Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sistemul arterial este cel care distribuie sngele la esuturi, asigurnd astfel condiia de baz a existenei metabolismului tisular. Circulaia colateral:
ramurile arteriale se anastomozeaz la diferite niveluri o anumit regiune anatomic primete snge din mai multe surse vasculare
Gradul de extensie i funcionalitate al circulaiei colaterale difer de la o zon a sistemului arterial la alta (de la un organ la altul)
Aceasta este cel mai puin reprezentat n cazul arterelor coronariene, renale i retiniene, care realizeaz n esuturi o circulaie de tip terminal (end arteries).
Dezvoltarea i starea funcional a circulaiei colaterale este un aspect de maxim importan n cazul ocluziei sursei arteriale principale a unui organ
n asemenea situaii, eficacitatea circulaiei colaterale depinde i de tipul/timpul instalrii ocluziei (ocluzie acut fa de ocluzie cronic).
MORFO-FIZIOLOGIE ARTERIAL
3 straturi sau tunici (lumenexterior):
-endoteliu (pe o membran bazal); -esut conjunctiv lax -membran elastic (limitant) intern;
-celule musculare netede; -colagen de tip III (fibre reticulare) -membran elastic (limitant) extern; ! gradul de reprezentare a mediei variaz foarte mult ntre diferitele segmente ale arborelui arterial 3.adventicea : fibroblati, colagen de tip I i puine fibre elastice.
peretele vascular extern n ansamblu (medie + adventice) devine considerabil mai gros pe msur ce se trece de la artere de calibru mare la artere de calibru mediu, fapt de care trebuie inut seama cnd se face descoperirea intimei pentru suturi vasculare
(decapionarea adventiceide fapt a ntregului perete extern pentru sutura eversant, intim la intim, a vaselor).
HISTOLOGIE
-mrimea arterei (artere mari, artere medii, arteriole/metaarteriole, capilare) -funcia pe care o ndeplinete in sistemului arterial; -esutul conjunctiv este prezent la toate nivelurile sistemului arterial, proporia sa crete pe msura scderii calibrului vascular, fiind dominant n arterele mici.
A. MARI-(elastice) : a. aort, aa. subclavii, aa. carotide, aa. axilare i aa. iliace, au tunica medie groas, cu predominana componentei elastice A. MEDII-(musculare), au tunica intim cu limitanta elastic intern foarte dezvoltat i tunica medie groas, cu predominana componentei musculare netede ARTERIOLE- tunic medie subire format din 1-2 straturi de celule musculare netede METAARTERIOLE- situate ntre arteriole i capilarele adevrate, prezint doar un strat muscular discontinuu; CAPILARE-au un strat endotelial aezat pe o membran bazal i, ocazional, pericite cu
rol n contracie.
arterial este implicat n mod fundamental n fiziologia circulaiei i a homeostaziei presionale, n cea a coagulrii i fibrinolizei, n realizarea rspunsului inflamator i a rspunsului imun, n metabolismul lipoproteinelor.
Celula endotelial are cele mai multe i, probabil, cele mai importante funcii
n organism. La nivelul endoteliului - se secret NO, PGI1, endotelin1, factor von Willebrand - se exprim liganzi pentru celule circulante cum ar fi celulele sistemului imun - se convertete angiotensina I n angiotensin II - se inactiveaz trombina, bradikinina, serotonina, norepinefrina, diverse categorii de prostaglandine i tromboxani - se extrag componente din VLDL
Datorit acestei situaii centrale n multe sisteme funcionale n organism dar,
mai ales, datorit rolului antitrombotic esenial al celulei endoteliale, chirurgia vascular se practic cu protejarea la maximum a endoteliului vascular.
gamb-bra teste de efort echografia (foarte valoroas, cu multiple variante ntrebuinate n diverse situaii - echocardiografia transtoracic i transesofagian, echografia Doppler RMN=MRI, CT
-invazive: n principal arteriografia, cu variante ca angiografia izotopic, etc.. golden standard n explorarea arterelor = n toate situaiile, arteriografia,
periferice, a pierdut n prezent din importan, o dat cu intrarea n practica larg a metodelor imagistice directe. Clasic, se folosete oscilometrul PachonRecklinghausen pentru nregistrarea oscilaiilor maxime la nivelul presiunii arteriale medii (indice oscilometric); furnizeaz date indirecte despre permeabilitatea vaselor periferice principale. volumul membrelor. A reprezentat mult vreme principala modalitate de investigare neinvaziv a arterelor periferice, dar este n prezent nlocuit de metodele imagistice directe; se mai folosete n combinaie cu determinarea presiunii arteriale segmentare la nivelul membrelor.
investigaia cu care se ncepe evaluarea ocluziei arteriale periferice, n caz de simptomatologie clinic sugestiv. AAI este n mod normal cuprins ntre 0.911.3, gradul de alterare a valorilor sale cuantificnd gradul obstruciei periferice (vezi diagnosticul ocluziei arteriale periferice). Analiza poate fi sensibilizat prin efectuarea determinrilor n cadrul unei probe de efort.
Ultrasonografia (echocardiografia transtoracic sau transesofagian, echografia Doppler a arterelor periferice, etc.) este metoda cea mai utilizat actual n diagnosticul vascular:
-Echocardiografia transtoracic (de suprafa) Este, n majoritatea cazurilor, metoda de prim alegere pentru evaluarea anatomiei i funciei cardiace; primii 3-4 cm ai aortei toracice pot fi, de asemenea, vizualizai (n fereastr parasternal, ax lung) Imaginea obinut este definit n funcie de poziia transductorului (parasternal, apical, subcostal, suprasternal) i de tipul seciunii (fereastr: ax lung, ax scurt, 4-camere, 5-camere). n majoritarea cazurilor, se folosete pentru orientarea i descrierea imaginii convenia propus de Societatea American de Echocardiografie: poziia transductorului este considerat n partea superioar a ecranului, structurile laterale sunt afiate n partea dreapt, iar structurile mediale n partea stng a ecranului. -Echocardiografia transesofagian este de preferat celei transtoracice n evaluarea aortei proximale i n investigarea surselor de embolie cardiace pentru majoritatea pacienilor, se recomand efectuarea unei echografii transtoracice naintea celei transesofagiene tipurile principale de imagini obinute prin abordul trans-esofagian sunt cele n plan orizontal (0) i n plan vertical (90).
