Sunteți pe pagina 1din 217

SOCIETATEA I BOLNAVII PSIHIC: PERSPECTIVE PRIVIND ASISTAREA COMUNITAR N PSIHIATRIE

Editat cu sprijinul Autoritii Naionale pentru Cercetare tiinific

Refereni tiinifici:

Prof. univ. dr. Livia Popescu Prof. univ. dr. Enik Albert-Lrincz

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


SOCIETATEA I BOLNAVII PHIHIC: PERSPECTIVE PRIVIND ASISTAREA BOLNAVILOR PSIHIC N COMUNITATE. CONFERIN NAIONAL (2007 ; Cluj-Napoca) Societatea i bolnavii phihic: perspective privind asistarea bolnavilor psihic n comunitate : Conferin naional: Cluj-Napoca, mai, 2007 / ed.: Maria Roth, Paul-Otto Schmidt. - Cluj-Napoca : Presa Universitar Clujean, 2008 Bibliogr.; 616.89(063) ISBN 978-973-610-787-0 I. Roth, Maria (ed.); II. Schmidt, Paul-Otto (ed.)

2008 Editorii volumului. Toate drepturile rezervate. Reproducerea integral sau parial a textului, prin orice mijloace, fr acordul editorilor, este interzis i se pedepsete conform legii.

Universitatea Babe-Bolyai Presa Universitar Clujean


Director: Codrua Scelean
Str. Hasdeu nr. 51 400371 Cluj-Napoca, Romnia Tel./Fax: (+40)-264-597.401 E-mail: presa_universitara@easynet.ro http://www.editura.ubbcluj.ro/

SOCIETATEA I BOLNAVII PSIHIC: PERSPECTIVE PRIVIND ASISTAREA COMUNITAR N PSIHIATRIE


LUCRRILE CONFERINEI DE PSIHIATRIE COMUNITAR
UNIVERSITATEA BABE-BOLYAI CLUJ, 17-18 MAI 2007

COORDONATOR:

MARIA ROTH

PRESA UNIVERSITAR CLUJEAN


2008

Cuprins
Maria Roth, Paul-Otto Schmidt-Michel Are psihiatria social din Romnia un viitor? .............................7

I. Psihiatria comunitar misiune, ateptri actuale i valori Paul-Otto Schmidt-Michel Psihiatria comunitar n Germania i Romnia cerine privind cultura spaiului social al ngrijirii ...................17 Liana Fodoreanu Stigmatizarea bolnavului psihic: semnificaii i consecine .......27 Maria Roth, Imola Antal, Andrea Fabian, Lidia Berszan, Adina Rebeleanu, Dan Rusu Discriminare i marginalizare. Contextul social i legal al integrrii persoanelor cu dizabiliti ......................................37 Michael Wunder Este normal s fii altfel. ansele reformei n psihiatrie vzute din perspectiva judeului Bihor ......................................57 Monika Machowska Psihiatria comunitar n Polonia ...............................................71 Maria Christina Tuber Cartea verde a Comisiei Europene, document pregtitor al strategiei privind sntatea mintal .......................................83 Michael von Cranach Perspectivele europene ale unei psihiatrii comunitare ................. 93

Cuprins a

Marta Eisikovits Familia i bolnavul psihic cronic .............................................. 105 Sigrid Kallfa Societatea i bolnavul psihic: perspectivele muncii comunitare .............................................. 113 II. Instantanee psihiatrice romneti Maria Roth, Lucian H. Milan, Teodor Paul Hrgu, Robert Mehi, Maria Diaconescu, Imola Antal Atitudinea fa de bolnavii psihic n comunitate. Studiu pilot ...................................................... 127 Micluia Ioana, Popescu Codrua Alina, Ciumgeanu Mugur Situaia pacienilor internai n spitalele de psihiatrie din Romnia ..................................... 161 Andrea A. ulu Legislaia privind bolnavii psihic ............................................. 177 Dorina Duma Strategia Autoritii de Sntate Public a Judeului Cluj privind implementarea politicii de sntate public din domeniul sntii mintale ............................................... 191 Liana Precup Bolnavul psihic ntre statutul de pacient i cel de beneficiar ............................................ 205 Ralf-Peter Gebhardt, Andrea Bularda Perspectivele unei psihiatrii comunitare n viziunea Asociaiei Beclean e.V./Asociaia Transilvania .................... 209 n loc de concluzii ........................................................................... 215

Are psihiatria social din Romnia un viitor?


O trecere n revist a lucrrilor primei conferine de psihiatrie comunitar din Romnia, organizat la Universitatea Babe-Bolyai Cluj, 17-18 mai 2007 Discutarea atitudinilor societale romneti privind ngrijirea bolnavilor psihic s-a impus n ultimii ani ca o necesitate absolut. Conferina organizat de noi a adus n prim plan necesitatea uman a destigmatizrii acestei categorii de bolnavi i premisele socio-juridice ale nfiinrii unor forme comunitare de asistare. Organizarea evenimentului a fost posibil n cadrul parteneriatului existent de mai muli ani ntre Catedra de Asisten Social a Universitii Babe-Bolyai din Cluj-Napoca i Facultatea de Asisten Social i tiinele ngrijirii din WeingartenRavensburg, RFG. Parteneriatul a fost iniiat la nceputul anilor 2000 de ctre Asociaia Beclean e. V./Asociaia Transilvania pentru Promovarea Bolnavilor Psihic. n fiecare an, studeni i cadre didactice particip la activiti comune n cele dou universiti, att n cadrul unor seminarii teoretice, ct i n cel al unor activiti practice. efii celor dou catedre au convenit ca n anul 2007 s organizeze o conferin n Cluj-Napoca susinut n comun cu Asociaia Beclean e. V. i Fundaia Estuar, avnd ca tem psihiatria comunitar. Organizatorii conferinei i-au fixat ca obiectiv transmiterea unei perspective europene privind asistarea bolnavilor psihic, care s poat contracara imaginea condiiilor dezolante din instituiile romneti de asisten psihiatric. Au fost abordai reprezentani ai UE, ai OMS, ai organismelor i instituiilor

Maria Roth, Paul-Otto Schmidt-Michel

regionale, politice i academice din Romnia, ca i ai unor organizaii neguvernamentale din Polonia, Germania i Romnia. Spre marea satisfacie a organizatorilor, toi cei invitai s-au artat interesai de acest subiect i i-au confirmat participarea. Astfel a fost conceput un program elevat i bogat n coninut. Din fericire am avut sprijinul Fundaiei Robert-Bosch, Stuttgart pentru acoperirea cheltuielilor considerabile ale simpozionului (traduceri simultane, cazare i costuri de transport pentru invitaii de peste hotare i colaboratorii din Romnia), iar Universitatea Babe-Bolyai a pus la dispoziie Aula Magna i alte sli care au asigurat spaiul necesar desfurrii n bune condiii a conferinei. Uniunea European, prin programul de finanare Phare 2004/016-772.01.02/01, n cadrul proiectului Reea de sntate mintal, proiect implementat de Fundaia Estuar, a susinut participarea reprezentanilor mai multor ONG-uri din Transilvania cu activitate n domeniul sntii mintale pentru realizarea dezbaterii referitoare la creare de reele regionale, naionale i internaionale pentru a avea rezultate semnificative n domeniul n care activeaz. La faa locului, conferina a beneficiat de un mare interes: s-au nregistrat peste 200 de participani, medici i asistente medicale de la spitalele de psihiatrie sau centrele de sntate mintal din Cluj-Napoca, Turda, Bora, Beclean, Satu-Mare, Baia Mare, Oradea, Constana, Bucureti i alte localiti romneti, personaliti din domeniul universitar al tiinelor medicale i sociale i studeni. Conferina a fost deschis de preedintele universitii, prof. univ. dr. Andrei Marga, care a subliniat importana colaborrii internaionale interuniversitare, precum i a colaborrii romno-germane, a multidisciplinaritii (prin analize din perspectiva medicinei i asistenei sociale) i a perspectivei comunitare (prin colaborarea unor instituii academice cu autoritile locale i ONG-uri), pentru rezolvarea unor probleme sociale actuale. Acest apel la colaborare a fost

Are psihiatria social din Romnia un viitor?

prezent i n intervenia d-nei director executiv al Autoritii de Sntate Public, dr. Dorina Duma. Domnia sa a prezentat un plan strategic detaliat de restructurare a asistenei psihiatrice a judeului Cluj, plan care cuprinde crearea unor noi servicii comunitare cu scopul de a scoate persoanele cu boli psihice cronice din izolarea n instituiile care ofer doar posibiliti restrnse de recuperare. Dr. Duma a subliniat disponibilitatea Autoritii de Sntate Public de a concretiza planurile de restructurare convenite cu ONG-urile implicate, dar i dependena de fondurile atribuite deocamdat, n sistem centralizat, de la Ministerul Sntii. Punctul de plecare l-a constituit constatarea c structura principal de asisten psihiatric din Romnia este nc format din sectorul spitalicesc, mprit n sectorul de psihiatrie acut, plasat n oraele mari i sectorul spitalelor pentru boli psihice cronice, situat preponderent n sanatorii izolate, n afara oraelor. Cum a reieit din prezentrile susinute (Maria Roth, Paul-Otto Schmidt-Michel, Michael Wunder), ofertele de psihiatrie comunitar nu au putut fi implementate n perioada comunist, dar nici n ultimii 17 ani, n aceeai msur ca n restul Europei. Lipsesc servicii ca locuine asistate, locuri de munc protejate, cmine de dimensiuni mici etc. n lipsa acestor servicii i oferte, cei cu boli psihice cronice i persoanele cu handicap sever sunt internate pe durat lung n instituii, adesea necorespunztor amenajate. Simpozionul a reuit s creeze un cadru academic n care s-au prezentat i discutat ansele i posibilitile implementrii serviciilor de psihiatrie comunitar n Transilvania, ca alternative la spitalele pentru bolnavii cronici. S-a discutat despre necesitatea uman a de-stigmatizrii bolnavilor psihic (prof. Dr. Liana Fodoreanu, prof. Dr. Paul-Otto Schmidt-Michel i prof. Maria Roth), precum i despre crearea premiselor sociojuridice i de politici sociale necesare implementrii instituiilor de psihiatrie comunitar (prof. Christel Michel, jud. Andrea ulus, V. Fesel-Guenther, prof. Sigrid Kalfass).

10

Maria Roth, Paul-Otto Schmidt-Michel

Un punct de vedere cuprinztor a fost prezentat de Dr. Michael von Cranach, specialist al OMS, fost director medical al Spitalului regional Kaufbeuren. Domnia sa a vorbit despre nevoia unor aciuni consecvente de a dezinstituionaliza spitalele de psihiatrie, deoarece acestea sunt predispuse constant s-i pun interesele instituionale mai presus de interesele pacienilor. De asemenea, instituiile tind s ignore resursele de autonomie de care dispun bolnavii. Dezinstituionalizarea nu este o necesitate exclusiv romneasc, ci o problem de nivel mondial a instituiilor psihiatrice, care, dei recunoscut din ce n ce mai mult, nu a fost nc nicieri n totalitate remediat. Dup prerea confereniarului, descentralizarea spitalelor / instituiilor psihiatrice, respectiv privatizarea lor, nu reprezint o soluie pentru mbuntirea situaiei bolnavilor cronici. Soluia propus de specialistul OMS este controlul efectiv al calitii serviciilor, sondarea prerilor beneficiarilor i implicarea acestora n deciziile care i privesc. Christina Tuber, delegata Comisiei Europene pentru Romnia, a rezumat situaia din Europa de Est. Motenirea psihiatric a regimurilor comuniste a fost preluat de mai multe state est-europene actuale. De aceast motenire ine amplasarea instituiilor psihiatrice n locuri ndeprtate de marile centre, unde condiiile de asisten medical i de igien sunt nesatisfctoare i unde pacienii i petrec, de cele mai multe, ori aproape toat viaa, deoarece stigmatizarea i ruinea nu permit reintegrarea n propriile lor familii i comuniti. Esena perspectivei Comisiei Europene pentru asistena psihiatric din Romnia se poate exprima n momentul de fa prin cerina dezvoltrii consecvente a structurilor de ngrijire comunitar. n acest sens a fost aprobat un fond structural, care pune la dispoziie mijloace considerabile pentru proiectele de psihiatrie comunitar. Aceste fonduri vor putea motiva autoritile regionale i furnizorii de servicii pentru a depune proiecte de servicii psihiatrice comunitare.

Are psihiatria social din Romnia un viitor?

11

Monika Machowska a prezentat un program comunitar polonez tratament i reabilitare pentru personale care sufer de boli mintale. El este rezultatul unei colaborri dintre Catedra de Psihiatrie a Colegiului Medical al Universittii i al Departamentului de Asisten Social al oraului Cracovia. Programul terapeutic organizat de ctre grupul terapeutic compus din psihiatrii, psihologi, nurse, ergoterapeui i asisteni sociali integreaz tratamentul medicamentos, psihoterapia i alte forme de reabilitare ale pacienilor, asigurndu-le continuitatea ngrijirii. Ajutorul este oferit intr-o reea de instituii care cuprind: un centru de zi de tratament cu profil psihoterapeutic, un spital de zi de reabilitare, ambulator, un ambulator pentru asistena i tratarea familiei, un hostel terapeutic, un centru comunitar de autoajutor, un atelier de terapie ocupaional i firma social hotelul La Domnul Cogito (cu locuri de munc pentru bolnavi psihic), precum i alte locuri de munc protejat pe piaa liber. Din perspectiva asistenei psihiatrice comunitare din Transilvania, conform prezentrilor, cel mai evoluat apare judeul Bihor i capitala acestuia, Oradea. Michael Wunder de la fundaia Alsterdorf din Hamburg lucreaz cu Asociaia Ajutor pentru Romnia din 1990. Pornind de la instituia pentru bolnavi psihic cronic din Nucet, ei au dezvoltat primele servicii de asisten ambulatorie: centre de zi, locuine asistate i locuri de munc protejate. Dup cum a relatat dr. M. Wunder, la nceputul muncii sale fundaia a avut de nfruntat prejudeci, deoarece prerea de principiu a colaboratorilor si romni era c la bolnavii psihic nu exist potenial de schimbare. n Nucet, ca i n alte clinici din Romnia, practica era aceea de izolare de viaa de afar, de restricionarea libertii de micare, de ncuiere i de luarea n considerare a decesului timpuriu a bolnavilor cronici, adic de eutanasiere a acestora prin condiii de via improprii. Aceste practici au fost depite cu dificultate de un ir ndelung de proiecte, care azi constituie un model pentru transformrile ateptate n tratamentul celor cu boli psihice cronice din Romnia.

12

Maria Roth, Paul-Otto Schmidt-Michel

O not mai optimist a reieit din prezentarea fcut de dr. Ghenea privind Perspectiva Centrului Naional de Sntate Mintal, centru metodologic i de analiz a problemelor de diagnostic i terapie a bolnavilor psihic. Prezentarea fcut de dr. Ghenea reformei care se deruleaz n psihiatrie a atras multe ntrebri i a generat discuii privind formarea personalului medical i terapeutic, pentru a face fa solicitrii crescute, n folosul pacienilor. Prof. Dr. Paul-Otto Schmidt-Michel de la Asociaia Beclean e. V. Ravensburg i Asociaia Transilvania pentru promovarea bolnavilor psihic, Cluj-Napoca au gsit n judeele Bistria i Cluj aceleai condiii ca i domnul Wunder n Bihor. Expunerea sa a scos n eviden violena structural care domnete n multe din clinicile romneti: saloane mari cu numeroase paturi, respectiv nghesuirea bolnavilor n sli mici, condiii care nu permit dezvoltarea individual a personalitii lor, internarea departe de cas, care contribuie la vizitarea sporadic din partea membrilor de familie, stigmatizarea persoanelor internate. Pe de alt parte, lipsa dreptului pacientului de a ntreprinde ceva din punct de vedere juridic mpotriva internrii sale contravine practicii legislative din UE. Verificarea de ctre instan a condiiilor de internare a persoanei are loc numai dac aceasta face contestaie, dar pentru aceasta ns ea are nevoie de asisten juridic, pe care nu o poate gsi i nu o poate plti. Diferenele dintre condiiile din spitalele de psihiatrie de acui (cu o durat de spitalizare mai mic de 60 de zile) i spitalele de cronici (care includ i spitalele cu msuri speciale de siguran) au reieit i din lucrarea semnat de I. Micluea, C. Popescu i M. Ciumgeanu. De exemplu, un recent recensmnt al condiiilor din aceste spitale a artat c numrul de bolnavi cronici aflai n responsabilitatea unui psihiatru este de peste 4 ori mai mare dect n cazul bolnavilor acui, iar condiiile de cazare i de acces la igien sunt i ele deficitare n spitalele de boli psihice cronice.

Are psihiatria social din Romnia un viitor?

13

Oaspetele din Polonia i studenii din Romnia i Germania au prezentat n plen i la dezbateri diferite cercetri concrete, privind aspecte ale situaiei de fapt. Cu toii am fost uimii de imaginile i descrierea amnunit fcut de ctre Monika Machowska a proiectelor reuite din Polonia, n special cele privind reintegrarea n munc a bolnavilor psihic, n special proiectul unui hotel condus de astfel de persoane. De mare interes s-a bucurat prezentarea d-rei psiholog M. Eisikovits, care a reamintit auditoriului despre centrul comunitar de sntate mintal existent n Cluj n perioada 1995-1997, la a crei iniiere i funcionare a participat dnsa, alturi de un voluntar Peace Corp i de membrii Catedrei de Asisten social. Domnia sa a convins auditoriul despre importana i posibilitile meninerii legturii dintre bolnavii psihic i membrii familiei lor. n plen i la dezbaterile pe seciuni (dr. Nicoleta Molnar de la DJASPC, artista plastic Agnes Forro, Andrea Bularda, Liana Precup) s-au fcut demonstraii privind activitile sociale, de ergoterapie, de munc, artistice care conduc la integrarea bolnavilor n comunitate i totodat la scderea stigmatizrii, autostigmatizrii i discriminrii lor. Studenii de la secia de asisten social din Germania au adus n discuie importantele teme ale drepturilor omului i ale pacienilor, ca i msurile de politici sociale care asigur respectarea acestor drepturi, iar studenii din Romnia au prezentat o cercetare vast privind tendinele mixte de acceptare i de respingere coexistente azi n atitudinea comunitii fa de bolnavii psihic. Prof. Maria Roth, coordonatoarea acestui studiu, a subliniat nevoia recunoaterii acestor ambivalene din atitudinile comunitii, ca punct de plecare pentru iniiativele de optimizare a situaiei. O parte important a populaiei este purttoare a vechilor atitudini, dar o alt parte, format mai ales din studeni i din membrii aduli neselecionai ai comunitii, se dovedesc deschii, tolerani, purttori ai unei atitudini progresiste, n acord cu drepturile fundamentale ale omului.

14

Maria Roth, Paul-Otto Schmidt-Michel

La iniiativa Fundaiei Estuar, n ultima dup-amiaz s-au purtat discuii deschise privind nevoia inter-relaionrii i alierii organizaiilor interesate n psihiatria comunitar. Reprezentani ai ONG-urilor din Transilvania au lansat iniiativa de a se realiza o colaborare pe plan naional a tuturor ONG-urilor naionale i internaionale care se ocup de problemele i nevoile bolnavilor psihic pe teritoriul rii. Iniiativa a fost bine primit de ctre celelalte organizaii prezente la conferin, dar s-a pus problema necesitii unor noi ntlniri, pentru crearea unei platforme comune de aciune n sfera sntii mintale. n finalul simpozionului, responsabilii Autoritilor de Sntate Public din judeul Cluj au mulumit organizatorilor i participanilor pentru entuziasmul lor i i-au confirmat susinerea pentru structurarea unei psihiatrii comunitare. Printre concluzii s-a formulat constatarea c n ciuda eforturilor depuse prin proiectele pilot de pn acum, izolarea i stigmatizarea din psihiatrie, mai ales a persoanelor cu boli psihice cronice, nu se va schimba atta timp ct ei nu pot tri n mijlocul societii, adic n spitalele aflate n apropierea domiciliului lor i a familiei lor i nu pot fi ncadrai n locuri de munc. Deocamdat, statul romn nu a creat condiiile necesare pentru dezinstituionalizarea celor cu boli psihice cronice. Fr aceste modificri instituiile vor fi n continuare supraaglomerate, condiiile de via nesatisfctoare, iar drepturile bolnavilor periclitate. Reformele depind, deci, de bugetele alocate i de hotrrea autoritilor de a pune principiile n aplicare, precum i de disponibilitatea profesionitilor i a membrilor comunitilor de a trata bolnavul psihic cu respect i fr discriminare. Maria Roth, Paul-Otto Schmidt-Michel
Cluj-Napoca, la 21.5.2007

PARTEA I

I. PSIHIATRIA COMUNITAR MISIUNE, ATEPTRI ACTUALE I VALORI

Psihiatria comunitar n Germania i Romnia cerine privind cultura spaiului social al ngrijirii
Paul-Otto Schmidt-Michel 1
Nu este uor, pentru un german, s spui ceva despre cultura social i etic n psihiatrie. Regimul totalitar, situat la captul de jos al unei imaginare scri etice, vzut i trit noi n Germania anilor 1939 a exterminat prin gazare 200.000 de bolnavi psihic din clinicile psihiatrice. Am reuit numai n ultimii ani, prin contientizarea public a istoriei i prin aezarea de monumente, s denumim public i deschis acest dezastru istoric i s mergem i n colile din regiunea noastr, pentru a vorbi despre acest lucru. Noul monument din clinica pe care o conduc din Weissenau este redarea original n beton a dou autobuze cenui, cu care pacienii au fost transportai spre gazare. Poate c aceasta este n acest moment contribuia noastr decisiv la cultura socialului n psihiatrie. Dup rzboi am ajuns abia n 1975 n situaia de a ndrzni s vorbim despre cultura asistenei n psihiatrie. Dar poate tocmai aceast experien teribil a poporului german este unul dintre motivele noastre pentru nfiinarea n Oradea, Bistria i Cluj a unor asociaii de promovare a psihiatriei comunitii. Cauza este discriminarea, constatat n mai multe
1

Prof. Dr. med. Paul-Otto Schmidt-Michel, Director medical Centrul de psihiatrie Weissenau (Zentrum fr Psychiatrie die Weissenau, Abteilung Psychiatrie I der Universitt Ulm, E-Mail: paul-otto.schmidt-michel@zfpweissenau.de)

18

Paul-Otto Schmidt-Michelaaa

locuri, a bolnavilor psihic i a celor cu handicap. Ei au fost plasai n locaii greu accesibile, n condiii de asisten care se apropie de eutanasia pasiv. Eu nsumi, ca psihiatru al primei generaii de dup crimele naziste, m simt de-a dreptul obligat s expun aceste condiii i s contribui la schimbarea lor. Att n Germania ct i n Romnia, mai multe orae i alte comuniti locale tipresc brouri de prezentare supralucioase, n care domeniile prezentate mai sus ocup un spaiu larg. Uneori apar n acestea i instituii de sntate, anume centre de reabilitare, cmine atractive pentru btrni sau performane medicale super-tehnologice, dar calitatea instituiilor psihiatrice ca achiziie cultural nu i gsete nici un loc. ns probabil exact aceast cultur social psihiatric n sens mai limitat, anume stilul n care comunitile respective i ngrijesc bolnavii psihic i pe cei cu handicap, exprim ceva decisiv despre asemenea achiziii culturale. Cum ar putea fi verificat calitatea unui sistem de asisten psihiatric i integrarea sa social ntr-o regiune? Exist criterii de msurare a nivelului cultural al unei regiuni din perspectiva comportamentului fa de concetenii ei bolnavi psihic? Exist o exprimare obiectiv a calitii i/sau senzitiv n aceast problem? Atenia n sensul unei culturi sociale de asisten n comportamentul fa de bolnavii psihic poate fi descris experimental, n principiu, n dou moduri: - prin percepia vizual, prin ceea este empiric observabil n sistemele psihiatrice de asisten ale unei regiuni (arhitectura, dotarea, structura etc.) - prin descrierea culturii sociale mai puin sesizabile empiric, mai dificil observabile, a normelor i valorilor exprimate n raporturile cu bolnavii psihic dintr-o regiune, n gradul de stigmatizare a acestora sau de empatie fa de dnii.

Psihiatria comunitar n Germania i Romnia...

19

Cultura social perceptibil n sistemele psihiatrice de asisten Din intenii inovativ-progresiste i ideea de vindecare au fost nfiinate n secolul al XIX-lea, n toate culturile europene, clinicile de psihiatrie. Locaiile acestora erau, din pcate, adesea n locuri izolate (azile de la ar). Aceste mari monumente au rmas pn astzi nucleul culturii ngrijirilor psihiatrice. Adesea erau cldiri asemntoare cazrmilor, mnstirilor sau castelelor. n Romnia aceast dezvoltare a avut loc la scar larg numai dup preluarea puterii de ctre comuniti, cu intenia de a ascunde de ochii lumii persoanele presupuse de a fi purttoare de boli incurabile. Calitatea perceptibil a asistenei structurale s-a redus adesea, pentru vizitatori, la metrul ptrat locuibil pe cap de pacient i la numrul pacienilor dintr-o camer. n Germania de Vest, situaia investiiilor n construciile necesare domeniului din perspectiva raportului paturi/camere arat aproximativ astfel: Pn n 1960 20 paturi/camer Pn n 1975 10 paturi/camer Pn n 1990 3-5 paturi/camer Pn n 2005 1-2 paturi/camer. Investiiile cu sume uriae alocate n anii 70 n toate spitale psihiatrice vechi pentru meninerea lor i totodat pentru asigurarea unor condiii de locuire, au fost realizate cu solicitudine i grij pentru a menaja caracterul de monumente al spitalelor. Din punctul nostru de vedere de astzi ns, toate aceste realizri, care aveau drept scop ca asistena psihiatric s aib loc ntr-un spaiu social aparte de alte instituii de tratament reprezint o ans ratat, deoarece n locul acestora s-ar fi putut investi aceleai sume n nfiinarea de seciile psihiatrice n clinicile somatice, promovndu-se astfel destigmatizarea i normalizarea situaiei bolnavilor psihic.

20

Paul-Otto Schmidt-Michelaaa

Aceast experien a investiiilor greite n instituii psihiatrice izolate este motivul pentru care am propus aici n Cluj o planificare n domeniul psihiatriei, care abia acum face posibil incluziunea i reabilitarea cetenilor afectai i pentru mare parte dintre ei mpiedic spitalizarea de durat. Alte mbuntiri socio-culturale perceptibile propuse sunt configurarea mediului din seciile de psihiatrie n sensul unui ambient apropiat de comunitate, cu mbrcminte aparte de cea tipic de spital, pentru individualizarea att a pacienilor ct i a personalului. Propunem dezvoltarea unor structuri terapeutice vizibile n dotarea clinicilor, pentru terapia prin art i ergoterapie, desfurate n sli speciale pentru activiti de grup, muzic terapeutic etc. Acestea sunt posibilitile culturii sociale vizibile centrate pe clinic. n anii 80 s-a nceput n toate regiunile vest-germane elaborarea de oferte comunitare de asisten finanate de asigurrile sociale, mai ales pentru bolnavii psihic cronic. De ex. n Weissenau angajaii clinicii au nfiinat n acest scop patru aanumite asociaii de ajutor. Au aprut, independent de clinic, forme autonome de ngrijire ca locuinele asistate, micile cmine de locuine, formele ambulante de tratament, centrele de zi i pentru acel moment o form special de asisten din regiunea noastr, anume integrarea bolnavilor psihic n familii gazd . ngrijirea psihiatric n familiile substitut reprezint pn astzi o cucerire cultural, deoarece aceast form de ngrijire unete angajamentul cetenesc pltit, cu ajutorul profesional. n toate aceste instituii s-a putut forma o cultur social psihiatric de asisten, vizibil de ctre membrii comunitilor, mai ales cu diverse ocazii unor la srbtorile verii i la aniversri. ntr-un al doilea val, clinicile psihiatrice au dezvoltat din anii 80 o dinamic de descentralizare comparabil cu organizarea instituiilor psihiatrice complementare. S-au nfiinat construcii noi i reconstrucii pentru secii psihiatrice n cadrul spitalelor generale, policlinicile au fost anexate, locurile din

Psihiatria comunitar n Germania i Romnia...

21

cmine mutate n grupuri de locuine din orae, locurile din ateliere au fost legate de ntreprinderi. De ce salutm att de mult descentralizarea prii clinice (spitaliceti) de asisten n psihiatrie (pe ct posibil n clinici somatice) i de ce este aceasta o contribuie structural la mbuntirea culturii sociale de asisten psihiatric? Crearea unor forme comunitare de asistare a bolnavilor psihic n afara spitalelor psihiatrice, eventual n spitale de boli somatice conduce la destigmatizarea instituiilor, face posibil o mai bun colaborare cu instituiile complementare, permite apropierea de aparintori. De asemenea, competena psihiatric-psihoterapeutic poate veni mai degrab n ajutorul medicinii somatice, iar tratamentele ambulante necesare devin mai accesibile. Comunitatea i va primi mai degrab napoi pe cei care i aparin, anume pe concetenii bolnavi psihic. Celularea (fragmentarea) ofertelor de asisten psihiatric de asisten i protejeaz mai bine pe cei vizai n momentele de criz i n situaiile de urgen. Vor trebui contracarate efectele dramatice ale neglijrii calitii tratamentului, ale poziiei izolate, ca i cele datorate mrimii instituiilor psihiatrice, pe care le-am remarcat n cursul vizitelor efectuate de noi la 15 clinici psihiatrice din Romnia. n problema apropierii de comunitate este demonstrat tiinific c solicitarea asistenei spitaliceti scade odat cu ndeprtarea de domiciliu (2), iar din sondajele efectuate printre pacieni i aparintori a rezultat c ei doresc o asisten ct mai apropiat posibil de domiciliul lor (3). Dialectica acestor doi poli de avantaje pretinde o adaptare continu a structurilor psihiatrice. Cultura social ideal n sistemele psihiatrice de asisten Calitatea structurii descrise mai sus i a dotrii materiale a instituiilor psihiatrice exprim ct de ndemnatic au reuit cei responsabili s reprezinte propria instituie n lupta pentru resurse i ct de mult este dispus societatea s investeasc n aceast parte a sntii. n cazul unor resurse personale sufi-

22

Paul-Otto Schmidt-Michelaaa

ciente, cultura social trit i simit a reciprocitii este n strns legtur cu dotarea material. Se poate ns recunoate i din exterior, din micile gesturi ale angajailor, ce atmosfer domnete ntr-o instituie: cum se reacioneaz la cerinele insistente ale pacienilor, dac acetia sunt ascultai, dac cineva este luat n brae la nevoie, dac diversele grupuri profesionale triesc mpreun o cultur social solidar. Dac astfel de manifestri au sau nu loc ntr-o instituie, aceasta depinde foarte mult de competena social a responsabililor i de valorile acestora de via, dac ei urmresc o politic de angajare care pune pre pe competena emoional a profesionitilor. ncorporarea instituiilor de ngrijire n viaa social a regiunii contribuie decisiv la atmosfera general perceput de pacieni, angajai i conceteni: sunt sau nu sunt luate n considerare interesele aparintorilor, se negociaz cu reprezentanii legali i judectori n interesul pacientului, este inclus politica n procedeele instituiei, se discut deschis cu presa, ce se ntmpl cu violena? n final, un amestec sensibil din cultura ierarhic i democratic a ntreprinderilor promoveaz o atmosfer social bun mai curnd dect o cultur de ntreprindere egalitar, individualist i fatalist. Viitorul instituiilor de asisten psihiatric Ajung acum la ultima idee a acestei lucrri. Ce caracterizeaz psihiatria romneasc actual i ce prioriti politico-strategice sunt necesare la nivelul existent la care ele asigur ngrijire? Voi ncerca s rspund la aceast ntrebare pe baza cmpului de tensiune dintre controlul social i exigena terapeutic. Dup cum se tie, n toate rile asistena psihiatric are o sarcin social dubl: instituiile psihiatrice trebuie s ofere ajutor terapeutic, dar sunt totodat solicitate i din punct de vedere

Psihiatria comunitar n Germania i Romnia...

23

juridic la folosirea constrngerii. Angajaii se murdresc n mod evident pe mini n timpul activitilor zilnice cu pacienii, prin aplicarea unor msuri de constrngere percepute ca necesare. n acelai timp, terapeuii sunt i fptai i victime ale condiiilor grele de munc, iar pacienii i pacientele sunt i bolnavi care trebuie ajutai, dar i victime. ns contraargumentul serios ar putea fi c psihiatria nu are de-a face cu violena, deoarece constrngerea se exercit exclusiv n interesul celui n cauz i pentru binele lui (Wienberg 1997). Dar cine decide, ce este potrivit? Domnete oare aici legitimarea proprie a profesionitilor? Din punctul meu de vedere violena mpotriva bolnavilor psihic ncepe n momentul n care spunem: Tu eti bolnav trebuie s faci ce spun eu (E. Fried) i prin aceasta este justificat violena personal. Pe lng aceast form de violen exist o form indirect de constrngere i violen n cadrul condiiilor de asisten psihiatric: violena structural. Ea este caracterizat mai ales de saloanele prea mari, respectiv de plasarea multor pacieni ntr-un spaiu prea strmt. Astfel de condiii care dureaz adesea ani ntregi, ba chiar decenii, limiteaz n mod drastic posibilitile pacienilor pentru dezvoltarea individual a personalitii lor. Aceasta este o form de exercitare a violenei de ctre stat (sau a neglijenei sale vinovate), care prejudiciaz nevoile umane. Aceeai violen structural de stat se exercit i prin faptul c bolnavii psihic sunt transportai deportai n locuri prsite, deprtate de cminul lor, astfel c acetia sunt supui de dou ori la demarcri, stigmatizri i srcie. Ambele forme de violen structural sunt caracteristice relaiilor psihiatrice din Romnia n mod special, dar si celor din Bulgaria i Ucraina din imediata dumneavoastr vecintate. Romnia a ncercat, n cadrul procesului su de integrare n UE, s adopte legi corespunztoare standardului comunitar european pentru bolnavii psihic. Spun a ncercat, deoarece n

24

Paul-Otto Schmidt-Michelaaa

clinicile vizitate de noi pn acum practica este o btaie de joc la adresa acestor legi: nici un pacient nu are dreptul nu este n situaia s obin asisten juridic dup internarea sa, nici nu are loc, de facto, o procedur reglementat de internare, conform celor scrise n lege. Tratament psihiatric coercitiv are loc deci n Romnia i pe fondul legitimrii profesionitilor, cu toate excrescenele cunoscute, ca de ex. reinerea pacienilor pentru c aparintorii pltesc pentru ei etc.

Participare activ la conferina din 17-18 mai 2007, Cluj-Napoca

Pentru a ne ntoarce la punctul de plecare: sub aspectul unei culturi pozitive a socialului n domeniul psihiatric, diagnosticul privitor la sistemul romnesc de asisten psihiatric este zdrobitor: dac n spaiul european caracterul dublu al tratamentului psihiatric este tematizat intensiv (reducerea violenei ca standard de calitate), n Romnia aceast discuie abia poate ncepe, deoarece un standard terapeutic i oferte reale de ajutorare a pacienilor nu pot fi realizate, ele pur i simplu nu exist, n

Psihiatria comunitar n Germania i Romnia...

25

condiiile subasistrii structurale. Se practic doar acordarea psiho-farmaceuticelor i aceasta adesea doar prin constrngere. Terapia prin art, prin muzic, ergoterapia, terapia de grup sau psihoterapia sunt tonaliti de viitor. Din punctul nostru de vedere primii doi pai ai umanizrii psihiatriei ar fi: pe de-o parte desfiinarea violenei structurale (adic luarea unor msuri de construcie a unui spaiu de ngrijire adecvat, n mediul urban) i pe de alt parte introducerea unui standard juridic pentru protecia pacienilor n decursul procedurii i a perioadei de internare. Alte propuneri ale Asociaiei Transilvania referitoare la mbuntirea condiiilor de asisten psihiatric din Romnia vor fi prezentate n lucrarea lui Andrea Bularda i dr. Ralf-Peter Gebhardt.

Stigmatizarea bolnavului psihic: semnificaii i consecine


Liana Fodoreanu1

Rezumat
Coninutul prezentrii este sugerat de o problem deosebit de important cu care orice psihiatru clinician se confrunt n eforturile pe care le face zilnic de a ajuta i recupera pacienii si: atitudinea societii n general fa de boala psihic i fa de cel care o are. Se prezint definiia i istoricul noiunii de stigmatizare / destigmatizare, aspecte viznd atitudinea populaiei fa de cel care a fost etichetat ca bolnav mintal, consecinele complexe ale stigmatizrii: asupra complianei bolnavului la tratament (i, implicit asupra evoluiei bolii, calitii vieii pacientului), asupra morbiditii i mortalitii prin boli somatice a pacienilor cu diagnostice psihiatrice, asupra vieii sociale, familiale i profesionale, ca i asupra familiilor acestor bolnavi. Atitudinea societii fa de bolnavul psihic este negativ sau mai puin negativ, cei care nu au avut niciodat un contact direct cu un astfel de bolnav remarcndu-se ca avnd cele mai negative atitudini. Pentru ca cei cu suferine psihiatrice s sufere mai puin de pe urma discriminrii la care sunt supui se impun msuri concrete i complexe de lupt mpotriva atitudinilor stigmatizante, msuri care trebuie s nceap cu cele guvernamentale, legislative i s continue cu aspecte educaionale n rndul populaiei, sprijinite de informaiile mass-media i concepute de specialitii psihiatri.

Profesor universitar, Catedra Psihiatrie UMF Iuliu Haieganu, Cluj. Medic primar psihiatru, ef secie Psihiatrie I, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Cluj.

28

Liana Fodoreanuaaa

Introducere Putem nelege dimensiunea tririlor pe care stigmatizarea le genereaz de la cei care au trit-o. Kay Redfield Jamison (2001), profesor de psihiatrie suferind de tulburare afectiv bipolar, spunea: Stigmatizarea i discriminarea experimentat de utilizatorii serviciilor de psihiatrie este ceva ce preseaz pe fiecare. Unul din patru dintre noi va avea o experien personal de boal mintal; este verosimil s trebuiasc s avem de-a face cu boala mintal la un moment dat fie n familie, fie ntre colegii de lucru, fie la noi nine. Dificultatea de a tri cu tulburarea psihic este exacerbat de experiena rejectrii care este consecina stigmatizrii. Stigma este una dintre marile bariere care st n calea progresului prevzut n viitor de a reduce povara bolii psihice. Delimitarea termenilor n limbajul comun cuvntul stigm are sensul de dizgraie sau defect; cuvntul se referea original la marca, stigmatul, semnul fcut cu fierul rou sclavilor greci, criminalilor, altor persoane care au atras aversiunea persoanelor cu putere din societate, menit s-i separe n mod clar de oamenii liberi. La cretini stigmata nsemna marca crucificrii de pe braele i picioarele sfinilor cretini. Ulterior aceast marc era impus de ageni exteriori i viza un ostracizat, un nebun, un om lipsit de valoare sau posibil periculos. Goffman (1963) definea stigma ca o trstur profund discreditant i preciza c stigmatizarea este un proces interactiv social cu toate c unii au interpretat lucrarea sa ca indicnd c blamul se leag de persoanele purttoare de stigm. Autori mai receni au folosit termenul de stigm ntr-un sens mai larg, de exemplu pentru a se referi la reaciile altora, sau chiar de a include atitudini i comportamente ale victimei i autorului ei. n cercetare este important s se precizeze i defineasc precis conceptul de stigm cu care se lucreaz, n acest

Stigmatizarea bolnavului psihic: semnificaii i consecine

29

sens termenii lui Scambler (cit. Crisp, 1999) din lucrarea sa despre epilepsie sunt preluai de unii autori: stigma simit i stigma adoptat. Stigma simit (intern, auto-stigmatizarea) se refer la ruinea i ateptarea de a fi discriminat, care avertizeaz subiectul n situaiile n care ar vorbi despre experienele sale i l descurajeaz n inteniile de a solicita ajutor. Aceasta duce la ntreruperea i restricionarea suportului social. Stigma adoptat (extern, discriminarea) se refer la tratamentul nedrept din partea celorlali i poate fi la fel de duntoare i cu aceleai consecine. Stigma rezult dintr-un proces n urma cruia indivizi sau grupuri de indivizi sunt considerai n mod nejustificat o ruine, sunt exclui i discriminai.

