Sunteți pe pagina 1din 7

Keratite ulceroase nesupurative

Generalitati
Localizarea leziunilor este epiteliala sau in stroma superficiala.Acestea evolueaza
in doua faze:-de infiltrare
-de resorbtie sau organizare cicatriceala.
Keratite virale
Au o frecventa foarte mare si afecteaza in special tinerii adulti.Virusurile cauzale
sunt in general epitelioneurotrope.Cel mai frecvent sunt unilaterale si produc o tulburare
de sensibilitate corneana:obiectiv hipoestezie,iar subiectiv hiperestezie la care se asociaza
nevralgii trigeminale(dureri supra- si periorbitare).Debutul episodului pare a fi legat de
un factor determinant(gripa, infectie de focar, menstruatie, emotie, traumatisme oculare,
tratament cortizonic, vaccinoterapie, seroterapie).Keratitele virale sunt adesea recidivante
cu evolutie ciclica la acelasi ochi.Indiferent de tipul virusului, keratitele virale sunt
superficiale sau profunde.Keratitele superficiale produc fenomene reactionale intense si
leziuni corneene diverse.Keratitele profunde sunt frecvent keratoendotelite, au evolutie
torpida si prelungita.

Keratita herpetica(herpesul corneei)

Este o afectiune ciclica, cu prima infectie in general cutaneomucoasa, aparuta in


copilarie, de obicei inainte de 5 ani, care lasa stigmate imunologice.Virusul devine latent
si persista in organism (glande lacrimale,salivare, conjunctiva, celulele Schwann ale
nervilor corneei).Sub influenta factorilor favorizanti, el devine virulent si declanseaza in
mod secundar boala.Cel mai frecvent apar leziuni secundare si--intrucat persoana este
imuna—acestea sunt relativ benigne.
Clinic se observa o eruptie veziculoasa cutaneomucoasa, recidivanta in situ.
Keratoconjunctivita herpetica de prima infectie.Apare la copil si este rara.Se
localizeaza pe conjunctiva(conjunctivita foliculara acuta, flictenulara,
pseudomembranoasa) sau pe cornee(keratita punctata, stelata, areolara, dendritica,
geografica, disciforma).Se asociaza frecvent cu participare palpebrala.
Keratitele secundare(recidivante).Sunt cele mai frecvente si pun cele mai serioase
probleme.Apar la barbati tineri, de obicei unilateral, cu caracter sezonier legat de factorii
declansanti amintiti.Herpesul nu lasa imunitate la om, fapt ce explica recidivele.Boala
apare izolat sau asociat cu alte manifestari:labiale, genitale,cutanate.
Forme superficiale.Ulcerul dendritic este cel mai frecvent.Debutul este cu senzatie de
arsura sau de corp strain cornean.Ulceratie este de forma stelata(unica sau multipla) ori
arborescenta.Colorata cu fluoresceina, leziunea prezinta dubla coloratie, intensa in centru
si palida pe margine, pentru ca fluoresceina a patruns pe sub epiteliul
decolat(epitelioliza), dar nemobilizat inca.Aspectul se schimba zilnic prin aparitia de noi
leziuni.Nu apare vascularizatie.Uneori aspectul poate fi de harta geografica, cu margini
policiclice.Fenomenele reactionale sunt intense.Apare hipoestezie corneana care, daca se
intinde dincolo de leziune, denota un pronostic grav.
Forma profunda este constituita de keratita disciforma.
Forme atipice superficiale pot fi keratita punctata superficiala, keratita stelata, keratita
striata superficiala, keratita filamentoasa, eroziuni recidivante, ulcere marginale.Ca forme
profunde pot fi keratita interstitiala difuza, unilaterala;keratita in sector, herpes posterior,
cand nu este lezat decat endoteliul
Evolutia este marcata de recidive si cu cat durata episodului este mai mare, cu atat creste
frecventa recidivelor.Recidivele apar in general la acelasi ochi si au aceleasi caractere ca
la debut.Formele superficiale au tendinta de a evolua spre profunzime si invers.Herpesul
cornean dureaza 3-4 saptamani, formele superficiale vindecandu-se mai repede.Formele
profunde se vindeca cu mai mare dificultate si lasa cicatrice.

