Sunteți pe pagina 1din 326

1 PATOLOGIA CHIRURGICAL A STOMACULUI I DUODENULUI

BOALA ULCEROAS
Ulcerul duodenal
Ulcerul duodenal este o boal ce se caracterizeaz prin pierderea de substan la nivelul peretelui duodenal, care depete muscularis mucosae, putnd interesa n profunzime i celelalte straturi parietale. Este o afeciune frecvent, incidena real a bolii fiind practic imposibil de stabilit, avnd n vedere c multe dintre ulcerele acute se vindec spontan sau ca urmare a automedicaiei. Incidena maxim a bolii este ntre 3 i ! de ani, afectnd predominant sexul masculin.

Patogenie
"#a stabilit c boala ulceroas este rezultatul ruperii ec$ilibrului dintre a%resiunea produs de secreia clor$idropeptic %astric i factorii de protecie ai mucoasei duodenale. &n ulcerul duodenal, predominena a%resiunii clor$idropeptice este esenial 'nu exist ulcer cu aclor$idrie(. )actorii de protecie ai mucoasei sunt %rupai n trei cate%orii* +. factorii extramucoi care includ stratul de mucus i secreia de bicarbonat, -. factori mucoi reprezentai practic de ctre caracteristicile specifice stratului epitelial superficial* # adaptare pentru o bun funcionare la pH acid, # existena .onciunilor celulare stnse, prezente ntre elementele epiteliale de la acest nivel, 3. microcirculaia local considerat ca fiind de fapt cel mai important element, este rspunztoare de* # asi%urarea fluxului alcalin cu rol n tamponarea pH#ului acid al sucului %astric, # ndeprtarea substanelor toxice ce se acumuleaz la acest nivel, # asi%urarea bunei funcionaliti a epiteliului local 'secreie de mucus, re%enerare, rezisten la aciditate(. &n lumina celor mai sus menionate, o serie de elemente etiolo%ice au fost incriminate n declanarea bolii ulceroase. 1. Infecia cu Helicobacter pylori este rspunztoare de apariia bolii ulceroase prin* # efect citotoxic direct asupra epiteliului %astric, la nivelul cruia determin un rspuns inflamator acut, # aciune indirect prin alterarea mecanismelor supresoare ale somatostatinei, cu $iper%astrinemie secundar i astfel $iperclor$idrie.

Este dovedit c asocierea ntre infecia cu /elicobacter p0lori i %astritele acute este frecvent. 1ai mult, n boala ulceroas infecia antral este prezent n peste 2 3 din cazuri n ulcerul duodenal i n circa 443 n ulcerul %astric. Eradicarea acestei infecii a determinat o cretere a ratei de vindecare a bolii prin tratament medicamentos precum i o scdere a ratei recidivelor. 2. Medicaia antiinflamatorie steroidian i nesteroidian . 3. Hipersecreia clorhidropeptic care poate aprea* # la pacienii cu un numr crescut de celule principale 'zimo%ene( i parietale 'oxintice( la nivelul %landelor fundice, fapt care se poate transmite %enetic, explicnd frecvena crescut a bolii n unele familii, n special cu %rup san%vin 5 'I(, # n caz de surmena. psi$ic i fizic, stres important. 6li factori favorizani n apariia bolii sunt* # anumite stri patolo%ice* ciroza $epatic, insuficiena renal cronic, insuficiena respiratorie cronic, $iperparatiroidismul, # fumatul, # unele obiceiuri alimentare* consumul crescut de alcool, cafea, ceai ne%ru, condimente. 7u toate acestea, n prezent se consider c dieta este puin important n pato%enia bolii ulceroase.

natomie patologic
8eziunea n ulcerul duodenal este localizat n circa 293 din cazuri la nivelul bulbului duodenal, restul de 93 fiind reprezentat de localizrile postbulbare. &n mod obinuit, leziunea ulceroas afecteaz musculara mucoasei. 6ceast cointeresare structural o deosebete de eroziunile de mucoas, caracterizate prin distrucie epitelial superficial, ce se vindec rapid, n ore, cu restitutio ad inte%rum. 8eziunea ulceroas necesit pentru reepitelizare declanarea unui proces inflamator local, vindecarea se face per secundam, dureaz !#9 zile i las ntotdeauna cicatrice. 7um vindecarea leziunii ulceroase presupune antrenarea unui proces inflamator, orice puseu evolutiv al bolii va determina o accentuare a fibrozei, proces responsabil de apariia unor leziuni ireversibile, i care constau n deformri structurale i c$iar stenoze ale lumenului di%estiv. :in punct de vedere evolutiv ntlnim dou tipuri de leziuni* # Ulcerul acut ; de dimensiuni n .ur de + cm, care survine pe fondul unei inflamaii acute caracterizate prin edem i $iperemie important. 6ceast leziune are tendina de a evolua frecvent spre perforaie. # Ulcerul cronic sau calos, de dimensiuni mari, cu o istorie lun%, n care inflamaia repetat din cursul episoadelor evolutive multiple ale bolii a %enerat un proces masiv de fibroz, care intereseaz att zona ulceroas ct i unele or%ane din .ur, mbrcnd un aspect macroscopic pseudotumoral. Ulcerul duodenal poate fi unic, dublu (<n o%lind== sau <>issin% ulcer==( sau c$iar multiplu.

!linica
7linica bolii ulceroase include n primul rnd durerea, asociat sau nu cu tulburri dispeptice variate. :urerea, simptomul cel mai important i cel mai frecvent ntlnit n boala ulceroas este localizat n epi%astru, central sau ctre .umtatea dreapt a acestuia i este descris variabil de ctre bolnav ca o arsur, neptur sau cramp. 7aracteristic durerii din boala ulceroas duodenal i s#au descris clasic marea i mica periodicitate. 1area periodicitate se refer la apariia episoadelor dureroase ale bolii, care se succed la anumite intervale de timp. 1ica periodicitate cuprinde momentele n care durerea ulceroas apare n cursul a -! de ore, n timpul unui episod dureros.

&n mod obinuit durerea n ulcerul duodenal apare la dou ; trei ore postprandial, uneori trezete bolnavul din somn n a doua .umtate a nopii i cedeaz relativ uor la in%estia de alimente sau la medicaie antiacid. Intervalele dureroase ale bolii au durat variabil de cteva sptmni, dup care cedeaz, reaprnd la intevale de timp 'luni, ani(, cel mai frecvent primvara i toamna, precum i n perioadele de stres important. "tudiile epidemiolo%ice efectuate au dovedit c exist situaii n care boala ulceroas exist i evolueaz, dar simptomatolo%ia dureroas lipsete. &n afara durerii, alte fenomene clinice care pot aprea sunt tulburrile dispeptice ca de exemplu* saietate precoce, %rea, eructaii, uneori vrsturi, precum i prezena pirozisului datorat refluxului acid %astric n esofa%. 1ai rar, pacienii se pln% de foame dureroas.

"iagnosticul paraclinic
#ibrogastroduodenoscopia este considerat a fi cea mai important investi%aie dia%nostic n prezent, datorit faptului c permite* # evidenierea leziunii i a sediului ei topo%rafic, # vizualizarea aspectului morfolo%ic i a dimensiunilor leziunii, # biopsierea ulceraiilor, sau a aspectelor macroscopice atipice, # posibilitatea foto%rafierii leziunii, permind urmrirea ei n dinamic 'evoluia sub tratament, prezena recidivelor(. $ran%itul baritat este important de efectuat pentru c permite* # stabilirea localizrii topo%rafice precise a leziunii, # aprecierea profunzimii penetraiei ulceroase, # vizualizarea extensiei i deformrii secundare fibrozelor n leziunile cronice 'aspecte pe care examenul fibroscopic nu le poate preciza(. "emnul direct radiolo%ic de boal ulceroas este reprezentat de prezena niei. Ea apare ca un plus de umplere ',,pat== persistent( spre care conver% pliurile mucoasei 'fi%.+ a i + b(. "emnele indirecte sunt rezultatul modificrilor funcionale i morfolo%ice date de leziunile inflamatorii de nsoire 'fi%. -(* # deformarea bulbului duodenal, # reducerea calibrului lumenului duodenal, # apariia unor recesuri pseudodiverticulare, # prezena $ipersecreiei, $ipertoniei i $iperperistalticii ',,cei 3/==( ?ranzitul baritat este %revat de rezultate fals ne%ative, ct i fals pozitive. :e aceea, rezultatele acestui examen trebuiesc ntotdeauna coroborate cu rezultatele examenului endoscopic, pentru un dia%nostic exact i complet. $estele de depistare a infeciei cu Helicobacter pylori au mportan i este recomandabil a fi executate ntotdeauna pentru a institui un tratament corect. "unt reprezentate de* # serolo%ia san%uin, # testul respirator la uree +37, # testul $istolo%ic, # testul ureazei. :intre aceste patru teste s#a dovedit c specificitatea i sensibilitatea cea mai mare o are testul respirator la uree +37 'tabel +(. 6cest test se bazeaz pe capacitatea %ermenului /elicobacteri p0lori de a $idroliza ureea marcat cu +37, care n urma acestui proces va fi eliminat sub forma de +375- prin respiraie.
Sen !"!l!#a#e 2 3
1)

S$ec!%!c!#a#e 2 3

Serolo&!e Te #ul re $!ra#or la uree 'arca#( H! #olo&!c Te #ul urea*e!

C 2 3 2 3

293 293 223

223

Ta"el 1. Te #e $en#ru de#ec#area !n%ec+!e! cu Hel!co"ac#er $,lor! en !"!l!#a#e -! $ec!%!c!#a#e.

$ratament
Este de re%ul medical. @e%imului i%ieno#dietetic i se acord o importan secundar, incluznd unele indicaii %enerale ca* ncetarea fumatului, a consumului de alcool, cafea, ceai ne%ru, ntreruperea tratamentului cu medicamente antiinflamatorii etc. 1edicaia specific bolii ulceroase este n primul rnd antisecretorie %astric. &n aceast cate%orie intr dou mari clase de substane* blocanii de receptori / 'ranitidin, famotidin, nizatidin, roxatidin, esomeprazol( i in$ibitorii de pomp de protoni 'omeprazol, pantoprazol( ; vezi tabelul -.
Med!ca'en# @anitidin 'Aantac( )amotidin 'Cepdul( Dizatidin '6xid( @oxatidin '@oxit( 5meprazol '5meran( Cantoprazol '7ontroloc( Esomeprazol 'Dexium( Do*a - x +9 m% B zi - x - m% B zi - x +9 m% B zi - x E9 m% B zi + x - m% B zi + x ! m% B zi - x - m% B zi Ta"el /

ntiacidele, mult utilizate n trecut pn la apariia compuilor antisecretori, sunt destul de puin eficiente n vindecarea bolii, ele fiind folosite n prezent mai mult pentru atenuarea simptomatolo%iei subiective 'durere, pirozis(. &n marea lor ma.oritate sunt produse ce conin $idroxid de aluminiu, asociat cu $idroxid de ma%neziu i ali excipieni. &rurile de bismut 'de tipul bismutului coloidal subcitrat de sodiu ; :e#nol( n prezena aciditii %astrice, n amestec cu mucusul, formeaz precipitate ce acoper i prote.eaz leziunea ulceroas, favoriznd vindecarea. :e asemenea, au un efect anti#/elicobacter p0lori. &ucralfatul cuprinde n molecula sa za$aroz sulfatat i poli$idroxid de aluminiu, care n prezena aciditii %astrice formeaz prin aderen o ptur protectoare la nivelul ulcerului. Este util n special n ulcerul %astric. Medicaia antibiotic este obli%atorie cnd infecia cu /elicobacter p0lori este prezent. :ac testarea privind prezena /elicobacter p0lori nu este posibil, avnd n vedere c peste 2 3 din ulcerele duodenale sunt pozitive, este de preferat ca terapia antibiotic s fie efectuat de principiu. ?ratamentul antibiotic este iniiat o dat cu terapia antisecretorie, dureaz o sptmn i const n administrarea unor antibiotice sau asocieri de antibiotice eficiente la acest nivel* amoxicilin cu metronidazol, tetraciclin cu metronidazol, sau claritromicin n monoterapie. ?erapia obinuit pentru eradicarea infeciei cu /elicobacter p0lori const n administrarea de* # amoxicilin 9 m% x - Bzi x E zile # metronidazol 9 m% x - Bzi x E zile # omeprazol ! m% Bzi x E zile. "uccesul acestei terapii este de peste 2 3 i poate fi confirmat prin repetarea testului respirator. ?erapia antibiotic efectuat n boala ulceroas a dus la o mai bun i mai rapid vindecare a leziunii, ct i la scderea incidenei recidivelor.

$ratamentul chirurgical

Doile clase de medicamente antisecretorii %astrice s#au dovedit a fi deosebit de eficiente n tratamentul ulcerului duodenal. Indicaiile tratamentului c$irur%ical sunt astzi restrnse, aceast terapie reprezentnd o alternativ la care se recur%e rar, atunci cnd* # exist rezisten la tratamentul medicamentos, cu meninerea unei simptomatolo%ii dureroase importante, invalidante, # cnd recidivele survin des i perturb capacitatea de munc i calitatea vieii pacientului, # ulcerul duodenal cu mai multe episoade de sn%erare, # ulcerele postbulbare, care predispun la complicaii frecvente i %rave, # ulcerele aprute la vrste foarte tinere sau naintate sau care necesit admi# nistrarea unor cantiti mari de dro%uri pentru a prentmpina recidiva, # cnd din motive economice sau profesionale pacientul nu poate urma un tratament medical muli ani. ?erapia c$irur%ical are n vedere trei obiective* +. reducerea secreiei clor$idropeptice, care se poate realiza prin* # secionarea nervilor va%i, ce suprim astfel stimulul nervos al secreiei %astrice, # ntreruperea stimulului $ormonal al secreiei %astrice, prin ndeprtarea zonelor %astrinosecretorii. 6ntrul i bulbul duodenal sunt re%iunile unde mucoasa secret %astrin, intermediarul c$imic al declanrii fazei endocrine a secreiei clor$idropeptice, # micorarea numrului de celule capabile s secrete acid clor$idric i pepsino%en, printr#o rezecie %astric, care poate ndeprta pn la -B3 din stomac. -. extirparea leziunii ulceroase ; cnd este te$nic realizabil, fr riscuri mari 3. restabilirea continuitii di%estive printr#o anastomoz care s pstreze cadrul duodenal n tranzit ori de cte ori este posibil. Fom prezenta n cele ce urmeaz principalele procedee c$irur%icale de tratament al ulcerului duodenal 'vezi i fi%.3(. 'agotomia presupune secionarea nervilor pneumo%astrici, care se poate realiza* a( la nivelul trunc$iurilor, n .urul esofa%ului distal. Fa%otomia troncular se poate executa pe cale toracic sau abdominal. Ea a fost asociat cu dilataia pneumatic a pilorului pe cale endoscopic pentru a evita piloroplastia c$irur%ical. @ecent n arsenalul terapeutic s#a impus operaia ?a0lor, care const n va%otomie troncular posterioar subdiafra%matic i seromiotomie anterioar pn la nivelul un%$iului %astric, b( selectiv, secionnd numai ramurile va%ale ce inerveaz stomacul, i conservnd astfel ramurile $epatice i celiace, c( supraselectiv ; sau va%otomie proximal selectiv sau parietal ; secioneaz doar filetele nervoase ce mer% la re%iunea fundic, mena.nd ramurile re%iunii antropilorice. Crimele dou cate%orii de va%otomie determin o atonie a musculaturii %astrice cu ntrzierea evacurii stomacului, ceea ce impune asocierea obli%atorie la va%otomie a unui procedeu de drena. %astric ; piloroplastie, %astroduodenoanastomoz sau %astroenteroanastomoz, Fa%otomia supraselectiv nu perturb evacuarea i prin urmare nu necesit o operaie de drena. asociat. &n plus intervenia poate fi efectuat pe cale celioscopic. @ecidivele postoperatorii dup astfel de procedee pot atin%e procentul de + 3. (e%ecia gastric larg presupune ridicarea bulbului duodenal, pilorului, zonei antarale i a unei pri din corpul stomacului. "e ndeprteaz astfel att zona %astrinosecretorie ct i o parte din re%iunea secretorie clor$idropeptic. 7u ct rezecia este mai ntins, cu att reducerea aciditii este mai important. @estabilirea tranzitului di%estiv dup rezecia %astric se poate face prin*

%astroduodenoanastomoz ; procedeul Gillrot$ I sau CHan %astroenteroanastomoz ; procedeul Gillrot$ II cu dou variante te$nice* @eic$el ; Col0a, cnd se utilizeaz pentru anastomoza %astro#.e.unal toat trana %astric, /offmeister ; )insterer, cnd se folosete pentru anastomoza %astro#.e.unal numai o parte a tranei %astrice 6nastomoza %astro#.e.unal poate fi situat anterior de colonul transvers 'precolic( sau poate fi realizat printr#o bre n mezocolonul transvers 'transmezocolic(. @ecidiva postoperatorie a bolii dup astfel de procedee este de +;- 3. &n prezent foarte apreciat este asocierea va%otomiei cu o rezecie %astric limi# tat i anume bulbantrectomia. 6cest asociere prezint cel mai mic risc de recidiv ' ,93( i n plus are rata cea mai sczut de complicaii postoperatorii la distan. &n cazul ulcerelor postbulbare, ridicarea leziunii ulceroase este %revat de riscul unor accidente %rave* lezarea papilei Fater, a cii biliare principale sau a pancreasului. &n aceste cazuri se prefer o rezecie %astric de excludere a ulcerului i asocierea obli%atorie a va%otomiei tronculare, urmate de o %astro.e.uno# anastomoz termino#lateral. 6l%oritmul de tratament n ulcerul duodenal poate fi urmrit n sc$ema de mai .os*
:ia%nostic endoscopic i radiolo%ic al ulcerului duodenal ?ratament cu antisecretorii ; I sptmni Evaluare i tratament pentru /. p0lori 6simptomatic :ispensarizare "imptomatolo%ia persist sau reapare repede dup oprirea tratamentului Endoscopie @eevaluarea infeciei cu /. p0lori 7ontinuarea tratamentului antisecretor ; I sptmni 6simptomatic :ispensarizare ?ratament continuu de ntreinere antisecretor "imptomatolo%ia persist @epet terapia TRATAMENT CHIRURGICAL

# #

Ulcerul $er%ora#
@eprezint una dintre cele mai frecvente i %rave complicaii ale maladiei ulce# roase. Cerforaia poate surveni n orice stadiu de evoluie al afeciunii* n cadrul unui ulcer acut, cnd de obicei este i primul simptom al bolii sau se poate pro duce la un vec$i ulceros pe o leziune caloas. Ulcerul perforat poate aprea la orice vrst, avnd ns un maxim de frecven ntre -+ i ! de ani 'peste 9 3 din cazuri( i afecteaz n special sexul masculin 'aproximativ 2 3 din cazuri(. natomopatologic leziunea perforativ se %sete cel mai frecvent pe faa anterioar a bulbului duodenal. Jesuturile din .ur sunt edemaiate, infiltrate, $iperemiate. &n cavitatea peritoneal se %sete lic$id duodenal n cantitate variabil, n %eneral n raport direct cu timpul scurs de la debutul complicaiei. Uneori, perforaia este acoperit printr#un proces plastic de ctre viscerele din vecintate* marele epiplon, vezica biliar, colonul transvers, ficatul. #i%iopatologic, lic$idul duodenal revrsat %enereaz o peritonit acut difuz c$imic, aseptic, extrem de iritant, ce va determina apariia unui exudat intraperitoneal masiv i a unui edem important visceral. "e produce astfel o sec$estrare important de fluide ntr#un timp relativ scurt, ceea ce antreneaz apariia ocului $ipovolemic. Ce msur ce timpul se scur%e, dac tratamentul

specific nu este instituit, peritonita c$imic se transform n peritonit septic, ducnd la oc toxico#septic.

$abloul clinic
Elementele eseniale de dia%nostic sunt reprezentate de* durerea i de contrac# tura abdominal, la care se pot adu%a eventual, antecedentele ulceroase. :urerea este violent, brutal instalat, pacientul putnd localiza cu exactitate momentul apariiei ei i sediul. Este descris sub forma unei lovituri de cuit, rupturi interne sau arsuri, situat iniial epi%astric, dar care cuprinde treptat ntre%ul abdomen. Intensitatea durerii poate scdea parial, mai ales dac pacientul este vzut la un interval de timp ceva mai mare de la momentul perforaiei. 8a bolnavii cu boal ulceroas cronic, intensificarea durerii i creterea duratei episodului dureros poate anuna o perforaie iminent. 7elelalte semne funcionale cu excepia durerii sunt terse. Frsturile apar inconstant. )*amenul obiecti+ ne permite s observm un bolnav palid, transpirat, cu un facies <suferindK, anxios, cu respiraie superficial de tip costal superior, i care se deplaseaz %reu. Inspecia pune n eviden un abdomen imobil, care nu urmeaz micrile respiratorii. 8a palpare abdomenul este dur,,,de lemn==. 7ontractura ca i durerea iniial localizate epi%astric pro%resez apoi ctre fosa iliac dreapt i n final cuprinde ntre%ul abdomen. Percuia poate evidenia dispariia matitii $epatice ca urmare a prezenei pneumoperitoneului. uscultaia evideniaz,,silentium abdominalK secundar ileusului paralitic. 8a tueul rectal se poate constata o durere vie la nivelul fundului de sac :ou%las, care bombeaz. )*plorarea paraclinic se bazeaz n primul rnd pe examenul radiologic ab, dominal simplu- .n ortostatism 'fi%.!(. 6cesta evideniaz prezena pneumope# ritoneului n circa E93 din cazuri. 6bsena sa n contextul unui examen clinic revelator nu nltur dia%nosticul de ulcer perforat. Probele de laborator evideniaz* leococitoz, $emoconcentraie 'cresc valorile /t i /b(, uneori amilazemie crescut. &n %eneral, dia%nosticul pozitiv se bazeaz pe triada* durere, contractur, antecedente ulceroase 'triada 1ondor(, la care se adau% prezena radolo%ic a pneumoperitoneului, ceea ce face ca dia%nosticul de ulcer perforat s fie n peste 2 3 din cazuri uor de stabilit. Exist situaii n care simptomatolo%ia este incomplet sau atipic, ceea ce face dificil stabilirea dia%nosticului. Este cazul perforaiilor acoperite, a celor care survin la btrni, mai ales la cei astenici i denutrii sau n cazurile n care examinarea se face tardiv dup instalarea sindromului peritonitic. Un loc aparte l ocup sindromul de perforaie ; $emora%ie concomitent.

"iagnosticul diferenial
"e face n mod obli%atoriu cu* # infarctul miocardic acut, # pancreatita acut necrotic, # colecistita acut, # peritonita prin perforaie apendicular, # ocluzia intestinal, # infarctul enteromezenteric, # peritonita prin ruptur de piosalpinx, # inundaia peritoneal din sarcina extrauterin rupt.

)+oluie
Ulcerul perforat netratat evolueaz ctre o peritonit acut difuz septic. 7nd perforaia este acoperit i contaminarea peritoneal a fost local, poate surveni un

abces subfrenic 'peritonit acut localizat(. 6coperirea perforaiei poate surveni uneori, ducnd la atenuarea treptat a suferinei clinice. 7oleciile purulente, secundare nsmnrilor septice peritoneale, pot produce ns o peritonit acut difuz ulterior. :e aceea, ulcerul perforat acoperit sesizat la timp este bine a fi tratat c$irur%ical, mai ales c reperforarea leziunii reprezint o posibilitate, care trebuie avut n vedere.

$ratamenul ulcerului perforat


Ulcerul perforat reprezint o ur%en c$irur%ical absolut. ?ratamentul cuprinde* +. msuri de tratament intensiv n vederea pre%tirii actului c$irur%ical* # aspiraie continu pe sonda nazo%astric, # reec$ilibrare volemic parenteral, # antibioticoterapie cu spectru lar%, -. tratamentul ulcerului perforat este c$irur%ical. 6cesta trebuie s rezolve att leziunea ulceroas complicat, ct i peritonita acut difuz secundar. ?ratamentul leziunii ulceroase perforate const n* a/ &utura perforaiei ulceroase. Este cea mai simpl i mai rapid metod de tratament c$irur%ical. Coate fi efectuat cu sau fr excizia leziunii ulceroase, cu sau fr plastie de epiplon. "e rezolv doar complicaia, cu rezultate imediate bune, dar din pcate riscul de recidiv al ulcerului rmne. 1etoda este de preferat n cazurile %rave 'cnd se intervine tardiv, la mai mult de -! de ore de la debut, la vrstnici cu oc toxico#septic avansat, la pacieni cu risc anestezico#c$irur%ical crescut(. Intervenia se poate realiza i pe cale laparoscopic. b/ Procedee radicale. "unt procedeele care rezolv complicaia, dar au i o viz pato%enic. &n aceast cate%orie intr* va%otomia troncular cu excizia piloroplastic a ulcerului, va%otomia troncular cu bulbantrectomie, rezecia %astric. ?ratamentul peritonitei acute difuze secundare presupune aspiraia revrsatului peritoneal, toaleta prin lava. peritoneal abundent, drena.ul multiplu al cavitii peritoneale. ?ratamentul intensiv de reec$ilibrare complex parenteral, antibioticoterapia i celelalte msuri de monitorizare i tratament specifice peritonitelor acute difuze vor continua postoperator 'vezi capitolul Per!#on!#e acu#e d!%u*e(. ?ot n cadrul tratamentului ulcerului perforat trebuie amintit i metoda ?a0lor. 6ceasta const n aspiraie continu %astric, antibioticoterapie, reec$ilibrare parenteral. Coate fi aplicat n condiii n care intervenia c$irur%ical nu poate fi efectuat la timp 'calamiti, rzboaie, condiii neprielnice de transport, complicaie survenit pe mare, stare %eneral foarte %rav a bolnavului(. Este o metod nesi%ur, periculoas, dar uneori impus de necesiti obiective.

Ulcerul 0e'ora&!c
/emora%ia este una dintre complicaiile cele mai frecvente ale bolii ulceroase, reprezentnd aproximativ 9 3 dintre acestea. :eseori este deosebit de %rav, iar uneori mortal, reprezentnd ! 3 din cauzele de deces prin boal ulceroas. Ulcerul $emora%ic constituie n acelai timp cea mai frecvent cauz de $emora%ie di%estiv superioar 'ulcerul duodenal este pe primul loc, urmat de ulcerul %astric(. "n%ereaz de obicei* # ulcerul duodenal posterior, # ulcerul %astric posterior al micii curburi, # ulcerul postbulbar, # ulcerul endocrin, # ulcerul peptic postoperator. /emora%ia are dou mecanisme principale de producere*

# $emora%ia capilar, prin sn%erare de suprafa din zona perilezionar, # fistula vascular, care presupune erodarea unui vas mare 'de exemplu artera %astroduodenal sau artera piloric(. Indiferent de mecanismul de producere, ulcerul $emora%ic este de fapt o pla% vascular endocavitar. 6vnd n vedere c ulcerul $emora%ic reprezint o cauz de $emora%ie di%estiv superioar, iar problemele de dia%nostic i tratament ale acestora sunt tratate ntr#un capitol special, n cele ce urmeaz vom face doar o trecere succint n revist a principalelor aspecte le%ate de clinica i terapia ulcerului $emora%ic.

!linica
Ulcerul $emora%ic se poate manifesta prin* # $ematemez, # melen, # sincop. 6ceste manifestri prezente n $emora%iile di%estive superioare sunt acompaniate i de alte semne clinice prezente n orice alt pierdere san%uin* paloare, $ipotensiune arterial, ta$icardie, extremiti reci, anxietate, transpiraii, sete persistent. Un astfel de tablou clinic la un bolnav cunoscut ulceros poate ridica bnuiala unui ulcer $emora%ic. :ia%nosticul pozitiv este pus de examinarea prin fibro%astroscopie care vizualizeaz leziunea. /emo%rama '$emo%lobina i $ematocritul(, alturi de semnele tabloului clinic, fac posibil aprecierea %ravitii $emora%iei.

$ratament
?ratamentul ulcerului $emora%ic cuprinde* +. 1suri de terapie intensiv* abord venos, perfuzii i transfuzii pentru reec$ilibrare volemic i $ematolo%ic, oxi%enoterapie, sond de aspiraie %astric. 7oncomitent se vor administra antisecretorii i $emostatice. -. Examenul fibro%astroscopic efectuat n scop dia%nostic poate constitui i un mi.loc terapeutic, putnd n E 3 din cazuri s opreasc sn%erarea temporar sau definitiv. 3. :ac endoscopic sn%erarea nu poate fi oprit sau n cazul n care $emora%ia se reia 'fapt su%erat clinic prin scderea tensiunii arteriale, ta$icardie, persistena palorii, setei i a anxietii n pofida tratamentului intensiv susinut(, tratamentul c$irur%ical este obli%atoriu i trebuie efectuat de ur%en. &n ulcerul duodenal $emora%ic, tratamentul c$irur%ical poate consta n* # sutur $emostatic # excizie i sutur piloroplastic asociat cu va%otomie troncular # rezecie %astric ; n ulcerele caloase, voluminoase, cu fistul vascular, n urma erodrii arterei %astroduodenale. &n ulcerul %astric, exceptnd situaiile %rave n care trebuie s ne limitm la o simpl sutur $emostatic, efectuarea rezeciei %astrice constituie conduita recomandat.

S#eno*a ulceroa (
"tenoza ulceroas poate aprea n dou circumstane* # ulcer acut dezvoltat n vecintatea pilorului, care determin apariia unei stenoze funcionale, reversibile, ce rspunde relativ uor la tratamentul medicamentos,

ulcer cronic, avnd o evoluie ndelun%at, cu fibroz i scleroz important, care determin o stenoz definitiv, ireversibil. 6ceasta este considerat stenoza piloric propriu#zis, or%anic sau cicatriceal.

#i%iopatologie
"e consider c orice leziune stenotic ulceroas parcur%e n mod obli%atoriu mai multe etape* a( )aza funcional, n care predomin spasmul piloric secundar leziunii ulceroase de vecintate. Frsturile sunt mai puin abundente i nu reuesc s produc dezec$ilibre biolo%ice ma.ore. 1usculatura %astric este indemn structural i funcional. b( )aza or%anic, n care apar modificri structurale ireversibile, ce duc la ste# nozarea pro%resiv a pilorului pn la obstrucie total. &n aceast faz exist dou perioade* # etapa tonic 'stenoz piloric compensat(, n care $ipertrofia muscular %astric i $iperperistaltica reuec s nvin% parial obstacolul. Frsturile devin abundente, fetide i ncep s produc dezec$ilibre biolo%ice importante. # etapa atonic 'stenoza piloric decompensat(, n care mecanismele compen# satorii %astrice sunt depite, stomacul este mult dilatat, secundar atoniei musculare instalate. "taza %astric devine impresionant, iar dezec$ilibrele metabolice sunt severe. Cacientul evolueaz spre o stare de caexie, din cauza imposibilitii de alimentare i $idratare. :ezec$ilibrele metabolice care apar n stenozele pilorice i au ori%inea n vrs# turile abundente, care determin pierderi importante de ap i ioni de / L, 7l#, ML. Cierderile de 7l# antreneaz creterea bicarbonatului plasmatic, care alturi de pierderile de /L determin instalarea unei alcaloze metabolice. "cdera aportului proteic obli% or%anismul s consume din rezervele proprii prin stimularea catabolismului proteic. 6ceasta alturi de oli%urie determin creterea ureei plasmatice. /ipo>aliemia, secundar vrsturilor %astrice, alturi de surplusul de bicarbonat i $ipercortizolemia aprut prin catabolismul n exces, stimuleaz ieirea M L din celule. "e instaleaz astfel un cerc vicios prin care alcaloza foreaz pierderile celulare de ML, iar pierderea de ML antreneaz alcaloz prin sc$imb la nivel renal cu /L. &n final se instaleaz sindromul bioc$imic :arroN* alcaloz $ipocloremic, $ipopotasemie, $ipocalcemie, uremie. :es$idratarea %lobal urmat de $ipovolemie i $emoconcentraie, masc$eaz anemia i $ipoproteinemia prezente la aceti bolnavi.

"iagnostic
!linica stenozei ulceroase asociaz la simptomatolo%ia dureroas a bolii, vrs# turile care reprezint semnul dominant. Frsturile sunt importante cantitativ, acide i fr bil. Ce msur ce stenoza devine total, iar stomacul aton, vrstura capt aspect de staz, cu resturi alimentare in%erate cu mai mult de -! ore nainte i miros fetid. :urerea, care precede de obicei vrsturile, este atenuat sau c$iar calmat de acestea. :istensia abdominal postprandial, de multe ori dureroas, declanez vrstura, care linitete bolnavul. 6stfel, se a.un%e n situaia n care muli bolnavi a.un% s#i provoace sin%uri vrsturile, care amelioreaz durerea i disconfortul epi%astric. Golnavii sunt inapeteni, au senzaie de plenitudine cvasipermanent i refuz alimentarea. 6ceasta duce la pierdere ponderal, astenie, caexie. :es$idratarea i pierderile electrolitice explic prezena te%umentelor uscate, palide, a pliului cutanat persistent, a apatiei, tulburrilor psi$ice i a oli%oanuriei.

Examenul clinic abdominal evideniaz clapota.ul %astric, n fazele avansate, c$iar dimineaa la trezire. 8a pacienii caectici se pot observa undele peristaltice %astrice declanate de palpare la nivelul peretelui abdominal 'semnul MOssmaul(. "iagnosticul paraclinic. Examinarea radiolo%ic 'fi%. 9( pune n eviden un stomac mare, dilatat, cu lic$id de $ipersecreie, dimensiunile stomacului n fazele avansate ale bolii putnd atin%e dimensiuni impresionante 'pol inferior sub crestele iliace pn n pelvis(. "tomacul ia aspectul de,,c$iuvet==, iar substana de contrast cade n lic$idul de staz din rezervorul %astric,,ca ful%ii de zpad==. &n fazele de nceput pasa.ul prin pilor este filiform, evacuarea fcndu#se foarte lent, pentru ca n faza or%anic s lipseasc complet. 8a -! de ore de la in%estia de bariu se constat c cea mai mare cantitate de substan de contrast a rmas n stomac, dovedind imposibilitatea de evacuare a acestuia. "pltura %astric evacueaz mult lic$id de staz i resturi alimentare vec$i, fermentate. :atele de laborator indic %radul dezec$ilibrelor bilo%ice* creterea ureei plasmatice, scderea ionilor plasmatici, anemie, $ipoproteinemie.

$ratament
Creoperator se va urmri* # aspiraia continu a stomacului printr#o sond nazo#%astric, n vederea punerii n repaus a musculaturii decompensate a or%anului i a scderii tensiunii intralumenale, # reec$ilibrare complex $idric, ionic, metabolic i caloric prin administrarea de ser %lucozat, soluii electrolitice, albumin uman, plasm, aminoacizi. "e vor monitoriza* # diureza ; o diurez de + #+9 mlB-! $ este considerat drept cores# punztoare, # %reutatea corporal, # staza %astric. "ub tratamentul intensiv se constat* creterea diurezei, uneori cretere n %reutate i scderea stazei %astrice, c$iar cu reluarea tranzitului prin pilor, precum i o ameliorare evident a strii %enerale. Uneori acum se deconspir anemia i $ipoproteinemia %rave, mascate de des$idratarea iniial, care trebuiesc i ele corectate prin transfuzii de sn%e i plasm. "e va urmrii corectarea tuturor tulburrilor ionice i metabolice. &n acest moment de reec$ilibrare complex, eficient a tulburrilor metabolice sesizate clinic i paraclinic, se recomand intervenia c$irur%ical. ?ratamentul c$irur%ical const ntr#o rezecie %astric cu refacerea tranzitului di%estiv printr#o anastomoz %astroduodenal sau %astro.e.unal. &n cazurile %rave, la pacieni vrstnici cu multiple tare or%anice asociate, se poate efectua o %astroenteroanastomoz latero#lateral, izoperistaltic pentru a asi%ura evacuarea eficient a stomacului.

Ulcerul &a #r!c


Ulcerul %astric, ca i cel duodenal, este o boal cronic caracterizat prin pierdere de substan la nivel parietal. Este de circa patru ; cinci ori mai rar dect ulcerul duodenal, apare mai ales dup 9 de ani i afecteaz n e%al msur cele dou sexe.

Patogenie
:in punct de vedere pato%enic, aspectele sunt similare cu cele expuse n cadrul ulcerului duodenal, cu meniunea c n ulcerul %astric ec$ilibrul dintre a%resiunea

clor$idropeptic i mecanismele de aprare ale mucoasei se rupe pe seama scderii eficienei acestora din urm. Crin urmare leziunea ulceroas poate aprea n condiii de aciditate normal sau c$iar de $ipoaciditate. "cderea eficienei barierei protectoare a mucoasei se poate realiza prin* alterarea barierei celulare %astrice. 6ceasta poate fi consecina* # modificrilor cantitative i calitative ale mucusului %astric, # alterrii directe, de contact, date de un a%ent nociv 'medicamentos(, # tulburrilor de iri%aie local. refluxul alcalin la nivelul stomacului infecia cu /elicobacter p0lori ; are o importan mai redus dect n cazul ulcerului duodenal. "e consider c numai - 3 din %astritele secundare acestei infecii pot fi rspunztoare de apariia ulcerului %astric.

natomie patologic
7a i n ulcerul duodenal, exist dou forme de leziune ulceroas* # Ulcer acut, de dimensiuni de obicei mici, ncon.urat de edem i $iperemie, # Ulcer cronic, calos, cu dimensiuni mari, doi ; cinci centimetri diametru, c$iar mai mari i la care leziunile de edem perilezional sunt nlocuite de fibroz, care se extinde uneori la or%ane de vecintate formnd un proces ce pare de multe ori macroscopic pseudotumoral. 8ocalizarea cea mai frecvent este la nivelul micii curburi. 5rice leziune ulceroas %astric se asociaz cu leziuni de %astrit. :up localizare i nivelul secretor, Po$nson clasific ulcerele %astrice n trei tipuri* tipul I ; include ulcerele micii curburi, cu antru i pilor normale i n care nivelul aciditii este sub valorile normale, tipul II ; cuprinde ulcerele micii curburi asociate cu un ulcer duodenal. Ele au un nivel secretor normal sau crescut. 8eziunea duodenal precede de obicei apariia ulcerului %astric. "e consider c n aceste situaii tulburrile de evacuare a stomacului, datorit evoluiei ulcerului duodenal, %enereaz n timp apariia secundar a ulcerului %astric. tipul III ; ulcerele prepilorice evoluie clinic i secretorie asemntoare ulcerului duodenal.

!linica
?abloul clinic este dominat ca i n cazul ulcerului duodenal de durere, cu urmtoarele caractere* # localizare n epi%astru 'uneori cu iradiere ctre $ipocondrul stn%(, mai rar retroxifoidian sau retrosternal, # apare postprandial precoce '3 minute ; - ore(, cedeaz dup evacuarea %astric sau la administrarea de antiacide. Crin urmare pacientul evit s se alimenteze i pierde n %reutate. Frsturile sunt inconstante i apar mai ales atunci cnd se instaleaz tulburri n evacuarea %astric, producnd calmarea durerilor.

"iagnosticul paraclinic
Este similar dia%nosticului din ulcerul duodenal. #ibrogastroduodenoscopia. # permite evidenierea leziunii, oferind multiple detalii privind morfolo%ia ei ; suprafa, adncime, mar%ini, aspectul peretelui i al pliurilor %astrice din vecintate, # se pot efectua biopsii multiple din diferite zone ale ulcerului i din vecintatea sa. :e obicei se execut biopsii din cele patru puncte cardinale ale ulceraiei,

din mi.locul craterului i din imediata vecintate a leziunii. &n acest fel este posibil diferenierea dintre o leziune beni%n 'ulcer %astric( i o neoplazie 'cancer %astric ulcerat(, # se pot dia%nostica alte leziuni asociate, care evolueaz concomitent 'ulcer duodenal cronic, %astrit antral, $ernie $iatal, esofa%it de reflux etc.(, # n ur%en ea este capabi s identifice, n caz de $emora%ie, sursa sn%errii 'fistul vascular, sn%erare activ sau nu, c$ea% recent(, # reprezint n multe situaii i un mi.loc terapeutic, reuind s opreasc sn%erarea temporar sau definitiv. $ran%itul baritat. Cune n eviden prezena niei. Ea apare ca un plus de umplere situat n afara conturului anatomic %astric, plus de umplere spre care conver% pliurile mucoasei 'fi%. 4(. 1orfolo%ic, nia de profil poate aprea sub mai multe forme* # mic, triun%$iular sau cu aspect de spicul, # pediculat, asemntoare unui diverticul le%at de stomac printr#un pedicul subire, cnd are semnificaia unui ulcer penetrant, # nia /aude> tipic cu trei nivele* bariu, lic$id de secreie i aer 'fi%. E(, # nia %i%ant, cu dimensiuni de peste cinci centimetri, n care distrucia parietal este mare i ridic probleme serioase de dia%nostic diferenial, # nia %astric localizat la nivelul unei fee a stomacului apare ca o pat suspendat, ncon.urat de un $alou periulceros, dat de edemul parietal din .urul ulceraiei 'inelul /ampton(, motiv pentru care se mai numete i <ni n cocard==. "emnele radiolo%ice indirecte ale ulcerului %astric sunt mai puin importante ca semnificaie, comparativ cu cele din ulcerul duodenal. Ele sunt reprezentate de* retracia sau scurtarea micii curburi, incizura spastic a marii curburi n dreptul leziunii de pe mica curbur ',,de%etul care arat ulcerul==( conver%ena pliurilor mucoasei %astrice ctre leziunea ulceroas, un semn de beni%nitate al ulceraiei.

)+oluie. !omplicaii
Goala evolueaz cronic, cu tendin crescut la recidiv dup un tratament corect. 7omplicaiile cele mai frecvente sunt ca i n ulcerul duodenal* +. /emora%ia -. Cerforaia # n marea cavitate abdominal cnd %enereaz o peritonit acut difuz, # n bursa omental cnd duce la formarea unui abces retro%astric. 3. "tenoza # piloric, # medio%astric ; urmare a evoluiei ndelun%ate a unui ulcer al micii curburi. @adiolo%ic apare stomacul <n clepsidr==. !. Cenetraia ; n pancreas, ficat, re%iunea celiac. 6ceast complicaie modific profund clinica, ducnd la apariia unui sindrom al%ic uneori continuu, cu exacerbri nocturne, cu modificarea important a strii %enerale si cu tulburri neurove%etative. 9. 1ali%nizarea ; se apreciaz c circa 33 dintre ulcerele %astrice au un potenial de transformare mali%n. :in pcate este %reu, c$iar cu a.utorul unor biopsii multiple, s putem preciza uneori natura exact a leziunii ulcerative %astrice.

$ratament
:ac leziunea se dovedete beni%n $istopatolo%ic, terapia este la nceput medical. Cacientul va beneficia de repaus, diet i terapie medicamentoas ca i n cazul ulcerului duodenal. ?ratamentul va dura pn la ase ; opt sptmni, la sfritul perioadei fiind obli%atorie stabilirea eficienei terapeutice prin reevaluarea situaiei 'examen endoscopic cu repetarea biopsiei, tranzit baritat(. :ac terapia medicamentoas se dovedete eficient, pacientul va fi dispensarizat, avnd n vedere caracterul cronic i riscul de recidiv al bolii.

:ac tratamentul medical se dovedete ineficient 'nu se produce vindecarea leziunii endoscopic( sau n condiiile apariiei unor complicaii ma.ore, terapia c$irur%ical devine obli%atorie. :e altfel, n prezent se consider c ulcerul %astric este mai mult un ulcer c$irur%ical, comparativ cu cel duodenal. &n cazul recidivei leziunii ulceroase dup un tratament medical corect, intervenia operatorie este recomandat. 5 meniune particular trebuie fcut n ceea ce privete ulcerele %astrice de dimensiuni mari ' %i%ante(, care nu au anse de vindecare prin tratament medical ',,leziune irecuperabil anatomic==( situaie n care indicaia c$irur%ical trebuie stabilit de la nceput. $ratamentul chirurgical i propune ca obiective* +. ridicarea leziunii, -. n msura n care este posibil mpiedicarea recidivei prin interceptarea lanului pato%enic, 3. refacerea tranzitului di%estiv. Intervenia c$irur%ical ce corespunde cel mai bine acestor deziderate este rezecia %astric -B3, urmat de o anastomoz %astroduodenal sau %astro.e.unal n funcie de posibilitile locale de refacere a continuitii di%estive. Fa%otomia troncular asociat cu bulbantrectomia sau $emi%astrectomia nu#i %sete .ustificarea dect n ulcerele .uxtapilorice. @ezeciile %astrice atipice, limitate 'de exemplu rezeciile cuneiforme(, sau sutura leziunii n caz de complicaie 'perforaie, $emora%ie(, trebuie rezervate doar cazurilor extreme* vrs naintat, tare asociate, boli cronice concomitente. 6l%oritmul de tratament n ulcerul %astric este prezentat n sc$ema de mai .os*
:ia%nostic endoscopic i radiolo%ic al ulcerului %astric Examen bioptic ; 5G8IQ6?5@IU Ulcer beni%n ?ratament cu antisecretorii 4 ; I sptmni

Deoplasm Tra#a'en# c0!rur&!cal

8eziune caloas, %i%ant, irecuperabil anatomic Tra#a'en# c0!rur&!cal

"imptomele persist Evoluie dificil Endoscopie @epet biopsia :ozarea %astrinemiei Deoplasm Tra#a'en# c0!rur&!cal Ulcer ?ratament medical 4 ; I sptmni Endoscopie Giopsie Ulcer prezent Tra#a'en# c0!rur&!cal

"imptomatolo%ia dispare

:ispensarizare

@ecidiva leziunii Tra#a'en# c0!rur&!cal

Ulcerul acu# 1ulcerul de #re 2


Este o leziune care apare n mod obinuit n condiiile unor a%resiuni %rave cum ar fi* traumatisme craniocerebrale 'ulcer 7us$in%(, arsuri ntinse %rave 'ulcer 7urlin%(, stri septice, politraumatisme, intervenii c$irur%icale de mare anver%ur. ?erenul tarat, vrstnicii, strile de depresie imunitar pot reprezenta factori favorizani n acest context etiolo%ic. :in punct de vedere anatomopatolo%ic, leziunea poate fi unic sau multipl, localizat la nivelul stomacului 'cel mai frecvent( sauBi duodenului. Ea apare pe o zon de mucoas pn atunci sntoas. "e complic cel mai des cu $emora%ie i mai rar cu perforaie. Uneori ulceraiile sunt multiple, superficiale, confluente, dnd aspectul unei %astroduodenite erozive $emora%ice. 6natomopatolo%ic leziunea ulcerativ poate interesa* # strict mucoasa di%estiv 'stomac, duoden sau ambele or%ane( situaie n care este vorba de o eroziune, # mucoasa i submucoasa ; exulceraie, # mucoasa, submucoasa i stratul muscular ; ulceraie, # cnd sunt interesate toate componentele peretelui di%estiv, inclusiv seroasa apare perforaia.

!linica
Ulcerul de stres este indolor. :ia%nosticul clinic se pune pe prezena $emora%iei di%estive superioare aprute ntr#un context clinic dat 'stres fizic i psi$ic, intervenie c$irur%ical, traumatisme etc.(. :ia%nosticul este susinut de vizualizarea endoscopic a leziunii. )ibro%astroscopia poate avea i un rol terapeutic, de realizare a $emostazei.

$ratamentul
:in fericire n ma.oritate cazurilor, tratamentul ulcerului de stres este medical. El const n administrarea de antisecretorii, $emostatice i transfuzii de sn%e. 7oncomitent este obli%atorie rezolvarea pe ct posibil a cauzelor ocului sau ale bolii de fond. 7nd tratamentul medical se dovedete ineficient, indicaia tratamentului c$i# rur%ical devine obli%atorie. Centru rezolvarea $emora%iei sunt recomandate* # sutura $emostatic simpl a ulceraiei $emora%ice, # va%otomie troncular asociat cu o operaie piloroplastic i sutur $emostatic, # rezecii %astrice de ntindere variabil, mer%nd pn la %astrectomie total. &n cazul perforaiei leziunii este recomandat excizia ulceraiei i sutura. :eoarece complicaiile sunt severe, %revate de o mortalitate ridicat, trebuie nc o dat subliniat importana tratrii bolii de fond.

Ulcerul endocr!n !ndro'ul 3oll!n&er4Ell! on


Este o afeciune datorat $ipersecreiei de %astrin sau de substane asemn# toare 'R%astrin li>eK(, sintetizate de obicei de o tumor a esutului insular pancreatic. "indromul are urmtoarea triad caracteristic* # ulcere atipice, multiple sau multiplu recidivante, cu evoluie %rav i rapid, # $ipersecreie %astric cantitativ i calitativ, # tumor %astrino#secretoare.

natomie patologic
?umora %astrino#secretoare '%astrinom( i are ori%inea n celulele non# din pancreasul endocrin. Coate fi unic, avnd localizare cefalic de cele mai multe ori sau corporeo#caudal. 6lteori poate fi multipl, lund aspectul unei $iperplazii difuze

pancreatice. Exist i localizri ectopice de %astrinoame* n $ilul splenic, peretele %astric, duodenal 'n special submucoasa duodenului I i II(. &n .umtate din cazuri, tumora este mali%n i metastazeaz uor. Unii dintre aceti bolnavi '- #4 3( au i alte tumori %landulare, rezultnd un sindrom endocrin pluri%landular 'pancreas, paratiroide, $ipofiz, suprarenal, tiroid(. :imensiunile %astrinoamelor sunt de cele mai multe ori mici, ceea ce face ca deseori c$iar explorarea intraoperatorie amnunit s nu le poat identifica. Ulcerele sunt localizate n cea mai mare parte bulbar '99#493(, iar restul post# bulbar, sau c$iar la nivel .e.unal. Cuine ulcere au localizare %astric 'circa 93(.

!linica
?abloul clinic este dominat de durere. Ea este de intensitate mare, cu pauze scurte ntre episoadele dureroase. Frsturile sunt frecvente i foarte abundente, avnd un caracter acid. :iareea este sever i foarte rezistent la tratament. 6pare doar la circa 3 3 din bolnavi, care au numeroase scaune 'pn la ! de pe zi(, ceea ce produce mari dezec$ilibre $idro#electrolitice. Evoluia ulcerelor este ntotdeauna pro%resiv, aprnd frecvent complicaii %rave.

"iagnosticul paraclinic
"e bazeaz pe urmtoarele elemente* +. dozarea %astrinei serice. Falorile sunt mult crescute, mai mari de +9 p%Bdl 'fa de 9 ; 4 p%Bdl valorile normale(, -. c$imismul %astric indic $ipersecreie bazal abundent 'litri sau peste +9 mlB+- $ n timpul nopii( i $iperaciditate 'peste + mESBl sau peste +9 mESB + or(. "ecreia %astric nu este influenat de stimulul $istaminic, 3. eco%rafia abdominal i tomo%rafia computerizat precum i arterio%rafia se# lectiv sau supraselectiv sunt investi%aile care pot pune n eviden tumora '%astrinomul(.

$ratamentul
?ratamentul medical cu antisecretorii este eficient realiznd n reducerea aciditii i a ratei complicaiilor ulcerului. &n timp poate aprea rezisten la acest tratament. :e aceea, aceast terapie este recomandat mai ales n perioada de elaborare dia%nostic i pre%tire preoperatorie. Excizia tumorii reprezint tratamentul c$irur%ical ideal al bolii, dar din pcate este realizabil doar la circa 3 3 din pacieni. Crezena metastazelor $epatice impune, atunci cnd este posibil, extirparea lor 'metastazectomie(. 7nd ablaia tumorii nu este posibil, se urmrete ndeprtarea or%anului int. Crin urmare se va practica o %astrectomie total. Qastrectomia total este sin%ura cale de a preveni recidiva bolii i n plus s#a observat c n unele situaii duce la re%resia tumorii i a metastazelor sau ncetinete evoluia neoplaziei, asi%urnd o supravieuire ndelun%at.

BIBLIOGRA5IE
+. C@IT7U 68. Ulcerul %astric i duodenal n !hirurgie +ol.II ; C@IT7U 68. 'sub redacia(*, Ed. didactic i peda%o%ic, @.6. Gucureti ; +22!, p. 43#II -. @6:U 7. Ulcerul %astric n Patologie chirurgical pentru admiterea .n re%ideniat- +ol.I , sub redacia 6DQE8E"7U D., :@6Q51I@E"7U 7., C5CE"7U I., Ed. 7elsius, Gucureti, +223, p. - 9#--9 3. FE@E6DU I. Ulcerul duodenal n Patologie chirurgical pentru admiterea .n re%ideniat+ol.I- sub redacia 6DQE8E"7U D., :@6Q51I@E"7U 7., C5CE"7U I., Ed. 7elsius, Gucureti, +223, p. --4#-!9

!. 75D"?6D?IDE"7U 7. Catolo%ia c$irur%ical a stomacului n $ratat de patologie chirurgical- +ol 'I, 'sub redacia E. Croca(, Ed.1edical, Gucureti +2I4, p. 4I#+-9. @6:U 7. Ulcerul %astric i duodenal n !hirurgie general sub redacia 6DQE8E"7U D., 6D:@5DE"7U C.:, Editura 1edical, Gucureti, , p. 3!I#34E 4. FE@E6DU I. )orme paticulare de ulcer %astric i duodenal n !hirurgie general sub redacia 6DQE8E"7U D., 6D:@5DE"7U C.:,, Editura 1edical, Gucureti, , p. 34E#32E E. ?U@75FE6DU E. 7omplicaiile ulcerului %astroduodenal, n !hirurgie general sub redacia 6DQE8E"7U D., 6D:@5DE"7U C.:, p. -!4#-E I. C6CC6" ?., "EG6"?I6D 1., 7/EUDQ 8., 16"5D Q.@., "7/@I1E@ G. ?$e "tomac$ and :uodenum &n $e*tboo0 of &urgery- $he 1iological 1asis of Modern &urgical Practice , "abiston :avid 7.* +9#t$ edition, V.G."aunders 7ompan0, +22E, p. I!E#2 2 2. V6W 86V@ED7E V ?$e "tomac$ and :uodenum n &urgical "iagnosis and $reatment 2# t$ edition, V6W 86V@ED7E V, 6ppleton X 8an%e, +22+, p. !4 #!2E + . 16"5D @. 7. ?$e "tomac$ and :uodenum, n $he 2e3 ird4s !ompanion 5n &urgical &tudies, -nd edition, GU@D6D: M.Q., W5UDQ 6.E., 7$urc$ill 8ivin%stone, +22I, p. E43#EI9 ++. :E1C"EW :., :6W?5D 1., @I?7/W V., Qastroduodenal C$is0olo%0 and Ceptic Ulcer :isease n 1asic &urgery, 9#t$ edition, C58M /. 7. Pr, Q6@:DE@ G., /6@86D "?5DE /. Yualit0 1edical Cublis$in% Inc., +229, p. -4 #-I4

SU5ERIN6A STOMACULUI OPERAT PENTRU BOALA ULCEROAS


?ratamentul c$irur%ical al bolii ulceroase este uneori urmat de suferine clinice, datorat modificrilor pe care intervenia operatorie le#a %enerat n actul di%estiei. 6lteori, te$nica c$irur%ical inadecvat sau incorect este cauza ma.or a suferinei postoperatorii. &n sfrit, exist cazuri la care operaia nu a reuit s ntrerup lanul pato%enic al perturbrilor fiziopatolo%ice i ca atare, boala ulceroas recidiveaza postoperator. &n %eneral rezecia %astric subtotal suprim -B3 din rezervorul %astric, reduce deci cu -B3 capacitatea stomacului. 7onsecutiv %astrectomiei, o parte nsemnat a musculaturii este ndeprtat, iar filetele nervoase va%ale sunt secionate. 6ceste elemente explic atonia post# operatorie a bontului %astric. "uprimarea sfincterului piloric duce la dispariia evacurii ritmice a coninutului alimentar din stomac. Crnzul in%erat nu mai este reinut suficient n stomac pentru o impre%nare corespunzatoare cu suc %astric. 6stfel, timpul %astric al di%estiei este scurtat. 7u timpul, se produce o adaptare a duodenului iBsau a .e.unului la aceste noi condiii. Casa.ul alimentar n poriunea superioar a lumenului este oricum accelerat i ca o consecin a acestui fapt, se scurteaz mult timpul de contact al alimentelor cu mucoasa di%estiv. "e produce i un asincronism ntre declanarea secreiei sucurilor di%estive i pasa.ul alimentar. ?oate aceste perturbri ale di%estiei atra% dup sine i o modificare a absorbiei principiilor alimentare. &n rezeciile %astrice cu anastomoz %astro#.e.unal, excluderea duodenului din tranzit accentueaz toate aceste modificri amintite anterior. 1ucoasa duodenal este o zon extrem de important n declanarea nervoas i umoral a secreiei pancreatice, biliare i intestinale. 6sincronismul dintre pasa.ul alimentar i declanarea secreiilor di%estive este cel mai mult accentuat de interveniile care scurtcircuiteaz blocul duodeno#bilio#pancreatic din tranzitul di%estiv. Ce de alt parte, $ipo#anaciditatea %astric, urmrit de intervenia c$irur%ical, suprim aportul sucului %astric la actul di%estiei. 1odificarea p H#ului %astric permite invazia microbian din intestin i din cile biliare, ceea ce explic unele inflamaii ale mucoasei stomacului. 8a acest proces intervine i refluxul masiv de bil, pe care lipsa pilorului o permite.

8ipsa acidului clor$idric i a p H#ului acid al alimentelor care a.un% n contact cu mucoasa intestinal perturb i secreia $ormonal a mucoasei duodenale. 6stfel, secreia de colecisto>inin, $epatocrinin, secretin i pancreozimin este profund influenat de %astrectomie. ?oate aceste modificari anatomice i funcionale pot fi compensate treptat, printr# un proces de adaptare al di%estiei i al absorbiei la noile condiii create de intervenia c$irur%ical, fapt care conduce la rezultate postoperatorii bune i foarte bune n proporie de I #2 3 din cazuri. &n %eneral vorbind, un bolnav operat de stomac trebuie s respecte cu strictee un anumit re%im i%ieno#dietetic timp de cteva luni, pn la un an postoperator. :e modul cum se respect aceste recomandari de via, de efort i de re%im alimentar depinde n cea mai mare masur evoluia ulterioar a bolnavului operat. Exist i un numr redus de pacieni, care se adapteaz precar sau deloc dup intervenie, rmnnd cu o suferin clinic trenant, nfirmizant. &n %eneral, sunt predispui la a face complicaii dup %astrectomie mai ales bolnavii nevrotici, cu un psi$ic labil, cu tulburri neurove%etative. &n special, s#a remarcat c femeile, mai ales n perioada instalrii climacteriumului, suport %reu %astrectomia. :e aceea, stabilirea cu ri%urozitate a indicaiei operatorii i ale%erea unui procedeu te$nic adecvat fiecrui caz clinic, reprezint elemente ma.ore de prevenire a suferinei postoperatorii.

I. Co'$l!ca+!!le $o #o$era#or!! $recoce


6par n primele 3 de zile de la intervenia c$irur%ical i sunt responsabile de mortalitatea operatorie, care variaz ntre +#33, n raport cu %ravitatea afeciunii i procedeul te$nic utilizat. &n afara complicaiilor %enerale postoperatorii comune tuturor interveniilor c$irur%icale de amploare 'oc postoperator, colaps, complicaii pulmonare, cardiace, renale etc.(, dup c$irur%ia %astric pot apare unele specifice. :intre acestea menionm* a/ Hemoragiile postoperatorii Cot fi intraperitoneale datorit deraprii unei li%aturi, lezrii plexurilor ar# teriovenoase periesofa%iene n timpul executrii va%otomiei, rupturilor de splin. ?oate aceste accidente postoperatorii necesit o reintervenie c$irur%ical prompt pentru realizarea unei $emostaze corecte. 6lteori $emora%ia este intra%astric, sursa sn%errii putnd fi trana de seciune %astric sau intestinal, o ulceraie acut postoperatorie sau un ulcer restant. :ac sn%erarea este mare iBsau continu, n ciuda unui tratament intensiv, este necesar reintervenia, care are ca scop realizarea $emostazei. b/ !omplicaiile septice peritoneale "unt concretizate sub forma unei peritonite %eneralizate sau nc$istate 'sub$e# patic, subfrenic, n fundul de sac :ou%las etc.(, i se datoreaz de obicei de$iscenei suturilor c$irur%icale. Ele obli% la reintervenie pentru evacuarea i drenarea cavitii peritoneale i rezolvarea cauzei care a %enerat complicaia septic. c/ !omplicaiile bilio,pancreatice "e datoreaz traumatizrii intraoperatorii a 7.G.C. sauBi a pancreasului. &n cursul diseciei ulcerelor duodenale caloase, n special ale celor postbulbare, este posibil lezarea accidental a coledocului iB sau a pancreasului, a canalului "antorini, dezinseria papilei Fater. Derecunoaterea acestor complicaii %enereaz peritonite biliare postoperatorii, fistule pancreatice sau biliare. Cancreatita acut postoperatorie este o complicaie %rav, care se datoreaz trau# matismului direct al parenc$imului pancreatic, leziunilor vasculare pancreatice, li%aturii canalelor pancreatice 'mai frecvent canalul "antorini(. Icterul mecanic dup %astrectomie se datoreaz li%aturii sau lezrii 7.G.C. n cursul diseciei ulcerului sau nc$iderii bontului duodenal.

d/ #istula de bont duodenal 6ceast complicaie apare ntre a patra i a aptea zi postoperator i se manifest printr#o scur%ere de lic$id bilioduodenal pe tuburile de dren sau prin pla%. "e datoreaz* # unei vascularizaii precare a peretelui duodenal suturat, # terenului cu o reactivitate precar* # unei deficiene te$nice de sutur sau de monta. a anastomozei %astro#.e.unale, # unei pancreatite acute postoperatorii. )istula de bont duodenal poate %enera o peritonit acut difuz %rav, mai ales dac survine precoce postoperator. 6lteori, ea este rspunztoare de colecii nc$istate subfrenice, mai rar sub$epatice. 7u ct debitul fistulei este mai mare, cu att i tulburrile $idroelectrolitice i denutriia sunt mai accentuate. :atorit fermenilor di%estivi pe care#i conine, sucul duodenal scurs va duce la o ulcerare important a esuturilor i te%umentelor din .urul orificiului fistulos. 6a se explic i apariia de $emora%ii pe traiectul fistulei. :ac n momentul instalrii fistulei duodenale apar semne de iritaie peritoneal, este necesar reintervenia prompt, care are ca scop tratarea peritonitei i diri.area fistulei de bont duodenal la exterior. :ac tranzitul di%estiv prin anastomoza %astro# .e.unal este posibil, lucru care poate fi cercetat printr#un examen baritat, alimentaia per os se va relua ct mai repede. 7oncomitent e necesar, n ma.oritatea cazurilor, o terapie parenteral intensiv, care va urmri corectarea tulburrilor $idro#electrolitice i metabolice secundare deperdiiei de suc duodenal. 8ocal este recomandat aspiraia activ a traiectului i iri%area fistulei cu soluie ?rHmoliere. 7orect condus, tratamentul va duce la nc$iderea fistulei n decurs de cteva sptmni 'de obicei n - #3 de zile(. e/ "ilataia acut de stomac Coate aprea dup orice tip de intervenie i const n atonia bontului %astric. 8a instalarea acestui sindrom postoperator pot contribui numeroase cauze ca* # edemul %urii de anastomoz, # o pancreatit acut postoperatorie, # evoluia unui proces septic n vecintatea anastomozei, # edemul i infiltraia mezocolonului transvers, care poate stran%ula %ura de anastomoz n monta.ele transmezocolice. 7linic bolnavul prezint distensie i durere epi%astric, anxietate, a%itaie, dispnee, vrsturi repetate i abundente cu lic$id de staz. Uneori aceast complicaie postoperatorie este trectoare i cedeaz rapid, n cteva zile, la terapia intensiv aplicat. 6spiraia %astric continu, reec$ilibrarea parenteral $idroelectrolitic, metabolic i caloric, antibioticoterapia i corticoterapia sunt de obicei eficiente i reluarea alimentrii per os va fi posibil. Este recomandabil un control baritat al evacurii bontului %astric nainte de reluarea per os a alimentaiei. 6lteori, dilataia acut a bontului %astric este persistent, n ciuda unei terapii intense i susinute. &n aceste cazuri este indicat s se reintervin c$irur%ical pentru a controla permeabilitatea anastomozei i eventual a sc$imba monta.ul de restabilire a continuitii di%estive sau a asi%ura o alt manier de evacuare lar% a bontului %astric printr#o derivaie %astro#.e.unal. f/ 6clu%iile dup gastrectomie "e pot datora unor cauze multiple* # ncarcerarea unei anse .e.unale prin brea mezocolic, n anastomozele trans# mezocolice %astro#.e.unale, # ncarcerarea unei anse subiri n $iatusul retroanastomotic n aceleai tipuri de anastomoze,

unor bride sau unei peritonite plastice postoperatorii, care se formeaz n vecintatea %urii de anastomoz, # inva%inaiei .e.unului n stomac prin %ura de anastomoz n sens descendent 'n sensul peristaltismului, cnd intereseaz ansa aferent(, n sens ascendent 'n sens retro%rad, antiperistaltic, cnd intereseaz ansa eferent( sau mixt 'cnd inva%ineaz ambele anse(. 5 form particular a inva%inaiei este cea duodeno# %astric n rezeciile stomacului de tip CHan. 7linic apar semne de ocluzie nalt, cu dureri epi%astrice violente, vrsturi alimentare, apoi san%vinolente. 6bdomenul este plat, fr semne de peristaltic, fr oprirea tranzitului i c$iar fr nivele $idroaerice la examenul radiolo%ic. Uneori pe clieul radiolo%ic se poate vizualiza capul inva%inaiei. 6ceste complicaii pot aprea imediat postoperator, dar i la intervale mari de timp 'luni, ani(. Exist i forme cronice de inva%inaie intermitent .e.uno#%astric, manifestate prin tulburri dispeptice episodice. @eintervenia c$irur%ical este indicat i are ca scop rezolvarea cauzei care a %enerat obstacolul di%estiv.

II. Co'$l!ca+!!le $o #o$era#or!! #ard!7e


7astrita de bont gastric "e manifest clinic prin dureri epi%astrice, %reuri, re%ur%itaii acide, vrsturi alimentare. 7linic, dia%nosticul este %reu de precizat. :e multe ori inflamaia mucoasei %astrice exista nainte de interventie, dar refluxul biliar i invazia microbian a bontului %astric produc n timp o exacerbare a procesului inflamator. @adiolo%ic, dia%nosticul este su%erat de $ipertrofia pliurilor mucoasei bontului %astric, iar n stadiile avansate de dispariia lor 'atrofie(. Endobiopsia diri.at va permite stabilirea dia%nosticului bnuit clinic i va preciza i tipul procesului inflamator '%astrit edematoas, ulcerativ, pseudopolipoidal(. )orma ulcerativ a %astritei bontului %astric poate lua un aspect aftoid, fisurar, punctiform i este responsabil de unele accidente $emora%ice di%estive exteriorizate prin $ematemeze i melene. )ibro%astroscopia va preciza i topo%rafia procesului patolo%ic. Inflamaia cuprinde n unele cazuri tot bontul %astric, alteori procesul de %astrit este localizat n .urul anastomozei '%astrita perianastomotic(. 8a nceput procesul inflamator are un caracter $ipertrofic pentru ca n timp s evolueze spre o atrofie a mucoasei %astrice. Qastrita bontului %astric ar favoriza instalarea ulcerului %astric sau a ulcerului peptic postoperator. Ea este considerat i o stare precanceroas, observndu#se o inciden mai mare la aceti pacieni a neoplasmului de bont %astric. ?estul de depistare a infeciei cu /elicobacter p0lori este obli%atoriu de efectuat. b/ &tomitele "unt inflamaii localizate n .urul %urei de anastomoz. Ele sunt relativ frecvente n anastomozele %astro#.e.unale i rare dup anastomozele %astro#duodenale. "tomitele s#ar datora unei inflamaii %ranulomatoase persistente n .urul firelor materialului de sutur, refluxului biliar i populrii microbiene a mediului %astric. 7linic, pacienii relateaz, mai ales dup mese, o senzaie de balonare, de tensiune dureroas epi%astric, urmat de crampe, pirozis, re%ur%itaii, mai rar vrsturi alimentare. @adiolo%ic se remarc un edem al %urii de anastomoz i o anomalie a pliurilor mucoasei n .urul orificiului de evacuare a bontului %astric. )ibroscopia evideniaz la nivelul anastomozei, mucoasa edemaiat, pe alocuri cu aspect ec$imotic, uneori c$iar zone mici ulcerate n .urul firelor de sutur c$irur%ical 'Rulcer de firK(. ?ratamentul medical i%ieno#dietetic, cu antispastice i antiacide, dac nu este urmat de o evolutie favorabil, trebuie s conduc la reintervenia c$irur%ical. "e va

urmri intraoperator combaterea factorilor care %enereaz sau ntrein inflamaia 'extra%erea firelor, corectarea %urii de anastomoz, combaterea refluxului biliar, eventual sc$imbarea monta.ului i refacerea anastomozei(. c/ 8e9unitele "unt inflamaii ale mucoasei n vecintatea anastomozelor %astro#.e.unale. Inflamaia mucoasei de la nivelul ansei aferente este mai %rav, ea fiind expresia unui reflux al secreiei restante acide a bontului %astric. Pe.unitele anun iBsau nsoesc ulcerul peptic postoperator. @adiolo%ic se remarc o n%roare important a pliurilor mucoasei .e.unale, care n%usteaz mult lumenul la acest nivel. Examenul fibroscopic i biopsia mucoasei .e.unale permit precizarea dia%nosticului i confirmarea lui $istopatolo%ic. Uneori fibroscopia descoper un ulcer peptic .uxtaanastomotic, nebnuit clinic i nesesizat radiolo%ic. :ac tratamentul medical i%ieno#dietetic, antisecretor, alcalinizant nu amelioreaz suferina clinic, reintervenia c$irur%ical este indicat. "e vor corecta eventualele erori de te$nic i se va renuna la anastomoza %astro#.e.unal, cutndu#se reinte%rarea duodenul n tranzit 'CHan secundar(. d/ Perigastritele :e re%ul nu au expresie clinic, fiind o descoperire radiolo%ic. Ceri%astritele pot da radiolo%ic ima%ini pseudolacunare, mai ales n .urul %urii de anastomoz, ceea ce ridic bnuiala unui neoplasm de bont %astric. 1ezenteritele iBsau mezocolitele retractile postoperatorii sunt des cauza acestor peri%astrite perianastomotice. )ibro%astroscopia este investi%aia care va lmuri dia%nosticul. 7ointeresarea 7.G.C. n procesul de peri%astrit postoperatorie poate defunc# ionaliza peretele coledocian. 6a se explic, mai ales n rezeciile de tip CHan forate, unele complicaii coledociene tardive 'dilataie, defuncionalizare, colan%it, icter tardiv postoperator, colan%it cronic intra$epatic(. e/ tonia duodenal 6pare foarte rar dup rezeciile %astrice de tip CHan i se manifest clinic prin .en n evacuarea bontului %astric. @adiolo%ic pasa.ul baritat prin anastomoz se face corect, dar duodenul descendent de obicei i %enunc$iul inferior al duodenului n special, apar mult dilatate, iar substana de contrast sta%neaz la acest nivel. ?erenul nevrotic, labilitatea psi$ic se ntlnesc frecvent la aceti pacieni. Este necesar o atenie deosebit n te$nica de alimentare a bolnavului. :ac tratamentul medical i%ieno#dietetic, sedativ, antispastic ramn ineficiente, e indicat reintervenia, care va urmri sc$imbarea monta.ului anastomotic i scurtcircuitarea duodenului din tranzit. f/ &indromul de ans aferent :&. . ./ "indromul de ans aferent este caracterizat printr#un reflux masiv al coninutului %astric n ansa aferent, n rezeciile %astrice cu anastomoz termino#lateral %astro# .e.unal. 8a acest element se mai adau% uneori o .en n evacuarea ansei aferente, n care postprandial sta%neaz secreiile biliopancreatice. "indromul apare n viciile de evacuare ale bontului %astric printr#o poziionare %reit a anastomozei sau n monta.ele %astro#.e.unale precolice, n care ansa aferent este lun% i poate deveni sediul unei volvulri, $ernieri retroanastomotice etc. 7linic, la o or#dou postprandial, pacientul remarc apariia unei senzaii de plentitudine epi%astric i n $ipocondrul drept, care treptat evolueaz spre o distensie dureroas, nsoit de anxietate i z%omote $idroaerice. 6poi, durerile scad n intensitate, dar apar %reaa, eructaiile i re%ur%itaiile, iar n final vrsturile alimentare i bilioase abundente '3 #! ml(, care uureaz suferina bolnavului.

)iziopatolo%ic, succesiunea fenomenelor, corespunztor simptomatolo%iei implic doi timpi* primul n care secreiile bilio#duodeno#pancreatice se acumuleaz n ansa aferent i apoi un al doilea timp, n care ansa se %olete brusc n bontul %astric. 7a fenomene secundare pot aprea %astrita bontului i dilataia aton a ansei aferente, ceea ce permite o proliferare a florei bacteriene i constituirea n timp a unui sindrom de ans oarb 'cu avitaminoza G+- i anemie parabiermerian(. Du se cunoate mecanismul pato%enic al acestui sindrom clinic. "#au emis mai multe ipoteze* # teoria distensiei atone a ansei aferente, consecutiv secionrii filetelor va%ale n timpul %astrectomiei, # teoria dissiner%iei bilioduodenale, # tulburri peristaltice ale ansei .e.unale anastomozate, la nivelul creia s#au %sit modificri de%enerative ale filetelor plexului 6uerbac$. @adiolo%ic se poate constata un reflux al substanei de contrast din bontul %astric n ansa aferent, dar pentru a afirma sindromul de ans aferent, refluxul trebuie s fie pe o lun%ime apreciabil, de + #+9 cm i nsoit de staz. )ibro%astroscopia poate arta, atunci cnd %ura de anastomoz este orizontal, un aspect al anselor n <eav de pucK. :rept complicaii ale sindromului de ans aferent sunt citate* # denutriia, # malabsorbia, # anemia parabiermerian, # perforaia prin distensie a ansei aferente, cu peritonit acut difuz. Crofilaxia sindromului este realizat prin* # anastomoza %astroduodenal care va fi preferat, atunci cnd se poate, anastomozei %astro.e.unale, # evitarea monta.elor precolice. &n formele clinice uoare, cu manifestri intermitente, tratamentul i%ieno#dietetic, medicaia antispastic, sedativ, pot avea un rezultat pozitiv. &n formele %rave, care nu cedeaz la tratament medical, este recomandat reintervenia. "e va urmri reintroducerea duodenului n tranzit sau executarea unei anastomoze de tip Graun 'ntre ansa aferent i eferent(. g/ ;lcerul peptic postoperator :;. P. P./ Ulcerul peptic postoperator se caracterizeaz prin apariia unui nou ulcer dup o rezecie %astric. El este localizat la nivelul sau n apropierea %urii de anastomoz i are o frecven ntre ,9 ; 93. &n literatur mai este denumit i ulcer anastomotic, ulcer recidivant, ulcer peptic. ?ermenul de ulcer peptic postoperator ni se pare preferabil, avnd n vedere pato%enia i le%tura cu intervenia c$irur%ical anterioar. @elaia frecvenei ulcerului peptic postoperator cu tipul interveniei c$irur%icale practicate este evident. 6stfel, el apare* # - #3 3 dup %astroenteroanastomoze, # 9#+ 3 dup va%otomie cu piloroplastie sau %astroenteroanastomoz, # -#!3 dup %astrectomia cu %astro.e.unoanastomoz, # +#-3 dup va%otomie troncular cu antroduodenostomie, # sub +3 dup va%otomie troncular cu bulbantrectomie. "exul masculin este mai des afectat, comparativ cu sexul feminin 'EB+(. Frsta medie a incidenei bolii este de !9 ani. 6pare mai frecvent dup interveniile c$irur%icale efectuate pentru ulcer duodenal i excepional de rar dup o rezecie %astric pentru neoplasm. "e pare c intervenia operatorie practicat n plin episod acut ulceros sau pentru o complicaie acut a ulcerului va fi urmat de ulcer peptic postoperator ntr#un procent mai mare. ?ulburrile de tensiune ale peretelui %astric imediat postoperator ca i nerespectarea perioadei de adaptare dup rezecia

%astric ar fi condiii favorizante n apariia afeciunii, de asemenea defectele de te$nic c$irur%ical precum* # rezecia insuficient la dreapta 'nu s#a rezecat zona %astrinosecretorie a bulbului duodenal de +#- cm de la pilor(, # rezecia insuficient la stn%a 's#a lsat pe loc o zon antral %astrino# secretorie(, # va%otomia incomplet, # %ura de anastomoz n%ust 'care favorizeaz staza n bontul %astric(, # ansa aferent lun%, care a necesitat o anastomoz tip Graun '%ura de anastomoz nu mai este n tranzitul secreiilor alcaline bilio#duodeno# pancreatice(. ?oate acestea reprezint condiii favorizante ale bolii. 5 meniune special trebuie fcut condiiilor pato%enice n care exist un stimul secretor n afara stomacului, ca n tumorile pancreatice secretante de $ormoni asemntori %astrinei '%astrin#li>e( n cadrul sindromului Aollin%er# Ellison, n unele tumori de suprarenal sau ale %landelor paratiroide. :e obicei ulcerul peptic este unic, excepional de rar ntlnindu#se ulceraii multiple. "ediul de predilecie al ulcerului peptic postoperator n ordinea frecvenei este* # versantul .e.unal al anastomozei, # ansa eferent, # ansa aferent rar, # excepional bontul %astric. 6feciunea survine mult mai rar n rezeciile %astrice tip CHan pe versantul duodenal al anastomozei. Ulceraia este mare, cu edem i scleroz important, lund un aspect pseudotumoral. Inflamaia i scleroza determin ca leziunea s adere la or%anele vecine i aceasta imprim un caracter terebrant, a%resiv afeciunii. 7linic durerea este elementul esenial. :e obicei ea este de intensitate mare i se localizeaz n epi%astrul inferior, cu sediul de elecie la stn%a liniei mediane, uneori cu iradiere posterioar. Iniial durerea poate avea un caracter periodic, dar curnd tinde s se permanentizeze, devenind continu. /emora%ia di%estiv exteriorizat prin $ematemeze iBsau melene reprezint o alt posibilitate de debut clinic. 1ai rar sn%errile oculte %enerate de ulcerul peptic postoperator induc o anemie cronic post$emora%ic feripriv 'microcitar(. &n stadiile avansate, alterarea strii %enerale, astenia, anorexia, pierderea ponderal completeaz tabloul clinic al bolii. ?ranzitul baritat mai rar poate evidenia semnul radiolo%ic de certitudine dia%nostic <nia pepticK. Ea apare ca o pat persistent, de obicei cu un $alou periulceros la nivelul ansei eferente. 1ai des examenul radiolo%ic baritat semnaleaz o serie de semne de probabilitate a prezenei ulcerului peptic* stomita, .e.unita, ri%iditatea parietal, dilataia ansei n aval de ulcer, uneori refluxul masiv n ansa aferent, aprut la muli ani dup o rezecie %astric, ca expresie a detorsionrii %urii de anastomoz n urma remanierilor scleroase secundare ulcerului peptic 'I. Puvara(. )ibro%astroscopia este examenul care reuete s stabileasc dia%nosticul, preciznd i localizarea, dimensiunile ulcerului peptic, eventual unele complicaii '$emora%ia, iminena de perforaie(. 7ercetarea aciditii %astrice restante este re# comandabil, ulcerul peptic postoperator recunoscnd n pato%enia lui drept prin# cipal cauz o $iperaciditate rezidual. 5 aciditate restant de peste +9 mES Bor face foarte probabil existena unui ulcer peptic postoperator. Evoluia bolii este mai lent uneori. 7eea ce caracterizeaz ns ulcerul peptic postoperator este a%resivitatea, caracterul terebrant i extensiv al leziunii, care n multe cazuri %enereaz complicaii deosebit de %rave. /emora%ia poate surveni pe fondul unei suferine mai vec$i sau poate reprezenta primul semn revelator al bolii. Uneori %ravitatea ei este mare, impunnd intervenia

c$irur%ical de ur%en pentru asi%urarea $emostazei 'sn%erare prin efracia vaselor din peretele di%estiv(. Cerforaia ulcerului peptic poate %enera o peritonit acut difuz sau nc$istat. Cneumoperitoneul nu apare de obicei pentru c sediul leziunii este cel mai des submezocolic i exist o periviscerit postoperatorie important. )istula %astro.e.unocolic reprezint comunicarea anormal ntre bontul %astric, .e.un i colonul transvers. Crocesul inflamator, care nsoeste ulcerul peptic postoperator, aduce aceste viscere n relaii intime. ?endina terebrant a ulcerului peptic conduce n final la aceast leziune monstruoas. 7omplicaia este foarte %rav i se manifest clinic prin dureri periombilicale, eructaii urt mirositoare, vrsturi alimentare i fecaloide, diaree cu alimente nedi%erate, denutriie sever, rapid i pro%resiv. )istula %astro#.e.uno#colic se evideniaz mai rar la tranzitul baritat, dar mai uor la examenul iri%o%rafic. 5 sond de aspiraie introdus n stomac poate recolta coninut fecaloid sau albastru de metilen introdus anterior prin clism. Intervenia c$irur%ical este sin%ura capabil s asi%ure recuperarea pacientului. ?ratamentul medical antiulceros poate aduce unele ameliorri ale suferinei pacientului cu ulcer peptic postoperator. @eintervenia c$irur%ical este indicat n ma.oritatea cazurilor, avnd n vedere %ravitatea complicaiilor posibile i evoluia rapid a bolii. @eintervenia va consta ntr#o rezecie n bloc a anastomozei cu realizarea unui nou monta., de preferin %astroduodenal, completarea rezeciei la dreapta i la stn%a i o va%otomie troncular de protecie. 8a pacienii care prezint ulcere peptice postoperatorii multiplu recidivate cu evoluie a%resiv sau cnd apariia lor are loc n cadrul unui sindrom Aollin%er# Ellison, este indicat %astrectomia total. &n fistulele %astro#.e.uno#colice, intervenia c$irur%ical va realiza n plus i o colectomie se%mentar. :ispensarizarea unui bolnav operat pentru ulcer peptic postoperator este obli%atorie, pentru c riscul potenial de recidiv este mare. h/ &indromul "umping "indromul :umpin% este cunoscut i sub numele de sindrom postprandial precoce, sindrom de iritare .e.unal sau sindrom $iperosmolar .e.unal, fiecare denumire ncercnd s sintetizeze cunotinele fiziopatolo%ice i clinice pe care le avem despre aceast complicaie funcional a c$irur%iei %astrice. )recvena sindromului :umpin% este mai mare dup rezeciile %astrice cu anas# tomoz %astro.e.unal '+ #- 3( i mai mic dup anastomozele %astro#duodenale '9# E3(. Este posibil ns ca sindromul s se instaleze i dup va%otomiile cu piloroplastie, deci numai la suprimarea sfincterului piloric. 6pare mai ales la femei, la pacienii cu psi$ic labil i dezec$ilibre neurove%etative, n prea.ma instalarii climaxului sau dup stresuri psi$oemoionale. 7linic, sindromul :umpin% se manifest dup + #+9 minute de la in%estia de alimente, mai ales defectuos masticate, dup prnzuri abundente, bo%ate n dulciuri concentrate '$idrocarbonate( i mai ales dup consumul unor cantiti mari de lic$ide. Crimele care apar sunt simptomele di%estive* %rea, crampe abdominale, mai rar vrsturi i diaree. 6poi pe prim plan sunt tulburrile cardiovasculare caracterizate prin paliditate, transpiraii reci, palpitaii, ta$icardie, $ipotensiune arterial. 7oncomitent apar i fenomene neurolo%ice* verti., astenie marcat, tendin la somnolen, mai rar lipotimie. EEQ efectuat n aceast perioad evideniaz modificri caracteristice ale traseelor. "uferina clinic dureaz - #4 minute i cedeaz treptat la poziia culcat a pacientului. 8a sfrit apare o criz poliuric i un debaclu diareic. "imptomatolo%ia este mai frecvent n primele luni dup intervenie i cedeaz n timp, dup un an sau doi, disprnd de obicei.

)iziopatolo%ic se consider c alimentele prost masticate, bo%ate n $idrocar# bonate i rapid evacuate din stomac, invadeaz brutal lumenul .e.unal, care astfel este brusc i mult destins. 1ediul .e.unal devine puternic $iperton. 6re loc o excitare a c$emo# i tensoreceptorilor din peretele intestinal, o descrcare de amine active 'serotonina, bradic$inina( i o fu% de ap din sectorul vascular n lumenul di%estiv. &n acest fel volumul plasmatic scade rapid cu +9#3 3 'deficit pn la + ml(, apa trecnd n lumenul di%estiv pentru a dilua mediul $iperosmolar intralumenal. 6cestea destind i mai mult intestinul declannd o $iperperistaltic. Cierderea de ap din sectorul vascular este nsoit i de o trecere a ionilor n lumenul .e.unal, n special a ionului de potasiu. "cderea masei circulante explic $ipotensiunea arterial, care apare i care este accentuat de aciunea vasople%ic a serotoninei i bradic$ininei. 6cestea sunt responsabile i de simptomatolo%ia neurolo%ic i cardiovascular care apare. Ce de alt parte $ipovolemia brutal aprut declaneaz o secreie crescut de catecolamine. 8a pacienii care urmeaz s fie supui unei intervenii c$irur%icale pentru a testa predispoziia subiectului la sindrom :umpin% se recomand executarea unui <:umpin% test==. Crintr#o sond introdus n duoden se administreaz rapid o cantitate de + ml soluie %lucozat 9 3, urmrindu#se clinic i paraclinic apariia semnelor caracteristice sindromului '?6, puls, %licemie, potasemie, EEQ, E7Q(. :ac se constat apariia semnelor clinice de :umpin%, se va ale%e un tip de intervenie c$irur%ical, care are un risc mai mic de a produce sindromul. @adiolo%ic se semnaleaz evacuarea precipitat a bontului %astric, pasa.ul rapid al substanei de contrast, care a.un%e la valvula ileo#cecal n mai puin de 4 de minute. &n timpul manifestrilor clinice ale sindromului :umpin% se constat o $ipovolemie cu $emoconcentraie, $ipopotasemie, $iper%licemie. &n funcie de intensitatea simptomelor sunt cunoscute forme uoare, de scurt durat i cu remisiuni spontane, dar i forme %rave, capabile s produc o suferin invalidant. 6vnd n vedere tendia de retrocedare spontan a fenomenelor se va acorda o atenie deosebit tratamentului medical. "e recomand un re%im i%ieno#dietetic, bo%at n proteine i lipide, srac n $idrocarbonate, cu prnzuri reduse cantitativ i frecvente '4#E mese pe zi(. 5 atenie deosebit se va acorda masticaiei 'tratamentul stomatolo%ic al afeciunilor bucale(. "e interzice consumul lic$idelor n timpul meselor i se recomand repausul la pat, timp de 4 minute dup prnzurile principale. 1edicaia antispastic, antiserotoninic i tranc$ilizantele sunt recomandate. &n cazurile severe de sindrom :umpin%, rezistente la tratament medical, se recomand reintervenia c$irur%ical. "e va urmri reintroducerea duodenului n tranzit, combaterea tranzitului di%estiv rapid prin interpoziia unui se%ment de ans intestinal anizoperistaltic, va%otomie troncular i eventual se va recur%e i la alte procedee de mrire a capacitii rezervorului %astric iBsau de .enare a tranzitului .e.unal. @einterveniile c$irur%icale sunt urmate n sindromul :umpin% de un procent notabil de rezultate nefavorabile. 6cestea sunt le%ate de %ravitatea sindromului ce a dictat reintervenia i de starea dezec$ilibrului neurove%etativ al acestor pacieni. &nc o dat ies n eviden msurile de profilaxie concretizate n indicaia corect operatorie i n adaptarea procedeelor te$nice c$irur%icale la contextul clinic al fiecrui pacient. i/ &indromul hipoglicemic postprandial tardi+ "indromul $ipo%licemic postprandial tardiv mai este denumit i <sindrom postprandial tardivK, <sindrom :umpin% tardivK, <sindrom $ipo%licemic al %as# trectomizailorK. 6semntor cu sindromul :umpin%, el este alctuit dintr#un complex

semiotic de natur funcional, datorat unor deficiene de %licore%lare la pacienii operai pentru boala ulceroas. &n lipsa sfincterului piloric, alimentele in%erate ptrund rapid n intestin. :ac prnzul conine %lucide uor absorbabile 'mono# i diza$aride( n cantitate mare, se produce o absorbie masiv a lor, ntr#un timp scurt, ceea ce determin o $iper# %licemie precoce i important. "e produce astfel o solicitare maxim a pancreasului endocrin, o cantitate mare de insulin fiind eliberat pentru a compensa $iper%li# cemia postprandial, din primele 3 #! minute. "timulul iniial fiind foarte puternic, are loc o $iperproducie de insulin, care depete necesitile de %licore%lare. Efectul este o $ipo%licemie, care apare la -#3 ore dup mese. Intervin, n afara pancreasului i celelalte veri%i neuro$ormonale ale %licore%lrii, dintre care cea mai rapid i mai evident clinic este secreia de catecolamine a %landei suprarenale, aa explicndu#se efectele vasomotorii i cardiace ntlnite n clinica acestui sindrom. 8a nceput pacientul observ la dou#trei ore dup mese, mai ales dup cele bo%ate n %lucide, instalarea unei astenii marcate nsoite de cefalee, anxietate, ameeli, tremurturi, datorit $ipo%licemiei i ta$icardie, transpiraii, te%umente marmorate, secundare reaciei adrener%ice. "imptomatolo%ia cedeaz imediat dupa in%estia de $idrocarbonate. :intre investi%aiile paraclinice reinem dozarea %licemiei la intervale fixe, care arat la nceput o $iper%licemie postprandial, urmat apoi de o $ipo%licemie, care scade paralel cu instalarea i evoluia semnelor clinice. Evoluia sindromului este n %eneral beni%n, mai ales sub tratament medical. "unt recomandate mesele reduse cantitativ i dese, cu evitarea $idrailor de carbon, n special a celor care se rezorb rapid. Costprandial pacientul va sta n clinostatism circa o or. 1edicaia tranc$ilizant, sedativ si %sete indicaia mai ales la bolnavii cu un psi$ic labil, cu reacii neurove%etative disarmonice. 1ai sunt recomandate extractele pancreatice i anabolizantele. @eintervenia c$irur%ical are indicaie de excepie, n cazurile severe sau care nu rspund la tratamentul medical. "e va urmri rencadrarea duodenului n tranzit sau ntrzierea circuitului .e.unal 'montarea unui se%ment de ans anizoperistaltic(. 9/ !omplicaiile +agotomiei 7omplicaiile dup va%otomie pot aprea secundar modului cum a fost executat te$nic intervenia. &n cazul mobilizrii excesive a esofa%ului abdominal, un%$iul lui /is i mi.loacele de contenie din .urul orificiului $iatal pot fi profund modificate, ceea ce are drept consecin apariia unei $ernii $iatale i a refluxului %astro#esofa%ian. 6lteori, dup va%otomie, dac $emostaza este ne%li.at, poate aprea un $ematom periesofa%ian, care s %enereze o disfa%ie important iBsau un spasm esofa%ian .uxtacardial. &n asfel de cazuri sunt indicate dilataiile esofa%iene. Fa%otomia la nivelul stomacului produce o atonie %astric, n %eneral reversibil. Qastrople%ia ireversibil postva%otomie este o eventualitate rar ntlnit, dar odat instalat ea necesit de obicei reintervenia c$irur%ical, care va consta ntr#o rezecie %astric. Qastrople%ia postva%otomie trebuie ns bine difereniat de tulburrile de evacuare ale stomacului, secundare unui defect al sistemului de drena. 'piloroplastie sau anastomoz n%ust(. @ecidiva ulceroas dup va%otomie este o complicaie care apare dup interveniile pentru ulcer %astric prepiloric i mai rar pentru ulcerul duodenal. Uneori recidiva ulcerului %astric se poate datora unei tulburri n evacuarea stomacului. 7alitatea va%otomiei 'complet sau incomplet( se poate determina prin stimularea secretiei acidului clor$idric cu penta%astrin. "cderea cu peste 4 3 a valorii aciditaii %astrice indic o va%otomie corect. 6supra cilor biliare va%otomia determin o $ipotonie vezicular, ceea ce ar de# termina n timp, dup unele opinii, o litiaz a colecistului n procent de peste - 3.

