MEDULOSUPRARENALA Rapel anatomic, embriologic i histologic Medulosuprarenala (MSR) ocup miezul glandelor suprarenale fr a exista o delimitare strict de CSR.

La om cntresc mpreun aproximativ 1g, reprezentnd 10 -15% din masa glandelor suprarenale, cu mari variaii interindividuale. La nivel microscopic MSR sunt alctuite din celule cromafine sau feocromocite dispuse n cuiburi sau cordoane groase, anastomozate n jurul unei reele capilare bogate. n feocromocite se gsesc granule de 100 -300 nm ce conin adrenalin i/sau noradrenalin dar i cromogranin, neuropeptid Y, POMC, proteine, lipide, ATP. esutul cromafin medulosuprarenalian i neuronii ganglionilor simpatici au aceiai origine, din celulele primitive ale crestei neurale, denumite simpatogonii. Un numr mare de celule cromafine migreaz n timpul vieii intrauterine pentru a forma lanurile ganglionare paraverteberale i preaortice, dintre acestea organul Zuckerkandl, situat la emergena arterei mezenterice inferioare din aorta reprezint o surs important de catecolamine n primul an de via, dup care involueaz. Din aceste celule pot lua natere n situaii patologice tumori cu simptomatologie caracterisitic excesului de catecolamine, denumite paraganglioame. Biosinteza, secreia i transportul catecolaminelor Catecolaminele, a cror denumire deriv de la nucleul catecol pe care l conin, sunt reprezentate de adrenalin, noradrenalin i dopamin. Sinteza lor pornete de la tirozin, de proveninen alimentar sau sintetizat n ficat din fenilalanin. Tirozina intr n celulele cromatofine i n neuroni prin transport activ i va suferi hidroxilri i decarboxilri succesive: Prima etap este conversia tirozinei n dopa (dihidroxifenilalanina) de ctre enzima tirozin hidroxilaza (TH), enzima cheie n biosinteza catecolaminelor deoarece limiteaz rata secreiei. Metyrozin inhib aceast enzim i se folosete n tratamentul feocromocitomului. Aromatic L-aminoacid decarboxilaza (AADC) catalizeaz decarboxilarea dopa n dopamin. Dopamina va fi transportat activ n veziculele granulare ale celulelor cromafine MSR sau ale neuronilor adrenergici din SNC precum i din sistemul nervos periferic unde va fi hidroxilat de o dopamin hidroxilaz (DBH), enzim cu structur asemntoare tirozin hidroxilazei, ambele fiind stimulate de glucocorticoizi. Se formeaz noradrenalina. Noradrenalina prsete veziculele secretorii i poate fi convertit n citoplasm n adrenalin de ctre feniletanolamin N-metiltransferaza (PNMT). Adrenalina este transportat n alte vezicule de depozit. Aproximativ 80% din totalul catecolaminelor eliberate din MSR normal este adrenalina. Cortizolul servete ca i cofactor pentru PNMT i de aceea tumorile secretante de adrenalin sunt aproape exclusiv situate n MSR. Catecolaminele sunt depozitate n vezicule, alturi de ATP, ioni de Ca, Mg, neuropeptide i cromogranine (proteine hidrosolubile). Eliberarea lor are loc n condiii de stres, hipoglicemie, hemoragie, anumite anestezice, intervenii chirurgicale, anoxie, efort fizic, infarct miocardic sau angin pectoral. Acetilcolina din fibrele simpatice preganglionare stimuleaz receptorii nicotinici colinergici ce determin depolarizarea celulelor cromafine adrenomedulare i activarea cananelor de calciu cu exocitoza coninutului veziculelor secretorii. Timpul de njumtire al catecolaminelor din circulaie este foarte redus, ntre 10 i 100 de secunde. Aproximativ jumtate dintre acestea sunt legate de albumine sau alte proteine de capacitate mare dar cu afinitate r edus ceea ce explic fluctuaiile mari ale catecolaminelor plasmatice. Metabolizarea catecolaminelor Catecolaminele din circulaie sunt fie recaptate la nivelul terminaiilor nervoase simpatice, fie metabolizate prin metilare i dezaminare urmate de sulfoconjugare i de excreie renal. Catecol-O-

