Sunteți pe pagina 1din 46

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T.

POPA IAI

TEZ DE DOCTORAT REZUMAT


TRANSFERUL LIBER DE MARE EPIPLOON N RECONSTRUCIA DEFECTELOR DE PRI MOI SECUNDARE FRACTURILOR DESCHISE ALE GAMBEI

Coordonator tiinific, prof. univ. dr. Teodor STAMATE

Doctorand, dr. Sharjeel SHAUKAT

IAI 2011
1

Cuprins

Introducere .............................................................................................................................................. 3 Istoric ....................................................................................................................................................... 4 PARTEA GENERAL .................................................................................................................................. 5 CAPITOLUL I : ANATOMIE ........................................................................................................... 5 1.1. Vascularizaia marelui epiploon ...................................................................................... 5 1.2. Anatomia chirurgical a gambei ...................................................................................... 8 1.3. Fiziologia marelui epiploon .......................................................................................... 10 1.4. Histologia epiploonului. 10 CAPITOLUL II : FRACTURILE GAMBEI ........................................................................................ 12

PARTEA PERSONAL .............................................................................................................................. 19 CAPITOLUL III : DIAGNOSTIC IN FRACTURILE DESCHISE ALE GAMBEI ...................................... 19 3.1 Diagnostic pozitiv i diferenial....................................................................................... 20 CAPITOLUL IV : TRATAMENTUL IN URGENTA AL PACIENTULUI CU FRACTURI DESCHISE DE GAMBA URGENE ..................................................................................................................... 22 4.1. Pregatirea preoperatorie .............................................................................................. 22 4.2. Toaleta chirurgicala primara.......................................................................................... 23 CAPITOLUL V : TRATAMENT CHIRURGICAL .............................................................................. 25 5.1 Tehnici de osteosintez .................................................................................................. 25 5.2 Evolutie si ingrijiri postoperatorii ................................................................................... 25 CAPITOLUL VI : RECONSTRUCTIA DEFECTULUI DE PARTI MOI .......................................... 26 6.1.Principii generale ............................................................................................................ 26 6.2.Lambouri locale si de vecinatate .................................................................................... 26 6.3 Omentoplastia : Tehnica si Indicatii ............................................................................... 27 CAPITOLUL VII : TEHNICI DE MICROCHIRURGIE ....................................................................... 29 7.1. Tehnici de sutura vasculara............................................................................................ 30 CAPITOLUL VIII : PREZENTAREA CAZURILOR ............................................................................ 33

CONCLUZII ............................................................................................................................................. 38 BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................ 42

Introducere Gamba este o zon complex, cu funciile de susinere a greutii corpului, de sprijin, stabilitate i motilitate. Scheletul gambei este compus din tibie i fibul. Tibia este responsabil n cea mai mare msur pentru funciile prii inferioare a piciorului, n timp ce fibula este un os relativ neesenial. Uneori, traumele, neoplasmele ori malformaiile dobndite sau

congenitale afecteaz tibia, inhibnd funciile piciorului i impunnd, n consecin, reconstruirea sau nlocuirea osului. Defectele osoase mici ale tibiei sunt tratate prin fixare extern i grefare osoas spongioas, cu rezultate satisfctoare. Tratarea defectelor extinse i complexe este mai solicitant i adesea duce la amputarea sau scurtarea piciorului. Amputarea piciorului este o mutilare grav, care aduce schimbri n munca i viaa social a pacientului, limitndu -i micarea i autonomia pacientului. Scurtarea unui membru provoac, de asemenea, un mers asimetric i deformri ale poziiei. Tratamentul fracturilor deschise grave ale gambei continu s constituie o provocare pentru chirurgi. Printre principalele dificulti se numr rata ridicat a infeciilor, ca i reconstrucia adecvat de pri moi. n trecut, aceste plgi erau asociate de obicei cu pierderea extremitii. Astzi, terapia cu vacuum ofer nu doar acoperirea temporar sigur a plgii, ci i ntreinerea esuturilor moi pn la nchiderea definitiv a plgii. Printre alte avantaje, sterilizarea plgii i stimularea dezvoltrii de esut granular sunt atribuite terapiei cu vacuum, fcnd din aceasta un instrument extrem de tentant pentru tratarea plgilor. Cu toate acestea, n ciuda semnificaiei sale clinice, care este subliniat de o gam de indicaii n constant cretere, nu exist studii relevante care s documenteze superioritatea terapiei cu vacuum, comparat cu celelalte procedee de tratament. Terapia cu vacuum a fost aprobat ca adjuvant n tratarea fracturilor deschise
3

grave ale gambei, completnd debridarea chirurgical repetat i reconstrucia cu lambouri microchirurgicale, care nc sunt cruciale n tratarea acestor leziuni de pri moi ce pericliteaz membrul. Terapia cu vacuum s -a dovedit a fi, n general, util n tratarea leziunilor esutului moale i, deoarece ea a fost de obicei bine tolerat i are rate sczute ale complicaiilor, ea tinde s devin standardul de aur pentru acoperirea temporar a rnilor, n tratarea fracturilor deschise grave ale gambei (16). Istoric n ultimele dou secole chirurgii s-au strduit s descopere ci de utilizare a omentum-ului n diferite domenii ale chirurgiei. n disertaia sa aprut n Clinic of Reconstructive Surgery, sub conducerea profesorului Cl. Dufourmentel din Paris, H. Penet-Lambert scria c prima publicaie referitoare la folosirea marelui oment a aprut n secolul al 19-lea. Marele epiplon a fost utilizat, aadar, n chirurgia plastic i reconstructiv nc din secolul al 19 -lea, datorit particularitilor sale morfofuncionale de excepie. Remarcabile contribuii n desfurarea chirurgiei plastice care folosete marele epiplon au fost aduse de OShaughnessy, B. Bastiaanse, Cl. Dufourmentel, M. Texier, P. Banzet, A. Bouchet, M. Malafosse, A. Bourgeon, J. Baruch, Ph. Micheau, A.M. Goldstein, J. Preaux, M. Abbes, H. Richelme, F. Vaubel, Ch. Dupont, J.P. Roulet, E. Martin, Le Quang, C. Chatelin i alii. Printre chirurgii romni care au adus importante contribuii n chirurgia plastic a epiplonului sunt: I. Juvara, Fl. Mandache, D. Burlui, V. Popescu, A. Pandele, O. Raiu, S. Iliescu, S. Galatr, G. Iliescu i D. Munteanu.

PARTEA GENERAL CAPITOLUL I ANATOMIE 1.1. Vascularizaia marelui epiploon Vascularizaia marelui epiplon este foarte bogat (Fig. 1) (Chiricu i Galatr, 1970)(27). Sistemul arterial poate fi descris astfel: imediat sub marea curbur gastric, ntre straturile ligamentului gastrocolic, arterele gastroepiploice dreapt i stng formeaz un arc vascular - artera dreapt (ramur din artera hepatic) se anastomozeaz cu artera stng (ramur din artera splenic).

Fig. 1. Vascularizaia marelui epiplon. A trunchiul celiac; B artera gastric; C artera splenic; D artera hepatic; E artera gastroduodenal; F artera pancreatoduodenal; G arcul vascular al marii curburi gastrice; H arcul vascular Barkow; 1. artera gastroepiploic dreapt; 2. artera gastroepiploic stng; 3. artera epiploic dreapt; 4. artera epiploic stng; 5. artera epiploic mijlocie; 6,7,8 artere epiploice (dup Chiricu i Galatr, Chirurgia marelui epiplon i importana cunoaterii vascularizaiei sale, Bucureti, 1970). 5

Artera epiploic dreapt (ramur din artera gastroepiploic dreapt), nchide marginea dreapt a epiplonului iar artera epiploic stng (ramur din artera gastroepiploic stng), nchide marginea stng a omentului (Fig. 2) (Alday i Goldsmith, 1972).