Locul nostru e lng voi lan uman n favoarea drepturilor bolnavilor psihic, Turda 2007

Discriminarea nseamn orice deosebire, excludere sau preferin care are ca efect anihilarea sau afectarea drepturilor i satisfaciilor egale ale persoanelor cu boli mintale sau altor indivizi. Stigma este o valoare social negativ asociat unui

30

Liana Fodoreanuaaa

atribut personal care are consecine asupra gndirii, emoiilor i/sau comportamentelor (Link, 1997). Ea implic principiile etice de respect pentru persoan (Weiss Roberts, 2004). Factori asociai cu stigmatizarea bolnavului psihic Numeroase condiii psihiatrice i medicale sunt aductoare de stigmatizare, una dintre explicaii fiind dizabilitile consecutive lor; apte dintre primele zece cauze ale dizabilitilor n rile industrializate sunt reprezentate de bolile psihice (Murray, Lopez, 1996). Bolile psihice sunt mai stigmatizante comparativ cu bolile somatice ceea ce se reflect n plan familial, ocupaional i relaional social. Din punct de vedere antropologic reprezentarea bolii mintale se articuleaz n jurul noiunii de nebunie i violen. Numeroase descrieri prezentate de mijloace media sunt focalizate asupra violenei actelor, comportamentelor bolnavului psihic contribuind la ntiprirea concepiilor discriminatorii fa de aceti bolnavi. Violena promovat de imaginea media arat c 66% dintre itemii referitori la boala mintal n programele TV din Anglia erau centrai pe violen (Philo, 1996, cit. Gray) ceea ce face publicul s reacioneze prin stereotipii rigide, negative, ntr-un mod discriminator. Pentru muli boala mintal rmne apanajul celuilalt, al nebunului, rmne ceva ce nu li se poate ntmpla i pe care consider c au dreptul s-l condamne. Stigmatizarea bolnavului psihic a nceput prin locuri, ziduri, instituii, stabilimente n care acetia erau izolai i care au devenit sinonime nebuniei. Cu toate schimbrile n asistena, tratarea i structura unitilor care se ocup de pacienii cu afeciuni psihiatrice i astzi muli bolnavi sunt n mod evident mai marcai de instituiile menite s-i ngrijeasc dect de propria lor nebunie. Timp de dou secole societatea a rspuns prin excluderea bolnavilor mintal iar

Stigmatizarea bolnavului psihic: semnificaii i consecine

31

instituiile investite a se ocupa de acetia au confundat funcia lor de ngrijire cu cea de supraveghere. S ne reamintim c psihiatria este singura specialitate medical care i nchide din cauze medicale bolnavii fr consimmntul lor. Termenul stigm se refer la probleme de cunoatere (ignorana contribuie deseori la rejectarea i stigmatizarea oricrei persoane despre care se spune c ar fi avut tangene cu psihiatria /psihologia), la atitudini (prejudiciu) rejectarea implic gnduri negative i stri emoionale: anxietate, team, ostilitate, resentimente, dezgust, comportamente (discriminare) ce facem n faa unui vecin sau coleg de munc bolnav psihic. Atitudinea stigmatizant (indiferent de tipul de boal) este o caracteristic uman comun, pervasiv i subtil n efectele sale care ncepe devreme n copilrie i rmne muli ani neschimbat; originile ei sunt reprezentate de modelele adulilor care prezint aceast categorie de bolnavi ca fiind murdari, lipsii de inteligen i valoare. Evaluarea atitudinii societii fa de bolnavul psihic este destul de dificil i complex, opinia public privind bolile psihice fiind apreciat ca negativ i mai puin negativ (Gray, 2002). Cea mai negativ prere o au persoanele care nu au avut nici un fel de contact cu bolnavi mintal, iar n ceea ce privete tipul de boal, fa de schizofrenie i apoi fa de dependena la alcool i droguri (Crisp, 2000). Schizofrenia este perceput ca o boal grav i invalidant prin evoluia cronic i imposibilitatea vindecrii, dar i prin potenialul de periculozitate al acestor bolnavi. Dependena, adicia la alcool i droguri, ca i tulburrile comportamentului alimentar sunt considerate de public afeciuni care au la baz greeala personal a subiectului, astfel acesta este considerat responsabil de problema pe care o are. Pe lng faptul c se crede c ei au n totalitate un comportament voluntar, folosirea drogului este etichetat de societate ca imoral, ceea ce explic n plus atitudinea stigmatizant. Pe lng acestea adicia

32

Liana Fodoreanuaaa

este perceput ca fiind asociat altor condiii stigmatizante cum ar fi hepatita, infecia HIV, criminalitatea. prostituia, unor comportamente negative i nu n ultimul rnd se au n vedere consecinele negative pentru sntate (insuficiena hepatic, boli cu transmitere sexual). Cel cu boal mintal este vzut de societate ca fiind diferit fa de persoanele sntoase n sensul c este greu s vorbeti cu el, are atitudini, comportamente imprevizibile. Evaluarea atitudinii populaiei fa de bolnavul psihic trebuie asociat evalurii atitudinii personalului medical care, n linii generale, are o atitudine similar. Cu ct medicii, studenii la medicin, personalul care lucreaz n sntate tiu mai mult despre bolnavul psihic cu att l stigmatizeaz mai puin. Cu toate acestea majoritatea sunt de prere c nu este uor s le plac pacienii cu afeciuni psihiatrice. n paralel cu atitudinile stigmatizante fa de bolnavul psihic sunt supui atitudinilor stigmatizante i medicii psihiatri, psihiatria ca specialitate medical i instituiile care asist astfel de bolnavi. Consecinele stigmatizrii bolnavului psihic n primul rnd stigmatizarea are urmri asupra pacientului, dar ele nu sunt singure i trebuie luate n considerare i consecinele asupra familiei acestuia i chiar asupra echipei de asisten psihiatric. Un moment important n evoluia bolii psihice este cel al diagnosticrii i comunicrii diagnosticului i este trit cu sentimente de nencredere, suprare, furie, teroare, ruine; efectele psihologice imediate ale diagnosticrii unei boli psihice, mai ales dac acesta presupune internarea ntr-un serviciu de specialitate, duc la erodarea stimei de sine. Compliana redus sau noncompliana la tratamentul din prima etap i la cel de durat este direct proporional cu intensitatea i tipul stigmatizrii. Atitudinea stigmatizant are consecine i asupra evoluiei bolii n sensul c remisiunile sunt de proast calitate, incomplete, pacienii au un numr mai mare de internri

Stigmatizarea bolnavului psihic: semnificaii i consecine

33

iar ideile delirante paranoide sunt ntreinute sau chiar generate de astfel de atitudini. n aceste condiii apar eecuri pe toate planurile care contribuie ulterior la exacerbarea stigmatizrii. Un predictor important al stigmei este reprezentat de credina tot mai rspndit n determinismul genetic al sau biologic al bolilor psihice pentru c aceasta face ca ele s fie percepute ca afeciuni permanente, deranjante din cauza recuperrii incomplete. n lipsa unor tulburri psihice evideniabile evidenierea antecedentelor heredo-colaterale psihotice pozitive poate avea consecine privind ansele sau statutul profesional, astfel de persoane putnd fi considerate ca poteniali bolnavi. Consecinele pe plan social sunt cel puin la fel de importante i sunt exprimate prin izolarea bolnavului, rejectare social care determin scderea eficacitii proprii i detaarea de realitate. Pacienii ajung s accepte expectanele reduse ale celorlali. Lipsa speranei i a prospeciunilor este unul dintre factorii care explic rata crescut a tentativelor de suicid. Stigmatizarea contribuie i la pierderea locului de munc sau la refuzul angajrii. Psihiatri ncurajeaz ntotdeauna pacienii s-i pstreze locul de munc iar dac acest lucru este posibil i remisiunile sunt de bun calitate se reduce semnificativ numrul de internri. Bolnavii mintal sunt deseori discriminai i n privina serviciilor medicale, aceasta se explic doar n parte din cauza mascrii bolilor somatice de ctre simptomatologia psihiatric. Medicii de medicin general sunt mai puin sensibilizai cu patologia psihiatric, refuz s asculte bolnavii, sunt ncreztori n puterea total a medicamentelor de a rezolva boala. Lipsa ngrijirilor medicale adecvate ar putea contribui la mortalitatea crescut a bolnavilor schizofreni (Gray, 2002) Consecinele stigmatizrii asupra familiilor bolnavilor psihic sunt complexe i se reflect pe plan profesional, membrii familiei unui bolnav mintal au probleme n gsirea sau meninerea unui loc de munc, n cazul implicrii n procese n calitate de martori au o credibilitate mai mic. Din aceste motive aproape jumtate

34

Liana Fodoreanuaaa

ascund internarea rudelor lor n servicii de psihiatrie, chiar dac a fost vorba despre o tulburare puin sever i vindecabil. Consecinele stigmatizrii asupra formrii echipei de asisten a bolnavului psihic are consecine directe asupra calitii asistenei de specialitate, asupra calitii recuperrii pacientului. Stigmatizarea serviciilor de psihiatrie duce prezentarea trzie a bolnavului, cu ct instituia, spitalul, sanatoriul respectiv este perceput ca mai puin traumatizant, cu att rata recderilor i eecurile terapeutice sunt mai mici. Recrutarea i meninerea membrilor echipei medicale n psihiatrie este dificil n mare parte tot datorit stigmatizrii, personalul medical dintr-o astfel de echip fiind considerat inferior din toate punctele de vedere, cu toate c ei dau dovad de o pregtire practic mai bun, de disponibiliti afective, umanitate. Atitudini fa de stigmatizare Unul dintre principalele scopuri ale profesionitilor este reducerea stigmatizrii i discriminrii bolnavului psihic care decurge din structurile societii i din atitudinile i comportamentele indivizilor. Eforturile de destigmatizarea i propun schimbri ale structurilor societii i ale indivizilor prin reforme legale, prin educaie public, proteste mpotriva stigmatizrii pe plan local, naional, internaional (ex. proiectul internaional PA de lupt mpotriva stigmei i discriminrii schizofreniei) Eforturile de destigmatizarea trebuie s fie difereniate n funcie de tipul bolii psihice, pentru c exist diferene n stigmatizare legate de diagnostic; accentul trebuie pus pe afeciunile cele mai intens stigmatizate iar metodele folosite vor fi specifice grupului populaional, innd seama de vrsta, sexul, nivelul educaional i cultural ca i de existena sau nu a experienei contactelor cu astfel de pacieni. n centrul acestor aciuni se afl transmiterea de informaii de specialitate despre boli, terminologie psihiatric, evoluia lor, gradul de afectare a prezenei n societate, principii i posibiliti terapeutice, dar

Stigmatizarea bolnavului psihic: semnificaii i consecine

35

acestea nu sunt suficiente. Este nevoie n plus de schimbarea unor politici guvernamentale, de modificarea informaiilor, educaiei prin mijloace mass-media n sensul creterii acurateei informaiilor privind boala psihic, oferirii unui suport protestelor anti-discriminare. n concluzie, Oamenii care au experiena unei boli psihice sufer la fel de mult din cauza rspunsului celorlali oameni ca i din cauza simptomelor bolii proprii. Schimbarea este necesar i este posibil.

Bibliografie:
Chabannes CH. (2005). Avoir une schizophrenie, est-ce un handicap? Nervure Vol. XVIII Nr. special: 39-43. Crisp A.H, Gelder M.G, Rex S, Meltzer H.I, Rowlands O.J. (1999). The stigmatization of sufferers with mental disorders. British Journal of General Practice, 49, 3-4. Crisp AH, Gelder MG, Rex S.(2000). Stigmatization of People with Mental Illnesses. British Journal of Psychiatry. 177:4-7. Goffman E. (1963). Stigma: Notes on the Management of Spoiled Identity. Harmondsworth:Penguin. Gray AJ.(2002). Stigma in Psychiatry. Journal R. Social Medicine. 95:72-76. Jamison KR. (2001). Discrimination against people with Mental Illness, In: Crisp AH, ed. Every Family in the Land: Understanding Prejudice and. (www.stgma.org). Kupersanin E.(2001). Mental Health Message Still Not Getting Through. In: Psychiatric News Aug. 3,Vol.36.Nr.15:8. Link BG, Struening EL, Rahav M. et al. (1997). On stigma and its consequences: evidence from a longitudinal study of men with dual diagnoses of mental illness and substance abuse. J Health Social Behavior. 38:177-190. Mann C.E, Himelein M.J. (2004). Factors Associated with Stigmatization Persons with Mental Illness. Psychiatric Services, 55:185-187.

36

Liana Fodoreanuaaa

Murray C. J. L, Lopez A. D. (1996). The Global Burden of Disease. Cambridge, Mass: Harvard University Press. ODonnchadha. A sociological insight into Mental Illness. www.kerymentalhealth.com/ARTICLES/insight-print.htm., consultat 10 mai, 2007. Weiss Roberts L, Dyer AR. (2004). Concise Guide to Ethics in Mental Health Care. Am Psychiatric Publ. Washington DC. Zarrinpar A. (2002). Psychiatry and Stigmatization JAMA April 10, 287:1846.

Discriminare i marginalizare. Contextul social i legal al integrrii persoanelor cu dizabiliti


Maria Roth, Imola Antal, Andrea Fabian, Lidia Berszan, Adina Rebeleanu, Dan Rusu 1
Constituia Romniei proclam caracterul democratic i social al statului romn, n care demnitatea omului, drepturile i libertile cetenilor, libera dezvoltare a personalitii... sunt garantate 2 . Legea fundamental a statului romn, garanteaz egalitate de anse i egalitatea n drepturi a tuturor cetenilor. Dreptul la munc nu poate fi ngrdit, iar alegerea profesiei sau a ocupaiei, precum i a locului de munc sunt libere3. Se consacr de asemenea n art. 50 protecia persoanelor cu handicap, statului revenindu-i responsabilitatea n realizarea unei politici naionale de egalitate a anselor, de prevenire i tratament al handicapului, n vederea participrii efective a persoanelor cu handicap n viaa comunitii..... Egalitatea anselor i prevenirea i combaterea oricror forme de discriminare, stipulate n legea fundamental a statului romn se regsesc n toate textele de lege care reglementeaz sistemul de protecie social. Dac pn n 1990, n contextul Romniei marginalizarea social era nerecunoscut i negat ca problem social, dat fiind
Cadre didactice ale catedrei de Asisten social a Universitii Babe-Bolyai. Constituia Romniei, art.1 alin (3). 3 Constituia Romniei, art.41 alin(1).
1 2

38

M. Roth, I. Antal, A. Fabian, L. Berszan, A. Rebeleanu, D. Rusua

caracterul nalt comprehensiv (Zamfir, C., 1995) al proteciei sociale socialiste, strns legat de dreptul, dar i datoria, de a munci, problemele sociale asociate unei economii bazate pe mecanismele pieei, readuc n atenie i marginalizarea social. Legea nr. 116/2002 privind prevenirea i combaterea marginalizrii sociale reafirm caracterul social al statului romn, prevzut n Constituie. Caracterul social al statului impune instituirea unor msuri pentru evitarea degradrii nivelului de trai i pstrarea demnitii tuturor cetenilor. Obiectul declarat al legii este garantarea accesului efectiv la drepturi elementare i fundamentale, cum sunt: dreptul la un loc de munc, la o locuin, la asisten medical, la educaie, precum i instituirea unor msuri de prevenire i combatere a marginalizrii sociale4 .. (art. 2). n anul 2001, Raportul anual al WHO n domeniul sntii mintale, preciza c tulburrile psihice reprezint o surs important a dizabilitii. n ierarhizarea bolilor n funcie de capacitatea acestora de a genera dizabiliti, 5 din primele 10 poziii sunt ocupate de tulburrile psihice. Reamintim c n Romnia, reforma n domeniul sntii mintale a fost mult ntrziat, abia n anul 2002 fiind adoptat prima lege care reglementeaz acest domeniu (Legea 487, din 11 iulie 2002). n anul 2004, textul de lege iniial a fost completat printr-un nou text de lege (Legea nr. 600 din 15 dec. 2004). ntr-o sintetic prezentare a textului legii sntii mintale i a proteciei persoanelor cu tulburri psihice, reinem faptul c n articolul 35, aliniatele (4) i (5) se aduc n discuie drepturile persoanei cu tulburri psihice, din punctul de vedere al implicrii sale n societate i al exercitrii drepturilor sale ceteneti. Astfel, aliniatul (4) al articolului
4

Marginalizarea social se definete prin poziia social periferic, de izolare a indivizilor sau grupurilor cu acces limitat la resursele economice, politice, educaionale i comunicaionale ale colectivitii; ea se manifest prin absena unui minimum de condiii sociale de via. (art. 3, Legea nr. 116/2002)

Discriminare i marginalizare...

39

menionat, garanteaz dreptul oricrei persoane care sufer de o tulburare psihic de a-i exercita toate drepturile civile, politice, economice, sociale i culturale recunoscute de Declaraia Universal a Drepturilor Omului, precum i n alte convenii i tratate internaionale n materie, la care Romnia a aderat sau este parte, iar aliniatul (5) consacr dreptul n msura posibilului, s triasc i s lucreze n mijlocul societii, iar responsabilitatea autoritilor publice locale este de a asigura integrarea sau reintegrarea n activiti profesionale corespunztoare strii de sntate i capacitii de reinserie social i profesional a persoanelor cu tulburri psihice. n ceea ce privete dinamica bolilor psihice n Romnia, studiile relev n decursul secolului XX cteva aspecte semnificative. Raportarea psihozelor predominant exogene a nregistrat o cretere important pn n deceniul VI, dup care s-a nregistrat o descretere. n ce privete raportarea psihozelor predominat endogene, dup un salt consecutiv celui de-al doilea rzboi mondial, ncepnd cu 1955 s-a manifestat o tendin de stabilizare. Au crescut ns depresiile la femei i copii. n perioada 1959-1965 a crescut raportarea morbiditii prin boli psihice, ponderea ridicat n rndul acestora revenind suferinelor psihice de limit (nevroze, psihopatii, psihoze ale vrstei naintate, tulburri de comportament la copii)5. Incidena bolilor psihice a crescut treptat ntre 1970 si 1990 (de la 507,4 la 751,8 cazuri/100.000 locuitori), dup care s-a nregistrat o scdere continu pn n 1999, la 448,3 cazuri/100.000 locuitori. Ceea ce se impune ateniei este creterea vertiginoas a incidenei bolilor psihice n ultimii patru ani, valorile raportrii din anul 2004 atingnd 815,6 cazuri/100.000 locuitori, fiind situate peste momentul 1990 (grafic 1).
5

Zarcovic, G., Enchescu, D, 1998, Probleme privind politicile de sntate n rile Europei Centrale i de Rsrit, Editura Infomedica, Bucuresti, p: 31-39.

40

M. Roth, I. Antal, A. Fabian, L. Berszan, A. Rebeleanu, D. Rusua

Incidena specific prin tulbur ri mentale


900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
19 70 19 80 19 89 19 90 19 95 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04

737,1 545,2 507,4

751,8 670,8 603,1 529,8 448,3

748,3 599,8

788,6 761,1

815,6

Grafic 1. Dinamica incidenei specifice prin tulburri mintale n perioada 19702004 (cazuri noi de boal/100.000 locuitori)
(Sursa: Anuarul de Statistic Sanitar, 2004)

n cutarea explicaiilor ne gndim la factorii de risc implicai n etiologia bolilor psihice, n spe, n contextul tranziiei, la cei sociali. Este deja dovedit de literatura de specialitate c factorii de risc precum omajul, situaia material i ali factori contextuali pot genera o cretere a numrului de cazuri noi de mbolnvire (inciden) prin boli psihice (de ex. absena unui cadru familial stabil, suportiv poate favoriza tulburri de personalitate n cazul copiilor orfani sau abandonai). Discriminare, marginalizare ntr-un studiu efectuat de Consiliul Naional pentru Combaterea Discriminrii n perioada iulie-noiembrie 2005 se arat c discriminarea legat de dizabilitate reprezint una din modalitile cele mai frecvente de discriminare. Conceptul de marginalizare presupune ruperea sau ngustarea cmpului relaiilor sociale ale unui individ/ familii/

Discriminare i marginalizare...

41

comunitate/ grup social, putndu-se manifesta att ca separare (parial sau total) spaial-geografic/ rezidenial, ct i n termenii comunicrii, interaciunii cooperative, implicrii sociale reciproce (Popescu, 1993, 45). Marginalizarea implic o funcionare deficitar a reelelor sociale. Sistemul social nsui, prin proasta funcionare a serviciilor sociale creeaz marginalizare: indivizii/ grupurile sunt mpini spre marginalizare de ctre alte grupuri i fore sociale, fr ca ele s doreasc sau s contribuie la aceast situaie. Fore externe i independente de voina lor factori exogeni i mping la periferia societii, ntr-o poziie dezavantajoas comparativ cu persoanele aparinnd restului sistemului social respectiv. Stigmatizarea i srcia sunt dou factori exogeni susine Ferge care determin marginalizarea. Ea propune expresia excluziune n loc de conceptul marginalizare, accentund caracterul cvasi intenionat al fenomenului. Nu e vorba doar de marginalizarea datorat srciei, ci se produce un fenomen mult mai complex. Marginalizarea este un proces pasiv, fr persoane responsabile. Conceptul de excluziune arat ns i responsabilitatea contextului socio-economic (Ferge, 2000, 116). n aceast ordine de idei se poate cerceta i procesualitatea marginalizrii sociale, trecnd prin trei zone: zona integrrii, zona vulnerabilitii i zona excluziunii. Acest proces se petrece de-a lungul vectorilor integrrii n societate prin munc pe de o parte, i prin relaii familiale-comunitare pe de alt parte. Castel (1993) caracterizeaz cele trei zone innd cont de aceste coordonate. Zona integrrii nseamn sigurana locului de munc i relaii familiale-comunitare stabile. Zona vulnerabilitii se caracterizeaz prin statusul de omer sau beneficiar al ajutoarelor sociale i prin relaii puine i fragile. Zona excluziunii nseamn lipsa speranei, sau ansa sczut a unui loc de munc i absena relaiilor suportive. Castel propune evaluarea oricrei fenomen de marginalizare pe baza acestor criterii obiective (Castel, 1993; Ferge, 2002). Cel mai recent text de lege care protejeaz i promoveaz drepturile persoanelor cu dizabiliti n scopul integrrii i

42

M. Roth, I. Antal, A. Fabian, L. Berszan, A. Rebeleanu, D. Rusua

incluziunii sociale a acestora, este Legea nr. 448 din 18 decembrie 2006. Textul de lege menionat stipuleaz prevenirea i combaterea discriminrii i egalitatea anselor, egalitatea de tratament n ceea ce privete ncadrarea n munc i ocuparea forei de munc, precum i integrarea i incluziunea social a persoanelor cu handicap, cu drepturi i obligaii egale ca toi ceilali membrii ai societii, ca principii de baz pentru promovarea drepturilor persoanelor cu handicap. Dintre drepturile persoanelor cu handicap, menionate reamintim ocrotirea sntii, educarea i formarea profesional, ocuparea i adaptarea la locul de munc, orientarea i reconversia profesional. Capitolul 5 al legii este destinat reglementrii orientrii i formrii profesionale, precum i ocuprii i angajrii n munc a persoanelor cu dizabiliti. Fr a insista asupra aspectelor legislative care protejeaz i promoveaz dreptul i accesul nengrdit la munc a persoanelor cu dizabiliti, indiferent de tipul de dizabilitate, precizm c exist n materie de intenii preocuparea statului romn pentru garantarea i facilitarea incluziunii sociale a persoanelor cu dizabiliti, inclusiv cu tulburri psihice.
Formele discriminrii sunt prezentate de Consiliul Naional pentru Combaterea Discriminrii (CNCD) care este autoritatea de stat autonom, sub control parlamentar, care i desfoar activitatea n domeniul discriminrii. Consiliul este garant al respectrii i aplicrii principiului nediscriminrii, n conformitate cu legislaia intern n vigoare i cu documentele internaionale la care Romnia este parte. Consiliul Naional pentru Combaterea Discriminrii funcioneaz n baza Ordonanei Guvernului nr. 137/2000 republicat, privind prevenirea i sancionarea tuturor formelor de discriminare (www.cncd.org.ro/new/formele_disciminarii/). Discriminarea direct survine cnd o persoan beneficiaz de un tratament mai puin favorabil dect o alt persoan care a fost, este, sau ar putea fi ntr-o situaie comparabil, pe baza oricrui criteriu de discriminare prevzut de legislaia n vigoare. Discriminarea indirect survine atunci cnd o prevedere, un criteriu, o practic aparent neutr dezavantajeaz anumite persoane, pe baza criteriilor prevzute de legislaia n vigoare, cu excepia cazurilor n care

Discriminare i marginalizare...

43

aceste prevederi, criterii sau practici sunt justificate obiectiv de un scop legitim, iar metodele de atingere acelui scop sunt adecvate i necesare. De asemenea, discriminarea indirecta este orice comportament activ sau pasiv care, prin efectele pe care la genereaz, favorizeaz sau defavorizeaz nejustificat, supune unui tratament injust sau degradant o persoan, un grup de persoane sau o comunitate fa de altele care se afl n situaii egale. Discriminarea multipl survine atunci cnd o persoan sau un grup de persoane sunt tratate difereniat, ntr-o situaie egal, pe baza a dou sau a mai multor criterii de discriminare, cumulativ. Hruirea este orice comportament care duce la crearea unui cadru intimidant, ostil, degradant ori ofensiv, pe criteriu de ras, naionalitate, etnie, limb, religie, categorie social, convingeri, gen, orientare sexual, apartenena la o categorie defavorizat, vrsta, handicap, statut de refugiat ori azilant sau orice alt criteriu. Victimizarea este orice tratament advers, venit ca reacie la o plngere sau aciune n instan sau la instituiile competente, cu privire la nclcarea principiului tratamentului egal i al nediscriminrii. Dispoziia de a discrimina (ordinul de a discrimina) este considerat a fi tot o form de discriminare i reprezint un ordin primit de o persoan sau un grup de persoane de la o alt persoan sau grup de persoane pentru a discrimina.

Marger (2000) identific printre categoriile de discriminare pe cele legate de blocarea accesului la oportunitile i recompensele societale. Aici intr discriminarea n ceea ce privete accesul la un loc de munc, la educaie, la servicii de sntate, limitarea dreptului de proprietate i a accesului la justiie. Aceste forme de discriminare sunt des ntlnite n Romnia n cazul grupurilor de persoane vulnerabile, lipsite de putere n ierarhia social, n special la persoanele cu boli psihice. n afara formelor de discriminare prezentate mai sus, terminologia internaional folosete i termenul de discriminarea structural. Ea se refer la nedreptirea bolnavilor psihic prin mijloace care protejeaz societatea de cei bolnavi psihic. Aici se ncadreaz formele de ngrijire instituional la care societatea recurge pentru a-i asigura propria protecie n faa celor cu

44

M. Roth, I. Antal, A. Fabian, L. Berszan, A. Rebeleanu, D. Rusua

tulburrilor psihice. n context romnesc, formularea discriminrii structurale apare ntr-un studiu efectuat de Liga Pro Europa (http://proeuropa.ro), unde discriminarea structural este definit ca slab reprezentare a unor categorii de persoane n diferite domenii sociale. n acest context amintim c datele statistice arat procente foarte sczute de angajare ale persoanelor cu dizabiliti, ceea ce indic lipsa politicilor sociale orientate spre ncadrarea n munc a persoanelor cu dizabiliti, incluznd aici pe cei bolnavi psihic. Reforma sistemului de protecie a persoanelor cu dizabiliti n Romnia perioada 2000-2006 s-a caracterizat printr-un efort de deschidere mai ampl privind prevenirea i combaterea marginalizrii sociale a persoanelor cu dizabiliti. Sistemul de protecie social a persoanelor cu dizabiliti a trecut printr-un proces de reform. Cei mai importani pai n acest sens au fost: 1. nnoirea cadrului legislativ: prin legile 519/2002 i ulterior 448/2006 privind protecia i promovarea drepturilor persoanelor cu dizabiliti. n 2002 a aprut o lege care a vizat n mod explicit combaterea i prevenirea marginalizrii sociale: legea nr. 116, din 15. martie 2002. n sensul acestei legi, marginalizarea social se definete prin poziia social periferic, de izolare a indivizilor sau a grupurilor cu acces limitat la resurse economice, politice, educaionale i comunicaionale ale colectivitii; ea se manifest prin absena unui minimum de condiii sociale de via. Garantarea accesului la drepturi elementare si fundamentale se concretizeaz prin: accesul la un loc de munca, accesul la o locuin, accesul la asisten de sntate, accesul la educaie. 2. reforma administrativ: prin Legea. nr. 14/30.01.2003 s-a nfiinat Autoritatea Naional a Persoanelor cu Handicap (ANPH). Descentralizarea s-a concretizat prin organizarea i asigurarea la nivel judeean i teritorial a serviciilor de coordo-

Discriminare i marginalizare...

45

nare metodologic, de monitorizare, de analiz-evaluare a fenomenelor i a problemelor care conduc la marginalizare. n cadrul reformei instituionale a fost elaborat i aplicat Planul de aciune naional, care vizeaz prevenirea instituionalizrii persoanelor cu dizabiliti i boli psihice. S-a fixat de asemenea ca obiectiv descoperirea i activizarea factorilor cheie pentru implementarea serviciilor comunitare, colaborarea cu ONG-uri, integrarea colar, locuri de munc protejate, evenimente culturale-artistice i sportive. Se intensific colaborarea dintre autoritile de stat si cele neguvernamentale. Dup multe critici i multe raporturi anuale negative ceea ce privete ritmul reformei din sistemul de protecie social i prevenirea marginalizrii, Raportul Anual 2003 al Uniunii Europene apreciaz schimbrile care stimuleaz trecerea de la protecia pasiv spre cea activ a persoanelor cu orice fel de dizabiliti: cei protejai particip la luarea deciziilor, la formarea politicilor sociale. Se constat totodat schimbarea concepiei medicale asupra dizabilitii ntr-o concepie de reabilitare complex: socio-medicoprofesional. Totui mai rmn multe obiective de atins n asistena celor cu dizabiliti (mai ales a celor psihice) n domenii ca informarea i reeducarea opiniei publice, schimbarea atitudinilor intolerante, a prejudecilor i superstiiilor fa de persoanele cu dizabiliti, suprimarea dezinteresului i a indiferenei. La nivel politic se ateapt adoptarea unei atitudini responsabile, sensibile social, de egalizare a anselor i facilitarea integrrii sociale prin asigurarea anselor la nvmnt, la crearea locurilor de munc i ncurajarea serviciilor comunitare. Concluziile reprezentanilor autoritilor guvernamentale i locale privind schimbrile sistemului din ultimul deceniu sunt c Romnia a creat deja premisele legale ale implementrii reformei sistemului de protecie a persoanelor cu dizabiliti, inclusiv n privina persoanelor cu tulburri psihice. n schimb, specialitii din domeniu care au contact direct cu persoanele cu boli psihice

46

M. Roth, I. Antal, A. Fabian, L. Berszan, A. Rebeleanu, D. Rusua

i alte persoane cu dizabiliti, urmrind schimbrile care au loc n sistemul de protecie social, ridic problema gradului lor de adaptare a reformei la nevoile beneficiarilor. Este timpul de a pune ntrebri privind adecvarea legilor, a msurilor de protecie, a formelor de integrare, a ajutoarelor materiale pentru cerinele celor intii. Trebuie pus i ntrebarea dac persoanele cu dizabilii i familiile acestora sunt nevoite s se adapteze schimbrilor repetate si rapide ale sistemului? n realitate, att beneficiarii ct i specialitii sunt cel mai adesea nemulumii, susinnd c schimbrile survenite nu aduc rezoluii practice viabile pentru soluionarea problemelor cu care ei se confrunt. De asemenea, nici serviciile sociale guvernamentale, nici cele civile nu sunt corelate cu nevoile persoanelor intite. Reforma pare mai mult dictat de factori politici i nu se coreleaz cu nevoile beneficiarilor. Aplicnd criteriile propuse de Ferge (2002) i Castel (1993) i cercetnd cele mai recente statistici oficiale putem constata o difereniere a frecvenei unor tipuri de dizabiliti i o accentuat instituionalizare a persoanelor cu dizabiliti i boli psihice.
Tabel 1. Persoane ncadrate n diverse categorii de dizabiliti psihice
fizic Total Instituionalizate % vizual auditiv mintal 17.932 98 0,54 94.110 6.777 7,2 Psihic 73.751 4.281 5,81 hiv/sida 2.956 7 0,23 asociat 21.750 1.774 8,15 boli rare 3.253 48 1,47

65.422 93.255 594 0,90 450 0,48

Sursa: Baza de date ANPH 2006 decembrie (www.anph.ro)

Procentul de aproape 6% a persoanelor cu probleme psihice instituionalizate este ridicat n comparaie cu celelalte tipuri de dizabiliti.

Discriminare i marginalizare...

47

Dup datele oficiale furnizate de Autoritatea Naional pentru Persoanele cu Handicap (ANPH), la ora actual n Romnia numai patru-cinci procente din numrul total al persoanelor cu dizabiliti neinstituionalizate sunt angajate n munc. n cifre oficiale, la nivel naional sunt angajate n sntate, informatic, economie, meteuguri, art, educaie i comer un numr de 16.225 de persoane adulte cu dizabiliti. Potrivit datelor de la Agenia Naionala pentru Ocuparea Forei de Munc (ANOFM), n primele 11 luni ale anului 2006, un numr de 93.522 de persoane au fost angajate n urma msurilor de stimulare a angajatorilor pentru ncadrarea unor categorii speciale de omeri. Dintre acetia doar 172 de au fost angajai din rndul persoanelor cu dizabiliti, ei reprezentnd 0,17% din total. Potrivit ANPH (date din 30 decembrie 2006), la nivel naional sunt ncadrate n munc persoane cu handicap fizic locomotor (3.385), auditiv (2.837), vizual (2.153), mintal (876), neuropsihic (1.903), asociat (402), precum i persoanele care sufer de SIDA (60), HIV (28) i boli rare (150).
Tabel 3. Persoane ncadrate n grade de dizabiliti psihice:
fizic Total ncadrate n munc % vizual auditiv mintal 17.932 2.837 15,82 94.110 876 0,93 psihic 73.751 1.903 2,58 hiv/sida asociat 2.956 60 2,09 21.750 402 1,84 boli rare 3.253 150 4,61

65.422 93.255 3.385 5,17 2.153 2,30

Sursa: Baza de date ANPH 2006 decembrie (www.anph.ro)

Procentul de numai 2,58% a persoanelor cu probleme psihice ncadrate n munc, este foarte sczut chiar i n comparaie cu celelalte tipuri de dizabiliti.

48

M. Roth, I. Antal, A. Fabian, L. Berszan, A. Rebeleanu, D. Rusua

Excluderea social, marginalizarea persoanelor cu probleme de sntate mintal acioneaz n toate ariile vieii: munca, condiiile financiare, locuina, condiiile de trai. Ei sunt mai frecvent victimele violenei fizice i psihologice i a infraciunilor. n servicii triesc discriminare i abuz i n multe situaii sunt deprivai de exercitarea drepturilor civice (ex. dreptul la vot a pacienilor din centrele medico-sociale). Excluderea social a fost de multe ori legat n literatura de specialitate de conceptele: discriminare i incapacitare. Conform modelului de discriminare negarea resurselor, abilitilor i a ncrederii din partea societii incapaciteaz categoria de persoane care este vizat de a-i mbunti situaia de via. Rejectrea social a bolnavilor psihic poate s fie pus n legtur atitudinile populaiei generale despre boal psihic, a stigmatizrii care se asociaz cu aceasta. Exist multe credinele false despre tulburri psihice care creeaz i ntrein stigmatizarea i se manifest n comportamente discriminative. Prejudecile cele mai frecvent ntlnite n cazul tulburrilor psihice ar putea fi sintetizate n urmtoarele aspecte (tefnescu, 2002). Persoanele cu probleme de sntate mintal sunt violente i periculoase Oamenii cu schizofrenie nu i revin niciodat Majoritatea oamenilor cu schizofrenie trebuie s fie instituionalizai (s stea la azil), trebuie inui nchii i izolai Majoritatea celor cu tulburri psihice sunt oameni sraci i retardai. Exist multe studii consacrate msurrii acestor prejudeci. Un studiu condus de ASSM din Canada (CMHAS), Ontario Division n 1993-94 a obinut c 88% din respondeni au considerat c persoanele cu probleme de sntate mintal sunt violente i periculoase, 40% c au un IQ redus, 32% c nu pot s aib un loc de munc, deoarece nu se pot descurca i 20% c ei sunt

Discriminare i marginalizare...

49

vinovai pentru propria lor condiie. ntr-un alt studiu, Torrey (1998, apud WHO, 2001) a gsit c 72% din respondeni au considerat c persoanele cu schizofrenie nu sunt capabile s lucreze. Percepia public asupra tulburrilor psihice este de alienare i risc de comportament violent, ns datele tiinifice nu susin aceste preri (mituri) comune. Marea majoritate a bolnavilor psihic nu comit agresiuni, iar persoanele cu tulburri psihice nu sunt mai violente dect populaia general. Factorii de risc pentru populaia general, ct i pentru pacienii psihic sunt reprezentai de: sexul masculin, istoricul personal de comportamente violente, consumul de alcool i de droguri. Sunt cteva simptome care cresc semnificativ riscul de violen: delirul de persecuie i comportamentul halucinator, ns ali factori ca de exemplu tratamentul corect administrat reduc riscul violenei. (tefnescu, 2002). Aceti bolnavi par a fi mai degrab victimele i nu fptaii actelor agresive: din partea membrilor familiei, din partea unor persoane din comunitatea din care fac parte, a personalului medical i a statului. Consecinele stigmatizrii sunt multiple (Anthony, 1990): Finanarea sczut a serviciilor psihiatrice Pierderea locului de munc Izolare social Evoluia nefavorabil a tulburrii; impact negativ asupra familiei Pacienii din spitalele de psihiatrie, ndeosebi cei din seciile de cronici sunt victime ale unor diverse forme de abuzuri i derivri de resurse pentru satisfacerea nevoilor lor. n multe locuri nici mcar nu se pune problema unor msuri terapeutice altele dect administrarea unei medicaii absent uneori i aceasta (CRJ, 2007). Form specific de constrngere i violen prin nsi condiiile de asisten psihiatric a pacienilor bolnavi psihic poate fi definit ca i violen structural. Ea este caracterizat de

50

M. Roth, I. Antal, A. Fabian, L. Berszan, A. Rebeleanu, D. Rusua

saloanele prea mari sau plasarea pacienilor ntr-un spaiu foarte strmt, unde ei nu au nici un fel de intimitate. Astfel de condiii care dureaz adesea ani sau decenii, limiteaz n mod drastic posibilitile de dezvoltare a pacienilor (CRJ, 2007). Aceeai violen structural societal se exercit i prin faptul c centrele socio-medicale destinate asistenei bolnavilor psihic cronic sunt amplasate n locuri adesea greu accesibile (de ex. la Bora, n jud. Cluj), departe de cminul lor, ei fiind astfel supui de dou ori la stigmatizare i srcie. Romnia a ncercat n cadrul procesului de integrare n UE s adopte legi corespunztoare standardelor UE pentru bolnavii psihic (ex. legea 487/2002) practica ns rmne mult n urma acestor legi. De exemplu n ceea ce privete tratamentul constrns, pacienii nu sunt n situaia de a primi asisten juridic, procedura de internare descris n lege nu are loc. Stigma i discriminarea care se asociaz bolilor psihice fac ca interveniile timpurii s fie foarte dificile, n special n zonele rurale (WHO, 2005). Majoritatea bolnavilor din Romnia sunt nc tratai n spitale mari de psihiatrie. Lipsete experiena, dar i viziunea faptului c persoanele care au boli psihice au un potenial mare de dezvoltare. Ar fi nevoie de umanizarea psihiatriei din Romnia prin desfiinarea violenei structurale, dezinstituionalizare i protecia pacienilor n decursul procedurii de internare. Dezinstituionalizare ar nsemna restructurarea sistemelor de sntate mintal, integrarea ngrijirii medicale n spitale cu caracter general, punerea n practic a msurilor legislative care protejeaz drepturile persoanelor bolnavi psihic. Descentralizarea ar fi o contribuie structural la cultura social de asisten. Prin acest pas ar fi destigmatizate instituiile, pragul de acceptare pentru cei vizai ar cobor, ar fi posibil o mai bun colaborare cu instituiile complementare, ar exista apropierea de aparintori, tratamentele ambulante continue ar fi posibile, aparintorii i ali susintori naturali (prieteni, voluntari din comunitate) s-ar putea

Discriminare i marginalizare...

51

implica mai uor. n problema apropierii de comunitate este demonstrat c solicitarea asistenei spitaliceti scade n paralel cu ndeprtarea de domiciliu, aceasta implicnd reintegrarea bolnavilor n comunitile lor de origine. Un sistem integrat al sntii mintale ar rspunde la toate nevoile bolnavilor: diagnostic i tratament i reabilitarea psihosocial i preia iniiativele pentru educaia publicului pentru recunoaterea i prevenirea tulburrilor psihice i promovarea sntii mintale n populaie. omajul este duntor sntii populaiei generale i este un element al excluderii sociale n cazul bolnavilor psihic. Muli autori fac diferen ntre munc efectuat n beneficiul altora i angajare care nseamn c munca este una pltit. Bolnavii psihic doresc n general s lucreze, i gsesc cea mai atractiv angajarea la locurile de munc competitive, cu salarii competitive, n anturajul persoanelor care nu au probleme psihologice. Munca pltit are consecine pozitive asupra calitii vieii i stimei de sine. Exist studii care sugereaz o corelaie ntre existena i meninerea unui loc de munc i recderile, solicitrile de internare (Marwaha, 2005). Cu toate beneficiile sociale i economice, situaia bolnavilor psihic pe piaa muncii este una nefavorabil n ntreaga lume, iar bolnavii cu schizofrenie sunt cei care se confrunt cu cele mai mari dezavantaje (Lysaker, 1993). Conform unor studii, procentul pesoanelor angajate variaz ntre 8-40%. n cazul psihozelor aceste procente sunt i mai sczute: 8-25%. Chiar i programele de munc asistat (supported employment), care s-au dovedit a fi cele mai eficiente, reuesc s ajute mai puin de 50% din bolnavi ca s obin un loc de munc. Barierele sunt de natur intern sau extern, i acestea se ntreptrund. n ceea ce privete barierele interne, beneficiarii serviciilor sociale de multe ori consider c angajarea va aduce stres i va contribui la recdere. ntr-un studiu efectuat n Anglia persoanele

52

M. Roth, I. Antal, A. Fabian, L. Berszan, A. Rebeleanu, D. Rusua

intervievate au considerat, c munca are multe avantaje, ns poart i multe riscuri Din prisma bolnavilor problemele care afecteaz capacitatea de munc sunt simptoamele, medicaia i posibilele daune asupra sntii (Marwaha, 2005). n alte studii dizabilitatea n privina muncii prea s fie n primul rnd corelat cu simptoamele negative, cu deteriorarea cognitiv i cu lipsa abilitilor sociale (Harangoz, 2007). Meninerea locurilor de munc este iari foarte dificil. Barierele externe se leag de atitudinile discriminatorii ale angajatorilor, capcana beneficiilor i lipsa resurselor. Majoritatea cercetrilor privind barierele n angajarea persoanelor cu tulburri psihice vorbesc despre stigma asociat acestor tulburri, care influeneaz n mare msur ansa bolnavilor de a se angaja i de a-i pstra locurile de munc (Marwaha, 200) Aa cum am artat mai sus, numeroase cercetri efectuate pe tematica stereotipiilor, prejudecilor au artat c o parte considerabil a populaiei generale consider c bolnavii psihic, n special bolnavii cu schizofrenie sunt violeni, periculoi i nu sunt capabili s lucreze. Stigma i discriminarea din partea angajatorilor poate s fie un factor important n excluderea social a bolnavilor psihic din piaa muncii, principalele griji ale angajatorilor amintite de bolnavi sunt: vor crea probleme i vor avea influen negativ asupra atmosferei de lucru, vor fi mult timp n concediu de boal i vor fi agresivi. Din cauza discriminrii, bolnavii sunt ntr-o situaie dificil: nu spun n cursul procesului de selecie c au o boal psihic, dei, consider c dac angajatorii ar ti, ei ar putea s-i pstreze mai uor locurile de munc. Soluia ar putea s fie n convingerea angajatorilor din partea specialitilor de a accepta aceste riscuri, de a le educa despre caracteristicile bolilor psihice, de a le oferi sprijin atunci cnd se confrunt cu probleme. n multe ri de exemplu n Romnia, sistemul de ajutor social i pensia de handicap nu favorizeaz reintegrarea bolnavilor psihic pe piaa muncii. Majoritatea clienilor nu-i risc

Discriminare i marginalizare...

