PLAN DE PROTECIE A FAMILIEI

Poli de asigurare de accidente a persoanelor Cerere de Asigurare

Nume Asigurat : CNP: Data emitere:

Prin prezenta, solicit emiterea Poliei de asigurare de accidente a persoanelor. Am luat la cunotin faptul c informaiile cuprinse n prezenta Cerere de Asigurare stau la baza deciziei Asigurtorului de a ncheia Polia de Asigurare cu Asiguratul. Prezenta Cerere de Asigurare este parte a Poliei de Asigurare. Am fost informat i sunt de acord ca Asigurtorul s nu m despgubeasc n cazul n care se constat c datele furnizate n prezenta Cerere de Asigurare nu sunt complete sau nu corespund cu realitatea, ori pe parcursul derulrii asigurrii nu am adus la cunotin orice informaie de natur s modifice condiiile de asigurare. Confirm c am luat la cunotin i am primit un exemplar al informaiilor privind Condiiile Generale de Asigurare (Informaii precontractuale), aceste informaii fiind cuprinse n prezenta Cerere de Asigurare. Totodat neleg i sunt de acord cu faptul c transmiterea Poliei de Asigurare emis de Asigurtor se va face ulterior semnrii prezentei Cereri de Asigurare, n conformitate cu prevederile legale n vigo are. Declar i garantez c am cunotin de faptul c aceast Poli este opional. Cunoscnd prevederile Codului Penal cu privire la falsul n declaraii i uz de fals, declar pe proprie rspundere c informaiile furnizate n prezenta Cerere de Asigurare precum i declaraiile date de mine sunt conforme cu realitatea. Prin semnarea acestei Cereri de Asigurare, mi exprim n mod expres consimmntul, n sensul Legii 677/2001 cu privire la protecia persoanelor n ceea ce privete operarea datelor cu caracter personal, cu privire la prelucrarea datelor mele personale (inclusiv cele avnd funcie de identificare) de ctre Asigurtor, care este operator de date cu caracter personal nregistrat la Comisia Naional pentru Informatic i Liberti din Frana (Commission nationale de linformatique et des liberts) cu nr. 1033389, precum i de ctre Agentul de Asigurare prin care se intermediaz ncheierea Poliei de asigurare, care a notificat prelucrarea datelor cu caracter personal ctre ANSPDCP cu numrul 21169. mi exprim n mod expres consimmntul ca datele mele personale s fie folosite n scopul ncheierii i executrii asigurrii n baza Poliei de Asigurare i ca Asigurtorul s m contacteze prin pot, pot electronic, SMS sau alte mijloace de comunicare la distan. De asemenea, mi dau acordul i autorizez Asigurtorul s transmit datele mele personale ctre alte entiti din cadrul grup ului BNP Paribas din care face parte Asigurtorul, localizate n Romnia/Uniunea European sau ctre partenerii si contractuali, n scopul menionat mai sus. Am luat la cunotin c mi sunt garantate drepturile prevzute de lege, fiindu -mi recunoscut dreptul de acces i de intervenie asupra datelor mele cu caracter personal, precum i cel de opoziie asupra prelucrrii acestora, drepturi ce pot fi exercitate printr -o cerere scris transmis la sediul Asigurtorului. _____________________ Sunt de acord cu prelucrarea datelor mele personale Nu sunt de acord cu prelucrarea datelor mele personale (caz n care Cererea de Asigurare nu este valabil) Semntura Asiguratului

Informaii precontractuale privind asigurarea Condiii de Asigurare

1. OBIECTUL ASIGURRII
Obiectul asigurrii l constituie preluarea riscului de Accidente, pe ntreaga Perioad Asigurat, pentru Persoanele Asigurate. Aceast Asigurare ofer acoperire pentru Evenimente Asigurate ce se ncadreaz n clasa B1: asigurri de accidente, prevzute n Anexa 1 din Legea 32/2000 privind activitatea de asigurare i supraveghere a asigurrilor, cu modificrile i completrile ulterioare.

2.

DEFINIII

n cuprinsul prezentului document, cu excepia cazului cnd se prevede expres contrariul, termenii i expresiile de mai jos vor avea urmtoarele semnificaii, aplicabile deopotriv formelor de plural i de singular, forma articulat sau nearticulat: Accident Orice eveniment exterior, neintenionat, brusc, violent, imprevizibil, cauzat de fore externe, independent de voina Persoanei Asigurate, n mod direct i independent de orice mbolnvire fizic sau mintal, care determin decesul, sau vtmri corporale ce conduc la Invaliditatea Total i Permanent i/sau internarea Persoanei Asigurate ntr -un Spital ca Pacient Internat. Agent de Asigurare Cetelem Agent de Asigurare SRL - Bucureti, str. Clucerului nr. 78-80, etaj 1, camera 1.4, sector 1, nregistrat la Registrul Comerului sub nr. J40/9881/2010, CUI 27530777, numr de nregistrare n Registrul Intermediarilor n Asigurari: RAJ 313970, telefon: 021/312.02.20, fax: 021/312.02.19. Asigurat / Contractantul Persoana fizic ce ncheie Polia de asigurare cu Asigurtorul i care pltete Prima de asigurare. Contractantul Asigurrii Asigurrii are i calitatea de Asigurat. Asigurtor Cardif-Assurances Risques Divers S.A. Paris Sucursala Bucureti, avnd sediul social n Bucureti, Str. Banul Antonache nr. 40-44, etaj 1, partea B, Sector 1, cod unic de nregistrare 24617128 din 17.10.2008, nregistrat la Registrul Comerului din Bucureti cu numrul J40/17709 din 17.10.2008, cod de nregistrare n Registrul Asigurtorilor RX-782. Beneficiar, Beneficiar al Este Asiguratul. n caz de Deces al Asiguratului, beneficiarii asigurrii vor fi motenitorii legali n condiiile prevzute de Asigurrii, Client lege. Deces, Deces din Moartea unei Persoane Asigurate ca urmare a unui Accident, rezultat din Certificatul de deces emis de autoritile Accident competente, care survine n decurs de maximum 1 (un) an de la data producerii Accidentului. Evenimentul Asigurat Un eveniment viitor, imprevizibil i fortuit care atrage obligaia Asigurtorului de a plti indemnizaia de Asigurare n conformitate cu prevederile Poliei. Franiz temporal Perioada de timp calculat n numr de zile de la momentul internrii n Spital, care este menionat n Specificaia Poliei, pentru care Asiguratorul nu pltete despgubiri pentru Spitalizare ca urmare a unui Accident. Indemnizaie, Suma care este pltit Beneficiarului Asigurrii n cazul producerii unui Eveniment Asigurat, conform Poliei. Indemnizaie de Asigurare Invaliditate Total i Vtmare corporal a Persoanei Asigurate ca urmare a unui Accident, constatat de ctre medicul expert al asigurrilor Permanent din sociale, care o mpiedic total pe aceasta s desfoare activiti care i-ar aduce un venit, salariu, ctiguri sau profit n Accident cadrul oricrei ocupaii/profesii i care determin pensionarea de invaliditate (gradul 1 sau 2 conform Legii 263/2010) a Persoanei Asigurate.

