Sunteți pe pagina 1din 2

In atentia parintilor !

ACORD DE VACCINARE
Cadrele sanitare ale cabinetului medical scolar va anunta ca in perioada 08-19.X.2012 va avea loc vaccinarea anti-diftero
tetanica (dT), a elevilor din clasa a X-a, din cadrul Programului national de vaccinare a copiilor din Romania.
Va rugam sa ne oferiti urmatoarele informatii despre copilul dumneavoastra:
Numele si prenumele copilului...............................................................................................................................................................
CNP (cod numeric personal al copilului )..............................................................................................................................................
Va rugam sa aduceti la cabinetul medical scolar dovada de vaccinare actualizata insotita de semnatura si parafa medicului !
Daca este alergic (DA sau NU), daca Da precizati la ce........................................................................................................................
Prezinta boli cronice (DA sau NU), daca DA, sa se specifice de catre medicul de familie sau medicul specialist daca boala cronica
este sau nu in evolutie............................................................................................................................................................................
Daca a avut reactii postvaccinale (dupa vaccinare) la vreun vaccin administrat anterior (DA sau NU), daca da
precizati ..................................................................................................................................................................................................
..............
Vaccinarea se va efectua sub supravegherea si dupa consultul medicului
scolar, cu seringi si ace de unica folosinta.
Vaccinarea va fi amanata pentru orice probleme de sanatate depistata la
consultatie.
Sunteti de acord cu administrarea vaccinului dT(antidifterotetanic)
copilului dumneavoastra ?(DA sau NU)..................
Nume parinte/ocrotitor legal........................................................................tel...............................................................
DATA.........................
Semnatura parinte/ocrotitor legal,
........................................................

In atentia parintilor !
ACORD DE VACCINARE
Cadrele sanitare ale cabinetului medical scolar va anunta ca in perioada 08-19.X.2012 va avea loc vaccinarea anti-diftero
tetanica (dT), a elevilor din clasa a X-a, din cadrul Programului national de vaccinare a copiilor din Romania.
Va rugam sa ne oferiti urmatoarele informatii despre copilul dumneavoastra:
Numele si prenumele copilului...............................................................................................................................................................
CNP (cod numeric personal al copilului )..............................................................................................................................................
Va rugam sa aduceti la cabinetul medical scolar dovada de vaccinare actualizata insotita de semnatura si parafa medicului !
Daca este alergic (DA sau NU), daca Da precizati la ce........................................................................................................................
Prezinta boli cronice (DA sau NU), daca DA, sa se specifice de catre medicul de familie sau medicul specialist daca boala cronica
este sau nu in evolutie............................................................................................................................................................................
Daca a avut reactii postvaccinale (dupa vaccinare) la vreun vaccin administrat anterior (DA sau NU), daca da
precizati ..................................................................................................................................................................................................
..............
Vaccinarea se va efectua sub supravegherea si dupa consultul medicului
scolar, cu seringi si ace de unica folosinta.
Vaccinarea va fi amanata pentru orice probleme de sanatate depistata la
consultatie.
Sunteti de acord cu administrarea vaccinului dT(antidifterotetanic)
copilului dumneavoastra ?(DA sau NU)..................
Nume parinte/ocrotitor legal........................................................................tel...............................................................

DATA.........................
Semnatura parinte/ocrotitor legal,
........................................................