Fig. 2. Variante vasculare anatomice dupa Alday.

Arterele epiploice se anastomozeaz lng limita liber a epiplonului, formnd arcul inferior al epiplonului, cunoscut i ca arcul lui Barkow sau arcul lui Haller. Modul n care se anastomozeaz artera dreapt i cea stng a iscat
6

multe controverse. Mai muli cercetrori au studiat vascularizaia omentului, cele mai importante fiind studiile lui Haller, Barkow, Poirier, Testut, Descomps Arnaud, Bouchet, Chiricu i Galatr, Alday i Goldsmith. Unii autori relateaz
1 despre un arc continuu al arterelor gastroepiploice n toate cazurile studiate(31),

n timp ce alii nu au gsit vreo continuitate sau au observat o continuitate doar n 50% din cazuri(32). Studiile anatomice arat c aceast reea vascular a omentului se distribuie n dou planuri diferite (33), explicaia fiind dat de dezvoltarea embriologic a omentului din cele patru straturi peritoneale (Fig. 3) . Cele dou straturi peritoneale anterioare includ reeaua vascular anterioar(34), derivnd din artera gastroepiploic dreapt (din artera hepatic); cele dou straturi peritoneale posterioare includ reeaua vascular posterioar(35), derivnd din artera gastroepiploic stng cu originea n artera splenic. Venele marelui epiplon sunt mai numeroase dect arterele. Exist frecvent cte 2 vene satelite pentru fiecare arter, cu calibru de 2 - 3 ori mai mare dect al arterelor corespondente. Bogaia limfatic i-a conferit marelui epiplon denumirea de ganglion limfatic etalat . Limfaticele ncep prin capilare n deget de mnu la n ivelul spaiilor interstiiale. Reeaua limfatic este distribuit inegal. Orientarea limfaticelor capilare este aceeai ca la arterele epiploice, cele mai largi avnd valvule. Limfaticele terminale converg pentru a forma canale colectoare. Se descriu dou ci principale de drenaj: dreapt i stng. Cea dreapt, din lama anterioar a omentum-ului, are un prim releu de limfoganglioni cu poziie omental intermediar i un al doilea releu n ganglionii gastroepiploici drepi, infrapilorici i/sau hepatici.

1.2. ANATOMIA CHIRURGICAL A GAMBEI Limitele superficiale ale gambei sunt: proximal planul orizontal care trece prin tuberozitatea tibiei, distal planul orizontal care trece pe la baza maleolelor tibial i fibular, lateral linia care unete capul fibulei cu vrful maleolei fibulare, medial linia trasat prin marginea medial a tibiei. Tibia este un os lung, iar treimea anterioar este plasat subcutanat pe cea mai mare parte din lungimea sa. Ea este acoperit doar de un strat subire de piele i de esut subcutanat, fr muchi. Aceast localizare anatomic poate fi explicat prin nevoia de a proteja vasele sanguine i nervii gambei, care sunt localizate profund lateral, medial i posterior. Aceast poziie face tibia vulnerabil la traume, fiind adesea expus la fracturi(11). Planul frontal care unete liniile lateral i medial ale limitelor superficiale i corespunde planului osteofascial (tibia, fibula, membrana interosoas i septul intermuscular lateral), separ dou regiuni: crural anterioar sau ventral a gambei i crural posterioar sau dorsal a gambei. Regiunea crural anterioar, de form patrulater alungit vertical, cuprinde prile moi situate naintea feelor anteromedial i anterolateral ale tibiei, membranei interosoase, anteromedial i anterolateral ale fibulei i septul intermuscular lateral. Limitele superficiale sunt: proximal segmentul anterior al liniei circulare orizontale care trece prin tuberozitatea tibiei; distal segmentul anterior al liniei circulare orizontale care trece pe la baza maleolelor tibial i fibular; lateral linia care unete capul fibulei cu vrful maleolei fibulare; medial linia trasat prin marginea medial a tibiei.

Limitele profunde corespund feelor anteromedial i anterolateral ale tibiei, membranei interosoase, anteromedial i anterolateral ale fibulei i anterioar a septului intermuscular lateral.
8 6 21 27 1

9 10 11 5 12 28 13 20 7 4 3 17

29 30

2 24 18 19 22 26 15 14 16

23 25 Fig. 3. Seciune transversal prin treimea mijlocie a gambei (dup D.St.Antohe)

1. Integumentum commune. 2. Fascia superficialis. 3. Fascia cruris. 4. Septum intermusculare laterale. 5. Septum intermusculare anterior. 6. Membrana interossea cruris. 7. Septum intermusculare transversus. 8. M. tibialis anterior. 9. M. extensor hallucis longus. 10. M. extensor digitorum longus. 11. M. peroneus tertius. 12. M. peroneus longus. 13. M. peroneus brevis. 14. M. soleus. 15. Septum intramusculare m. soleus. 16. M. gastrocnemius (caput mediale). 17. M. gastrocnemius (caput laterale). 18. M. flexor digitorum longus. 19. M. tibialis posterior. 20. M. flexor hallucis longus. 21. A. et vv. tibiales anteriores. 22. A. et vv. tibiales posteriores. 23. A. et vv. peroneae. 24. V. saphena magna. 25. V. saphena parva. 26. N. tibialis. 27. N. peroneus superficialis. 28. N. peroneus profundus. 29. Tibia. 30. Fibula.

Din punct de vedere stratigrafic, gamba are urmtoarele planuri: superficial - pielea, stratul adipos subcutanat, fascia superficial; intermediar fascia crural anterioar, stratul musculofascial; profund, osteofascial (Antohe).

1.3. FIZIOLOGIA MARELUI EPIPLOON Fiziologia acestui organ nu a fost nc cercetat pe deplin. Au fost studiate experimental urmtoarele funcii ale marelui epiplon:

1.funcia antibacteriana, 2.funcia imun (imunitatea antibacterian si antineoplazic), 3.funcia plastic (posibilitatea de a grefa epiplonul prin transfer liber), 4.revascularizarea anumitor esuturi ischemice, 5.reglarea circulaiei n tractul digestiv, 6.funcia de absorbie, 7.reglarea creterii somatice n copilrie.

1.4. Histologia epiploonului

Reglarea de ctre catecolamine a lipolizei i izotermele de legturi betaadrenoceptor au fost studiate la celulele umane adipoase subcutanate i epiploice, prelevate de la 24 de subieci care au suportat o colecistomie electiv. Sensibilitatea lipolitic (variant: sensibilitatea la rspunsul lipolitic) a beta agonitilor neselectivi epinefrin i izoprenalin, ca i a agonitilor selectivi norepinefrin (beta 1) i terbutalin (beta 2) era crescut semnificativ, de 5 -10 ori la celulele adipoase din epiplon. Pe de alt parte, nu s -a observat vreo diferen regional n ce privete senzitivitatea antilipolitic pentru agonistul alfa 2 clonidin. Nu s-a observat vreo diferen n ce privete activitatea lipolitic, cnd a fost msurat efectul forskolinei, al (Bu)2cAMP sau al enprofilinei, care acioneaz n etape diferite ale cascadei lipolitice, la nivelul receptorilor adrenergici postsinaptici. Datele legate de lipoliz nu au revelat diferene n funcie de sex. Atunci cnd curbele de rspuns pentru expunerea la
10

lipoliz au fost aranjate n ordinea forei de aciune, s-a observat un model beta 1 n ambele regiuni. Experimentele de saturare de radioligand cu beta-antagonitii neselectivi 125-cyanopindolol i experienele comparative implicnd radioligandul i antagonitii selectivi CGP-20,712-A (beta 1) i ICI-118551 (beta 2) au prezentat o cretere dubl a cantitii de receptori beta 1 i beta 2 adrenergici la celulele adipoase ale epiplonului, comparativ cu cele adipoase subcutanate (P mai mic de 0.02). Studiile comparative efectuate cu acelai radioligand i cu beta-agonistul nonselectiv izoprenalin n-au evideniat diferene regionale n ce privete afinitatea de receptor (Kd ridicat 10 nM i Kd sczut 1 microM) sau n fracionarea relativ a receptorilor n starea de afinitate crescut (35%). Se concluzioneaz c o sensibilitate lipolitic crescut pentru agonitii beta 1 i beta 2 se poate datora unei creteri a cantitii celor dou subtipuri de adrenoceptori n celulele adipoase din epiplon i se explic astfel de ce catecolaminele sunt mai lipolitice la celulele epiplonului dect n celulele adipoase subcutanate.