pagina 1 din 7

Cardif-Assurances Risques Divers S.A. Paris Sucursala Bucureti

PLAN DE PROTECIE A FAMILIEI

Medic

Pacient Internat Perioada de Asigurare, Perioada asigurat Persoana Asigurat Poli, Poli de Asigurare Prima de asigurare Producerea Evenimentului Asigurat

Spital

Spitalizare ca urmare a unui Accident Suma asigurat

Persoan care presteaz servicii medicale conform dreptului su de liber practic eliberat de ctre autoritatea public i de ctre o instituie academic acreditat, n vederea prescrierii sau aplicrii de tratamente. Din aceast categorie sunt exclui n mod explicit membrii familiei Persoanei Asigurate precum i orice persoan care locuiete la domiciliul acesteia. Este Persoana Asigurat internat ntr-un Spital ca urmare a unui Accident, ntr-o secie specificat de un Medic al Spitalului, ca Pacient tratat la pat, cu acte de internare, timp de minimum 24 de ore consecutive, ca necesitate medical conform sfatului unui Medic n scopul ngrijirii, alta dect ngrijirea la domiciliu. Reprezint intervalul de timp pentru care Asigurtorul preia rspunderea pentru consecinele producerii Evenimentelor Asigurate. Perioada asigurat este de 1 an de la data menionat n Specificaia Poliei, Acoperirea ncepe la ora 00:00 a primei zile de asigurare (menionat n Specificaie) i nceteaz la ora 24:00 a ultimei zile de acoperire. nseamn Asiguratul, pentru riscurile de Deces din Accident, Invaliditate Total i Permanent din Accident i Spitalizare ca urmare a unui accident nseamn contractul de asigurare cuprinznd Specificaia, Condiiile de Asigurare, clauzele adiionale, Cererea de Asigurare, eventualele acte adiionale i orice alt document anexat. Suma menionat n Specificaia Poliei, datorat de Asigurat n schimbul prelurii de ctre Asigurtor a rspunderii privind producerea Evenimentelor Asigurate. Prima de asigurare trebuie pltit de ctre Asigurat la datele scadente prevzute n Specificaie. Asigurtorul nu are obligaia de a aminti Asiguratului scadena obligaiilor de plat. Data producerii Evenimentului Asigurat este: Data Decesului Persoanei Asigurate ca urmare a unui Accident; Data deciziei de acordare a pensiei de invaliditate pentru Persoana Asigurat, eliberat de autoritatea competent; Data internrii n Spital, aa cum reiese din documentele medicale emise de Spitalul n care Asiguratul a fost internat. O instituie care funcioneaz conform legii i care ndeplinete cumulativ urmtoarele condiii: 1. are personal medical format din cel puin un Medic; 2. ofer aparatur medical n scopul tratrii n regim de internare a persoanelor bolnave sau rnite. Aparatura respectiv trebuie s se afle n cldirea Spitalului sau s i fie pus la dispoziie conform unui acord prealabil; 3. ofer servicii de asisten medical permanent, sub supravegherea unei asistente medicale profesioniste, autorizate i liceniate, aflat la post sau de serviciu; 4. are autorizaiile i licenele de funcionare emise de ctre autoritatea guvernamental sau juridic teritorial aferent. Instituiile care nu sunt considerate Spitale n sensul acestei definiii cuprind, fr a se limita la, centrele de recuperare, centrele de asisten medical extins, cminele de btrni, staiunile balneare i sanatoriile. Situaia n care Persoana Asigurat are calitatea de Pacient Internat, ca urmare direct i nemijlocit a suferirii unui Accident, pentru o perioad continu de timp, n conformitate cu prevederile Poliei. Sum pentru care s-a ncheiat asigurarea, precizat n Specificaia Poliei, ce reprezint maximul rspunderii Asiguratorului n cazul producerii unuia sau mai multor Evenimente Asigurate.

3.