7onsecinele va%otomiei asupra secreiei pancreatice s#ar evidenia mai ales asupra funciei exocrine. /ipoaciditatea determinat de va%otomie ar fi rspun# zatoare i de o scdere consecutiv a volumului secreiei exocrine pancreatice, fiind influenat mai ales eliberarea de bicarbonat. Careza intestinal dup va%otomie este de obicei trectoare i cedeaz la medicaia de stimulare a peristalticii '1iostin(. :iareea postva%otomie ar aprea ntr# un procent de -3 din bolnavi, putndu#se manifesta sub o form cronic sau sub o form recidivant, cu episoade recureniale. 7olecistul $ipoton dup va%otomie se evacueaz brutal n duoden, lumenul di%estiv fiind brusc invadat de o cantitate mare de bil, aceasta ar fi factorul declanator al diareei. "#a observat c pacienii care sufer de colon iritabil sunt mai predispui dup va%otomie la diaree. ?ratamentul acestor episoade diareice postva%otomie este n primul rnd i%ieno# dietetic* mese mici i frecvente, sulfamide intestinale sau neomicin per os, eubiotice intestinale, antispastice. 1ai rar este indicat n formele cronice de diaree s se reintervin c$irur%ical, urmrindu#se montarea unui se%ment de ans intestinal anizoperistaltic pentru ncetinirea tranzitului. 0/ $ulburri metabolice secundare inter+eniilor gastrice 5 serie de bolnavi dup interveniile c$irur%icale pe stomac nu se pot adapta noi# lor condiii di%estive create postoperator. 6fectarea di%estiei i absorbiei alimen# telor, att dup %astrectomie ct i dup va%otomie cu drena. %astric, pot %enera n timp tulburri metabolice importante, uneori c$iar un dezec$ilibru nutriional %rav. Cierderea ponderal este relativ frecvent. Ea se datoreaz restriciilor alimentare, ca urmare a saietii ce apare cu att mai precoce cu ct bontul %astric este mai mic. Cierderea ponderal poate fi secundar i tulburrilor de di%estie ale proteinelor i lipidelor, iar pe de alt parte %enereaz o astenie marcat. Cierderea ponderal i astenia fac din pacient un inadaptabil social, cu randament sczut n activitatea profesional, ma.oritatea dezvoltnd n timp i un sindrom depresiv. ?ulburrile de di%estie i absorbie explic diareea cronic, pe care o prezint unii bolnavi %astrectomizai i care contribuie i ea la accentuarea denutriiei i a pierderii ponderale. 1uli pacieni %astrectomizai evit s consume lapte i derivate, care reprezint sursa principal de calciu. &n timp, deficitul alimentar duce la apariia osteoporozei i a osteomalaciei. 8a aproape .umtate din bolnavii %astrectomizai, n timp, dup civa ani de la intervenie, survine o anemie feripriv $ipocrom microcitar datorat tulburrilor de absorbie ale fierului. :e obicei, tratamentul marial per os este eficient. 1ai rar este indicat administrarea parenteral a preparatelor de fier. 8a unii pacieni poate surveni la 9#4 ani de la %astrectomie o anemie me%alo# blastic. &n mod normal, formarea factorului intrinsec n bontul %astric este suficient pentru a asi%ura absorbia vitaminei G+- din alimente. :ac survine o atrofie a mucoasei stomacului, %enerat de refluxul biliar masiv n lumenul bontului %astric, atunci poate s se instaleze clinic i $ematolo%ic o anemie me%aloblastic. :up %astrectomiile totale, odat cu epuizarea rezervelor $epatice de ciancobalamin, clinic apare evident anemia me%aloblastic, care trebuie tratat parenteral cu vitamina G+-.

BIBLIOGRA5IE
+. 75D"?6D?IDE"7U 7. Patologia chirurgical a stomacului n ?ratat de patolo%ie c$irur%ical, vol FI, 'sub redacia E. Croca(, Ed.1edical, Gucureti +2I4, p. +3!#+24 -. C686:E @. &uferina stomacului operat pentru boala ulceroas , n 7$irur%ie vol.II ; C@IT7U 68. 'sub redacia(, Ed. didactic i peda%o%ic, @.6. Gucureti ; +22!, p. +34#+!E

3. C5C5FI7I 6. Patologia stomacului operat, n 7$irur%ie %eneral sub redacia 6DQE8E"7U D., 6D:@5DE"7U C.:, p. 32I ; !+I, Editura 1edical, Gucureti, !. C5C5FI7I 6., 1E:I6DU :., &uferinele tardi+e consecuti+e chirurgiei ulcerului gastro, duodenal- Editura 1edical, Gucureti, +22 9. C6CC6" ?., "EG6"?I6D 1., 7/EUDQ 8., 16"5D Q.@., "7/@I1E@ G. $he &tomach and "uodenum &n ?extboo> of "ur%er0, ?$e Giolo%ical Gasis of 1odern "ur%ical Cractice, "abiston :avid 7.* +9#t$ edition, V.G."aunders 7ompan0, +22E, p. I!E#2 2 4. V6W 86V@ED7E V $he &tomach and "uodenum n "ur%ical :ia%nosis and ?reatment 2# t$ edition, V6W 86V@ED7E V, 6ppleton X 8an%e, +22+, p. !4 #!2E E. 16"5D @. 7. $he &tomach and "uodenum, n ?$e DeN 6ird=s 7ompanion &n "ur%ical "tudies, -nd edition, GU@D6D: M.Q., W5UDQ 6.E., 7$urc$ill 8ivin%stone, +22I, p. E43#EI9 I. :E1C"EW :., :6W?5D 1., @I?7/W V., 7astroduodenal Phisyology and Peptic ;lcer "isease n Gasic "ur%er0, 9#t$ edition, C58M /. 7. Pr, Q6@:DE@ G., /6@86D "?5DE /. Yualit0 1edical Cublis$in% Inc., +229, p. -4 #-I4

TUMORILE BENIGNE ALE STOMACULUI I DUODENULUI


TUMORILE GASTRICE BENIGNE 1T.G.B.2
:atorit raritii lor 'cu o inciden de ,!3 n populaia %eneral i E3 din totalul tumorilor %astrice(, ?.Q.G. reprezint un aspect particular al patolo%iei %astrice. Ele pun probleme dificile de dia%nostic, simptomatolo%ia fiind necaracteristic i frust n faza necomplicat. :ia%nosticul este pus, de obicei, n faza complicaiilor, printr#un examen radiolo%ic sau endoscopic.

!lasificare
?.Q.G. sunt clasificate de M. Fota si 8. "olin n patru cate%orii 'dup structura celular din peretele stomacului(* +. ?umori epiteliale beni%ne* # adenomul cu variantele* # papilar # tubular # tubulo#papilar. -. ?umori neepiteliale* # ale musculaturii netede* # leiomiom # leiomioblastom # alte tumori* # lipom # fibrom # sc$Nannom # $eman%iom # limfan%iom # tumora %lomic. 3. 8eziuni pseudo#tumorale 'tumour#li>e(* # polipul $iperplastic # polipul fibroid inflamator '%ranulomatos, eozinofil( # $iperplazie limfoid # polipul .uvenil # $eterotopii* # pancreatice # ale %landelor Grunner # submucoase ale %landelor %astrice

# $amartoamele* polipoza Ceutz ; Pe%$ers # %astropatia cu pliuri %i%ante* boala 1enetrier. !. ?umorile carcinoide* sunt $istolo%ic beni%ne, dar cu posibilitatea de%enerrii mali%ne i caracter metastazant. 1. $umorile gastrice benigne epiteliale "unt reprezentate de adenoame sau polipi adenomatoi i se prezint mai frecvent ca tumori sesile, uor reliefate i mai rar ca tumori pediculate. 6ceste tumori beni%ne ale epiteliului %landular au diverse %rade de atipie celular i prezint structuri papilare 'procese provenind din lamina propria( iBsau tubulare 'tubuli ramificai inclui sau ncon.urai de lamina propria(. Cot fi cu un caracter ereditar 'sunt ntotdeauna polipi multipli i se asociaz cu polipoza duodenului, intestinului subire i a colonului( sau fr caracter ereditar 'pot fi unici, multipli ; - pn la + ; sau polipoz difuz, cnd numrul lor depete + (. :in punct de vedere endoscopic sunt formaiuni protruzive cu diametrul ntre 9 i + mm, cu suprafaa neted sau erodat, care, n funcie de baza de implantare, pot fi* # pediculai, # semipediculai 'molari(, # sesili. 6spectele diferite endoscopice au fost clasificate de ctre Da>amura n trei tipuri* # tip I ; forma molar cu diametrul de cel mult !#9 mm, # tip II ; formaiune protruziv pn la doi cm, erodat de obicei central, # tip lll ; formaiune protruziv ce se ntinde pe suprafa mare i cu aspectul unui <strat cu floriK. 6supra de%enerrii mali%ne a polipilor adenomatoi, prerile sunt nc mprite, totui cei mai muli autori i consider stri precanceroase. 6tunci cnd sufer de%enerarea mali%n, polipii adenomatoi prezint nuclee de mali%nizare mar%inale i la vrful leziunilor. @iscul de de%enerare mali%n este n strns le%tur cu mrimea polipului, astfel* # dac este mai mic de doi centimetri, riscul de%enerrii mali%ne este de +#+ 3, # dac este mai mare de doi centimetri, riscul crete la 33#393. @iscul crete i mai mult dac polipul este sesil. 2. $umorile gastrice benigne neepiteliale "unt, de obicei, formaiuni protruzive mai mari de trei centimetri, protruzia n lumen fiind n pant lin. 1ucoasa de acoperire poate fi normal sau ulcerat 'situaie n care se complic cu $emora%ie i poate pune problema unui dia%nostic diferenial cu ulcerul %astric acut(. 5!"roa'ele pure au n constituie fibre con.unctive mature, abundente, descompuse n fibrile, dispuse concentric n .urul vaselor. "e %sesc mai frecvent la nivelul peretelui posterior, pot atin%e dimensiuni mari i, vzute submucos, au un aspect alb#lucios. M!oa'ele -! %!"ro'!oa'ele au o frecven mai mare, sunt constituite din fibre musculare netede %rupate fascicular, cu nuclei alun%ii, bo%ai n cromatin. Ele apar ca formaiuni ncapsulate, rotunde sau ovalare, net delimitate, neinfiltrative, localizate frecvent la nivelul peretelui posterior i al curburilor. L!$oa'ele8 0e'an&!oa'ele8 l!'%an&!oa'ele sunt rare, constituite din celulele esuturilor respective. Du au particulariti $istolo%ice, prezint tendin spre exulcerare a mucoasei i determin astfel frecvent $emora%ie di%estiv superioar. 8ipomul %astric reprezint +#93 din tumorile %astrice beni%ne. 7el mai frecvent este localizat n re%iunea piloric, mai ales pe peretele posterior, depind rareori 9 cm diametru. 6ceast localizare predispune la prolaps intermitent n bulbul duodenal,

cu fenomene pasa%ere de stenoz piloric. 5 caracteristic esenial a lipomului %astric, dup Qrosdidier, ar fi aceea c la suprafa prezint frecvent o ulceraie central, ce realizeaz un crater voluminos. "ant0 interpreteaz aceast ulceraie ca fiind datorat lezrii mecanice, prin compresie isc$emiant, a mucoasei supraiacente tumorii, care devine subire i friabil. Du se cunosc cazuri de de%enerare mali%n a lipoamelor %astrice. Sc09anno'ul &a #r!c este o tumor beni%n care i are ori%inea n teaca neuro#ectodermal "c$Nann. 1ai este cunoscut i sub denumirea de neurinom, fibro# blastom endoperineural, %liom periferic. Este n %eneral o tumor solitar, ntotdeauna ncapsulat, frecvent ntlnit peste ! de ani. @eprezint ntre + 3 i 3 3 din tumorile %astrice beni%ne. /istolo%ic, este definit prin patru elemente structurale* a( celule alun%ite, asemntoare fibroblatilor, b( fibre cola%ene intracelulare, c( fibre ar%entafine, material mucinos i $ialin, d( prezena unei capsule proprii. :e%enerarea mali%n a sc$Nanoamelor este mult mai rar ntlnit. "emnele de mali%nitate sunt* # absena capsulei, # prezena mitozelor atipice, # pleiomorfismul celular. 3. <e%iunile pseudo,tumorale Pol!$ul 0!$er$la #!c mai este cunoscut i sub numele de* polip adenomatos $iperplastic, polip re%enerativ, polip inflamator. Coate fi sesil sau pediculat i se prezint solitar sau ca polipoz multipl cu localizare frecvent antral. ?rebuie fcut dia%nosticul diferenial cu adenomul i polipoza Ceutz ; Pe%$ers, care sunt leziuni %astrice rare. 6re n componen %lande $iperplastice nere%ulate, cu epiteliu de tip foveolar, celule principale i parietale, cu strom ce conine benzi de esut fibromuscular i infiltrat inflamator celular. Pol!$ul &ranulo'a#o 1!n%la'a#or %!"r!no!d2 trebuie difereniat de %astrita eozinofilic i de reacia %ranulomatoas de corp strin asociate frecvent cu o parazitoz. "e caracterizeaz printr#o leziune circumscris polipoid format din fibroblati, dispui n .urul vaselor san%uine 'aspect de <foi de ceapR(, $istiocite, vase i infiltrat variabil de eozinofile. 8eziunea se dezvolt n special n submucoas, interesnd i poriunea bazal a mucoasei i parial musculara, cu apariia de ulceraii n mucoasa supraiacent. H!$er$la*!a l!'%o!d( se prezint ca o infiltraie important a mucoasei i submucoasei cu limfocite, $istiocite i plasmocite, tipic fiind prezena foliculilor limfoizi bine difereniai, fr atipii celulare limfatice. 8eziunea poate fi difuz sau localizat. He#ero#o$!!le: # pancreatic ; cea mai frecvent, cnd exist numai elemente canalare i musculare, este numit <adenomiomK sau <$amartom mioepitelialK, # a %landelor Grunner ; dezvoltarea n submucoas a numeroase elemente %landulare brunneriene, separate de benzi musculare netede, # submucoas a %landelor %astrice ; apare prin dezvoltarea n submucoas a unor elemente %landulare %astrice de orice tip, transformate uneori elastic. Ha'ar#oa'ele includ polipii %astrici din sindromul Ceutz;Pe%$ers i constau n proliferri %landulare i mucoase derivate din musculara mucoasei. Ga #ro$a#!a cu $l!ur! &!&an#e 1"oala Mene#r!er2 este reprezentat de $iperplazia elementelor %landulare ale mucoasei %astrice i se caracterizeaz prin prezena unor pliuri %astrice $ipertrofiate, realiznd aspecte pseudopolipoide i o

abundent secreie mucoas, mer%nd pn la aspecte pseudotumorale, %reu de difereniat radiolo%ic de cancerul %astric. )recvent este difuz, la nivelul fundusului i corpului %astric, mai rar este localizat. ?oate formaiunile %astrice beni%ne, epiteliale, neepiteliale i $amar# toamele ridic probleme deosebite de dia%nostic diferenial cu neoplasmul %astric incipient.

#orme clinice
?umorile %astrice beni%ne se pot ncadra n patru forme clinice* a( )orma asimptomatic, cnd pot evolua fr nici o simptomatolo%ie clinic evident, astfel explicndu#se cazurile descoperite necroptic sau cu ocazia unor intervenii c$irur%icale pentru alte afeciuni. b( )orma cu simptomatolo%ie frust* +. dureroas* durerea epi%astric de intensitate mic, capricioas, nele%at de alimentaie, necalmat de medicaie antiacid. :urerea poate iradia dorsal sau n semicentur i este calmat sau diminuat n decubit dorsal, -. dispeptic= tulburrile dispeptice pot fi reprezentate de balonare postprandial, disconfort di%estiv, %rea, vrsturi, 3. disfagic ; n localizrile cardiale iBsau .uxtacardiale, cnd influeneaz trecerea bolului alimentar prin cardia n stomac, !. cu steno% piloric intermitent sau incomplet ; n localizrile antrale, .uxtapilorice, cnd este mpiedicat trecerea cu uurin a c$imului %astric din stomac n duoden. Uneori, n cazul localizrii prepilorice, tumora poate inva%ina n duoden. Inva%inaia poate fi reductibil, cnd apar crize dureroase acute, cu vrsturi incoercibile i intoleran %astric absolut, simptome care se remit n cteva ore. 6ceast form reprezint sindromul tumorilor cu supap al lui Fuillet sau al tumorilor cu valv, dup autorii an%lo#saxoni 'Rball valves tumoursK(. 7nd inva%inaia este ireductibil, apar dureri extrem de violente, care nu se remit, vrsturi i $emora%ie di%estiv, elemente ce impun intervenia c$irur%ical de ur%en. c( )orma complicat !omplicaiile sunt reprezentate de* +. Hemoragie ; este de departe cea mai frecvent complicaie a ?.Q.G. Ea se datoreaz ulceraiei tumorii, cu erodarea unui vas important sau $ipervascularizaiei. /emora%ia se exteriorizeaz prin $ematemez iBsau melen, ori poate fi ocult, ducnd prin caracterul ei recidivant la instalarea unei anemii severe. /emora%ia poate fi i extra%astric, n cavitatea peritoneal, cnd apare $emoperitoneul, situaie rar, dar caracteristic tumorilor cu dezvoltare exo%astric 'lipoame(. -. 6clu%ia pilorului sau a cardiei )recvent apare ocluzia pilorului printr#o tumor ce se dezvolt n imediata vecintate a acestui orificiu, obliterndu#l. 5bstrucia brutal se manifest acut, cu dureri violente, vrsturi, stare sincopal. &n cazul prolabrii tumorii n duoden, pot aprea semnele inva%inaiei reductibile sau ireductibile descrise anterior. 3. Perforaia gastric este o complicaie frecvent a tumorilor ulcerate. !. lterarea strii generale, n special prin instalarea unei anemii post$emora%ice cronice, rebele la tratamentele medicamentoase uzuale. 9. "egenerarea malign, c$iar dac este relativ rar, este posibil. ?umorile beni%ne ale stomacului sunt considerate stri precanceroase. d/ #orma tumoral 8a examenul fizic, tumorile intra%astrice palpabile se percep n re%iunea epi%astric, mai la dreapta liniei mediane, fiind de consisten diferit, cu suprafaa neted sau boselat, dup natura tumorii. Ele sunt nedureroase i adesea mobile,

ceea ce le deosebete de cancer. ?umorile care evolueaz extra%astric au aceeai simptomatolo%ie, fiind mai accesibile palprii.

)+oluia
:ei ritmul de cretere al ?.Q.G. e n %eneral lent, evoluia lor clinic este imprevizibil. 6stfel, ele pot rmne asimptomatice, pot prezenta constant o simptomatolo%ie discret, puin suprtoare, sau pot dezvolta rapid, uneori ca prim manifestare, complicaii severe de tipul $emora%iei, ocluziei nalte sau perforaiei. 8a toate acestea nu trebuie uitat potenialul de de%enerare mali%n. #ormele clinice ale ?.Q.G. mai pot fi caracterizate prin predominana unui simptom sau a unei complicaii* # forme dureroase, # forme $emora%ice, # forme anemice # forme caectice, # forme stenozante, # forme tumorale, # forme asociate cu* ulcerul %astric iBsau duodenal, cancerul %astric, boala @ec>lin%$ausen etc.

"iagnostic
@areori dia%nosticul n ?.Q.G. se poate pune n urma examenului clinic. :e mare a.utor sunt fibro%astroscopia i tranzitul baritat, explorri eseniale pentru stabilirea dia%nosticului. )ibro%astroscopia ofer att posibilitatea unei vizualizri directe a leziunii, ct i realizarea unei biopsii intite, prin care se poate stabili tipul $istolo%ic al tumorii. 6vnd n vedere c rezultatele endoscopice nu pot fi absolutizate, mucoasa de acoperire fiind adesea normal, obli%atorie pentru dia%nostic este examinarea $istolo%ic a ntre%ii formaiuni, obinut prin ectomie endoscopic. ?umorile mucoasei au de obicei un pedicul care le permite un oarecare %rad de mobilitate. 7ele submucoase sunt obinuit sesile, n form de iceber%, un%$iul de rsfrn%ere al mucoasei pe tumor fiind ascuit. 6spectul radiolo%ic este diferit dup cum tumora se dezvolt intraparietal, endo# sau exo%astric. ?rebuie inut seama de frecvena localizrilor antrale '9 #E 3 din cazuri( i de faptul c leziunile sub 3 mm sunt neevideniabile radiolo%ic, iar cele sub + mm sunt %reu evideniabile, mai ales la nivelul curburii mari, unde pliurile sunt mai n%roate. Ima%inea tipic la examinarea cu substan de contrast a ?.Q.G. este lacuna re%ulat, cu mar%ini netede, cu pstrarea supleei parietale i a pliurilor %astrice 'fi%ura +(. 6lt ima%ine clasic i frecvent este cea n cocard, opacitate n centrul unei la# cune clare, corespunznd unei tumori beni%ne necrozate cu ulceraie central vzut de fa 'ima%ine aproape pato%nomonic n sc$Nannomul %astric ; fi%ura -(. &n cazul tumorilor polipoide apare o alt ima%ine caracteristic, cea n <bul de spunK. 7aracterele radiolo%ice de beni%nitate sunt reprezentate de* +. aspectul normal al mucoasei adiacente tumorii, -. pliuri conservate pn la ima%inea tumoral, 3. pstrarea supleei peretelui %astric, care este neinfiltrat !. peristaltism %astric normal 5c$sner descrie nou semne radiolo%ice caracteristice unor anumite tipuri de tumori %astrice beni%ne* +. 1ultiplicitatea leziunilor indic de obicei tumori adenomatoase ale mucoasei. ?umorile submucoase sunt mai frecvent solitare, iar cnd sunt multiple trebuie avut

n vedere asocierea cu neurofibromatoza von @ec>lin%$ausen, lipomatoza %astric ?roisier;Gariet0 sau sindromul Ceutz;?ouraine;Pe%$ers 'sindrom familial caracterizat prin apariia unor pete pi%mentare pe mucoasa bucal i labial, uor proeminente, asociate cu o polipoz bucal sau diseminat la nivelul tubului di%estiv, manifestat prin dureri abdominale, $emora%ii di%estive, anemie $ipocrom i uneori inva%inri intestinale(. -. Cediculizaia este caracteristic adenoamelor mucoasei %astrice. Cediculul se alun%ete n timp prin aciunea peristalticii %astrice. 7nd pediculul este lun%, permite mobilitatea tumorii, pretnd la confuzii cu eventual corpi strini endo%astrici 'bezoar sau fra%mente alimentare voluminoase(. 3. Ulceraia se produce prin necroza mucoasei supraiacente tumorii, %enernd aspectul de ni, leziune caracteristic leiomiomului. &n cazul sc$Nannomului, localizat mai ales la nivelul feelor i care evolueaz frecvent cu ulceraie central, se realizeaz ima%inea caracteristic <n cocardK. !. Decroza central, rezultat prin insuficienta iri%aie a tumorii, realizeaz o ima%ine cavitar, pseudodiverticular n centrul unei ima%ini lacunare. Este un aspect obinuit n leiomiom. 9. Crolapsul n duoden se produce datorit unei mase polipoide antrale. 4. "c$imbarea formei tumorii n timpul examenului este caracteristic lipomului submucos care, datorit structurii sale elastice, i modific forma n timpul contraciei musculare parietale, n repaus fiind rotund sau oval, iar n contracie devenind alun%it. E. 7alcificri n tumor sunt caracteristice pentru leiomiomul %astric. I. )lebolii n tumor reprezint un semn pato%nomonic pentru $eman%iom. 2. 7anal filiform n tumor, prin umplerea retro%rad a unui duct pancreatic aberant, este un semn pato%nomonic pentru pancreasul aberant %astric, tumor beni%n $eterotopic. Eco%rafia, arterio%rafia selectiv i tomo%rafia computerizat nu ofer elemente suplimentare de dia%nostic. &n dia%nosticul ?.Q.G. trebuie s se in seama de posibilitatea unor asociaii patolo%ice, prezente dup diferite statistici ntre - i ! 3 din cazuri. 7ele mai frecvente asocieri patolo%ice sunt* # ulcerul %astric sau duodenal, # $ernia $iatal, # litiaza vezicular, # pancreatita acut i cronic. "iagnosticul diferenial al ?.Q.G. trebuie fcut n primul rnd cu ulcerul i cancerul %astric.

$ratament
?ratamentul ?.Q.G. este c$irur%ical. El trebuie nuanat, difereniat, momentul i tipul interveniei practicate fiind determinate de mai muli factori. &n primul rnd de natura $istolo%ic a tumorii i pentru aceasta dia%nosticul biopsic extemporaneu intraoperator devine obli%atoriu. Exist cteva probleme ce trebuie avute n vedere* # diferenierea ntre un polip adenomatos 'tumor epitelial( i o tumor ne# epitelial, deoarece tumorile epiteliale au un potenial crescut de mali%nizare, # mrimea polipilor %astrici este un factor important. /a0 a constatat c la peste - cm diametru, 993 din leziuni sunt mali%nizate, n timp ce n tumorile sub cm diametru procentul de mali%nizare a fost de +,33, # n principiu, toi polipii care sn%ereaz sau sunt simptomatici trebuie operai, # n cazul polipilor asimptomatici trebuie apreciat riscul interveniei fa de riscul dezvoltrii unui proces mali%n. &n aceast situaie, pentru a sesiza de%enerarea

mali%n, numeroi autori recomand studiul citolo%iei %astrice exfoliative, care poate confirma dia%nosticul de mali%nitate n 2 3 din cazuri. Intervenia c$irur%ical trebuie ferm indicat n* # polipii simptomatici i sn%ernzi, # polipii n care biopsia arat prezena de%enerrii mali%ne, # polipii n care citolo%ia %astric arat celule mali%ne, # polipii mai mari de - cm, # polipii care cresc pro%resiv. 7a indicaii relative, putem meniona polipii multipli i polipii sesili. 7nd din diferite motive nu s#a recurs la tratamenul operator, este absolut obli%atorie dispensarizarea pacientului, pentru a putea surprinde la timp orice modificare, care s impun ferm intervenia c$irur%ical. Interveniile practicate sunt* # polipectomia simpl cu %ulera de mucoas # rezecia %astric. Indicaia polipectomiei simple este reprezentat de polipul unic, cu aspect macro# scopic beni%n, confirmat de examenul bioptic extemporaneu, sub - cm diametru i n cazul polipilor multipli situai la distan, beni%ni macroscopic i $istolo%ic. 7nd exist polipi numeroi, rezecia %astric este procedeul de ales, fa de exciziile locale multiple. @ezecia %astric este indicat, de asemenea, n polipii la care examenul bioptic a evideniat de%enerarea mali%n. &n situaia polipilor de%enerai situai la cardie sau fornix, se practic excizie local lar% 'parietectomie( i nu %astrectomie total sau polar superioar, cum este indicat n cancerul %astric, ntruct polipii de%enerai nu dau dect excepional i tardiv metastaze. 5 metod de extirpare a polipilor %astrici 'primele comunicri dateaz din +2E3( o reprezint rezecia endoscopic, care se aplic polipilor pediculai, unici i nu foarte voluminoi. Colipii sesili nu pot fi rezecai endoscopic dect cu riscul unor sn%erri mari, ceea ce contraindic rezolvarea lor pe aceast cale. "#a mai ncercat electrocauterizarea tumorii, care poate produce necroz i ulceraii parietale. &n cazul tumorilor beni%ne neepiteliale, tratamentul c$irur%ical este n funcie de unicitatea leziunii, de topo%rafia ei i de eventuala de%enerare mali%n. Interveniile practicate n funcie de aceti factori sunt* tumorectomia simpl, parietectomia i rezecia %astric, care poate fi* polar superioar, medio%astric sau antral.

TUMORILE DUODENALE BENIGNE


?umorile duodenale beni%ne sunt extrem de rare i se manifest clinic doar prin complicaiile ce pot surveni. @areori complicaiile mbrac aspecte de mare %ravitate '$emora%ie, stenoze sau, mai rar de%enerescen mali%n(. Dumrul observaiilor asupra tumorilor duodenale beni%ne a crescut paralel cu mbuntirea te$nicilor de explorare endoscopic i radiolo%ic a duodenului. 1a.oritatea tumorilor duodenale beni%ne au sediul pe : +, n special pe bulb i se deosebesc net, prin aceasta, de epitelioame, care au sediul de predilecie pe : -. :up ori%inea i modul de dezvoltare, putem deosebi dou cate%orii de tumori beni%ne* # tumori beni%ne extraduodenale, care prin dezvoltare pot a.un%e la dimensiuni mari, dnd tulburri prin compresiunea exercitat pe lumenul duodenal. 6cestea sunt de obicei tumori con.unctive, ca* sc$Nannoamele, fibroamele i lipoamele,

tumori intraduodenale, dezvoltate din tunicile duodenului i avnd dezvoltare n lumenul acestuia. Du a.un% la dimensiuni prea mari deoarece obstrueaz lumenul i impun intervenia c$irur%ical pentru fenomene de stenoz di%estiv nalt. <eiomiomul duodenal survine n 423 din cazuri ntre ! #E ani, interesnd n mod e%al cele dou sexe. ?umora ia natere din stratul muscular lon%itudinal sau circular, mult mai rar din musculatura mucoasei sau din fibrele musculare ale vaselor din peretele duodenului. ?umora cu dezvoltarea endoluminal, prin creterea sa n volum, poate produce exulcerarea mucoasei, fenomen nsoit de accidente $emora%ice. :ia%nosticul preoperator se bazeaz pe examenul endoscopic, ima%inile fiind %reu de interpretat mai ales datorit raritii leziunii. 7onfirmarea dia%nosticului se face prin endobiopsie. 6n%io%rafia selectiv permite identificarea i localizarea neoformaiei precum i stabilirea caracterelor sale de beni%nitate. :ar nici una dintre metodele de investi%aie nu ofer elemente pato%nomonice pentru recunoaterea naturii leiomiomatoase a leziunii, datele furnizate fiind comune pentru toate tumorile beni%ne, independent de structura lor $istolo%ic. &ch3annoamele duodenale constituie cele mai rare tumori beni%ne ale duo# denului. 6ceste tumori prezint o vascularizaie foarte bo%at. Fasele se pot ectazia i c$iar tromboza prin compresiune, ducnd n puine cazuri la proliferare $eman%iomatoas, cavernoas. 6ceast structur explic manifestarea clinic a sc$Nannoamelor de cele mai multe ori prin $emora%ii di%estive superioare, adesea de amploare foarte mare. :ia%nosticul ntmpin aceleai dificulti ca i n celelalte tumori beni%ne duodenale. ?.G.:. pot fi sesile sau pediculate. "#au observat cazuri n care tumora cu un pedicul lun% a fost antrenat de peristaltica duodenal n aval i a realizat o inva%inaie parial a duodenului. 7nd pediculul este foarte lun%, tumora poate s apar sub forma unei ima%ini lacunare la nivelul lui : - sau n dreptul un%$iului caudal, dei implantarea real a pediculului se %sete pe : +, la nivelul bulbului sau c$iar pe pilor. 6spectul macroscopic cel mai obinuit este de tumor solid, rotun.it, cu su# prafaa neted i numai foarte rar cu suprafaa mamelonat sau viloas. ?umorile c$istice sunt rare i au o pato%enie deosebit, con%enital, fiind o form particular de <duplicaie duodenalK. 7a structur $istolo%ic putem ntlni toate tipurile de tumori beni%ne. 7ele mai frecvente sunt adenoamele cu structura brunnerian, mai rar lieber>u$nian sau nedifereniat. Colipii pot avea structur adenomatoas sau pot fi simpli polipi mucoi. ?umorile pancreatice accesorii, reprezentate de mase de esut pancreatic incluse n peretele duodenului, formeaz o cate%orie deosebit, fiind vorba de $eterotopii pancreatice de ori%ine embrionar. 6u n %eneral dimensiuni mici, nedepind mrimea unei nuci. "unt frecvente pe :-, rare pe bulb i excepionale pe :3. :e%enerescena mali%n a tumorilor duodenale beni%ne este posibil. Cotenialul i frecvena mali%nizrii lor sunt diferit apreciate de autori* unii consider mali%nizarea ca excepional, deoarece, statistic, tumorile beni%ne se ntlnesc mai ales la nivelul lui :+, pe ct vreme tumorile mali%ne se %sesc situate, n marea lor ma.oritate, pe :-.

&imptomatologie
?umorile beni%ne de dimensiuni reduse, necomplicate, sunt n mod obinuit lipsite de manifestri clinice. Ele sunt descoperite ntmpltor, cu ocazia unui examen

radiolo%ic. ?umorile con.unctive extraduodenale, care pot a.un%e la dimensiuni mari fr a produce fenomene de obstrucie, pot fi uneori decelate clinic prin palpare. ?umorile intraduodenale se nsoesc de tulburri dispeptice, dar lipsa de specificitate face ca ele s fie foarte rar bnuite. Uneori, prima manifestare clinic apare relativ trziu, n urma complicaiilor survenite, sub forma unei $emora%ii di%estive sau a unor tulburri, mai mult sau mai puin accentuate, n tranzitul duodenal.

"iagnostic
Este, pentru ma.oritatea cazurilor, un dia%nostic radiolo%ic iBsau endoscopic. Examenul radiolo%ic cu substan de contrast ne ofer o ima%ine clar, rotun.it sau ovalar, perfect conturat, circular sau policiclic i care la compresiune devine i mai clar. Qutmann adau% la aceste semne i pe acelea de suplee a peretelui duodenal, de mobilitate a ima%inii lacunare, de lips a durerii la compresiune i de absena conver%enei pliurilor mucoase spre centrul lacunei. Examenul radiolo%ic trebuie s fie repetat dup dou#trei zile pentru a evita confuzia cu un corp strin alimentar sau cu o bul %azoas oprit temporar n bulb. 7nd ima%inea lacunar este dat de un calcul biliar a.uns n duoden vom %si i aspecte care su%ereaz sau demonstreaz existena fistulei colecistoduodenale. Qazele din duoden i uneori c$iar substana opac pot ptrunde n cile biliare, care devin astfel vizibile. ?umora beni%n de la nivelul bulbului a putut fi confundat uneori cu prolapsul mucoasei %astrice prin pilor. Ima%inea lacunar bulbar consecutiv prolapsului mucoasei antrale apare lobular, situat la baza bulbului i realiznd ima%inea caracteristic de <umbrelK sau <parautK. :ia%nosticul diferenial %reu sau imposibil de fcut cu certitudine, este acela dintre o tumor beni%n i sarcomul duodenal submucos n fazele lui iniiale. 6cesta d o ima%ine lacunar cu contur re%ulat, foarte asemntoare cu a tumorilor beni%ne. Examenele radiolo%ice repetate la intervale mari pot s ne fac s#l bnuim, dac se constat o cretere rapid a dimensiunilor ima%inii lacunare. Incidena real a sarcomului duodenal este ns cu totul excepional.

$ratament
"in%urul tratament l reprezint exereza c$irur%ical. ?ratamentul c$irur%ical este indicat n cazurile n care* # tumora este nsoit de tulburri dispeptice importante, # cnd apar semne de stenoz sau de $emora%ie, # cnd ima%inea lacunar las ndoieli asupra naturii beni%ne a tumorii. 1uli socotesc c natura exact a tumorilor duodenale nu poate fi stabilit dect prin examen $istopatolo%ic i deci orice formaiune descoperit trebuie extirpat i verificat prin examen microscopic extemporaneu. 6ceast atitudine este susinute i de posibilitatea ca o tumor duodenal iniial beni%n s se mali%nizeze n cursul evoluiei. Centru executarea exerezei avem la dispoziie mai multe posibiliti terapeutice. E;ere*a l!'!#a#( a #u'or!! a"orda#e $r!n duodeno#o'!e 7en#ral( . :uode# notomia se practic n dreptul tumorii reperate radiolo%ic i intraoperator. 6ceast extirpare limitat nu este posibil dect pentru tumorile de dimensiuni mici i n special pentru cele pediculate. 1uli c$irur%i consider insuficient maniera de exerez limitat a acestor tumori, deoarece de%enerescena mali%n, cnd se produce, apare mai nti la nivelul bazei de implantare a tumorilor, n zona n care mucoasa de pe peretele duodenal trece i acoper formaiunea. 1ali%nizarea poate scpa neobservat la examenul $istopatolo%ic extemporaneu i deci, ca msur lo%ic de pruden, apare necesar extirparea n ntre%ime a peretelui duodenal de la locul de implantare a tumorii i c$iar depirea acestei zone cu cel puin cinci milimetri.

Centru ca duodenectomia limitat s fie posibil, respectndu#se aceste norme de securitate, e necesar ca baza de implantare a tumorii pe peretele duodenului s nu fie prea ntins. 8a nevoie, dar numai pe poriunile de duoden care nu au conexiuni prea strnse cu pancresul, adic pe : 3, se poate executa o duodenectomie se%mentar ntins pe civa centimetri i urmat de sutur circular terminoterminal. :uodenectomia limitat este de execuie relativ uoar cnd tumora este implantat pe peretele ventral, liber i mult mai dificil cnd este implantat pe peretele dorsal sau medial. 7ele mai multe tumori beni%ne au sediul pe bulb sau pe se%mentul distal al lui : +. &n aceste situaii se recomand, ori de cte ori exereza limitat nu este posibil, o %astroduodenectomie care asi%ur extirparea tumorii i a unei zone de si%uran din duoden. Centru tumorile beni%ne situate n zona distal a lui : 3, pe :! sau la nivelul un%$iului ?reitz, executarea unei duodeno9e9unectomii segmentare cu anastomo% duodeno9e9unal terminoterminal este recomandat. 6cest procedeu este preferat unei duodenectomii se%mentare, care poate fi de execuie dificil i %revat de riscuri de stenoz sau de dezunire mai mari.

BIBLIOGRA5IE
+. DE6QU "?. ; ?umorile %astrice beni%ne n !hirurgie > +ol.2- sub redacia C@I"7U 68., Editura didactic i peda%o%ic @.6., Gucureti, +22!, p.22#++ . -. 6D:@5DE"7U C. ; ?umori n !hirurgie general- sub redacia 6DQE8E"7U D., 6D:@5DE"7U C.:., Editura 1edical, Gucureti, , p.3EE#32I. 3. @6:U76D 8. ; ?umori %astrice beni%ne n 7astroenterologie clinic i endoscopic- sub redacia 7/I@6 7., Editura 6@?C@ID?, Gucureti, +22I, p.--+#-33. !. C5C :. ; ?umori i pseudotumori epiteliale i neuroendocrine ale duodenului n 7astroenterologie clinic i endoscopic- sub redacia 7/I@6 7., Editura 6@?C@ID?, Gucureti, +22I, p.-EE#-IE. 9. 6D:@IU F., 76@167IU :., 8E@DE@ 7. ; !hirurgia duodenului, Editura 1edical, Gucureti, +2E3, p.+3I#+!-. 4. "EG6"?I6D 16@M V., ; Geni%n ?umours of t$e "tomac$ n $e*tboo0 of &urgery- $he 1iological 1asis of Modern &urgical Practice- "6GI"?5D :6FI: 7., +9#t$ edition V.G."aunders 7ompan0, +22E, p.I4I#IE9. E. 16"5D Q. @5GE@? ; ?umours of t$e :uodenum and "mall Intestine n $e*tboo0 of &urgery- $he 1iological 1asis of Modern &urgical Practice- "6GI"?5D :6FI: 7., +9#t$ edition V.G. "aunders 7ompan0, +22E, p.II-#IIE.

NEOPLASMUL GASTRIC
Deoplasmul %astric reprezint din punct de vedere statistic una dintre cele mai frecvente localizri viscerale ale bolii canceroase, n unele zone incidena atin%nd pn la .umtate din numrul total al mali%noamelor. @spndirea pe %lob este diferit, fiind cunoscut o frecven mai mare n Paponia, Islanda, )inlanda, 7$ile. Centru incidena %eo%rafic diferit a cancerului %astric au fost incriminai o serie de factori %enetici, de mediu, particularitile re%ionale de alimentaie i n special modul de conservare i preparare a alimentelor. "#a considerat c un efect carcino%en important l au $idrocarburile ce rezult din prelucrarea prin afumare i pr.ire a crnii 'pete afumat, %rsimi animale pr.ite(. Incidena maxim a bolii este ntre 9 i E ani. 6feciunea este mai frecvent la sexul masculin.

)tiopatogenie

7auza neoplasmului %astric nu este cunoscut. "tudii numeroase clinice, epidemiolo%ice i experimentale par a demonstra intervenia a numeroi factori n %eneza bolii. :intre acetia, mai frecvent au fost incriminai* a/ #actorii genetici "tudiile clinice au artat incidena crescut a cancerului %astric la membrii unei aceleiai familii. Unul dintre exemplele cele mai impresionante este reprezentat de familia lui Dapoleon Gonaparte* bunicul Posep$, tatl 7$arles, unc$iul su, cardinalul Posep$#1arie )esc$, fratele 8ucien, Dapoleon nsui i cele trei surori ; Cauline, 7aroline i Elise ; toi au murit de cancer %astric. Goala a fost mai ales ntlnit la %emenii monozi%oi, comparativ cu cei $eterozi# %oi. "#a semnalat i descoperirea simultan a cancerului %astric la %emenii univitelini. Deoplasmul %astric este mai frecvent la persoanele cu %rupul san%vin 6 II, localizarea fiind mai ales piloric '6ird i Gentall, +293(.
Mu#a+!! > ; ras p 93 6C7 p 93 7romozom @$ bcl ; 7romozom 7romozom 7romozom 7romozom c ; met > ; sam c ; erb Gc ; met 4. >b 9S '6C7 locus( +IS ':77 locus( +S +p ES 'c ; met locus(

Dele+!!

A'$l!%!c(r!

Anor'al!#(+!

Ta"el 1. 6lterri %enetice observate n cancerul %astric 'modificat dup "abiston :.7.(

b/ #actorii de mediu Interesante studii epidemiolo%ice efectuate n diferite zone ale %lobului au artat importana factorilor de mediu n apariia cancerului %astric. "e presupune c solul ar%ilos sau bo%at n turb ar favoriza %eneza bolii, pe cnd solul calcaros ar reduce incidena '/aviland(. "e pare c unele oli%oelemente din sol ar predispune la apariia neoplasmului de stomac. "e afirm c solul bo%at n cobalt, nic$el, zinc i fier ar favoriza incidena bolii, pe cnd ma%neziul ar in$iba %eneza ei. "#a observat c muncitorii din minele de azbest fac mai frecvent cancer %astric. ?oate aceste date nu trebuie considerate ca definitive, fiind nc %reu de precizat n ce mod i cu ce pondere intervin toi aceti factori de mediu. Efectul lor canceri%en, n funcie de durata de aciune, asocierea i cu alte condiii, sau obli%ativitatea existenei unei predispoziii individuale sunt cteva dintre problemele pe care urmeaz s le elucideze studiile viitoare, ce se vor consacra relaiei dintre factorii de mediu i %eneza cancerului %astric. c/ #actorii alimentari "#a remarcat c alimentaia cu pete i crnuri afumate predispune la apariia cancerului %astric '"e%i(. "#a artat c n fumul la care se afum carnea exist numeroase $idrocarburi canceri%ene. &n Paponia, cancerul %astric a aprut mai frecvent la populaia care a avut o alimentaie monoton i carenat 'pete afumat, orez i multe conserve(. "e

consider c un consum crescut de lapte zilnic ofer o protecie contra neoplasmului %astric '?a>es$i /ira0ama(. Este de reinut c %rsimile pr.ite i reutilizate pentru pr.iri succesive au fost des ntlnite n alimentaia bolnavilor cu neoplasm %astric. Unele date relev importana modului de pstrare i conservare a alimentelor n %eneza cancerului de stomac. Este recomandat pstrarea alimentelor la fri% i nu la temperatura mediului. Interesant este observaia c n stomac unele componente alimentare se pot transforma n nitrozamine, substane puternic canceri%ene. Ditriii pot proveni din nitraii existeni n mod natural n unele alimente, sau din nitriii utilizai pentru conservarea crnurilor i mezelurilor. 6pa de but din soluri nitratate poate conine nitrai i nitrii. "e tie c nitriii sunt precursorii nitrozaminelor. "#a dovedit experimental c n stomac exist toate condiiile 'temperatur, p H( pentru ca nitraii s se transforme n nitrii, care mpreun cu aminele alimentare formeaz nitrozaminele, substane cu puternic efect carcino%en. )enomenul este facilitat de staza %astric. Vinder susine c o masticaie deficitar 'netriturarea corect a alimentelor(, microbismul cariilor dentare, timpul scurt al meselor i nere%ularitatea lor, atonia, $ipoaciditatea i staza %astric sunt elemente frecvent ntlnite la pacienii cu neoplasm %astric. ?a>es$i /ira0ama susine c alcoolul i tutunul ar .uca un rol n %eneza cancerului de stomac. Ionul sulfocianic, existent n fumul de i%ar, este un catalizator puternic al reaciei de nitrozare. ?rebuie menionate i studiile 'neconfirmate de ali cercettori(, care indic o oarecare aciune canceri%en a unor medicamente lar% utilizate ca* Aa$arina, Ciramidonul, )enobarbitalul etc. )r a putea tra%e o concluzie ferm, rmne indiscutabil faptul c n %eneza neoplasmului %astric, factorii alimentari .oac un rol important. d/ #actorii predispo%ani "#a observat c anumite afeciuni %astrice confer un potenial crescut de apariie a neoplasmului de stomac. 6ceste boli ma.oreaz rata de probabilitate a apariiei neoplasmului, comparativ cu aceeai posibilitate pentru o mucoas normal a stomacului. Importana acestor date const n reducerea coeficientului de risc carcino%en o dat cu adoptarea unor msuri terapeutice i de dispensarizare continu. 6nemia pernicioas este afeciunea la care frecvena apariiei cancerului de stomac, fa de martori, crete semnificativ 'ntre 9 i - 3(. Colipoza %astric reprezint maladia care are cel mai crescut potenial de mali%nizare dintre toate tumorile beni%ne ale stomacului. "e insist mult asupra posibilitii existenei iniiale a unui cancer %astric, form polipoid, de la nce put. &n aceste condiii devine obli%atorie, o dat dia%nosticat polipoza %astric, aplicarea tratamentului c$irur%ical. )ormaiunile polipoide %astrice mai mari de - cm., multiple i sn%ernde, au risc ma.or de de%enerare mali%n. "#a insistat mult n literatur asupra posibilitilor de%enerrii mali%ne a ulcerului %astric, mai ales cnd este localizat la nivelul micii curburi. "unt cercettori care consider c o perioad de timp neoplasmul %astric poate evolua clinic, radiolo%ic i c$iar fibroscopic asemntor ulcerului beni%n de stomac. :e aceea, orice ulcer %astric, care nu se vindec n decurs de cteva sptmni '4 ;I sptmni(, trebuie tratat c$irur%ical. "#a observat o le%tur direct ntre infecia cu /elicobacter p0lori i creterea incidenei neoplasmului %astric, probabil datorit capacitii acestei bacterii de a %enera inflamaii cronice ale mucoasei stomacului. 6utorii .aponezi au artat c 2!3 dintre cancerele %astrice superficiale sunt dia%nosticate n zonele cu inflamaie ale mucoasei, iar + 3 dintre cancere se ntlnesc la bolnavii care au %astrite cronice i metaplazii intestinale.

Qastritele autoimune nsoesc de re%ul anemia pernicioas. Ele sunt localizate la nivelul corpului i fundusului %astric. 1etaplaziile intestinale apar frecvent n acest tip de %astrite. Qastritele $iperacide sunt n mod obinuit asociate cu ulcerul. /istolo%ic apar frecvent modificri ale epiteliului %landular.

5!& 1. In%ec+!a cu Hel!co"ac#er! $,lor! -! rela+!a cu neo$la 'ul &a #r!c. "%eile continue arat factorii determinani, iar s%eile ntrerupte factorii protectori. /. p0lori %enernd inflamaie i proliferare reprezint un factor de risc pentru apariia mutaiilor i eventual pentru transformarea mali%n.

Qastritele cronice atrofice, $ipo# i anacide sunt considerate ca stri precance# roase i necesit o suprave%$ere medical continu. 1orson susine c metaplaziile intestinale din peretele stomacului reprezint punctul de plecare al neoplasmului %astric n 3 3 din cazuri. Qastritele cronice sunt ntlnite ntr#un procent de E 3 din populaie n re%iunile unde incidena cancerului %astric este ridicat. 6ceste modificri sunt multifocale i intereseaz mai ales antrul i corpul %astric. /istolo%ic, iniial apar leziuni de %astrit acut cu exudat inflamator n lamina propria. &n timp apare o atrofie a mucoasei, cu dispariia pro%resiv a %landelor %astrice. @e%enerarea produce o mucoas de tip intestinal, ceea ce permite apariia unei displazii, cunoscut drept metaplazie intestinal de tip 3. 6ceasta poate evolua spre un neoplasm de tip intestinal. &n +249 8auren a mprit cancerele %astrice n dou subtipuri* intestinal i difuz. 6ceast clasificare $istolo%ic este utilizat i reprezint un element de pro%nostic. ?umorile de tip intestinal au o structur %landular cu infiltrat inflamator celular i metaplazie intestinal. 6ceste carcinoame par a fi precedate de un proces preneoplazic ndelun%at i se ntlnesc mai ales n re%iunile unde exist o inciden ridicat a neoplasmului %astric. Cro%nosticul acestui tip de neoplasm %astric se pare c este mai bun, comparativ cu adenocarcinomul %astric difuz dezvoltat n afara leziunilor de %astrit ale mucoasei '8auren(. ?umorile de tip difuz sunt alctuite din %rupuri de celule de talie mic. &n contrast cu tipul intestinal, aceste carcinoame difuze au o capacitate de penetrare mai mare n suprafa i profunzime, sunt nsoite de un infiltrat inflamator redus i un pro%nostic prost.

natomie patologic
Deoplasmul %astric este n %eneral unic, excepional ntlnindu#se focare multiple de proliferare mali%n concomitent la nivelul stomacului. @e%iunea antropiloric reprezint sediul cel mai frecvent al proliferrii neoplazice '993(, n rest localizarea cancerului de stomac fiind n - 3 din cazuri pe mica curbur, n !3 pe marea curbur i mai rar n re%iunea fundic, la nivelul cardiei i al corpului %astric. 7ancerul %astric variaz ca form, mrime i consisten. 6spectul macroscopic este diferit, descriindu#se urmtoarele forme*

+. &n forma ve%etant tumora se dezvolt intralumenal lund aspect conopidiform. )recvent se ulcereaz central. Ce suprafaa or%anului se remarc o zon de retracie ri%id, de culoare albicioas. 8a palpare formaiunea este dur, cartonat, imprecis delimitat, cu mar%ini care se pierd n peretele %astric. "uprafaa formaiunii este nere%ulat, bur.onat, cu zone de ulceraie necrobiotic, cu fund ine%al de culoare roie#%ri. 6spectul %eneral al tumorii poate fi ec$imotic sau %ri#albicios. -. 7ancerul ulcerat are mar%ini nere%ulate, reliefate, iar zona central excavat acoperit de resturi necrotice. Cereii craterului sunt ri%izi, de aspect mamelonat i formeaz zona de extensie a tumorii. Infiltrarea peretelui %astric din vecintate duce la desfiinarea pliurilor mucoasei. 7raterul, extinzndu#se i n profunzime, poate perfora peretele stomacului. 3. 7ancerul infiltrativ, mai ales sub form de sc$ir, %enereaz o duritate lemnoas a peretelui %astric. Iniial localizat, neoplazia are tendina, mai ales n re%iunea piloric, s devin circumferenial, transformnd antrul ntr#un canal tortuos i inextensibil. 8inita plastic este o form particular de neoplasm infiltrativ sc$iros, care duce la o fibroz difuz i total a pereilor %astrici. "tomacul este transformat ntr#un tub de consisten ferm, ri%id. 1ucoasa este $ipertrofiat, nu exist o tumor sau o ulceraie evident. 7ancerul ulcero#infiltrativ este o form proliferativ mixt. 1icroscopic neoplasmul %astric se poate prezenta sub urmtoarele tipuri* # carcinomul ; cu punct de plecare esutul epitelial, # sarcomul ; form de proliferare mali%n a esutului con.unctiv, # leiomiosarcomul ; tumor mali%n de ori%ine muscular, # limforeticulosarcomul ; tumor mali%n a esutului limforeticular, # an%iosarcomul ; cu punct de plecare esutul vascular din peretele %astric. 7arcinomul cunoate urmtoarele diferenieri microscopice* denocarcinomul 'tumor a epiteliului %landular( poate avea structur tubular, acinoas sau papilar. 5 form particular o reprezint adenocarcinomul mucinos, n care $istolo%ic apar %lande dilatate, pline cu mucin sau celule epiteliale izolate iBsau %rupate, n%lobate ntr#o mas mucoid. !arcinomul cu celule .n form de inel cu pecete. !arcinomul anapla%ic 'solid( este alctuit $istolo%ic din celule epiteliale mali%ne, care formeaz o mas compact, n care se %sesc rare celule cu dispoziie %landular. !arcinomul schiros prezint celule tumorale epiteliale dispuse n iruri subiri ntr#o strom con.unctiv. !arcinomul adeno,scuamos este o form n care exist o intricare de structuri adenocarcinomatoase i carcinomatoase epidermoide. !arcinomul epidermoid este forma de tumor epitelial n care celulele mali%ne sunt asemntoare celor dintr#un epiteliu stratificat pavimentos. :es exist i mici focare de adenocarcinom 'adenoacantom(. !arcinomul nedifereniat este format din celule epiteliale mali%ne, ce au un caracter nedifereniat. !arcinosarcomul- form extrem de rar, cuprinde elemente mali%ne epiteliale, asociate cu celule con.unctive. &n funcie de nivelul pn la care se extinde proliferarea, carcinoamele %astrice pot fi apreciate microscopic drept* # carcinom <in situ== n care proliferarea epitelial mali%n este dezvoltat strict intraepitelial, fr depirea membranei bazale, # carcinom <intramucos== la care proliferarea mali%n infiltreaz lamina propria, limitndu#se la mucoas 'nu depete musculara mucoasei(, # carcinom cu <extensie superficial==, n care proliferarea mali%n prezint o extensie laterar, n special n mucoas i ptura superficial a submucoasei. "arcomul %astric este ntnit sub urmtoarele aspecte $istolo%ice*

limfosarcomul are ca punct de plecare celulele limfatice i care %enereaz mari zone de necroz, # limforeticulosarcomul- tumor ce posed o mare capacitate mitotic, # leiomiosarcomul. Qradul de difereniere $istopatolo%ic 'Q( este definit i divizat dup recoman# drile UI77 '+2I-( n* Q+ ; %rad crescut de difereniere, Q- ; %rad mediu de difereniere, Q3 ; %rad sczut sau lipsa diferenierii, Qx ; %rad de difereniere imposibil de evaluat. 7u ct neoplazia intereseaz mai multe straturi din structura peretelui %astric, cu att mai avansat trebuie considerat procesul mali%n. :ac n cancerul incipient, care afecteaz doar mucoasa i submucoasa, supravieuirea postoperatorie la cinci ani este de 2+3, n cancerul avansat, care intereseaz toate straturile peretelui %astric, supravieuirea este de doar 23. ?ipul $istolo%ic al tumorii, %radul de difereniere al neoplaziei, extensia n peretele %astric, dimensiunea tumorii, staiile %an%lionare invadate i numrul %an%lionilor metastazai reprezint elemente ma.ore de estimare a pro%nosticului n cancerele de stomac. ?umorile mai mici de cinci centimetri diametru, cu dezvoltare n suprafa 'extensie superficial(, bine delimitate, au un pro%nostic favorabil '233 supravieuire postoperatorie la cinci ani(. )ormele puternic penetrante au un pro%nostic sever. "e consider c pro%nosticul neoplasmului %astric depinde i de localizare* cancerul localizat n +B3 superioar are un pro%nostic mai sever, comparativ cu cel situat n +B3 medie iBsau inferioar. Invazia intravascular a neoplaziei conduce la un pro%nostic %rav. Deoplasmul %astric se poate propa%a n urmtoarele modaliti* a( Cropa%area direct 'extensiv sau prin conti%uitate( se face din aproape n aproape la nivelul viscerelor care au raporturi anatomice naturale cu stomacul. Invadarea or%anelor din .ur depinde deci de localizarea procesului neoplazic. &n mod obinuit, tumora %astric nu depete macroscopic pilorul, interesarea $istolo%ic a duodenului fiind rar. 1arele epiplon din vecintatea neoplasmului este edemaiat, n%roat, retractat, cu o reacie sclerolipomatoas evident. :atorit fenomenelor septice, frecvent ntlnite la nivelul zonei de%enerate mali%n, stomacul poate contacta la nceput aderene inflamatorii cu pancreasul, mezocolonul i colonul transvers, ficatul, cile biliare extra$epatice, peretele anterior al abdomenului. 7u timpul aceste viscere pot fi invadate neoplazic prin conti%uitate. 6ceste zone pot fi i sediul unor colecii septice, aa explicndu#se* abcesele $epatice, pileflebita, <p$le%matia alba dolens==, unele $emora%ii intraperitoneale sau perforaii, care apare n cursul evoluiei unui neoplasm %astric. &n localizarea cardio#tuberozitar a cancerului %astric infiltrarea neoplazic poate interesa esofa%ul terminal, pilierii diafra%matici, aorta abdominal. "#au descris trei stadii de propa%are local a tumorii* # stadiul I ; n care procesul mali%n este limitat la mucoas, submucoas i muscular, # stadiul II ; atunci cnd tumora intereseaz toate straturile peretelui %astric 'inclusiv seroasa(, # stadiul III ; unde exist o invadare cert neoplazic a viscerelor din vecintate. &n %eneral se consider c extensia tumorii n peretele %astric depete n medie cu 9#4 cm limitele macrosopice ale neoplasmului. 7nd seroasa peritoneal visceral este invadat, celulele neoplazice se pot desprinde liber n cavitatea abdominal i pot fi antrenate n micul bazin, unde %refndu#se vor dezvolta mase tumorale metastatice. 6cestea pot fi sesizate la examenul clinic prin tueu rectal. Qrefri asemntoare de mase metastatice se pot

dezvolta la nivelul ntre%ii caviti peritoneale. 6a se explic opinia dup care cointeresarea seroasei %astrice n procesul mali%n ec$ivaleaz cu stadiul de carcinomatoz peritoneal, c$iar dac este inaparent macroscopic. b( Cropa%area pe cale limfatic se poate face prin dou mecanisme* prin embolie limfatic i prin permeabilitate limfatic. Embolia limfatic este precoce i intereseaz de obicei un %rup limitat de %an%lioni din vecintatea procesului neoplazic, cile limfatice rmnnd permeabile. 7lasic, este exemplul adenopatiei supraclaviculare stn%i 'semnul Firc$oN#?roisier(, n care embolia metastatic se face pe calea canalului toracic. Cermeabilitatea limfatic este mecanismul obinuit de metastazare al tumorilor mali%ne %astrice. Cropa%area se poate face att n sensul curentului limfatic ascendent ct i descendent. 1etastazarea descendent limfatic 'sau retro%rad( este consecina obstruciei neoplazice a canalelor limfatice i inversrii direciei de deplasare a limfei, care transport i celule neoplazice mobilizate din tumora %astric. 6a se explic propa%area limfatic metastatic la peritoneu, epiplon, %an%lioni paraaortici, %an%lioni in%$inali, la ovar 'tumorile Mru>enber%(. &n timpul laparotomiei c$irur%ul este obli%at s cerceteze prezena adenopatiei peri%astrice i la distan, pentru a ncadra stadial corect procesul mali%n de la nivelul stomacului i, deci, pentru a adopta o atitudine terapeutic adecvat. 1acroscopic este %reu de precizat de multe ori natura inflamatorie sau metastatic a unei adenopatii ce nsoete un neoplasm %astric. 6denopatia metastatic este dur, boselat, exisistnd uneori mase tumorale, formate din nodulii limfatici a cror capsul a fost invadat de procesul mali%n 'adenopatie confluent(. 6denopatia inflamatorie este moale, elastic, bine individualizat. "e recomand recur%erea la examen $istopatolo%ic extemporaneu ori de cte ori nu se va putea preciza exact natura inflamatorie sau metastatic a unei adenopatii. Intraoperator se vor inspecta cu atenie, pe ln% %rupele %an%lionare peri%astri# ce, i posibilele adenopatii de la nivelul pediculului $epatic, din mezocolonul trans# vers sau la nivelul bazei mezenterului, suprapancreatic, paraaortic, retropancreatic. c( Cropa%area pe cale san%uin, n special pe calea venei porte, este de obicei multipl, diseminant i tardiv. 6a se explic metastazele ce apar n numr mare n ficat, plmn, encefal, te%ument, oase, menin%e. d( "#a descris i metastazarea intralumenal, n care fra%mente tumorale desprinse de la nivelul neoplasmului %astric pot fi antrenate de peristaltic n lumenul di%estiv, putndu#se implanta la nivelul intestinului, unde se vor dezvolta independent 'metastazarea prin implantare(. e( Cropa%area prin transplantare este rar. Ea se produce n urma unor intervenii exploratorii sau terapeutice, care pot determina metastazarea la distan 'laparotomie, laparoscopie, paracenteze etc.(.

&imptomatologia
6spectul semiotic clasic al neoplasmului %astric, descris n vec$ile tratate de medicin, se caracterizeaz printr#un facies particular al pacientului ; de culoare %alben#pai sau teroas, prezena unor te%umente uscate, cu tur%orul pierdut, datorit des$idratrii masive. Golnavul a pierdut mult ponderal n ultimele luni i este caectic, are vrsturi mai ales alimentare, dar uneori i matinale, fr %rea, cu aspect fluid, uneori san%vinolent ',,vrsturi cu ap canceroas==(. "ubiectiv, pacientul are dureri intense i continue epi%astrice, iar obiectiv se palpeaz o tumor epi%astric sau subcostal mobil sau fix. 6cest aspect clinic este stadiul final al bolii, la examenul clinic existnd frecvent metastaze $epatice, ombilicale, pelviene, ascit, icter mecanic, <p$le%matia alba dolens==. Exitusul se produce datorit caexiei neoplazice pro%resive, unei $emora%ii di%estive sau unui proces septic supraadu%at 'bron$opneumonie, abces $epatic, fistul %astro#colic etc.(. &n acest stadiu tardiv posibilitile terapeutice sunt mici sau nule.

&n cancerul %astric s#a remarcat c manifestrile clinice sunt nespecifice i cu att mai necaracteristice cu ct boala este mai precoce sesizat. Ce de alt parte, dia%nosticul afeciunii implic o explorare complex clinic i paraclinic pentru o depistare timpurie, stadiu n care terapeutica este urmat de un pro%nostic la distan ncura.ator. &n perioada de debut exist o form clinic latent n care pacientul nu prezint nici o acuz subiectiv. :epistarea bolii n acest stadiu se face ntmpltor, cu ocazia unor explorri sistematice, periodice, de mas. 8a debut, cancerul %astric poate prezenta i o form clinic manifest, care la rndul ei poate evolua sub dou modaliti* nedureroas i dureroas. #orma clinic manifest fr fenomene dureroase poate cuprinde o serie ntea% de simptome i semne a cror pondere este variabil de la un pacient la altul, dar care, sesizate la timp, trebuie s#l determine pe medic s fac o explorare complex pentru elucidarea dia%nosticului. 6stfel, frecvent se noteaz* # tulburri de apetit care pot fi la nceput limitate la o saietate precoce dup consumul unor cantiti mici de alimente, la dez%ustul pentru tutun, inexplicabil pentru fumtorii pasionai, la o inapeten selectiv pentru carne, %rsimi, uneori c$iar pine. 6lteori anorexia devine total i este continu, # tulburri dispeptice cuprind un ansamblu de manifestri necaracteristice, dar care trebuie s atra% atenia medicului prin persisten i a%ravare pro%resiv. 6stfel, sunt notate* eructaiile i re%ur%itaiile, %reaa, vrsturile, balonarea i disconfortul epi%astric postprandial, # tulburri de deglutiie, relatate de pacient ca dureri sau disconfort retrosternal distal, ce evolueaz treptat spre disfa%ie absolut, sunt ntlnite n neoplasmele cardiotuberozitare, ce pot cuprinde i esofa%ul inferior, # s?ngerarea digesti+, fie masiv sub forma unei $emora%ii di%estive superioare '$ematemez, melen(, fie sub forma unei sn%erri continue microscopice, poate fi ntlnit n perioada de debut a cancerului %astric. 6nemia feripriv inexplicabil clinic, secundar $emora%iilor oculte de la nivelul neoplasmului de stomac, trebuie s conduc la o explorare atent di%estiv, naintea instituirii unui tratament marial, # febra prelun%it i tenace este semnul de debut, care uneori l aduce pe pacient la medic, # steno%a piloric poate fi sindromul de debut clinic al cancerului %astric, # tulburrile de tran%it, uneori nsoite de un sindrom dureros colicativ abdominal, reprezint, n rare cazuri, suferina de nceput a bolii. 1anifestrile sus menionate pot evolua izolat sau ntr#un context clinic complex, caracterizat prin alterarea strii %enerale, astenie psi$ic i fizic pro%resiv, pierdere ponderal important, flebite mi%ratorii. &n %eneral, toate acestea nu sunt corectate de o terapie simptomatic, sunt tenace i se accentueaz pro%resiv. #orma clinic cu manifestri dureroase de tip ulceros se caracterizeaz printr#o simulare a ritmicitii i periodicitii bolii ulceroase, avnd episoade de acalmie i perioade dureroase, care sunt ameliorate de terapia antiacid i antispastic. 6ceast form clinic apare n cancerul ulcerat sau ulcerove%etant. )orma dureroas a cancerului %astric se poate manifesta i cu fenomene al%ice, nesistematizate, fr ritm i periodicitate. :urerile epi%astrice pot fi de intensitate mare i continue, cu iradiere posterioar, n cazul propa%rii cancerului la plexul celiac. 8a nceput, evoluia clinic a neoplasmului %astric poate fi sinuoas, cu remisiuni subiective, mai ales dup un tratament antiulceros. 7u att mai mult existena unor elemente care ma.oreaz %radul de risc al instalrii unui proces tumoral %astric 'vrst peste 9 de ani, pierdere ponderal, inapeten selectiv, tulburri di%estive %astrice peristente( trebuie s determine medicul s fac o explorare complex clinic i paraclinic.

,,?oate tulburrile %astrice recente, recidivante i persistente trebuie considerate ca o boal %rav, pn nu avem dovada contrar i aceast dovad nu poate fi dect radiolo%ic== 'Qutmann(. 6stzi, %raie explorrilor complexe paraclinice i pro%reselor c$irur%iei, noi putem adu%a c infirmarea neoplasmului %astric trebuie fcut obli%atoriu i endoscopic i c$iar prin laparotomie sau laparoscopie exploratorie.

)*plorare paraclinic
&n vederea stabilirii dia%nosticului de neoplasm %astric sunt necesare o serie de examene paraclinice, care vor fi efectuate difereniat n funcie de particularitile clinice ale bolii. )*amenul endoscopic Examenul endoscopic 'fibro%astroscopia( reprezint o investi%aie de o deosebit valoare n dia%nosticul neoplasmului %astric, mai ales n formele sale incipiente. :ia%nosticul este precizat de fibro%astroscopie, care obli%atoriu va recolta i biopsii multiple din toate leziunile suspecte. Indicaiile absolute ale fibro%astroscopiei sunt* # clinic exist bnuiala de neoplasm %astric, # ulceraie %astric persistent la testul terapeutic, # examenul radiolo%ic evideniaz o zon de ri%iditate la nivelul stomacului, # polipoza %astric sau alte tumori %astrice de aspect beni%n, # modificri semnificative $ipertrofice sau atrofice ale pliurilor mucoasei %astrice, eroziuni superficiale multiple la examenul radiolo%ic, # dispensarizarea familiilor cu inciden mare a bolii sau n zonele cu inciden neoplazic mrit, # $emora%iile di%estive superioare ale cror cauze nu au fost precizate. Endoscopic neoplasmul ulcerat apare ca un crater cu o baz lar% i nere%ulat, cu mar%ini zdrenuite sau nodulare, cu fundul acoperit cu un esut de necrobioz, mucus i sn%e. Cliurile mucoasei, dezordonate, anar$ice, se opresc la distan de ulceraie. Giopsia se poate efectua n mod diri.at cu a.utorul fibroscopului, prelevnd material de la nivelul procesului mali%n n vederea studiului $istopatolo%ic. Un rezultat ne%ativ nu exclude ns dia%nosticul de neoplasm %astric. )*amenul radiologic Centru dia%nosticul neoplasmului %astric, explorarea radiolo%ic 'tranzitul baritat( este de prim importan. @olul clinicianului este de a avertiza radiolo%ul c bnuiete, n urma examenului clinic, un cancer %astric la pacientul ce urmeaz a fi examinat. 6ceasta pentru c te$nica examenului baritat %astric n astfel de cazuri este esenial pentru dia%nostic. &n stadiul de debut al cancerului %astric unele semne, c$iar minore, pot avea o importan mare pentru dia%nostic. ?rebuie efectuat deci, un examen atent i nu de rutin, urmrind peristaltica pereilor %astrici, examenul n strat subire a pliurilor mucoasei %astrice, examinarea fornixului n poziie ?rendelembur%, studierea n incidene diferite a tuturor se%mentelor %astrice, cu i fr compresie etc. &n perioada de debut, principalele semne radiolo%ice ntlnite sunt* # rigiditatea pereilor gastrici- care se constat mai ales pe se%mentul orizontal al micii curburi sau la nivelul un%$iului sub forma unei zone peste care unda peristaltic sare ; semnul <scndurii pe valuriK. 6dministrarea de opiacee 'morfin( sau antispastice '@e%lan( accentueaz contrastul zonei aperistaltice fa de re%iunile vecine, # modificrile mucoasei gastrice se constat mai frecvent la nivelul antrului i constau n n%roarea pliurilor n anumite zone, se%mente sau modificarea ia un aspect nodular sau pseudopolipoidal. 7oncomitent se remarc prezena unei

anar$ii n orientarea pliurilor mucoasei, care nu mai are suplee, fiind infiltrat i fr autoplastica att de caracteristic a mucoasei. &n perioada clinic manifest modificrile radiolo%ice mai des ntlnite sunt* # Imaginea lacunar se evideniaz ca un defect de umplere a stomacului. Este vorba de o zon nere%ulat, cu mar%inea intern crenelat situat pe una din curburi sau din fee i proiectat n interiorul limitelor date de mar%inile stomacului. Ima%inea este constant la examene repetate. Cereii %astrici din vecintate sunt ri%izi, undele peristaltice oprindu#se la nivelul zonei lacunare. 7ompresiunea are tendina de a mri ima%inea lacunar. :up evacuarea bariului pot rmne zone suspendate ale substanei de contrast pe suprafaa zonei lacunare. 6cest aspect radiolo%ic reprezint un cancer, form ve%etant, cu zone ulcerate 'forma ulcero#ve%etant a neoplasmului %astric(. # $umora +egetant poate avea radiolo%ic aspectul unei lacune cu mar%ini policiclice, rotun.ite sau zimate 'aspect de <piepteneK sau <pintenK(. # 2ia malign se deosebete de cea beni%n prin aceea c adesea apare ntr#o re%iune ri%id, infiltrat sau lacunar, n interiorul conturului %astric. Ea este o ni lar% i plat. 6desea este mr%init de dou taluze lund aspectul de ni <n platouK. 6lteori nia este mr%init de un burelet tumoral clar i voluminos, fiind vorba de o <ni ncastratK. Cliurile mucoasei sunt ntrerupte, ri%ide, retractate i fixe n zona din vecintatea niei mali%ne, lund aspectul microlacunar sau $ipertrofic. )recvent nia mali%n se situeaz pe mica curbur n poriunea orizontal i impresioneaz prin dimensiunile ei mari, lr%imea depind adncimea, baza avnd adesea un diametru dublu fa de nlime. Dia mali%n corespunde unei ulceraii neoplazice a peretelui %astric sau ulcerrii unei tumori ve%etante mali%ne. # (igiditatea segmentar n neoplasmul %astric este a>inetic i inextensibil, cu mici nere%ulariti mar%inale, ce iau aspectul radiolo%ic de ,,semiton mali%n==. 7onstant undele peristaltice se opresc la nivelul aceleiai zone, cu limite deseori imprecise. 6deseori atra%e atenia desc$iderea un%$iului %astric, din ascuit el devenind drept. &n linita plastic 'fi%ura -( stomacul devine mic, ri%id, fr peristaltic, cu reliefurile mucoasei disprute, cu incontinen piloric, lund un aspect caracteristic de <tub de sticlK. ?opo%rafia cancerului %astric prezint o nsemntate nu numai din punct de vedere clinic, dar i c$irur%ical. :e aceea, examenul radiolo%ic i sporete importana, pentru c el trebuie s localizeze ct mai exact topo%rafic leziunea, amploarea ei, oferind c$irur%ului att detalii necesare dia%nosticului, ct i ima%ini de ansamblu ale stomacului, care a.ut n prospectarea amplorii interveniei c$irur%icale i eventual n ale%erea procedeului te$nic de exerez. 6spectul radiolo%ic variaz dup localizarea topo%rafic a cancerului %astric. . 2eoplasmul poriunii ori%ontale a stomacului :fi%ura 3/. 8eziunea iniial este mai ales pe mica curbur, dar curnd cuprinde feele %astrice, determinnd o infiltrare circular, stenozant. &n perioada de stare, radiolo%ic se evideniaz o ima%ine lacunar, care alun%ete spaiul antro#bulbar. &n aceast zon, pasta baritat poate traversa un defileu nere%ulat, tortuos, cu un contur mali%n. 7oncomitent se instaleaz un sindrom de stenoz piloric, n care apare o atonie %astric marcat, dar cu o dilataie mai redus a stomacului, comparativ cu aspectul ntlnit n stenoza ulceroas a pilorului. Uneori, neoplasmul %astric %enereaz un pilor incontinent, prin care substana de contrast traverseaz n cantitate redus, dar continuu, canalul piloric retractat i ri%id. 1. 2eoplasmul corpului gastric :fi%ura !/ ocup al doilea loc, dup localizarea antropiloric, frecvena scznd pe msur ce sediul se ndeprteaz de mica curbur. 8ocalizarea pe se%mentul vertical al marii curburi este rar. Ima%inea lacunar este semnul radiolo%ic cel mai frecvent ntlnit. 6pare o biloculare a

stomacului, canalul intermediar fiind ri%id, nere%ulat, iar n zonele vecine aprnd ima%ini de aspect lacunar. 6lturi de forma ve%etant se ntlnesc i formele ulcerat i, mai rar, cea infiltrativ. 1odificrilor proprii ale neoplasmului %astric li se pot adu%a cele extrinseci, datorate metastazelor %an%lionare din %rupul celiac i metastazelor $epatice, care produc deplasri i compresiuni. !. 2eoplasmul cardiei i al marii tubero%iti :fi%ura 9/. 8ocalizarea cea mai frecvent este cea subcardial, care invadeaz precoce cardia, infiltreaz mica curbur i mai ales faa posterioar. Deoplasmul se manifest cu att mai timpuriu cu ct e localizat mai aproape de .onciunea eso%astric. Cun%a cu aer a stomacului poate prezenta importante modificri, contururile medial i inferior fiind ntrerupte, cu mar%ini nere%ulate, corespunztor formei i contururilor formaiunii neoplazice pe care o delimiteaz. 6bsena aerului n fornix se remarc n procesele infiltrative ale cardiei iBsau esofa%ului terminal. Cun%a de aer poate fi foarte voluminoas atunci cnd tumora .eneaz prin mecanism de supap evacuarea aerului n%$iit ',,aer blocat==(. ?ranzitul baritat prin esofa%ul inferior i cardia poate arta n%ustarea traiectului, ima%ini microlacunare, dezor%anizarea pliurilor %astrice n re%iunea cardiei, deviere a curentului baritat impus de sediul i forma tumorii, desc$iderea un%$iului cardio# tuberozitar 'n tumorile supracardiale(. @i%iditatea se%mentului distal al esofa%ului cu relief mali%n, ca i prezena unei nie <n lacunK sau <n cascadK %astric pot fi revelatoare pentru neoplasmul poriunii proximale a stomacului. ". 2eoplasmul de forni* este localizarea cu evoluia cea mai lent ',,neoplasm tcut==(, care are ns tendina la ulcerare. ?umora poate fi bnuit prin ima%inile de contrast aeric sau prin mrirea distanei dintre pun%a de aer a fornixului %astric i cupola diafra%matic. Examenul baritat n poziie ?rendelenbur% precizeaz dia%nosticul. Examenul baritat trebuie s urmeze explorrii endoscopice n mod obli%atoriu, pentru c n acest fel rata de dia%nostic a cancerului %astric poate depi procentul de 2I3. )cografia abdominal Eco%rafia abdominal este o investi%aie de importan ma.or. Ea poate evidenia prezena metastazelor $epatice, peritoneale, a maselor mari %an%lionare, a tumorilor Mru>enber% etc. )cografia endolumenal Eco%rafia endolumenal ofer cea mai performant manier de evaluare preoperatorie a stadiului evolutiv al neoplaziei. Ea poate aprecia %radul de invazie n profunzime i suprafa a peretelui %astric, ca i prezena metastazelor %an%lionare peri%astrice sau invazia neoplazic n viscerele adiacente stomacului. $omografia computeri%at ?omo%rafia computerizat '7?( este o investi%aie ima%istic de o deosebit valoare. Ea poate preciza existena metastazelor $epatice, ntinderea proliferrii mali%ne la nivelul stomacului, metastazele %an%lionare mai mari de un centimetru diametru, prezena infiltrrii neoplazice a altor viscere sau a metastazelor la distan etc. (e%onana magnetic nuclear @ezonana ma%netic nuclear aduce contribuii asemntoare examenului 7?, n depistarea metastazelor la distan. <aparoscopia de diagnostic 8aparoscopia de dia%nostic a intrat relativ recent n maniera de evaluare a stadializrii neoplasmului %astric. Ea poate evidenia prezena metastazelor $epatice

i peritoneale de dimensiuni mici 'sub un centimetru diametru(, care scap n mod obinuit celorlalte mi.loace de explorare ima%istic '7?, eco%rafie(. &n acest fel sunt excluse situaiile n care extensia local i diseminarea la distan impun nerezecabilitatea leziunii neoplazice. !itologia gastric e*foliati+ 1etoda a fost folosit nainte de intrarea n practica medical curent a fibro# %astroscopiei. :ei i se reproeaz rezultate att fals pozitive, ct i fals ne%ative, ea rmne util n dia%nosticul cancerului %astric. Indiferent de modalitatea recoltrii 'lava. cu substane ce favorizeaz exfolierea, te$nici abrazive(, materialul va fi studiat $istopatolo%ic dup colorarea cu te$nicile Capanicolau, $ematoxilinin#eozin, Qiemsa. 7ercetarea materialului %astric exfoliat la microscopul cu fluorescen, mai ales dup administrarea prealabil de tetraciclin, imbuntete rata dia%nosticului citolo%ic. lte e*amene paraclinice :e multe ori $emo%rama pune n eviden o anemie $ipocrom, microcitar, feri# priv, datorit att tulburrilor de absorbie, ct mai ales sn%errilor oculte cronice. Fiteza de sedimentare a $ematilor este adeseori crescut. 7oncomitent se instaleaz o $ipoproteinemie, n special cu $ipoalbuminemie. /emora%iile oculte n scaun sunt pozitive, ceea ce explic instalarea anemiei feriprive n formele avansate. 6nti%enul carcinoembrionar, anti%enul oncofetal, sunt crescute mai ales n formele avansate ale bolii, nu au specificitate i au n mod obinuit reacii ncruciate cu alte neoplazii. "creenin%#ul a fost introdus recent i este considerat n special n Paponia ca metoda cea mai eficient de dia%nosticare a neoplasmelor %astrice incipiente. Examenul endoscopic i tranzitul baritat 'cu utilizarea te$nicilor foto%rafice( sunt explorrile recomandate anual anumitor %rupe cu risc mare, cum sunt* # pacienii peste ! de ani, # leziunile de %astrit atrofic, # prezena focarelor de displazie intestinal, # polipii adenomatoi, # anemia pernicioas.

#ormele clinice ale neoplasmului gastric


#orma latent. &n aceste cazuri neoplasmul %astric evolueaz fr nici o simpto# matolo%ie clinic. :ia%nosticul se face cu ocazia unei explorri 'screenin%( a populaiei cu risc mare de mbolnvire. :e obicei corespunde unor stadii incipiente de evoluie a cancerului %astric. )ormele oli%osimptomatice sunt frecvente i neltoare, de aceea trebuie bine cunoscute. #orma anemic. :atorit sn%errilor oculte de la nivelul tumorii mali%ne, clinic apar semnele unei anemii severe, pro%resive, inexplicabile. /ematolo%ic este vorba de o anemie feripriv, microcitar, post$emora%ic. &n astfel de cazuri, nainte de orice decizie terapeutic a sindromului anemic trebuie cercetat posibilitatea unei sn%erri cronice di%estive oculte 'explorare endoscopic, tranzit baritat, iri%o%rafie(. 6stfel, devine posibil dia%nosticul neoplasmului %astric. #orma caectic. Cierderea ponderal marcat, pro%resiv n ciuda unei alimentaii corecte, trebuie s atra% atenia asupra posibilitii evoluiei unui neoplasm di%estiv 'stomac, pancreas(. Explorarea endoscopic i radiolo%ic a stomacului se impune i ea permite stabilirea dia%nosticului. #orma diareic. &n neoplasmele %astrice infiltrative, care invadeaz re%iunea piloric i realizeaz ,,pilorul beant sau incompetent==, timpul %astric al di%estiei este

perturbat, fapt ce explic apariia la aceti bolnavi a unei diarei trenante, rezistent la tratamentele medicale obinuite. )ibro%astroscopia alturi de modificrile radiolo%ice ale re%iunii antropilorice permit dia%nosticul. #orma febril. &n neoplasmele %astrice, care metastazeaz masiv i precoce mai ales n ficat, poate aprea un sindrom febril inexplicabil. Explorarea paraclinic sau laparotomia exploratorie va stabili dia%nosticul. #orma de steno% digesti+ .nalt :esofagian sau piloric/. Evoluia neoplasmului %astric n vecintatea orificiilor stomacului va %enera o simptomatolo%ie, care va cpta treptat aspectul unei stenoze di%estive. :eosebim astfel dou tipuri de proliferare mali%n stenozant* # 2eoplasmul 9u*tacardial. &n cursul evoluiei tumorilor mali%ne .uxtacardiale, ele vor %enera o simptomatolo%ie caracterizat prin disfa%ie, uneori intermitent iBsau paradoxal, re%ur%itaii, sialoree, durere retrosternal. Examinarea radiolo%ic a cardiei n poziie ?rendelenbur% este uneori absolut necesar pentru dia%nostic. :ilataia esofa%ian vizualizat radiolo%ic este secundar stenozei neoplazice. Ctrunderea bariului n stomac se face n aceste cazuri printr#un defileu stenotic, su%estiv pentru dia%nostic. ?umorile mali%ne ale fornixului sau ale micii curburi din vecintatea cardiei sunt sesizate radiolo%ic sub forma ima%inilor lacunare. # 2eoplasmul antropiloric. 7ancerul %astric din re%iunea antropiloric are ten# dina de a deveni circular, ceea ce transform re%iunea ntr#o zon aperistaltic i stenozant. 7linic se instaleaz un sindrom de stenoz piloric manifestat prin durere epi%astric, mai ales cnd stomacul se destinde dup alimentaie, balonare, colici, vrsturi care conin alimente in%erate cu -!#!I de ore nainte. "e constat clapota. %astric dimineaa, unde peristaltice ale stomacului la persoanele slabe. :e obicei stenoza piloric neoplazic nu este complet, dar evolueaz cu anemie important. #orma rele+at printr,o metasta%. 6pariia unei adenopatii la distan 'mai ales supraclavicular stn%( poate fi primul semn care l aduce pe bolnav la medic. 7unoaterea i interpretarea corect a sindromului Firc$oN#?roisier va permite dia%nosticul. 1ai rar, metastazele subcutanate, pleuro#pulmonare sau $epatome%alia metastatic sunt primele semne clinice ale cancerului de stomac. #orma tumoral. @areori neplasmul %astric debuteaz clinic printr#o tumor epi%astric palpabil, dur, situat median sau sub rebordul costal. &n astfel de cazuri tumora va trebui difereniat de o neoplazie $epatic, de colon transvers, uneori de o splenome%alie. Explorarea %astric endoscopic i radiolo%ic este concludent. #orma rele+at printr,o complicaie :perforaie- hemoragie/. &n plin sntate aparent poate surveni brusc un episod acut abdominal, care necesit internare de ur%en. &n timpul laparotomiei cauza peritonitei sau $emora%iei di%estive se dovedete a fi neoplasmul %astric, fr ca anamnestic s fi existat o suferin anterioar, care s permit bnuiala evoluiei unui cancer %astric. 6vnd n vedere polimorfismul clinic pe care#l poate mbrca neoplasmul %astric, simpla constatare a unuia sau mai multor semne, care pot fi le%ate de evoluia unui cancer de stomac trebuie s conduc la o examinare imediat complex clinic, endoscopic i radiolo%ic.

"iagnosticul po%iti+
"tabilirea dia%nosticului pozitiv de neoplasm %astric se face prin coroborarea datelor clinice cu cele paraclinice. 6tunci cnd exist clinic bnuiala de cancer %astric, iar explorrile paraclinice sunt ne%ative, abandonarea bolnavului constituie o eroare %rav. :ispensarizarea periodic i examinarea repetat complex a pacienilor bnuii de neoplasm %astric devine astzi obli%atorie, cooperea pacienilor n aceast direcie fiind de un a.utor esenial.

8aparotomia exploratorie este .ustificat pentru elucidarea dia%nosticului, ori de cte ori bnuiala clinic de neoplasm %astric nu poate fi corect elucidat.