11

CAPITOLUL II FRACTURILE GAMBEI Dintre toate fracturile membrului pelvin, fracturile gambei reprezint una dintre categoriile cele mai ntlnite la persoanele adulte aflate n pli n activitate, i nu numai. Acestea pot surveni pe oricare dintre zonele anatomice ale gambei descrise n capitolul I: treimea proximal, medial sau distal. INCIDENTA Fracturile gambei se intalnesc mai frecvent la barbati comparativ cu femeile si copii, iar la persoanele varstnice fracturile gambei se produc datorita traumatismelor minore comparativ cu adultul din cauza demineralizarii. La copii fracturile se intalnesc mult mai rar datorita elasticitatii mari a oaselor, musculaturii mai reduse si a greutatii corporale scazute.

CLASIFICARE

Fracturile gambei (ale ambelor oase ale gambei) se clasifica in functie de modul de actiune al agentului in fracturi directe si fracturi indirecte. Fracturile directe sunt cele mai frecvent intalnite in accidentele de trafic, acestea se produc de regula la locul de actiune a fortei mecanice (soc violent, zdrobiri, compresiune). Fracturile indirecte sunt intalnite frecvent in accidentele de sport, fractura producandu-se in alt loc decat sediul unde actioneaza agentul traumatic. Traiectele fracturii pot fi: - spiroide, acestea fiind cele mai frecvente fracturi ce intereseaza ambele oase ale gambei - oblice - transversal
12

- bifocal - cominutive. In cazul fracturilor ce intereseaza doar tibia mecanismele de producere sunt: - traumatism direct - traumatism indirect prin torsiune, intalnit mai rar - fractura de "oboseala" la unirea treimii medii cu treimea superioara acest tip de fractutra se intalneste la sportivi, balerini, alergatori de maraton.

Fracturile peroneului, de asemenea apar prin 3 mecanisme: - traumatism direct pe fata externa a gambei, producand o fractura transversala sau cominutiva - indirect prin torsiune care produce o fractura spiroida o fractura aparent izolata a treimii superioare a fibulei poate fi asociata cu o fractura de maleola tibiala, fractura Maisonneuve. In acest caz pentru certitudinea diagnosticului este necesara radiografia fata si profil a gleznei. - fractura de "oboseala" (de stres) care de asemenea se intalneste la alergatorii de lunga distanta de obicei acest tip de fractura este situat deasupra aticulatiei tibiofibulare distale.

SIMPTOME

In urma producerii unei fracturi se instaleaza semne generale si locale. Semnele generale constau in agitatie, anxietate, paloare iar uneori se poate instala starea de soc mai ales in acidentele importante. Afectarea starii generale se produce mai frecvent in fracturile membrului inferior, in fracturile deschise atat la nivelul membrului superior cat si inferior, in politraumatisme cand au loc si alte leziuni viscerale.
13

Semnele locale ale fracturii pot fi semne de probabilitate si de certitudine.

Semnele de probabilitate sunt: - durere in punct fix insotita de impotenta functionala. Durerea constituie semnul subiectiv constant si pregnant si se accentueaza la mobilizarea fragmentelor. Impotenta functionala este totala, accidentatul neputand ridica piciorul de pe planul patului. -tumefactia zonei insotita de deformarea regiunii, ulterior echimoza la nivelul fracturii -deformare locala. - pozitie vicioasa prin deplasarea fragmentelor precum si prin scurtarea segmentului respectiv. Membrul respectiv este tinut in rotatie externa si adductie si este mai scurt decat cel sanatos. Semnele de certitudine confirma prezenta fracturii. Acestea sunt: - mobilitate anormala - prezenta crepitatiei osoase - intreruperea continuitatii osoase - intransmisibilitatea miscarilor - imprimarea unei miscari segmentului distal de fractura nu este transmisa la segmentul situat proximal de fractura datorita intreruperii parghiei osoase. DIAGNOSTIC Este destul de usor de sustinut pe baza semnelor clinice. Radiografia este obligatorie pentru descrierea tipului de fractura, cu sau fara deplasare (mai frecventa la copii), precum si precizarea directiei si formei traiectului de fractura (simpla sau cominutiva) si a deplasarii fragmentelor. Radiografia executata din

14

doua pozitii (fata si profil), cuprinde obligatoriu articulatia gleznei si genunchiului. Semne de probabilitate: - durere spontana sau in punct fix, exacerbata la palpare sau mobilizare - impotenta functionala a membrului afectat - deformarea si scurtarea regiunii - echimoze tardive - tumefactie, edem, cresterea temperaturii locale.

Semne de certitudine: - mobilitate anormala in focar - perceperea palpatorie de crepitatii osoase la mobilizarea membrului afectat - netransmiterea miscarilor distal de focarul de fractura - intreruperea evidenta (la inspectie sau palpare) a continuitatii osoase. Clasificarea clinic ia n considerare implicarea leziunilor de esuturi moi n fracturile deschise. n 1984, Gustilo i colegii si au descris 5 grade diferite, dup cum urmeaz: Gradul 1 - plag mai mic de 1 cm; curat, fractur simpl, cu cominuie minim Gradul 2 - plag mai mare de 1 cm; fr o lezare important a esuturilor moi; strivire minim; contaminare i cominuie moderat Gradul 3 - leziune important la nivelul pielii, cu afectare muscular i vascular; leziuni produse de o for de energie mare, cominuia fracturii; instabilitate

15

o Gradul 3 a deschidere larg n esuturile moi, cu fragmente osoase acoperite; de obicei, traume produse de o for de energie mare, cu cominuie grav sau fracturi segmentale. o Gradul 3 b lezare extins a esuturilor moi, cu smulgerea periostului, contaminare i cominuie sever datorat traumelor produse de o for de energie mare; de obicei, osul expus trebuie s fie nlocuit cu un lambou liber sau local, pentru acoperire. o Gradul 3 c fractur expus cu lezarea arterei; necesit refacerea arterei n urgen . n 1985, Byrd et al au formulat o clasificare nou i simplificat a fracturilor, bazat pe mecanismul traumei i pe lezarea osului i esutului moale. Ei au recunoscut importana forelor traumatice, att directe, ct i indirecte, responsabile de leziunile osoase. Tipul I fracturi produse de o for de energie mic; fractur oblic sau spiroid, plag cu margini netede mai mic de 1 cm. Tipul II traum produs de o for de energie medie; fractur deplasat sau cominutiv, cu deschidere mai mare de 2 cm. i contuzie miocutan Tipul III - traum produs de o for de energie mare; fractur mult deplasat sau cominutiv; fractur segmental sau defect osos cu deschidere mai mare de 2 cm. i pierdere de piele i muchi Tipul IV traum produs de energie mare; strivire sau avulsie cu lezarea arterei; necesit refacerea arterei n urgen.