53

pensia pentru a se angaja la un loc de munc nesigur i n cel mai bun caz cu un salariu minim pe economie. Ar fi binevenite acele iniiative, care ar favoriza pstrarea pensiilor dup angajare pe o anumit perioad de timp (ex. trei luni), pn bolnavul ctig ncredere n faptul c va reui s-i pstreze locul de munc. Din aceste motive, nu putem dect s ne alturm celor menionate n raportul CRJ nc n 2004 si 2007 i ale altor organizaii neguvernamentale, care arat c bolnavii psihic i drepturile persoanelor cu dizabiliti mintale nu sunt respectate suficient n Romnia. Insuficienele observate includ instituionalizarea excesiv, segregarea, izolarea, lipsa de medicamente adecvate pentru o parte dintre pacieni, posibilitile reduse de psihoterapie, lipsa alternativelor la ngrijirile rezideniale, atitudinea discriminativ fa de persoanele cu boli psihice (CRJ, 2006; tefnescu, Chiri, Chiri, 2002). Dintre servicii cele mai eficiente pentru reabilitare sunt cele integrate n comunitate, care menin i susin pe cei cu suferine psihice printre ceilali membri ai comunitii. Concluzii n procesul marginalizrii sociale persoanele cu probleme psihice se situeaz cel puin n zona vulnerabilitii, uneori n cea a excluziunii, deoarece ei au anse sczute de a fi ncadrate n munc, iar cei care sunt instituionalizai nu beneficiaz de sprijinul reelei familiale. Comparativ cu celelalte tipuri de dizabiliti, ansele lor sunt marginale chiar i n interiorul acestui grup. Excluderea social, marginalizarea persoanelor cu probleme de sntate mintal acioneaz n toate ariile vieii: munca, condiiile financiare, locuina, condiiile de trai adecvate. Ei sunt mai frecvent victimele violenei fizice i psihologice i a infraciunilor. n servicii triesc discriminare i abuz i n multe situaii sunt deprivai de exercitarea drepturilor civice (ex.

54

M. Roth, I. Antal, A. Fabian, L. Berszan, A. Rebeleanu, D. Rusua

dreptul la vot al pacienilor din centrele medico-sociale). Prin prisma discriminrii, negarea abilitilor bolnavilor, neacordarea ncrederii din partea societii i barierele n calea accesului lor la resurse contribuie la accentuarea incapacitrii bolnavilor psihic.

Bibliografie:
Anthony, W. A., Cohen, M.R., Farkas, M. (1990). Psychiatric Rehabilitation, Boston Center for Psychiatric Rehabilitation, Boston. Banton, M. (1994). Discrimination. Open University Press, Buckingham. Banton, M. (2002). The International Politics of Race. Polity Press, Cambridge. Barnes, H. (1999): Exclusion and mental health the relationship context of mental health practice. Centrul de Resurse Juridice (CRJ) (2004). Pledoarie pentru demnitate http://www.crj.ro/files/Pledoarieconcluziiro.pdf Centrul de Resurse Juridice (CRJ) (2007). Mecanismele de protecie a persoanelor cu dizabiliti mintale din instituiile medico-sociale: de la iluzie la realitate. http://www.crj.ro/files/RaportCRJ6Iulie.pdf Castel, R. (1993). A nlklzstl a kivetettsgig - a "kiileszkeds pokoljrsa (De la srcie la excluziune). In: Esly, 3, 25-36. Consiliul Naional pentru Combaterea Discriminrii (2006). Analiz de imagine, semestrul I, (http://www.cncd.org.ro). Ferge, Zs. (2000). Elszabadul egyenltlensgek. (Inegaliti desctuate). Hilscher Rezs Szocilpolitikai Egyeslet. Budapesta. Ferge, Zs. (2002). Az EU s a kirekeszts. (Uniunea European i excluziunea). Esly 2002/6, Budapesta Harangoz, J. (2006). Bizonytkon alapul pszihoszocilis intervencikkal val kzssg piszihitriai gondozs s rehabilitci. In: A szkizofrnia pszihoterpija (ed. Trixler, M., Tnyi, T.). Medicina knyvkiad. Bp. Harangoz, J., Gombos, G., Szab, L. (2002). Szkizofrniban szenved emberek vlemnye helyzetkrl, kezelskrl, gondozsukrl.

Discriminare i marginalizare...

55

TRKI ltal vezetett kzvlemny-kutats bemutatsa. Psych. Hungarica, vol., 141-155, 2002/2. Law, I. (1996). Racism, Ethnicity, and Social Policy. Harvester Wheatsheaf/ Prentice-Hall, Hemel Hempstead. Liga Pro Europa (2004). Discriminare rasial n judeele Mure i Satu Mare, 2004. Marger, M. N. (2000). Race and Ethnic Relations. Wadsworth, Stamford, CT. Marwaha, S., Johnson, M. (2005). Views and Experiences of Employment among People with Psychosis: A Qualitative Descriptive Study. In: International Journal of Social Psychiatry. 51; 302. Popescu, I. (1993). Izolare social, In: Zamfir C., Vlsceanu L., (coord.), Dicionar de sociologie. Ed. Babel, Bucureti. tefnescu, C., Chiri, V., Chiri, R. (2002): Stigmatizarea i destigmatizarea n psihiatrie. Revista Romn de Sntate Mintal. Nr. 2, 19-29. Zamfir Ctlin (coord.). (1995). Dimensiuni ale srciei, Ed. Expert, Bucureti. Zarcovic, G., Enchescu, D. (1998). Probleme privind politicile de sntate n rile Europei Centrale i de Rsrit, Editura Infomedica, Bucuresti, p: 31-39. WHO (2005). Resource Book on Mental Health, Human Rights and Legislation Mental Health, Human Rights and Legislation: WHO's Framework. Stigma and discrimination against the mentally ill in Europe, www.who.int WHO (2001). Mental Health. A Call for Action by World Health Ministers. ww.who.int, http://www.cncd.org.ro/new/formele_disciminarii/

Este normal s fii diferit. ansele reformei din psihiatrie vzute din perspectiva judeului Bihor
Michael Wunder 1
Rezumat:
Proiectul Rumnienhilfe al Fundaiei Evanghelice Alsterdorf i desfoar activitatea n judeul Bihor din anul 1990. n centrul activitii noastre a stat o perioad lung de timp Spitalul de Psihiatrie din localitatea Nucet, spital care avea 400 de paturi. Mai trziu, Proiectul Rumnienhilfe Alsterdorf a realizat i alte structuri complementare i ambulatorii, avnd caracter de model: un centru de zi pentru bolnavi psihic, 2 case de tip familial i pn n prezent 15 locuri n locuine protejate (apartamente) precum i 40 de locuri de munc asistate. Pentru pacieni acest lucru nseamn c exist un drum spre exterior, posibilitatea de a reveni n societate i de a avea o via independent n comunitate. ntrebarea este ns, dac aceste idei cluzitoare ale reformei n psihiatrie din ntreag Europ au fost preluate cu adevrat i n Romnia. Dac rspunsul e pozitiv, o a doua ntrebare care se ridic este ct de mult s-a modificat n ultimii ani nucleul dur al meninerii spitalelor de boli cronice (al staionarelor). Lucrarea mea ncearc s rspund la aceste ntrebri i s deschid unele perspective privind posibilitile viitoare de dezvoltare.

Proiectul Rumnienhilfe al Fundaiei Evanghelice Alsterdorf i desfoar activitatea n judeul Bihor din anul 1990. Atunci cnd noi pedagogi, psihiatri, psihologi i muli voluntari am
1

Fundaia Evanghelic Alsterdorf, Hamburg, Proiectul Rumnienhilfe Alsterdorf, Oradea

58

Michael Wunder aaa

hotrt pur i simplu s punem umrul pentru a mbunti situaia din unitile rezideniale ajunsesem n Spitalul de Psihiatrie din Nucet unul dintre medicii de acolo ne-a spus: aceti bolnavi sunt doar legume. Ce urmrii voi germanii aici? Din aceast afirmaie au reieit trei lucruri clare care sunt pn astzi importante n activitatea noastr. 1. Termenul de legum exprim ntr-un mod trist, dar extrem de clar, faptul c pacienii din spitalele de psihiatrie, ndeosebi cei din seciile de cronici erau desconsiderai, transformai n obiecte. Mai ru, erau degradai fiind considerai creaturi fr nici un rost i de care nu merit s te ocupi. Doresc s accentuez clar c nu are rost s ne indignm de cele afirmate. Pe de o parte cred c aceast prere este nc larg rspndit n Romnia, iar pe de alt parte recunosc c provin dintr-o ar n care aceast desconsiderare a pacienilor nu a fost nc depit din punct de vedere istoric. Astfel trebuie s spunem cu modestie c punctul nostru de vedere de astzi - acela prin care bolnavii psihic sunt ceteni de valoare i cu drepturi egale - este o cucerire modern care este ns acoperit de mult suferin i durere i la noi n Germania. 2. Mesajul Nu se poate face nimic ce vrei aici nu poi s nu-l auzi. Nici mcar nu se pune problema aplicrii unor msuri terapeutice. Ideea central este doar de a-i pzi, de a-i ine departe de viaa din exterior, de a-i nchide. Cu ei nu poi face nimic. Acest fatalism este dup prerea mea unul dintre cele mai mari obstacole i este adnc nrdcinat n mentalitatea psihiatric romneasc, precum i n multe alte ri din fostul bloc estic. Nu lipsete doar experiena ci i viziunea faptului c persoanele cu boli psihice i cu handicap mintal au un potenial ridicat de dezvoltare i pot contribui din plin la dezvoltarea societii. De aici parvine un fel de autocomptimire i autodepreciere a celor care se ocup pe plan profesional cu aceast grup de persoane fr ans. Profesionitii nii se simt mpini n mod nedrept la periferia medicinii i a societii.

Este normal s fii diferit. ansele reformei din psihiatrie...

59

3. Ce vrei voi nemii aici? Suntem ntrebai ce vrem noi de fapt ca i medici, pedagogi, psihologi sau personal de ngrijire s facem ntr-un domeniu n care n Romnia nu se angajeaz nimeni. Ce nseamn atunci cnd persoane dintr-o ar ca Germania, vin n Romnia i lucreaz ca voluntari n spitale de psihiatrie i alte instituii de protecie, ajutnd, prednd, sprijinind, consiliind? Care este motivaia lor? i mai presus de toate, prin ce ar putea schimba ei atitudinea personalului de desconsiderare a pacienilor i cea fatalist legat de prognosticul lor? Pn astzi suntem preocupai de aceste trei ntrebri. Ce am gsit noi n anii 90 cnd am ajuns la Spitalul de Psihiatrie din Nucet i n alte instituii psihiatrice din Bihor? Rezum pe scurt: pacienii erau vlguii i netratai corespunztor din punct de vedere medical. Nu beneficiau de vreo form de terapie, dar nici nu mai prezentau vreo urm de interes, sau vreo speran s revin la via programul zilnic era monoton, momentele zilei se contopeau, fiind structurate n cazurile cele mai fericite de primirea meselor zilnice personalul, ndeosebi medicii erau complet demotivai, apatici i uneori chiar cinici condiiile de via erau dezumanizante: spaiile imense de cazare, condiiile sanitare catastrofale (o or pe zi ap curent, murdrie), ziduri drpnate, aer nchis, lipsa obiectelor personale, n cel mai bun caz cte o cutie legat cu sfoar i ascuns sub pat i aceasta adesea gzduind lucrurile a dou persoane). Acest mediu nu era doar dezumanizant dar i fatal pentru muli dintre cei internai. Imi amintesc de afirmaia unui medic ef aici mor 25% din pacieni pe an. Deci: eutanasie prin lipsa condiiilor de via.

60

Michael Wunder aaa

Astzi situaia s-a mbuntit desigur att la Nucet ct i n alte localiti. Totui, criza din psihiatrie nu este ns depit. Observaii au aprut n mult apreciatul memorandum fcut de Amnesty International n mai 2004 2 sau de WHO Report Mental Health in Romania 2000 3 . Imaginea a fost confirmat i prin observaiile proprii de-a lungul a 15 ani, confirmri multiple prin vizite n alte instituii similare (inclusiv n judeul Cluj) i de rapoarte fcute de comisii sau grupe de monitorizare care au oferit, cu mici excepii e drept, o imagine similar. Problema proteciei copilului a fost abordat la sfritul anilor 90 i rezolvat pozitiv n civa ani. Prin crearea unor noi structuri, precum casele de tip familial i familiile de plasament, cminele pentru copii au putut fi desfiinate n mare msur. Cu totul alta este situaia n domeniul adulilor: aici numrul locurilor de cazare pentru persoanele cu dizabiliti a crescut mai degrab iar n domeniul limit al persoanelor cu dizabiliti mintale / boli psihice au aprut instituii noi, sub forma centrelor medico-sociale. Situaia din spitalele de psihiatrie s-a schimbat ntr-o oarecare msur, ndeobte doar parial, n mod diferit de la regiune la regiune.
Memorandumul ntocmit de Amnesty International prezint urmtoarele probleme: - asisten medical deficitar - tratamente mpotriva voinei - fixare i practici de izolare - condiii de via inacceptabile - lipsa diferenierii dintre persoanele cu dizabiliti mintale i bolnavi psihic - lipsa structurii zilei, a ocupaiei i a muncii - llipsa ofertelor n urma externrii 3 n raportul OMS Report Mental Health Romania 2000 se amintesc printre altele: sntatea mintal n Romnia este pn n prezent orientat spre asistena n spitale de psihiatrie, iar acestea funcioneaz dup un model strict biologic. Nu exist o comunicare regulat ntre instituiile pentru bolnavii cronic i ngrijirea ambulatorie prin medicii cu drept de liber practic. Nu exist o specializare corespunztoare. Nu exist o colaborare n cdrul echipei de terapeui. Nu exist un concept de integrare n comunitate a bolnavilor psihic.
2

Este normal s fii diferit. ansele reformei din psihiatrie...

61

Dac ntrebm care sunt motivele, auzim destul de des de la colegii notri din Romnia argumentul mentalitii. Eu personal cred c argumentul este important, dar c trebuie neles difereniat. Pe de o parte se vehiculeaz mentalitatea unei psihiatrii de orientare biologic conservatoare ca tiin medical. Pe de alt parte se manifest mentalitatea medicilor, a personalului de ngrijire i nu n ultimul rnd mentalitatea societii, care respinge, nu vrea s perceap i chiar dac nu refuz integrarea, nu are experiena necesar realizrii acesteia. De cele mai multe ori aici nu se include i mentalitatea familiilor. Cunoatem n Bihor peste 200 de familii care ncearc prin toate mijloacele s-i pstreze acas pe aparintorii lor bolnavi psihic i care folosesc centrul de zi realizat de noi, pe care ns nu am reuit s-l predm nici pn azi vreunei structuri a sistemului medical oficial, deoarece lipsesc prevederile legale n acest sens.

Toi suntem oameni, e normal s fii diferit

62

Michael Wunder aaa

Dintr-o perspectiv exterioar fa de Romnia doresc s numesc un al doilea motiv: rezistena de a prelucra n mod critic trecutul. Eu cred c aceste atitudini privind constrngerea, neglijarea, degradarea, netratarea bolnavilor psihic, prezente nc n psihiatrie i care pot contribui la o moarte dinainte de vreme a unor bolnavi, necesit prelucrarea i analizarea trecutului, precum i recunoaterea vinei. Afirm toate acestea fr a acuza pe nimeni. Recunoaterea responsabilitii i a vinei proprii a fost un proces dureros i pentru noi, n Germania, chiar i n cazul psihiatrilor i a psihologilor din generaia mai tnr. Noi, n Germania, nu ne putem lepda de aceast motenire a trecutului, memorarea ei este pentru noi o mare obligaie, care ne oblig s fim sensibili i ateni. Consider c aceste lucruri trebuie azi rostite n Romnia. V sunt recunosctor c mi se d posibilitatea s fac aceste afirmaii. Ce am fcut? n mod diferit fa de judeul Cluj, n Bihor am ncercat s intervenim nc de la nceputul anilor 1990 pe lng Direcia Sanitar, Administraia (Direcia) de Asisten Social i conducerile clinicilor corespunztoare pentru a modifica ele nsele condiiile din instituiile pe care le aveau n subordine. Am renunat pe atunci la principiile noastre vest-europene i de psihiatrie social privind desfiinarea instituiilor spitaliceti i integrarea n comunitate a bolnavilor psihic i am transformat instituiile existente pe teren n spaii mai bune de trai, de locuit. Prerea mea este c nu se poate sri peste nici o treapt de dezvoltare aceasta este un credo al ntregii noastre activiti la fel cum nici un nou-nscut nu poate sri peste etapa de copil mic i s devin dintr-o dat colar. Un bolnav psihotic nu poate trece peste etapele psihozei i s ajung imediat n stadiul de a asimila impresii. Un sistem psihiatric care este caracterizat de concepii de ngrijire a bolnavilor psihic, de izolare i de desconsiderare a lor demne de secolul al 19-lea, nu poate fi transformat imediat

Este normal s fii diferit. ansele reformei din psihiatrie...

63

ntr-un sistem Community Care al secolului al 21-lea. Din aceste motive activitatea noastr este orientat i n prezent ctre mbuntirea condiiilor din instituii i spitale. Modelul nostru cuprinde urmtoarele etape: 1. Ajutor direct: Acesta cuprinde evitarea subnutriiei i a frigului, a igienei deficitare i a cazrii aglomerate (masive). Ca ajutor direct n Nucet, de exemplu, cu fonduri primite de la guvernul federal german, dar i cu fonduri europene s-au realizat lucrri de reparaii i renovri ale cldirilor. Activitatea a cuprins lucrri de canalizare, instalarea reelei de ap, i de nclzire, amenajarea spaiilor i, pe ct posibil, micorarea aglomerrii n spaiile de cazare, compartimentarea acestora, pentru a se crea dormitoare de dimensiuni mai mici. S-au pus bazele unei microferme de cretere a animalelor i de grdinrit, astfel nct s-au creat nu doar locuri de terapie ocupaional pentru pacieni, ci s-a i mbuntit situaia alimentar prin aportul de lapte, carne i legume din producia proprie. 2. Profesionalizare: i ntr-un sistem psihiatric biologic conservator exist o etic medical chiar dac ea are limite; ea poate s-i regseasc rdcinile umaniste i s-i regseasc calea. Jurmntul lui Hipocrate care st la baza activitii psihiatrilor din Nucet i din alte instituii, oblig s nu se fac niciodat ceva care s duneze pacientului, ci s se ia toate msurile pentru a-l nsntoi pe acesta. Jurmntul lui Hipocrate este un jurmnt contra fatalismului, contra dezaprecierii pacienilor i contra neglijrii. Profesionalizarea cuprinde apelul la etica profesional a medicilor a personalului de ngrijire, nseamn schimbarea imaginii despre om, clarificarea scopului tratamentului, precum i extinderea multidisciplinaritii n psihiatrie. Pentru noi mai nseamn organizarea de cursuri de perfecionare prin parteneriate ntre spitale din Romnia i Germania, ca de exemplu, organizarea recent a unor cursuri de formare de ergoterapeui, cu o durat de 2 ani.

64

Michael Wunder aaa

3. Modificri structurale n instituiile spitaliceti mari: Putem aminti trei etape ale schimbrii: diferenierea interioar, implementarea terapiei prin munc i a terapiei ocupaionale i nfiinarea seciilor de reabilitare. Instituiile pe care le intim nu se caracterizeaz doar prin prezena persoanelor cu dizabiliti mintale alturi de bolnavii psihic, categorii care ar necesita medii diferite de via n secii, ci i prin varietatea extrem a stadiilor n care se gsesc (stadiul acut, post acut i cronic) a diagnosticelor pacienilor, precum i a varietii de vrst a persoanelor. Pentru diversele grupe de pacieni, a de exemplu pentru persoanele cu dizabiliti mintale i pentru cazurile de gerontopsihiatrie se cere amenajarea unui mediu special de via, n secii dotate corespunztor. Aceste schimbri motiveaz personalul existent s se perfecioneze i s se adapteze mai accentuat la necesitile pacienilor. A doua etap este implementarea formelor de terapie ocupaional i prin munc. n acest domeniu, n Nucet nregistrm succese deosebite. Am introdus pe fiecare secie un punct de terapie ocupaional, la care pacienii acelei secii particip cu rndul. n incinta spitalului, la mic distan de cldirea principal, am realizat sli de terapie prin munc cu ase ateliere (de tmplrie, de confecionat lumnri, de pielrie, de estorie, de mpletit srm etc.) la activitile crora particip n medie 80 de pacieni. Important este faptul c pentru toi pacienii exist o posibilitate de structurare a zilei, de asemenea posibilitatea de a desfura activiti cu sens nc din perioada ederii lor n clinic. A treia etap structural se refer la necesitatea ca n fiecare instituie cu pacieni cronici s existe o secie, sau mai bine un centru sau o cas de reintegrare. Am nfiinat o astfel de cas cu 20 de locuri n centrul localitii Nucet. Aici pacienii pot s nvee nc din perioada tratamentului c exist o cale de ieire. ntr-un astfel de centru de reintegrare ei triesc mai autonom, nva s gteasc, s cunoasc oraul, s mearg la cumprturi i alte activiti asemntoare.

Este normal s fii diferit. ansele reformei din psihiatrie...

65

Calea aleas de judeul Cluj, nfiinarea instituiilor staionare descentralizate mici, metod prevzut de altfel i n planul de aciune al psihiatriei, o considerm foarte bun. n Bihor nu s-a ales aceast metod pn acum. Dar ea ofer bolnavilor o posibilitate de integrare n comunitate mult mai uoar. ns, avnd n vedere resursele insuficiente, rmne de vzut n ce msur este posibil dizolvarea n perspectiv a nucleelor dure din psihiatria de lung durat i nfiinarea de instituii comunitare de mici dimensiuni. Aa ajung acum la a patra etap. 4. Implementarea structurilor alternative calea spre un sistem Community Care Care sunt experienele internaionale? Oamenii cu tulburri psihice sau dizabiliti mintale pot s se acomodeze la traiul de la sate sau din orae. Oamenii cu tulburri psihice pot s mearg la coal, pot s nvee, pot s promoveze. Oamenii cu tulburri psihice pot s realizeze ceva i s munceasc. irul propoziiilor de mai sus poate fi completat cu urmtoarele: oamenii cu tulburri psihice sau cu dizabiliti mintale aparin de noi; nu e vorba doar de a le asigura dreptul la integrare social, ci de ideea c dac i readucem n mijlocul societii noastre, integrarea lor reprezint un ctig pentru noi. n scopul integrrii oamenii cu tulburri psihice sau cu dizabiliti mintale au nevoie de sprijin, de tratamente medicale ambulatorii, dar i de tratament de tip psihoterapeutic i ergoterapeutic, precum i de centre de terapie ocupaional, de servicii de asisten la domiciliu i de asisten la locul de munc. ngrijirea n afara spitalelor este doar ntr-o mic msur legat de medicii psihiatri cu drept de liber practic, care exist n toat Romnia. Att n orae ct i n sate ngrijirea persoanelor cu tulburri psihice cuprinde oferte de terapie ocupaional, de munc n ateliere protejate, locuri de munc asistate i diferite forme de locuine protejate. Acest tip de asisten a fost pn astzi neglijat complet n Romnia. Pn n prezent nu exist un

66

Michael Wunder aaa

cadrul legislativ care s promoveze i s asigure funcionarea acestui domeniu. Chiar i actualul plan de aciune pentru reform n psihiatrie este, din punctul nostru de vedere, nc fixat pe paturi i pe secii, domeniul serviciilor complementare fiind amintit ca o necesitate, fr referiri specifice privind posibilitile concrete de funcionare. Centrele de terapie ocupaional sau centrele de zi reprezint premisa pentru ca bolnavii psihic care nu au un loc de munc s rmn n continuare n familia de provenien, s nu fie trimii n spitale de psihiatrie sau centre medico-sociale departe de societate. Centrele de terapie ocupaional sau centrele de zi ofer ocupaie pentru structurarea zilei, training pentru rezolvarea problemelor de zi cu zi, pentru comunicarea cu ceilali i sprijin n situaii de criz. Din anul 1998 finanm Centrul de zi pentru bolnavii psihic n Oradea, care funcioneaz pe lng Asociaia Persoanelor cu Handicap Psihic Bihor, o organizaie nonguvernamental nfiinat de prinii i aparintorii celor n cauz. n ciuda multor promisiuni, acest centru nu a fost pn astzi preluat ntr-una din structurile financiare ale statului. Exist totui unele subvenii din partea autoritilor locale pentru care n fiecare an trebuie depuse noi cereri. Fr acest centru de zi, peste 50 de pacieni, care nu primesc doar o mas pe zi, ci nainte de toate beneficiaz zilnic de susinere i de terapii ocupaionale, ar trebui s se ntoarc n spitalele de psihiatrie. Oferte de locuine protejate: multe persoane cu tulburri psihice nu au suport familial suficient i nu reuesc rentoarcerea n familia de provenien n ciuda tuturor eforturilor de integrare. Unii dintre ei ajung n spitale de psihiatrie, tocmai din motivul destrmrii familiei sau din indisponibilitatea de a locui n continuare mpreun cu familia. Pentru ei sunt necesare locuine protejate integrate n comunitate, mici si transparente fr exercitarea presiunii de reabilitare, deci posibiliti de cazare

Este normal s fii diferit. ansele reformei din psihiatrie...

67

ndelungat pentru oameni cu tulburri psihice. Trebuie s existe oferte att dup modelul caselor de tip familial4, care ofer asisten 24 de ore din 24, ct i dup modelul asistenei la domiciliu n apartamente protejate 5 n care beneficiarilor li se asigur ore de asisten n baza unui plan individual de ajutor. n aceste ore, ei beneficiaz de sprijin individual n rezolvarea problemelor vieii de zi cu zi, cum ar fi: igiena corporal, cumprturile, administrarea banilor, pregtirea mesei, ntreinerea locuinei, comunicarea cu vecinii, ct i ajutorul n situaii de criz. De asemenea, ei trebuie s dispun de capaciti, ca n situaii de criz, s telefoneze asistenilor lor sociali. Ocupaie i munc: acestea sunt cele mai importante verigi din lanul ngrijirii comunitare. Ele cuprind atelierele protejate i locurile de munc asistate pe piaa liber a locurilor de munc. Cum am artat, pentru atelierele protejate nu exist pn acum n Romnia un cadru legislativ satisfctor. Direcia de Asisten Social din Bihor a depit acest neajuns prin nfiinarea unui Centru de orientare profesional n care persoane cu tulburri
Pn n prezent n Romnia existau fonduri de stat, respectiv fonduri europene controlate de stat pentru casele de tip familial din domeniul proteciei copilului. n domeniul adulilor bolnavi psihic exist pn n prezent doar posibilitata de achiziionare a donaiilor provenind din strintate. Administrarea acestora se face fie de ONG-uri (Timioara) sau, aa cum procedm noi n Oradea, fie l cu scop bine precizat de ctre Direciei de Asisten Social. 5 Nici n acest domeniu nu exist pn n prezent n Romnia o baz legal. n calitate de ONG am cumprat pn n prezent 4 astfel de locuine care ofer 20 de locuri. Am dat spre folosin Direciei de Asisten Social locuinele cumprate din donaii provenind din Germania. Direcia de Asisten Social finaneaz serviciul de asisten la domiciliu i cheltuielile de ntreinere pentru beneficiari. Una dintre dificultile structurale rmne faptul c bolnavii psihic trebuie s treac sub protecia Direciei de Asisten Social. Acest fapt este greu de pus n aplicaie, deoarece aceti pacieni au aparinut pn acum pentru o perioad lung de timp modului de gndire vechi din sistemul psihiatric i celui din casa de asigurri de sntate i nu serviciilor de Asisten social.
4

68

Michael Wunder aaa

psihice i cu dizabiliti mintale desfoar activiti mixte, de la activiti creative pn la activiti industriale. n mod surprinztor urmtorul domeniu, anume locurile de munc asistate, a gsit n Romnia, o posibilitate de suport legislativ adecvat. Dup ani de negociere cu A. J. O. F. M. Bihor, ncepnd cu anul 2006 situaia s-a mbuntit temeinic. A. J. O. F. M. judeului Bihor, partenerul nostru, a nfiinat un centru de integrare n munc pentru persoanele cu dizabiliti. Asistena la locul de munc n sensul european nseamn: sprijin individual n cutarea locurilor de munc adecvate, n accesibilizarea acestora, nsoirea la locul de munc, sprijin n adaptarea la cerinele acestuia i acompaniament ndelungat la locul de munc. Recrutarea angajatorilor ntr-un domeniu industrial local, consilierea angajatorilor care pot beneficia de subvenii salariale i alte subvenii pentru amenajarea sau dotarea locurilor de munc pentru persoane cu dizabiliti, elaborarea profilului de capaciti pentru persoanele cu dizabiliti i, nu n ultimul rnd, direcionarea persoanelor cu dizabiliti spre locurile de munc disponibile, toate acestea sunt n judeul Bihor activiti desfurate de angajaii din cadrul A.J.O.F.M. Exersarea traseului pn la locul de munc, adaptarea la locul de munc i acompaniamentul la locul de munc este preluat de asistenii sociali din cadrul Direciei de Asisten Social, n strns colaborare cu angajaii din cadrul A.J.O.F.M. Ei fac traininguri comportamentale n situaii de conflict, consiliaz colegii persoanei asistate, care consider neobinuit faptul c lucreaz n aceeai hal cu un rezident din spitalul de boli psihice. Pn n prezent n judeul Bihor exist 48 de astfel de ncadrri n munc. Pentru Agenia Naional de Ocupare a Forei de Munc, Bihorul reprezint un model care, cu ajutorul nostru, va fi transpus n alte 8 judee, printre care i Cluj.

Este normal s fii diferit. ansele reformei din psihiatrie...

69

Este normal s fii altfel Acest subtitlu este motto-ul micrii independent living din Europa de vest, n care sunt angajate persoane cu experiene de natur psihotic i cu dizabiliti, dar este totodat esena unei noi filozofii. Este linia directoare a activitilor de ngrijire comunitar (community care). Oamenii care sunt altfel dect noi fac parte din viaa noastr. Prin felul lor de a fi, prin modul lor de a simi, prin felul lor de a se exprima ne transmit mesaje importante. Avem nevoie de ei, nu doar ei au nevoie de noi. Societatea noastr devine ntr-adevr productiv doar dup facilitarea participrii tuturor, inclusiv a acelora care sunt complet diferii, la viaa social i la procesul de munc. Integrarea nu o privim ca pe o poman, ci cu un mod specific de a raiona: de fapt toi suntem diferii; nu avem nici dreptul, nici pretenia moral, dar nici o baz logica pentru a-i privi pe alii mai diferii i s-i marginalizm. Integrarea tuturor celor diferii (fa de majoritate, fa de cei care respect norma n societate) constituie un indicator de msurare a democraiei i de umanitate, pentru situaia prezent ct i pentru perspectiv. n ceea ce privete Romnia, eu sunt disperat cteodat, n special, cnd m refer la inflexibilitatea dovedit fa de procesele de schimbare ncercate pentru reformarea instituiilor spitaliceti mari. Pe de alt parte, sunt mereu entuziasmat c unele lucruri merg foarte repede. Exemplele edificatoare pentru mine sunt desfiinarea centrelor de plasament pentru copii i, mai recent, integrarea bolnavilor psihic i a persoanelor cu dizabiliti mintale pe piaa muncii, prin serviciul de asisten prin munc. De aceea am o atitudine pozitiv, de aceea am sperane. S privim mpreun integrarea social a persoanelor cu tulburri psihice i cu dizabiliti ca fiind o ocazie a noastr, o sarcin a noastr, credoul nostru. S ne simim responsabili pentru ca modelul psihiatriei sociale i al ngrijirii comunitare (Community Care) s devin un model de succes i n Romnia.

Psihiatria comunitar n Polonia


Monika Machowska
n Polonia, psihiatria comunitar, realizat n mediul social natural al pacientului, este neleas att ca tratament, ct i ca reabilitare a persoanelor cu tulburri mintale. Scopul psihiatriei comunitare este scurtarea duratei tulburrii i prevenirea disfunciilor sociale aprute n urma lor, adic restabilirea funcionrii n rolurile sociale. Este recunoscut faptul c tulburrile pot fi tratate cel mai bine n mediul n care apar, adic n comunitatea proprie a omului. O caracteristic important a psihiatriei comunitare este mesajul umanitar, adic acceptarea demnitii umane, a dreptului de autodeterminare i recunoaterea c fiecare om, chiar i cel mai bolnav, este capabil de dezvoltare i de a tri n comunitate. Acesta este posibil numai dac ngrijirea pe care o primete persoana este complex i cuprinde satisfacerea nevoilor medicale, psihosociale i existeniale ale acestuia. Un rol important n reabilitare l joac mediul nconjurtor, comunitatea i societatea civil, care este contient de rspunderea moral pe care o are fa de individualitile vulnerabile, care au nevoie de ngrijirea comunitii. Principiile psihiatriei comunitare sunt : 1. redarea ntr-un timp relativ scurt a capabilitilor pacientului, necesare unui trai n propria lui comunitate 2. intervenia psihiatric are un caracter selectiv i este formulat ntr-un mod concret 3. sunt de preferat strategiile de ajutor pe termen scurt n situaii de via dificile emoional, direct n mediul/comunitatea pacientului

72

Monica Machowska aaa

4. important este cunoaterea precoce a situaiei de via a pacientului, ceea ce previne izolarea social sau/i dependena de sistemul psihiatric de ngrijire 5. locul preferat pentru intervenie este mediul natural al pacientului 6. persoanele importante pentru pacient sunt de la bun nceput implicate n procesul de ajutorare pe toate nivelele de acionare terapeutic, iar obiectivul terapeutului este reconstruirea sistemului natural de suport al bolnavului 7. ajutorul acordat persoanelor cu tulburri mintale trebuie s fie complex, uor accesibil, acceptat de ctre pacient, acordat de ctre diverse servicii mobile, i s se desfoare n cooperare cu comunitatea local Cu timpul, la dezvoltarea psihiatriei comunitare n Polonia a contribuit i factorul economic, cci tratamentul n spitalele mari, n centre nvechite, a fost mai scump i mai puin efectiv, ceea ce a dublat costurile de tratament. Activitile de psihiatrie social n Polonia cuprind plecarea de la psihiatria de izolare, lichidarea marilor spitale psihiatrice, dezvoltarea formelor de tratament i ajutor n afara spitalelor, dezvoltarea unui model complex de terapie, care cuprinde farmacoterapia, psihoterapia i reabilitarea, crearea sistemului de suport social, i crearea grupurilor terapeutice comunitare, care se caracterizeaz prin schimbarea reciproc de roluri, n care personalul de nivel mediu are o mare rspundere i implicarea neprofesionitilor n acest proces. Modelul de psihiatrie comunitar n Cracovia/ Maopolska exemplu de bun practic n Catedra de Psihiatrie a Universitii Jageloniene din Cracovia, trei generaii de psihiatri, inspirai de ideile lui Antoni Kepiski, au creat un sistem de psihiatrie deschis, care este accesibil fr restricii pentru orice persoan care sufer de

Psihiatria comunitar n Polonia

73

schizofrenie. Acest sistem integral comunitar de tratament a vrea s v descriu mai n detaliu. n urma cooperrii catedrei de Psihiatrie a Colegiului Medical al Universitii Jageloniene cu Departamentul de ajutor social al oraului Cracovia i cu organizaiile nonguvernamentale din acest ora, am reuit s crem un program de tratament i reabilitare pentru persoanele care sufer de schizofrenie. Programul ofer ajutor i suport persoanelor care sufer de aceast boal mintal, ca i familiilor i apropiailor acestora n timpul luptei lor cu boala. Scopul este crearea condiiilor demne de tratament, reabilitare i de deplin participare n viaa social n locul lor de domiciliu. Toate obiectivele/obligaiile sunt realizate pe baz ideii de psihiatrie comunitar, n care buna comunitate joac un rol esenial i asigur legturi, accesibilitate, continuitate de ngrijire ntr-o cooperare intensiv a tuturor organizaiilor angajate n programul de tratament i reabilitare. Programul este concentrat pe persoan, pe nevoile individuale (i nu pe instituie) i a fost introdus n Programul regional de protecie a sntii mintale pentru anii 2004-2008 ca un proiect model. Programul const n crearea unor instituii multifuncionale n comunitate. Ajutorul oferit este organizat ntr-o form complex, integrnd aspectele medicale i sociale. Acestea corespund necesitilor bolii, care sunt legate de tratament, de locuin, de organizarea timpului liber, i de munc. Toate instituiile implicate n program sunt ntr-o relaie direct de spaiu i de personal. Datorit acestui fapt, ele pot garanta persoanelor care sufer de crize mintale nu numai o ofert de tratament adaptat la starea actual de sntate, dar i o ans de participare n programele individuale de tratament care corespund nevoilor i posibilitilor actuale ale acestora. I. Programul de terapie organizat pentru pacienii cu schizofrenie are ca scop integrarea tratamentului, psihoterapiei i

74

Monica Machowska aaa

reabilitrii pentru a obine o mbuntire n ceea ce privete starea de psihopatologie, psihologie i n ceea ce privete competenele sociale. Programul este realizat n Cracovia de ctre o echip, ceea ce asigur continuitatea de ngrijire pentru fiecare pacient. Grupul terapeutic este compus din psihiatri, psihologi, asistente, ergoterapeui i asisteni sociali, care mpreun pregtesc un plan individual de tratament i reabilitare. Ajutorul este oferit ntr-o reea de instituii care cuprind: spital de zi de tratament cu profil psihoterapeutic (15 locuri), spital de zi de reabilitare (15 locuri) ambulator (600 pacieni n ngrijire) Ambulator pentru terapie familial (70 de familii) Hostel terapeutic (8 locuri): n ceea ce privete locuina, n prezent avem o locuin protejat. Grupuri de suport: privind organizarea timpului liber, avem diferite tabere terapeutice (de drumeie, hipice). Avem de asemenea i grupuri de diferit profil, de exemplu: terapie de art, dram-terapie, grupuri de discuii, grupuri de rugciune/religioase, grupuri pentru studeni, mame etc. II. Programul de reabilitare social-profesional se desfoar pe diferite nivele prin intermediul activitilor creative, ocupaii terapeutice, training vocaional i este realizat n diferite instituii, care fac parte din reeaua de cooperare. n cadrul programului nostru funcioneaz n Cracovia n prezent: Centrul comunitar de autoajutor (35 de locuri), Atelierul de terapie ocupaional (85 de locuri) Firma social hotelul La Domnul Cogito (25 de locuri) locurile de munc protejat (10 locuri) pe piaa liber

Psihiatria comunitar n Polonia

75

Oferta de reabilitare are urmtoarele etape: Reabilitarea n Centrul Comunitar de Autoajutor clienii, care din cauza cursului dificil al bolii nu sunt n stare s fac fa condiiilor mai exigente i structurate cum sunt cele n Atelierul de terapie ocupaional, de exemplu, au posibilitatea de reabilitare n centrul comunitar de autoajutor. Aceasta este o instituie de ngrijire de zi. Suportul social este realizat prin training de abiliti existeniale, precum i abiliti sociale i interpersonale, susinerea i dezvoltarea capabilitilor de a tri independent i activ, acordarea serviciilor necesare n domeniul medical, psihologic i de reabilitare, acordarea de ajutor financiar, material i a altor servicii, organizarea ajutorului n comunitate prin implicarea familiei, a altor persoane i organizaiilor sociale. n prezent n Cracovia avem ofert de Centrul Comunitar de Autoajutor cu 35 de locuri. Reabilitarea n atelierul de terapie ocupaional are loc prin includerea bolnavilor n ocupaiile de grup regulare n unul din atelierele de terapie ocupaional. La acest nivel atenia este concentrat pe abilitile ocupaionale de baz, capacitatea de comunicare i cooperare n grup, partea forte a persoanei ca i preferinele individuale legate de activitile viitoare n atelier. n afara de acestea, atelierul ofer participarea stabil n programul zilnic de activiti, care cuprinde: terapia ocupaional n grup, consultaii individuale, consultaii de familie i dup preferinele persoanelor mbolnvite participarea la psihoterapie de grup, activiti educative sau orientate individual i la organizarea timpului liber. Aceast etap creeaz posibilitatea de practici profesionale n ntreprinderile, care coopereaz cu atelierul. n atelierul de terapie vocaional n Cracovia n prezent, n cadrul diferitelor arii de ocupaie, clientul poate alege unul din urmtoarele ateliere artizanat, dulgherie, de renovare a mobilei, de birou, de croitorie i de munci casnice etc. n prezent avem 85 de locuri, ceea ce reprezint cel mai mare Atelier de Terapie Ocupaional pentru clieni psihiatrici din ntreaga Polonie.