"iagnosticul stadial
:ia%nosticul stadial al neoplasmului %astric se face conform sistemului ?D1. Stadiul T ?+ ; neoplasm limitat la mucoas i submucoas ?- ; neoplasm care afecteaz straturile or%anului, exclusiv seroasa ?3 ; neoplasm care a penetrat i seroasa, fr invazia structurilor vecine ?! ; tumora a penetrat seroasa i a invadat structurile vecine ?x ; %radul cointeresrii or%anului necunoscut. Stadiul N D ; lipsa metastazelor %an%lionare re%ionale D+ ; metastaze %an%lionare n nodulii limfatici peri%astrici din vecintatea tumorii, la o distan de pn la 3 cm. D- ; metastaze n %an%lionii ambelor curburi %astrice sau din ariile re%ionale aflate la o distan mai mare de 3 cm. D3 ; interesarea altor %rupuri %an%lionare aflate departe de aria limfatic proprie or%anului 'paraaortic, $epatoduodenal, retropancreatic, mezenteric( Dx ; afectarea metastatic a %an%lionilor neprecizat. Stadiul M 1 ; nu s#au constatat metastaze la distan 1+ ; prezena de metastaze la distan, inclusiv metastazele %an%lionare limfatice extrare%ionale 'paraaortic, retropancreatic, mezenteric(. (e%ultatele postoperatorii :(/ sunt codificate astfel* @ ; nu exist esut tumoral rezidual @+ ; a rmas esut tumoral $istopatolo%ic 'rezultat microsopic( @- ; a rmas esut tumoral macroscopic. 7$irur%ii .aponezi consider c diseminarea limfatic este cel mai important criteriu pro%nostic n cancerul %astric. :iseminarea metastatic $epatic i peritoneal este considerat un mar>er al potenialului mali%n al tumorii. :e aceea s#a introdus i o stadializare a acestor metastaze. 6stfel se va nota* C ; absena metastazelor peritoneale vizibile C+ ; metastaze peritoneale peri%astrice 'epiplon, mezocolon i colon transvers( C- ; metastaze reduse ca numr, dar pe peritoneul aflat la distan de stomac 'ovar( C3 ; carcinomatoz peritoneal difuz. &n ceea ce privete metastazele $epatice* / ; absena metastazelor $epatice /+ ; metastaze localizate ntr#un sin%ur lob $epatic /- ; metastaze n ambii lobi $epatici, dar reduse ca numr /3 ; metastaze multiple n ambii lobi $epatici. &tadiali%area $2M .n neoplasmul gastric=
"tadiul "tadiul I 6 "tadiul I G ?is D 1 ?+ D 1 ?+ D+ 1

?- D 1 "tadiul II ?+ D- 1 ?- D+ 1 ?3 D 1 5 ?- D- 1 ?3 D+ 1 ?! D 1 ?3 D- 1 ?! D+ 1 ?! D- 1 ?Z D Z 1 +

"tadiul III 6

"tadiul III G "tadiul IF

Gan&l!on!! l!'%a#!c! <n neo$la 'ul &a #r!c


?reimea superioar a stomacului cuprinde zona cardiei i fornixul. ?reimea medie cuprinde corpul %astric. ?reimea inferioar corespunde re%iunii antrale. )uncie de localizarea tumorii %astrice n unul dintre aceste se%mente, stabilirea cate%oriei D+ respectiv D- se face dup cum urmeaz*
"ediul tumorii ?reimea superioar # # # 7ate%oria D+ # %%l. cardiali stn%i '+( %%l. cardiali drepi '-( %%l. micii curburi '3( %%l. marii curburi '!( # # # # # 7ate%oria D# %%l. supra# i subpilorici '9,4( %%l. %astrici stn%i 'E( %%l. $epatici comuni 'I( %%l. traiectului a.splenice '2( %%l. din $ilul splenic '+ ( %%l. din axul celiac '++( # %%l. traiectului a.splenice '2( %%l. din $ilul splenic '+ ( %%l. cardiali stn%i '+( # %%l. %astrici stn%i 'E( %%l. $epatici comuni 'I( %%l. din axul celiac '++( %%l. cardiali stn%i '+( %%l. %astrici stn%i 'E( # %%l. $epatici comuni 'I( %%l. din axul celiac '++(

?reimea medie

# # # #

%%l. %%l. %%l. %%l.

%astrici drepi '+-( micii curburi '3( # marii curburi '!( # supra# i subpilorici '9,4( # #

?reimea inferioar # # #

%%l. micii curburi '3( # %%l. marii curburi '!( # %%l. supra# i subpilorici '9,4( #

D+ ; sunt %an%lionii limfatici aflai pn la 3 cm. de tumor. D- ; sunt %an%lionii limfatici aflai la peste 3 cm. distan de tumor. Qan%lionii limfatici metastazai extrare%ional sunt clasificai drept metastaze la distan. Dumrul din parantez reprezint %rupul %an%lionar din fi%ura 4.

"iagnostic diferenial
Croblemele de dia%nostic diferenial de cea mai mare dificultate n neoplasmul de stomac sunt le%ate de aprecierea beni%nitii sau mali%nitii unei ulceraii sau formaiuni tumorale %astrice. Ce ima%inea radiolo%ic, nia mali%n se deosebete de nia ulceroas prin* # n raport cu istoria clinic de dat recent are un volum mare, # este anfractuoas, nere%ulat, # are un pedicul lar%,

nu se nsoete de retracia micii curburi, nu exist incizur n dreptul ei pe marea curbur, pliurile mucoasei se opresc la distan de ni, sunt ri%ide, anar$ice, nere%ulate. ?umorile beni%ne sunt adesea foarte bine delimitate, dar acest caracter nu poate fi considerat definitoriu, motiv pentru care intervenia c$irur%ical este indicat, iar dia%nosticul l va preciza numai examenul $istopatolo%ic al re%iunii rezecate. :ificulti dia%nostice sunt create de corpii strini din cavitatea %astric 'fitobezoari(, de luesul %astric, de tuberculoza %astric, de unele micoze ale stomacului, de %astrita $ipertrofic cu pliuri %i%ante, de stenoza $ipertrofic de pilor la adult, de cicatricele retractile dup ulcer duodenal etc. )alse ima%ini lacunare %astrice pot da procesele patolo%ice ce produc compresiune extrinsec, aa cum se ntlnesc n tumorile sau $ipertofiile de ficat, de splin, pancreas sau n neoplasmele de colon transvers sau de un%$i splenic al colonului. "pasmele parcelare se deosebesc de ri%iditile neoplazice prin aceea c sunt inconstante ca sediu, variabile ca aspect la examene repetate i dispar la atropinizare. "arcomul %astric evolueaz clinic ca o boal mali%n, dar radiolo%ic are aspect de tumor beni%n.

# # #

)+oluie
Deoplasmul %astric are o evoluie variabil de la cteva luni la civa ani, n funcie de tipul anatomo#patolo%ic, de forma i localizarea tumorii, de momentul dia%nosticului, de frecvena i rapiditatea apariiei complicaiilor i mai ales de severitatea acestora.

!omplicaii
7omplicaiile neoplasmului %astric sunt de o importan ma.or n evoluia bolii, ele fiind de cele mai multe ori cauza direct a morii. Unele complicaii se pot asocia i pot %enera un tablou clinic de o %ravitate extrem. :in motive didactice vom enumera separat principalele complicaii ntlnite n evoluia neoplasmului de stomac. 1. !omplicaiile mecanice se datoreaz stenozelor di%estive neoplazice, care pot interesa esofa%ul iBsau cardia, re%iunea antropiloric sau re%iunea medio%astric n raport cu sediul procesului mali%n. -. 7omplicaiile %enerate de perforaia neopla%ic a stomacului pot realiza dou aspecte clinice* # fie o peritonit acut difuz, # fie o peritonit nc$istat 'n bursa omental, sub$epatic(. 3. 7omplicaii date de penetraia i fistuli%area procesului %astric mali%n n or%anele limitrofe stomacului. 6stfel, pot aprea fistule* %astro#colice, %astro#.e.uno# colice, %astro#pleurale, %astro#pericardice. 6ceste complicaii, dei mai rar ntlnite, sunt de o %ravitate excepional. @. !omplicaiile hemoragice se pot manifesta clinic sub forma unor $emora%ii di%estive superioare exteriorizate prin $ematemeze iBsau melene. 6lteori, mai ales la nceputul evoluiei neoplasmului %astric, sn%errile sunt oculte, cronice, realiznd n timp o anemie feripriv, microcitar, post$emora%ic. A. !omplicaiile tromboembolice sunt ntlnite mai frecvent dect n alte neo# plasme di%estive. )lebita mi%ratorie, mai ales la nivelul sistemului venos superficial al membrelor, uneori este un semn clinic premonitor al neoplasmului %astric. 1ai rar apare o pileflebit sau o tromboflebit profund a ambelor membre inferioare, n cadrul unei carcinomatoze masive peritoneale. B. !omplicaiile infecioase se ntlnesc mai ales n stadiile avansate ale bolii i pot mbrca aspecte clinice polimorfe, fiind de o %ravitate deosebit. 6stfel pot

aprea numeroase complicaii septice ca* abcese $epatice, peritonite, pleurezii purulente, pneumonii sau bron$opneumonii etc. C. !omplicaii metastatice se pot produce pe cale limfatic i sunt de amintit n primul rnd cele din cavitatea peritoneal, care %enereaz ascit carcinomatoas, uneori cu revrsat $emora%ic abundent. 1etastazele limfatice se pot face att ascendent 'adenopatia supraclavicular stn% Firc$oN#?roisier(, ct i descendent, adesea realiznd mase tumorale decelabile prin palpare. 8a sexul feminin, n cadrul diseminrii peritoneale sunt de reinut metastazele ovariene 'tumorile Mru>enber%(. 1etastazarea pe cale san%uin a cancerului %astric explic prezena metastazelor $epatice din ficat, care se ntlnesc n stadiile avansate ale bolii. 1etastazele pulmonare i pleurale, cerebrale, osoase, subcutanate, renale sunt de obicei tardive.

$ratament
?ratamentul neoplasmului %astric este mai ales c$irur%ical. Colic$imioterapia i radioterapia nu au dat rezultate satisfctoare. ?ratamentul c$irur%ical depinde n primul rnd de stadiul evolutiv al bolii i de localizarea topo%rafic a neoplasmului la nivelul stomacului. @ezecia %astric trebuie s realizeze mar%ini libere de invazia neoplazic. Cractic, linia de exerez trebuie s se afle la circa + cm. proximal i distal de limitele macroscopice ale tumorii. 7orect este ca n timpul interveniei mar%inile restante s fie controlate $istopatolo%ic. &n neoplasmele antrale, care sunt cele mai frecvente, intervenia c$irur%ical cu intenie de radicalitate oncolo%ic const ntr#o rezecie %astric complex cu omentectomie i celulolimfadenectomie lar%. "e urmrete exereza marelui i micului epiplon i a foiei superioare a mezocolonului transvers, precum i a foiei peritoneale ce acoper pancreasul, celulolimfadenectomie lar% 'li%atura la ori%ine a arterei %astrice stn%i i c$iura.ul %an%lionilor coronarieni, celulolimfadenectomie la nivelul pediculului $epatic(. Exereza c$irur%ical se va face la 4 ; + cm. deasupra limitelor macroscopice ale tumorii %astrice. Examenul $istopatolo%ic al piesei extirpate i al %an%lionilor peri%astrici este obli%atoriu, n vederea unui dia%nostic complet i pentru o stadializare corect a procesului mali%n. &n neoplasmele cardiotuberozitare sau de la nivelul poriunii superioare a corpului %astric, intervenia cu intenie de radicalitate oncolo%ic este %astrectomia total, omentectomie i celulolimfadenectomie lar%. Unii c$irur%i prefer n astfel de cazuri %astrectomia polar superioar cu esoantroanastomoz. @estabilirea tranzitului di%estiv dup o %astrectomie subtotal pentru neoplasm este corect a fi realizat printr#o anastomoz de tip Gillrot$ II. :up %astrectomia total, continuitatea di%estiv este bine s fie restabilit printr# o eso.e.unostomie pe ans n W a la @oux. 6lteori, n momentul interveniei se poate constata c nu este posibil o intervenie cu intenie de radicalitate oncolo%ic. Centru combaterea fenomenelor de stenoz antral se recur%e, n astfel de cazuri, la o intervenie paliativ, care nu va modifica evoluia i pro%nosticul bolii, dar va permite alimentarea pacientului. 6ceast intervenie paliativ, care va ameliora suferina clinic a bolnavului, este %astroenteroanastomoza. &n tumorile esocardiale, ca intervenii paliative se utilizeaz repermeabilizarea lumenului cu laser sau plasarea prin intubare a unor stenturi de plastic sau de metal autoexpandabile. "e ofer astfel cea mai bun paliaie cu o morbiditate i mortalitate minim. Uneori n neoplasmele %astrice perforate, $emora%ice sau fistulizate, dei din punct de vedere oncolo%ic %astrectomia nu rezolv boala, ea este totui practicat de necesitate, pentru a soluiona complicaia ma.or, care amenin viaa bolnavului. 6ceste <%astrectomii de necesitate== trateaz complicaia i vor ameliora suferina clinic pentru un timp '4 ; +- luni(. &n cancerul de stomac este necesar, n anumite cazuri, ca la %astrectomia complex s se asocieze i alte exereze. "e va urmri ridicarea or%anelor invadate

sau metastazate, atunci cnd nu exist alte metastaze la distan. 6stfel, %as# trectomiile complexe constau n asocierea, la %astrectomia lr%it, a splenectomiei, a unei spleno#pancreatectomii corporeocaudale, a unei $epatectomii stn%i sau a unei colectomii se%mentare. :atorit dia%nosticului tardiv se apreciaz c circa 9 3 dintre pacieni sunt declarai ntr#un stadiu depit pentru o intervenie c$irur%ical cu intenie de radicalitate oncolo%ic, astfel c operaia se limiteaz la laparotomie exploratorie. :e o intervenie cu intenie de radicalitate oncolo%ic beneficiaz circa -+3 dintre bolnavi. 1ortalitatea %lobal postoperatorie oscileaz n .ur de 3 3, iar morbiditatea este i ea mare n raport direct cu amploarea interveniei i reactivitatea pacientului. 7ontraindicaiile operatorii se stabilesc de cele mai multe ori n timpul laparo# tomiei, care are ca prim scop explorarea i evaluarea stadial a procesului mali%n. 6stzi nu mai este valabil vec$iul dicton <tumor clinic palpabil nseamn neoplasm inoperabil==. Dumai n timpul laparotomiei se va stabili inoperabilitatea unui neoplasm %astric, atunci cnd exist metastaze multiple peritoneale, ascit carcinomatoas, metastaze $epatice multiple n ambii lobi, adenopatii metastatice la distan 'latero# aortic, iliac(. 1etastazele multiple viscerale 'pulmonare, pleurale, osoase etc.( contraindic n rare cazuri laparotomia. Uneori c$iar n stadiile avansate ale bolii, interveniile c$irur%icale paliative pot ameliora suferina clinic a pacientului. ?ratamentul c$irur%ical al neoplasmului %astric se va face n centre medicale bine dotate i cu ec$ip c$irur%ical i anestezic bine informat i calificat. ?ratamentul nu se reduce la intervenia c$irur%ical. Golnavii cu neoplasm de stomac prezint de cele mai multe ori o reactivitate profund modificat, datorit dezec$ilibrelor multiple $ematolo%ice, nutritive, metabolice, $idro#electrolitice pe care le prezint. 6ceasta necesit o investi%aie complex clinic i paraclinic i o corectare dinamic prompt a tuturor dezec$ilibrelor $omeostaziei or%anismului, printr#un tratament complex pre#, intra# i postoperator. 7$irur%ia neoplasmului %astric este o c$irur%ie de anver%ur, care necesit o te$nicitate deosebit a ec$ipei c$irur%icale i anestezice. Ea trebuie s cunoasc foarte bine biolo%ia i clinica bolii. &n cazurile inoperabile, tratamentul medical este simptomatic i const n me# dicaie anal%ezic 'pentru calmarea durerilor(, corectarea sindromului anemic i a tulburrilor dispeptice. 7ancerul %astric poate beneficia n stadiul actual al cunotiinelor noastre mai ales de tratamentul c$irur%ical. 6cesta poate asi%ura vindecarea numai n cazurile incipiente ale bolii sau n unele forme nediseminate, cu evoluie stric locore%ional. 7elelalte tratamente oncolo%ice 'c$imioterapie, radioterapie, imunoterapie( au un caracter paliativ limitat. 7$imioterapia poate fi aplicat sistemic sau re%ional. !himioterapia sistemic utilizeaz n mod obinuit mai multe medicamente 'polic$imioterapie( ca* 9 ; fluorouracil, cisplatin, mitomicina 7, doxorubicin. !himioterapia regional const n instilaii intraperitoneale n cazurile de boal diseminat 'carcinomatoz peritoneal(. Geneficiile acestor tratamente rmn nc un subiect controversat, fiind necesar o evaluare corect a lor. @adioterapia extern sau cea intraoperatorie 'posibil numai n anumite centre special dotate i amena.ate( nu a dovedit un beneficiu evident. @adioterapia a fost utilizat i ca mi.loc terapeutic paliativ n cazurile de sn%erare a unui neoplasm %astric avansat. Dumai printr#un dia%nostic precoce i o intervenie c$irur%ical radical, corect i la timp executat se poate ameliora pro%nosticul %rav al acestei neoplazii.

L!'%o'ul &a #r!c

"tomacul este or%anul cu cea mai frecvent localizare, dup nodulii limfatici, a limfoamelor non$od%>iniene. ?otui incidena este mic, reprezentnd +#-3 din procesele %astrice mali%ne. Goala intereseaz n special persoanele vrstnice, media fiind n .ur de 4 de ani i mai frecvent brbaii. "imptomatolo%ia este de obicei aceea a cancerului %astric, dei o formaiune tumoral se ntlnete la circa - 3 din bolnavi. 6feciunea se localizeaz i se dezvolt predominent n peretele %astric, explicnd numrul mare de biopsii endoscopice fals ne%ative. 6tunci cnd tumora ulcereaz mucoasa %astric, dia%# nosticul endoscopic devine facil. :ou treimi din leziuni sunt rezecabile, iar su# pravieuirea la 9 ani este de -!3. )actorii semnificativi pentru pro%nostic sunt mrimea tumorii i prezena metastazelor %an%lionare. @adioterapia care nsoete tratamentul c$irur%ical a dublat rata de supravieuire. 7$imioterapia este recomandat mai ales n stadiile avansate ale bolii, dar aportul ei terapeutic rmne a fi confirmat.

Sarco'ul
8eiomiosarcomul este cea mai frecvent proliferare mali%n. 1ai rar se ntlnesc* an%iosarcomul, fibrosarcomul, liposarcomul. Ele reprezint +#33 dintre toate tumorile %astrice. "unt localizate mai ales n re%iunea fornixului i a corpului %astric. 1acroscopic sunt tumori dezvoltate intralumenal, de consisten dur, adesea ulcerate i bine vascularizate. 1icroscopic au ori%inea n musculatura neted a stomacului. :iseminarea limfatic e rar, cea $epatic fiind frecvent. :iseminarea macroscopic n timpul laparotomiei se constat n + #!93 cazuri. "n%erarea di%estiv exteriorizat prin $ematemez i melen este simptoma# tolo%ia ntlnit la E93 dintre bolnavi. :ureri epi%astrice i o tumor palpabil se constat la 4 3 din pacieni. :ia%nosticul este stabilit endoscopic i radiolo%ic. ?ratamentul c$irur%ical const ntr#o rezecie lar%, dar fr limfadenectomie. Cro%nosticul este mulumitor, supravieuirea la 9 ani fiind de circa 3E3. 7$imioterapia i radioterapia nu i#au dovedit eficacitatea n aceste mali%noame.

Carc!no!dul
Este o tumor foarte rar ntlnit la nivelul stomacului, doar +3 dintre carcinoide avnd aceast localizare. /istolo%ic tumora i are ori%inea n submucoas i este format din celule ar%entafine. 6pare cu e%al inciden la ambele sexe. 7arcinoidul %astric poate fi nesecretant sau secretant, situaie n care clinic apare sindromul carcinoid 'datorit nivelului mare de 9 ; $idroxitriptofan i $istamin eliberate n circulaie(. @adiolo%ic apare ca o tumor mali%n polipoid. :ac tumora e mai mic de doi centimetri i nu exist metastaze, ea poate fi excizat local. :ac tumora e mai mare sau exist metastaze operaia va fi adecvat stadiului evolutiv al neoplaziei.

D! $en ar!*area $ac!en+!lor o$era+! $en#ru neo$la ' &a #r!c


:ispensarizarea pacienilor operai pentru neoplasm %astric este obli%atorie. Golnavii vor fi c$emai la control la fiecare trei luni n primii doi ani i apoi la ase luni. Examenul clinic va cuprinde o anamnez atent i un examen clinic minuios. "e vor recolta analizele obinuite de laborator pentru evaluarea %eneral a bolnavului. 1ar>erii tumorali sunt mai ales acum utili, pentru c o cretere a titrului

apare cnd survin recidive locale sau metastaze la distan 'anti%enul carcinoembrionar(. Eco%rafia abdominal va fi efectuat la fiecare control. )ibro%astroscopia se recomand semestrial n primii doi ani, iar apoi anual. @adio%rafia toracic i examenul 7? abdominal sunt recomandate anual.

/ PATOLOGIA CHIRURGICAL A 5ICATULUI

ABCESELE HEPATICE
:intre procesele supurative ale ficatului, din punct de vedere etiolo%ic se distin% abcesele pio%ene 'bacteriene(, abcesele amoebiene i cu o frecven mult mai redus cele produse de fun%i sau c0tome%alovirus.

A"ce ele $!o&ene


Incidena real a abceselor pio%ene $epatice este %reu de apreciat, fiind totui estimat de cele mai multe studii ntre + i +4 cazuri la + de internri. :in punct de vedere etiolo%ic, cel mai frecvent implicai sunt %ermenii tractului di%estiv. Esc$eric$ia coli deine primul loc, izolat la ! 3 dintre cazuri, urmat fiind de Mlebsiella pneumoniae. 8a pacienii cu infecii biliare, %ermenii Qram#ne%ativi responsabili de apariia abceselor pio%ene sunt n special* Croteus, 6cinetobacter, "erratia, Cseudomonas, 7itrobacter. &n peste 4 3 din cazuri sunt re%sii i %ermeni anaerobi 'Gacteroides, 7lostridium, )usobacterium( sau microaerofili '"treptococcus milleri(. Qermenii Qram#pozitivi ca "tafilococul auriu sau "treptococul de %rup 6 sunt ntlnii mai ales n cazul septicemiilor sau bacteriemiilor. Infecia fun%ic, n special 7andida albicans, constituie o eventualitate consemnat mai ales la pacienii aflai n tratament c$imioterapic sau dup transplant $epatic. "e pare c ulceraiile intestinale produse de administrarea oral a

c$imioterapicelor permit ascensionarea pe calea venei porte a fun%ilor de la nivel di%estiv. Crincipalele c(! de <n ('<n+are e$#!c( a %!ca#ulu! sunt reprezentate de* 1. Arborele biliar (30-40 %). 5bstrucionarea fluxului biliar normal este susceptibil s produc fenomene de colan%it, surs posibil a abceselor intra$epatice. "e consider n %eneral c obstrucia biliar complet produce mai frecvent determinri septice multiple intra$epatice, adesea microscopice, cu o simptomatolo%ie acut, n timp ce procesele colan%itice subacute, prin obstrucie biliar parial, par a produce n primul rnd abcese mai mari, manifestate printr#un tablou clinic mai puin z%omotos. 7el mai frecvent incriminate sunt colecistita acut, litiaza coledocian, obstruciile biliare mali%ne. 2. Calea venoas portal (40-50 !. Cileflebita constituie cea mai comun cale de nsmnare septic a ficatului. Crocesul infecios tromboflebitic al venei porte are ca principale cauze afeciunile septice intra#abdominale* apendicita acut, peritonitele, diverticulita colic, complicaiile supurative $emoroidale, infeciile n sfera %enital etc. &n aceste situaii, localizarea mai frecvcent a abceselor este n lobul drept $epatic, fenomen explicat probabil de cur%erea laminar a sn%elui portal. 3. Calea arterei "epati#e (5-10 !. &n mod obinuit, aceasta este modalitatea de metastazare septic n cursul bacteriemiilor i septicemiilor severe. 4. Trau$atis$ele "epati#e. &n urma acestora, prin necroza esutului $epatic, $emora%ia intraparenc$imatoas, extravazarea de bil, se creeaz condiii pentru %refarea microbian local i dezvoltarea unui abces pio%en. 5. %ropa&area prin e'tensie dire#t a unui proces septic de vecintate. Infeciile acute ale colecistului, abcesele inter$epatofrenice sau sub$epatice, pleureziile purulente, pot produce prin acest mecanism abcese intra$epatice. (. Alte #au)e. 6bcese pio%ene intra$epatice mai pot aprea n urma suprainfectrii unor leziuni intra$epatice beni%ne sau mali%ne, cum ar fi* c$isturile seroase, c$istele $idatice, $eman%ioamele, abcesele amoebiene, tumorile beni%ne sau mali%ne, ce sufer procese de necrobioz sau de infarctizare. 6numite manevre terapeutice ' embolizare arterial, li%atura uneia din ramurile arterei $epatice ( pot delimita teritorii de necroz susceptibile de suprainfectare.

!linica
?abloul clinic este variabil, n funcie de forma anatomo#patolo%ic a supuraiei pio%ene intra$epatice. &n cazul pacienilor cu determinri multiple, diseminate, adesea microscopice, simptomatolo%ia este z%omotos, marcat de alterarea sever a strii %enerale, $ipotensiune, febr, frisoane, transpiraii profuze, durere intens la nivelul $ipocondrului drept. Evoluia este rapid spre dezvoltarea insuficienei multiple de or%ane i a ocului toxico#septic. "pre deosebire de acetia, pacienii cu abcese mai mari, adesea unice, dezvolt o simptomatolo%ie mai frust, pe parcursul a cteva sptmni, caracterizat prin astenie, fati%abilitate, transpiraii nocturne, subfebrilitate, scdere ponderal. "e asociaz n peste 9 3 din cazuri dureri n $ipocondrul drept, %reuri, vrsturi, episoade diareice. Este posibil o reacie pleural dreapt, de amploare variabil, tradus prin dureri toracice, dispnee. Examenul local abdominal evideniaz sensibilitate la palpare n $ipocondrul drept i n 9 3 din cazuri un %rad de $epatome%alie dureroas. Icterul , atunci cnd este prezent, este su%estiv pentru etiolo%ia biliar obstructiv. 8a toate acestea, se adu% semnele i simptomele induse de afeciunea cauzatoare 'peritonit, colan%it, piocolecistit, septicemie(.

"ate de laborator

&n mod constant, se observ leucocitoz, moderat anemie, alterarea testelor $epatice, cu precdere creteri ale transaminazelor i fosfatazei alcaline, uoar $iperbilirubinemie, prelun%irea timpului de protrombin i c$iar $ipoalbuminemie. /emoculturile 'recoltate pe medii aerobe i anaerobe diversificate( sunt pozitive n proporie de ! ; 9 3. :ei culturile efectuate cu material pio%en obinut prin puncia abcesului arat n mod constant caracterul polimicrobian, rareori n urma $emoculturii se izoleaz mai muli %ermeni microbieni din sn%e.

In+estigaii paraclinice
@adio%rafia toracopulmonar poate pune n eviden rsunetul la nivel pleuro# pulmonar al procesului supurativ intra$epatic* revrsat pleural drept, atelectazie pulmonar bazal, ascensionarea i reducerea mobilitii $emidiafra%mului drept. @adio%rafia abdominal simpl n ortostatism surprinde n anumite cazuri, un nivel pio#%azos, caracteristic abceselor pio%ene cu participarea anaerobilor. Eco%rafia abdominal reprezint o investi%aie foarte important n cadrul dia%nosticului, deoarece permite o difereniere de acuratee ntre structurile solide i cele cu un coninut lic$idian, are o sensibilitate de peste 293, cu avanta.ul de nu fi invaziv. &n completare, tomo%rafia axial abdominal, este deosebit de util n situaiile n care eco%rafia are un aport mai limitat* dia%nosticul microabceselor $epatice, localizrile abceselor spre cupola diafra%matic, imposibilitatea examinrii eco%rafice corecte a ficatului 'structur neomo%en, adipozitate excesiv(. 6tt ec$o%rafia ct i tomo%rafia computerizat, au un rol ma.or n depistarea cauzei care a produs nsmnarea septic a ficatului.

"iagnostic diferenial
:ia%nosticul diferenial cu abcesul amoebian se impune adeseori deoarece att simptomatolo%ia clinic ct i investi%aiile paraclinice ofer date foarte asemntoare, dar tratamentul celor dou entiti patolo%ice este fundamental diferit. 1ai rar poate fi luat n considerare un c$ist $idatic supurat, care are un tablou clinic asemntor i necesit aceeai conduit terpeutic ca i abcesul pio%en obinuit. 7nd testarea serolo%ic nu este posibil, testul terapeutic de rspuns la administrarea metronidazolului este deosebit de util. 6bsena unui rspuns evident la -! ; 34 ore, cu reducerea sau dispariia febrei, durerii i a leucocitozei vine n spri.inul etiolo%iei bacteriene.

$ratament
&n cazul microabceselor $epatice multiple, diseminate, soluia terapeutic este antibioticoterapia parenteral cu antibiotice cu spectru ultra#lar%, pe o perioad suficient de lun% care s asi%ure erdicarea focarului infecios. &n faa unui abces pio%en intra$epatic 'peste - #3 mm diametru(, conduita terapeutic este reprezentat n mod obinuit de evacuarea pe cale c$irur%ical a abcesului, drena.ul su, suprimarea sursei septice de nsmnare. 8a acestea se adau% tratamentul antibiotic de lun% durat cu asocieri bactericide cu spectru lar% aerob i anaerob 'cefalosporin plus amino%licozid i metronidazol sau clindamicin(. &n prezent, se prefer din ce n ce mai mult drena.ul percutan al cavitii abcesului, manevr efectuat sub %$ida. ultrasono%rafic sau tomo%rafic. 6ceast metod ns nu d rezultatele scontate n + ; -93 din cazuri* materialul necrotic abundent din cavitatea abcesului nfund tubul de dren, imposibilitatea plasrii declive a drenului, existena abceselor multiple sau de mici dimensiuni. &n aceste cazuri, ca de altfel i n situaiile n care procesul septic $epatic are punct de plecare intra#abdominal i necesit tratament c$iur%ical 'apendicit, diverticulit, colan%it, colecistit acut etc.(, se impune evacuarea i drena.ul clasic

al cavitii abcesului. Ec$o%rafia intraoperatorie este deosebit de util n localizarea abceselor, mai ales dac sunt profunde @ezolvarea laparoscopic a abceselor $epatice constituie o alternativ mai rar, condiionat de localizarea leziunii pe faa visceral a ficatului. @ezecia $epatic este rezervat unui numr restrins de cazuri, atunci cnd un teritoriu lar% de parenc$im este complet distrus de procesul supurativ sau cnd abcesul s#a constituit prin suprainfectarea unei tumori $epatice.

A"ce ele a'oe"!ene


Infecia cu Entamoeba $istol0tica este mai rspndit n re%iunile tropicale i subtropicale* 6frica, 6merica 7entral i de "ud, India. &n aceste re%iuni endemice procentul de infestare a.un%e la 2 3 din populaie. 7u toate acestea, doar + 3 dezvolt una din formele clinice de boal. &n celelalte re%iuni ale %lobului, infecia amoebian este mult mai rar, ntlnit sporadic, doar la anumite %rupe de populaie* imi%rani, $omosexuali, colectiviti de persoane cu $andicap psi$ic. Infestarea cu Entamoeba $istol0tica se produce prin in%estia c$isturilor din apa contaminat, alimente sau de pe mini murdare. 6lte cauze mai rare sunt reprezentate de raporturile sexuale anale i c$iar de inocularea iatro%en prin manevre de endoscopie rectocolic. 6bcesul amoebian $epatic apare la mai puin de + 3 dintre cei infestai. 5 dat ce sunt in%erate c$isturile de Entamoeba $istol0tica, acestea elibereaz trofozoiii ce urmeaz s colonizeze mucoasa colic, de unde pot fi absorbii, iar pe calea circulaiei portale s a.un% la ficat. 1area ma.oritate a abceselor amoebiene $epatice sunt solitare, peste E93 dintre ele fiind situate la nivelul lobului drept. 8ocalizarea de predilecie este pe faa diafra%matic a ficatului, ceea ce explic asocierea frecvent a simptomelor pleuro#pulmonare la aceti pacieni.

$ablou clinic
Evoluia simptomatolo%iei are loc pe parcursul mai multor sptmni sau c$iar luni, cnd pacientul prezint* febr sau subfebrilitate, transpitaii nocturne, anorexie, scdere ponderal, %reuri i vrsturi. Ce msur ce dimensiunea abcesului amoebian crete, pacientul acuz dureri i disconfort la nivelul $ipocondrului drept, iar la o treime din cazuri sunt prezente semne i simptome datorate unui revrsat pleural drept. &n mod caracteristic i constant n acelai timp, n anamneza pacientului se re%sesc episoade diareice dizenteriforme.

"ate de laborator
Elementele cele mai constant ntlnite sunt anemia, leucocitoza, creterea vitezei de sedimentare a $ematiilor. Eozinofilia nu apare n localizrile amoebiene $epatice. 1odificarea testelor $epatice este moderat. &n %eneral se constat mici creteri ale transaminazelor i fosfatazei alcaline. 5 $iperbilirubinemie de -#3 m%Bdl este observat n + 3 din cazuri. Examenul coproparazitolo%ic deceleaz trofozoiii sau c$isturile n -9 ; 3 3 din cazuri. ?estarea serolo%ic este deosebit de util n stabilirea dia%nosticului. @eacia de $ema%lutinare indirect este pozitiv n 293 din cazurile de infecie amoebian. ?itrul acestor anticorpi rmne ns crescut pe o perioad de civa ani dup infecie, astfel nct la populaiile cu amoebiaz endemic reacia poate fi pozitiv, n afara unei infecii actuale. &n aceste situaii se prefer utilizarea reaciilor specifice de contraimunoelectroforez i de imnofluorescen indirect, care se ne%ativeaz la ase luni dup infecia acut.

In+estigaii paraclinice
Ultrasono%rafia i tomo%rafia axial computerizat abdominal constituie metodele cele mai fidele pentru a evidenia prezena abcesului, dimensiunile, localizarea sa. @adio%rafia toraco#pulmonar poate pune n eviden un revrsat pleural drept, de obicei de importan mic sau medie, ascensionarea i reducerea mobilitii $emidiafra%mului drept, mai rar atelectazii bazale lamelare.

!omplicaii
7omplicaiile pleuro#pulmonare sunt cele mai frecvente. Ele apar n - #3 3 din cazuri i constau n mod obinuit n revrsat pleural drept, atelectazii, procese pneu# monice, mai rar fistul pleural, fistul c$isto#bronic. :esc$iderea c$istului n sacul pericaridic reprezint cea mai %rav complicaie cu potenial letal. "uprainfectarea bacterian transform leziunea ntr#un adevrat abces pio%en cu toate caracterele clinice, evolutive, ale acestuia din urm.

$ratament
1a.oritatea abceselor amoebiene $epatice se pot vindeca prin tratament cu metronidazol, la nceput n perfuzie, apoi administrat oral, E9 m% de trei ori pe zi, timp de + zile. Eradicarea parazitului din tubul di%estiv se face prin administrare oral de* # IodoSuinol 49 m% de trei ori pe zi, timp de - de zile # diloxanid furoat 9 m% de trei ori pe zi timp de + zile # paramomicin -9#3 m% pe zi, n trei prize, timp de E zile @spunsul la tratamentul cu metronidazol este prompt i produce n peste 2 3 din cazuri o ameliorare evident a simptomatolo%iei ntr#un interval de !I#E- de ore. 6cest lucru este deosebit de util n diferenirea dintre un abces amoebian de unul pio%enic, atunci cnd testele serolo%ice nu sunt concludente sau nu sunt accesibile. :rena.ul percutan %$idat eco%rafic al cavitii abcesului este limitat n prezent doar la acele cazuri n care diferenierea ntre etiolo%ia amoebian i cea pio%en rmne neclar, cnd starea pacientului este mai sever afectat i nu exist un rspuns la tratamentul specific cu metronidazol.

CHISTUL HIDATIC HEPATIC


Ec$inococoza uman se produce n urma parazitrii cu forma larvar a teniei Ec$inococcus %ranulosus, mai rar a teniei Ec$inococcus multilocularis, vo%eli sau oli%art$us. Ec$inococoza este o zoonoz n al crei ciclu evolutiv omul reprezint o %azd intermediar ocazional. Qazda definitiv o constituie carnivorele din ordinul 7anidelor ce adpostesc n lumenul intestinului lor forma adult a parazitului. Ele eliminin prin fecale oule parazitului ce infesteaz plantele, cu acestea se $rnesc ierbivorele 'n special oile i vacile(, care reprezint %azda intermediar. 8a rndul lor, carnivorele se infesteaz cu forma larvar prin in%erarea diverselor esuturi sau or%ane ale %azdei intermediare 'mamiferele(. )recvena ec$inococozei la om este mai mare n 6frica, 6merica de "ud, Europa 7entral i de Est, 6sia, 6ustralia. In%erate accidental de ctre om i a.unse n duoden, oule, sub aciunea secre# iilor bilio#pancreatice alcaline se dizolv. 7uticula distrus, elibereaz embrionii $exacani. 6cetia penetreaz bariera mucoasei intestinale i a.un% n sn%ele portal,

cale pe care sunt transportai la ficat, ce reprezint primul filtru n calea parazitului. 8a acest nivel apar 49#E93 din cazurile de ec$inococoz. :ac este depit aceast prim barier, parazitul se poate %refa n plmni '- ; -93(, sau n oricare alt or%an sau esut al or%anismului 'muc$i, oase, creier, splin, rinic$i, prostat etc.(

natomie patologic
Ceretele c$istului are trei straturi* # un strat intern %erminativ, denumit membrana proli%er, ce produce prin nmu%urire veziculele proli%ere i veziculele fiice care conin scoleci, # un strat intermediar reprezentat de o membran an$ist, alb#%lbuie, %elatinoas, denumit cuticul, # un strat extern format din esuturile transformate ale or%anului %azd, denumit i peric$ist 'esut $epatic comprimat, esut con.unctiv bo%at n eozinofile i esut fibros $ialin(. &n timp, peric$istul poate evolua spre calcificare parial sau total. 7oninutul c$istului const n lic$id $idatic clar, ca <apa de stncR i nisipul $idatic alctuit din scoleci, vezicule proli%ere i vezicule fiice. 8ic$idul $idatic conine un numr mare de substane cu potenial aler%o%en, dintre care cea mai important este ptomaina. 8a nivelul ficatului, c$isturile cresc lent, cu +9#-9 mm n diametru pe an, a.un%nd s produc o simptomatolo%ie anume abia la dimensiuni de peste 4#I cm. Unele c$isturi se pot opri n evoluie ca urmare a morii elementelor %erminative. 7alcificarea c$isturilor nu este n mod obli%atoriu nsoit de moartea parazitului.

$ablou clinic
7a urmare a creterii lente n dimensiuni, un c$ist $idatic $epatic poate rmne nemanifest clinic vreme de zece ani i c$iar mai mult. + #+9 3 din cazuri sunt complet asimptomatice fiind descoperite ntmpltor la o ec$o%rafie de rutin. "imptomatolo%ia, atunci cnd e prezent, este nespecific. 7lasic, sunt descrise clinic dou etape evolutive* Etapa pretumoral ; n care o anamnez atent poate identifica manifestri aler%ice minore, intermitente i adeseori un sindrom dispeptic biliar nespecific. Etapa tumoral ; cnd se constat o $epatome%alie, de obicei puin dureroas. Uneori, pacientul poate prezenta dureri la nivelul $ipocondrului drept, %reuri, vrsturi, precum i o simptomatolo%ie imprimat de complicaiile evolutive survenite * biliare, pleuro#pulmonare, compresie pe or%ane vecine, ascit, $ipertensiune portal, ruptura c$istului etc.

In+estigaii paraclinice
;ltrasonografia i tomografia computeri%at abdominal reprezint mi.oacele cele mai importante n dia%nosticul c$isturilor $idatice $epatice. 6ceste investi%aii permit precizarea numrului leziunilor, dimensiunile, raporturile cu arborele biliar i vascular $epatic 'fi%. +(. 6spectul pato%nomonic este acela de * - mas c$istic 'unic sau multipl(, - bine delimitat, rotund#ovalar, - perete fin trasat, uneori prezentnd calcificri pariale sau cvasitotale - coninut omo%en, n care se evideniaz veziculele fiice i sediment decliv 'nisip $idatic(. 6lte investi%aii paraclinice 'an%io%rafia, rezonana ma%netic nuclear sau scinti%rafia $epatic( sunt mult mai rar utilizate, neaducnd date suplimentare importante pentru dia%nostic 'fi%. -(.

(adiografia abdominal simpl n ortostatism poate releva calcificarea parial sau total a c$istului, mai rar existena unui nivel lic$idian n aria c$istului, ca urmare a fisurrii pariale a acestuia n cile biliare. $ran%itul baritat i irigografia sunt de re%ul utile pentru a obiectiva %radul de compresie extrinsec a c$istului asupra or%anelor nvecinate. !olangiografia endoscopic retrograd este deosebit de util pentru obiectivarea unei comunicri a cavitii c$istului cu arborele biliar intra$epatic precum i a calibrului unei astfel de fistule bilio#c$istice. ?otodat, sfincterotomia endoscopic are un important rol terapeutic n cazul existenei materialului $idatic n calea biliar principal, permind evacuarea acestuia.

"ate de laborator
&n afara cazurilor complicate, testele uzuale $epatice sunt de cele mai multe ori normale. Eozinofilia este rareori constatat, nainte ca formaiunea c$istic s se fi rupt sau fisurat. Intradermoreacia 7asoni a fost abandonat din cauza lipsei de sensibilitate. @eacia de fixare a complementului Veinber% ; Crvu este pozitiv la cel mult 9 3 din cazuri &n prezent se utilizeaz cu o acuratee dia%nostic de peste 2 3, alte teste serolo%ice* imunoelectroforeza, reacia de $ema%lutinare indirect, reacia de imunofluorescen, reacia de imunoadsorbie enzimatic 'E8I"6( . @ecent, a fost introdus testul de de%ranulare a bazofilelor, cu mare acuratee dia%nostic.

!omplicaii
+. 7ele mai frecvente complicaii sunt cele biliare rezultate prin desc$iderea c$istului $idatic n arborele biliar. 6ceasta se produce de obicei n dou etape. &n stadiul fisurar, cnd o cantitate mic de material $idatic a.un%e n arborele biliar, pacientul prezint colici biliare, uneori un subicter pasa%er. Ulterior, pe msur ce soluia de continuitate se mrete, coninutul c$istului se evacueaz n cile biliare. 6stfel, poate aprea o simptomatolo%ie polimorf* sindrom dispeptic biliar, sindrom aler%ic de intensitate variabil, colici biliare, icter mecanic, colan%it, colecistit acut para$idatic. -. &uprainfectarea microbian a c$istului poate surveni dup desc$iderea acestuia n arborele biliar, cale pe care cavitatea se populeaz cu %ermeni microbieni. @ezult un tablou clinic, biolo%ic i paraclinic tipic de abces pio%en intra$epatic 3. (uptura chistului .n ca+itatea peritoneal poate mbrca mai multe forme ana# tomo#clinice* hidatidoperitonita ; constnd ntr#o colecie $idatic peritoneal delimitat, situat supramezocolic, alteori n pelvis sau fundul de sac :ou%las, ruptura chistului .n ca+itatea peritoneal liber produce o ec$inococoz difuz peritoneal extrem de %rav, cu oc anafilactic i infestarea ntre%ii suprafee peritoneale. Fa rezulta o multitudine de recidive c$istice peritoneale, adesea de ordinul zecilor sau c$iar sutelor, de obicei imposibil de extirpat n totalitate 'fi%. 3(, ruptura chistului .n ca+itatea pleural determin pleurezia $idatic, pneumonia $idatic sau fistula c$isto#bronic manifestat prin vomic $idatic. 1ai rar, c$istul se poate desc$ide n sacul pericardic producnd fenomene de tamponad cardiac i insuficien cardiac acut $ipodiastolic, deschiderea chistului .n lumenul digesti+ 'duoden, intesin subire sau %ros(, determin un episod diareic cu $idatidenterie, excepional de rar au fost raportate cazuri de e+acuare a chistului hidatic hepatic .n ba%inetul renal, producnd $idatidurie.

!. Hipertensiunea portal constituie o complicaie redutabil rezultat n urma compresiunii extrinseci prelun%ite exercitate de c$ist asupra venei porte n vecintatea $ilului $epatic. 9. 7iroza $epatic se poate constitui n timp prin mai multe mecanisme, dintre care cele mai importante sunt obstrucia biliar i portal prelun%ite.

$ratament
Crincipiile tratamentului c$irur%ical n c$isturile $idatice $epatice sunt repre# zentate de* inactivarea c$istului, ndeprtarea complet a componentelor infecioase 'membran proli%er, nisip $idatic, vezicule fiice(, tratamentul complicaiilor, tratamentul cavitii reziduale. Dici una dintre substanele utilizate clasic pentru inactivarea coninutului c$istului 'ser clorurat - 3, nitrat de ar%int ,93, $ipoclorit de sodiu !3, etanol 2 3( nu poate asi%ura distru%erea complet a parazitului. 7u rezultate superioare se utilixeaz n prezent soluia de 7etrimide +B+ sau soluia +B+ de polivinilpirolidon iodat. :e aceea, trebuie luate msuri ri%uroase pentru prevenirea diseminrii coninutului c$istic n cursul manevrelor de desc$idere sau de evacuare. :up evacuare, cavitatea restant va fi tratat diferit n funcie de localizare, dimensiuni, complicaii survenite, raporturile cu elementele bilio#vasculare impor# tante. 6stfel, dac leziunea este superficial, se poate efectua o c$istectomie total. :ac este mai puin exteriorizat, se poate recur%e la o c$istectomie parial urmat de tunelizare i drena. al cavitii restante. 7nd ec$inococoza distru%e arii lar%i din ficat, prin c$isturi multiple, profunde, de mari dimensiuni, se recomand rezeciile $epatice se%mentare sau lobare. &n anumite situaii cnd c$istul cu pereii %roi se exteriorizeaz pe faa visceral a ficatului, o soluie te$nic o constituie i realizarea unei anastomoze c$isto#di%estive cu stomacul sau cu o ans .e.unal. &n scopul reducerii pericolului de recidiv sau recuren a ec$inococozei 'circa + 3(, se recomand administrarea preoperatorie timp de patru zile de 6lbendazol I m%Bzi i apoi postoperator timp de o lun. 7u rezultate terapeutice superioare pare s fie asocierea 6lbendazolului cu CraziSuantelul, un produs antiparazitar recent introdus n practic. Capilosfincterotomia endoscopic este indicat postoperator dac pacientul este icteric, sau dac se instaleaz o fistul biliar extern cu debit mare sau trenant 'peste trei sptmni(.

TUMORILE BENIGNE ALE 5ICATULUI


H!$er$la*!a %ocal( nodular(
7onstituie o entitate anatomo#patolo%ic a crei etiopato%enie este insuficient clarificat. &n cele mai multe cazuri tumora este asimptomatic i reprezint o descoperire eco%rafic ntmpltoare sau n cursul unei intervenii c$irur%icale clasice ori laparoscopice. 6spectul macroscopic determin adeseori confuzia cu adenomul $epatic i carcinomul $epatocelular, sin%urul element cert de difereniere fiind examenul $istopatolo%ic. "e prezint de obicei ca o tumor de dimensiuni moderate, solid, albicioas, cu un centru fibros, ce emite mai multe prelun%iri cu aspect stelat. 8ocalizarea de predilecie este la nivelul lobului drept. Care s apar mai frecvent la femei, n special la ce ce urmeaz un tratament contraceptiv $ormonal mai prelun%it. "cinti%rafic apare ca o arie de $iperfixare, iar an%io%rafia evideniaz o zon cu bo%at vascularizaie.

@iscul de sn%erare este redus, dar trebuie luat n considerare atunci cnd leziunea se dezvolt pe una din feele ficatului. Du are risc de transformare mali%n. :ac este asimptomatic i dia%nosticul este cert, $iperplazia focal nodular nu are indicaie c$irur%ical. &n cazul unor dubii dia%nostice, este indicat excizia tumorii cu examen $istopatolo%ic pentru precizarea naturii sale.

Adeno'ul 0e$a#ocelular
Este una dintre cele mai frecvente tumori beni%ne ale ficatului, ce apare mai ales la femei n a treia i a patra decad de via. &n etiopato%enia sa sunt implicate modificrile $ormonale i mai ales tratamentul contraceptiv prelun%it. 6denoamele $epatice se localizeaz cu predilecie la nivelul lobului drept, sunt uneori multiple i dimensiunile lor pot depi I#+ cm. Cacienii sunt deseori asiptomatici, alteori pot prezenta un disconfort sau dureri surde la nivelul $ipocondrului drept, mai ales dac survine necroza i $emora%ia intratumoral. @areori, tumora prin dezvoltare pe suprafaa ficatului poate determina o sn%erare intraperitoneal important. :in punct de vedere macroscopic leziunea se confund uor cu $iperplazia focal nodular, dar spre deosebire de aceasta are tendina de a fi mai ncapsulat. Este bine delimitat, de culoare alb#%lbuie, consisten ferm. "cinti%rafia $epatic o evideniaz ca pe o zon $ipocaptant, n timp ce an%io# %rafic se constat vascularizaia bo%at a tumorii. Excizia c$irur%ical este recomandat din cauza riscului de sn%erare, dar i a unui oarecare risc de transformare mali%n, mai ales dac are dimensiuni mai mari sau dac leziunea este multipl.

He'an&!oa'ele
"unt cele mai frecvente tumori beni%ne ale ficatului, de re%ul complet asimp# tomatice. 6par ca tumori moi, violacee, bine delimitate, depresibile di%ital, situate pe suprafaa ficatului. "unt descrise mai frecvent la femei i sunt descoperite accidental cu ocazia unui examen eco%rafic, tomo%rafic sau n cursul unei intervenii c$irur%icale. "e dezvolt adesea n cursul sarcinii, cnd dobndesc uneori un caracter cavernos. Este strict contraindicat puncia acestui tip de tumor. Du au risc de transformare mali%n i de aceea, n %eneral nu au indicaie de extirpare c$irur%ical. Excepie fac cele voluminoase, care produc fenomene compresive sau au un risc $emora%ic apreciabil. &n afara celor prezentate mai sus, foarte rar au mai fost descrise la nivelul ficatului i alte tumori beni%ne* fibroame, lipoame, leiomioame, $amartoame, c$istadenoame 'fi%. !(.

TUMORILE MALIGNE ALE 5ICATULUI


Deoplasmele primare ale ficatului apar fie prin proliferarea mali%n a celulelor parenc$imatoase, producnd carcinoamele $epatocelulare, fie prin proliferarea celulelor ce delimiteaz ductele biliare, dezvoltndu#se colan%iocarcinoamele.

Carc!no'ul 0e$a#ocelular
7arcinomul $epatocelular reprezint cea mai frecvent tumor mali%n $epatic primitiv a adultului, constituind peste I 3 din totalul acestora. Este bine cunoscut n prezent frecvena mult mai ridicat de apariie a cancerului $epatocelular la pacienii cu ciroz 'n special macronodular, de etiolo%ie alcoolic(, precum i la cei

cu $epatit de tip G , 7 sau :. 6lte condiii patolo%ice care par a favoriza apariia cancerului $epatic sunt expunerea repetat la aflatoxin, excesul de steroizi andro%eni i estro%eni, $emocromatoza, boala Vilson, unele deficiene con%enitale de antiproteaze 'alfa#+ antitripsin(, fumatul, utilizarea prelun%it a contraceptivelor orale. @aportat pe sexe, incidena este net n favoarea sexului masculin, cu un raport de 2,9B+.

natomie patologic
1acroscopic, se prezint ca o tumor de consisten moale, alb#cenuie sau maron ; desc$is. &n forma nodular, tumora este relativ bine delimitat, n timp ce n forma infiltrativ limitele sale se pierd imprecis n parenc$imul $epatic. :in punct de vedere $istopatolo%ic, aspectul tipic este acela al unei proliferri de $epatocite atipice sub form de corzi sau benzi, cu invazia structurilor portale i venoase de vecintate. Farianta cu dispunere fibrolamelar este creditat ca avnd o evoluie mai lent, pro%nostic mai bun, cu risc mai redus de apariie a complicaiilor 'fi%. 9(.

$abloul clinic
Este adeseori neltor, deoarece simptomele nespecifice sunt puse pe seama evoluiei cirozei $epatice. El devine su%estiv abia atunci cnd starea %eneral a unui pacient cirotic ncepe s se deterioreze, prezentnd scdere ponderal, astenie accentuat, dezvoltarea rapid a unui sindrom ascitic. Examinarea abdominal evideniaz o $epatome%alie tumoral, adesea nedureroas. 6lteori, pacientul prezint pe ln% alterarea pro%resiv a strii %enerale, dureri la nivelul $ipocondrului drept, scdere ponderal i stare febril#subfebril prelun%it inexplicabil. 5cazional, pot fi consemnate edeme periferice, icter cu un caracter mecanic, manifestri ale metastazelor la distan, dintre care cele pulmonare sunt cele mai frecvente.

nali%ele de laborator
"e constat frecvent* leucocitoz, anemie, creterea fosfatazei alcaline serice. 6nti%enele caracteristice $epatitei G sau 7 sunt prezente n 4 #I 3 din cazuri. 6lte modificri serice ca $ipo%licemia, eritrocitoza, $ipercolesterolemia, disfibrino%enemia i $ipercalcemia sunt considerate manifestri paraneoplazice. :ozarea #fetoproteinei arat nivele serice ridicate de pn la ! n%Bml n 4 # 2 3 din cazuri. Urmrirea n dinamic a titrului su seric este util pentru aprecierea eficienei unei intervenii cu intenie de radicalitate oncolo%ic, precum i pentru a surprinde precoce dezvoltarea recidivelor sau a metastazelor 'ce sunt anunate de creterea nivelului seric al #fetoproteinei(. "tudiul citolo%ic al ascitei nu evideniaz dect n rare cazuri celule mali%ne caracteristice. 7reterea valorilor a#proteinei serice sunt deosebit de su%estive pentru un carcinom $epatocelular 'peste I 3 din cazuri(. 8a adult, nivelul normal este de +#+ n%Bml, n timp ce dezvoltarea neoplaziei ridic titrul la peste 9 n%Bml.

In+estigaii paraclinice
)cografia abdominal are o mare acuratee n dia%nosticul cancerului $epatic '2 # 293(. 1etoda nu permite ns decelarea leziunilor mai mici de - cm diametru. $omografia computeri%at abdominal cu substan de contrast :lipiodol/ ofer avanta.e substaniale n dia%nosticul carcinomului $epatic, n special n ceea ce privete raportul cu structurile biliare i vasculare intra$epatice, structura i localizarea sa topo%rafic 'fi%. 4(. Este adeseori efectuat n combinaie cu anumite proceduri an%io%rafice.

6stfel, arteriografia hepatic este deosebit de util n dia%nostic, dar mai ales n aprecierea distribuiei vasculare, n ideea unei posibile rezecii $epatice. Uneori, cu ocazia arterio%rafiei, se recomand c$iar iniierea c$imioterapiei folosind aceast cale sau embolizarea arterial selectiv, atunci cnd aceasta este indicat. Utilizarea la arterio%rafie a lipiodolului ca substan de contrast, ce se fixeaz selectiv n focarele de neoplazie $epatic, permite vizualizarea cu acuratee a acestora la tomo%rafia abdominal efectuat dup + #+- zile. 1iopsia hepatic percutan permite precizarea dia%nosticului i este preferabil s fie %$idat eco%rafic pentru a preleva intit material din focarul neoplazic.

Prognostic
Cro%nosticul carcinomului $epatocelular este rezervat, mai ales dac survine pe terenul unei ciroze $epatice preexistente, situaie n care media supravieuirii de obicei nu depete 3#! luni. :up intervenia c$irur%ical 'exerez, $epatectomie sau transplant(, media supravieuirii este de aproape trei ani. 7u pro%nostic uor mai favorabil, se distin%e varianta fibrolamelar a carcinomului $epatocelular, ce apare mai frecvent la tineri, pe ficat non#cirotic #fetoproteina este rareori crescut n sn%e. @ezecabilitatea tumorii n momentul dia%nosticului este de circa 9 #4 3, cu o medie de supravieuire de trei ani.

$ratament
$ratamentul chirurgical urmrete, atunci cnd este posibil, extirparea complet a tumorii, printr#o rezecie $epatic lar%. 6cest lucru nu este posibil dect n + #+9 3 din cazuri datorit strii precare a parenc$imului $epatic atins de ciroz, din cauza invaziei tumorale a ambilor lobi sau a metastazelor la distan. Unele coli c$irur%icale consider c transplantul de ficat ar putea oferi perioade de supravieuire mai mari. 8i%atura de ram lobar al venei porte 'drept sau stn%( are ca urmare necrobioza tumoral i involuia parenc$imului $epatic, uurnd c$irur%ia de exerez i potennd aciunea citostaticelor. !himioterapia. "e ntrebuineaz curent diverse sc$eme de polic$imioterapie cuprinznd doxorubicina, adriamicina, mitomicina, cisplatinul, administrate intravenos la intervale de cte trei sptmni. "ub tratament citostatic se obine o oarecare re%resie tumoral n - #-93 din cazuri. . 8ipiodolul, n soluie cu substanele citostatice, administrat pe cateter intravascular, fixeaz la nivelul tumorii c$imioterapicele crescnd eficiena acestora. Utilizarea lipiodolului ca a%ent de emulsificare a citostaticelor administrate prin cateterism arterial selectiv, crete substanial durata de aciune a dro%ului n focarul tumoral. In9ectarea percutan intratumoral de alcool etilic sub control i %$ida. eco%rafic, este indicat la tumori cu dimensiuni sub 3 cm diametru. Decroza tumoral produs n acest fel ofer rate de supravieuire comparabile cu cele obinute n condiiile unei rezecii $epatice limitate. )mboli%area tumoral. Utilizeaz cateterul arterial cu a.utorul cruia s#a efectuat an%io%rafia. Embolizarea selectiv este realizat cu soluii speciale, eventual n care s#a adu%at i un a%ent citostatic.

Colan&!ocarc!no'ul

Este o varietate mai rar, dar a%resiv de neoplasm primitiv $epatic, reprezentnd doar 9#+93 din tumorile mali%ne ale ficatului. "e poate dezvolta oriunde pe traiectul arborelui biliar intra# sau extra$epatic, avnd ca punct de pornire epiteliul canaliculelor biliare. 8a nivelul ficatului se ntlnete mai ales o form periferic cu noduli tumorali multipli, adesori diseminai n ambii lobi i o form central care are tendina de a se localiza n vecintatea confluenei celor dou canale $epatice lobare, forma $ilar, denumit tumor Mlats>in. :intre factorii favorizani sunt de reinut n primul rnd colita ulcerativ, ce crete de + #+9 ori riscul de apariie al unui colan%iocarcinom, mai ales dac afeciunea evolueaz de peste + ani i intereseaz ma.oritatea colonului. "e consider de asemenea c anumite afeciuni cu un caracter c$istic ale ficatului pot de%enera mali%n* boala 7aroli, ficatul polic$istic, fibroza $epatic con%enital.

$abloul clinic
Este caracterizat de o simptomatolo%ie nespecific* scdere ponderal, astenie, anorexie, .en dureroas n $ipocondrul drept. 8a acestea se adau%, n cazul localizrii .uxta$ilare, un icter mecanic pro%esiv de tip neoplazic.

nali%e de laborator
Elementul dominant este fr ndoial sindromul de colestaz exprimat prin creterea bilirubinemiei 'cu predominana celei con.u%ate( i a fosfatazei alcaline. "e constat de asemenea valori moderat crescute ale transaminazelor, $ipoalbuminemie. C19 i CEA prezint nivele serice normale.

In+estigaii paraclinice
Investi%aiile paraclinice utile pentru dia%nostic sunt eco%rafia i tomo%rafia computerizat, ambele capabile s deceleze att nodulii periferici specifici formei focale, ct i tumora cu dezvoltare central, .uxta$ilar. &n aceast ultim situaie, pentru a confirma stenoza ductal i dilataia din amonte, de mare utilitate sunt colan%io%rafia transparieto$epatic i colan%io%rafia endoscopic retro%rad.

$ratamentul
)ormele centrale, .uxta$ilare, rareori permit o exerez urmat de anastomoz a arborelui biliar pe o ans n W a la @oux. &n cele mai multe situaii, sin%ura posibilitate de a suprima colestaza este instituirea prin endoscopie retro%rad a unui drena. paleativ cu stent plasat transtumoral sau a unui drena. extern pe cale percutan trans$epatic. 5 oarecare ameliorare a speranei de supravieuire este posibil prin asocierea iradierii locale n doze relativ ridicate. )ormele periferice se supun acelorai principii de tratament ca i carcinomul $epatocelular 'rezecie $epatic(. 6lte tumori mali%ne primitive $epatice ntlnite cu o inciden foarte redus sunt* fibrosarcomul, leiomiosarcomul, $epatoblastomul, cistadenocarcinomul $epatic, carcinomul cu celule scuamoase.

Cancerul 0e$a#!c 'e#a #a#!c


)icatul, prin situarea sa, structura deosebit de complex, debitul san%uin apreciabil arterial dar i venos, este prin excelen expus riscului de a reine emboli celulari mali%ni i de a dezvolta astfel metastaze. Cractic aproape toate neoplasmele pot metastaza n ficat. 7ele mai frecvente sunt provenite de la nivelul tractului di%estiv, snului, plmnilor sau pielii. Evoluia natural a metastazelor $epatice este dependent de tipul neoplasmului primar. 6stfel, media de supravieuire a pacienilor cu un cancer colorectal este de

circa ase luni, n timp ce pentru metastazele unui cancer %astric perioada este de dou luni i c$iar mai puin pentru un neoplasm de pancreas. $abloul clinic este conturat de simptomatolo%ia imprimat de dezvoltarea local a tumorii primare. 6tenia este atras de palparea unei $epatome%alii tumorale, de dureri la nivelul $ipocondrului drept, apariia ascitei, scdere ponderal, astenie, anorexie, subfebrilitate. "atele de laborator relev moderat cretere a transaminazelor, a fosfatazei alcaline, anemie, $ipoalbuminemie, creteri ale #%lutamiltranspeptidazei serice, ale 9#nucleotidazei i lactat#de$idro%enazei. In+estigaii paraclinice. 7u rezultate similare sunt utilizate deopotriv eco%rafia, tomo%rafia i rezonana ma%netic nuclear, avnd fiecare avanta.ele i dezavanta.ele sale 'fi%. E(. Ultrasono%rafia permite identificarea cu acuratee a metastazelor cu dimensiuni de peste - cm diametru i permite puncia bioptic %$idat transcutan. ?omo%rafia computerizat are aceeai acuratee c$iar i pentru dia%nosticul metastazelor de dimensini mai mici. 7ele mai bune rezultate se obin cu a.utorul porto%rafiei selective efectuate sub tomo%rafie computerizat, investi%aie capabil s detecteze metastaze de !#9 mm n proporie de peste 293. Principiile de tratament sunt foarte asemntoare cu cele indicate pentru carcinomul $epatocelular. /epatectomia parial poate fi luat n discuie n cazul metastazelor <%rupateK ntr#o anumit arie $epatic. 7$imioterapia, cu eficien limitat, utilizeaz dro%uri diferite n funcie de ori%inea neoplaziei. &n cancerele di%estive, se prefer 9#fluorouracilul n combinaie cu acidul folinic. In.ectarea intra#arterial, periodic, cu a.utorul unor dispozitive speciale de pompare intermitent a c$imioterapicelor este nc n evaluare. Embolizarea arterial selectiv poate aduce n unele cazuri o ameliorare a simptomatolo%iei dureroase, fr ns a prelun%i durata de via.

HIPERTENSIUNEA PORTAL I COMPLICA6IILE SALE CHIRURGICALE


Con !dera+!! ana#o'!ce -! %!*!olo&!ce
)icatul este un or%an cu dubl vascularizaie ; nutritiv i funcional ; asi%urat de artera $epatic i respectiv de vena port. 7a urmare a acestei particulariti, ficatul este unul dintre cele mai intens vascularizate or%ane. 6proximativ +,9 litri de sn%e traverseaz n fiecare minut parenc$imul $epatic. :in acest debit impresionant, vena port asi%ur circa dou treimi. Fena port este format prin unirea venei mezenterice superioare i a trunc$iului splenomezenteric. 6cesta din urm, avnd un traiect posterior de pancres, primete ca afluent vena mezenteric inferioar, ce dreneaz sn%ele de la nivelul colonului stn% i care se unete cu vena splenic. Fena mezenteric superioar cule%e sn%ele venos de la nivelul intestinului subire i al colonului drept. Fena %astric stn% colecteaz sn%ele venos de le nivelul micii curburi %astrice i al esofa%ului distal, pentru a se vrsa n vena port n imediata vecintate a ori%inii acesteia. 8a rndul su, artera $epatic este una dintre cele trei ramuri principale ale trunc$iului celiac, alturi de artera %astric stn% i de artera splenic. :up ce d ca ramur colateral principal artera %astroduodenal, artera $epatic proprie mpreun cu $epatocoledocul i vena port urc spre $ilul $epatic, fiind coninute n mar%inea liber a li%amentului $epato#duodenal.

"istemul venos portal este n ntre%ime avalvular. Cresiunea san%uin este de 9#+ mm /%, doar cu puin mai mare dect n vena cav inferioar. 5 alt particularitate este aceea c exist un ntre% sistem de interconectare ntre sistemul venos portal i cel sistemic, tributar venei cave inferioare sau venei cave superioare. 6cestea reprezint de fapt cile derivative prin care o parte a sn%elui din sistemul port este scurt#circuitat direct spre sistemul cav pentru a reduce $iperpresiunea portal. 7el mai important dintre aceste canale derivative este cel format ntre vena %astric stn% i venele esofa%iene tributare sistemului cav superior prin intermediul venelor az0%os i $emiaz0%os. Fenele %astrice scurte sunt conectate cu venele %astroepiplooice stn%i, fcnd le%tura dintre plexul %astroesofa%ian i vena splenic 6nastomozele portale retroperitoneale ntre ramuri ale venei splenice i colaterale venoase perisplenice, splenoparietale i splenorenale stn%i fac le%tura cu vena cav inferioar. Fena ombilical i venele periombilicale dreneaz n ramul stn% al venei porte, fiind n acelai timp anastomozate cu ramuri ale venelor epi%astrice superioar i inferioar, aparinnd sistemului cav superior, respectiv inferior. 6nastomoza porto#cav rectal se face ntre venele rectale superioare, aflueni ai venei porte prin intermediul venei mezenterice inferioare i venele rectale mi.locii i inferioare, ce drenez n sistemul cav inferior. "istemul @etzius coloparietal, de la nivelul colonului descendent, face le%tura ntre plexurile venoase colice tributare venei porte i venele parietale retroperitoneale lombare, ce sunt aflueni ai sistemului venos cav inferior.

E#!o$a#o&en!a !ndro'ulu! de 0!$er#en !une $or#al(


"e apreciaz c limita maxim normal a presiunii sn%elui portal este de +- mm /%. Ceste aceast valoare se definete $ipertensiunea portal, ce poate a.un%e pn la cifre de ! i c$iar 9 mm /%. 6cest fenomen complex este rezultatul n principal a doi factori determinani* creterea rezistenei n sistemul port iBsau creterea debitului de sn%e n acest teritoriu. &n funcie de sediul obstacolului, $ipertensiunea portal este definit ca presinusoidal, sinusoidal i postsinusoidal. 7onform acestei criteriu, principalele cauze ale $ipertensiunii portale pot fi clasificate dup cum urmeaz. +. 5bstrucia extra$epatic a venei porte sau a ramurilor acesteia* tromboza venei porte 'idiopatic, de cauz septic sau secundar unei neoplazii, $ipercoa%ulabilitate, pancreatit(, tromboza venei splenice. -. 5bstrucia supra$epatic* sindrom Gudd# 7$iari, obstrucia venei cave inferioare pericardit constrictiv, insuficien cardiac dreapt. 3. 7auze $epatice* presinusoidale* sc$istosomiaza, $ipertensiunea portal idiopatic'sindrom Ganti(, ciroza biliar primitiv n fazele de debut, sarcoidoza, bolile mieloproliferative, boala Vilson. sinusoidale * $epatita cronic activ, ciroza. !. 7auze rare de cretere a debitului san%uin portal sunt reprezentate de fistula arteriovenoas $epato#portal, splenome%alia tropical, boli $ematolo%ice cu splenome%alie important. &n urma creterii presiunii n teritoriul port apare tendina de a fora cile derivative ale sn%elui spre sistemul cav superior sau inferior. Crincipalele sisteme anastomice care se dezvolt sunt reprezentate de

venele %astroesofa%iene, care prin dilatare produc varicele esofa%iene i %astrice 'pericardiale i fundice(, repermeabilizarea venei ombilicale ' sindromul 7ruveil$ier#Gaum%arten, venele rectale, care prin dilatare dau natere $emoroizilor simptomatici. Ce msur ce debitul sn%elui portal scade n urma derivrii sale spre sistemul cav, ca o reacie adaptativ, se constat o amplificare a debitului san%uin prin artera $epatic.

E7aluarea $ac!en+!lor cu 0!$er#en !une $or#al(


Cacienii pot prezenta att semne revelatoare pentru afeciunea cauzatoare a $ipertensiunii portale 'ciroza $epatic(* $epatome%alie, icter, $ipotrofie muscular, stelue vasculare, eritrodermie palmar, %inecomastie, $ipotrofie testicular, precum i manifestri ale complicaiilor survenite 'ascit, encefalopatie, $emora%ie di%estiv(. "plina este n cele mai multe cazuri palpabil, n special la pacienii cu obstrucie portal extra$epatic. Ce flancurile abdomenului, precum i n re%iunea periombilical, se poate observa un desen venos superficial exa%erat, expresie a circulaiei derivative importante ntre teritoriul portal i cel sistemic, cav. @epermeabilizaera venei ombilicale este urmat de apariia aa#zisului desen venos periombilical <n cap de meduzR precum i de posibilitatea auscultrii unui suflu caracteristic, elemente ce contureaz sindromul Gaum%arten#7ruveil$ier. :intre analizele de laborator sunt de remarcat n cazul cirozei* anemia, leucopenia, trombocitopenia, secundare fenomenelor de $ipersplenism. Crobele de coa%ulare sunt modificate n sensul unei $ipocoa%ulabiliti datorate att trombocitopeniei, ct i creterii timpului de protrombin. 6cestea sunt consecina direct a tulburrilor de sintez a factorilor coa%ulrii de ctre ficat. /ipoalbuminemia reprezint un indicator important al severitii insuficienei $epatice cronice. Un proces activ de necroz $epatocitar este evideniat n special de valori crescute peste trei ori fa de normal, ale transaminazelor, fenomen ntlnit mai ales la pacienii cu $epatit cronic activ sau ciroz de cauz alcoolic. 7reterea valorilor fosfatazei alcaline i ale #%lutamil#transpeptidazei sunt su%estive pentru un proces de colestaz, a crui cauz trebuie precizat. /iperbilirubinemia, la valori peste 3m% Bdl, constituie un indicator de afectare $epatic sever, a unei rezerve funcionale $epatice minime i implicit a unui risc c$irur%ical ma.or. 1ar>erii de $epatit G sau 7 se pot identifica la un procent important de pacieni cu ciroz $epatic. Cuncia#biopsie $epatic aduce date foarte valoroase cu privire la etiolo%ia $ipertensiunii portale 'ciroz, obstrucie supra$epatic, sc$istosomiaz, fibroz $epatic con%enital etc.(, severitatea acesteia, intensitatea proceselor distructive $epatocitare. )ibro#esofa%o%astroscopia este obli%atoriu de efectuat la orice pacient suspectat de $ipertensiune portal, cu scopul de a obiectiva prezena varicelor esofa%iene i %radul lor de dezvoltare. :ac varicele sunt mari, depind 9 mm n diametru, de culoare albstruie, cu linii roietice sau pete purpurii, exist un risc considerabil de sn%erare prin ruperea acestora. 8a nivel %astric, exist frecvent varice localizate la nivelul fornixului sau al marii curburi. Ele pot fi secundare dezvoltrii varicelor esofa%iene sau procedurilor repetate de scleroterapie endoscopic a acestora. Intensitatea $ipertensiunii portale poate fi msurat direct prin metode invazive* puncie splenic, cateterism vascular sau cateterizarea trans$epatic percutan a unuia dintre ramurile portale intra$epatice.

Eco%rafia abdominal permite o apreciere a parenc$imului $epatic din punct de vedere al intensitii preceselor de re%enerare, al dilatrii arborelui biliar i vascular. "e evaluaz de asemenea, indirect, %radul de $ipertensiune portal prin msurarea diametrelor venei porte i a afluenilor principali ai acesteia 'vena splenic i vena mezenteric superioar(. ?omo%rafia computerizat i rezonana ma%netic nuclear sunt metode de mare acuratee, ce suplinesc ec$o%rafia atunci cnd aceasta nu este concludent. 6precierea rezervei funcionale $epatice se efectuaz dup criteriile clasificrii 7$ild*

CLASA A B!l!ru"!na er!c(1'&=dl2 Al"u'!n( er!c( 1'&=dl2 A c!#( Tul"ur(r! neurolo&!ce S#are de nu#r!+!e [ -. \ 3,9 6bsent 6bsente )oarte bun

CLASA B -. #3. 3. #3.9 1oderat 1inimale Gun

CLASA C \ 3. [ 3. Important 6vansate # 7om :eficitar # 7aexie

Ta"elul nr. 1

COMPLICA6IILE HIPERTENSIUNII PORTALE


Crincipalele complicaii care trebuie avute n vedere n cazul sindromului de $ipertensiune portal sunt $emora%ia di%estiv, ascita, encefalopatia $epatic.

He'ora&!a d!&e #!7( u$er!oar(


7ea mai important cauz de sn%erare di%estiv n contextul $ipertensiunii por# tale este fr ndoial cea secundar ruperii varicelor esofa%iene. &n afar de aceas# ta, alte surse de sn%erare mai pot fi reprezentate de varicele %astrice, %astropatia portal#$ipertensiv, ulcerul %astric sau duodenal, sindromul 1allor0#Veiss. "n%erarea prin ruperea $emoroizilor este mai rar i are o mai mic importan practic. &n cazul unei $emora%ii di%estive superioare, la care se bnuiete drept cauz $ipertensiunea portal, endoscopia trebuie efectuat imediat ce starea pacientului o permite, dup o ec$ilibrare volemic convenabil. &ntrzierea peste -! de ore n practicarea endoscopiei duce adeseori la imposibilitatea de a preciza cu exactitate sediul i sursa sn%errii.

$ratamentul s?ngerrii prin +arice esofagiene


7ei mai muli pacieni cu $emora%ie di%estiv superioar prin varice esofa%iene rupte, prezint n afar de dezec$ilibrul ma.or volemic i multiple alte perturbri metabolice 'funcie $epatic decompensat, diverse %rade de encefalopatie portal, diselectrolitemie, ascit, malnutriie, $ipocoa%ulabilitate(. :in acest motiv, n marea lor ma.oritate, n momentul accidentului acut $emora%ic, se situeaz ntr#o clas 7$ild defavorabil pentru o intervenie c$irur%ical imediat. 1ortalitatea

perioperatorie este pentru clasa 6 de aproximativ 3#93, pentru clasa G de circa +-# +93, iar pentru clasa 7 de peste -9#3 3. 7a urmare, ntr#o prim faz, tratamentul de ur%en va cuta s opreasc sn%erarea prin mi.loace non#c$irur%icale. 6cest deziderat poate fi realizat n I #I9 3 din cazuri prin scleroterapie sau li%atur prin bandare a varicelor esofa%iene. &n acest fel, devine posibil ameliorarea strii %enerale a bolnavului, stabilizarea funciei $epatice, tratamentul ascitei, encefalopatiei, malnutriiei i implicit trecerea pacientului ntr#o clas 7$ild favorabil unei intervenii c$irur%icale ulterioare '?abel +(. 1suri terapeutice n ur%en* +. (efacerea +olumului circulator sanguin prin perfuzia de soluii cristaloide izotone, plasma#expanderi, sn%e. Eficiena este controlat prin* nivelul presiunii venoase centrale, valorile tensiunii arteriale, frecvena ventricular, amplitudinea pulsului, coloraia te%umentelor i a mucoaselor, nivelul diurezei orare, evoluia valorilor $emo%ramei. -. )fectuarea endoscopiei digesti+e superioare imediat ce starea pacientului i parametrii $emodinamici o permit. 3. 5prirea prin mi.loace farmacolo%ice a $emora%iei. Crincipalele dro%uri ce pot fi folosite n acest scop sunt* vasopresina ; cu proprieti puternic vasoconstrictoare n teritoriul splan$nic, permite controlul sn%errii la ! 3 din cazuri. "e administreaz intravenos ntr#un bolus de - uniti n timp de - de minute, dup care se continu cu o perfuzie de ,! uniti pe minut, pe o perioad de -! ; !I de ore, dup nevoie. :e obicei, se asociaz nitro%licerina n perfuzie sau sub form de patc$ pentru a contracara efectele secundare ale vasopresinei. terl0pressina ; are o eficien superioar vasopresinei, cu efecte cardiovasculare adverse mai reduse."e administreazn bolus iv cte - m% la fiecare ! ore, pn la realizarea $emostazei. Ulterior, pentru profilaxia resn%errii, se continu cu + m% la ! ore nc !#9 zile. somatostatina ; realizeaz o diminuare substanial a presiunii n teritoriul port. Iniial -9 ]% ntr#un bolus intravenos, urmat de o perfuzie continu n ritm de -9 ]% Bor, timp de !I # E- de ore. octreotidul, analo% sintetic al somatostatinei, se administreaz n perfuzie continu de -9#9 ]% Bor timp de !I # E- de ore. "omatostatina i octreotidul par a avea eficien similar cu procedurile endoscopice n ceea ce privete controlul imediat al sn%errii.

$ratamentul endoscopic
Endoscopia di%estiv superioar va fi efectuat imediat ce starea pacientului o permite 'minim ec$ilibrare $emodinamic,preferabil dup intubarea orotra$eal a pacientului. ?ratamentul endoscopic de sclerozare a varicelor sau bandarea acestora permite controlul sn%errii n peste I 3 din cazuri. Este de asemenea utilizat pe scar lar% pentru prevenirea altor episoade de $emora%ie. &cleroterapia endoscopic constituie n prezent o manier eficient de oprire a sn%errii. @ata de reuit este de 493 dup prima edin pentru a crete la I93 dup cea de#a doua. "e utilizeaz o %am lar% de a%eni sclerozani, dintre care sunt considerai ca avnd mai puine efecte nocive* moruatul de sodiu 93, tetradec0l#sodiu#sulfatul, alcoolul 223, etanolamina 93, polidocanolul +3.

In.ectarea se face intravariceal i perivariceal, cu cte ,9#+ ml soluie la fiecare din cei doi poli ai varicei. Crincipalele complicaii ale scleroterapiei sunt mediastinita, ulceraiile i stenozele esofa%iene, care ns nu depesc -3 ca frecven. <igatura:bandarea/ +aricelor rupte prin aplicarea endoscopic#asistat a unor inele speciale de cauciuc pare a fi c$iar mai eficient dect scleroterapia evitnd n acelai timp riscurile i complicaiile acesteia.

!ontrolul s?ngerrii prin aplicarea sondei cu balona


7onstituie o alternativ de necesitate n $emora%iile mari, ce nu pot fi stabilizate prin msurile de reec$ilibrare parenteral i prin tentative repetate de scleroterapie. 7el mai frecvent se folosete sonda Gla>emore#"en%sta>en. 6ceasta are dou balonae, dintre care cel proximal are rolul de a comprima varicele esofa%iene, iar cel distal de a tampona varicele %astrice i pericardiale, de a mpiedica ieirea accidental a sondei din esofa%. 6plicarea acestei sonde realizeaz oprirea temporar a sn%errii n I #2 3 din cazuri, permind stabilizarea volemic a pacientului i la nevoie transportul de ur%en ntr#un serviciu specializat, posibilitatea unei intervenii c$irur%icale pro%ramate 'rezerv de sn%e, ec$ip competent, pacient ec$ilibrat $ematolo%ic(. "onda nu poate fi meninut pe o perioad mai mare de !I ore datorit riscului de leziuni isc$emice ale esofa%ului, ulceraii i c$iar perforaie cu mediastinit secundar. 6lte riscuri importante ale aplicrii sondei Gla>emore sunt* ruptura peretelui esofa%ian prin umflarea exa%erat a balonaului, aspiraie tra$eal 'sindrom 1endelson(, tulburri de ritm cardiac, dureri an%inoase i c$iar precipitarea unui accident coronarian, stop cardiac. &ndeprtarea sondei conduce frecvent 'n - #9 3 din cazuri( la reluarea precoce a sn%errii. Galonaul esofa%ian poate fi dezumflat temporar i sonda lsat pe loc, suprave%$ind cu atenie evoluia pacientului n orele urmtoare. &n cazul relurii la un moment dat a sn%errii, balonaele vor fi imediat reumflate.

Duntul trans9ugular portosistemic intrahepatic


6re marele avanta. de a realiza decompresia portal far intervenie c$irur%ical, existnd tendina actual de a nlocui cu aceast metod untul portosistemic efectuat n ur%en prin c$irur%ie clasic. 6ccesul este realizat prin vena cav superioar, cateterizndu#se retro%rad una din venele $epatice. 7u a.utorul unui stent, se realizeaz o comunicare direct intraparenc$imatoas ntre vena $epatic cateterizat i una din ramurile mari de distribuie ale venei porte. "tentul are proprieti autoexpandabile, ceea ce permite un calibru eficient de comunicare i deci de decompresie portal. 1etoda constituie alternativa de rezerv n cazul n care sn%erarea nu poate fi oprit prin mi.loace farmacolo%ice sau prin tratament endoscopic.

$ratamentul chirurgical .n urgen


Crincipalele indicaii ale sale sunt reprezentate de* ineficiena tentativelor de $emostaz endoscopic, $emora%ie prin varice %astrice rupte, $emora%ie prin %astropatie portal $ipertensiv, refractare la tratamentul conservator. ?rans#seciunea esofa%ian cu stappler este o metod rapid, simpl i eficient n cele mai multe cazuri. Efectuarea unui unt porto#cav este o intervenie ce duce la scderea important a $ipertensiunii portale, realiznd un control eficient al $emora%iei. 6tunci cnd aceasta este oprit temporar cu o sond Gla>emore sau prin dro%uri vasoactive, se prefer dac, este te$nic posibil, efectuarea unui unt distal spleno#renal, mai puin expus riscului de a duce la apariia encefalopatiei portale.

Pre+enirea recidi+elor hemoragice

@iscul de recidiv a sn%errii prin varice esofa%iene este de peste E 3 n primul an. @iscul maxim de sn%erare este n primele ase sptmni dup episodul $emora%ic. +. $ratament medical. 6dministrarea de propranolol n doze care s scad frecvena cardiac cu -93 duce la o reducere semnificativ a recurenelor $emora%ice cu pn la - 3 i prelun%ete durata medie de via n special la pacienii cu ciroz alcoolic clasa 6 sau G 7$ild. :ro%ul va fi administrat cu pruden la pacienii cu insuficien cardiac decompensat datorit aciunii inotrop#ne%ative. 8a nevoie se pot utiliza patc$#uri cu nitro%licerin 'Ditroderm(. @ezultate superioare se obin dac tratamentul profilactic cu propranolol este completat cu administrarea de preparate orale coninnd somatostatin sau octreotid. -. $ratament endoscopic efectuat n edine repetate, n scopul rezolvrii tuturor varicelor esofa%iene. @ezultatele scontate se obin n E 3 din cazuri, cu o eficien superioar prin metoda de li%aturare cu benzi elastice a pac$etelor varicoase. 6ceast metod este de aceea n prezent preferat att n oprirea sn%errii ct i n scopul eradicrii varicelor n vederea controlului recurenelor $emora%ice. Ceriodic se indic controale endoscopice deoarece exist riscul de resn%erare de pn la 9 3 n primul an. &n aceste cazuri de recidiv a $emora%iei, dac tratamentul endoscopic nu mai este eficient, se indic fie un unt trans$epatic, fie un unt realizat pe cale c$irur%ical. 1ult mai rar, poate intra n discuie un transplant $epatic. 3. (eali%area pe cale chirurgical a unturilor porto,sistemice constituie cea mai eficient metod de prevenire a recurenelor $emora%ice. Tunturile non#selective sunt reprezentate de untul porto#cav termino#lateral, untul portocav latero#lateral, untul convenional spleno#renal 'proximal(, interpoziie %refon sinteticBvenos portocav, mezentericocav sau mezenteri# corenal. 6cest %en de unturi previn eficient alte episoade $emora%ice, dar pentru c realizeaz o derivare practic complet a sn%elui portal, expun n mod particular la apariia encefalopatiei portale i accelereaz de%radarea parenc$imului $epatic. :e aceea, n prezent sin%urele indicaii ale unturilor neselective au rmas situaiile de ur%en pentru controlul sn%errii. Dunturile selecti+e deriv doar parial sn%ele portal spre teritoriul cav, realiznd reducerea convenabil a $ipertensiunii portale, fr a crete semnificativ riscul de encefalopatie $epatic 'de exemplu* untul spleno#renal distal sau interpoziia de %refon venos v. %astric dreapt ; v. port(. !. $ransplantul hepatic. @eprezint o alternativ limitat n practic datorit complexitii interveniei i numrului redus de or%ane disponibile. Du este aplicabil la orice cate%orie de pacieni. Crincipala indicaie o reprezint pentru moment ciroza $epatic de etiolo%ie diferit dect cea alcoolic, preferabil la pacieni aflai n clasa 7$ild 6 sau G.

BIBLIOGRA5IE
6DQE8E"7U D. ; 6bcesele ficatului, .n E$ratat de patologie chirurgicalF- vol FI, sub redacia ). Proca, Editura 1edical, Gucureti, +2I4, pa%. I-I#I32 G@^?U7U E. ; 6bcese $epatice, n <!hirurgie generalF- sub redacia D. 6n%elescu, C. 6ndronescu, Editura 1edical, Gucureti, , pa%. 9!E#999 G@^?U7U E. ; 7$istul $idatic $epatic, n <!hirurgie generalF- sub redacia D. 6n%elescu, C. 6ndronescu, Editura 1edical, Gucureti, , pa%. 999#94E GU@8UI :., 1I/6I F., ; ?umorile ficatului, n < $ratat de patologie chirurgicalF- vol FI, sub redacia ). Proca, Editura 1edical, Gucureti, +2I4, pa%. I+9#I-I

GU@8UI :., @5T76 1onica, ; 7$istul $idatic al ficatului, .n E$ratat de patologie chirurgicalFvol FI, sub redacia E. Croca, Editura 1edical, Gucureti, +2I4, pa%. E2E# I+9 7IU@E6 1. ; Catolo%ia c$irur%ical a ficatului, n < !hirurgieF vol II- sub redacia l. Pricu, Editura :idactic i Ceda%o%ic, Gucureti, +22!, pa%. +9-#+21EWE@" 7. Villiam ; ?$e 8iver, n <&abiston $e*tboo0 of &urgeryF- +9 ;t$ edition, sub redacia :avid "abiston Pr., V.G. "aunders 7ompan0, +22E, pa%. + 4+#++ ! C5CE"7U I., 7IU@E6 ". ; ?umori, n < !hirurgie generalF, sub redacia D. 6n%elescu, C. 6ndronescu, Editura 1edical, Gucureti, , pa%. 94E#9I@I7/6@:" 5. Villiam ; Qastrointestinal bleedin%, n < 1asic &urgeryF 9#t$ edition sub redacia /iram 7. Col> Pr., Gernard Qardner, /. /arlam "tone, Yualit0 1edical Cublis$in% inc, "t 8ouis, 1issouri, +229, pa%. !I4#9 2 V6W V. 8aurence ; 8iver, n < !urrent &urgical "iagnosis and $reatmentF sub redacia 8aurence V. Va0, 6ppleton X 8an%e 1edical Goo>, DorNal>, 7onnecticut, +22+, pa% !2E#9+ V6W V. 8aurence ; Cortal /0pertension, n <!urrent &urgical "iagnosis and $reatment K sub redacia 8aurence V. Va0, 6ppleton X 8an%e 1edical Goo>, DorNal>, 7onnecticut, +22+, pa% 9+ #9-E VI815@E V. :ou%las, 7/EUDQ W. 8aurence, /6@MED /. 6lden, /587@5)? V. Pames, "5CE@ P. Dat$aniel, 67" "ur%er0#Crinciples X Cractice, - -, Veb1ed 7orporation, pa%. ! !# 9+

) PATOLOGIA CHIRURGICAL A CILOR BILIARE E>TRAHEPATICE

LITIA3A BILIAR
8itiaza biliar, afeciune caracterizat de prezena calculilor la nivelul cilor biliare, este foarte frecvent, avnd cea mai mare pondere n cadrul patolo%iei tractului biliar, reprezentnd de asemenea peste 2 3 dintre maladiile veziculei biliare. :in punct de vedere al morbiditii %enerale, litiaza biliar afecteaz un procent important al populaiei* + 3 din oamenii pn la ! de ani, frecvena ei crescnd o dat cu vrsta. Este una din bolile cele mai frecvent ntlnite n patolo%ia di%estiv. :e cele mai multe ori calculii se formeaz n vezicula biliar i numai rareori n celelalte se%mente topo%rafice ale cilor biliare 'litiaza intra$epatic, litiaza primar a 7.G.C.(. 7alculii biliari se difereniaz dup compoziia lor c$imic. Crincipalele substane c$imice din care sunt alctuii calculii sunt* colesterolul, carbonatul de calciu, bilirubinatul de calciu, elemente ce se %sesc n mod natural n bil. 7alculul poate fi pur- cnd este format aproape exclusiv din una dintre aceste substane, poate fi mi*t, cnd conine mai multe elemente sau poate fi combinat, cnd are un nucleu i un nveli cu structur diferit. @areori calculii biliari sunt formai dintr#o sin%ur substan, de cele mai multe ori fiind micti. 7alculii colesterolici sunt constituii exclusiv sau n cea mai mare parte din colesterol i reprezint ma.oritatea calculilor biliari 'I #I93(. 7alculii colesterolici puri sunt totui ntlnii n practic doar n + #+9 3 dintre litiazele biliare. &n %eneral exist tendina de a numi calculi colesterolici pe cei care conin mai mult de E 3 colesterol. 6ceti calculi sunt rotunzi sau ovalari, cu o suprafa neted, avnd o culoare %lbuie i o strucutur cristalin pe seciune, cu dispoziie radiar. Ei sunt radiotranspareni. 8itiaza colesterinic poate fi unic sau multipl, calculii fiind mici 'pna la + cm diametru(, medii sau mari 'cu diametrul de 9 cm i mai mare(. 7alculii pigmentari sunt formai din bilirubinat de calciu, fiind ntlnii n circa 3 3 din litiazele biliare. Ei sunt mici, rareori cu diametrul peste + cm, multipli, de culoare brun#nea%r, cu suprafaa nere%ulat, de consisten crescut sau fra%ili. Cot fi radiotranspareni sau radioopaci. 7alculii puri de carbonat de calciu sunt foarte rar ntlnii. Ei au forma unor mici %rune dure i sunt opaci la razele Z. 7alculii micti sunt cel mai frecvent ntlnii 'circa I 3 din litiazele biliare(. Ei sunt formai n proporii variabile din colesterol, bilirubinat de calciu i carbonat de calciu.

