Pneumopatii interstitiale difuze (PID)

Claudia Toma UMF Carol Davila Bucuresti

Dispnee & Tuse

& alte simptome

Ce este de facut?

Radiografie toracica

Radiografia toracica ?
Sindrom interstitial
- Micronoduli - Opacitati liniare/reticulare - Geam mat - Fagure de miere

Interstitiul pulmonar

Anamneza

Varsta/sex Istoric de fumat Debutul simptomelor (acut/subacut/cronic) Factori ambientali/ocupationali Medicamente Istoric familial

Istoric 1

Debut acut al simptomelor Pacient tanar Febra Frisoane/transpiratii Cefalee Odinofagie + tuse seaca dispnee

Pneumonie interstitiala (atipica)

M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetii, Legionella pneumophila Epidemiologie

M. pn. scoli, tabere C. burn. vite, oi, capre, pisici Ch. Psittaci pasari (papagali) Legionella aer conditionat

Dg serologic Ag urinar (Legionella type 1)

Tratament

Macrolide (eritromicina, claritromicina, azitromicina) Chinolone de generatie noua (Levoflox, Moxiflox)

10-21 zile

Fluorochinolone (ciprofloxacin)/rifampicina in Legioneloza

Istoric 2

Debut subacut/cronic Febra (joasa) Scadere ponderala + tuse seaca dispnee

Tuberculoza miliara

Frotiu Ziehl-Neelsen pentru BAAR Culturi for MTB

Sputa LBA biopsie pulmonara

Tratament

4 medicamente pt 2 luni (zilnic)

Izoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol

2 medicamente pt urmatoarele 4 luni (3 zile/sapt)

Izoniazida Rifampicina

Istoric 3

Istoric de:
Boala cardiaca ischemica (angina, IMA) aritmie

Palpitatii/tahicardie Ortopnee Hipotensiune Revarsat pleural (transudat) + tuse seaca dispnee

Tratament

Diuretice (furosemid, spironolactona) IEC (captopril, enalapril) Beta-blocante (metoprolol) Digoxin

Istoric 4

Scadere ponderala + tuse seaca dispnee progresiva

Carcinomatoza pulmonara

Cancer pulmonar (microcelular) Alte cancere

Tiroida San Ovar/testicular Pancreas

Citologie sputa/LBA celule neoplazice Biopsie pulmonara

Sindromul interstitial

Boli infectioase (pn.,TB miliara, fungi, paraziti) Pneumoconioza (silicoza, azbestoza) Insuficienta cardiaca Carcinomatoza Medicamente (amiodarona, methotrexat, bleomycina) Colagenoze (sclerodermia, PR) Fibroza pulmonara idiopatica Boli orfane (rare)

Pneumopatiile interstitiale difuze

Boli pulmonare acute/cronice Caracterizate prin fibroza pulmonara 150-200 entitati clinice

Caracteristici clinice

Dispnee progresiva de efort ( tuse) Opacitati interstitiale difuze pe Rx Sdr. Restrictiv la spirometrie Scaderea TLco AP fibroza si inflamatie leziuni granulomatoase/vasculare

Probe functionale respiratorii

Sdr. restrictiv
CV VEMS N/ VEMS/CV

TLco P A-a O2 PaO2 (la efort/repaus)

Boli pulmonare parenchimatoase difuze (DPLD)

De cauza cunosc. (medicam)/ colagenoze Pneumopatii interst idiopatice (PII) Boli granulomatoase (sarcoidoza)

Alte forme (LAM, HX)

Fibroze pulmonare idiopatice (FPI, UIP)

PII altele decat FPI

DIP AIP NSIP

RB-ILD COP/BOOP LIP

Bolile rare

Boli orfane Prevalenta mica (<1 caz/2.000 locuitori)

SUA 200.000 persoane afectate de o boala rara

~ 6.000 boli rare Boli amenintatoare de viata / debilitante Diagnostic dificil si costisitor

Bolile pulmonare rare

Pneumopatii interstitiale difuze Boli metabolice pulmonare Bronsiolite Boli vasculare Neoplazii

Pneumonita de hipersensibilitate (Alveolita alergica extrinseca)

Reactie imunologica la un agent inhalat, in special un antigen organic, care se produce la nivelul parenhimului pulmonar

Etiologie (> 300 cauze)

Fermieri (cultivatori plante, lucratori in laptarii) Contaminarea sistemelor de ventilatie / legata de apa (dusuri, cazi baie, sauna, piscina, etc.) Legata de pasari (crescatori, prelucrarea pasarilor)

Clasificare

PH acuta

expunere masiva acuta

PH subacuta

expunere persistenta la un nivel ridicat

PH cronica

expunere cronica, la nivel mic

PH acuta

debut brusc (4-6 ore) cu febra, frisoane, greata, tuse, constrictie toracica, dispnee fara wheezing examen fizic: raluri crepitante difuze, polipnee