ACOPERIRI

3.1. EVENIMENTE ASIGURATE Polia de Asigurare ofer acoperire pentru urmtoarele Evenimente Asigurate: - Decesul ca urmare a unui Accident al Persoanei Asigurate; - Invaliditatea Total i Permanent ca urmare a unui Accident a Persoanei Asigurate; - Spitalizarea ca urmare a unui Accident a Persoanei Asigurate. 3.2. PACHETE DE ASIGURARE Asigurarea este oferit sub forma unui pachetul de asigurare unic, Asiguratul fiind acoperit n cazul producerii urmtoarelor riscuri: Deces ca urmare a unui Accident, Invaliditate Total i Permanent ca urmare a unui Accident i Spitalizare ca urmare a unui Accident.

4.
4.1. 4.2.

CRITERII DE ELIGIBILITATE
Pot cumpra aceast poli de asigurare numai persoanele fizice rezidente n Romnia care au vrsta de minimum 18 ani i nu a u mplinit vrsta de 60 de ani i nu sunt pensionai pe caz de boal la data semnrii Cererii de Asigurare pentru Polia de Asigurare de Accidente a persoanelor emis de Asigurtor. Declaraiile Asigurailor din Cererea de Asigurare sunt considerate ca rspunsuri scrise la ntrebrile Asigurtorului conform prevederilor Articolului 2.203 din Noul Cod Civil, cu modificrile i completrile ulterioare.

Persoanele Asigurate au obligaia s aduc la cunotina Asigurtorului orice modificare intervenit care ar putea afecta n vreun mod riscurile acoperite prin prezenta Poli.

5.
5.1.

INDEMNIZAII DE ASIGURARE
Termen de plat: n cazul n care Asigurtorul accept dosarul de daun, plata Indemnizaiei va fi efectuat n maximum 5 zile lucrtoare de la data deciziei, dac nu se specific altfel n prezentele Condiii de Asigurare. Decizia Asigurtorului n ceea ce privete refuzul de acordare a Indemnizaiei de asigurare n baza documentelor transmise acestuia va fi comunicat Asiguratului/motenitorilor legali/reprezentanilor acestuia, dup caz, n termen de maximum 10 zile lucrtoare de la data primirii tuturor documentelor solicitate. Mod de plat: Indemnizaia se pltete prin transfer bancar n contul Beneficiarului sau al motenitorilor legali, dup caz. n cazul n care Beneficiarul nu are un cont bancar, Indemnizaia de asigurare va fi pltit prin mandat potal, costurile transferului fiind suportate de Beneficiar. Indemnizaia pentru Deces ca urmare a unui Accident : n cazul n care un Accident survenit n Perioada Asigurat provoac Decesul Persoanei Asigurate, Asigurtorul va plti o Indemnizaie egal cu Suma Asigurat aferent riscului de Deces menionat n Specificaia Poliei, cu condiia ca decesul s survin n termen de maximum 1 an de la data producerii accidentului . Indemnizaia pentru Invaliditate Total i Permanent ca urmare a unui Accident : n cazul n care un Accident survenit n Perioada Asigurat provoac Invaliditatea Total i Permanent a Persoanei Asigurate, Asigurtorul va plti o indemnizaie egal cu Su ma Asigurat pentru acest Eveniment Asigurat, aa cum este menionat n Specificaia Poliei. Indemnizaia pentru Invaliditate Total i Permanent va fi pltit ulterior furnizrii Asigurtorului de ctre Persoana Asigurat a Deciziei asupra capacitii de munc, emis de Cabinetul de Expertiz Medical i Recuperare a Capacitii de Munc, conform cu prevederile Legii nr. 263/2010, precum i a celorlalte documente necesare soluionrii dosarului de daun n conformitate cu prezentele Condiii de Asigurare. Indemnizaia pentru Spitalizare ca urmare a unui Accident: I. Dreptul la Indemnizaia de Asigurare pentru Spitalizare ca urmare a unui Accident a Persoanei Asigurate se nate dac Spitalizarea Persoanei Asigurate dureaz fr ntrerupere cel puin durata n zile calendaristice a Franizei Temporale.

5.2. 5.3. 5.4.

5.5.