76

Monica Machowska aaa

Training profesional n diferite profesii n domeniul catering, industria hotelier i tehnologie de ciclism, n prezent avem 160 de persoane n perioada de training profesional O alt form de reabilitare este angajarea n firma social Pensiunea La Domnul Cogito. Aceasta este o form intermediar de reabilitare profesional, care are ca scop transferul atelierului de terapie ocupaional pe piaa liber de munc. Aceast formul de ntreprindere de activitate profesional este o form de tranziie de la reabilitarea social-vocaional n Atelier la piaa de munc protejat (aa numita a II-a piaa de munc). n prezent n Cracovia avem firma social organizat n formula de ntreprindere de activitate profesional hotelul i restaurantul La Domnul Cogito unde n prezent sunt angajate 25 de persoane care sufer de boli mintale n profesii ca: recepionist (5 persoane), chelner (4 persoane), ajutor de buctar (5 persoane), contabil 1 persoan, angajat de birou (2 persoane), grdinar (2 persoane), femeia de serviciu (5 persoane). Angajarea pe locurile de munc protejat aceasta etapa reprezint modalitatea de angajare a persoanelor care sufer de boli mintale n diferite societi pe locurile de munc protejat n sistemul de subvenionare a salariilor. n Cracovia n cadrul programului nostru am creat o societate comerciala cu rspundere limitat, care n prezent 10 persoane pe locurile de munc protejate Munca pe piaa de munc protejat i deschis aceasta etapa este realizat pe baza contactelor existente cu diferite firme i patronii din regiune. n prezent vrem s nfiinm un centru de consultan profesional pentru persoanele care sufer de boli mintale

Psihiatria comunitar n Polonia

77

Cu ce ne putem mndri ONG-urile i sistemul de auto-ajutor n ultimii zece ani n Polonia rolul organizaiilor nonguvernamentale a crescut semnificativ. Pe de o parte acestea funcioneaz ca grupuri de autoajutor, dar i ca organizaii care particip contient politic la crearea programelor cu privire la sntatea mintal. Principalele arii de activitate a ONG-urilor sunt avocatura/ aprarea drepturilor i educarea despre boli mintale, campania de antistigmatizare, participarea activa n influenarea politicii naionale n domeniul sntii mintale (de ex. Consultarea Programului naional de protecie a sntii mintale) i prestarea de servicii. n prezent multe din serviciile n domeniul de ngrijire psihiatric au fost preluate n Polonia de ctre ONGuri. Aceste servicii sunt printre altele: locuinele protejate, ngrijirea de zi, servicii de reabilitare, cursuri, training profesional, grupuri de suport, telefoanele de ncredere i multe altele. Aa dar, ONG-urile conduc Casele de ajutor social, Centrele comunitare de autoajutor, Atelierele de terapie ocupaional, firmele sociale, introduc soluii model etc. Toate aceste organizaii coopereaz intensiv cu administraia local, de multe ori prelund realizarea obiectivelor i sarcinilor n domeniul medical i social, care pn nu demult se aflau n gestiunea administraiei locale. Toate acestea sunt posibile datorit structurii organizaiilor nonguvernamentale i elasticitii n model de acionare, care uureaz adaptabilitatea la soluii noi. Un rol important n dezvoltarea programului de tratament i reabilitare n Cracovia l-au jucat de la bun nceput organizaiile nonguvernamentale. Acestea au fost: Asociaia Familiilor Sntatea Mintal, care cuprinde membrii ai familiilor i apropiaii persoanelor care sufer de boli mintale. (Asociaia realizeaz printre altele proiectul de locuine protejate i este iniiatorul i proprietarul proiectului de hotel la Domnul Cogito.)

78

Monica Machowska aaa

Asociaia persoanelor care au suferit o criza mintal Deschidei Porile. Asociaia joac un rol important n realizarea campaniei naionale de stigmatizare. Prin participarea membrilor asociaiei la diferite ntlniri cu tineretul n coli, cu studenii, cu medicii de familie, jurnaliti i diferite grupuri profesionale Asociaia contribuie la educaia societii poloneze. n plus membrii asociaiei particip la diferite congrese i seminare n cadrul crora vorbesc despre experiena lor cu boala i stigmatizarea. Asociaia editeaz o dat pe trimestru revista pentru Noi, destinat pacienilor i familiilor acestora. Exemple ale activitii asociaiei: anul acesta n urma Conferinei consumatorilor, clienii au pregtit o list de factori, care le ngreuneaz accesul la piaa de munc. Aceast list va fi luat n considerare n cadrul lucrrilor de pregtire a Planului naional de psihiatrie n Polonia. Evoluia limbajului cu privire la pacieni: n ultimii ani pacienii/clienii notri vorbesc despre sine ca fiind consumatori/beneficiari ai serviciilor, aceti termeni li se par lor cei mai adecvai. Asociaia de profesioniti i experi Asociaia pentru dezvoltarea Psihiatriei i a ngrijirii Comunitare. Principalele activiti ale asociaiei sunt printre altele crearea n cooperare cu Asociaia Familiilor a hotelului La domnul Cogito, simbol al ideii psihiatriei comunitare n Polonia, i realizarea a programului naional de antistigmatizare i a campaniei Schizofrenie Deschidei Porile. n plus Asociaia este i autorul ideii de organizarea a Zilei naionale de solidaritate cu persoanele care sufer de schizofrenie n ntreaga Polonie, i realizeaz multe alte proiecte ca de ex. trupa de teatru Psyche, sau galeria de art Miodowa, care prezint lucrrile de art ale persoanelor care sufer de boli mintale. Asociaia pentru

Psihiatria comunitar n Polonia

79

Dezvoltarea Psihiatriei i a ngrijirii Comunitare a participat la pregtirea i realizarea Planului de Psihiatrie n Regiunea Maopolska. Toate cele trei organizaii nonguvernamentale lucreaz n permanent dialog i particip la pregtirea reformei de psihiatrie, sub forma iniiativei civice de implementare a Planului naional de psihiatrie n Polonia. Campania Schizofrenie deschidei porile i Hotelul La Domnul Cogito Hotelul La Domnul Cogito se afl n apropierea castelului Wawel i a centrului oraului Cracovia. Are 14 camere, un restaurant i o sal de conferin. Hotelul a nceput activitatea n anul 2003 ca o firma social nfiinat de dou ONG-uri, fiind unul din multele hoteluri din Cracovia i fcnd parte din industria hotelier din oraul nostru. Hotelul n prezent angajeaz 25 de persoane care sufer de boli mintale i 7 persoane sntoase. De la bun nceput ntr-un mod intenionat nu am folosit n publicitate informaia c angajaii hotelului sunt persoane care sufer de boli mintale. Clieni hotelului sunt educai ntr-un mod, pe care noi l numim invizibil venind la hotel afl despre persoanele care au suferit boli mintale i despre posibilitile acestora. n prezent hotelul ndeplinete un rol educativ despre stigmatizare i discriminare a persoanelor care sufer de boli mintale. n sala de conferine au loc n afar de multe activiti comerciale i multe ntlniri cu caracter educativ, conferine, educaia studenilor de medicin, asisteni lor sociali, jurnalitilor, elevilor i a profesorilor, angajailor administraiei locale i a altor grupuri profesionale i sociale. Aicea se desfoar i o parte din orele de training profesional. Angajaii hotelului mprtesc cu opina public, n cadrul diferitelor interviuri, conferine i prezentri experiena lor de viaa i munc cu boala, descriind modul de a se descurca cu boala, posibilitile de dezvoltare personal i sperana pentru viitor.

80

Monica Machowska aaa

Pentru noi aceasta reprezint un dialog al psihiatriei cu societatea despre nevoile individuale, un dialog despre nvingerea bolii i integrare social a bolnavilor. Hotelul La Domnul Cogito este o parte din programul naional de antistigmatizare Schizofrenie deschidei porile. Programul este realizat cu patronatul Ministerului sntii i al muncii n cooperare cu Asociaia Polonez i este concentrat pe activiti de educaie social despre boli mintale n Polonia. Un element important al programului l constituie Ziua Solidaritii cu persoanele care sufer de Schizofrenie. Acest eveniment are loc n aceeai zi n toate oraele rii i este organizat n cooperare stins cu comunitile locale. Aceasta zi este srbtoarea comunitii locale, care se desfoar pe o strad principal n centrul oraului cu participarea personalitilor locale importante i a locuitorilor din zon. n cafenele i restaurante au loc ntlnirile cu profesioniti, pacieni si familiile lor. Paralel are loc o expoziie a picturii persoanelor care au suferit de o criza mintal, recitri de poezii ale acestor persoane, discuii cu participarea experilor, spectacolele trupei de teatru a persoanelor care sufer de boli mintale i multe alte evenimente. Aceasta zi este relatat de ctre toate instituiile importante mass-media din ntreaga Polonie. Concluzii Dup cum putei vedea, aria de aciune a psihiatriei comunitare n Cracovia depete cu mult activitile serviciului/ asistenei medicale, sarcinile care stau n fa psihiatriei comunitare necesit o cooperare n cadrul unui sistem de tratament cu sistemul de ajutor social, al administraiei locale, sistemului de educaie i a organizaiilor nonguvernamentale. Numai dac reuim s construim un parteneriat ntre aceste instituii implicate n ngrijirea persoanelor care sufer de boli mintale, putem s vorbim de un succes.

Psihiatria comunitar n Polonia

81

A vrea s nchei cu un citat din doamna Danuta Biernacka, purttorul de cuvnt al Asociaiei persoanelor care sufer de boli mintale Deschidei porile: Oamenii care au suferit crize psihice au acelai drept la autorealizare ca i cei sntoi. Cred c cel mai bun mod de a dobndi autorealizarea pentru fiecare om este ocupaia i munca. Munca are pentru noi, cei bolnavi mintal, o importan deosebit. Boala mintal nu reduce potenialul intelectual. n rndul nostru sunt multe persoane bine educate (....). Oamenii bolnavi mintal n timpul remisiei nu difer n nimic de cei sntoi.(...). Nu ne luai ansa pentru o via demn, nu ne nchidei drumul spre nsntoire, nu luai ansa societii poloneze, ca i din rndurile bolnavilor mintal s se afle cetenii valoroi.

Cartea verde a Comisiei Europene Document pregtitor al strategiei n ceea ce privete sntatea mintal
Maria Christina Tuber 1
Introducere La nivelul instituiilor europene au fost deja luate o serie de iniiative n ceea ce privete sntatea mintal; acum este nevoie de dezvoltarea i de consolidarea aciunilor existente. n ianuarie 2005, Conferina Ministerial a Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) privind Sntatea Mintal a stabilit cadrul aciunilor i a luat un angajament politic ferm pentru a promova sntatea mintal, invitnd Comisia European, partener la conferin, s contribuie la aplicarea celor angajate n rezoluii, n concordan cu ateptrile i competenele Consiliului Europei, n parteneriat cu OMS. Cartea Verde este un prim rspuns la aceast invitaie. Ea propune stabilirea strategiei Uniunii Europene privind sntatea mintal. Prin aceast strategie se va constitui un cadru de schimb i de cooperare ntre statele membre; va crete coerena aciunilor n sectoarele privind sntatea mintal n statele membre, se vor implica un numr mare de factori n gsirea unor soluii. Scopul Crii Verzi este lansarea unei dezbateri privind importana sntii mintale pentru UE, nevoia unei strategii a UE i prioritile sale poteniale. Partenerii discuiei sunt instituiile europene, guvernele, profesionitii din domeniul sntii, factorii
1

Psiholog, jurist, reprezentant al Delegaia Comisiei Europene la Bucureti.

84

Maria Christina Tuber aaa

decisivi din alte sectoare dect cel medical, societatea civil i organizaiile de pacieni, precum i asociaiile de cercettori. Dintre argumentele care au dus la naterea unei cri verzi a prioritilor se cuvin amintite urmtoare date: Bolile mintale afecteaz fiecare al patrulea cetean al UE. Bolile mintale provoac pierderi semnificative sistemului economic, social, educaional, infracional i de justiie. Exist nc o stigmatizare, o discriminare i o lips de respect fa de drepturile omului i demnitatea persoanelor cu probleme de sntate mintal sau cu dizabiliti mintale. Determinantele sntii mintale OMS descrie sntatea mintal astfel: stare de bine n care individul i ndeplinete abilitile, poate face fa stresului normal al vieii, poate lucra eficient i poate contribui la dezvoltarea comunitii sale. Problemele de sntate mintal includ dezechilibrul, nelinitea, afectarea funcionrii normale ca urmare a simptomatologiei sale diagnosticabile. Condiia mintal a individului este determinat de o multitudine de factori: biologici (genetici, organici), individuali (experiene personale), familiali i sociali (sprijin social), precum i economici i de mediu (statut social i condiii de trai). Situaia la nivelul Uniunii Europene Se estimeaz c mai mult de 27% din europenii aduli au cel puin o problem de sntate mintal n timpul fiecrui an. Cele mai frecvente probleme de sntate mintal n UE sunt anxietatea i depresia. Pn n 2020, se consider c depresia va ajunge cea mai important cauz a mbolnvirilor n lumea dezvoltat. n prezent, n UE se sinucid aproximativ 58 000 de ceteni n fiecare an (anexa 3), numrul morilor l depete pe cel al morilor datorate accidentelor de circulaie, crimelor sau virusului HIV/AIDS.

Cartea verde a Comisiei Europene...

85

Sntatea mintal n statele membre Exist inegaliti semnificative ntre statele membre n ce privete sntatea mintal. Spre exemplu, rata de sinucidere variaz ntre 3,6 la 100000 de locuitori n Grecia i 44 la 100000 de locuitori n Lituania (cea mai mare rat de sinucidere din lume). De asemenea, bugetele pentru sntate mintal variaz mult n statele membre. Raportul din 2004 (Starea sntii mintale n Uniunea European) a artat c situaia strii de sntate mintal nu e uniform n statele membre, existnd o mare diversitate ntre ri. Din aceast cauz nu se pot stabili concluzii simple sau soluii uniforme. Totui, statele membre trebuie s colaboreze pentru a nva unele de la altele. Din 1999, Consiliul de Minitri a adoptat o serie de documente care indic dorina statelor membre de a coopera la nivelul UE n domeniul sntii mintale. Mesajul a fost consolidat de un document privind concluziile Consiliului UE referitor la starea sntii mintale, adoptat n iunie 2005, cnd statele membre au fost invitate s acorde atenie rezultatelor Conferinei Ministeriale a OMS privind sntatea mintal. Necesitatea unei strategii UE privind sntatea mintal O strategie privind sntatea mintal la nivelul UE urmrete: 1. crearea unui cadru de schimb i de cooperare ntre statele membre, 2. creterea coerenei aciunilor n diferitele sectoare de decizie care interfereaz n diagnosticarea, tratamentul i prevenirea tulburrilor sntii psihice 3. implicarea organizaiilor pacienilor i ale cetenilor n luarea deciziilor de ctre factorii decisivi, inclusiv pentru gsirea unor soluii. Planurile de msuri i principiile Crii verzi vizeaz identificarea modului n care politicile UE i instrumentele sale financiare (ca de exemplu Programele cadru pentru cercetare),

86

Maria Christina Tuber aaa

contribuie la ameliorarea sntii mintale a populaiei. Statele membre sunt ncurajate s evalueze mpreun cu forurile regionale i Comisia Europeana (CE) felul n care se pot folosi mai bine fondurile structurale pentru a ameliora ngrijirea pe termen lung i infrastructura de sntate n domeniul sntii mintale. Comisia European propune ca strategia UE s se concentreze asupra: 1. promovrii sntii mintale, 2. aciunilor preventive care vizeaz problemele de sntate mintal, 3. ameliorrii nivelului de trai al persoanelor cu probleme de sntate mintal sau cu dizabiliti, prin integrarea lor social i prin aprarea drepturilor i demnitii lor, 4. dezvoltrii activitilor de informare, a cercetrii i a cunoaterii privind sntatea mintal n UE. Angajamentele politice existente trebuie transformate n aciuni. Programele UE privind sntatea public au artat c se poate aciona cu succes, cu costuri eficiente. Reeaua IMPHA Aplicarea Aciunii de Promovare a Sntii Mintale a stabilit o baz de date pe Internet care descrie programele, prezint i promoveaz planul de aciune "Promovarea i prevenirea problemelor de sntate mintal; o politic pentru Europa". n Romnia contribuia Comisiei Europene la reformarea sistemului de sntate mintal s-a derulat prin programele PHARE, dup cum urmeaz: PHARE 2003 TWL (program de nfrire instituional) Action Plan for the implementation of the Mental Health Policy of the Romanian Ministry of Health; PHARE 2006 + TW i schem de granturi ntitulat Suport pentru dezvoltarea comunitii i a serviciilor de sntate

Cartea verde a Comisiei Europene...

87

mintal i pentru dezinstituionalizarea persoanelor cu tulburri mintale, cu valoarea de 3 milioane de euro. Phare pentru Facilitarea tranziiei cu valoarea de 2 milioane de euro. Promovarea sntii mintale a populaiei Pentru c sntatea mintal este determinat decisiv n primii ani de via, promovarea acesteia este o investiie pentru viitor. n acest sens sunt prevzute urmtoarele: 1. Asigurarea sntii mintale la nou-nscui, copii i adolesceni n acest capitol intr recomandri precum: formarea unor abiliti de cretere a copiilor poate ameliora dezvoltarea copiilor. 1. preferina pentru ca colile s abordeze un demers holistic, care s promoveze dezvoltarea competenele sociale ale viitorilor angajai, un demers care s scad rezistena la schimbare, precum i anxietatea i simptomele depresive. 2. tratarea depresiei post-natale la mame, ameliorarea abilitilor de cretere a copiilor, vizitele la domiciliu efectuate de asistentele medicale pentru a-i ajuta pe viitorii i noii prini, interveniile asistentelor medicale n coal sunt exemple de aciuni destinate promovrii sntii mintale la nou nscui i copii. 3. asigurarea unui mediu i a unor condiii favorabile n coal, informarea privind sntatea mintal pentru studeni, prini i profesori se pot constitui n aciuni eficiente de promovare a sntii mintale la adolesceni i tineri. 4. asigurarea unui loc de munc i o administrare bazate pe participare, identificarea sntii mintale a angajailor, crearea unor condiii de lucru care s in seama de necesitile personalului (orar de lucru flexibil). 5. stimularea formrii de reele de sprijin i de asisten social.

88

Maria Christina Tuber aaa

6. ncurajarea echilibrului activitii psihice i participarea la programele comunitii i de voluntariat favorizeaz sntatea mintal a tinerilor. 2. Promovarea sntii mintale la populaia activ O bun sntate mintal mrete capacitatea de lucru i productivitatea, n vreme ce condiiile de lucru defavorabile (ca de exemplu intimidarea de ctre colegi), duc la o sntate mintal deficient, concedii medicale i costuri ridicate. Angajaii din Europa raporteaz n proporie de pn la 28% c se simt stresai la locul de munc. Interveniile pentru ameliorarea capacitii individuale i reducerea factorilor de stres la locul de munc amelioreaz starea sntii i totodat a economiei. 3. Promovarea sntii mintale la persoanele mai n vrst Creterea numrului populaiei UE n curs de mbtrnire, cu consecinele pe care acest lucru le are asupra sntii mintale, necesit aciuni eficiente. Vrsta naintat produce mult stres care poate provoca probleme de sntate, precum scderea capacitii funcionale i izolare social. Depresia care poate apare n ultima parte a vieii i condiiile neuro-psihiatrice determinate de vrst, precum demena, vor accentua problemele mintale. S-a demonstrat c i n aceast situaie aciunile de sprijin amelioreaz starea mintal a populaiilor mai n vrst. 4. Grupurile-int vulnerabile Statutul social i economic sczut crete vulnerabilitatea fa de problemele de sntate mintal. Pierderea locului de munc i lipsa unui loc de munc stabil poate diminua respectul de sine i duce la depresie. Migranii i alte grupuri marginalizate au un risc crescut de probleme de sntate mintal. Interveniile pentru ca omerii s intre iar pe piaa muncii pot fi costisitoare. Sprijinul acordat grupurilor vulnerabile poate ameliora sntatea mintal,

Cartea verde a Comisiei Europene...

89

crete coeziunea social i permite evitarea problemelor sociale i economice. Pe de alt parte, consilierea grupurilor cu grad crescut de risc, sprijinirea intrrii pe piaa muncii a tinerilor defavorizai i a angajrii celor cu probleme de sntate mintal sau cu dizabiliti este un factor care reduce riscul mbolnvirilor. Iniiative posibile la nivelul Comunitii privind reducerea stigmatizrii persoanelor cu tulburri psihice Persoanele cu probleme de sntate mintal sau cu dizabiliti se pot confrunta cu teama sau cu prejudecile celorlali, bazate adesea pe idei eronate privind problemele de sntate mintal. Stigmatizarea mrete suferina, excluderea social i poate mpiedica accesul la locuin i la un loc de munc. Ea poate s mpiedice aceste persoane s cear ajutor de teama de a nu fi etichetate. Articolul 13 din Tratatul CE stabilete o baz legal de aciune la nivel comunitar pentru combaterea discriminrii bazate pe dizabilitate. De asemenea, trebuie modificate aciunile publicului, ale partenerilor sociali, ale autoritilor publice i ale guvernelor, prin atragerea ateniei publice asupra problemelor de sntate mintal i a opiunilor de tratament, precum i prin ncurajarea integrrii persoanelor cu probleme de sntate mintal sau cu dizabiliti n viaa activ. Astfel de aciuni pot crea mai mult toleran i nelegere n societate. 1. Schimbare de paradigm: Dezinstituionalizarea serviciilor de sntate mintal i finanarea unor servicii de ngrijire primar, a unor centre comunitare i uniti spitaliceti de dimensiuni reduse, n funcie de necesitile pacienilor i ale familiilor lor poate sprijini integrarea social a bolnavilor psihic. Spitale psihiatrice i azilurile mari pot favoriza stigmatizarea. n cadrul reformei serviciilor psihiatrice, multe ri ncep s diminueze acordarea

90

Maria Christina Tuber aaa

serviciilor care vizeaz sntatea mintal n instituii psihiatrice mari (care n unele noi state membre, reprezint nc o mare parte din infrastructura serviciilor de sntate mintal) n favoarea serviciilor de tip comunitar. De asemenea, pacienii i familiile acestora, precum i personalul sunt instruite pentru o participare activ la tratament. Un studiu al Comisiei Europene numit Integrai n societate a confirmat faptul c, n general, nlocuirea instituiilor cu alternative comunitare ofer pentru persoanele cu dizabiliti oportuniti pentru o via mai bun. Un nou studiu este prevzut s supun analizei cele mai bune moduri de utilizare a resurselor financiare existente pentru a face fa necesitilor persoanelor cu dizabiliti i va demonstra efectivitatea costului dezinstituionalizrii, n comparaie cu tratarea celor cu probleme de sntate mintal n spitale. 2. Activiti semnificative ale altor organizaii internaionale de promovare a sntii mintale: n cadrul programului reelei OMS pentru spitalele care promoveaz sntatea, s-au identificat modelele de bune practici de promovare a sntii mintale n psihiatrie. n 2006, Consiliul Europei a nceput s lucreze pentru un instrument european de referin pentru analiza etic i pentru respectarea drepturilor omului n domeniul sntii mintale. Un astfel de document este cel al Analizei admiterii obligatorii i al tratamentul involuntar al pacienilor cu probleme mintale. Legislaie i practic n statele membre ale UE, studiu care a demonstrat c normele juridice nu sunt foarte eterogene n rile UE. Modul de administrare a admiterilor obligatorii variaz mult ntre statele membre. De asemenea, analiza a fost extins asupra rolului tradiiilor i al atitudinilor culturale asupra structurii i a calitii sistemelor de ngrijire privind sntatea mintal. Unii pacieni solicit ngrijire psihiatric n mod voluntar, alii nu-i recunosc boala, sau refuz tratamentele. Internarea obligatorie a pacienilor n instituii

Cartea verde a Comisiei Europene...

91

psihiatrice i tratarea lor involuntar le afecteaz ntr-o mare msur drepturile. Internarea obligatorie ar trebui s fie numai ultima soluie, aplicat doar atunci cnd alternativele mai puin restrictive eueaz. Menionm c analiza respectrii drepturilor persoanelor cu probleme de sntate mintal sau cu dizabiliti i a situaiei din instituiile psihiatrice ar putea fi inclus printre activitile Ageniei Drepturilor Fundamentale n UE, agenie operaional de la 1 ianuarie 2007. 3. Ameliorarea informrii i a cunotinelor despre sntatea mintal n UE Sistemele existente de monitorizare a sntii nu oglindesc i mai ales nu compar destul de exact situaia sntii mintale. Sunt necesare mari eforturi pentru armonizarea indicatorilor naionali i internaionali existeni privind sntatea mintal i dizabilitile pentru a crea o baz de date comparabil n UE. Sunt necesare mai multe date despre factorii sociali, demografici i economici care influeneaz sntatea mintal, precum i despre infrastructurile, activitile i resursele mobilizate pentru promovare i de prevenire n acest domeniu. 4. Un proces de consultare pentru dezvoltarea unei strategii UE privind sntatea mintal Importana deosebit a sntii mintale pentru populaie impune necesitatea dezvoltrii unei strategii UE privind sntatea mintal, strategie bazat pe un proces amplu de consultare n comunitate. Sunt prevzute urmtoarele activiti: Crearea unui dialog cu statele membre, privind sntatea mintal. n acest scop se prevede crearea unui forum care s permit schimbul i cooperarea ntre statele membre. Un obiectiv este identificarea prioritilor i a elementelor pentru un plan de aciune privind sntatea mintal, care s determine o serie de aciuni specifice n domeniul sntii, cu scopuri specifice, cu valori de referin, cu programe de aciune i mecanisme de monitorizare a implementrii aciunilor. Planul OMS de Aciune i

92

Maria Christina Tuber aaa

de prevenire a sntii mintale O politic pentru Europa, dezvoltat n cadrul programului UE de Sntate public. De asemenea, dialogul ar trebui s in cont de necesitatea celor dou Recomandri propuse de CE privind a) promovarea sntii mintale i b) reducerea depresiei i a comportamentului sinuciga. Lansarea unei Platforme UE privind sntatea mintal. O platform a UE privind sntatea mintal ar trebui s promoveze cooperarea i consensul ntre sectoarele implicate n sntatea mintal, prin implicarea factorilor de decizie, a experilor i a agenilor importani din sectoarele de sntate, reprezentani ai societii civile. Ea urmeaz s analizeze la nivelul Comunitii aspectele cheie ale sntii mintale, s identifice cele mai bune practici bazate pe date concrete, s dezvolte recomandri pentru aciuni i s identifice cele mai bune practici intite ctre promovarea integrrii sociale a persoanelor cu probleme de sntate mintal i dizabiliti, ca i pentru aprarea drepturilor i a demnitii acestora, facilitnd astfel Dialogul cu statele membre pe aceste teme. Concluzii La nivelul UE exist preocupri pentru perfecionarea funcionrii forului care are ca sarcin nchegarea unui dialog european pe tema sntii mintale. Acesta este preocupat de constituirea unui sistem de indicatori care s includ informaii privind sntatea mintal i factorii care o influeneaz, precum i de evaluarea impactului practicilor de sntate mintal asupra beneficiarilor. Va contribui n acest fel la dezvoltarea unor bune practici europene bazate pe dovezi tiinifice. Forul va continua s exploreze prioritile care se impun pentru cercetare i va asigura o interfa mai bun ntre sistemele de date, de cercetare i de luare a deciziilor. Astfel, aceste sisteme vor contribui mai mult la dezvoltarea coerenei ntre politica i cercetarea privind sntatea mintal.

Perspectivele europene ale unei psihiatrii comunitare


Michael v. Cranach 1
Reforma psihiatric nceput n anii aizeci ai secolului trecut n Europa de Vest a intrat ntr-o nou faz de dezvoltare. Multe ri din Europa Central i de Est nu au pus n practic aceast prim faz a reformei i, n ncercarea de a formula o ofert modern, sunt puse n faa unei dileme: s recupereze ntr-un timp ct mai scurt parcursul evolutiv al Europei de Vest sau s intre direct n aceast noua faz? Prin ce se caracterizeaz aceast nou faz de dezvoltare? La acest aspect a dori s m refer n continuare. Pentru ca s nelegem de ce ne aflm deja ntr-o nou faz a reformei psihiatrice, voi prezenta succint prima perioad a reformei. Reforma psihiatric din Europa de Vest n cea de-a doua jumtate a secolului trecut Experiena catastrofal a celui de al doilea rzboi mondial a schimbat fundamental mentalitatea cetenilor Europei i a adus n atenie drepturile omului. Mentalitatea responsabilitii individuale a pus pe primul plan personalitile, individul fiind considerat mai presus dect societatea, att din punct de vedere al responsabilitii ct i al nevoii de ajutor. Respectarea dreptu1

Specialist OMS, a fost Director Medical la direcia sanitar Kaufbeuren, Germania.

94

Michael v. Cranach aaa

rilor omului i a libertii de opinie a devenit dezideratul cel mai important. Oamenii nii, i nu psihiatria, au fost cei care au atras atenia asupra situaiei inumane din cadrul instituiilor psihiatrice, iar la sfritul anilor patruzeci s-au introdus unele schimbri, cum ar fi introducerea rezultatelor tiinifice ale psihofarmacologiei, valul dezinstituionalizrii pacienilor cu afeciuni cronice, precum i constituirea unui sistem de ntrajutorare. Din anii aizeci aceste msuri au fost integrate n politicile naionale de sntate a mai multor ri i au fost demarate anumite planuri psihiatrice, ntreinerea psihiatric intrnd oficial ntr-un proces de reform. Dac ar trebui s gsim un cuvnt care s cuprind acest ntreg proces, acesta ar fi dezinstituionalizare. Scopul reformei era ajutarea individului astfel nct interesele instituionale s nu mai prevaleze n faa intereselor personale. Una dintre numeroasele cercetri bazate pe acest principiu a artat ce efecte duntoare poate avea tratamentul aplicat persoanelor instituionalizate asupra evoluiei afeciunilor psihice ale acestora i c persoanele cu dizabiliti cronice pot tri n comunitate, dac primesc o susinere adecvat, ctignd mai mult autonomie dect aveau n instituii. Urmtoarele principii concrete sunt specifice reformei psihiatrice n rile din Europa de Vest: 1. Integrarea psihiatriei n medicina general. Tratamentul staionar a fost transferat din instituiile psihiatrice n spitalele generale regionale, fie n totalitate (cum este cazul Italiei) fie parial (de ex. n Marea Britanie, Suedia, Grecia, Andaluzia i Austria precum i Germania). 2. Constituirea unui sistem de ajutor social, care ofer persoanelor cu dizabiliti posibilitatea de a tri o via autonom (pentru a putea locui, munci i a-i organiza timpul liber autonom). 3. Integrarea din punct de vedere social i legislativ a pacienilor bolnavi psihic n societate, cu scopul eliminrii discriminrii acestora.

Perspectivele europene ale unei psihiatrii comunitare

95

4. O abordare multidisciplinar a situaiei bolnavilor psihic, care s cuprind att latura biologic a bolii ct i cauzele psihologice i sociale care au determinat mbolnvirea. n cele mai multe ri din Europa de Vest acest proces de reform se afl ntr-un stadiu avansat, bineneles n diferite grade de dezvoltare. La jumtatea anilor 90 a aprut o nou problematic, cauzat pe de o parte de balana critic a efortul depus pentru aceast reform i pe de alt parte de mentalitatea societii civile privind individul. Critica s-a bazat pe faptul c ajutorul social oferit are nc un pronunat caracter instituional, iar discriminarea, chiar stigmatizarea sunt nc prezente. Totodat Uniunea European a elaborat Carta Drepturilor Omului, care prevede c persoanele cu dizabiliti au dreptul nu doar la integrare social ci i la autodeterminare i autonomie. Astfel, se poate deduce c atitudinea i mentalitatea societii reprezint motorul principal al reformei psihiatrice. Organizaia Mondial a Sntii (OMS) intervine! n aceast situaie a intervenit Organizaia Mondial a Sntii. Divizia psihiatric de la Geneva a reuit s impun psihiatria ca tem principal a Congresului Anual al Minitrilor Sntii din 2001. n acest scop a fost formulat raportul privind starea de sntate la nivel mondial (World Health Report) cu titlul Sntatea mintal o nou nelegere, o nou speran (Mental Health New Understanding, New Hope). Consider c acest tratat constituie un moment de cotitur n istoria psihiatriei, oferind nu doar o vedere de ansamblu asupra situaiei psihiatriei i asupra tratamentului psihiatric, ntr-un mod critic i uman, ci oferind i o direcie de urmat pentru secolul 21. n cadrul acestei conferine birourile regionale ale Organizaiei Mondiale a Sntii au fost ncurajate s implementeze noile principii n zonele lor de responsabilitate. n ianuarie 2005 a avut loc la Helsinki o conferin a Minitrilor Sntii din Europa la

96

Michael v. Cranach aaa

care au participat 54 de minitri. Acetia au semnat Declaraia European privind Sntatea Mintal, cu misiunea de a accepta provocarea i de a gsi soluii i au redactat un Plan european de aciune pentru sntate mintal. Principiile i msurile de dezvoltare prevzute n cadrul acestor documente au fost cuprinse de Uniunea European n aa-numita Carte Verde. Aceasta a fost transmis n 2006 tuturor membrilor Uniunii Europene precum i ctre numeroase organizaii, cu solicitarea formulrii de opinii. n prezent, rspunsurile sunt n curs de evaluare, urmnd s se elaboreze pe baza acestora un raport care s stea la baza unei noi politici psihiatrice europene. Ce este nou pentru Germania? n Germania reforma psihiatric a nceput mai trziu, cu siguran i din cauza evenimentelor nfiortoare din perioada nazist. De asemenea, reforma a progresat anevoie i neregulat, din acest motiv unele pri din noua politic UE sunt noi n Germania, n contrast cu alte ri, unde aceste principii sunt de la sine nelese. n continuare am s prezint nou principii noi : 1. Punctul de vedere al sntii mintale n psihiatrie Este de remarcat c n toate rapoartele amintite nu apare aproape deloc termenul psihiatrie, n locul acestuia, ntlnim noiunea de sntate mintal. Din aceast perspectiv, psihiatria nu mai este perceput doar ca o activitate medical, aceasta dobndind i o dimensiune social, cu impact asupra ntregii populaii. Sntatea mintal este o component a sntii publice (Mental Health, Public Health). n multe ri din Europa noiunea de sntate mintal nlocuiete termenul psihiatrie: nu exist sntate fr sntate mintal (there is no Health without Mental Health). Declaraia UE de la Atena merge chiar mai departe cu afirmaia: nu exist pace fr sntate mintal (there is no Peace without Mental Health).

Perspectivele europene ale unei psihiatrii comunitare

97

2. Sntatea mintal are prioritate n politica sntii Organizaia Mondial a Sntii a demonstrat c din 10 afeciuni cu care se confrunt populaia i sistemul de sntate, trei sunt tulburri mintale (depresie, schizofrenie, dependen), n unele ri numrul fiind chiar de cinci din 10 (bolile specifice vrstei a treia i probleme de inteligen). Astfel, factorii de decizie trebuie s fie contieni c sntatea mintal este o responsabilitate prioritar a politicii de sntate, att la nivel naional ct i regional, oferind rezultate pozitive i amortiznd astfel mijloacele financiare investite. 3. Respectarea Drepturilor Omului n multe ri din UE, chiar i n vechea form, legislaia referitoare la atitudinea i integrarea persoanelor cu probleme de sntate mintal nu este uniform. Astfel i frecvena msurilor de constrngere i a cauzelor penale psihiatrice este foarte diferit, att n cadrul unei ri, ct i la nivel internaional. Abrogarea legilor discriminatorii i efortul pentru afirmarea egalitii n drepturi a persoanelor cu probleme de sntate mintal au o prioritate ridicat, drepturile omului fiind o problematic central a societii noastre civile. 4. ncurajarea msurilor de prevenire a mbolnvirii Trebuie admis faptul c psihiatria a neglijat problematica prevenirii. Argumentul a fost ntotdeauna c nu se dispunea de condiiile i cunotinele necesare. Acest fapt nu mai este ns de actualitate. La Helsinki au fost prezentate o serie de metode fundamentate tiinific, de reducere pe de o parte a suferinei pacienilor iar pe de alt parte a costurilor de tratament, n cazul unor afeciuni ca depresia, dependena, schizofrenia (n cazul diagnosticrii n faza incipient), precum i n cazul tentativelor de sinucidere. n unele ri din cadrul fostei Uniuni Sovietice numrul sinucigailor este foarte mare, ceea ce dovedete c problemele de sntate mintal sunt n strns legtur i cu schimbrile petrecute la nivelul societii. Eforturile de prevenire ale sinuciderii ar trebui s constituie o mare prioritate.

98

Michael v. Cranach aaa

5. Rolul ngrijirii primare Numrul extrem de ridicat al persoanelor cu probleme de sntate mintal nu permite ca fiecare om cu aceast dizabilitate s fie tratat direct de un medic specialist. Acest fapt are un impact negativ, att din punct de vedere economic ct i profesional. n majoritatea rilor europene, medicul de familie reprezint primul contact cu sistemul de sntate. mbuntirea competenei medicilor de familie prin formarea lor profesional i formarea capacitii lor de a lucra cu persoane cu probleme de sntate mintal este unul din scopurile reformei. 6. Ajutor pentru toat lumea Europa este foarte departe de dezideratul oferirii unei ngrijiri medicale echitabile i profesioniste tuturor cetenilor. Acest fapt se datoreaz pe de o parte lipsei unor instituii necesare n acest sens, cum ar fi cele pentru ngrijirea copiilor i tinerilor, precum i a vrstnicilor cu probleme de sntate mintal, ca i pentru persoanele cu diferite dependene, pentru imigranii legali sau ilegali (fr documente) cu dificulti de integrare socio-cultural. Pe de alt parte lipsa asistenei medicale adecvate i are cauza n discriminarea pe anumitor grupuri etnice sau minoriti, care astfel nu au acces la sistemul medical. Asigurarea accesului la asisten medical pentru toat lumea este o condiie absolut necesar a procesului de reform. 7. Dezinstituionalizare Att raportul privind starea de sntate la nivel mondial (World Health Report) din 2001, ct i Cartea Verde, afirm clar c UE este mpotriva tratamentului staionar n sensul clasic al noiunii: instituiile psihiatrice mari i izolate sau spitalele de specialitate, cum au fost denumite n Germania, n urma procesului de reform. Aceste declaraii internaionale prezint consecinele instituionalizrii i accentueaz caracterul stigmatizant al acesteia afirmnd c alternativa viabil este tratamentul staionar integrat n spitalele generale.

Perspectivele europene ale unei psihiatrii comunitare

99

Pasul acesta a fost fcut deja n foarte multe ri. n Germania a fost nchis pn acum doar o singur astfel de instituie psihiatric, fiind nfiinate ns o serie de secii pentru persoane cu probleme de sntate mintal n spitale generale, astfel nct n prezent aproape jumtate din pacienii cu astfel de dizabiliti, care au nevoie de spitalizare, se adreseaz spitalelor generale. Instituiile psihiatrice, denumite acum spitale de specialitate n Germania, au fost micorate i modernizate, iar viitorul acestora face obiectul a numeroase dezbateri. 8. Constituirea sistemului de ajutor comunitar Nu doresc s zbovesc prea mult asupra acestei cerine de la sine nelese. Asistena medical n sistem ambulatoriu, psihoterapeutic, psihosocial i de reabilitare reprezint condiia necesar n vederea dezinstituionalizrii ngrijirii psihiatrice. Dar i aici trebuie s ne asociem criticii urmtoare: n foarte multe ri, chiar i domeniile de ajutor enumerate mai devreme sunt nc puternic instituionalizate. n multe locuri locuinele protejate au un caracter de azil, ncetinind procesul de integrare. De asemenea, persoanele cu probleme de sntate mintal lucreaz n lagre pentru indivizi cu dizabiliti; n locul conceptului instituional training and place este preluat conceptul place and training. Conceptele noi, ca de exemplu recuperarea (recovery) ne arat c metodele noastre de aciune au un pronunat caracter tehnic. Nu este vorba doar despre transferul ctre comunitate a sistemului de ajutorare a persoanelor cu probleme de sntate mintal sau de gsirea de locuine i locuri de munc pentru acestea, ci i despre gsirea unui sens individual al vieii acestora, integrarea lor n comunitate, ncurajarea dezvoltrii lor individuale, sprijinirea dobndirii unui sentiment de utilitate i de siguran. 9. Importana beneficiarilor n toate rapoartele UE este accentuat rolul beneficiarilor. Noi, medicii, vorbim despre pacieni; n serviciile comunitare de con-

100

Michael v. Cranach aaa

sultan se vorbete despre clieni; n Germania ei se autointituleaz persoane cu experien n psihiatrie, iar n limbile europene se numesc n general beneficiari, n englez user(s). UE a sprijinit foarte mult micarea beneficiarilor. Astfel, beneficiarii, ca grup int, trebuie integrai n procesul decizional, att n procesul de planificare ct i n cel de punere n practic. Astfel se are n vedere integrarea persoanelor cu probleme de sntate mintal n echipe multidisciplinare, n vederea utilizrii experienei lor de via cu terapiile i metodele de reabilitare. Cine caut pe internet Reeaua european a beneficiarilor i a supravieuitorilor din psihiatrie (www.enusp.org), va fi uimit ct de muli beneficiari se implic activ n procesul de reform. Acetia doresc s fie consultai n probleme de conceptualizare a diagnozelor psihiatrice, solicit instituii organizate dup criterii alternative, se implic n asistarea reciproc. De asemenea, se pronun pentru deprofesionalizarea psihiatriei. Accentuarea rolului beneficiarilor este o alt consecin a schimbrii de mentalitate n sistemul sntii de la nivelul societii civile, n care structura medical ierarhic este nlocuit de parteneriat. Politica sntii UE prevede c, n viitor, cadrele medicale vor acorda asisten organizaiilor beneficiarilor, de la planificarea activitii lor, pn la terapie. Acestea sunt, pe scurt, principiile cele mai importante ale noii direcii ale psihiatriei. Ele reflect dezvoltarea mentalitii sociale. n prima faz a reformei, principiul de baz a fost dezinstituionalizarea instituiilor psihiatrice mari i construirea reelei sociale de ajutor comunitar, iar acum UE se concentreaz asupra aspectului calitativ al ajutorului, al caracterului democratic, al soluiilor cu caracter individual i al integrrii n societate.

