LEZIUNI DISTROFICE ALE SANULUI

1. MASTOPATIA FIBROCHISTICA 2. CHISTUL SOLITAR AL SANULUI

1. Mastopatia fibrochistica

Generalitati
boala Reclus, boala Schlimmelbusch, distrofie glandulara cu determinism hormonal factori favorizanti: endocrini: hiperestrogenie, hipotiroidie, hiperprolactinemie stress, labilitate psiho-emotionala alimentari: alcool, cafea, alimentatia tipfast-food incidenta maxima: 30-50 ani leziunile involuaza frecvent dupa menopauza forme anatomo-clinice: a) forma hiperplazica

- frecventa la femeile tinere - hiperplazie simpla/ papilomatoasa a epiteliului ductal si tesutului conjunctiv adiacent

b) forma atrofica
- frecventa la femeile in varsta - predomina tesutul conjunctiv periductal cu atrofia epiteliului canalicular

c) forma mixta

Anatomie patologica (1)

leziuni uni/bilaterale localizate/difuze macroscopic: chisturi de talie inegala unice/multiple/confluente continut lichidian: galbui, brun, albastru, vascos scleroza stromala difuza

Anatomie patologica (2)

microscopic: chisturi - proliferare epiteliala la nivelul acinilor, canalelor

intralobulare, galactofore - proliferari endochistice papilifere, cu ax conjunctivovascular

1. 2. 3.

hiperplazie epiteliala benigna: adenomatoza, papilomatoza fibroza stromala

3 forme microscopice: preponderent chistica preponderent fibroasa cu proliferare activa pronuntata

Forma cu proliferare preponderent chistica

Anatomie patologica (3)

2. proliferare predominent fibroasa

3. proliferare predominent epiteliala

Anatomie patologica (4)

relatia mastozacancer: incidenta N. mamar: 3-4 ori la bolnavele cu mastoza fibrochistica

proliferarea epiteliala marcata creste riscul

transformarea maligna: ruperea membranei bazale, cu aparitia leziunilor de carcinom, multicentric, plurifocal

Semne clinice

1.
2. -

subiectiv: mastodinia: sindrom dureros al sanului, cu exacerbare premenstruala si la ovulatie, cu ameliorare dupa menstra scurgere mamelonara (15%): seroasa, sero-lactescenta, sanguinolenta obiectiv: san moderat tumefiat, circulatie venoasa colaterala discreta, cu accentuare premenstruala formatiuni tumorale:
-

unice (chistul solitar al sanului)/multiple izolate (alice, bile)/confluente (placard -ciorchine de strugure) fluctuatii de volum si consistenta in functie de ciclul menstrual

Adenopatie axilara: absenta/prezenta, sensibila la palpare caracteristici clinice:

- durerea cu exacerbare premenstruala - modificari ciclice in dimensiuni - multiplicitatea si/sau bilateralitatea leziunilor

Explorari paraclinice
1. Mamografia: imagini opace, rotunde/ovalare, bine delimitate +/- calcificari parietale 2. Ecografia: formatiuni chistice, multiple, contur net 3. Punctia exploratorie: fara elemente caracteristice de diagnostic 4. Biopsia cu examen histopatologic: pune diagnosticul de certitudine permite excluderea dg. de neoplasm

Diagnostic diferential. Evolutie

1. Tumori benigne: fibroadenomul mamar: mai rar multiplu papilomul intracanalar: scurgeri mamelonare sanguinolente 2. Mastite cronice: forme tumorale: galactocelul: consistenta moale, rar multiplu, scurgeri mamelonare de lapte degradat 3. Tumori maligne: aderente la planurile adiacente, adenopatie axilara prezenta Evolutie: pusee evolutive: hiperfoliculinemii (menstre, climax) expuneri la soare atenuarea simptomelor: dupa sarcina si alaptare dupa menopauza risc de degenerare maligna: dispensarizarea bolnavelor

Tratament
1. Conservator: indicatii: - femei tinere, sub 35 ani
-

- forme incipiente/sectoreale

hormonoterapie de corectare: dezechilibre hormonale obiectivate prin: dozari hormonale, frotiuri vaginale controversate:
a) amplificarea dezechilibrelor hormonale b) biciuirea evolutiei unui nodul malign nedepistat clinic

prevenirea recidivelor, dupa tratament chirurgical aplicatii locale: unguente hormonale (mastoprofen) 2. chirurgical: indicatii: - cresteri rapide de volum ale formatiunilor chistice
-

- rezultate slabe ale tratamentului medical corect condus efectuat 3-4 luni - suspiciune de malignizare

Sectorectomie, cvadrantectomie cu ex. HP mamectomie subcutana: forme difuze

2. Chistul solitar al sanului (1)

forma localizata de mastoza chistica anatomie patologica: chist mare, unic, bine delimitat perete fibros tapetat cu epiteliu cubic/cilindric continut fluid, galben-verzui scleroza acinilor glandulari adiacenti semne clinice: mai frecvent in premenopauza formatiune tumorala
rotunda, bine delimitata, mobila sensibila la palpare uneori, crestere rapida fara adenopatii mamelon normal

2. Chistul solitar al sanului (2)

explorari paraclinice: mamografia: formatiune rotunda/ovalara, bine delimitata ecografia: natura chistica punctie, cu aspirarea continutului: lichid clar/brun-verzui

1.