6spectul i structura acestor calculi depinde de compoziia lor c$imic, cel mai adesea fiind poliedrici, multifaetai, netezi, de culoare brun#%lbuie, formai din straturi concentrice pe seciune.

Patologie
&e*ul. 8itiaza biliar este de trei#patru ori mai frecvent la sexul feminin. /ormonii sexuali feminini, mai ales estro%enii, cresc secreia biliar de colesterol i deci saturaia bilei n colesterol. "e pare c estro%enii scad sinteza n ficat i implicit concentraia n bil a acidului c$enodezoxicolic, ceea ce atra%e dup sine creterea concentraiei de colesterol n bil. Cro%esteronul in$ib contractilitatea veziculei biliare, ceea ce predispune la $ipotonie i staz, favoriznd astfel precipitarea calculilor. &arcina este caracterizat prin creterea concentraiei n colesterol a bilei i diminuarea concentraiei acidului c$enodezoxicolic. '?rsta. 8itiaza biliar este rar ntlnit sub - de ani. )recvena ei crete dup ! de ani, a.un%nd ca dup E de ani s fie ntlnit la 3 #4 3 dintre indivizi, fr s existe mari diferene ntre sexe. "#a remarcat c dup 9 de ani saturaia bilei n colesterol crete, iar o dat cu naintarea n vrst, crete pro%resiv secreia absolut de colesterol n bil. #actorii genetici. 8itiaza biliar este mai frecvent n unele familii, fiind deseori semnalat la rudele pacienilor operai pentru aceast boal, dar modalitatea de transmitere %enetic nu este cunoscut. (epartiia geografic. "#a remarcat c boala este mai frecvent n Europa, mai ales n rile scandinave i n 6merica de Dord. "e pare c repartiia %eo%rafic ine%al a litiazei biliare ine att de factori %enetici dar i de factori de mediu i mai ales de obiceiurile alimentare. limentaia pare a avea un rol important n etiolo%ia litiazei biliare. @e%imul alimentar $ipercaloric favorizeaz lito%eneza. 7reterea aportului alimentar de colesterol duce la creterea secreiei biliare a acestuia i la suprasaturarea bilei n colesterol. 6be%itatea nsoete foarte frecvent litiaza biliar, fapt dovedit de numeroase studii clinice i epidemiolo%ice. "iabetul %aharat este considerat ca factor favorizant n etiolo%ia litiazei biliare. $ulburrile metabolismului lipidic ar favoriza de asemenea apariia acestei afeciuni. ;nele medicamente, crescnd secreia biliar de colesterol, favorizeaz de asemenea lito%eneza* estro%enii de sintez, anticoncepionalele, clofibratul, acidul nicotinic, insulina. 1olile intestinului subire care peturb absorbia ileal a acizilor biliari, crescnd concentraia colesterolului din bil, favorizeaz lito%eneza 'boala 7ro$n, rezeciile ileale, scurtcircuitrile intestinale pentru tratamentul obezitii.(. Inter+eniile chirugicale gastrice i mai ales +agotomia troncular sunt urmate de creterea incidenei litiazei biliare, mai ales veziculare. <itia%a biliar pigmentar este favorizat de anumii factori. nemiile hemolitice- prin eliminarea unor cantiti mari de bilirubin indirect 'necon.u%at( prin bil, favorizeaz apariia litiazei pi%mentare. &n boala 1in>oNs>i# 7$auffard 'microsferocitoza con%enital(, litiaza biliar se ntlnete n 9 #E 3din cazuri. !iro%a hepatic este adeseori nsoit de litiaz pi%mentar, se pare prin existena unui moderat proces de $emoliz cronic. Infecia biliar, n special cu Esc$eric$ia coli, favorizeaz litiaza pi%mentar. Gacilul 7oli produce beta#%licuronidaz, care $idrolizeaz bilirubina direct 'con.u%at( n bilirubin indirect 'necon.u%at( i insolubil. 6ceasta precipit sub form de bilirubinat de calciu. Infecia biliar i n special cea vezicular, %enereaz modificri c$imice locale. 8ecitina este $idrolizat n lizolecitin, substan cu o

aciune puternic iritant pentru mucoasa cilor biliare, ceea ce favorizeaz precipitarea srurilor de calciu. "taza i infecia sunt factorii principali considerai rspunztori de producerea litiazei biliare. 8ito%eneza s#ar datora faptului c bila, o soluie coloidal n care elementele constituente nu precipit, sufer o modificare fizic, trecnd din starea de sol n cea de gel. 6ceast <instabilitate coloidalK este considerat a fi cauza determinant a lito%enezei, ca urmare a modificrilor fizico#c$imice ce au loc n compoziia bilei. &n mod natural bila conine substane $idrosolubile 'sruri minerale, bilirubin con.u%at( i substane liposolubile 'colesterolul( care devin solubile n mediul apos al bilei datorit formrii miceliilor mi*te. 6cestea din urm sunt ansambluri macromoleculare constituite din sruri biliare i lecitine, substane bipolare, care prin %ruprile lor $idrofobe fixeaz colesterolul i prin cele $idrofile sunt solubile n ap. 7olesterolul se %sete n bil ntr#o concentraie vecin cu saturaia. "olubilitatea sa necesit prezena srurilor biliare i a lecitinei. &n soluiile micelare, colesterolul nu poate depi valoarea de + #+93, cifr peste care el precipit. 7olesterolul este secretat de ficat n bil. Croducia de +#+,9 % B zi depinde de aport i de eliminare. 5 cretere a concentraiei colesterolului n bil poate ine de un aport excesiv la nivelul ficatului sau de o sintez crescut, ca i de o tulburare a ec$ilibrului ce exist ntre diferitele sale ci de eliminare. "rurile biliare au un rol esenial n solubilizarea colesterolului. 6cizii biliari primari 'acidul colic i c$enodezoxicolic( sunt sintetizai la nivelul $epatocitului, plecnd de la colesterol. 8a nivel $epatocitar acizii biliari sunt con.u%ai cu %licocol i taurin, formnd srurile biliare. 6cestea sunt eliminate n bil i circa I 3 sufer ciclul entero#$epatic, fiind reabsorbite la nivelul ileonului terminal. :up mese, circulaia entero$epatic crete i o dat cu ea i secreia de acizi biliari, ceea ce duce la o scdere a saturaiei bilei n colesterol. 8ecitinele reprezint peste 2 3 din fosfolipidele pe care le conine bila. Ele poteneaz aciunea acizilor biliari de solubilizare a colesterolului. 1iceliile mixte, care cuprind i lecitinele, au o capacitate crescut de solubilizare a colesterolului, proporia fiind de o molecul de lecitin pentru trei#patru molecule de acizi biliari. Gila normal este o soluie apoas care conine colesterol n cantitate de !#9 % la litru. "olubilizarea colesterolului se datoreaz deci miceliilor mixte. Gila devine lito%en atunci cnd este suprasaturat n colesterol iBsau cnd diminu concentraia substanelor solubilizante 'sruri biliare, lecitine(, aceste dou tulburri putndu#se asocia. "mall i 6dmirand '+24I( au artat c pentru o proporie constant de ap '2 3( i la o temperatur determinat '3E o7(, solubilitatea micelar a colesterolului depinde de trei variabile* concentraia n sruri biliare, n lecitin i n colesterol. @eprezentarea acestora ntr#o dia%ram tridimensional arat c solubilizarea complet a colesterolului nu este posibil dect ntr#o zon limitat. @ecent s#a subliniat i importana coninutului bilei n ap pentru stabilirea limitei de solubilizare a colesterolului. 6stfel, pentru aceeai concentraie de sruri biliare, lecitine i colesterol, solubilitatea acestuia este cu att mai ridicat cu ct bila e mai concentrat. 7antitatea de ap a bilei variaz n mod normal ntre E9#2I3. &n consecin, dia%rama tridimensional a lui "mall nu cuprinde totalitatea fenomenelor fizico#c$imice care duc la apariia calculilor de colesterol. Ce de alt parte, s#a constatat c bila suprasaturat n colesterol nu implic n mod inevitabil apariia calculilor. "e admite c la bolnavii cu litiaz colesterolic, ficatul secret o bil saturat sau suprasaturat n colesterol. "aturarea bilei poate fi consecina fie a unei diminuri a secreiei de acizi biliari i fosfolipide, fie, se pare mai frecvent, a creterii secreiei biliare de colesterol, explicat prin creterea sintezei $epatice. "#a observat la aceti bolnavi o cretere a activitii enzimei care re%leaz sinteza colesterolului n ficat /1Q#7o6#reductaza '3#$idroxi#3#metil#%lutamil#7o6# reductaza(.

Ce de alt parte, s#a remarcat o diminuare a sintezei de acizi biliari din co lesterol, activitatea enzimei care controleaz aceast reacie 'E#alfa#$idroxilaza( fiind mult diminuat. &n bila suprasaturat n colesterol, moleculele acestuia a%re% cu uurin, formnd un nucleu 'procesul de nucleere a calculilor(, n .urul cruia precipit alte molecule, concurnd la creterea calculului. :eseori nucleul calculului este format din resturi celulare, mucus, material microbian sau parazitar, bilirubinat sau alte sruri de calciu. Fezicula biliar are, se pare, un rol important n procesul de lito%enez, fiind locul de predilecie al formrii calculilor colesterolici. 7apacitatea mare a veziculei biliare de a concentra bila, tulburrile de motilitate precum i secreia n exces a mucusului sunt principalele elemente incriminate n lito%enez. @eabsorbia n exces a apei poate modifica compoziia bilei. 7olecistatonia reine o cantitate mare a srurilor biliare, care astfel sunt excluse din circuitul entero#$epatic. 7elulele descuamate ale mucoasei veziculare, mucusul n exces secretat de aceast mucoas, corpii bacterieni, pot a%re%a cristalele de colesterol. &n afara factorilor %enerali de lito%enez, care determin excreia de ctre ficat a unei bile lito%enice, exist i factori favorizani locali, dintre care staza biliar '6sc$off( i infecia biliar 'Rcatarul lito%en Daun0nK( sunt cel mai des citai. "taza i infecia, n special la nivelul veziculei biliare, sunt capabile s %enereze formarea calculilor.

natomie patologic
@areori vezicula biliar litiazic are un aspect macroscopic normal. :e cele mai multe ori, colecistul prezint leziuni anatomo#patolo%ice determinate de cauze multiple* mecanice, inflamatorii, trofice sau de%enerative 'adesea asociate variabil(. @emanierile morfolo%ice cele mai frecvente sunt cele mecanice, datorate aciunii calculilor din lumen. 6stfel, apar pun%i diverticulare n special n re%iunea infundibular, datorit inclavrii unui calcul voluminos, leziune cunoscut sub numele de <bursa /artmannK. &n cazul inclavrii unui calcul n canalul cistic, drena.ul biliar al colecistului fiind mpiedicat, vezicula se mrete %lobal. 8eziunile inflamatorii i de%enerative se proiectez foarte diferit, n raport cu %radul septicitii mediului vezicular, cu vec$imea evoluiei i fenomenele reactive. @mn cteva aspecte anatomopatolo%ice caracteristice, foarte utile n orientarea dia%nosticului c$irur%ical* # +e%icula frag este caracterizat de leziuni ale mucoasei colecistice, care apare intens $iperemiat, cu multiple %ranulaii mici, de culoare %lbuie, %enerate de depunerea n corion a unor ac$ene de colesterol, # hidrocolecistul '$idropsul vezicular( apare atunci cnd un calcul se inclaveaz n canalul cistic sau re%iunea infundibular, excluznd astfel vezicula biliar din circuitul di%estiv normal. 7olecistul este n aceste cazuri mult destins, n tensiune, uneori cu un coninut vscos, albicios, datorit acumulrii excesive de mucus 'mucocelul vezicular(, # n colecistita acut litia%ic, vezicula biliar prezint semne certe de inflamaie acut, corespunztoare fazei evolutive a procesului patolo%ic* cataral, edematos, fle%monos. "eroasa colecistului este intens $iperemiat, peretele mult n%roat, edemaiat. &n interiorul vezicii se %sesc unul sau mai muli calculi, bil purulent, cu detritusuri celulare. 6lteori coninutul veziculei biliare este foarte purulent 'piocolecist(. 7nd a%resivitatea septic a florei microbiene este foarte mare, apar zone de %an%ren parcelar a mucoasei sau a ntre%ului perete colecistic, zonele respective avnd o culoare brun#verzuie sau lund c$iar aspect de sfacel. Cot aprea perforaii ale peretelui vezicular, prin care se poate contamina cavitatea peritoneal, realizndu#se fie o peritonit localizat

sub$epatic, fie o peritonit acut difuz. &n %eneral procesul septic peritoneal are tendina de a se limita n .urul colecistului inflamat printr#un proces de peritonit plastic, la care particip marele epiplon, colonul transvers, duodenul, pilorul 'plastronul pericolecistic(. "e pare c, alturi de factorul septic, n pato%enia leziunilor destructive, caracteristice colecistitei acute mai intervin i ali factori ca* isc$emia vascular, leziunile mecanice %enerate de compresia calculului la nivelul re%iunii infundibulare mai ales, unde determin tulburri isc$emice i trofice, +e%icula scleroatrofic apare n urma unor episoade repetate de inflamaie acut a colecistului care au fost ndelun% tratate medical. Fezicula biliar este redus ca volum, cu pereii mult n%roai, printr#un proces de scleroz de%enerativ i mulai pe coninutul litiazic.

COLECISTITA CRONIC LITIA3IC


"e poate pezenta sub trei forme clinice diferite. 1. !olecistit cronic asimptomatic :latent/ este dia%nosticat ntmpltor cu ocazia unei explorri eco%rafice sau mai rar radiolo%ice abdominale sau intraoperator, cnd se intervine c$irur%ical pentru o alt afeciune. 6lteori ea este dia%nosticat necroptic, fr s fi avut nici o manifestare clinic anterioar. 6ceast form clinic reprezint circa ! #9 3 din totalul litiazelor biliare. 2. #orma dispeptic se caracterizeaz printr#o simptomatolo%ie subiectiv su%es# tiv pentru o suferin biliar. 5 serie de tulburri dispeptice ca balonri post# prandiale, disconfort di%estiv, %rea, rare vrsturi bilioase, tulburri de tranzit di%estiv inexplicabile, %ust amar, cefalee de tip mi%renos, mai ales dac apar dup prnzuri bo%ate n alimente colecisto>inetice, la o pacient obez, peste ! de ani, trebuie s su%ereze clinicianului posibilitatea unei litiaze veziculare. 3. #orma dureroas este caracterizat de prezena colicilor veziculare. 6ceste dureri colicative survin dup mese colecistoc$inetice '%rsimi, maionez, smntn, rntauri, pr.eli(, relativ brusc, la cteva ore postprandial i se caracterizeaz printr# o durere mai ales epi%astric, mai rar n $ipocondrul drept. :urerea, cu un caracter colicativ, iradiaz posterior n re%iunea lombar dreapt, n re%iunea dorsal a coloanei vertebrale i ascendent spre vrful scapulei i umrul drept, ea poate fi exacerbat uneori de respiraia profund 'semnul tusei( i poate fi asociat cu %rea, vrsturi alimenare i apoi bilioase, care prin persisten devin foarte %reu de suportat. "imptomatolo%ia dureaz cteva ore, fiind de obicei uor calmat de medicaia antispastic i antial%ic uzual. 6ceste manifestri simptomatice pot surveni la intervale variabile de timp, de la ani, luni sau cteva zile. &ntre episoadele colicative pacientul poate fi complet asimptomatic sau poate prezenta un sindrom dispeptic de tip biliar 8a examenul obiectiv, n timpul colicii biliare, se poate evidenia o durere vie la palparea $ipocondrului drept, deseori nsoit de $iperestezie cutanat i discret aprare muscular. &n afara episodului acut dureros, su%estiv pentru dia%nostic este manevra 1urp$0 pozitiv, durere cert la presiunea n punctul cistic, cnd bolnavul tuete sau respir adnc. 5 dat cu %eneralizarea examinrii eco%rafice n cadrul acestei afeciuni este descris de ctre medicii eco%rafiti manevra 1urp$0 <eco%raficK, identic cu cea descris anterior, doar c presiunea n punctul cistic o realizeaz medicul examinator cu sonda 'transductorul( aparatului eco%rafic.

)*plorri paraclinice

5 simptomatolo%ie clinic su%estiv pentru litiaz biliar obli% la o explorare paraclinic atent i complex, uneori pentru a stabili dia%nosticul. Eco&ra%!a este principala investi%aie ima%istic n litiaza vezicular, aducnd informaii dia%nostice ma.ore, fiind n acelai timp o metod neinvaziv, simpl, rapid i repetabil. 7alculii veziculari sunt $ipereco%eni i se nsoesc de un con de umbr acustic posterior, dac sunt mai mari de 3 mm 'fi%. +(. Eco%rafia furnizeaz de asemenea informaii referitoare la dimensiunile or%anului, %rosimea peretelui, extrem de importante n cazul colecistitei acute sau a celei scleroatrofice. Ce de alt parte, ea ofer date despre diametrul i coninutul cii biliare principale 'mai ales coledocul supraduodenal(, de mare importan pentru c$irur% n stabilirea strate%iei operatorii. Eco%rafia stabilete al%oritmul dia%nostic n cazul pacienilor icterici. :ac exist dilataie a cilor biliare, aspectul pledeaz pentru un icter mecanic. 7nd exist dilataie numai a cilor biliare intra$epatice este recomandat colan%io# %rafia transparieto$epatic '7?C/(, iar cnd 7.G.C. este dilatat se recomand colan%io%rafia endoscopic retro%rad 'E@7C(. Eco%rafia mai are avanta.ul c ofer concomitent detalii i despre alte viscere, evideniind leziuni ce pot exista concomitent cu litiaza biliar* ciroz $epatic, $idatidoz $epatic, pancreatit acut sau cronic etc. E;a'enul rad!olo&!c, altdat considerat explorarea fundamental n dia%nosticul litiazei biliare, cu toate c i#a pierdut supremaia ; n faa eco%rafiei# ramne o explorare util. 6stfel, radio%rafia abdominal simpl, centrat pe zona $ipocondrului drept evideniaz ima%inea calculilor radioopaci, ce se afl n zona de proiecie a veziculei biliare, iar pe o radio%rafie de profil, anterior de coloana vertebral, element de dia%nostic diferenial cu litiaza renal dreapt. 7elelalte metode de examinare radiolo%ic cu substane de contrast* colecisto%rafia oral cu @azebil, colecistocolan%io%rafia venoas cu Cobilan sunt rar utilizate, %enul de informaii furnizate de acestea referitoare la coninutul i dinamica veziculei, dar i a cilor biliare fiind la ora actual obinute prin c!n#!&ra%!e 0e$a#!c( cu tec$neiu. To'o&ra%!a co'$u#er!*a#( dac este .udicios indicat, mai ales n contextul asocierii cu alte afeciuni ce necesit investi%aii suplimentare, reprezint o explorare util i n litiaza vezicular.

"iagnosticul diferenial
;lcerul duodenal, mai ales cu localizare post#bulbar, poate pune probleme de dia%nostic diferenial cu litiaza biliar, cu att mai mult cu ct asocierea litiazei cu ulcerul este posibil. Examenul clinic i explorrile paraclinice permit de obicei dia%nosticul precis. Pancreatita cronic este des asociat litiazei biliare i cutarea afectrii pancreasului se impune pentru un dia%nostic complet i corect. ngina pectoral- infarctul miocardic cu locali%are posteroinferioar pot intra n discuia dia%nosticului diferenial, examenul E7Q i celelalte investi%aii paraclinice preciznd dia%nosticul. Hernia hiatal se poate i ea asocia litiazei 'triada lui "6ID?* $ernie $iatal, diverticuloz di%estiv i litiaz biliar(. pendicita acut cu sediu sub$epatic, colonul iritabil, litiaza renal dreapt pot ridica probleme de dia%nostic diferenial, examenele paraclinice, eco%rafia i explorrile radiolo%ice elucidnd dia%nosticul. 7alculii biliari pot fi confundai cu c$ea%uri de sn%e consecutiv unei $emobilii, dei bila are o aciune fibrinolitic mare, care de obicei i dizolv rapid.

)+oluie i complicaii
Evoluia unei litiaze veziculare nu poate fi previzibil, ceea ce are o mare importan n orientarea terapeutic. :in motive didactice difereniem complicaiile evolutive ale litiazei veziculare n trei cate%orii* mecanice, infecioase i de%enerative, dei aceast mprire este oarecum arbitrar, avnd n vedere complexitatea pato%enic a mecanismelor, care evolueaz deseori intricat. Co$pli#a*ii $e#ani#e H!dro$ ul 7e*!cular acu# -! cron!c 10!drocolec! #ul ( apare ca urmare a inclavrii unui calcul n re%iunea infundibular sau n canalul cistic. :ebutul clinic este de obicei sub forma unei colici biliare, mai rar apare insidios. 5biectiv, constatm o formaiune ovalar, sensibil, de consisten renitent# elastic, mobil cu respiraia n sens cranio#caudal, situat sub mar%inea inferioar a ficatului, n re%iunea de proiecie topo%rafic a veziculei biliare. Uneori, sub tratament medical sau spontan, $idropsul vezicular poate disprea, ca urmare a repermeabilizrii zonei infundibulo#cistice, dar recidivele sunt posibile 'colecistul <n acordeonK(. 1ai rar, $idropsul vezicular poate perfora, %enernd o peritonit acut difuz. 6l# teori, coninutul se poate suprainfecta, realiznd un tablou clinic de colecistit acut. L!#!a*a ecundar( a C.B.P. * poate aprea ca urmare a mi%rrii unor calculi mici prin canalul cistic n $epatocoledoc sau mai rar prin constituirea unei fistule bilio# biliare 'ntre vezicula biliar i 7.G.C.(, cu evacuarea coninutului vezicular n coledoc 'de cele mai multe ori calculi mari(. 7linic, apariia acestei complicaii trebuie bnuit atunci cnd simptomatolo%ia dureroas este deosebit de violent, persistent i nu cedeaz la medicaia antispastic i antial%ic uzual. 5! #ulele 7e*!culare. &n afara mi%rrii calculilor n sistemul canalar biliar, ei pot prsi lumenul vezicular i prin efracia peretelui acestuia. Dumeroi factori contribuie la realizarea acestei complicaii, printre care amintim* tensiunea crescut din lumenul colecistului, modificrile trofice ale peretelui vezicular, leziunile de decubit realizate de calculi n special n re%iunea infundibular. :up sensul traiectului pe care l urmeaz coninutul vezicular deosebim* #istula biliar e*tern este de obicei consecina unei colecistite acute, care a evoluat mult timp netratat. Ea %enereaz un fle%mon al peretelui abdominal, iar apoi, printr#o soluie de continuitate, o comunicare ntre colecist i exterior, cu instalarea unei fistule biliare externe. #istula biliar intern apare mai des i se poate prezenta n dou variante morfopatolo%ice* )istula bilio#biliar se datoreaz unui calcul vezicular inclavat n re%iunea infundibulo#cistic. Cresiunea crescut din lumenul vezicular, leziunea de decubit realizat de calcul la nivelul zonei de inclavare, tulburrile locale circulatorii i procesul inflamator septic de vecintate duc pentru nceput la apariia unei burse /artmann, care se alipete i apoi ader la peretele 7.G.C. Ulterior, prin necroza peretelui vezicular, se va realiza o comunicare direct ntre cele dou lumene. &n acest fel, coninutul FG se poate evacua n 7.G.C., calculii de dimensiuni mari a.un%nd n coledoc. )istula bilio#biliar apare mai ales n litiazele veziculare cu evoluie ndelun%at, cu episoade acute inflamatorii repetate. Uneori instalarea fistulei este precedat de un episod de colecistit acut urmat de icter i colan%it. 6lteori este o descoperire intraoperatorie. )istulele bilio#di%estive apar printr#un proces morfopatolo%ic asemntor. Ceretele FG se alipete de duoden, mai rar de colonul transvers. Crin aceleai leziuni trofice, septice, inflamatorii, lumenul FG a.un%e s comunice direct sau prin

intermediul unei caviti intermediare 'peritonit nc$istat( cu lumenul di%estiv 'duoden, colon(. "imptomatolo%ia difer dup modul de constituire a fistulei 'direct sau printr#o cavitate intermediar, caz n care fistula este precedat de un episod de peritonit acut localizat(. 1ai rar, fistula biliodi%estiv se constituie insidios, primul semn fiind o complicaie evolutiv a ei. :e obicei, deci, apariia fistulei este precedat de un episod clinic de colecistit acut. :up constituire, fistula biliodi%estiv poate fi insoit de o simptomatolo%ie variabil. Uneori se remarc o ameliorare clinic a simptomatolo%iei acute biliare, lucru explicabil prin efectul de drena. al coninutului septic vezicular. &n cazul eliminrii unor calculi de dimensiuni mici n lumenul di%estiv, remisiunea poate fi de lun% durat. :ac n lumenul duodenal mi%reaz un calcul voluminos, acesta poate realiza, prin inclavare, o obstrucie a lumenului di%estiv, mai rar la nivelul duodenului, mai frecvent n re%iunea ileonului terminal. 7linic apar semnele unei ocluzii intestinale nalte prin obstrucie, cunoscute sub denumirea de ileus biliar. )istula colecisto#colic este o complicaie de o %ravitate deosebit, datorit contaminrii cilor biliare cu flor colic i apariiei unei an%iocolite severe consecutive. 1ai rar, apariia fistulelor biliodi%estive debuteaz clinic printr#un episod de $emora%ie di%estiv, datorit ulceraiilor de decubit determinate de un calcul voluminos inclavat. :ia%nosticul de fistul biliodi%estiv poate fi su%erat de o radio%rafie abdominal simpl, pe care apare pneumobilia 'aer n cile biliare(. ?ranzitul baritat evideniaz refluxul substanei de contrast din lumenul di%estiv n cile biliare, stabilind astfel dia%nosticul de fistul bilio#di%estiv, care poate fi doar su%erat clinicianului de anamnez.

Co$pli#a*ii in+e#*ioase

Colec! #!#a acu#(


7olecistita acut '7.6.( este cea mai frecvent complicaie a litiazei biliare, n 3-3 din cazuri putnd fi prima manifestare a acesteia. Ea apare cu o frecven crescut n intervalul de vrst 9 #E de ani i determin - 3 din interveniile c$irur%icale efectuate pe cile biliare. :atorit evoluiei sale imprevizibile, ! 3 din cazurile de 7.6. sunt operate trziu, n urma unui tratament medical prea lun%. Qravitatea acestei afeciuni depinde de forma anatomopatolo%ic a 7.6., intensitatea procesului distructiv i infecios, vrst, precum i de tulburrile metabolice secundare induse de boal.

#i%iopatologie
1ult timp s#a considerat 7.6. ca fiind datorat unui proces strict infecios. 7onstatarea c, frecvent, nu pot fi depistai %ermeni n bila vezicular a pus n discuie existena i a altui mecanism declanator n afara celui infecios "#a constatat c ntr#un procent important din cazuri bila este steril, microbismul fiind mai de%rab cantonat n pereii veziculei biliare. Iat de ce, actualmente, 7.6. este considerat mai ales o complicaie mecanic ma.or a litiazei biliare. Ea apare secundar inclavrii unui calcul n re%iunea infundibular sau la nivelul cisticului, situaie care creeaz o $ipertensiune intravezicular cu rol de factor declanator al procesului acut colecistic. Exist actualmente mai multe teorii care caut s explice modul de declanare a afeciunii* 1. Teor!a !r!#a+!e! c0!'!ce. 5bstrucia cisticului sau a re%iunii infundibulare face ca bila s se concentreze n FG. 6ceast bil $iperconcentrat, bo%at n pi%meni biliari, reprezint un factor ma.or de iritare c$imic a mucoasei veziculare, producnd ntr#un prim timp o inflamaie aseptic a acesteia, cu edem masiv i un infiltrat inflamator bo%at n celule a tuturor straturilor FG. "e produce i o modificare conco#

mitent a permeabilitii mucoasei FG, ceea ce conduce la o acumulare excesiv de lic$id n lumenul vezicular. 6stfel, are loc o cretere pro%resiv a presiunii intravezi# culare. 7oninutul FG este de obicei steril n primele zile, iar dac ntre timp survine dezobstrucia lumenului, evoluia procesului fiziopatolo%ic se face spre fenomene de fibroz parietal, concomitent cu ameliorarea clinic. :ac un astfel de ciclu evolutiv se repet de cteva ori, va conduce la apariia unei FG scleroatrofice. &n cazul n care obstrucia iniial se menine, apare suprainfecia coninutului vezicular, ceea ce duce la accentuarea modificrilor parietale cu evoluie spre %an%ren a FG. :atorit $iperpresiunii i edemului, apare compresiunea vaselor san%uine parietale cu delimitarea unor zone de isc$emie. 6cest proces are o evoluie mai %rav la vrstnici 'care au i leziuni ateromatoase vasculare(, ceea ce explic apariia unor leziuni ntinse de %an%ren parietal. 7nd exist un calcul de dimensiuni mari inclavat infundibular, acesta poate exercita o compresiune mecanic direct, de aceea fenomenele de %an%ren sunt n aceste situaii de maxim intensitate n re%iunea respectiv. /. Teor!a en*!'elor $ancrea#!ce . Experimente efectuate prin in.ectarea de suc pancreatic n FG cu cisticul obstruat au declanat o 7.6. :up :onald Va%ner, tripsina, acionnd asupra mucoasei veziculare prin $idroliza proteinelor, determin o inflamaie asemntoare iritaiei c$imice. 6ceast teorie poate explica %eneza 7.6. de ori%ine coledocian, prin obstrucia litiazic a 7.G.C., cnd cisticul i zona infundibular sunt libere. ). Rolul %ac#orulu! e$#!c. Qermenii izolai din bila vezicular n colecistita acut sunt foarte diferii. 7el mai frecvent ntlnii sunt* E. coli '9 3(, "tafilococ auriu, "treptococ ne$emolitic, Gacilul tific, "treptococ $emolitic, 7lostridium perfrin%ens. :e remarcat sunt asocierile microbiene n 7.6. %rave, mai ales la vrstnici. Intruct bila rmne des steril, sunt frecvent necesare culturi din peretele vezicii biliare. 1ultiplicarea %ermenilor n peretele vezicular explic pe de#o parte ntinderea maxim a leziunilor distructive pe suprafaa extraperitoneal a FG, ct i importanei mari atribuit intraoperator decolrii FG din foseta cistic, un timp septic principal al interveniei. Exist trei maniere de producere a infeciei mediului vezicular* # calea 0e'a#o&en( $or#al( 'intestin ; v. port ; ficat ; ci biliare(, # calea 0e'a#o&en( 'infecie de focar ; ci biliare(, # calea canalar( a cenden#( 'de excepie(. ?. Rolul %ac#or!lor ana#o'!c!. Fezica biliar este din punct de vedere anatomic un diverticul al cilor biliare extra$epatice, avnd raporturi strnse cu calea biliar principal, duodenul, pancreasul, colonul transvers. 7olecistul este un or%an anex al ficatului i al tubului di%estiv, fiind profund influenat de disfunciile acestora. Fezicula biliar are n ma.oritatea cazurilor -B3 din suprafa intraperitoneal, inflamaia ei interesnd seroasa, dar procesul rmnnd ns limitat de cele mai multe ori la lo.a sub$epatic. &n 2I 3 din 7.6., cauza este litiazic, ma.oritatea '2-3( fiind produse prin inclavarea unui calcul n cistic sau n re%iunea infundibular. 1ai rar 7.6. apare prin obstrucia litiazic a 7.G.C. terminale '43(. Exist i alte cauze anatomice care pot determina ocluzia temporar sau definitiv a lumenului FG n afara litiazei* # malformaii con%enitale ale FG 'corp, fundus, canal cistic(, # deformaii anatomice con%enitale la nivelul canalului cistic* implantarea cisticului pe flancul stn% al 7.G.C., cisticul dublu cudat, cistic cudat printr#o malformaie vascular, valvule anormal dispuse, # deformaii anatomice cti%ate* prin procese inflamatorii cronice, cisticite, remanieri postoperatorii dup c$irur%ia %astroduodenal, parazitoze, tumori beni%ne sau mali%ne ale canalului cistic. Crezena %ermenilor n FG litiazic reprezint un factor favorizant n producerea 7.6. Elementul esenial rmne ns obstrucia lumenal, care, realiznd o <cavitate

nc$isK, poate exacerba o flor preexistent n lumen, ceea ce va determina o evoluie rapid a procesului septic. &n parazitozele FG 'Qiardia lamblia(, procesul inflamator cronic poate uneori obstrua lumenul cistic prin dopuri de fibrin, realiznd o 7.6. i n acelai timp o exacerbare a florei existente n colecist. &n $idatidoza $epatic, desc$iderea c$istului n cile biliare poate colmata lumenul 7.G.C. i realiza condiii pentru o 7.6. $idatic.

natomie patologic
8eziunile anatomopatolo%ice n colecistita acut sunt nespecifice, caracterizate prin $ipertrofia peretelui vezicular. 6cesta poate fi sediul unui edem accentuat, cu $iperemie intens i leziuni inflamatorii difuze ce evolueaz spre ulceraie i necroz parietal. 8eziunile inflamatorii pot depi limitele FG, propa%ndu#se la or%anele vecine* spre $ilul $epatic 'pediculit $epatic(, spre faa inferioar a ficatului, n foseta cistic 'abcese(, spre foia peritoneal posterioar a duodenului, capsula pancreasului, mezocolonul transvers i marele epiplon, toate aceste or%ane participnd la constituirea plastronului pericolecistic. 7alculul inclavat infundibular creeaz prin aciune mecanic o zon de distrucie maxim ce poate evolua spre constituirea unui abces .uxtapedicular. &n cazul unei evoluii favorabile, leziunile inflamatorii acute cedeaz i apare o reacie con.unctiv cu scleroz retractil ce se constituie treptat ntre + #+- zile i ! luni. 6cest proces de fibroz afecteaz i or%anele din .ur, crend ulterior condiii dificile de operabilitate. 7riteriul morfolo%ic de clasificare a colecistitelor acute +. 7.6. catarale ; sunt colecistitele acute $idropice -. 7.6. distructive fle%monoase %an%renoase, perforate.

!lasificarea formelor clinice de colecistit acut


+. 5or'e u$raacu#e ; cu semne clinice %rave, date n special de perforaia macroscopic sau microscopic a FG, cu un coleperitoneu localizat sau %eneralizat, cu %an%ren masiv a peretelui vezicular. )ormele distructive de 7.6. se datoreaz alterrilor trofice ale FG, care apar consecutiv creterii brutale a presiunii intralumenale, ceea ce compromite vascularizaia parietal i creeaz rapid condiii de isc$emie, necroz i %an%ren. -. 5or'e acu#e* # 7.6. $idropice, # Ciocolecist cu un coninut steril, # 7.6. fle%monoase, # 7.6. purulente septice, # 7.6. %an%renoase. 3. 5or'e u"acu#e ; reprezentate de cazurile tratate timp ndelun%at cu antibiotice* # piocolecistitele sclero#retractile nsoite de abcese periveziculare i B sau intra# $epatice, # piocolecistitele fistulizate* fistule biliare externe, biliobiliare sau biliodi%estive,

"iagnostic clinic

&n afara cazurilor n care colecistita acut apare ca prim manifestare a bolii '3-3(, o anamnez bine condus poate releva elemente su%estive pentru dia%nostic* suferin di%estiv vec$e, tulburri dispeptice de tip biliar, un examen eco%rafic anterior care a semnalat litiaza FG. Durerea este un semn ma.or n cadrul simptomatolo%iei colecistitei acute, avnd caractere diferite n funcie de forma clinic a bolii. Ea trebuie clar difereniat de simpla colic biliar, remis prompt spontan sau dup medicaia antial%ic i antispastic. &n 7.6. ea este profund, apstoare, n epi%astru, putnd fi nsoit de .en periombilical i fenomene dispeptice. 7aracterul persistent al durerii i tendina de a se deplasa spre $ipocondrul drept su%ereaz un proces evolutiv acut. :ac sediul iniial al durerii este n $ipocondrul drept, aceasta poate fi datorat unor leziuni distructive de la debut, mai ales dac este de intensitate mare i rezistent la tratamentul medical aplicat. Iradierea periombilical, spre $ipocondrul stn% i baza $emitoracelui stn% su%ereaz participarea pancreatic 'colecistopancreatit acut(, iar tendina spre %eneralizare a durerii conduce la bnuiala instituirii unei peritonite acute difuze de ori%ine biliar. Gre+ur!le -! 7(r (#ur!le se asociaz ntr#o proporie de I 3, mai ales cnd 7.6. coexist cu o pancreatit acut i B sau o litiaz a 7.G.C. 5r! onul apare n colecistitele acute distructive. 8a btrni, acesta poate domina tabloul clinic, durerea trecnd pe un plan secundar, precipitarea evoluiei spre colaps fiind o certitudine n absena unor msuri terapeutice prompte i ener%ice. Intensitatea mare a frisonului i mai ales repetarea lui n primele -! ore apare n leziunile de %an%ren vezicular i colan%it sever. 7nd icterul i oli%uria nsoesc evoluia unei 7.6., intervenia c$irur%ical se impune de ur%en pentru a preveni instalarea colan&!#e! !c#ero4ure'!&ene. 5e"ra depinde de %radul de inflamaie al FG i de difuziunea procesului septic. 5 curb febril <n platouK su%ereaz n %eneral absena unor leziuni distructive marcate i cu un tratament medical bine condus ea poate scdea n circa 3#9 zile. 5scilaii febrile mari, nsoite de frisoane i icter sunt expresia unei an%iocolite, a existenei unor complicaii septice locale 'abcese, fistule bilare interne(. 8a persoanele vrstnice, febra nu este n concordan cu substratul anatomopatolo%ic al colecistitei acute 'colecistitele acute %an%renoase sau c$iar perforate evolueaz cu subfebr ; 3E,9 %rade 7elsius(, dar este nsoit de ta$icardie, tulburri de ritm cardiac, oli%urie i alterarea strii %enerale.

)*amenul clinic
&n ceea ce privete semnele locale, la examenul abdominal, vezica biliar devine palpabil dup -!#!I de ore de la debutul afeciunii. 6ria de proiecie este variabil n funcie de %radul de adipozitate, conformaia toracelui i c$iar situaia topo%rafic a veziculei. Cutem palpa vezica i n fosa iliac dreapt n ptoza $epatic, situaie n care intr n discuie dia%nosticul diferenial cu plastronul apendicular. Un aspect particular l reprezint plastronul pericolecistic care, prin participarea altor or%ane 'duoden, colon, epiplon(, realizeaz o mas voluminoas, dur, important de difereniat fa de FG palpabil, n tensiune. 7ontractura, aprarea muscular, sensibilitatea la nivelul $ipocondrului drept, toate aceste semne decelate la palpare arat participarea seroasei peritoneale la procesul inflamator. Icterul se asociaz colecistitei acute ntr#o proporie de -9#!93, fiind secundar unei litiaze coledociene n + #-! 3 din cazuri. Icterul simplu nu este o prezumie absolut a litiazei 7.G.C. &n colecistita acut, el se poate datora* # procesului inflamator de vecintate ; pediculit $epatic, oddit, pancreatit acut cefalic,

compresiunii directe a 7.G.C. prin calcul inclavat n re%iunea infundibular sau n canalul cistic 'situaie cnd cedeaz repede la tratamentul medical(, # compresiune indirect a 7.G.C. ;cnd vezica biliar aezat ntr#o foset cistic profund face ca re%iunea fundusului s apese ca un clu pe coledoc, pe care l deplaseaz. :ac icterul nu cedeaz la tratament medical, este intens, pro%resiv, atunci ne putem %ndi la litiaza 7.G.C.

)*plorri paraclinice
Eco&ra%!a este explorarea de elecie, neinvaziv, repetabil care poate preciza dia%nosticul n ur%en, evideniind att litiaza vezicular, ct mai ales modificrile de volum ale FG, n%roarea pereilor, aspectul coninutului, dimensiunile lumenului coledocian, starea or%anelor vecine ;ficat, pancreas 'fi%. -, fi%. 3, fi%. !(. E;$lorarea rad!olo&!c( fr a mai avea rolul primordial atribuit n trecut, rmne foarte util nu att pentru depistarea eventualilor calculi radioopaci 'puini(, ct mai ales pentru dia%nosticul diferenial cu alte afeciuni acute ntlnite n ur%en 'nivele $idoraerice n ocluzia intestinal, ansa <santinelK n pancreatita acut, pneumoperitoneu n ulcerul perforat etc.(. Rad!o&ra%!a a"do'!nal( !'$l(8 <n or#o #a#! ' poate evidenia pneumobilia; aer n cile biliare ; n cazul unei fistule bilio#biliare sau c$iar un pneumocolecist n leziunile %an%renoase supraacute, cu %ermeni anaerobi, ale FG. Anal!*ele de la"ora#or sunt foarte importante att pentru evaluarea %ravitii stadiului evolutiv, ct mai ales pentru stabilirea strate%iei operatorii. "e urmrete leucocito%a, care ntr#o colecistit acut necomplicat are valori de I #+! B dl, iar n formele complicate depete Bdl. 1ilirubinemia, n colecistitele acute care evolueaz cu icter, ne ofer indicaii asupra existenei sau nu a litiazei 7.G.C asociate 'n %eneral o bilirubin mai mare de 9 m%3 pledeaz pentru o litiaz a 7.G.C.(. mila%emia i amila%uria crescute atest o paticipare pancreatic. Modificrile )!7 pot fi su%estive pentru o suferin cardiac indus de procesul acut septic abdominal ; subdenivelarea se%mentului "?, reducerea de amplitudine a undei ? etc.

)+oluia i complicaiile colecistitei acute


Este necesar de subliniat de la bun nceput faptul c tratamentul antibiotic modific evoluia clinic a 7.6. fr a duce la vindecarea leziunilor anatomo# patolo%ice, tabloul semiotic lund un caracter subacut, neconcordant cu evoluia procesului distructiv al veziculei biliare. :e aceea, nu se poate vorbi de o vindecare a 7.6. prin tratament cu antibiotice, recderile fiind posibile i obinuite. Urmtoarele complicaii pot surveni n evoluia unei 7.6.* 1. P!ocolec! #!#a se caracterizeaz prin FG cu perei n%roai, plin de puroi, cu reacie important de pericolecistit. Curoiul din colecist este steril, iar evoluia bolii cronic. /. Su$ura+!!le $er!7e*!culare evolueaz cu semne locale i %enerale atenuate. "ediul lor poate fi la nivel .uxtacoledocian, cu rsunet asupra pediculului $epatic. 5 form particular este supuraia %an%lionului cistic. 6ceste colecii au tendina de a fistuliza n 7.G.C., colon, duoden. ). A"ce ele d!n %o e#a c! #!c( apar n special n formele %an%renoase ale 7.6., sunt de re%ul mici, multiple, mai rar profunde, n <buton de cmaK. ?. 5! #ulele "!l!o4d!&e #!7e -! "!l!o4"!l!are sunt alte complicaii posibile ale 7.6. @. Ped!cul!#a cleroa ( se caracterizeaz prin leziuni inflamatorii fibroase la nivelul pediculului $epatic, reprezentnd un factor septic torpid. 6ceste leziuni sunt definitive, ele putnd s se extind, antrennd apariia fie a unei pancreatite cefalice cronice nodulare, fie a unei oddite scleroase. &n timp are loc o remaniere profund a

peretelui coledocian, care se n%roa i capt un aspect <arterialK. 6ceste remanieri morfolo%ice ale 7.G.C. conduc i la o perturbare a funcionalitii. 6re loc o defuncionalizare a peretelui coledocian. "taza i infecia consecutive explic apariia n timp a unei litiaze secundare a 7.G.C. A. Blocul aderen+!al u"0e$a#!c se or%anizeaz n timp, ducnd la o periviscerit fibroas. B. Pla #ronul le'no reprezint o peritonit plastic circumscris care nu evo# lueaz nici spre rezoluie, nici spre abcedare, dar rmne un factor septic persistent. 7linic, evoluia unei 7.6. sub tratament medical se urmrete monitoriznd* # starea %eneral a bolnavului, # febra, # semnele locale 'abdominale(, # leucocitoza. 6pariia unui frison intens n timpul tratamentului medical traduce existena unor leziuni distructive i impune intervenia c$irur%ical de ur%en. Instalarea semnelor de iritaie peritoneal, intensificarea icterului, creterea leucocitozei, persistena febrei impun intervenia c$irur%ical de ur%en. Centru a sesiza n timp util toate aceste modificri, bolnavul cu o 7.6. va fi examinat clinic de cel puin dou#trei ori pe zi.

$ratamentul colecistitei acute


?ratamentul colecistitei acute are o etap medical i una c$irur%ical, cu ex# cepia complicaiilor ma.ore. 6titudinea terapeutic trebuie individualizat. A. E7olu+!a &ra7(8 u$raacu#( impune salvarea imediat a vieii pacientului 'peritonit, colan%it sever, I@6(, deci o intervenie c$irur%ical rapid, cu risc operator crescut, specific operaiilor de ur%en ma.or. B. 5or'ele de &ra7!#a#e 'ed!e8 '!c( pun n discuie avanta.ele i dezavanta.ele celor dou metode terapeutice, indicaiile i limitele lor. Trata$entul $edi#al const n reec$ilibrare intensiv parenteral $idroelec# trolitic, metabolic, antibioticoterapie. A7an#aCe* ameliorarea strii %enerale, limitarea evoluiei procesului acut peritoneal, permite explorarea paraclinic complet a bolnavului 'biolo%ic, cardiac, respiratorie, renal( i corectarea eventualelor afeciuni asociate. &n acest fel dia%nosticul este complet i precis, iar evaluarea biolo%ic a bolnavului, mult mai complet. De*a7an#aCe: ameliorarea clinic indus de tratamentul medical nu exclude evoluia spre complicaii %rave. Intervenia c$irur%ical, dac este mult timp amnat, poate fi mai dificil din cauza perivisceritei i a leziunilor de vecintate* pediculit, pancreatit, periduodenit.

$ratamentul chirurgical
:up cum s#a precizat, tratamentul c$irur%ical de ur%en are indicaii limitate la cazurile n care semnele %enerale i locale o .ustific. &n rest, tratamentul c$irur%ical se recomand a fi efectuat dup o prim etap de tratament medical, momentul operator fiind fixat n urmtoarele !#+ zile de la debutul bolii, cu asi%urarea unor condiii de confort operator maxim. 1. Colec! #ec#o'!a reprezint tratamentul ideal al colecistitei litiazice, care duce la vindecarea bolnavului. Ea presupune excizia or%anului din foseta cistic, li%atura canalului cistic i a surselor principale de vascularizaie ;artera cistic sau ramurile ei. 6ceste lucruri sunt mai dificil de efectuat n colecistita acut, unde procesul inflamator de pediculit $epatic face de multe ori imposibil identificarea .onciunii cistico#$epatice.

Iat de ce maniera anterograd de abord a colecistecomiei ; de la fundus spre cistic ; este mai si%ur, permind avansarea pas cu pas spre zona de risc maxim, pe msura decolrii colecistului din foseta cistic. Exist i o alt modalitate te$nic ; colecistectomia retrograd > neindicat n colecistita acut, pentru c excizia FG ncepe de la .onciunea cistico#infundibular, n apropierea pediculului $epatic, existnd riscuri mari de li%atur accidental sau de lezare a 7.G.C., prin confuzia cu canalul cistic. Dn ceea ce $r!7e-#e colec! #ec#o'!a la$aro co$!c(8 dei indicaiile ei, restrnse la nceput doar la cazurile cronice, necomplicate, se ndreapt n zilele noastre tot mai mult i spre colecistita acut, datorit avanta.elor pe care le ofer 'abord miniinvaziv, stres operator minim, vizibilitate optim a structurilor anatomice(. Ea nu reprezint o metod de elecie n tratamentul colecistitei acute. 7olecistectomia este urmat de toaleta minuioas a spaiului sub$epatic i drena.. ?ratamentul intensiv parenteral postoperator trebuie continuat pn la reluarea toleranei di%estive i a tranzitului intestinal. /. Colec! #o #o'!a este o intervenie c$irur%ical de mai mic amploare, care const n %olirea lumenului FG de calculi i puroi, urmate de drena.ul la exterior al colecistului inflamat. 6ceast intervenie este indicat atunci cnd nu este posibil extirparea or%anului, la vrste naintate, la pacieni cu tare asociate importante, care nu pot suporta o intervenie c$irur%ical de durat.

!omplicaii degenerati+e
8itiaza FG este considerat o stare precanceroas. Du se poate i%nora faptul c IE 3 din cancerele FG survin pe vezicule purttoare de calculi. :e aceea indicaia colecistectomiei la pacienii cu litiaz a FG s#a extins n ultimul timp. 6lte complicaii de%enerative observate n timpul interveniilor c$irur%icale pentru tratarea unor litiaze FG care au evoluat mult timp sunt* # $epatita i pri$epatita satelit, # pancreatita cronic cefalic nodular, # pediculita $epatic.

Colec! #o$a#!! cron!ce nel!#!a*!ce


&n capitolul de colecistopatii cronice nelitiazice sunt incluse o serie variat de afeciuni ale veziculei biliare, care au n comun urmtoarele* a( lipsa litiazei, element ma.or de dia%nostic, b( suferin clinic su%estiv pentru o afectare a veziculei biliare, c( varietate mare a substratului anatomopatolo%ic al suferinei FG, care poate mbrca aspecte inflamatorii, displazice, de%enerative.

!lasificare
7olecistopatiile cronice nelitiazice sunt clasificate n* ,. Cole#isto)e 6rianoff '+244( a clasificat colecistozele n trei mari clase* A. Cole #erolo*ele ; afeciuni caracterizate prin prezena la nivelul mucoasei veziculare a unor depuneri patolo%ice de esteri ai colesterolului. Ele se pot ntlni sub mai multe aspecte. a( #orme difu%e ; <vezicula fra%K, manifest prin $iperemia intens a mucoasei, care prezint multiple proeminene '%ranulaii( de culoare %alben. 6cestea corespund unor acumulri anormale de celule $istiocitare ncrcate cu esteri de colesterol i lipide n c$orion i submucoas. b( #orme locali%ate 'infundibulare(.

c( Polipul colesterolic este de fapt manifestarea local a colesterolozei. /istolo%ic el are acelai aspect al colesterolozei. "e poate desprinde uor i astfel a.un%e liber n lumen, %enernd o simptomatolo%ie caracterizat prin colici biliare. 7aracteristic pentru colesteroloze este desprinderea ac$enelor sau polipilor colesterinici n lumenul FG. :e aici ei pot mi%ra transcistic n 7.G.C., iar mai departe transpapilar. 6cest parcurs poate fi nsoit de o simptomatolo%ie clinic acut i poate fi responsabil de declanarea unor episoade repetate de pancreatit acut 'pancreatita acut recidivant(. d( 'e%icula calcar 'calcinoza vezicular( se caracterizeaz printr#o infiltraie fibro$ialin cu depozite calcare a peretelui vezicular. @adio%rafia simpl de $ipocondru drept pune n eviden pereii %roi, cu impre%naie calcar ai FG. Fezicula calcar nu trebuie confundat cu bila calcic, n care coninutul FG este alb#lptos, bo%at n sruri calcare, radioopace. B. Pol!$o*ele cuprind* a( Papilomato%a +e%icular 'colecistites %landularis proliferans( este rar i se manifest sub forma unor proliferri ale peretelui F.G. 1icroscopic este vorba de o $iperplazie a stratului muscular. b( denomiomato%a apare macroscopic drept o a%lomerare de noduli sau o simpl n%roare a peretelui FG. 8eziunile au n %eneral dimensiuni mici i sunt relativ %reu de identificat. /istopatolo%ic este vorba de o a%lomerare de acini, ncon.urai de fibre musculare i esut fibros 'adenomiomatoze, adenofibromatoze(. C. D!7er#!culo*ele !n#ra'urale pot fi relativ frecvent ntlnite. "e caracterizeaz prin prezena de inva%inri ale mucoasei FG 'sinusurile @o>itans>0 ; 6sc$off(, nsoite de proliferri i $iperplazii, care strbat stratul muscular pn la seroas. 1icroscopic au nveli epitelial asemntor mucoasei FG &n unele cazuri diverticuloza este localizat, alteori difuz. 7nd i pierde comunicarea cu lumenul FG, apar mici c$isturi parietale 'Rcolecistita c$isticK(. ,,. Cole#istitele #roni#e nelitia)i#e ; sunt afeciuni care se manifest clinic printr#o simptomatolo%ie caracteristic unei suferine a FG, dar la care examene repetate eco%rafice i colecisto%rafice nu au putut demonstra existena calculilor n interiorul veziculei. Crezena cristalelor de colesterol i de sruri amorfe n bil, alturi de leucocite i eventual o bilicultur pozitiv sunt elementele care susin dia%nosticul. @ecent, tuba.ul duodenal cu administrare de colecisto>inin pentru a obine un eantion de bil vezicular n vederea examinrii sedimentului i a recoltrii biliculturii este recomandat. 7olecisto%rafia cu acid iopanoic, pentru a opacifia FG i a urmri la monitorul cu fluorescen contracia ei, este foarte util pentru dia%nostic. 7riteriul pozitiv de dia%nostic include prezena unui sediment patolo%ic, eventual a unei biliculturi pozitive, reproducerea n timpul explorrilor a simptomatolo%iei clinice, evidenierea tulburrilor de contractilitate ale F.G. '$ipocontracie sau $ipercontracie(. @spunsul pozitiv la aceste teste exploratorii se ntlnete ntr#un procent ridicat la pacienii care prezint colesteroloze sau colecistite cronice alitiazice. Indicaia colecistectomiei n aceste cazuri duce la un rezultat bun postoperator, n sensul c ma.oritatea pacienilor devin asimptomatici. "uccesul depinde n primul rnd de o corect explorare i de o .udicioas indicaie operatorie.

BIBLIOGRA5IE
+. C@IT7U 68., 8itiaza biliar n !hirurgie, vol.II ; C@IT7U 68. 'sub redacia(, Ed. :idactic i Ceda%o%ic, @.6. Gucureti ; +22!, p. -+- #--+ -. :U76 "., 8itiaza biliar n Patologie chirurgical pentru admiterea .n re%ideniat , vol.I, sub redacia 6DQE8E"7U D., :@6Q51I@E"7U 7., C5CE"7U I., Ed. 7elsius, Gucureti, +223, p. 3+I ; 39-

3. G@6?U7U E., UDQU@E6DU :. Caolo%ia c$irur%ical a cilor biliare extra$epatice n !hirurgie general sub redacia 6DQE8E"7U D., 6D:@5DE"7U C.:, p.9I-#4 2, Editura 1edical, Gucureti, !. D6/@V5@8:, :6FI: 1. 6cute c$olec0stitis , n $e*tboo0 of &urgery- $he 1iological 1asis of Modern &urgical Practice , "abiston :avid 7.* +9#t$ edition, V.G."aunders 7ompan0, +22E , p ++-4#++39. D6/@V5@8:, :6FI: 1. 7$ronic c$olec0stitis and c$olelit$iasis, in $e*tboo0 of &urgery$he 1iological 1asis of Modern &urgical Practice , "abiston :avid 7.* +9#t$ edition, V.G."aunders 7ompan0, +22E , p ++3-#++! 4. V6W 86V@ED7E V Giliar0 ?ract n &urgical "iagnosis and $reatment 2#t$ edition, V6W 86V@ED7E V, 6ppleton X 8an%e, +22+ , p 939#9!9 E. /5V6@: E.8., CEE8 6.8.Q., ?$e Qallbladder and Gile :ucts, n $he 2e3 ird4s !ompanion In &urgical &tudies , -nd edition, GU@D6D: M.Q., W5UDQ 6.E., 7$urc$ill 8ivin%stone, +22I p2 E# 2!+ I. CI?? 6./., D6MEEG 6., Paundice n 1asic &urgery, 9#t$ edition, C58M /. 7. Pr, Q6@:DE@ G., /6@86D "?5DE /. Yualit0 1edical Cublis$in% Inc., +229 2. DE5C?58E15", P.C. ?$e biliar0 s0stem n 6perati+e &urgery and Management ; ?$ird Edition edited b0 Q.Meen, P@ )arndon, GutterNort$ /einemann +22I, p -E9#-2! 2. E"CIDE@ /, 8aparoscopic c$olec0stectom0 n 6perati+e &urgery and Management ; ?$ird Edition edited b0 Q.Meen, P@ )arndon, GutterNort$ /einemann +22I, p 3 !#3+I + . PUF6@6 I., "E?867E7 :., @^:U8E"7U :., Q6F@I8E"7U ". 7$irur%ia cilor biliare extra$epatice n $ehnici chirurgicale, vol. II, Ed. 1ed., Guc., +2I2 ++. 16"5D @. 7., )IE8:IDQ P. ?$e 8iver 6nd Cortal 7irculation n $he 2e3 ird4s !ompanion In &urgical &tudies, -nd edition, GU@D6D: M.Q., W5UDQ 6.E., 7$urc$ill 8ivin%stone, +22I, p. E43 ; EI! +-. /E@16DD @.E., F5Q? :.C. Gilliar0 "0stem n 7linical "ur%er0 ,Po$n /. :avis, ?$e 7.F. 1osb0 7ompan0, +2IE, p.+43E ; +4I

? PATOLOGIA CHIRURGICAL A PANCREASULUI

ANOMALIILE CONGENITALE
I. Pancrea ul !nelar
1. 7eneraliti
Cancreasul inelar este o afeciune rar, constnd n existena unui inel de esut pancreatic 'dependent de capul pancreasului( care ncon.oar duodenul descendent. Inelul este reprezentat de esut pancreatic normal i conine frecvent un canal central cu desc$idere variabil n canalul Virsun% sau c$iar n ampula lui Fater. :ispoziia inelar poate fi complet sau incomplet. 6feciunea este dia%nosticat de obicei n copilrie cnd se prezint ca un sindrom de obstrucie 'stenoz( duodenal asociat cu vrsturi postprandiale. 8a adult, inelul este frecvent sediul unor leziuni de pancreatit cronic scleroas.

2. "iagnostic
Cancreasul inelar poate rmne latent toat viaa, fiind uneori o descoperire intraoperatorie. :in punct de vedere clinic se descriu dou forme* a/ #orma .nt?lnit la copii mici 6ceast form evolueaz cu obstrucie duodenal acut, care determin un tablou clinic sever i impune intervenia c$irur%ical de ur%en. Frsturile conin bil dac stenoza duodenal este situat distal de ampula Fater. @adio%rafia abdominal simpl relev dilataia stomacului i a duodenului proximal 'semnul <dublei pun%i cu aerK( i diminuarea sau absena aerului din intestinul subire. b/ #orma obser+at la adult 8a adult afeciunea evolueaz cu stenoz duodenal cronic. ?abloul clinic este polimorf i su%ereaz o stenoz piloric sau o ocluzie intestinal nalt. Crincipalele manifestri clinice sunt* # deficitul ponderal marcat, # vrsturile, # $emora%ia di%estiv superioar datorat unui ulcer antral sau duodenal 'secundar expunerii prelun%ite a mucoasei %astro#duodenale la c$imul %astric acid(, # icterul mecanic secundar stenozei poriunii terminale a cii biliare principale prin procese de pancreatit acut sau cronic care intereseaz esutul pancreatic inelar. ?ranzitul baritat %astro#duodenal i %astro#duodeno#fibroscopia pot, rareori preciza dia%nosticul.

3. $ratament
?ratamentul este c$irur%ical i const n practicarea unor diferite tipuri de b0passuri cum sunt* # duodeno#.e.unostomia, # %astroenteroanastomoza. @ezecia inelului pancreatic este contraindicat deoarece poate fi urmat de apariia unor complicaii redutabile cum sunt* pancreatita acut postoperatorie, fistula pancreatic.

II. Pancrea ul a"eran#


Cancreasul aberant reprezint existena de esut pancreatic $eterotopic 'fr le%turi anatomice sau vasculare cu pancreasul normal(, cele mai frecvente localizri fiind*

# duodenul, # stomacul, # .e.uno#ileonul, # peretele diverticulului 1ec>el, # $ilul i capsula splenic, # epiplonul mare i mic, # peretele veziculei biliare. :e cele mai multe ori, esutul pancreatic ectopic nu i trdeaz prezena, putnd fi o descoperire intraoperatorie sau necroptic. 5cazional, prezena lui poate determina complicaii* # stenoz piloric sau intestinal prin dezvoltare anormal intralumenal, # icter obstructiv prin evoluie ampular, # pancreatit acut, # $emora%ie di%estiv superioar prin ulcerarea sa, # inflamaia esutului aberant din diverticulul 1ec>el, # transformarea mali%n. :ia%nosticul poate fi foarte rar precizat preoperator. ?ratamentul este indicat n cazul producerii complicaiilor i este adaptat n funcie de procesul patolo%ic constatat n timpul explorrii intraoperatorii.

III. Pancrea d!7! u'


Cancreas divisum 'C.:( este cea mai frecvent variant con%enital de anatomie pancreatic. &n C.:. ductele pancreatice ventrale i dorsale nu fuzioneaz n timpul celei de#a aptea sptmni de via intrauterin. 7a urmare, cea mai mare parte a secreiei pancreatice exocrine 'care n mod normal se dreneaz prin ductul ventral Virsun% i papila mare( ptrunde n duoden prin ductul dorsal 'canalul accesor "antorini( i papila mic. 7nd ductul dorsal este n%ustat iBsau papila mic este stenozat, fluxul pancreatic exocrin spre duoden este mult diminuat. :rena.ul defectuos al pancreasuluin condiiile unui C.:. este incriminat n etiopato%enia pancreatitei acute recidivante n special la copii i tineri, a pancreatiteicronice i a pancreatitei ereditare. Cl!n!c, pacientul prezint durere epi%astric de intensitate variabil, care iradiaz dorsal i se accentueaz dup in%estia de %rsimi iBsau alcool. 6lte simptome i semne importante sunt* %reaa, vrsturile, diareea, deficitul ponderal marcat i icterul. D!a&no #!cul de C.:. este precizat prin explorri ima%istice. 7olan%iopancreato%rafia retro%rad endoscopic 'E@7C( este explorarea de elecie pentru dia%nosticul C.:. Ea relev de obicei urmtoarele aspecte* canularea ampulei Fater evideniaz un canal Virsun% scurt '+9#- mm(, subire '-#! mm( localizat ntr# o poziie posterioar, canularea papilei mici indic un canal de -#! mm diametru care dreneaz aproape tot pancreasul de la coad pn la partea anterioar a capului. ?omo%rafia computerizat '7?( abdominal poate uneori s precizeze dia%nosticul de C.:., dar are o specificitate mai redus. 6spectele relevate de 7? pe ima%ini secveniale axiale sunt* ductele pancreatice "antorini i Virsun% se ndreapt separat spre papila mic, respectiv papila mare. 7olan%iopancreato%rafia prin rezonan ma%netic este o explorare ima%istic neinvaziv care poate s ofere simultan informaii asupra anomaliilor ductelor pancreatice, cilor biliare i ale structurilor parenc$imatoase. Ea evideniaz anatomia complet a sistemului ductal pancreatic cu prezena sau absena C.:. 6curateea colan%iopancreato%rafiei prin rezonan ma%netic n dia%nosticul C.:. se apropie de + 3 dup stimularea cu secretin. 6dministrarea acesteia mrete secreia pancreatic exocrin i determin astfel lr%irea ductelor care sunt mai bine vizualizate n timpul colan%iopancreato%rafiei prin rezonan ma%netic.

?ratamentul C.:. este endoscopic i c$irur%ical. ?ratamentul endoscopic const n sfincterotomia papilei minor sau stentarea ductului pancreatic distal. &n caz de eec al tratamentului endoscopic este indicat tratamentul c$irur%ical. ?e$nicile folosite sunt operaiile de drena. pancreatic 'pancreatico.e.unostomia cnd ductul pancreatic este dilatat( sau rezeciile pancreatice.

PANCREATITA ACUT
I. "efiniie
Cancreatita acut 'C.6.( este un sindrom de autodi%estie %landular, de etiolo%ie diferit, definit ca o afeciune acut, caracterizat* # clinic, prin durere abdominal de intensitate extrem, # paraclinic, prin creterea valorilor enzimelor pancreatice n sn%e i urin. C.6. este o ur%en medico#c$irur%ical de %ravitate deosebit.

II. )lementele importante pentru diagnostic


+. :ebut brusc, cu durere abdominal intens, asociat frecvent cu durere iradiat dorsal. -. Qreuri i vrsturi incoercibile 'intoleran %astric total(. 3. 7reterea amilazelor serice i urinare. !. 8itiaza biliar i alcoolismul reprezint cei doi factori etiolo%ici principali ai bolii.

III. )tiologie
6. 6feciunile cel mai frecvent asociate cu C.6. sunt* +. bolile tractului biliar, -. alcoolismul. &mpreun, ele sunt rspunztoare de producerea a I 3 din C.6. Golile tractului biliar sunt reprezentate de* a( litiaza biliar 'vezicular, coledocian sau mixt( este cauza ma.or a C.6. de etiolo%ie biliar, b( colecistopatiile nelitiazice 'ex.* colesteroloza( sunt mai rar implicate n etiolo%ia C.6. G. @estul de - 3 din C.6. pot fi produse de* +. ?umori localizate la nivelul ampulei Fater, de ori%ine* # duodenal, # coledocian, # pancreatic. -. Infecii i parazitoze* # infecii bacteriene, # infecii virale 'ex.* parotidita acut(, # ascaridioza. 3. 7auze medicamentoase ; au fost raportate C.6. induse de* # cortizon, # clorpromazin, # diuretice tiazidice, # sulfamide, # tetraciclin. !. )actori endocrini ; $iperparatiroidismul. 9. )actori metabolici* # $iperlipemia, # diabetul za$arat,

# sarcina. 4. C.6. postoperatorie. E. C.6. posttraumatic. I. C.6. idiopatic.

I'. Patogenie
+. 7onceptul potrivit cruia C.6. se datoreaz autodi%estiei %landulare este azi aproape unanim acceptat. El este susinut de* # %sirea enzimelor proteolitice n fluidul de ascit, # decelarea unor cantiti crescute de fosfolipaz 6 i lizolecitin n esutul pancreatic al pacienilor cu C.6. -. Iniial s#a crezut c rolul determinant n declanarea procesului de autodi%estie %landular revine tripsinei. 6ceasta nu a putut fi, ns, descoperit n cantiti mari n esutul pancreatic al pacienilor, probabil datorit inactivrii ei de ctre in$ibitori specifici. 3. 7ercetri recente au demonstrat c fosfolipaza 6 i elastaza ar avea un rol mai important dect tripsina n declanarea C.6. a( )osfolipaza 6 acioneaz pe lecitina biliar i o transform n lizolecitin. 6ceasta din urm este capabil s atace i s distru% membranele celulare. b( Elastaza este elastolitic i proteolitic. Ea poate di%era peretele vaselor san%uine i pare s aibe un rol important n producerea C.6. $emora%ice. c( ?ripsina este totui important n aceste procese pentru c mici cantiti din ea sunt necesare pentru activarea fosfolipazei 6 i a elastazei din precursorii lor inactivi. !. 6lcoolul induce C.6. prin* # stimularea secreiei pancreatice exocrine, # contracia sfincterului 5ddi, # efect toxic direct. 9. :ac autodi%estia %landular este etapa final comun tuturor C.6., primele etape ale procesului inflamator par s fie reprezentate de* a( prezena enzimelor active i a produilor lor de reacie n ductele pancreatice, b( ptrunderea enzimelor activate n interstiiu. 4. Exist mai multe teorii care ncearc s fac le%tura ntre factorii etiolo%ici cunoscui i procesul de autodi%estie. a/ $eoria obstruciei > secreiei Experimental, pe animale, li%atura ductului pancreatic produce un edem moderat al %landei care se resoarbe dup circa o sptmn. 6poi se instaleaz o insuficien secretorie. 8a om, obstrucia ductal parial sau intermitent poate induce C.6. dac %landa este simultan stimulat s secrete. Cancreasul uman secret n mod normal de + ori mai mult fosfolipaz 6 dect cel animal. 6ceasta ar putea reprezenta un factor de risc n condiiile existenei obstruciei. b/ $eoria canalului comun 5pie a raportat un caz de C.6. la un pacient care avea un calcul inclavat la nivelul ampulei Fater. Ulterior a a.uns la concluzia c refluxul de bil n ductele pancreatice ar fi indus C.6. 7onver%ena ductelor pancreatic i biliar se ntlnete la 2 3 din oameni. :ar numai + 3 au un canal comun suficient de lun% pentru a permite refluxul bilio# pancreatic dac ampula conine un calcul. Gila proaspt normal nu pare s aibe un efect nociv cnd se afl n ductul pancreatic. Gila incubat cu suc pancreatic poate induce C.6. 'sucul pancreatic intr iniial n ductele biliare i vezicula biliar, iar ulterior mixtura bilio# pancreatic este descrcat napoi n pancreas(. Gila infectat, care conine sruri biliare decon.u%ate, poate provoca C.6.

c/ $eoria reflu*ului duodenal ?eoria obstruciei#secreiei i cea a canalului comun nu pot explica activarea enzimelor pancreatice, proces care normal are loc n duoden, sub aciunea entero>inazei. Experimental, li%atura duodenului sub nivelul ampulei Fater a produs refluxul sucului duodenal n ductul pancreatic, fapt ce probabil a indus o C.6. sever. d/ $eoria retrodifu%iei prin tra+ersarea ductului pancreatic &n mod normal, epiteliul ductului pancreatic se opune difuziunii enzimelor din lumen nspre parenc$imul pancreatic. )uncia de barier a ductului este, ns, vulnerabil la aciunea unor a%eni a%resivi, cum sunt acizii biliari i alcoolul. :ei au fost formulate aceste teorii, n prezent nu exist o explicaie coerent a pato%eniei C.6.

'. #i%iopatologie
1. %ro#esul de autodi&estie &landular Elementul pato%enic esenial al C.6. este necroza i di%estia pancreasului prin arsenalul enzimatic bo%at i complex capabil s atace orice structur tisular. "unt trei factori ai structurii i funciei pancreatice normale care asi%ur protecia %landei mpotriva potenialului efect nociv al enzimelor di%estive pe care le secret* a( sinteza enzimelor ca proenzime inactive, b( existena unor in$ibitori proteazici, c( izolarea enzimelor di%estive de spaiul citoplasmatic. &n C.6. unul sau toi cei trei factori sunt perturbai. 6ctivarea proenzimelor pancreatice 'tripsino%en, c$imotripsino%en, procarboxipeptidaza, proelastaza, profosfolipaza( se produce n duoden unde entero>inaza catalizeaz conversia tripsino%enului n tripsin. 6poi tripsina activeaz celelalte proenzime. @efluxul coninutului duodenal n ductul pancreatic poate avea ca rezultat activarea intraductal a proenzimelor i declanarea procesului de autodi%estie. Crocesul de autodi%estie %enereaz trei cate%orii de efecte. a/ )fecte locale= aI( leziuni celulare* inflamaie, edem, necroz, aII( necroz %rsoas, aIII( abcese i, tardiv, pseudoc$isturi. b/ )fecte regionale= bI( revrsate* # peritoneale, # pleurale, # pericardice, bII( fu% plasmatic n* # spaiul retroperitoneal, # spaiul retropleural, c/ )fecte sistemice= # $ipovolemie, # $ipotensiune arterial, # $ipoalbuminemie, # $ipocalcemie, # insuficien respiratorie acut, # insuficien renal acut. Efectele sistemice se produc prin difuziune enzimatic. Enzimele difuzeaz* # iniial i n principal pe cale limfatic, # tardiv pe cale san%uin. 2. -o#ul .n %.A.

&n cadrul evoluiei C.6., ocul poate aprea n dou situaii, distincte din punct de vedere fiziopatolo%ic, al tabloului clinic, al tratamentului i al pro%nosticului* # ocul n perioada iniial, # ocul n perioada tardiv. a/ Docul .n perioada iniial Tocul precoce se poate instala de la debutul clinic al C.6. pn n prima sptmn de evoluie a bolii. :in punct de vedere fiziopatolo%ic este un oc hipo+olemic asociat sau nu cu o component de tip cardio%en. 1ecanismele rspunztoare pentru apariia ocului precoce sunt* aI( iritaia brutal a terminaiilor nervoase din lo.a pancreatic i a plexului celiac, cu producerea de dureri intense, reflexe nociceptive i ileus paralitic, aII( pierderile lic$idiene prin sec$estrare n spaiul III 'cantitate care poate atin%e 3 3 din volemie(, aIII( eliberarea de substane vasopresoare* # >ali>reina # $istamina # bradi>inina, aIF( vrsturile, ileusul paralitic i staza duodenal, aF( $emora%ii di%estive* ulcere de stres, $emora%ii retroperitoneale, aFI( componenta cardio%en este reprezentat de* # secreia n circulaie a unui factor care deprim miocardul, # afectarea cardiac 'infarct miocardic( concomitent cu C.6. b/ Docul .n perioada tardi+ Cerioada tardiv 'E#-+ zile de la debutul C.6.( se caracterizeaz prin complicaii infecioase i oc to*icoseptic. C.6. este rspunztoare de reducerea sever i precoce a microcirculaiei intes# tinale cu producerea consecutiv de radicali liberi i cito>ine care altereaz inte%ritatea intestinal. "indromul de disfuncie de or%an intestinal determin cedarea funciei de barier i o scdere a activitii propulsive. 6ceasta conduce la suprancrcarea microbian i translocaie microbian. Infectarea pancreatic secundar se produce dup diseminarea limfatic i sistemic a %ermenilor pato%eni. Decroza pancreatic infectat, produs de microor%anismele enterice, este principala cauz de sepsis pancreatic.

'I. natomie patologic


Crocesele morfolo%ice principale care apar n C.6. sunt* # edemul, # inflamaia, # necroza %landular, # necroza %rsoas, # $emora%ia. 1acroscopic se ntlnesc dou mari aspecte lezionale* +. C.6. edematoas -. C.6. necrotic. 1. P.A. ede'a#oa ( se caracterizeaz macro# i microscopic prin* # mrirea de volum a %landei 'pancreasul apare tumefiat, tur%escent(, # edem interstiial 'lobulaia apare accentuat(, # necroz %rsoas intra%landular, # cu sau fr citosteatonecroz peripancreatic i la distan. /. P.A. necro#!c( are aurmtoarele caracteristici. a/ Macroscopic aI( Decroza %landular* # este focal sau difuz i foarte rar total, # poate fi steril sau infectat, infecia survine la 3 #E 3 din C.6. necrotice.

aII( Decroza %rsoas poate fi* # peripancreatit 'n lo.a pancreatic, pe mezouri i epiploane(, # retroperitoneal. 7itosteatonecroza este procesul n care saponificarea %rsimilor se asociaz cu precipitarea srurilor de calciu. aIII( /emora%ie ; se asociaz necrozei n proporii variabile. aIF( 7olecii lic$idiene. b/ Microscopic bI( Decroza* # celulelor acinoase, # celulelor insulare, # sistemului ductal, # interstiiilor %landulare. bII( 8eziuni vasculare. %seudo#"istul pan#reati# # este o complicaie tardiv a C.6. necrotice, # complic necroza pancreatic steril, # este o colecie de suc pancreatic delimitat de esut inflamator fibros fr perei proprii, # coninutul lui este bo%at n enzime. Ab#esul pan#reati# # este o complicaie tardiv a C.6. necrotice, # este o colecie intraabdominal circumscris, localizat n vecintatea pancreasului, # conine* lic$id purulent, esuturi necrozate, # provine din focarele de necroz care se lic$efiaz i se infecteaz secundar.

'II. "iagnosticul clinic


&n %eneral, tabloul clinic al C.6. este caracterizat de discordana dintre intensitatea simptomelor funcionale 'foarte severe( i cea a semnelor decelate la examenul obiectiv local 'mai puin intense(. A. Tabloul #lini# 1. "ebutul este, de re%ul, brutal, C.6. aprnd de cele mai multe ori la indivizi cu antecedente patolo%ice $epato#bilio#pancreatice sau mari consumatori de alcool. :e foarte multe ori, debutul este le%at de un moment alimentar 'prnz bo%at n %rsimi, consum exa%erat de alcool(. 2. &imptomatologie a( :urerea este semnul clinic cel mai important i are urmtoarele caractere* # se instaleaz brutal, # are intensitate maxim de la debut, # este persistent, continu, # este localizat n eta.ul abdominal superior 'supraombilical(, # poate iradia* n coloana lombar sau lomba stn%, n umrul stn%, n $ipocondrul stn%, realiznd <durerea n barK, # este un factor oco%en. b( Frsturile reprezint un alt simptom important. Ele sunt* # precoce, # incoercibile,

# alimentare, bilioase i, uneori, san%uinolente. Frsturilor li se asociaz %reurile i su%$iul. c( "emne clinice %enerale* # facies anxios, uneori vultuos, toxic, # te%umente reci, acoperite de transpiraii, # temperatur normal sau uor crescut, # ta$icardie, peste +- B minut, cu puls mic, depresibil, # $ipotensiune arterial postural, # icter sau subicter, # tulburri psi$ice ; pun probleme de dia%nostic la etilici. d( &n formele clinice mai %rave pacienii au semne clinice de 15")* # oc, # insuficien cardiac acut, # insuficien respiratorie acut, # insuficien renal acut. 3. &emne clinice obiecti+e a( "emne obiective abdominale aI( Inspecie ; abdomenul apare moderat meteorizat. aII( Calparea relev* durere provocat la nivelul epi%astrului i $ipocondrului stn%, mas tumoral 'mpstare( epi%astric, difuz delimitat i foarte dureroas, durere n un%$iul costo#vertebral stn%, semne de participare biliar* # durere la nivelul $ipocondrului drept, # aprare muscular i semne de iritaie peritoneal n $ipocondrul drept, # vezicul biliar n tensiune, palpabil, aprarea muscular i contractura difuz 'mult mai rar( pot aprea n formele care evolueaz cu peritonit c$imic. aIII( Cercuia evideniaz sonoritate timpanic. aIF( 8a auscultaie se constat sileniu abdominal 'secundar ileusului paralitic(. b( "emne clinice toracice de revrsat pleural stn%* # matitate la percuie, # absena murmurului vezicular la auscultaie. c( ?ueul rectal sau tueul va%inal relev bombarea i sensibilitatea fundului de sac :ou%las, n cazurile care evolueaz cu revrsat peritoneal abundent.

'III. "iagnosticul paraclinic


:ia%nosticul paraclinic este susinut de* # probe de laborator, # examene radiolo%ice, # eco%rafia abdominal, # examenul 7? abdominal, # colan%iopancreato%rafia retro%rad endoscopic 'E@7C(, # laparoscopia dia%nostic, # puncia percutan aspirativ cu ac fin, %$idat eco%rafic sau 7?. A. %robele de laborator +. Hemoleucograma # /ematocritul poate fi* crescut datorit des$idratrii '$emoconcentraie(, sczut datorit pierderii de sn%e n focarele de pancreatit $emora%ic. # 8eucocitoz n C.6. severe.

-. "o%area amila%elor a( &n sn%e* # amilazemia este mult crescut i atin%e valori maxime n primele 4#+ore, apoi scade treptat, # lipazemia crescut este mai persistent n timp i, deci, mai util dia%# nosticului. b( &n urin* # amilazuria este crescut. c( &n alte lic$ide extrase prin puncie din pleur, peritoneu, pericard, amila# zemia este, de asemenea, crescut. 3. )*plorarea funciei hepatice # Gilirubinemia poate fi crescut datorit* unei litiaze concomitente, compresiunii exercitate de edemul pancreatic asupra coledocului. # )osfataza alcalin poate fi crescut. # ?ransaminazele pot fi crescute. # 8:/ seric poate avea valori superioare normalului. !. 7licemia poate fi crescut datorit distru%erii prin necroz a insulelor 8an%er$ans. Falori de peste m%Bdl indic un pro%nostic nefavorabil. 9. !alcemia scade ca urmare a fixrii 7aLL mpreun cu acizii %rai la nivelul focarelor de citosteatonecroz. "cderea ei sub I m%Bdl este un indicator de evoluie nefavorabil. 4. ;reea sanguin crete datorit unei insuficiene renale acute funcionale sau or%anice. E. 1ilanul electrolitic relev diferite dezec$ilibre. I. :eterminarea echilibrului acido,ba%ic evideniaz acidoz metabolic. /. 0'a$ene radiolo&i#e +. @adio%rafia abdominal simpl relev* a( ileus reflex re%ional* # dilataia %azoas a primei anse intestinale subiri 'Ransa sentinelK(, # aerocolie pe colonul transvers, b( n caz de revrsat peritoneal abundent* aspect nceoat, care ter%e contururile muc$ilor psoai i umbrele renale, c( calculi biliari radioopaci, d( calcificri pancreatice. -. @adio%rafia toracic evideniaz* a( revrsat pleural stn% sau bilateral, b( zone de atelectazie pulmonar bazal, c( reducerea mobilitii $emidiafra%mului stn%. 3. ?ranzitul baritat relev* # ridicarea 'pelotarea( marii curburi %astrice 'fi%. +(, # cadru duodenal lr%it, derulat 'fi%. +, fi%. -(, # coborrea un%$iului duodeno#.e.unal 'fi%. -(, # pe ima%inile de profil stomacul apare mult proiectat anterior 'fi%. 3(, # edem la nivelul primei anse .e.unale 'Rima%ine de feri%K(. C. # 0#o&ra+ia abdo$inal rele+= modificri pancreatice* creterea de volum a %landei 'fi%. !( reducerea eco%enitii 'fi%. !( prezena coleciilor lic$idiene peripancreatice 'fi%. !(, modificri biliare*

starea veziculei biliare i a cii biliare principale litiaza vezicular iBsau coledocian, prezena revrsatului lic$idian intraperitoneal 'fi%. 9(.

1. To$o&ra+ia #o$puteri)at (CT! 7? este cea mai important dintre explorrile paraclinice, avnd o contribuie esenial n* # dia%nosticul bolii, # monitorizarea evoluiei i <selectareaK C.6. severe, # indicaia terapeutic, # dia%nosticul complicaiilor. 6spectele pato%nomonice evideniate de 7? sunt* # pancreas mrit de volum 'fi%. 4(, # $ipodensitate $etero%en, # dilatare Nirsun%ian, # colecie lic$idian intra%landular 'fi%. E(, # infiltrarea %rsimii peripancreatice 'fi%. I(, # colecie sau colecii lic$idiene la distan 'fi%. 2(, # bule de %az pancreatice sau extrapancreatice. 0. Colan&iopan#reato&ra+ia retro&rad endos#opi# (02C%! E@7C este indicat n special n C.6. de etiolo%ie biliar pentru dia%nosticul i tratamentul obstruciilor coledociene. Ea se practic la -! ore n C.6. severe i la Eore n C.6. uoare. 3. 4aparos#opia dia&nosti# Este util pentru c poate nlocui laparotomia de ur%en. Evideniaz* # petele de citosteatonecroz, # exclude abdomenul acut c$irur%ical, # pancreasul poate fi direct vizualizat prin introducerea laparoscopului printr#o bre a li%amentului %astrocolic. 5. %un#*ia per#utan aspirativ #u a# +in6 &"idat e#o&ra+i# sau C.T. Este indicat la pacienii cu C.6. care prezint colecii sau necroze %landulare.

IG. "iagnosticul formei clinice


A. 1ia&nosti#ul de severitate :up precizarea dia%nosticului, este absolut necesar identificarea C.6. severe 'necroz( n scopul aplicrii precoce a unui tratament complex i a%resiv, aceasta fiind sin%ura modalitate de a putea scdea rata foarte nalt de mortalitate n C.6. Centru realizarea acestui obiectiv, n practic curent au fost introduse sisteme de cor $ro&no #!c 'exemplu scorul @6D"5D(. 7riteriile prin care apreciem severitatea unei C.6. au la baz* a( )ie manifestrile sistemice ale bolii reflectate prin* # semne clinice, # semne de laborator. 6cestea se numesc criterii @anson de severitate. b( )ie modificrile locale de la nivelul pancreasului reflectate prin semne relevate de 7?. Cr!#er!!le de e7er!#a#e Ran on "e mpart n dou cate%orii* +. 7riterii prezente iniial* # vrsta \ 99 ani # leucocitoz \ +4. B mm3

# %licemia \ m%B dl 'n absena diabetului( # 8:/ \ 39 UIB 8 # ?Q5 \ -9 UIB 8 -. 7riterii care apar n cursul primelor !I ore de evoluie* # scderea /t \ + 3 # ureea san%uin \ I m%B dl # calcemia [ I m%B dl # Ca5- [ 4 mm /% # deficit de baze \ ! mESB 8 # sec$estrare lic$idian \ 48. @atele de morbiditate i de mortalitate se coreleaz cu numrul de criterii prezente*
5or'a cl!n!c( C.6. C.6. C.6. C.6. Nr. cr!#er!! $re*en#e ;3;! 9;4 E;I ! 3 + Ra#a 'or#al!#(+!! -3 +9 3 3

uoar sever cu risc de complicaii %rav foarte %rav 'supraacut(

7riteriile relevate de 7? se refer la prezena semnelor care indic un risc crescut de infecie la nivelul lo.ei pancreatice 'vezi subcapitolul <:ia%nosticul necrozei infectateK(. Cuncia %$idat 7? poate preciza dac necroza este aseptic sau septic. /. 1ia&nosti#ul +or$ei #lini#e &n afara formei comune, ale crei semne clinice, biolo%ice i ima%istice au fost descrise, au fost semnalate* bI/ P. . cu semne biliare asociate sau predominente > colecisto,pancreatita acut. Cacienii prezint semne clinice 'durere la nivelul $ipocondrului drept, vezicul biliar palpabil, icter(, biolo%ice 'bilirubinemie i fosfataz alcalin crescute( i ima%istice 'litiaz precizat de eco%rafie( de suferin biliar. )oarte important este dia%nosticul precoce al C.6. care complic litiaza coledocian 'a fost demonstrat corelaia dintre severitatea C.6. i durata obstruciei coledociene(. &n aceste cazuri este indicat efectuarea precoce a E@7C n dublu scop, dia%nostic i terapeutic. bII/ P. . pseudoperitonitic ; apare n C.6. necrotice, care evolueaz cu revrsat peritoneal important. &n aceste cazuri se produce o peritonit c$imic, a crei expresie clinic poate fi contractura abdominal difuz. bIII/ P. . pseudooclu%i+ ; tabloul clinic este dominat de semnele caracteristice ocluziei intestinale 'vrsturi, meteorism abdominal, absena tranzitului(. @adio%rafia abdominal simpl poate evidenia, uneori, ima%ini $idroaerice. bI'/ #orma cu tulburri psihice Uneori, pacienii prezint a%itaie psi$omotorie, $alucinaii, delir. 6ceste manifestri pot pune probleme de dia%nostic diferenial cu crizele de delirium tremens, mai ales dac C.6. este de etiolo%ie alcoolic. C. 1ia&nosti#ul ne#ro)ei ?omo%rafia computerizat cu administrare i.v. a substanei de contrast este explorarea ima%istic esenial pentru dia%nosticarea* cI/ necro%ei glandulare ; 7.?. relev zone parenc$imatoase $ipodense 'fi%. + (. :up mrimea acestora, necroza %landular poate fi* # focal* zonele $ipodense ocup pn la 3 3 din parenc$im # extins* zonele $ipodense afecteaz 3 # 9 3 din %land # subtotal* zonele $ipodense ocup peste 9 3 din parenc$im, cII/ necro%ei retroperitoneale ; 7.?. evideniaz densiti neomo%ene peripancreatice i retroperitoneale 'fi%. + (.

1. 1ia&nosti#ul ne#ro)ei suprain+e#tate Infectarea necrozei se produce predominant la +! ; -+ zile de la debutul C.6. )lora microbian este reprezentat n special de enterobacterii Qram ne%ative* # Esc$eric$ia coli, # Enterococ, # Mlebsiella. :ia%nosticul necrozei infectate este susinut de* dI( "emne clinice* # persistena durerii intense, # persistena semnelor clinice ale 15"), # febr, # leucocitoz. dII( 7?* evideniaz uneori prezena bulelor de %az 'semn pato%nomonic(, produs de bacteriile anaerobe 'fi%. ++(. dIII( Cuncia aspirativ percutan cu ac fin ; este sin%ura metod care poate preciza precoce dia%nosticul de necroz infectat, din materialul biolo%ic recoltat se fac culturi i antibio%ram.

