ONYF. 3515-272/B.

Ig nybejelent s az 1997. vi LXXXI.t rv ny alapj n regs gi t pus nyugd jak elbrlshoz [ONYF. 3515-272/B.]
E nyomtatv ny pontos kit ltse a k relem elb rlst seg ti s csak al rssal egy tt rv nyes. Az ig nyl szem lyi adatait nyomtatott nagybet k k e l k e l l f e l t ntetni, a krdsekre a megfelel adatok be rsval, illetve a kiemelt ngyzetekbe "X" jel be rsval kell v laszolni. A k r e l m e t a z i g nyl lak helye szerint illet kes nyugd jbiztos tsi igazgat sghoz kell beny jtani, illetve megk ldeni. ( gysz mot is tartalmaz etikett helye) Jel lj n meg egy ig nybejelent s t pust az al bbiak k z l! A szem lyi adatok hiteles tsre jogosult szerv/szem ly t lti ki! A szem lyi adatok hiteless g t a ___________ sz m ___________________________ alapj n igazolom. ___________________________ al r s(ok)

(el rehozott) regs gi nyugd j elb r l shoz regs gi nyugd j foly s t s n lkli meg llap t shoz korengedm nyes regs gi nyugd j elb r l shoz b ny sznyugd j elb r l s hoz egyes m v szeti tev kenys get folytat k regs gi nyugd j nak elb r l s hoz

I. Az ig nyl szem lyi adatai

TAJ sz ma: Neve (csal di neve, ut neve 1., ut neve2.) -

Sz let si neve (csal di neve, ut neve 1., ut neve2.)

Anyja neve (csal di neve, ut neve 1., ut neve2.)

Sz let si hely (Budapest eset n a ker let sz m t k rj k rja m g ) s id Neme:

F rfi

II. Az ig ny elb rlshoz sz ksges adatok (1)

1. Lak helye (ir ny t sz m, telep l s, utca h zsz m)

Telefonsz ma:

2. A tart zkod si helye szerint k ri-e az ig ny elb r l s t? Igen v lasz eset n a tart zkod si helye (ir ny t sz m, telep l s, utca h zsz m)

Igen

Nem

3. A foly s t st az al bbiak k z l melyik c mre k ri?

Lak hely Tart zkod si hely Egy b

Foly s t si c me (ir ny t sz m, telep l s, utca h zsz m)

II. Az ig ny elb rlshoz sz ksges adatok (2) Alrs: ______________________________

TAJ szm: ____ - si ____ -____ Kelt: ____________, 4. P nzforgalmi fizet sz ml ra k ri az utal st?

______. ___. ___. Igen

Nem

Oldalszm: 1 / 5

T j koztatjuk, hogy 2006. janu r 1 -j t l kezd d en az el rel that lag 90 napot meghalad k lf ldi -

Tart zkod si hely Egy b

ONYF. 3515-272/B.

Foly s t si c me (ir ny t sz m, telep l s, utca h zsz m)

II. Az ig ny elb rlshoz sz ksges adatok (2)

4. P nzforgalmi fizet si sz ml ra k ri az utal st?

Igen

Nem

T j koztatjuk, hogy 2006. janu r 1 -j t l kezd d en az el rel that lag 90 napot meghalad k lf ldi kiz r lag az Eur pai Gazdas gi T rs g (EGT) tag llamaiban t rt n - tart zkod s idej re az ell t s a jogosult k relm re, az ltala megjel lt, valamely tag llamban vezetett fizet si sz ml ra is foly s that . Belf ldi vagy EGT tag llamban vezetett fizet si sz ml ra k ri a foly s t st? P nzforgalmi szolg ltat neve: C me (orsz g, ir ny t sz m) C me (telep l s, utca h zsz m) Sz mlasz ma: Nemzetk zi fizet si sz mla (IBAN): A hitelint zet SWIFT azonos t ja / BIC k dja:

Belf ldi

EGT tag llambeli

A fizet si sz mla feletti rendelkez s joga n ll? Ha nem, t rstulajdonosk nt rendelkezik a sz mlafelett?

