Anexa nr.

26 la norme

Numr de nregistrare la angajator .............. data ................. A. Datele de identificare ale angajatorului: Denumire/Nume .................................................... Codul Unic de nregistrare/Codul Fiscal ................... Cod CAEN ......................................................... Adresa ................................................................. Telefon/fa ........................................................... Email/!agina "nternet ............................................. ADEVERIN B. Date privind plata contribuiilor la bu etul a!i ur"rilor pentru #oma$% B.&. !entru doamna/domnul ...................................CN! ..................................... care se legitimea# cu $"/C"/Ade%erin& ''. seria ...... numrul ...........( salariat din data de .............( )na data de ............ n calitatea noastr de angajator( am re&inut *i %irat la +ugetul asigurrilor )entru *omaj sumele re)re#ent,nd contri+u&ia indi%idual *i contri+u&ia datorat de angajator du) cum urmea#:
Nr. Crt. -una *i anul $a#a de calcul 0uma .$C/ re)re#ent,nd contri+u&ia indi%iduala Documentul )rin care se atesta inde)ilinirea o+ligatiei de )lata a contri+utiei(numarul si data acestuia 0uma re)re#ent,nd Documentul )rin care se Numarul de inregistrare contri+u&ia datorat de atesta a declaratiei lunare angajator inde)ilinirea o+ligatiei de )ri%ind contri+utiile )lata sociale(im)o#itul)e %enit a contri+utiei(numarul si si e%identa nominala a data acestuia )ers asigurate

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1: 11 12

N;T<:0e com)letea# descresctor )entru ma im 12 luni de la data ncetrii ra)orturilor de munc sau de ser%iciu )entru care angajatorul a

%irat la +ugetul asigurrilor )entru *omaj sumele re)re#ent,nd contri+u&iile )re%#ute de lege. $C = +a#a lunar de calcul asu)ra creia se a)lic contri+u&ia indi%idual n cot )re%a#uta de lege(determinata in conformitate cu dis)o#itiile titlului ">?@Contri+utii sociale o+ligatorii Adin -egea nr.571/2::3 )ri%ind Codul fiscal(cu modificarile si com)letarile ulterioare . = Coloana 4 se com)letea# cu suma re#ultat )rin a)licarea cotei contri+utiei indi%idualela +ugetul asigurarilor )entru somaj )re%a#uta de legeasu)ra +a#ei de calcul)re%a#uta la coloana 3. = Coloana 6 se com)letea# cu suma re#ultat )rin a)licarea cotei contri+u&iei datorate de angajator ()re%a#uta de lege asu)ra sumei re)re#entind +a#a de calcul a contri+utiei datorate de angajator la +ugetul asigurarilor )entru somajde terminata in conformitate cu dis)o#iltiile titlului ">? AContri+utii sociale o+ligatorii@din -egea nr.571/2::3 )ri%ind Codul fiscal(cu modificarile si com)letarile ulterioare = !entru lunile )entru care angajatorul a ncasat de la A.B.;.F.C./A.C.;.F.C. diferen&a dintre dre)turile +ne*ti cu%enite )otri%it legii( ca urmare a con%en&iei ncDeiate *i suma re)re#ent,nd contri+u&ia datorat de angajator( coloana 7 se com)letea# cu numrul *i data con%en&iei ncDeiate. B.2. n calitatea noastr de angajator .se com)letea# %arianta cores)un#toare/: EFE nu nregistrm de+ite la $ugetul asigurrilor )entru *omaj EFE )entru )erioada ................. nu s=a re&inut *i %irat contri+u&ia indi%idual n sum total de ''....... lei *i )ltit contri+u&ia datorat de angajator n sum de '........ lei EFE ne regsim n una din situa&iile )re%#ute la art. 34 alin..2/ din -egea nr. 76/2::2( cu modificrile *i com)letrile ulterioare( res)ecti% '....... )erioada .................. '. Date privind raporturile de munc" !au de !erviciu ale !alariatului% Actul n +a#a cruia a fost ncadrat n munc( numr *i data ...................... Data angajrii .......................... Data ncetrii ra)orturilor de munc sau de ser%iciu ....................................... Temeiul legal al incetarii ra)orturilor de munca sau de ser%iciu.articolul si actul normati%/............................... !erioade )entru care ra)orturile de munc sau de ser%iciu au fost sus)endateG/:................................................. Data de sus)endare ................ data de ncetare a sus)endrii .............. moti%ul sus)endriiGG/ ..................... 0u+ sanctiunile a)licate )otri%it legii )enale falsului in decalratii( declar ca am e aminat intregul continut al )re#entei ade%erinte si in conformitate cu informatiile furni#ate( o declar corecta si com)leta Administrator/Director/He)re#entant legal( Com)artimentul.................... Numele()renumele si functia Numele()renumele si functia .in clar/ .in clar/ ..................................................................... ................................................ stam)ila unitatii G/ se com)letea# )entru fiecare )erioad de sus)endare GG/ n ca#ul sus)endrii )entru inca)acitate tem)orar de munc se %a s)ecifica numrul de #ile de concediu medical.