pagina 2 din 7

Cardif-Assurances Risques Divers S.A. Paris Sucursala Bucureti

PLAN DE PROTECIE A FAMILIEI

Pentru fiecare zi cu care durata Spitalizrii ca urmare a unui Accident depete Franiza Temporal, se calculeaz o Indemnizaie zilnic, n conformitate cu prevederile Poliei. III. Indemnizaia total pltit de Asigurtor pentru orice caz de Spitalizare ca urmare a unui Accident este calculat prin multiplicarea Indemnizaiei zilnice cu perioada de indemnizaie. Perioada de indemnizaie este durata, exprimat n zile, cu care perioada Spitalizrii depete Franiza Temporal, dar nu mai mult dect perioada de indemnizaie maxim menionat n Specificaia Poliei pentru un eveniment asigurat. IV. Pe durata unei Polie, durata maxim a perioadelor de indemnizaie, aferente tuturor cazurilor de Spitalizare ca urmare a uno r Accidente, nu poate depi dublul unei perioade maxime de indemnizaie, aa cum este menionat n Specificaia Poliei. V. Valoarea Indemnizaiei zilnice datorat Asiguratului este cea menionat n Specificaia Poliei. VI. Dac Persoana Asigurat este din nou Spitalizat ca urmare a revenirii consecinelor Accidentului care a determinat Spitalizarea iniial pentru care Asigurtorul a acordat Indemnizaia de Asigurare, iar prima zi a acestei noi Spitalizri survine n termen de 60 de zile calendaristice de la data ncetrii perioadei de Spitalizare iniiale, aceast nou perioad de Spitalizare este considerat o continuare a perioadei de Spitalizare iniiale, fr a se mai aplica o nou Franiz Temporal . Dac aceast nou Spitalizare survine dup trecerea a 60 de zile de la data ncetrii perioadei de Spitalizare iniiale, pentru care Asigurtorul a acordat deja Indemnizaia de Asigurare, aceast nou perioad de Spitalizare este considerat un nou Eveniment Asigurat, iar Asigurtorul va acorda Indemnizaia de Asigurare dup aplicarea unei noi Franize Temporale. VII. Fiecare Spitalizare ca urmare a unui anumit Accident este considerat un Eveniment Asigurat separat, de sine stttor. Dac o Persoan Asigurat este victima a dou Accidente care se soldeaz cu 2 ca zuri de Spitalizare ca urmare a unui accident, acestea vor fi considerate 2 Evenimente Asigurate distincte. VIII. Asigurtorul va plti Indemnizaia de Asigurare pentru Spitalizare ca urmare a unui Accident dup ncheierea perioadei de Spitalizare, n conformitate cu prevederile prezentelor Condiii de Asigurare. 5.6. Reducerea Indemnizaiei: n cazul n care Persoana Asigurat i ncalc obligaiile cuprinse n prezentele Condiii de Asigurare i astfel afecteaz n mod substanial producerea Evenimentului Asigurat , Asigurtorul este ndreptit s reduc Indemnizaia de Asigurare n mod proporional cu impactul nclcrii obligaiilor respective. 5.7. Refuzul acordrii indemnizaiei: Asigurtorul poate refuza acordarea indemnizaiei de asigurare dac: I. Va afla c Persoana Asigurat a prezentat informaii false, neltoare, incomplete sau incorecte pe care Asigurtorul le -a considerat importante pentru acceptarea n Asigurare, astfel nct nu ar fi oferit Asigurarea persoanei respective n cazul n care ar fi cunoscut realitatea i exactitatea informaiilor prezentate. II. Persoana Asigurat/motenitorii legali/testamentari ai acesteia, dup caz, ofer n mod intenionat informaii neadevrate sa u n mare msur distorsionate sau ascunde informaii importante cu privire la circumstanele producerii Evenimentului Asigurat.

II.

6.

EXCLUDERI ALE POLIEI

Asigurtorul nu datoreaz Indemnizaii de Asigurare pentru Evenimentele Asigurate produse n legtur direct sau indirect cu condiiile prevzute la articolele de mai jos, sau consecine ale acestora, dup caz: 6.1. Excluderi comune pentru toate Evenimentele Asigurate: a. Sinuciderea Persoanei Asigurate, tentativa de sinucidere/automutilare, indiferent de starea sa mintal, n primii doi ani de la data nceperii Poliei de Asigurare ncheiat cu Asigurtorul; b. Participarea i/sau practicarea de sporturi care implic/folosesc aparate de zbor (cu sau fr motor), vehicule cu motor sau participarea unor animale (ex. curse de cai, etc.), sporturi extreme; angajarea n curse de zbor, altele dect cele operate de companiile aeriene pentru pasageri; c. Implicarea n urmtoarele activiti fr asistena persoanelor specializate, spre exemplu: parautism, scufundri, speologie , alpinism, navigare n larg, pescuit pe mare, etc.; d. Toate sporturile profesioniste, ncercarea de a atinge recorduri; e. Orice form de rzboi sau act de rzboi (declarat sau nu), invazie, ostilitate, rzboi civil, rebeliune, revolt, micare social, grev sau insurecie, activiti de destabilizare a autoritilor, dictatur militar sau uzurparea puterii, lege marial, stare de urgent, precum i participarea activ la acte de violen, acte teroriste i sabotaje; f. Activitatea ilegal/infracional a Asiguratului sau a persoanelor pentru care acesta este responsabil ori a membrilor apropiai ai familiei sale; g. Acte intenionate ale Asiguratului sau ale persoanelor pentru care acesta este responsabil ori ale membrilor apropiai ai fam iliei sale; h. Explozii nucleare, radiaii ionice, contaminarea radioactiv cu combustibil sau deeuri nucl eare; i. Orice Accident cauzat de materiale radioactive, toxice, explozive sau cu orice alte proprieti inflamabile al oricrui ansam blu sau component nuclear explozibil; j. Manipularea armelor, a substanelor explozive, inflamabile i/sau toxice, n lipsa unei calificri de specialitate corespunztoare; k. Abuzul de alcool (mai mult de 0,40 mg/l alcool pur n aerul expirat, respectiv mai mult de 0,8 g/l alcool pur n snge), medicamente i droguri, altele dect cele prescrise i administrate sub supravegherea med icului; l. Orice intervenie medical realizat de o persoan neliceniat/neautorizat; m. Orice accident de autovehicul neraportat la organele de poliie; n. Accidente produse n timpul exercitrii urmtoarelor profesii: militar, pompier, poliist, ofer de taxi, sportiv profesionist, cascador, scafandru, depanator lifturi, paznic/bodyguard, medic veterinar, pilot de avion sau personal de bord; o. Orice eveniment n cazul n care Asiguratul prezint informaii false, incomplete sau distorsionate n legtur cu produc erea acestuia. 6.2. Excluderi Specifice pentru Invaliditate Total i Permanent ca urmare a unui Accident: a. Orice Accident ce are drept cauze afeciuni mintale i funcionale, stres, astenie, anxietate, depresie, tulburri mintale i nevroze; b. Nesolicitarea i nerespectarea tratamentului i a indicaiilor medicale imediat dup un accident/mbolnvire; c. Orice Accident ce are drept cauz intervenii chirurgicale opionale, chirurgia cosmetic/estetic opional, donarea de orga ne; d. Orice Accident ce are drept cauz naterea, ntreruperea voluntar a sarcinii i consecinele acestora. 6.3. Excluderi Specifice pentru Spitalizarea ca urmare a unui Accident: a. Orice Accident ce are drept cauze stresul, anxietatea, depresia, tulburri psihice sau orice alt cauz de origine neuropsihiatric i consecinele acestora; b. Orice Spitalizare ca urmare a unui Accident care ncepe dup mai mult de 90 de zile de la producerea respectivului Accident.