-Ecografia Doppler este n prezent cel mai folosit instrument n evaluarea arterelor periferice trasductorul detecteaz variaiile de frecven ale ultrasunetelor determinate de particulele n micare din snge i acestea sunt procesate ntr-o varietate de moduri (Doppler pulsat, Doppler continuu, Doppler color) Tehnica este simpl i ieftin, dar are dezavantajul c nu detecteaz patologia vascular n absena alterrilor hemodinamice; acest neajuns este relevant mai ales n evaluarea sistemului cerebrovascular, unde plcile ateromatoase non-stenozante pot avea semnificaie clinic.
Combinaia dintre echografia n timp real n mod B i analiza spectral Doppler - duplex Doppler este metoda cu cea mai mare acuratee n investigarea leziunilor arterelor periferice Analiza arterelor membrului inferior prin duplex Doppler ncepe de la a. femural comun i se desfoar distal, spre a. poplitee, pn la a. pedioas dorsal
Aspectul normal al undei arteriale periferice este trifazic, dup cum urmeaz: -poriune anterograd ascendent n sistol; -inversarea fluxului precoce n diastol; -flux anterograd tardiv n diastol.
ca i echografia, ofer rezoluie considerabil mai bun dect echografia, dar este scump i rareori disponibil n urgen; este indicat n monitorizarea pe termen lung a patologiei arterelor mari.
tomodensitometrie) este utilizat n investigarea patologiei vaselor mari atunci cnd att ultrasonografia transesofagian ct i rezonana magnetic nuclear sunt indisponibile (sau, n cazul RMN mai ales, contraindicate); varianta acestei metode, cunoscut drept CT spiral, este o analiz de mare acuratee, dar foarte scump.
Chirurgia vascular
cuprinde un spectru larg de modaliti operatorii, de la aborduri
ncadrabile ntre explorrile intervenioniste la intervenii reconstructive ample ca grefele sau by-pass-ul intervenii posibile pe vase sunt, n funcie de patologia subiacent: 1.embolectomia i endarterectomia; 2.angioplastia cu patch (patch graft angioplasty), angioplastia translumenal, percutan sau intraoperatorie, angioscopia i laserangioplastia; 3.by-pass-uri anatomice si intraanatomice; 4.operatii hiperemiante; 5.amputatii.
Interveniile deschise, ample, au la baz tehnicile de:
1.Sutura vascular
are drept principiu fundamental refacerea continuitii intimale (sutura intim la intim, eversant), cu reducerea la minim a traumatizrii endoteliului Timpi procedurali:
-descoperirea larg, n amonte i n aval, a vasului i a ramurilor sale (se spune c n chirurgia vascular se utilizeaz cea mai larg cale de acces din chirurgie n general) -mobilizarea vasului, n funcie de posibiliti i de condiiile locale, care vor dicta alegerea tehnicii propriu-zise de sutur. -sutura vascular se realizeaz uscat i la alb - dup obinerea controlului fluxului vascular din amonte i aval; controlul vascular se realizeaz prin clampare proximal i distal, de obicei transversal (cross clamping) clamparea longitudinal se poate face n scopul meninerii pariale a fluxului sangvin n vasele mari, n acelai timp cu realizarea controlului sngerrii n aria lezional. -sutura propriu-zis se poate face cu fire separate (singura tehnic care se practic pe vasele mici, deoarece este minim stenozant) sau n surjet (tehnic preferat pentru vasele mari); surjetul se face pe poriuni, ntre dou sau trei fire de direcionare (fire eversante) care se pun la nceput. -materialul de sutur cel mai des folosit este firul de Prolene de diverse dimensiuni.
1.Sutura vascular
TRAUMATISMELE ARTERIALE
Leziunile traumatice ale arterelor au dou manifestri anatomo-clinice
majore Ischemia acut periferic Hemoragia - caracteristica definitorie a acestui tip de patologie i justificnd abordarea traumatismelor arteriale ca entitate de sine stttoare, separat de alte cauze de ischemie acut periferic.
Consecinele traumatismului arterial depind de intensitatea i natura
constat afectare maxim a endarterei, explicnd astfel formarea unui tromb ocluziv; funcional determin ocluzie gradual fr sngerare; clinic se manifest prin absena pulsului i ischemie distal; traumatism deschis:
2.plag arterial parial: este corelat cu apariia unui hematom care se
dezvolt compresiv n esuturile adiacente i a unui tromb parial care, n cazul arterelor mari, nu reuete s realizeze hemostaz eficient; funcional determin sngerare masiv, cu pstrare parial a fluxului distal i ischemie minim; manifestarea clinic major este hemoragia;
constricie i retracie consecutiv a capetelor de seciune; n cazul unui vas de calibru nu foarte mare i n condiiile unei reacii coagulante potente, se constat apariia de trombi care se propag bidirecional; funcional se constat sngerare a crei intensitate este corelat cu calibrul vasului interesat i dispariia fluxului distal; clinic se manifest prin hemoragie, absena pulsului i ischemie distal.