CLASIFICAREA LEZIUNILOR ASUPRA TESUTURILOR MOI Clasificarea AO- ASIF o urmrete ndeaproape pe cea a lui Tscherne i Gotzen. Aceast clasificare include fracturile deschise i nchise,leziuni asupra tendoanelor musculare i leziunile neurovasculare. (tabel 1)

16

Gradul 1 Gradul 2 Gradul 3

Gradul 4

Leziuni ale pielii cauzate de un os, la nivel intern, cu o mic sau fr o contuzie a pielii Orice tip de leziune a pielii cu urme sau leziuni ale esuturilor moi cu o contaminare moderat, poate aprea n urma oricrei tip de fracture Fracturile trebuie s aib mai multe leziuni ale esuturilor moi, de obicei cu lezri majore ale nervilor sau ale amndurora: toate fracturile nsoite de ischemie i o sever pulverizare osoas fac parte din aceast grup ct i cele asociate sindromului de compartiment Amputarea total sau parial, definit printr-o separare de toate structurile anatomice importante, n special de vasele majore cu o ischemie total; esuturile moi rmase s-ar putea s nu depeasc din circumferina extremitilor (orice revascularizare este de gradul 3)
Table 1

Scara 1 Normal(exceptnd fracturile deschise) 2-4 O crescut severitate a leziunii 5 Cazurile special Leziuni ale pielii(fracturi nchise) IC 1 Fr leziuni ale pielii IC 2 Fr avulsii ale pielii, contuzii IC 3 Avulsie circumferenial a pielii IC 4 Avulsie extensiv, nchis IC 5 Necroz dupa strivire Leziuni ale pielii (fracturi deschise) IO 1 Rupere a pielii din exterior ctre exterior IO 2 Rupere a pielii <5 cm, cu marginile contuze IO 3 Rupere a pielii >5 cm, cu marginile devitalizate IO 4 Contuzii pe toata grosimea, smulgeri, defecte ale esuturilor moi, striviri ale muchilor si tendoanelor Leziuni ale muchilor i tendoanelor
17

MT 1 Fr leziuni a muchilor MT 2 Leziune circumferenial, un compartiment MT 3 Leziune considerabil, dou compartimente MT 4 Defect muscular, lascerri ale tendoanelor, contuzii extensive MT 5 Sindromul compartimental/ leziuni prin strivire Rnire neurovascular NV 1 Fr leziune neurovascular NV 2 Leziune izolat a nervilor NV 3 Leziune vascular localizat NV 4 Leziune vascular extensiv parial NV 5 Leziune neurovascular combinat, inclusiv o parial sau total amputare
Table 2

Particulariti pentru distal a. Fracturile supramaleolare se caracterizeaz printr-o schimbare de form i de structur osoas. b. Fracturile bimaleolare sunt leziuni care respect n cea mai mare parte plafonul tibial, ducnd ns la instabilitate tibiotarsian In descrierea acestor fracturi, utilizm clasificarea Lauge-Hansen: 1. Fractura prin pronaie (rotaie extern) i eversiune 2. Fractura prin pronaie-abducie 3. Fractura prin supinaie (rotaie extern) i inversiune 4. Fractura prin supinaie-aducie c. Fracturile unimaleolare au o reputaie de benignitate nejustificat, ele succednd unor traume al cror mecanism se aseamn cu acela al fracturilor bimaleolare i compromind, ca i acestea, stabilitatea lateral a gleznei d. Fracturile de pilon tibial cuprind traumatismele epifizei inferioare a tibiei (ale plafonului tibial Boppe). care constituie, dup diverse statistici, circa 1/5 din fracturile gleznei. Fracturile de pilon tibial se clasific n: 1. 2. 3. 4. 5. Fractura marginal anterioar. Fractura marginal posterioar Fractura bimarginal Fracturile supramaleolare cu propagare articular Fractura sagital

18

PARTEA PERSONAL CAPITOLUL III DIAGNOSTIC IN FRACTURILE DESCHISE ALE GAMBEI

Evaluarea clinic a defectului de pari moi i gravitatea leziunilor va ine cont de diferenele specifice dintre membrul toracic si membrul pelvin. a) Diferena cea mai evident const n rolul gambei de susinere a greutii corpului ceea ce determin efecte fiziologice i anomice importante n cazul leziunilor la acest nivel. Pacientul operat la gamba are nevoie de repaus la pat i imobilizare prelungit, pentru a elimina riscul de edem postoperator prelungit. b) O alt diferen major o reprezint textura tegumentelor: pielea gambei i pielea plantar este mai groase, adaptat pentru mers; exist fascio subcutanai i septuri fibroasi, inelastici, groi, puin vascularizai cu rinalicuri dificil post-operator. Mici defecte cutanate plantare determin incapacitatea de a merge. Pielea gambei nu prezint pliuri numeroase proeminenele osoase mpiedic sutura direct a tegumentelorc) Reeaua vascular este diferit fa de membrul toracic, pediculul arterial este uneori insuficient( 3 mari artere principale) n special la pacieni n vrst, cu arteromatoz sau arteriopatie. Arterele gambei sunt controlate de sistemul nervos simpatic iar post-traumatic se produce spasm arterial important. La acest nivel exist condiii favorabile producerii trombozei vasculare. Hipoxia tisular conduce frecvent la alterri ale suturilor din vecintate. La nivelul gambei exist puine ci pentru dezvoltarea unei circulaii co-laterale eficinte. Anastomozele vasculare din jurul genunchilor sunt constante i bogate iar cele de la glezn sunt variabile. Reeaua vascular venoas este special: ea trebuie s transporte fluxul sanguin mpotriva gravitaiei, fiind deseori depit, ceea ce determin dezvoltarea varicelor. Obstrucia venoas este frecvent membrului pelvin n comparaie cu membrul toracic, datorit imobilizrii post-operator prelungit.

19

3.1 Diagnostic pozitiv i diferenial Examinarea clinic Subiectiv, pacientul prezint durere i impoten funcional. Obiectiv, se observ echimoza i deformarea regiunii: n fracturile marginale anterioare piciorul este alungit cu tumefacie anterioar, iar n cele posterioare piciorul este scurtat, n equin, cu tumefacie n regiunea ahilian. Este necesar o evaluare atent a esuturilor moi nconjurtoare, precum i a statusului neuro-vascular. Examinarea paraclinica Pentru evaluarea zonei afectate se fac radiografii n incidentele anteroposterioar, lateral i pentru morteza. La acestea se pot aduga incidenele oblice. Este necesar i radiografia gleznei normale n vederea planning-ului preoperator. Datorit componentei articulare, CT cu sau fr reconstrucie este de un real folos pentru aprecierea zonelor de impact, iar RMN este necesar pentru evidenierea afectrii cartilajului articular. Angiografia este practicat dac se suspecteaz afectarea vascular *5+. 3.2 Clasificarea fracturilor deschise Clasificarea Ruedi i Allgower Se bazeaz pe gradul de deplasare i cominuie al fracturii (Fig. 4). Astfel, n tipul I fractura nu prezint o deplasare mare a fragmentelor intra-articulare. n tipul II, deplasarea fragmentelor este mare, cu incongruena articular moderat, dar fr cominuie. Tipul III prezint incongruena articular mare, cu cominuie. Tipul IV, descris de Maale i Selingson, sunt fracturile spiroide ale tibiei distale cu extensie articular.

20

Fig. 4. Clasificarea Ruedi i Allgower.

In concluzie, din punct de vedere anatomo-functional, descrie gambei 3 segmente: 1. Segmentul proximal(1/3 proximal) care prezint mas muscular voluminoas i o reea vascular bogat, unde defectele de pri moi pot fi uor reconstruite. In acest segment, dac nu exist strivire important, putem acoperi focarul de factur cu lambouri musculare. 2. Segmentul mijlociu(1/3 medie) caracterizat prin mas muscular mai puin de ct in segment de anterior i prin proeminena sub piele a crustei tibiale. Posibilitatea de reconstrucie utiliznd lambourul muscular sunt mai reduse, dar putem folosi lambouri fascio-cutanat de vecinatate. 3. Segmentul distal(1/3) distal) este cel mai dificil de reconstruit pentru c aici nu exist mas muscular, oasele gambei sunt nconjurate de tendoanele muchilor gambei care se vor insera la picior i exist doi pediculi vasculo-nervos principali (tibial anterior si tibial posterior). Reconstrucia prilor moi n acest segment presupune utilizarea unor tehnici complexe de transfer tisular din alte regiuni.