metiltransferaza (COMT) are rolul de a converti epinefrina n metanefrin i respectiv norepinefrina n normetanefrin ca urmare a metilrii gruprii OH din poziia 3. Prin dezaminare oxidativ, cu ajutorul enzimei monoamin oxidaza (MAO), metanefrina i normetanefrina vor forma acidul vanilmandelic (AVM). MAO poate oxida adrenalina i noradrenalina la acid 3,4 -dihidroximandelic care va fi convertit de ctre COMT n AVM. Dopamina este metabolizat de MAO i COMT n acid homovanilic. Aciunile catecolaminelor Catecolaminele acioneaza aproape asupra tuturor esuturilor i organelor . Au un rol important n adaptarea la stres. Medulosuprarenala secret n principal adrenalina care ajunge direct n snge, acionnd la distan fa de locul producerii sale. Neuronii simpatici postganglionari secreta noradrenalina care acioneaz ca neurotransmitor, aproape de locul producerii sale. Efectul biologic al catecolaminelor este mediat prin receptorii catecolaminergici: alfa- adrenergici (1, 2), beta- adrenergici (1, 2, 3) i dopaminergici (DA1, DA2). Receptorii 1 sunt postsinaptici, fiind localizai n esuturile efectoare, ca de exemplu muchiul neted din vasele sanguine. Stimularea lor duce la vasoconstricie, creterea tensiunii arteriale, contracie uterin, relaxare intestinal. 1 agonistul clasic este fenilefrina, iar antagonistul 1 clasic este prazosinul Receptorii 2 pot fi pre- sau postsinaptici. Cei presinaptici scad eliberarea noradrenalinei, stimularea lor ducnd la scderea tensiunii arteriale. 2 agonistul clasic este clonidina, iar 2 antagonistul clasic este yohimbina. Receptorii 1 mediaz efectul inotrop i cronotrop pozitiv al catecolaminelor asupra inimii, favorizeaz lipoliza n adipocite, cresc secreia de renin n rinichi. 1 agonistul clasic este dobutamina, iar 1 antagonistul clasic este metoprololul. Receptorii 2 mediaz relaxarea muchilor netezi din bronhii, vasele sanguine, ducnd la bronhodilataie, vasodilataie n muchii scheletali, relaxarea uterului i a intestinului. Favorizeaz glicogenoliza. Agonist 2 tipic este terbutalina, antagonist 2 (dar i 1)este propranololul. Receptorii 3 se gasesc la nivelul esutului adipos avnd rol n lipoliz; au rol i n glicogenoliz, neoglucogenez. Receptorii DA1 sunt localizai in vasele sanguine ale creierului, inimii, rinichiului, mezenterului, stimularea lor ducnd la vasodilataie. Receptorii DA2 sunt presinaptici, situai n terminaiunile nervilor simpatici, ganglion ii simpatici i creier. Stimularea lor inhib eliberea noradrenalinei, inh iba transmisia prin ganglioni, inhib eliberarea prolactinei, cauzeaz grea. Bromocriptina, apomorfina sunt agoniti DA2, iar domperidona antagonist DA2. n cazul unei aciuni persistente a unor cantiti crescute de catecolamine apare desensibilizarea receptorilor catecolaminergici (downregulation) n primul rnd prin internalizarea receptorilor i n al doilea rnd prin scderea afinitii receptorului pentru catecolamine. Acest mecanism explic de ce unii pacieni cu feocromoci tom au un tablou clinic atenuat n ciuda nivelurilor crescute de catecolamine plasmatice. Feocromocitomul si paragangliomul (PH i PG) Feocromocitomul i paragangliomul sunt tumori secretante de catecolamine formate din celule cromafine. n 85% din cazuri, tumorile sunt localizate n glanda medulosuprarenal i poart denumirea de feocromocitoame, restul de 15% se gsesc extraadrenal, numindu-se paraganglioame (sunt asociate cu sistemul nervos simpatic sau parasimpatic). Paraganglioamele n marea lor majoritate sunt situate n pelvis, rareori n mediastin (2%) i foarte rar n regiunea gtului i capului (1%). Localizrile PG pot fi de-a lungul lanului simpatic, paraaortic, n organul Zuckerkandl (la originea arterei mezenterice inferioare), n peretele vezicii urinare. Paraganglioamele lanului simpatic secret catecolamine iar cele din regiunea gtului i capului au originea din esuturile parasimpatice i nu secret de obicei catecolamine.