cea mai eficient metod n urgen (temporar pe vasele mari, definitiv pe vasele mici); ca msur de prim ajutor : aplicarea de garouri proximal (la nivelul membrelor), sau compresie puternic (n cazul altor localizri); tamponament -dispozitive dintre care cel mai cunoscut : meaj tip Mickuliczhemostaz n cazurile cu sngerare abundent ce nu poate fi stpnit prin alte tehnici chirurgicale (lezare de plexuri vasculare, perete vascular friabil, etc.); modern exist preparate speciale care mbin efectul compresiei mecanice cu cel al hemostazei chimice, derivai de fibrin sau trombin i substane cu efect topic hemostatic pe vasele mici; Hemostaza chimic: folosirea topic i sistemic a substanelor cu aciune specific; apa oxigenat-leziuni pe vase mici ce nu se preteaz la hemostaz chirurgical dar prezint riscul unor mari pierderi sangvine ce nu pot fi controlate, etc.;
posibil n cazul sngerrilor care nu se preteaz la nici una din tehnicile prezentate mai sus
simpla ligatur a capetelor vasului lezat restabilirea continuitii arteriale prin arteriorafie lateral anastomoz simpl refacere prin interpunere de homo sau allogref.
FISTULELE ARTERIO-VENOASE
comunicri directe ntre circulaia arterial i cea
venoas, care implicit shunteaz microcirculaia; pot fi congenitale (cauzate de anomalii de dezvoltare a sistemului vascular primitiv) sau dobndite (spontane, traumatice, etc.). determinnd creterea debitului cardiac, cu insuficien cardiac n timp; dintre acestea, cele circumscrise, anume hemangioamele, pot fi complet ndeprtate dac situaia local dicteaz o astfel de intervenie. scderea fluxului arterial distal de leziune i creterea presiunii venoase; rezistena vascular periferic este redus la cea a sistemului venos i debitul cardiac crete; n timp, fistula se maturizeaz prin dezvoltarea unei circulaii colaterale care readuce perfuzia distal aproape de normal. Fistulele dobndite trebuie, n principiu, reparate chirurgical.
ANEVRISMELE VASCULARE
dilatri localizate ale arterelor (eventual, ale venelor) care, din punct de
vedere al structurii, se mpart n anevrisme adevrate, al cror perete conine toate cele trei tunici vasculare i false anevrisme (hematoame pulsatile), al cror perete extern este format doar de adventice i care au cel mai frecvent origine traumatic.
-anevrisme saculare, care implic doar o parte din peretele vascular i care au legtur cu lumenul vascular la nivelul unui colet, i -anevrisme fusiforme, care implic tot peretele vascular (mrirea segmentar uniform a calibrului vascular).
Indiferent de cauza formrii sale, odat format un anevrism are tendina
de a crete n diametru, din cauza distribuiei nefiziologice, nonoptimale, a forelor determinate de fluxul sangvin n acel segment, i care acionez n conjuncie cu defectul parietal primar.
Anevrismele aortice:
Definiie: dilataii focale, ireversibile ale aortei, cu calibru egal cu cel puin o
dat i jumtate calibrul normal al arterei la acel nivel (3-4 cm pentru aorta abdominal, 5-6 cm pentru aorta toracic). Cauze :-frecvente: boala aterosclerotic, disecia aortic, defectele de colagen (mai des ntlnit este sindromul Marfan); -rare: sunt reprezentate de traumatisme, infecii (sifilitice, micotice etc.), aortite granulomatoase ca cea din boala Takayasu. asociate cu vrsta naintat, hipertensiunea i cu fumatul. rolul inflamaiei n etiopatogenia anevrismelor: culturi celulare din perete anevrismal aortic secret cantiti mari de citokine, inclusiv IL6, iar concentraia de IL6 circulant la pacienii cu anevrisme mari ale aortei abdominale este semnificativ mai mare n arterele iliace comune dect n arterele brahiale.
Deoarece semnificaia clinic i abordarea terapeutic este diferit,
anevrismele aortice sunt cel mai bine clasificate n funcie de sediul lor anatomic: -anevrisme ale aortei toracice -anevrisme ale aortei abdominale.
mezenterice inferioare; n 5% din cazuri implic arterele renale sau alte artere viscerale. spre deosebire de anevrismele aortice disecante (localizare preferenial n aorta toracic), au peretele format din toate cele trei straturi i nu determin apariia unui lumen fals. incidena global:17-37 /100.000 de persoane pe an, iar prevalena crete cu vrsta. prezentare clinic: -simptomatologie srac,descoperite la examinri de rutin /pentru alt patologie; -mas abdominal pulsatil, la nivelul /deasupra ombilicului+auscultaia abdomenului. - complicaii datorate trombozei i emboliei (ischemie periferic); rar, un anevrism abdominal de dimensiuni mari poate determina CID manifest clinic. - multe rmn asimptomatice pn n momentul unei eventuale rupturi. - cele care produc simptome au risc mai mare de rupere; - dou manifestri clinice sugereaz expansiunea recent a unui anevrism abdominal: durere lombar i anevrism palpabil, sensibil.
deteriorarea profund a statusului hemodinamic i, uneori, cu evoluie rapid fatal; mortalitatea la pacienii cu anevrism aortic abdominal rupt este mai mare de 50%. Pacienii care supravieuiesc pn la examinarea medical se prezint, de obicei, cu durere abdominal i lombar, mas abdominal pulsatil i hipotensiune sever, instabil; dac starea hemodinamic a pacientului este relativ stabil, nseamn c ruptura a fost temporar tamponat de hematomul retroperitoneal. abdominal de tipul colicii biliare sau renale, pancreatitei sau infarctului enteromezenteric; n plus, pacienii mai n vrst cu hipotensiune cauzat de un anevrism fisurat pot prezenta modificri ischemice electrocardiografice.
prezint cu durere abdominal sau lombar, pierdere ponderal, teste de inflamaie acut pozitive.