Perspectivele europene ale unei psihiatrii comunitare

101

Sntatea mintal n noile ri membre ale UE La finalul prezentrii, a dori s schiez succint o parte din experiena mea privind implementarea acestor principii n noile ri membre ale UE. M voi referi la trei situaii. La cteva luni dup cderea zidului din Berlin, Ministerul Sntii a trimis comisii n noile landuri (n fosta RDG) n vederea elaborrii unor rapoarte privind situaia existent n ngrijirea psihiatric i posibilitile ei de dezvoltare. Eu am fcut parte din comisia care s-a deplasat n Saxonia. Am constatat c tratamentul n instituiile mari de psihiatrie era catastrofal i inuman, asistena psihosocial era la un nivel minim, ns sistemul de tratament ambulatoriu era bine dezvoltat, att din punct de vedere al reelei, ct i al dotrii medicale. Am recomandat ca, n locul renovrii marilor instituii psihiatrice, s se construiasc secii psihiatrice n spitalele generale regionale, s se dezvolte policlinicile pe principiul asistenei psihosociale i s se formeze o reea de ngrijire ambulant (locuine protejate, locuri de munc protejate i multe alte). Aceste rapoarte au fost predate la Berlin i revizuite de colaboratorii ministerului i de preedintele asociaiei de psihiatrie, fiind apoi discutate propunerile de dezvoltare. Propunerile persoanelor la nivelele amintite au fost diametral opuse fa de recomandrile noastre: desfiinarea policlinicilor, alturi de renovarea i dezvoltarea instituiilor psihiatrice tradiionale. Cum s-a ajuns la aceast decizie, cnd n trecut aceste msuri nu au avut rezultate corespunztoare i au fost abandonate n Germania de Vest i n general n Europa? Voi prezenta dou motive care au dus la luarea acestei decizii: 1. n ministerul de atunci (situaia fiind aceeai i n prezent n Germania) nu se gseau specialiti n psihiatrie, neexistnd o politic psihiatric raional la nivel naional. 2. Luarea deciziei nu a fost precedat de un proces democratic cu implicarea persoanelor afectate (asociaii ale beneficiarilor, ale rudelor acestora i organizaii, instituii, fundaii,

102

Michael v. Cranach aaa

asociaii profesionale). Factorii decizionali au fost specialiti (profesor psihiatru universitar, directori de spitale) care n Germania de Vest au susinut doar parial corect reforma psihiatric. Ce concluzii am tras din acest fapt? Politica psihiatric este o component important a politicii de sntate i nu poate fi lsat pe mna unor persoane cu competen unilateral, care nu au depit concepiile tradiionale ale domeniului. O a doua experien privete o vizit de acum civa ani n Bavaria, fcut de ministrul sntii din Bulgaria. mpreun cu ministrul sntii din Bavaria au conceput un proiect de finanare a dou proiecte - modele de psihiatrie comunitar n dou orae de provincie din Bulgaria. mpreun cu funcionarii ministeriali din Bavaria am efectuat timp de doi ani mai multe vizite de lucru n Bulgaria, reuind n final, n pofida birocraiei din ministerul de acolo i cu ajutorul unui grup de psihiatri din capital dornici de reform, s ncepem planificarea unui proiect. Totui, n ciuda ncercrilor, punerea n practic a ideilor a euat. De ce? n primul rnd, pentru c, de la nceput, ministerul a fost mpotriva acestui proiect iar noi am aflat din pcate prea trziu acest lucru. Au tot prelungit dezbaterea n sperana ca la final s poat finana din fondurile noastre proiectul mult dorit de tomografie computerizat sau un proiect de privatizare a medicinii. Au mers chiar pn la destituirea directorului instituiei cu care colaboram, deoarece au considerat c era prea activ n procesul de reform. Chiar i psihiatrii din capital s-au rzgndit considernd c nu prea are sens acest proiect orientat spre practic, adresat bolnavilor n stare foarte grav, nlocuind proiectul iniial cu unul academic de formare profesional, realizat n capital. Ce am nvat din toate acestea? Premisele de baz ale reformei n psihiatrie sunt atitudinea deschis, sinceritatea, atenia reciproc, stabilirea unei strategii comune i respectarea cuvntului dat.

Perspectivele europene ale unei psihiatrii comunitare

103

O a treia experien privete un proiect de parteneriat al clinicii din Bayerisch-Schwaben, pe care am condus-o timp de 26 de ani. Aceast regiune a demarat la nceputul anilor 90 un program de colaborare cu o clinic de psihiatrie din Suceava, situat n regiunea Bucovinei din Romnia. Situaia clinicii din Suceava era catastrofal, iar din Germania nu am primit bani pentru proiect. Politicienii locali din Suceava nu puneau mare pre pe programul nostru de dezvoltare, psihiatria fiind aproape ultima pe lista prioritilor politicii de sntate regionale, care dispunea si ea de fonduri extrem de limitate, n condiiile n care nu am gsit nite principii viabile de politic naional de psihiatrie, fapt confirmat i de colegii notri de acolo. Ce puteam face? De la clinica noastr am trimis un coleg (Dr. Rolf Ahrens) la Suceava, pe o perioad de ase luni. Primul lucru pe care l-am fcut a fost ncercarea de a aduna fondurile necesare n clinica noastr, de la angajai i pacieni, pentru ajutorarea clinicii din Suceava n vederea renovrii acoperiului i pentru materiale de nclzire, care s ajung pe parcursul iernii. Cu timpul, colegul nostru a ajuns s cunoasc oamenii din partea locului, a dezvoltat mpreun cu colegii de acolo serviciul ambulatoriu, organiznd vizite la domiciliu pentru prima dat n acea regiune. Asistena psihosocial n aziluri s-a mbuntit, numrul vizitelor reciproce romno-germane a crescut. De asemenea, a fost ncheiat un parteneriat cu colile sanitare locale. Cum s-a ajuns la toate acestea? Prin implicarea oamenilor simpli, care vorbeau deschis despre problemele lor, oameni crora le-a fost mai uor s se desprind de tradiiile vechi de secole n sperana unei viei mai bune. Ce am nvat din toate acestea? Planificarea la nivel central sau regional are un caracter teoretic. Punerea n practic a reformei n psihiatrie depinde pn la urm de oamenii implicai n asistena medical, de cei care lucreaz cu bolnavii, precum i de oamenii de rnd pentru care democratizarea psihiatriei i crearea unor condiii umane este o problem de suflet.

Familia i bolnavul psihic cronic


Eisikovits Marta 1
Rezumat
Familia reprezint una din cele mai importante valori ale societii. Ea este locul unde sunt ndeplinite nevoile sociale mai ales cele specific umane. Familia bolnavului psihic cronic, privit ca parte a reelei sociale i ca furnizor de suport social, sufer modificri importante n integralitatea ei n cazul bolii psihice a unui membru al ei, putnd influena n acelai timp evoluia bolii. n aceast lucrare este prezentat una din modalitile de susinere i de educare a familiei, n beneficiul bolnavului psihic.

Introducere Alturi de ali factori importani n construirea i prezervarea personalitii, cum este de exemplu munca, familia are un rol esenial prin conferirarea sentimentului de apartenen, de identitate i de stabilitate (Ilu, 1995, 2005). Relaiile sociofamiliale se refer la un contact repetat, relativ stabil cu alii din interiorul sau exteriorul familiei, dublat de comunicare, cunoatere reciproc i un mod specific de raportare, de obicei de tip cooperativ, dar uneori i competitiv sau confruntativ (Lzrescu, 2002). Bolnavii psihic au aceleai nevoi referitoare la acceptare i apartenen, la securitate, stim i autorealizare ca i persoanele din populaia general, nevoi care trebuie satisfcute n contextual grupului de apartenen iniial, adic n familie. Pe
1

PhD., lector asociat la catedra de Asisten social a UBB, psiholog clinician principal, Clinica de Psihiatrie I, Cluj-Napoca.

106

Eisikovits Marta aa

lng acestea, sigur c apar nevoi speciale cum snt nevoia de medicaie, cea de asisten n perioade de criz i asisten psihosocial de lung durat n care diveri specia-liti din domeniile medical, psihologic i social pot prelua la un moment dat un rol important (Rcanu,1996). Familia reprezint zona de legtur, zona tampon dintre individ i lume. nainte de a fi cetean al trii, al urbei de batin sau al Terrei, eti membru al familiei de origine. Dei cu o existen individualizat, microgrupul familial se deosebete de alte grupuri mici prin intensitatea, permanena i durata prelungit a legturilor i interaciunilor. nelegerea persoanei ca membru de familie are o importan deosebit att n privina explicrii apariiei i a meninerii simptomatologiei psihopatologice, ct i din perspectiva aciunii terapeutice. Familia este nucleul social de interaciune, cel mai constant i persistent cadru uman att din perspectiva exercitrii rolurilor sociale ct i din perspectiva devianei sau a psihopatologiei. Familia este grupul ce ofer (sau ar trebui s ofere) suport emoional, suport de status (dat de rolul social, interiorizarea unor norme impuse i de cooperare interindividual), suport informaional, instrumental, de companie i motivaional (rezistena la stres i modelarea unor ateptri pozitive fa de viitor) (Burns, 2000). Efectul bolii psihice cronice, cum ar fi cel al schizofreniei asupra reelei de suport social, i implicit asupra familiei, este de tip distructiv, direct sau indirect. n mod direct, suportul social este afectat, se poate deforma, se deterioreaz sau se reduce prin efectul simptomatologiei (ca de ex., n cazul inversiunii afective din schizofrenie). Indirect, deteriorarea reelei de suport social se poate produce prin faptul c boala psihic crete susceptibilitatea la stres a persoanei, aceast atitudine producnd efecte negative asupra familiei. Influena familiei asupra bolii cronice poate fi de natur etiologic, evolutiv sau terapeutic, cu aciune direct ori indirect (Anderson, 1980, Ionescu, 1998). Mecanismul cel mai

Familia i bolnavul psihic cronic

107

larg acceptat azi este cel de tampon (buffering) ntre bolnav i agentul stresor, n sensul reducerii impactului acestuia din urm. Un mecanism similar, dar indirect, l reprezint ntrirea eforturilor de coping individual, familia fiind de altfel una din resursele mecanismului de coping (Riebe St., 2001). Bolnavul psihic are abiliti (competene) sociale mai mult sau mai puin reduse. n funcie de vechimea i de evoluia bolii, el ntmpin probleme la nivelul comportamentului social (mai ales la nivelul empatiei i al comunicrii), fcnd dificil orice interaciune socio-familial (Moscovici,1998). Ei manifest o atenie exagerat fa de propria persoan, nu pot lua n considerare puncte de vedere diferite, ceea ce conduce n mod evident la singurtate. n general, bolnavul psihic nu are un tipar de autodezvluire, comunic puin i mai ales non-verbal, este pasiv, nu finalizeaz, nu are ncredere n ceilali i, n consecin, are un concept inadecvat privind relaiile de prietenie pentru c el nu include ceea ce nseamn loialitate, reguli i obligaii (Abric, 2002). Din tot acest preambul rezult faptul c reintegrarea sociofamilial a bolnavului psihic cronic poate contribui n mod esenial la reabilitarea acestuia, adic la promovarea funcionrii bio-psiho-sociale, ct mai autonome i independente. Dezvoltarea abilitilor sociale, achiziionarea ajutorului familiei, implicarea beneficiarului n planificarea tratamentului nseamn tocmai promovarea competenei i a ntririi Eului n lupta cu boala psihic cronic i cu stigma social. Considerm c, n condiiile unei finanri minimale, n tot ceea ce nseamn reinseria, reabilitarea i reintegrarea social a bolnavului psihic din punct de vedere comunitar, ar trebui s ne focalizm atenia pe transformarea familiei ntr-o instituie post-spitaliceasc, altfel spus ntr-o micro-comunitate care s susin i s promo-eze aceste valori, ea fiind cea mai important beneficiar a recuperrii. n acest scop, aciunea ar trebui s se desfoare concomitent la

108

Eisikovits Marta aa

nivelul individului bolnav psihic, al familiei acestuia, dar i ntrun context mai larg, comunitar. Familia bolnavului psihic este supus unui mare numr de ageni stresori cum sunt: monitorizarea tratamentului medicamentos, convieuirea cu perioadele de criz i cu psihopatologia specific, n care pot aprea perioade cu tensiuni i cu anxieti legate de eventualele tentative suicidare. Pentru aparintori, ageni stresori pot fi internrile forate sau gndurile care privesc viitorul bolnavului n situaia n care el, aparintorul, va deceda. De asemenea, distresul poate fi cauzat de surplusul de sarcini gospodreti, ca i de nevoia permanent de a se autocontrola n faa pacientului, sau de necesitatea modificrii stilului propriu de via i a planurilor de viitor datorat stilului de via a persoanei bolnave psihic etc. De obicei, la aflarea vetii c cineva din familie are o boal psihic grav, familia n ntregime ca sistem intr n criz, relaiile intra- i extrafamiliale modifi-ndu-se dramatic. La toate aceste suprasolicitri, rspunsul fiecrui membru de familie va fi diferit, n funcie de personali-atea sa, de poziia sa din familie i de relaiile familiale anterioare. Reaciile sunt filtrate prin percepiile, atitudinile i sentimentele fa de persoana bolnav (Tillbury, 1994), dar, n medie, aceste familii au mai multe probleme psihologice, somatice sau psihosomatice dect restul populaiei generale. Stigma asociat bolii psihice se rsfrnge i asupra celorlali membri din familie, acetia ncercnd s ascund realitatea pentru cei din afara sistemului familial, astfel izolnd de fapt att pe pacient, ct i pe ei nii (Seligman&Darling, 1997). Familia parcurge anumite faze pn la acceptarea pasiv ori activ a bolnavului i adaptarea la realitile bolii psihice. Astfel, o prim etap dup aflarea diagnosticului este tentativa aproape disperat de a identifica cauzele bolii i, implicit, a gradului de responsabilitate; tot acum familia este informat cu privire la tratament i prognostic. Aflat ntr-o prim faz ntr-o perioad

Familia i bolnavul psihic cronic

109

de negare, familia este oricnd dispus s pun pe seama excentricitii simptomele bolnavului, ori s gseasc explicaii mai suportabile social /de ex. cnd era mic, a czut i s-a lovit la cap; s-a nscut prematur; a exagerat cu nvatul. O a doua faz este cea n care, dup ce triete dramatismul bolii alturi de bolnav i accept raional diagnosticul, familia se crede culpabil, se autoblameaz, ntrebarea cheie fiind cu ce am greit?. Rezultatul unor astfel de cogniii poate s fie eventual marginalizarea, sau chiar excluderea pacientului din viaa normal de familie, ori supraprotejarea lui, ceea ce nseamn prejudicii aduse autonomiei i creterii psihologice a persoanei. Toate acestea afecteaz grav experienele bolnavului. Dac ne gndim c unele boli psihice majore se instaleaz la vrste tinere, realizm c pentru unii bolnavi se poate periclita evoluia spre maturizarea deplin, ceea ce blocheaz evoluia socializrii acceptate n comunitate. Alte sentimente importante ale aparintorilor sunt: confuzia, incertitudinea, auto-compasiunea i mnia. Confuzia apare mai ales la nceput, dup aflarea diagnosticului i poate fi contracarat (eventual parial) de informare. Incertitudinea este legat de imprevizibilitatea comportamental, precum i de bizareria simptomelor bolnavilor. Nevoia de compasiune se leag de oportunitile i visele spulberate de apariia bolii la un membru al familiei, iar mnia este deseori orientat ctre divinitate (boala este privit ca o pedeaps divin i nemeritat), dar i de calitatea asistenei de specialitate. Astfel, familiile se plng de limbajul ultraprofesional n care le sunt furnizate puinele informaii, dar i de focusarea aproape exclusiv asupra bolnavului, familia fiind neglijat ca resurs n vederea nsntoirii persoanei cu o boal psihic (Butler, Pritchard, 1993). Familiile triesc sentimente de frustrare majore legate de limitrile trite de ctre persoana bolnav. Resentimentele aparintorilor fa de rezumarea la rolul de furnizor primar de

110

Eisikovits Marta aa

ngrijiri pentru un copil-adult i suferina pentru viitorul care nu mai este predictibil n forma iniial imaginat, sunt doar o parte a poverii duse de prinii, sau rudele unor aduli dependeni, bolnavi psihic (Cohler, Cook, Pickett, 1991). Un alt tip de problem este cel legat de conflictul intrafamilial, aprut ca o supradezvoltare a nevoii de a nvinge boala. Aici includem tensiunile dintre prini i copiii lor sntoi, care pot simi nevoia de a se suprarealiza, compensnd dizabilitatea membrului de familie bolnav. Mai mult, fraii pot avea resentimente vis--vis de atenia i tratamentul special acordate copilului bolnav. Pot aprea dezacorduri intrafamiliale (mai ales ntre soi) cu privire la responsabilitatea acestora legat de acordarea ngrijirilor specifice sau cu privire la cantitatea ataamentului i implicrii fiecruia (Sands, 1991). Conflictul dintre independen i dependen universal prezent n familiile adolescenilor, primete conotaii grave atunci cnd e vorba de un bolnav psihic. Prinii gsesc foarte dificil schimbarea patternilor de supraprotecie, vinovie i disperare, complcndu-se n ideea c nite prini buni nseamn cei care menin dependena. Acest lucru poate influena mai ales fraii i surorile, care sunt forai s preia mai trziu ngrijirea bolnavului (Zapodeanu, 2001). Aceste consideraii teoretice au o finalitate practic. Ele au fost aplicate i validate n activitatea pe care am desfurat-o la Centrul Comunitar de Sntate Mintal n anul 1996. Acest centru desfura o activitate de reabilitare psihosocial unic n acel moment n Cluj, modelul de baz fiind Treshold, Chicago. Alturi de un student am coordonat personal activitatea unui grup de suport pentru aparintorii (mai ales prini, dar nu numai) a 18 pacieni cu schizofrenie cronic. Aceste edine (desfurate bilunar, de circa 90 de minute) nu erau obligatorii, totui frecvena aparintorilor a fost foarte bun, ceea ce a demonstrat nevoia acestora de informare i de ajutor psihologic.

Familia i bolnavul psihic cronic

111

Voi aminti doar cteva dintre cele mai importante concluzii rezultate din munca cu grupul de prini. Informarea fcut de specialiti a contribuit la nelegerea necesitii tratamentului, a monitorizrii lui, a controlului psihiatric periodic, precum i a sesizrii primelor semne ale puseului acut; Efectele negative ale sentimentelor de ruine, de culpabilitate, de team i de stigm social s-au diminuat semnificativ; S-au fcut primii pai spre independentizarea pacienilor (de ex., patru dintre ei s-au angajat); Prinii au acceptat cu greu ideea propriilor drepturi i a propriilor planuri pentru viitor, adic a unei viei paralele, dar independente de cea a copiilor bolnavi. Desigur, la cealalt extrem se afl familia pentru care povara reprezentat de bolnavul psihic este prea mare i care l rejecteaz, prsindu-l ntr-un spital de boli cronice (sau pur i simplu n strad, dar aici nu discutm i aceste aspecte). n concluzie, n aceast lucrare am dorit s punctm necesitatea i posibilitatea de a ajuta familia bolnavilor psihic. Ajutorul acordat va contribui la prevenirea abandonrii bolnavului psihic, a rejectrii i a marginalizrii sale. Sugestia i totodat propunerea noastr ar fi ca, pe ling toate instituiile spitaliceti sau post- spitaliceti s existe un asemenea grup de suport pentru familie, cu perspectiva transformrii lui ntr-un grup de ntrajutorare; beneficiile ar fi maxime, la un cost minim.

Bibliografie:
1. Anderson C.M., Hogarty G., Reiss D.J. (1980). Family Treatment of Adult Schizophrenic Clients; A Psychoeducational Approach, In Schizophrenia Bulletin 6. 2. Abric, J.C.(2002). Psihologia comunicrii (teorii i metode), ed. Polirom, Iai. 3. Burns, T. (2000). Le base du traitement et le suport social, Boeck&Larcier, Bruxelles, Paris. 4. Butler, A., Pritchard C.(1993). Asistena social i bolile mintale, Alternative, Buc. 5. Ilu, P. (1995). Familie, cunoatere i asisten, Argonaut, Cluj. 6. Ilu, P. (2005). Sociopsihologia i antropologia familiei, Polirom, Iai. 7. Ionescu, S. (1998). Familia pacientului schizofren, Rev.de psihologie 29, 2. 8. Lzrescu, M.(1994). Psihopatologie clinic, Helicon, Timioara. 9. Lzrescu, M. (1999). Calitatea vieii n psihiatrie, Info-Media, Bucureti. 10. Moscovici, S. (1998). Psihologia social a relaiilor cu cellalt, Polirom, Iai. 11. Rscanu, R. (1997). Psihologie medical i asistena social, Ed. tiinific i Tehnic., Bucureti. 12. Riebe, S., Oliver, J. P. J., Kaiser W. (1999). Quality of Life and Mental Health Care, Wrightson Biomed. Publ., Boston. 13. Sands, R. (1991). Clinical Social Work Practice in Community Mental Health, Macmillan Inc., NY. 14. Seligman, M., Darling, B. (1997). Ordinary families, special children, Guilford Press, NY. 15. Tillbury, D. (1994). Working with Mental Illness, Macmillan, London. 16. Zapodeanu M. (2001). Terapii familiale i asistena social a familiei, Lumea, Bucureti.

Societatea n favoarea persoanelor marginalizate, a persoanelor cu boli psihice


Sigrid Kallfa 1
Introducere Lucrez n domeniul social, mai exact n domeniul planificrii serviciilor sociale, al dezvoltrii comunitare i planificrii regionale, att pe plan tiinific ct i practic. Pregtind acest referat, am avut ocazia s descopr aspecte interesante privind planificarea i reforma psihiatric din propria ar, Germania. Am considerat de la sine neles c politica psihiatric comunitar i-a formulat anumite standarde, care se subscriu dezvoltrii comunitare. De asemenea, am considerat c planificarea psihiatriei comunitare se definete nu doar ca descentralizare sau dezinstituionalizare, ci i ca integrare/incluziune a bolnavilor, respectiv a persoanelor cu dizabiliti, n mod similar cu incluziunea persoanelor cu probleme sociale i a minoritilor culturale n regiuni, cartiere sau sectoare ale oraelor, i astfel n comunitate. Am constatat ns c planificarea psihiatric nu este att de avansat n Germania nct dezvoltarea comunitar s fie privit nu doar din perspectiva problemelor sociale tradiionale, ci i din punctul de vedere bolnavilor psihic cronici. Planificarea psihiatric nu este n concordan nici cu legislaia, nici cu
1

PhD, profesor la Catedra de Asisten social de la Universitatea Ravensburg-Weingarten.

114

Sigrid Kallfa aa

societatea civil sau cu capitalul social necesar, ci cu anumite msuri de politic social locale i difereniatoare. n condiiile n care planificarea psihiatric prevede structuri descentralizate, stabile, amplasate n comunitate (nu n afara ei), locuine protejate, precum i ngrijire medical n sistem ambulatoriu, eu m voi referi la respectarea drepturilor oamenilor bolnavi psihic prin aceste structuri i n comunitate. 1. Principii introductive Persoanele cu probleme de sntate mintal trebuie s poat tri n comunitate cu i n pofida dizabilitii lor. Nu e suficient s fie susinui, ngrijii i tratai cu toleran i nelegere, ci s fie tratai ca i conceteni. Drepturile acestor persoane sunt stabilite, la fel ca i ale celorlalte categorii de pacieni sub forma acordrii unei ngrijiri la standardele i dup principiile medicale n vigoare, n concordan cu principiile etice. Aceast concepie este corect. O bun ngrijire medical i social reprezint primul pas spre crearea unui climat de echitate pentru pacienii cu probleme de sntate mintal. Trebuie luate ns i altfel de msuri pentru ca persoanele cu dizabiliti s-i ndeplineasc statutul de conceteni. Premise ale includerii n comunitate ale pacienilor cu probleme de sntate mintal Pacienii cu probleme de sntate mintal sunt membri de familie, conceteni i vecini. Locul lor este n societate cu i n pofida deficienei lor. Trebuie s beneficieze de toleran, simpatie, angajament, ngrijire, acompaniere din partea rudelor, a concetenilor i a prestatorilor de servicii. Trebuie s li se ofere ansa de a se simi utili n societate.

Societatea n favoarea persoanelor marginalizate...

115

Am fcut aceast introducere pentru a arta c i n Germania integrarea persoanelor cu probleme de sntate mintal mai are de parcurs un drum lung. Consider c acest drum va putea fi parcurs doar dac se implic factorii de rspundere din alte domenii, n afara personalului medical i de ngrijire a bolnavilor. De asemenea, comunitatea trebuie s fie mai deschis ctre bolnavi, ctre persoanele cu dizabiliti sau persoanele marginalizate. n vederea realizrii acestui deziderat, problematica reformei trebuie s cuprind i domeniile asistenei sociale i sociologiei. Nu sunt singura care susine aceast opinie, unul dintre promotorii reformei psihiatrice, Klaus Drner, argumenteaz i el n cartea sa A grei este omenete necesitatea acceptrii persoanelor cu probleme de sntate mintal n viaa de zi cu zi. 2. Ce se ateapt de la o comunitatea democratic? Prin comunitate nelegem nu doar o unitate spaialadministrativ i geo-politic, cu un consiliu local i cu un preedinte/guvernator/primar ci i o cooperare constructiv ntre numeroasele sale organizaii, o alian, o asociere ntre oameni ntre care se constituie relaii i valori sociale. Persoanele din comunitate i mpart drepturile i obligaiile cu persoanele cu dizabiliti. ntr-un sistem democratic, comunitatea are sarcina de a sprijini cetenii, de a-i introduce n reeaua social, de a-i motiva s se implice i n problemele marginalizate. Un rol foarte important l au cetenii care se implic activ n progresul social democratic al comunitii. Comunitatea ntr-un sistem democratic comunitatea este format i susinut de ceteni. Comunitatea se bazeaz prin principiul auto-administrrii i pe mprirea responsabilitii ntre ceteni, prin participare i angajament civil.

116

Sigrid Kallfa aa

ntrebarea noastr este, cum reuesc locuitorii unei comuniti, ai unui ora sau unei regiuni s devin contieni de calitatea lor de ceteni, s dobndeasc o contiin comunitar, s integreze i s ajute pe cei bolnavi, persoanele cu dizabiliti i grupurile marginalizate i s i fac s se simt conceteni. O alt problematic a politicii de jos n sus ar fi: Ce dorim s realizm prin integrarea n societate a bolnavilor i a persoanelor cu dizabiliti? Integrarea are ca punct de pornire principiul egalitii n faa legii i al accesului egal la serviciile necesare. A fi integrat nseamn a locui n comunitate, a nva n instituii mpreun cu ceilali, a munci alturi de ceilali.

Studeni i pacieni ntr-o pies de teatru

Societatea n favoarea persoanelor marginalizate...

117

Integrarea Integrarea social este scopul legislaiei democratice i al politicii sociale Principiul general presupune integrarea tuturor grupurilor sociale. Este un fapt cunoscut c excluziunea nu afecteaz doar categoriile neintegrate/dezavantajate, ci i sistemul n care rmn goluri

n vederea unei integrri temeinice sunt necesari o serie de pai complementari, nsoii de sprijin profesional ct i neprofesional. Suportul permite persoanelor cu dizabiliti s beneficieze de sistemul de asisten social i s participe la viaa social. Pe de alt parte nu exist nici o ndoial c un numr mare de persoane cu dizabiliti au doar parial capacitatea de a se integra n comunitate, din cauza afeciunilor de care sufer. Dezideratul includerii a ct mai muli pacieni n structura de asisten social servete procesului convieuirii i integrrii sociale a persoanelor cu dizabiliti. Includerea este definit prin aciuni comunitare. Nu fiecare persoan formal integrat este totodat inclus. Includerea presupune interaciune uman. Includerea necesit atenie, toleran i acceptare n societate. Vorbim despre includerea unei persoane cu probleme de sntate mintal cnd aceasta convieuiete cu ali ceteni. Traiul n comunitate, convieuirea cu ceilali este pe de o parte necesar i pe de alt parte posibil pentru oricine, iar aciunile comune contribuie la bunstarea societii. Incluziunea este un concept care surprinde punctul de vedere al persoanelor care au dificulti de integrare. presupune procesul convieuirii i al participrii.

118

Sigrid Kallfa aa

nseamn s fi parte dintr-un ntreg, s aparii, s nu fi exclus i s te regseti n interiorul sistemului (al familiei, al grupului, al vecintii etc.). n cazul persoanelor cu boli psihice, includerea este un proces susinut i sprijinit de experi.

Pornesc de la ideea c integrarea i includerea sunt posibile doar atunci cnd politicienii, administraia i cetenii lucreaz mpreun, n mod complementar. Aceste dou procese implic o atitudine de acceptare i de nelegere a societii i au ca premis principiile justiiei sociale i ale egalitii anselor. n acordarea anselor pentru bolnavii psihic, dreptul la implicare social joac un rol foarte important. n acest sens m refer la discursul privind reforma social care se regsete n prezent n toate rile din Europa de Vest (i nu numai, nota redactorului), sub urmtoarele forme: discurs despre dezvoltarea comunitar discurs despre societatea civil discurs despre societatea democratic Angajamentul civil Comunitarism: atitudine orientat spre comunitate, n locul egocentrismului individualist i al orientrii spre maximizarea profitului individual. Societatea civil: participarea cetenilor ca o garanie pentru susinerea intereselor comunitii; angajamentul i suportul reciproc garanteaz o societate a cetenilor.

n concluzie, discuiile despre viitorul social al sistemelor democratice rezerv un rol important cetenilor i aciunilor acestora. Integrarea i includerea persoanelor cu dizabiliti reprezint astfel o consecin a aciunilor comune ale statului i cetenilor, coroborat cu dezvoltarea contiinei sociale.

Societatea n favoarea persoanelor marginalizate...

119

3. Procesele de dezvoltare a comunitii n direcia integrrii Pentru a rspunde, abordez n acest sens dou problematici: Importana proceselor de dezvoltare a unei comuniti integratoare pentru persoanele cu dizabiliti i cele marginalizate Importana proceselor de dezvoltare a unei comuniti integratoare pentru ceteni, pentru contiina comunitar i pentru societate? Consider ngrijirea persoanelor bolnave i cu dizabiliti, nu doar ca pe o sarcin profesional, terapeutic, de ngrijire, pedagogic ci i ca pe o contribuie la dezvoltarea unei societi n sensul egalitii anselor, ca o contribuie la o societate n care fiecare cetean (chiar i bolnavii) are ansa de a se realiza profesional, n condiii de reciprocitate social i de libertate individual, ca o contribuie la o societate a crei valori sunt definite n funcie de cooperarea social. Dreptatea social Inegalitatea este nedreapt. Eliminarea nedreptii este un scop social important. Societatea ar trebui s satisfac pe ct posibil nevoile membrilor si. Balana ntre inegalitatea rmas i diferitele oportuniti de dezvoltare trebuie obinut prin accesul la resursele societii. Instrumentele la care se poate recurge sunt: politica economic, politica pieei forei de munc, politica de locuire, politica educaiei, politica social, politica sntii, munca profesional a persoanelor calificate i necalificate i participarea implicat a persoanelor la diversele alte aspecte ale vieii sociale.

120

Sigrid Kallfa aa

Eu vd psihiatria integrat n comunitate ca pe o contribuie la asigurarea dreptii sociale. Din perspectiva mea, reforma psihiatric integrat n comunitate, reprezint o contribuie la protecia drepturilor omului i a drepturilor civile, att pentru persoane sntoase ct i pentru persoane cu dizabiliti. Drepturile civile cuprind, pe lng dreptul de vot, dreptul de a tri ca cetean n societate, aceasta nsemnnd dreptul de a lucra, dreptul de a-i petrece timpul liber i dreptul de a ndeplini ca cetean contribuiile sociale. Conform concepiei sociale catolice, o via care d satisfacii este un produs ntre: timpul de lucru (timp petrecut la serviciu) timpul liber timpul social. n condiiile n care timpul de lucru are ca obiectiv asigurarea mijloacelor financiare necesare vieii de zi cu zi i punerea n valoare a abilitilor personale, timpul liber servete la odihn i recreere iar timpul social este destinat comunitii i ajutorului reciproc. O societate se poate dezvolta social numai n condiiile n care recunoate valorile colective i individuale ale timpul de munc i ale timpul social. Dreptul la timpul de munc, la timpul liber i la timpul social este destinat att persoanelor sntoase ct i celor bolnave, persoane care ajut i care au nevoie de ajutor. n situaia n care oamenii triesc i muncesc mpreun si au satisfacii, nu au de ctigat numai ei, ci i comunitatea. ncrederea reciproc care rezult din apropierea lor i din munca n echip constituie o baz de pornire pentru cei slabi. Un capital social puternic mpiedic sau ngreuneaz marginalizarea cetenilor cu nevoi speciale i ndeplinete condiiile integrrii pozitive (dup cum arat Bourdieu, Coleman i alii). Valorile sociale i individuale promovate ca surplus (efect indirect) al reformei psihiatrice de integrare n comunitate Formarea unei societi n care drepturile omului i drepturile cetenilor sunt preuite.

Societatea n favoarea persoanelor marginalizate...

121

Formarea unei nelegeri civile despre un raport adecvat ntre timpul de munc, timpul liber i timpul de voluntariat (social). Formarea unei comuniti sociale n reea.

n concluzie, accentul pus pe construirea unei societi incluzive este important pentru comunitate i pentru contiina acesteia. Aceast dezvoltare se bazeaz pe anumite premise, care nu sunt ns ndeplinite peste tot. Cnd societatea are greuti n asigurarea accesului tuturor membrilor la implicarea n aciunile comune, primii care vor fi eliminai sunt cei slabi. 4. Ce mpiedic sau ntrzie formarea capitalului social? Capitalul social, angajamentul civil i solidaritatea cu persoanele cu dizabiliti reprezint condiiile includerii acestora n societate. O atitudine incluziv nu se formeaz de la sine, ea se bazeaz pe anumite condiii, care trebuie mai nti create. Ea este contrar unei atitudini autoritare adeseori specific autoritilor care gestioneaz problematica persoanelor cu dizabiliti. Eficacitatea prezentat ca o autoritate structural funcioneaz ntotdeauna contraproductiv. Conform unor studii la Universitatea din Innsbruck, autoritatea structural este bazat pe structurile civile autoritare i pe mentalitatea autoritar. Mentalitatea de tip autoritar dobndete mai mult teren n situaia n care partenerul care se opune acestei mentaliti are calitatea de outsider. Iar persoanele cu probleme de sntate mintal ndeplinesc acest rol de outsideri, de aceea au o capacitate redus de a se opune unei societi autoritare. De asemenea, atitudinea incluziv este ngreunat de educaia necorespunztoare, de superstiii i prejudeci. Cu ct nivelul cultural este mai sczut, cu att prejudecile i miturile au o influen mai mare asupra atitudinii sociale. Mituri ca acelea n care se susine c omul bolnav mintal este posedat de duhuri rele

122

Sigrid Kallfa aa

induc fric, avnd ca efect respingerea acestor persoane. Contiina social ia natere mai repede ntr-un climat de bunstare dect ntr-unul de srcie. Climatul srciei duce la invidie social de jos n sus i suspiciuni de sus n jos. Cnd populaia este afectat de srcie, de lips de locuine, de omaj, de inflaie apare mai greu o sentimentul de solidaritate. Cu ct perioada de srcie se ntinde pe un orizont mai lung de timp, cu att apare mai trziu angajamentul social. Cu ct exist mai puine posibiliti de a se implica n procesul de reconstrucie social, cu att contiina social se dezvolt mai greu. Piedicile n calea unei societi incluzive pot fi cauzate de situaiile n care societatea funcioneaz cu structuri paralele care mpart comunitatea, mai ales cnd aceast mprire apare n urma diferenelor culturale, se ajunge la eliminarea acelor grupuri marginalizate, n cazul n care mprirea se face de ctre majoritate. Dezvoltarea societii a fost iniiat ntotdeauna de elit i suportat de populaie. Dac elita nu are un rol suficient de mare n a impulsiona acest tip de dezvoltare, atunci lipsa nu poate fi compensat prin ajutor din afara rii. Concluzii Din cele artate rezult c dezvoltarea structurilor civile care s susin o societate incluziv va fi benefic pentru societate i comunitate. Totui, recunoatem c o astfel de societate se bazeaz pe premise care nu sunt prezente peste tot. Piedicile sunt: violena structural, autoritarismul, educaia necorespunztoare, superstiiile i prejudecile, srcia i invidia social, societi structurate paralel i elita cu un potenial redus de responsabilitate. Democraia i gndirea democratic constituie fundamentul bunstrii sociale i pentru dezvoltarea educaiei, dar i pentru viaa n comunitate. n acest sens este necesar implicarea comun a elitei politice, economice i tiinifice cu scopul comun

Societatea n favoarea persoanelor marginalizate...

123

de a conduce la dezvoltarea rii. Abia atunci grupul marginalizat nu va iei din rolul de ap ispitor iar integrarea va deveni posibil. Aceasta nu nseamn ns c proiectele pozitive privind viitorul nu vor constitui exemple demne de urmat. Ele nfieaz ceea ce societatea i dorete pentru viitor. Putem constata c democraia i mentalitatea colectivist stau la baza bunstrii, a evoluiei sociale i a dezvoltrii educaiei, dar i a solidaritii la nivelul populaiei. n vederea realizrii acestor deziderate este nevoie ca elita politic, tiinific i economic s coopereze cu scopul comun de a contribui la dezvoltarea rii. Grupurile marginalizate, persoanele cu boli mintale i alte persoane cu dizabiliti vor scpa de reputaia de ap ispitor, putnd fi integrate n societate. Pentru a promova incluziunea e bine s transformm exemplele pozitive n motivaia de a construi un viitor mai bun.

Literatur recomandat:
Bader, V. (1997). Citizenship and Exclusion. Palgrave. Bourdieu P. (1998). Practical Reason. On the Theory of Action. Blackwell Publishers. Polity Press. Bourdieu, P. (1983). "konomisches Kapital, kulturelles Kapital, soziales Kapital" in Soziale Ungleichheiten (Soziale Welt, Sonderheft 2), edited by Reinhard Kreckel. Goettingen: Otto Schartz & Co. pp. 183-98. O'Brien, S., Fathaigh, M. (2005). Bringing in Bourdieu's theory of social capital: renewing learning partnership approaches to social inclusion, In Irish Educational Studies, Volume 24, Issue 1 pages 65-76. Coleman, J. (1988). "Social Capital in the Creation of Human Capital", American Journal of Sociology. 94 Supplement: pp. S95-S-120 Putnam, R. (2007). E Pluribus Unum: Diversity and Community in the Twenty-first Century -- The 2006 Johan Skytte Prize Lecture". Scandinavian Political Studies, Volume 30, Issue 2, 137-174

PARTEA A II-A

INSTANTANEE PSIHIATRICE ROMNETI

Atitudinea fa de boala mintal i persoanele cu probleme de sntate mintal n mediul urban (studiu pilot)
Maria Roth, Lucian H. Milan, Teodor Paul Hrgu, Robert Mehi, Maria Diaconescu, Imola Antal
Sntatea mintal, ngrijirea psihiatric este un domeniu medical care necesit cu adevrat mbuntiri: rapoartele Centrului de Resurse Juridice1, unele articole n ziare, constatrile unor ONG-uri i observaiile unor profesioniti chiar dac nu au fcut prea mare vlv n jurul nostru ne arat c bolnavii psihic i drepturile persoanelor cu dizabiliti mintale nu sunt respectate suficient n Romnia. Insuficienele observate includ instituionalizarea excesiv, segregarea, izolarea, lipsa de medicamente adecvate pentru o parte dintre pacieni, posibilitile reduse de psihoterapie, lipsa alternativelor la ngrijirile rezideniale, atitudinea discriminativ fa de persoanele cu boli psihice (CRJ, 2004; Amnesty International, 2005, tefnescu, Chiri, Chiri, 2002). Psihiatria, munca cu bolnavii psihic, prezint o mare fascinaie pentru muli dintre noi. Ea ne d posibilitatea s surprindem ipostaze ciudate ale psihicului uman, n strduina sa de a face fa greutilor vieii. Totodat, bolnavii psihic au creat n jurul lor din totdeauna distaniere, frici i reineri.

http://www.crj.ro/files/Pledoarieconcluziiro.pdf, Pledoarie pentru demnitate, 5 Noi. 2004

128

M. Roth, L. H. Milan, T. P. Hrgu, R. Mehi, M. Diaconescu, I. Antala

Cnd abordm boala psihic sub auspiciile conceptului de psihiatrie comunitar, pornim de la ideea c boala n general, dar cea psihic n special, nu este doar a celui care o sufer. Boala cuiva a aprut n relaiile persoanei cu ceilali din comunitate, necesit ngrijirea celorlali din comunitate, are repercusiuni asupra celorlali din comunitate, supune comunitatea la nite costuri, iar nsntoirea depinde n parte i de acceptarea persoanelor n momentul recuperrii. Sntatea inclusiv cea mintal nu este doar responsabilitatea bolnavilor i a familiilor lor ea este i responsabilitatea comunitii. Este un bun comun, care, n ciuda schimbrilor de pn acum, a noilor legislaii i a reformei n sistemul de sntate i n cel de psihiatrie, a rmas tributar unor atitudini netolerante, poate datorate perioadei dictaturii, poate atitudinilor tradiionaliste n care demarcaia dintre normal i patologic era foarte bine marcat. Lucrarea de fa este un studiu pilot, care urmrete acceptarea bolnavilor psihic n comunitate. Obiectul studiului sunt clieele de gndire ale unor diverse categorii de ceteni ai unui orel n care exist un spital pentru bolnavi psihic cronic. n lotul cercetrii au fost inclui studeni i alte persoane absolveni de studii superioare, liceeni, oameni ntlnii pe strad, cu sau fr aparintori sau persoane cunoscute cu boli psihice. Scopul cercetrii a fost acela de a evalua resursele pe care practicienii n psihiatria comunitar dintr-un ora transilvan, Turda, pot conta pentru a accepta pe cei bolnavi psihic. Asistena comunitar n psihiatrie implic mobilitatea i flexibilitatea echipei de intervenie, ieirea din cabinete i spitale, antrenarea pentru traiul n comunitate, asisten n mediul propriu al persoanelor cu tulburri psihice severe persistente (Primm, 2001). Pentru a face fa acestor deziderate, practicienii asisteni sociali i lucrtorii din sistemul de sntate au nevoie de aliai din rndurile cetenilor. Prin prezenta cercetare am vrut s aflm ce caracteristici au cetenii spre care se pot ndrepta practicienii

Atitudinea fa de boala mintal i persoanele cu probleme...