Tumorile secretante de catecolamine sunt boli rare, cu inciden de 3 -8 cazuri/1 milion de locuitori/an i sunt responsabile de mai puin de 0,2% din totalul cazurilor de hipertensiune arterial. Apar n mod egal la femei i brbai, cel mai frecvent manifestndu -se clinic n decadele 3-5 ale vieii Majoritatea tumorilor secretante de catecolamine apar sporadic, unicentric, unilateral. n 10% din cazuri, tumorile secretante de catecolamine sunt maligne. Date recente au evideniat c formele ereditare, la care s -au evideniat mutaii genice germinale, pot atinge aproximativ 25% din totalul cazurilor de feocromocitom. Genele de susceptibilitate, care predispun la tumori derivate din creasa neural, identificate pn n prezent sunt: Gena VHL (von Hippel-Lindau), Gena RET (determin apariia sindromului MEN tip II- feocromocitomul din aceste neoplazii produce mai ales adrenalin ), Gena NF1 (Neurofibromatoza tipul I), Genele SDHB, SDHC, SDHD (codific subunitile B, C i D ale succinat- dehidrogenazei)mutaii ale acestor gene genereaz un risc crescut de paraganglioame sau feocromocitoame familiale. Exist ns familii afectate de feocromocitom i/sau paragangliom (PG) la care nu au fost evideniate mutaii germinale n aceste gene, sugernd implicarea altor gene, necunoscute nc n tumorigeneza acestor neoplasme. Boala von Hippel Lindau se caracterizeaz printr-o asociere a numeroase tumori i chisturi benigne i maligne: hemangioblastoame retiniene sau ale SNC, feocromocitom, carcinom renal cu celule clare, chisturi renale, chistadenom i tumori neuroendocrine pancreatice. Feocromocitoamele sunt frecvent bilaterale i produc norepinefrin dar s-au descris i paraganglioame simpatice care pot fi n rare cazuri maligne. Neurofibromatoza tip I (boala von Recklinghausen) se caracterizeaz prin neurofibroame, modificri cutanate tip caf au lait i hamartom al irisului. Rareori se asociaz cu feocromocitom sau paragangliom. Feocromocitoamele sporadice sunt n general tumori solitare bine circumscrise, localizate n glanda suprarenal sau n imediata ei vecintate. De obicei au un diametru de 3 -5 cm. Sunt frecvent necrozate cu degenerri chistice intratumorale. Celulele cromafine se coloreaz n brun nchis dup tratare cu sruri de crom. Feocromocitomul malign este de obicei mai mare, cu coninut de esut necrotic, format din celule de talie mic. Diferenierea dintre malign i benign este aproape imposibil pe baza criteriilor histopatologice. Malignitatea este dovedit doar de prezena invaziei locale i prezena metastazelor la distan (ficat, plmni, oase, noduli limfatici). Manifestri clinice Tabloul clinic al tumorilor secretante de catecolamine este consecina efectelor hemodina mice i metabolice ale excesului de catecolamine (uneori i a altor amine cosecretate, care complic tabloul clinic). Clasic apare triada: cefalee, palpitaii i transpiraii aprute episodic Tensiunea arterial: n aproximativ jumtate a cazurilor se constat o hipertensiune arterial persistent. Hipertensiunea arterial paroxistic cu creteri brute, severe ale tensiunii arteriale apare n circa o treime a cazurilor. Paroxismele pot dura de la secunde la ore (de obicei 15-20 min). Crizele pot aprea cu o frecven variabil (de la cteva crize pe zi, pn la apariie lunar). Crizele pot s apar sporadic, aparent fr o cauz, sau pot fi declanate de: schimbri posturale, postmedicamentos (metoclopramid, anestezice, fenotiazine, inhibitori de monoaminooxidaz, opiacee, chemoterapie, etc.), dup consumul unor alimente cu coninut de tiramin (brnz, cacaval, bere, vin, banan, ciocolat), creterea presiunii intraabdominale (exerciiu fizic, defecaie, traumatisme, sarcin, etc.). n paragangliomul vezicii urinare criza poate s apar dup