abdominal, trebuie cunoscut istoria natural a acestuia. Dovezi cumulative din studii mari sugerez c anevrismele abdominale cresc n medie cu 0.30.4 cm/an, cu variabilitate i lips de predictibilitate ale ritmului de cretere destul de mari; anevrismele mari tind s creasc mai repede dect cele mici.
istoria natural
Riscul de rupere crete cu mrimea anevrismului; astfel, anevrismele mari (peste 6
cm), comparativ cu cele mai mici, au rata de supravieuire la 5 ani mai mic (6% versus 48%) i risc anual de rupere mai mare (43% versus 20%). n ciuda variabilitii istoriei naturale a acestor anevrisme, este acceptat ca semnificativ clinic urmtoarea clasificare a riscului de rupere la 5 ani, n funcie de mrimea anevrismului:
-risc foarte sczut pentru anevrismele sub 4 cm; -5% pentru anevrismele ntre 4-4.9 cm; -25% pentru anevrismele ntre 5-5.9 cm; -35% pentru anevrismele ntre 6-6.9 cm; -75% pentru anevrismele de 7 cm sau mai mari. Limita de la care este indicat repararea chirurgical electiv a anevrismelor aortice abdominale este de 5-5.5 cm.
n studii prospective, anevrismele care s-au rupt au crescut semnificativ mai repede dect cele care nu s-au rupt, i se consider c un anevrism mic care crete cu mai mult de 0.5 cm la 6 luni trebuie operat, deoarece prezint risc mare de rupere. La toi pacienii cu anevrism la care nu se recurge imediat la chirurgie, trebuie fcut evaluare ecografic din 6 n 6 luni; tratamentul cu beta-blocante poate fi folositor. Mult timp, abordarea chirurgical a acestei patologii a constat n excizie a segmentului dilatat i reconstrucie aortic cu gref sintetic. n ultima vreme, se consider c excizia peretelui anevrismal nu este necesar, i se recurge la refacerea intern a lumenului prin introducerea unei grefe (stent endovascular) care este fixat de pereii aortici, la distan de limitele anevrismului (endovascular stent graft, graft inclusion). Disecia este astfel limitat, sngerarea intraoperatorie diminuat, iar grefa este acoperit de peretele arterial modificat, lsat pe loc; rezultatele pe termen lung ale acestei metode nu sunt ns cunoscute. Mortalitatea operatorie este, n general, mai mic de 5% n cazul chirurgiei elective, dar depete 50% n cazul tentativei de reparare n urgen a anevrismelor aortice abdominale rupte.
dimensiuni foarte mari. incidena este de aproximativ 6/100.000 de locuitori pe an, iar prevalena lor crete considerabil cu vrsta. Exist patru localizri anatomice majore, n funcie de care sunt clasificate aceste anevrisme: 1.aorta ascendent; 2. arcul aortic; 3.aorta toracic descendent; 4.aorta toraco-abdominal. Diagnosticul se bazeaz mai puin pe examinarea fizic, ct pe o serie de investigaii imagistice: radiografia toracic simpl, echocardiografia (cu valoare limitat), angiografia de contrast (metod preferat), CT standard sau spiral, RMN. Dei nu sunt multe date disponibile despre istoria natural a anevrismelor aortei toracice, se sugereaz c pacienii cu anevrisme mari cu aceast localizare mor mai frecvent prin complicaii ale acestei condiii dect prin oricare alt patologie. Anevrismele toracice cresc cu aproximativ 0.5 cm pe an, rata de cretere depinznd de dimensiunile iniiale (anevrismele mai mari cresc mai repede). Cel mai important determinant al riscului de ruptur este diametrul anevrismului.
aortei toracice, se sugereaz c pacienii cu anevrisme mari cu aceast localizare mor mai frecvent prin complicaii ale acestei condiii dect prin oricare alt patologie.
Anevrismele toracice cresc cu aproximativ 0.5 cm pe an, rata de cretere
depinznd de dimensiunile iniiale (anevrismele mai mari cresc mai repede). Cel mai important determinant al riscului de ruptur este diametrul anevrismului.
conservator, prin reglarea strict i la valori joase a tensiunii arteriale i prin monitorizare care include evaluare CT la 6-12 luni; tratamentul beta-blocant este, de obicei, folositor. nceput. Tehnica chirurgical este asemntoare cu cea utilizat la repararea anevrismelor aortei abdominale, dar controlul vascular proximal se obine n mod diferit n chirurgia anevrismelor toracice, operaiile efectundu-se, de obicei, cu by-pass cardiopulmonar i/sau protecia organelor deconectate. sternotomia medial, pentru anevrismele arcului aortic este toracotomia stng (n spaiul III intercostal), pentru anevrismele toraco-abdominale este toracotomia stng extins pe marginea costal, pentru abord retroperitoneal.
diferit; - apar la pacieni care supravieuiesc unui traumatism nchis de aort (mai puin de 2% din pacienii cu astfel de traumatisme, deoarece, n majoritatea cazurilor, dilacerarea aortei evolueaz cu esangvinare i deces). - cea mai frecvent localizare este imediat distal de originea a. subclavii stngi. - dac pacientul supravieuiete n primele 6-8 sptmni dup traumatism i dezvolt un astfel de anevrism, riscul de rupere ulterioar este mic, ntruct, spre deosebire de celelalte anevrisme ale aortei toracice, anevrismele traumatice cresc foarte puin i pot chiar rmne stabile pe perioade de 10-20 de ani.
Disecia aortic
afeciune destul de comun i adesea catastrofic
drept condiia preexistent obligatorie pentru apariia diseciilor aortice netraumatice; Sngele trece n media patologic prin brea intimal i separ astfel intima de adventice, creend un fals lumen, care reintr, de obicei, n lumenul vascular (uneori se creeaz multiple comunicri ntre lumenul aortic adevratmrginit de endoteliui falsul lumen de diseciecare nu are endoteliu).
