilnya dipengaruhi oleh usia ibu, berat badan, ras, status diabetes dan jumlah janin. %adarnya diukur dalam ng/m7 dan dilaporkan sebagai multiple of median MEM! dari populasi normal. &eningkatan ./& lebih besar dari atau sama dengan ).( sampai ).+ MEM merupakan indikasi meningkatnya risiko ,5D dan anomali struktur yang lain dan memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. >, 6, <ila dengan pemeriksaan AS2 ditemukan usia kehamilan yang tidak sesuai maka pemeriksaan ./& diulang. <ila kadar ./& antara ).+$*.+ MEM maka sebaiknya diulang, karena daerah antara ).+ B *.+ MEM tumpang tindih antara kadar normal dan yang terkena ,5D lihat gambar 1!. <ila kadar ./& C *.+ MEM tidak perlu diulang lagi karena jelas menandakan ada risiko kelainan pada janin.>, 6

1+

Gambar.1 Kadar A-P da"am minggu. 6

erum ibu &ada ke%ami"an #ungga" 16 718

5he .meri#an 1ollege of Ebstetri#ian and 2yne#ologists pada tahun 1996 merekomendasikan semua wanita hamil untuk menjalani skrining maternal serum ./& MS./&!. Dengan #ut off point ).( B ).+ MEM kebanyakan laboratorium melaporkan hasil skrining positif berkisar *$+ persen, dengan sensitivitas 9(4 dan nilai prediksi positif ) B 64. Eleh karena hanya 1 dari 16 B ** wanita dengan peningkatan ./& yang mempunyai janin dengan kelainan, maka harus diberikan konseling yang jelas pada ibu mengenai tingginya angka positif palsu, risiko amniosintesis dan tujuan program skrining. 6 &emeriksaan AS2 dapat mendeteksi kelainan ,5D dengan baik. Dalam telaah terhadap )*> janin spina bifida dari 9 penelitian, "atson dkk 1991! melaporkan bahwa 994 kasus mempunyai paling sedikit satu dari lima gambaran spesifik anomali kranial yang terdeteksi dengan pemeriksaan AS2. 2ambaran tersebut meliputi = lemon sign, ventri#ulomegaly, obliterasi #isterna magna, diameter biparietal yang ke#il dan #erebelum yang elongasi banana sign!.6, 9 %adar ./& dalam #airan amnion diperiksa bila hasil pemeriksaan AS2 terhadap ibu dengan peningkatan MS./& tidak ditemukan adanya kelainan. <ila kadar ./& dalam #airan amnion meningkat dilakukan pemeriksaan a#etyl#holinesterase dalam #airan amnion. <ila a#etyl#holinesterase meningkat menandakan adanya paparan terhadap jaringan neural atau ada defek terbuka yang lain pada janin. <ila kadar ./& #airan amnion meningkat tanpa
16

peningkatan a#etyl#holinesterase berarti mungkin ada penyebab lain atau mungkin karena kontaminasi dari darah janin. 6, Dengan resolusi AS2 yang semakin baik maka hampir semua kelainan ,5D dapat terdiagnosis dengan pemeriksaan AS2 sehingga amniosintesis untuk karyotype maupun untuk pemeriksaan ./& sudah menjadi hal yang kontroversial. &emeriksaan karyotype hanya dilakukan bila kadar ./& dalam #airan amnion dan serum ibu meningkat tanpa ditemukan adanya kelainan pada pemeriksaan AS2. lipat.6 &eningkatan kadar ./& dalam #airan amnion juga dapat ditemukan pada anomali yang disebabkan oleh multifaktorial seperti omphalo#ele, gasto#hisis, #ysti# hygroma. &ada keadaan ini a#etyl#holinesterase dapat meningkat atau tetap, sedang pada kelainan gen tunggal mendelian! seperti nefrosis kongenital, ./& akan meningkat sedang a#etyl#holinesterase tidak. 6, <ila kadar ./& dalam #airan amnion abnormal maka kemungkinan untuk adanya kelainan kromosom pada janin meningkat lima kali

1'

1-

DA-TAR PUSTAKA 1. ). *. >. 0nkin M, %eirse M?,1, ,eilson ?, 1rowther 1, Duley 7, :odnett 0, et al. S#reening for #ongenital anomalies. .vailable at= A;7= www.maternitywise.org/prof/. .##essed .pril 1st, )((+. ,i#olaides %, Snijders ;. /irst trimester diagnosis of #hromosomal defe#ts. @n= ,i#olaides %, editor. 5he 11B1*66 weeks s#an. 7ondon= /etal Medi#ine /oundationJ )((>. p. '$>). 1ameron ., Ma#ara ., <rennand ?, Milton &. S#reening for #hromosomal abnormalities. @n= /etal medi#ine for the M;1E2 and beyond. 7ondon= ;1E2 pressJ )((). p. 1$1). ;ode#k 1, &andya &. &renatal diagnosis of fetal abnormalities. @n= 1hamberlain 2, Steer &, <reat 2, 1hang ., ?ohnson M, ,eilson ?, editors. 5urnbullKs obstetri#s. *rd ed. 7ondon= 1hur#hill 7ivingstoneJ )((1. p. 169$96. ,i#olaides %, <indra ;, 1i#ero S. Ene$stop #lini# for assesment of risk of #hromosomal defe#ts at 1) weeks of gestation. 5he ?ournal of Maternal $/etal and ,eonatal Medi#ine )(() )(()J1)=9$1-. 1unningham /, Ma#Donald &, 2ant ,, 7eveno %, 2ilstrap 7, :ankins 2. &renatal diagnosis and therapy. @n= "illiams Ebstetri#s. )1st ed. ,ew Lork= M#2raw :illJ )((1. p. 9'*$1((*. %aissenber 1, "iens ., <ielli#ki M, et al. S#reening for trisomy )1 by maternal age, fetal nu#hal translu#en#y and maternal serum bio#hemistry at 11$1> weeksJ a 2erman multi#enter study. 5he ?ournal of Maternal $/etal and ,eonatal Medi#ine )(() )(()J1)=-9$9>. LankowitM, "illiamsom ;. .bnormalities of alpha$fetoprotein and other bio#hemi#al tests. @n= ?ames D, Steer &, "einer 1, 2onik <, editors. :igh risk pregnan#y management option. )nd ed. ,ew Lork= "< SaundersJ )(((. p. 1+*$'(. ;ossiter ?, <lakemore %. /etal geneti# disorders. @n= "inn :, :obbins ?, editors. 1lini#al maternal$fetal medi#ine. 1st ed. ,ew Lork= &arthenon &ublishing 2roupJ )(((. p. '-*$9-.

+. 6. '.

-.

9.

19