Sunteți pe pagina 1din 12

CURS 3 FIZIOPATOLOGIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE Obiective I. Mecanismele reglarii homeostaziei tensionale II. Hipertensiunea arteriala (HTA) 1.

Definitia si clasificarea HTA 2. Formele etiopatogenice de HTA 3. Patogeneza HTA primare (esentiale) 4. Patogeneza HTA secundare

I. Mecanismele reglarii homeostaziei tensionale 1. Definitii Tensiunea arteriala (TA): Este forta pe care o exercita curgerea pulsatila a sangelui la nivelul peretilor arteriali si totodata factorul care determin propulsia sngelui n sistemul circulator, asigurnd perfuzia normal a esuturilor. - TAS (TA sistolica) valoarea maxima a TA atinsa in cursul sistolei ventriculare - TAD (diatolica) valoarea minima a TA corespunzatoare diastolei ventriculare V.N. la adult: TAS/TAD 120/80 mmHg TAS depinde de: Volumul sistolic (volumul btaie) Viteza de ejecie Elasticitatea aortei Creterea TA sistolice este determinat de: - creterea volumului sistolic sau a vitezei de ejecie - scderea elasticitii aortei TAD depinde de: Rezistena periferic total (RPT) sau rezistena vascular periferic (RVP) care reprezint rezistena de la nivelul arteriolelor Creterea TA diastolice este determinat de: - creterea RPT
Rapel fiziologic:
Presiunea pulsului: - Se calculeaza ca diferenta TAS TAD - Este un indicator al: volumului bataie si a distensibilitatii patului vascular V.N. la adult: 40 mmHg Presiunea arteriala medie (PAM) - Se calculeaza cu formula: TAD + 1/3 presiunea pulsului (Ex: 80 + 13 = 93 mmHg) - Reprezinta valoarea medie a presiunii sangelui in sistemul arterial pe durata ciclului cardiac (sistola si diastola ventriculara). - Este un bun indicator al perfuziei tissulare. V.N. la adult: 90 100 mmHg

2. Determinanii majori ai presiunii arteriale medii Sunt: - Debitul cardiac (DC) - Rezistena vascular periferic (RVP)

PAM = DC X RVP
Controlul DC Determinanii majori ai DC sunt: - Inotropismul (contractilitatea) - Frecvena cardiac (FC) - Presarcina (volumul end-diastolic, VED) - Postsarcina (RVP) HTA prin creterea DC este dat de: contractilitii i a FC prin stimulare -adrenergic presarcinii prin ntoarcerii venoase secundara: - volemiei (bilan pozitiv al Na+-ului i apei) - tonusului venos (stimularea -adrenergic) Controlul RVP x L RVP = ---------r4

Se poate observa c RVP este: - direct proporional cu vscozitatea sngelui () i lungimea vaselor (L) - invers proporional cu raza vasului (r)4 modificri minime ale calibrului vascular produc modificri importante ale RVP si implicit ale PAM RVP depinde de tonusul musculaturii netede arteriolare, care este modulat de: 1. Mecanismul de autoreglare Autoreglarea tonusului vascular = mecanismul care realizeaz adaptarea perfuziei la necesitile metabolice tisulare, in ciuda unor variatii mari ale PAM (intre 60 180 mmHg) dupa cum urmeaza: - perfuziei tisulare hipoxie tisular eliberarea de metabolii vasodilatatori (lactat, adenozina, ioni de K+) rezistena local perfuzia tinde s revin la normal - perfuziei tisulare splarea metaboliilor vasodilatatori + eliberarea de endotelin rezistena local perfuzia tinde s revin la normal Cresterea RVP este mecanismul care contribuie la stabilizarea i agravarea HTA: TA perfuzia esuturilor RVP (pt a proteja capilarele de hiperperfuzie) HTA 2. Factori neurali = hiperactivitatea simpato-adrenergic 3. Factori umorali: - vasoconstrictori (endotelina, catecolaminele, tromboxani, prostaglandinele din grupul F, angiotensina II, serotonina) - vasodilatatori (NO, prostaciclinele, prostaglandinele din grupul E, kininele) 2

In HTA datorit leziunilor endoteliului vascular, disfunctia endoteliala eliberarea de factori vasoconstrictori, ceea ce contribuie la agravarea HTA.