7.

PRIMA DE ASIGURARE

Prima de asigurare este anual i este pltibil de ctre Asigurat n favoarea Asigurtorului, prin intermediul Agentului de Asigurare. Valoarea Primei de asigurare este menionat n Specificaia Poliei. Modaliti de plat: Prima de asigurare poate fi pltit prin intermediul unui Card de Credit Cetelem.

pagina 3 din 7

Cardif-Assurances Risques Divers S.A. Paris Sucursala Bucureti

PLAN DE PROTECIE A FAMILIEI

Termen de plat: Prima de asigurare trebuie pltit n termen de maxim 45 de zile de la momentul emiterii politei. n cazul rennoirii Poliei prima pentru rennoirea Poliei trebuie pltit pn la data rennoirii. n caz de neplat a Primei de asigurare la termenul de plat i n cuantumul prevzut, Polia i nceteaz efectele juridice, iar rspunderea Asigurtorului nceteaz, fr a fi necesar nici o notificare (n scris) sau alt formalitate prealabil din partea Asigurt orului.

8.

DURATA ASIGURRII

8.1. NCEPUTUL I DURATA ASIGURRII n cazul plii prin intermediul unui Card Cetelem, acoperirea ncepe la ora 00:00 a zilei urmtoare datei plii Primei (respectiv data efecturii tranzaciei cu cardul) i dureaz un an de la acel moment, pn la ora 24:00 a ultimei zile de acoperire. 8.2. RENNOIRE AUTOMAT Polia se rennoiete automat la expirarea Perioadei Asigurate, prin plata primei de rennoire. Prima de rennoire poate fi diferit de Prima de Asigurare precedent. Polia se poate rennoi automat atta vreme ct Persoana Asigurat ndeplinete condiiile de eligibilitate la data rennoirii, cu condiia plii Primei de rennoire pn la expirarea Perioadei de Asigurare anterioare. n cazul n care n momentul rennoirii Poliei, prima de asigurare sau alte condiii ale Poliei urmeaz s fie modificate, Asigurtorul va comunica Asiguratului noile Condiii de Asigurare sub forma unui act adiional la Poli a de Asigurare, cu cel puin 30 de zile nainte ca acestea s intre n vigoare. Asiguratul are posibilitatea s refuze modificarea Poliei, caz n care trebuie sa comunice n scris acest lucru Asigurtorului. n cazul n care Persoana Asigurat nu transmite refuzul su ctre Asigurtor, n termen de 20 de zile de la primirea notificrii, modificrile aduse Poliei se consider acceptate de ctre Asigurat. 8.3. NCETAREA ASIGURRII Acoperirea ce rezult din Polia de Asigurare va nceta de plin drept, fr intervenia instanei judectoreti i fr a fi necesar ndeplinirea vreunei formaliti, n urmtoarele situaii: a. la ora 00.00 a zilei n care Asiguratul, mplinete vrsta de 65 de ani; b. la data Decesului Persoanei Asigurate; c. la data deciziei Asigurtorului privind acordarea sau refuzul acordrii indemnizaiei pentru Invaliditate Total i Permanent ca urmare a unui Accident; d. n situaia neplii Primei de asigurare n condiiile Poliei; e. n cazul n care Asiguratul nu accept noile Condiii de Asigurare n momentul rennoirii. n aceast situaie Polia nu va fi rennoit; f. n cazul denunrii unilaterale din partea Asiguratului comunicat Asigurtorului cu cel puin 20 de zile nainte de data la care va opera ncetarea Poliei. Asiguratul va primi o parte din prim, aferent perioadei neexpirate din Polia de Asigurare (Conform Ordinului CSA nr.13/2011 - Extras din Seciunea E, Cod 02, Alin. 18: cheltuielile de achiziie includ cheltuielile ocazionate de ncheierea contractelo r de asigurare. Ele cuprind att cheltuielile direct imputabile, cum sunt comisioanele de achiziii i cheltuielile de deschide re a dosarelor sau de admitere a contractelor de asigurare din portofoliu, ct i cheltuielile imputabile indirect, cum sunt comisioanele de ncasare, cheltuielile de publicitate sau cheltuielile administrative legate de prelucrarea cererilor i de ntocmirea contractelor); g. n cazul tentativei de fraud sau a fraudei din partea Asiguratului.

9.