129

muncii n comunitate: mai tineri sau mai n vrst; cu sau fr studii superioare; aparintori ai persoanelor bolnave psihic sau nemembri de familie; specialiti sau nespecialiti. Ne-a interesat modul de aciune al miturilor privind bolnavii psihic, ca fiind persoane periculoase, antisociale, care trebuie ocolite, sau eventual ndeprtate din societate. Ne-am pus problema pe cine se poate conta pentru a stimula autonomia persoanelor cu boli psihice, pentru ca a-i ajuta s se rencadreze n munc i s se reduc riscul spitalizrii/respitalizrii. Studiul atitudinilor privind imaginea persoanei cu probleme de sntate mintal n comunitate a fost ntreprins de o echip de 13 studeni 2 n perioada 15 martie 30 aprilie 2007 n municipiul Turda, ca parte a unei activiti interuniversitare comune cu studenii din Weingarten, Germania. Cercetarea noastr a vizat 102 subieci, membri ai comunitii turdene, cu vrste cuprinse ntre 15 i 80 de ani, de diferite etnii, statusuri sociale i niveluri ale educaiei (lotul este restrns, nu respect criteriile reprezentativitii). Scopul alegerii localitii Turda a fost considerarea ei drept un loc strategic pentru intervenii comunitare realizate de studeni clujeni, dat fiind apropierea de Cluj, dar i dimensiunile sale mai puin vaste, precum i presupusul grad mai mare de coeziune comunitar dect al Clujului3.

Din anii III-IV de studiu specializarea asisten social (Lucian H. Milan, Robert Mehi, Iulia Mesaro, Ancua S. Moldovan, Mdlina Ambru, Graiela Anghelu, Ramona Coma, Diana Sptrel, Luminia Buruian, Bercea Andrea, Mild Brigitte, Balasz Orsi, Maria Stoleriu, Adina Meleg). 3 Comunitatea din Turda este, potrivit rspunsurilor obinute, una destul de nchegat, avnd n vedere c gradul mediu de solidaritate este apreciat de subieci la 2,87 (din 5, ct reprezenta maximum). Contribuie la acest lucru i evenimentele, lucrrile sau alte ocazii care i antreneaz pe cei mai muli dintre locuitorii acestui ora. Astfel de evenimente au loc de 2-3 ori pe an (dup cum apreciaz 61% dintre respondeni) sau chiar mai des (21%). Cele mai cunoscute evenimente sunt zilele oraului, pentru care au optat 79% dintre respondeni, trgurile/expoziiile i evenimentele sportive.
2

130

M. Roth, L. H. Milan, T. P. Hrgu, R. Mehi, M. Diaconescu, I. Antala

n lotul cercetat a reieit existena unei frecvene peste ateptri a persoanelor din lot care au raportat experiene anterioare de contact cu persoane care sufer boli psihice. Pe baza chestionarului, 12% dintre respondeni au declarat c au n familie persoane cu probleme de sntate mintal, 33% cunosc astfel de persoane (prieteni, vecini, cunotine), 30% au ntlnit cel puin o dat n viaa lor astfel de persoane fr a avea ns contacte cu ele, iar 25% au afirmat c nu cunosc deloc persoane cu probleme de sntate mintal. Indiferent c respondenii cunosc sau nu persoane cu astfel de probleme, cele mai frecvente cuvinte asociate de respondeni cu cele de persoane cu probleme de sntate mintal au fost urmtoarele: 1. nebun (18% dintre cei chestionai) 2. boal (17%) 3. inapt/incapabil/neajutorat (14,7%) 4. nevoie de ajutor/ajutorare/sprijin (11,5%) 5. handicapat (10%) n procente mai mici au mai fost menionate cuvintele: (demni de) mil, comportament (anormal), nervos, bolund, apucat, dereglat/deplasat, dificulti, marginalizare, psihopai, iresponsabilitate, retardare, anormal, suferin, drogat, fric, ciudat, glgioi, imbecili, imprevizibili, nesiguran/incertitudine, violen/agresivitate, debil, dement, diferit, limitat, retras, nesociabil, tcut, inadaptabilitate, inutilitate, lipsa memoriei, lipsa controlului, lipsa de cooperare etc. fiecare dintre acestea ntrunind ntre 1 i 5% dintre rspunsurile persoanelor intervievate. Cu privire la obligaiile persoanelor cu probleme de sntate mintal, 61% dintre subieci au declarat n medie c acestea ar trebui s aib mai puine obligaii dect restul populaiei. n ce privete drepturile, n medie 46% au apreciat c aceste persoane ar trebui s aib aceleai drepturi ca i ceilali, iar 36% s-au pronunat n favoarea unor drepturi n plus care ar putea fi

Atitudinea fa de boala mintal i persoanele cu probleme...

131

acordate persoanelor cu probleme de sntate mintal. Un procent semnificativ a apreciat c persoanele cu astfel de afeciuni ar trebui s aib mai puine drepturi (17%) i chiar mai multe obligaii (10%) dect restul populaiei, ceea ce demonstreaz atitudinea discriminatorie a unei pri a populaiei fa de persoanele cu tulburri psihice.
Tabelul 1. Rezultatele privind ansamblul drepturilor i al obligaiilor persoanelor cu boli psihice percepute de categoriile de populaie incluse n lot: elevi, aparintori, non-aparintori i persoane cu studii superioare

100% 80% 60% 40% 20% 0% Mai m ulte drepturi Elevi Apartinatori

83% 77%70% 45%50% 38% 27% 50%

Mai putine obligatii Studii superioare

Non-apartinatori

De remarcat c 66% dintre subieci contientizeaz importana dreptului la munc al persoanelor cu handicap psihic, mai bine de jumtate dintre ei considernd c a munci este chiar o obligaie pentru persoanele cu probleme de sntate mintal. Cei mai muli (95%) s-au pronunat asupra dreptului persoanelor cu probleme de sntate mintal la asisten medical dar i asupra obligaiei de a urma indicaiile medicului (96%), semn c boala psihic este n continuare asociat n mare msur cu tratamentul medical i spitalizarea. Pe de alt parte, un procent similar (93%) subliniaz importana dreptului acestor persoane de a beneficia de sprijin din partea comunitii. Alte drepturi evideniate n

132

M. Roth, L. H. Milan, T. P. Hrgu, R. Mehi, M. Diaconescu, I. Antala

aceast seciune sunt: dreptul la un venit financiar constant (94%). Marea majoritate menioneaz i dreptul la educaie (81%), dreptul la o via privat (83%). Cu toat recunoaterea drepturilor pacienilor bolnavilor psihic, mai mult de jumtate (60%) dintre respondeni menioneaz obligaia ca bolnavii psihic s fie gzduii n instituii speciale. Aceasta arat contradiciile sistemului de atitudini ale respondenilor, care aleg rspunsuri favorabile privind anumite drepturi, dar prefer totui plasarea bolnavilor psihic n instituii medicale. 86% dintre cei intervievai s-au declarat sceptici cu privire la alegerea unui partener de via din rndul persoanelor cu probleme de sntate mintal. O parte dintre cei care nu au rspuns n acest fel este reprezentat, probabil, din subieci care au astfel de persoane n familie (12%) i cunosc faptul c nu ntotdeauna a avea o boal mintal este incompatibil cu statutul de partener de via.

Tabel 2. Drepturile bolnavilor psihic n percepia categoriilor de populaie incluse n lot

100%

90%

89% 72% 70% 61%

80%

100% 100% 100% 100% 99% 96% 97% 95% 94% 92%92% 89% 89% 92% 83% 84% 84% 83% 77%

70%

60%

61%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
dreptul la v enit financiar constant dreptul la sprij in dreptul v iata priv ata dreptul la nv atamant dreptul la munca

dreptul la asistenta

medicala

Elevi

Apartinatori

Non-apartinatori

Studii superioare

Tabel 3. Obligaiile bolnavilor psihic n percepia categoriilor de populaie incluse n lot

10 0 %

90%

93%

100% 100% 100%

80%

70%

84% 80% 80% 78% 62% 59% 54% 50% 40% 39% 43% 34% 32% 53% 54% 56%

60%

50%

54%

40%

45% 39%

30%

36%

20%

10 %

0%
O bliga t ia de a nu O bliga t ia de a c re a proble me int e me ia o fa milie c e lorla lt i O bliga t ia de a re spe c t a indic a t iile me dic ului O bliga t ia de a pla t i impozit e O bliga t ia de a st a int r- o inst it ut ie spe c ia la

O bliga t ia de a munc i

Elevi

Apartinatori

Non-apartinatori

Studii superioare

Tabelul 4. Rspunsurile lotului privind acceptarea unei persoane cu probleme psihice

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10 %

0%
M e mb r u d e fa milie P r ie t e n a p r o p ia t C o le g d e c la sa /se r vic iu V e c in Conc e ta te a n Sef

P a r t e n e r /a

Elevi

Apartinatori

Non-apartinatori

Studii superioare

Tabelul 5. Rspunsurile lotului privind distana social fa bolnavii psihic n diverse poziii fa de respondeni

10 0 %

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10 %

0%
Me mbru de fa milie P rie t e n a propia t Cole g de c la sa /se rvic iu V e c in Conc e t a t e a n Sef

P a rt e ne r/a

Elevi

Apartinatori

Non-apartinatori

Studii superioare

Atitudinea fa de boala mintal i persoanele cu probleme...

137

La aceast ntrebare gradul de acceptare este mai mare n cazul n care respondentul este un membru al familiei (28%), dei la 72% dintre acetia rspunsurile indic dificultile aparintorilor de a face fa problemelor persoanelor cu boli psihice. Procentul de acceptare este aproximativ apropiat pentru poziia de bolnav cu statutul de prieten apropiat(31%), de vecin (38%) sau de coleg (34%). Acceptarea este de 56% pentru persoanele fa de care distana social nu comport relaii personale. Un ef cu probleme de sntate mintal este acceptat de numai 7% dintre respondeni. ntrebnd persoanele chestionate despre bolile psihice pe care le cunosc, am constatat cu surprindere c 50% dintre subieci nu au reuit s menioneze nici mcar o boal psihic. Un sfert dintre cei care au rspuns la aceast ntrebare au menionat o singur boal, 41% au menionat dou boli, 23% - 3 boli. Doar 1 din 10 persoane care au rspuns la aceast ntrebare au precizat 4 boli psihice, fapt care reflect gradul sczut de informare cu privire la acest aspect. n privina bolilor cunoscute marea majoritate a respondenilor au menionat schizofrenia (65%), nevrozele (28%), depresia (26%), tulburrile de personalitate (13%), paranoia (10%), psihoza, Alzheimer, sindromul Down i chiar Parkinson, epilepsie sau retard cu cte 7%. Mai puin frecvente (1-3%) au fost rspunsuri de genul: alcoolism, toxicomanie, anorexie, anxietate, autism, psihopatie, tulburri de comportament, delir, demen, halucinaii. Nu au lipsit variante de rspuns precum: comoie cerebral, nebunie, SIDA, accident vascular, defeciune mintal sau prostie, cele mai multe dintre aceste rspunsuri venind din partea segmentului de vrst 16-20 ani, ilustrnd gradul de informare la acest nivel i pertinena unor surse ca cele menionate la ntrebarea urmtoare. Principala surs de informare menionat de respondeni cu privire la boala psihic este televiziunea (pentru 71% dintre respondeni), fr menionarea programelor utile. Familia,

138

M. Roth, L. H. Milan, T. P. Hrgu, R. Mehi, M. Diaconescu, I. Antala

prietenii/cunotinele sau internetul reprezint sursa secundar de informaie, fiecare dintre ele fiind alese de 40% din rndul celor intervievai. coala ocup penultimul loc ca surs de informare, cu un procent de 31%, nainte de pliante i alte materiale informative (16%), situndu-se n urma presei scrise (36%). Aceast poziionare a colii reflect probabil interesul redus acordat de ctre sistemul de nvmnt problemelor de sntate mintal, rezultnd de aici nevoia de a crete implicarea colii n prevenirea ignoranei fa de aspectele de sntate mintal i fa de bolnavii psihic. Cea mai frecvent menionat cauz a bolii psihice a fost stresul, fiind menionat n proporie de 54%. De remarcat c dependena de alcool i consumul de droguri sunt apreciate ca avnd aproximativ aceeai influen n apariia bolilor psihice, de 50%, respectiv 42%, apreciere mai mare dect cea privind cauzele genetice (37%). 1 din 3 persoane leag etiologia bolilor psihice de violen, ceea ce relev cunoaterea efectelor pervaziv al violenei asupra sntii psihice. De asemenea, mai mult de 10% dintre cei intervievai au menionat srcia printre cauzele bolii psihice. Dei nu exist dovezi ale unei relaii etiologice directe ntre cele dou aspecte, tim c srcia poate crete stresul psihic exercitat de diveri factori sociali asupra echilibrului mintal.

Tabelul 6. Sursele de informare privind aspectele legate de bolile psihice

internet

televiziune

scoal

familie

0% Apartinatori

10%

20%

30%

40%

50% Non-apartinatori

60%

70%

80% Studii superioare

Elevi

Tabelul 7. Aspecte etiologice percepute de respondeni

genetice

traume

drogurile

alcoolul

stresul
10 % 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

0%

Elevi

Apartinatori

Non-apartinatori

Studii superioare

Atitudinea fa de boala mintal i persoanele cu probleme...

141

Chiar dac respondenii din Turda nu au dovedit o cunoatere exact a cauzelor bolilor psihice i exist indicii ale pstrrii unei distane sociale fa de bolnavii psihic, n proporie de 66% neleg c persoanele cu afeciuni psihice au mai multe probleme dect ceilali membri ai comunitii. Doar 1 din 10 respondeni apreciaz c persoanele cu probleme de sntate mintal au mai puine probleme dect restul populaiei. Acest grad crescut de nelegere poate fi datorat i prezenei respondenilor de sex feminin n lot n proporie dubl fa de cei de sex masculin. n ceea ce privete atitudinea populaiei fa de persoanele cu probleme de sntate mintal, 90% din cei intervievai sunt de prere c acesta este un aspect important sau foarte important. Nu este depit n procentaj dect de itemul lipsa unor instituii speciale pentru persoanele cu probleme de sntate mintal (91%). Acest rspuns este un semn al recunoaterii nevoii de instituii specializate dar, implicit, i al nevoii populaiei de a-i lsa pe bolnavii psihic n grija instituiilor specializate. n acelai sens interpretm c 83% dintre respondeni consider ca problem lipsa posibilitilor de educare i munc n instituii speciale. La ntrebarea privind lipsa banilor/veniturilor financiare sau lipsa posibilitilor de terapie/tratament, se pare c respondenii s-au solidarizat cu persoanele cu probleme de sntate mintal, recunoscnd aceste nevoi n procent de 92%, respectiv de 95%. Este i cazul lipsei locurilor de munc pentru persoane cu dizabiliti, cu un procent de 67%. Respondenii apreciaz n proporie de 87% c rezolvarea problemelor acestei categorii defavorizate a populaiei revine n sarcina direciilor de asisten social. Totodat, respondenii atribuie o responsabilitate sporit psihologilor (95%) i membrilor familiei (90%). Ierarhia responsabilitii continu cu asisteni sociali (85%), ONG-uri (80%), primria (77%). De remarcat c respondenii aloc o responsabilitate mare pacienilor nii, considernd c persoanele nsele ar trebui s fie implicate n rezolvarea problemelor lor ntr-un procent de 74%, egal cu responsabilitatea alocat comunitii, de 73%.

142

M. Roth, L. H. Milan, T. P. Hrgu, R. Mehi, M. Diaconescu, I. Antala

Tabelul 8. Nevoile persoanelor cu boli psihice

Lipsa banilor / surselor de venit 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Atitudinea societatii fat de ei Lipsa posibilitatilor de terapie / tratament Lipsa unor institutii separate numai pentru ei Lipsa posibilitatilor de educatie Atitudinea lor fata de societate Lipsa locurilor de munca

Poate cea mai concis i relevant ntrebare pentru studiul nostru a fost cea referitoare la plasarea/integrarea persoanei cu handicap. Doar 23% dintre respondeni s-au pronunat pentru integrarea persoanelor cu probleme de sntate mintal n familie i comunitate, 56% optnd, aa cum am artat, pentru gzduirea lor n instituii speciale. Mai rmne un procent de cca. 10%, care se artau nehotri n aceast privin, rspunsul lor depinznd de gravitatea situaiei unei persoane cu afeciuni psihice. Acest procent vine s ntreasc nc o dat ideea potrivit creia boala psihic este nc intens asociat cu ideea de spitalizare, instituionalizare.

Atitudinea fa de boala mintal i persoanele cu probleme...

143

Tabelul 9. Integrarea/plasarea persoanelor cu boli psihice n comunitate


acasa, in familie
70% 60% 50% 40% 30% 20%

in institutii speciale in alte locuri 65% 54% 48% 38% 20% 23% 28% 56%

1 0% 0%

Elev i

Apa rtin Non ator i -aparti Studii nato sup erio ri are

Pentru a nuana aceast idee menionm c 20% dintre intervievai apreciaz c persoanele cu probleme de sntate mintal nu sunt n stare s fac nimic singure, dei 40% dintre respondeni sunt de prere c acestea pot s ndeplineasc anumite sarcini, acelai procent opinnd c pot ndeplini chiar orice sarcin dac li se creeaz condiiile corespunztoare. Cu toate acestea, doar 38% dintre cei chestionai sunt de acord sau ntru totul de acord c persoanele cu probleme de sntate mintal pot munci, nva (45%) sau ntemeia o familie (30%). Este semnificativ mai mare procentul celor spun c bolnavii psihic pot face sport (56%) sau se pot distra (69%). n aceast grupare de itemi violena este corelat cu boala psihic de aproape jumtate dintre respondeni (47%), ceea ce ne arat c bolnavii psihic sunt considerai periculoi de ctre aproape jumtate din populaie.

144

M. Roth, L. H. Milan, T. P. Hrgu, R. Mehi, M. Diaconescu, I. Antala

Tabelul 10. Asocierea violenei cu boala psihic


Sunt deseori violente
60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% deloc partial de acord de acord intru totul de acord

sub 25 ani

26-50 ani

peste 51 ani

n lotul cercetat, cei de o vrst mai naintat par s fie n mai mare msur convini de ideea c persoanele bolnave psihic sunt violente. Dac doar 1 din 3 persoane ar accepta ajutor din partea unei persoane cu probleme de sntate mintal n rezolvarea unei probleme, situaia se schimb atunci cnd se pune problema oferirii de sprijin unei astfel de persoane: 83% dintre respondeni se arat disponibili la un astfel de gest, dei cca. jumtate dintre ei au optat pentru instituionalizarea persoanelor cu handicap psihic. Contradicii n modul de judecat a situaiei bolnavilor psihic le-am mai descoperit i la nivelul acceptrii unei persoane cu probleme de sntate mintal ca vecin. Dac la una dintre ntrebrile anterioare 38% dintre intervievai nu au avut nimic mpotriva unui vecin din aceast categorie, n legtur cu aprecierea periculozitii bolnavilor psihic aflm c doar 23% dintre ei s-ar simi n siguran ntr-o astfel de circumstan. Un procent similar (25%) se arat dispus s frecventeze un local al crui personal este format din persoane cu afeciuni psihice.

Atitudinea fa de boala mintal i persoanele cu probleme...

145

Numrul celor care ar participa, ns, la o expoziie cu lucrri ale persoanelor cu probleme de sntate mintal, este semnificativ mai mare, de 78%, pe cnd procentul celor care ar merge ntr-o excursie cu aceleai persoane este de numai 35%. Sistemul de valori indic aici acceptarea ideii drepturilor pacienilor, dar respondenii lotului nostru evit contactele directe. Punnd ntrebri referitoare la considerarea posibilitii de mbolnvire psihic a respondenilor, acetia ne spun c cei la care ar apela ar fi: psiholog (90%), familie (89%), medic de familie (86%), psihiatru (86%), asistent social (70%), prieteni / colegi (60%), consilier colar (39%). Paleta este suficient de larg, ca s avem ncredere n capacitatea cetenilor de a accepta ajutorul profesionitilor n cazul n care au experiene legate de boala psihic. Referitor la ipoteza privind o mai mare acceptarea a bolnavilor psihic de ctre cei mai tineri, am constatat c atitudinile respondenilor nu sunt univoce, ele sunt variate n funcie de ntrebri. Toi respondenii prefer ngrijirea bolnavilor n instituii specializate, dar, contrar ateptrilor, cei peste 50 de ani sunt n mai mare procent favorabili ngrijirii persoanelor bolnave psihic n comunitate.
Tabelul 11. Acceptarea persoanelor cu boli psihice n funcie de vrst
Unde credeti ca este locul persoanei cu problem e de sanatate m intala?
100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% sub 25 ani 26-50 ani peste 51 ani

acasa, n familie

n institutii speciale

146

M. Roth, L. H. Milan, T. P. Hrgu, R. Mehi, M. Diaconescu, I. Antala

La aceeai categorie de vrst constatm frecvena mai mare a persoanelor care cred c bolnavii psihic trebuie s fie mai ocrotii dect persoanele sntoase i s nu fie obligai la munc. Pe de alt parte, cei ntre 25-50 de ani cred n mai mare msur dect cei mai tineri (sub 25 de ani) sau mai vrstnici c bolnavii psihic au dreptul la ntemeierea unei familii. Pe de alt parte, cei sub 25 de ani sunt mai puin afectai de stereotipii de genul bolnavii psihic sunt violeni.
Tabelul 12. Acceptarea persoanelor cu boli psihice n funcie de nivelul de educaie
Dreptul de a beneficia de sprijin din partea com unitatii
80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% foarte important important putin important deloc important

educatie scazuta educatie medie educatie ridicata

Dreptul de a beneficia de sprijin din partea com unitatii


80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% foarte important important putin important deloc important

educatie scazuta educatie medie educatie ridicata

Atitudinea fa de boala mintal i persoanele cu probleme...

147

Atitudinile difer i n funcie de nivelul de educaie al respondenilor. Astfel, dreptul de a beneficia de sprijin din partea comunitii, ca i dreptul la intimitate este cel mai bine neles de ctre cei cu nivelul cel mai crescut de educaie. Concluzii Din cercetare a reieit caracterul contradictoriu al modului de gndire al lotului nostru de ceteni ai oraului Turda privind drepturile bolnavilor psihic. Unii respondeni neleg discriminarea la care sunt expui bolnavii psihic i susin dreptul lor de a munci, de a fi respectai, de a se bucura de ngrijirea familiei i cred n capacitatea lor de recuperare i reintegrare social. Alii ar prefera ns ca bolnavii psihic s fie ct mai izolai de noi, oamenii normali. Dat fiind aceste tendine diverse n atitudini, specialitilor, reprezentanilor autoritilor, ONG-urilor implicate n domeniu ne revine, printre altele, responsabilitatea de a mobiliza energiile pozitive, energii care sunt prezente n mijlocul comunitilor noastre. Teritoriul acestei mobilizri poate i trebuie s fie asistena comunitar, care n psihiatrie implic mobilitate, flexibilitate din partea echipei de intervenie, ieirea din cabinete i spitale, antrenarea pentru traiul n comunitate, asisten n mediul propriu al persoanelor cu tulburri psihice severe persistente (Primm, 2001). Datele noastre, dei adunate pe un lot nereprezentativ de populaie urban, indic dificultatea comunitii de a-i considera pe bolnavii psihic ca ceteni ai cror drepturi fundamentale trebuiesc respectate (Prelipceanu, 2002).

Bibliografie:
Amnesty International, 2005, Preocupri n Asia Central i Romnia, 2004, Romnia, http://www.crj.ro/files/EBFebruary2005Romania.doc CRJ. (5. noi. 2004), Pledoarie pentru demnitate, http://www.crj.ro/files/Pledoarieconcluziiro.pdf. Prelipceanu, D. (2002). Promulgarea legii sntii mintale, In Revista romn de psihiatrie, Editorial, Nr. 1-2/2002. Primm, A.B. (2001). Terapie comunitar afirmativ, n W. R. Breakey, Servicii integrate de sntate mintal. Psihiatrie comunitar modern, Bucuresti: Editura Fundaiei PRO. tefanescu, C., Chiri, v., Chiri, R. (2002). Tratat de psihiatrie, Constana: Ed. Fundaiei "Andrei aguna", Constana.

Anexa 1. Structura lotului : vrste, sexe, confesional, etnic, educaional, profesional, venit
Structura pe vrste Sub 16 ani 2% 16-25 53% 26-35 12% 36-45 11% 46-55 12% 56-65 4% Peste 65 5% Structura pe sexe 36% - brbai, 64% - femei Structura confesional Ortodoci 76% Romano-catolici 4% Greco-catolici 5% Reformai 6% Altele 8% Structura etnic Romni 88% Maghiari 9% Rromi 2% Altele 1% Structura educaional coala general 15% coala profesional 7% Studii liceale 58% Studii postliceale 8% Studii universitare 11% Studii postuniversitare 1%

150

M. Roth, L. H. Milan, T. P. Hrgu, R. Mehi, M. Diaconescu, I. Antala

Structura profesional Elev/student 49% Muncitor necalificat 4% Muncitor calificat 20% Angajat cu studii superioare 7% Post de conducere 3% omer 5% Pensionari 4% Altele 8% Venit mediu al populaiei sondate: 383 RON (irelevant, deoarece cei mai muli dintre elevi i-au declarat doar alocaiile, fr a meniona venitul familiei) Procentul non-rspunsurilor: 3,01% Procentul celor ce au refuzat s colaboreze: 10%

Anexa 2. CHESTIONAR
Bun ziua. Suntem studeni la Facultatea de Asisten Social din cadrul Universitii Babe-Bolyai Cluj-Napoca i efectum un studiu n comunitatea dvs. cu privire la atitudinea oamenilor fa de boala psihic respectiv bolnavii psihic. V solicitm 10 - 15 minute pentru a rspunde la cteva ntrebri. V asigurm de confidenialitatea informaiilor oferite, preciznd c acest chestionar este anonim. I. Evaluarea comunitii 1. Ct de frecvente sunt evenimentele, lucrrile, ocaziile la care au participat mai muli locuitori din comunitatea dvs.? 1. o dat pe an 2. de 2-3 ori pe an 3. mai des 4. niciodat 0. N. / NR.

2. Apreciai pe o scal de la 1 la 5 care este gradul de ntrajutorare / solidaritate n comunitatea dvs.: (1 reprezint lips total de solidaritate, iar 5 solidaritate maxim):
1 2 3 4 5 N. /NR.

3. Ct de des se ine cont n luarea deciziilor de interes public de nevoile comunitii? 1. ntotdeauna 4. niciodat 2. de cele mai multe ori 0. N.NR. 3. cteodat
4. Apreciai calitatea colaborrii dintre urmtoarele instituii / organizaii:
aproape foarte N. / slab medie bun inexistent bun NR. 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0

Primrie coal Primrie ONG -uri Primrie Biseric

152

M. Roth, L. H. Milan, T. P. Hrgu, R. Mehi, M. Diaconescu, I. Antala

Biseric ONG uri coal Biseric coal ONG -uri

aproape foarte N. / slab medie bun bun NR. inexistent 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0

5. Care considerai c sunt principalii trei lideri ai comunitii n care trii:

1..................................................................... 2..................................................................... 3..................................................................... 6. Realizai o scurt descriere a liderilor identificai: 1.......................................................................................................... 2.......................................................................................................... 3..........................................................................................................
7. Care considerai c sunt principalele 3 nevoi ale comunitii n care trii?
Nevoia 1 2 3 De cnd dureaz aceast nevoie? Cine / ce a ntreprins n rezolvarea ei?

8. Ct de mulumii suntei de calitatea infrastructurii din comunitatea dvs.?


Nr. crt. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Infrastructur Drumuri Poduri Iluminat public Spaii verzi Cldiri Mijloace de transport n comun Reele de distribuie gaz Reele de distribuie electricitate Reele de distribuie ap foarte mulumit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 mulumit 2 2 2 2 2 2 2 2 2 puin mulumit 3 3 3 3 3 3 3 3 3 nemulumit 4 4 4 4 4 4 4 4 4 N./NR. 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Atitudinea fa de boala mintal i persoanele cu probleme...

153

9. Ct de mulumit suntei de calitatea serviciilor medicale oferite n comunitatea dvs.?


Nr.crt. Tip serviciu medical 1 2 3 4 5 Medic de familie Farmacie Medic specialist Stomatolog Spital foarte mulumit 1 1 1 1 1 mulumit 2 2 2 2 2 puin mulumit 3 3 3 3 3 nemul- N./ umit NR. 4 0 4 0 4 0 4 0 4 0

10. Exist n comunitatea dvs. Societi care desfoar activiti economice?


Nr.crt. 1 2 3 4 5 6 7 Tipul societii Societi comerciale Restaurante / cluburi, discoteci Hotel Artizanat Meteugrie Industrie grea Ateliere protejate Da 1 1 1 1 1 1 1 Nu 2 2 2 2 2 2 2 N./NR 0 0 0 0 0 0 0

11. Ct de frecvent se organizeaz n comunitatea dvs. activiti culturale / sportive?


Nr.crt. 1 2 3 4 5 Activitate cultural Zilele oraului Trguri / expoziii Evenimente sportive Festivaluri Concerte Lunar 1 1 1 1 1 O dat la trei luni 2 2 2 2 2 O dat pe an 3 3 3 3 3 Mai rar 4 4 4 4 4 N./ NR 0 0 0 0 0

II. Imaginea persoanei cu probleme de sntate mintal n comunitate 12. Menionai trei cuvinte care, n opinia dvs., se leag de expresia de persoan cu probleme de sntate mintal: 1.......................................................... 3.......................................................... 2..........................................................

154

M. Roth, L. H. Milan, T. P. Hrgu, R. Mehi, M. Diaconescu, I. Antala

13. Cunoatei persoane cu probleme de sntate mintal n comunitatea n care trii? (ncercuii o singur variant) 1. da, am o persoan cu probleme de sntate mintal n familie / ntre prieteni 2. da, cunosc persoane cu probleme de sntate mintal 3. da, am ntlnit persoane cu probleme de sntate mintal, dar nu am avut contact cu ele 4. nu, nu cunosc astfel de persoane 14. Credei c persoanele cu probleme de sntate mintal trebuie s aib aceleai drepturi i obligaii, mai multe sau mai puine n societate comparativ cu ceilali?
Drepturi Obligaii Mai multe 1 1 Aceleai 2 2 Mai puine 3 3 N. / NR. 0 0

15. Apreciai ct de importante sunt respectarea urmtoarelor drepturi i obligaii pentru persoanele cu probleme de sntate mintal:
Foarte important 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Important 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Puin Deloc N . / impor- imporNR. tant tant 3 4 0 3 4 0 3 4 0 3 4 0 3 4 0 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0

Dreptul la munc Dreptul la asisten medical Dreptul la venit financiar constant Dreptul la nvmnt Dreptul la via privat Dreptul de a beneficia de sprijin din partea comunitii Obligaia de a munci Obligaia de a nu crea probleme celorlali Obligaia de a ntemeia o familie Obligaia de a respecta indicaiile medicului Obligaia de a plti impozite Obligaia de a sta ntr-o instituie special Altele i anume

Atitudinea fa de boala mintal i persoanele cu probleme...

155

16. Apreciai pe o scal de la 1 la 5, ct de mult se respect drepturile persoanelor cu probleme de sntate mintal n comunitatea n care trii, unde 1 nseamn c nu sunt deloc respectate iar 5 c sunt respectate n totalitate?
1 2 3 4 5 N. / NR:

17. Ai accepta o persoan cu probleme de sntate mintal dac ar fi (alegei cte un rspuns pentru fiecare rnd):
1 2 3 4 5 6 7 So / soie Membru de familie Prieten apropiat Coleg de clas / serviciu Vecin Concetean (s locuii n acelai ora) ef Da 1 1 1 1 1 1 1 Nu 2 2 2 2 2 2 2 NS/NR 0 0 0 0 0 0 0

18. Ce boli psihice cunoatei? (Enumerai-le) .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... 19. Care sunt, n opinia dvs., principalele 3 cauze care stau la baza bolii psihice? (numerotai-le cu 1, 2 sau 3 n ordinea importanei) :
Stresul Alcoolul Drogurile Violena Accidentele Trauma Srcia cauze genetice altele, i anume .......................... NS/NR

20. Care sunt principalele 3 surse de informare cu privire la problemele de sntate mintal / persoanele cu probleme de sntate mintal (numerotai-le cu 1, 2 sau 3 n ordinea importanei):
Familie prieteni / cunotine coal Ziare Televiziune Internet Pliante altele, i anume ...........................

156

M. Roth, L. H. Milan, T. P. Hrgu, R. Mehi, M. Diaconescu, I. Antala

21. Considerai c, n comunitatea dvs., persoanele cu probleme de sntate mintal? 1. au aceleai probleme ca ceilali 3. au mai multe probleme 2. au mai puine probleme 0. N./NR. 22. n opinia dvs. ct de importante sunt urmtoarele probleme pentru persoanele cu probleme de sntate mintal?
Foarte important 1 1 1 1 1 1 1 1 Important 2 2 2 2 2 2 2 2 Puin important 3 3 3 3 3 3 3 3 Deloc important 4 4 4 4 4 4 4 4 N. / NR. 0 0 0 0 0 0 0 0

Atitudinea societii fa de ei Lipsa posibilitilor de educare i munc Lipsa unor instituii separate numai pentru ei Atitudinea lor fa de societate Lipsa banilor / surselor de venit Lipsa posibilitilor de terapie / tratament Lipsa locurilor de munc Altele i anume.

23. n ce msur credei c ar trebui s se implice n rezolvarea acestor probleme:


Deloc Direciile de asisten social Primria Membrii Familiei Persoanele nsele Comunitatea din care fac parte Personalul medical Psihologii Asistenii sociali Fundaiile, asociaiile Biserica Altele 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 n mic n mare msur msur 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 n foarte N . / mare NR. msur 4 0 4 0 4 0 4 0 4 0 4 0 4 0 4 0 4 0 4 0 4 0

Atitudinea fa de boala mintal i persoanele cu probleme...

157

24. Unde credei c este locul persoanei cu probleme de sntate mintal? 1. acas, n familie 3. n alte locuri..................................... 2. n instituii speciale 0. N/NR 25. Care dintre urmtoarele afirmaii e adevrat? persoanele cu probleme de sntate mintal...
Deloc de acord Nu sunt n stare s fac nimic singure Pot s ndeplineasc anumite sarcini Pot s ndeplineasc orice sarcin, ce putem i noi, dac li se creeaz condiii corespunztoare Pot s lucreze Pot s fac sport Pot s nvee Pot s ntemeieze o familie Pot s ocupe o funcie important Pot s se distreze Sunt deseori violente Sntatea mintal este la fel de important ca i sntatea fizic Bolile mintale sunt mai rspndite dect bolile fizice A accepta ajutor din partea unei persoane cu handicap psihic n rezolvarea unei probleme
A oferi ajutor unei persoane cu handicap psihic n rezolvarea unei probleme

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Parial de acord 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

De acord 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

ntrutotul de acord 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

N/ NR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

M-a simi n siguran dac a avea ca vecin o persoan cu probleme de sntate mintal A merge ntr-un local dac a tii c personalul e format din persoane cu probleme de sntate mintal A participa la o expoziie la care sunt expuse lucrri ale unor persoane cu probleme de sntate mintal A merge ntr-o excursie cu persoane cu probleme de sntate mintal

1 1

2 2

3 3

4 4

0 0

158

M. Roth, L. H. Milan, T. P. Hrgu, R. Mehi, M. Diaconescu, I. Antala

26. n cazul n care ai avea probleme de sntate mintal ai apela la:


Deloc probabil 1 1 1 1 1 1 1 Puin Foarte NS/ Probabil probabil probabil NR 2 3 4 0 2 3 4 0 2 3 4 0 2 3 4 0 2 3 4 0 2 3 4 0 2 3 4 0

1. Familie 2. Prieteni / colegi 3. Consilier colar 4. Medic de familie 5. Psiholog 6. Psihiatru 7. Altcineva i anume.............

27. Ai lucra ca voluntar pentru mbuntirea condiiilor de via i pentru o mai bun acceptare a persoanelor cu probleme de sntate mintal. 1. da 2. nu 27.1. Daca da, v rugm s ne dai numele i numrul de telefon unde v putem contacta: Numele............................................................ Telefon............................................. 28. Vrsta dvs.:................................... 29. Sexul? 1. masculin 30. Religia (confesiunea): 1. ortodox 2. romano catolic 3. greco-catolic 31. Naionalitatea dvs.: 1. romn 2. maghiar 32. Ce studii avei? 1. coal general 2. coal profesional 3. studii liceale 2. feminin

4. reformat 5. altele

3. rrom 4. alta i anume 4. studii postliceale 5. studii universitare 6. studii postuniversitare

Atitudinea fa de boala mintal i persoanele cu probleme...

159

33. Ocupaia dvs. actual: 1. elev/student 2. muncitor necalificat 3. muncitor calificat 4. angajat cu studii superioare

5. post de conducere 6. omer 7. pensionar 8. alta.........................

34. (Dac la ntrebarea precedent rspunsul este 1, ntreab) Care este nivelul de colarizare al prinilor dvs.? 1. coal general 4. studii postliceale 2. coal profesional 5. studii universitare 3. studii liceale 6. studii postuniversitare 35. Venitul dvs. lunar ................................................RON V mulumim pentru colaborare!

Situaia pacienilor internai n spitalele de psihiatrie din Romnia


Dr. Micluia Ioana1, Popescu Codrua Alina2, Ciumgeanu Mugur3
Introducere: n ultimii sistemul de sntate mintal din Romnia a nregistrat schimbri importante, accentul ncepnd s se mute de la ngrijirea bolnavilor n spitale de psihiatrie, spre o ngrijire n comunitate i spre reabilitarea social. Obiective: Scopul acestei cercetri este de a realiza un recensmnt al tuturor pacienilor internai n spitalele de psihiatrie pentru a obine informaii referitoare la suportul social i condiiile materiale de care dispun pacienii. Aceste informaii vor fi utile n procesul de dezinstituionalizare n vederea crerii de servicii adecvate nevoilor pacienilor. Metod: Centrul Naional de Sntate Mintal a trimis prin fax tuturor spitalelor de psihiatrie din Romnia o scrisoare prin care li se solicita ca n data de 25 ianuarie 2007 s completeze pentru fiecare pacient internat un chestionar care coninea itemi referitori la o serie de variabile demografice (vrst, sex, studii, ocupaie,
Profesor, PhD la Universitatea of de Medicin i Farmacie ''Iuliu Haieganu'', Catedra de Psihiatrie, Cluj-Napoca, Romnia 2 Psiholog, PhD. la Clinica de Psihiatrie II, Cluj-Napoca, Romnia 3 Psiholog, PhD. la Centrul Naional de Sntate Mintal, Bucureti
1

162

Ioana Micluia, Codrua Alina Popescu, Mugur Ciumgeanu a

stare civil, mediul de provenien) i socio-economice (venit, locuin, asigurare de sntate). Se mai solicitau date referitoare la diagnostic, internri anterioare, durat spitalizrii pn la momentul recensmntului, tipul de secie n care este internat pacientul, modalitatea de internare (voluntar sau involuntar) i modul n care pacientul a ajuns la spital. Pe lng datele referitoare la pacieni, fiecare spital a completat i un scurt chestionar coninnd ntrebri privind: numrul de paturi (total i repartizat pe secii deschise/nchise), condiiile hoteliere, personalul angajat (psihiatri, psihologi, asisteni sociali, asistente medicale) i tipul de servicii oferite n cadrul spitalului. Rezultate: Conform datelor oficiale ale Ministerului Sntii, n 2004 n Romnia existau 16467 paturi n spitalele de psihiatrie ale rii (38 spitale de psihiatrie i 80 de secii de psihiatrie n spitale generale). Ca rspuns, 72 de secii i spitale de psihiatrie au trimis datele cerute. Chestionarele returnate de spitale acoper 10642 paturi. Deducem c numrul de paturi a sczut de la 11021 (conform datelor din 2004) la 10642. Baza de date rezultat n urma studiului include 10317 pacieni. Rezultatele ofer date epidemiologice privind prevalena diferitelor boli psihice. Analiza datelor referitoare la durata spitalizrii, suportul social i financiar de care dispun bolnavii va fi util n elaborarea unor politici de naionale de sntate mintal. I. Descrierea spitalelor n Romnia, din punct de vedere organizatoric exist urmtoarele tipuri de spitale de psihiatrie: spitale de psihiatrie propriu-zise, secii de psihiatrie n spitale generale, uniti speciale pentru cazurile cronice, spitale cu msuri speciale de siguran, spitale de zi i spitale psihiatrice de copii. Distincia

Situaia pacienilor internai n spitalele de psihiatrie...