Igen Igen

Nem Nem

Ha a megjel lt sz mla felett rendelkez si joga nincs, az ell t st postai ton kell foly s tani.

II. Az ig ny elb rlshoz sz ksges adatok (3)

5. Van-e gondnoka? (Igen v lasz eset n k rj k, nevezze meg az gyben elj rt gy mhat s g nev t s c mt.) N v:

Igen

Nem

C m: (ir ny t sz m, telep l s, utca h zsz m)

6. Mikort l k ri az ell t s meg llap t s t? D tum:

Ezen a napon munkaviszonyban (k zalkalmazotti / k zszolg lati jogviszonyban stb.) ll-e? Ezen a napon megb z si / v llalkoz si szerz d s alapj n munk t v gez -e? Ezen a napon alkalmi munkav llal i k nyvvel munk t v gez -e? Ezen a napon egy ni v llalkoz i igazolv nnyal/enged llyel rendelkezik-e? Ezen a napon t rsas v llalkoz snak szem lyes k zrem k d tagja -e?

Igen Igen Igen Igen Igen

Nem Nem Nem Nem Nem

T j koztatjuk, hogy az el rehozott, illetve a cs kkentett sszeg el rehozott regs gi nyugd j ignybev tel nek felt tele - kiv ve a 2008. janu r 1-je el tt jogot szerzett szem lyek eset ben - a t rsadalombiztos t s e l l t s a i r a s a m a g nnyugd jra jogosultakr l , v a l a m i n t e s z o l g ltat sok fedezet r l sz l 1997. vi LXXX. t rv ny (a tov bbiakban Tbj.) 5. (1) bekezd s nek a), b) s e), f), g) pontja szerinti biztos t ssal j r jogviszony megsz ntet s e . A z e g y n i s t rsas v llalkoz eset ben a biztos t si jogviszonyt megsz ntetni nem kell, mert az a nyugd jaz ssal talakul kieg sz t tev kenys get folytat v llalkoz i jogviszonny .

II. Az ig ny elb rlshoz sz ksges adatok (4)

Alrs: ______________________________ 7. R szes l-e c s a l dt mogat si (gyermekgondoz s i s e g ly, gyermeknevel si t mogat munkan (munkan i j rad k , ll skeres rad k, s), lk lk l____________, s i j TAJ szm: ____ - ____ -li____ Kelt: ______. ___. ___. v llalkoz i j rad k , ll skeres s t szt nz juttat s, keresetp tl juttat s, nyugd j e l tti munkan lk l i s e g l y ) v a g y s z o c i lis (id skor a k j rad ka,

Igen

Nem Oldalszm:

2/5

ignybev tel nek felt tele - kiv ve a 2008. janu r 1-je el tt jogot szerzett szem lyek eset ben - a t rsadalombiztos t s e l l t s a i r a s a m a g nnyugd jra jogosultakr l , v a l a m i n t e s z o l g ltat sok fedezet r l sz l 1997. vi LXXX. t rv ny (a tov bbiakban Tbj.) 5. (1) bekezd s nek a), b) s e), f), g) pontja szerinti biztos t ssal j r jogviszony megsz ntet s e . A z e g y n i s t rsas v llalkoz ONYF. 3515-272/B. eset ben a biztos t si jogviszonyt megsz ntetni nem kell, mert az a nyugd jaz ssal talakul kieg sz t tev kenys get folytat v llalkoz i jogviszonny .

II. Az ig ny elb rlshoz sz ksges adatok (4)

7. R szes l-e c s a l dt mogat si (gyermekgondoz s i s e g ly, gyermeknevel si t mogat s), munkan lk li (munkan lk l i j rad k , ll skeres s i j rad k, v llalkoz i j rad k , ll skeres s t szt nz juttat s, keresetp tl juttat s, nyugd j e l tti munkan lk l i s e g l y ) v a g y s z o c i lis (id skor a k j rad ka, rendszeres szoci lis seg ly, pol si d j, tmeneti seg ly) ell tsban? Az ell t s t pusa: A meg llap t szerv neve:

