Sunteți pe pagina 1din 4

BURSE DE MERIT 2012

Formular de nscriere
*acest formular este gratuit i poate fi multiplicat

Nume de familie Prenume 1.

___________________________________________________________ ___________________________________________________________

Informaie academic:

Specialitatea I (de baz):


Denumirea instituiei ___________________________________________________________ Facultatea ___________________________________________________________ Specialitatea ___________________________________________________________ Anul de studii/licen _ _ _ _ _; Anul de studii/masterat _ _ _ _ _ Data nmatriculrii la studii (luna/anul): _ _ _ _ _/ _ _ _ _ _ Data preconizat a absolvirii (luna/anul): _ _ _ _ _/ _ _ _ _ _ Adresa instituiei: ___________________________________________________________

___________________________________________________________ Specialitatea a II-a:


Denumirea instituiei ___________________________________________________________ Facultatea ___________________________________________________________ Specialitatea ___________________________________________________________ Anul de studii/licen _ _ _ _ _; Anul de studii/masterat _ _ _ _ _ Data nmatriculrii la studii (luna/anul): _ _ _ _ _/ _ _ _ _ _ Data preconizat a absolvirii (luna/anul): _ _ _ _ _/ _ _ _ _ _ Adresa instituiei: ___________________________________________________________

___________________________________________________________ Scrisoare de recomandare


Nume, Prenume Profesor de (disciplina) Facultatea Adres de contact Telefon E-mail

___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ _____________________________ _____________________________


1

Burse de Merit - 2012/Centrul de Informaii Universitare/www.eac.md Sponsori: BC Moldova Agroindbank SA i compania Orange Moldova Parteneri media: Revista Sptmna, Cotidianul Timpul, Agenia de publicitate Info-Prim Neo Parteneri: Agenia de publicitate Kim Art, Asociaia Naional a Tinerilor Istorici din Moldova

2.

Date personale:

Data naterii (ziua/luna/anul): _ _ _ _ _/ _ _ _ _ _/19_ _ _ _ Sex: M F Buletin/paaport seria/nr. ________________________ , eliberat de ctre oficiul nr. ____________ data eliberrii (ziua/luna/anul) _ _ _ _ _/ _ _ _ _ _/ _ _ _ _ _ Codul numeric personal (cod fiscal) _______________________________________________________________________

* Adresa pentru coresponden: Str. _________________________________________ nr. _________ , bloc _______ , ap. _________ Localitate __________________________________ , raion __________________________________ Cod potal: MD- _ _ _ _ _ _ Tel.mobil: ______________________________ Tel. domiciliu: _____________________________ E-mail: _________________________________________________________________________ *Not: toat corespondena va fi expediat la aceast adres Competene lingvistice
Evaluai-v abilitile de citire, scriere, nelegere i comunicare pentru fiecare limb pe care cunoatei. Utilizai calificativele Excelent, Bine, Suficient sau Elementar. Limba Englez Francez German Alta (specificai) Citire Scriere nelegere Comunicare

Ai mai participat n cadrul programului Burse de Merit?


Anul 1. 2. 3.

Nu
Bursa/gradul

Da (specificai)

Cum ai aflat despre Programul Burse de Merit 2012?

Centrul de Informaii Universitare Pres (specificai) ______________________ Internet Instituia la care studiai De la profesor/printe/prieten etc. Alt surs (specificai) _____________________
Declaraia veridicitii informaiei:
Eu, (nume, prenume)_______________________________, certific veridicitatea informaiei prezentate n acest formular, precum i n actele anexate, asumndu-mi responsabilitatea pentru aceasta. Semntura: .............. Data: .
2

Burse de Merit - 2012/Centrul de Informaii Universitare/www.eac.md Sponsori: BC Moldova Agroindbank SA i compania Orange Moldova Parteneri media: Revista Sptmna, Cotidianul Timpul, Agenia de publicitate Info-Prim Neo Parteneri: Agenia de publicitate Kim Art, Asociaia Naional a Tinerilor Istorici din Moldova

3.

Lista de verificare a dosarului de aplicare:

Data limit de prezentare a dosarelor este 20 noiembrie 2012, ora 17:00.