21

CAPITOLUL IV TRATAMENTUL IN URGENTA AL PACIENTULUI CU FRACTURI DESCHISE DE GAMBA URGENE

4.1. Pregatirea preoperatorie

Tratamentul pacienilor cu multiple traume necesit resurse adiionale care deobicei nu sunt disponibile n spitalele micilor comuniti. Resursele pentru echipament, kinetoterapeuti si ngrijire din partea personalului medical s-ar putea s nu fie disponibile pentru o acut stabilizare a fracturilor oaselor lungi, pelviene i spinale in concordant cu protocoalele privind traumele curente. Cea mai bun gestionare in termeni ale calitii ngrijirii i economice, pentru pacienii cu multiple leziuni este deplasarea ctre un centru specializat de tratare a traumelor ct mai repede. Managementul pacientilor care au suferit multiple traume necesit metode adecvate i fiabile de evaluare i tratament. The Advanced Trauma Life Support(ATLS) este un sistem dezvoltat de Colegiul American al Chirurgilor i este cea mai folosit metod de evaluare a pacienilor cu trauma. Evaluarea se bazeaz pe mnemonicul ABCDE: Airway( cile respiratorii), care ar trebui s fie libere Breathing(respiraie), care ar trebui s fie ct se poate de normal n cazul unei oxigenri normale Circulation(circulaie), att central ct i periferal; scopul este o bun umplere a capilarelor extremitilor i meninerea unei presiuni arteriale bune Disability(incapacitate), care include traume neurologice, musculoscheletice,urologice i reproductive, aceste plagi, dei rar au risc vital, pot duce la incapaciti pe termen lung.
22

Environment(mediu); multe dintre aceste leziuni nu se ntmpl intr -un mediu izolat i pot duce la contaminri care pot expune personalul medical. Fracturi deschise Fracturile deschise sunt urgene medicale care poate ar trebui gndite ca o amputare parial.Tscherne a descris 4 ere a tratamentelor fracturilor deschise: conservarea vieii, conservarea membrului, evitarea infectrii, si conservarea funcional.El a sugerat c noi suntem acum n a 4 - a er, care este caracterizat de o debridare agresiv a plgii, stabilizare definitiv a fracturii cu fixare intern sau extern i o nchidere ntrziat a defectului. Fracturi deschise cauzate de arme de foc Evaluarea pacientului cu o fractur deschis cauzat de o arm de foc ar trebui s includ radiografii complete anteroposterioare i laterale ale ariei plgii i ale articulaiilor de sus si jos. Artrografia ar putea fi necesar pentru identificarea strpungerii articulaiilor de ctre un proiectil. Tomografia ar trebui utilizat pentru identificarea precis a locaiei proiectilului dac coloana vertebral sau pelvisul sunt implicate i ajuttoare n evaluarea plgilor articulare. Dac este suspectat o plag vasular, angiografia sau arteriografia ar putea fi necesare pentru confirmarea diagnosticului. 4.2. Toaleta chirurgicala primara Fixarea chirurgical este necesar atunci cnd fracturile sunt instabile. Primul pas n sala de operaii este examinarea plgii, la pacientul aflat sub anestezie. Astfel, chirurgul va contientiza mai bine stabilitatea fracturii, fr a provoca durere pacientului. n tratarea unei fracturi deschise de tibie, chirurgul trebuie s nceap cu toaleta chirurgical primar i excizia esuturilor devitalizate.
23

Pregtirea chirurgical a plgii n urgen Toaleta local a plgii presupune splarea cu ap i spun a zonelor tegumentare adiacente, indepartarea pilozitii locale, aseptizarea regiunii. n continuare sub anestezie (loco-regionala sau femurala) se vor efectua: 1. Indeprtarea chirurgical a esuturilor devitalizate, inclusiv a lambourilor de tegument cu astfel de semne, cu conservarea tesuturilor viabile; 2. Indeprtarea corpilor strini din plag, folosind n acest scop i irigarea din abunden a plgii cu ap oxigenat, ser fiziologic; aseptizarea plgii se va efectua cu soluii citofilactice de tipul cloraminei, a clorhexidinei, betadinei. 3. Explorarea atent a plgii, pentru inventarierea complet a leziunilor post-traumatice, se va recolta secretie din plaga pentru examen bacteriologic4. esutul celuloadipos subcutanat necrozai. fasciculele musculare compromise se vor exciza pn la limita infiltraiei hematice, se vor lrgi breele aponevrotice, se vor desfiina fundurile de sac, recesurile posttraumatice. 5. Dac persist o sngerare activ se va efectua bemostaza chirurgical. 6. n consult cu specialitii de profil, se vor lua msuri specifice pentru rezolvarea leziunilor asociate: nervoase, vasculare, tendinoase, osoase, capsulo-ligamentare. 7. Antibioticoterapie parenteral, cu efect bactericid, acoperind spectrul germenilor microbieni presupus a fi implicat etiologic n contaminarea sau infectarea plgii. Asocierea unei -lactamine (cefalosporin, ampicilin) cu un aminoglicozid (Gentamicin) este de obicei suficient. Dac exist pericolul unei infecii cu anaerobi, se impune adugarea i a Metronidazolului. 8. Profilaxia antitetanic trebuie s constituie un gest de rutin n orice plag produs n condiii de contaminare cu resturi telurice. 9. Sutura plgii va fi efectuat per primam doar n cazul plgilor recente, de cel mult 6 ore. puin profunde, fr esuturi zdrobite, contuze, produse n condiii de contaminare microbian redus.

24

CAPITOLUL V TRATAMENT CHIRURGICAL Tehnici de osteosintez Tratamentul trebuie s in cont de vrsta i activitatea paci entului, de gradul de osteoporoz i cominuie osoas, de leziunile esuturilor moi nconjurtoare. A. Tratament ortopedic B. Tratament chirurgical Metoda de osteosintez trebuie s fie: simpl, practic, atraumatic i s nu implice articulaiile adiacente. Se cunosc i se folosesc numeroase metode de osteosintez: - cu 1 sau 2 broe Kirschner inlramedulare axiale; - cu o broa K intramedular axial i o broa oblic pentru a preveni rotaia; - cu 2 broe K ncruciate; - plac cu uruburi; - cerclaj. Evolutie si ingrijiri postoperatorii Dup operaie, pacientul trebuie s fie monitorizat n sala de ngrijire postanestezie, pn la stabilizare. Tratamente ulterioare n funcie de preferina chirurgului, pacientul este de obicei vzut la clinic la 2-3 zile dup externare, i se fac radiografii pentru a se studia fixarea. Dac fractura este corect poziionat, pacientul va reveni n mod regulat, mai rar, pentru examinarea radiografic i clinic a piciorului. Complicaii Complicaia care ar trebui s-l preocupe pe orice medic care trateaz o fractur a tibiei este sindromul de compartiment. Sindromul de compartiment apare atunci cnd presiunea dintr-un anumit compartiment fascial de la picior crete pn la un punct n care poate provoca ischemia i lezarea nervilor.Infecia este o problem pentru orice procedur chirurgical, mai ales la fracturile deschise. Riscul infectrii crete atunci cnd se monteaz n zon echipamente protetice chirurgicale (tijele i uruburile fixatoare).
25