Igen

Nem

8. Ha az arra jogos t felt telek fenn llnak, k ri-e nyugd j t b ny szkedvezm ny alapj n meg llap tani? 9. Jelenleg r szes l-e t pp nzben? Mely szerv foly s tja:

Igen Igen

Nem Nem

A foly s t s megsz n s nek v rhat id pontja:

II. Az ig ny elb rlshoz sz ksges adatok (5)

10. Mag nnyugd jp nzt rnak tagja-e? Ha igen, k rj k adja meg a mag nnyugd jp nzt r nev t, c m t:

Igen

Nem

11. Nyugd j b l levonand k ztartoz sa, letilt sa van -e? Az err l sz l okiratot csatolni kell.

Igen

Nem

III. Gyermekekre vonatkoz adatok

12. Kv n megadni gyermekekre vonatkoz adatot? Ha igen k rj k az M05 p tlap kit lt s t.

Igen

Nem

IV. Korkedvezm nyre jogos tmunkak rben t lttt id re vonatkoz adatok

13. Dolgozott -e korkedvezm nyre jogos t munkak rben? Tov bbi adatok megad s hoz t ltse ki az M01 p tlapot.

Igen

Nem

Foglalkoztat neve: Foglalkoztat cme (ir ny t sz m, telep l s, utca h zsz m) Tev kenys g id tartama: Munkak r k: Igazol s m dja: -

V. Szolg lati id re vonatkoz adatok (1)

Ha m r rendelkezik szolg lati id hat rozattal, akkor a kor bbi meg llap t st k vet foglalkoztat sra vonatkoz adatokat kell megadni.

Alrs: ______________________________ 14. Folytatott -e n ll tev kenys get (kisiparos, mag nkeresked , egy ni v llalkoz t rsas v ____ s tagja, Kelt: ezek seg jelleg___. , ____ llalkoz t csal dtagja, v ______. llalkoz si___. TAJ szm: -____ ____________, jogviszony, egy ni gazd lkod , szellemi szabadfoglalkoz s stb.)? Tov bbi adatok megad s hoz t ltse ki az M03 p tlapot.

Igen

Nem Oldalszm:

3/5

Igazol s m dja:

V. Szolg lati id re vonatkoz adatok (1)

ONYF. 3515-272/B.

Ha m r rendelkezik szolg lati id hat rozattal, akkor a kor bbi meg llap t st k vet foglalkoztat sra vonatkoz adatokat kell megadni.

14. Folytatott -e n ll tev kenys get (kisiparos, mag nkeresked , egy ni v llalkoz , t rsas v llalkoz s tagja, ezek seg t csal dtagja, v llalkoz si jelleg jogviszony, egy ni gazd lkod , szellemi szabadfoglalkoz s stb.)? Tov bbi adatok megad s hoz t ltse ki az M03 p tlapot. V llalkoz neve, t rsas v llalkoz s megnevez se: V llalkoz , t rsas v llalkoz s c me (ir ny t sz m, telep l s, utca h zsz m) Tev kenys g id tartama: V llalkoz , t rsas v llalkoz s t rzssz ma: V llalkoz , t rsas v llalkoz s ad sz ma: Igazol s m dja: -

Igen

Nem

V. Szolg lati id re vonatkoz adatok (2)

15. Kv n-e a m u n k a k nyvben nem szerepl foglalkoztat sra (munkaviszonyra, munkaviszony jelleg jogviszonyra, sz v e t k e z e t i t a g s gi jogviszonyra, bedolgoz i s megb z si jogviszonyra, alkalmi munkav llal i k nyvvel t rt n foglalkoztat sra) vonatkoz adatokat megadni? Tov bbi adatok megad s hoz t ltse ki az M02 p tlapot.