Clasificarea DeBakey:
majoritate propagndu-se i n restul aortei (tip I), n timp ce diseciile care afecteaz primar aorta descendent tind s fie limitate i mai puin grave dect primele. Diseciile proximale sunt de dou ori mai frecvente dect cele distale
n dou tipuri: -tipul A, disecii care implic i aorta ascendent, indiferent de sediul leziunii intimale primare, i -tipul B, toate celelalte disecii; Aceast clasificare ar avea valene practice din punct de vedere al deciziei terapeutice, n sensul n care diseciile care implic aorta ascendent (tip A) sunt considerate urgene chirurgicale, iar celelalte (tip B) au ca prim opiune terapeutic management-ul medical.
DeBakey, n schimb, recomand tratament chirurgical de urgen
pentru majoritatea pacienilor cu disecie de aort, rmnnd s fie tratate conservator doar cazurile de disecie limitat la aorta descendent, stabile hemodinamic (vezi tratamentul diseciei de aort).
Factorii predispozani
vrsta naintat (pacienii cu disecie de aort sunt cel mai frecvent brbai ntre 60-
defectele de colagen (sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos, necroza chistic medial) bicuspidia aortic, coarctaia de aort (mai frecvent dup reparare chirurgical), sindromul Turner.
Traumatismele produc foarte rar disecie clasic de aort (mai frecvent,
traumatismele toracice prin deceleraie determin ruptura aortei), dar pot produce o ruptur intimal limitat n regiunea istmului aortic.
prezent de la debut n marea majoritate a cazurilor instalare acut i intensitate mare localizare toracic posterioar n diseciile care se produc sub originea a. subclavii stngi localizare toracic anterioar, n diseciile care implic originea aortei iradierea durerii se poate produce oriunde n torace sau abdomen.
Hipertensiunea la prezentare este mai frecvent n diseciile tip B, cele tip A
(proximale) evolund cu decompensare circulatorie precoce, dei istoricul anterior de hipertensiune este comun.
tulburrile circulatorii
ischemie splanhnic insuficien renal deficit de puls periferic cu diferite grade de ischemie periferic deficite neurologice focale prin implicarea arterelor spinale i ischemie medular.
-suspiciunea diagnosticului : pacieni n vrst cu ateroscleroz i istoric ndelungat de hipertensiune -durere toracic violent cu instalare acut; -lrgirea imaginii mediastinale pe radiografia toracic; -inegalitatea pulsului i a tensiunii arteriale ntre membrele superioare. Suspiciunea clinic trebuie s conduc de urgen la explorri paraclinice pentru elucidarea diagnosticului (explorri imagistice pentru diagnostic pozitiv i bilan bioumoral pentru diagnostic diferenial).
Diagnosticul diferenial al durerii
infarctul miocardic acut (poate de asemenea evolua cu insuficien circulatorie precoce) trombembolismul pulmonar masiv pancreatita acut (unele cazuri) pericardita
Explorrile imagistice
- eseniale pentru diagnosticarea diseciei de aort - se tinde tot mai mult s se renune la abordarea diagnostic invaziv (aortografia), n favoarea procedeelor neinvazive
- oblig la diferenierea diseciilor care nu implic dect aorta descendent de diseciile care implic aorta ascendent, deoarece sanciunea terapeutic poate fi diferit
- folosesc tehnici imagistice noi, noninvazive: echocardiografia transesofagian multiplanar RMN
Tratamentul variaz cu sediul diseciei: - se consider c diseciile aortei ascendente sunt urgene chirurgicale i
excepia cazurilor n care exist semne de progresie a diseciei sau de hemoragie cu decompensare hemodinamic.
Motive de abinere de la tratament chirurgical sunt: vrsta naintat, patologia coexistent, leziunea aortic de tip hematom intramural.
-stabilirea n urgen a diagnosticului (echocardiografia transesofagian i RMN sunt metode preferate) -scderea tensiunii arteriale ca i a contractilitii ventriculare (implicit a presiunii parietaLe aortice -shear stress) -Dup confirmarea diagnosticului, se administreaz un beta-blocant intravenos (propranololul i labetalolul au egal eficacitate). Propranololul n bolus iniial de 1-10 mg, apoi 3 mg/h Labetalolul n bolus de 20 mg, urmat de 20-80 mg la 10 minute, pn la o doz total de 300 mg. -Dac tensiunea arterial sistolic rmne peste 100 mm Hg, fr semne de insuficien renal sau hipoperfuzie cerebral, se administreaz n plus nitroprusiat de Na 0.25-0.5 g/kg/min; nu trebuie utilizat fr beta-blocare Celelalte antihipertensive vasodilatatoare (diazoxid, hidralazin) trebuie evitate n faza acut, deoarece toate cresc stress-ul parietal aortic.
chirurgie vascular (DeBakey) : -excizia leziunii intimale; -obliterarea intrrii proximale n falsul lumen; -excizia segmentar aortic i reconstrucia aortic cu allograft. Restaurarea competenei valvei aortice, necesar la pacienii care dezvolt insuficien aortic semnificativ, poate fi fcut cu succes prin suspendarea la pilieri a valvei native sau prin nlocuire valvular, n funcie de situaie. Terapia chirurgical, chiar agresiv (de exemplu nlociurea arcului aortic) sau chiar n condiii defavorizante (IMA, AVC) se soldeaz cu mortalitate mai mic dect n cazul atitudinii conservatoare n diseciile de aort ascendent (7-35% fa de mai mult de 50%), de aceea toi pacienii din clasele DeBakey I i II ar trebui tratai chirurgical de urgen.
cu diverse deficite neurologice reziduale stentul endovascular, folosit cu succes n anevrismele aortice abdominale i toracice, a fost propus ca o alternativ mai puin invaziv de tratament n diseciile de aort descendent deoarece, dac evoluia acestora nu justific, n general, asumarea riscurilor chirurgiei vasculare invazive, mortalitatea n cazul lor este, totui, considerabil numai cu tratament conservator.