Keratita metaherpetica

Este o complicatie tardiva in care herpesul se dezvolta pe cicatrice vechi de


keratita herpetica si semnele reactionale sunt reduse , dar participarea parenchimului este
importanta.Nu se constata prezenta virusului in leziune.Leziunea nu mai este niciodata
dendritica sau stelata, ci apare un mic ulcer rotund sau oval cu marginile festonate.Cauza
nu ar fi virusul herpetic, ci tulburarile neuropatice ale nervilor corneei care genereaza o
keratita neurotrofica ce apare pe o cicatrice de keratita herpetica.Evolutia este tenace,
grava, adesea apare neovascularizatia.
Complicatii.Se poate adauga infectia cu piogeni si fungi:reactia iridociliara poate urma
unei astfel de stari si in 50% din cazuri este hipertensiva.
Diagnosticul.Aspectul clinic al leziunii sugereaza in unele cazuri boala(keratita
dendritica).
Laboratorul poseda metode de interes diagnostic , dar si pentru supravegherea bolii,
controlul tratamentului, evaluarea factorilor de gravitate si de recidiva.Tehnicile de
diagnostic imunologic nu sunt inca standardizate, ele variind dupa tipul incriminat si de
aceea necesita colaborarea stransa intre clinician si biolog.
Este indicat sa se practice examen imunologic cand exista forme atipice de boala,
pentru stabilirea tratamentului in caz de ulcer cornean rebel la tratament sau cand dorim
sa explicam gravitatea unui herpes sau a recidivelor.
In oftalmologie, diagnosticul biologic viral incearca sa puna in evidenta virusul sau sa-
l izoleze in tesuturile oculare si sa demonstreze producerea locala de anticorpi in
conjunctiva eliminati in lacrimi sau in uvee si apoi in UA.
Pozitivitatea examenului are valoare diagnostica, pe cand negativitatea sa face sa
persiste dubiul biologic.
Evidentierea virusului sau antigenelor sale permite diagnosticul in cateva ore.Coloratia
Giemsa furnizeaza date orientative (polimorfismul celulelor adenoide cu predominanta
celulelor mononucleare asupra polinuclearelor).Microscopia electronica permite
diagnosticul unui virus din grupul herpes.
Este de ales imunofluorescenta directa sau indirecta;uneori metoda prin
imunoperoxidaza o inlocuieste.
Tehnicile imunologice tind sa demonstreze formarea de anticorpi specifici.
Valoarea testelor diagnostice, in ordinea sensibilitatii crescande:
-fixare de complement
-seroneutralizare
-imunofluorescenta
-ELISA
-hemoaglutinare pasiva
In cursul primoinfectiei anticorpii apar in 1-3 saptamani, iar in recidive ascensiunea
titrului acestora este rara.
Prezenta IgM specifice denota o infectie recenta.
In afectarile uveale sau endoteliale, cu rezultate inconstante, studiul umorii apoase
poate oferi elemente utile.
Poate fi izolat virusul (Sundermacher, Neumann-Haefelin 1979), poate fi studiata
sinteza locala de anticorpi iar exceptional , in cadrul unei keratoplastii , poate fi efectuata
biopsia butonului cornean sau a unui fragment de iris.
In infectiile virale grave este necesara cercetarea unei imunodeficiente.Boala herpetica
pare sa implice mai mult imunitatea celulara decat cea umorala, dar trebuie investigate
ambele aspecte:-dozarea Ig prin electroforeza si imunelectroforeza
-dozarea complementului si fractiunilor sale,in special C1, C3, C4
-determinarea limfocitelor B si T
-explorarea imunitatii celulare prin :
• teste cutanate la diferite antigene:Candida albicans, streptococ, tuberculina
• testul de inhibitie a migrarii leucocitare la acesti antigeni
• testul rozetelor E
• testul de transformare limfoblastica in prezenta mitogenelor , cum sunt
fitohemaglutinina sau concavalina.
Tratament.Profilactic se vor preveni infectiile secundare, se vor trata conjunctivitele si
afectiunile cailor lacrimale si se vor evita factorii declansanti.Masurile curative sunt
locale si generale.
Local, se urmareste distrugerea germenului.Se utilizeaza:-antiseptice:albastru de
metilen 1%, nitrat de argint 1%, chinina muriatica 0,5-2%, tinctura de iod
-virustatice, antimetaboliti care
inhiba multiplicarea intracelulara a virusului:5-iodo-2-dezoxiuridina sau IDU(Iduviran,
Dendrid, Kerecid, Herpidu), 5-iodo-2-dezoxicitidina sau IDC(Cebeviran).Se
administreaza 10-15 zile prin instilatii oculare frecvente, rezultate mai bune aparand in
keratite superficiale recente.in caz de rezistenta se utilizeaza Ara-A, citozin
arabinozid(CA), trifluorotimidina(F3T), distamicin A, acicloguanazina
-distrugerea epiteliului
lezat(abrazie, eter, alcool iodat, diatermocoagulare prudenta sau aplicare de laser,
crioterapie, radioterapie).
Cortizonul este contraindicat in formele superficiale, iar in formele profunde se
administreaza in injectii subconjunctivale.tot local se poate instila gamaglobulina
3%;fototerapia poate fi utila.Tratamentul cu interferon combinat cu antivirale pare
promitator.In suprainfectie se utilizeaza antibiotice.
Tratamentul general urmareste modificarea terenului: vaccin antiherpetic,
gamaglobuline, autohemoterapie, vitamine(C,B1 si B12);ca antiviral se utilizeaza
Flumidin(moroxidina).
Complicatiile hipertensive beneficiaza de inhibitori ai secretiei ciliare.Leucoamele
corneene necesita keratoplastie perforanta.