CAPITOLUL VI RECONSTRUCTIA DEFECTULUI DE PARTI MOI

Principii generale Chirurgul trebuie s planifice reconstrucia prilor moi n funcie de gravitatea leziunilor i importana structurii lezate pentru funcionarea membrului pelvin. Principalele etape reconstructive sunt: 1. Toaleta chirurgical primar, excizia esuturilor develalizate i evaluarea corect a dimensiunilor i profunzimea leziunilor, precum i a surselor vasculare pentru lambouri cutanat sau muscular. Excizia se desfoar prin disecie i identificarea principalelor artere i vene din regiune i necesit sonda hemostatic i lupe chirurgicale. 2. Reconstrucia defectelor prin tehnici simple care asigura nchiderea provizorie a focarului de fractur i utilizeaz grefa de piele simpl(grefe de paraj). Acest timp operator este indicat n cazul pacienilor cu leziuni severe asociate cu fractur deschis (traumatism abdominal sau cranio cerebral) care pun n pericol viaa i prioritatea n bord chirurgical. 3. Reconstrucia defectului de pari moi cu lambouri d e vecinatatea sau microchirurgical asociat cu reconstrucie de tendoane sau nerv pentru re-estabilirea sensibilitaii i funciei motori in segmentul distal. n seria lor principal, Francel et al. (1992) au artat c reconstrucia ar trebui s fie efectuat n termen de 15 zile de la lezare, pentru a avea cele mai bune rezultate. Cu toate acestea, mai muli pacieni nc se prezint trziu la chirurgul plastician, adesea dup numeroase alte proceduri locale i perioade prelungite de imobilizare la pat. Lambouri locale si de vecinatate Pielea gambei este alimentat de un numr de vase perforante, care provin din arterele ce strbat axul longitudinal al membrului. Distribuia acestor artere perforante a fost elucidat prin studiul la cadavre. Din punct de vedere clinic, aceste cunotine au oferit o baz pentru metodele de transfer liber de esut la membrul inferior.
26

La defectele gambei, cu expunerea osului, a implantului sau a articulaiei, adesea, singura opiune este un transfer liber de esut. Lambourile libere utilizate pentru reconstruirea segmentului inferior al gambei include latissimus dorsi, rectus abdominus, gracilis, lamboul radial i lamboul liber anterolateral. Lambourile libere au fost recoltate conform cu tehnicile standard definite n literatur. Lambourile locale i fasciocutanate pot oferi o alternativ excelent, dar ele au o ntindere limitat i pot fi nesigure, n special dac zona din jurul leziunii a fost traumatizat sau este cicatrizat cronic. Mai mult, ele las adesea cicatrici inestetice la zona donatoare, din cauza necesitii de grefe de piele. Lambouri pediculate Lamboul safen pe pedicul distal, lamboul sural pe pedicul distal, lambourile perforante, lamboul peronier superficial pe pedicul distal sunt indicate i pentru treimea distal a gambei. Anterior, aceste defecte erau acoperite cu lambouri tibiale posterioare. Omentoplastia Tehnica si Indicatii Tehnica este util pentru acoperirea unor defecte largi, vasele fiind anastomozate la cele din zona receptoare. 1. Omentum-ul este disecat de la nivelul marii curburi gastrice de la stnga la dreapta, meninnd vasele gastroepiploice intacte. Vasele gastroepiploice drepte, cu un calibru mai mare dect cele stngi, sunt alese ca pedicul nutritiv, de aceast dat nefiind secionate. 2. Vasele gambiere(artera si vena) sunt izolate si preparate pentru o anastomoza(sub lupa sau sub microscop).Vom utiliza vasele cele mai apropiate de defect si, daca e posibil, vase deja intrerupte de luzuire.

27

3. Vasele gastroepiploice drepte se secioneaz iar epiplonul este ridicat n bloc mpreun cu arcul vascular al marii curburi gastrice. 4. ntregul sistem vascular al epiplonului este splat cu ser heparinat. 5. Defectul este acoperit cu epiplon. 6. Se realizeaz anastomoze termino-terminale sub microscop, cu instrumente de microchirurgie. Artera gastroepiploic dreapt este anastomozat cu artera tibiala anterioara sau posterioara, iar vena gastroepiploic dreapt cu vena jugulara(magna sau parna). 7. Epiplonul este suturat la tesutul celular subcutanat cu fir rezorbabil. 8. Se instituie tuburi de dren n spaiul dintre epiplon i zona receptoare. 9. Se aplic imediat peste omentum grefe de piele liber despicat. 10.Imobilizare. 11.Tratament cu vasodilatatoare si anticoagulant.

28

CAPITOLUL VII Tehnici de microchirurgie Indicaiile primare pentru transferul liber osos la defectele tibiei sunt dup cum urmeaz: Fracturile sever cominutive sau pierderea osoas mai mare de 6 cm. (Tipul 3a 3c din clasificarea Gustilo, tipul III din clasificarea Byrd) Rezeciile tibiale masive n bloc (os tumoral) Rezecia osoas masiv (>6 cm) n pseudoartroza congenital a tibiei Indicaiile secundare pentru transferul liber osos sunt dup cum urmeaz: Rezecia osoas masiv n pseudoartroza dobndit sau osteomielita cronic Membrul scurt (>6 cm.), ca urmare a tratamentului convenional al fracturilor sau replantrii membrului cu avulsie, cu sau fr elongaie Alungirea bontului de amputaie Acoperirea masiv cu esut moale, a defectelor osoase (<6cm) a treimii inferioare a gambei (lambou osteocutanat-mio-osteocutanat) (11). La ambele grupe, s-au studiat urmtoarele trsturi: (1) complicaiile chirurgicale, cum ar fi necroza parial sau complet a lamboului, probleme locale ale leziunii i probleme la zona donatoare; (2) complicaiile medicale; (3) durata spitalizrii; i (4) rezultatul estetic final. Tate lambourile au fost recoltate prin utilizarea tehnicilor standard descrise n literatur (Heymans et al). Preoperator, pediculul i vasele perforante ale lambourilor locale au fost examinate Doppler (4). S-a procedat la transplantarea epiplonului i la acoperirea acestuia cu o gref de piele liber despicat, pentru repararea unui defect prin decolarea scalpului unei fetie n vrst de 5 ani. Fa de rapoartele recente cu privire la

29

succesul grefelor de piele liber, recomandrile de transplant de epiplon au mai sczut ntructva, dar unele situaii deosebite l pot impune (14). 7.1. Tehnici de sutura vasculara STUDIUL MICROSCOPIC AL VENELOR MATERIAL SI METODA Venele recoltate operator au fost prelucrate prin tehnica la parafin si colorate prin metode speciale pentru evidentierea selectiv a structurilor parietale. A. Tehnica colorrii van Gieson Rezultate: nucleii se coloreaz n negru (hematoxilin Weigert), citoplasma galben (acid picric), fibrele colagene rou intens (fuxin acid), membrana bazal i substana fundamental roz, mucusul glbui sau rou deschis, muchiul i hematiile n galben. B. Tehnica colorrii Szekely Rezultate: nucleii apar colorai n rou nchis sau maron, nucleolii se coloreaz n negru, citoplasmele se coloreaz n roz-violaceu, eritrocitele se coloreaz n rou portocaliu, fibrele de colagen se coloreaz n verde, fibrele musculare se coloreaz n rou-brun. C. Tehnica colorrii Verhoeff Rezultate Fibrele elastice - negru Nuclii - albastru la negru Colagenul - rou Alte elemente tisulare galben

30

STUDIUL MICROSCOPIC CANTITATIV naintea nceperii studiului cantitativ am efectuat standardizarea tehnicii de lucru pentru a obine rezultate obiective i comparabile. n toate cazurile am respectat o anumit tehnic de recoltare i prelucrare microscopic care a inclus:

alegerea locului de prezervare a probelor de analizat i metoda de prelevarea fragmentelor vasculare, n toate cazurile, s se fac prin fragmentele tisulare s se fixeze imediat, evitndu-se manipularea lor

recoltare,

aceeai tehnic,

manual; ntrzierile n procesul de fixare pot afecta cuantificrile efectuate,

fragmentele recoltate s fie fixate n aceeai substan, pentru a obine un singur tehnician de laborator, familiarizat cu cerinele i tehnicile de acelai program computerizat de analiz cantitativ a imaginilor msurtorile cantitative au fost efectuate de aceeai persoan, pentru a

rezultate reproductibile i cu o rat mic de variaie,

prelucrare ale esuturilor, a asigurat prelucrarea standardizat a pieselor,

microscopice - PRODIT 5.2.

se evita variaiile subiective dintre mai muli observatori.