G. )+oluia i complicaiile P. .
1. 5or'ele %oar#e &ra7e8 u$raacu#e evolueaz spre deces n -!#E- ore. 7auza morii este* a( fie o insuficien cardiocirculatorie acut, b( fie o insuficien multipl de or%ane '15")(* # insuficien renal acut 'oli%urie(, # insuficien respiratorie acut 'plmn de oc(, # insuficien $epatic acut, # leziuni cerebrale. /. 5or'ele e7ere -! &ra7e pot avea mai multe posibiliti evolutive. a( "pre atenuare, dup E#+ zile de tratament medical. &n continuare evoluia poate fi ctre* # vindecare sau # recidiv precoce, care frecvent determin decesul pacientului. b( "pre complicaii precoce 'apar n primele -#E zile(* bI( peritonit difuz enzimatic, bII( dilataie %astric acut prin compresiunea duodenului de ctre procesul inflamator, bIII( peritonit acut difuz secundar perforaiei stomacului, duodenului sau colonului. Cerforaia apare ca urmare a necrozei parietale a viscerelor menionate, indus de procesul inflamator, bIF( $emora%ie di%estiv superioar prin eroziunea unui vas din peretele stomacului sau duodenului, bF( $emora%ie intraabdominal prin eroziunea unui vas retroperitoneal 'trunc$iul celiac, artera splenic(, bFI( tromboz portal cu insuficien $epatic acut. c( "pre complicaii ale necrozei 'apar dup -#! sptmni(* cI( sec$estrul pancreatic 'mas necrotic separat de parenc$imul din .ur(, cII( supuraia 'suprainfectarea( necrozei ; apariia unor colecii purulente la nivelul lo.ei pancreatice, care pot fuza re%ional n spaiul retroperitoneal. "ecundar pot aprea infecii %eneralizate 'stare toxico#septic, septicemie(, cIII( focare de necroz la distan 'subcutanate, articulare, osoase(. d( "pre complicaii tardive 'apar dup dou luni(* dI( pseudoc$istul pancreatic, dII( pancreatita cronic ; prin scleroz %landular postinflamatorie, dIII( diabetul pancreatic ; $ipoinsulinism prin distru%erea esutului insular, dIF( fistula pancreatic,

dF( recidiva C.6. 'C.6. recurent(.

GI. Principii terapeutice


A. 5eneralit*i ?ratamentul C.6. este* a( medical ; n toate cazurile, b( i c$irur%ical ; n unele cazuri. &ntre aceste dou mari modaliti de tratament se situeaz terapiile miniinvazive* # papilosfincterotomia endoscopic, # laparoscopia, # lava.ul peritoneal. ?ratamentul iniial este ntotdeauna conservator i complex. )ormele severe trebuie internate de la nceput n secia de terapie intensiv, ntruct pot impune terapii specifice 'deocare, ventilaie mecanic etc.(. &n continuare, tratamentul va fi individualizat n funcie de evoluia* # clinic, # bioc$imic, # ima%istic. /. Trata$entul $edi#al ?ratamentul medical este indicat n faza iniial a oricrei C.6. i are urmtoarele obiective* 1. Reducerea ecre+!e! $ancrea#!ce "e realizeaz prin* a( Cost absolut b( 6spiraie %astric continu pe sond. c( 6lcalinizare pe sonda nazo%astric. d( 1edicaie anticoliner%ic ; atropin +# 3 m%B -! ore. /. Reec0!l!"rarea 0!dro4elec#rol!#!c( -! 0e'a#olo&!c( $aren#eral( "e realizeaz n funcie de* # evoluia strii %enerale, # bilanul $idro#electrolitic i volemic, # monitorizarea diurezei i a CF7. &n %eneral, datorit importantei sec$estrri de fluid n spaiul retroperitoneal, sunt necesare cantiti mari de lic$ide pentru a putea menine volumul circulant i funcia renal. Centru reec$ilibrare se folosesc* a( soluii %lucozate izotone '9 3 i + 3( ; cu atenie n funcie de valorile %licemiei, b( albumin ; pentru a combate pierderile capilare, c( n C.6. $emora%ice severe sunt indicate transfuziile de sn%e, d( soluii cristaloide* # Da7l ; n toate cazurile, # 7aLL ; la nevoie, n funcie de valoarea calcemiei, # ML ; cu pruden, n funcie de diurez 'peste 9 mlB-! $(, # 1%LL ; n caz de $ipoma%nezemie, mai ales n C.6. de etiolo%ie alcoolic. ). Tra#a'en#ul durer!! C.6. este o contraindicaie absolut pentru morfin i sedativele centrale, pentru c acestea produc spasm oddian i a%raveaz evoluia bolii. 7ombaterea durerii se realizeaz cu* # anal%etice uzuale, # procain utilizat sub diferite forme* perfuzie i.v. anal%ezie peridural continu

infiltraie peripancreatic sau a mezourilor din .ur, n caz de laparotomie, antispastice 'papaverin( ; efect favorabil prin relaxarea sfincterului 5ddi.

?. Tra#a'en#ul -oculu! "e realizeaz prin* # reec$ilibrare corect $idroelectrolitic i $ematolo%ic 'vezi subcapitolul -(, # corticoterapie n me%adoze ; $emisuccinat de $idrocortizon 4 + m%B -! ore, # prevenirea 7.I.:. cu* soluii macromoleculare ; :extran, plasm proaspt con%elat, anticoa%ulante ; $eparin.

@. Tra#a'en#ul MOS5: # insuficiena cardiocirculatorie acut necesit, uneori, administrarea de vasopresoare 'dopamin( pentru meninerea debitului cardiac, # insuficiena respiratorie va fi tratat prin* oxi%enoterapie sub monitorizare continu a "a5- cu pulsoximetrul ventilaie mecanic n caz de instalare a ":@6 'Ca5 - sub 4 mm /%(, # n caz de insuficien renal, neremis dup reec$ilibrarea volemic, este indicat dializa extrarenal, # acidoza metabolic se trateaz cu soluie de Da/753, # $emofiltrarea este folosit precoce 'primele -! ore( n C.6. %rave i pare s previn instalarea 15"). A. An#!"!o#!co#era$!a !.7. "e administreaz* # 5n scop profilactic, n toate C.6. necrotice, viznd reducerea complicaiilor septice 'infectarea necrozei(. @ezultatele bune au fost obinute cu antibioticele bactericide, care acoper spectrul rspunztor de infectarea necrozei i care au o bun penetraie n pancreas* carbapenemii sauBi c$inolone ciprofloxacin, ofloxacin, cefurozim, imipenem. # 5n scop curati+, la bolnavii cu sindrom febril prelun%it i leucocitoz persistent. &n aceste situaii antibioterapia rmne ineficient dac pacientul nu este operat. B. Nu#r!+!a "olna7ulu! cu P.A. 2utriia oral. alimentaia oral va fi permis numai dup ce* "tarea %eneral a bolnavului s#a ameliorat clar 6petitul revine la normal ?itrul amilazelor revine la valori normale 5 reluare precoce a alimentaiei orale poate induce* Exacerbarea bolii @ecidiva precoce 2utriia enteral. Dutriia enteral precoce previne atrofia i permeabilitatea crescut a mucoasei intestinale. :e asemenea, prin stimularea peristalticii intestinale ea prote.eaz mpotriva apariiei unei flore intestinale anormale. Crin toate aceste efecte ea reprezint un important factor terapeutic care se opune translocaiei bacteriene.

Dutriia enteral este simpl din punct de vedere te$nic i mult mai ieftin dect cea parenteral. Ea se realizeaz cel ami frecvent cu o sond nazo.e.unal introdus sub control radiolo%ic sau endoscopic. 2utriia parenteral. Dutriia parenteral complet pe termen lun%, nu i#a demonstrat beneficiul n C.6. severe. "in%ura ei indicaie o reprezint C.6. care evolueaz cu ileus paralitic sever. E. Tera$!! 'ed!cale $recoce8 con#ro7er a#e # Utilizarea blocanilor / *
-

poate fi util n profilaxia $emora%iilor di%estive superioare care pot aprea n evoluia C.6. severe, are rol incert cnd a fost folosit ca medicaie antisecretorie. In$ibitorii de proteaze '?ras0lol(* sunt folosii cu scopul de a combate toxemia enzimatic 'efectele sistemice(. Ei bloc$eaz enzimele, dar nu le distru%, medicaia antienzimatic trebuie administrat precoce pn la instalarea insuficienelor de or%an. @ezultatele obinute prin utilizarea ei au fost contradictorii, neaducnd nici un beneficiu n prevenirea 15"), in$ibitorii secreiei pancreatice '%luca%on, calcitonin, somatostatin( nu au modificat semnificativ evoluia C.6.

C. Terapiile $iniinva)ive 1. Pa$!lo %!nc#ero#o'!a endo co$!c( este indicat n C.6. de etiolo%ie biliar, mai ales n condiiile* # unui calcul inclavat la nivelul papilei, # unei litiaze a 7GC. Ea se practic la -!#!I ore de la debutul C.6. /. La7aCul $er!#oneal poate fi folosit n C.6. severe, n ncercarea de a elimina toxinele din fluidul peritoneal. Crintr#un cateter intraperitoneal se introduc +#- litriB or soluie @in%er lactat, realizndu#se o dializ peritoneal. @spunsul favorabil apare de re%ul n primele I ore de administrare. :ac rspunsul este* a( favorabil ; laparotomia poate fi amnat, b( nefavorabil ; laparotomia se impune de ur%en. ). La$aro co$!a efectuat n ur%en are dublu rol* # de reducere sau eliminare a laparotomiei dia%nostice 'care poate a%rava evoluia C.6.(, # terapeutic 'colecistectomia laparoscopic(. 1. Trata$entul #"irur&i#al ?ratamentul c$irur%ical este contraindicat n* # faza iniial a boli # C.6. necomplicate, nelitiazice. 1. Inter+eniile chirurgicale .n urgen imediat :primele H ore/ "e practic la pacieni cu semne clare de abdomen acut c$irur%ical, n caz de incertitudine dia%nostic 'bnuial de ulcer %astric sau duodenall perforat(. )olosirea mai frecvent a laparoscopiei dia%nostice n ur%en va elimina treptat laparotomia. 2. Inter+enii chirurgicale .n urgen am?nat :H ore > C %ile/ "unt indicate la* a( Cacienii cu C.6. confirmat, care dezvolt o complicaie precoce* peritonit difuz enzimatic, perforaii di%estive,

stenoze di%estive, $emora%ii intraabdominale. b( C.6. biliare. 3. Inter+enii chirurgicale .n urgen .nt?r%iat :1, 3 sptm?ni/ Indicaia operatorie este ferm n momentul dia%nosticului necrozei infectate. &ndeprtarea esutului necrotic infectat are dublu rol* # reduce eliberarea n circulaia sistemic a produilor toxici i vasoactivi care ntrein 15"), # previne formarea abceselor. Interveniile c$irur%icale folosite pentru debridarea focarelor necrotice sunt* # necrozectomia _ debridarea parial a necrozelor incomplet delimitate, # sec$estrectomia _ debridarea complet a necrozei a.uns n stadiu de sec$estru. :up debridare se procedeaz la drena.ul lo.ei pancreatice i al ntre%ii caviti peritonale.

GII. Prognosticul
@ata %eneral de deces n C.6. este de + 3. 6proape toate decesele se produc la primul atac printre pacienii cu trei sau mai multe criterii de severitate @anson. @ata de deces n C.6. necrotice severe este de 9 3. ?ratamentul medical complex instituit de la debut, mpreun cu dia%nosticul i tratamentul c$irur%ical precoce al necrozei infectate vor putea mbunti pro%nosticul.

PSEUDOCHISTUL DE PANCREAS
1. 7eneraliti
Cseudoc$isturile pancreatice sunt colecii ncapsulate, care conin lic$id de ori%ine pancreatic bo%at n enzime. &n mod obinuit, dup pancreatitele severe 'necrotice sau posttraumatice(, probabil mai limitate, se produce o nc$istare pro%resiv a focarului de necroz. Jesuturile necrotice sunt reinute n interior i se formeaz un sec$estru. :ac nu survine supuraia focarului, sec$estrul se lizeaz i, treptat, rezult o cavitate delimitat de reacia inflamatorie fibrocon.unctiv a esuturilor i or%anelor vecine 'peritoneu, mezouri, seroase( care caut s limiteze rspndirea sucului pancreatic. )ormaiunea <c$isticK o dat constituit crete pro%resiv, deoarece canalele i canaliculele pancreatice desc$ise n ea dreneaz permanent secreii. 7oninutul pseudoc$istului este un lic$id tulbure#$ematic care conine* # enzime pancreatice, # cristale de colesterin, # sec$estre pancreatice. ?ermenul de pseudoc$ist rezult din faptul c formaiunea nu este delimitat la interior de un epiteliu 'spre deosebire de c$isturile adevrate(.

2. "iagnosticul clinic
a( 6namneza este, n cele mai multe cazuri, revelatoare n sensul c precizeaz n antecedente* # fie episodul de pancreatit acut, # fie un traumatism forte n eta.ul superior al abdomenului. b( &n evoluia unei pancreatite acute severe, probabilitatea de apariie a unui pseudoc$ist trebuie avut n vedere cnd* # nu exist tendina de vindecare dup E ; + zile de tratament, # dup o perioad de ameliorare, simptomele reapar.

c( "emnele clinice cele mai importante sunt* # durerile epi%astrice, # febra, # scderea ponderal, # vrsturile, # icterul obstructiv poate aprea n pseudoc$isturile localizate la nivelul capului pancreasului, prin compresia se%mentului intrapancreatic al coledocului, # mas tumoral palpabil n epi%astru, uneori de dimensiuni mari.

3. "iagnosticul paraclinic
a( &emne de laborator* # amilazemie crescut, # leucocitoz, # bilirubin crescut 'uneori(. b( )*plorri imagistice bI( Examenul 7? este explorarea cea mai important i poate evidenia* # dimensiunile i forma pseudoc$istului 'fi%. +-(, # relaiile formaiunii cu viscerele vecine 'fi%. +-(, # dilataia ductului pancreatic, # dilataia canalului coledoc. bII( Eco%rafia relev* # natura c$istic a tumorii 'fi%. +3(, # dilataia canalului Virsun%, # litiaza cilor biliare 'ntr#o pancreatit acut de etiolo%ie biliar(. bIII( 7olan%iopancreato%rafia retro%rad endoscopic 'E@7C(* # este practicat cnd examenul 7? relev modificri ale ductului pancreatic sau ale canalului coledoc, # poate evidenia* dilataii ale ductelor, pseudoc$istul 'mai rar(. bIF( Examenul radiolo%ic baritat %astro#duodenl poate arta* # mpin%erea stomacului anterior 'fi%. +!(, # compresiunea antropiloric sau duodenal, # desfurarea cadrului duodenal.

@. !omplicaii
7omplicaiile cele mai frecvente i mai %rave care pot surveni n evoluia unui pseudoc$ist de pancreas sunt* # infecia, # ruptura, # $emora%ia. a/ Infecia pseudochistului Cacienii prezint semnele sindromului de supuraie profund 'febr, frisoane, alterarea strii %enerale( i leucocitoz. 6pariia acestei complicaii impune de ur%en drena.ul* # extern, care poate fi* c$irur%ical, percutan %$idat eco%rafic, # intern* c$isto#%astroanastomoz n pseudoc$isturile infectate, intim aderente de stomac. b/ (uptura pseudochistului se poate produce n* # peritoneu* rezult o peritonit acut difuz c$imic sever, # or%an cavitar de vecintate 'stomac, duoden, colon(.

c/ Hemoragia poate fi* cI( /emora%ie intrac$istic "ursa $emora%iei este, de re%ul, un fals anevrism sau un vas arterial din peretele c$istului. Uneori pierderea san%uin este masiv i pacienii prezint semne de oc $emora%ic decompensat. 6rterio%rafia poate reciza locuul sn%errii. cII( /emora%ia di%estiv este, de obicei, superioar prin erodarea unui vas din peretele %astric sau duodenal.

A. $ratament
@eacia inflamatorie fibrocon.unctiv care circumscrie pseudoc$istul este friabil n primele sptmni, abia dup una#dou luni, aceasta devine scleroas. :e aceea, orice pseudoc$ist care urmeaz unei pancreatite acute nu va fi operat imediat. El va fi urmrit pentru o perioad de cel puin !#4 sptmni. :up acest interval pereii pseudoc$istului se matureaz i devin <apiK pentru a suporta eventualele suturi. ?ratamentul c$irur%ical se bazeaz pe trei tipuri de intervenii c$irur%icale* # rezeciile pancreatice, # drena.ul extern, # drena.ul intern. a/ (e%eciile pancreatice Cseudoc$isturile care prezint comunicare direct cu ductul pancreatic principal, localizate la stn%a axului portal, pot fi tratate prin pancreatectomie corporeo# caudal. &n %eneral, rezeciile se practic mai rar, cei mai muli dintre pacieni fiind supui drena.ului extern sau intern. b/ "rena9ul e*tern :rena.ul extern este indicat n special n dou circumstane* # la pacienii cu stare %eneral alterat, # cnd pereii pseudoc$istului insuficient maturai nu se preteaz la anastomoza cu un alt or%an. :rena.ul extern poate fi urmat de complicaii importante cum sunt* # fistula pancreatic, # recidiva c$istului. c/ "rena9ul intern :rena.ul intern este metoda de elecie pentru tratamentul pseudoc$isturilor de pancreas. 1etodele practicate sunt* cI( c$isto%astroanastomoza ; este folosit pentru c$isturile situate napoia stomacului, intim aderente la peretele posterior al stomacului 'fi%. +9(. Intervenia poate fi practicat i endoscopic, cII( c$istoduodenoanastomoza ; este indicat n cazul pseudoc$isturilor localizate profund la nivelul capului pancreasului, aderente la peretele medial al duodenului, cIII( c$isto.e.unoanastomoza cu ans exclus n <WK este metoda folosit pentru drena.ul pseudoc$isturilor cu localizri variate 'exceptndu#le pe cele dou enume# rate mai sus ; cI , cII( 'fi%. +4(.

ABCESELE PANCREATICE
1. 7eneraliti
6bcesele pancreatice*

# # # # #

sunt complicaii %rave a 9#+ 3 din pancreatitele acute severe care se nsoesc de oc $ipovolemic i necroz, se produc prin nsmnarea microbian $emato%en sau limfatic a focarelor de necroz, antibioticoterapia administrat n scop profilactic n pancreatitele acute severe nu scade semnificativ frecvena de apariie a abceselor, impun obli%atoriu tratamentul c$irur%ical, reprezint principala cauz de deces tardiv a pancreatitelor acute severe.

2. "iagnosticul clinic
6bcesul pancreatic* # se constituie, de re%ul, la - ; ! sptmni de la debutul pancreatitei acute, # trebuie suspectat cnd* o pancreatit acut sever, prompt i corect tratat, evolueaz nefavorabil, dup o perioad de ameliorare reapar semnele clinice iniiale ale pancrea# titei acute. "emnele clinice cele mai importante sunt* # sindromul de supuraie profund* febr, frisoane, alterarea strii %enerale, # durerea epi%astric, # vrsturile, # icterul, # masa tumoral 'tumefacie( epi%astric imprecis delimitat.

3. "iagnosticul paraclinic
a( "emne de laborator* # leucocitoz, # amilazemie normal, mai rar crescut, # fosfataza alcalin crescut, # albumina seric sub -,9 %B dl. b( Examenul 7? este esenial pentru dia%nostic i arat* # existena unei colecii lic$idiene la nivelul lo.ei pancreatice, # prezena %azului la nivelul coleciei. c( Eco%rafia poate evidenia existena unei colecii lic$idiene pancreasului 'fi%. +E(. d( Cuncia aspirativ percutant %$idat 7?* # precizeaz dia%nosticul de necroz infectat 'abces(, # prelev material biolo%ic pentru culturi i antibio%ram. e( @adio%rafia toracic i abdominal simpl pot evidenia* # pleurezia de reacie, # reducerea mobilitii diafra%matice. f( ?ranzitul baritat %astro#duodenal poate releva* # ridicarea marii curburi %astrice, # mpin%erea n fa a stomacului pe radio%rafia de profil, # derularea cadrului duodenal.

la

nivelul

@. $ratament
?ratamentul c$irur%ical este obli%atoriu i are ca obiectiv drena.ul coleciei purulente. El const n* # laparotomie exploratorie, # debridarea i ridicarea maselor necrotice 'prin disecie blnd(,

drena. extern multiplu al lo.ei pancreatice, spaiului retroperitoneal i cavitii peritoneale, # te$nica abdomenului desc$is. Uneori sunt necesare reintervenii multiple.

PANCREATITA CRONIC 1P.C.2


I. )lementele importante pentru diagnostic
+. durerea abdominal persistent sau recurent, -. insuficien pancreatic exocrin 'malabsorbie( i endocrin 'diabet za$arat( la 3 3 din cazuri, 3. calcificri pancreatice pe radio%rafie la 9 3 din cazuri, !. alcoolismul este cea mai frecvent cauz.

II. )tiologie
+. 6lcoolismul cronic determin cele mai multe cazuri de C.7. -. 1ai rar boala poate fi produs de* a( $iperparatiroidism, b( $iperlipidemie, c( anomalii con%enitale ale pancreasului 'pancreatit familial(, d( traumatisme ale %landei 'fie externe, fie c$irur%icale(, e( atacuri repetate de pancreatit acut pot produce C.7., f( C.7. idiopatic.

III. Patogenie
+. 1ecanismul exact prin care alcoolul induce boala este necunoscut. )actorii de diet par s aib un rol favorizant n relaia alcool#pancreatit cronic. @iscul de C.7. de etiolo%ie alcoolic crete proporional cu consumul de proteine i devine maxim n condiiile unei diete bo%ate n %rsimi. -. 8a pacienii cu $iperparatiroidism, $ipercalcemia asociat pare s fie respon# sabil de producerea C.7., probabil prin stimularea secreiei exocrine a %landei i prin favorizarea precipitrii a%re%atelor proteice n interiorul ductului principal. 3. "ucul pancreatic normal conine o protein specific, responsabil de meninerea carbonatului de calciu n soluie. Falorile 'nivelurile( acestei proteine sunt sczute la pacienii cu C.7., situaie care duce la precipitarea carbonatului de calciu i formarea de calculi. !. Cresiunea n interiorul ductului este crescut la pacienii cu C.7. 'aprox. ! cm /-5( fa de subiecii normali 'aprox. +9 cm / -5(. 1rirea presiunii se produce ca urmare a* # creterii vscozitii sucului pancreatic, # obstruciei pariale prin calculi.

I'. natomie patologic


:in punct de vedere anatomo#patolo%ic, C.7. se caracterizeaz prin distru%erea ireversibil a parenc$imului pancreatic. 1odificrile patolo%ice din %land sunt reprezentate de* a( distru%erea parenc$imului, b( pierderea esutului acinar, c( fibroz proliferativ, d( calcificare, e( stricturi i dilataii ductale.

1icroscopic se constat o proliferare intens fibroblastic i a cola%enului n parenc$im. 6ceast proliferare izoleaz %rupuri mari de celule insulare care au proprieti ultrastructurale aproape normale.

'. "iagnosticul clinic


C.7. poate fi asimptomatic sau se poate manifesta prin* a( durere, b( sindrom de malabsorbie, c( diabet za$arat, d( mai frecvent prin toate cele trei manifestri 'a L b L c(. :urerea este simptomul cel mai important i este resimit profund n abdomenul superior, cu iradiere dorsal. Intensitatea ei este variabil, prezentnd perioade de exacerbare i diminuare. &n fazele precoce ale bolii, durerea apare episodic. Cot aprea atacuri de C.6.. 1uli pacieni devin dependeni de narcotice din cauza durerii. )recvent se constat* # diaree cu scaune pstoase, steatoreice, # anorexie selectiv pentru carne i %rsimi, # pierderea ponderal marcat. Icterul poate aprea n C.7. cefalice i se datoreaz* # compresiei coledocului, # unei litiaze coledociene asociate. :iabetul este expresia leziunilor scleroase care intereseaz insulele 8an%er$ans.

'I. "iagnosticul paraclinic


1. Probe de laborator a( 6milazemia i amilazuria pot fi crescute n exacerbrile acute. :e re%ul ele nu sunt ns modificate, probabil datorit distru%erii parenc$imului pancreatic. b( Qlicemia are valori mari la un numr mare de pacieni cu C.7., fiind expresia biolo%ic a diabetului insulinodependent. c( Gilirubinemia i fosfataza alcalin sunt crescute n cazurile n care se produce compresiunea scleroas a coledocului terminal. d( ?estele de explorare a funciei exocrine a pancreasului* testele de stimulare la secretin i colecisto>inin sunt cele mai sensibile pentru dia%nosticarea alterrii secreiei exocrine a pancreasului, dar sunt dificil de efectuat. 2. )*plorri imagistice a( 7olan%iopancreato%rafia retro%rad endoscopic 'E@7C( aI( E@7C este important pentru* # precizarea dia%nosticului de C.7., ea putnd elimina pseudoc$istul i cancerul de pancreas, # selectarea tipului de intervenie c$irur%ical. aII( "emnele cele mai importante pe care le relev E@7C sunt* # prezena calculilor, # nere%ulariti ductale* dilataii, stenoze, ocluzie ductal 'uneori(. aIII( 7olan%io%rafia retro%rad efectuat concomitent poate evidenia* # coledoc n%ustat prin procesul de C.7., # calculi biliari. b( Examenul 7? ofer informaii despre 'fi%. +I(* # parenc$imul pancreatic* calcificri, densiti nodulare, formarea pseudoc$istului,

ductul pancreatic* dilataii. c( Examene radiolo%ice* cI( @adio%rafia abdominal simpl poate releva* # calcificri n aria pancreatic, # calculi pancreatici radioopaci. cII( ?ranzitul baritat ; indic uneori modificri indirecte la nivelul duodenului* # lr%irea cadrului duodenal, # stenoza.

'II. !omplicaii
Crincipalele complicaii ale C.7. sunt* # pseudoc$istul pancreatic, # obstrucia biliar, # obstrucia duodenal, # malnutriia, # diabetul, # tromboza venei splenice, # adenocarcinomul pancreatic.

'III. $ratament
?ratamentul C.7. este medical i c$irur%ical. 1. $ratamentul medical a( 1suri de ordin i%ieno#dietetic* # diet $ipercaloric, srac n lipide, # interzicerea consumului de alcool ; reduce intensitatea durerii la 9 3 dintre pacieni, b( ?ratamentul medicamentos* # enzime pancreatice, # blocani ai receptorilor /- 'pentru a mpiedica distru%erea lipazei de ctre /7l(, # insulinoterapie, # vitaminoterapie parenteral. 2. $ratamentul chirurgical a( Qeneraliti ?ratamentul c$irur%ical este indicat n special la pacienii la care durerea persist dup abandonarea consumului de alcool. ?e$nicile folosite sunt* # procedee de drena. ale ductului pancreatic, # procedee care rezec pancreasul afectat. 6le%erea preoperatorie a tipului de procedeu se face pe baza semnelor relevate de E@7C i 7?. "tenoza concomitent a coledocului impune drena.ul printr#o coledocoduode# nostomie. b( Crocedeele de drena. sunt indicate cnd ductul pancreatic este dilatat 'diametru +#- cm(.?e$nica mai frecvent folosit este pancreatico.e.unostomia lon%itudinal. c( Cancreatectomia este procedeul de ales cnd ductul pancreatic nu este dilatat. &ntinderea rezeciei poate fi apreciat n funcie de aspectele relevate de 7?. ?ipurile de intervenii practicate sunt* # duodenopancreatectomia cefalic ; leziunile sunt predominante la nivelul capului, # pancreatectomia distal ; boala afecteaz mai ales corpul i coada,

pancreatectomia total ; cnd o duodenopancreatectomie sau o pancreatec# tomie distal efectuate anterior nu au reuit s amelioreze semnificativ durerea.

NEOPLASMELE PANCREASULUI E>OCRIN


I. Adenocarc!no'ul $ancrea#!c
1. 7eneraliti
6denocarcinomul este cea mai frecvent tumor mali%n a pancreasului 'I 3 din cazuri( i provine din epiteliul canalicular. :in punct de vedere al vrstei, vrful de inciden maxim se situeaz n decadele a cincea i a asea. Goala afecteaz mai frecvent sexul masculin. )actorii asociai cu risc crescut de apariie a adenocarcinomului pancreatic sunt* # fumatul, # consumul excesiv de carne 'mai ales fript( i %rsimi, # consumul de alcool, # %astrectomia n antecedente, # rasa ; n "U6 este mai frecvent la populaia de culoare. &n ceea ce privete localizarea cancerului* # n -B3 din cazuri este situat la nivelul capului, # n +B3 din cazuri afecteaz corpul i coada. 6denocarcinomul pancreatic este caracterizat prin* # extensie rapid prin conti%uitate la structurile anatomice vecine, # metastaze precoce n* %an%lionii limfatici re%ionali, ficat, # tardiv apar metastaze n* plmn, peritoneu, %an%lioni limfatici aflai la distan.

2. "iagnosticul clinic
:in punct de vedere clinic se descriu dou forme* # carcinomul capului de pancreas # carcinomul corpului i cozii pancreasului. a/ !arcinomul capului de pancreas "emnele clinice cele mai importante sunt* aI( Cierderea ponderal pro%resiv i important. aII( Icterul obstructiv ; are urmtoarele caractere* # de re%ul este* nedureros, pro%resiv, fr remisiuni, intens 'poate lua o tent brun#verzuie(, apiretic, # uneori '+ 3 din cazuri( are un caracter fluctuent 'asemntor icterului litiazic(, # rar '+ 3 din cazuri( survin episoade de colan%it cu febr i frisoane, # este nsoit de* prurit 'poate preceda icterul( ; semnul 7aroli, bradicardie, urini $ipercrome, scaune acolice. aIII( :urerea abdominl profund localizat n epi%astru i $ipocondrul drept. Iradierea dorsal a durerii este asociat cu un pro%nostic ru.

aIF( 8a examenul obiectiv al abdomenului se constat* # $epatome%alie de colestaz '9 3 dintre pacieni(, # $epatome%alie boselat, cu zone dure de diferite dimensiuni ; expresie a prezenei metastazelor $epatice, # mas tumoral palpabil ; semn de inoperabilitate radical, # vezicul biliar palpabil, dar fr a fi n tensiune i nedureroas la un pacient cu icter 'semnul 75U@F5I"IE@(, su%ereaz obstrucia neoplazic a canalului coledoc, care el mai frecvent este cauzat de cancerul capului de pancreas. aF( 6lte semne clinice mai rare* # $emora%ii di%estive superioare 'prin invazia neoplazic a stomacului i duodenului(, # stenoze di%estive nalte 'prin invazia stomacului i duodenului(, # sindrom de $ipertensiune portal 'prin invazia venei porte(, # edeme masive ale membrelor inferioare 'prin invazia venei cave inferioare(, # manifestri trombotice* tromboflebite mi%ratorii superficiale, tromboflebite profunde. b/ !arcinomul corpului i co%ii pancreasului "emnele clinice cele mai importante sunt* bI( :urerea este semnul clinic cel mai important i are urmtoarele caractere* # este localizat epi%astric, # iradiaz posterior n coloana vertebral dorsal, # se intensific pro%resiv, # prezint episoade paroxistice nocturne, # este mai intens n decubit dorsal i diminu la flexia trunc$iului pe abdomen 'pacienii stau n poziie %enu#pectoral(, # nu cedeaz la medicaia antal%ic obinuit, uneori este calmat de aspirin 'testul dia%nostic al lui 7aroli(. bII( Cierderea ponderal. bIII( Icterul* # apare la + 3 din cazuri, # cnd este prezent, semnific de obicei prezena metastazelor la distan '$epatice(. bIF( 8a examenul obiectiv al abdomenului pot fi evideniate* # mas tumoral palpabil, # $epatome%alie 'de re%ul metastatic(. bF( "emne clinice mai rare* # tulburri psi$ice 'anxietate, insomnie(, # apariia brusc a unui diabet za$arat. :ia%nosticul de carcinom pancreatic este uor de precizat cnd pacientul se prezint cu triada caracteristic* # durere abdominal, # pierdere ponderal, # icter obstructiv. 7nd tabloul clinic este incomplet sau semnele sunt mai puin evidente 'deficit ponderal moderat, durere abdominal sau dorsal de intensitate mic(, pacientul poate fi etic$etat ca bolnav psi$ic, ortopedic sau neuroc$irur%ical.

3. "iagnosticul paraclinic
a/ )*amenele de laborator= aI( "indromul biolo%ic de colestaz ; creteri importante ale valorilor* # bilirubinemiei ;pn la valori de - m%Bdl 'n %eneral cifre mult crescute fa de cele ntlnite n icterul litiazic(,

# fosfatazei alcaline, # colesterolemiei. aII( "emne de laborator comune afeciunilor neoplazice* # anemie, # leucocitoz, # F"/ crescut. aIII( Uneori se constat creteri ale* # transaminazelor serice, # amilazemiei, # %licemiei. aIF( 1ar>erii tumorali* # anti%enul carcinoembrionar '7E6(, # anti%enul pancreatic oncofetal 'C56(, # anti%enul carbo$idrat '76 +2#2(. Cot fi prezeni uneori, dar n %eneral au o specificitate dia%nostic redus. b/ )*plorri imagistice bI( Examenul 7? evideniaz 'fi%. +2(* # masa tumoral pancreatic, # dilataia ductului pancreatic, # dilataia coledocului, # extensia tumorii la or%anele vecine '$ilul $epatic, stomac, duoden(, # invazia axelor vasculare* vena port pediculul mezenteric superior # metastazele la distan 'fi%. - (. bII( 7olan%iopancreato%rafia retro%rad endoscopic 'E@7C( Este cel mai important test pentru dia%nosticul cancerului de pancreas i permite* # explorarea canalar a ductului pancreatic i canalului coledoc 'evideniaz n%ustri, stenoze(, # prelevarea de material biolo%ic pentru examen $istopatolo%ic. bIII( ?ranzitul baritat ; evideniaz semne indirecte de compresiune a or%anelor vecine* # pelotarea marii curburi %astrice, # compresiune 'stenoz( a duodenului descendent, # ima%ine de <3 inversatK 'la nivelul duodenului descendent(. bIF( 6lte explorri* # eco%rafia abdominal 'fi%. -+(, # eco%rafia endoscopic 'permite o stadializare mai corect(, # an%io%rafia, # colan%io%rafia transparieto$epatic, # laparoscopia. c/ 1iopsia aspirati+ a tumorii pancreatice cI( Giopsia aspirativ percutan ; trebuie practicat n special la pacienii care prezint contraindicaii pentru tratamentul c$irur%ical. cII( Giopsia aspirativ intraoperatorie. d/ )*amenul histopatologic precizeaz dia%nosticul 'fi%. --, fi%. -3(.

@. "iagnosticul diferenial
:ia%nosticul diferenial trebuie fcut cu neoplasmele periampulare 'neoplazii care i au ori%inea la nivelul ampulei Fater(. Deoplasmele periampulare cuprind* # carcinoamele ampulare, # carcinoamele duodenale, # carcinoamele coledocului distal.

8a fel ca i carcinomul capului de pancreas i carcinoamele periampulare se manifest clinic prin* # durere, # pierdere ponderal, # icter obstructiv, # vezicul biliar palpabil. :estul de frecvent este dificil de difereniat clinic, paraclinic, intraoperator i uneori c$iar $istopatolo%ic cancerul de cap de pancreas de neoplasmele periampulare.

A. $ratament
?ratamentul adenocarcinomului pancreatic poate fi* a( radical b( paliativ. a/ $ratamentul radical se adreseaz cancerelor rezecabile. "unt considerate rezecabile neoplasmele care nu prezint* # metastaze la distan i n %an%lionii limfatici re%ionali, # invazia arterei $epatice, # invazia venei porte, # invazia axului vascular mezenteric superior 'ven i arter(. :e re%ul, intraoperator trebuie precizat dia%nosticul $istolo%ic prin biopsie aspirativ. Crocedele c$irur%icale folosite depind de localizarea procesului neoplazic* aI( Centru cancerele capului pancreasului este indicat duodenopancreatectomia cefalic ; operaia V/ICC8E 'fi%. -!(. 6ceasta implic rezecia* # coledocului i a veziculei biliare # duodenului i antrului %astric 'exist variante care conserv antrul i pilorul( # pancreasului pn la .umtatea corpului aII( :ac neoplasmul este multicentric, se impune pancreatectomia total 'fi%. -9(. b/ $ratamentul paliati+ poate fi* # c$irur%ical # nec$irur%ical # ad.uvant bI( ?ratamentul c$irur%ical paliativ se adreseaz cancerelor nerezecabile i are ca scop combaterea* # obstruciei biliare, # obstruciei duodenale, # durerii. Centru rezolvarea obstruciei biliare se folosesc* # colecisto.e.unostomia, # coledoco.e.unostomia. "tenoza duodenal impune efectuarea %astro.e.unostomiei. 7ontrolul durerii se realizeaz prin splan$nicectomie c$imic, folosind alcool 9 3. bII( ?ratamentul nec$irur%ical se adreseaz obstruciei biliare i este de preferat celui c$irur%ical paliativ. "e folosesc stenturi introduse percutan 'trans$epatic( sau endoscopic. bIII( ?ratamentul ad.uvant 7$imioterapia asociat cu radioterapia pot ameliora temporar evoluia bolnavilor.

B. Prognostic
7ei mai muli dintre bolnavii cu adenocarcinom pancreatic mor n primul an de la precizarea dia%nosticului. Centru cancerul capului de pancreas, supravieuirea %lobal la 9 ani este de 9# + 3.

II. C0! #adenocarc!noa'ele


1. 7eneraliti
7$istadenocarcinoamele pacreasului* # sunt neoplazii rare reprezentnd mai puin de -3 din cancerele pancreasului exocrin, # predomin la sexul feminin, # incidena maxim, n raport cu vrsta, se situeaz ntre ! i 4 de ani, # apar sub forma unor mase c$istice localizate la nivelul corpului i cozii, # au de re%ul dimensiuni mari n momentul dia%nosticului '+ #- cm diametru(.

2. $abloul clinic
"emnele clinice mai importante sunt* # durerea abdominal, # tumor palpabil, # icterul.

3. "iagnosticul paraclinic
Examenul 7? 'fi%. -4( i eco%rafia 'fi%. -E( relev* # mas tumoral cu aspect multic$istic, # calcificri.

@. $ratament
Centru leziunile rezecabile, tratamentul c$irur%ical difer n funcie de localizare. "e practic* # pancreatectomie distal i splenectomie pentru neoplasmele corpului i cozii, # duodenopancreatectomie cefalic n cazul tumorilor capului.

A. Prognosticul
@atele de supravieuire la 9 ani, pentru tumorile rezecabile corect tratate, atin% 9 ; E 3.

TUMORILE INSULARE 1ENDOCRINE2 ALE PANCREASULUI


?umorile insulare ale pancreasului pot fi beni%ne sau mali%ne. :up criteriul funcional, ele se clasific n* a( tumori nonfuncionale, b( tumori funcionale 'productoare de $ormoni(. :up celulele din care provin, acestea pot fi* bI( Insulinoame # provin din celulele beta, # produc insulin i induc clinic sindromul de $ipo%licemie, # rata de mali%nitate este sub +9 3. bII( 7astrinoame 'sindrom A588IDQE@ ; E88I"5D( # provin din celule non#beta 'si%ma sau alp$a+(, # produc %astrin i se manifest clinic prin ulcer i diaree, # n 9 3 din cazuri sunt tumori mali%ne. bIII( 'IPoame 'sindrom FE@DE@ ; 15@@I"5D( # provin din celule non#beta, # produc polipeptide intestinale vasoactive 'FIC( i prosta%landine, # sunt rspunztoare de apariia*

unui sindrom diareic sever 'R$olera pancreaticK(, $ipo>aliemiei, aclor$idriei, # ma.oritatea sunt mali%ne. bIF( 7lucagonoame # provin din celule alp$a-, # produc %luca%on i induc $iper%licemie, # ma.oritatea sunt mali%ne. bF( &omatostatinoame # provin din celulele delta, # produc somatostatin i se manifest clinic prin $iper%licemie i steatoree, # ma.oritatea sunt mali%ne.

I. Tu'or!le !n ulare non%unc+!onale


7ele mai multe dintre aceste tumori sunt* # mali%ne '2 3(, # localizate la nivelul capului pancreasului. 1anifestrile clinice sunt similare celor ale tumorilor mali%ne exocrine, iar cele mai frecvent ntlnite sunt* # durerea abdominal i dorsal, # deficitul ponderal marcat, # icterul 'uneori(, # tumor abdominal palpabil. :ia%nosticul paraclinic este susinut de* a( examenul 7? ; relev masa tumoral pancreatic, b( an%io%rafia ; masa tumoral este $ipervascularizat, c( examenul $istolo%ic ; precizeaz ori%inea insular a tumorii. &n momentul dia%nosticului, n ma.oritatea cazurilor se constat metastaze la distan. ?ratamentul este* a( 7$irur%ical* # pentru tumorile localizate 'rezecabile( sunt indicate* duodenopancreatectomia cefalic 'operaia V/ICC8E( ; cnd tumora este localizat la nivelul capului, pancreatectomia distal ; cnd tumora este situat la nivelul cozii iBsau corpului, # pentru tumorile nerezecabile sunt propuse b0 pass#uri bilio#enterale sau %astro# enterale. c( 7$imioterapic cu* # 9 ; fluorouracil, # "treptozocin. "upravieuirea la 9 ani este - ; ! 3.

II. In ul!noa'ele
1. 7eneraliti
Insulinoamele sunt* # cele mai frecvente tumori insulare funcionale, # ntr#un procent mai mic de +93 sunt mali%ne, # de re%ul sunt tumori solitare, mai rar boala este multifocal.

2. "iagnosticul clinic
:in punct de vedere clinic se caracterizeaz prin crize de $ipo%licemie cu*

a( tulburri neuropsi$ice* astenie, cefalee, vorbire incoerent, convulsii, amnezie, accese maniacale, dezorientare, b( tulburri cardiovasculare* ta$icardie, palpitaii, c( semne di%estive* foame imperioas, dureri epi%astrice. 7rizele de $ipo%licemie sunt precipitate de post i ameliorate de alimentaie. :in aceast cauz, muli pacieni sunt obezi. ?riada lui V/ICC8E orienteaz dia%nosticul* # crizele de $ipo%licemie induse de post, # scderea %licemiei sub 9 m% 3 n timpul crizelor, # ameliorarea simptomelor prin administrarea intravenoas de %lucoz.

3. "iagnosticul paraclinic
a( 1onitorizarea a E- ore de post* # reprezint cea mai important metod de dia%nostic a insulinoamelor, # se recolteaz probe de sn%e din 4 n 4 ore i n timpul crizelor pentru dozarea %lucozei i a insulinei, # evidenierea $ipo%licemiei indus de post i a unor nivele crescute de insulin sunt caracteristice dia%nosticului. b( 5 rat insulinB %lucoz plasmatic mai mare de ,3 este specific pentru dia%nosticul insulinoamelor. c( Divelele crescute de proinsulin 'peste ! 3 din insulina total( semnific o tumor insular mali%n. d( Explorri ima%istice de localizare a tumorii '7?, scinti%ram, arterio%rafie( pot rareori s precizeze sediul acesteia.

@. $ratament
?ratamentul este c$irur%ical i medical. a/ $ratamentul chirurgical trebuie aplicat ct mai precoce posibil dup precizarea dia%nosticului deoarece* # crizele de $ipo%licemie devin tot mai frecvente i tulburrile neuropsi$ice se a%raveaz, # tumora poate fi mali%n. Intraoperator se impune o explorare minuioas a ntre%ului pancreas pentru identificarea leziunii responsabile de producerea sindromului de $ipo%licemie. Qlanda trebuie explorat i prin eco%rafie intraoperatorie care poate* # dia%nostica tumorile profunde, # evidenia caractere ale tumorii care pledeaz pentru mali%nitate 'mar%ini nere%ulate(. Crocedeele c$irur%icale folosite sunt* aI( Enucleerea ; utilizat cnd tumora este situat superficial 'nspecial la nivelul capului( i este beni%n. aII( @ezeciile pancreatice ; folosite n cazul tumorilor profunde iBsau mali%ne. aIII( 7nd tumora nu a putut fi detectat, se poate opta pentru o pancreatectomie corporeo#caudal oarb. b/ $ratamentul medical se adreseaz cazurilor care nu beneficiaz de tratament c$irur%ical. bI( :iazoxidul n doze de 4 #+ m%B zi amelioreaz simptomele datorate $ipo# %licemiei, prin capacitatea sa de a in$iba eliberarea insulinei din celulele beta. bII( "treptozocinul este cel mai utilizat c$imioterapic pentru tratamentul insulinoamelor mali%ne inoperabile.

III. Ga #r!noa'ele 1 !ndro'ul 3oll!n&er4Ell! on2


1. 7eneraliti

"indromul Aollin%er# Ellison se caracterizeaz prin* # ulcer cu un caracter recidivant, localizat pe duoden, stomac, .e.un, # $ipersecreie %astric, # %astrinemie crescut, # tumor pancreatic cu ori%ine n celulele non#beta. 6proximativ 9 3 dintre %astrinoame sunt carcinoame ale celulelor insulare non# beta.

2. "iagnosticul clinic
"emnele clinice principale ale sindromului Aollin%er#Ellison se datoreaz $iper# secreiei acide. a/ <e%iunea ulceroas Ulcerul este principala manifestare clinic a sindromului i se caracterizeaz prin* # este localizat obinuit pe duoden. :estul de frecvent are localizri atipice i multiple, concomitent* :-, .e.un etc, # simptomatolo%ia ulceroas este rezistent la medicaia antiacid 'administrat c$iar n doze mari( ca i la blocanii /-, # se complic frecvent cu $emora%ie, perforaie sau stenoz, # recidiveaz, dup interveniile c$irur%icale practicate n mod obinuit pentru ulcer, sub forma ulcerului peptic mar%inal. b/ "iareea cu steatoree # "e datoreaz* inactivrii lipazei pancreatice prin excesul de /7l, leziunilor mucoasei intestinale, prin creterea aciditii, $ipermotilitii intestinale. # Este responsabil de apariia unui sindrom carenial sever.

3. "iagnosticul paraclinic
a/ Hipergastrinemia, n prezena $ipersecreiei %astrice acide, este cel mai important element de dia%nostic paraclinic pentru dia%nosticul %astrinoamelor. Falorile normale ale %astrinemiei se situeaz ntre + #p%B ml. &n sindromul Aollin%er#Ellison valorile depesc 9 p%B ml i, uneori, pot atin%e + . p%B ml. 7i# fre mult crescute ale %astrinemiei 'peste 9 p%B ml( sunt caracteristice car# cinoamelor. b/ $estul de pro+ocare la secretin este indicat la pacienii cu ulcer duodenal i la care %astrinemia are valori uor crescute '; 9 p%B ml(, iar nivelul secreiei acide nu este semnificativ crescut. 7reterea %astrinemiei cu mai mult de +9 p%B ml, n +9 minute dup administra# rea i.v. a - uniti secretinB >%, este su%estiv pentru dia%nosticul sindromului Aollin%er#Ellison. c/ Hipersecreia acid ba%al este ntlnit la ma.oritatea bolnavilor cu %astrinom. d/ "o%area calcemiei trebuie fcut, datorit asocierii frecvente a $iperpara# tiroidismului. e/ "iagnosticul imagistic eI( Examenul radiolo%ic cu substan de contrast relev* # ulcer cu localizare duodenal, # ulcer sau ulcere ale duodenului distal i .e.unului proximal 'semn radiolo%ic caracteristic sindromului Aolli%er#Ellison(, # pliurile mucoasei %astrice sunt n%roate, # duodenul este dilatat i prezint edem al mucoasei, # $ipermotilitate .e.uno#ileal. eII( Examenul 7? poate evidenia tumora sau tumorile pancreatice.

@. $ratamentul

a/ $ratamentul medical # Iniial se administreaz doze mari de blocani /- 'ranitidin(. # 8a pacienii a cror aciditate nu poate fi controlat cu blocani / -, se adminis# treaz in$ibitori ai pompei de protoni 'omeprazol(. # Centru cancerul avansat, sc$ema de c$imioterapie cea mai eficient este* streptozocin L 9 fluorouracil L doxorubicin. b/ $ratamentul chirurgical bI( @ezecia pancreatic ; se practic ori de cte ori extirparea tumorii sau a tumorilor este posibil. bII( Qastrectomia total este indicat cnd* # rezeciile pancreatice nu pot fi practicate deoarece* exist metastaze multiple, pancreasul conine microadenomatoz difuz, tumora nu a putut fi localizat, # $iperaciditatea nu poate fi controlat prin tratament medical.

IF. FIPo'ul 1 !ndro'ul FernerMorr! on2


FIComul este o tumor pancreatic asociat cu* # diaree apoas sever 'sindromul se mai numete <$olera pancreaticK(, # $ipo>aliemie, # $ipo# sau aclor$idrie, # creterea nivelului seric al peptidelor intestinale vasoactive 'FIC( i a polipep# tidelor pancreatice. ?umora poate fi uneori localizat prin examen 7?. ?ratamentul este c$irur%ical i const n extirparea tumorii.

F. Gluca&ono'ul
Qluca%onomul se caracterizeaz prin* # diabet moderat, # dermatit sever, # valori crescute 'peste 9 p%B ml( ale %luca%onului seric 'normal sub +- p%B ml(. Ceste I 3 dintre pacieni prezint metastaze n momentul dia%nosticului. @ezecia pancreatic este posibil numai la 3 3 din cazuri.

FI. So'a#o #a#!no'ul


"omatostatinomul este asociat cu* # diabet, # steatoree, # litiaza veziculei biliare, # valori mari 'peste + n%B ml( ale somatostatinei serice 'normal sub+ ?ratamentul const n* # extirparea tumorii 'cnd dia%nosticul a putut fi precizat(, # colecistectomie.

p%B ml(.

BIBLIOGRA5IE
+. C@IT7U 68., C686:E @. ; Catolo%ia c$irur%ical a pancreasului n !hirurgie +ol. 2, sub redacia C@IT7U 68., Ed. :idactic i Ceda%o%ic, Gucureti +22!, p. -94#-2!. -. @EGE@ /.6., V6W 8.V. ; Pancreas in &urgical "iagnosis I $reatment , Ed. IZ, sub redacia V6W 8.V., 6ppleton X 8an%e, +229, p. 99I#9I!.

3. WE5 7.P., 761E@5D P.8. ; ?$e Cancreas n $e*tboo0 of &urgery, Ed. ZF, sub redacia "6GI"?5D :.7. i 8WE@8W /.M., "6UD:E@" V.G. 7ompan0, +22E, p. ++9-#++I4. !. GU@8UI :., "?@U?ED"7/I ?. ; Cancreatitele acute i cronice n $ratat de Patologie !hirurgical vol. FI, sub redacia P(6! )., Ed. 1edical, Gucureti, +2I4, p. 229#+ ++. 9. 7/I@I8E6DU ?. ; 7$isturile pancreatice n $ratat de Patologie !hirurgical vol. FI, sub redacia C@576 E., Ed. 1edical, Gucureti, +2I4,p. + +-#+ 32. 4. I5DE"7U D.Q. ; 7ancerul pancreasului exocrin n $ratat de Patologie !hirurgical vol. FIsub redacia C@576 E., Ed. 1edical, Gucureti, +2I4,p. + ! #+ 9-. E. )UD6@IU Q. ; 6ctualiti n pancreatita acut n ctualiti .n !hirurgie, sub redacia :@6Q51I@E"7U 7. i C5CE"7U I., Ed. 7elsius, Gucureti, +22I, p. +4-#+E9. I. )UD6@IU Q. ; Cancreatita acut .n Patologie chirurgical pentru admitere .n re%ideniat vol. I- sub redacia 6DQE8E"7U D., :@6Q51I@E"7U 7., C5CE"7U I., Ed. 7elsius, Gucureti, +22E, p. 39-#342. 2. C5C5FI7I 6. ; Cancreatitele cronice n Patologie chirurgical pentru admitere .n re%ideniat vol. I, sub redacia 6DQE8E"7U D., :@6Q51I@E"7U 7., C5CE"7U I., Ed. 7elsius, Gucureti, +22E, p. 3E9#32I. + . :@6Q51I@E"7U 7., 8IJE"7U 1. ; 7ancerul pancreasului exocrin n Patologie chirurgical pentru admitere .n re%ideniat +ol. I- sub redacia 6DQE8E"7U D., :@6Q51I@E"7U 7., C5CE"7U I., Ed. 7elsius, Gucureti, +22E, p. ! !#!-4. ++. C5CE"7U I., QE5@QE"7U "., 68#6??6" 1. ; &upuraiile pancreatice i peripancreatice, Ed. 1edical, Gucureti, +22 .

@ ICTERUL MECANIC

Icterul mecanic sau post$epatic se datoreaz n ma.oritatea cazurilor obstruciei litiazice sau neoplazice a cii biliare principale. ?oi bolnavii suferinzi de acest fel de icter au n comun o semiolo%ie i un tablou biolo%ic de laborator.

$abloul clinic
Icterul mecanic are cteva caracteristici clinice eseniale* # este precedat iBsau nsoit de prurit, # te%umentele capt o tent bronz#verzuie, # intensitatea icterului este neobinuit celorlalte ictere, # este pro%resiv n ma.oritatea cazurilor, # la examenul clinic constatm o bradicardie important, # din primele zile ale instalrii icterului apare o $epatome%alie de colestaz, semn cardinal, cu mare valoare dia%nostic,

# #

n funcie de sediul obstacolului mecanic n raport cu .onciunea cistico# coledocian i cu starea pereilor veziculei biliare 'supli sau scleroi( putem constata sub$epatic o vezicul biliar destins, sub tensiune 'semnul 7ourvoisier#?Hrrier(. 7nd vezicula biliar este scleroatrofic sau obstacolul se afl deasupra vrsrii canalului cistic, acest semn lipsete, urina bolnavului este foarte nc$is la culoare, ca berea nea%r ; colurie, aspectul fecalelor, n obstrucia complet, este caracteristic. 1ateriile fecale sunt decolorate, albicioase, cu aspect de mastic ; scaune acolice.

$abloul biologic
Este caracteristic prin urmtoarele modificri paraclinice* a( n sn%e* # $iperbilirubinemie marcat, remarcnd creterea predominent a bilirubinei con.u%ate 'directe(, # creterea fosfatazei alcaline, # creterea colesterolemiei. 6cestea alctuiesc aa#numitul <sindrom paraclinic de colestazK. 7elelalte mari sindroame paraclinice 'de citoliz, inflamator, de insuficien $epatic( rmn o perioad de timp n limite normale. :ac o eroare de dia%nostic las colestaza s evolueze o perioad mai ndelun%at, atunci modificarea acestor teste de laborator relev o decompensare $epatocelular %rav, b( n urin se constat cantiti mari de pi%meni i sruri biliare, ceea ce explic coluria constatat clinic, c( n fecale se observ absena stercobilino%enului, ceea ce determin apariia scaunelor acolice. 8a examenul de di%estie, lipsa bilei n tractul di%estiv explic insuficiena de di%estie i absorbie, datorate mai ales lipsei de activare a enzimelor pancreatice sau lipsei concomitente a acestora n unele cazuri. &n aceast situaie se remarc i aspectul %rsos al fecalelor 'steatoree(. "cinti%rafia $epato#biliar, eco%rafia $epato#bilio#pancreatic, tomo%rafia computerizat sunt mi.loace moderne de explorare paraclinic de un real folos n dia%nosticul icterelor mecanice. &n icterele mecanice cu perioade de remisiune poate fi indicat colan%io%rafia intravenoas, care ns rmne ne%ativ ori de cte ori bilirubinemia depete 3 m% 3. 7olan%io%rafia transparieto#$epatic sau trans$epatic intraoperatorie sunt alte explorri capabile uneori s precizeze sediul i natura obstacolului mecanic la nivelul cilor biliare. 7olan%io%rafia transpapilar retro%rad prin duodenofibroscopie este o explorare cu aport dia%nostic ma.or n icterul mecanic.

I. LITIA3A CII BILIARE PRINCIPALE


)tiologie
"e consider c circa +93 dintre bolnavii cu litiaz biliar au calculi n calea biliar principal '7.G.C.(. 6ceti calculi pot fi* a( 7alculi de mi%rare din vezicula biliar 'F.G.(. 6cetia reprezint n .ur de 2 3 dintre cazurile de litiaz a 7.G.C.. :in F.G. calculii a.un% n 7.G.C. fie transcistic, fie n urma constituirii unei fistule biliobiliare 'ntre re%iunea infundibular a F.G. i 7.G.C.(. 6cetia au toate caracterele calculilor veziculari. Ei sunt faetai sau rotunzi, de cele mai multe ori de aspect colesterinic, sunt lucioi i au o consisten crescut. :ac

rmn o perioad mai lun% de timp n 7.G.C. aceti calculi se pot impre%na secundar cu sruri i pi%meni biliari, dar nucleul lor rmne colesterinic. b( "taza i infecia din 7.G.C. reprezint elemente eseniale care pot determina formarea calculilor coledocieni auto$toni. 6cetia sunt friabili, de aspect ar%ilos, fr luciu, de culoare brun i pot avea o form cilindric, realiznd un mula. al lumenului coledocian. c( 1ai rar calculii din 7.G.C. provin dintr#o litiaz intra$epatic. 8itiaza intra$epatic apare mai ales secundar unei parazitoze ' !lonorchis sinensis, frecvent n 6sia( sau n boala 7aroli 'maladie con%enital caracterizat prin dilatarea sacciform a arborelui biliar intra$epatic(.

#ormele anatomo,clinice ale litia%e !.1.P.


+( )orma comun, cea mai frecvent, se caracterizeaz prezena calculilor flotani n 7.G.C.. 6tt timp ct scur%erea bilei n duoden nu este mpiedicat, clinic nu exist o simptomatolo%ie evident. -( )orma complex, n care exist o simptomatolo%ie caracteristic %enerat de un calcul inclavat n papil sau n coledocul terminal, care bloc$eaz pasa.ul biliar n duoden. 3( )orma <mali%nK sau <mpietruirea coledocianK este caracterizat de prezena a numeroi calculi n 7.G.C., care este colmatat att de materialul litiazic, ct i de noroi biliar. :e obicei exist o litiaz vezicular i c$iar intra$epatic de nsoire 'RpanlitiazK(. Crezena calculilor n coledoc va %enera n timp anumite modificri anatomo# patolo%ice i funcionale ale 7.G.C.. Crima modificare intereseaz diametrul lumenului coledocian, care dac depete + cm este considerat patolo%ic. 8a nceput peretele 7.G.C. rmne suplu, <de aspect venosK 'I. Puvara(, dar n timp, datorit proceselor inflamatorii repetate, el se infiltreaz i ia un aspect <arterialK 'I. Puvara(. 6cest proces de fibroz poate interesa i re%iunea papilei, realiznd o stenoz inflamatorie a re%iunii oddiene. Inflamaia repetat i reacia con.unctiv fibroas nlocuiete structurile elastice i contractile ale peretelui 7.G.C. &n timp se instaleaz <coledocul defuncionalizatK, n care este profund alterat peristaltica. 8ipsa peristalticii adecvate pentru asi%urarea unui flux bilioduodenal eficient conduce la staz i infecie, adic la elemente favorabile apariiei litiazei 7.G.C. :ac lumenul 7.G.C. atin%e dimensiuni foarte mari, a.un%nd la un diametru de 3# ! cm, vorbim de me%acoledoc.

)*plorarea paraclinic
Eco%rafia poate oferi date importante pentru dia%nostic* diametrul 7.G.C. n re%iunea supraduodenal, dilataia cilor biliare intra$epatice, prezena unei ima%ini anormale la nivelul ficatului* c$ist $idatic, metastaze etc, existena unei maladii cefalice pancreatice asociate* pancreatit acut, pseudo# c$isturi, noduli de pancreatit cronic, tumori mali%ne, calcificri etc. Casa.ul retroduodenal al 7.G.C. nu permite totui o explorare corect a coledocului inferior, ceea ce limiteaz aportul dia%nostic al eco%rafiei. -( E@7C 'colan%iopancreato%rafia retro%rad endoscopic( este cea mai perfor# mant investi%aie de dia%nostic a litiazei 7.G.C. i a patolo%iei asociate de .onciune bilio#duodeno#pancreatic. Ea const n abordul endoscopic al papilei, cateterizarea ei i efectuarea unei colan%iopancreato%rafii retro%rade. 7oledocoscopia endoscopic utiliznd un <bab0#scopeK permite vizualizarea pe ecranul monitorului a lumenului endocoledocian i a eventualului obstacol existent. +( # # # #

Eco%rafia endoscopic se realizeaz cu un transductor introdus n lumenul 7.G.C., ceea ce permite o ultrasono%rafie pe o raz de 9#E cm. "e pot evidenia att calculii din 7.G.C., ct i obstacolele extrinseci 'tumori pancreatice cefalice(. 3( 7C?/ 'colan%io%rafia prin puncie percutan trans$epatic( este recomandat atunci cnd exist o dilataie important a cilor biliare intra$epatice, n absena unei 7.G.C. cu diametru semnificativ mrit. 6ceast situaie se ntlnete n special n obstruciile mali%ne situate n vecintatea $ilului $epatic. !( 7olan%io%rafia intravenoas este recomandat n icterele care au o bilirubin total mai mic de 3 m%3. 6portul ei dia%nostic este discutabil, de aceea nu se practic de rutin. 9( 7olan%io%rafia computer#tomo%rafic este explorarea care asociaz colan%io# %rafia intravenoas sau pe cea endoscopic retro%rad cu tomo%rafia computerizat. "e obin detalii de mare valoare dia%nostic privind coninutul i starea pereilor 7.G.C..

#orme clinice
+. 5or'a cla !c( ; dureroas, febril, cu icter variabil este de departe cea mai frecvent. 6namneza atent permite evidenierea unei cronolo%ii particulare n apariia diferitelor simptome 'triada Fillard#7$arcot(. Crimul semn care apare este durerea. Ea are un caracter colicativ cert, este localizat n epi%astru i $ipocondrul drept, iradiaz n lomba dreapt i sprea ZI#a vertebr toracal, precum i n re%iunea scapulo#apexian dreapt. :urerea vie poate in$iba respiraia profund. 6l doilea semn este febra. @areori apare n acelai timp cu durerea, de cele mai multe ori i urmeaz dup cteva ore '4#+- ore(, n %eneral avnd un caracter de colan%it acut '32#! 7(, fiind nsoit de frison i urmat de transpiraii profuze. Ea se datoreaz infeciei mediului biliar aflat n staz 'colan%it(. 6l treilea semn, ce debuteaz la -! de ore dup colic, este icterul. El este pre# cedat de coloraia caracteristic a urinilor. 5 astfel de cronolo%ie stabilit anamnestic este n %eneral suficient pentru a afirma dia%nosticul de litiaz de 7.G.C. Examenul clinic pune n eviden, n primele zile, $epatome%alia de colestaz, care dac survine brusc 'n stazele biliare acute(, poate fi sensibil ca un ficat cardiac. :ac vezica biliar este scleroatrofic sauB i burat de calculi, ea nu se destinde, fiind nepalpabil la examenul local. Evoluia pune n valoare un alt simptom capital i anume variabilitatea icterului, care cunoate re%resiuni i recderi la diferite intervale de timp. Un asemenea exemplu semiotic nu trebuie s creeze ndoieli de dia%nostic i bolnavul trebuie operat n cteva zile, dup o terapie intensiv complex, absolut necesar pentru reuita interveniei 'ur%en amnat(. 8sat s evolueze natural, litiaza 7.G.C. va %enera o infecie %rav a cilor biliare intra$epatice, cu abcese miliare n ficat i exitus prin oc toxicoseptic. :ac factorul septic este atenuat, n timp se va dezvolta o ciroz biliar secundar obstruciei iB sau colan%itei intra$epatice. -. 5or'a !c#er!c(, cu obstrucia complet a 7.G.C., se datoreaz n %eneral unui calcul inclavat la nivelul coledocului terminal. 7ronolo%ia caracteristic a simptomatolo%iei nu creeaz dificulti de dia%nostic. Dici o remisiune clinic nu se produce, icterul persist i se accentueaz. 3. Colan&!#a !c#ero4ure'!&en( '7aroli( este o form clinic rar. 6namnestic re%sim cronolo%ia caracteristic a simptomatolo%iei. Carticularitatea semiotic a acestei forme clinice const n dezvoltarea precoce a unei insuficiene $epato#renale, datorat de obicei florei microbiene extrem de virulente iB sau terenului i reactivitii precare a pacientului. 7linic apar icter, oli%oanurie, sindrom $emora%ipar, com $epatic, oc toxicoseptic sever. Cro%nosticul este %rav. 6ntibioticoterapia,

mi.loacele moderne de terapie intensiv i drena.ul c$irur%ical al 7.G.C. 'care trebuie fcut de maxim ur%en( pot salva uneori viaa bolnavilor. !. Al#e %or'e cl!n!ce ale litiazei 7.G.C. a( )orma dureroas este caracterizat de colici biliare repetate, urmate de subicter scleral sau doar de colurie, semne deseori nesesizate de bolnav. b( )orma colan%itic este nsoit de febr mare, precedat sau nu de colici. c( )orma dispeptic se manifest prin existena unor simptome ca* %rea, v# rsturi bilioase, meteorism postprandial, disconfort di%estiv, %ust amar matinal. d( )orma latent ; n care nu exist nici o simptomatolo%ie clinic.

"iagnosticul diferenial
:ia%nosticul diferenial al litiazei 7.G.C. se face cu* +. L!#!a*a !c#er!&en( a c! #!culu! au a F.B. ; n care icterul se datoreaz unei compresiuni extrinseci a 7.G.C. :e obicei tabloul clinic debuteaz acut i evolueaz ca o colecistit acut. Intervenia c$irur%ical impus de evoluia clinic va stabili cauza icterului. -. Ic#erele a#el!#e l!#!a*e! F.B. ; n cursul unei litiaze cunoscute a F.G., dac apare un icter trebuie s ne %ndim i la urmtoarele trei eventualiti* o maladie $emolitic, un calcul sau cancer al F.G., o $epatit icteri%en infecioas. 3. Ic#ere nel!#!a*!ce care pot simula litiaza 7.G.C.* a( $epatita viral ; semnele pseudolitiazice nu preced icterul, ci din contr survin tardiv n cursul unui icter care se prelun%ete. Este recomandabil s se efectueze testele imunolo%ice pentru depistarea $epatitelor de tip 6, G i 7, precum i a anticorpilor anti#muc$i neted i anti#mitocondriali pentru a putea exclude o $epatit cronic activ sau o ciroz biliar primitiv, afeciuni ce pot evolua cu tabloul unei colestaze intra$epatice, b( neoplasmele periampulare ; i n acest caz durerea i colan%ita survin tardiv, dup apariia icterului, c( calculul mi%rator ; d o simptomatolo%ie identic cu cea a calculului restant, d( coledocitele i papilitele icteri%ene ; dau o simptomatolo%ie identic cu cea a litiazei 7.G.C. :ia%nosticul corect este stabilit prin E@7C sau intraoperator. :ia%nosticul litiazei 7.G.C.este nainte de toate un dia%nostic clinic, bazat pe studiul cronolo%iei simptomelor de debut, pe datele examenului clinic i pe urmrirea dinamic a explorrilor paraclinice, radiolo%ice i endoscopice amintite mai sus. "cderea elementelor complexului protrombinic i proconvertinic nu are aici semnificaia insuficienei $epatocelulare. 6bsena srurilor biliare datorat obstruciei 7.G.C. %enereaz un deficit de absorbie din tubul di%estiv de vitamin M 'vitamin liposolubil(. 6dministrarea parenteral a vitaminei M 'testul M`$ler( duce rapid la normalizarea coa%ulo%ramei. ?ratamentul medical este un tratament ad.uvant, pre%titor al interveniei c$i# rur%icale. :ia%nosticul de litiaz a 7.G.C. impune o intervenie c$irur%ical imediat.

!omplicaii
7omplicaiile litiazei 7.G.C. pot fi* 1. Co$pli#a*ii $e#ani#e Icterul se instaleaz atunci cnd pasa.ul bilei din 7.G.C. n duoden este blocat. :ac exist un calcul mic 'de circa 3 mm( care obstrueaz intermitent coledocul terminal, icterul va fi moderat i variabil. :ac un calcul este inclavat n coledocul terminal sau n papil, atunci icterul va fi intens i persistent. 2. Co$pli#a*ii in+la$atorii 7olan%ita acut definete existena unui proces inflamator septic la nivelul 7.G.C.

?ermenul de colan%it se refer la existena unui proces inflamator cantonat la nivelul cilor biliare intra$epatice. El se asociaz cu un proces de pericolan%it 'inflamaia structurilor din .urul canalelor biliare(. "taza secundar tulburrilor de tranzit ale bilei explic instalarea fenomenelor de colan%it. Infecia bilei se produce de cele mai multe ori pe cale $emato%en, mai rar de la nivelul unui focar septic extradi%estiv. 7olan%ita purulent este o form $iperseptic n care bila capt un aspect franc purulent. 6ceasta explic apariia microabceselor multiple $epatice i instalarea unui oc toxico#septic sever. Expresia clinic cea mai %rav o reprezint colan%ita ictero#uremi%en. 3. Alte #o$pli#a*ii a( 7iroza biliar este secundar episoadelor repetate de colan%it. "taza i infecia biliar conduc la o suferin $epatocelular i la declanarea unui proces scleroinflamator n spaiile porte. 5dat amorsat acest proces ciro%en, el i continu evoluia n mod autonom. b( "tenoza beni%n a papilei Fater se datoreaz inclavrii calculilor la acest nivel. 6lturi de edem, la locul obstruciei litiazice apar ulceraii ale mucoasei, care prin fibroza cicatriceal vor %enera stenoze oddiene. c( Cancreatita acut de etiolo%ie biliar se datoreaz pasa.ului repetat al calculilor mici prin papil sau inclavrii calculilor mai mari la acest nivel. 7olesterolozele veziculare sunt capabile s %enereze prin intermediul ac$enelor de colesterin mi%rate n 7.G.C. traumatizarea repetat a papilei 'coledoc de pasa.(. Capila Fater reacioneaz prin spasm, iar pe de alt parte survin edemul i $iperemia intens, toate acestea putnd %enera o $iperpresiune canalar n arborele pancreatic. :ac la acestea se adau% i refluxul biliopancreatic, pe fondul unui sepsis biliar preexistent, condiiile de declanare a pancreatitei acute sunt ntrunite. d( Cancreatita cronic nsoete de principiu o litiaz a 7.G.C., care evolueaz de mai mult timp.

$ratamentul litia%ei !.1.P.


?ratamentul actual al litiazei 7.G.C. se poate realiza prin metode neconvenionale, de dat relativ recent i prin metoda clasic a c$irur%iei desc$ise. 6. Te0n!c!le necon7en+!onale sunt recomandate n litiaza 7.G.C. simpl, n care calculii sunt mi%rai din F.G., lipsete colan%ita, pasa.ul oddian e liber i nu exist stenoze ale 7.G.C. &n litiaza mixt colecisto#coledocian exist dou obiective ma.ore pe care trebuie s le realizeze tratamentul* # extirparea F.G., # dezobstrucia 7.G.C. Extirparea F.G. se realizeaz astzi printr#o colecistectomie laparoscopic. :ezobstrucia 7.G.C.se poate face prin trei metode* +( laparoscopic, -( endoscopic, 3( radiolo%ic. +( "e%obstrucia laparoscopic se poate efectua transcistic, eventual dup dilataia pro%resiv a acestuia, cu a.utorul unui coledocoscop. 6cesta permite vizualizarea calculilor i extra%erea lor cu a.utorul unei sonde :ormia sau cateter )o%art0. :ezobstrucia laparoscopic se poate face i printr#o coledocotomie supraduodenal, ceea ce permite o explorare coledocoscopic complet a cilor biliare i extra%erea calculilor prin aceleai metode. -( "e%obstrucia endoscopic presupune ca prim timp efectuarea unei colan%io%rafii retro%rade endoscopice, urmat de sfincterotomie oddian, care va permite accesul endocoledocian al instrumentelor de evacuare a calculilor. :ezobstrucia 7.G.C. const n*

a( litotriie 'sfrmarea calculilor(, b( litoextracie 'evacuarea calculilor din 7.G.C.(. 7alculii mai mari de 9 mm vor fi supui litotriiei. "frmarea se poate realiza prin metode mecanice, electro$idraulice, ultrasonice sau cu a.utorul laserului. 8itoextracia se execut cu sonda :ormia, catetere )o%art0 sau cu sonde tip forceps. :ezobstrucia endoscopic se poate realiza cu o zi ; dou naintea colecistectomiei laparoscopice, concomitent cu aceasta, n aceeai edin operatorie 'te$nica rendez#vous( sau la o zi ; dou dup colecistectomia laparoscopic. Ferificarea colan%io%rafic iB sau coledocoscopic a libertii lumenului 7.G.C. dup manevrele de dezobstrucie este obli%atorie. 3( "e%obstrucia radiologic abordeaz sistemul canalar biliar percutan trans$epatic. 1etoda este recomandat bolnavilor care datorit bolilor %rave asociate 'insuficien respiratorie, cardiac( au contraindicaie de tratament c$irur%ical sau endoscopic. Este recomandat i n cazurile n care metoda endoscopic este imposibil de aplicat 'stenoze pilorice, rezecie %astric tip Gillrot$ II, papil necateterizabil( sau a euat. 5dat ce sonda a ptruns n 7.G.C. se folosesc aceleai metode de litotriie iB sau litoextracie. "#a ncercat disoluia c$imic a calculilor voluminoi cu 15D557?6D5ID. 7nd volumul s#a redus convenabil, calculii sunt mpini transpapilar n duoden cu un cateter )o%art0 sau cu o sond :ormia. G. Tra#a'en#ul c0!rur&!cal cla !c Indicaiile acestei metode sunt reprezentate de* a( eecul metodelor neconvenionale de dezobstrucie, b( eecul c$irur%iei laparoscopice, c( n toate litiazele complexe ale 7.G.C. Urmtoarele criterii colan%io%rafice stabilesc complexitatea unei litiaze a 7.G.C. # calculi mari 'diametru \ - cm(, # mpietruire a 7.G.C. 'panlitiaza(, # litiaza intra$epatic, # me%acoledoc aton, # dilataie c$istic a 7.G.C., # litiaz recidivat a 7.G.C., # stenoze ale 7.G.C. 7$irur%ia desc$is va urmri n aceste cazuri* a( realizarea colecistectomiei, b( dezobstrucia lumenului 7.G.C., c( asi%urarea unui tranzit corect biliodi%estiv. Explorarea intraoperatorie reprezint o etap obli%atorie, extrem de important pentru un dia%nostic corect i complet. "e va explora tot abdomenul, dar atenia maxim se va concentra asupra ficatului, cilor biliare i zonei duodenopancreatice. "e va efectua mai nti colecistectomia. Explorarea vizual i palpatorie a 7.G.C. este un timp esenial al interveniei. "e va aprecia diametrul 7.G.C., starea pereilor 'coledoc de aspect <venosK ori <arterializatK(, prezena calculilor n lumenul coledocian. 7olan%io%rafia intraoperatorie este obli%atorie. :up interpretarea ima%inilor oferite de colan%io%rafia intraoperatorie se trece la dezobstrucia 7.G.C., care poate fi realizat prin* +( :ezobstrucie transcistic atunci cnd canalul cistic este lar%. -( Capilosfincterotomie prin duodenotomie la nivelul : II, dup identificarea papilei. Este metoda care se adreseaz calculilor inclavai n ampula Fater.

3( 7oledocotomie supraduodenal care reprezint cea mai obinuit cale de realizare a dezobstruciei 7.G.C. prin coledocolitotomie 'extra%erea calculilor din 7.G.C. dup incizia coledocului n se%mentul lui supraduodenal(. :up extra%erea calculilor cu a.utorul unei pense speciale tip :es.ardins se va explora instrumental 7.G.C. cu a.utorul unor sonde metalice tip GHniSue. 6vem astfel posibilitatea s apreciem pasa.ul transpapilar al exploratorului n duoden, ceea ce nseamn lumen liber al coledocului terminal, papil permeabil. Examenul coledocoscopic intraoperator permite* a( verificarea %olirii de calculi a 7.G.C. i cilor intra$epatice, b( aprecierea pasa.ului transpapilar, c( constatarea fenomenelor de coledocit i colan%it secundare litiazei coledociene. 5 verificare colan%io%rafic final se impune pentru a aprecia rezultatul dezobstruciei 7.G.C. i calitatea pasa.ului transpapilar. Indiferent de metoda de dezobstrucie utilizat, ea trebuie urmat de un drena. extern al 7.G.C., care poate fi realizat transcistic 'mai rar( sau cu a.utorul unui tub Me$r introdus prin orificiul de coledocotomie n 7.G.C. 7oledocotomia se va sutura etan n .urul tubului Me$r. :rena.ul extern tip Me$r al 7.G.C. se menine circa +- ; +! zile. Eventual o colan%io%rafie de control postoperator pe tubul Me$r va fi efectuat la sfritul acestei perioade de timp. :rena.ul extern tip Me$r previne i combate cel mai repede i eficient staza i infecia n sistemul canalar biliar, de aceea e recomandat n tratamentul de ur%en al colan%itelor purulente sau icterouremi%ene nsoite de oc toxicoseptic. :rena.ul extern tip Me$r va nsoi dezobstruciile realizate prin papilosfinctero# tomie transduodenal. &n litiazele complexe, dezobstrucia coledocian va fi urmat de o anastomoz biliodi%estiv, care va asi%ura o comunicare lar% ntre lumenul cilor biliare i cel di%estiv. 6nastomozele biliodi%estive sunt indicate n* # panlitiaze, # stenoze ale 7.G.C., # pancreatita cronic compresiv, # litiaza recidivant a 7.G.C. 6nastomozele biliodi%estive cuprind n mod obinuit dou tipuri de derivaii* # coledocoduodenoanastomoza '7:6(, # coledoco.e.unoanastomoza '7P6(. "e realizeaz astfel un <b0 passK ntre se%mentul 7.G.C. aflat n amonte de un obstacol 'situat de cele mai multe ori pe coledocul terminal( i tubul di%estiv. 7oledoco.e.unoanastomoza '7P6( se realizeaz de obicei cu ans .e.unal exclus n <WK a la @oux. &n acest fel anastomoza coledoco.e.unal nu va permite refluxul di%estiv i alimentar n cile biliare i va preveni astfel colan%ita secundar acestuia. Ceristaltismul ansei excluse i anastomozate cu 7.G.C. va realiza permanent o aspiraie a coninutului lumenului biliar, ceea ce va combate staza i infecia de la acest nivel.

II. ICTERELE MECANICE NEOPLA3ICE


6ceast %rup de ictere recunoate patru cauze principale, care n ordinea frecvenei sunt* +. neoplasmul de pancreas, -. neoplasmul veziculei biliare, 3. neoplasmul ampulei Fater, !. neoplasmul $epatocoledocului.

1. Neo$la 'ul de $ancrea


6 fost expus la capitolul <Catolo%ia pancreasuluiK.

/. Neo$la 'ul 7e*!cule! "!l!are


Inciden > etiologie
Deoplasmul veziculei biliare este cea mai frecvent localizare a cancerului la nivelul cilor biliare i una dintre cele mai %rave. @eprezint circa 93 din toate tumorile mali%ne %site la autopsie. 1area ma.oritate a pacienilor '2+3( au peste 9 de ani. @aportul incidenei bolii ntre femei i brbai este de ! la +. Incidena bolii crete o dat cu vrsta i apare mai ales la unele %rupuri etnice 'indienii din "U6, populaia din 6las>a, europenii din nord#estul continentului, .aponezii care au emi%rat n "U6(. 7oncomitena cu litiaza vezicular su%ereaz c aceasta ar .uca un rol n apariia neoplaziei. "e pare c ntre E 3 i IE3 dintre pacieni au litiaz F.G. &n rndul bolnavilor operai pentru litiaz F.G. n timpul colecistectomiei se descoper un neoplasm la + ; -3. :ei nu exist o relaie clar ntre mrimea calculilor i incidena neoplasmului de F.G., se pare totui c un bolnav cu o piatr mai mare de 3 cm are anse de zece ori mai mari de a dezvolta un cancer, comparativ cu un alt pacient care are calculi sub + cm. Ti alte condiii patolo%ice ale F.G. sunt asociate cu dezvoltarea unui neoplasm la acest nivel* fistulele colecistodi%estive, vezicula de porelan '+-,93#4+ 3(, colecistita cronic xanto%ranulomatoas. 6stzi este unanim acceptat ideea c adenoamele F.G. sunt leziuni precanceroase. :e aceea se recomand tratamentul c$irur%ical al tuturor leziunilor polipoide mai mari de + cm, c$iar dac sunt solitare sau asociate cu litiaza colecistic, mai ales peste vrsta de 9 de ani. Deoplasmul F.G. are o inciden mai mare la bolnavii cu dilataie con%enital de ci biliare. 7olita ulcerativ este adesea nsoit de tumori mali%ne ale cilor biliare, ma.oritatea interesnd 7.G.C. i doar +33 F.G.

Patogenie
Exist studii experimentale care su%ereaz c transformarea mali%n ar putea fi determinat de existena unor corpuri strine mediului natural al F.G. 6u fost incriminate i unele substane eliminate prin bil care ar avea rol carcino%enetic, pornind de la asemnri ntre structura c$imic a colesterolului i cea a metilcolantrenului. Experimentele su%ereaz c litiaza F.G. n prezena unui carcino%en ar facilita apariia cancerului. Este posibil ca n prezena litiazei unele bacterii s produc un carcino%en n mediul vezicular. ?oate aceste date experimentale nu au fost ns pn acum confirmate n clinica uman.

natomie patologic
Urmtoarele tipuri de neoplasme au fost semnalate la nivelul F.G.* # adenocarcinom 'I-3( ; el poate mbrca o form sc$iroas, papilar sau mucinoas, # carcinom nedifereniat 'E3(, # neoplasm cu celule scuamoase '33(, # carcinom mixt ; adenoacant$om '+3(, # tumori mali%ne rare* limfosarcom, rabdosarcom, reticulosarcom, fibrosarcom, melanom, carcinoid, carcinosarcom. 1acroscopic putem ntlni urmtoarele aspecte anatomo#clinice*

# # #

forma coloid ; F.G. apare mult mrit de volum, dur, cu perete %ros, infiltrat, forma sc$iroas ; F.G. este ri%id, retractat, dur, forma encefaloid ; F.G. conine n lumen o tumor mare, boselat, ve%etant, friabil, care sn%ereaz uor spontan sau la palpare.

!i de metasta%are
"e cunosc mai multe modaliti de metastazare n neoplasmul de F.G.* # limfatic, # vascular, # intraperitoneal, # neuronal, # intraductal prin conti%uitate 'direct, din aproape n aproape(. :ei se pot ntlni metastaze n orice or%an, aceast situaie constituie un fenomen final n evoluia bolii, diseminarea producndu#se pe cale venoas. Extinderea prin conti%uitate apare frecvent i n mod obinuit. "unt interesate foseta cistic a ficatului, re%iunea piloric i a duodenului, un%$iul $epatic al colonului, peretele abdominal, marele epiplon. 1etastazele limfatice apar n %an%lionii pericoledocieni, din micul epiplon, n special posterior de : I. 1a.oritatea trunc$iurilor limfatice de pe latura stn% a F.G. dreneaz n %an%lionul cistic '1asca%ni(. ?runc$iurile limfatice de pe latura dreapt a F.G. se vars n %an%lionii pericoledocieni, care se afl pe mar%inea dreapt a 7.G.C. :in aceste staii extensia se face spre %an%lionii limfatici situai posterior de re%iunea cefalic a pancreasului i apoi mai departe n %an%lionii interaortocavi i din .urul venei renale stn%i. 1etastazarea $epatic apare precoce i se realizeaz pe multiple ci* venoas, limfatic, direct, canalar. Extinderea direct prin conti%uitate i cea limfatic sunt cele mai obinuite. 1etastazarea masiv $epatic poate s apar c$iar n absena metastazelor nodulilor limfatici. 1etastazarea pe cale venoas se face frecvent la nivelul fosetei cistice i a se%mentului IF $epatic. Extensia pe cale canalar se realizeaz prin canalul cistic n 7.G.C., mai ales n adenocarcinomul papilar.

"iagnostic
"imptomatolo%ia neoplasmului F.G. nu este specific. 7ele mai frecvente simptome i semne sunt* # durerea '443(, # pierderea ponderal '923(, # icterul mecanic ' 9+3(, # anorexia '! 3(, # tumor palpabil n $ipocondrul drept '! 3(. "imptomatolo%ia difer n raport cu stadiul evolutiv al bolii, extensia ei, absena sau prezena unor simptome biliare anterior de debutul neoplaziei. &n %eneral palparea unei F.G. tumorale reprezint un stadiu avansat al bolii. Icterul este produs de cele mai multe ori de invazia 7.G.C. sau de compresia extrinsec a acesteia de ctre metastazele %an%lionare voluminoase i multiple. 1ai rar icterul se datoreaz metastazelor $epatice multiple. Deoplasmul F.G. poate perfora ntr#un or%an vecin sau n cavitatea peritoneal '9 3(. Invazia n or%anele vecine poate %enera stenoze 'duodenale, pilorice( sau sn# %erri. /emora%ia di%estiv superioar poate s apar fie prin invazia unor or%ane, fie secundar $emobiliei sau insuficienei $epatice.

:ia%nosticul preoperator este rareori stabilit. 7linic, bnuiala de neoplasm F.G. poate fi susinut de prezena unor manifestri biliare la o femeie n vrst, cu dureri continue i intense n $ipocondrul drept, unde se constat la palpare o formaiune dur i o $epatome%alie boselat. Explorarea paraclinic poate aduce date suplimentare pentru dia%nostic. # 7olecisto%rafia oral arat de obicei o F.G. neopacifiat 'exclus radiolo%ic(. @areori tumora poate fi vizualizat '+#-3( n lumenul F.G., dar ima%inile sunt de calitate ndoielnic pentru a susine dia%nosticul. # ?ranzitul baritat poate evidenia o compresiune extrinsec a re%iunii antro# duodenale, dar aceasta nu este specific i poate aprea i n alte afeciuni beni%ne ale F.G. # ?omo%rafia computerizat stabilete dia%nosticul n circa -B3 din cazuri. # 6socierea eco%rafiei la explorarea 7? abdominal precizeaz dia%nosticul la E 3 dintre pacieni. # 6n%io%rafia selectiv crete rata dia%nosticului corect preoperator, dar ma.oritatea pacienilor sunt n stadii nerezecabile.

Prognostic
Deoplasmul de F.G. are un pro%nostic sever. II3 dintre bolnavi mor n primul an de la dia%nostic i numai !3 supravieuiesc la 9 ani. 7ei care supravieuiesc mai mult timp sunt pacienii la care dia%nosticul a fost pus de examenul $istopatolo%ic i a reprezentat o surpriz dup colecistectomie. :ac tumora este limitat pn la stratul muscular al F.G. ansa de supravieuire este mare, dar aceste cazuri sunt foarte rare. Cractic toi bolnavii cu o neoplazie a F.G. limitat la mucoas i muscular au anse de supravieuire la 9 ani, n timp ce numai E3 dintre pacienii cu interesarea seroasei mai sunt n via la acelai interval de timp. "upravieuirea depinde i de tipul $istopatolo%ic al neoplaziei* # adenocarcinomul papilar ; supravieuire medie 4 luni, -! 3 la un an, # carcinomul anaplazic ; supravieuire medie de o lun de la dia%nostic, !3 la un an.

$ratament
7ele mai optimiste statistici arat c doar 3 3 dintre bolnavi pot beneficia de o intervenie cu intenie de radicalitate oncolo%ic, adic* colecistectomie cu rezecia parenc$imului $epatic de la nivelul fosetei cistice sau c$iar trise%mentectomie ori lobectomie $epatic dreapt, acestea asociate cu limfadenectomie re%ional. 1orbiditatea i mortalitatea postoperatorie sunt ridicate dup aceste intervenii, iar pro%nosticul este extrem de rezervat. &n ciuda unor intervenii radicale complexe la dou luni postoperator s#au constatat frecvent metastaze diseminate. &n %eneral se consider c rezeciile lar%i nu influeneaz semnificativ pro%# nosticul. 5 moderat ameliorare a calitii vieii poate fi uneori obinut postoperator, dar acest beneficiu este n %eneral de scurt durat. Intervenii paliative sunt recomandate pentru a combate icterul mecanic, prin invazia 7.G.C., printr#o derivaie sau stent, ori n cazul unei stenoze di%estive nalte printr#o QE6 '%astroenteroanastomoz(. 5 ameliorare poate fi obinut i prin extirparea F.G. tumorale 'atunci cnd e posibil te$nic( n ideea de a preveni invazia rapid a or%anelor vecine i a scdea rata complicaiilor bolii. 7$imioterapia iB sau radioterapia au artat c beneficiul acestor mi.loace de tratament este discutabil. Icterul mecanic neoplazic care apare dup colecistectomie poate fi dificil de tratat pentru c, de obicei, tumora intereseaz porta $epatic. Clasarea endoscopic a unei proteze, retro%rad prin structurile mali%ne, dup cateterizarea 7.G.C. i apoi a

canalelor situate mai sus de bifurcaie poate reduce simptomatolo%ia obstruciei biliare. Inseria percutan a unei proteze biliare, sub control eco%rafic sau tomo%rafic, poate realiza decompresia arborelui biliar, dar utilizarea metodei este ocazional, deoarece rata complicaiilor este mare, iar colmatarea cateterului cu material neoplazic frecvent. Centru c pro%nosticul n neoplasmul F.G. este att de %rav, muli specialiti re# comand colecistectomia la toi pacienii care au litiaz, c$iar paucisimptomatic. Exist anumite leziuni macroscopice la nivelul peretelui F.G., care trebuie s trezeasc bnuiala unei neoplazii* induraii, ulceraii limitate, placarde albicioase i dure, un nodul sesil sau pediculat proeminent n lumen etc. :esc$iderea lumenului F.G. i examinarea lui atent de ctre operator este obli%atorie n orice colecistectomie, pentru a putea preveni o eroare %rav de dia%nostic. :ac n timpul unei colecistectomii laparoscopice se bnuiete un cancer de F.G. este recomandat reconversia la c$irur%ia desc$is, mai ales dac extirparea F.G. pare posibil. Giopsiile tumorilor din lumenul F.G. sunt contraindicate n timpul interveniilor laparoscopice. :ac neoplazia F.G. nu a fost recunoscut n timpul colecistectomiei laparoscopice s#au remarcat metastaze la nivelul locurilor de introducere a trocarelor i diseminare peritoneal la scurt timp postoperator. "e discut nc dac este recomadat reintervenia cu intenie de radicalitate oncolo%ic la pacienii la care s#a descoperit $istopatolo%ic un neoplasm de F.G. dup colecistectomie. Intervenia c$irur%ical este contraindicat la pacienii cu metastaze $epatice multiple iB sau carcinomatoz peritoneal.