Pe termen lung, pacienii care au supravieuit unei disecii de aort primesc tratament beta-blocant oral i tratament de reducere a postsarcinii ventriculului stng, cu un inhibitor de enzim de conversie sau cu hidralazin De rutin, se face un examen RMN la externare, care se repet la 6 i 12 luni, apoi la doi ani, dac pacientul rmne asimptomatic.
anevrismele arterei splenice (60% din anevrimele viscerale), care apar mult mai frecvent la femei, spre deosebire de anevrismele aortei.
arterei poplitee este cel mai comun anevrism periferic (70% din total), dar incidena sa este foarte mic.
procese patologice cauzate de mecanisme imunologice. Aceti termeni semnific o inflamaie necrotizant transmural a peretelui vascular, asociat cu depunere de complexe imune antigen-anticorp la nivelul endoteliului. Clasificarea vasculitelor sistemice:
mai multe sunt tratate prin corticoterapie sau chimioterapice. Chiar i aa, este important a se recunoate caracteristicile distinctive ale fiecrei boli, pentru stabilirea tratamentului i prognosticului pe termen lung
sale principale, precum i artera pulmonar. boal rar autoimun, femei cu vrsta ntre 10-40 de ani, cu ascenden asiatic. mare frecven a haplotipurilor antigenului uman limfocitar HLA la pacieni din Japonia i Mexic (aceste asocieri nu au fost semnalate n America de Nord).
Inflamaia vascular duce la ngroarea peretelui arterial, stenoz, eventual fibroz cu
formare de trombi. Modificrile anatomopatologice conduc la stenoz, dilatri, formare de anevrisme i/sau ocluzii. Macroscopic:-ngroarea adventicei, cu scleroz perivascular; -endartera plisat, cu zone neregulate, edemaiate, -hiperplazie intimal extrem ce realizeaz stenoze moniliforme i -tromboz supraadugat Microscopic semne de pan-aortit: -adventice fibroas, edemaiat, cu infiltrate plasmocitare -distrugerea tesut elastic al mediei, nlocuit de fibroz, posibil necroz fibrinoid -fibroz edematoas intens a intimei
Evoluia clinic: ncepe cu o faz preocluziv naintea lipsei pulsului-prepulseless n care apar simptome generale: febr, anorexie, pierdere ponderal, astenie, fatigabilitate, artralgii, malnutriie. Pe msur ce inflamaia progreseaz i stenoza se dezvolt, apar din ce n ce mai multe semne specifice. n faza de cronicizare boala este inactiv sau consumat. Aceasta este faza n care cei mai muli pacieni se prezint cu insuficien vascular i sufluri consecutive afectrii patului vascular. Probele de laborator pot arta creteri VSH, prot. C reactiv, leucocitoz, sau, uneori, anemie. Caracteristicile clinice ale acestei faze secundare sunt legate de afectarea patului vascular: -hipertensiune arterial consecutiv stenozelor de arter renal; -retinopatie; -regurgitaie aortic; -simptome de afectare cerebrovascular: carotidian cu hemiplegii, hemipareze care retrocedeaz rapid, pareze de nervi cranieni; insuficiena vertebrobazilar aduce cefalee posterioar, vertij, tulburri cerebeloase i vizuale, sincope; -angin pectoral i insuficien cardiac congestiv; -dureri abdominale, sngerri gastrointestinale; -hipertensiune pulmonar; -claudicaii ale extremitilor, parestezii, senzaie de deget mort.
Gold-standard rmne angiografia care arat ngustarea sau ocluzia ntregii aorte sau a ramurilor principale, ori modificri focale sau segmentare la nivelul arterelor de calibru mare ale extremitilor.
-tip I: afecteaz aorta i arterele ce se desprind de la nivelul crosei aortei -tip IIa: afecteaz aorta ascendent, crosa aortei, vasele mari ce se desprind din aort -tip IIb: afecteaz aorta ascendent, crosa aortei, ramurile, aorta descendent toracic -tip III: afecteaz aorta descendent, aorta abdominal i / sau arterele renale -tip IV: afecteaz aorta abdominal i / sau arterele renale -tip V: diverse combinaii ntre tipurile IIb i IV.
citotoxici la pacienii la care boala nu se remite. Tratamentul chirurgical este folosit doar n stadiile avansate. Chirurgia de by-pass trebuie amnat pn la remisia fazei de inflamaie activ. Endarterectomia nu este eficient. Protezele sintetice sau autogene trebuie plasate n segmente vasculare indemne. Pentru leziunile focale angioplastia poate fi o soluie.
asemntoare bolii Takayasu. Modificri histopatologice similare, la fel probele de laborator de regul femei, ras alb, peste 50 de ani, mai ales de origine scandinav sau din europa de Nord. Factorii genetici pot juca un rol n geneza bolii, cu identificri de variante de HLA. Exist diferene fa de boala Takayasu n ceea ce privete clinica, localizarea, tratamentul. Procesul inflamator afecteaz tipic aorta i ramurile extracraniale, dintre care artera temporal superficial este tipic.
mialgii, curbatur. Pacienii pot fi diagnosticai iniial cu polimialgie reumatic (ce poate coexista). datorita ngustrii vasculare i a ischemiei organelor, apar complicaii: -alterri vizuale, inclusiv orbire; -slbiciunea pereilor vasculari, ducnd chiar la disecie de aort; -nevrita optic ischemic cu orbire total sau parial apare la cca 40% din pacieni i este considerat urgen; -simptomele cerebrale apar o dat cu afectarea arterelor carotide; -claudicaia regiunii maseterilor i sensibilitatea traiectului arterei temporale; -la nivel aortic: anevrisme toracice, disecie de aort. Diagnosticul presupune biopsierea arterei temporale (gold-standard) care arat celule gigante multinucleate cu infiltrat inflamator dens perivascular. Regimurile de tratament se bazeaz pe corticosteroizi, la care arterita cu celule gigante rspunde rapid. Rata de remisie este mare, prevenind i complicaiile vasculare.