Keratite specifice:
-virale:superficiale;profunde;herpes;zona zoster;keratoconjunctivita epidemica ;in boli
eruptive(varicela,rujeola,vaccinale)
-luetice:lues congenital;lues dobandit;sancrul de inoculare;goma corneeana
-tuberculoase:a)exogene:primoinfectie TBC;prin extensie de la focare vecine
b)endogene:keratita flictenulara; parenchimatoasa; nodulara profunda;
sclerokeratita
-micotice
Clasificarea patogenica imparte keratitele in doua mari categorii:exogene si endogene.
Clasificarea etiologica a Academiei Americane de Oftalmologie:
-keratita herpesului simplex
-keratita epiteliala dendritica sau geografica
-keratita disciforma
-keratita interstitiala necrozanta
-keratita din zona zoster oftalmica
-keratite bacteriene(ulcer corneen bacterian)
-keratite parazitare
-keratite fungice
-keratite interstitiale
-sifilis congenital si dobandit
-tuberculoza
-sindromul Cogan
-herpes simplex
-varicela zoster
-cu virus Ebstein-Barr
-sarcoidoza
-limfogranulomatoza
-lepra
-oncocercoza
-keratita punctata superficiala Thygeson
-keratoconjunctivita limbica superioara.

Keratitele din herpesul simplex

Primoinfectia cu virus herpetic se produce pentru tipul I, care este oral, labial si ocular
prin contaminarea directa cu lichidul din eruptia veziculoasa a unei alte persoane, prin
sarut cel mai frecvent.Contaminarea cu virus de tip herpetic II, genital, exceptionala, se
produce prin secretia vaginala infectata, in timpul nasterii.Se apreciaza ca 80% din
populatie este purtatoare de Ac anti virus herpetic.
Primoinfectia este urmata de viremie si cu localizarea virusului tip I in ganglionul
trigeminal , iar a virusului tip II in ganglionii spinali.Starea de latenta a virusului in acesti
ganglioni poate fi intrerupta prin scaderea rezistentei organismului si migrarea virusului
pe calea nervilor senzitivi spre organele tinta.
Infectia primara oculara imbraca o simptomatologie minora, poate trece neobservata si
se poate manifesta ca o conjunctivita foliculara sau membranoasa insotita de adenopatie
preauriculara.Aspectul se aseamana clinic cu o conjunctivita produsa de adenovirusuri.O
ulceratie corneana dendritica de foarte mici dimensiuni si fugace ca evolutie poate insoti
conjunctivita.Diagnosticul etiologic se poate pune doar prin culturi de virus din secretia
conjunctivala.Primoinfectia oculara necesita tratament cu agenti antivirali.
Recidiva herpesului ocular imbraca trei forme clinice distincte:
-keratita epiteliala dendritica sau geografica
-keratita disciforma
-keratita interstitiala necrozanta.