PROCEDURA N CAZUL UNEI DAUNE

n situaia n care intervine un Eveniment Asigurat, Asiguratul (sau motenitorii acestuia) are obligaia de a comunica ct d e curnd posibil Asigurtorului producerea Evenimentului Asigurat prin completarea formularului Notificarea Evenimentului Asigurat i de a f urniza toate documentele i informaiile solicitate de Asigurtor. Documente Asigurtorul va solicita Asiguratului (sau n situaia Decesului acestuia, motenitorilor si legali) furnizarea urmtoarelor documente: 9.1. n cazul Decesului din Accident a Persoanei Asigurate: i. formularul completat al Asigurtorului Notificarea Evenimentului Asigurat; ii. copie a Certificatului de Deces; iii. copie a Certificatului Medical Constatator al Decesului completat i semnat de ctre medicul care a constatat decesul; iv. copie a raportului de autopsie, dac aceasta a fost efectuat; v. copie a raportului Poliiei/organelor abilitate cu privire la accident, dac este cazul; vi. copie a documentului care s ateste calitatea de motenitori; vii. copie a actului de succesiune, n cazul mai multor motenitori; viii. copie dup extrasul de cont al motenitorului/motenitorilor, din care s reias codul IBAN al contului n care Asigurtorul urmeaz s efectueze plata Indemnizaiei; ix. copie dup Polia de Asigurare i Cererea de Asigurare. 9.2. n cazul Invaliditii Totale i Permanente ca urmare a unui Accident a Persoanei Asigurate: i. formularul completat al Asigurtorului Notificarea Evenimentului Asigurat; ii. copie a Deciziei de acordare a pensiei de invaliditate pentru Persoana Asigurat, eliberat de autoritatea competent; iii. copie a raportului Poliiei/organelor abilitate cu privire la accident, dac este cazul; iv. copie a actului de identitate al Persoanei Asigurate; v. copie dup extrasul de cont al Persoanei Asigurate, din care s reias codul IBAN al contului n care Asigurtorul urmeaz s efectueze plata Indemnizaiei; vi. copie dup Polia de Asigurare i Cererea de Asigurare. 9.3. n cazul Spitalizrii ca urmare a unui Accident a Persoanei Asigurate: i. formularul completat al Asigurtorului Notificarea Evenimentului Asigurat; ii. copie a raportului Poliiei/organelor abilitate cu privire la accident, dac este cazul; iii. copie a biletului de externare din Spital, sau copie a adeverinei medicale, dup caz; iv. copie a actului de identitate a Persoanei Asigurate; v. copie dup extrasul de cont al Persoanei Asigurate, din care s reias codul IBAN al contului n care Asigurtorul urmeaz s efectueze plata Indemnizaiei; vi. copie dup Polia de Asigurare i Cererea de Asigurare. Asigurtorul are dreptul s efectueze orice investigaie detaliat suplimentar cu privire la Persoana Asigurat sau legate de circumstan ele producerii Evenimentului Asigurat. Perioada de Spitalizare ca urmare a unui Accident a Persoanei Asigurate va fi dovedit Asigurtorului de ctre Persoana Asigurat punnd la dispoziie documentele medicale specifice solicitate de Asigurtor. n cazul neprezentrii acest or dovezi, Asigurtorul va considera suspendat obligaia sa de a oferi Indemnizaia de Asigurare pentru perioada respectiv. Asigurtorul i rezerv dreptul de a examina faptele pe cont propriu, de a solicita Persoanei Asigurate sau motenitorii acesteia orice a lte documente pe care Asigurtorul le consider necesare i de a solicita n form original sau copie legalizat documentele deja primite.

pagina 4 din 7

Cardif-Assurances Risques Divers S.A. Paris Sucursala Bucureti

PLAN DE PROTECIE A FAMILIEI

La cererea Asigurtorului, Persoana Asigurat este obligat s se supun unei examinri medicale efectuate de ctre medicul i ndicat de Asigurtor, pe cheltuiala Asigurtorului i s urmeze tratamentul medical conform recomandrilor medicului. n cazul n care Persoana Asigurat solicit o reexaminare medical, aceasta este obligat s suporte costurile reexaminrii. Dac se constat c solicitarea Persoanei Asigurate a fost ndreptit, Asigurtorul va rambursa acesteia costurile reexaminrii. n caz de dubiu, obligaia de a demonstra c respectivul Eveniment Asigurat a intervenit conform celor declarate revine Perso anei Asigurate sau, n cazul decesului acesteia, motenitorilor si legali. Toate costurile asociate transferului sau obinerii documentelor solicitate vor cdea n sarcina Persoanei Asigurate sau, n cazul Decesului acesteia, motenitorilor si legali.

10. RECLAMAII I LITIGII

10.1 Reclamaii n legtur cu Agentul de Asigurare Orice reclamaie transmis de ctre Asigurat/motenitorii si legali/reprezentanii acestuia, dup caz, cu privire la servici ile oferite de Agentul de Asigurare, legate de asigurare, va fi soluionat pe cale amiabil, prin formularea unei sesizri scrise la sediul Agentului de Asigurare. Aceast sesizare va fi analizat de Biroul Relaii cu Clienii n termen de maximum 30 zile de la data primirii sale, urmnd a se transmite un rspuns scris, punctual i argumentat ctre persoana care a formulat sesizarea. Aceasta nu afecteaz nici un drept legal al Asiguratului/motenitorilor si legali/reprezentanilor acestuia, dup caz, de a ntreprinde aciuni mpotriva Agentului de Asigurare. 10.2 Reclamaii n legtur cu Asigurtorul Orice reclamaie transmis de ctre Asigurat/motenitorii si legali/reprezentanii acestuia, dup caz, cu privire la serviciile oferite de Asigurtor va fi soluionat pe cale amiabil, prin formularea unei sesizri scrise la sediul Asigurtorului. Aceast sesizare va fi analizat de ctre Departamentul de Relaii Clieni n termen de maximum 30 zile de la data primirii sale, urmnd a se transmite un rspuns scris, punctual i argumentat ctre persoana care a formulat sesizarea. Aceasta nu afecteaz nici un drept legal al Asiguratului/motenitorilor si legali/reprezentanilor acestuia, dup caz, de a ntreprinde aciuni mpotriva Asigurtorului. n cazul imposibilitii rezolvrii amiabile a reclamaiei, persoana interesat se va putea adresa cu o plngere Comisiei de Supraveghere a Asigurrilor (www.csa -isc.ro) sau Autoritii Naionale de Protecia Consumatorilor (www.anpc.gov.ro), ori va putea sesiza instanele judectoreti competente. 10.3 Litigii Orice litigiu aprut in legtur cu serviciile de asigurare oferite va fi rezolvat pe cale amiabil. n cazul n care nu s -a reuit stingerea conflictului pe cale amiabil, competena revine instanelor de judecat romne.