). Neo$la 'ele $er!a'$ulare


Deoplasmele care i au ori%inea n re%iunea ampulei Fater sunt numite cancere periampulare. 7linic, radiolo%ic, anatomopatolo%ic i intraoperator este dificil s se diferenieze n aceste situaii un neoplasm de pancreas cefalic de alte tumori mali%ne peri# ampulare* carcinomul ampular, carcinomul duodenal sau neoplasmul de 7.G.C. distal. 6proximativ I9 3 din tumorile re%iunii ampulare sunt de fapt neoplasme de cap de pancreas, mai puin de + 3 reprezint carcinoame ampulare, n timp de neoplasmele duodenale i de 7.G.C. distal au o inciden de sub 9 3. 6natomoclinic i endoscopic s#au descris trei forme de manifestare a acestor cancere. a( )orma ve%etant ; tumor boselat, friabil, care evolueaz n lumenul duodenal, putnd %enera n evoluia lor stenoze de : II, de coledoc i de canal Virsun%. b( )orma ulcerat ; o ulceraie dur, cu mar%ini bur.onate, cu fundus necrobiotic, mamelonat. c( )orma infiltrativ ; realizeaz prin infiltraie neoplazic stenoze duodenale, coledociene i de canal pancreatic principal. 7ele mai frecvente semne i simptome care apar clinic n aceste tumori peri# ampulare sunt* # icterul prezent la E93 dintre bolnavi este semnul care l aduce de obicei la medic pe pacient, # pierderea ponderal apare la circa E93 dintre bolnavi, # durerea abdominal este ntlnit la E 3, n %eneral relatat ca o %reutate persistent, suprtoare n epi%astru iB sau $ipocondrul drept, cu posibile iradieri n coloana toracal inferioar,

anorexia, saietatea precoce, alterarea tranzitului intestinal, pruritul, $emora%ia di%estiv exteriorizat prin melen sau anemia dup $emora%ii oculte pot fi prezente. 8a examenul obiectiv se constat de cele mai multe ori un icter mecanic neo# plazic, adic apiretic, precedat de prurit, instalat fr a fi nsoit de colici biliare i pro%resiv. 7aracteristic icterului neoplazic din tumorile periampulare sunt posibilele perioade de remisiune, care ns niciodat nu sunt complete. @emisiunea icterului a fost explicat prin posibila necrobioz tumoral, prin cedarea parial a spasmului i edemului re%ional. /epatome%alia de colestaz i o F.G. palpabil 'semnul 7ourvoisier#?Hrrier( sunt frecvent constatate. Caraclinic toi bolnavii prezint modificri caracteristice sindromului bioc$imic de colestaz '$iperbilirubinemie predominant direct, creterea fostatazei alcaline, $ipercolesterolemie(, o moderat citoliz $epatic 'creterea transaminazelor(. 1ar>erii serolo%ici pentru neoplasmele pancreatice sunt modificai* anti%enul carcinoembrionar '7E6(, alfa#fetoproteina '6)C(, anti%enul oncofetal pancreatic 'C56(, anti%enul carbo$idrat +2#2 '76 +2#2(. ?oate aceste determinri nu sunt specifice, exist o reactivitate ncruciat cu alte neoplasme, iar pe de alt parte au o sensibilitate redus pentru tumorile mici. "e pare c 76 +2#2 ar fi cel mai indicat n susinerea dia%nosticului i n urmrirea evoluiei bolii dup extirparea c$irur%ical a leziunii. Explorarea radiolo%ic este foarte important pentru dia%nostic, stadializare i tratament. ?ranzitul baritat poate evidenia, n cazul tumorilor voluminoase dezvoltate n lumenul duodenal, instalarea unei stenoze. &n neoplasmele de talie mic o ima%ine de <3K inversat pe bordul intern al : II 'semnul )rostber%( este caracteristic. Eco%rafia abdominal reprezint o investi%aie obli%atorie, mai ales la pacienii cu icter. ?omo%rafia computerizat a devenit o explorare esenial pentru evaluarea neoplasmelor periampulare. "e poate vizualiza prin seciuni fine ntre%ul pancreas, se pot evidenia metastazele $epatice de dimensiuni mici, se pot aprecia dimensiunile neoplasmului i eventual extensia loco#re%ional a tumorii. @ezonana ma%netic nuclear pare a nu oferi date n plus. Explorarea colan%io%rafic a arborelui biliar este obli%atorie dup efectuarea 7? abdominal. 6ceasta se poate realiza fie prin puncie transparieto$epatic '7C?/(, fie prin E@7C. E@7C are un aport dia%nostic ma.or pentru c vizualizeaz tumora i poate efectua i biopsia leziunii. &n cazurile de obstrucie parial a papilei se poate realiza o colan%io%rafie retro%rad, obinnd astfel date despre arborele biliar situat deasupra tumorii. 7oncomitent se poate monta endoscopic un stent, pentru scurt timp, n vederea combaterii efectelor obstruciei biliare n ideea unei intervenii c$irur%icale ulterioare. "tentul poate s reprezinte i o manevr terapeutic paliativ a icterului n tumorile nerezecabile. 6rterio%rafia selectiv de trunc$i celiac sauB i de arter mezenteric superioar, combinat cu evaluarea anatomiei venei porte poate contribui la stadializarea neoplaziei i la stabilirea rezecabilitii tumorii. 8aparoscopia poate fi indicat pentru evaluarea stadial a cancerului, prin evidenierea unor metastaze $epatice mici sau a unei diseminri peritoneale 'carcinomatoz(. Eco%rafia endoscopic i intraoperatorie reprezint cele mai eficace i neinvazive metode de explorare pentru stadializarea neoplasmelor periampulare. Ele pot arta invazia viscerelor vecine, a axului venos portal, prezena adenopatiilor metastatice din zona peripancreatic, celiac, a pediculului $epatic.

$ratament

1a.oritatea bolnavilor cu neoplasme periampulare beneficiaz de tratament c$irur%ical. Cre%tirea preoperatorie cuprinde* # asi%urarea unui ec$ilibru nutriional adecvat, # pre%tirea mecanic i cu antibioticoterapie a tractului di%estiv, # corectarea tulburrilor de coa%ulare 'vitamina M i.m.(, # antibioticoterapie profilactic perioperatorie pentru a reduce posibilitatea supuraiei parietale, # plasarea unui drena. n arborele biliar pentru ameliorarea funciilor $epatice. &n acest scop se va monta fie un stent 'endoprotez( endoscopic, fie un cateter prin puncie transparieto$epatic. :rena.ul biliar preoperator este mai ales indicat n infeciile secundare nsoite de colan%it sau n cazurile cu tulburri %rave nutriionale date de obstrucia complet a papilei. Intraoperator o explorare atent i competent va urmri decelarea unei diseminri metastatice la distan. Crezena unor metastaze $epatice multiple, a metastazelor peritoneale sau a metastazelor %an%lionare n afara ariei de rezecie contraindic intervenia. &n mod obinuit rata de rezecabilitate n aceste cancere periampulare este de 39# ! 3. Intervenia c$irur%ical cu intenie de radicalitate oncolo%ic recomandat este duodenopancreatectomia cefalic 'V$ipple(. 7olecistul, 7GC terminal, ntre%ul cadru duodenal, capul pancreasului pn la nivelul venei mezenterice superioare, pilorul i poriunea distal a stomacului sunt rezecate. @estabilirea continuitii di%estive se va face cu .e.unul, ridicat n eta.ul supramezocolic printr#o bre n mezocolonul transvers. "e va efectua o pancreatico#.e.unoanastomoz, o $epatico# .e.unoanastomoz i o %astro#.e.unoanastomoz. 5peraia V$ipple a rmas tratamentul clasic al neoplasmelor periampulare. 1ortalitatea perioperatorie este de 93 n centrele cu experien n domeniu. 5 modificare a operaiei standard, care s#a impus n ultimii ani, este duodeno# pancreatectomia cu pstrarea pilorului. Cancreatectomia total a fost recomandat mai ales n carcinoamele pancreatice, avnd ca .ustificare faptul c la 3 #! 3 dintre bolnavi exist o multifocalitate a proliferrii mali%ne. 6ceast atitudine nu a fost susinut de rezultatele postoperatorii, care au artat o supravieuire asemntoare att dup operaia V$ipple, ct i dup pancreatectomia total. "upravieuirea la cinci ani la bolnavii operai pentru neoplasme periampulare este de +9#-93. "upravieuirea depinde i de ori%inea procesului neoplazic. &n cancerele duodenale, de 7.G.C. i ampulare supravieuirea la cinci ani e de ! #4 3, n timp ce pentru mali%noamele de pancreas cefalic de numai 9#-93. 7$irur%ia paliativ n neoplasmele periampulare este indicat la bolnavii cu tumori nerezecabile sau cu un risc ma.or anestezico#c$irur%ical 'vrst, insuficiene cardio# respiratorii %rave etc(. Crocedeele c$irur%icale utilizate urmresc tratarea obstruciei biliare, a stenozei duodenale sau a sindromului al%ic. :erivaiile biliodi%estive reuesc s rezolve icterul. Qastroenteroanastomoza este intervenia indicat pentru tratarea stenozei duodenale. "plan$nicectomia c$imic utiliznd alcool 9 3 este recomandat n combaterea durerii. ?erapia ad.uvant reprezentat de c$imio# i radioterapie se aplic mai ales postoperator. 7$imioterapia sin%ur nu i#a dovedit eficacitatea. "e utilizeaz 9#fluorouracilul, mitomicina 7, streptozocinul sau doze mari de metotrexat. @spunsul postterapeutic survine la + #- 3 dintre bolnavi, fr a realiza o prelun%ire a ratei de supravieiuire. @adioterapia mpreun cu c$imioterapia au reuit s prelun%easc supravieuirea atunci cnd au fost aplicate postoperator dup operaia V$ipple.

1edia de supravieuire la pacienii cu neoplasme periampulare nerezecabile este de 4#2 luni.

?. Neo$la 'ul c(!! "!l!are $r!nc!$ale


7ancerele cilor biliare extra$epatice sunt rare i de obicei dia%nosticate tardiv. :atorit localizrii lor n imediata vecintate a ficatului, arterei $epatice, venei porte, tumorile sunt adesea nerezecabile. "#a observat c aceste mali%noame apar mai ales dup 4 de ani. Deoplasmele 7.G.C. sunt clasificate n raport cu localizarea lor anatomic. a( &n +B3 superioar se ntlnesc 9 #E93 dintre neoplazii 'adic ntre ficat i canalul cistic(. b( &n +B3 medie ; + ; -93 dintre tumori apar ntre .onciunea $epato#cistic i mar%inea superioar a duodenului. c( &n +B3 inferioar se afl + ; - 3 dintre leziuni, adic de la mar%inea superioar a pancreasului pn la nivelul ampulei Fater. 6proximativ 3 3 dintre bolnavi au litiaz concomitent, dar aceasta nu prezint o inciden diferit fa de populaia obinuit la vrsta respectiv. 7olan%iocarcinoamele sunt asociate frecvent cu* o colan%it scleroas, infestarea cu 7lonorc$is sinensis, expunerea la unele substane c$imice, cu maladia polic$istic $epatic, boala 7aroli, c$istul coledocian. Cacienii suferinzi de colit ulcerativ sunt predispui la a dezvolta o colan%it scleroas. 7linica acestor neoplasme este dominat de icter, prezent n peste 2 3 din cazuri. Icterul este precedat de prurit 'semnul 7aroli(, nu are remisiuni 'este pro%resiv(, adic posed toate caracterele unui icter mecanic neoplazic. Cierderea ponderal, durerea i pruritul sunt celelalte simptome ntlnite frecvent. Uneori bolnavii fac fenomene de colan%it cu febr, dureri abdominale, intensificarea icterului i tendin la colaps. 5biectiv se constat un ficat mare i sensibil. F.G. poate fi palpabil dac leziunea este situat sub .onciunea $epatocistic. Crezena splenome%aliei i a ascitei semnific invazia venei prote i nseamn un pro%nostic sumbru. Caraclinic se constat prezena sindromului bioc$imic de colestaz, alterarea timpului de protrombin, creterea transaminazelor, F"/ accelerat, leucocitoz. Eco%rafia pune n eviden dilatarea arborelui biliar i orienteaz asupra nivelului obstruciei. 7olan%io%rafia transparieto$epatic '7C?/( poate vizualiza extensia proximal a tumorii. E@7C n localizrile inferioare permite excluderea unor neoplasme periampulare. 7olan%io%rafia endoscopic retro%rad arat localizarea exact a tumorii, evideniind o stenoz complet sau incomplet a 7.G.C. Du poate preciza ns exact nivelul superior al neoplasmului. Un examen citolo%ic se poate efectua dup un eventual brosa. al leziunii. ?omo%rafia computerizat precizeaz extensia leziunii, metastazele $epatice iB sau %an%lionare. 6n%io%rafia selectiv poate arta invazia neoplazic a arterei $epatice sau a venei porte. Eco%rafia endoscopic permite fixarea topo%rafiei exacte a tumorii, ct i depistarea unei eventuale invazii %an%lionare iB sau vasculare.

$ratament
@ezecia se%mentului tumoral neoplazic este intervenia cu intenie de radicalitate oncolo%ic. 8eziunile localizate n treimea proximal i medie necesit o rezecie a 7.G.C. i a esuturilor celulolimfatice din .ur, cu o disecie i seciune cu cel puin un cm dincolo de limitele macroscopice ale tumorii. 6ceste deziderate conduc adesea spre rezecia

ambelor canale $epatice, drept i stn% i uneori c$iar spre efectuarea unei lobectomii $epatice. @econstrucia se va realiza printr#o $epatico#.e.unoanastomoz pe ans exclus n <WK a la @oux, cu protezarea anastomozei. Deoplasmele localizate n treimea distal a 7.G.C. beneficiaz de operaia V$ipple 'duodeno#pancreatectomia cefalic(. Golnavii care nu pot beneficia de o intervenie cu intenie de radicalitate vor fi tratai prin procedee paliative. &n acest fel se va realiza o ameliorare a calitii vieii prin reducerea icterului i a colan%itei. Crotezarea endoscopic sau transparieto$epatic sunt metodele paliative cel mai frecvent utilizate astzi, cu rezultate imediate apreciabile. Iradierea re%ional pre# i postoperatorie cu doze de 3 ; 39 razi a fost recomandat. 7$imioterapia cu mitomicin, 9#fluorouracil, adriamicin nu a oferit rezultate ncura.atoare. 6portul radioterapiei i c$imioterapiei n ameliorarea ratei de supravieuire nu este concludent. Cro%nosticul rmne %rav.

III. COLANGITELE SCLEROASE


7olan%ita scleroas este o boal inflamatorie a canalelor biliare n urma creia rezult o fibroz cu n%roarea pereilor ductelor i multiple stricturi concentrice ale lumenului. 6cest proces poate interesa att arborele biliar intra$epatic, ct i cel extra$epatic, inclusiv F.G. Goala evolueaz pro%resiv i duce la instalarea unei ciroze cu sindrom de $ipertensiune portal i exitus prin insuficien $epatic. 8a aceti bolnavi s#a observat o inciden crescut a colan%iocarcinomului. 1ulte cazuri de colan%it scleroas apar fr o cauz evident, dar altele sunt asociate cu o boal inflamatorie a intestinului, cel mai frecvent cu o colit ulcerativ 'E 3(. )ibroza retroperitoneal i mediastinal, pancreatitele, fibroza pancreatic, pseudotumorile orbitare sunt nsoite adesea de o colan%it scleroas. Etiolo%ia acestei afeciuni a fost le%at de alterrile imunitare ale funciei ficatului, de a%resiunea particular a unor %ermeni i a toxinelor acestora asupra parenc$imului $epatic. :ou treimi din cazuri apar la pacieni tineri, sub !9 de ani, iar raportul incidenei ntre sexe 1 B ) este de 3 * -. 5boseala, anorexia, pierderea ponderal, instalarea insidioas a pruritului i apoi a icterului sunt elemente clinice obinuit semnalate. :urerea n eta.ul abdominal superior este uneori ntlnit. 7olan%ita poate s apar dup o intervenie c$irur%ical, dup montarea unui stent sau tub de drena. printr#o puncie transparieto$epatic. :ia%nosticul se stabilete n urma examenului clinic, pe baza aspectului tipic obinut la o colan%io%rafie efectuat prin E@7C i a biopsiei $epatice. ?ratamentul medical const n corticoterapie i administrarea de antibiotice pe perioade lun%i de timp, atunci cnd procesul colan%itic este recurent. Imunosupresia, colc$icina, penicilamina, a%enii care bloc$eaz sinteza de acizi biliari 'acid ursodezoxicolic( au fost utilizate. Du este foarte clar dac aceste tratamente reuesc s opreasc evoluia lent, dar pro%resiv a bolii. 6cidul ursodezoxicolic pare c amelioreaz suferina bioc$imic a parenc$imului $epatic, prin mbuntirea testelor de laborator. ?ratamentul c$irur%ical este indicat n forma localizat la nivelul cilor biliare extra$epatice, pentru efectuarea unei biopsii $epatice i eventual atunci cnd se bnuiete existena unui colan%iocarcinom. )recvent, cnd colan%io%rafic se evideniaz zone de stenoz ale arborelui biliar, iar bolnavul este icteric se recur%e la dilataia pneumatic a stricturilor sau montarea unui stent.

@areori, cnd exist doar o stenoz izolat la nivelul cilor biliare extra$epatice, este indicat o $epatico.e.unostomie pe ans n <WK a la @oux, efectuat proximal de locul obstruciei. 7nd afectarea sistemului biliar se afl la nivelul bifurcaiei canalului $epatic comun s#a propus, dup excizia stenozei, anastomozarea fiecrui canal $epatic drept i stn% cu ansa .e.unal exclus n <WK a la @oux. )iecare anastomoz va fi protezat separat, trans$epatic, cu un stent n form de <UK. @ezultatele pot fi bune pentru perioade scurte de timp. ?ratamentul definitiv al bolnavilor suferinzi de colan%it scleroas rmne transplantul de ficat. "upravieuirea la 9 ani este de aproximativ 4 3, asemntor cu rezultatele obinute n alte boli cronice de ficat.

IF. LE3IUNILE DE CALE BILIAR PRINCIPAL


Ceste 2 3 dintre leziunile 7.G.C. se datoreaz unor traumatisme iatro%ene produse n timpul colecistectomiei, a c$irur%iei 7.G.C. sau de transplant $epatic. "tenozele mai pot fi date de un traumatism abdominal, o pancreatit cronic, o leziune c$imic sau secundar unui calcul inclavat n 7.G.C. Ceste I 3 din cazuri survin n cursul unei colecistectomii. 7unoaterea i identificarea variantelor anatomice re%ionale 'vasculare i biliare(, utilizarea colan%io%rafiei intraoperatorii n toate situaiile cnd orientarea anatomic nu este clar, disecia meticulos reprezint elemente de prevenire a acestor accidente. Findecarea unei leziuni de 7.G.C. este caracterizat printr#o fibroz cicatriceal extensiv, probabil din cauza compromiterii reelei care asi%ur vascularizaia peretelui ductal i efectului iritant al bilei asupra esuturilor lezate. Ceste E 3 dintre leziuni intereseaz 7.G.C. sau confluena celor dou canale $epatice drept i stn%. "cur%erea de bil pe tubul de dren sau prin pla%a operatorie n timpul primelor ore sau zile dup intervenie reprezint de cele mai multe ori prima manifestare a leziunii de 7.G.C. Cacientul poate prezenta febr, icter, dureri abdominale, meteorism. 6re loc o modificare a testelor funcionale $epatice. )istula biliar poate fi confirmat printr#o scinti%ram cu tec$netium ; iminodiacetic acid ; 22 ?c '/I:6(. E@7C este recomandat pentru a vizualiza exact locul scur%erii de bil i pentru a afla dac leziunea de 7.G.C. este o seciune complet, o pla% lateral sau o excizie parial. :ac 7.G.C. este lezat lateral, plasarea endoscopic a unui stent duce la un rezultat bun. "tentul va fi meninut circa 4 de zile. "cur%erea de bil imediat dup o colecistectomie prin canalul cistic sau printr#o leziune minor se poate datora unui calcul inclavat distal n 7.G.C. )istula nu se va nc$ide pn nu se va rezolva obstrucia de 7.G.C. Qraie unei sfincterotomii endoscopice, extra%erii calculului i eventual plasrii unui stent la locul scur%erii de bil, se poate rezolva complicaia. :ac E@7C arat c nu exist continuitate a 7.G.C., se va recur%e la 7C?/ 'colan%io%rafie transparieto$epatic(. 7olan%io%rafia trebuie s identifice cele dou canale lobare drept i stn%, iar fiecare va fi canulat separat cu un stent. &n aceast manier, anatomia ductal este clarificat i pre%tit n vederea unui procedeu de reconstrucie. ?omo%rafia computerizat a abdomenului poate fi necesar pentru a identifica i a drena eventualele colecii. Intervenia de reconstrucie biliar va fi pro%ramat imediat ce condiiile %enerale i locale sunt apte pentru o operaie de amploare. 5 anastomoz $epatico#.e.unal termino#lateral pe ans n <WK a la @oux este indicat dac confluena celor dou canale $epatice este intact. 5 leziune mai nalt necesit o anastomoz separat a fiecrui canal $epatic lobar cu ansa .e.unal. 6nastomozele vor trebui protezate cu un stent plasat trans$epatic.

"tenozele postoperatorii ale 7.G.C. pot aprea imediat sau la civa ani de la operaie. 7olan%ita recurent este cea mai frecvent complicaie care apare dup stenozele postoperatorii ale 7.G.C. 7olan%ita supurat, icterul sau litiaza secundar stazei n arborele biliar suprastenotic sunt alte complicaii obinuite. &n final se instaleaz ciroza biliar, cu un sindrom de $ipertensiune portal i $emora%ie prin varice esofa%iene rupte. E@7C sau 7C?/ sunt necesare pentru a preciza exact sediul stenozei, %radul ei i extinderea procesului. @econstrucia c$irur%ical a arborelui biliar este tratamentul obinuit al stenozelor tardive de 7.G.C. 5biectivele interveniei constau n a asi%ura o anastomoz bilio# di%estiv lar%, lipsit de tensiune, cu o afrontare atent mucoas la mucoas ntre ductul biliar i lumenul intestinal. Crocedeele cele mai frecvent utilizate sunt coledoco#duodenoanastomoza termino#lateral sau $epatico#.e.unoanastomoza pe ans n <WK a la @oux. @ezultate bune se obin la E93 dintre bolnavi.

F. ICTERELE MECANICE DE ORIGINE PARA3ITAR


Unele parazitoze di%estive ale cilor biliare pot provoca icter mecanic nsoit de durere i febr, simulnd litiaza biliar.

1. C0! #ul 0!da#!c 0e$a#!c


"e poate rupe n cile biliare i poate colmata 7.G.C. 'vezi capitolul <7$istul $idatic $epaticK(.

/. D! #o'a#o*a
Este o parazitoz produs de )asceola $epatica. Infestarea se produce mai ales n lunile de var. 6feciunea debuteaz la ntoarcerea din vacan i are des un caracter familial, epidemic. &n evoluia bolii exist dou perioade distincte* a/ Hepatita acut para%itar, care apare la cteva zile de la infestare i e %enerat de mi%rarea parazitului din tubul di%estiv spre cile biliare. 7linic se manifest prin dureri n $ipocondrul drept, febr, $epatome%alie, iar biolo%ic prin eozinofilie mare '4 3(. Du exist nici un fenomen obstructiv, iar examenul coproparazitolo%ic este ne%ativ. Este perioada propice pentru dia%nostic i tratament. b/ "istomato%a cilor biliare apare n medie dup trei luni de la infestare i corespunde obstruciei 7.G.C. prin parazii aduli, care depun ou. "emnele clinice sunt identice cu cele ale litiazei 7.G.C. 7utarea parazitului n tuba.ul duodenal i examenul coproparazitolo%ic pot preciza natura obstruciei. )oarte des dia%nosticul este precizat intraoperator. ?ratamentul c$irur%ical 'dezobstrucia 7.G.C.( trebuie asociat cu tratamentul medical antiparazitar prelun%it.

). A car!d!o*a
1i%rarea parazitului '6scaris lumbricoides( din duoden transpapilar n 7.G.C. se manifest clinic printr#o colic biliar de o intensitate neobinuit. )ebra i icterul sunt simptomele care urmeaz dup debutul durerii. 6pariia acestui tablou clinic i n special intensitatea particular a durerii la un pacient tnr 'copil( trebuie s ne fac s ne %ndim la etiolo%ia parazitar a icterului. Eozinofilia marcat, infiltratele pulmonare de tip 8`ffler, erupiile cutanate aler%ice, tulburrile di%estive nespecifice din antecedentele imediate sunt ar%umente

clinice n favoarea dia%nosticului. Examenul coproparazitolo%ic arat oule de parazii n scaun. @adio%rafia simpl a $ipocondrului drept efectuat n plin colic poate evidenia ima%inea parazitului n 7.G.C. 'aspect caracteristic de pneumobilie, descris ca <ina de trenK(. Examenul baritat poate arta ascarizi n lumenul di%estiv. :ezobstrucia c$irur%ical a 7.G.C. se impune de ur%en, iar concomitent trebuie aplicat un tratament medical antiparazitar.

?. Clonorc0!

!nen !

Este un parazit ntlnit n 6sia de "ud#Est, care infesteaz arborele biliar. 7ontaminarea se face prin consumul de pete infestat. Carazitul triete n ductele biliare intra$epatice i este incriminat n producerea de colan%ite, fibroz periductal i litiaz intra$epatic. "#a remarcat incidena mare a colan%iocarcinomului, care survine pe acest teren parazitat. Du exist un tratament antiparazitar satisfctor. ?ratamentul c$irur%ical se adreseaz complicaiilor produse de parazit.

FI. ICTERELE MECANICE PRODUSE PRIN COMPRESIUNEA E>TRINSEC A C.B.P.


+. Pancrea#!#a acu#( n evoluia ei poate comprima 7.G.C. i poate %enera un icter mecanic, care n %eneral este pasa%er i cedeaz o dat cu fenomenele de pancreatit. -. C0! #ur!le -! $ eudoc0! #ur!le $ancrea#!ce pot %enera o compresiune a 7.G.C. distal, cu icter mecanic secundar. 3. Pancrea#!#ele cron!ce comprim 7.G.C., producnd un icter obstructiv durabil 'pseudoneoplazic(. !. Adeno$a#!!le de toate etiolo%iile ale pediculului i $ilului $epatic* # adenopatiile nespecifice ; bacteriene i virale, # adenopatiile specifice ; ?G7, # $emopatiile beni%ne sau mali%ne, # metastazele neoplazice. 9. Br!dele !n%la'a#or!! u"0e$a#!ce. 4. Ped!cul!#ele 0e$a#!ce secundare unor procese inflamatorii de vecintate.

BIBLIOGRA5IE
+. C686:E @., Icterul mecanic n !hirurgie- vol.II ; sub redacia C@IT7U 68., Ed. :idactic i Ceda%o%ic, @.6. Gucureti ; +22!, p. -29#3 9. -. :U76 "., 8itiaza biliar n Patologie chirurgical pentru admiterea .n re%ideniat- vol.I- sub redacia 6DQE8E"7U D., :@6Q51I@E"7U 7., C5CE"7U I., Ed. 7elsius, Gucureti, +223, p. 3+I ; 3!9. 3. PUF6@6 I., "E?867E7 :., @^:U8E"7U :., Q6F@I8E"7U ". 7$irur%ia cilor biliare extra$epatice n $ehnici chirurgicale, vol. II, Ed. 1ed., Guc., +2I2 !. G@^?U7U E., "?@6P6 :., 8itiaza cii biliare principale n !hirurgie general sub redacia 6DQE8E"7U D., 6D:@5DE"7U C.:, Editura 1edical, Gucureti, , p. 4+E#43 9. G@^?U7U E., "?@6P6 :., Explorarea i tratamentul endoscopic al litiazei cii biliare principale n !hirurgie general sub redacia 6DQE8E"7U D., 6D:@5DE"7U C.:., Editura 1edical, Gucureti, , p. 43+ ; 434 4. 7@I"?I6D :., ?umorile vezicii biliare n !hirurgie general sub redacia 6DQE8E"7U D., 6D:@5DE"7U C.:., Editura 1edical, Gucureti, , p. 434#432 E. "?@6P6 :., ?umorile cilor biliare extra$epatice n !hirurgie general sub redacia 6DQE8E"7U D., 6D:@5DE"7U C.:., Editura 1edical, Gucureti, , p. 4! #493

I. D6/@V58: :.8., 7$olan%itis in $e*tboo0 of &urgery- $he 1iological 1asis of Modern &urgical Practice, "abiston :avid 7.* +9#t$ edition, V.G."aunders 7ompan0, +22E, p. ++! # ++!! 2. )@511 :., 7arcinoma of t$e %allblader n $e*tboo0 of &urgery- $he 1iological 1asis of Modern &urgical Practice, "abiston :avid 7.* +9#t$ edition, V.G."aunders 7ompan0, +22E, p. ++!I#++9+ + . V6W 86V@ED7E V., Gilliar0 tract n &urgical "iagnosis and $reatment 2#t$ edition, V6W 86V@ED7E V., 6ppleton X 8an%e, +22+, p. 9-E#99E ++. 16"5D @. 7., )IE8:IDQ P,. ?$e 8iver 6nd Cortal 7irculation n $he 2e3 ird4s !ompanion In &urgical &tudies, -nd edition, GU@D6D: M.Q., W5UDQ 6.E., 7$urc$ill 8ivin%stone, +22I, p. E43#EI! +-. D6MEEG 6., CI?? /.6., Paundice n 1asic &urgery, 9#t$ edition, C58M /. 7. Pr, Q6@:DE@ G., /6@86D "?5DE /. Yualit0 1edical Cublis$in% Inc., +229, p. 99I#9EI +3. /E@16DD @.E., F5Q? :.C., Gilliar0 "0stem n 7linical "ur%er0, Po$n /. :avis, ?$e 7.F. 1osb0 7ompan0, +2IE, p.+43E#+4I

A PATOLOGIA CHIRURGICAL A SPLINEI

TRAUMATISMELE SPLINEI
I. )tiopatogenie

:ei prin situaia sa topo%rafic 'localizat profund subdiafra%matic( splina este prote.at de sc$eletul toracic, ea este frecvent implicat n patolo%ia traumatic a abdomenului 'n multe statistici ocup primul loc(. 8eziunile traumatice ale splinei pot fi clasificate, n funcie de circumstana etiolo%ic prin care se produc, n* a/ !ontu%ii :rupturi/= # sunt cele mai frecvente, # se produc prin* mecanism direct _ traumatism direct la nivelul $ipocondrului iBsau baza $emitoracelui stn% mecanism indirect* contralovitur sau decelerare brutal. 6ccidentele de circulaie sunt cauza cea mai frecvent a contuziilor. b/ Plgi= # se produc prin arm alb sau arm de foc, # sunt pl%i penetrante* abdominale toracice 'nainte de a leza splina pot interesa plmnul, pleura i diafra%mul(. c/ $raumatismele iatrogene= Cot fi cauzate de* # manevre dia%nostice* puncii, laparoscopii, # manevre terapeutice* leziuni produse n timpul interveniilor c$irur%icale asupra viscerelor vecine splinei 'stomac, $iatusul esofa%ian al diafra%mului, nervii va%i, flexura splenic a colonului(. 1ecanismele prin care se produc aceste traumatisme sunt* # avulsia 'deirarea( capsulei splenice prin traciunea pe li%amente # leziune direct printr#un deprttor sau valv plasate %reit. d( @uptura spontan 'netraumatic(* # apare rar n situaia unei spline normale, # se produce cel mai frecvent cnd splina este mrit patolo%ic 'malarie, mononucleoz, limfoame, leucemii, febr tifoid etc(, # este o complicaie rar a* sarcinii, terapiei anticoa%ulante orale.

II.

natomie patologic

8eziunile traumatice pot surveni pe o splin normal sau pe una patolo%ic. 6ceasta din urm este mai expus, c$iar n cazul unor traumatisme de intensitate mic, datorit volumului su mare i friabilitii crescute. 8a nivelul splinei deosebim urmtoarele tipuri de leziuni traumatice. 1. (uptura 'fi%. +(* # este cel mai frecvent tip de leziune anatomo#patolo%ic, # este localizat de obicei pe faa convex a or%anului, # poate fi unic sau pot fi multiple, # aspectul rupturii poate fi linear sau anfractuos, stelat, # profunzimea variaz de la rupturi superficiale 'intereseaz parenc$imul subcapsular( pn la rupturi profunde care a.un% n apropierea $ilului 'sunt %rave pentru c intereseaz ramuri vasculare de calibru mare(, # mai rar se produce explozia or%anului cu desprinderea unor fra%mente din parenc$im. -. /ematomul subcapsular* # este o leziune rar i, cel puin iniial, mai puin sever, # excepional se poate vindeca spontan,

de re%ul, evolueaz spre constituirea unui pseudoc$ist posttraumatic, care se poate infecta sau desc$ide secundar prin ruperea capsulei. 3. "mul%erea pediculului splinei* # este leziunea cea mai rar i cea mai %rav, # determin o $emora%ie cataclismic. !. 5 form particular de traumatism splenic este ruptura .n doi timpi. "ubstratul ei lezional poate fi reprezentat de ruptura secundar 'ntrziat( a unui $ematom* # subcapsular, # intrasplenic, # perisplenic. "#a propus o clasificare a leziunilor splenice, n funcie de extinderea lor. 6ceasta are importan practic pentru c st la baza indicaiei terapeutice. Crezentm clasificarea "?@6""E@ ; /58"7/DEI:E@*
Gradul G I II III IF F Le*!unea $len!c( /ematom subcapsular 8eziune capsular mic, fr leziune parenc$imatoas semnificativ 8eziune limitat la parenc$im @uptur profund cu mena.area $ilului @uptur profund cu interesarea $ilului @uptur multifra%mentar 'explozie( sau leziune $ilar %rav 'smul%erea pediculului(

III. "iagnosticul
&n %eneral, tabloul clinic este dominat de* # semnele de oc $emora%ic, # semnele de $emora%ie intraperitoneal. :ia%nosticul poate fi orientat de* # anamnez, # pla% penetrant al crei traiect explorat interezeaz lo.a splinei, # $ematoame sau escoriaii prezente la nivelul $ipocondrului iB sau bazei $emitoracelui stn%. "e descriu trei forme clinice* # forma supraacut, # forma acut, # ruptura n doi timpi 'ntrziat(. 1. #orma supraacut :AJ din ca%uri/ 7ei mai muli pacieni mor la scurt timp dup traumtism, uneori c$iar la locul accidentului. :ac pacientul a.un%e n via la camera de %ard, prezint* # semne clinice de oc $emora%ic decompensat, # semne obiective locale de revrsat $ematic intraperitoneal masiv* abdomen destins de volum, matitate deplasabil pe flancuri. Cuncia abdominal pozitiv precizeaz, n cele mai multe cazuri, dia%nosticul de $emoperitoneu. :up recoltarea setului de analize de ur%en '%rup san%uin ; @$ i $emo%ram(, pacientul este transportat n sala de operaii unde ncepe, ct mai repede posibil, reec$ilibrarea volemic i $ematolo%ic. 6poi, este supus laparotomiei de dia%nostic, care are ca obiectiv ma.or imediat oprirea $emora%iei. 2. #orma acut :CAJ din ca%uri/ Golnavul prezint dou cate%orii de semne clinice. a( "emne %enerale de $emora%ie acut* # paloare,

ta$icardie, $ipotensiune arterial, tendin la lipotimie n ortostatism, senzaie de sete. "emne locale abdominale i toracice* durere abdominal* poate fi %eneralizat, dar de intensitate mai mare n cadranul superior stn%, este localizat numai la nivelul $ipocondrului stn% '+B3 dintre pacieni(, poate iradia n umrul stn% sau re%iunea cervical 'semnul Me$r(, semnul Me$r este un semn de iritaie diafra%matic i poate fi provocat prin examinarea pacientului n poziie ?rendelenbur%, # durere i, uneori, aprare muscular la palparea $ipocondrului stn%, # matitate fix sau tumefacie mat fix 'semnul Galance( la nivelul $ipocondrului stn%, la repetarea examenului clinic, aria de matitate poate pro%resa spre fosa iliac stn%, # matitate deplasabil pe flancuri, # puncia abdominal 'efectuat n fosa iliac stn%( poate fi pozitiv sau ne%ativ 'nu infirm ruptura(, # crepitaii osoase 'semn de fractur costal(. &nc de la camera de %ard, pacientului i se va recolta sn%e pentru determinarea* # %rupului san%uin i @$, # $emo%ramei. /emo%rama relev* n %eneral, /b i /t sunt sczute, uneori, iniial, ele pot avea valori apropiate de normal, dar repetate n dinamic indic valori inferioare celor normale, leucocitoz. Golnavului i se cateterizeaz o ven periferic pentru nceperea reec$ilibrrii volemice. &n continuare, sunt posibile dou atitudini* a( Golnavul va fi transportat n secia 6?I, pentru o scurt perioad de timp '+9#3 minute( sau direct n sala de operaii cnd* # starea clinic %eneral este alterat 'prezena semnelor de oc $emora%ic(, # semnele locale abdominale sunt evidente 'inclusiv puncie pozitiv(, # semnele biolo%ice indic anemie sever '/b _ 4% 3, /t _ - 3(. El va fi supus, ct mai repede posibil, laparotomiei de dia%nostic. b( Golnavul va putea fi explorat ima%istic, n vederea precizrii cauzei $emoperitoneului, sub o atent i continu suprave%$ere 'clinic i paraclinic( numai atunci cnd* # starea %eneral este mulumitoare, # semnele locale abdominale nu sunt concludente 'puncie ne%ativ(, # semnele biolo%ice indic anemie uoar '/b _ + % 3, /t _ 393(. "ubliniem c ntrzierea ne.ustificat a indicaiei de explorare c$irur%ical pentru reanimare sau investi%aii ima%istice i poate fi fatal bolnavului. Examinrile ima%istice utile n dia%nosticul traumatismelor splenice sunt* bI( )cografia abdominal relev* # mrirea de volum a splinei, # lipsa de omo%enitate a splinei, # prezena $ematoamelor intra# sau perisplenice 'fi%. -(, # prezena lic$idului n cavitatea peritoneal ; sn%e 'fi%. 3(. bII( $omografia computeri%at evideniaz aceleai semne ca i eco%rafia, dar cu o acuratee mai mare. bIII( <aparoscopia poate preciza dia%nosticul. bIF( (adiografia abdominal simpl arat* # deplasarea medial a pun%ii cu aer %astrice,

# # # # b( #

# coborrea un%$iului splenic al colonului. bF( (adiografia toracic poate constata* # o fractur costal, # un eventual $emotorax concomitent. 3. (uptura .n doi timpi :.nt?r%iat/ > 2KJ din ca%uri :in punct de vedere clinic, imediat dup traumatism, pacientul prezint o stare sincopal asociat cu %reuri i vrsturi 'timpul I(. 6poi i revine relativ repede. @eluarea $emora%iei 'timpul II( se produce, cel mai frecvent, n primele dou#trei zile, mai rar n primele dou sptmni, dar poate aprea i dup luni de zile. Ea poate fi favorizat de tuse, vrsturi, efort fizic, screamt etc. &ntre accidentul iniial i ocul dramatic cauzat de reluarea $emora%iei se interpune o perioad de laten 'interval liber(. &n timpul acesteia, bolnavul prezint semne clinice care trebuie s ridice suspiciunea unei leziuni splenice i s impun internarea, suprave%$erea i explorarea pacientului. 6ceste semne clinice sunt* # paloare, # ta$icardie, # tendin la lipotimie n ortostatism, # subicter, # subfebrilitate sau febr '3Io7(, # %reuri, vrsturi, # durere spontan i la palpare n $ipocondrul stn%, # meteorism abdominal, # matitate sau mpstare profund n cadranul superior stn% al abdomenului, # dispariia sonoritii spaiului ?raube. :ia%nosticul ima%istic este susinut de* a( Eco%rafia abdominal relev* # mrirea de volum a splinei, # $ematomul subcapsular 'fi%. !(, intrasplenic 'fi%. 9( sau perisplenic 'fi%. 4(. b( Examenul 7? evideniaz aceleai semne ca eco%rafia 'fi%. E, fi%. I(. c( 8aparoscopia poate preciza dia%nosticul. d( "cinti%rama splenic cu 22 ?c arat existena unei zone lacunare. e( 6rterio%rafia splenic selectiv poate stabili topo%rafia i ntinderea leziunilor vasculare arteriale. f( ?ranzitul baritat i iri%o%rafia precizeaz deplasarea stomacului, respectiv a colonului.

I'. $ratamentul
8eziunile traumatice ale splinei impun de obicei tratamentul c$irur%ical. Intervenia c$irur%ical obinuit este splenectomia. @eec$ilibrarea $ematolo%ic trebuie nceput pre iB sau intraoperator i va fi continuat postoperator. &n ultimii ani s#au impus dou noi atitudini terapeutice ca alternative la tratamentul c$irur%ical clasic 'splenectomia( al leziunilor traumatice ale splinei* # tratamentul nec$irur%ical, # tratamentul conservator n cazul pacienilor supui laparotomiei. a( $ratamentul nechirurgical # Coate fi aplicat la aproximativ -93 din cazuri. # "electarea pacienilor pentru o astfel de terapie se bazeaz pe urmtoarele criterii* traumatismul a fost nc$is 'contuzie(, nu exist traumatisme asociate, care s necesite tratament c$irur%ical, pacientul este $emodinamic stabil, semnele clinice %enerale 'de $emora%ie( i cele locale abdominale nu se a%raveaz n cursul urmririi clinice i paraclinice,

reec$ilibrarea $ematolo%ic nu impune mai mult de dou uniti de sn%e, nu se constat modificri ulterioare ale leziunilor splenice iniiale relevate de 7?. # ?ratamentul const n* reec$ilibrare volemic i $ematolo%ic, antibioticoterapie. b( $ratamentul conser+ator .n ca%ul pacienilor supui laparotomiei 5 parte din pacienii supui laparotomiei pot fi tratai prin te$nici care conserv splina* micile rupturi ale capsulei pot fi tratate prin aplicarea de a%eni $emostatici '?ac$ocomb(, rupturile mai mari, care nu intereseaz vasele $ilare, pot fi rezolvate prin excizia zonelor devitalizate, li%atura separat a vaselor i sutura suprafeelor restante 'splenorafie(, rezecii pariale.

SPLENOPATIILE IN5LAMATORII
Crocesele patolo%ice inflamatorii ale splinei pot fi* a( 6cute* abcesele splenice. b( 7ronice* # tuberculoza splinei, # splenome%alia malaric, # splenome%alia luetic.

I. S$leno$a#!! !n%la'a#or!! acu#e 1a"ce ele $len!ce2


1. )tiologie
6bcesele splenice sunt reprezentate de infarcte septice i de abcese multiple miliare. Infectarea splinei se poate produce* c( Ce cale $emato%en prin emboli septici plecai dintr#un focar septicemic aflat la distan de splin. 6ceasta este principala modalitate de infectare a splinei i apare n cursul evoluiei unor infecii %eneralizate 'septicemii, bacteriemii, pioemii, endocardite subacute( sau localizate 'focare infecioase te%umentare, ami%daliene, dentare, bron$o#pulmonare, renale etc(. d( Crin difuziune direct 'prin conti%uitate iB sau pe cale limfatic( a unui proces septic de vecintate* abces $epatic, abces perinefretic stn%, abces subfrenic, infecii ale peretelui toracic. e( 7a urmare a unor traumatisme splenice, prin infectarea secundar a $ema# toamelor. f( Crin inoculare direct, dup* # traumatisme splenice penetrante, minore, # manevre iatro%ene 'puncie toracic, puncie splenic(.

2. natomie patologic
6bcesele pot fi unice sau multiple. 7olecia purulent, situat iniial intrasplenic, se superficializeaz treptat ctre una din fee sau poli. 6bcesul se poate desc$ide spontan n* cavitatea peritoneal, cavitatea pleural, colon, bron$ii etc.

3. "iagnostic

7linic, debutul este de re%ul brutal, cu dureri, febr i splenome%alie aprute n cursul evoluiei unei infecii localizate sau %eneralizate. 6lteori poate fi insidios, cu febr, dureri, anemie pro%resiv. Crobele biolo%ice indic leucocitoz i F"/ crescut. :intre probele ima%istice utile pentru dia%nostic, menionm* a( @adio%rafia abdominal simpl a $ipocondrului stn% relev* # mrirea umbrei splenice, # ima%ine pio%azoas n interiorul parenc$imului splenic 'aspect pato%nomonic pentru dia%nostic(. b( Eco%rafia este examenul cel mai important pentru precizarea dia%nosticului. Ea relev ima%ini intrasplenice $ipo# sau aneco%ene. c( Examenul 7? este indicat n cazurile n care eco%rafia este ne%ativ sau neconcludent. El evideniaz ima%ini omo%ene, $ipodense, localizate intrasplenic. d( Cuncia %$idat tomo%rafic poate recolta puroi. Examenul bactereolo%ic al acestuia permite identificarea florei pato%ene.

@. $ratamentul
?ratamentul este numai c$irur%ical ; splenectomia.

II. S$leno$a#!!le !n%la'a#or!! cron!ce


1. $uberculo%a splinei
?uberculoza splinei cuprinde mai multe forme anatomoclinice* # %ranulii localizate la splin, # abcese reci splenice, # tuberculoza sclerocazeoas. Goala apare mai ales ntre - i ! ani, cu frecven e%al la cele dou sexe. "plenome%alia este semnul clinic dominant. Ei i se asociaz dureri n $ipocondrul stn%, febr, transpiraii profuze, scdere ponderal, disconfort di%estiv. Uneori tuberculoza splinei se asociaz cu $ipersplenism $ematolo%ic. :ia%nosticul clinic preoperator este foarte dificil. Crecizarea naturii bacilare a splenome%aliei se face n ma.oritatea cazurilor intraoperator. :ac dia%nosticul a putut fi precizat preoperator, splenectomia este indicat dup o pre%tire prealabil cu tratament tuberculostatic. :up intervenia c$irur%ical, bolnavul va fi dispensarizat i va continua terapia antituberculoas.

2. &plenomegalia malaric
"plenome%alia malaric este rar n ultimii ani, datorit eradicrii paludismului. Goala se caracterizeaz printr#o splenoma%alie important, care determin compresiuni i aderene la or%anele vecine. "plina este friabil, fiind expus la rupturi, torsiuni, transformri c$istice, supuraii. "plenectomia este indicat n caz de rupturi, torsiuni, tulburri %enerate de compresiune a or%anelor vecine i $ipersplenism.

3. &plenomegalia luetic
"plenome%alia luetic este foarte rar ntlnit. Exist dou forme anatomopatolo%ice* nodular i $iperplazic interstiial. &n formele incipiente ale bolii, tratamentul poate fi medical 'reduce volumul or%anului i stabilizeaz evoluia(. &n caz de eec al tratamentului medical, se impune splenectomia.

SPLENOPATIILE FASCULARE

A. In%arc#ul $len!c
Infarctul splenic poate fi de natur arterial sau venoas.

1. )tiologie
7auzele infarctului splenic sunt* a( 6feciuni cardiovasculare emboli%ene* # endocardita septic, # valvulopatiile i mai ales stenoza mitral, # tulburrile de ritm, # infarctul miocardic acut. b( ?romboza venei splenice se produce datorit* # $ipertensiunii portale, # unor afeciuni pancreatice 'pancreatite acute necrotice, carcinoame(, # volvulusului splenic. c( 6feciuni $ematolo%ice* # sindroame mieloproliferative 'leucemia mieloid cronic(, # poli%lobulia esenial, # $emo%lobinopatii. d( 6feciuni splenice inflamatorii i septice.

2. "iagnostic
:ebutul este brutal, cu durere foarte intens n $ipocondrul stn%, febr 32#! cretere rapid de volum a splinei. 7,

3. )+oluia
Evoluia poate fi favorabil, cu remisiune clinic n + #+! zile sau nefavorabil, cu apariia complicaiilor. 7ele mai frecvente complicaii sunt* abcesul splenic, abcesul subfrenic, ruptura or%anului.

@. $ratament
Evoluia nefavorabil impune splenectomia.

B. Ane7r! 'ul ar#ere! $len!ce


6nevrismul arterei splenice este localizat, de obicei, pe trunc$iul vasului i mai rar pe ramuri. Este de dou ori mai frecvent la femei fa de brbai. El poate fi fuziform, sacciform sau disecant.

1. )tiologie
6pariia anevrismului este favorizat de traiectul sinuos al arterei i se datoreaz* emboliilor septice din cordul stn%, malformaiilor con%enitale, sifilisului, aterosclerozei i traumatismelor abdominale.

2. "iagnostic
:ia%nosticul este foarte rar precizat clinic. Uneori, se constat o tumor pulsatil n $ipocondrul stn%, care prezint suflu sistolic. :ia%nosticul ima%istic este su%erat de* # examenul radiolo%ic simplu al $ipocondrului stn% 'relev calcificri lineare sau circulare(, # eco%rafia abdominal 'inclusiv :oppler(,

# #

7? cu in.ectarea i.v. a unei substane de contrast precizeaz de cele mai multe ori dia%nosticul, arterio%rafia selectiv.

3. !omplicaii
6nevrismul arterei splenice evolueaz spre complicaii* # fisura cu formarea unui $ematom care fuzeaz n capsula pancreatic, # ruptura n* cavitatea peritonal, bursa omental, or%an cavitar, vena splenic cu realizarea unui anevrism arteriovenos.

@. $ratament
?ratamentul este numai c$irur%ical. "e practic li%atura arterei splenice proximal de anevrism, cu extirparea acestuia i splenectomie sau spleno#pancreatectomie stn%.

HIPERSPLENISMUL
I. General!#(+! de%!n!+!e
/ipersplenismul este un sindrom caracterizat prin* # mrirea de volum a splinei, # mono#, bi# sau pancitopenie san%uin, # $iperactivitate medular, # nlocuirea rapid a celulelor afectate, # vindecare sau cel puin ameliorare marcat dup splenectomie 'criteriu esenial pentru dia%nostic(. /ipersplenismul este consecina exa%errii funciilor normale ale splinei, cum ar fi* # reinerea i distru%erea celulelor san%vine mbtrnite sau cu defecte, # sec$estrarea celulelor normale, # producerea de imuno%lobuline.

II. E#!o$a#o&en!e
Crincipalele mecanisme ale citopeniei n $ipersplenism sunt* # stocarea excesiv a celulelor san%uine n splin, # distru%erea exa%erat a celulelor. )actorii etiolo%ici care induc mecanismele mai sus enumerate sunt* # mrirea de volum a splinei, # defecte intrinseci ale celulelor san%uine, # distru%erea autoimun a celulelor san%uine. /ipersplenismul poate fi de dou feluri* # $ipersplenism primar '/.C.( ; cauza $iperfunciei splenice nu este cunoscut, # $iperplenismul secundar '/.".( ; $iperfuncia splenic este consecina unei splenome%alii cu ori%ine cunoscut.

III. H!$er $len! 'ul $r!'ar 1H.P.2


/.C., cauzat de afectarea exclusiv a splinei, este o entitate patolo%ic extrem de rar. El poate fi indus de afeciuni splenice* # c$iste,

# tumori '$eman%iom, $eman%iosarcom(, # $iperplazia splenic primar. &n practica curent dia%nosticul de /.C. este unul de excludere. El poate fi afirmat numai dup ce au fost epuizate toate investi%aiile 'inclusiv examenul $istopatolo%ic al splinei(, folosite n dia%nosticul afeciunilor care pot produce /.". Elementele importante pentru dia%nosticul /.C. sunt* # ma.oritatea cazurilor sunt de sex feminin, # semnele clinice 'n funcie de seria sau seriile celulare afectate( sunt* paloarea i alte semne de anemie, febra, infecii recurente, ulceraii orale, ec$imoze i peteii. 7nd dia%nosticul a fost precizat, este indicat splenectomia. :e re%ul, aceasta este urmat de ameliorarea $ematolo%ic la ma.oritatea pacienilor.

IF. H!$er$len! 'ul ecundar 1H.S.2


/.". este un sindrom de mono#, bi# sau pancitopenie care apare n asociere cu o splenome%alie de etiolo%ie cunoscut.

1. )tiologie
Crincipalele cauze ale /.". sunt* a( "plenome%aliile con%estive* # ciroza $epatic, # tromboza venei porte sau a venei splenice. b( Deoplasmele* # limfoamele, # leucemia cu celule proase '$air0 cell leu>emia(, # leucemia limfocitar cronic, # cancerul metastatic. c( Golile autoimune* # anemia $emolitic autoimun '6/6I(, # lupusul eritematos, # sindromul )E8?W. d( Infeciile acute asociate cu splenome%alie # endocardita bacterian subacut, # mononucleoza infecioas. e( Infeciile cronice* # tuberculoza, # bruceloza, # malaria. f( Golile infiltrative ereditare sau dobndite* # boala Qauc$er, # sarcoidoza, # amiloidoza, %( Golile $emolitice cronice* # sferocitoza, # talasemia ma.or, # deficitul de %lucozo#4#fosfat de$idro%enaz, # deficitul de piruvat >inaz, # eliptocitoza. $( "indroamele mieloproliferative* # mielofibroza cu metaplazie mieloid.

2. "iagnosticul clinic
?abloul clinic este reprezentat de* a( "emnele clinice ale afeciunii care a indus $ipersplenismul sunt dominante. b( "plenome%alie percutabil sau palpabil. c( "emne clinice n funcie de seria sau seriile celulare afectate* # paloare n caz de anemie, # purpur, sn%erri mucoase difuze, ec$imoze dac exist trombocitopenie, # infecii recurente n leucopenia sever.

3. "iagnosticul paraclinic
a( "emne de laborator* aI( $emo%lobina poate fi moderat sczut ; + % 3, # anomalii ale $ematiilor, # reticulocite crescute, aII( leucocitele pot avea valori ntre -. # !. Bmm 3, iar uneori i mai mici, # leucopenia afecteaz mai ales polinuclearele i, n special neutrofilele, # formula leucocitar este deviat la stn%a, aIII( trombocitele variaz, n %eneral, n .urul cifrei de + B mm 3, dar pot 3 a.un%e i la 9 Bmm sau mai puin, aIF( studiul mduvei osoase indic diferite %rade de $iperplazie %eneralizat. b( Evaluarea $ipertrofiei splenice* tranzitul baritat i iri%o%rafia relev deplasarea medial a stomacului i, respectiv, caudal a un%$iului stn% colic, bII( diferenierea splenome%aliei de alte mase tumorale i dia%nosticarea leziunilor intrasplenice se realizeaz cu* # tomo%rafia computerizat 'fi%. 2(, # scinti%rafia cu ?ec$neiu# 22 m sulf coloidal, # rezonana ma%netic nuclear. c( Evaluarea funciei splenice* cI( reducerea duratei de via a $ematiilor i trombocitelor poate fi obiectivat prin marcarea celulelor pacientului cu 9+7r, respectiv +++I i determinarea ratei de dispariie a radioactivitii din sn%e, cII( msurarea ratei de radioactivitate, care se acumuleaz n ficat i splin n timpul distru%erii celulelor marcate, poate arta rolul determinant al splinei n producerea anemiei i a trombocitopeniei. Un raport splinB ficat mai mare de -B+ indic un poolin% splenic important, ceea ce su%ereaz c splenectomia ar putea fi util. bI(

@. $ratament i prognostic
?ratamentul /.". este* a( !hirurgical > splenectomia 5biectivele splenectomiei sunt de a* # diminua necesarul de transfuzii, # scdea frecvena infeciilor, # preveni $emora%iile, # reduce intensitatea durerii. "plenectomia este indicat cnd sindromul clinic de $ipersplenism este manifest, iar boala de fond nu este ntr#un stadiu evolutiv prea avansat. Ea poate aduce vindecarea sau ameliorarea $ipersplenismului, dar pro%nosticul %eneral al bolnavului depinde de afeciunea primar. "plenectomia este urmat de rezultate bune cnd este practicat pentru* # sferocitoz 'anemia $emolitic con%enital(,

# # # b(

sindromul )E8?W, malarie, tuberculoza splinei. Dec$irur%ical bI( Embolizarea arterei splenice* # a fost ncercat la pacienii la care splenectomia este contraindicat din cauza riscului c$irur%ical crescut, # are ca obiective diminuarea splenome%aliei i a funciei splenice, # se realizeaz prin in.ectarea n artera splenic a alcoolului absolut, polistirenului sau siliconului. bII(?ratamentul medical poate fi uneori, n unele maladii, urmat de rezultate bune cum ar fi* # tratamentul antimalaric n splenome%alia malaric, # corticoterapia n afeciunile care includ reacii imune.

SPLENECTOMIA PENTRU STADIALI3AREA BOLII HODGHIN


Cacienii cu boal /od%>in sunt supui unor tratamente foarte a%resive. :in necesitatea de a evita supra# sau subdozarea, este necesar o stadializare ct mai exact posibil a afeciunii. "tadializarea bolii /od%>in se prezint astfel* # "tadiul * boala nu a putut fi detectat dup biopsia excizional. # "tadiul I* boal interesnd dou sau mai multe %rupuri %an%lionare diferite, dar situate de aceeai parte a diafra%mului. # "tadiul III* boal prezent att supra ct i subdiafra%matic, dar limitat la %an%lionii limfatici, splin sau inelul Valde0er. # "tadiul IF* diseminare extralimfatic interesnd mduva osoas, sc$eletul, plmnul, pleura, ficatul, pielea, tractul %astrointestinal, sistemul nervos central, rinic$iul etc. Centru fiecare stadiu se aplic indicativul 6 sau G, n funcie de prezena sau absena semnelor %enerale ale bolii 'febr, deficit ponderal etc(. Introducerea laparotomiei a eliminat subevaluarea cazurilor cu diseminare subdiafra%matic. 8aparotomia de stadializare include* # splenectomia, # biopsia $epatic din ambii lobi, # explorarea i, la nevoie, biopsierea %rupurilor %an%lionare* celiac, portal, iliofemural i periaortic. For fi cercetate oricare alte %rupe %an%lionare care apar anormale la limfo%rafie sau explorarea c$irur%ical, # marcarea ariilor limfo%an%lionare interesate de boal prin clipsuri metalice, n vederea radioterapiei intite. Cracticarea splenectomiei, n cadrul laparotomiei de stadializare, ofer urm# toarele avanta.e* # determin precis stadiul evolutiv al bolii, # amelioreaz tolerana la c$imioterapie a pacienilor cu $ipersplenism, # elimin riscul de fibroz renal i pulmonar stn%, care ar putea aprea n cazul iradierii splinei.

SPLINA I HIPERTENSIUNEA PORTAL

/ipertensiunea portal '/.?.C.( este un sindrom caracterizat prin presiune i volemie crescut n circulaia porto#$epatic. Ea este consecina existenei unui obstacol la nivelul circulaiei portale. &n raport cu localizarea obstacolului, /.?.C. se clasific n* a( /.?.C. presinusiodal ; obstacol situat* # pe ramurile sau trunc$iul venei porte, # intra$epatic dar neciro%en. b( /.?.C. postsinusoidal* # cu obstacol intra$epatic _ cirozele, # cu obstacol post$epatic, cel mai frecvent pe venele supra$epatice 'sindrom Gudd ; 7$iari(. &n cadrul tratamentului complex al sindromului de /.?.C., locul splenectomiei nu este pe deplin elucidat. "plenectomia poate fi practicat ca unic %est c$irur%ical sau poate fi asociat unei alte intervenii c$irur%icale. "plenectomia ca unic %est c$irur%ical are urmtoarele indicaii* a( /.?.C. radicular prin tromboza venei splenice, b( obstacole pre$epatice con%enitale sau dobndite, care produc splenome%alie important i $ipersplenism, c( ciroze $epatice cu /.?.C. manifest clinic i paraclinic prin simptome i semne induse exclusiv de splenome%alie. "plenectomia este asociat altor intervenii c$irur%icale, mai ales n cirozele cu splenome%alie i /.?.C., dar care prezint varice esofa%iene i care au avut sau nu $emora%ii di%estive superioare. 6stfel de intervenii c$irur%icale sunt* # $emostaza profilactic, # li%atura varicelor esofa%o#%astrice, # intervenii de devascularizare a esofa%ului distal, # unturi porto#cave, n special spleno#renale termino#laterale.

TUMORILE I CHISTURILE SPLINEI


1. Tu'or!le $l!ne!
?umorile splinei pot fi* beni%ne, mali%ne. a/ $umorile benigne "unt leziuni rare i evolueaz asimptomatic o lun% perioad de timp. :evin manifeste clinic cnd* # prin splenome%alie devin palpabile i produc disconfort abdominal, # apar complicaii. 7ele mai des ntlnite sunt* aI( /eman%iomul* # este cea mai frecvent tumor beni%n, # ruptura spontan, prin $emora%ia masiv secundar induce un procent ridicat de mortalitate, # poate produce $ipersplenism. aII( 8imfan%iomul* # se caraterizeaz prin dilataii c$istice sau cavernoase ale limfaticelor splinei, # evolueaz lent i fr complicaii. aIII( /amartomul* # este o tumor rar, # concentreaz n proporie anormal elementele ce compun or%anul, # atin%e dimensiuni mici.

b/ $umorile maligne Cot fi* bI( ?umori primitive ; sarcoame. "arcoamele splinei se clasific, dup natura $istolo%ic, n* # fibrosarcoame, # endoteliosarcoame, # limfosarcoame, # reticulosarcoame. "e manifest clinic prin* # splenome%alie important, dureroas, # stare %eneral alterat. :ia%nosticul paraclinic este susinut de* # eco%rafie, # tomo%rafia computerizat, # scinti%rafia splenic, # rezonana ma%netic nuclear. "plenectomia este indicat numai cnd procesul neoplazic este strict localizat la splin. Cro%nosticul este rezervat, evoluia spre exitus fiind, de cele mai multe ori, rapid. bII( ?umori metastatice.

/. C0! #ur!le $l!ne!


7$isturile splinei sunt de trei feluri* # c$isturi parazitare, # c$isturi neparazitare, # pseudoc$isturi. a/ !histurile para%itare 7el mai frecvent ntlnit este c$istul $idatic al splinei 'vezi subcapitolul !histul hidatic al splinei(. b/ !histurile nepara%itare 7uprind urmtoarele forme* # c$isturi dermoide, # c$isturi epidermoide, # c$isturi endoteliale. bI( 7$isturile dermoide sunt leziuni rar ntlnite. bII( 7$isturile epidermoide se ntlnesc mai frecvent la femei tinere care au suferit un traumatism la nivelul $ipocondrului stn%. ?umora are pereii albicioi#sidefii, nu ader la or%anele vecine i conine lic$id sero$ematic 'fi%. + a, fi%. + b(. bIII( 7$isturile endoteliale sunt de%enerescene c$istice ale splinei. Cot fi unice sau multiple i au coninut seros 'fi%. ++, fi%. +-(. c/ Pseudochisturile= # nu au perei proprii, # au coninut seros sau $emora%ic, # apar tardiv dup un infarct sau o ruptur splenic. ?ratamentul obinuit al c$isturilor splinei este c$irur%ical ; splenectomia. 6ceast atitudine se .ustific din necesitatea de a elimina o tumor splenic i de a preveni complicaiile posibile.

CHISTUL HIDATIC AL SPLINEI 1C.H.S.2


I. 7eneraliti
7./.". reprezint o localizare rar a ec$inococozei '-3 din cazuri(.

"e admite o sin%ur cale de infestare, cea arterial* embrionul $exacant traverseaz ficatul 'primul filtru(, apoi plmnul 'al doilea filtru( i de aici ptrunde n circulaia %eneral, a.un%nd la splin.

II.

natomie patologic

:imensiunile 7./.". sunt variabile. 7oninutul c$istului poate fi lic$id clar, puriform sau net purulent. 7alcificarea peretelui c$istic apare rar. Cun%a c$istic este bine delimitat de restul parenc$imului splenic 'fi%. +3(. Ea poate adera la or%anele vecine. &n relaia cu or%anele vecine 'stomac, colon, diafra%m, pleur(, 7./."* # le poate comprima, # se poate desc$ide n ele.

III. "iagnosticul clinic


:in punct de vedere al modalitii de evoluie, se descriu mai multe forme anatomo#clinice de 7./.".* # abdominal ; cea mai frecvent, # toracic ; mai rar, # abdomino#toracic ; cea mai rar. 7linic, n evoluia 7./.". se distin% dou perioade* netumoral ; poate fi lun% i este de obicei asimptomatic, tumoral ; caracterizat prin* # dureri la nivelul epi%astrului i $ipocondrului stn%, # %reuri, vrsturi, # tulburri de tranzit intestinal, # perceperea tumorii la nivelul $ipocondrului stn%. 1. 3or$a abdo$inal ?umora care se palpeaz la nivelul $ipocondrului stn% are urmtoarele caractere* # urmeaz micrile respiratorii n sens cranio#caudal, # matitatea ei lic$idian se continu cu matitatea splenic. 2. 3or$a tora#i# 7./.". se dezvolt la polul superior al splinei. "imptomele i semnele sunt toracice* # durere la baza $emitoracelui stn%, # dispnee la efort, # matitate la percuie. 3. 3or$a abdo$ino-tora#i# 6re o simptomatolo%ie intricat. 7nd 7./.". s#a suprainfectat, la semnele clinice mai sus enumerate se adau% cele ale sindromului de supuraie profund* febr, frisoane, alterarea strii %enerale.

I'. "iagnosticul paraclinic


1. E;$lor(r!le "!olo&!ce 'eozinofilia, pozitivitatea I.:.@. 7assoni( au mai puin valoare dia%nostic dect n alte localizri ale ec$inococozei. /. Eco&ra%!a este cea mai important metod ima%istic de dia%nostic 'neinvaziv, rapid, concludent(. Ea evideniaz* # c$istul 'fi%. +!(, # n interiorul c$istului* membrana proli%er, veziculele fiice. ). To'o&ra%!a co'$u#er!*a#( este o explorare complementar util, mai ales n dia%nosticul c$isturilor multiple, de dimensiuni mici 'fi%. +9(.

?. Rad!o&ra%!a a"do'!nal( !'$l( -! cea #oraco4$ul'onar( pot evidenia* # lizereul calcificat peric$istic pe toat circumferina sau numai pe o parte a acesteia, # deplasarea spre linia median a pun%ii cu aer %astrice i caudal a un%$iului stn% al colonului, # ascensionarea cupolei diafra%matice stn%i, # reacie lic$idian pleural bazal stn%.

'. )+oluie i complicaii


7./.". evolueaz lent, dar pro%resiv i poate determina urmtoarele complicaii. +. 7ompresiunea pe or%anele vecine. -. Infectarea* # este mai puin frecvent dect n cazul 7./. $epatic, # se produce pe cale san%uin, # determin intensificarea reaciei inflamatorii peric$istice. 3. @uptura 7./.".* # poate fi* spontan sau traumatic, pe c$ist steril sau infectat, # evacuarea coninutului se face* ntr#o cavitate* pleur, marea cavitate peritoneal, bursa omental, ntr#un or%an cavitar* stomac, colon, ntr#un or%an parenc$imatos* erodarea diafra%mului i constituirea unei fistule c$isto#pleuro#bronice.

'I. $ratament
?ratamentul esenial al 7./.". este cel c$irur%ical. ?ratamentul c$irur%ical include* a( ?ratamentul <radicalK ; splenectomia ; ofer cele mai bune rezultate. b( 1etodele conservatoare ; marsupializarea ; indicat foarte rar, numai n cazul c$isturilor foarte mari, infectate, aderente strns la peretele abdominal i or%anele vecine 'splenectomia poate fi dificil din punct de vedere te$nic i c$iar periculoas, mai ales la bolnavi cu stare %eneral alterat(.

SPLENECTOMIA
I. Indicaii
1. &plenectomia indicat frec+ent= # tumori splenice primare, # abcese splenice, # anemia $emolitic con%enital, # $ipersplenismul primar, # purpura trombocitopenic idiopatic, # tromboza venei splenice, # ec$inococoza splenic. 2. &plenectomia indicat de obicei .n= # traumatismele splinei, # anemii $emolitice con%enitale nonsferocitare, # boala /od%>in 'pentru stadializare(, # mielofibroza. 3. &plenectomia indicat rar= # leucemia limfatic cronic,

# # # #

limfosarcoame, anevrismul arterei splenice, ciroza cu splenome%alie i $ipersplenism, talasemia ma.or.

II. !ontraindicaii
# # # $ipersplenismul asimptomatic, leucemiile acute, a%ranulocitoza.

III. ;rmrile splenectomiei


a( Efectele $ematolo%ice ale splenectomiei aI( /ematiile nu prezint de obicei modificri de ordin numeric. aII( 8eucocitoza poate aprea imediat dup splenectomie. :up dou ; trei luni este nlocuit de limfocitoz i monocitoz. aIII( ?rombocitoza este cea mai frecvent modificare $ematolo%ic care apare dup splenectomie. Dumrul de trombocite atin%e frecvent ! ; 9 Bmm3 i, uneori, + Bmm3. ?rombocitoza 'c$iar peste + Bmm3( nu reprezint o indicaie ferm pentru tratament anticoa%ulant. Utilizarea medicaie antiplac$etare, cum ar fi 6spirina, ticlopidina, clopido%relul, poate fi mai util n prevenirea trombozei. b( 7omplicaii pleuro ; pulmonare @eacia lic$idian pleural stn% i atelectazia lobului pulmonar inferior stn% pot aprea uneori. c( 7omplicaii septice cI( 6bcesul subfrenic stn% apare uneori ca o consecin a infectrii secreiilor restante la nivelul lo.ei splenice. cII( @iscul de infecii dup splenectomie este crescut mai ales cnd aceasta a fost practicat la copii. Faccinarea profilactic a acestora cu vaccin polivalent pneumococic 'Cneumovax( este indicat. d( )ebra postoperatorie poate fi datorat 'n afara complicaiilor septice(* # trombozelor locale, # leziunii cozii pancreasului. e( Cancreatita acut postoperatorie este consecina traumatizrii cozii pancreasului n cursul li%aturii elementelor pediculului splenic. f( !omplicaiile trombo,embolice pot aprea dup splenectomie. &n %eneral, frecvena lor nu se coreleaz cu nivelul trombocitozei.

BIBLIOGRA5IE
+. C5C5FI7I 6., Q@IQ5@IU Q.* "plenectomia ; indicaii medico#c$irur%icale, Ed. 1ilitar, Gucureti, +229. -. I5DE"7U Q., "A6G5 I.* "plina, Ed. :acia, 7lu. ; Dapoca, +223. 3. F6"I8E :.* Catolo%ia c$irur%ical a splinei n 7$irur%ie, vol. -, sub redacia 6l. Cricu. Ed. :idactic i Ceda%o%ic, Gucureti, +22!, p. 3 4 ; 3+4. !. /5/D :.7.* "pleen n "ur%ical :ia%nosis X ?reatment, Ed. IZ, sub redacia 8.V. V6W, 6ppleton X 8an%e, +229, p. 9I9 ; 922. 9. "/E8:5D Q.)., 7@551 III @.:., 1EWE@ 6.6.* "pleen n ?extboo> of "ur%er0, Ed. ZF, sub redacia :.7. "6GI"?5D, V.G. "aunders 7ompan0, +22E, p. ++IE ; +-+!.

B PATOLOGIA CHIRURGICAL A INTESTINULUI SUB6IRE

BOLILE CONGENITALE ALE INTESTINULUI SUB6IRE 1B.C.I.S.2


G.7.I.". pot fi de mai multe tipuri* # anomalii de calibru, # atrezii, # anomalii de poziie.

Ano'al!! de cal!"ru. A#re*!!

1. "efiniie
1alformaiile intestinale con%enitale se refer la defecte de permeabilitate ntlnite sub dou forme* stenozele i absena con%enital se%mentar. 7auza acestor malformaii este reprezentat de perturbri n embrio%eneza intestinului, mai precis a procesului de resorbie 'rspunztor de refacerea lumenului intestinal(. 6bsena total a resorbiei pe un se%ment intestinal produce atrezia, iar resorbia incomplet este urmat de o stenoz intestinal de dimensiuni variabile.

2. 'arieti morfologice
a( 6plaziile cordonale ; sunt cele mai frecvente. "e caracterizeaz prin prezena unui cordon interpus, n continuitatea intestinal, ntre se%mente normale. b( "tenozele membranoase constau n prezena unui diafra%m complet sau incom# plet, care obstrueaz lumenul intestinal, diafra%mul este format dintr#un pliu mucos, fr participarea celorlalte straturi ale peretelui intestinal. c( 6trezia reprezint absena unui se%ment intestinal, de obicei se constat dou capete nc$ise, unul proximal dilatat i altul distal ratatinat, unite prin mar%inea liber a mezenterului.

3. "iagnostic
?abloul clinic obinuit este cel de ocluzie intestinal, instalat imediat dup natere.

@. Principii terapeutice
Intervenia c$irur%ical este sin%ura atitudine eficient i trebuie executat ct mai precoce posibil.

Ano'al!! de $o*!+!e
1. )tiopatogenie
6nomaliile de poziie intestinal se produc n urma tulburrii a dou procese normale pe care le sufer ansa ombilical primitiv* rotaia i alipirea. Includem n aceeai cate%orie de afeciuni i rotaia invers 'situs inversus(.

2. !lasificare
7ele mai frecvente anomalii de poziie ale intestinului sunt* a/ Me%enterul comun primiti+ ; prin absena complet a rotaiei. b/ !aecum recur+atum ; se ntlnete dup rotaiile limitate pn la +I * cecul i colonul sunt situate n poziie nalt sub$epatic, iar intestinul subire este localizat distal n fosa iliac dreapt. c/ Me%enterul comun prin defect de alipire ; rotaia ansei ombilicale este complet, dar lipsete alipirea mezourilor colonului drept, astfel nct se%mentele di%estive derivate din ansa primitiv ombilical au o mobilitate anormal. d/ &itus in+ersus.

3. "iagnostic
6ceste anomalii devin manifeste clinic n momentul n care apar complicaiile. 6cestea sunt reprezentate de volvulusul intestinului sau de inva%inaie, ambele urmate de ocluzia intestinal.

@. Principii terapeutice

?ratamentul c$irur%ical este indicat n momentul apariiei complicaiilor.

BOALA DIFERTICULAR A INTESTINULUI SUB6IRE 1B.D.I.S.2


1. 7eneraliti
G.:.I.".* # se caracterizeaz prin dezvoltarea unor eva%inaii ale peretelui intestinal, numite diverticuli, # este mai rar dect diverticuloza altor se%mente ale tractului di%estiv 'colon, duoden, esofa%, stomac(, # afecteaz n special prima poriune a intestinului din care cauz se mai numete :IFE@?I7U85A^ PEPUD68^.

2. natomie patologic
# # # :e obicei se ntlnesc mai muli diverticuli de dimensiuni mici. 1ai rar se constat un diverticul solitar de dimensiuni mari. :iverticulii sunt situai mai frecvent pe mar%inea mezenteric a intestinului i mai rar pe cea antimezostenic. Ceretele diverticular poate fi constituit* din toate straturile peretelui intestinal _ diverticul adevrat, din mucoas i submucoas, care $erniaz printr#o zon cu musculatur mai slab _ diverticul fals. G.:.I.". se asociaz cu anomalii ale musculaturii netede i ale plexului mienteric. "taza n interiorul pun%ii diverticulare determin inflamaia peretelui _ diverticulita. "e%mentul .e.unal interesat se caracterizeaz* a( morfolo%ic prin* $ipertrofie a peretelui, dilataie a lumenului, b( funcional prin* motilitate anormal 'dis>inezie .e.unal(, putere de propulsie diminuat.

# # #

3. "iagnosticul clinic
?abloul clinic al G.:.I.". este polimorf i se poate datora mai multor cauze. a( "indromul de pseudoobstrucie intestinal 'aprut ca urmare a tulburrilor de motilitate ; obstrucie intestinal cronic incomplet, fr obstacol or%anic( manifestat prin* # dureri epi%astrice i periombilicale, # %reuri, vrsturi, # meteorism, # diaree capricioas. Uneori se produce ocluzie intestinal prin* # bride de peridiverticulit, # inva%inaia ori volvulusul ansei .e.unale diverticulare. b( Inflamaia mucoasei diverticulare ; diverticulita :iverticulita acut 'asemntor apendicitei acute( poate aprea sub mai multe forme anatomo#clinice*

# forme catarale, # plastroane i abcese diverticulare, # perforaie cu peritonit acut difuz. c( "n%erarea acut ; exteriorizat prin melen sau diaree $emora%ic. d( "indromul de ans oarb cauzat de exacerbarea florei microbiene n* # se%mentul de ans sta%nant cu pseudoobstrucie, # diverticul de dimensiuni mari.

@. "iagnosticul paraclinic
Explorarea cu bariu a intestinului subire poate evidenia* # diverticulul 'diverticulii(, # tulburrile de motilitate intestinal.

A. $ratament
?ratamentul c$irur%ical 'enterectomia ansei purttoare de diverticul( este indicat n caz de complicaii ale G.:.I.".* # ocluzie intestinal, # diverticulit complicat cu plastron, abces, perforaie.

PATOLOGIA DIFERTICULULUI MECHEL


1. 7eneraliti
:iverticulul 1ec>el ':.1.( este cea mai frecvent anomalie con%enital a intestinului subire 'descris n detaliu de Po$ann 1ec>el n +I 2(. Incidena :.1. este de + #-3 din populaie, fiind de dou ori mai frecvent la sexul masculin.

2. )mbriologie
:in punct de vedere embriolo%ic, :.1. rezult dintr#o anomalie de involuie a canalului omfalomezenteric. &n mod obinuit acest canal se oblitereaz complet n a doua lun de via intrauterin. Cersistena canalului omfalomezenteric poate determina urmtoarele tipuri de anomalii 'fi%. +, fi%. -(* a( :.1.* prin persistena se%mentului intestinal al canalului 'fi%. +#a(. b( :.1. i cordon fibros 'fi%. +#b(. c( )istul ombilico#ileal prin persistena ntre%ului canal 'fi%. +#c(. d( 7$ist vitelin 'fi%. -#a(. e( )istul ombilical oarb* persistena canalului n apropierea ombilicului 'fi%. -#b(. f( 7ordon obliterat* persistena canalului sub forma unui cordon fibros 'fi%. -#c(.

3. natomie > anatomie patologic


:.1. este un diverticul adevrat, el coninnd toate straturile peretelui intestinal. El este localizat pe mar%inea antimezostenic a intestinului subire la 9 #2 cm proximal de valvula ileocecal 'locul unde artera mezenteric superioar trimite ramurile sale terminale(. :imensiunile i forma :.1. sunt variabile. 8un%imea lui variaz ntre + i +- cm. Iri%aia :.1. este asi%urat de ramuri din artera mezenteric superioar care formeaz un mezou propriu.

Ceretele diverticulului este format din aceleai structuri ca i peretele intestinal. "in%ura deosebire const n faptul c formaiunile limfoide sunt rare i de dimensiuni foarte mici. &ntruct celulele canalului omfalomezenteric sunt pluripotente, nu este un lucru neobinuit descoperirea de esut $eterotopic n interiorul :.1. # 1ucoasa %astric este prezent la aproximativ 9 3 dintre :.1. i la peste E93 dintre pacienii cu :.1. simptomatic 'fi%. 3(. # Jesut pancreatic se ntlnete la aproximativ 9 3 din :.1. # )oarte rar :.1. poate conine mucoas de tip colonic. ?umorile :.1. sunt rare i pot fi beni%ne sau mali%ne. a( Geni%ne* # lipomul, # leiomiomul 'fi%. !(, # neurofibromul, # an%iomul. b( 1ali%ne* # leiomiosarcomul, # tumorile carcinoide, # adenocarcinomul ; mai rar 'fi%. 9(. 1a.oritatea tumorilor mali%ne se dezvolt din mucoasa %astric $eterotopic.

@. Manifestrile clinice
Este estimat c :.1. devine simptomatic la aproximativ !3 dintre subiecii la care este prezent. :in punct de vedere clinic se remarc* a( de cele mai multe ori are loc descoperirea unui :.1. asimptomatic n timpul explorrii cavitii peritoneale cu ocazia unei laparotomii efectuate pentru alt afeciune, b( :.1. devine simptomatic secundar unei complicaii sau unui proces patolo%ic propriu* # $emora%ia, # ocluzia intestinal, # diverticulit acut sau cronic, # perforaia unui ulcer diverticular, # existena concomitent a unor anomalii ombilicale, # tumorilor. 7e$ora&ia Una dintre cele mai frecvente manifestri clinice ale :.1 este $emora%ia intes# tinal 'enterora%ia(, care apare clinic sub form de sn%e exteriorizat prin rect. 7auza $emora%iei este de obicei un ulcer situat pe ileonul adiacent :.1., care conine mucoas %astric $eterotopic 'fi%. 4(. :ia%nosticul unui :.1. care conine mucoas %astric poate fi pus cu a.utorul scinti%ramei cu 22m?c ; pertec$netate 'izotopul este rapid preluat de mucoasa %astric(. 6curateea testului poate fi mbuntit farmacolo%ic prin administrarea de penta%astrin sau un blocant al receptorilor / - $istaminici care cresc preluarea izotopului de ctre mucoas i mpiedic eliberarea lui n lumen. Centru identificarea sursei $emora%iei i a :.1. pot fi folosite 'dar cu performan dia%nostic mai mic(* an%io%rafia, eco%rafia, studiile cu substan de contrast. 8#lu)ia intestinului sub*ire 5cluzia intestinal este un sindrom acut abdominal care poate fi asociat cu existena :.1. 7auza ocluziei poate fi reprezentat de*

# # #

volvulusul intestinului subire n .urul unui :.1. fixat printr#un cordon fibros la peretele abdominal, inva%inaia ileo#ileal sau ileo#colic, stran%ulare :.1. ntr#o $ernie in%$inal '$ernia 8ittrH(.

1iverti#ulita :iverticulita reprezint circa +9#- 3 dintre :.1. simptomatici 'fi%. E(. :e re%ul diverticulita acut induce un tablou clinic asemntor apendicitei acute. 1ai rar semnele peritoneale pot avea localizri variabile. &n evoluie, diverticulita acut se poate complica cu perforaie i peritonit acut difuz. &n timpul explorrii c$irur%icale pentru o suferin acut ce pare a fi o inflamaie acut a apendicelui cecal, dac apendicele este %sit normal, devine obli%atorie inspecia ileonului terminal pentru indentificarea unui eventual :.1.. :ac acesta este %sit va trebui s fie rezecat concomitent cu apendicele. %er+ora*ia Cerforaia :.1. se nsoete de un tablou clinic de peritonit acut difuz sau localizat. Ano$aliile o$bili#ale 6nomaliile ombilicale sunt prezente la 9 #+ 3 dintre pacienii cu :.1.. Ele includ fistule, c$isturi, benzi fibroase existente ntre diverticul i ombilic. 5 dat dia%nosticate pre# sau intraoperator trebuie sancionate c$irur%ical 'rezecia anomaliei, diverticulectomia sau enterectomia se%mentar(. Tu$orile ?umorile se manifest clinic de obicei printr#un sindrom de ocluzie intestinal. Ea este produs cel mai frecvent prin inva%inaie 'tumora reprezint capul inva%inaiei( i mai rar prin obstrucie.

A. Principii terapeutice
Indicaiile de rezecie a :.1. sunt urmtoarele* # diverticul asimptomatic descoperit n timpul unei laparotomii la copii sau la persoane sub ! de ani, # :.1. simptomatic 'asociat cu $emora%ie, ocluzie, diverticulit, perforaie i peritonit, benzi fibroase, tumori(, # :.1. care la inspecie pare s conin mucoas %astric $eterotopic 'datorit riscului de a induce complicaii ulterioare(. &n ceea ce privete te$nica c$irur%ical indicat exist controverse ntre diverticulectomie 'aceasta poate fi practicat i laparoscopic( i enterectomia se%mentar, care s cuprind :.1.. &n ultimul timp se impune enterectomia se%mentar datorit urmtoarelor dou ar%umente importante* # la pacienii cu mucoas %astric $eterotopic i ulcer ileal adiacent, simpla diverticulectomie poate s nu ridice i ulcerul sau ntrea%a incluzie de mucoas %astric, situaie n care sn%errile postoperatorii pot continua 'dac :.1. a fost i simptomatic asociat cu enterora%ie( sau pot aprea 'dac :.1. a fost asimptomatic(, # la bolnavii 'n special copii( care prezint un :.1. cu baz lar% de implantare exist riscul constituirii unei stenoze ileale dup diverticulectomie.

BOALA CROHN 1ENTERITA REGIONAL2 1E.R.2


1. )lementele importante pentru diagnostic

"unt reprezentate de* # diaree, # durere abdominal, # mas tumoral palpabil, # subfebrilitate, # stare de oboseal, # deficit ponderal, # anemie, # elemente caracteristice relevate de examenul radiolo%ic la nivelul intestinului subire* n%roare parietal, ulceraii, fistule interne.

2. 7eneraliti
E.@. este un sindrom anatomo#clinic caracterizat printr#o inflamaie %ranuloma# toas, nespecific, necrozant i cicatrizant, cu evoluie subacut sau cronic. 6 fost descris pentru prima dat de 7@5/D n +23-, sub denumirea de ileit re%ional.

3. )tiopatogenie
Cn n prezent, etiolo%ia i pato%enia E.@. sunt necunoscute. 6ctualmente, ipoteza mai frecvent acceptat este aceea conform creia boala 7ro$n este consecina interaciunii unor factori %enetici i de mediu. Credispoziia %enetic este susinut de istoricul familial de boal inflamatorie intestinal prezent la aproximativ - 3 dintre pacieni. &n ultimul timp au fost raportate numeroase anomalii imunolo%ice. &n ceea ce privete factorii de mediu, n esuturile pacienilor afectai de boala 7ro$n au fost izolai a%eni transmitori cum sunt* virusuri, micobacterii, c$lamidii i alii.

A. natomie patologic
Goala 7ro$n poate afecta orice parte a tractului %astrointestinal de la buze pn la anus. 8ocalizarea cea mai frecvent 'E93 din cazuri( se ntlnete la nivelul ileonului terminal, ceea ce l#a fcut pe 7ro$n s o denumeasc ileita terminal. &n ordinea descrescnd a frecvenei, E.@. mai poate afecta* # ileonul terminal i colonul '! ; 4 3 din cazuri(, # numai intestinul subire '+9 ; 3 3 din cazuri(, # numai colonul '- ; 3 3 din cazuri(, # duodenul ' ,9 ; E3 din cazuri(. a/ Microscopic 8eziunea iniial n boala 7ro$n pare s fie reprezentat de acumularea focal de celule inflamatorii ntr#o cript epitelial. &n desfurarea procesului patolo%ic sunt implicai mediatori ai inflamaiei cum sunt* activatorii plasmatici, leu>otriene, complementul, >inine, enterotoxine, interleu>ine. 7a urmare a aciunii acestora sunt eliberai reactivi moleculari cum sunt radicalii de oxi%en. 6cetia propa% rspunsul inflamator i contribuie la distru%erea esuturilor. "e produc eroziuni, abcese ale criptelor i %ranuloame. Qranuloamele sunt prezente n peretele intestinal la peste 9 3 dintre cazuri, iar n %an%lionii limfatici la aproximativ o ptrime. Dumrul de %ranuloame este corelat cu durata afeciunii. "e crede c formarea %ranuloamelor reflect eforturile de localizare i eliminare a a%entului cauzal. b/ Macroscopic se constat aspecte caracteristice.

bI( &n stadiul acut, se%mentul intestinal patolo%ic apare mrit de volum, edemaiat, de culoare roie vie. 8a palpare, peretele intestinal este n%roat i friabil. :e re%ul, limitele procesului patolo%ic sunt bine individualizate fa de se%mentele intestinale vecine, sntoase. 1ai rar, se constat pe acelai se%ment intestinal alternana unor zone sntoase i a altora patolo%ice. "ectorul mezenteric satelit este sediul unui proces inflamator caracterizat prin edem i $ipertrofie %an%lionar. 8eziunile mucoasei apar ca mici spoturi $emora%ice sau ulcere cu fundul de culoare alb i mar%ini ridicate. Urmtorul stadiu este reprezentat de constituirea unor fisuri care se propa% profund n peretele intestinal. bII( &n stadiul cronic, boala 7ro$n devine un proces inflamator transmural, peretele intestinal devenind $ipertrofiat, ri%id, cartonat i invadat de un proces sclerolipomatos. 8umenul intestinal este parial sau total stenozat. 6nsa intestinal patolo%ic i mezenterul satelit au un aspect pseudotumoral i se pot fixa la viscerele abdominale sau pelvine. &ntre or%anele a%lutinate se pot dezvolta abcese cronice. Crocesul patolo%ic are tendin la fistulizare, fie direct, fie prin intermediul abceselor. )istulele se desc$id n intestin, colon, rect, vezica urinar, va%in sau peretele abdominal anterior.