2.

3.

tratament: chirurgical sectorectomie cu ex. HP extemporaneu

Tumori benigne

Clasificare histopatologica
1. Tumori epiteliale

adenomul, papilomul intraductal

2. Tumori epitelio-conjunctive 3. Tumori conjunctive 4. Tumori vasculare

adenofibromul

lipomul fibromul angiomul endoteliomul

5. Tumori mixte, cu tesut heterotopic

condroame osteoame epitelioame malpighiene

Caracteristici generale
1.

unice/multiple (mai rar)

2.
3. 4. 5. 6. 7. 8.

delimitare neta fata de tesuturile adiacente

mobilitate fata de planurile superficiale si profunde posibilitatea influentarii evolutiei de catre ciclul menstrual crestere lenta, evolutie indelungata consistenta variabila nu retracta mamelonul, fara semne cutanate fara adp. regionale

9.
10.

nu recidiveaza dupa extirpare

rar - degenerare maligna/coexistenta cu un neoplasm mamar tratament: sectorectomie cu ex. HP extemporaneu si la parafina

11.

Diagnostic elemente generale

Diagnostic pozitiv: semne clinice de benignitate explorari paraclinice: 1. mamografia

2. ecografia 3. punctie-biopsie cu ex. HP

excluderea N. mamar: mare responsabilitate pentru medicul curant dg. de certitudine: ex. histopatologic Diagnosticul diferential: N. mamar alte tumori benigne mastopatia fibrochistica mastite cronice: forme tumorale

Mamografia aspecte normale

1. Corespondente anatomo-radiologice 2. Mamografia normala (incidenta cranio-caudala si oblica)

1. Fibroadenomul mamar (1)

cea mai frecventa tumora benigna a sanului (18-20%) incidenta maxima: 20-30 ani anatomie patologica: a) macroscopic: tumora unica/multipla (mai rar) dimensiuni variabile (medie 1-3 cm) rotunjita/polilobata consistenta ferma, margini nete incapsulata, usor enucleabila pe sectiune: alb-rosietica, cu cavitati chistice b) microscopic: proliferare mixta epiteliala si conjunctiva

1. Fibroadenomul mamar (2)

1.

2.

3.

forme histopatologice: adenomul chistic: predomina cavitatile chistice adenofibromul pericanalicular: fibre conjuctive dispuse inelar, comprimand acinii si canalul adenofibromul intracanalar: proliferare intraluminala, cu distensia canalului

1. Fibroadenomul mamar (3)

aspecte clinice: formatiune tumorala: neteda, bine delimitata mobila fata de tegumente si planurile profunde nedureroasa/sensibila, mai ales in sarcina, menstre, menopauza evolutie lenta, cu pusee de crestere rapida corelate cu starile de hiperestrogenism (sarcina si alaptare, premenopauza, tratamente estrogenice postmenopauza) componenta inflamatorie: poate determina adenopatie axilara posibila degenerarea maligna

1. Fibroadenomul mamar (4)

explorari paraclinice:

1.

mamografia: opacitate omogena, regulata, cu halou periferic

ecografia: formatiune solida, bine delimitata tratament: excizia chirurgicala, cu examen histopatologic (extemporaneu si la parafina)

2.

1. Fibroadenomul mamar (5)

Fibroadenomul mamar: aspecte ecografice

1. Fibroadenomul mamar (6)

RMN cu gadodiamida: fibroadenom mamar

Fibroadenom mamar: extirpare chirurgicala

1.1. Cystosarcoma phyllodes (1)

varietate rara de adenofibrom, cu potential de crestere foarte rapida: adenofibromul gigant intracanalicular Muller (1838): - cystosarcoma: tumora cu chiste mari si aspect carnos (sarcoma) - phyllon(frunza): aspect foliat pe sectiune anatomie patologica: unilaterala/ bilaterala elemente de diagnostic histopatologic:
1. lobulatia tumorii 2. aspect foliat pe transa de sectiune 3. tendinta la enucleere prin simpla presiune a lobilor

periferic: pseudocapsula (zona de tesut glandular comprimat)

1.1. Cystosarcoma phyllodes (2)

1.1. Cystosarcoma phyllodes (3)

a) b)

microscopic: componenta epiteliala: punct de plecare la nivelul tubilor galactofori; intotdeauna normala componenta conjunctiva (stromala): dispozitie celulara regulata, fasciculata, turbionara sau neregulata, anarhica clasificare histopatologica: Tipul I (adenom phyllodes): adenofibrom intracanalicular predomina componenta epiteliala Tipul II: componenta conjunctiva bine reprezentata, care ii da aspectul foliat, fasciculat Tipul III: atipii celulare, anarhia tesutului conjunctiv Tipul IV: semne de malignitate certa de tip fibroblastic, cu aspect de sarcom

1.

