Sunteți pe pagina 1din 1

FORMULAR DE CONSIMTAMANT INFORMAT PENTRU TRATAMENT STOMATOLOGIC

Subsemnatul _______________________________________, cu domiciliul _________________, strada ___________________, nr. _____, bl. _____, ap. ____, in

Mentionez ca imi dau acordul pentru: -aplicarea planului de tratament pe care l-am aprobat, dupa ce mi s-au explicat riscurile, avantajele si dezavantajele tratamentului si consecintele neaplicarii acestuia; -aplicarea planului de tratament pe care l-am aprobat dupa ce mi s-au explicat alternativele de tratament disponibile si riscurile cunoscute ale materialelor, avantajele si dezavantajele tratamentelor alternative; Declar pe proprie raspundere ca sunt de acord cu diagnosticele constatate si precizate in urma consultatiei medicale a medicului stomatolog ________________________ si imi asum si insusesc pe deplin tratamentele indicate si aplicate. Mentionez ca am luat la cunostinta despre eventualele riscuri, accidente si complicatii care pot interveni in timpul tratamentelor aplicate, inclusiv a extractiilor dentare, anesteziilor, inciziilor, chiuretajelor, pulpectomiilor, si a tuturor tratamentelor preprotetice, proprotetice si protetice si declar in deplina cunostinta de cauza ca mi le insusesc in totalitate. Materialele necesare tratamentelor stomatologice au ost alese cu acordul meu, tinandu-se cont de raportul calitate!pret si de posibilitatile mele materiale, asumandu-mi si insusindu-mi ast el alegerea lor. "ccept ara rezerve planul de tratament protetic si sunt intrutotul de acord cu calitatea, aspectul, mor ologia si unctionalitatea lucrarilor protetice e ectuate. "ccept, imi insusesc si imi asum pe deplin toate indicatiile terapeutice si pro ilactice primite inaintea, in timpul si dupa e ectuarea tratamentelor, inclusiv a retetelor medicale prescrise cat si a indicatiilor de igiena a aparatului dentomaxilar. Mi s-a o erit posibilitatea de a intreba si mi s-a raspuns la intrebarile re eritoare la situatia mea medicala, la planul de tratament recomandat si la alternativele de tratament, la riscurile si posibilele complicatii ale tratamentului dar si ale neaplicarii tratamentului, inainte de a semna acest ormular. "ct de identitate: S#$%" ___ &$. __________ '&( ____________________________. D")" S#M&")*$"_____________ ___________