S-a utilizat stereologia, care a folosit grila standard cu paralele Weibel, pentru cuantificarea volumelor procentuale ale principalelor componente structurale parietale din vasele studiate. Aceast metod combin puncte-test cu linii-test n interiorul unei suprafee standard i permite estimarea volumelor procentuale ale

31

structurilor componente ale tumorii (celule tumorale, stroma, vase sanguine)

Fig 5. Grila test cu paralele Weibel utilizat n stereologia tunicii medii din peretele venelor studiate.

Raportul statistic a apreciat volumele procentuale ale structurilor de referin, n fiecare caz, apoi pe topografia venelor, rezultatele cuantificrilor fiind apoi reprezentate grafic.

32

CAPITOLUL VIII PREZENTAREA CAZURILOR Cazul U. Marian, 14 ani. n imagini este prezentat evoluia artritei supurative la gamba stng. Acoperirea plgii a fost efectuat cu ajutorul unui esut fascial rotat, recoltat de pe partea dorsal a piciorului. Ulterior, supuraia plgii a impus aplicarea tenicii transferului liber de epiploon.

Fig. 6. Artrit supurativ la gamba dreapt. Imagine preluat dup excizii repetate.

33

Fig. 7. Acoperirea plgii cu un esut fascial rotat.

Fig. 8. Plaga dup trei sptmni de la intervenie, cu recidive supurative (fistule).

34

Fig. 9. Epiploon recoltat i pregtit pentru operaie.

Fig. 10. Detaliu de vascularizare a epiloonului recoltat. 35

Fig. 11. Marele epiploon anastomozat cu vase anterioare i tunelizat cu esut cutanat.

Fig. 12. Aspectul grefei de piele i drenajul.

36

Fig. 13. Aspectul piciorului dup dou zile de la operaie.

37

CONCLUZII

Unice ale epiplonului, inclusiv vascularizarea, flexibilitatea, marea disponibilitate a suprafeei i abilitatea de a lupta contra infeciilor transmise pe cale limfatic, fac s fie considerat principalul esut utilizat pentru a vindeca rni deschise dificile de la nivelul toracelui i de la membrele superioare i inferioare. Cei mai muli pacieni tolereaz bine recoltarea i transferul epiplonului, cu o rat mic de mortalitate. Exist o serie de dezavantaje: a) b) Este necesar laparotomia pentru recoltarea epiplonului. In timpul acestui act, apar o serie de complicaii, cum ar fi traume ale

splinei, stomacului sau colonului. Acestea pot fi evitate prin utilizarea unei tehnici atente i printr-o munc minuioas. c) Poate exista riscul unei infecii microbiene la cavitatea abdominal. Rezultatele chirurgicale generale au fost comparabile, dar la grupul cu transfer liber muscular s-au observat mai multe complicaii medicale, o perioad chirurgical mai mare i o spitalizare mai ndelungat. n concluzie, acoperirea cu lambouri libere nu este obligatorie pentru acoperirea osului n segmentul distal al gambei. Lamboul pediculat poate oferi o bun alternativ la acoperirea cu lambouri libere. Aceste lambouri par a avea mai puine complicaii medicale, necesit o perioad chirurgical mai mic i o spitalizare mai scurt, i poate oferi rezultate estetice mai bune dect un lambou liber muscular, n funcie de selectarea cazurilor (4). Trauma este cea mai comun etiologie la populaia tnr i activ. Acest lucru explic probabil localizarea leziunilor n treimea inferioar a
38

gambei, iar rata de expunere a osului (43%) apare cel mai frecvent n aceast zon. Suprafaa leziunilor de acoperit (mrimea medie: 50 cm2 ) a fost constant de-a lungul anilor, iar acest factor nu a putut reprezenta un etalon pentru selecia procedurii. n privina procedurii utilizate, 35% din cazuri au fost tratate cu gref de piele. Ca o confirmare a lipsei de laxitate a acestei zone, s-a utilizat pielea local doar n 7.1% din cazuri. Restul cazurilor au necesitat mobilizarea unui lambou de vecintate sau liber, pentru reconstrucie. Dintre lambourile de vecintate, cel mai frecvent s -au utilizat lamboul fasciocutanat, lamboul bipediculat, lamboul soleus distal i lamboul gastrocnemius. Dintre lambourile libere, s-a acordat preferin lamboului miocutanat latissimus dorsi, confirmndu-se astfel uurina i sigurana acestuia. Numeroi factori au influenat indicaiile pentru o procedur (aptitudinile tehnice, dimensiunile i localizarea leziunii, ca i esuturile expuse), dar opiunile s-au schimbat n timp. Lambourile libere erau prima opiune din anii 1980 pn la nceputul anilor 1990. Atunci, dezvoltarea de numeroase lambouri locale le-a fcut predominante pentru ultima decad. Mai mult, definiia complicaiei difer de la un studiu la altul, de vreme ce tromboza vascular nu este considerat ntotdeauna o complicaie, iar grefa de piele la zona donatoare este considerat ca atare. Cu toate acestea, rata de complicaii se afl ntre 10% i 38%, n cazul lambourilor libere i ntre 21%, i 46% n cazul lambourilor locale. Dup experiena noastr, lambourile locale au o rat mai mic a complicaiilor (18%) dect lambourile libere (27%). Mai mult, complicaiile lambourilor locale i regionale sunt mai puin grave. Cu timpul, practica noastr s-a schimbat, fcnd din lambourile locale prima noastr alegere pentru acoperirea defectelor din pri moi de la membrul inferior, deoarece aceste
39

lambouri sunt mai puin solicitante, mai uor de utilizat i dau complicaii mai puin severe i mai puin numeroase. Dac aceast procedur eueaz, ea nu exclude utilizarea unui lambou liber ca procedur secundar, care rmne un exemplu rar. Cu toate acestea, noi nc utilizm lambouri libere ca prim opiune pentru defectele mari sau mixte. n toat literatura, numeroase studii confirm avantajul acoperirii imediate a osului expus. Scopul acestui studiu, efectuat pe dou populaii omogene de pacieni, a fost acela de a rspunde la dou ntrebri care rmn controversate n literatur. n primul rnd, mai este oare loc pentru lambouri locale n acoperirea defectelor din segmentul inferior al gambei? n al doilea rnd, osul expus, acoperit cu lambou local, a evoluat mai bine dect lamboul liber, sau nu? Dei lambourile libere au devenit prima alegere n procedurile de reconstrucie la segmentul inferior al gambei de la popularizarea microchirurgiei, lambourile pot nc s fie indicate n anumite cazuri. Pacientul potrivit i selectarea lamboului constituie cheia pentru aceste condiii. n studiul nostru, noi am exclus toi pacienii cu defecte mai mari de 100 cm2 , boli vasculare periferice, defecte profunde i osteomielit, deoarece n departamentul nostru, aceste prezentri clinice rmn indicaii pentru chirurgia cu lambouri libere. Folosirea de lambouri musculare locale, cum ar fi gastrocne mius i soleus, s-au dovedit a fi valoroase n tratarea defectelor cu expunerea tibiei. Cu toate acestea, din cauza contuziei locale a esuturilor moi dup traum, lambourile musculare locale nu sunt ntotdeauna ideale i nu vor avea calitile trofice ale lamboului liber. Mai mult, va exista devascularizare local dup eliminarea lamboului, iar defectul de esut va fi adesea acoperit cu partea distal cea mai puin vascularizat a lamboului muscular (4).