Toate actele sunt obligatorii i se prezint ntr-un plic transparent (folie), formatul A4, n ordinea de mai jos: 1. Formular de nscriere completat; 2. Curriculum Vitae; 3. Certificat sau adeverin care confirm nmatricularea n ultimul an de studii (cu frecven la zi, cu referin la studeni) i, n primul an de studii (cu frecven la zi, cu referin la studeni masteranzi); 4. Certificat academic se prezint de ctre studenii de la ultimul an de studii. Certificatul trebuie s fie vizat de ctre decanatul facultii, cu indicarea notei medii pentru fiecare semestru, pentru toi anii de studii complei i nota medie general pentru ntreaga perioad de studii; 5. Diploma de licen, inclusiv suplimentul la diplom se prezint de ctre studenii masteranzi n original i copii xerox de pe acestea; 6. O scrisoare de recomandare din partea unui cadru didactic care cunoate activitatea studentului. Scrisoarea trebuie s fie semnat i autentificat de ctre serviciul personal/ decanat/ catedra facultii din cadrul universitii; 7. Diplome/certificate ce confirm participarea la conferine i seminare tiinifice, concursuri sau olimpiade studeneti, desfurarea activitii de voluntariat etc. Se prezint n original i copii xerox de pe acestea, pentru perioada ultimilor doi ani de studii complei; 8. Lista publicaiilor, articolelor i lucrrilor tiinifice pentru ultimii doi ani de studii complei, cu datele bibliografice complete. Publicarea articolelor va fi confirmat prin copii xerox a primei pagini de articol, a copertei i cuprinsului tipriturii care a nserat materialul participantului; 9. Un plic (format A4) timbrat, cu indicarea adresei de domiciliu a candidatului; 10. Copie xerox de pe buletinul de identitate inclusiv de pe fia de nsoire a candidatului; 11. Declaraia pe proprie rspundere (declaraia va fi completat la sediul CIU); 12. n cazul studenilor cu dizabiliti/orfani se vor anexa acte doveditoare, eliberate de ctre instanele mputernicite.

Atenie!!!
La concurs pot participa studeni, ceteni i rezideni ai RM, cu vrsta limit de 30 ani, de la ultimul an de studii (cu frecven la zi, ciclul licen anul absolvirii 2013), inclusiv studenii masteranzi, de la primul an de studii (cu frecven la zi, care i-au continuat studiile de masterat imediat dup absolvirea ciclului licen), de la toate specialitile, care i fac studiile la una din instituiile de nvmnt universitar din RM, avnd media notelor pentru toi anii de studii nu mai mic de 9 domeniile tiinelor social-umaniste, 8,5 domeniile tiinelor exacte, tehnice i medico-biologice i 8 n cazul studenilor cu dizabiliti i/sau orfani. Nu sunt eligibili programului de Burse de Merit 2012: studenii, care au beneficiat/ beneficiaz de alte burse, pentru anul calendaristic 2012, dect cele oferite de ctre instituiile de nvmnt universitar; studenii, care au beneficiat de burse de merit n ediia 2011 a concursului. Dosarele incomplete sau prezentate dup termenul limit nu vor fi examinate. Doar candidaii selectai n urma evalurii dosarelor, vor fi invitai pentru interviu (prob de cunoatere a unei limbi strine). Rezultatele concursului vor fi cunoscute la data de 12 decembrie 2012. Rezultatele concursului sunt definitive i nu pot fi supuse contestrii.

Dosarele complete vor fi depuse la sediul Centrului de Informaii Universitare, str.Pukin 16, tel: (022) 221167; 221172, www.eac.md
Burse de Merit - 2012/Centrul de Informaii Universitare/www.eac.md Sponsori: BC Moldova Agroindbank SA i compania Orange Moldova Parteneri media: Revista Sptmna, Cotidianul Timpul, Agenia de publicitate Info-Prim Neo Parteneri: Agenia de publicitate Kim Art, Asociaia Naional a Tinerilor Istorici din Moldova

DECLARAIE DE VERIDICITATE Prin prezenta, subsemnatul/a, ___________________________________, declar, pe propria rspundere, urmtoarele: Nu beneficiez/ nu am beneficiat de alte burse (cu excepia bursei universitare oferite de instituia de nvmnt la care mi fac studiile) pentru anul calendaristic 2012. sau Am depus actele/fost naintat() pentru primirea unei burse dintre cele enumerate mai jos sau alteia i, respectiv, nu cunosc rezultatele procesului de selectare, la momentul actual (de depunere a aplicaiei pentru programul Burse de Merit 2012): Bifai: ___Bursa Preedintelui ___Bursa Guvernului ___Bursa Parlamentului ___Bursa Fundaiei Sturza ___Bursa Victoriabank ___Bursa Moldcell ___(Alta)___________

Subsemnatul/a este de acord cu condiiile de participare la concursul Burse de Merit 2012 i nelege c Centrul de Informaii Universitare, n calitate de organizator, i rezerv dreptul de a verifica veridicitatea informaiei susmenionate la orice etap de desfurare a concursului. IMPORTANT! n cazul identificrii candidailor care au furnizat informaii/documente incomplete, eronate i/sau false, Centrul de Informaii Universitare i rezerv dreptul, la orice etap de desfurare a concursului, de a ntreprinde un ir de msuri punitive, care pot rezulta n excluderea candidatului din concurs i/sau rezilierea contractului de burs. Candidaii n cauz nu vor mai fi eligibili pentru programele de burse oferite de CIU, iar numele lor va fi comunicat administraiei instituiei de nvmnt superior la care i fac studiile. Nume, prenume _________________________ Semntura _________________________
Burse de Merit - 2012/Centrul de Informaii Universitare/www.eac.md Sponsori: BC Moldova Agroindbank SA i compania Orange Moldova Parteneri media: Revista Sptmna, Cotidianul Timpul, Agenia de publicitate Info-Prim Neo Parteneri: Agenia de publicitate Kim Art, Asociaia Naional a Tinerilor Istorici din Moldova

Data __________________