Keratitaepiteliala dendritica si/sau geografica se caracterizeaza printr-o ulceratie


epiteliala cu aspect de ramura de brad, divizata dihotomic, cu marginile ulceratiei
subminate.La coloratia cu fluoresceina bazica 2%, leziunea apare sub forma lineara neta,
marginita pe ambele parti de o zona difuz colorata.Marginile ulceratiei sunt formate din
epiteliul subminat care contine celule incarcate cu virus.Daca afectiunea este surprinsa
intr-un stadiu foarte precoce, ulceratia nu este continua si este schitata de un sir de
ulceratii punctiforme rezultate din ruperea veziculelor herpetice epiteliale.
Netratata, ulceratia de largeste si capata forma geografica cu margini policiclice.Dupa
cateva zile se adauga edem stromal si infiltratii epiteliale in zona ulceratiei:acestea lasa
cicatrice fine dupa epitelizare.
Keratita epiteliala este unilaterala, poate fi declansata de un factor oarecare: episod
febril, traumatisme corneene minore, corticoterapie.Se poate asocia cu o eruptie cutanata
.Are incidenta sezoniera.
Keratita in harta geografica poate aparea precoce in cursul infectiei herpetice si este
favorizata de corticoterapia locala.Atunci cand apare tardiv se insoteste de infiltratii
stromale si de ulceratie corneeana trofica.Prognosticul este sever in aceste forme.
Leziunile se asociaza cu congestie perikeratica si hipoestezie corneeana. Hipoestezia
corneeana este consecinta afectarii filetelor nervoase senzitive din cornee de catre virus
Desi prezinta hipoestezie, simptomatologia subiectiva este severa cu dureri intense,
senzatie de corp strain, lacrimare.
Evolutia depinde de gravitatea infectiei si de rapiditatea instituirii tratamentului.In
formele mai putin severe se poate produce cicatrizarea spontana a ulceratiei in cateva
zile.
Se descriu si alte forme clinice particulare de keratita herpetica superficiala:
-keratitele marginale in care ulceratia dendritica este in apropierea limbului.Are o
evolutie mai lunga decat localizarea centrala, se insoteste de infiltratie stromala , se
vascularizeaza si raspunde mai putin favorabil la antivirale
-keratite punctate superficiale caracterizate prin umflarea localizata a celulelor epiteliale
centrale care se unesc rapid intr-o ulceratie
-keratite subepiteliale cu opacitati subepiteliale in dreptul fantei palpebrale, asemanatoare
celor date de adenovirus.
Tratamentul cuprinde mijloace mecanice de indepartare a celulelor epiteliale incarcate cu
virus.Aceasta se poate obtine prin aplicatii cu zapada carbonica (crioaplicatii)pe
marginile ulceratiei sau indepartarea mecanica a epiteliului(abrazie) cu un tampon de vata
inmuiat in alcool iodat .Metodele mecanice sunt eficace, dar nu poate fi controlata
profunzimea actiunii lor.
Agentii antivirali, in aplicatii locale, instilatii sau unguente sunt acyclovir (Zovirax sau
Virolex) sub forma de unguente 3% in aplicatii locale de 5 ori pe zi.In perioada de
viremie se administreaza tablete Zovirax, 5 tb pe zi a 500mg.In formele foarte severe
acyclovirul poate fi administrat sub forma de perfuzii de 2 ori pe zi cu monitorizarea
functiei renale(clearance la creatinina). Acyclovirul face parte din antiviralele de a II-a
generatie.
Alti agenti antivirali mai sunt :vidarabina3% unguent de 5 ori pe zi, ioxuridina 0,5%
unguent de 5 ori pe zi sau solutie 0,1% de 5-9 ori pe zi.
Tratamentul cu corticoizi este contraindicat in timpul replicarii virale active in epiteliul
cornean.Substantele antivirale au efect toxic asupra epiteliului in cazul administrarii
prelungite si pot intarzia vindecarea.In aceste situatii se intrerupe tratamentul antiviral si
se pune ochiul in repaus prin pansament oclusiv.
Dupa sterilizarea virusului din cornee pot persista ulceratii cu aspect pseudodendritic
care provin din unirea mai multor ulceratii lineare venite din directii diferite ale
corneei.Acestea au fost numite leziuni metaherpetice.termenul a fost scos din uz deoarece
preta la confuzii.Aceste pseudodendrite persistente se caracterizeaza prin margini netede,
rotunjite, persista multavrme si pot fi datorate alterarii membranei bazale, inflamatiei
stromale subiacente , alterarii filmului lacrimal sau modificarilor
neurotrofice.Fenomenele inflamatorii si acuzele subiective sunt reduse, este o keratita
nedureroasa.
Tratamentul consta in intreruperea oricarei medicatii, pansament oclusiv, acoperire
conjunctivala sau la nevoie tarsorafie.
Recidivele sunt frecvente in keratita dendritica, fiecare noua recidiva evolueaza mai
sever, lasand scaderi de vedere prin leucoame.

