UROLOGA PRCTICA 2011

Cistitis aguda
Definicin
Infeccin del tracto urinario (ITU) de origen vesical, sin alteracin anatmica o funcional de sta que la propicie y que produce una reaccin inflamatoria de la mucosa vesical. Muy frecuente en la mujer provocando un gran nmero de consultas. Aproximadamente el 50% de las mujeres sufren algn episodio de cistitis a lo largo de su vida siendo, en el 5% de casos, brotes repetitivos a lo largo del tiempo. En el hombre es excepcional y se asocia a patologa concomitante como litiasis, tumores, colocacin de sondas, o sndrome obstructivo uretro-prosttico.

Etiopatogenia

Mecanismo: los patgenos alcanzan la vejiga por: - Va ascendente (uretral): es la primordial. Se coloniza la vagina y zona periuretral por uropatgenos con substitucin de la flora normal de Lactobacillus. - Hematgena, linftica o extensin directa desde un rgano vecino, es menos comn. Factores de riesgo: - Relaciones sexuales: vinculado a su frecuencia (triplica el riesgo si >3/semana y multiplica por 9 en caso de coito diario) y al uso de espermicidas y diafragmas. - Antecedentes de ITU en la infancia: relevante en las mujeres postmenopusicas. - Antecedentes de ITU recurrente o de ITU en la madre. - Diabetes. - Mujeres con condicin de no secretoras de grupo sanguneo.

Microorganismos: procedentes de la flora intestinal (Enterobacterias). En Espaa son1: Microorganismos ms frecuentes % Escherichia coli 73,2 Proteus mirabilis 7,2 Klebsiella pneumoniae 5,4 Enterococcus spp. 4,8 Streptococcus agalactiae 1,7 Pseudomonas aeruginosa 1,3 Klebsiella spp. 1,2 Staphylococcus saprophyticus 0,7 Serratia spp. 0,5 Proteus 0,2

Clnica

Frecuente: derivada de la inflamacin de la mucosa vesical, con disuria, polaquiuria, imperiosidad miccional (a veces, con incontinencia), tenesmo (falso deseo miccional) y dolor hipogstrico. Infrecuente: hematuria (slo en el 40%), que puede ser terminal. Ausente: no existe fiebre (quizs febrcula) ni dolor lumbar.

Diagnstico

Clnica. Sedimento: piuria (leucocito-esterasa +), hematuria y nitritos +. Urocultivo: se considera + cuando el recuento es 103 ufc/mL. Diagnstico diferencial: con la uretritis por Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae o Herpes simple; y con la vaginitis por Candida o Trichomonas (prurito, dispareunia, flujo).

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Observacin: el 50% de las cistitis son autolimitadas, curando espontneamente sin tratamiento aunque con sntomas durante varios das. No suelen progresar a pielonefritis. Inicio: de modo emprico tras recoger orina para cultivo y constatar piuria en el sedimento. En caso de tratamiento antimicrobiano previo o cistitis repetidas se aconseja esperar al resultado del cultivo por la posibilidad de infeccin por microorganismos resistentes. Hay que evitar los antimicrobianos de absorcin gastrointestinal incompleta puesto que, al permanecer mayor tiempo en el tracto digestivo, afectan la flora intestinal. Tampoco deben utilizarse antibiticos con niveles sricos y tisulares elevados y sostenidos que tambin modifican la flora vaginal e intestinal. Antimicrobianos: antes de su uso resulta recomendable conocer las resistencias geogrficas de E. coli. En Espaa la sensibilidad a este microorganismo es, por orden decreciente2: % Sensibilidad Principio Nombre Dosis oral Duracin MONUROL 99,8 1 sobre de 3 g oral Monodosis Fosfomicina-trometamol ZINNAT 95,5 1 comp 500 mg/12 h 3-5 d Cefuroxima-axetilo AUGMENTINE 94,3 1 comp de 500 mg/8 h 3-5 d Amoxi-clavulnico FURANTONA 94,3 1 comp de 50 mg/6 h 7d Nitrofurantona BAYCIP 81,4 1 comp 500 mg/12 h 3-5 d Ciprofloxacino NOROXIN 80,7 1 comp 400 mg/12 h 3-5 d Norfloxacino 1 comp 800/160 mg/12 h SEPTRIN 74,1 3-5 d Cotrimoxazol