miciune. La 1/2 din cazuri se asociaz hematurie nedureroas. Stresul psihologic nu precipit de obicei criza. Tensiunea arterial este normal n 13% a cazurilor. Hipotensiunea arterial ortostatic este frecvent ntlnit (mai ales n cazul tumorilor secretante de adrenalin sau dopamin). Labiliatea tensiunii arteriale n feocromocitom poate fi atribuit eliberrii episodice ale catecolaminelor, hipovolemiei caracteristice bolii, desensibilizrii receptorilor alfa i beta, aciunii neuropeptidelor cosecretate de tumoare. Cefaleea este un simptom important, aprnd la 90% din cazuri. Este de intensitate medie/sever, cu durat de la ore la zile. Transpiraiile excesive, generalizate apar la 60-70% din pacieni, fiind cauzate de stimularea adrenergica a glandelor sudoripare. Alte simptome: Anxietatea, senzaia de moarte iminent, atacuri de panic, Palpitaii - apar mai frecvent n cazul tumorilor care secret adrenalin , Termofobie, Parestezii, Tulburri de vedere, Greuri, Constipaie, Dureri n piept, Dureri abdominale. Alte semne: Tahicardia i bradicardia reflex, tulburri de ritm, Tegumente palide, Cardiomiopatie hipertensiv i hipertrofie ventricular stng, Tremor, Creterea frecvenei respiratorii, Scderea ponderal (rar), Febr (rar), Semne rare asociate cosecreiei hormonale (CRH, ACTH, VIP, CT, GHRH, PTH-RP, etc). Astfel rareori poate aprea tabloul sindromului Cushing (secreie de ACTH, CRH), scaune diareice (secreie de VIP). Pn la 10% din pacieni rmn asimptomatici (mai ales n cazul tumorilor sub 1 cm diametru), iar alteori prezint doar un tablou clinic atenuat. Diagnosticul poate fi uneori omis avnd consecine grave asupra pacientului. Dac la o persoan n timpul anesteziei apare hipertensiune, tahicardie, aritmie, trebuie s excludem feocromocitomul. Explorri de laborator i paraclinice Dozarea metanefrinelor i catecolaminelor din urin i snge. Acesta este primul pas n algoritmul diagnosticrii unui pacient cu suspiciune clinic de feocromocitom. Se dozeaz catecolaminele fracionate (dopamina, noradrenalina i adrenalina) i metaboliii ultimelor dou (metanefrina i normetanefrina). Dozrile se pot face din urin sau din snge. Se recomand folosirea metodei cromatografice lichide de nalt performan (HPLC). Nu se recomand msurarea catecolaminelor totale, metanefrinelor totale sau a acidului vanilmandelic (AVM), deoarece tumorile pot secreta doar un singur tip de catecolamin. Msurarea AVM este mai puin specific dect tehnicile noi de dozare a metanefrinelor. Recoltarea sngelui se va face la pacientul aflat n clinostatism cu cel puin 20 de minute naintea recoltrii, la care n prealabil s-a instalat o branul IV (pentru evitarea stresului provocat de nepare).

Recoltarea urinii pentru dozarea de catecolamine fractionate se face n recipiente care conin 20 ml HCl 6N sau 25 ml acid acetic 50%. Sensibilitatea acestor teste este mare, astfel un test negativ exclude cu mare probabilitate diagnosticul de feocromocitom. Creteri care s depeasc de 2-3 ori limita superioar de referin a laboratorului pledeaz pentru PH sau PG. Unele medicamente sau droguri pot cauza creteri fals pozitive ale catecolaminelor sau metanefrinelor (antidepresive triciclice, inhibitori de MAO, simpatomimetice, amfetamina, cofeina, nicotina, lidocaina, levodopa, cocaina, acetaminofen etc). Unele tumori mai ales paraganglioamele nu secret catecolamine. Pentru aceste tumori nesecretante, cromogranina A (CgA) este un test util att pentru diagnostic ct i pentru monitorizare. Teste farmacologice Testul de supresie cu clonidin - se utilizeaz pentru diagnosticul diferenial ntre HTA esenial i HTA din feocromocitom. Clonidina este un agonist al receptorilor alf a2 adrenergici centrali, care suprim eliberarea noradrenalinei din neuroni, dar nu afecteaz eliberarea catecolaminelor din feocromocitom. Se administreaz 0,3 mg Clonidin oral. Se dozeaz normetanefrinele plasmatice nainte i la 3 ore dup administrarea de Clonidin. La pacienii cu HTA esenial normetanefrina scade cu peste 40% fa de valoarea iniial sau se normalizeaz. La pacientul cu feocromocitom aceste