2.
3. 4.

1.1. Cystosarcoma phyllodes (4)

Aspecte clinice - 2 etape: a) tumora mica, indolora, clinic silentioasa b) faza de crestere rapida (saptamani): subiectiv: durere prin dilacerarea glandei si compresiuni nervoase obiectiv: tumora palpabila in san, bine delimitata, boselata, dimensiuni mari: modifica profund forma sanului ( in picatura) consistenta inegala: zone dure, elastice, fluctuente (cresterea rapidanecrobioza intratumoralaramolisment +proces inflamator) nu modifica mamelonul tegumente supraiacente: mult destinse, rosii, lucioase, dar neinfiltrate tumoral (spatiu de delimitare intre tumora si tegumente), cu modificari trofice prin compresiune: ulceratii, suprainfectii circulatie colaterala prezenta adenopatie axilara absenta

1.1. Cystosarcoma phyllodes (5)

evolutia: a) caracter recidivant postoperator (luni, ani) recidiva: la nivelul cicatricii/ in vecinatatea ei reala/rezectie incompleta (micronoduli restanti) tipul I: recidiveaza rar tipul II, III: frecvent evolutie spontana legata de modificari endocrine (disparitia tumorii dupa alaptare, reaparitia intro noua alaptare)

b) degenararea maligna (15%): intotdeauna pe seama componentei conjunctive metastaze hematogene de tip sarcomatos: pulmon, os adenopatie axilara absenta

1.1. Cystosarcoma phyllodes (6)

explorari paraclinice: 1. mamografia: opacitate neomogena, policiclica lizereu de securitate mai mult sau mai putin net deformarea sanului secundara dimensiunilor tumorii 2. ecografia: aspect neomogen (tumora solida+zone de ramolisment) 3. punctia aspirativa cu examen citotumoral: proliferare mixta conjunctiva si epiteliala

1.1. Cystosarcoma phyllodes (7)

1.

2.

3.

tratament: chirurgical sectorectomia: tumori mici, nerecidivante (excizie larga in tesut sanatos datorita caracterului recidivant) mamectomia: tumori voluminoase (peste 7-10 cm, 2-3 sectoare) sau recidivante interventii largite+RT postoperatorie: forma sarcomatoasa

2. Tumori vegetante intracanalare (1)

-

incidenta maxima: femei, 30-50 ani cele mai frecvente tumori mamare benigne la barbati anatomie patologica: proliferare strict epiteliala, la nivelul canalelor galactofore leziunea caracteristica: vegetatie intracanalara cu aspect dendritic (ax conjunctivo-vascular, acoperit de epiteliu) canalul galactofor afectat: dilatat formatiunea nu infiltreaza peretele canalar

2. Tumori vegetante intracanalare (2)

1.

2. -

aspecte clinice: scurgeri mamelonare sanguinolente: spontane/provocate formatiune tumorala: mica, situata central, sub mamelon bine delimitata, elastica, rotunda mobila in raport cu planurile adiacente nu adera la mamelon tractiunea pe mamelon: mobilizeaza si tumora

la presiune pe tumora: secretie mamelonara sanguinolenta

-

2. Tumori vegetante intracanalare (3)

1.

2.

3.

explorari paraclinice: mamografia: opacitate cu caracter radiologic benign, situata retromamelonar galactografia: cateterizarea porului galactofor si administrarea de substanta de contrast: evidentierea formatiunii (lacuna/stop) ex. citologic al secretiei mamelonare: celule maligne (degenerare maligna)
Galactografie: papilom intraductal la o pacienta cu mamela secretanta

2. Tumori vegetante intracanalare (4)

evolutie: 1. degenerare maligna (stare precanceroasa): invazia peretelui canalar 2. suprainfectie: masa tumorala fixa la structurile din jur, semne inflamatorii prezente tratament: chirurgical a) sectorectomia cu ex. histopatologic: la femei tinere galactografie, cu identificarea ductului galactofor interesat plasarea unei sonde intracanalare ridicarea partiala a complexului areolamamelon, cu ex. histopatologic b) mamectomia: la femei in varsta

Stari precanceroase

Stari precanceroase

categorii variate de afectiuni, care, pe baza experientei clinice si a studiilor statistice, prezinta potential de degenerare maligna; Leziunea canceroasa (risc 1/8-1/10 in viata unei femei!) are un substrat morfologic bine precizat si e precedata de o serie de afectiuni cu risc de degenerare maligna Clasificarea dupa riscul relativ (Rr) - Dupont si Page: Leziuni neproliferative: majoritatea displaziilor chistice (Rr mic: 1,2-1,5xN) Leziuni proliferative fara atipii: displazii cu adenoze (Rr moderat: 1,5-5,5xN)

Leziuni proliferative atipice: hiperplazii ductale/lobulare atipice ADH, ALH depistate bioptic, mastita cu plasmocite (Rr mediu: 2,55,5xN)
Carcinoame ductale sau lobulare in situ (DCIS, LCIS) sau boala Paget (Rr major, de 5,5-10xN)