Tratamiento

Recomendaciones para un tratamiento emprico: - Cefuroxima-axetilo (ZINNAT) 500 mg/12 h 3-5 d y Amoxi-clavulnico (AUGMENTINE) 500 mg/8 h 3-5 d son, en Espaa, los frmacos ideales pues ambos, a diferencia de los dems, tienen sensibilidades superiores al 90% frente a los tres microorganismos que representan el 90% de las cistitis: E. coli, Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae. - Fosfomicina presenta sensibilidades frente a Proteus y Klebsiella del 79 y 76% respectivamente. - Ni las Fluorquinolonas ni el Cotrimoxazol deben emplearse en el tratamiento emprico dado que presentan porcentajes de resistencias superiores al 20%. - Nitrofurantona (FURANTOINA) 50 mg/6 h. Sensibilidad 94.3%. Tiene en su contra un cumplimiento difcil (cada 6 h), una toxicidad no desdeable y ausencia de sensibilidad frente a Proteus y Klebsiella. Duracin de tratamiento: - Dosis nica (dosis total/da) del antimicrobiano elegido (oral o parenteral, bactericida y con rpida eliminacin renal). Tiene menores efectos secundarios o resistencias, mejor aceptacin y cumplimiento. Como desventajas tiene menor eficacia y se puede percibir como ineficaz la persistencia momentnea de sntomas tras la monodosis. - 3 das tiene la misma eficacia que 7 das en mujeres premenopusicas. - 7 das: en caso de cistitis por Staphylococcus saprophyticus. Seguimiento: resulta suficiente el control con sedimentos puesto que la deteccin y tratamiento de bacteriurias asintomticas slo se considera indicado para el embarazo o antes de instrumentaciones urolgicas o ciruga. En las mujeres en las que los sntomas no desaparecen o recurren a las dos semanas s que est indicada la realizacin de urocultivos.

1. Andreu A, et al. Etiologa y sensibilidad a los antimicrobianos de los uropatgenos causantes de la infeccin urinaria baja adquirida en la comunidad. Estudio nacional multicntrico. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005,23(1):4-9. 2. Gobernado M, et al. Antimicrobial susceptibility of clinical Escherichia coli isolates from uncomplicated cystitis in women over a 1-year period in Spain. Rev Esp Quimioterap 2007,20(1):68-76. 3. Grabe M, et al. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology, 2010. 4. Nicolle LE. Short-term therapy for urinary tract infection: success and failure. International Journal of Antimicrobial Agents. 2008;31S:40S45. 5. Wagenlehner FMA, et al. An update on uncomplicated urinary tract infections in women. Curr Opin Urol. 2009;19:368-374.

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Tratamiento de la cistitis aguda

-Cefuroxima 500 mg/12 h -Cefixima 400 mg/12 -Amoxi-clavulnico 500 mg/8 h -Nitrofurantona 50 mg/6 h 7 d

Dosis nica:

-Fosfomicina 3 g -Tobramicina 100 mg

Pauta Corta (3 d)

Evaluacin clnica
No sntomas Sntomas

Observacin Sedimentos

recada

reinfeccin

-Cefuroxima 500 mg/12 h -Cefixima 400 mg/12 -Amoxi-clavulnico 500 mg/8 h -Nitrofurantona 50 mg/6 h 7 d -Ofloxacino 200 mg/12 h -Norfloxacino 400 mg/12 h -Cotrimoxazol 800/160 mg/12 h

Urocultivos

Tto oral 5-7 das:

Segn antibiograma

Estudios urolgicos:
radiografa simple ecografa renal

Observacin Sedimentos

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