40

Astzi, rata de succes pentru transferul d e lambouri se apropie de 98.8 % n literatur, iar recoltarea de lambou liber asigur un relief proeminent la locul donor, comparabil cu recoltarea de lambou muscular/fascial local. n seria noastr, procedura microchirurgical a prelungit timpul operator . La grupul cu lambou liber s-a observat o spitalizare mai lung, ceea ce a ridicat costurile postoperatorii. S-a nregistrat o rat mai mare a complicaiilor medicale dup utilizarea de lambou liber (45,8%) fa de grupul cu lambou fascial local (11,5), dar se crede c acest studiu este prea mic pentru a stabili motivele pentru morbiditatea crescut. Cu toate c operaia era semnificativ mai ndelungat n grupul de lambouri libere, nu este n general implicat n sporirea ratei de morbiditate, dect atunci cnd timpul chirurgical depete 10 ore, ceea ce nu s-a ntmplat n aceast serie. Probabil c spitalizarea mai ndelungat, implicnd stress prelungit, expunere la mediul spitalicesc, i activitate fizic diminuat, joac un rol important n rata sporit de morbiditate. Totui, nu acesta era scopul acestui studiu i ar trebui s se iniieze studii mai ample pe acest subiect (4). n cazurile selectate cu expunere de os, implant sau articulaii fr osteomielit evident, rezultatul funcional final dup acoperirea liber sau fascial este identic. Dei utilizarea de lambou liber a devenit o procedur versatil, aceasta rmne o procedur mai solicitant i mai riscant dect chirurgia cu lambou local. n plus, lamboul fascial local poate oferi o alter nativ mai bun la acoperirea cu lambou liber, cu mai puine complicaii medicale, o perioad mai scurt de timp operator i de spitalizare, i rezultate mai bune din punct de vedere estetic (4).

41

BIBLIOGRAFIE 1. ACHAUER, Plastic Surgery Indication, Operations and Outcomes, vol.1, Mosby, St. Louis, USA, 2000; 2. ACHAUER, Plastic Surgery Indication, Operations and Outcomes, vol.5, Mosby, St. Louis, USA, 2000; 3. ALDAY E., GOLDSMITH H. S., Surgical technique for omental lengthning based on arterial anatomy, Surg. Gynec. Obstetr., 1972; 4. ASIF ZUBAIR B., Lower Leg Flaps comparison between free versus Local Flaps, Galway ( Ireland ), 2006; 5. BAO SHIWEI, YANG MINGYONG, LI SENKAI, Cross-Leg Pedicled Free Scapular Flap For The Repair Of Extensive Soft Tissue Defect With Tibial Bone Exposure; 6. BOURGEON A., Justification de lutilization du grand piploon, Actualits chirurgicales, Masson ( Paris ), 1975; 7. BRIAN K. KONOWALCHUK, NICHOLAS J. WILLS, BRIAN

TOLLEFSON, MARC SWIONTKOWSKI, Tibial Shaft Fracture Updated May 15, 2009; 8. CHIRICUA I., GALATAR S., Chirurgia marelui epiploon i importana cunoaterii vascularizaiei sale, Chirurgie, Bucureti 1970; 9. CHIRICUA I., Tratamentul radionecrezelor pliurilor de flexie cu ajutorul marelui epiploon, Analele chirurgiei plastice 1973; Idem, Folosirea marelui epiploon n chirurgia plastic, 1975; 10. DAS S. K., The Size Of The Human Omentum And Methods Of Lengthening It For Transplantation, Newcastelupon- Tyne, UK;
42

11. FABIO SANTANELLI, FRANCESCA ROMANA GRIPPAUDO, GUIDO PAOLINI, LUCA FRANCESCO RENZI, TIBIA RECONSTRUCTION, Rome ( Italy ) 2008; 12. GHALI S., BOWMAN N., KHAN U., The Distal Medial Perforators Of The Lower Leg And Their Accompanying Veins, ACC. April 2005; 13. HODGKINSON P. D., ANDHOGA M., WILSON G. R., MCLEAN N. R., Cross- Leg Free Muscle Flaps For Reconstruction Of Open Fractures Of The Tibia. Accepted For Publication By The International Journal Of The Care Of The Injured 9th June 1994, Newcastle upon Tyne ( UK); 14. IKUTA Y., Autotransplant of omentum to cover a large denudation of the scalp, Plast. Reconstr. Surg., 1975; 15. ILIESCU S., Chirurgia marelui epiplon. Tez de doctorat, Institutul de Medicin i Farmacie Bucureti, 1972; 16. MARIO RANCAN, MARIUS KEEL, Soft Tissue Management In Open Fractures Of The Lower Leg: The Role Of Vaccum Therapy, European Journal Of Trauma And Emergency Surgery, Volume 35, Number1; 17. MICHEAU Ph., CASTAGLIOLA M., JOFFRE F., LESTRADE M., CATHALA B., CHAVOIN J.P., CLOUET M., LAGEYZ J.: Utilisation du grande piploon: bases anatomiques et radiologiques. Paper deliverd at the XXth Congress of the French Society of Plastic and Reconstructive Surgery, Paris, October 7-20, 1974. MICOULEAU P., Le grand piploon, matriel plastique en chirurgie, Facult de Mdecine, Toulouse, 1975; 18. ROULET J. P., Le procd de Kiricuta dans la rparation des pertes de substance cutane conscutive au traitement radiochirurgical des cancers du sein, Facult de Mdecine, Grenoble, 1975;
43

19. SINELNIKOV A.: Atlas of Human Anatomy, Moscow, 1976; 20. STAMATE Th., Microchirurgia reconstructiv a nervilor periferici, Editura Tehnopress, Iai, 1998; 21. STAMATE Th., TAMA C., LAZR A., BUDURC R., POPA L., Transfer liber de lambou n fracturi deschise la membrul inferior , n Al 4-lea Congres Naional de Microchirurgie Reconstructiv, 9-13 mai 2000, Iai, 2000; 22. TAMA C., MOROANU C., SRBU P., VASILIC E., BUGA C., Transfer liber de mare epiplon posibilitate terapeutic important n tratamentul unei artrite de glezn prezentare de caz, n Al 4-lea Congres Naional de Microchirurgie Reconstructiv, 9-13 mai, Iai, 2000; 23. TERRY CANALE S., JAMES H. BEATY, Canale And Beaty : Campbells Operative Orthopedics, 11th Edition, 2007; 24. TESTUT L., Trait danatomie humaine, Paris, 1931; 25. TAMA C., LUNC S., CAZACU A., VASILIC E., FLOREAN M., Utilizarea marelui epiplon n reconstrucia imediat a unui defect posttraumatic la membrul superior prezentare de caz, ... , 2000; 26. RANU T., Omentum-ul mare anatomie funcional i chirurgical, Editura Tehnopress, Iai, 1999. 27. Panchbhavi K.V.: Pilon fractures, WebMD, August, 2006. 28.Zuckermann J.D.: Fractures and Dislocations, Lippincott Williams and Wilkins, 2002. 29. Rockwood C.A., Robert W., Green D.P.: Rockwood and Green'fractures in adults, Lippincott Williams and Wilkins, 2001. 30.Muller M.E., Nazarian S., Koch P.: Classification AO des fractures, 1979.
44

31.Antonescu D., Popescu M., Stanculescu D., Cristea St., Stoica C, Panait Gh., Purghel F., Niculescu D., Barbu D.: Elemente de ortopedie si traumatologie, Edit. UMF Carol Davila, 1999. 32.Proca E.(sub red): Tratat de patologie chirurgical, vol. III, Ortopedie, 1988. 33.Ruedi P.T., Murphy M.W.: AO Principles of Fracture Management, 2000. 34.Steele M.P.: Ankle Fracture, WebMD, June, 2006. 35.Campbell W.C., Canale S.T.: Campbell's Operative Orthopaedics, Mosby, 2003.

45