valori nu scad. Teste de provocare - cu civa ani n urm se utilizau diferite teste de pro vocare (cu glucagon, histamin, metoclopramid, tiramin, etc.). Aceste teste de multe ori erau periculoase prin declanarea unor crize hipertensive severe. Dup introducerea noilor metode cromatografice de dozare a catecolaminelor i metanefrinelor fraci onate importana acestor teste a sczut. Examinri imagistice Tomografia computerizat poate face diagnosticul diferenial cu adenoamele corticosuprarenale (care au coninutul lipidic crescut). Msurtorile precontrast bazate pe atenuarea razelor X pe scala Hounsfield (HU), arat c adenoamele corticosuprarenale au densitatea sub 10 HU, iar feocromocitomul peste 10 HU. Dac o formaiune suprarenal are densitatea sub 10 HU, probabilitatea ca ea s fie un adenom corticosuprarenalian benign este de aproape 100%. Deasemenea washout-ul substanei de contrast dintr-un adenom benign este peste 50% dup 10 minute, pe cnd la alte formaiuni suprarenale procentul de washout este mult mai mic. CT -ul poate decela tumori adrenale de peste 1 cm i extraadrenale de peste 2 cm. Administrarea de substane de contrast, poate declana criza hipertensiv, de aceea medicaia alfa blocant naintea investigaiei este obligatorie. RMN cu sau fr gadoliniu este superioar CT-ului doar n vizualizarea tumorilor extraadrenale. n secvena T1, feocromocitomul are semnal asemntor cu ficatul, rinichiul, muchiul, putnd fi uor difereniat de restul glandei suprarenale. n secvena T2 feocromocitomul apare distinct, cu semnal intens, datorit hipervascularizaiei tumorii. Dei CT-ul este investigaia de elecie n imagistica feocromocitomului , RMN are cteva avantaje: substana de contrast (gadoliniu) nu precipit criza hipertensiv, este avantajos n detecia paraganglioamelor juxtavasculare, se poate utiliza n sarcin, este de preferat la copil. Scintigrafia cu I123 - metaiodobenzylguanidina (I123 MIBG). n cazul n care CT sau RMN nu vizualizeaz tumoarea se va efectua scintigrafia cu I 123 MIBG (sau I131 MIGB, care este mai puin eficace). Aceast substan se acumuleaz preferenial n tumorile secretante de catecolamine. Pentru a bloca preluarea substanei de ctre tiroid se va administra Lugol cu 24 de ore nainte. Tratamentul cu antidepresive triciclice, labetalol, blocani ai canalului de calciu se va ntrerupe naintea investigaiei cu dou sptmni. Scanarea ntregului corp (whole body scan) poate decela tumori chiar foarte mici i

uneori cu localizri neobinuite. Substana de contrast poate fi preluat i de alte tumori: paragangliom nesecretant, carcinoid, cancerul medular. Tomografia cu emisie de pozitroni (positron emission tomography, PET). Tehnici avansate combin PET cu CT i produc imagini tridimensionale. Se poate utiliza ca agent de emisie de pozitroni F18- fluorodeoxyglucoza FDG care se acumuleaz n toate esuturile cu metabolism activ, inclusiv tumori. Deoarece detecteaz i alte tumori n afara feocromocitoamelor este mai puin specific dect I 123 MIBG. PET se poate realiza i cu F18-fluorodopamina considerat mai specific pentru detectarea paragangliomelor sau feocromocitoamelor maligne deoarece dopamina este substratul transportului NA n esutul tumoral. Octreoscanul. Se utilizeaz octreotid sau pentetreotid radioactiv. Dei feocromocitomul i paragangliomul prezint receptori de somatostatin sensibilitatea m etodei este sub nivelul celei cu I123 MIBG. Se utilizeaz cnd scintigrafia cu I123 MIBG sau PET cu F18fluorodopamin au fost negative. Alte examinri de laborator: o cretera glicemiei a jeun sau chiar diabet zaharat (rar), o hipercalcemie (poate fi i n contextul unui hiperparatiroidismului asociat, n sindrom MEN, cosecreiei tumorale de PTH- RP sau metastazelor osoase), o leucocitoz cu netrofilie i eozionfilie. Teste genetice sunt indicate n una din urmtoarele situaii: a.) Paragangliom. b.) Feocromocitom bilateral. c.) Feocromocitom