A. "iagnosticul clinic
Goala 7ro$n se prezint clinic sub o multitudine de aspecte. "imptomatolo%ia variat i neltoare, indiferent de forma clinic sub care se prezint, explic de ce n mod frecvent afeciunea este confundat i dia%nosticul real se stabilete cu ntrziere. Crincipalele semne clinice sunt* a( D!areea este prezent la aproximativ 2 3 din cazuri i are urmtoarele caractere* # poate fi continu sau episodic, # materiile fecale* sunt lic$ide sau semisolide, nu conin sn%e cnd este afectat numai intestinul subire, conin sn%e la aproximativ +B3 dintre pacienii cu interesare colonic. Uneori se constat diaree cu sn%e asemntor cu cea ntlnit n colita ulcerativ. b( Durerea a"do'!nal( este consecina obstruciei pariale a intestinului subire, colonului sau a ambelor i are urmtoarele caractere* # este colicativ, # are intensitate medie, # localizarea n abdomenul inferior, # este* declanat de mese, calmat de scaune, # este recurent. c( Se'ne cl!n!ce &enerale* # stare %eneral alterat, # oboseal, # scdere ponderal, # febr, # paloare 'datorat anemiei(. d( Se'ne o"!ec#!7e a"do'!nale* Uneori la nivelul fosei iliace drepte sau n pelvis se percepe o mas tumoral care are caractere inflamatorii 'plastron(. 7onstituirea plastronului este precedat de o perioad manifestat prin dureri, fenomene subocluzive i diaree. Clastronul reprezint expresia supuraiei focarului de enterit 7ro$n. Evoluia se face lent, dar

cu potenial mare de abcedare i fistulizare. "e pot forma o mare varietate de fistule piostercorale* # externe* la peretele abdominal anterior, # interne* ileo#ileale, ileo#rectale, ileo#vezicale etc. e( Ta"lou cl!n!c de oclu*!e !n#e #!nal( * 5cluzia intestinal apare n formele cu stenoz foarte strns a lumenului intestinal. Cacienii prezint dureri colicative intense, vrsturi i distensie abdominal. f( Malnu#r!+!a este consecina* # enteropatiei 'malabsorbie proteic(, # steatoreei, # reducerii treptate a dietei din cauza fricii de apariie a diareei. Cacienii prezint deficiene electrolitice i vitaminice importante. %( Le*!un!le anorec#ale sunt reprezentate de* # fisuri anale, # ulcere anale, # fistule complexe, # abcese pararectale. Elementele $istolo%ice specifice bolii 7ro$n, inclusiv %ranulomul, pot fi identificate prin biopsierea acestor leziuni. $( A#acul acu# apare mai ales n copilrie. :ebutul este brusc, cu semne de apendicit acut.

B. "iagnosticul paraclinic
a2 Se'ne de la"ora#or &n %eneral semnele de laborator nu sunt specifice. Cot aprea* # F"/ crescut # anemia ; poate fi* feripriv macrocitar prin deficit de vitamina G+- sau acid folic, # $ipoalbuminemia. "2 S#ud!!le !'a&! #!ce bI/ )*amenul cu bariu al intestinului subire relev* # n%roarea peretelui intestinal asociat cu stenoza lumenului, # stenoza filiform a unei anse ileale, # lipsa de omo%enitate a lumenului, cu aspect polilacunar, # ulceraii lon%itudinale, # fisuri transverse profunde, asemntoare spiculilor, # ima%ine de <pietre de pava.K. bII/ Irigografia poate arta* # deformarea cecului, # fistule, # modificri la nivelul ileonului terminal 'ex.* stenoza se%mentar( 'fi%. I, fi%. 2(. bIII/ $omografia computeri%at- ecografia i re%onana magnetic nuclear pot avea uneori valoare dia%nostic. c2 E;$lor(r! !*o#o$!ce: Qranulocitele marcate cu In+++ se acumuleaz dup trei ore n leziunile specifice bolii 7ro$n i astfel ele pot fi detectate scinti%rafic. d2 Colono co$!a relev aspecte caracteristice la nivelul* # colonului ; cnd acesta este afectat, # ileonului ; dac acesta a putut fi examinat.

C. "iagnosticul diferenial

Centru dia%nosticul diferenial trebuie avute n vedere* a2 A$end!c!#a acu#( 1anifestarea iniial poate fi ileita acut i diferenierea fa de apendicita acut nu poate fi fcut dect intraoperator. &n boala 7ro$n se ntlnete mai frecvent diareea. "2 Col!#a ulceroa ( Goala 7ro$n a colonului este dificil de difereniat de colita ulceroas. :ia%nosticul poate fi tranat numai $istopatolo%ic. c2 Tu"erculo*a ; dia%nosticul este precizat numai $istopatolo%ic. d2 L!'%oa'ele :ia%nosticul diferenial poate fi susinut de examenul radiolo%ic. :ia%nosticul de certitudine se stabilete numai n urma examenului $istopatolo%ic. e2 Al#e a%ec+!un!* # carcinoamele, # amoebiaza, # alte afeciuni inflamatorii.

H. !omplicaii
a2 Co'$l!ca+!! !n#e #!nale: # ocluzia intestinal, # abcese, # fistule, # leziuni ano#rectale, # $emora%ii, # carcinoamele ; apar mai ales pe se%mentele intestinale excluse din tranzit prin procedee de b0#pass. "2 Co'$l!ca+!! ! #e'!ce: # tulburri $epatobiliare, # artrite, # spondilit an>ilozant, # eritem nodos, # amiloidoz, # boal trombo#embolic.

L. Principii terapeutice=
a2 Tra#a'en# !&!enod!e#e#!c: # repaus fizic, # evitarea stresului psi$ic, # dieta trebuie s fie* fr reziduuri, fr lapte, bo%at n proteine, # nutriia parenteral total sau suplimentar este indicat la pacienii malnutrii, care nu tolereaz dieta oral. Ea prezint urmtoarele avanta.e* e un mi.loc important n tratamentul infeciei, reduce numrul complicaiilor, n special al fistulelor, utilizat pentru o perioad mai lun%, poate determina reducerea lun%imii de intestin care trebuie rezecat. "2 Tra#a'en#ul 'ed!cal: &n tratamentul bolii 7ro$n sunt utilizate o multitudine de dro%uri* # prednisonul administrat n doze de ,-9 ; ,E9 m%B>%Bzi, n ultimul timp pare s fie utilizat cu mai mult succes prednisolonul, # sulfasalazina este recomandat n doz de + %Bzi,

metronidazolul ' ,I %Bzi( e mai activ dect sulfasalazina n tratamentul bolii 7ro$n aflat n puseu acut, # alte dro%uri folosite sunt* azatioprina mercaptopurina. # anticorpi monoclonali anti#?D) : infliximab Du este pe deplin elucidat dac tratamentul medical influeneaz evoluia pe termen lun% a bolii 7ro$n. c2 Tra#a'en#ul c0!rur&!cal cI( Indicaiile tratamentului c$irur%ical sunt* # ocluzia intestinal ; 9 3 din cazuri, # perforaia, # fistulele interne i externe, # abcesele, # boala perianal, # deficitul de dezvoltare la copii. cII( ?e$nicile mai frecvent folosite sunt* # rezecia ; trebuie s fie strict limitat la aria de intestin afectat 'n %eneral trebuie s fie ct mai economic posibil(, # interveniile b0#pass ; sunt recomandate cnd masa inflamatorie ader la structuri vitale, # RstricturoplastiileK ; intervenii indicate n cazurile cu stricturi simpto# matice multiple 'intestinul este incizat la nivelul stricturii i suturat ntr#o manier care s realizeze un lumen convenabil(. cIII( ?ratamentul c$irur%ical se adreseaz n special complicaiilor i trebuie privit ca un tratament paliativ i nu radical.

1K. Prognosticul
@ata de recidiv postoperatorie la +9 ani este de circa 9 3. @einterveniile sunt necesare la aproximativ* # + 3 dintre pacieni n primul an dup operaie, # 3 3 dintre bolnavi n primii + ani, @iscul de deces pe termen lun% este de dou ori mai mare n boala 7ro$n fa de normal.

TUBERCULO3A INTESTINULUI SUB6IRE 1T.I.S.2


1. )tiopatogenie
?.I.". se ntlnete predominant la tineri 'ntre - ; 3 ani(, mai rar apare n copilrie i extrem de rar la btrni. # ?.I.". este foarte rar o boal primitiv. 6proape n toate cazurile ea e consecina tuberculozei pulmonare. # 6proximativ +3 dintre bolnavii cu tuberculoz pulmonar prezint i afectare intestinal. # "e admit mai multe ci de infestare a intestinului* a2 Calea d!&e #!7(: aI( &n absena tuberculozei pulmonare se poate produce nsmnarea intestinului prin alimente contaminate cu bacilul Moc$ bovin 'carne, lapte( _ $.I.&. primiti+. aII( "puta contaminat cu bacilul Moc$ uman este n%$iit i a.uns n tubul di%estiv poate determina infectarea intestinului _ $.I.&. secundar. "2 Calea 0e'a#o&en(: pare s fie cea mai frecvent, explic nsmnarea intestinal la bacilarii pulmonari cu sput ne%ativ. #

c2 Calea l!'%a#!c(: este mai rar, explic propa%area la nivelul intestinului a leziunilor tuberculoase din vecintate 'tuberculoz %enital, mezenteric, %an%lionar sau peritoneal(.

2. Morfopatologie
Indiferent de calea de nsmnare, ?.I.". este mai frecvent la nivelul ileonului terminal. a2 Le*!un!le $ec!%!ce 8eziunea primitiv intestinal e reprezentat de foliculul tuberculos localizat n %landele mucoase, de unde se ntinde n plcile Ce0er. )oliculul tuberculos poate forma* # %ranulaii bacilare multiple, # tuberculom, # infiltraie difuz. :e la nivelul foliculului tuberculos primitiv, procesul patolo%ic evolueaz* # fie n peretele intestinal, spre lumen, unde prin stadiul de cazeificare se a.un%e la ulceraie, # fie pe cale limfatic, prin limfan%it i adenopatie se a.un%e la cointeresarea peritoneului. "2 Le*!un!le de reac+!e @eacia patolo%ic este $ipertrofic sau ulcerativ. Enterita tuberculoas $ipertrofic evolueaz spre stenoz i determin un tablou clinic de ocluzie intestinal. )orma ulcerativ poate evolua spre* # fibrozare i cicatrizare cu formarea unor stenoze ulcero#cicatriceale, # perforaie cu peritonit difuz. &n fazele avansate de boal netratat pot aprea perforaia n peritoneul liber, formarea de fistule i $emora%ia.

3. "iagnosticul clinic
:in punct de vedere clinic se descriu trei forme* stenozante, ulcerate i enterope# ritoneale. a2 5or'ele #eno*an#e se caracterizeaz prin* # durere paroxistic abdominal care are caracter de colic intestinal, # pe fondul subocluziei cronice survin accidente ocluzive acute, # n perioadele de acalmie, la examenul obiectiv se poate percepe o mas intes# tinal destins, la a crei percuie se constat clapota. i se provoac peristaltica. "2 5or'ele ulcera#e se manifest clinic prin* # dureri abdominale colicative, # alternan de constipaie i diaree, # inaniie pro%resiv. &n caz de perforaie se produce peritonit acut localizat 'abces( sau difuz. c2 5or'a en#ero$er!#oneal( se bnuiete clinic prin prezena unui plastron de dimensiuni variabile, situat mai frecvent n fosa iliac dreapt sau subombilical. Clastronul netratat abcedeaz i fistulizeaz* # fie ntr#un or%an vecin 'ans intestinal, colon(, # fie prin peretele abdominal la piele.

@. "iagnosticul paraclinic
:ecsoperirea de anomalii pe radio%rafia toracic i a bacilului Moc$ n sput sunt ar%umente importante n favoarea dia%nosticului pozitiv. &ntr#un numr mare de cazuri acestea pot ns lipsi.

Iri%o%rafia relev modificri necaracteristice* defect de umplere a cecului i ansei ileale, incontinena valvulei Gau$in 'fi%. + (. Centru un dia%nostic de certitudine 'sin%urul care permite nceperea tratamentului medical( este absolut necesar evidenierea bacilului Moc$ prin biopsie efectuat colonoscopic, laparoscopic sau %raie unei laparotomii.

A. "iagnosticul diferenial
"unt dou afeciuni care determin manifestri clinice similare ?.I.".* carcinomul i boala 7ro$n. :in aceast cauz tratamentul medical nu poate fi nceput numai pe baza suspiciunii clinice, fiind absolut necesar dia%nosticul $istopatolo%ic.

B. Principii terapeutice
7$imioterapia antituberculoas reprezint principala metod de tratament. ?ratamentul c$irur%ical este indicat cnd* # dia%nosticul este incert, # boala este rezistent la c$imioterapie, # apar complicaii. @ezecia este procedeul c$irur%ical de elecie. 7nd exist abcese sau fistule sunt indicate interveniile b0pass.

C. Prognosticul
Este bun dac tratamentul c$irur%ical este aplicat n fazele precoce ale bolii.

ENTEROPATIA DE IRADIERE 1E.I.2


1. 7eneraliti
@adioterapia a%resiv pentru cancere abdominale sau pelvine poate determina leziuni %astrointestinale. )recvena leziunilor intestinale este corelat cu nivelul dozelor de iradiere aplicate* de la 93 dup !9 cQ0 la 3 3 dup 4 cQ0.

2. natomie patologic
?ipurile de leziuni care pot aprea sunt* a( 8eziuni destructive, n diferite %rade, ale mucoasei 'este cel mai sensibil strat al peretelui intestinal la iradiere( care* # poate de%enera fiind nlocuit de esut atrofic, # poate fi distrus, eliminat i urmat de ulceraie, care ulterior* poate cuprinde toate straturile peretelui i n final poate determina perforaia n peritoneul liber sau formarea de fistule, se poate cicatriza, dar cu preul formrii unei stenoze intestinale obstructive. b( Edem al peretelui intestinal. c( 8eziuni ale vaselor san%uine din peretele intestinal. Crin proliferare endotelial i fibroz a mediei, n timp se produce obstrucia lumenului vascular, ceea ce induce isc$emia cronic intestinal. Existena n cmpul de iradiere a unor anse fixate ntre ele prin aderene crete riscul de apariie al E.I.

3. "iagnosticul clinic
Crincipalele manifestri clinice sunt* a( durerea abdominal, b( %reurile i vrsturile,

c( diareea $emora%ic. 6ceste semne clinice apar n timpul tratamentului sau cteva luni mai trziu. 8a examenul obiectiv al abdomenului se constat* # dermit de iradiere, # uneori se palpeaz o mas tumoral imprecis delimitat, dureroas, rezultat prin a%lutinarea anselor i a marelui epiplon n .urul focarului lezional.

@. !omplicaii
"unt reprezentate de* # ocluzia intestinal prin* obstrucie, fixarea anselor ntr#un proces de fibroz pelvin, # perforaia urmat de* peritonite difuze sau localizate, fistule, # sn%erarea masiv din mucoasa ulcerat, # carcinomul aprut pe intestinul iradiat.

A. Principii terapeutice
?ratamentul c$irur%ical este indicat n cazul apariiei complicaiilor. El const n rezecii sau operaii b0pass.

IN5ARCTELE ENTERO4ME3ENTERICE
7eneraliti
5bstrucia acut a arterelor, a venelor i uneori numai a capilarelor intestinale este de cele mai multe ori urmat de constituirea infarctului enteromezenteric. &ntinderea, %ravitatea i caracterul evolutiv al infarctului sunt diferite dup localizarea obstruciei vasculare pe teritoriul arterial sau venos. :up modul n care se produc, infarctele enteromezenterice se clasific n* # infarcte prin ocluzie vascular mezenteric acut, # infarcte fr ocluzie vascular, # infarcte prin alte tipuri de leziuni vasculare.

A.

In%arc#ele $r!n oclu*!e 7a cular( 'e*en#er!c( acu#( 1I.O.F.M.A.2


durere abdominal difuz de intensitate mare, $emora%ie intestinal manifest sau ocult, semne obiective abdominale minore la debut, semne radiolo%ice 'uneori(, dia%nosticul este frecvent precizat intraoperator.

1. )lementele importante pentru diagnostic sunt


# # # # #

2. )tiopatogenie
I.5.F.1.6. se ntlnesc mai ales la btrni i se nsoesc de o rat de mortalitate foarte nalt. Ele se produc prin* # ocluzie arterial acut, # tromboza venelor mezenterice. a2 In%arc#ele $r!n oclu*!e ar#er!al( acu#(:

# #

apar la 4 3 din cazuri, de cele mai multe ori obstrucia este localizat pe trunc$iul principal i mult mai rar pe ramurile mici periferice, # se produc* cel mai frecvent prin embolie sau tromboz arterial, mai rar sunt consecina unui anevrism disecant de aort. aI/ Infarctele prin embolie arterial= # reprezint 3 3 din cazuri, # sunt produse mai frecvent* fie de un trombus mural n cadrul unui infarct miocardic acut al ventriculului stn%, fie de un c$ea% n cazul unei fibrilaii atriale stn%i la un pacient cu stenoz mitral. aII/ Infarctele prin trombo%a arterei me%enterice superioare= # reprezint -93 din cazuri, # sunt stadiul final al unei stenoze aterosclerotice, # pacienii au frecvent un istoric de isc$emie cronic intestinal 'an%in intestinal(. "2 In%arc#ele $r!n #ro'"o*a 7enelor 'e*en#er!ce: # se ntlnesc la ! 3 din cazuri, # se produc mai frecvent n caz de* $ipertensiune portal, procese supurative intraperitoneale, stri de $ipercoa%ulabilitate, traumatisme intestinale, dup intervenii c$irur%icale 'mai ales splenectomie(.

3. #i%iopatologie
Infarctele prin ocluzie vascular ma.or sunt urmate de consecine variabile n funcie de* # tipul de vas afectat 'arter sau ven(, # nivelul ocluziei, # starea altor vase viscerale, # dezvoltarea circulaiei colaterale. a2 In%arc#ele $r!n oclu*!e ar#er!al( aI/ <e%iunile locale= # suferina mucoasei ncepe la aproximativ trei ore de la debutul isc$emiei, # ulterior se produc ulceraii i sn%erri difuze, # proliferarea bacterian i infecia la nivelul se%mentului isc$emiat determin tromboza la nivelul vaselor mici a%ravnd i mai mult isc$emia, # pe msur ce isc$emia pro%reseaz, %an%rena 'necroza( peretelui intestinal 'leziune ireversibil( se produce n funcie de severitatea mecanismului isc$emic, cel mai rapid n ase ore sau mai lent n cteva zile, # apariia %an%renei este urmat de* $emora%ie n lumenul intestinal acumularea de lic$id $emora%ic n cavitatea peritoneal perforaie i peritonit acut difuz, secundar, aII/ <e%iunile generale= # absorbia produilor toxici 'bacterii i toxine( din intestinul isc$emiat induce apariia ocului toxicoseptic nc nainte de producerea perforaiei parietale,

# "2 # #

sindromul de detres respiratorie 'care nsoete isc$emia intestinal( se datoreaz acumulrii pulmonare de neutrofile i eliberrii de mediatori inflamatori de ctre acestea. In%arc#ele $r!n #ro'"o*( 7enoa (: unele apar n venele periferice, pro%reseaz lent i produc infarcte se%mentare asemntoare celor care apar n ocluzia prin stran%ulare, altele 'asemntor infarctelor prin ocluzie arterial( sunt masive de la debut i induc o isc$emie acut sever i rapid pro%resiv.

@. "iagnosticul clinic
De"u#ul* este n ma.oritatea cazurilor 'peste 9 3( brusc i dominat de durerea intens i de fenomene ocluzive, # n aproximativ ! 3 din cazuri, debutul este pro%resiv, cu dureri abdominale mai puin intense, nsoite de balonare i tulburri de tranzit intestinal. "2 S!'$#o'ele principale sunt* bI/ "urerea are urmtoarele caractere* # este simptomul cel mai constant, # foarte intens, # %eneralizat n tot abdomenul, # persistent, exacerbat uneori de colici intestinale, # nu se calmeaz la anal%eticele uzuale. bII/ 7reurile i +rsturile 'uneori san%uinolente(. bIII/ $ulburrile de tran%it intestinal 'diareea i constipaia( sunt prezente n toate cazurile. c2 E;a'enul o"!ec#!7 local cI( 8a debut semnele obiective abdominale sunt puin evidente. 5 caracteristic semiotic a infarctului enteromezenteric n stadiile precoce e reprezentat de discrepana dintre durerea subiectiv foarte intens i srcia semnelor abdominale obiective. cII( 6poi, pe parcursul evoluiei, abdomenul devine meteorizat simetric, n tensiune, imobil, fr peristaltism. cIII( ?ardiv se constat semne de peritonit acut difuz 'contractur abdominal(, ceea ce exprim un pro%nostic infaust. cIF( &n fazele avansate ale bolii se pot constata* la tueul rectal _ materii fecale amestecate cu sn%e 'enterora%ie(, sn%e n lumenul %astric* # fie proaspt 'mai rar( # fie di%erat 'aspect de <za de cafeaK# mai frecvent(. d2 Se'ne cl!n!ce &enerale* &n fazele avansate ale bolii se instaleaz starea de oc* bolnavul este palid, cianotic, are transpiraii reci, puls rapid, %reu perceptibil, $ipotensiune arterial, ta$ipnee superficial. # a2

A. "iagnosticul paraclinic
Pro"e de la"ora#or aI( /emo%rama relev* # leucocitoz, # $emoconcentraie, # anemie, care se deconspir dup reec$ilibrarea parenteral a pacientului. aII( 6milazemia ; poate avea valori crescute la 9 3 din cazuri 'dar nu atin%e niciodat valorile din pancreatita acut sever(. aIII( :eficit de baze semnificativ. IF a ( 6zotemie crescut. a2

aF( /ipopotasemie. aFI( Diveluri crescute ale fosfatului anor%anic n sn%e i n lic$idul peritoneal semnific isc$emia ireversibil. aFII( 6nomalii de coa%ulare. "2 S#ud!!le !'a&! #!ce bI( @adio%rafia abdominal simpl arat* # semne nespecifice care pot ridica suspiciunea unui infarct intestinal n aproximativ - 3 din cazuri* absena aerului n lumenul intestinal distensia difuz cu nivele $idro#aerice lipsa de peristaltic ima%inea ansei infarctizate* ans destins, cu pereii n%roai, uneori opac 'fi%. ++(, # semne specifice ale necrozei intestinale 'apar tardiv(* prezena %azelor* # n peretele intestinal # n sistemul venos port. bII( Examenul cu bariu* # de principiu contraindicat, # permis numai n infarctele se%mentare care au depit faza acut. bIII( Examenul 7? ; poate fi util dia%nosticului n aproximativ -93 din cazuri. bIF( 6rterio%rafia mezenteric ; poate elucida dia%nosticul, dar este dificil de practicat n faza acut. c2 E;$lor(r! $aracl!n!ce $ec!ale cI( "tudiul cu Ze+33 ; poate fi util pentru dia%nosticul precoce al isc$emiei intestinale. Qazul inert dizolvat n soluie salin este in.ectat n cavitatea peritoneal, apoi el este absorbit prin difuziune pasiv n lumenul intestinal. &n mod normal, %azul este rapid eliminat, dar intestinul isc$emic reine xenonul care este detectat cu o camer extern. cII( :etectarea leucocitelor marcate cu In+++ poate fi un test util pentru evidenierea intestinului infarctizat.

B. "iagnosticul operator
1edici cu experien deosebit n clinica infarctului enteromezenteric nu pot preciza un dia%nostic precoce n mai mult de 9 3 din cazuri. &ntr#un numr mare de cazuri, sin%ura modalitate dia%nostic rmne laparotomia exploratorie. &n infarctul arterial ansa intestinal este destins moderat, edemaiat, violacee i conine staz $emora%ic. 5 perioad de timp dup constituirea infarctului ansa pstreaz o contractilitate anar$ic. Culsaiile arteriale sunt absente sau reduse. &n infarctul venos, ansa este intens cianotic, edemul este mai mare, iar ascita $emora%ic mai abundent. :in venele mezenterice secionate se exteriorizeaz c$ea%uri.

C. "iagnosticul diferenial
7onsultul cardiolo%ic i E7Q efectuate de rutin n cadrul bilanului dia%nostic preterapeutic pot exclude un eventual infarct miocardic acut care evolueaz cu dureri abdominale. :intre sindroamele abdominale acute, dou intr n discuie n mod particular pentru dia%nosticul diferenial cu infarctul enteromezenteric* a2 Pancrea#!#a acu#( e7er( ce se caracterizeaz prin* # amilazemie mult crescut n fazele precoce ale evoluiei bolii, # mrirea de volum a pancreasului la eco%rafie i examenul 7?. "2 Oclu*!a !n#e #!nal( $r!n #ran&ulare ; pledeaz pentru ocluzie*

# vrsturile precoce i abundente, # ima%inile $idro#aerice. :ia%nosticul diferenial cu ocluzia stran%ulat este mai puin important pentru c ambele afeciuni 'att infarctul ct i ocluzia( impun intervenia c$irur%ical de ur%en.

H. Principii terapeutice
Tra#a'en#ul c0!rur&!cal aI( Centru tromboza venoas acut* # rezecia ntre%ului intestin afectat i a mezenterului aferent ; este atitudinea de elecie, # procedeele c$iru%icale directe asupra venelor mezenterice 'trombec# tomia( ; sunt rareori urmate de succes. aII( &n infarctul prin ocluzie arterial 'aria infarctizat poate fi se%mentar sau poate cuprinde ntre% intestinul subire i colonul drept(* # dac isc$emia datorat ocluziei arterei mezenterice superioare este reversibil, trebuie ncercat reconstrucia vascular 'posibil la mai puin de + 3 din cazuri(, interveniile practicate sunt* embolectomia, trombendarterectomia, b0#pass, # intestinul infarctizat 'necrozat( trebuie rezecat indiferent de ntindere, n ultimul timp %raie nutriiei parenterale administrate la domiciliu sunt posibile rezecii lar%i 'enterectomie cvasitotal i $emicolectomie dreapt(, # intestinul care nu apare n mod clar necrozat nu va fi rezecat, mai ales n situaiile n care s#a optat pentru un procedeu de reconstrucie vascular. aIII( 5 intervenie de second#loo> la -! ; 34 ore poate fi necesar pentru o reevaluare a viabilitii intestinale. "2 Tra#a'en#ul 'ed!cal bI( 6dministrarea de anticoa%ulante i de medicamente care mpiedic a%re%area plac$etar se recomand postoperator 'n special n infarctele prin tromboz venoas(. bII( ?ratamentul deficitului de antitrombin III sau a altor cauze de $ipercoa%ulabilitate. bIII( 6dministrarea masiv de antibiotice. a2

L. Prognostic
1ortalitatea %lobal n infarctul entero#mezenteric este de 9 3. :ac partea necrozat depete .umtate din lun%imea intestinului subire, decesele reprezint 2 3 din cazuri. Unele episoade de isc$emie acut trec neobservate i evolueaz spontan spre formarea de stricturi 'au pro%nostic mai bun(. @ata de deces n infarctele venoase atin%e 393.

B. In%arc#ele %(r( oclu*!e 7a cular( 1I.5.O.F.2


1. )tiopatogenie
I.).5.F. reprezint cazuri rare de isc$emie intestinal, n care ocluzia vascular nu intereseaz o arter sau o ven mezenteric important. &n prezena unor afeciuni acute 'tulburri de ritm cardiac, stri septice( se produce vasoconstricie n teritoriul splan$nic. &n astfel de circumstane intestinul devine isc$emic datorit scderii fluxului san%uin i a presiunii de perfuzie.

"n%ele arterial unteaz teritoriul vililor, iar acetia se necrozeaz cnd cauzele care au indus isc$emia persist.

2. "iagnostic
?abloul clinic este dominat de durere i apare similar celui al trombozei arteriale. 6rterio%rafia precizeaz absena ocluziei vaselor mari. Isc$emia din I.).5.F. are cteva caractere particulare* # poate fi se%mentar sau difuz, # are severitate variabil, # este mai accentuat pe mar%inea antimezenteric, # mucoasa poate fi afectat pe o arie mult mai mare dect cea observat la suprafaa seroasei, # pot coexista i alte arii isc$emice viscerale 'n ficat, splin etc.(.

3. Principii terapeutice
Tra#a'en#ul c0!rur&!cal principala metod terapeutic este reprezentat de rezecia intestinului infarctizat, # sunt de luat n considerare* dac anastomoza intestinal poate fi efectuat n primul timp operator, oportunitatea unei intervenii de second loo>. "2 Tra#a'en#ul 'ed!cal 6dministrarea direct intraarterial de a%eni vasodilatatori 'papaverina este medicamentul de ales( n artera mezenteric superioar poate combate vasoconstricia splan$nic n anumite cazuri. # a2

@. Prognostic
@ata de deces n I.).5.F. este foarte nalt 'I #2 3( i ine probabil de faptul c afeciunea care a indus isc$emia nu este de obicei tratat. ?erapia vasodilatatoare intraarterial a mbuntit pro%nosticul n ultimul timp.

C. In%arc#ele $r!n al#e #!$ur! de le*!un! 7a culare


,. 9as#ulitele # "unt leziuni vasculare asociate cu* afeciuni %enerale cum sunt periarterita nodoas i lupusul eritematos diseminat, consumul de amfetamine. # ?abloul clinic poate fi reprezentat de* perforaie cu peritonit, sn%erare n lumenul intestinal, pacienii se afl frecvent sub tratament cortizonic din care cauz pot dezvolta mai frecvent procese infecioase. ,,. Apople'ia $e)enteri# # Este o afeciune rar, cauzat de ruptura spontan a arterelor mezenterice. # 7auza rupturii arteriale este reprezentat de* leziuni aterosclerotice la bolnavii vrstnici, anevrisme con%enitale la pacienii tineri. # ?abloul clinic este reprezentat de* debut brusc cu durere abdominal difuz, tablou clinic de $emora%ie intern '$ipotensiune, ta$icardie, paloare(, intervenia c$irur%ical se impune de maxim ur%en.

ISCHEMIA CRONIC INTESTINAL 1I.C.I.2


1. 7eneraliti
# # Fascularizaia arterial a intestinului subire este asi%urat de ramuri ale arterei mezenterice superioare. &n caz de stenoz 'stenoze( ale arterei mezenterice superioare iri%aia intestinului subire poate fi asi%urat prin colaterale din* ramurile trunc$iului celiac, artera mezenteric inferioar, cele dou artere iliace interne. Crincipala cauz a I.7.I. este ateroscleroza. 8ocal se constat o plac de aterom care ncepe n interiorul aortei i se extinde n orificiul arterei mezenterice superioare. Crocesul de ateroscleroz este %eneralizat i cuprinde de obicei aorta i ramurile ei. Goala afecteaz mai frecvent sexul masculin.

# # #

2. )lemente importante pentru diagnostic sunt=


a( durerea postprandial, b( deficitul ponderal, c( suflu sistolic n re%iunea epi%astric.

3. "iagnosticul clinic
Crincipalele manifestri clinice sunt* a( :urerea abdominal postprandial care a fost denumit an%in abdominal sau visceral. Ea are urmtoarele caractere* # apare la +9 ; 3 minute de la nceputul mesei, # dureaz o or sau mai mult, # este proporional ca intensitate cu volumul alimentelor in%erate, # iniial, durerea apare dup in%estia de alimente solide, apoi pe msur ce boala evolueaz i se a%raveaz apare i la consumul de lic$ide, # de obicei este foarte intens i are caracter de cramp, uneori este att de mare i de prelun%it nct impune utilizarea opiaceelor pentru calmare, # apare ca o durere profund, localizat n epi%astru i care uneori iradiaz spre cadranul superior drept sau stn%, nu iradiaz n afara ariei abdominale. b( :eficitul ponderal marcat este consecina restriciei alimentare voluntare i a unui %rad moderat de malabsorbie. c( Qreuri i vrsturi ; uneori. d( ?ulburri de tranzit intestinal ; mai frecvent diaree. e( "uflu sistolic abdominal ; poate fi perceput la auscultaia prii superioare a abdomenului n I 3 din cazuri. f( 7ei mai muli dintre pacieni prezint semne clinice datorate unui proces de%enerativ vascular 'ateroscleroz( %eneralizat. "unt $ipertensivi, coronarieni, vasculocerebrali iB sau cu semne de arterit a membrelor inferioare.

@. "iagnosticul paraclinic
6rterio%rafia din inciden anteroposterioar i mai ales din profil evideniaz* leziunea arterial, calibrul colateralelor de supleere. Cacienii trebuie corect $idratai naintea efecturii an%io%rafiei deoarece acest tip de explorare poate determina diurez osmotic cu des$idratare i poate precipita apariia unei ocluzii urmat de infarct intestinal.

A. Principii terapeutice
:ac obstrucia arterial este de tip aterosclerotic se poate practica revasculari# zarea arterei mezenterice superioare prin* endarterectomie, protez :acron.

TUMORILE BENIGNE I MALIGNE ALE INTESTINULUI SUB6IRE I ME3ENTERULUI


I. Da#e &enerale
1. 7eneraliti
?umorile beni%ne ale intestinului subire sunt de zece ori mai frecvente dect cele mali%ne. Deoplasmele .e.unului i ileonului reprezint +#93 dintre cancerele tractului %astrointestinal. 8imfomul este cea mai frecvent tumor mali%n. :in punct de vedere clinic, indiferent de natura lor, beni%n sau mali%n, tumorile intestinului subire produc sindroame clinice asemntoare. "n%erarea i obstrucia lumenului intestinal sunt rspunztoare de producerea celor mai importante i mai frecvente semne clinice.

2. "iagnosticul clinic
Coate fi su%erat de urmtoarele elemente* a( "ubocluzii intermitente caracterizate prin colici intestinale cu mezo%astric* nsoite de o ans destins, intermitent palpabil, urmate de borborisme, emisie de %aze i scaun 'sindrom MaDIQ(. b( /emora%ii di%estive sub form de* melene nsoite de anemie acut, sn%erare ocult i anemie $ipocrom cronic. c( ?ulburri dispeptice necaracteristice. d( ?umor palpabil localizat pe intestinul subire. sediul

3. "iagnosticul paraclinic
Examenul radiolo%ic poate foarte rar s precizeze dia%nosticul de tumor intestinal. a2 Rad!o&ra%!a a"do'!nal( !'$l( relev* distensie %azoas a unor anse n caz de subocluzie, nivele $idroaerice n caz de ocluzie. "2 Tran*!#ul "ar!#a# poate evidenia* stenoza tumoral a intestinului 'ima%ine de canal cu lumen strmtorat, nere%ulat(, dilataia ansei supraiacente obstacolului. c2 Ir!&o&ra%!a ; dac substana de contrast trece de valvula ileocecal poate releva ima%inea caracteristic unei tumorii cu inva%inaie.

@. !omplicaii
&ntr#un numr important de cazuri o complicaie reprezint prima manifestare revelatoare a bolii. a2 Oclu*!a !n#e #!nal(: # este cea mai frecvent complicaie,

se poate produce prin mai multe mecanisme* obstrucia lumenului, inva%inaie, volvulus 'n tumorile cu evoluie subseroas(. "2 He'ora&!a d!&e #!7( pote fi* # important, exteriorizat prin melen, # mic i repetat. c2 Per%ora+!a cu $er!#on!#( &eneral!*a#( * # este o complicaie foarte %rav, # se poate produce* diastatic 'la distan(, la nivelul ansei aflate imediat deasupra obstacolului, prin necroza, ulcerarea sau suprainfectarea tumorii. d2 5! #ul!*area <n or&anele 7ec!ne. e2 Ru$#ura $on#an( a $ed!cululu! #u'or!! i eliminarea ei pe ci naturale 'foarte rar(.

II. Tu'or!le "en!&ne


I. Pol!$!!: # pot fi adenomatoi sau viloi, # se prezint* fie ca o tumor unic _ polip solitar fie ca formaiuni multiple _ polipoza difuz, # evolueaz obinuit spre lumenul intestinal, # pot fi asimptomatici, # se manifest clinic prin* sn%erri intestinale ocluzii prin inva%inaie, # pot de%enera mali%n, # tratamentul const n* polipectomie n cazul polipilor unici enterectomie se%mentar n cazul polipozei multiple sau a polipilor unici inserai sesil. S,N128M:4 %0:T;-<05702S a( Este definit prin* # caracterul ereditar al bolii, # pete brune ne%ricioase de melanin localizate oral i perioral, # polipoz di%estiv mai ales pe intestinul subire. b( &n evoluie poate determina sn%erri di%estive i accidente ocluzive repetate. c( Cotenialul de mali%nizare este redus. d( ?ratamentul c$irur%ical este indicat numai cnd boala devine manifest clinic 'sn%erri, ocluzie(. :e principiu toi polipii mai mari de un centimetru trebuie extirpai. &n caz de polipoz multipl '%astric, intestinal, colic( extirparea c$irur%ical trebuie combinat cu cea endoscopic. %84,%8;A 3AM,4,A4= (S,N128M:4 5A21N02! "e caracterizeaz prin* # polipi multipli intestinali i colonici, # osteoame, # tumori desmoide, # c$isturi subcutanate. :e%enerescena mali%n a polipilor colonici este frecvent.

II. Al#e #u'or! "en!&ne a. Le!o'!oa'ele ; se dezvolt din stratul muscular al intestinului i evolueaz fie submucos, fie subseros. ". Neur!noa'ele* # sunt tumori rare, unice, # provin din proliferarea celulelor care alctuiesc tecile "c$Nann ale plexurilor nervoase din peretele intestinal. c. 5!"roa'ele i l!$oa'ele sunt tumori rare. d. Endo'e#r!o*a se poate implanta pe intestinul subire. 6ceste tumori impun tratamentul c$irur%ical cnd devin manifeste clinic.

III. Tu'or!le 'al!&ne


?umorile mali%ne pot fi primitive i metastatice. A. Tu$orile pri$itive a2 Adenocarc!noa'ele 6denocarcinomul este cea mai frecvent dintre tumorile mali%ne ale intestinului subire '3 ; 9 3 din cazuri(, cu excepia rilor din bazinul mediteraneean. Goala este mai des ntlnit la aduli i vrstnici i afecteaz aproximativ e%al cele dou sexe, cu uoar predominen pentru cel masculin. aI( natomie patologic /istopatolo%ic cancerul intestinului subire este un adenocarcinom al %landelor 8IEGE@Mb/D. 6denocarcinomul intestinului subire apare macroscopic sub dou forme* tumor de dimensiuni mici, n inel 'asemntoare cancerelor colonice n virol(, care stenozeaz intestinul. "eroasa este infiltrat, retractat de procesul neoplazic, avnd un aspect sidefiu, cicatriceal. Este forma cea mai frecvent ntlnit, tumor de dimensiuni mari, $ipertrofic, boselat, care infiltreaz frecvent mezenterul aferent. "e nsoete de adenopatii neoplazice, uneori de dimensiuni mari. Este mai rar ntlnit. "e%mentul intestinal cel mai frecvent afectat este .e.unul proximal. 1etastazarea se produce pe cale* # limfatic ; metastaze n %an%lionii lateroaortici, # portal ; metastaze $epatice, # peritoneal ; carcinomatoza peritoneal. 1etastazele sunt prezente la I 3 din cazuri n momentul interveniei c$irur%icale. aII( "iagnosticul 6denocarcinomul este destul de des fr expresie clinic sau determin o simptomatolo%ie puin evident pentru o lun% perioad de timp. 1anifestrile clinice cel mai frecvent ntlnite sunt durerea i semnele de obstrucie di%estiv nalt. :atorit localizrii predominant .e.unale a tumorii, tabloul clinic su%ereaz mai frecvent stenoza piloric i mai rar ocluzia intestinal. @areori pacienii pot prezenta $emora%ie di%estiv, diaree, scdere n %reutate, tumor abdominal palpabil. aIII( $ratament @ezecia se%mentar a intestinului subire i a mezenterului adiacent trebuie practicat ori de cte ori este posibil. aIF( (ata de supra+ieuire la cinci ani dup rezecia intestinal este de -93. "2 Le!o'!o arco'ul @eprezint + #- 3 din neoplaziile intestinului subire. Goala este mai frecvent ntlnit la brbai, cu inciden maxim n decadele a 9#a i a 4#a, dar a fost descris i la copii.

bI( natomie patologic 8eiomiosarcoamele sunt tumori ale esutului muscular i se pot dezvolta att la nivelul muscularei mucoasei, ct i din tunica muscular a peretelui intestinal. ?umora poate evolua att spre exterior, ct i endolumenal. Ea are tendina de a se ulcera i de a sn%era. 1icroscopic, leiomiosarcoamele sunt formate din celule fuziforme, cu nuclei alun%ii, ine%ali i citoplasma acidofil. 5 form particular este leiomiosarcomul multicentric. :iseminarea se produce pe cale $emato%en, peritoneal, prin invazie local i excepional pe cale limfatic. bII( "iagnosticul 8eiomiosarcoamele pot fi o lun% perioad de timp asimptomatice. 7nd devin manifeste clinic, $emora%ia di%estiv este cea mai frecvent manier de debut. bIII( $ratament ?ratamentul de elecie este reprezentat de rezecia radical. c2 Tu'or!le 'al!&ne neuro&ene @eprezint sub +3 din cancerele intestinului subire. ?umorile pot fi ntlnite n mod e%al la nivelul tuturor se%mentelor intestinului subire. /istolo%ic se ntlnesc neurofibrosarcoame i sc$Nannoame mali%ne. ?umorile se dezvolt iniial n %rosimea peretelui intestinal. 6poi evolueaz fie spre exterior, fie spre lumen, putnd invada i ulcera mucoasa. "emnele clinice cele mai frecvente sunt* $emora%ia di%estiv 'exteriorizat prin melen sau sn%erarea ocult(, stenoza di%estiv nalt i tumora palpabil. 7nd este posibil, trebuie practicat rezecia radical. d2 Sarcoa'ele 7a culare "unt tumori ntlnite rar. 6natomopatolo%ic se descriu urmtoarele varieti* an%iosarcomul 'fi%.+-(, $eman%iopericitomul i $eman%ioendoteliomul. "emnul clinic cel mai frecvent ntlnit este $emora%ia di%estiv. e2 L!'%oa'ele 'al!&ne 8imfoamele mali%ne ale intestinului subire 'se exclud localizrile secundare intestinale din cadrul bolii /od%>in( reprezint - 3 din limfoamele tubului di%estiv i ocup locul doi ca frecven dup cele %astrice. 8imfoamele reprezint proliferri ale limfocitelor i ale fa%ocitelor mononucleare. Goala debuteaz la nivelul submucoasei, de unde se extinde att spre muscular i seroas ct i spre mucoas. 1anifestrile clinice cele mai importante sunt* durerea, sindroamele subocluzive sau ocluzive, $emora%ia di%estiv, tumora palpabil i sindromul de malabsorbie. ?ratamentul este c$irur%ical, asociat cu c$imioterapie i radioterapie. /. Tu$orile $etastati#e 1etastaze la nivelul intestinului subire pot fi produse de* # melanoamele mali%ne ; metastazele apar la 9 3 din cazuri, # carcinoame* col uterin, renal, sn, plmn. ?umorile metastatice se pot complica cu ocluzie intestinal sau $emora%ie, situaii care impun tratamentul c$irur%ical paliativ.

IF. Tu'or!le carc!no!de -! !ndro'ul carc!no!d

1. "efiniie > generaliti


?umorile carcinoide sunt apudoame care provin din celulele sistemului 6CU: 'celule enterocromafine(. 7elulele 6CU: sunt celule rspndite n ntre% or%anismul i care posed o serie de caracteristici comune dintre care cele mai importante sunt* # ori%inea embriolo%ic din creasta neural, # caractere citoc$imice le%ate de sinteza, stoca.ul i secreia polipeptidelor i aminelor. Iniialele 6CU: se refer la aceste caractere* amine#precursor# up# ta>e#and decarboxilation. 6pudomul se definete ca o tumor endocrin, care prezint caracteristicile morfolo%ice i funcionale ale celulelor 6CU:* # prezena de %ranulaii specifice n citoplasm, # secreia de polipeptide. ?umorile carcinoide pot fi asociate cu neoplasme endocrine multiple '1ED* multiple endocrin neoplasia(. Deoplasmele altor or%ane 'colon, plmn, stomac, sn( sunt prezente la +93 dintre pacieni n momentul dia%nosticului. 5ri%inea tumorilor carcinoide la nivelul tractului %astrointestinal este* # stomac i duoden ; 93 # intestinul mi.lociu ; II3 # intestinul terminal ; 43. 7ea mai mare parte a carcinoidelor asociate cu 1ED sunt de ori%ine %astro# duodenal. 7arcinoidele intestinului mi.lociu produc* # serotonin i substan C ; n principal, # neurotensin, %astrin, somatostatin, motilin, secretin i polipeptide pancreatice ; secundar. 7arcinoidele stomacului, duodenului i intestinului terminal nu produc serotonin. Ele conin %astrin, somatostatin, polipeptide pancreatice i %luca%on. ?umorile carcinoide apar mai frecvent ntre -9 ; !9 ani.

2. natomie patologic
6pendicele este sediul cel mai frecvent al tumorilor carcinoide. Intestinul suire este a doua localizare ca frecven, ileonul fiind de aproximativ zece ori mai des afectat dect .e.unul. ?umori multiple se ntlnesc la aproximativ ! 3 din cazuri. 1acroscopic, tumorile carcinoide apar sub forma unor noduli* # de consisten ferm, dur, # dezvoltai n submucoasa intestinal, # de culoare %alben, # de dimensiuni mici 'diametru + ; +,9 cm(. Crin coloraii speciale se pot pune n eviden %ranulaii ar%entafine sau ar%irofile pe seciunile microscopice ale pieselor supuse examenului $istopatolo%ic 'fi%. +3(. ?umorile carcinoide ale intestinului subire trebuie considerate ca <neoplazii cu evoluie lentK. &n momentul dia%nosticului c$irur%ical, dintre ele* # 39 ; ! 3 au invadat musculara, # ! ; !93 prezint metastaze %an%lionare sau $epatice. &n raport cu mrimea tumorii primare s#a constatat c* # n tumorile sub + cm metastazele sunt prezente la mai puin de -3 din cazuri, # n tumorile de peste - cm metastazele sunt constatate la peste I 3 din cazuri n momentul interveniei c$irur%icale.

3. "iagnosticul clinic
?umorile de dimensiuni mici sunt asimptomatice.

Catru elemente semiolo%ice definesc tumorile carcinoide ale intestinului subire. a( 5cluzia intestinal datorat stenozei i volvusului intestinal. b( :urerea. c( /emora%ia di%estiv. d( "indromul carcinoid caracterizat prin* # flas$#ul cutanat 'con%estie facial i toracic, senzaia de cldur, astenie fizic(, # diaree, # dispnee de tip astmatiform prin bron$oconstricie, # sindrom cardiac* leziuni ale cordului drept prin stenoz valvular pulmonar i tricuspidian cauzate de depunerea cola%enului. "ubliniem faptul c aceste manifestri clinice sunt apana.ul tumorilor secretante, cu metastaze $epatice.

@. "iagnosticul paraclinic
a2 S!ndro'ul "!olo&!c aI( 7reterea important a nivelului serotoninei serice 'normal ,-# ,3 uBml(. aII( Falori urinare crescute ale acidului 9#$idroxi#indol#acetic '9#/I66( 'normal 9 m%B-! ore(. aIII( ?estul de provocare la penta%astrin ; dup in.ectarea acesteia apar simptomele i cresc nivelurile serice ale serotoninei i substanei C.

A. Principii terapeutice
a2 Tra#a'en#ul c0!rur&!cal 5ri de cte ori este posibil, toate tumorile carcinoide ale intestinului subire, menzenterului i cavitii peritoneale trebuie extirpate. Enterectomia extins urmat de nutriie parenteral complet, cronic, poate fi uneori .ustificat. 1etastazele $epatice localizate periferic trebuie extirpate. 1etastazele nerezecabile pot fi tratate prin embolizarea arterei $epatice sau c$imioterapie administrat direct n artera $epatic. "2 C0!'!o#era$!a "e utilizeaz* # monoterapia cu doxorubicin, # polic$imioterapia* fluorouracil L doxorubicin L ciclofosfamid L streptozocin. c2 Tra#a'en#ul !ndro'ulu! carc!no!d Centru a contracara efectele substanelor active responsabile de producerea sindromului carcinoid se folosesc* # fenotiazine, # corticosteroizi, # blocani ai receptorilor $istaminici /+ i /-, # somatostatin, # interferon.

5ISTULELE E>TERNE ALE INTESTINULUI SUB6IRE 15. E. I. S.2


1. "efiniie
).E.I.". reprezint desc$iderea anormal a lumenului intestinului subire i scur%erea parial sau total la exterior a coninutului su.

2. )lemente eseniale pentru diagnostic

# # # # #

febr i stare septic, durere abdominal, sensibilitate abdominal localizat, drena.ul la exterior al coninutului intestinului subire, des$idratare i malnutriie.

3. )tiologie
).E.I.". pot aprea* # n 93 din cazuri spontan, ca urmare a evoluiei unui proces patolo%ic 'neoplasm, boal inflamatorie(, # n 293 sunt complicaii ale unor procedee c$irur%icale* de$iscene anastomotice leziuni ale intestinului n timpul diseciei. Elementele favorizante pentru apariia ).E.I.". sunt* # aderenele strnse i ntinse, # peretele intestinal inflamat sau cu vascularizaie incert, # enteropatia radic.

@. !lasificare
"unt folosite mai multe criterii de clasificare ale ).E.I.".* a2 du$( ed!ul ana#o'!c: # .e.unale # ileale, "2 du$( carac#er! #!c!le #ra!ec#ulu!: # simple # complexe, c2 du$( 7olu': # debit mare '\ 9 mlB zi( # debit mic, d2 du$( con%!&ura+!e: # fistul terminal _ cuprinde toat circumferina intestinal # fistul lateral _ localizat pe o anumit parte, intereseaz numai o poriune din circumferina lumenului.

A. "iagnosticul clinic
a2 Se'ne cl!n!ce locale: aI( ).E.I.". postoperatorii sunt nsoite de febr, dureri abdominale, semne de iritaie peritoneal i exteriorizarea coninutului intestinal prin pla%a operatorie sau pe tuburile de dren. :e obicei instalarea fistulei este precedat de o perioad de disconfort cu vrsturi, absena tranzitului, staz %astric de tip poraceu, n cantitate mare. aII( ).E.I.". spontane se instaleaz mai lent i ntr#o manier mai puin z%omotoas. aIII( 1a.oritatea ).E.I.". se nsoesc de abcese care dreneaz incomplet i ntrein starea septic. aIF( 8ic$idul intestinal exteriorizat prin fistul produce o inflamaie important a peretelui abdominal i irit sever te%umentele. "2 Se'nele cl!n!ce &enerale: bI( :ezec$ilibrul $idroelectrolitic poate fi sever 'des$idratare, <limb pr.itK, te%umente i mucoase uscate, pliu te%umentar persistent, oli%urie etc.( mai ales dac* # fistula are debit mare i este localizat superior, # exist obstrucie parial sau complet a lumenului intestinal distal de fistul. bII( "tare septic sever persistent. bIII( :eficit ponderal marcat datorit dificultilor de alimentare.

B- "iagnosticul paraclinic
a2 # Pro"ele de la"ora#or /emo%rama* $emoconcentraie, leucocitoz, anemie 'mascat prin des$idratare(. :ezec$ilibru $idroelectrolitic. ?este modificate patolo%ic care evideniaz suferina ficatului, rinic$ilor etc. S#ud!!le !'a&! #!ce @adio%rafia abdominal simpl relev ima%ini de ocluzie intestinal. 6dministrarea de substan de contrast 'soluii iodate( per os sau prin orificul cutanat 'fistulo%rafie( poate oferi detalii cu privire la morfolo%ia i topo%rafia fistulei. 6lte examene pot oferi detalii suplimentare* eco%rafia, 7?, endoscopia.

# # "2 # #

C. !omplicaiile
"unt reprezentate de sindroame complexe* # dezec$ilibre $idroelectrolitice, # malnutriie, # stare septic, # netratat corect, ).E.I.". evolueaz ctre insuficien multipl de or%ane i deces.

H. Principii terapeutice
a2 Reec0!l!"rarea co'$le;( $reo$era#or!e o"!ec#!7 'aCor: # $idroelectrolitic, # caloric, # $ematolo%ic, # acidobazic. @eec$ilibrarea se realizeaz i ulterior se menine n funcie de parametri* # cl!n!c!: ?6 ; 6F, CF7, diurez,, tur%or cutanat, debitul fistulei, staza %astric, # $aracl!n!c!: valorile electroliilor n ser, ureea san%uin, ec$ilibrul acidobazic, /b, /t. "2 Tra#a'en#ul e$ ! ulu! # antibioticoterapie, # drena.ul abceselor. c2 Con#rolul %! #ule! )istula trebuie ct mai bine colectat pentru*

# # d2 # # e2 #

a evita escoriaia pielii i extinderea inflamaiei septice a peretelui abdominal, a putea msura ct mai corect volumul pierderilor pe zi, n vederea unei corectri adecvate. Su$or#ul nu#r!+!onal prin* nutriie parenteral complet, enterostomie de alimentare ; n fistule nalte. Tra#a'en#ul c0!rur&!cal Indicaii* fistula se nsoete de peritonit acut difuz sau abcese multiple care nu au putut fi drenate 'sepsis persistent(, fistula evolueaz fr stare septic, dar nu are tendin la vindecare spontan n ciuda tratamentului complex aplicat. ?e$nici c$irur%icale aplicate* de re%ul se procedeaz la rezecia se%mentului de intestin purttor de fistul, se nltur condiiile asociate care favorizeaz obstrucia 'ade# renele( i se reface continuitatea prin anastomoz termino#terminal, mai rar se practic operaii b0#pass fr rezecie.

INSU5ICIEN6ELE INTESTINULUI SUB6IRE DE CAU3E CHIRURGICALE


&n cadrul acestui capitol sunt tratate dou afeciuni dobndite n urma unor intervenii c$irur%icale, care au ca trstur comun un %rad variabil de insuficien a intestinului subire* # sindromul de ans oarb # sindromul de intestin scurt c$irur%ical.

S!ndro'ul de an ( oar"( 1S.A.O.2


1. "efiniie
&n mod normal, populaia bacterian a intestinului subire este meninut la un nivel fiziolo%ic '+ 9 B ml( prin mecanisme care limiteaz creterea ei. 6ceste mecanisme sunt* # fluxul continuu al coninutului intestinal prin peristaltic, # complexele mioelectrice mi%ratorii interdi%estive care elimin distal resturile alimentare, # efectele locale ale imuno%lobulinelor, # aciditatea %astric, # prevenirea refluxului coninutului colonic prin valvula ileocecal. Certurbarea oricruia dintre mecanismele enumerate determin sta%narea coninutului intestinal, urmat de proliferarea excesiv a populaiei bacteriene i apariia ".6.5.

2. )tiologie
7auzele ".6.5. sunt reprezentate de* a( 8eziuni anatomice care induc sta%narea i favorizeaz proliferarea bacterian* # stricturi, # diverticuli, # fistule, # se%mente oarbe de intestin 'care se evacueaz dificil(. b( 6nomalii funcionale ale motilitii intestinale ; sclerodermia.

c( 8a pacienii aflai n stare critic poate apare o cretere excesiv a populaiei bacteriene din intestinul subire. 5 infecie %eneralizat cu %ermeni pato%eni provenii din acest rezervor ocult poate induce un oc toxicoseptic sever i poate fi cauz de deces.

3. $abloul clinic
Elementele eseniale care caracterizeaz ".6.5. sunt* # steatoreea, # diareea, # anemia me%aloblastic, # malnutriia.

@. #i%iopatologie
1alnutriia, principala manifestare clinic a ".6.5. se produce prin mai multe mecanisme. a( "teatoreea apare ca o consecin a decon.u%rii i de$idroxilrii srurilor biliare de ctre bacterii, n intestinul proximal. "rurile biliare decon.u%ate se nsoesc de o concentraie foarte mare a miceliilor, fapt ce mpiedic solubilizarea %rsimilor in%erate n forme care s poat fi absorbite. b( Crezena tri%liceridelor parial di%erate n ileonul distal in$ib motilitatea .e.unal. c( 6cizii %rai neabsorbii, ptruni n colon, cresc secreia de ap i electrolii i induc astfel diareea. d( 6nemia me%aloblastic se datoreaz malabsorbiei vitaminei G+-. e( 1alabsorbia %lucidelor i proteinelor se datoreaz catabolismului proteic i perturbrii absorbiilor ca urmare a distru%erii mucoasei.

A. "iagnosticul paraclinic
a( :eterminarea nivelului bacterian al aspiratului din intestinul superior indic, de obicei, valori mari de peste + 9 Bml. b( "tudiile de laborator pot evidenia* # scderea absorbiei vitaminei G+- administrat oral, # examen de di%estie ; prezena %rsimilor n materiile fecale, # nivelul $idro%enului respirat este anormal crescut la dou ore dup in%estia a 9 % de %lucoz. 6cest test are la baz faptul c $idro%enul respirat provine exclusiv din fermentaia bacterian a %lucozei in%erate i neabsorbite din lumenul intestinal.

B. Principii terapeutice
?ratamentul poate fi* a2 Med!cal ; administrarea de antibiotice pentru combaterea microbismului exacerbat i a diareei. "2 C0!rur&!cal ; cnd este posibil, este indicat extirparea fistulelor, diverticulilor sau a anselor oarbe.

S!ndro'ul de !n#e #!n cur# c0!rur&!cal 1S.I.S.C.2


"ID:@51U8 :E ID?E"?ID "7U@? 7/I@U@QI768 "indromul de intestin scurt '"I"( apare cnd un se%ment ntins de intestin subire a fost necesar a fi extirpat c$irur%ical, iar se%mentul restant devine insuficient, ceea ce duce la o compromitere %rav a funciilor acestuia. "e produc n primul rnd tulburri ale di%estiei i absorbiei tuturor principiilor alimentare, iar

pentru meninerea unui status nutriional adecvat supravieuirii pacientului devine necesar o terapie susinut. 5rice leziune, traumatic, vascular sau de alt natur, n urma creia lun%imea intestinului subire rmas viabil este mai mic de cm, induce riscul apariiei sindromului de intestin scurt. :in punct de vedere etiolo%ic, putem vorbi despre * a( intestinul scurt con%enital. b( rezeciile intestinale ntinse, realizate * # la aduli pentru * boala 7ro$n. infarctul intestinal isc$emic. traumatismele intestinale. ocluzile intestinale multiple. # la copii pentru * enterocolitele necrozante. atrezia intestinal. volvusul intestinal. 1anifestrile clinice ale acestui sindrom sunt * malabsorbia, diarea, steatorea, dezec$ilibrul $idroelectrolitic sever i malnutriia pro%resiv. ?ratamentul "I" este complex i cuprinde mai multe maniere de combatere a consecinelor fiziopatolo%ice aprute. Cutem meniona urmtoarele principii fundamentale de tratament * +( nutriia parenteral total 'DC?(. -( interveniile c$irur%icale nontransplant. 3( transplantul intestinal. +( Dutriia parenteral total este astzi folosit de rutin n cazurile de intestin scurt i trebuie instituit ct mai precoce. Ea previne instalarea malnutriiei i amelioreaz evoluia acestor bolnavi. Coate fi asociat precoce cu alimentaia enteral, deoarece scopul terapeutic final cel mai important este de a stimula adaptarea intestinului restant, pentru a putea la un moment dat s se renune la DC?. 1aniera alimentaiei orale este extrem de important i se caracterizeaz prin * # o diet bo%at n $idrai de carbon i srac n lipide, care duce la ameliorarea diareei, scderea pierderilor de vitamine i minerale, precum i la creterea anabolismului. # adu%area de suplimente de %lutamin. # administrarea per os a soluiilor de ap, %lucoz i sodiu. ?ratamentul medical trebuie ntotdeauna asociat cu DC? i el const n * # "?/ '"omatotropin( util pentru efectul su anabolic %eneral i de stimulare a activitii intestinului subire restant. # "omatostatinul i medicaia antisecretorie %astric 'omeprazol, blocani de receptori /-(, scad pierderile de ap i electrolii. # 7odeina i 8operamida sunt eficiente n combaterea $iperperistaltismului i a diareei. -( ?ratamentul c$irur%ical non transplant cuprinde * # proceduri de alun%ire a intestinului 'Gianc$i(. # n%ustarea unor se%mente intestinale dilatate i defuncionalizate. # stricturoplastii. # interpoziia de se%mente intestinale montate anizoperistaltic. # interpunerea unor se%mente colice ntre capetele intestinului restant. 3( ?ransplantul intestinal sau combinat ficat # intestin prezint urmtoarele particulariti *

# # # # # # # # #

dificulti create de transplantarea unei cantiti mari de esut limfatic activ imunolo%ic de la nivelul tubului di%estiv. devine necesar utilizarea unor dro%uri imunosupresoare foarte eficiente. la ora actual sunt cunoscute doar cteva centre, pe plan mondial, an%a.ate n transplantul intestinal sau de ficat # intestin pentru "I". Indicaiile acestei terapii sunt * formele severe de "I", la care nu se poate realiza prin tratament medical adaptarea intestinului. pacieni dependeni de DC?. epuizarea capitalului venos necesar nutriiei parenterale. episoade repetate de sepsis datorate abordului venos. apariia insuficienei $epatice secundare DC?. eecul terapiei medicale sau c$irur%icale a "I".

BIBLIOGRA5IE
+. C@IT7U 68.* Catolo%ia c$irur%ical a intestinului subire n $ratat de patologie chirurgical+ol. 'I- sub red. P(6! )., Ed. 1ed., Guc., +2I4. -. C@IT7U 68.* Intestinul subire n !hirurgie +ol. 2- sub red. P(ID!; < ., Ed. :id. i Ced., Guc., +22!. 3. C5CE"7U I., TE@G^DE"7U 1. * $umorile intestinului subire, Ed. 1ed., Guc., +2II. !. "7/@57M ?.@. * Intestinul subire n &urgical "iagnosis and $reatment , Ed. IZ, sub red. V6W 8.V., 6CC8E?5D X 86DQE, +229. 9. P5DE" @."., ME88W MEI?/ 6., V58)) G.Q., C5@IE" V.P., 786@W G.1., 8WE@8W /.M., :EG6" /.?., 5@85)) "U"6D 8., Q@6D? P.C., :E75""E P.P.* Intestinul subire n $e*tboo0 of &urgery- Ed. ZF, sub red. "6GI"?5D :.7. i 8WE@8W /.M., "6UD:E@" V.G. 7ompan0, +22E.

4. E. I. 2. + . ++. +-. +3.

8EDD6@:#P5DE" P.E., V55: ". # 7opin% Nit$ t$e s$ort boNel s0ndrome. /osp Update +22+, -E* E2E#I E. 85@: 8.1., "7/6))DE@ @., :E7@5"" 6.P., "6Z /.7. # 1ana%ement of t$e patient Nit$ s$ort boNel s0ndrome. 667D 7lin Issues. , ++'!(*4 !#+I. VI815@E :.V., @5GID"5D 1.M. # "$ort boNel s0ndrome. Vorld P "ur%. , -!'+-(*+!I4#2-. DIQ/?IDQ68E P.1., 8EDD6@:#P5DE" P.E. # ?$e s$ort boNel s0ndrome* N$atcs neN and oldd :i% :is. 223, ++'+(*+-#3+. VI815@E :.V., :U:@I7M ".P., :68W P.1., F6@" /.1. # ?$e role of nutrition in t$e adaptation of t$e small intestine after massive resection. "ur% Q0necol 5bstet +2E+ 6pr, +3-'!(* 4E3#I . 86:E)5QE: M., /E""5F I., P6@DU1 ". # Dutrition in s$ort#boNel s0ndrome. "cand P Qastroenterol "uppl. +224, -+4*+--#3+. GW@DE ?.6., CE@"IDQE@ @.8., W5UDQ 8."., AIEQ8E@ ?.@., VI815@E :.V. # 6 neN treatment for patients Nit$ s$ort#boNel s0ndrome. QroNt$ $ormone, %lutamine, and a modified diet. 6nn "ur%. +229, ---'3(*-!3#9!. FE@D5D 6./., QE5@QE"5D M.E. # "ur%ical options for s$ort boNel s0ndrome. "emin Cediatr "ur%. - +, + '-(*2+#I.

E PATOLOGIA CHIRURGICAL A APENDICELUI CECAL

I. APENDICITA ACUT
1e+ini*ie* afeciune c$irur%ical caracterizat prin inflamaia acut a apendicelui cecal. Este cea mai frecvent suferin abdominal acut de tip c$irur%ical, fiind ntlnit n e%al msur la ambele sexe i afectnd toate vrstele, dar cu precdere pe cele tinere.

natomie i fi%iologie
8a copil apendicele se prezint ca un diverticul conic al peretelui cecal. &n raport cu %radul de distensie i dezvoltare al cecului, apendicele se situeaz la stn%a lui i la circa -,9 cm. inferior de valvula ileocecal. ?eniile cecului conver% spre baza apendicelui i acest lucru reprezint modalitatea de a localiza or%anul n timpul interveniei c$irur%icale. 6pendicele este fixat retrocecal n circa +43 din cazuri, n rest fiind mai mult sau mai puin mobil i putnd ocupa diferite zone. 6pendicele poate fi %sit intraoperator n diferite localizri, n orice poziie, dac ne ima%inm un cadran de ceas, n care baza apendicelui este centrul 'fi%. +(. ?rebuie subliniat faptul c situaia topo%rafic a apendicelui poate modifica simptomatolo%ia i influena semnele obiective constatate la examenul clinic. 6pendicele are un mezoapendice, n care se afl artera apendicular, ram al arterei ileocolice, i vena, tributar teritoriului venei mezenterice superioare. "tructura apendicelui este aceeai cu cea a colonului, excepia fiind faptul c epiteliul mucoasei, mai ales la tineri, are o bo%at concentrare de foliculi limfoizi. 6cetia apar la dou sptmni dup natere i cresc pro%resiv, atin%nd un numr de circa sau c$iar mai muli, ntre + i - de ani. :up 3 de ani numrul foliculilor limfoizi se reduce, pentru ca la 4 de ani s lipseasc din structura or%anului. 6trofia pro%resiv a esutului limfoid se face concomitent cu fibroza peretelui. :ac apendicelui i se atribuie o anumit funcie, ea este le%at de prezena foliculilor limfoizi i de funcia imunitar a acestora. 6 fost asemnat cu Gursa lui )abricius de la psri.

#i%iopatologie
&n pato%enia apendicitei acute, infecia reprezint factorul esenial, la care se adau% att factori favorizani ct i factori determinani 'anatomic, mecanic, traumatic(. 8umenul apendicelui comunic natural cu lumenul cecal, n care se elimin mucus i materii fecale n timpul undelor antiperistaltice cecale. 5rice factor, care mpiedic libera comunicare ntre lumenul apendicular i cavitatea cecal, duce la realizarea condiiilor de <cavitate septic nc$isK 'Van%ensteen ; +2-3(. 6pare o staz endolumenal apendicular urmat de exacerbarea florei bacteriene din lumen, edem parietal, tulburri n circulaia san%vin endoparietal, cu apariia de leziuni isc$emice i %an%ren. Un factor obstructiv poate fi realizat i de un viciu de conformaie sau de poziie a apendicelui* implantri anormale 'retrocecal, apendice prea lun%, rmas n cursul descensului cecoapendicular cu vrful fixat sub$epatic sau n alte poziii ectopice

anormale(. )recvent, obstruarea lumenului este realizat de coprolii 'ntr#un procent de 3 # 9 3(, smburi de fructe, corpi strini, calculi apendiculari. Elementul pato%enetic determinant al procesului inflamator apendicular este cel infecios i este datorat unei flore microbiene mixte, aerob i anaerob aflate ntr#un ec$ilibru biocenoticlabil i siner%ic, din punct de vedere pato%enic. 1icroflora apendicular, superpozabil peste cea a cecului, este de tip fecal i variaz individual i c$iar la acelai individ, n funcie de vrst, alimentaie, inte%ritatea mecanismelor de aprare local, aflndu#se ntr#un ec$ilibru dinamic permanent. 6stfel, o alimentaie bo%at n carne stimuleaz i selecioneaz flora de putrefacie, n timp ce %lucidele $iperconcentrate stimuleaz flora de fermentaie. In%estia de iaurt stabilizeaz flora, prin rensmnarea mediului intestinal cu 8actobacillus bul%arius Un studiu recent, care a urmrit izolarea tulpinilor microbiene din infeciile c$irur%icale, a stabilit c n infeciile primare ca i n cele postoperatorii, dintre bacteriile aerobe %ram ne%ative, Esc$eric$ia coli 'E. coli( a fost %ermenele cel mai frecvent izolat. 7lasic, este un bacil %ram ne%ativi aerob, dar s#a constatat c poate fi i facultativ anaerob, avnd posibilitatea de a se multiplica n urma unui metabolism aerob, ct i anaerob. ?rei %ene cu mutante aflate pe secvenele %enomice ale E. coli ')ad6, )adG i )ad:( sunt responsabile de adaptarea %ermenilor la metabolismul fermentativ, pe calea e#oxidrii, n condiii de anaerobioz, mai ales cnd exist n mediu acizi %rai 'esuturi bo%ate n adipocite(. 7aracteristica a fost ntlnit i la alte enterobacteriacee, motiv pentru care aceast clas poate fi considerat aerob i facultativ anaerob 6pariia mutantelor %enetice, care permit unor tulpini de E. coli 'i nu numai( s devin pato%ene facultativ i n condiii de anaerobioz, explic polimorfismul clinic pe care o a%resiune bacterian o poate mbrca, mai ales la nivelul or%anelor parenc$imatoase, coleciilor nc$istate intraabdominale sau retroperitoneale. 8a +B3 dintre pacieni nu poate fi obiectivat cauza inflamaiei acute 'apendicite catarale(. Crobabil c iniial un coprolit a determinat inflamaia i apoi peristaltica a reuit s#l mpin% n lumenul cecal. 1ultiplicarea excesiv microbian cu secreia de exo# i endotoxine, duce la alterarea epiteliului i ulceraii ale mucoasei. Gacteriile penetreaz apoi prin ulceraii n straturile musculare ale or%anului i %enereaz un proces inflamator acut. 7reterea presiunii din interiorul lumenului, alturi de creterea presiunii din peretele or%anului prin $iperemie i edem duc la alterarea circulaiei arteriale i la apariia unei isc$emi cu infarctizare i %an%ren. 6ceasta implic perforaii microscopice i a%resiunea bacterian asupra cavitii peritoneale. 6ceast a%resiune poate fi limitat 'localizat(, prin puterea plastic a marelui epiplon i a anselor intestinale, care vor limita expansiunea inflamaiei septice. 6a apare plastronul apendicular, expresia unei peritonite plastice localizate n .urul apendicelui inflamat acut. :ac se produce necroza septic a stratului muscular apare perforaia apendicelui. &n cazurile n care perforaia n cavitatea peritoneal se produce rapid, apare o peritonit acut difuz secundar. "e poate astfel realiza o diseminare septic multipl, cu apariia de colecii n diferite spaii* pelvis, sub$epatic, subfrenic, ntre ansele intestinale etc.

Inciden
"e estimeaz c circa +-3 din populaie sufer de un episod de apendicit acut n cursul vieii. &n "U6 se efectueaz anual - . de apendicectomii pentru apendicit acut. &n 6sia i 6frica incidena bolii este mult mai mic, probabil datorit alimentaiei diferite, bo%at n reziduuri celulozice. "e crede c o alimentaie bo%at n fibre produce un scaun voluminos, care face ca tranzitul intestinal s fie rapid. Crin contrast, un tranzit ncetinit, produs de o diet srac n fibre, ar %enera un

dezec$ilibru al florei bacteriene, factor care ar contribui la creterea incidenei apendicitei acute. )actorii %enetici au fost incriminai n apariia bolii la anumite familii. "#a su%erat c anumite obiceiuri alimentare, o rezisten %enetic particular la flora bacterian, o neadaptare di%estiv la dieta bo%at n fibre ar fi le%ate de apariia bolii. natomie patologic 7lasic, leziunea anatomo#patolo%ic este de trei tipuri, ea bazndu#se mai ales pe aspectul macroscopic al or%anului. +. 6pendicit acut cataral ; caracterizat prin $iperemia seroasei, edem parietal i al mezoului. 1ucoasa este n%roat, cu zone ec$imotice i ulceraii superficiale. -. 6pendicita acut fle%monoas ; este definit prin prezena unui apendice mrit de volum, cu luciul seroasei disprut acoperit cu false membrane de fibrin. 1ezoul este edemaiat, friabil. &n lumen se afl puroi, iar n perete se observ microabcese. 3. 6pendicita acut %an%renoas ; poate prezenta zone parcelare de %an%ren sau leziunea poate cuprinde tot or%anul. 6pendicele are o culoare ne%ricioas, cu perete flasc. 1ezoul este edemaiat, friabil i deseori vasele sunt trombozate. @ecent, patolo%ii au sc$imbat aceast clasificare, deoarece studiile microscopice nu au putut evidenia modificri specifice fiecrui tip mai sus descris. Crin urmare, clasificarea modern include* +. apendicita acut focal, -. apendicita acut supurativ, 3. apendicita acut %an%renoas, !. apendicita acut perforativ. 6ceast clasificare se bazeaz pe leziunile descrise la examenul microscopic care surprinde, n diverse etape de evoluie procesului septic inflamator apendicular. Iniial apar leziuni inflamatorii focale, n care neutrofilele sunt %rupate la baza criptelor adiacente unui mic defect epitelial mucos. Ulterior, procesul se extinde la submucoas i pro%resiv ctre toate straturile parietale apendiculare. "tadiile avansate sunt caracterizate de absena mucoasei i de prezena necrozelor extinse n toat %rosimea peretelui apendicular. ?eoria conform creia leziunea anatomo#patolo%ic a apendicitei acute depinde n primul rnd de virulena microbian nu mai este considerat de actualitate, deoarece toate studiile efectuate nu au putut %si o corelaie ntre severitatea leziunii i pato%enitatea %ermenilor. Plastronul apendicular reprezint un proces de peritonit plastic localizat n .urul apendicelui. El ia natere n urma a%lutinrii viscerelor abdominale vecine 'marele epiplon, anse ileale, cec, ans si%moidian( n .urul focarului de apendicit acut ca urmare a reaciei exudative fibrinoleucocitare a mezoteliului seroasei peritoneale, a%resat printr#un proces septic direct sau pe cale limfatic. Clastronul apendicular poate evolua spontan sau sub tratament spre rezoluie. 6lt eventualitate este de a abceda, cnd se poate desc$ide la peretele abdominal 'fistul extern(, ntr#un or%an cu lumen 'fistul intern( sau n cavitatea peritoneal, situaie n care apare o peritonit acut difuz. Perforaia apendicular se prezint ca o soluie de continuitate, care face ca lumenul apendicular s comunice direct cu marea cavitate peritoneal. Uneori, perforaia amputeaz apendicele. @eacia peritonel este important i caracterizat prin revrsat purulent, septic, anse $iperemiate, edem subseros, false membrane de fibrin.

!linica
:ia%nosticul apendicitei acute se bazeaz pe datele anamnestice i pe cele culese la examenul clinic, investi%aia paraclinic fiind doar a.uttoare.

6namnestic de obicei este vorba de o durere abdominal nsoit de %rea i anorexie. :urerea debuteaz de cele mai multe ori n epi%astru i treptat are tendina de a se deplasa spre ombilic, pentru ca n final s se localizeze n cadranul inferior drept al abdomenului. Cacientul poate prezenta i vrsturi n acest timp. Golnavul este de obicei febril '3I 7(. 7nd apare i frisonul este vorba de o a%resiune septic deosebit. ?ulburrile de tranzit sunt frecvente, cel mai des bolnavul se simte constipat. Coate aprea i diareea, care semnific un proces a%resiv toxico#septic particular. :urerea poate fi exacerbat prin anumite manevre* # mane+ra <apins0i,8a+ors0i sau semnul psoasului, const n comprimarea prin palpare a re%iunii ceco#apendiculare pe planul posterior al muc$iului iliopsoas contractat prin ridicarea membrului pelvin al bolnavului, # semnul (o3sing ; palparea fosei iliace stn%i i a cadrului colic retro%rad, accentueaz durerea din fosa iliac dreapt prin distensia re%iunii cecale, # semnul obturatorului const n durere accentuat la rotaia intern a coapsei drepte, semnific un apendice inflamat situat pelvin, n vecintatea nervului obturator, # semnul Mondor ; durere vie la palparea re%iunii lombare drepte, imediat deasupra crestei iliace, semnific un apendice retrocecal, # semnul tusei ; accentuarea durerii din fosa iliac dreapt, atunci cnd punem bolnavul s tueasc, # semnul 1lumberg ; durere vie la decompresiunea brusc a fosei iliace drepte, semnific o apendicit acut cu reacie peritoneal, # semnul Mandel :al clopoelului/ ; durere vie la percuia di%ital a fosei iliace drepte, are aceeai semnificaie cu semnul Glumber%. @areori, cecul se poate afla ntr#o poziie ectopic* sub$epatic, n flancul drept, n $ipocondrul stn%, n fosa iliac stn%. 5 apendicit acut n cadranul superior drept poate evolua clinic asemntor unei colecistite acute sau unui ulcer perforat. Inflamaia acut a unui apendice situat n fosa iliac stn% poate fi confundat cu diverticulita si%moidian acut. ?ueul rectal i va%inal la sexul feminin sunt obli%atorii pentru a exclude o eventual suferin %enital sau o participare peritoneal, situaie n care fundul de sac :ou%las bombeaz i este dureros. :ac apare perforaia apendicular, durerile abdominale devin intense i difuze, contractura muscular se instaleaz, febra crete la 32 #! 7, se constat prezena semnelor de oc toxico#septic, starea %eneral se altereaz pro%resiv.

)*plorarea paraclinic
1a.oritatea pacienilor cu apendicit acut au leucocitoz '+ #+B mm3(. &n E93 din cazuri leucocitoza se nsoete de neutrofilie. ?rebuie precizat c + 3 din pacieni au un numr normal de leucocite, n special cei n vrst. 6naliza urinei poate indica prezena de $ematii i leucocite n sedimentul urinar, atunci cnd vecintatea apendicelui cu ureterul sau vezica urinar intereseaz ntr#un proces inflamator acut or%anele mai sus amintite. @adio%rafia abdominal simpl n ortostatism nu este de obicei indicat, dar n cazuri cu dubiu de dia%nostic, ea poate arta un nivel lic$idian n cecul dilatat i rareori coprolii calcificai sau corpi strini n lumenul apendicular. "e mai poate observa n 9 3 din cazuri o cretere a densitii esuturilor moi n cadranul inferior drept al abdomenului, cu modificarea conturului muc$iului psoas drept. Ultrasono%rafia aduce date preioase pentru dia%nostic evideniind dilataia lumenului i n%roarea peretelui apendicular. Ea poate delimita un plastron apendicular sau o colecie secundar, care nsoete procesul acut inflamator. ?omo%rafia computerizat este util atunci cnd se palpeaz o formaiune dureroas n fosa iliac dreapt.

Examinarea laparoscopic este recomandat n anumite cazuri pentru stabilirea dia%nosticului i apoi c$iar pentru realizarea apendicectomiei. "e remarc faptul c apendicita acut nu are o simptomatolo%ie precis codificat, iar pe de alt parte c nu exist un paralelism ntre intensitatea semnelor clinice i %ravitatea leziunilor anatomopatolo%ice. :ia%nosticul se stabilete mai ales pe date anamnestice i pe cele culese la examenul clinic, rezultatele paraclinice putnd fi doar orientative. 7teva principii trebuie totui amintite n vederea unui comportament medical adecvat* # la debut o apendicit acut adesea nu poate fi bnuit. 5biectiv, constatarea unei sensibiliti n punctul 1cGurne0 are o valoare dia%nostic real, # la un bolnav cu durere acut abdominal niciodat nu trebuie uitat even# tualitatea evoluiei unei apendicite acute, # este preferabil o indicaie operatorie mai lar%, dect urmrirea apariiei unor semne i simptome incluse n criteriile clasice de dia%nostic. &n aceast ultim situaie perforaia apendicular i toate complicaiile le%ate de ea pot crea tablouri clinice de o complexitate deosebit.

#orme clinice
,. 3or$e #lini#e dup evolu*ie @areori, procesul acut inflamator apendicular cedeaz spontan sau n urma unui tratament medical. :e obicei evoluia este pro%resiv cu apariia unor complicaii. 1/ Plastronul apendicular reprezint o peritonit plastic localizat, prin limitarea propa%rii inflamaiei septice la ntrea%a cavitate peritoneal. 7linic, la palpare se constat o formaiune dureroas la nivelul fosei iliace drepte. Clastronul apare la cteva zile de la debutul episodului acut abdominal, iar constituirea lui este nsoit de febr, alterarea strii %enerale i cretera leucocitozei '+9 #B mm3(. Evoluia se face fie ctre rezoluie sub tratament medical 'reducerea centripet a dimensiunilor formaiunii(, fie spre abcedare. 2/ bcesul apendicular apare prin evoluia spre colecie necrotico#purulent a poriunii centrale a plastronului. 7linic se observ instalarea febrei de tip septic, stare %eneral profund alterat, discomfort di%estiv, tulburri de tranzit, vrsturi, leucocitoz important. "ediul abcesului este variabil n funcie de poziia topo%rafic a apendicelui* ilioin%$inal, mezoceliac, pelvin, sub$epatic etc. Evoluia abcesului poate %enera complicaii foarte %rave* septicemie, tromboflebite septice, pileflebit. 6bcesul se poate desc$ide spontan la piele, ntr#un or%an cavitar, sau n cavitatea peritoneal. 3/ Peritonita acut difu% 'C6:( de cauz apendicular poate surveni n primele -! ; !I de ore de la debutul simptomatolo%iei apendiculare. 7linic se observ instalarea semnelor caracteristice sindromului peritoneal acut. Ceritonita acut difuz de cauz apendicular poate avea dou aspecte clinice particulare. a( Ceritonita n doi timpi ; survine dup un episod acut de apendicit acut, cnd prin perforaia or%anului se instaleaz simptomatolo%ia tipic de peritonit acut difuz. b( Ceritonita n trei timpi, cu o recuren pato%enic diferit* # apendicit acut cu plastron, # formarea abcesului, # fistulizarea abcesului n cavitatea peritoneal. )iecare din aceti timpi pot fi obiectivai anamnestic i clinic prin semne i simptome specifice. ,,. 3or$e #lini#e dup sediu 1/ pendicita acut retrocecal reprezint o form neltoare ca manifestri clinice i evoluie. :urerea este localizat lombar sau lomboiliac, iar la examenul

obiectiv, fosa iliac dreapt poate fi nedureroas. Cot aprea semne urinare* pola>iurie, disurie, $ematurie. :iferenierea de o colic reno#ureteral devine uneori dificil. 2/ pendicita pel+in prezint o simptomatolo%ie dureroas cu iradiere inferioar spre or%anele %enitale i coaps. 1anevra obturatorului poate exacerba durerea. "emnele urinare i %enitale 'metrora%ii( sunt frecvent semnalate. :iferenierea de o afeciune %enital 'piosalpinx, c$ist ovarian, torsiune de anex( este dificil, mai ales c uneori afeciunile pot coexista. 3/ pendicita subhepatic se poate confunda cu o colecistit acut. @/ pendicita acut .n sacul herniar apare mai frecvent n $erniile in%$inale, rar n cele femurale sau ombilicale. 7linic prezint o simptomatolo%ie asemntoare stran%ulrii $erniare, dar cu lipsa fenomenelor ocluzive. A/ pendicita acut .n partea st?ng a abdomenului poate aprea n cazurile de situs inversus ori n viciile de dezvoltare ale cadrului colic, atunci cnd cecul rmne situat n fosa iliac stn%, flancul sau $ipocondrul stn%. :ia%nosticul se stabilete de obicei cu ocazia unei laparoscopii de dia%nostic sau laparotomii impuse de semnele acute peritoneale. ,,,. 3or$e #lini#e dup v>rst +( pendicita acut la sugar este %reu de dia%nosticat i evolueaz de obicei %rav din cauza ocului toxico#septic. "u%arul este a%itat, pln%e, refuz biberonul, nu doarme din cauza durerilor abdominale. Uneori evoluia poate fi fulminant, din cauza a%resiunii severe septice i imaturitii imunolo%ice. -( pendicita acut la copii este foarte rar pn la vrsta de - ani. 6poi, ea devine frecvent i mbrac forme clinice %rave, distructive. :e remarcat c poate aprea concomitent sau consecutiv unor afeciuni virale sau bacteriene %enerale* %rip, farin%oami%dalite, %astroenterite. /ipertrofia foliculilor limfoizi de la nivelul or%anului, n cadrul reaciei %enerale a sistemului reticulo#$istiocitar la a%resiunea viral sau bacterian, poate reprezenta cauza obstruciei lumenului apendicular, cu declanarea consecutiv a lanului pato%enic specific. 3( pendicita acut la btr?ni mbrac un tablou clinic nespecific, datorit reactivitii %enerale precare. 1ai frecvent deosebim* # forma pseudoocluziv manifestat prin durere, meteorism, oprirea tranzitului intesinal, # forma pseudotumoral care reprezint de fapt un plastron apendicular. )recvent aceast form e confundat cu un neoplasm cecal. !( pendicita acut la femeie prezint dou aspecte deosebite* a( Evoluia concomitent a unei apendicite cu un proces patolo%ic anexial drept 'piosalpinx, pioovar, sarcin tubar, c$ist ovarian rupt, torsiune de anex etc.(. &n aceste situaii, cnd dia%nosticul este dificil de stabilit, o laparoscopie dia%nostic poate fi de un real folos. b( 6pendicita acut i sarcina. 6pendicita acut este cea mai frecvent afeciune neobstetrical care poate surveni n cursul sarcinii. )emeia %ravid poate face o apendicit acut cu aceeai frecven ntlnit la femeile de aceeai vrst nensrcinate, iar incidena bolii este e%al distribuit n timpul celor trei trimestre ale sarcinii. :ia%nosticul poate fi dificil pentru c pe msur ce uterul se mrete, apendicele este pro%resiv ridicat spre cadranul superior drept al abdomenului. :urerea, anorexia, febra, leucocitoza i obiectiv sensibilitatea la palparea abdomenului sunt de obicei prezente. Croblema esenial este de a recunoate rapid apendicita acut i a recomanda prompt apendicectomia. 6mnarea interveniei expune la riscul perforaiei i peritonitei acute difuze ntr#un %rad mai mare ca n mod obinuit, deoarece marele epiplon i celelalte viscere au o mobilitate mai mic pentru a limita a%resiunea septic. 1ama se afl ntr#o mare prime.die de a%resiune septic

abdominal, iar ftul este expus la o natere prematur, cu toate complicaiile ce decur% din acesta. 6pendicectomia efectuat la timp a sczut rata mortalitii materne la sub ,93, iar cea fetal sub + 3. "uprave%$erea obstetricianului este obli%atorie pe parcursul ntre%ii istorii clinice.

"iagnosticul diferenial
Crin multiplele aspecte clinice pe care le poate mbrca apendicita acut, dia%nosticul ei este deseori dificil. Exist o serie de alte afeciuni abdominale care pot determina simptome i semne similare apendicitei acute* %astroenteritele acute, colecistitele, pielonefritele, colica biliar, colica nefretic i ureteral, ulcerul duodenal perforat. 5 eroare frecvent de dia%nostic se face la femeile ntre - i ! de ani, cnd apendicita acut este confundat cu o boal inflamatorie pelvin sau alte afeciuni %inecolo%ice. 7omparativ cu apendicita, boala inflamatorie pelvin este adesea bilateral, deci asociat cu sensibilitate la nivelul ambelor zone anexiale i are o istorie clinic mai lun%, care nu cuprinde episoade de %rea i vrsturi. 8imfadenita mezenteric apare de obicei dup o infecie respiratorie, dar manifestrile abdominale sunt mai estompate i difuze. Inflamaia diverticulului 1ec>el are un tablou clinic asemntor apendicitei acute i necesit o intervenie c$irur%ical la fel de prompt.

$ratament
6pendicita acut se opereaz de ur%en, la prezentare. Excepie face numai plastronul apendicular. Centru pacienii cu apendicit acut i semne certe de iritaie peritoneal este recomandat ca preoperator s fie pre%tii printr#o terapie intensiv de reec$ilibrare metabolic i s se instituie antibioticoterapia. ?uturor acestor pacieni este bine s li se administreze preoperator antibiotice active mpotriva florei aerobe i anaerobe 'e# lactamin L in$ibitor e#lactamaz L amino%licozid(. &n prezena semnelor clinice de sepsis sever e recomandat administrarea unui carbapenem 'ertapenem +%Bzi sau meropenem 3 %Bzi( datorit spectrului lar% de aciune i efectelor secundare reduse. :ac intraoperator apendicele nu este perforat sau %an%renos, antibioticoterapia se poate opri dup -! de ore. 6pendicectomia se poate efectua laparoscopic sau prin c$irur%ie desc$is. :ac dup desc$iderea abdomenului se constat un lic$id patolo%ic n cavitatea peritoneal, acesta va fi recoltat n vederea unui examen bacteriolo%ic i a unei antibio%rame. 6pendicele va fi atent examinat, n special urmrindu#se stabilirea sediului i amplorii leziunilor 'locul perforaiei, %an%renei, prezena coleciilor periapendiculare, plastronul pe cale de formare etc.(. :ac se constat colecii, peritonit localizat sau %eneralizat dup efectuarea apendicectomiei, lic$idul patolo%ic va fi aspirat, se va face o toalet atent a tuturor spaiilor contaminate septic prin lava. abundent al cavitii peritoneale cu ser fiziolo%ic, iar focarele i spaiile contaminate se vor drena cu tuburi exteriorizate decliv. Uneori, cnd contaminarea peritoneal este masiv se recomand, pentru tratamentul corect al peritonitei acute difuze, incizia median subombilical, care permite o toalet optim a tuturor spaiilor. :ac leziunile apendiculare %site intraoperator nu explic ampploarea manifestrilor clinice, se recomand o explorare atent pentru a elimina eventual alte cauze posibile a %enera un tablou clinic de abdomen acut. "e va inspecta atent cecul i colonul n vederea depistrii unor afeciuni inflamatorii sau neoplazice, se va derula ileonul terminal pe o distan de I #+- cm. pentru a evidenia un eventual diverticul 1ec>el inflamat, se va cuta prezena unei afeciuni inflamatorii pelvine concomitente la sexul feminin sau o limfadenit mezenteric nsoit de edem, $iperemie i poliadenopatie mezenteric.