11. AUTORIZAREA ASIGURTORULUI

11.1. 11.2. 11.3.

Asiguratorul are dreptul s stabileasc i s obin informaii cu privire la starea de sntate a Persoanei Asigurate n baza rapoartelor solicitate cu acordul su, de la medicii de familie/curani precum i printr -o examinare sau control medical efectuat de medicul desemnat de ctre Asigurtor. Prin achiziionarea Poliei i prin semnarea Cererii de Asigurare i a formularului Notificarea Evenimentului Asigurat, dup caz, Persoana Asigurat i d acordul pentru stabilirea i examinarea strii sale de sntate. n cazul decesului Persoanei Asigu rate, acest acord va elibera de obligaia de confidenialitate toi medicii care au examinat sntatea sa, conform prevederilor legale. Toate informaiile obinute de Asigurtor pentru stabilirea strii de sntate a Persoanei Asigurate pot fi utilizate doa r pentru ncheierea i gestionarea Poliei, pentru alte scopuri fiind necesar consimmntul explicit al Persoanei Asigurate sau al motenitorilor si legali/testamentari, dup caz.

12. DISPOZIII FINALE

12.1 Legislaia aplicabil Polia de Asigurare va fi supus prevederilor legii romne. Legea aplicabil Asigurrii este Legea nr. 136/1995 referitoare la asigurrile i reasigurrile din Romnia, cu modificrile i completrile ulterioare, Noul Cod Civil (art. 2.199 2.241) i Legea nr. 32/2000 privind activitatea de asigurare i supraveghere a asigurrilor, cu modificrile i completrile ulterioare. 12.2 Corespondena Toate informaiile, anunurile sau cererile trebuie redactate n scris, n limba romn. Date de coresponden ale Asigurtorului Cardif-Assurances Risques Divers S.A. Paris Sucursala Bucureti Str. Banul Antonache nr. 40-44, etaj 1, Partea B, Sector 1, Bucureti, cod potal 011665, telefon: 031.226.11.11, fax: 031.226.11.00, e-mail: ro-office@cardif.com Date de coresponden ale Agentului de Asigurare Cetelem Agent de Asigurare SRL - Bucureti, str. Clucerului nr. 78-80, etaj 1, camera 1.4, sector 1, telefon: 021/312.02.20, fax: 021/312.02.19. 12.3 Perioad de prescriere Prescrierea dreptului la indemnizaie intervine n mod automat la 2 ani de la data p roducerii Evenimentului Asigurat. 12.4 Valoarea de rscumprare Prezenta Asigurare nu este o asigurare cu posibilitatea de rscumprare, astfel nct valoarea de rscumprare este zero n o rice moment. 12.5 Fondul de garantare Asigurtorul pltete contribuia la Fondul de garantare. 12.6 Informaii privind deducerile prevzute de legislaia fiscal n nelesul prevederilor art. 42 lit. b din Codul Fiscal sumele ncasate de persoane fizice din asigurri de orice fel reprezentnd despgubiri, sume asigurate precum i alte drepturi sunt venituri neimpozabile, iar potrivit prevederilor art. 48 alin. 7 lit. d primele de asigurare suportate de persoana fizic nu sunt deductibile la stabilirea impozitului pe venit. Deductibilitatea contractelor de asigurare trebuie analizat n conformitate cu prevederile Codului Fiscal n vigoare, cu toate modificrile i completrile ulterioare, coroborate cu prevederile Normei metodologice de aplicare a Legii nr. 571/2003 privind Codul Fiscal, cu toate modificrile i completrile ulterioare. 12.7 Informaii privind participaiile Asigurtorul nu deine participaii la Agentul de Asigurare. 12.8 Informaii adiionale Clientul are dreptul de a solicita i alte informaii cu privire la Polia de Asigurare. Orice cerere de informaii supliment are poate fi adresat ctre Asigurtor la datele de contact menionate mai sus. 12.9 Protecia datelor cu caracter personal Prin achiziionarea Poliei de Asigurare, Asiguratul i exprim n mod expres consimmntul, n sensul Legii 677/2001 cu privire la protecia persoanelor n ceea ce privete operarea datelor cu caracter personal, cu privire la prelucrarea datelor sale personale (inclusiv cele avnd funcie de identificare) de ctre Asigurtor, care este operator de date cu caracter personal nregistrat la Comisia Naional pentru Informatic i Liberti din Frana (Commission nationale de linformatique et des liberts) cu nr. 1033389.