unilateral dar cu antecedente heredo-colaterale de feocromocitom. d.) Feocromocitom unilateral cu debut la vrst tnr (sub 45 ani). e.) Prezena altor semne clinice care se ncadreaz ntr-unul din sindroamele discutate nainte (MEN, VHL, paragangliom familial, etc). Persoanele asimptomatice, cu antecedente heredo-colaterale de feocromocitom/ paragangliom, pot beneficia de diagnosticul molecular dac s-a identificat o mutaie n una din genele candidate la rudele afectate. Diagnostic diferenial Majoritatea pacienilor investigai pentru feocromocitom se dovedesc a nu avea aceast boal. Cele mai frecvente boli cu care se face diagnosticul diferenial sunt: Hipertensiunea arterial hiperadrenergic- HTA asociat cu tahicardie, transpiraii, anxietate i nivel crescut de catecolamine. Diferenierea se poate face prin testul la clonidin, care suprim excesul de catecolamine, dovedind c acest exces provine din hiperactivitatea sistemului nervos simpatic central. Se trateaz cu antihipertensive i psihoterapie. Atacul de panic, Sindromul periclimacteric, Sindromul carcinoid cu diaree i episoade de nroire a feei ce nsoesc alte simptome descrise la feocromocitom, Crize hipertensive provocate de droguri, medicamente. o Amfetamina sau alte simpatomimetice, o Cocaina stimuleaz eliberarea catecolaminelor i inhib recaptarea lor, astfel activitatea catecolaminelor devine mai intens i mai prelungit. Mecanismul principal prin care cordul se protejeaz de excesul catecolaminic recaptarea neuronal este inhibat de cocain. o Phenciclidina i LSD (lisergic acid diethylamide),

o Ingestia de alimente coninnd tiramin, asociat eventual cu inhibitori MAO, poate precipita criz hipertensive. o Sistarea brusc a tratamentului cu clonidin, prin efect rebound, poate duce la stimularea sistemului nervos simpatic central, cu tot tabloul clinic al feocromocitomului i creterea catecolaminelor serice i urinare. Rspunde rapid la readministrare de clonidin sau la alfa-blocante. Tratament Tratamentul de elecie este ndeprtarea chirurgical a tumorii, care necesit o echip experimentat format din endocrinolog, anestezist i chirurg. Tratamentul chirurgical se face doar dup o pregtire preoperatorie adecvat. n minile unei echipe bune rata de supravieuire postoperatorie este de cca. 98-100%. Tratamentul medicamentos preoperator- dureaz 7-10 zile (mai mult la pacienii cu cardiomiopatie catecolaminic sever). Tratamentul se va ncepe cu un agent alfa -blocant. Tratamentul nu se va ncepe niciodat cu un beta -blocant, care blocheaz efectul vasodilatator al adrenalinei, care astfel i poate manifesta doar efectul vasoconstrictor ducnd la agravarea crizelor hipertensive. Din a doua sau a treia zi de tratament pacientul va fi ncurajat s aib o diet bogat n sodiu (5g /zi) pentru a contracara hipovolemia indus de catecolamine i pentru a evita hipotensiunea n ortostatism cauzat de alfa-blocante. Dieta bogat n sodiu nu se va recomanda n caz de insuficien cardiac congestiv sau insuficien renal. Cu 2 -3 zile preoperator se va asocia i un beta-blocant. Alfa-blocanii - din aceast categorie, de elecie n pregtirea preoperatorie este Phenoxybenzamina. Are aciune alfa-blocant ireversibil, lung, neselectiv. Doza iniial este de 2x10 mg/zi (doza maxim este de 100 mg/zi). Efectele secundare ale phenoxybenzaminei pot fi hipotensiunea ortostatic i fatigabilitatea marcat. Dac tratamentul alfa-blocant trebuie s fie ndelungat se vor alege alfa-blocani alfa1 selectivi, mai puin eficieni dar mai bine tolerai (Prozosin, Terazosin, Doxazosin). Prazosinul este folosit n doz de 2x2 mg pn la 2x5 mg/zi. Se ncepe cu o doz redus care se va administra seara la culcare, pentru evitarea efectului de prima-doz, cu hipotensiune ortostatic. Tratamentul cu alfa 1-blocani selectivi nu este folosit de rutin preoperator, din cauza blocadei alfa-adrenergice incomplete. Beta-blocanii - se vor utiliza doar dup