3. Mecanismele reglarii TA Reglarea pe termen scurt (minute, ore) are la baza in principal mecanismele neurale, in timp de reglarea pe termen lung (zile, saptamani, luni) are la baza mecanismele hormonale/umorale. 3.1 Mecanismele neurale 3.1.1 Reflexe baroreceptoare sinocarotidiene i aortice (zonele cu presiune nalt) - sunt reflexe depresoare: - TA stimuleaz baroreceptorii din zonele cu presiune nalt inhibarea centrului cardiovascular bulbar inhibiia stimulrii simpato-adrenergice vasodilataie + FC (bradicardie) TA - intervin n reglarea rapid i de scurt durat a TA (ex. trecerea din poziia de clinostatism n ortostatism) - sunt ineficiente n HTA datorit fenomenului de resetare a receptorilor = receptorii se adapteaz la noile valori tensionale menin valorile ale TA Reflexe baroreceptoare cu punct de plecare atriul stng i circulaia pulmonar - sunt reflexe depresoare: - volemiei stimuleaz baroreceptorii din zonele cu presiune joas (crete presiunea de umplere a atriului stng i a circulaiei pulmonar) inhibarea centrului cardiovascular bulbar inhibiia stimulrii simpatoadrenergice vasodilataie + FC (bradicardie) TA eliberrii de renin i ADH excreia de Na+ i ap volemia TA - contribuie la reglarea lent i de lung durat a TA Reflexe chemoreceptoare - sunt reflexe presoare: - hipoxemia, hipercapnia, acidoza stimuleaza chemoreceptorii arteriali (din sinusul carotidian si crosa aortei) vasoconstrictie generalizata - desi rolul principal al acestora consta in reglarea ventilatiei, aceste reflexe pot agrava o hipertensiune existent (ex, la nivel sistemic la pacientii cu apnee in somn sau la nivel pulmonar la pacientii cu bronhopneumopatie obstructiva cronica/BPOC) 3.1.3 3.1.2

3.2 Mecanismele hormonale/umorale

3.2.1 Sistemul renina-angiotensina- aldosteron (RAA) clasic (sau mecanismul presor renal)
3

Este principalul sistem responsabil de retentie hidrosalina si cresterea TA. - eliberarea de renin de la nivelul aparatul juxta-glomerular este controlat prin 4 mecanisme: Mecanismul baroreceptor PAM si a presiunii de perfuzie renal eliberarea de renin Mecanismul chemoreceptor elib. de renin sarcinii de Na+ la nivelul maculei densa din TCD potasemiei Mecanismul nervos stimularea simpatic renal sau eliberarea de renin concentraia catecolaminelor n snge Mecanismul umoral (mecanism feed-back negativ) cantitatea de angiotensina II (AT-II) format eliberarea de renin - renina este o enzim proteolitic care catalizeaza transformarea: Angiotensinogen (2-globulin de origine hepatic) Renina Angiotensin I (inactiv) Enzima de conversie a angiotensinei (ECA) (act. maxima la nivelul endoteliului pulmonar) Angiotensin II (AT-II) Angiotensinaze Angiotensin III

Angiotensin IV 3.2.2 Sistemele renin-angiotensin locale au fost descrise la nivel miocardic, vascular, suprarenal i cerebral sunt responsabile de producerea de AT-II tisulare activarea lor este maladaptativa si contribuie semnificativ la progresiunea HTA i a hipertrofiei ventriculare. AT-II actioneaza via 2 tipuri de receptori: AT1 si AT2, prezenti la nivelul inimii, vaselor si tubilor renali: - receptorii AT1 mediaza majoritatea efectelor AT-II (prezentate n continuare) - rolul receptorilor de tip AT2 este considerat a fi contrareglator (vasodilatator, antiproliferativ si posibil anti-ischemic).