Igen

Nem

Foglalkoztat megnevez se: Foglalkoztat cme (ir ny t sz m, telep l s, utca h zsz m) Tev kenys g id tartama: Munkak r k: Igazol s m dja: -

V. Szolg lati id re vonatkoz adatok (3)

16. Kv n-e e g y b, szolg lati id k nt figyelembe vehet jogviszonyt (nappali tagozaton folytatott tanulm nyok, a katonai szolg lat, a munkan lk li ell t sok, a z pol s i d j, a gyermekgondoz s i d j, a gyermekgondoz s i s e g l y , a gyermeknevel s i t mogat s f o l y s t s n a k i d tartam t , a v lasztott tiszts gvisel k n t , k pvisel k n t e l t lt t t i d t , a f e l h a s z n l s i s z e r z d s alapj n l trej tt biztos t si jogviszonyt, a meg llapod ssal szerzett szolg lati id t, valamint a saj t lak s p t s re, a k zeli hozz tartoz otthoni pol s ra, a tart san k lf ld n szolg latot teljes t , vagy k lf ld n munk t v llal szem ly h zast rsak n t k lf ldi tart zkod s c lj r a e n g e d lyezett fizet s n lk li szabads g id tartam t, ha a nyugd jj rul kot megfizette) megadni? Tov bbi adatok megad s hoz t ltse ki az M04 p tlapot.

Igen

Nem

Jogviszony/foglalkoztat megnevez se: Tev kenys g id tartama: Igazol s m dja: 17. Folytatott -e EGT tag llamon k v li orsz gban keres foglalkoz st? Igen v lasz eset n k rj k adja meg mely orsz gban? -

Igen

Nem

V. Szolg lati id re vonatkoz adatok (4)

18. Kv n-e b i z t o s t s b a n n e m t lt t t i d k e t [ p l . h ztart sbeli, saj t f ld megm vel se, fizet s n lk li szabads g (ennek ok t a megnevez sben fel kell

Alrs: ______________________________ TAJ szm: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___.
Igen

Oldalszm: 4 / 5

Nem

Tev kenys g id tartama: Igazol s m dja:

ONYF. 3515-272/B.
17. Folytatott -e EGT tag llamon k v li orsz gban keres foglalkoz st? Igen v lasz eset n k rj k adja meg mely orsz gban?

Igen

Nem

V. Szolg lati id re vonatkoz adatok (4)

18. Kv n-e b i z t o s t s b a n n e m t lt t t i d k e t [ p l . h ztart sbeli, saj t f ld megm vel se, fizet s n lk li szabads g (ennek ok t a megnevez sben fel kell t ntetni), egy b] megadni? Tov bbi adatok megad s hoz t ltse ki az M06 p tlapot.

Igen

Nem

Megnevez s: Id tartam: -

Zrad k
Kijelentem, hogy a k rd sekre adott v laszaim a val s gnak megfelelnek. Tudom sul veszem, hogy a val tlan adatszolg ltat sb l ered k r rt felel s ggel tartozom, valamint k teles vagyok 15 napon bel l bejelenteni az ig nyt elb r l szervnek minden olyan t nyt, adatot, k r lm nyt, amely az ell t sra val jogosults gomat rinti. A szem lyes adatok v delm r l s a k z rdek adatok nyilv noss g r l sz l 1992. vi LXIII. t rv ny, valamint a t rsadalombiztos t si nyugell t sr l sz l 1997. vi LXXXI. t rv ny rtelm ben az illet kes nyugd jbiztos t si igazgat si szerv az ig nyelt ell t s meg llap t s hoz sz ks ges m rt k s azzal sszef gg szem lyes s k l nleges (mint pl. az eg szs gi llapotra vonatkoz ) adatok kezel s re jogosult. Amennyiben az ig nybejelent lapon felt ntetett adatokat, t nyeket bizony t okiratok, dokumentumok rendelkez s r e l l n a k , a z o k a t a z i g n y e l b r l s nak megk nny t s e rdek ben mell kelheti. M e g h a t a l m a z o t t l t a l e l t e r j e s z t e t t i g nybejelent s h e z c s a t o l n i k e l l a s z a b lyszer meghatalmaz st. Elektronikus el rhet s g (pl. telefonsz m, e-mail c m): Mell kletek darabsz ma: Egy b megjegyz s:

Ig nyfelvev neve, al r sa:

Alrs: ______________________________ TAJ szm: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___.

Oldalszm: 5 / 5