Keratita disciforma

Este o forma clinica particulara de keratita herpetica caracterizata printr-o infiltratie


stromala cu aspect discoid, situata central, care respecta in periferia corneei o zona
transparenta de 2-3 mm.Epiteliul, in dreptul zonei discoide, este edematiat, mambrana
Descemet este ingrosata cu numeroase cute.Pot aparea cateva precipitate pe endoteliul
cornean in aceasta zona si variatii de tensiune oculara;frecvent hipertonie.Uneori periferia
zonei infiltrate este net delimitata de un inel de 1mm latime, opalescent, numit inelul
imun Wessely.Histopatologic, inelul Wessely este format dintr-o acumulare de neutrofile
si este dovada raspunsului de Ac umorali.Se considera ca keratita disciforma reprezinta
raspunsul imun mediat celular la antigenele si virusul care au fost puse in evidenta din
keratita stromala .
Cauzele pentru care numai unele forme de keratita dendritica dezvolta in timp o keratita
stromala sunt multiple.Au fost incriminati mai multi factori intre care capacitatea
virusului sau a Ag sale de a penetra in stroma corneeana, aceasta capacitate este potentata
de steroizi si depinde de raspunsul individual al gazdei.
Keratita disciforma este doar o entitate clinica.Etiologia herpetica nu este singura cauza
care poate cauza acest tip de leziune.Aspecte asemanatoare mai pot declansa:herpesul
zoster, varicela, vaccina, oreionul, keratitele chimice, hidropsul corneean din keratoconul
acut.
S-au descris mai multe forme clinice de keratita disciforma:
-o forma cuneiforma cu maximum de edem in vecinatatea limbului.Se poate vasculariza
precoce
-endotelita herpetica.este o atingere izolata a endoteliului corneean care se manifesta
biomicroscopic prin zone mici intunecate situate central.Se poate insoti de o reactie
iridociliara, mezoteliul corneean facand parte din uveea anterioara.Virusul a fost pus in
evidenta in precipitatele endoteliale si in endoteliu.Celulele endoteliale sunt de la inceput
lezate de virus sau printr-un proces imunitar.Celulele endoteliale lezate sunt eliminate de
celulele inflamatorii.
Evolutia este indelungata.Fara tratament, dupa 2-6 luni, se organizeaza un leucom
vascularizat.
Complicatiile keratitelor herpetice pot fi suprainfectiile si keratouveitele.
Suprainfectiile sunt citate in 1-2 % din cazuri.Ele se pot produce prin coci Gram
pozitivi sau cu micelii.Sunt favorizate de alterarea barierei epiteliale si secretia de
colagenaze care altereaza colagenul stromal.
Semnele de atingere uveala sunt mai greu de evidentiat prin corneea cu stroma
opacifiata.Sunt sugerate de accentuarea durerii oculare.se manifesta prin Tyndall celular
si proteic al umorii apoase cu lama de hipopion, precipitate retrocorneene, sinechii iriene
posterioare si hipertonie oculara citata in 1/3 din cazuri.
In cursul perioadei acute de inflamatie oculara se poate ajunge la descemetocel si
perforatia corneei. Descemetocelul apare ca o mica proeminenta negricioasa in mijlocul
zonei centrale infiltrate si subtiate a coeneei.Perforatia descemetocelului este anuntata
prin atalamie, scaderea tonusului ocular si eventual aderenta irisului in zona perforatiei.
Tratamentul keratitei disciforme este controversat.Steroizii in instilatii sau injectii
subconjunctivale duc rapid la transparentizarea corneei, dar favorizeaza recidivele si
predispun la complicatii.
Unii autori prefera antiviralele si stimularea imunitatii naturale pentru a reduce
frecventa si gravitatea recidivelor. Derivatii cortizonici ii indica numai in cele mai mici
concentratii (0,1%)si pe durata scurta. Se asociaza cicloplegice pentru a reduce reactiile
iridociliare.
Keratoplastia perforanta sau lamelara este indicata in caz de iminenta de perforatie sau
in perforatii corneene.

Keratita interstitiala necrozanta.Se caracterizeaza prin inflamatii si infiltratie celulara


severa in stroma, necroza, vascularizatie, alaturi de leucoame si zone de subtiere sau chiar
perforare a corneei.La aceasta forma se ajunge dupa pusee repetate de keratita dendritica,
neglijate sau incorect tratate.
Tratamentul este dificil.