Efectele angiotensinei II: - SISTEMICE: Arterioloconstricie sistemic la niv. vaselor de rezisten prin mecanism: - Direct RVP TA pe termen scurt - Indirect via eliberarii de norepinefrina la nivelul terminatiunilor nervoase adrenergice Arterioloconstricie renal predominant la nivelul a. eferente presiunii la nivel glomerular Stimularea secreiei de aldosteron (ALDO) din corticosuprarenala (CSR) Retentie de sare prin mecanism: - Direct: creste reabsorbia de Na+ in TCP - Indirect: via eliberarea de ALDO care retenie hidro-salin + + reabsorbia de Na n schimb cu K sau H+ in TCD si TC secundar absorbia apei Stimularea senzaiei de sete Cresterea eliberarii de hormon antidiuretic (ADH, vasopresina) Cresterea tonusului simpatic - LOCALE: Acioneaz ca factor de crestere la nivelul inimii si vaselor = efect mitogen cu stimularea hiperplaziei i hipertrofiei celulare inducerea fenomenului de remodelare cardiovasculara caracterizat prin: - Hipertrofia cardiomiocitelor - Proliferarea fibroblastilor cu sinteza de colagen - Proliferarea celulelor musculare netede vasculare agravarea disfunctiei - Cresterea expresiei endoteliale a moleculelor endoteliale de adeziune aderarii si agregarii plachetare efect protrombotic efecte ce determina TA pe termen lung
Obs. AT-II este considerata responsabila de agravarea insuficientei cardiace (IC), iar administrarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (IECA, medicamentele de tip pril, ex. Captopril, Lisinopril, Fosinopril, Perindopril etc.) sau a blocantelor receptorilor ATII (BRA, medicamentele de tip sartan, ex. Candesartan, Irbesartan, Losartan etc.) sau mai recent a inhibitorilor reninei (Aliskiren) este indicata tuturor pacientilor cu IC.

3.2.3 Peptidele natriuretice


Reprezinta principalii factori responsabili de contracararea efectelor sistemului RAA diureza cu natriureza si scaderea TA Peptidul atrial natriuretic (ANP, atrial natriuretic peptide) este secretat la nivelul atriului drept in conditiile cresterii presiunii de umplere a acestuia inhiba eliberarea de ADH diureza hipovolemie scaderea TA Peptidul natriuretic derivat din creier (BNP, brain natriuretic peptide) este eliberat la nivelul cardiomiocitelor ventriculare, determina natriureza si diureza si este considerat actual un marker diagnostic si terapeutic al IC. Peptidul natriuretic de tip C este eliberat la nivelul endoteliului vascular si determina vasodilatatie.

II. Hipertensiunea arteriala (HTA)


Definitie: creterea persistent a valorilor TA sistolice i/ sau a valorilor TA diastolice peste: 140/90 mmHg 130/80 mmHg la pacientii cu diabet zaharat si afectare renala cronica Epidemiologie: HTA = cea mai frecventa afectiune la nivel mondial: Exista peste 1 miliard de hipertensivi in lume Debut dupa varsta de 40 de ani (multe persoane sunt asimptomatice) Prevalenta HTA creste cu varsta si este mai mare la populatia de culoare Clasificare: I. Clasificarea etiopatogenica: 1. HTA primara (esentiala, idiopatica): 92-95% - etiologie necunoscuta, plurifactoriala 2. HTA secundara: 5 8% - etiologie cunoscuta II. Clasificarea in functie de valorile TAS si TAD:
CATEGORIA TA optim TA normal TA normal inalt HTA grad 1 (uoar) HTA grad 2 (moderat) HTA grad 3 (sever) HTA sistolic izolat grad 1 HTA sistolic izolat grad 2 TAS (mmHg) < 120 120 129 130 139 140 159 160 179 180 140 159 >160 TAD (mmHg) < 80 80 84 85 89 90 99 100 109 110 < 90 < 90