PH acuta CT

PH subacuta

debut progresiv cu tuse productiva, dispnee, astenie fizica, anorexie, scadere ponderala uneori episoade acute rare cu tuse si alterarea starii generale examen fizic: polipnee, raluri crepitante difuze

PH subacuta CT

PH cronica

de obicei absenta episoadelor acute debut insidios cu tuse, dispnee, astenie fizica, scadere ponderala in final tablou de fibroza pulmonara difuza examen fizic: hipocratism digital (forme avansate)

PH cronica - CT

Diagnostic

expunere cunoscuta la un agent incriminat

expunere investigatia mediului precipitine

Tablou clinic, radiologic si functional compatibil Limfocitoza in LBA cu CD4/CD8 scazut Test de provocare inhalatorie (mediu sau artificial) Tablou histopatologic: granuloame non-cazeoase sau infiltrat mononuclear

Tratament si prognostic

PH acuta: disparitia simptomelor (12 ore - zile) si a manifestarilor Rx si functionale (saptamani) PH subacuta: rezolutie completa in saptamaniluni, uneori necesita CS PH cronica: rezolutie partiala, deseori necesita CS

Histiocitoza cu celule Langerhans (histiocitoza X)

Boala caracterizata prin infiltrarea tesuturilor cu histiocite, frecvent organizate sub forma de granuloame Tineri Albi Asociata cu fumatul (90-95%) Etiologie si patogenie necunoscute Prevalenta necunoscuta

Histiocitoza cu celule Langerhans

Celula Langerhans = celula diferentiata din linia monocito-macrofagica

Incluziuni citoplasmatice pentalaminare (corpi X) CD1 Aglomerate in grupuri

HX MO

HX ME

Manifestari clinice

Simptome: tuse neproductiva, dispnee, astenie, scadere ponderala, durere toracica de tip pleuritic Complicatii:

Pneumotorax spontan recurent Hipertensiune pulmonara secundara Hemoptizie Tumori maligne sau benigne Chiste osoase Diabet insipid (leziune hipotalamica)

Explorare functionala respiratorie

Volume si debite normale DLco in mod disproportionat

Rar sindrom restrictiv

Foarte rar sindrom obstructiv

Diagnostic

Lavaj bronhiolo-alveolar: > 5% celule Langerhans (CD1+) Biopsie pulmonara

CD1a Rar microscopie electronica

Forme avansate (fibrozante) reducerea numarului de celule Langerhans

Tratament

Oprirea fumatului ??? corticosteroizi + citotoxice ??? Tratamentul complicatiilor (pleurodeza) Transplant pulmonar Prognostic

Evolutie accelerata la fumatori Posibil remisiune la oprirea fumatului Supravietuirea medie: 12,4 ani

Limfangioleiomiomatoza

Proliferarea fibrelor musculare netede

Peretii cailor aeriene Interstitiul pulmonar Cai limfatice

F tinere (~35 ani) Patogeneza necunoscuta

Pierderea functiilor de supresie tumorala a unor enzime Anomalii ale proteinelor implicate in sinteza catecolaminelor Estrogeni (secretie anormala)

LAM - diagnostic

Dispnee; wheezing, tuse, hemoptizie, sputa Complicatii:

Pneumotorax spontan: frecvent, recurent, posibil bilateral Chilotorax, rar chiloperitoneu, f. rar chilopericard Limfangioleiomioame (edeme, dureri abdominale) Angiolipoame renale Hemoptizii (chiar masive) Meningioame

Explorare functionala respiratorie

Sindrom obstructiv sau mixt Hiperinflatie ( CPT), cu air-trapping ( VR si a VR/CPT) Scaderea reculului elastic Scaderea capacitatii de difuziune (DLco)

LAM - diagnostic

Femeie tanara cu
emfizem pneumotorax recurent chilotorax

Confirmare HRCT Rareori biopsie pulmonara necesara

LAM prognostic si tratament

Supravietuire 8-10 ani (mai putin in sarcina sau administrare de estrogeni) Tratament:
Ovarectomie bilaterala Progestative Evitarea sarcinii?

Transplant pulmonar

Proteinoza alveolara

Depunere de material granular amorf alcatuit din lipide si proteine in spatiile aeriene pulmonare Varsta: 20-50 ani B:F=2:1 Etiologie si patogenie putin cunoscute (anomalie a metabolismului / clearance surfactantului de catre macrofagele alveolare) LBA material fosfolipidic PAS +

Prin amabilitatea Dr. Casandra Cilt

Amiloidoza

Depunerea extracelulara a unei proteine insolubile ce se coloreaza cu rosu de Congo + birefringenta verde in lumina polarizata = amiloid Patogeneza productie de Ig (boala cronica) Localizata / sistemica

Amiloidoza

Tipuri:
Primara Secundara (TB, FC, Bronsiectazii, PR, Hodgkin) Familiala Senila

Forme:
Mucoasa traheo-bronsica Nodulara pulmonara Difuza pulmonara

Microlitiaza alveolara

Prezenta in spatiile aeriene a unor calculi foarte mici (calcisferite) Etiologie necunoscuta Patogeneza
Tulburare a metabolismului Ca/P Raspuns anormal la o injurie