BOALA BEHET
Este un sindrom rar caracterizat de ulceraii orale i genitale, precum i inflamaie ocular, afectnd pacieni brbai din Japonia i spaiul mediteraneean. A fost determinat o legtur cu sistemul HLA, indicnd i o component genetic. Implicarea vascular se gsete la 7-38 % din pacieni, i este localizat la nivelul aortei abdominale, arterei femurale i arterei pulmonare. Leziunile vasculare pot include i complicaii venoase: TVP, tromboflebite superficiale. Degenerarea anevrismal arterial poate apare, dei nu este comun, i are prognostic prost. Multiple anevrisme i pseudoanevrisme se pot dezvolta, iar ruptura anevrismului aortic este cauza major de deces la pacienii cu boal Behet. Formarea anevrismelor se crede c este asociat cu pierderea fluxului nutritiv i a componentei elastice vasculare. Aparitia de multiple anevrisme este comun, mai ales la pacienii din Japonia (36%). Histologic, se deceleaz degenerarea vasa vasorum cu infiltrat limfocitar perivascular, precum i ngroarea laminei elastice de la nivelul tunicii medii. Dezvoltarea de pseudoanevrisme dup by-pass chirurgical este comun la nivelul liniilor de sutur datorit fragilitii parietale i distrugerii tunicii medii. Terapia sistemic cu corticoizi i imunosupresoare poate diminua simptomele legate de procesul inflamator; nu afecteaz totui progresia bolii i degenerarea arterial.
embolia cu diverse surse (determin doar ocluzie acut) tromboza (n legtur, mai des, cu defecte ale peretelui arterial, cel mai frecvent de cauz aterosclerotic)
A. ISCHEMIA PERIFERIC ACUT Poate fi determinat de: - traumatisme cu lezarea arterelor (au fost discutate la traumatisme arteriale); - embolii, ateroembolie; - tromboz acut arterial; - tromboze venoase masive, cu ischemie secundar (phlegmasia coerulea dolens). Embolia este cel mai frecvent de cauz cardiac (fibrilaie atrial, valvulopatii reumatismale mai ales mitrale, infarct miocardic cu tromboz intraventricular stng, sechele postinfarct miocardic, proteze valvulare, vegetaii endocarditice pe valve native dar, mai ales, pe valve artificiale, etc.) sursele extracardiace sunt reprezentate mai ales de trombi formai pe pereii arterelor mari n 5-10% din cazuri nu poate fi identificat sursa emboliei (emboli criptogenetici care preteaz la confuzia cu trom-boza arterial in situ) n unele cazuri, fragmente desprinse din plci de aterom pot emboliza distal, fenomen cunoscut drept ateroembolism; de cele mai multe ori, este vorba de fragmente mici (microembolii
A.
ISCHEMIA PERIFERIC ACUT Manifestrile clinice se instalez brusc i sunt, de obicei, violente se descriu cei 6p (pain, pulselessness, pallor, poikilothermia, paresthesia, paralysis): durere, lips de puls, paloare, tulburri termice, parestezii, paralizie durerea este precoce i violent, progresiv ca intensitate i extensie topografic, dar poate fi mascat de tulburrile nervoase senzitive gradul de afectare nervoas senzitiv i motorie constituie un bun indicator al severitii hipoxiei tisulare i a posibilitilor de recuperare (pstrarea sensibilitii tactile semnific viabilitate tisular); abolirea sensibilitii tactile, apariia paraliziei ischemice, a rigiditii musculare sunt semne de gravitate (ischemie ireversibil). paloarea tegumentar apare distal de ocluzie i trece tardiv n coloraie violacee-negricioas dat de gangren; cianoza cutanat care nu dispare la presiune semnalez dispariia i a viabilitii tegumentelor din aria ischemic. Determinarea sediului ocluziei se face clinic i paraclinic (Doppler, arteriografie), n funcie de:
A.
Clinica ischemiei acute realizeaz (dup Haimovici) patru grade posibile de severitate: - ischemie moderat cu revenirea precoce a pulsului (embolie non-ischemic) 29% din cazuri; - ischemie avansat, cu recuperare posibil dar numai parial, sindrom postischemic prezent 22%; - ischemie sever, cu gangren i evoluie grav, complicaii metabolice dac membrul afectat nu este sacrificat 28%; - ischemie foarte sever, cu deces rapid, de obicei prin insuficien cardiac acut sau embolie visceral asociat 21%. Diagnosticul difernial se face cu: - tromboza venoas acut la debut nsoit de spasm arterial i durere intens: exist evoluie anterioar cunoscut; - spasmul arterial din intoxicaii (arsen, ergotamin), artrite sau neuropatii periferice (sciatic): durere mai puin violent, durat scurt, asociere cu hiperhidroz.
A.
ISCHEMIA PERIFERIC ACUT Ischemia periferic acut persistent, indiferent de cauza sa, dac nu este tratat, evolueaz spre complicaii metabolice asemntoare celor din sindromul de strivire Haimovici = sindrom metabolic mionefropatic. Diferenele ntre metabolismul celular al diverselor esuturi explic de ce suferina ischemic ireversibil apare mai precoce n muchi i nervi (6 ore), n timp ce tegumentele rezist viabile mai mult timp. Miopatia ischemic masiv dup ocluzie arterial acut se produce dup aproximativ 8 ore i se asociaz, de obicei, cu nevrit ischemic; leziunea ischemic muscular determin eliberarea n circulaie a mioglobinei, care produce insuficien renal acut prin precipitare n tubi n fazele tardive, marcate de leziuni celulare profund ireversibile, apare hiperkaliemie, acidoz metabolic, depresie miocardic i a altor organe (MSOF) prin produi toxici eliberai din aria de necroz ischemic. Dac aceste modificri sunt instalate n toate cazurile dup 8-12 ore (de aceea, intervalul util de dezobstrucie este considerat de 6-8 ore, cu un optim n primele 4-6 ore), n unele cazuri anomaliile metabolice pot aprea i n timpul ischemiei scurte sau
A.