HTA primara (esentiala, idiopatica): 92-95%


Etiologie Este plurifactoriala, fiind implicati atat factori genetici, cat si factori de risc de mediu. 1. Factorii genetici (contribuie cu 30 40%) sunt demonstrati de: - predispoziie ereditar/istoric familial de HTA

- concordana valorilor tensionale la gemenii monozigoi (comparativ cu cei heterozigoi) - afeciune poligenic defecte multiple la nivelul genelor ce codifica sinteza: receptorilor ATII, angiotensinogenului si a reninei sintetazei endoteliale a oxidului nitric (eNOS) aldosteronului si a receptorilor adrenergici transportorilor membranari ai ionilor de calciu si sodiu (defecte asociate cu sensibilitatea fata de regimul hipersodat) genelor asociate cu insulinorezistenta, obezitatea, hiperlipidemia - rasa neagra (la care nu doar prevalenta HTA este mai mare ci si severitatea bolii) - sexul (sub 55 de ani, barbati > femei; peste 55 ani, femei > barbati) 2. Factorii de risc - obezitatea (asociata sau nu cu insulinorezistenta/hiperinsulinism) - consumul crescut de sare - consumul de alcool in doze mari - sedentarismul - intoleranta la glucoza/diabetul zaharat - dislipidemia (hipercolesterolemia) - hiperuricemia - stress-ul - fumatul - scaderea aportului de calciu, magneziu, potasiu - varsta avansata Patogeneza general a HTA Pornind de la determinantii majori ai TA (DC si RVP), deosebim: 1. HTA de volum (= prin cresterea DC) pe seama: Cresterii tonusului venos via: Cresterea stimularii simpato-adrenergice Activarea excesiva a sistemului RAA Cresterii presarcinii via: Supraincarcare lichidiana a organismului prin: Aport excesiv de sodiu Retentie renala de sodiu si apa (hiperactivitatea sist. RAA) 2. HTA de rezistenta (= prin cresterea RVP) pe seama: Vasoconstrictiei functionale (cresterea reversibila a RVP) via: Stimularea excesiva a sistemului RAA Hiperactivitatea SN simpatic Defecte genetice ale transportorilor de la nivelul membranelor celulare Hipertrofiei vasculare structurale (cresterea ireversibila a RVP) via: Toate cele de mai sus + Hiperinsulinemiei datorita obezitatii sau sindromului metabolic

Criteriile pt definitia clinica a sdr. metabolic (2009): Minimum 3 din urmatoarele 5 criterii: 1. Cresterea circumferintei abdominale: - circumf. abd. 94 cm la barbati europeni 80 cm la femei europene 2. TG 150 mg/dl ( 1.7 mmol/l) 3. HDL-C < 40 mg/dl (1 mmol/l) la barbati < 50 mg/dl (1.3 mmol/l) la femei 4. TAS 130 si/sau TAD 85 mmHg 5. Glicemia a jeun 100 mg/dl ( 5.6 mmol/l) Patogeneza HTA eseniale Recunoate mecanisme complexe: neurale, hormonale, vasculare. I. Rolul cresterii stimulrii simpato-adrenergice in patogeneza HTA esentiale Cauze : 1. Factori genetici (predispozitia ereditara) stress-ul psihic 2. Sdr. de apnee n somn Efecte: 1. Hiperactivitate nervoas simpatic periferic dt. de eliberarea de catecolamine la nivelul terminaiunilor nervoase adrenergice (norepinefrin) i din medulosuprarenal (epinefrin) det: - via -receptorii cardiaci: inotropismul FC DC - via -receptorii vasculari: - din arteriole arterioloconstricie RPT - din vene tonusul venos ntoarcerea venoas presarcina DC - activarea excesiva a sistemului RAA: AII RVP, reabsorbtia de Na si apa in TCP, stimuleaza centrul setei, eliberarea de ADH si tonusului simpatic ALDO reabsorbtiei de Na si apa in TCD si TC 2. Activarea chemoreceptorilor arteriali de ctre episoade repetate de hipoxemiei hipercapnie tonusului simpatic 3. Insulinorezistenta (lipsa de raspuns a tesuturilor periferice fata de actiunea insulinei) Forme clinice: - HTA diagnosticata la adultul tnr - HTA la pacientii cu insuficienta cardiaca - HTA la pacienti obezi cu apnee de somn - HTA in stadiile incipiente ale diabetului zaharat (DZ)

