BURSE DE MERIT 2013

Formular de nscriere
*acest formular este gratuit i poate fi multiplicat

Nume de familie Prenume 1

___________________________________________________________ ___________________________________________________________

Informa!ie academic"#

S$eciali%a%ea I &de 'a(")# Denumirea instituiei ___________________________________________________________ Facultatea ___________________________________________________________ Specialitatea ___________________________________________________________ Anul de studii (se indic cu cifre romane): Licen _ _ _ _ _; Masterat _ _ _ _ _ Data nmatriculrii la studii (luna/anul): _ _ _ _ _/ _ _ _ _ _ Data preconizat a absolvirii (luna/anul): _ _ _ _ _/ _ _ _ _ _ S$eciali%a%ea a II*a &urma%" concomi%en% cu cea de 'a(")# Denumirea instituiei ___________________________________________________________ Facultatea ___________________________________________________________ Specialitatea ___________________________________________________________ Anul de studii (se indic cu cifre romane): Licen _ _ _ _ _; Masterat _ _ _ _ _ Data nmatriculrii la studii (luna/anul): _ _ _ _ _/ _ _ _ _ _ Data preconizat a absolvirii (luna/anul): _ _ _ _ _/ _ _ _ _ _ Scrisoare de recomandare (se indic datele persoanei ce a scris recomandarea)
Nume !renume !rofesor de (disciplina) Adres de contact "elefon #$mail

___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

___________________________________________________________ ___________________________________________________________ _____________________________ _____________________________

%urse de &erit $ '()*+,entrul de -nformaii .niversitare+///0eac0md 1 Sponsori: %, 1&oldova Agroindban23 SA i compania 4range &oldova Parteneri: Asociaia Naional a "inerilor -storici din &oldova i Agenia de publicitate 15im Art3 Parteneri media: Compania Teleradio Moldova, 6evista 1Sptmna3 ,otidianul 1"impul3 7iarul de 8ard Agenia de publicitate -nfo$!rim Neo

Da%e $ersonale#

Da%a na+%erii (ziua/luna/anul): 9 9 9 9 9+ 9 9 9 9 9+):9 9 9 9 Se,# ; & ;F Bule%in de iden%i%a%e seria+nr0 99999999999999999999999 eliberat de ctre oficiul nr09999999 data eliberrii <ziua+luna+anul= 9 9 9 9 9+ 9 9 9 9 9+ 9 9 9 9 9 -odul numeric $ersonal (cod fiscal) 9999999999999999999999999999999999999999999

* .dresa $en%ru cores$onden!"# Str0 _________________________________________ nr0 _________ , bloc _______ , ap0 _________ Localitate __________________________________ , raion __________________________________ ,od potal> &D$ _ _ _ _ _ _ Tel mo'il# ______________________________ Tel domiciliu# _____________________________ E*mail (se indic n mod o!li"atoriu):_____________________________________________________ *No%"# toat corespondena va fi e?pediat la aceast adres .!i mai $ar%ici$a% n cadrul $ro/ramului 0Burse de Meri%12
.nul )0 '0

Nu
Bursa3/radul

Da <specificai=

-um a!i afla% des$re Pro/ramul 0Burse de Meri% 201312

,entrul de -nformaii .niversitare !res (specifica#i) ________________________________ -nternet (specifica#i site$ul) _______________________________ -nstituia la care studiai De la profesor+printe+prieten etc0 Alt surs (specifica#i) ________________________________
Declara!ia 4eridici%"!ii informa!iei#
#u (nume, prenume)_______________________________, certific veridicitatea informaiei prezentate n acest formular precum i n actele ane?ate asum@ndu$mi responsabilitatea pentru aceasta. Semn"%ura# .............. Da%a# .

.%en!ie555
Nu sunt eligibili programului %urse de &erit A '()*> studenii care au beneficiat+ beneficiaz de burse n cadrul altor concursuri anunate n anul calendaristic '()*B studenii care au absolvit un ciclu licen i+sau masterat i la moment urmeaz o a doua licen sau un al doilea masterB studenii care au beneficiat de burse de merit n ediia '()' a concursului0
%urse de &erit $ '()*+,entrul de -nformaii .niversitare+///0eac0md 2 Sponsori: %, 1&oldova Agroindban23 SA i compania 4range &oldova Parteneri: Asociaia Naional a "inerilor -storici din &oldova i Agenia de publicitate 15im Art3 Parteneri media: Compania Teleradio Moldova, 6evista 1Sptmna3 ,otidianul 1"impul3 7iarul de 8ard Agenia de publicitate -nfo$!rim Neo