pagina 5 din 7

Cardif-Assurances Risques Divers S.A. Paris Sucursala Bucureti

PLAN DE PROTECIE A FAMILIEI

Asiguratul, prin achiziionarea Poliei de Asigurare, confirm c a luat la cunotin faptul c i sunt garantate drepturile prevzute de lege, fiind recunoscute dreptul de acces i de intervenie asupra datelor sale cu caracter personal, precum i cel de opoziie asupra prelucrrii acestora, drepturi ce pot fi exercitate printr-o cerere scris transmis la sediul Asigurtorului. Asiguratul, prin achiziionarea Poliei de Asigurare, i exprim n mod expres consimmntul ca datele sale personale s fie folosite n scopul ncheierii i executrii asigurrii n baza Poliei de Asigurare. Asiguratul i d consimmntul ca Asigurtorul sau un alt operator desemnat de ctre acesta s l contacteze direct, prin pot, pot electronic, SMS sau alte mijloace de comunicare la distan, n scopurile sus menionate. De asemenea, cumprtorul i d acordul i autorizeaz Asigurtorul s transmit datele sale personale ctre alte entiti din cadrul grupului BNP Paribas din care face parte Asigurtorul, localizate n Romnia/Uniunea European sau ctre partenerii si contractuali, n scopurile menionate mai sus. Clientul a luat la cunotin c, pentru a mbunti calitatea serviciilor Asigurtorului, convorbirile telefonice pot fi nregistrate de Asigurtor. 12.10 Acoperire teritorial Polia de asigurare acoper numai evenimente care au loc pe teritoriul Romniei. 12.11 Informaii incorecte i declaraii false Asigurtorul ncheie Asigurarea cu Persoana Asigurat n baza faptului c informaiile oferite Asigurtorului n momentul ncheierii Asigurrii i/sau ulterior n orice moment, sunt corecte. Persoanele Asigurate sunt obligate s informeze Asigurtorul n scris i s in la curent Asigurtorul pe durata valabilitii Asigurrii cu privire la toate condiiile care ar putea influena evaluarea riscului realizat de Asigurtor. Dac se dovedete c Persoana Asigurat, n cunotin de cauz, a furnizat informaii false, neltoare, incomplete or incorecte pe care Asigurtorul le poate considera, n limitele rezonabilului, importante pentru evaluarea riscului, atunci Asigurtorul are dre ptul fie de a modifica toate beneficiile oferite de Asigurare, fie de a nceta Asigurarea pentru Persoana Asigurat n cauz.

pagina 6 din 7

Cardif-Assurances Risques Divers S.A. Paris Sucursala Bucureti

PLAN DE PROTECIE A FAMILIEI

PLAN DE PROTECIE A FAMILIEI Poli de asigurare de accidente a persoanelor Specificaie

NUMR POLI CONTRACTANTUL ASIGURRII / ASIGURAT
Nume CNP

DATA EMITERE:

ASIGURTOR
Cardif-Assurances Risques Divers S.A. Paris Sucursala Bucureti, avnd sediul social n Bucureti, Str. Banul Antonache nr. 40 -44, etaj 1, partea B, Sector 1, cod unic de nregistrare 24617128 din 17.10.2008, nregistrat la Registrul Comerului din Bucureti cu numrul J40/17709 din 17.10.2008, cod de nregistrare n Registrul Asigurtorilor RX -782.

AGENT DE ASIGURARE
Cetelem Agent de Asigurare SRL - Bucureti, str. Clucerului nr. 78-80, etaj 1, camera 1.4, sector 1, nregistrat la Registrul Comerului sub nr. J40/9881/2010, CUI 27530777, numr de nregistrare n Registrul Intermediarilor n Asigurri RAJ 313970.

PERIOADA ASIGURAT
Acoperirea ncepe la ora 00:00 a zilei urmtoare datei plii Primei (respectiv data efecturii tranzaciei cu cardul) i dureaz un an de la acel moment, pn la ora 24:00 a ultimei zile de acoperire. Acoperirea se poate extinde pentru orice perioad ulterioar asupra creia prile au convenit s prelungeasc acoperirea acestei Polie, n conformitate cu Condiiile de Asigurare.

SUME ASIGURATE / INDEMNIZAII

Deces ca urmare a unui Accident Invaliditate Total i Permanent ca urmare a unui Accident Spitalizarea ca urmare a unui Accident 12.000 RON 12.000 RON 45 RON per zi de spitalizare 60 zile 3 zile

Limitri
Perioada de Indemnizaie maxim per eveniment asigurat, n caz de Spitalizare ca urmare a unui Accident Franiza temporal n caz de Spitalizare ca urmare a unui Accident

PRIMA DE ASIGURARE
Scaden: Valoare: 194 RON Asigurtorul se oblig ca, n urma producerii oricrui Eveniment Asigurat, n baza solicitrii semnat de Beneficiarul asigurrii precum i a celorlalte date privind riscurile asigurate transmise n scris de acesta, sub rezerva respectrii ntocmai a Condiiilor de Asigurare ale Poliei i n baza achitrii Primei de Asigurare de ctre Contractantul Asigurrii n cuantumul i la scadena prevzute n Specificaia Poliei, s plteasc Beneficiarului indemnizaia cuvenit n condiiile i n cuantumul prevzut n prezenta Poli. Prezentul document, emis i valid ca urmare a semnrii de ctre Contractantul Asigurrii a Cererii de Asigurare, se completeaz cu Informaiile Precontractuale cu privire la Asigurare (Condiiile de Asigurare) comunicate Contractantului Asigurrii la data emiterii Cererii de Asigurare. Contractantul Asigurrii declar c, nainte de achiziionarea Poliei i semnarea prezentului document, a primit un exemplar original al Cererii de Asigurare mpreun cu Condiiile de Asigurare i c i-au fost comunicate toate informaiile privind Asigurarea, n conformitate cu prevederile Ordinului CSA nr. 23/2009. De asemenea, Contractantul Asigurrii declar c a luat la cunotin, a neles i este de acord cu Condiiile de Asigurare pentru aceast Poli, precum i c a primit un exemplar original al acestui document. Asigurtor Contractantul Asigurrii / Asigurat

pagina 7 din 7

Cardif-Assurances Risques Divers S.A. Paris Sucursala Bucureti

PLAN DE PROTECIE A FAMILIEI