>50% agregare familiala

Bronsiolita obliteranta

Reactie inflamatorie nescpecifica ce afecteaza in principal caile aeriene mici (bronsiole), crutand frecvent o mare parte a interstitiului Etiologie:
Inhalare de gaze, fumuri Infectii Droguri Colagenoze

Patogeneza incerta

Prin amabilitatea Dr. Dragos Bumbacea

BOOP/COP

Prezenta in caile aeriene distale (spatii alveolare si bronsiole) a unor muguri de tesut de granulatie (exsudat cu fibrina, colagen) Etiologie
Infectii Medicamente (bleomicina, saruri de aur) Colagenoza Necunoscuta

Bronsiolita obliteranta cu pneumonie in organizare (BOOP) idiopatica (COP)

Proliferare excesiva a tesutului de granulatie in caile aeriene mici (bronsiolita proliferativa) si ducturile alveolare cu inflamatia cronica a alveolelor din jur In absenta altor cauze (idiopatica)

COP Hp

100

COP Hp

101

COP manifestari

Simptome: tuse nonproductiva, dispnee de efort, scadere ponderala Uneori precedata de un tablou pseudogripal (febra, curbatura, tuse) Ex. fizic: raluri crepitante, rar wheezing Lecucocitoza, sindrom inflamator (VSH, CRP)

COP RgP

COP RgP

COP CT

COP - LBA

Tablou mixt: cresterea limfocitelor, neutrofilelor, eozinofilelor si mastocitelor Raport CD4/CD8 scazut

Relativ specific

Diagnostic

Context clinico-radiologic si LBA sugestiv In absenta: Pneumonie SDRA Pneumonita de hipersensibilitate Pneumonie eozinofilica cronica Pneumopatie medicamentoasa Determinare pulmonara in colagenoze Se recomanda biopsie pulmonara toracoscopica

Tratament

Corticoterapie prednison 1-1,5 mg/kgc in doza unica matinala timp de 4-8 saptamani, apoi scadere progresiva, si oprit in 3-6 luni (in functie de evolutie) +/- citotoxic ciclofosfamida Prognostic bun

Uneori recidiva dupa oprirea CS Rareori fibroza difuza cu insuficienta respiratorie

Hipertensiunea pulmonara primitiva

Incidenta: 1-2 caz/1 milion de persoane/an F:B=1.7:1 Dg. tardiv (18 luni) Boala progresiva Supravietuire 2 ani

Granulomatoza Wegener

Vasculita granulomatoasa necrotizanta a arterelor mici si medii si a venelor:

Vasculita granulomatoasa a cailor respiratorii superioare si inferioare Glomerulonefrita necrotizanta Insuf. renala cr. Vasculita sistemica a vaselor mici din articulatii, piele, muschi, cord, SNC

B=F Etiologie necunoscuta Mec. autoimun

Granulomatoza Wegener (GW)

Afectare pulmonara Afectare a cailor aeriene superioare Afectare renala Alte

117

GW - manifestari

rinoree persistenta, purulenta sau hemoragica, ulcere nazale sau orale, durere sinusala tuse, hemoptizie, dispnee, durere toracica

uneori semne de condensare

febra,anorexie, scadere ponderala, stare generala alterata

GW laborator

sindrom inflamator retentie azotata proteinurie, hematurie, leucociturie, cilindri eritrocitari si leucocitari ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibodies)

GW tratament si prognostic

Ciclofosfamida + corticosteroid

Azatioprina pentru continuare

Metotrexat

Limfomul pulmonar primitiv

Limfomul ce afecteaza plamanul, cu/fara prindere ganglionara regionala si fara diseminare extratoracica timp de 3 luni de la dg. Incidenta necunoscuta Malignitate joasa Multe provin din BALT

Afectarea pulmonara in PR

Pneumopatie interstitiala difuza BOOP Noduli reumatoizi

Sindrom Caplan

Pleurezie reumatoida Infectii pulmonare (pneumonie, tuberculoza) Pneumopatie medicamentoasa (metotrexat, saruri de aur) Bronsiectazii

Noduli reumatoizi RgP + CT

Afectarea pulmonara in LES

Pleurezie lupica Pneumonita acuta lupica Pneumonita cronica lupica Hipertensiune arteriala pulmonara

Afectarea pulmonara din sclerodermie, sindromul Sjogren

Fibroza pulmonara difuza Hipertensiune arteriala pulmonara

Sclerodermie fibroza pulmonara

Sclerodermie fibroza pulmonara

Sclerodermie HTAP

Concluzii

Bolile orfane sunt dificil de diagnosticat si tratat Eforturi pentru stabilirea unor ghiduri diagnostice si terapeutice Registre Nationale de Boli Rare
SUA (1993) Franta

Romania !