163

dintre aceste categorii este parial arbitrar i nu ine cont ntotdeauna de profilul real al spitalelor. Prin urmare, dup o prezentare general a spitalelor, pentru analiza eantionului de pacieni vom modifica mprirea spitalelor n trei categorii, n funcie de durata spitalizrii: Spitale de boli psihice acute (durata de spitalizare mai mic de 60 de zile); Spitale de boli psihice cronice (includ i spitalele cu msuri speciale de siguran); Spitale de zi. Spitalele de copii nu au fost analizate, datorit numrului mai mic de paturi i a profilului diferit al pacienilor.
Tabelul 1. Numrul de paturi n diferitele tipuri de spitale
Tip de spital secii de psihiatrie n spitale generale spitale de psihiatrie Numr 3412 2263 2907 1595 370 95 10642

spitale de acut

spitale de boli cronice spitale cu msuri speciale de siguran spitale de zi (locuri) spitale pentru copii Total

Tabelul 2. Vechimea spitalelor


Perioada cnd au fost construite ntre 1800-1900 ntre 1901-1918 ntre 1919-1946 ntre 1946-1960 ntre 1961-1989 dup 1990 Procent 23.25% 9.3% 20.92% 11.62% 27.29% 7.01%

Se observ c majoritatea spitalelor au fost contruite nainte de 1946.

164

Ioana Micluia, Codrua Alina Popescu, Mugur Ciumgeanu a

Tabelul 3. Condiiile de cazare pentru bolnavii din spitalele psihiatrice


Media numrul de paturi /salon numrul de paturi / baie numrul de paturi / wc Acut 4.87 5.73 13.1 Cronic 5.39 13.34 13.61 Msuri speciale de siguran 4.33 11.24 12.79 Copii 4.04 7.03 5.79

Din numrul total de spitale, 79.7% sunt situate n orae, restul sunt n zone rurale. Din tabelul 3 reiese clar c n spitalele pentru bolnavii psihic cronic condiiile de cazare sunt semnificativ mai puin confortabile dect pentru bolnavii n situaii acute. Personalul i serviciile furnizate
Tabelul 4. Situaia medicilor psihiatri repartizai la numrul raportat de paturi
Tip de spital spitale de acui spitale de cronici spitale cu msuri speciale de siguran spitale de zi spitale pentru copii Total Numrul de psihiatri 286.5 39.5 31 4 8 369 Numrul mediu de paturi/psihiatru 22.95 84.85 55.41 37.5 11.04 37.49

Disproporia dintre spitalele pentru ei cu boli cronice i cei cu boli acute rezult i din procentul sczut de medici psihiatri din spitalele pentru bolnavii cronic. Ele sunt urmate de spitalele cu msuri speciale de siguran. Acest numr mai sczut este explicabil n parte, prin efortul mai redus al nevoilor de tratament a bolnavilor cronic, care adesea ating un nivel staionar, a crui meninere este mai puin solicitant pentru psihiatru dect echilibrarea unei situaii acute. Pentru a putea s facem constatri mai profunde privind nevoia de medici din diferitele tipuri de spitale este nevoie de continuarea analizei, incluznd metode calitative.

Situaia pacienilor internai n spitalele de psihiatrie...

165

Tabelul 5. Situaia psihologilor


Tip de spital spitale de acui spitale de cronici spitale cu msuri speciale de siguran spitale de zi spitale pentru copii Total Numrul de psihologi 86 15 13 2 3.5 119.5 Numrul mediu de paturi/ psiholog 81.94 161.86 168.37 75.00 27.5 100.21

Situaia psihologilor, a asistentelor medicale i a asistenilor sociali n diferitele tipuri de spitale este similar cu cea a medicilor, fr ca discrepanele dintre tipurile de spitale psihiatrice s fie chiar att de mari.
Tabelul 6. Situaia asistenilor sociali
Tip de spital spitale de acui spitale de cronici spitale cu msuri speciale de siguran spitale de zi spitale pentru copii Total Numrul de asisteni sociali 23 9 4 1 3 40 Numrul mediu de paturi /asistent social 136.05 191.14 365.66 150 20 169.22

Asistenii sociali sunt nc foarte puini numeroi n spitalele de psihiatrie.


Tabelul 6. Situaia asistentelor medicale
Tip de spital spitale de acui spitale de cronici spitale cu msuri speciale de siguran spitale de zi spitale pentru copii Total Numrul de asistente medicale 1548 356.5 310 7 25 2246.5 Numrul mediu de paturi /asistent medical 4.31 6.87 5.94 21.42 3.9 5.18

166

Ioana Micluia, Codrua Alina Popescu, Mugur Ciumgeanu a

Tabelul 7. Tipul de servicii medicale i psihosociale


Serviciul medicaie terapie electroconvulsivanta evaluare psihologic psihoterapie individual psihoterapie de grup terapie ocupaional Procentul spitalelor care ofer serviciul 100% 15.6% 78.1% 89.1% 71.9% 60.9%

II. Caracteristici ale pacienilor


Tabelul 8. Numrul de pacieni i durata medie de spitalizare pe tipuri de spitale
Tip de spital spitale acut (secii psihiatrice n spitale generale) spitale de psihiatrie acui spitale de cronici spitale cu msuri speciale de siguran spitale pentru copii spitale de zi Total Numrul Durata medie de Minim Maxim de pacieni spitalizare (zile) (zile) (zile) 2743 2837 2873 1043 242 579 10317 11.26 12.03 1348.81 1009 6.15 10.47 1 1 1 1 1 1 150 180 16650 (=45 ani) 16060 (=44 ani) 21 90

Constatm numrul mare de zile de spitalizare n spitalele de boli cronice unde media zilelor de internare este spre 4 ani (45 de luni) i cele cu msuri de siguran, unde media zilelor de internare este spre 3 ani (33,6 luni).

Situaia pacienilor internai n spitalele de psihiatrie...

167

Caracteristici demografice ale pacienilor


Tabelul 9. Vrst (medie)
Spitale de acui 48.99 Spitale de cronici 46.5 Spitale de zi 49.31

Vrst

Vrsta medie a bolnavilor internai n spitale de psihiatrie este ntre 46,5 i 49,31, indiferent de tipul de spitale sau de unitile n regim de centre de zi.
Tabelul 10. Sex
Sex Brbai Femei Spitale de acui 48.3% 51.7% Spitale de cronici 64.5% 35.5% Spitale de zi 30.6% 69.4%

Procentul brbailor internai n spitalele de cronici este semnificativ mai mare dect cel al femeilor (p<0.0001), femeile fiind mai numeroase n spitalele de zi (p<0.0001).
Tabelul 11. Studii
Studii necolarizai 8 clase Liceu Liceul i postliceal studii superioare Spitale de boli acute 4.7 % 48.6 % 32.6 % 6.4 % 7.7 % Spitale de boli cronice 22.5 % 46.8 % 23.7 % 2.2 % 4.8 % Spitale de zi 1.6 % 34.4 % 44.2 % 11.6 % 8.2 %

Pacienii din spitalele de zi au un nivel mai ridicat de colarizare, cel mai redus nivel de colarizare este ntlnit n spitalele de cronici.

168

Ioana Micluia, Codrua Alina Popescu, Mugur Ciumgeanu a

Tabelul 12. Ocupaia privind toi pacienii, indiferent de vrst (%)


Ocupaia fr ocupaie omer student casnic Munc necalificat munc calificat munc cu calificare profesional nalt pensie de boal pensie de vrst Spitale de acui 20.1 % 3.2 % 1.6 % 4.0 % 2.7 % 7.6 % 2.3 % 44.4 % 14.0 % Spitale de cronici 43.0 % 0.5 % 0.3 % 1% 1.6 % 1.3 % 0.3 % 43.9 % 8% Spitale de zi 9% 1.9 % 1.4 % 3.8 % 9.3 % 19.5 % 3.1 % 43 % 9%

Discuiile despre statutul profesional vor face referire doar la pacienii cu vrst ntre 19-56 ani i cu o perioad de spitalizare mai mic de un an.
Tabelul 13. Ocupaia (persoane active cu vrste ntre 19-56 ani)
Spitale de acui N % fr ocupaie 939 24.1% omer 155 4% student 45 1.2% casnic 165 4.2% munc necalificat 135 3.5% munc calificat 384 9.9% Ocupaia
munc cu calificare profesional nalt

Spitale de cronici N % 402 42.4% 10 1.1% 6 0.6% 13 1.4% 13 1.4% 20 2.1% 2 468 12 947 0.2% 49.4% 1.3%

Spitale de zi N % 48 10.3% 10 2.2% 7 1.5% 7 1.5% 19 4.1% 104 22.2% 12 204 11 2.6% 43.1% 2.4% 465

112

2.9%

pensie de boal pensie de vrst Total

1912 49.1% 46 1.2% 3893

Doar 16.3% dintre pacienii internai n spitalele de acui lucreaz. n spitalele de zi exist un procent mai mare de persoane care lucreaz (28.9 %). Exist foarte puine date statistice referitoare la rata omajului n rndul bolnavilor psihic, dar un studiu fcut de

Situaia pacienilor internai n spitalele de psihiatrie...

169

Rittmannsberger i colab. (2004) relev c n 1996, 39.3% dintre pacieni erau angajai, iar n 1999 doar 27.3% dintre pacieni lucrau. Toate aceste date sugereaz o scdere constant a numrului de bolnavi psihic care reuesc s se angajeze i s menin un servici.
Tabelul 14. Categorii de diagnostic ICD-10
Spitale de acui Spitale de cronici Spitale de zi N % N N % N 238 4.3 % 105 2.7 % 23 4% 751 479 22 13.5 % 8.6 % 0.3 % 348 154 4 8.9 % 3.9 % 0.1 % 41 8 7.1 % 1.4 %

F00-F03 Demen F04-F09 tulburri psihice organice


F10 tulburri psihice datorate consumului de alcool

F11-F19 tulburri psihice datorate consumului de substane psihoactive F20-F29 Schizofrenia, tulburrile schizotipale i delirante F30-F39 Tulburri afective F40-F48 tulburrile nevrotice legate de stres i somatoforme F60-F69 tulburri ale personalitii la adult F70-F79 ntrziere n dezvoltarea mintal F80-F89 tulburri ale dezvoltrii psihologice F90-F98 Tulburri de comportament i emoionale cu debutul n adolescen G40-G41 epilepsie X60-X84 auto-vtmare

1582 1673 357 184 235 4

28.4 % 30 % 6.4 % 3.3 % 4.2 % 0.1 %

1934 283 34 68 921 3

49.4 % 7.2 % 0.9 % 1.7 % 23.5 % 0.1 %

114 298 57 29 5

19.7 % 51.5 % 9.8 % 5% 0.9 %

11 39 5

0.2 % 0.6 % 0.1 %

11 47 4

0.3 % 1.2 % 0.1 % 2 2 0.3 % 0.3 %

170

Ioana Micluia, Codrua Alina Popescu, Mugur Ciumgeanu a

Tabelul 15. Venitul


Tip de venit salar pensie de boal ajutor social
ajutor de handicap

fr venit pensie n ntreinerea prinilor

Spitale de acui 13.3 % 41.7 % 6% 5.7 % 18.9 % 13.9 % 0.6 %

Spitale de cronici 1.7 % 40.2 % 2.2 % 9.8 % 38.1 % 8% 0.1 %

Spitale de zi 15.9 % 57.4 % 4% 1.6 % 13 % 8% 0.2 %

Doar 13.3% din pacienii din spitalele de acui au un venit din salariu, ceilali sunt susinui ntr-o form sau alta din bugetul asigurrilor sociale. n spitalele de cronici situaia este i mai dramatic, doar 1.7% din pacieni au un venit provenit din salariu.
Tabelul 16. Asigurarea
Asigurare Asigurat Neasigurat Spitale de acui 91.5 % 8.5 % Spitale de cronici 72.8 % 27.2 % Spitale de zi 94.5 % 5.5 %

n Romnia contribuia la asigurrile sociale este obligatorie pentru ntreaga populaie. Fondurile provin de la angajator (7%) i angajat (6,5 %). Anumite categorii non-active ale populaiei sunt asigurate: omerii, copii sun 18 ani, membrii familiilor care beneficiaz de ajutoare sociale, persoanele arestate, femeile gravide sau n concediu de maternitate, persoanele handicapate. Legea asigurrilor sociale de sntate prevede (Legea Nr. 95 din 14 aprilie 2006) o contribuie minim de 5 ani pentru a beneficia de servicii medicale gratuite. ''Art (7) din legea 95/2006): Persoanele care au obligaia de a se asigura i nu pot dovedi plata contribuiei sunt obligate, pentru a obine calitatea de asigurat, sa achite contribuia legal lunar pe ultimii 5 ani, ncepnd cu data primei solicitri de acordare a serviciilor medicale, calculat la

Situaia pacienilor internai n spitalele de psihiatrie...

171

salariul de baz minim brut pe ar n vigoare la data plii, sau de la data ultimei pli a contribuiei, respectiv de la data cnd plata contribuiei era obligatorie dac perioada scurs este mai mic de 5 ani, calculndu-se majorri de ntrziere.'' Persoanele neasigurate reprezint 8.5% n spitalele pentru cazuri de acui i 27.2 % n spitalele de boli cronice. Conform legii asigurrilor sociale de sntate doar persoanele asigurate pot fi internate n spital. Deoarece muli bolnavi psihic nu au nici un venit sunt ''cazuri sociale'' (adeseori neavnd nici locuin), Casa Naional de Sntate accept n mod tacit s deconteze serviciile medicale pentru aceti pacieni. Spitalizarea pe termen lung este astfel unicul mod prin care se poate asigura continuitatea ngrijirii pentru bolnavii psihic neasigurai, deoarece persoanele neasigurate nu se pot nscrie pe listele medicilor de familie i fr medic de familie nu pot benefici de medicamente gratuite n ambulator. Totui, o parte din pacienii din spitalele de cronici ar putea fi asigurai ca persoane cu handicap, dar spitalele nu au fcut demersuri pentru a-i ncadra ntr-un grad de handicap, probabil i datorit lipsei asistenilor sociali.
Tabelul 17. Mediul de provenien
Mediul de provenien Urban Rural Spitale de acui 55.4 % 44.6 % Spitale de cronici 48.7 % 51.3 % Spitale de zi 91.7 % 8.3 %

Pacienilor din zonele rurale le este mai greu s aib acces la spitalele de zi, deoarece acestea sunt situate exclusiv n zonele urbane, iar deplasarea zilnic la spital ar implica cheltuieli foarte mari pentru aceti pacieni.

172

Ioana Micluia, Codrua Alina Popescu, Mugur Ciumgeanu a

Tabelul 18. Locuina


Locuina Spitale de acui Spitale de cronici fr locuin 5.7 % 20.8 % are locuin, 12.2 % 8.8 % locuiete singur are locuin, locuiete cu 57.2 % 20.8 % familia (so/soie) are locuin, 24.3 % 28.6 % locuiete cu prinii internat ntr-un spital de 0.1 % 11.6 % cronici, dar are locuin
internat ntr-un spital de cronici, altfel ar fi pe strad

Spitale de zi 1.2 % 13.1 % 71.6 % 14 %

0.7 %

10.1 %

Din date reiese c problemele sociale de locuire au o greutate n cronicizarea bolii psihice, dat fiind c 5.8% din pacienii din spitalele de acui nu au locuin, iar procentul celor fr locuin crete la 30.9% n spitalele de cronici, diferen fiind semnificativ statistic (p<0.001). n Romnia, programele de locuine protejate sunt experimentale, restrnse la un numr mic de cazuri i administrate de ONG-uri.
Tabelul 19. Starea civil
Starea civil Necstorit Cstorit Concubinaj Divorat Vduv Spitale de acui 28.3 % 49.7 % 1.7 % 11.6 % 8.7 Spitale de cronici 63.3 % 14.9 % 1.3 % 14.3 % 6.5 % Spitale de zi 18.6 % 59.5 % 1.1 % 12.5 % 8.3 %

Persoanele fr suport social De obicei persoanele fr suport social sunt singure (fr partener, copii sau prini), fr venit i locuin. Cercetarea a evideniat n cadrul lotului 2557 pacieni fr suport social (din care 1499 nu au locuin i 778 au locuin dar nu au familie). Vrsta medie este de 49 de ani.

Situaia pacienilor internai n spitalele de psihiatrie...

173

57.7% din pacienii fr suport social sunt internai n spitalele de cronici. Diagnosticele majoritare sunt schizofrenie (36.8%) i retard mintal (24.7%). Durata spitalizrii, internrile anterioare, tipul de internare i tipul de secie
Tabelul 20. Durata spitalizrii (pn n momentul recensmntului)
Durata spitalizrii mai puin de 60 de zile 2-6 luni 6 luni-1 an 1-3 ani peste 3 ani Spitale de acui N % 5538 42 99.2% 0.8% Spitale de cronici N % 1286 445 530 647 1008 32.8% 11.4% 13.5% 16.5% 25.7% Spitale de zi N % 577 2 99.7% 0.3%

Durata spitalizrii variaz ntre 1 zi i 46 de ani, dar majoritatea pacienilor rmn internat mai puin de 60 de zile. Cea mai mare durat de spitalizare este pentru retard mintal (media = 1763.86 zile). Aceast durat de internare este cauzat de lipsa altor tipuri de instituii pentru adulii cu handicap mintal.
Tabelul 21. Internrile anterioare
Internri anterioare Spitale de acui Spitale de cronici Spitale de zi prima internare ntr-un 17.9 % 5.8 % 14 % spital de psihiatrie internri n ultimele 3 luni 21.6 % 15.7 % 21.2 % internri n ultimele 6 luni 13.1 % 6.5 % 20 % internri n ultimii ani 47.4 % 72.4 % 44.8 %

174

Ioana Micluia, Codrua Alina Popescu, Mugur Ciumgeanu a

Tabelul 22. Tipul de secie


Spitale de acui 88.5 % 11.4 % 0.1 % Spitale de cronici 56.8 % 22.8 % 20.4 % Spitale de zi 100%

deschis nchis cu msuri speciale de siguran

Tabelul 23. Tipul de internare


Spitale de acui 93.9 % 5.2 % 0.9 % Spitale de cronici 77.2 % 3.3 % 19.4 % Spitale de zi 98.4 % 1.6 %

internare voluntar internare involuntar internare involuntar prin decizie judectoreasc (art. 114 Cod Penal)

Legea Sntii Mintale (486/2002) prevede c dac un pacient refuz s fie internat ntr-un spital de psihiatrie, pacientul poate fi internat involuntar pentru 72 de ore, dup acest interval de timp o comisie de 3 psihiatri decide dac pacientul rmne sau nu internat. Datele comunicate de spitale arat c Legea Sntii Mintale este aplicat, dar procentul pacienilor internai nevoluntar este mult sub media european. Nu exist diferene ntre numrul brbailor i cel al femeilor internai involuntar, dar brbaii formeaz majoritatea internrilor n virtutea articolului 114 CP. Brbaii reprezint 80% din pacienii spitalelor cu msuri speciale de siguran. Brbaii sunt mai frecvent internai n secii nchise. Ca vrst, pacienii ntre 18-35 de ani i cei peste 65 de ani au ansele cele mai mari de a fi internai ntr-o secie nchis. Discuii nchiderea spitalelor de psihiatrie (sau cel puin reformarea lor) ar trebui s fie asociat cu msuri de protecie social pentru bolnavii psihic (locuine protejate, programe de reabilitare vocaional), cu dezvoltarea unor programe psihosociale i ocupaionale n spitale i cu programe de training n spitale care s asigure

Situaia pacienilor internai n spitalele de psihiatrie...

175

creterea competenei profesionale a angajailor. Tot procesul de reform trebuie s aib n vedere asigurarea continuitii ngrijirii pacienilor. Concluzii 1. n ceea ce privete personalul din spitalele de psihiatrie din Romnia se pot sublinia cteva aspecte: media raportului angajai/pacieni este mult mai sczut dect media european, n special n ceea ce privete numrul de psihologi i asisteni sociali. Studiul nu a inclus alte categorii profesionale care ar trebui s fie prezente n spitale (cum ar fi terapeuii ocupaional sau art-terapeuii) deoarece oficial aceste profesii nu exist n Romnia, persoanele care ocup astfel de funcii sunt de obicei asistente medicale sau psihologi autodidaci. 2. Dezvoltarea de servicii i programe. Analiznd serviciile medicale i psihosociale oferite de spitale s-ar putea crede c toate spitalele din Romnia ofer servicii ''de excelen'': mai mult de 70% din spitale declar c psihoterapia individual i de grup este practicat n mod obinuit, c evaluarea psihologic este oferit tuturor pacienilor i c 60% din spitale ofer servicii de terapie ocupaional. Aceste date trebuie luate n considerare cu foarte mult pruden, deoarece n seciile de psihiatrie lucreaz foarte puini psihoterapeui calificai (Registrul Psihoterapeuilor din Romnia recenzeaz 500 de psihoterapeui n Romnia, majoritatea lucrnd n cabinete private). De fapt, spitalele ofer medicaie, instituionalizare i n cele mai fericite cazuri consiliere individual i de grup. 3. Politici i msuri de dezinstituionalizare. Spitalele de psihiatrie din Romnia au nevoie urgent de reform. Cercetarea evideniaz o rat ridicat de ocupare a paturilor, un management deficitar al pacienilor care nu au o boal psihic (n special cei cu handicap mintal), lipsa unor alternative la dezinstituionalizare i lipsa speranei de integrare social n special pentru pacienii brbai din spitalele de boli cronice.

176

Ioana Micluia, Codrua Alina Popescu, Mugur Ciumgeanu a

4. Cteva recomandri de politici publice: Dezvoltarea unor alternative comunitare la spitalizare, care s respecte principiul tratamentului ntr-un mediu ct mai puin restrictiv, s fie specifice bolii i care s dispun de un personal specializat. Creterea competenelor personalului din spitale pentru a acoperi toate nevoile pacienilor internai (n special cele referitoare la reintegrarea social i ocupaional ceea ce ar contribui la o mai bun calitate a vieii pacienilor). Dezvoltarea competenelor medicilor de familie pentru a preveni spitalizrile inutile i a reduce durata spitalizrii.

Bibliografie:
Legea 487/2002, Legea sntii mintale i a proteciei persoanelor cu tulburri psihice, Monitorul Oficial Nr. 589 din 8 august 2002. Legea Nr. 95 din 14 aprilie 2006 privind reforma n domeniul sntii, Monitorul Oficial Nr. 372 din 28 aprilie 2006. Rittmannsberger H., Sartorius N., Brad M ., Burtea V., Cpraru N., Cernak P., Dernovek M., Ionescu D., Frater R., Hasto J., Hategan M., Haushofer M., Kafka J., Kasper S., Macrea R., Nabelek L., Nawka P. (2004). Changing aspects of psychiatric inpatient treatment. A census investigation in five European countries, European Psychiatry,

19., 483488.

Legislaia privind bolnavii psihic


Andrea A. ulu 1
Departe de a epuiza problematica complex pe care o reprezint titlul, scopul acestei prezentri l constituie identificarea reglementrilor legale privind protecia persoanelor cu tulburri psihice. n vederea realizrii acestui scop, vom face o incursiune succint n diverse ramuri de drept, respectiv dreptul civil, dreptul penal, dreptul familiei i dreptul muncii. Cea mai important lege a domeniului psihiatriei este Legea nr. 487/2002 a sntii mintale i a proteciei persoanelor cu tulburri psihice (M. Of. nr. 589 din 8 august 2002), ce ofer cteva definiii legale ale unor termeni cum ar fi tulburare psihic, tulburare psihic grav, capacitate psihic, handicap psihic, discernmnt i reglementeaz condiiile internrii voluntare i nevoluntare. Nu vom insista aici asupra acestei legi speciale, pentru c majoritatea participanilor care lucreaz n acest domeniu, cunosc reglementrile acesteia. Dreptul civil Din punct de vedere al dreptului civil, ne intereseaz noiunile de capacitate i discernmnt, cu alte cuvinte dac bolnavul psihic poate ncheia valabil acte juridice sau poate rspunde pentru faptele ilicite prin care aduce prejudicii altor persoane.

Judector Curtea de Apel Cluj

178

Andrea A. ulu a

Capacitatea de a ncheia acte juridice nseamn aptitudinea persoanei de a deveni titular de drepturi i obligaii civile prin ncheierea unor acte juridice civile. Referitor la aceast definiie, n mod legitim ne punem ntreba dac un contract de vnzare cumprare a unei maini semnat de bolnavul psihic l oblig pe acesta la predarea mainii sau nu, un contract de vnzare cumprare a locuinei sale poate duce la pierderea dreptului de proprietate asupra acesteia i evacuarea sa din locuin, dac un testament semnat de bolnavul psihic l face pe cel n favoarea cruia a fost dispus s devin motenitor sau nu. Cum ar putea fi bolnavul psihic protejat de consecinele unor astfel de acte a cror semnificaie nu o nelege? Procedura se numete punere sub interdicie, este reglementat de Decretul nr. 32/1954. Punerea sub interdicie poate fi solicitat de orice persoan interesat (familia celui bolnav, conductorul unitii al crei angajat este etc.), inclusiv cel care urmeaz s fie pus sub interdicie, autoritatea tutelar i chiar instana de judecat din oficiu, dac ea apreciaz, pe parcursul unui proces, c interesele uneia dintre pri reclam acest lucru. Studiu de caz: Bunoar, n practica instanelor, se constat frecvent existena unor pri care formuleaz cereri de chemare n judecat din a cror redactare se nasc suspiciuni asupra strii sntii mintale a redactorului. De regul, acest tip de justiiabil se exprim incoerent, este greu de neles ce dorete de la instan, scrie cu maina sau de mn aparent foarte inteligibil, n realitate, foarte greu de citit, exercit numeroase aciuni sau ci de atac pentru c nu nelege sau nu accept soluia. O astfel de atitudine i este defavorabil pentru c poate fi obligat la plata unor cheltuieli de judecat n favoarea prii adverse sau a unor amenzi judiciare pentru cereri exercitate cu rea credin. ntr-o astfel de situaie, judectorul poate sesiza parchetul pentru a declana procedura.

Legisla ia privind bolnavii psihic

179

Pe scurt, punerea sub interdicie presupune o parte necontradictorie, efectuarea unor cercetri de ctre procuror (audierea persoanei n cauz, a unor martori, efectuarea unei expertize medico legale psihiatrice) i o parte contradictorie, n faa instanei de judecat, care presupune obligatoriu audierea persoanei bolnave i ascultarea concluziilor procurorului. Cererea se nregistreaz la judectoria de la domiciliul celui n cauz, iar preedintele instanei o transmite procurorului. Poate fi dispus i internarea provizorie, pe timp de cel mult 6 sptmni, dac aceasta este necesar pentru observarea strii mintale a celui n cauz. Dac cererea este admis, hotrrea judectoreasc se comunic instanei locului unde a fost nregistrat naterea, pentru a fi transcris ntr-un registru destinat anume unor astfel de aciuni (n vederea punerii sub interdicie). Acest lucru este necesar pentru ca actele ncheiate de o persoan considerat incapabil s poat fi anulate, terii putnd cunoate punerea sub interdicie din consultarea acestui registru. Instana are obligaia s comunice hotrrea de punere sub interdicie i autoritii tutelare, pentru numirea unui tutore, n condiiile prevzute de Codul familiei (art. 145 alin. 1 Codul familiei). Tutorele este necesar, deoarece punerea sub interdicie nseamn pierderea de ctre bolnavul psihic a capacitii de exerciiu, adic de a ncheia personal acte juridice. Acestea vor fi ncheiate n numele su de tutore, iar cele de dispoziie, cum ar fi, de exemplu, vnzarea unor bunuri, doar cu autorizarea autoritii tutelare. Cel pus sub interdicie nu poate dispune prin testament, nici mcar prin reprezentantul su legal i cu autorizarea autoritii tutelare. Ce se ntmpl, ns, n ipoteza cnd nu exist o astfel de hotrre judectoreasc la data cnd bolnavul psihic ncheie un act ce i aduce prejudicii? n aceast situaie, intervine problema discernmntului. Fr a intra n detalii mult prea juridice, vom aminti doar c, pentru a ncheia un act care s l oblige, o

180

Andrea A. ulu a

persoan trebuie s aib nu doar capacitatea de a ncheia acte juridice, ci i s exprime un consimmnt valabil, adic s aib discernmntul actelor sale, cu alte cuvinte trebuie s aib puterea de a aprecia efectele juridice ce se produc n baza manifestrii sale de voin. Prezena discernmntului reprezint o stare de fapt, pe cnd capacitatea este o stare de drept. Cel lipsit de capacitatea sa de exerciiu (adic de a ncheia acte juridice) se prezum c nu acioneaz cu discernmnt, n timp ce, n cazul celui care nu a fost pus sub interdicie, existena discernmntului se prezum, el fiind inut s dovedeasc lipsa acestuia cu ajutorul unei expertize medico-legale psihiatrice. Exist i un text special n Legea nr. 36/1995 a notarilor publici i activitii notariale (art. 59), care oblig notarul public atunci cnd are ndoieli cu privire al deplintatea facultilor mintale ale vreunei pri, s procedeze la autentificare numai dac un medic specialist atest n scris c partea poate s i exprime n mod valabil consimmntul la momentul ncheierii actului. Dei am vorbit doar de ncheierea unor acte juridice (manifestri de voin fcute cu scopul de a produce efecte juridice, adic de a da natere, modifica, transmite sau stinge drepturi i obligaii), situaia se prezint similar n cazul svririi unor fapte ilicite cauzatoare de prejudicii. n aceast situaie, spre deosebire de cea anterioar (care se referea la rspunderea contractual), vorbim de rspundere delictual. Capacitatea delictual este similar cu cea contractual, adic cel pus sub interdicie se prezum c a acionat fr discernmnt, deci fr vinovie, iar n cazul bolnavului psihic care nu a fost pus sub interdicie, trebuie s se fac dovada lipsei discernmntului la momentul svririi faptei. Vinovia fiind o condiie a tragerii la rspundere, cel care a acionat, prezumat sau dovedit fr discernmnt, adic fr vinovie, nu poate fi obligat la repararea prejudiciului cauzat prin fapta sa. Cu toate acestea,

Legisla ia privind bolnavii psihic

181

practica a decis c ar fi contrar echitii i normelor de convieuire (...) ca victima s suporte singur paguba, iar autorul ei s nu fie obligat mcar n parte s o repare, dac are posibiliti materiale, inndu-se seama, deci, de situaia material a prilor din proces (Tribunalul Suprem, sec. civ., decizia nr. 175 din 22 ianuarie 1972). Dreptul familiei n aceast materie, intenionm s discutm doar despre instituia cstoriei. a) Nulitatea cstoriei Conform art. 9 din Codul familiei, este oprit s se cstoreasc alienatul sau debilul mintal, precum i cel lipsit vremelnic de facultile sale mintale, ct timp nu are discernmntul faptelor sale, iar conform art. 19 din cod, este nul cstoria ncheiat cu nclcarea dispoziiilor art. 9. Prin urmare, alienatul sau debilul mintal nu poate s se cstoreasc, pentru c, n aceast situaie, nu poate fi atins finalitatea cstoriei, care este stabilirea raporturilor normale ntre soi, ntre acetia i copii. Nulitatea intervine independent de mprejurarea dac cellalt so a cunoscut sau nu aceast mprejurare i chiar dac bolnavul mintal se afl ntr-un moment de luciditate la data ncheierii cstoriei. b) Divorul remediu Pentru situaia n care boala psihic apare n timpul cstoriei, fcnd imposibil continuarea cstoriei, divorul nu se pronun din vina nici unuia dintre soi, fiind doar un divor remediu (art. 38 alin. 3 din Codul familiei: oricare dintre soi poate cere divorul atunci cnd starea sntii sale face imposibil continuarea cstoriei, ceea ce permite bolnavului, de exemplu, s beneficieze de pensie de ntreinere din partea fostului so pe durat nedeterminat, pn la ncetarea strii de nevoie (art. 41). Divorul poate fi cerut de oricare dintre soi,

182

Andrea A. ulu a

inclusiv de cel bolnav n momente de luciditate. Dac bolnavul i pierde luciditatea ulterior introducerii aciunii, aceasta va fi continuat de tutore. Dac bolnavul este pus sub interdicie, tutorele nu poate exercita aciunea de divor, o poate doar continua pe cea exercitat ntr-un moment de luciditate i l reprezint pe cel pus sub interdicie atunci cnd acesta figureaz n calitate de prt n procesul de divor (dac aciunea a fost introdus de cellalt so). Nu orice boal psihic duce automat la admiterea cererii de divor remediu. Practica a stabilit, bunoar, c n cazul epilepsiei, dac aceast boal a fost cunoscut de cellalt so la data ncheierii cstoriei i nu face imposibil continuarea relaiilor de familie, cererea de divor trebuie respins, ntruct ntre soi exist obligaia de sprijin moral i reciproc (Trib. Bistria Nsud, dec. civ. Nr. 538 din 20 noiembrie 1970, R.R.D. nr. 4/1971, p.135).

Conferina din 17-18mai 2007, Cluj-Napoca

Legisla ia privind bolnavii psihic

183

Dreptul penal a) Iresponsabilitatea. Potrivit art. 48 din Codul penal, fapta prevzut de legea penal nu constituie infraciune dac fptuitorul, n momentul svririi faptei, fie din cauza alienaiei mintale, fie din alte cauze, nu putea s-i dea seama de aciunile sau inaciunile sale, ori nu putea fi stpn pe ele. Abolirea discernmntului trebuie constatat printr-o expertiz medico-legal psihiatric. Conform art. 117 din Codul de procedur penal, efectuarea unei expertize psihiatrice devine obligatorie n cazul infraciunilor de omor deosebit de grav, precum i atunci cnd organul de urmrire penal sau instana de judecat are ndoieli privind starea psihic a inculpatului. n practic, se dispune expertiz medico-legal psihiatric i n cazul pruncuciderii, pentru a se stabili dac uciderea copilului nou nscut a fost svrit de mam ntr-o stare de tulburare pricinuit de natere, care i atenueaz discernmntul, chiar dac nu l nltur. n funcie de rezultatul expertizei, fapta constituie pruncucidere, i se pedepsete cu nchisoare ntre 2 i 7 ani (art. 176 din Codul penal) sau omor calificat (asupra unei rude apropiate, art. 175 lit. c din Codul penal). Aadar, bolnavul psihic care a svrit fapta fr discernmnt nu rspunde penal. Ce se ntmpl, ns, dac boala psihic intervine ulterior svririi faptei i nltur discernmntul temporar sau definitiv? n aceast situaie, procesul penal se suspend pn cnd starea sntii va permite participarea la judecat (art. 239 i 303 Cod procedur penal). b) Msurile de siguran. Cu toate c bolnavul psihic nu rspunde penal, dac a acionat fr discernmnt, mpotriva sa pot fi dispuse msuri de siguran. Conform art. 111 din Codul penal: (1)Msurile de siguran au ca scop nlturarea unei stri de pericol i prentmpinarea svririi faptelor prevzute de legea penal.

184

Andrea A. ulu a

(2) Msurile de siguran se iau fa de persoanele care au comis fapte prevzute de legea penal. (3) Msurile de siguran se pot lua chiar dac fptuitorului nu i se aplic o pedeaps(...). Cele dou msuri de siguran ce pot fi aplicate n aceast situaie sunt obligarea la tratament medical i internarea medical obligatorie, prevzute de art. 113 i 114 din Codul penal, a cror punere n executare este reglementat de art. 162, 429-435 din Codul de procedur penal. Obligarea la tratament medical Conform Art. 113, dac fptuitorul, din cauza unei boli ori a intoxicrii cronice prin alcool, stupefiante sau alte asemenea substane, prezint pericol pentru societate, poate fi obligat s se prezinte n mod regulat la tratament medical pn la nsntoire. Cnd persoana fa de care s-a luat aceast msur nu se prezint regulat la tratament, se poate dispune internarea medical. Dac persoana obligat la tratament este condamnat la pedeapsa deteniunii pe via sau la pedeapsa nchisorii, tratamentul se efectueaz i n timpul executrii pedepsei. Msura obligrii la tratament medical poate fi luat n mod provizoriu i n cursul urmririi penale sau al judecii. Internarea medical Conform art. 114, cnd fptuitorul este bolnav mintal ori toxicoman i se afl ntr-o stare care prezint pericol pentru societate se poate lua msura internrii ntr-un institut medical de specialitate, pn la nsntoire. Aceast msur poate fi luat n mod provizoriu i n cursul urmririi penale sau al judecaii. ntruct internarea medical este o msur privativ de libertate, respectarea garaniilor procesuale rezultnd din dispoziiile Codului de procedur penal sunt foarte importante. Nerespectarea acestora poate constitui o nclcare a dispoziiilor art. 5 din Convenia pentru aprarea drepturilor libertilor fundamentale ale omului, privind dreptul la libertate i siguran.

Legisla ia privind bolnavii psihic

185

Astfel, prin hotrrea din 14 decembrie 2006, n cauza Filip mpotriva Romniei, Curtea European a Drepturilor Omului a constatat nclcarea dispoziiilor art. 5 paragraful 1 lit. e i paragraful 4 din Convenie. Conform articolului 5, Orice persoan are dreptul la libertate i siguran. Nimeni nu poate fi lipsit de libertatea sa, cu excepia urmtoarelor cazuri: (...) dac este vorba de detenia legal a unei persoane susceptibile s transmit o boal contagioas, a unei persoane alienate, a unui alcoolic, a unui toxicoman sau a unui vagabond; (...) Orice persoan lipsit de libertatea sa prin arestare sau deinere are dreptul s introduc recurs n faa unui tribunal, pentru ca acesta s statueze ntr-un termen scurt asupra legalitii deinerii sale i s dispun eliberarea sa dac deinerea este ilegal. Motivul procesului l-a constituit mprejurarea c reclamantul a fost internat n spitalul psihiatric la solicitarea procurorului, fr ca acesta s fi ntrebat medicii dac reclamantul avea nevoie s fie internat n vederea unei examinri, adic fr avizul unui expert (dei acesta a fost examinat de medici cu ocazia internrii), comisia medical competent s avizeze internarea fiind sesizat abia peste o lun. Curtea a concluzionat din aceste raiuni c internarea nu a fost ordonat conform cilor legale (art. 162 C. pr. pen. n dreptul intern). Durata procedurii a fost de 8 sptmni, nefiind respectat cerina termenului scurt, comisia medical competent examinnd reclamantul abia la 19 decembrie 2002, la peste o lun de la internare i redactnd raportul abia la 22 ianuarie 2003, la o lun de la examinare, ntrzierea invocat de reclamant fiind excesiv. Protecia victimei Uneori calitatea de bolnav psihic a victimei poate constitui element constitutiv al infraciunii. De exemplu, conform art. 197 alin. 1 din Codul penal:

186

Andrea A. ulu a

Actul sexual de orice natur, cu o persoan de sex diferit sau de acelai sex, prin constrngerea acesteia sau profitnd de imposibilitate ei de a se apra ori de a-i exprima voina, se pedepsete cu nchisoare de la 3 la 10 ani i interzicerea unor drepturi. Dreptul muncii n privina proteciei bolnavului psihic n dreptul muncii nu exist o reglementare special cu privire la acest drept, aplicndu-se reglementrile referitoare la persoanele cu handicap. Bunoar, legea nr. 19/2000 privind sistemul public de pensii i alte drepturi de asigurri sociale, prevede dreptul la pensie de invaliditate n condiiile art. 53-64, iar reducerea stagiului de cotizare i a vrstei de pensionare conform art. 47, indemnizaie pentru incapacitate temporar de munc (art. 100-108) etc. Alte drepturi conexe sunt prevzute de: Legea nr. 448/2006 privind protecia i promovarea persoanelor cu handicap, Ordonana de urgen nr. 158/2005, privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, Legea nr. 76/2002 privind sistemul asigurrilor sociale pentru omaj i stimularea ocuprii forei de munc etc. Din pcate, Codul muncii reglementeaz concedierea pentru motive subiective i prevede c, conform Art. 61 lit. C, c: Angajatorul poate dispune concedierea pentru motive care in de persoana salariatului n urmtoarele situaii: (...) n cazul n care, prin decizia organelor competente de expertiz medical, se constat inaptitudinea fizic i/sau psihic a salariatului, fapt ce nu permite acestuia s i ndeplineasc atribuiile corespunztoare locului de munc ocupat. Nu este vorba, aadar, de o incapacitate general de a munci, ci de una punctual, angajatul este inapt n particular pentru munca ce o presta anterior concedierii. Exist i legi speciale, cum

Legisla ia privind bolnavii psihic

187

ar fi legea nr. 303/2004 privind statutul judectorilor i procurorilor, care prevede suspendarea i eliberarea din funcie pe motiv de boal psihic. Din pcate, dreptul muncii i legislaia sntii nu protejeaz suficient persoanele bolnave psihic ce lucreaz n medii supuse stresului. Dac ne uitm n legislaia sntii, constatm umtoarele paragrafe semnifcative: Legea nr. 482/2002, Art. 8 (1) Prevenirea mbolnvirilor psihice se realizeaz prin programe tiinifice, medicale i educaionale, destinate: a) ntregii populaii prevenire general; b) grupurile de populaie cu risc semnificativ mai mare dect restul populaiei de a dezvolta tulburri psihice prevenire selectiv; c) grupurilor de populaie cu risc nalt de mbolnvire psihic prevenire focalizat. Prin strategia sa n domeniul sntii (Monitorul oficial nr. 373 din 2 mai 2006), Ministerul Sntii are n vedere 3 tipuri de prevenie, n funcie de populaia-int: a) prevenia general, ce vizeaz ntreaga populaie. Exemple: programe de igien mintal (uzul/abuzul de substane psihoactive, profilaxia insomniilor etc.); managementul stresului, al situaiilor de criz i al conflictelor etc. programe destinate prinilor pentru educarea copiilor n prevenirea abuzului de alcool, droguri sau pentru prevenirea comiterii de abuzuri mpotriva copiilor (prin campanii de postere tematice, stimularea contientizrii societii civile, implicarea prinilor n activitatea educaional din coli); programe de parteneriate cu mass-media pentru rspndirea sistematic a concepiilor referitoare la un stil de via sntos sau de valorizare a activitii de voluntariat;

188

Andrea A. ulu a

programe de asisten pentru situaii de criz (dezastre); atragerea n parteneriate a unor instituii de larg reprezentare, cum este biserica i diverse organizaii neguvernamentale; b) prevenia selectiv, ce vizeaz grupuri populaionale al cror risc de a dezvolta tulburri psihice este semnificativ mai mare dect al mediei. Exemple: programe privind copiii instituionalizai; programe adresate copiilor i adolescenilor cu antecedente heredo-colaterale de dependen de alcool; programe adresate copiilor convalesceni care au suferit agresiuni cerebrale; programe de integrare-protecie a copiilor cu boli severe, cu potenial transmisibil (de ex. SIDA); c) prevenia focalizat, ce vizeaz grupuri cu risc nalt (simptome minimale, markeri biologici, predispoziie genetic; fr s se ntruneasc criteriile internaionale de diagnostic pentru o anumit tulburare psihic). Exemple: programe privind copiii cu antecedente heredocolaterale de patologie afectiv, schizofrenie etc.; programe privind populaia vrstnic; programe de dezvoltare a reelei de suport social pentru reducerea efectelor psihosociale defavorabile asupra vrstnicilor; programe destinate copiilor cu risc pentru afeciuni psihice majore prin prezena familial a unei vulnerabiliti genetice (schizofrenie, boli afective, adicii etc.) sau prin prezena unui factor familial extern (prini cu adicii, familie asistat social) sau prin tulburri de comportament (opoziionism, violena n mediul colar); nfiinarea de centre de consiliere, ncurajarea celor aparinnd de ONG-uri, avnd ca populaii-int familiile cu risc;

Legisla ia privind bolnavii psihic

189

programe pentru prinii/familiile dezorganizate cu risc crescut de abuzare/ neglijare a copiilor, copii orfani. Toate aceste programe de prevenire prevzute n strategia Ministerului Sntii pot contribui semnificativ la reducerea riscului de mbolnviri psihice. Totui, trebuie s remarcm c oricte programe de prevenire vor exista, persoane cu boli psihice vor continua s convieuiasc cu cei sntoi i va trebui s veghem la aprarea drepturilor lor n cadrul societii.