II. Rolul activarii excesive a sistemului RAA in patogeneza HTA esentiale Activarea excesiva a sistemului RAA este responsabila de permanenta a TA via efectele AT-II (vezi efectele sistemice & locale ale AT-II) III. Rolul obezitatii si a insulino-rezistentei in patogeneza HTA esentiale Excesul ponderal se asociaza frecvent cu HTA iar distributia tesutului adipos constituie un indicator mai important al riscului hipertensiv: - obezitatea centrala sau androida (tesut adipos preponderent la nivel abdominal si visceral) se asociaza mai frecvent cu HTA si insulino-rezistenta comparativ cu obezitatea periferica sau ginoida (tesut adipos dispus preferential la nivel gluteofemural) Obezitatea determina HTA secundar: - cresterii nivelelor serice de leptina, hormon secretat de adipocite care induce modificari hemodinamice via: - Cresterea stimularii simpatice la nivel central - Activarea sistemului RAA - asocierii cu hiperinsulinism si insulino-rezistenta: Hiperinsulinismul are efecte nefavorabile la nivel vascular prin: - Stimularea proliferarii musculaturii netede vasculare - Cresterea suplimentara a activarii simpatice - Potentarea efectelor AT-II de remodelare vasculara Insulino-rezistenta detine rolul major in dezvoltarea HTA si agravarea ATS (fata de hiperinsulinism) prin: - Scaderea productiei endoteliale de NO - Stimularea productiei de AT-II si catecolamine - Efect pro-inflamator si pro-trombotic Agravarea disfunctiei endoteliale si declansarea unui cerc vicios de agravare a ATS si de progresiune a HTA Rolul mecanismelor vasculare Sunt implicate in patogeneza si progresiunea HTA: 1. Disfunctia endoteliala mediata de NO / endotelinei - raspunsului vasodilatator dependent de NO (fr a se putea preciza dac acesta este cauza sau consecina HTA) - antagonistii receptorilor de endotelina 1 (bosentan) TA si RVP la pacienti cu HTA esentiala usoara/moderata 2. Remodelarea vasculara - cresterea grosimii mediei arteriale in raport cu diametrul lumenului vascular = marker-ul remodelarii vasculare in HTA 3. Cresterea rigiditatii arteriale - explica cresterea TA sistolice si scaderea TA diastolice observata la hipertensivii varstnici

Fiziopatologia complicatiilor HTA + Afectarea organelor tinta (*vezi LP) HTA esentiala este in mod caracteristic o afectiune asimptomatica pentru o perioada relativ lunga de timp. Simptomatologia, in momentul aparitiei, este consecinta efectulelor sale pe termen lung la nivelul organelor tinta: inima, creier, rinichi, artere si ochi (retina). Mecanismele responsabile de leziunile organelor tinta sunt prezentate in tabelul de mai jos. Organul tinta Inima Miocard Mecanismul responsabil Leziunea

Creterea lucrului mecanic & Reducerea fluxului sanguin coronarian ATS accelerat

Hipertrofie ventricular stng Ischemie miocardic Insuficien cardiac stng Ischemie miocardia cronic Infarct miocardic Moarte subit Retenie hidrosalin agravarea hipervolemiei Scderea filtrrii glomerulare