Tratamentul chirurgical de dezobstrucie arterial (member salvage) embolectomie (direct sau, mai frecvent, indirect / retrograd Fogarty) - de elecie n obstrucia acut embolic combinaie de procedee de extragere a trombusului, endarterectomie, reconstrucie cu gref i by-pass n obstrucia acut trombotic trebuie efectuat, de principiu, n primele 8 ore de la instalarea ischemiei acute chiar n acest interval, tratamentul de dezobstrucie nu mai este tentat dac s -au instalat semnele clinice de ireversibilitate a ischemiei Haimovici consider c tratamentul de dezobstrucie se poate face n timp util (early) n primele 8 -12 ore i poate fi ncercat cu succes i dup 12 ore (late) dac starea membrului este bun, criteriul major de judecare a cazului fiind deci cel clinic. Succesul dezobstruciei tardive (noiunea se aplic mai ales obstruciilor acute embolice) depinde, n afar de starea circulaiei colaterale, de urmtorii factori: - lezare minim a intimei; - embol i tromb secundar neaderente la intim; - arbore arterial distal patent (fr extensie / migrare a trombusului secundar); - pre-tratament cu anticoagulante.
Este cauzat cel mai frecvent de ateroscleroz Aceleai simptome pot fi produse de o serie de alte boli Ocluzia cronic a arterelor periferice mici - diabetul zaharat, cu efecte se intricate de multe ori cu cele ale bolii aterosclerotice. Indiferent de etiopatogenie, afectarea obstructiv cronic a vaselor de calibru mare / mediu determin un tablou clinic puin variabil reprezentat n principal de claudicaia cronic intermitent (durere muscular la efortul de mers). Piciorul diabetic (prototipul afectrii ocluzive cronice a arterelor
Clinica ischemiei periferice cronice: este dominat de durerea descris drept claudicaie intermitent (cramp muscular care apare la efortul de mers i dispare la scurt timp dup oprirea efortului)
-
n funcie de intensitatea acestui simptom cardinal, Leriche i Fontaine cuantific gravitatea obstruciei arteriale cronice astfel: - stadiu I: absena oricrui simptom de ischemie, obstrucia vascular este diagnosticat doar prin probe clinice sau paraclinice; - stadiu II: ischemie de efort, claudicaie intermitent (IIa claudicaie la peste 200 m de mers, IIb claudicaie la sub 200 m de mers);
Boala Buerger (tromangeita obliterant) vasculopatie imflamator-proliferativ segmentar evoluie de obicei autolimitant apare mai ales la pacieni tineri, de sex masculin, fumtori manifestarea clinic cardinal este durerea afectarea vascular este distal i difuz
Obstrucia cronic aortoiliac (sindromul Leriche) determin claudicaie de coaps simptomatologie particular care const n: absena pulsului femural bilateral impoten sexual diminuarea pilozitii atrofie cutanat i muscular la membrele inferioare din cauza caracterului cronic al ocluziei, determin foarte rar gangren exist, n schimb, perioade de agravare a simptomatologiei descrise o complicaie grav, de obicei letal, este trombozarea arterelor renale prin extensie proximal.
Deoarece, n afar de ateroscleroza care produce obstrucie mecanic, n apariia ischemiei periferice cronice aterosclerotice mai par a fi implicai i o serie de factori care determin creterea tonusului simpatic, cu spasm vascular (mecanism intricat cu mecanismul aterogenezei), denervarea simpatic chirurgical este de multe ori un tratament adjuvant cu rezultate bune n aceast afeciune, indiferent de localizarea
c) Ocluzia periferic cronic a vaselor mici cauzat mai frecvent de diabetul zaharat realizeaz tabloul clinic al piciorului diabetic nu are sanciune chirurgical dect n situaiile de acutizare (cura chirurgical a ulcerelor i a altor leziuni ale piciorului diabetic).
Diagnosticul diferenial se face cu: - durerea din cadrul afeciunilor ortopedice sau reumatismale: nu este nsoit de ischemie, nu cedeaz la repaus; - durerea produs de afeciuni ale plexurilor nervoase sau nervilor periferici; - durerea ntlnit n flebitele superficiale sau profunde, n limfangite i limfadenite: orientare diagnostic pe criterii clinice i paraclinice.
Tratament: Profilactic:
Curativ a) tratament medical: - igienodietetic: interzicerea fumatului i alcoolului, alimentare raional, evitarea expunerii la frig i umezeal, nclminte i mbrcminte adecvat i comod, igien corespunztoare local; eventual reorientare profesional; - fizioterapic: gimnastic medical, bi carbogazoase, cure termale (Tunad, Buzia, Vatra Dornei); - medicamentos: administrare de antiagregante, vasodilatatoare,
Tratament: Curativ b) tratament chirurgical indicat n stadiile III-IV de boal, recurge la una din urmtoarele trei grupe mari de intervenii:
- operaii funcionale: simpatectomie lombar sau toracic, splanhnicectomie, suprarenalectomie (util mai ales n trombangeit), combinaie a acestora - operaii reconstructive: angioplastie (aplicare de patch arterial) pontaj (by-pass cu autogref din safena proprie sau cu protez din material sintetic) trombendarterectomie rezecie arterial segmentar (restabilire a continuitii cu autogref sau protez), etc.