Strategia Autoritii de Sntate Public a Judeului Cluj, privind implementarea politicii de sntate public din domeniul sntii mintale
Dr. Dorina Duma 1
Autoritatea de Sntate Public a judeului Cluj a iniiat strategia de mbuntire a funcionrii n domeniul sntii mintale, component fundamental i un obiectiv major al politicii de sntate public n judeul Cluj. Strategia este n concordan cu legile aprute n domeniul sntii mintale: Legea nr. 487/2002, Legea sntii mintale i a proteciei persoanelor cu tulburri psihice, care precizeaz organizarea i controlul sntii mintale i protecia persoanelor cu tulburri psihice; Ordinul MSP nr. 372/2006 privind Normele de aplicare a Legii sntii mintale i a proteciei persoanelor cu tulburri psihice nr. 487/2002; Ordinul MSP nr. 375/2006 privind nfiinarea, organizarea i funcionarea centrelor de Sntate mintal; Strategia elaborat la Cluj se bazeaz pe Ordinul Ministerului Sntii Publice (MSP) nr. 914/26.07.2006 care precizeaz normele privind condiiile pe care trebuie s le ndeplineasc un spital n vederea obinerii Autorizaiei sanitare de funcionare. Am inut seama de eforturile fcute de MSP
1

Director executiv adjunct medical, Autoritatea de Sntate Public a Judeului Cluj

192

Dorina Duma a

mpreun cu reprezentanii unor organizaii non-guvernamentale interne i internaionale. Am avut n vedere necesitile impuse de normele UE n domeniul sanitar, att n ceea ce privete reabilitarea construciilor i refuncionalizarea lor (din punctul de vedere al respectrii normelor de conformitate din acquis-ul comunitar), ct i al strategiei MSP n domeniul sntii mintale. Am ncercat s diagnosticm starea actual a reelei de psihiatrie din judeul Cluj i s prezentm n cele ce urmeaz o radiografie a situaiei prezente. Structura reelei de psihiatrie a judeului Cluj n judeul Cluj funcioneaz un numr de 771 paturi pentru bolnavii cu patologie psihiatric, incluznd aici capacitatea maxim pentru cazurile acute i cronice. Din acestea 35 paturi revin pentru copii, 300 paturi pentru adulii bolnavi acui i 436 paturi pentru adulii bolnavi cronic.
Unitatea spitaliceasc Spitalul clinic judeean de urgen Cluj Spitalul clinic de urgen Prof. Dr. O. Fodor Cluj-Napoca Spitalul clinic de urgen pentru copii Cluj-Napoca Secii 3 secii bolnavi acut 2 secii - bolnavi cronic Numr de paturi 215 130

1 secie - bolnavi acut i 35 cronic 1 secie - acut Spitalul municipal Turda 70 1 secie cronic 1 secie - acut Spitalul municipal Dej 91 1 secie cronic 1 compartiment bolnavi Spitalul orenesc Huedin 15 acut i cronic Spitalul de boli psihice cronice Bora Cronic 215 n structura spitalului clinic Staionar de zi Centrul de sntate mintal aduli judeean de urgen Cluj 50 locuri n structura spitalului clinic Staionar de zi de urgen pentru copii Centrul de sntate mintal copii 20 locuri Cluj-Napoca

Strategia Autoritii de Sntate Public a Judeului Cluj... 193

Ambulatoriu, asistena psihiatric este asigurat prin cabinetele de specialitate i centrele de sntate mintal, pentru aduli i copii (14 cabinete de psihiatrie - din care 4 cabinete de psihiatrie pediatric). n judeul Cluj sunt n eviden 15.333 bolnavi psihic, din care n mediul urban 12.913, iar n mediul rural 2.420. Prevalena (numr bolnavi aflai n eviden la 100 locuitori) este de 2,22. Analiza punctual a reelei de psihiatrie din judeul Cluj efectuat la nivelul Autoritii de Sntate Public (AP), precum i orientare asupra obiectivelor ce decurg din aceast analiz au fost motivele care au impus elaborarea unei strategii, cu fixarea unei serii de msuri a cror aplicare s duc n final la alinierea acestor uniti medicale la standardele Uniunii Europene.

Pot fi i altcineva n afar de a fi un pacient lan uman n favoarea drepturilor bolnavilor psihic, Turda 2007

194

Dorina Duma a

Obiectivele strategice: 1. Reabilitarea infrastructurii i restructurarea unitilor cu paturi Asistena medical psihiatric se desfoar ntr-o infrastructur cu cldiri construite n majoritate n secolul XIX. Infrastructura veche i restricionrile bugetare de pn acum ale sistemului sanitar au avut ca i consecin dificultatea realizrii unor condiii optime de cazare pentru bolnavii psihic. Structurarea cldirilor, compartimentarea acestora i sistemul pavilionar n sine fac extrem de dificil ncadrarea n normele actuale ale Uniunii Europene privind condiiile fizice i circuitele funcionale necesare asigurrii standardelor impuse pentru o asisten medical optim. Spaiile nu sunt suficiente pentru desfurarea activitilor medicale, de ergoterapie i a de terapii complementare, ceea ce impune reabilitarea infrastructurii existente, modernizare i extindere. Reabilitarea fizic a cldirilor este o necesitate obiectiv impus att de gradul avansat de uzur fizic a acestora, ct i de volumul mare de activiti desfurate n seciile de psihiatrie. Spitalul de boli psihice cronice Bora ocup un loc prioritar n strategia ASP a judeului Cluj privind reabilitarea reelei de psihiatrie. Avnd n vedere faptul c imobilul se afl ntr-o stare avansat de degradare, cldirea fiind declarat monument istoric, aceast unitate nu a putut fi renovat i nici restructurata. n plus, motenitorii imobilului revendic att cldirea ct i terenul, la ora actual derulndu-se un proces n acest sens, a crui finalitate nu poate fi prognozat. n timp, autoritile locale i centrale au analizat situaia acestui spital i au constatat de fiecare dat necesitatea reducerii numrului de paturi, a reabilitrii cldirilor i nu n ultimul rnd asigurarea cu personal de specialitate. De asemenea, din toate

Strategia Autoritii de Sntate Public a Judeului Cluj... 195

analizele a rezultat faptul c n locaia i condiiile de acum nu va putea fi realizat niciodat un standard adecvat nevoilor bolnavului psihic i un raport cost/eficien corespunztor. De asemenea, prin amplasarea spitalului la 45 de km de municipiul Cluj-Napoca, atragerea personalului de specialitate va rmne o problem pentru mult vreme greu de rezolvat. Nu n ultimul rnd, distana ngreuneaz vizitarea bolnavilor de ctre aparintori. O prim msur care va fi luat este nfiinarea unei comisii de specialiti care s evalueze pacienii, pentru ncadrarea acestora n urmtoarele categorii: pacieni cu boli psihice cronice, pacieni cu boli psihice i grad de handicap i pacieni medicosociali, urmnd a evalua posibilitatea ca pacienii din ultimele dou categorii s fie transferai n unitile de profil specializate. Totodat, aceast comisie va reevalua planul terapeutic al fiecrui pacient, pentru optimizarea rezultatelor i a raportului cost-eficien a tratamentului. O alt msur care deja a fost pus n practic este angajarea a doi asisteni sociali, care vor evalua componenta social a cazurilor i vor stabili legtura cu aparintorii, n vederea reintegrrii n familie a cazurilor la care acest lucru este posibil. n cadrul unui parteneriat de colaborare ntre Autoritatea de Sntate Public a Judeului Cluj, Consiliul Judeean Cluj i Asociaia german Transilvania, s-a construit n curtea spitalului o cldire cu un singur nivel, destinat activitilor de ergoterapie. Tot cu sprijinul asociaiei germane, s-a fcut instruirea personalului n domeniul pedagogiei sociale i psihoterapiei, pentru a se dezvolta componenta de reabilitare a bolnavilor prin terapie ocupaional. O alt msur este transferarea unui numr de pacieni n alte secii de boli psihice cronice. Astfel, n anul 2004 au fost transferai un numr de 45 pacieni la Spitalul Municipal Turda, dup reabilitarea unei cldiri destinat patologiei psihiatrice, cu sprijinul autoritilor locale i a Asociaiei germane Transilvania.

196

Dorina Duma a

n cadrul strategiei privind reabilitarea reelei de psihiatrie, s-a luat decizia nfiinrii unei secii de psihiatrie bolnavi cronic cu 25 de paturi n structura Spitalului orenesc Huedin, n care urmeaz a fi transferai pacieni de la Spitalul de boli psihice cronice Bora, care au domiciliul n teritoriul Huedin. Secia va funciona ntr-o cldire dezafectat n incinta Spitalului orenesc Huedin. Reabilitarea imobilului n care urmeaz sa funcioneze secia de psihiatrie a nceput n anul 2006, din fonduri alocate de Consiliul Judeean. n structura Spitalului municipal Dej funcioneaz seciile de psihiatrie pentru bolnavi acut i cronic, ntr-o cldire construit n anul 1911 i care are un grad de uzur fizic avansat, necesitnd reparaii capitale. Proiectul de reabilitare a cldirii este derulat de Consiliul local Dej i are n vedere extinderea spaiului existent, soluie necesar pentru pstrarea numrului de paturi existent i ncadrarea n normativele pentru obinerea autorizaiei de funcionare. Un alt obiectiv extrem de important l constituie Secia de psihiatrie pentru boli cronice din structura Spitalului Clinic de Urgen Prof. Dr. Octavian Fodor Cluj-Napoca. Secia funcioneaz n sistem pavilionar: 3 pavilioane destinate pacienilor i 2 destinate activitilor conexe i administrative. Din studiul de fezabilitate i n urma expertizelor tehnice, a rezultat ca doar un pavilion poate fi reabilitat prin reparaie capital, celelalte nu satisfac condiiile de rezisten, stabilitate i siguran n exploatare conform normelor n vigoare, prin urmare se propune demolarea acestora. n aceste condiii, soluia impus de situaie este construirea unui imobil nou, pe amplasamentul celor care vor fi demolate, construcie la standarde europene, unde vor fi transferai i pacienii internai n Spitalul de Boli psihice cronice Bora. Soluia prezentat rezolv dou probleme ale reelei de psihiatrie pentru bolnavii

Strategia Autoritii de Sntate Public a Judeului Cluj... 197

cronic: 1 asigurarea spaiului corespunztor pentru bolnavii psihic cronic internai la Spitalul Clinic de Urgenta Prof.Dr. Octavian Fodor Cluj-Napoca, Secia de psihiatrie boli cronice i 2 rezolvarea celei mai stringente probleme sesizate de comisia european, i anume situaia pacienilor cu afeciuni cronice din spitalul de boli psihice cronice Bora, aflai ntr-un spaiu total necorespunztor i care nu poate fi reabilitat, fiind revendicat i n acelai timp declarat monument istoric. Dup finalizarea obiectivelor propuse mai sus, avem n vedere posibilitatea transformrii Spitalului de Boli psihice cronice Bora n Unitate medico-social de interes judeean.

Valorile muncii comunitare n fiecare se ascunde un suflet

198

Dorina Duma a

Referitor la seciile de psihiatrie pentru boli acute din municipiul Cluj-Napoca Secia de psihiatrie copii a fost desprins din secia de neuropsihiatrie infantil nc din anul 2004 i transferat ntr-o cldire distinct, care a fost reabilitat din fondurile alocate de ctre autoritile locale i MSP. Astfel, condiiile acordrii asistenei psihiatrice infantile sunt cele impuse de normele UE. Seciile de psihiatrie aduli (5 cldiri) din structura Spitalului clinic judeean de Urgen Cluj funcioneaz n cldiri n sistem pavilionar, construite n secolul al XIX-lea. Reabilitarea fizic a acestora a nceput n anul 2006 n cadrul Programului Naional de Sntate Profilaxie n patologia psihiatric i psihosocial, cu finanare de la MSP, care n anul 2007 a alocat suma necesar pentru finalizarea lucrrilor de reabilitare demarate n anul 2006. 2. nfiinarea Centrelor de sntate mintal, prin reorganizarea Laboratoarelor de sntate mintal n cldirea n care a funcionat Laboratorul de sntate sintal a fost organizat Centrul de sntate mintal i Staionarul de zi (aduli) cu localizare intracomunitar. Cldirea este veche, necesitnd reparaii capitale i modernizri. In anul 2007, MSP a alocat suma necesara pentru finalizarea lucrrilor de reabilitare a centrului, demarate n anul 2006. Centrul de sntate mintal pentru copii i adolesceni funcioneaz ntr-o cldire separat de seciile spitalului, cu localizare intracomunitar. Cldirea necesita lucrri de reparaii capitale, prezentnd degradri n structur, finisaje i instalaii. n anul 2007, MSP a alocat suma necesar pentru finalizarea lucrrilor de reabilitare a centrului, demarate n anul 2006.

Strategia Autoritii de Sntate Public a Judeului Cluj... 199

n cele dou centre de sntate mintal se acord la ora actual: consultaii pacienilor bolnavi psihic, prin cabinetele psihiatrice i cabinetele de evaluare; terapie medicamentoas; consiliere psihologic, psihoterapie (individual i de grup), meloterapie, arterapie, ludoterapie i logopedie; servicii de spitalizare de zi n staionarul de zi; centrul de intervenie n criz, n centrul de sntate mintal aduli, funcional prin 2 echipe terapeutice mobile, dar care au serioase probleme de disfuncionalitate din cauza lipsei mijlocului de transport i a finanrii adecvate (echipele se deplaseaz cu propriile maini i prin propria finanare); serviciile de ngrijire la domiciliu, prin asisteni medicali i asisteni sociali; linie hotline pentru boala Alzheimer; centru de consultan privind violena n familie (organizaie nonguvernamental). 3. Sectoare psihiatrice Prin ordinul MSP nr. 372/2006, a fost nfiinat Comisia judeean pentru organizarea i funcionarea sectoarelor psihiatrice, format din reprezentantul ASP Jud. Cluj Dr. Dorina Duma, medic psihiatru Conf. Dr. Ioana Micluia i reprezentant al Consiliului Judeean Cluj Dr. Nicoleta Molnar. Comisia a evaluat n anul 2006 situaia existent privind reeaua psihiatric din judeul Cluj i a elaborat strategia privind nfiinarea a 5 sectoare psihiatrice, din care 4 pentru aduli (2 n municipiul Cluj-Napoca, 1 n Dej i 1 n Turda) i 1 pentru copii n Cluj-Napoca.

200

Dorina Duma a

Propunerea de sectorizare pentru judeul CLUJ: 1. Numrul de sectoare propuse: a. Aduli 4 b. Copii i adolesceni 1 2. Lista sectoarelor propuse: a. Aduli:
Nr. 1. 2. 3. 4. Localizare CSM Cluj-Napoca Cluj-Napoca Turda Dej Paturi pentru Paturi pentru bolnavi acut bolnavi cronic 85 65 130 50 25 45 51 40 Populaia sectorului 200.000 213.790 137.063 109.813

b. Copii i adolesceni:
Nr. 1. Localizare CSM Cluj- Napoca Paturi 35 Populaia sectorului 133.365

Pn la ora actual este n curs de derulare nfiinarea a 2 sectoare psihiatrice, dup cum urmeaz: Sectorul psihiatric pentru aduli Acesta se organizeaz n municipiul Cluj-Napoca, fiind compus din urmtoarele structuri: - Centrul de Sntate Mintal, pe structura laboratorului de sntate mintal din cadrul Spitalului Clinic Judeean de Urgen Cluj; - staionar de zi cu 50 de locuri, n aceeai locaie cu Centrul de sntate mintal; - cabinete de psihiatrie n cadrul structurilor ambulatorii; - secii de psihiatrie cu bolnavi acut n structura Spitalului clinic judeean de urgen Cluj;

Strategia Autoritii de Sntate Public a Judeului Cluj... 201

secia de psihiatrie de boli cronice din structura Spitalului clinic de urgen Prof. Dr. Octavian Fodor ClujNapoca.

Baza sistemului de ngrijiri o reprezint o unitate funcional constituit din echipa terapeutic i structurile n care aceasta i desfoar activitatea deservind un sector psihiatric. Echipa terapeutic a sectorului psihiatric pentru aduli este format din: medici psihiatri, cadre medii sanitare, psihologi, asisteni sociali i alte categorii de personal necesare, n funcie de activitile desfurate i de specificul sectorului. Echipa este condus de un medic primar sau medic specialist. Medicul coordonator al echipei terapeutice adapteaz serviciile acordate n cadrul sectorului, n funcie de specialitile sectorului psihiatric deservit i de nevoile populaiei-int. Echipa terapeutic a sectorului psihiatric asigur ndrumarea medicilor de familie din sectorul psihiatric n acordarea de ngrijiri de sntate mintal i stabilete protocoale de colaborare cu medicii de familie, pentru asigurarea continuitii ngrijirilor. Medicul de familie are un rol foarte important n domeniul ocrotirii sntii mintale i prevenirea tulburrilor psihice. Astfel, medicul de familie are urmtoarele responsabiliti: - promovarea i aprarea sntii mintale i prevenirea tulburrilor psihice; - participarea la ngrijirea ambulatorie a tulburrilor psihice, intervenia terapeutic de urgen i trimiterea persoanelor cu tulburri psihice ctre reeaua de asisten medical i ngrijiri de sntate mintal. Printre servicii enumerm urmtoarele: cele ambulatorii ; un centru de asisten mobil, pentru pacienii dificil de tratat sau care refuz s frecventeze structurile medicale, dar care accept tratamentul, pentru cei care necesit acoperirea unor nevoi psihosociale variate i care necesit deplasarea unor membrii ai echipei terapeutice.

202

Dorina Duma a

un centru de asisten psihiatric de zi: cu tratamente de terapie ocupaional, psihoterapie individual i de grup, precum i programe specializate de reabilitare; aceste servicii acordate pacienilor internai n staionarul de zi sunt limitate n timp la maximum dou luni; dup aceast perioad, pacienii sunt trimii ctre serviciile de reabilitare sau ctre asistena primar. - servicii de reabilitare: programe de terapie ocupaional, programe de reabilitare vocaional, programe de petrecere a timpului liber, programe de psihoeducaie. - servicii spitaliceti ; - ngrijiri la domiciliu. Pentru acordarea acestor servicii avem n vedere organizarea activitilor de formare i dezvoltare de competene ale personalului care lucreaz n echipa terapeutica. Sectorul psihiatric pentru copii Structura prevzut cuprinde Centrul pentru copii, care se organizeaz n municipiul Cluj-Napoca, fiind compus din urmtoarele structuri: - centrul de sntate mintal, pe structura laboratorului de sntate mintal din cadrul Spitalului clinic de urgenta pentru copii, Cluj-Napoca; - un staionar de zi cu 20 de locuri, n aceeai locaie cu Centrul de sntate mintal; - cabinete de psihiatrie din structurile ambulatorii; - secia de psihiatrie de bolnavi acut din structura Spitalului clinic de urgen pentru copii Cluj-Napoca. Echipa terapeutic a sectorului psihiatric pentru copii i adolesceni va fi format din medici psihiatri, cadre medii sanitare, psihologi, psihopedagogi, asisteni sociali i alte categorii de personal, necesare n funcie de activitile desfurate i de specificul sectorului.

Strategia Autoritii de Sntate Public a Judeului Cluj... 203

Servicii - ambulatorii ; - de asisten mobil; - psihiatrice de zi; - servicii de reabilitare; - servicii spitaliceti ; - ngrijiri la domiciliu. ngrijirile de sntate mintal se concentreaz n prezent n spitalele de psihiatrie. Exist o mare deficien privind dispensarizarea bolnavilor psihic. Adresabilitatea pacienilor la cabinetele medicale ambulatorii a devenit o practic nu numai pentru consultaii, ci acestea sau transformat n cabinete de dispensarizare a bolnavilor psihic. Nu exist dect o comunicare formal ntre unitile cu paturi i cele ambulatorii; continuarea ngrijirilor se limiteaz adesea la continuitatea administrrii unui medicament psihotrop; nu exist suficient de bine neles conceptul de echip terapeutic i cu att mai puin acela de ngrijiri comunitare. Este necesar clarificarea din punct de vedere legislativ a obligativitii trimiterii pentru evidena i dispensarizarea tuturor pacienilor la centrele de sntate mintal, care vor trebui s ofere toate serviciile necesare pentru reabilitarea i recuperarea bolnavului psihic. Este imperios necesar ca n realizarea strategiei n domeniul sntii mintale sa punem accent pe trecerea de la sistemul tradiional de ngrijiri la unul bazat pe integrarea persoanei n comunitate. n acest sens, n strategia Autoritii de Sntate Public a Judeului Cluj avem urmtoarele prioriti: 1. Participarea comunitii. n strategia noastr de restructurare a reelei de psihiatrie prin transferul pacienilor din Spitalul de boli psihice cronice n alte spitale, ne-am confruntat la nceput cu o rezisten a comunitii i chiar a autoritilor locale. Aceste rezerve s-au datorat, pe de o parte atitudinilor negative

204

Dorina Duma a

care persist n legtur cu boala mintal, dar i faptului ca nu s-a fcut o consultare, informare i educare suficient de susinut a tuturor actorilor implicai n acest proces. Din motivele expuse, unul din obiectivele eseniale n strategia implementrii sistemului integrat de ngrijiri de sntate mintal l constituie consultrile cu autoritile locale, liderii comunitari i reprezentani ai beneficiarilor i familiilor lor. 2. Dup asigurarea capacitilor de ngrijire de tip comunitar, obiectivul major l constituie dezinstuionalizarea - prin reducerea numrului de paturi din spitalele de profil i implicit a cheltuielilor de spitalizare; se va asigura, practic, o alternativ la spitalizare, ce va permite o mai bun monitorizare a tratamentului i a programelor de reabilitare, precum i realizarea unui raport cost-eficien optim. 3. Informarea i sensibilizarea opiniei publice privind programele i aciunile ce vizeaz sntatea mintal. n acest sens, ncheiem protocoale de colaborare cu fundaii (de ex., cu Fundaia Estuar) privind derularea unor proiecte de promovare a sntii mintale conform modelelor europene i care se adreseaz adolescenilor, tinerilor, educatorilor, prinilor, medicilor de familie, aparintorilor, i altor aduli cu probleme de sntate mintal, pentru a contribui la includerea celor cu astfel de probleme n comunitatea romaneasc. 4. Dezvoltarea serviciilor comunitare complexe de integrare a adulilor cu probleme de sntate n comunitate, centrat pe nevoile acestora. Acest obiectiv se va materializa tot printr-un proiect n parteneriat cu Fundaia Estuar i are n vedere: reducerea spitalizrii psihiatrice pe termen lung; schimbarea atitudinii i a mentalitii membrilor comunitii pentru persoanele cu probleme de sntate mintal. Prin alte proiecte mai prevedem: Servicii de ngrijire la domiciliu Centre de recuperare i reintegrare sociala Ateliere i locuine protejate Elaborarea unor ghiduri de practic n domeniul sntii mintale.

Bolnavul psihic ntre statutul de pacient i cel de beneficiar


Liana Precup 1
Ce nseamn s fii pacient? Eti bolnav Camera n care stai se numete salon Patul n care stai nu este patul tu, ci patul nr... Stai mai mult de 8 ore n pat, chiar i dup ce i-ai ndeplinit nevoia de odihn Iei medicamente i poate nici nu tii de care Prietenii ti sunt n alt parte Familia ta e n alt parte Eti n minile altcuiva, dar tii c atunci cnd iei o s fii n minile tale Bolnavul psihic ca pacient Eti bolnav i nu tii dac o s fii vreodat altfel De cteva ori pe an te mbolnveti i te internezi n restul timpului i iei zilnic medicamentele pentru ca s-i pstrezi starea de sntate n restul timpului eti cu familia i uneori nu tiu s te neleag n restul timpului ai lucra, dar nimeni nu vrea s te angajeze n restul timpului ai avea nevoie de ceva care s-i umple restul timpului
1

Manager de program, Fundaia Estuar, Cluj

206

Liana Precup a

Bolnavul psihic ca beneficiar Se afl n comunitate Poart i alte haine dect pijama Are un plan personal de dezvoltare Exist un echilibru ntre drepturile i responsabilitile lui Poate s aleag n orice moment s plece acas tie c vor mai urma momente n care va fi pacient, dar are anse ca urmtoarea internare s fie voluntar

Fundaia Estuar, Centrul Social Cluj

Centrul Social Cluj ofer servicii de zi pentru 55 de beneficiari aduli cu probleme de sntate mintal din regiune: Consiliere psihologic i juridic Grupuri de informare juridic Suport individual i de grup Activiti terapeutice: grup de comunicare, grup de teatru, art decorativ, audiie muzical, pictur, grup de dezvoltare personal Activiti instructiv-educative: educaie pentru sntate, codul bunelor maniere, cursuri de limbi strine, cursuri de calculatoare, Job Hunting pregtire pentru

Bolnavul psihic ntre statutul de "pacient" i "beneficiar"

207

gsirea unui loc de munc, Cenaclu literar, Femina grup pentru dezbaterea subiectelor specific feminine, Masculino grup pentru dezbaterea subiectelor specific masculine, cultur general Activiti recreative: ieiri n aer liber, vizite la muzee, teatre, spectacole, citirea presei i dezbaterea tirilor, srbtorirea zilelor de natere, vizionare de filme, jocuri de societate

Activiti lucrative: broderie, tricotaj, croitorie, artizanat, traforaj, iconografie

208

Liana Precup a

Crearea revistei Evrika! revista beneficiarilor care scriu articole, le selecteaz pe cele mai bune, le tehnoredacteaz, le aranjeaz n pagin i distribuie n cele din urm revista la diferii colaboratori. Peste 40 de prini sau membri ai familiilor apeleaz la serviciile Centrului Social Cluj. Ei se ntlnesc n cadrul protejat oferit de Centrul Social Cluj n fiecare lun pentru a discuta diferite teme de interes pentru ei i pentru a primi i oferi suport. Ei apeleaz la specialitii din Fundaia Estuar atunci cnd au o dificultate de comunicare cu persoana din familia lor, care sufer de o boal psihic. Pentru c Clujul este un ora universitar, n fiecare an, cel puin 10 studeni i realizeaz practica obligatorie n Centrul Social Cluj. Perioada petrecut n Centrul Social Cluj reprezint unul dintre paii importani n formarea lor ca buni specialiti. O bun parte dintre ei rmn la terminarea practicii s-i petreac o parte din timpul lor liber (din restul timpului...) pentru a lucra ca i voluntari n Centrul Social Cluj. Centrul Social Cluj este recunoscut ca model de bune practici la nivel internaional. Astfel n Centrul Social Cluj se organizeaz instruiri pentru reprezentanii altor organizaii lucrnd n domeniul sntii mintale. Suntem o fundaie tnr i mai avem de mbuntit: ncadrarea n munc a beneficiarilor Autosustenabilitatea Scderea dependenei beneficiarilor de un serviciu social Altele... Putei s ne trimitei sugestii la estuar.cluj@upcmail.ro

Perspectivele unei psihiatrii comunitare n viziunea Asociaiei Beclean e.V./ Asociaia Transilvania
Ralf-Peter Gebhardt 1 Andrea Bularda 2
Mai multe centre de psihiatrie din sudul regiunii Wrttemberg i asociaiile de ajutor psihiatric Arkade i Pauline13 din Ravensburg, sub conducerea domnului profesor Schmidt-Michel, alturi de ali inimoi medici, asisteni sociali i colaboratori sprijin deja din anul 1990 Secia de Psihiatrie Cronici din cadrul Spitalului Orenesc Beclean, judeul Bistria-Nsud. n anul 1996 a fost nfiinat formal asociaia Beclean e.V. Ravensburg i nregistrat n Registrul Asociaiilor din Germania. n anul 2002. n acelai an asociaia a luat la cunotin situaia bolnavilor din Spitalul de Boli Psihice Cronice din Bora din judeul Cluj. Din cauza condiiilor grave gsite acolo, mbuntirea condiiilor de via din spitalul din Bora este de atunci grija principal a Asociaiei Beclean e.V.. n anul 2003 Asociaia Beclean e.V. a reuit s obin o finanare semnificativ de la Fundaia Robert Bosch, Stuttgart. Aceasta a fcut posibil ca Asociaia Beclean e.V. s realizeze att proiecte de calificare i cursuri de formare ct i s angajeze
1 2

Coordonator al Asociaiei Beclean e.V. Ravensburg. Coordonator de program al Asociaiei Transilvania pentru promovarea bolnavilor psihic.

210

Ralf-Peter Gebhardt, Andrea Bularda a

personal care s se implice direct, la faa locului n Cluj, Bora si Beclean. n acelai an a fost nfiinat Asociaia Transilvania pentru Promovarea Bolnavilor Psihic. Scopul celor dou asociaii este sprijinirea bolnavilor psihic din Romnia. Conform statutului asociaiei cele mai importante sarcini sunt: Sprijinul bolnavilor psihic prin asigurarea de schimburi profesionale pentru personalul spitalelor Punerea la dispoziie a mijloacelor medicale auxiliare; procurarea de ajutoare materiale (hran, mbrcminte, mobilier etc.) Sprijinul din punct de vedere organizatoric, de consiliere, financiar i tehnic la realizarea asistenei psihiatrice Astfel, cu donaiile achiziionate n Germania am putut s co-finanm diverse proiecte de construcii. Mai nti am instalat n Bora duuri noi pentru pacieni. ns din cauza proastei alimentri cu ap din comuna Bora (care nc nu este racordat la alimentarea public cu ap i trebuie s se alimenteze din propriile resurse), resortul sanitar i condiiile de igien sunt din pcate n continuare o mare problem pentru cei peste 200 de pacieni internai n acest fost castel. O alt problem este pasivitatea, plictiseala i lipsa de ocupaie a pacienilor din Bora. De aceea, n cadrul spitalului am construit din mijloace proprii un pavilion cu ateliere pentru terapie ocupaional pentru a activa cel puin o parte din pacienii internai i pentru a le putea oferi o ocupaie util. Materialele necesare pentru ergoterapie le finanm cu o sum lunar. Noi considerm locaia spitalului Bora ca fiind nepotrivit din multe motive, care n principal rezult toate din amplasarea ntr-o zon ferit i ndeprtat: asisten medical insuficient, contacte insuficiente ale pacienilor cu aparintorii ca i anse insuficiente de integrare social-comunitar pentru pacienii internai acolo. De aceea ne bucurm c autoritatea de sntate public (ASP) Cluj i responsabilii de la conducerea judeului au

Perspectivele unei psihiatrii comunitare...

211

ajuns la un consens cu noi privind conceptul de descentralizare. Primul pas s-a fcut n anul 2004 prin nfiinarea unei noi Secii de Psihiatrie pentru bolnavi cronic n cadrul Spitalului Municipal Turda i mutarea acolo a 45 de pacieni din Bora. Renovarea seciei de psihiatrie din Turda a fost finanat i de noi. n afar de aceasta, tot n Turda am renovat o cldire auxiliar i dotat-o pentru desfurarea activitilor de ergoterapie acordnd de atunci i acolo o sum lunar pentru materialele necesare. Este important pentru noi s contribuim att la o strategie comunitar pentru asistena psihiatric din judeul Cluj (concept de descentralizare), ct i de a oferi un sprijin nemijlocit, care s ajute actualii pacieni la faa locului. De ultima categorie aparine i posibilitatea tratamentelor stomatologice pentru pacienii internai n Bora, srbtorirea lunar a zilelor de natere ale acestora, o mare srbtorire a Crciunului ct i organizarea n mod regulat a unei discoteci pentru pacieni. Concepiile Asociaiei Beclean e.V. i a AT se afl n concordan cu Action Plan Implementation of Mental Health Policy Romania, care a fost dezvoltat de ctre guvernul romn n cadrul unui proiect Twinning-Light cu Olanda. Concepiile noastre sunt de asemenea n concordan cu recomandrile UE din studiul realizat de ctre UE Included in Society, conform cruia n rile membre UE oamenii cu handicap (inclusiv bolnavi psihic cronic) nu sunt internai n instituii mari ci integrai n societate. Concret vom sprijini asistena comunitar staionar pentru bolnavii psihic cronic din Bora n seciile de psihiatrie din cadrul spitalelor din Turda, Huedin, Dej i Cluj i ne-am obligat contractual la participarea financiar la renovarea seciilor de psihiatrie din Dej i Huedin. Am legat acest sprijin de condiia ca investiiile aprobate de forurile centrale din Bucureti pentru suplimentarea capacitii spitalului s fie investite n oraul Cluj (i nu n Bora, o localitate mult prea izolat).

212

Ralf-Peter Gebhardt, Andrea Bularda a

Crearea anunat n Action Plan Implementation of Mental Health Policy Romania a 140 de centre comunitare de psihiatrie (Community Mental Health Centers), care fiecare s fie realizate pentru o regiune de circa 150.000 de locuitori, are aprobarea noastr integral. Prin construirea acestei structuri ambulante comunitare externrile din tratamentul staionar devin posibile pentru bolnavii psihic fr ntreruperea tratamentului. n acest scop este ns nevoie n plus, dup cerinele din Action Plan i din studiul numit mai sus Included in Society, de construirea de locuine comunitare protejate pentru bolnavii psihic cronic. Asociaia Beclean e.V. i AT au pregtit deja n colaborare cu Fundaia ESTUAR proiecte de cereri de finanare corespunztoare pentru programul de locuine protejate. Aceste proiecte pot fi depuse n colaborare cu instituiile responsabile din oraele Turda, Dej, Huedin i Cluj i a DGASPC, la UE i/sau fundaii ca de ex. Aktion Mensch (Aciunea Omul), pentru a traversa eventuale lacune de finanare existente la nceput. Deoarece adesea oamenii bolnavi psihic nu-i pot apra singuri interesele i nu-i pot expune public nevoile, ei au nevoie de reprezentani profesioniti i ne-profesioniti ca de ex. aparintori i voluntari care s devin avocai ai pacienilor (aciuni de advocacy). La rndul lor, aparintorii au nevoie de sprijin (oferirea acestui sprijin este de asemenea un obiectiv al Action Plan). AT, alturi de Fundaia Estuar susin un grup de aparintori ai unor bolnavi internai n Bora. Pe lng grija comun pentru rudele lor bolnave din spitalul de boli cronice din Bora, aceti susintori au acionat pentru prima dat n mod unit, n interesul comun al celor internai, redactnd o petiie pe tema posibilitilor de vizitare a pacienilor din Bora i au transmis-o ASP Cluj. Conform Legii 487/2002, trebuie garantat standardul juridic la internarea staionar i se prevd condiiile aplicrii msurilor de constrngere a persoanelor cu tulburri psihice din Romnia.

Perspectivele unei psihiatrii comunitare...

213

n practic exist muli pacieni care se afl fr voia lor n spitalul de boli psihice cronice din Bora. Pentru aceti pacieni personalul sanitar, responsabilii politici i purttorii de cuvnt trebuie s organizeze o posibilitate instituionalizat de a reclama i de verificare independent a dreptului lor la libertate. De la nfiinare pn n prezent, asociaiile noastre ncurajeaz respectarea drepturilor pacienilor i autonomia acestora. n ciuda eforturilor noastre de pn acum i ale altor NGO-uri, condiiile de via i atitudinea fa de bolnavii psihic din spitalele de boli cronice afecteaz adesea drepturile i nevoile umane fundamentale.

n loc de concluzii
Structurile psihiatrice din Romnia se reduc azi n cea mai mare parte la sectorul staionar care este mprit ntr-un sector de psihiatrie acut, plasat n oraele reedin de jude i n sanatorii ndeprtate, care multe au fost reorganizate ca centre socio-medicale. Nici n perioada comunist, dar nici n ultimii 17 ani nu au fost instituite oferte de ngrijire psihiatric comunitar similare celor din restul spaiului european. Lipsesc formele comunitare de asisten psihiatric precum centrele comunitare, locuinele protejate, serviciile de zi ngrijire psihiatric i social psihiatrice, locurile de munc protejate pentru bolnavii psihic etc. Fr aceste servicii bolnavii psihic cronic i cei cu handicap sunt spitalizai n sanatorii sau rmn acas. Din aceste motive conferina a avut ca obiectiv sondarea anselor i a posibilitilor privind organizarea instituiilor psihiatrice comunitare n Transilvania. Ea a constituit un eveniment important al evoluiei atitudinilor din spaiul romnesc, mai ales cel transilvan, fa de ngrijirea bolnavilor psihic, prin modul univoc n care a fost prezentat necesitatea destigmatizrii acestei categorii de bolnavi, ca i prin calitatea discuiilor privind premisele sociale i juridice pentru realizarea formelor comunitare de asisten. S-a pus problema asistenei comunitare n psihiatrie, ca fiind ngrijirea care implic mobilitate, flexibilitatea echipei de intervenie, ieirea din cabinete i spitale, antrenarea pentru traiul n comunitate, asisten n mediul propriu al persoanelor cu tulburri psihice. Pentru aceast conferin ne-am propus s discutm despre psihiatria social, aa cum este ea vzut de diveri specialiti: medici psihiatri, psihologi, juriti, asisteni sociali, asistente

216

n loc de concluzii a

medicale, artiti, studeni i voluntari interesai. Am reuit s adunm date privind boala i serviciile psihiatrice comunitare i s nelegem modul n care reforma din sntate va influena organizarea sistemului actual i mbuntirile proiectate. Ne-am adunat ca s cunoatem alte practici actuale, europene, ca i bunele practici romneti existente ca proiecte pilot. Conferina noastr a avut succes, printre altele, fiindc a fost rezultatul unor colaborri multiple interuniversitare clujene i internaionale (UMF, UBB i Universitatea Weingarten-Ravensburg). A presupus, de asemenea, colaborarea dintre domeniul medical i social (psihiatria si asistena social), precum i dintre organizaiile de stat (Autoritatea de Sntate Public Cluj), ONG-uri (Estuar i Asociaia Transilvania, Delegaia Comisiei Europene in Romania) i generoii notri sponzori (Fundaia Bosch, Programul de finanare Phare). n cadrul discuiilor conferinei s-a subliniat c boala n general, dar cea psihic n special, nu este doar a celui care o sufer. Ea a aprut n relaiile persoanei cu ceilali din comunitate, necesit ngrijirea comunitii, are repercusiuni asupra celorlali din comunitate. nsntoirea depinde nu doar de cuceririle medicinii, dar i de solidaritatea din partea comunitii. Sntatea inclusiv cea mintal nu este doar responsabilitatea bolnavilor i a familiilor lor ea este i responsabilitatea comunitii. Este un bun comun, care n ciuda noilor legislaii i a reformei n sistemul de sntate i n cel de psihiatrie, a rmas tributar unor atitudini intolerante, care se cer i pot fi astzi schimbate. Conferina a vrut s fie expresia unei atitudini civice din partea unor profesioniti angajai n activiti cu bolnavii psihic, o manifestare care s demonstreze c tiina i practicile de psihiatrie social pot fi de folos integrrii bolnavilor psihic n comunitate.

n loc de concluzii

217

Renaterea din cenu m caracterizeaz. n urm cu 10 ani eram la pmnt avusesem ghinionul s m-mbolnvesc, i nu de un guturai sau o durere de cap, ci de ceva ce m urmrete i acum o tulburare psihic. La nceput m-am speriat, tiind prejudecile, pentru c oamenii, automat, cnd se gndesc la psihic, fac legtur cu nebunia. Dar noi nu ne urcm pe perei, nu srim prin copaci, suntem i noi oameni ct de ct normali. Am vrea un loc de munc, locuin, familie i s putem i noi iubi Anonim