Artere coronare

Rinichi

Stimularea secreiei de renin i aldosteron Reducerea fluxului sanguin renal si a aportului de oxigen Cresterea presiunii n arteriolele renale Reducerea fluxului sanguin cerebral i a aportului de oxigen Lezarea pereilor vasculari ATS accelerat Reducerea fluxului sanguin Presiune arteriolar crescut Lezarea peretelui vascular Reducerea fluxului sanguin periferic ATS accelerat

Creier

Retina Aort Arterele periferice ale membrelor inferioare

Nefroscleroz => insuficien renal Atacuri ischemice tranzitorii, Tromboz cerebral Anevrism, hemoragie, infarct cerebral Scleroz vascular Exudate si hemoragii retiniene Anevrism disecant Claudicaie intermitent Gangren

HTA secundara: 5 8%
I. Hipertensiunea secundara renal 1. Hipertensiunea renovascular Cauza: stenoza unilateral a arterei renale (ischemia unui rinichi)din:

10

- dispazia fibromusculara a mediei (la tineri) - boala ATS (la batrani) Patogenie: este implicata activarea sistemului R-A-A perfuzia renal eliberarea de renin angiotensina II Aldo angiotensina II (A II) arterioloconstricie RPT Aldo reabsorbia urinar de Na+ volemia DC TA pentru decelarea rinichiului afectat se determin reninemia n sngele din venele renale (reninemia este crescut n sngele venos din rinichiul afectat) 2. Hipertensiunea renoparenchimatoas (renopriv) Cauza: distrucii importante ale parenchimului renal (rinichi polichistic, nefropatii interstiiale, IRC) Patogenie: alterarea eliminarii urinare de Na+ i ap + eliberarii de prostaglandine cu efect vasodilatator la niv. medularei renale capacitatea de eliminare Na+ i H2O volemia DC (HTA de volum) Tratament: diuretice i regim hiposodat

II. Hipertensiunea secundara endocrin 1. Hipertensiunea din feocromocitom Cauza: tumor de medulosuprarenal Patogenie: eliberare de catecolamine asociata stimularii simpatice Manifestri: crize paroxistice de hipertensiune crizele se asociaz cu palpitaii, anxietate, transpiraii profuze, cefalee eliminare urinar crescut de catecolamine i metabolii ai acestora (normetanefrin, metanefrin, acidul vanil-mandelic) Tratament: controlul crizei cu alfa blocante chirurgia tumorii 2. Hipertensiunea din hiperaldosteronismul primar Cauza: tumor de corticosuprarenal Patogenie: hipersecreie primar de Aldo Secreia de Aldo retenie de Na+ i H2O volemia DC (HTA de volum) Tablou umoral: reninemia retenie hidro-salin volemia DC TA (HTA de volum) secreiei de renin activitatea reninei plasmatice hipopotasemie i alcaloz metabolic nivel plasmatic al ALDO, cu alterarea mecanismelor de reglare Tratament: rspunde favorabil la diuretice antagoniste ai ALDO (Spironolacton) i la regimul hiposodat

11

3. Hipertensiunea din consumul/tratamentul cu anticoncepionale orale Cauza: administrarea de anticoncepionale estrogenice Patogenie: estrogenii sinteza hepatic de angiotensinogen Exces de substrat producia de A II (dei reninemia este normal) ALDO Angiotensina II RPT Aldo volemia DC TA

III. Hipertensiunea din coarctaia de aort Cauza: mecanic = stenoza istmului aortic Patogenie: - obstacol mecanic responsabil de generarea a 2 zone cu regim tensional diferit:
Hipertensiune sistolic deasupra stenozei (membrele superioare, extremitatea cefalic) TA sub stenoz (membre inferioare, trunchi) cu diminuarea pulsului femural

12

S-ar putea să vă placă și