instituirea tratamentului alfa-blocant. Se vor folosi doar doze mici n caz de tahicardie i/sau aritmii (de ex. Propranolol 4x10 mg/zi). Alfa i beta-blocani - Labetalolul are efect combinat alfa i beta -blocant. Se administreaz n doz de 2x200 mg pn la 2x600 mg/zi. Inconvenientul este efectul beta -blocant mai puternic fa de cel alfa-blocant. Inhibitorii sintezei de catecolamine: Metyrosina inhib tirozin-hidroxilaza, interfernd cu un pas important n sinteza catecolaminelor. Se utilizeaz cu precauie preoperator la pacienii care au contraindicaie la tratamentul alfa, beta-blocant. Se mai poate utiliza n combinaie cu alfa i betablocani cnd operaia se prevede a fi complicat. Efectul secundar cel mai redutabil n cura scurt de tratament este somnolena. Blocantele canalelor de calciu: mpiedic transportul calciului n muchiul neted al vaselor, transport mediat de norepinefrin. Se poate utiliza Nicardipina 2x30 mg/zi. De obicei se asociaz medicaiei alfa i beta-blocante. Tratamentul crizei hipertensive Phentolamina este un blocant alfa adrenergic nespecific, cu aciune prompt dar de scurt durat. Prima oar se administreaz IV o doz test de 1 mg, apoi la nevoie se administreaz n bolus un total de 5 mg. Efectul maximal apare n 2-3 min i dureaz 10-15 min. Se poate administra n perfuzie continu (100 mg fentolamin n 500 ml glucoz 5%) care se administreaz pn la controlul adecvat al tensiunii arteriale.

Nicardipina se poate folosi n criz, n perfuzie 5 mg/or. La nevoie se poate administra 10 mg Nifedipin sublingual. Nitroprusiatul de sodiu n perfuzie 2 mcg/kg corp/min poate controla bine criza hipertensiv. Tratamentul n cursul anesteziei din timpul curei chirurgicale. Rezecia chirurgical a unui feocromocitom este o intervenie riscant care necesit o echip experimentat de chirurg anestezist. n dimineaa operaiei se administreaz ultima doz de alfa i beta-blocant. Se evit folosirea morfinei, atropinei, ketaminei, halotanului i fentanilului. Pentru ndeprtarea tumorilor sub 8 cm diametru se face adrenalectomie laparoscopic, pentru tumorile mai mari se practic laparotomia. Criza hipertensiv care poate apare n cursul interveniei chirurgicale se trateaz cu nitroprusiat sau fentolamina n perfuzie. Tratamentul postoperator Dup cura chirurgical poate aprea hipotensiunea arterial. Pacienii tratai preoperator cu alfa-blocante i blocante ale canalelor de Ca au un risc mai sczut de hipotensiune orotstatic . Pentru controlul TA se va crete volemia folosind cantiti mari de lichid perfuzabil (0,5 -1,5 X volumul sanguin al pacientului). n caz de manipulare a ambelor glande suprarenale , ICSR trebuie luat n considerare ca i cauz a hipotensiunii. Hipoglicemia este frecvent postoperator, administrarea dextrozei 5% fiind necesar. Evoluie i complicaii Aproximativ o treime din cazurile de PH determin decesul pacientului nainte de d iagnostic, ca urmare a unei aritmii, infarct miocardic sau accident vascular. Cardiomiopatia dilatativ, insuficiena cardiac, hipertrofia ventricular stng pot fi descrise n formele diagnosticate tardiv. La 1-2 sptmni dup cura chirurgical se vor doza catecolaminele fracionate si metanefrinele fracionate din urina de 24 de ore. Dac valorile sunt normale rezecia chirurgical a fost complet. Se indica de asemenea postoperator efectuarea unei scintigrafii cu I123 sau a unui PET CT mai ales la pacienii la care se ridic suspiciunea unei rezecii incomplete sau n cazurile multifocale. De-a lungul ntregii vieii pacientul va efectua anual dozarea de mai sus. Examinarea CT sau RMN se impune doar n cazul valorilor crescute ale catecolaminelor i /sau metanefrinelor fracionate. Feocromocitomul malign, apare la aproximativ 10% din cazuri, este diagnosticat prin prezena metastazelor la distan sau a invaziei esuturilor nvecinate (pot s apar i la 20 de ani de la rezecia chirurgical iniial). Metastazele sunt cel mai frecvent