6is%a de 4erificare a dosarului de a$licare#

Da%a limi%" de $re(en%are a dosarelor es%e 17 decem'rie 20138 ora 19#00 Documentele se prezint ntr$un plic transparent <folie= n ordinea de mai Cos> 1 Formular de nscriere com$le%a%: '0 -urriculum ;i%ae A se prezint n format european sau americanB *0 -er%ifica% sau ade4erin!" A care confirm nmatricularea n ultimul an de studii <cu frecven la zi cu referin la studeni= i n primul an de studii <cu frecven la zi cu referin la studeni masteranzi=B D0 -er%ifica% academic A se prezint de ctre studenii de la ultimul an de studii0 ,ertificatul trebuie s fie vizat de ctre decanatul facultii cu indicarea notei medii pentru fiecare semestru i a mediei generale pentru ntreaga perioad de studiiB E0 Di$loma de licen!"8 inclusi4 su$limen%ul la di$lom" A se prezint de ctre studenii masteranzi n ori/inal i copii ?ero? de pe acestea0 Fn cazul n care nu este posibil de a prezenta originalul diplomei i a suplimentului se prezint copii ale acestora autentificate notarialB G0 < scrisoare de recomandare din partea unui cadru didactic care cunoate activitatea studentului0 Scrisoarea trebuie s fie semnat de profesor i tampilat la serviciul personal+ decanat+ catedra facultii din cadrul universitiiB H0 Do4e(i ale ac%i4i%"!ii curriculare &$unc% o'li/a%oriu) A diplome+certificate+altele ce in de domeniul de studii i care confirm participarea la conferine seminare tiinifice concursuri olimpiade studeneti etc0 Se prezint n ori/inal i copii ?ero? de pe acestea pentru perioada ultimilor doi ani de studii complei0 De asemenea dac este cazul se prezint publicaii articole lucrri tiinifice sau literare pentru ultimii doi ani de studii complei0 !ublicarea lucrrilor va fi confirmat prin copii ?ero? a copertei cuprinsului tipriturii i a primilor dou pagini a materialului scris0 !entru lucrrile mai mari de dou pagini se prezint suplimentar i un rezumat scurt al lucrriiB I0 Do4e(i ale ac%i4i%"!ii e,%racurriculare &o$!ional) A diplome+certificate+altele ce in de activitatea studentului n afara programului de studii <e?0> desfurarea activitii de voluntariat=0 Se prezint n ori/inal i copii ?ero? de pe acestea pentru perioada ultimilor doi ani de studii compleiB :0 -o$ie ,ero, a 'ule%inului de iden%i%a%e a candidatului8 inclusiv a fiei de nsoireB )(0 Declara!ie de 4eridici%a%e com$le%a%" <face parte din formularul de aplicare=B ))0 =n ca(ul s%uden!ilor cu di(a'ili%"!i3orfani se vor ane?a ac%e do4edi%oare eliberate de ctre instanele mputernicite0 Dosarele incomplete sau prezentate dup termenul limit nu vor fi e?aminate0 Doar candidaii selectai n urma evalurii dosarelor vor fi invitai pentru susinerea testului de cultur general0 6ezultatele concursului vor fi cunoscute la data de )H ianuarie '()* acestea sunt definitive i nu pot fi supuse contestrii0 Dosarele com$le%e 4or fi de$use la sediul -en%rului de Informa!ii Uni4ersi%are din s%r Pu+>in 178 %el# &022) 221179: 2211928 ??? eac md
%urse de &erit $ '()*+,entrul de -nformaii .niversitare+///0eac0md 3 Sponsori: %, 1&oldova Agroindban23 SA i compania 4range &oldova Parteneri: Asociaia Naional a "inerilor -storici din &oldova i Agenia de publicitate 15im Art3 Parteneri media: Compania Teleradio Moldova, 6evista 1Sptmna3 ,otidianul 1"impul3 7iarul de 8ard Agenia de publicitate -nfo$!rim Neo

DE-6.R.@IE DE ;ERIDI-IT.TE !rin prezenta subsemnatul+a 99999999999999999999999999999999999 declar pe propria rspundere urmtoarele> Nu beneficiez+ nu am beneficiat de alte burse <cu e%cep#ia bursei universitare oferite de instituia de nvmnt la care mi fac studiile= pentru anul calendaristic '()*0 Am depus actele+fost naintat<= pentru primirea unei burse dintre cele enumerate mai Cos i nu cunosc rezultatele procesului de selectare la momentul actual <de depunere a aplicaiei pentru programul %urse de &erit A '()*=> &ifa#i: 999%ursa !reedintelui 999%ursa 8uvernului AAA%ursa !arlamentului 999%ursa Fundaiei Sturza 999%ursa Jictoriaban2 999%ursa &oldcell 999('lta)9999999999999999

Subsemnatul+a este de acord cu condiiile de participare la concursul 1%urse de &erit '()*3 i nelege c Centrul de (nforma#ii )niversitare n calitate de organizator i rezerv dreptul de a verifica veridicitatea informaiei sus$ menionate la orice etap de desfurare a concursului0 -&!46"AN"K Fn cazul identificrii candidailor care au furnizat informaii+ documente incomplete eronate i+sau false Centrul de (nforma#ii )niversitare i rezerv dreptul la orice etap de desfurare a concursului de a ntreprinde un ir de msuri punitive care pot rezulta n e?cluderea candidatului din concurs i+sau rezilierea contractului de burs0 ,andidaii n cauz nu vor mai fi eligibili pentru programele de burse oferite de ,-. iar numele lor va fi comunicat administraiei instituiei de nvmnt superior la care i fac studiile i ,onsiliului Donatorilor al programului0 Nume prenume AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA Data AAAAAAAAAAAAAAAAAA

%urse de &erit $ '()*+,entrul de -nformaii .niversitare+///0eac0md 4 Sponsori: %, 1&oldova Agroindban23 SA i compania 4range &oldova Parteneri: Asociaia Naional a "inerilor -storici din &oldova i Agenia de publicitate 15im Art3 Parteneri media: Compania Teleradio Moldova, 6evista 1Sptmna3 ,otidianul 1"impul3 7iarul de 8ard Agenia de publicitate -nfo$!rim Neo

Semntura9999999999999999999999999

%urse de &erit $ '()*+,entrul de -nformaii .niversitare+///0eac0md 5 Sponsori: %, 1&oldova Agroindban23 SA i compania 4range &oldova Parteneri: Asociaia Naional a "inerilor -storici din &oldova i Agenia de publicitate 15im Art3 Parteneri media: Compania Teleradio Moldova, 6evista 1Sptmna3 ,otidianul 1"impul3 7iarul de 8ard Agenia de publicitate -nfo$!rim Neo