pulmonare, osoase sau hepatice. Tabloul histologic i biochimic este asemntor cu cel al feocromocitomului benign, adugndu -se simptomele i semnele cauzate de invazia tumoral local sau la distan. Purttorii mutaiei germinale SDHB prezint frecvent metastaze. Tratamentul acestor tumori este rezecia chirurgical, alfa blocani, radioterapia cu I 131 MIBG (200 mCi/lun, 3-6 luni). Uneori este necesar chimioterapia (n tumorile metastatice rapid progresive). Rareori se poate indica iradiere extern, embolizarea tumorii, ablaie cu radiofrecven, crioterapie, coagulare cu microunde etc. Feocromocitomul i paragangliomul la copil reprezint printre cele mai frecvente tumori endocrine la copil. De obicei sunt familiale, bilaterale sau multifocale. Sunt frecvente localizrile extraadrenale. 70-90% din copiii cu feocromocitom au HTA de obicei persistent, acesta fiind cauza a 1-2% din toate HTA ale copilului. Feocromocitomul n sarcin se asociaz cu mortalitate matern de 40% i fetal de 56% pentru tumorile nediagnosticate nainte de travaliu. Exminarea imagistic se face prin RMN i/sau echografie. Tratamentul se face cu alfa-blocante (fenoxibenzamina), cu efecte negative minore asupra sarcinii (hipotensiune tranzitorie la nou nscut). Beta-blocantele se pot asocia n caz de tahicardie, dar ele pot produce retardul creterii intrauterine. n caz de criz hipertensiv paroxistic se va administra phentolamin IV n bolus 1 -5 mg, nitroprusiatul este de evitat. n primele dou trimestre tumoarea poate fi ndeprtat laparoscopic (dup pregtire preoperatorie adecvat cu alfa blocante). n trimestrul trei se vor folosi doar alfa-blocante. Naterea va fi prin operaie cezarian, ocazie cu care se poate ndeprta si tumoarea. Naterea vaginal este periculoas.

Incidentaloame suprarenale Incidentaloamele suprarenale sunt tumori descoperite incidental cu ocazia unor examinri imagistice, efectuate pentru boli nelegate de o patologie suprarenal. La autopsiile de rutin n 1,5-7% din cazuri se descoper adenoame suprarenale mai mari de 1 cm. Nu este deci surprinztoare descoperirea incidental a acestor formaiuni n numr relativ mare dup introducerea investigaiilor imagistice de nalt rezoluie (CT, RMN). La pacienii tineri incidentaloamele sunt foarte rare. Odat cu naintarea n vrst frecvena lor crete. 85% din aceste formaiuni sunt adenoame benigne nefuncionale, restul sunt mielolipoame, hamartoame, infiltraii granulomatoase, chiste, hemangioame sau tumori secretante (feocromocitoame secretante de catecolamine sau tumori secretante de cortizol, aldosteron sau sexoizi) i carcinoame. Unele incidentaloame dei secret hormoni sunt asimptomatice. Toi pacienii descoperii cu incidentaloame trebuie s fie investigai prin: Dozarea metanefrinelor urinare fracionate, Dozarea cortizolului liber urinar, Testul de supresie a cortizolului cu dexametazon overnight, Msurarea activitii reninei plasmatice i a aldosteronului, Dozarea DHEAS, Dozarea 17-OH progesteron dup stimularea cu ACTH. n investigaia incidentalomului trebuie avut n vedere i posibilitatea malignitii: metastaze (cancerele n general dau metastaze suprarenale n aproximativ 27% a cazurilor), carcinoame adrenale( rare), neuroblastoame, limfoame, etc. Exist o serie de criterii CT i RMN (mrime, densitate, acumularea substanei de contrast etc) care ajut la diferenierea maselor tumorale adrenale. Mrimea tumorii este predictiv pentru malignitate. O leziune mai mic de 5 cm, omogen cu densiti precontrast de sub 10 uniti Hounsfield (apreciaz radiodensitatea tisular) este puin probabil s fie malign. Majoritatea leziunilor nesecretante cu un diametru sub 5 cm se vor trata conservator, pacienii urmnd s fie reinvestigai imagistic anual. Dei mare parte a incidentaloamelor mai mari de 5 cm sunt i ele benigne, majoritatea autorilor recomand ndeprtarea lor ca i a tumorilor funcionale prin chirurgie laparoscopic pe ct posibil.