:ac n cursul interveniei constatm c revrsatul patolo%ic este reprezentat de lic$id duodenal sau bil, nseamn c ulcerul perforat sau o colecistit acut au %enerat tabloul clinic de abdomen acut c$irur%ical i n consecin se impun msurile c$irur%icale adecvate fiecrui caz. &n aceste situaii se abandoneaz incizia din fosa iliac dreapt i se impune abordul printr#o alt incizie, de obicei median, adecvat fiecrei leziuni patolo%ice. ?ratamentul laparoscopic al apendicitei acute poate fi ales n anumite situaii. 7nd dia%nosticul este incert, aceast metod miniinvaziv permite o explorare complet a ntre%ii caviti peritoneale. 6pendicectomia laparoscopic poate fi efectuat o dat ce dia%nosticul a fost stabilit. :urerea postoperatorie este mai redus i ncadrarea social mai rapid dup apendicectomia laparoscopic. 7ostul apendicectomiei laparoscopice e ns mai ridicat.

$ratamentul plastronului apendicular


1a.oritatea c$irur%ilor recomand n cazul plastronului apendicular tratamentul medical, care const n* repaus la pat, pun% cu %$ea intermitent pe suprafaa plastronului, antibioticoterapie, reec$ilibrare complex parenteral n cazul unei tolerane di%estive mediocre sau diet fr reziduuri celulozice i $idratare adecvat. "e vor monitoriza temperatura, alura ventricular, leucocitoza i evoluia local a dimensiunilor i consistenei plastronului. &n cazul n care evoluia se face spre re%resiune, apendicectomia este recomandat peste un interval de 4 sptmni ; 3 luni de la episodul acut. :ac evoluia se face spre abcedare, se va inciza i drena n locul de maxim fluctuen al coleciei. 6pendicectomia n cursul unor alte intervenii abdominale este o atitudine considerat si%ur i rezonabil, dac se ntrunesc unele criterii* # operaia principal este electiv, iar pacientul este ec$ilibrat, # operaia principal nu comport un factor de risc septic special, aa cum ar fi o %ref vascular, # apendicectomia nu necesit lr%irea inciziei sau un timp suplimentar de disecie 'apendicectomie facil(, # pacientul i#a dat consimmntul preoperator, &n acest fel riscul unei apendicite acute postoperatorii, n special la persoanele vrstnice este prevenit.

!omplicaiile apendicitelor i ale apendicectomiei


1. # # # # # 2. # # # # # # # # # # # Co$pli#a*ii preoperatorii perforaia apendicelui, peritonita acut difuz, plastronul apendicular, abcesul apendicular, pileflebita. Co$pli#a*ii postoperatorii i$ediate abcese reziduale* paracecale, pelvine, subfrenice, fistula stercoral, ocluzia postoperatorie mecanic, fle%mon al pl%ii operatorii, ileus dinamic postoperator, retenia de urin, complicaii pulmonare* bron$opneumonie, atelectazie, empiem pleural, tromboembolism pulmonar, parotidit, septicemie, pileflebit,

# 3. # # # # #

actinomicoz ileocecal. Co$pli#a*ii postoperatorii tardive eventraie postoperatorie, %ranuloame de fir, abcese tardive subaponevrotice, $ernie in%$inal, ocluzie intestinal prin bride.

II. APENDICITA CRONIC


Este o inflamaie cronic a apendicelui, ce determin o suferin dureroas persistent i suprtoare n fosa iliac drept. "e consider a fi rezultatul unor episoade repetate de inflamaie acut, de scurt durat, remise spontan, care nu au evoluat ctre o apendicit acut. 1orfopatolo%ic se constat leziuni ce determin dou entiti* # apendicita scleroatrofic, forma cea mai frecvent , # apendicita sclero$ipertrofic, mai rar "imptomatolo%ia clinic este redus i atipic. "in%urul element constant este durerea din fos iliac dreapt, de intensitate moderat i capricioas ca durat i apariie. 6cest sindrom dureros se poate asocia cu un sindrom dispeptic nespecific 'anorexie , %rea , constipaie( i fenomene %enerale de tipul asteniei i mi%renelor. Examenul clinic al abdomenului nu furnizeaz elemente deosebite n stabilirea dia%nosticului. "e poate constata o sensibilitate uoar la palpare n fosa iliac dreapt, uneori durerea fiind provocat doar prin manevre ce comprim apendicele. 6stfel, manevra 8apins>i ; Iavors>i poate fi pozitiv Investi%area paraclinic surprinde ocazional leucocitoz. Iri%o%rafia poate evidenia fie lipsa de opacifiere a apendicelui, fie o umplere neomo%en a lumenului acestuia. Calparea sub ecranul radiolo%ic a re%iunii apendiculare poate fi dureroas. ?ratamentul apendicitei cronice este c$irur%ical i const n apendicectomie.

III. TUMORILE APENDICULARE


"unt afeciuni rare i includ att procesele patolo%ice beni%ne ct i mali%ne.

Mucocelul
1ucocelul este o tumor c$istic ce determin dilatarea important a apendicelui cecal. "e descriu dou forme anatomopatolo%ice* +. 1ucocelul beni%n ; se consider c este rezultatul unei obstrucii lumenale secundare unui proces pro%resiv de fibroz local. :ac n coninutul lumenului nu se exacerbeaz flora microbian, secreia mucoas continu. Ea va determina acumularea pro%resiv de mucus, distensia lumenului i subierea pro%resiv a peretelui apendicular, pn cnd acesta devine practic o membran an$ist. -. 1ucocelul mali%n este un c$istadenocarcinom aprut fie ca leziune de novo a mucoasei apendiculare, fie prin de%enerarea mali%n a unui mucocel beni%n. Du metastazeaz i nu invadeaz peretele apendicular. 7linic mucocelul apendicular este oli%osimptomatic, putnd mprumuta simptomatolo%ia frust a apendicitei cronice. @uperea unui mucocel mali%n poate determina %refarea de celule mucosecretante pe peritoneul parietal i visceral, %enernd un pseudomixom 'adic o peritonit difuz %elatinoas(, care n cinci ; zece ani poate provoca decesul pacientului prin caexie.

?ratamentul mucocelului apendicular este c$irur%ical i const n apendicectomie.

Tu'or!le carc!no!de
?umorile carcinoide sunt cele mai frecvente tumori apendiculare. "e caracterizeaz prin apariia unei mici formaiuni ctre extremitatea distal a apendicelui, tumor ce rar depete doi centimetri. Ele conin celule ar%entafine i cromafine. 6u un comportament puin a%resiv i o dezvoltare lent, metastazarea fiind tardiv i de obicei re%ional, predominant n %an%lionii din mezoul apendicular. Excepional metastazeaz $epatic. 6vnd n vedere evoluia tumorii, simptomatolo%ia este srac, devenind manifest mai ales atunci cnd se produce o obstrucie lumenal. Crezena metas# tazelor determin apariia unui sindrom carcinoid, ce include tulburri funcionale secundare produciei crescute de serotonin. "e asociaz trei sindroame importante* vasculo#cutanat, di%estiv i endocardic. ?ratamentul este c$irur%ical, apendicectomia fiind suficient. 6tunci cnd exist un sindrom carcinoid este necesar asocierea unui tratament cu in$ibitori ai serotoninei 'fentolamina, clorpromazina( i un re%im alimentar srac n triptofan 'fr ou, lapte(.

Adenocarc!no'ul a$end!cular
6denocarcinomul apendicular este rar , dar are o mali%nitate crescut. 7linic este oli%osimptomatic, datorit evoluiei lente. 7omplicaiile apar tardiv, n faze avansate, iar metastazarea se face predominant n %an%lionii limfatici re%ionali i rar pe cale vascular portal la nivel $epatic. :ia%nosticul se pune intraoperator, cnd se intervine de obicei pentru o suferin dia%nosticat clinic drept apendicit acut. ?ratamentul cel mai corect s#a dovedit a fi $emicolectomia dreapt, fapt susinut de supravieuirea la distan '4 3 la 9 ani(, comparativ cu cei la care s#a practicat simpla apendicectomie '- 3 la 9 ani(.

Sarco'ul a$end!cular
"arcomul apendicular este o tumor mali%n foarte rar, ce poate aprea n %eneral n cadrul unor boli de sistem i include dou forme anatomopatolo%ice* reticulosarcomul i sarcomul limfoblastic. 7linic se descriu dou forme, una pseudoapendicular i alta tumoral. 6re o evoluie rapid, cu metastazare masiv i precoce. ?ratamentul indicat const n efectuarea unei $emicolectomii drepte.

BIBLIOGRA5IE
+. 7IU@E6 1.* Catolo%ia c$irur%ical a apendicelui cecal n !hirurgie- vol.II- C@IT7U 68. 'sub redacia(*, Ed. didactic i peda%o%ic, @.6. Gucureti ; +22!, p. 3+E ; 3-2, -. C5C6 ).* 6pendicita acut n Patologie chirurgical pentru admiterea .n re%ideniat- vol.I 6DQE8E"7U D., :@6Q51I@E"7U 7., C5CE"7U I, , Ed. 7elsius, Gucureti, +223, p. !33 ; !93. "I1I7I C. PUF6@6 I.* Catolo%ia c$irur%ical a apendicelui cecal, n $ratat de patologie chirurgical- vol FI, sub redacia E. Croca, Ed.1edical, Gucureti +2I4, p. 3EI ; 324 !. "I1I7I C.* Elemente de c$irur%ie intestinal, Ed. 1edical Gucureti, +2E4 9. 7685Q/E@6 7., 1I78^UT 1.* 6pendicita acut n !hirurgie de urgen- 7685Q/E@6 7. 'sub redacia(, Ed. 6ntib, ?imioara, +223, p.3E9 ; 32+ 4. C5C6 ).* 6pendicita acut n !hirurgie general - 6DQE8E"7U D., 6D:@5DE"7U C.:., Editura 1edical, Gucureti, , p. !! ; !9!

E. "6GI"?5D :6FI: 7 Pr.* 6ppendicitis n $e*tboo0 of &urgery- $he 1iological 1asis of Modern &urgical Practice- 1A,th edition- +ol.2- "6GI"?5D :6FI: 7., V.G."aunders 7ompan0, +22E, p. 24! ; 2E I. V6W 86V@ED7E V.* 6ppendix, n "ur%ical :ia%nosis and ?reatment, V6W 86V@ED7E V.* 2#t$ edition, 6ppleton X 8an%e, +22+ p.4 ; 4 9, 2. P5U@:6D 1./.* 6ppendicitis n $he 2e3 ird4s !ompanion In &urgical &tudies- -nd edition- GU@D6D: M.Q., W5UDQ 6.E., 7$urc$ill 8ivin%stone, +22I, p. E-+ ; E-I + . Q6@:DE@ G., /6@86D "?5DE / * 6cute 6bdomene Cain n 1asic &urgery- C58M /. 7. Pr, Q6@:DE@ G., /6@86D "?5DE /., 9#t$ edition, Yualit0 1edical Cublis$in% Inc., +229, p. 9 2 ; 9!! ++. P6@@E8 G.E., 76@6G6""I 1.6.* 6cute 6ppendicitis n &urgery- -nd edition, /arval Cublis$in% /ouse, DeN Aor>, +22+, p. E-- ; E9I +-. ANGELESCU N., sub redacia - Tratat de patologie chirurgical vol. ! , Editura "edicala, #$$% +3. ?U7ME@ P* Cediatrics, 6ppendicitis. e1edicine Pournal fserial onlineg. - +, 6vailable at* $ttp*BBNNN.emedicine.comBemer%Btopic34+.$tm

I PATOLOGIA CHIRURGICAL A COLONULUI

DIFERTICULO3A COLONIC
:iverticulii colonici reprezint protruzii saculiforme ale lumenului intestinal. &n funcie de structura parietal, se descriu dou mari tipuri de diverticuli colonici. "i+erticulii Eade+raiK, al cror perete este format din toate tunicile peretelui colic, respectiv seroas, muscular, submucoas i mucos. "unt ntotdeauna con%enitali i de aceea a.un% s se manifeste clinic la vrste mai tinere. Pseudodi+erticulii sau <faliiK diverticuli, din a cror structur parietal lipsete stratul muscular. 6cetia sunt dobndii, putnd aprea pro%resiv ca urmare a constipaiei cronice i a presiunii exa%erate din colon, ca adevrai diverticuli de pulsiune. )iziopatolo%ia diverticulozei colonice este complex, implicnd anomalii amatomice i disfuncii neuromusculare ale peretelui colonic, constipaia, meninerea unor presiuni ridicate n lumenul colonic, virulena %ermenilor ce populeaz acest se%ment al tubului di%estiv. 6pariia diverticulilor este precedat de modificri structurale ale peretelui colic. ?eniile se subiaz i se scurteaz pro%resiv, paralel cu o diminuare i %rupare a fibrelor musculare circulare. 6ceste procese au drept rezultat n timp apariia unor zone de slab rezisten, adesea n dreptul locurilor de penetrare a vaselor drepte n peretele colic sau n dreptul ciucurilor epiploici. 7olonul si%moid, datorit lumenului su mai n%ust i a undelor peristaltice vi%urose, dezvolt cea mai mare presiune intralumenal dintre toate se%mentele intestinale. :atorit acestui fapt, frecvena cea mai mare a diverticulilor este la acest nivel. &n afara factorului mecanic, sunt discutate i alte posibile mecanisme favorizante* re%imul cronic srac n fibre ve%etale, o calitate deficitar a esutului con.unctiv, suprapopularea microbian colic cu anumite specii extrem de virulente 'E. coli, Cseudomonas, "erratia, Enterobacter, 7itrobacter, 7lostridii, Gacteroides, Enterococi(. Dumrul diverticulilor poate varia de la doi#trei la mai multe zeci i c$iar sute. 7ele dou sexe par a fi afectate n mod e%al. Incidena real a diverticulozei colonice este %reu de apreciat i difer n funcie de vrst, predispoziie %enetic, re%iune %eo%rafic, tipul dietei. "e consider n %eneral c nainte de ! de ani afeciunea constituie o raritate 'diverticuloz con%enital(. )recvena crete uor n decada a cincea, fiind de circa 9#+ 3 pentru a a.un%e la -93 n decada a asea i la 3 ; ! 3 n decada a aptea. 8ocalizarea de predilecie este la nivelul colonului si%moid, interesat n proporie de 2 ; 293 'fi%. +(. 7u procente mai mici i n ordine descresctoare urmeaz colonul descendent, transvers i ascendent. Excepie fac popoarele orientale la care, aparent inexplicabil, localizarea cea mai frecvent este la nivelul colonului drept. Iniial, diverticulii au dimensiuni foarte mici, dar n urma creterilor presionale ritmice care au loc n lumenul intestinal, ei se mresc pro%resiv, pn capt aspectul de pun%i, sculei, proemineni la suprafaa peretelui colonic. &n %eneral dimensiunile sunt cuprinse ntre unu i trei centimetri diametru, fiind ns citate i cazuri cu diverticuli de peste + i c$iar - cm.

$ablou clinic
&n marea ma.oritate a cazurilor, diverticuloza colonic este asimptomatic, fiind descoperit ntmpltor cu ocazia unei endoscopii sau iri%o%rafii de rutin.

Manifestrile clinice ale diverticulozei colonice pot cuprinde un spectru lar% de semne i simptome. 5 mare parte dintre pacieni rmn asimptomatici pentru perioade mari de timp, ceea ce i explic n parte dificultile de cunotere exact a incidenei reale a bolii. "imptomele de debut, asemntoare unei afectri funcionale colonice, nu atra% cu nimic atenia asupra unei eventuale diverticuloze* distensie abdominal, colici dureroase intermitente, tulburri de tranzit 'diaree sau constipaie(, dureri la nivelul flancului i fosei iliace stn%i. Investi%aia esenial pentru stabilirea dia%nosticului de diverticuloz colonic este irigografia ce evideniaz att aspectul caracteristic al protruziilor saculiforme la suprafaa peretelui colic, ct i numrul, mrimea i localizarea topo%rafic a acestora :fi%. -(. 6pariia uneia dintre complicaiile diverticulozei completeaz sau modific tabloul clinic prin noi semne i simptome. "uprainfectarea pun%ilor diverticulare produce intensificarea durerilor, n paralel cu decelarea palpatorie a unei mpstri profunde n aria de proiecie a si%moidului, febr, disurie. Cerforaia unuia sau mai multor diverticuli se traduce prin tabloul clinic de peritonit acut dizuz sau mai frecvent acela de peritonit localizat cu multiple abcese perisi%moidiene. "n%erarea diverticular se exprim clinic prin rectora%ii, paloare, astenie, ta$icardie, tendin la scdere tensional.

!omplicaii
Crincipalele complicaii ale diverticulozei colonice sunt reprezentate de* diverticulita acut, procesele septice secundare perforaiei diverticulare, fistulele interne, sn%erarea, afectarea tranzitului, simptomatolo%ia dureroas abdominal refractar la tratament medicamentos.

D!7er#!cul!#a acu#(
:in punct de vedere clinic se caracterizeaz prin dureri la nivelul $emiabdomenului inferior stn%, %reuri, vrsturi, stare febril, leucocitoz, conturnd ceea ce unii autori au denumit aa#zisa <apendicit pe stn%aK. &n mod normal, pun%ile diverticulare rmn n le%tur cu lumenul printr#un colet destul de lar% pentru ca %azele i materiile fecale ce ptrund ocazional, s se evacueze o dat cu undele peristaltice. &n cazul diverticulilor avnd orificiu mai strmt de comunicare cu lumenul colic, exist riscul ca materiile fecale s sta%neze la acest nivel. 6cesta pare s constituie primum movens n apariia inflamaiei peretelui diverticular. Crocesul are intensitate maxim la vrful diverticulului, acolo unde de altfel exist i riscul cel mai mare de perforaie. 6ceast zon este cel mai slab vascularizat, iar vectorul de presiune ce acioneaz asupra peretelui este maxim. &n plus, se adau% rolul %ermenilor, care prin eroziunile produse fra%ilizeaz i mai mult peretele colic, iar inflamaia secundar a%resiunii microbiene afecteaz suplimentar iri%aia san%uin local. Decrozele tisulare, aprute n urma a%resiunii bacteriene, se soldeaz dup episoade inflamatorii repetitive cu mici cicatrice fibroase. 6cestea, cnd a.un% n numr mare i afecteaz o suprafa considerabil a peretelui colic produc tulburri importante n fiziolo%ia si%moidian. 7apacitatea propulsiv este evident diminuat, si%moidul i mezenterul acestuia sufer un proces de scurtare n urma cicatrizrilor fibroase, mucoasa se plicatureaz, rezultnd n final o ncetinire apreciabil a tranzitului intestinal. &n acest fel se poate intra ntr#un cerc vicios, de auto#ntreinere a principalelor mecanisme de apariie i dezvoltare a diverticulilor. Elementele definitorii pentru dia%nosticul diverticulitei colonice sunt* durerile abdominale acute la nivelul flancului i fosei iliace stn%i cu palparea la acest nivel a unei mpstri profunde, stare febril, leucocitoz. 6deseori se asociaz %reuri, vrsturi, ncetinirea tranzitului intestinal. Cierderile mici de sn%e sunt aproape

constante i pot fi obiectivate prin teste specifice de tip /aemocult. 1ai rar, sunt descrise episoade de sn%erare mai abundent, cu aspect de rectora%ie. &n faza iniial , investi%aia de prim evaluare este radio%rafia abdominal simpl. 6ceasta poate evidenia* un pneumoperitoneu semnificativ n cazul unei perforaii diverticulare n peritoneul liber, ileusul dinamic secundar procesului septic pericolic. 6cest examen permite i dia%nosticul diferenial cu alte cauze de ocluzie nalt sau .oas. 7olonoscopia i iri%o%rafia sunt contraindicate n faza acut deorece exist riscul perforaiei diverticulare. 6ceste investi%aii vor putea fi efectuate dup o sptmn de tratament medicamentos, interval n care se obine o ameliorare evident a simptomatolo%iei clinice. &n cazul n care nu survine o ameliorare notabil a strii pacientului, se impune efectuarea unei tomo%rafii abdominale pentru a identifica sursa septic 'adesea abcese pericolice(. Examinarea computer; tomo%rafic combinat cu administrarea prealabil de Qastro%rafin este deosebit de util n dia%nosticul diverticulozei colonice i a complicaiilor acesteia.

$ratament
&n ma.oritatea cazurilor, episoadele de diverticulit pot fi rezolvate prin tratament medicamentos. &n formele uoare se va institui o antibioticoterapie oral cu metronidazol ,9 % x 3 pe zi plus ciprofloxacin ,9 % x - pe zi pentru o perioad de + #+! zile. 7azurile cu tablou clinic mai amplu necesit spitalizare, repaus di%estiv complet, montarea unei sonde de aspiraie naso#%astric, reec$ilibrare metabolic parenteral, antibioticoterapie intravenoas 'cefalosporin de %eneraia a#III#a plus metronidazol sau clindamicin, n asociere cu un amino%licozid( timp de E#+ zile. :up acest interval de timp, dac a survenit o ameliorare notabil a strii pacientului se va efectua iri%o%rafia iB sau fibrocolonoscopia n scopul confirmrii dia%nosticului. Cn la o treime dintre cazurile de diverticulit colonic acut sever necesit tratament c$irur%ical. 6cesta se impune n situaiile cnd se constat radio%rafic sau tomo%rafic o perforaie liber n peritoneu sau abcese de dimensiuni mari precum i n situaiile n care simptomatolo%ia nu se amelioreaz dup !I;E- de ore de tratament intensiv complex. &n cele mai multe cazuri, tratamentul c$irur%ical se desfoar n dou etape. &n prima, se urmrete suprimarea sursei de contaminare continu septic peritoneal, respectiv extirparea se%mentului colic 'de obicei si%moidian( purttor al diverticulilor, printr#o operaie tip /artmann, toalet i drena. peritoneal multiplu. Ulterior, dup rezolvarea complet a procesului septic intraperitoneal, se va reinterveni c$irur%ical pentru restabilirea circuitului di%estiv normal. &n rarele cazuri n care colecia septic intraperitoneal este unic se poate ncerca drena.ul ei percutan %$idat tomo%rafic. :ac aceast manevr reuete, dup retrocedarea supuraiei, se va practica exereza se%mentului purttor de diverticuli cu refacerea n acelai timp operator a circuitului di%estiv. Episoadele repetate de diverticulit, c$iar cu o intensitate mai moderat, conduc n cele din urm la necesitatea interveniei c$irur%icale de exerez pro%ramate, pentru a evita riscurile inerente unei operaii impuse n condiii de ur%en.

A"ce ele $er!d!7er#!culare


6bcesele peridiverticulare reproduc simptomatolo%ia unei peritonite acute localizate, prin dezvoltarea supuraiilor perisi%moidiene i pelvice. Calpator se constat o tumefacie ; mpstare profund dureros la palpare, alterarea strii %enerale, stare febril ondulatorie cu un caracter septic. :ia%nosticul este precizat prin eco%rafie i tomo%rafie computerizat abdominal, preferabil folosind substan de contrast. ?ratamentul este n cele mai multe cazuri c$irur%ical. @areori este posibil

un drena. eficient al coleciei printr#un tub plasat transcutanat sub control eco%rafic sau tomo%rafic.

Per%ora+!a d!7er#!cular(
&n cazul n care perforaia se produce n peritoneu liber, se dezvolt rapid o peritonit acut difuz stercoral $iperseptic, cu semne %rave de oc toxico#septic, ascensiune febril, iritaie peritoneal difuz, ileus, %reuri, vrsturi. Intervenia c$irur%ical de ur%en se impune n paralel cu msurile de reec$ilibrare complex parenteral, antibioticoterapie. Intervenia c$irur%ical va urmri exereza se%mentului colic 'de obicei si%moidian( perforat, prin realizarea unei intervenii tip /artmann, toaleta i drena.ul peritoneal multiplu.

O" #ruc+!a !n#e #!nal(


6pare ca rezultat al unui proces inflamator ndelun%at la nivelul diverticulilor, n urma cruia se produc transformri fibroase importante ale peretelui colic, reducerea important a lumenului acestuia, alterarea tunicii musculare i perturbarea profund a motilitii. &n aceste situaii tranzitul se poate ncetini considerabil, rezultnd o constipaie rebel la tratament medicamentos i n acelai timp factor favorizant important pentru apariia complicaiilor inflamatorii i septice diverticulare. :e aceea se indic intervenia c$irur%ical pro%ramat, pentru exereza se%mentului colic stenozat i defuncionalizat. 6lteori, se poate dezvolta tabloul clinic al unei ocluzii intestinale nalte produse prin aderenele i bridele constituite ntre colonul diverticular i ansele intestinale de vecintate. Crocesul supurativ adiacent colonului poate interesa anse subiri aflate n vecintate, n%lobndu#le ntr#un proces de peritonit plastic, cu posibilitatatea apariiei unei ocluzii intestinale nalte.

SJn&erarea d!7er#!cular(
"n%erarea acut, cu un caracter de rectora%ie, survine destul de rar, n doar circa + #+93 din cazurile de diverticuloz. &n mod caracteristic, predispoziia pentru sn%erare o au n special diverticulii localizai la nivelul colonului drept 'E #2 3(. /emora%ia apare de obicei surprinztor, la un pacient asimptomatic, precedat de dureri colicative abdominale. 6cestora le urmeaz unul sau mai multe scaune abundente, cu sn%e parial di%erat sau proaspt, adesea cu c$ea%uri, amestecat cu materiile facale. /emora%ia poate dura una sau mai multe zile, de obicei oprindu#se spontan '2 3 din cazuri(. ?ratamentul const n reec$ilibrare complex parenteral, la nevoie susinut i de transfuzii de sn%e, suprimarea alimentaiei orale, medicaie $emostatic. :ac parametrii $emodinamici ai pacientului o permit, dup 4#I ore de la administrarea unui laxativ de tipul )ortrans, se va efectua fibrocolonoscopia pentru a preciza sediul sn%errii. &n cele mai multe cazuri ns, pn la practicarea colonoscopiei, sn%erarea se oprete spontan. :ia%nosticul retrospectiv va fi limitat doar la vizualizarea diverticulilor, fr a mai putea decela o surs evident de sn%erare. "e poate ncerca identificarea sediului sn%errii i prin scinti%rafie folosind %lobule roii sau soluie coloidal marcat cu te$neiu. &n acest fel se poate stabili sediul $emora%iei 'colonul drept sau cel stn%( fr ns a se putea obine informaii topo%rafice mai precise. 6n%io%rafia mezenteric este adeseori fr utilitate dia%nostic datorit faptului c sn%erarea este prea modest sau de.a oprit. Ea poate preciza sediul sn%errii doar n ! #4 3 din cazuri. Este nevoie de un debit minim de ,9 ml B minut pentru ca an%io%rafia s se poat identifica sediul sn%errii. :ac pacientul a prezentat mai mult de un episod de sn%erare diverticular, iar sediul acesteia a putut fi convenabil stabilit scinti%rafic iB sau an%io%rafic, dup

remiterea sa, trebuie luat n considerare efectuarea unei colectomii, limitat la se%mentul purttor de diverticuli care au sn%erat. &n cazul $emora%iilor diverticulare persistente, an%io%rafia i scinti%rafia vor cuta s localizeze ct mai exact sediul sn%errii pentru a limita ntinderea unei eventuale colectomii de necesitate. In.ectarea intra#arterial de vasopresin ' ,- U.I.B min( produce oprirea sn%errii n 9 #2 3 din cazuri. 7nd nici aceast manevr $emostatic nu reuete, iar sediul sn%errii rmne imprecis conturat, sin%ura alternativ pentru oprirea $emora%iei rmne efectuarea colectomiei ntinse, ridicnd se%mentul sau se%mentele purttoare de diverticuli.

5! #ulele col!ce
7a urmare a abceselor i proceselor supurative pericolice se pot derzvolta fistule interne cu* intestinul subire, vezica urinar, va%inul, uterul etc. )istulele astfel aprute nu se vindec spontan, fiind necesar intervenia c$irur%ical.

COLITA ULCERATIF
7olita ulcerativ constituie o afeciune cronic idiopatic ce intereseaz mucoasa colonic, fiind caracterizat macroscopic prin leziuni multiple, ulceraii, tendin mare la sn%erare. &n etiopato%enia bolii au fost implicai factori autoimuni, demonstrabili prin prezena n sn%ele pacienilor a unor anticorpi specifici mpotriva celulelor epiteliale din mucoasa colonic. Exist de asemenea a%lomerri de complexe imune n lamina propria colonic, ce activeaz sistemul complement, infiltrate de celule plasmatice, precum i o activitate citoxic limfocitar local mpotriva structurilor celulare colonice. &n 9 3 din cazuri leziunile sunt limitate la nivelul colonului si%moid i al rectului. 8a aproximativ o treime din pacieni afeciunea intereseaz ntre% colonul stn%, pentru ca la circa + #+93 leziunile ulcerative s fie rspndite pe toat suprafaa mucoasei colonice. 6feciunea debuteaz clinic de obicei la vrsta adultului tnr, n .ur de - #! de ani. "e notez de obicei o uoar predominen la sexul masculin. Goala se caracterizeaz prin perioade de acalmie ntretiate de episoade de exacerbare a simptomatolo%iei.

$abloul clinic
Elementul cardinal pentru dia%nostic l reprezint scaunele diareice amestecate cu sn%e. &n funcie de prezena i de intensitatatea anumitor semne i simptome se pot descrie mai multe forme clinice.

5or'( u-oar( 5rec7en+a caunelor Durer! a"do'!nale Alura 7en#r!cular( He'a#ocr!# Sc(dere $onderal( A cen !une %e"r!l( F.S.H. Al"u'!ne'!e sub ! slabe sub 2 peste ! 3 absent absent sub - mmB$ normal

5or'( 'ed!e !;4 Intermitente, moderate 2 ;+ 3 ;! 3 sub + 3 sub 3I 7 - ;3 3 ; 3,9 %Bdl

5or'( e7er( peste 4 intense peste + sub 3 3 peste + 3 peste 3I 7 peste 3 sub 3%Bdl

Manifestri e*tradigesti+e
"unt prezente la aproximativ -93 dintre pacieni, asociate de obicei cu forme a%resive ale bolii i pot include* eritemul nodos, accidente tromboembolice, artrite, spondilit anc$ilopoetic, episclerit, coroidit, uveit anterioar, p0oderma %an%renosum, colan%it sclerozant etc.

"iagnosticul paraclinic
&n perioadele de activitate, dia%nosticul poate fi pus cu a.utorul fibrosi%moidos# copiei. 6ceasta evideniaz leziunile caracteristice de la nivelul mucoasei* eritem, edem, friabilitate deosebit, eroziuni, mici sn%erri, secreie mucopurulent. &n formele uoare, mucoasa este $iperemic, cu aspect fin %ranular. Ce msur ce afeciunea devine sever apar leziuni ulcerative, care se mresc pro%resiv cu o tendin la confluare. 1ucoasa devine $emora%ic, sn%ernd la simplul contact cu endoscopul. Evoluia ndelun%at a bolii duce la formarea de pseudopolipi inflamatori n special la nivelul si%moidului i mult mai rar la nivelul rectului. 6cetia nu au potenial de mali%nizare. Efectuarea endoscopiei di%estive inferioare trebuie evitat n faza acut a bolii, datorit riscului de perforaie colonic. Crocedura va fi practicat numai dup retrocedarea cel puin parial a simptomatolo%iei sub tratament medicamentos. @adio%rafia abdominal simpl este util n cazurile unde se bnuiete apariia unei complicaii redutabile ale colitei ulcerative* me%acolonul toxic. Iri%o%rafia este contraindicat n aceste situaii, putnd favoriza declanarea complicaiei sau c$iar perforaia colonic.

"iagnostic diferenial
7olitele infecioase se pot exclude dup efectuarea coproculturilor 'pentru "almonella, "$i%ella, 7amp0lobacter( i a examenului coproparazitolo%ic. Giopsia mucoas permite diferenirea de colita amoebian. Evideniere n materiile fecale a toxinei specifice speciei 7lostridium difficile poate fi necesar n vederea excluderii unei colite pseudomembranoase. "e impune de asemenea dia%nosticul diferenial cu colita isc$emic, n special la pacienii n vrst, cu afeciuni cardiovasculare. @ectocolita radic se poate manifesta dup luni i c$iar ani de la momentul cobaltoterapiei. :iferenierea de boala 7ro$n este adeseori dificil, nefiind posibil n + 3 din cazuri.

$ratament
Principii generale. @e%imul alimentar va exclude cofeina, alimentele care fermenteaz, condimentele, alcoolul. 1edicaia antidiareic se va administra numai n afara episoadelor de acutizare, fiind folosite loperamida, difenoxilatul cu atropin, tinctura de opiu, una pn la patru administrri pe zi. A. Col!#a d! #al(. &n cazul interesrii doar a se%mentului rectosi%moidian, tratamentul episoadelor de acutizare se efectueaz de preferin prin medicaie topic, local, sub form de clisme i supozitoare. 1esalamina se administreaz 9 m% de dou ori pe zi n supozitoare sau ! %rame n clism .oas, seara la culcare. :urata tratamentului este de trei pn la zece sptmni, obinndu#se ameliorri notabile n peste E93 din cazuri. "e mai pot utiliza, dar cu efecte mai puin bune, $idrocortizonul sub form de supozitoare sau n clisme .oase. :up retrocedarea simptomatolo%iei acute, tratamentul de ntreinere va fi efectuat cu supozitoare de mesalamin 9 m% pe zi.

B. 5or'ele 'ed!! de col!#( ulcera#!7(. &n aceste cazuri afeciunea intereseaz se%mente mai ntinse de colon, situaie n care tratamentul trebuie efectuat cu preparate administrate pe cale oral. 1edicamentele utilizate sunt* "ulfasalazina ; la nceput n doze de 9 m% de dou ori pe zi, crescnd pro%resiv n + #+! zile pn la +,9#- % de dou ori pe zi. :urata tratamentului este dependent de ritmul ameliorrii clinice i paraclinice, fiind ntre trei sptmni i trei luni. 1esalamina ; cte I m% de trei ori pe zi. :oza maxim poate a.un%e la patru %rame pe zi. &n cazul n care dup trei sptmni nu se constat o ameliorare substaial a siptomatomatolo%iei, trebuie adu%at i medicaie corticosteroidic. 6ceasta va consta n clisme .oase cu $idrocortizon + m% de dou ori pe zi sau c$iar prednison administrat oral n doze de - #3 m% pe zi. @etrocedarea clinic survine n aceste condiii destul de repede, astfel nct dup aproximativ dou sptmni se poate reduce pro%resiv doza de cortizon cu cte 9 m% pe zi pn la ntreruperea complet. C. Col!#a e7er(. Decesit suprimarea complet a alimentaiei orale, reec$i# librare complex parenteral, la nevoie transfuzii de sn%e, plasm, mas eritroci# tar. ?ratamentul corticosteroid se va efectua parenteral, intravenos, cu metilprednisolon + m% sau $idrocortizon 3 m% de patru ori pe zi. :up ce simptomatolo%ia se amelioreaz, tratamentul poate fi continuat prin administrarea oral de prednison n doze de - #3 m% pe zi. &n cazurile rezistente la tratamentul corticosteroid, poate fi util administrarea ciclosporinei intravenos, ca alternativ la o eventual colectomie de necesitate. ?ratmentul c$irur%ical devine necesar dac nu se constat o ameliorare a simptomatolo%iei dup E#+ zile de tratament corticosteroid. Este de asemenea indicat n cazurile cu evoluie supraacut sau me%acolon toxic dac tratamentul medicamentos nu d rezultate n !I#E- de ore. D. 5or'ele u$raacu#e. 8a aceti pacieni tabloul clinic este deosebit de z%omotos, cu $ipovolemie sever, stare toxico#septic, anemie important necesitnd transfuzii repetate, dureri i meteorism abdominal. Exist un risc semnificativ de perforaie colonic sau de me%acolon toxic, anunat prin prin a%ravarea strii %enerale i dilataie important a transversului 'peste 4#I cm diametru( vizibil pe radio%rafia abdominal simpl. ?ratamentul de ur%en trebuie s cuprind instalarea unei sonde de aspiraie naso%astrice, antibioticoterapie parenteral cu spectru lar%, reec$ilibrare complex intensiv parenteral i la nevoie intervenia c$irur%ical.

(iscul apariiei cancerului de colon


7olita ulcerativ cu leziuni extinse dincolo de se%mentul si%moidian, prezint un risc semnificativ pentru dezvoltarea n timp a unei neoplazii de colon. :e aceea, pacienii cu o colit ulcerativ trebuie s efectueze anual o fibrocolonoscopie. :ac n urma biopsiilor efectuate se constat apariia unor zone de displazie, se indic efectuarea colectomiei nainte de decelarea unui neoplasm colonic propriu#zis.

$ratamentul chirurgical .n colita ulcerati+


Este indicat n $emora%iile severe, perforaii, neoplasm colonic asociat, precum i n formele supraacute i n me%acolonul toxic fr ameliorare dup !I#E- ore de tratament intensiv. Indicaia de colectomie lar% este de asemenea ferm o dat cu apariia leziunilor displazice sau la pacienii care necesit tratament corticosteroid cronic pentru meninerea remisiunilor. Intervenia cu intenie de radicalitate este rectocolectomia, cu ileostomie terminal sau anastomoz ileoanal.

BOALA CROHN

Goala 7ro$n reprezint o afeciune cronic inflamatorie idiopatic ce poate interesa orice poriune a tubului di%estiv. Crocesul inflamator cuprinde practic toat %rosimea peretelui intestinal, fiind caracterizat prin prezena $iperemiei, inflamaiei, ulceraiilor multiple, stenozelor cicatriceale, posibilitatea dezvoltrii de procese supurative pericolice sau periintestinale, abcese i c$iar apariia de fistule interne. &n peste o treime din cazuri boala este localizat strict la nivelul intestinului subire, n special ileonul terminal, de unde i denumirea obinuit de ileit terminal. 6fectarea simultan a intestinului subire distal i a colonului drept este consemnat la aproximativ 9 3 din pacieni. Goala 7ro$n exclusiv colonic este o eventualitate mai rar, ntlnit doar n + #+93 din cazuri.

$ablou clinic
:atorit localizrii i ntinderii variabile a leziunilor i n funcie de severitatea procesului patolo%ic, boala 7ro$n poate prezenta o diversitate apreciabil a semnelor i simptomelor. &n cele mai multe cazuri, acestea se %rupeaz, fiind ntlnite forme clinice particulare* 5or'a cron!c( cu $u ee de acu#!*are !n#er'!#en#( ; este cea mai frecvent expresie clinic a bolii 7ro$n, ntlnit att n formele strict ileale ct i n cele cu afectare ileo#colic. Cacientul prezint* stare subfebril prelun%it, astenie, inapeten, scdere ponderal. Intermitent pot fi notate episoade diareice, fr pierderi de sn%e, care dispar spontan n E#+ zile. :e obicei, perioadele de activitate a bolii sunt semnalate de accelerarea tranzitului intestinal, colici abdominale sau dureri persistente periombilicale ori n flancul sau fosa iliac dreapt. Uneori, o mpstare profund sensibil la palpare, poate fi decelat n abdomenul inferior, expresie a leziunilor intestinale. 5or'a cu e$! oade u"oclu*!7e ; procesul cronic inflamator este susceptibil de a produce n timp remanieri fibroase importante n peretele intestinal, rezultnd n final zone stenotice, adesea supraeta.ate. 7onsecina clinic este reprezentat de crize intermitente subocluzive, caracterizate prin colici repetitive, distensie abdominal, %reuri, urmate n final de un debaclu intestinal, dup care simptomatolo%ia se remite. 5or'a cu %! #ul!*are <n or&ane !n#erne. 7onsecin a leziunilor inflamatorii avansate i a proceselor supurative periintestinale, n boala 7ro$n apariia fistulelor interne nu reprezint o raritate. )istulele mezenterice pot fi asimptomatice, dar de cele mai multe ori dezvoltarea local a unui abces intraperitoneal sau a unei supuraii retroperitoneale duce la apariia febrei, durerilor abdominale, semnelor de iritaie peritoneal, %reuri, vrsturi, leucocitoz, stare toxico#septic. )istulele coloileale sau colo%astrice, prin dismicrobismul produs i afectarea %rav a circuitului di%estiv normal, produc diaree, scdere ponderal, malnutriie, $ipovitaminoze, anemie. 6lte varieti ntlnite mai sunt* fistulele colo#va%inale, colo#uterine precum i cele enterocutanate. 5or'a cu le*!un! anale a oc!a#e. 5 treime dintre pacienii cu boal 7ro$n interesnd colonul 'de obicei cel drept( prezint i diverse procese patolo%ice anale sau perianale dintre care citm* fisuri anale, fistule perianale, abcese perianale. 5or'a cu 'an!%e #(r! e;#ra!n#e #!nale. 1anifestrile extradi%estive ntlnite n cursul colitei ulcerative pot fi consemnate i n boala 7ro$n, mai ales dac aceasta intereseaz i colonul. &n plus, mai sunt descrise leziuni aftoase ale mucoasei .u%ale, nefrolitiaza, litiaza biliar

nali%ele de laborator
6nemia este rezultatul inflamaiei cronice, a pierderilor mici, dar persistente de sn%e din leziunile ulcerative ale mucoasei, a absorbiei deficitare de fier i vitamin G+-. 8eucocitoza reflect intensitatea procesului inflamator, eventual formarea unor abcese sau supuraii retroperitoneale. /ipoalbuminemia este de asemenea

constant, ca urmare a pierderilor proteice, a malabsorbiei. Fiteza de sedimentare a $ematiilor este de re%ul crescut.

In+estigaii paraclinice
?ranzitul baritat intestinal relev modificri ileale su%estive pentru boala 7ro$n* ulceraii, stricturi, dilataii moniliforme, fistule. 8eziuni similare se pot constata i la nivelul colonului drept n cursul iri%o%rafiei. )ibrocolonoscopia permite vizualizarea direct a mucoasei care prezint ulceraii aftoide, lineare sau stelate, zone stenotice fibroase. 7aracteristic bolii 7ro$n este existena unor se%mente intestinale indemne cu mucoas de aspect macroscopic normal, ce despart poriuni cu leziuni tipice. &n + 3 din cazuri, aspectele endoscopice nu pot fi difereniate de o colit ulcerativ. &n aceste situaii, numai identificarea leziunilor %ranulomatoase pe fra%mentele de biopsie poate elucida dia%nosticul n favoarea bolii 7ro$n.

!omplicaiile
1. bcesele . :ecelarea unei formaiuni sau mpstri abdominale dureroase, nso# it de ascensiune febril i leucocitoz este su%estiv pentru formarea unuia sau mai multor abcese. &n aceast eventualitate, sub protecia antibioticoterapiei cu spectru lar%, se va interveni c$irur%ical pentru evacuarea abceselor , toaleta i drena.ul cavitii peritoneale. 2. &teno%a intestinal. &n urma episoadelor inflamatorii repetate, se constituie leziuni fibrotice multiple, supraeta.ate, care creeaz dificulti importante n meninerea unui tranzit intestinal normal. )enomenele subocluzive intermitente sunt relativ frecvente i se pot complica cu adevrate atacuri de ocluzie acut precipitat de abuzuri alimentare. 7nd tratamentul medicamentos nu mai poate asi%ura un tranzit intestinal ct de ct apropiat de normal, devine necesar intervenia c$irur%ical pentru rezecia se%mentului stenotic, nefuncional. 3. #istulele. 1a.oritatea fistulelor enteromezenterice i enteroenterale sunt asimptomatice i nu necesit un tratament anume. Intervenia c$irur%ical este ns necesar dac fistula induce fenomene de malabsorbie, malnutriie, sepsis sau este cauza unor stenoze strnse intestinale. @. feciunile perianale. A. pariia cancerului de colon. Goala 7ro$n este o afeciune cu risc crescut de dezvoltare a neoplasmului colonic. :in aceast cauz, este necesar efectuarea periodic, de re%ul anual, a fibrocolonoscopiei. B. Malabsorbia. @eprezint o complicaie redutabil produs de fistulele entero# colice, %astrocolice, de leziunile inflamatorii extensive ale peretelui intestinal i colic, precum i de rezeciile intestinale ntinse pentru stenoze strnse, multiple.

$ratamentul
Goala 7ro$n este o afeciune cronic, prezentnd perioade de exacerbare a simptomatolo%iei, urmate de intervale de remisiune clinic aproape complet. &n fazele de activitate ale bolii se indic urmtoarele msuri terapeutice. (egimul alimentar trebuie s exclud laptele i derivatele din lapte, alimentele bo%ate n reziduuri celulozice. &n formele de severitate deosebit, cu malnutriie avansat, n cazul fistulelor enterale, este necesar instituirea nutriiei totale parenterale.

Medicaia simptomatic
Centru combaterea diareei, se utilizeaz loperamida '-#! m%(, difenoxilatul cu atropin 'un comprimat(, tinctura de opiu '+ picturi(, de trei#patru ori pe zi.

7olestiramina n doze de - ; ! %rame este util n localizrile extinse ileale sau la pacienii cu rezecii ileale ntinse pentru a <le%aK srurile biliare neabsorbite.

$ratament specific
"ulfasalazina +,9#- %rame de dou ori pe zi, reprezint un dro% de prim ale%ere n tratamentul episoadelor de exacerbare a bolii 7ro$n. 7u eficien similar se poate utiliza i mesalamina. 7orticoterapia oral realizeaz o retrocedare rapid a simptomatolo%iei. "e utilizeaz prednisonul, n doze de ! ; 4 m% pe zi, timp de cteva sptmni. 7$iar dac ulterior dozele sunt reduse foarte lent, n multe cazuri pentru prevenirea recderilor sunt necesare doze cronice de ntreinere de 9 ; + m% pe zi. 6cest %en de tratament prezint riscul unor complicaii severe ca* osteoporoz, necroz aseptic de cap femural, diabet, cataract, $ipertensiune. :e aceea corticoterapia trebuie evitat ori de cte ori este posibil. 6zatioprina '+#- m%B >%( i mercaptopurina '9 #+ m%(, a%eni imunomodulatori, i %sesc indicaia terapeutic n formele care nu rspund la tratmentul cu sulfasalazin sau necesit pentru meninerea remisiunilor corticoterapie cronic. 7onstituie de asemenea medicaia de elecie n tratamentul conservator al fistulelor simptomatice.

Meninerea remisiunilor
"e pare c tratamentul cronic cu doze mici de sulfasalazin sau mesalamin permite o spaiere a episoadelor de acutizare ale bolii. 7u eficien similar pot fi folosite n acelai scop azatioprina i mercaptopurina.

$ratamentul chirurgical
Este indicat* n cazurile refractare la tratamentul medicamentos, n prezena abceselor intraabdominale, a sn%errilor importante, stenozelor strnse, fistulelor invalidante.

COLITA PSEUDOMEMBRANOAS
7olita pseudomembranoas este o afeciune acut caracterizat prin multiple scaune diareice, indus de citotoxinele speciei 7lostridium difficile. 6cest %ermene nu se %sete n mod normal n populaia microbian a intestinului. Infecia intralumenal cu 7lostridium difficile poate surveni ns la pacienii a cror capacitate de aprare local este diminuat, n special n cursul antibioticoterapiei cu spectru lar%. 6proape toate antibioticele existente n prezent pot precipita declanarea unei colite pseudomembranoase, ns pe primul plan se situeaz* lincomicina, ampicilina, amoxicilina, cefalosporinele, clindamicina. :urata antibioticoterapiei nu pare a avea un rol determinant n declanarea afeciunii, aceasta putnd aprea i dup o sin%ur administrare n cadrul antibioticoprofilaxiei c$irur%icale. Intervalul de timp este variabil, de la !I de ore pn la dou#trei sptmni dup tratamentul antibiotic. natomo,patologic se descriu leziuni caracteristice reprezentate de plci albicioase# %lbui, multiple, fr tendin de confluare, aderente la mucoasa subiacent, de civa milimetri '-#+ mm( diametru, formate din fibrin, mucus, polimorfonucleare i detritus celular.

$abloul clinic
6re ca elemente centrale scaunele diareice multiple, apoase, subfebrilitate, colici abdominale. 1ult mai rar au fost descrise cazuri cu scaune diareice san%uinolente, complicate uneori c$iar cu me%acolon toxic.

#ibrosigmoidoscopia evideniaz mucoasa acoperit de plcuele pseudomem# branoase multiple, ntre care se afl arii de mucoas indemn. :ia%nosticul de certitudine este stabilit prin identificarea toxinelor specifice i a bacteriilor din %enul 7lostridium difficile n scaunul pacienilor.

$ratament
7a msuri de ordin %eneral se impune repausul di%estiv complet, instituirea unei reec$ilibrri complexe parenterale, suprimarea antibioticoterapiei declanatoare. "e va administra metronidazol pe cale oral 'sau intravenos( n doze de un %ram pe zi n dou sau patru prize. 5 alt alternativ o constituie vancomicina +-9 m% la fiecare 4 ore. :urata tratamentului este de zece zile. :ei ameliorarea simptomatolo%iei se obine relativ rapid, n -!#!I de ore, recderile sunt posibile datorit lipsei de eradicare a %ermenului sau din cauza reinfectrii.

COLITA ISCHEMIC
7olita isc$emic este o afeciune inflamatorie produs de insuficienta iri%aie san%uin a peretelui colic. 7olita isc$emic este caracteristic pacienilor vrstnici, maximul de inciden fiind n decadele a asea i a aptea. 7olita isc$emic poate fi produs de o mare varietate de factori* obstrucia unor vase de calibru mare, afectarea microcirculaiei, obstrucie venoas, ocluzie intestinal. &n toate cazurile este afectat n primul rnd mucoasa i submucoasa, extinderea leziunilor fiind condiionat de severitatea i durata isc$emiei. 8ezarea inte%ritii mucoasei permite a%resiunea microbian, mai ales de ctre clostridii. 7olonizarea acestora n peretele colic produce un rspuns inflamator local intens, ulceraii i c$iar sn%erri. &n mod obinuit, leziunile sunt reversibile, ulceraiile diprnd complet dup cteva zile. 7nd atacurile isc$emice sunt frecvente, iar leziunile mucoasei i submucoasei mai severe, n timp se pot constitui remanieri locale fibroase, parial stenozante. :ei orice poriune colic poate fi sediul acestei afeciuni, flexura splenic este de departe localizarea predilect. 6cest fapt este explicat prin aceea c zona mai sus amintit este locul de ntreptrudere a iri%aiei asi%urate de artera mezenteric superioar cu cea asi%urat de artera mezenteric inferioar. 6deseori la acest nivel arcada mar%inal lipsete, fcnd precar circulaia de supleere n cazul obstruciei vaselor principale.

$abloul clinic
Cacienii acuz de cele mai multe ori dureri cu debut relativ brusc, pornite de la nivelul fosei iliace stn%i i iradiind n restul $emiabdomenului, spre $ipocondrul stn%. Urmeaz dup un interval variabil, unul sau mai multe scaune amestecate cu sn%e parial de%radat , eventual i c$ea%uri.

In+estigaii paraclinice
@adio%rafia abdominal simpl i iri%o%rafia sunt de mare utilitate dia%nostic n fazele iniiale ale bolii. 5 amprentare la nivelul flexurii splenice este caracteristic i produs de edemul submucoasei i de $emora%ia de la acest nivel. 1ai trziu, ulceraiile mucoasei i nere%ularitile acesteia imprim modificri radiolo%ice asemntoare bolii 7ro$n sau colitei ulcerative. ?otui, colita ulcerativ afecteaz invariabil rectul, iar desenul $austrelor colice este ster. Ce de alt parte, ulceraiile adnci din boala 7ro$n dau un aspect radiolo%ic caracteristic de <pava.K, separate de zone cu mucoas indemn. 6ceste aspecte nu se re%sesc n cazul colitei isc$emice.

Endoscopia evideniaz mucoasa edemaiat, con%estionat, cu desen venos accentuat, sufuziuni san%uine, cu sn%erare la cea mai mic atin%ere a endoscopului.

$ratamentul
7onst n principal n repaus la pat, $idratare parenteral, la nevoie transfuzii san%uine, antibioticoterapie cu spectru lar%.

ANGIODISPLA3IILE
Ectaziile vasculare, denumite i an%iodisplazii sau malformaii arteriovenoase, se pot dezvolta pe orice se%ment al tractului di%estiv. Incidena lor cea mai mare este ns re%sit la nivelul colonului drept. &n cele mai multe cazuri afeciunea este dobndit, aprnd la persoanele vrstnice. 1ult mai rar sunt descrise cazuri con%enitale, afectare n cadrul anumitor boli ca sclerodermia sau telan%iectazia $emora%ic ereditar. 1a.oritatea ectaziilor vasculare colonice par a fi rezultatul obstruciei venoase cronice produs de contraciile musculaturii circulare din peretele colic.

$ablou clinic
Crincipalul semn clinic este sn%erarea di%estiv inferioar, cu un caracter acut sau cronic, exteriorizat sub aspectul rectora%iilor, a scaunelor amestecate cu sn%e parial di%erat sau al $emora%iei oculte. :e obicei sn%erarea de la nivelul ectaziilor vasculare se oprete spontan, fr a produce modificri $emodinamice importante. @epetarea n timp a sn%errilor, duce ns la instalarea unei anemii feriprive cronice.

$ratament
Cacienii cu sn%erri repetate trebuie s primeasc preparate de fier pentru a corecta anemia feripriv. &n formele severe poate fi necesar c$iar efectuarea unor transfuzii de sn%e. ?ratament endoscopic ; cauterizarea ectaziilor vasculare folosind coa%ularea bipolar, termocoa%ularea sau laserul reduce semnificativ recurena episoadelor $emora%ice 'peste 4 3(. 8a pacienii cu sn%erri mai mari, nu este posibil asi%urarea $emostazei prin proceduri endoscopice. 5 alternativ la acestea o reprezint efectuarea an%io%rafiei selective, identificarea sediului sn%errii i oprirea acesteia prin perfuzii cu vasopresin sau embolizare selectiv. 6ceste metode prezint ns un risc de circa - 3 de infarctizare a se%mentului colic respectiv. Intervenia c$irur%ical ; $emicolectomia dreapt ; poate fi necesar n cazurile n care sn%errile nu pot fi controlate prin tentative de $emostaz endoscopic sau an%io%rafic.

POLIPO3A COLONIC
Polipii reprezint mici supradenivelri ale mucosei intestinale, cu aspecte morfolo%ice dintre cele mai diverse, n funcie de caracteristicile $istolo%ice. :imensiunile pot varia de la +#- mm diametru, abia vizibili c$iar i n cursul endoscopiei, pn la -#3 cm. &n funcie de baza de implantare, n%ust sau lar%, au un aspect pediculat, respectiv sesil. Colipii pot fi unici sau izolai, puin numeroi, pn la foarte numeroi, de ordinul sutelor i c$iar miilor, tapetnd practic toat suprafaa mucoasei colonice. 6a se ntmpl spre exemplu n cazul polipozelor familiale.

Examinarea $istolo%ic este esenial deoarece aspectul macroscopic i im%inea radiolo%ic nu permit diferenierea cu acuratee ntre un tip i altul de polip. &n plus, doar studiul microscopic al ntre%ului polip extirpat d informaii complete asupra structurii sale i implicit asupra potenialului de mali%nizare. Polipii hiperpla%ici sunt cel mai frecvent ntlnii la controalele de rutin endoscopice. "ediul lor de elecie este la nivelul mucoasei rectosi%moidiene. 6u dimensiuni de -#! mm diametru i aspectul unor noduli roz#pal, uor proemineni n lumen, n %eneral sesili. :in punct de vedere $istolo%ic sunt formai din cripte %ladulare mucoase $ipertrofiate, fr nici un fel de modificri celulare sau nucleare. :in punct de vedere clinic ei nu au nici o semnificaie, nu au potenial de transformare mali%n i rareori sn%ereaz. 7$iar dac aspectul macroscopic este su%estiv pentru natura $iperplazic, aceti polipi trebuie rezeci endoscopic mai ales dac sunt de dimensiuni mai mari. &n acest fel se poate evita confuzia cu polipii adenomatoi. Polipii inflamatori. 6pariia acestora este de obicei semnalat n cursul fazei de cicatrizare dup episoade de acutizare ale bolii 7ro$n, colitei ulcerative, colitei pseudomembranoase etc. :in punct de vedere $istopatolo%ic se constat abundena infiltratului inflamator, un epiteliu de re%enerare ca rspuns la procesul patolo%ic inflamator. 6desea se observ noduli i reacii %ranulomatoase nespecifice. 7a i n cazul celor $iperplazici, dac au dimensiuni mai mari, se indic extirparea endoscopic i examenul $istopatolo%ic amnunit pentru diferenierea de cei adenomatoi. Polipii hamartomatoi sunt descrii n cadrul polipozei .uvenile i al sindromului Ceutz#Pe%$ers. Jesutul $amartomatos nu are o tendin intrinsec de transformare mali%n. Incluziile de esut adenomatos displazic ce pot aprea ns uneori n polipii $amartomatoi, explic posibilitatea apariiei unei leziuni neoplazice pe fondul unui sindrom Ceutz#Pe%$ers sau al polipozei .uvenile. Colipoza .uvenil este definit prin prezena a mai mult de 3#9 polipi colonici cu structur $amartomatoas. Decesit o suprave%$ere atent prin controale periodice endoscopice. :ac sunt numeroi, la adolescen se indic colectomia cu anastomoz ileorectal sau ileoanal. "indromul Ceutz#Pe%$ers este o afeciune ereditar cu transmitere autosomal#dominant, caracterizat prin multipli polipi $amartomatoi diseminai de#a lun%ul tractului intestinal, inclusiv la nivelul colonului. 7$iar dac $amartoamele prin ele nsele nu au un potenial de mali%nizare, datorit faptului c n structura acestor polipi pot fi incluse i displazii adenomatoase, exist totui riscul de%enerrii lor mali%ne. Polipii adenomatoi din punct de vedere $istopatolo%ic se caracterizeaz prin leziuni displazice epiteliale, cu potenial de transformare mali%n. "everitatea leziunilor displazice epiteliale reflect potenialul de mali%nizare al polipului. 6spectul macroscopic al polipilor adenomatoi este oarecum caracteristic* epiteliul de acoperire are o culoare rou mai nc$is, cu o delimitare destul de net la baz, acolo unde se continu cu epiteliul mucoasei normale, de un roz ; pal. &n funcie de dispunerea structurilor %landulare se distin% trei mari varieti* adenoamele tubulare care sunt cele mai frecvente '4 ; I 3(, formele mixte tubuloviloase i adenoamele viloase. 6cestea din urm au de obicei dimensiuni mai mari, baz de implantare sesil i cel mai mare risc de de%enerare neoplazic. Dumai examinarea $istolo%ic a ntre%ului polip rezecat poate stabili cu certitudine dac leziunile displazice au depit muscularis mucosae penetrnd n submucos. 6cesta este sin%urul criteriu acceptat pentru a putea afirma c s#a produs o transformare carcinomatoas. 2ela*ia adeno$ ? adeno#ar#ino$ 1area ma.oritate a carcinoamelor colonice sunt urmarea transformrii mali%ne a polipilor adenomatoi. "e apreciaz c intervalul mediu de timp dup care un polip

de dimensiuni mi.locii sufer transformare neoplazic ar fi de 9 ; E ani. 6cest perioad poate fi mai mare sau mai mic n funcie de severitatea displaziei epiteliale. Ce piesele de exerez colonic s#a putut constata c multe din cancerele colonice de mici dimensiuni prezint zone de displazie adenomatoas beni%n, ceea ce indic fr dubiu secvena adenom ; adenocarcinom. @iscul apariiei cancerului de colon crete proporional cu numrul polipilor adenomatoi, pentru a a.un%e la + 3 n cazul polipozei adenomatoase familiale.

$ablou clinic
Colipii colonici sunt n cele mai multe cazuri complet asimptomatici, fiind descoperii ntmpltor cu ocazia unei iri%o%rafii sau fibrocolonoscopii. 7ei de dimensiuni mai mari pot sn%era intermiternt, rezultnd scaune cu sn%e parial di%erat sau doar o $emora%ie ocult, insesizabil macroscopic. :ac astfel de sn%erri se repet, pacientul va dezvolta o anemie feripriv cronic. ?umorile adenomatoase viloase de dimensiuni mai mari, localizate n special rectal, prin secreia mucoas intens pe care o produc, antreneaz frecvent o diaree suprtoare, uneori c$iar cu depleie electrolitic. 5 dat ce un polip sau mai muli au fost dia%nosticai, ei trebuie extirpai complet i supui unui examen $istopatolo%ic ri%uros. Ceste 293 pot fi ndeprtai pe cale endoscopic. 7$iar i cei cu dimensiuni mari, de peste 3 cm diametru, cu baz de implantare sesil, la care riscul de sn%erare este important, se pot extirpa fra%mentat, n etape succesive, astfel nct doar rareori este necesar intervenia c$irur%ical clasic pentru a fi ndeprtai. 5rice pacient cruia i s#au extirpat polipi colonici trebuie s fie inclus ntr#un pro%ram de suprave%$ere periodic de lun% durat. Crimul control colonoscopic va fi efectuat dup trei ani de la extirparea polipilor. :ac nu se constat apariia altor polipi sau a unui carcinom, controalele urmtoare pot fi spaiate la patru#cinci ani. &n cazul adenoamelor viloase, din cauza riscului mare de recidiv local i de de%enerare mali%n, controalele endoscopice trebuie efectuate mai frecvent, la + ; ani. :ac n urma examenului $istopatolo%ic s#a constatat de%enerarea neoplazic a polipului, atitudinea terapeutic este dictat de aspectul $istopatolo%ic. &n situaia n care polipul este unic, carcinomul bine difereniat i microscopic complet extirpat, atunci interveia c$irur%ical nu este necesar.

Pol!$o*a adeno'a#oa ( %a'!l!al(


Colipoza adenomatoas familial 'C6)( este o afeciune %enetic, ce se caracterizeaz prin prezena unui numr imens de polipi distribuii de#a lun%ul colonului i rectului. Colipii sunt de diverse mrimi, de la formaiuni mari i pediculate, pn la noduli mici, sesili, care abia pot fi distini cu oc$iul liber n pliurile mucoasei colice. :e remarcat c zonele de mucoas sntoas sunt practic absente. Uneori se ntlnesc zone cu mucoasa aparent normal, dar aceasta are modificri specifice microscopice, $iperplazie %landular i activitate mitotic intens 'fi%ura +(. 6feciunea se transmite autozomal dominant, cu penetran aproape complet 'peste 2 3(. Colipii nu sunt prezeni de la natere, ci apar ncepnd de la pubertate, la o vrst medie de +4 ani 'cu limite ntre E ; 34 ani(. 8a 39 de ani, 293 dintre indivizii cu C6) prezint polipi. Unii dintre aceti polipi se pot mali%niza n timp. 1ai mult, de o %ravitate deosebit este faptul c toi pacienii cu C6), la care nu se practic ablaia colonului, vor dezvolta cancer de colon. Frsta medie a apariiei acestuia este de 32 de ani 'cu limite 3! ; !3 ani(. 6proape .umtate din cazuri prezint tumori multiple * ! 3 sincrone i 9#E3 metacrone. 1ali%nizarea polipozei familiale se produce de obicei la o vrst tnr. :intre indivizii netratai, E3 dezvolt cancer de colon pn la -+ de ani, IE3 pn la !9 de ani i 233 pn la 9

de ani. :ac un printe are boala, ! #9 3 dintre descendeni prezint riscul de a o moteni.

)i%. +. 6spect microscopic de C6)* creterea activitii mitotice i apariia mitozelor atipice la nivelul polipilor , focarele displazice apar nti la suprafaa polipului i se extind spre profunzime, %enernd trecerea spre carcinom invaziv.

Dumeroase studii %enetice au urmrit identificarea mutaiilor care determin polipoza familial, datorit relaiei strnse dintre aceasta i cancerul de colon. &n fapt, primul pas n identificarea alterrilor %enetice implicate n onco%eneza colic a fost descoperirea n +2IE a %enei responsabile de apariia C6), numit %ena 6C7 'adenomatous pol0posis coli( de ctre %eneticieni. 6ceasta este o %en relativ mare, localizat pe cromozomul 9, n re%iunea 9S-+#--, fiind o %en de supresie tumoral. "e consider c ea .oac un rol important n proliferarea tisular colonic i extracolonic. Qena 6C7 codific prin +9 exoni cu I93- G6AE CE@E7/I, o protein care se %sete n citoplasma celulelor epiteliale umane, alctuit din -I!! aminoacizi cu o secven similar miozinei i >eratinei. 6ceast protein nu este solubil n citoplasm i are n mod normal o funcie de in$ibare a proliferrii tumorale. 1utaiile la nivelul %enei 6C7 conduc aproape ntotdeauna la sinteza unei proteine trunc$iate, scurtate, de obicei prin substituia unui sin%ur aminoacid sau prin sc$imbarea structurii sale. Croteina anormal este solubil n citoplasm, fiind astfel inactivat, ceea ce conduce la anularea aciunii de supresor a %enei. 1utaia poate afecta una sau ambele %ene alele. &n prezent sunt utilizate mai multe teste de %enetic molecular * analiza secvenei complete a %enelor, scanarea mutaiilor %enetice, testarea trunc$ierii proteinelor, analiza succesiunilor de %ene # toate acestea demonstreaz apariia acestor mutaii la ma.oritatea pacienilor cu C6) 'circa 2 #293 din cazuri(.

Colipoza familial intereseaz n %eneral rectul i colonul n ntre%ime. 1ai rar, poate avea caracter se%mentar, la nivelul rectului i si%moidului, restul colonului fiind indemn. 7$iar n situaia n care colonul este afectat doar parial, rectul prezint totui leziuni, ceea ce a condus la ipoteza c acesta este primul se%ment afectat i polipoza evolueaz apoi ascendent. Cacienii cu C6) pot prezenta uneori i manifestri evidente clinic n afara colonului. :e exemplu, polipii adenomatoi duodenali apar frecvent la aceti bolnavi, adesea la vrste tinere. 6lte manifestri extracolonice au o inciden variabil i includ polipi ai fundusului %astric, osteoame, anomalii dentare 'n special dini supranumerari i odontoame(, $ipertrofia con%enital a epiteliului pi%mentar al retinei, tumori ale esuturilor moi 'c$iste epidermoide i fibroame(, tumori desmoide i cancere asociate 'duodenal, %astric, pancreatic i tiroidian(. Important este faptul c aceti pacieni trebuie inclui, dup vrsta de +! # +9 ani, ntr#un pro%ram de screenin% ri%uros, care s includ un examen colonoscopic anual. Colipii adenomatoi colici sunt uor detectai prin colonoscopie 'fi%ura -(. :ac dia%nosticul se stabilete n stadiul premali%n, cancerul de colon poate fi prevenit prin rezecia acestor formaiuni. 5 alt investi%aie util este iri%o%rafia 'fi%ura 3(.

)i%. -. 7olonoscopie ; aspect caracteristic formei difuze a C6) * polipi de diferite dimensiuni, de la anus pn la cec.

)i%. 3. Ima%ine iri%o%rafic de polipoz adenomatoas familial.

:u>es a studiat polipoza adenomatoas familial la 3E de familii, cu E de membri n total, a.un%nd la urmtoarele concluzii * polipoza familial este o boal ereditar, transmis autozomal dominant incidena pe sexe este + * + att femeile ct i brbaii pot transmite boala n ma.oritatea familiilor cu polipoz, probabilitatea de a moteni boala este de 9 3 ca re%ul, doar cei care au fcut boala o pot transmite %eneraiei urmtoare. "olomon i Gurt au propus un al%oritm de evaluare a persoanelor suspecte de polipoz adenomatoas familial, care include urmtoarele * +( cercetarea antecedentelor personale patolo%ice semnificative pentru C6) 'cancer de colon, polipi colici, rectora%ii, diaree, durere abdominal( -( urmrirea antecedentelor $eredocolaterale reveletoare pentru C6) 3( examen fizic minuios pentru decelarea eventualelor manifestri clinice extracolonice ale C6) !( examen oftalmolo%ic pentru depistarea $ipertrofiei con%enitale a epiteliului pi%mentar al retinei 9( colonoscopie pentru polipii colici 4( evaluarea tractului di%estiv superior prin endoscopie i examen 7? al intestinului subire cu substan de contrast E( teste de %enetic molecular pentru %ena 6C7, pentru a confirma dia%nosticul n cazul n care criteriile clinice i ima%istice nu sunt relevante. ?ratamentul pacienilor cu polipoz familial este deosebit de complex. :atorit riscului ma.or de mali%nizare a polipilor colici, este bine ca bolnavii s fie operai repede dup apariia acestora. 6rsenalul terapeutic c$irur%ical cuprinde mai multe tipuri de intervenii * - colectomia total cu anastomoz ileorectal - rectocolectomia total sau colectomia total cu excizia mucoasei rectale i anastomoz ileoanal cu rezervor - rectocolectomia total cu ileostomie definitiv 'fi%ura !(.

)i%. !. Cies de rectocolectomie total la un pacient cu C6).

7ea mai mare parte a autorilor consider c pentru forma difuz a polipozei rectocolice, operaia cea mai potrivit este rectocolectomia total cu anastomoz ileoanal cu rezervor, sin%ura care prote.eaz pacientul de riscul mali%nizrii. Colipii adenomatoi duodenali trebuie rezecai endoscopic sau c$irur%ical, n situaiile n care prezint modificri viloase, displazie sever, au diametrul peste un centimetru sau devin simptomatici. :ei excizia endoscopic a acestora este tratamentul obinuit, uneori, pentru leziuni avansate iBsau de%enerate mali%n, poate fi necesar duodenopancreatectomia cefalic. 6ntiinflamatoarele nesteroidiene sunt utilizate n tratamentul C6), deoarece s#a dovedit c determin re%resia formaiunilor i scad astfel numrul polipilor care trebuie rezecai la nivelul rectului restant, la pacienii la care s#a practicat o colectomie total. 1ai des se recomand sulindacul, celecoxibul i rofecoxibul, mai rar aspirina.

BIBLIOGRA5IE
6DQE8E"7U D. ; :iverticuloza colonului, @ectocolita ulcero#$emora%ic i purulent, Colipoza rectocolonic, n !hirurgie vol II, sub redacia 6l. Cricu, Editura :idactic i Ceda%o%ic, Gucureti, +22!, pa% ! 9#! 2, ! 2#!- , !- #!-E GE7ME@ 1. Pames, 155:W Q. )ran> ; Ulcerative colitis, n &abiston $e*tboo0 of &urgery , +9 ;t$ edition, sub redacia :avid "abiston Pr., V.G. "aunders 7ompan0, +22E, pa%. + +#+ +9 Q6F@I8E"7U T., PUF6@6 I. ; :iverticuloza i diverticulita colonului, n $ratat de Patologie !hirurgical, vol FI, sub redacia E. Croca, Editura 1edical, Gucureti, +2I4, pa%. 393#343. I1GE1G5 8. 6nt$on0 ; :iverticular disease of t$e colon, n &abiston $e*tboo0 of &urgery , +9 ;t$ edition, sub redacia :avid "abiston Pr., V.G. "aunders 7ompan0, +22E, pa%. 2I-#223 8E)5@ ?. 6lan., Imbembo 8. 6nt$on0 ; Geni%n neoplasms of t$e colon, includin% vascular malformations, n &abiston $e*tboo0 of &urgery , +9 ;t$ edition, sub redacia :avid "abiston Pr., V.G. "aunders 7ompan0, +22E, pa%. 223#+ +

1I88E@ G. )ran>, /6@?W I. Pames, 1itc$ell 5 @obert. ; 6bdominal masses, n 1asic &urgery 9#t$ edition sub redacia /iram 7. Col> Pr., Gernard Qardner, /. /arlam "tone, Yualit0 1edical Cublis$in% inc, "t 8ouis, 1issouri, +229, pa%. 4 9#43C5C6 )l. ; Catolo%ia c$irur%ical a colonului, n !hirurgie general, sub redacia D. 6n%elescu, C. 6ndronescu, Editura 1edical, Gucureti, , pa%.!9!#!4I C@IT7U 6l. ; Catolo%ia c$irur%ical a intestinului subire, n $ratat de Patologie !hirurgical , vol FI, sub redacia E. Croca, Editura 1edical, Gucureti, +2I4, pa%. -!2#3-I @I7/6@:" 5. Villiam ; Qastrointestinal bleedin%, n 1asic &urgery 9#t$ edition sub redacia /iram 7. Col> Pr., Gernard Qardner, /. /arlam "tone, Yualit0 1edical Cublis$in% inc, "t 8ouis, 1issouri, +229, pa%. !I4#9 2 "E?867E7 :. ; Colipii colorectali, n $ratat de patologie chirurgical , vol FI, sub redacia E. Croca, Editura 1edical, Gucureti, +2I4, pa%. 343#3E+ "7/U@57M @. ?$eodore ; 8ar%e intestine, n !urrent &urgical "iagnosis and $reatment sub redacia 8aurence V. Va0, 6ppleton X 8an%e 1edical Goo>, DorNal>, 7onnecticut, +22+, pa% 433#4I+

:UME" 7. E. ; )amilial intestinal pol0posis. P 7lin Cat$ol +2!E,+*3!;E. F6D :IE"? C. P. # 5n h)amilial intestinal pol0posish b0 7 E :u>es. P 7lin Cat$ol , 93*!#9. @E6: ?. E., M5:DE@ I. P. # 7olorectal 7ancer* @is> )actors and @ecommendations for Earl0 :etection. 6merican )amil0 C$0sician, Fol. 92, Do. ++, Pune, +222. "58515D 7., GU@? @. V. # )amilial 6denomatous Col0posis, Qene@evieNs, Dational 8ibrar0 of 1edicine. G@5DAID5 C., @6""U C. 7., 76""IDE88I Q., "?6DIAAI ?., 76"677I6 1. # )amilial adenomatous pol0posis * revieN of t$e literature and report of 3 cases. Q 7$ir. - 3 Pan#)eb,-!'+#-(*32#!-. "?5I6D 1., :58IDE"7U 7., :^"7^8E"7U 7., "?5I76 ". 7., C^:U@E6DU ". # Colipoza adenomatoas familial # care operaied f)amilial adenomatous pol0posis # N$ic$ operationdg. @ev 1ed 7$ir "oc 1ed Dat Iai., +22E Pan#Pun,+ +'+#-(*+E2#I4. 7/U@7/ P., GU@ME 7., 17Q6DD5D E., C6"?E6D 5., 786@M G. # @is> of rectal cancer in patients after colectom0 and ileorectal anastomosis for familial adenomatous pol0posis * a function of available sur%ical options. :is 7olon @ectum. - 3 "ep,!4'2(*++E9#I+. GP5@M P. 6., 6ME@G@6D? /. I., I"E8IU" 8. E., /U8?7@6D?A @. V. # @is> factors for rectal cancer morbidit0 and mortalit0 in patients Nit$ familial adenomatous pol0posis after colectom0 and ileorectal anastomosis. :is 7olon @ectum. :ec,!3'+-(*+E+2#-9. :UD85C 1. Q. ; Quidance on %astrointestinal surveillance for $ereditar0 non# pol0posis colorectal cancer, familial adenomatous pol0polis, .uvenile pol0posis, and Ceutz#Pe%$ers s0ndrome. Qut, - - 5ct,9+ "uppl 9*F-+#E.

CANCERUL DE COLON
I. )pidemiologie
7ancerul de colon ocup a doua poziie, dup neoplasmul bron$o#pulmonar, n ceea ce privete incidena afeciunilor mali%ne n rile din Europa. Deoplasmul de colon este ntlnit cu o frecven ridicat n rile vestice, n sc$imb este rar n 6sia, Paponia, 6frica i 6merica de "ud. Incidena cancerului de colon variaz de la ar la ar i c$iar de la zon la zon n cadrul aceleiai ri, ceea ce su%ereaz implicarea unor factori de mediu. 6feciunea apare mai frecvent n mediul urban fa de cel rural. 5 situaie interesant se ntlnete n rndul emi%ranilor, la care incidena bolii devine, n timp, aceeai cu cea din ara unde acetia se stabilesc. 6ceste date susin implicarea n

etiopato%enia cancerului de colon a unor factori le%ai de stilul de via i de condiiile de mediu. Du exist diferene semnificative de frecven ntre sexe. Incidena cancerului colonic crete semnificativ dup 9 de ani, peste 2 3 din cazuri aprnd dup acest vrst. 1aximum de frecven se nre%istreaz n a aptea decad de via, cu aproximativ cinci ani mai trziu dect vrful de inciden al dia%nosticrii polipilor adenomatoi colonici. 6ceasta su%ereaz c este nevoie de o expunere la a%eni carcino%enetici din mediu a tumorilor beni%ne dezvoltate la nivelul colonului pentru mali%nizarea acestora i mai mult, c ma.oritatea tumorilor mali%ne colonice 'posibil c$iar toate(, trec printr#un stadiu beni%n 'polip(. Ceste .umtate din neoplasmele intestinului %ros sunt localizate la nivelul rectului '393( i si%moidului '-93(. 7ecoascendentul are o pondere de circa -93 din total. @estul de +93 se distribuie la nivelul colonului transvers i al descendentului .

II. )tiopatogenie
&n %eneza neoplasmului de colon sunt incriminate urmtoarele cate%orii de factori *

3a#tori de $ediu
"e consider la ora actual c acetia sunt cei mai importani n apariia cancerului colic. Crincipalii sunt furnizai de diet. "#a dovedit c o alimentaie bo%at n %rsimi, %lucide i carne favorizeaz apariia bolii. Croduii provenii din oxidarea %rsimilor animale stimuleaz n colon proliferarea celulelor epiteliale de la acest nivel, fiind o important surs nutritiv pentru acestea. Qrsimile animale conin de asemenea o cantitate mare de colesterol, ai crui metabolii au proprieti carcino%enetice. 7el mai important efect al %rsimilor alimentare este ns aciunea coleretic, crescnd astfel nivelul acizilor biliari n lumenul intestinal. 6cetia sunt metabolizai de flora colonic n acid litocolic i c$enodezoxicolic, care sunt stimulatori puternici ai proliferrii tumorale. "unt descrise dou enzime bacteriene implicate n carcino%enez* # beta#de$idroxilaza, care metabolizeaz acizii biliari n acid litocolic i acid c$enodezoxicolic, # !,9#nucleode$idro%enaza, care desatureaz acizii biliari producnd substane care stimuleaz proliferarea tumoral. :e remarcat c i alte situaii, care determin creterea nivelului acizilor biliari n colon cum ar fi colecistectomia, rezecia %astric sau rezecia ileonului terminal, se asociaz cu un risc crescut de cancer de colon. 6li factori provenii din diet sunt proteinele. Unii produi de de%radare a proteinelor sunt metabolizai de flora colonic n nitrozamine, care sunt a%eni carcino%eni puternici. 5 diet srac n fibre ve%etale se coreleaz cu un risc crescut de neoplasm de colon. 7onsumul de fibre determin creterea volumului scaunului i accelereaz tranzitul intestinal, evitnd contactul prelun%it al mucoasei colonice cu produi avnd potenial carcino%enetic. :e asemenea, fibrele absorb o parte din toxinele din colon. 7ombinarea acestor efecte determin reducerea efectului carcino%enetic al coninutului colic. 5 serie de constitueni ai dietei au un efect de in$ibare a carcino%enezei. Crintre acetia se numr seleniul, vitaminele 7 i E, retinoizii, beta#carotenul. 6spirina pare s .oace un rol important n protecia fa de aciunea diverilor a%eni carcino%enetici.

3a#tori &eneti#i

&n cancerele colonice ca i n cancerele cu alte localizri se constat modificri calitative i frecvent cantitative ale cromozomilor, comparativ cu celulele normale. 7elulele tumorale se caracterizeaz prin pleiomorfism, $ipercromatofilie, nuclei veziculai, variabili ca dimensiune i poziie n citoplasm, cu mitoze frecvente i confi%uraii bizare. 6ceste celule prezint distorsiuni, trisomii, pn la aneuploidie. 7u ct confi%uraia cromozomial este mai bizar i proporia de celule cu aneuploidie este mai mare, cu att pro%nosticul este mai rezervat. @ezultatele furnizate de studiile %enetice au permis n ultima vreme nele%erea biolo%iei cancerului de colon. "#a stabilit c n pro%resia de la epiteliul colic normal la carcinom intervin mai multe alterri %enetice, ntr#o anumit secven. &n momentul de fa, se urmrete identificarea utilitii acestor rezultate n practica clinic, n special pentru dia%nosticul precoce, n stadiul asimptomatic al bolii. Exist %ene de cretere, care sunt inute n ec$ilibru de alte %ene care in$ib creterea. 6%enii carcino%eni pot aciona prin stimularea activitii onco%enelor sau prin in$ibiia celorlalte. Un istoric familial de cancer colonic este prezent la aproximativ - 3 dintre pacieni. @iscul de a dezvolta un cancer de colon este proporional cu numrul rudelor de ordinul nti afectate de aceast maladie. 6stfel, pentru o persoan avnd n familie o rud de %radul I cu neoplasm de colon, riscul este de dou pn la trei ori mai mare, dect n populaia %eneral. 7nd exist dou cazuri n familie, riscul a.un%e la 3 ; 393. "e cunosc la ora actual cu certitudine anumite cate%orii de cancere de colon, care au la baz o cauz transmis %enetic. 6cestea sunt %rupate sub forma sindromului polipozei adenomatoase familiale i a sindromului cancerului familial 'cancerul colic ereditar nonpolipozic(. Colipoza adenomatoas familial 'C6)( reprezint o caracteristic motenit de a dezvolta polipi adenomatoi multipli 'zeci#sute( de#a lun%ul colonului, dintre care unii se mali%nizeaz n timp. 6pariia polipilor are loc n .urul vrstei de +-#+9 ani, mali%nizarea ntlnindu#se n + 3 din cazuri la vrsta de -9 de ani i de 2 3 la vrsta de !9 de ani. 6ceast afeciune se transmite autozomal dominant. Qena responsabil de apariia C6) a fost numit %ena 6C7 'adenomatous pol0posis coli( de ctre %eneticieni. Este o %en relativ mare, localizat pe cromozomul 9, n re%iunea 9S-+#--, fiind o %en de supresie tumoral. "e consider c ea .oac un rol important n proliferarea tisular colonic i extracolonic. 1odificrile sale induc, n afara polipilor colici, tumori i n alte pri ale tubului di%estiv, n esutul mezenc$imal i creier. :in cele patru forme de exprimare a polipozei adenomatoase familiale 'tipic, atenuat, sindromul Qardner, sindromul ?urcot(, cea mai sever este sindromul Qardner, care asociaz tumori osoase, tumori desmoide, $amartoame %astrice, tumori pancreatice i intestinale. "indromul ?urcot se caracterizeaz prin asocierea polipilor multipli colonici cu tumori cerebrale '%lioame(. Cacienii cu polipoz adenomatoas familial trebuie inclui dup vrsta de +! #+9 ani ntr#un pro%ram de screenin% ri%uros, cu fibrosi%moidoscopie la fiecare +#- ani. @iscul ma.or de apariie a cancerului colonic impune la vrsta adultului tnr efectuarea unei intervenii c$irur%icale ample, %reu acceptat de pacieni datorit servituilor ulterioare 'proctocolectomie total cu ilestomie definitiv(. 7ancerul colic ereditar nonpolipozic # 77EDC '93 din cazurile de neoplasm de colon( este transmis tot autozomal dominant, anormalitatea %enetic fiind la nivelul cromozomilor +E sau +I. 6cest sindrom recunoate dou subtipuri * subtipul 80nc$ +, n care cancerul colonic apare izolat, respectiv subtipul 80nc$ -, n care apariia neoplasmului colonic se nsoete la pacienii de sex feminin cu tumori mali%ne ale snului iBsau uterului. 7ancerul colonic ereditar non#polipozic afecteaz mai frecvent vrstele tinere, colonul drept i are o mali%nitate mai redus, caractere care l difereniaz de forma sporadic a bolii. 7riteriile pentru 77EDC au fost stabilite la 6msterdam n +22+ * +( :ia%nosticarea $istolo%ic a cancerului colic la cel puin trei membrii n cadrul aceleiai familii.

-( 7ancer de colon aprut la cel puin dou %eneraii succesive. 3( 7el puin una dintre persoanele care prezint boala este rud de %radul nti cu alt persoan afectat. !( Exist cel puin un membru al familiei care a dezvoltat neoplazia nainte de 9 de ani. 9( 6bsena unui sindrom polipozic.

%olipii #oli#i
6socierea dintre polipii colonici i neoplasmul colonic este cunoscut de mult vreme. @iscul de%enerrii mali%ne crete proporional cu mrimea polipilor i %radul de displazie a mucoasei supraiacente. "#a a.uns la concluzia c cele mai multe cancere de colon 'dac nu c$iar toate( se dezvolt avnd ca punct de plecare un polip. "e consider c transformarea mali%n a unui polip colonic se produce n medie dup cinci ani de la apariia acestuia. &n spri.inul secvenei evolutive polip#cancer colonic stau mai multe constatri. 6stfel, o treime din piesele de rezecie pentru cancer colonic prezint i unul sau mai muli polipi adenomatoi. "#a demonstrat de asemenea c existena acestor polipi dubleaz riscul de apariie al unui cancer metacron. &n fine, peste E93 din cazurile care prezint cancere colonice sincrone, au i polipi adenomatoi rspndii pe traiectul colic. Colipul adenomatos 'tubular( apare din epiteliul %landular al mucoasei colice. Este o proliferare premali%n, dar n care celulele epiteliului colic de suprafa prezint caractere de displazie. 6ceasta se traduce prin bifurcarea %landelor, pierderea adezivitii celulelor i prin modificarea urmtoarelor caracteristici celulare * pierderea polaritii bazale a nucleului, creterea raportului nucleocitoplasmatic, creterea bazofiliei citoplasmei i scderea %lico%enului din citoplasm. Exist trei %rade de displazie * uoar, moderat i sever. Crobabilitatea ca displazia sever s prezinte o zon de de%enerare mali%n nu trebuie niciodat exclus i oricum aceast form evolueaz frecvent spre cancer. Colipul vilos rezult prin proliferarea epiteliului de acoperire al mucoasei colice, nsoit de modificri viloase la acest nivel. 6ceasta nseamn apariia de microvili alun%ii pe suprafaa polipului. Colipii viloi sunt mai frecvent sesili i apar n special la nivelul colonului stn% i al rectului. Colipii viloi se mali%nizeaz de zece ori mai frecvent dect cei adenomatoi, iar carcinomul dezvoltat pe polipul vilos are mai frecvent caracter nedifereniat i potenial crescut de metastazare. &ncadrarea polipilor multipli n dou entiti anatomo#clinice distincte se face pe baza numrului acestora. :ac numrul polipilor nu depete + , avem de#a face cu o polipoz multipl. 7aracteristic este faptul c ntre leziuni sunt prezente arii ntinse de mucoas colic normal. :epirea cifrei de + de polipi semnific o polipoz rectocolic difuz, afeciune cu un caracter familial i cu trsturi clinice distincte. :in punct de vedere anatomo#patolo%ic, n polipoza multipl se ntlnesc n %eneral polipi adenomatoi. Colipii viloi au rar tendina la multiplicitate. Colipoza adenomatoas familial, denumit i polipoza recto#colic difuz, este considerat ca forma caracteristic de polipoz familial. 6ceast maladie intereseaz n %eneral rectul i colonul n ntre%ime. 1ai rar, poate avea caracter se%mentar, cu predominena n rect i n colonul si%moid, restul colonului fiind indemn. :e o %ravitate deosebit este faptul c toi pacienii cu C6), la care nu se practic ablaia colonului, vor dezvolta un cancer de colon. :u>es a studiat polipoza adenomatoas familial la 3E de familii cu E de membri n total, a.un%nd la urmtoarele concluzii * - polipoza familial este o boal ereditar, transmis autozomal dominant

- sex ratio este + * + - att femeile ct i brbaii pot transmite boala - n ma.oritatea famililor cu polipoz, probabilitatea de a moteni boala este de 9 3 - ca re%ul, doar cei care au fcut boala o pot transmite %eneraiei urmtoare.

/olile in+la$atorii ale #olonului


a/ (ectocolita ulcero, hemoragic constituie o afeciune cu un important potenial de mali%nizare. @iscul de de%enerare neoplazic crete exponenial n timp, devenind ma.or dup + ani de la debutul bolii. 6cest risc este semnificativ mai mare la pacienii la care afeciunea intereseaz ntre% colonul, la cei la care atacul inau%ural este sever, dac debutul bolii s#a produs n copilrie, precum i n cazurile caracterizate prin recderi multiple. b/ 1oala !rohn este o alt maladie asociat cu un risc crescut de de%enerare mali%n, mai ales dac debutul afeciunii se situeaz nainte de vrsta de - de ani.

III.

natomie patologic

1acroscopic sunt descrise urmtoarele forme* $umori +egetante > e*ofitice. 7onstituie cea mai frecvent form. Cot avea orice localizare. ?umora este dur, boselat, stenoznd lumenul, adeseori ulcerat i $emora%ic 'fi%. +(. $umori infiltrati+e, cu dou subtipuri * # tumori infiltrative limitate ; cancere sc$iroase sau --.n +irolF- localizate de predilecie la nivelul colonului stn%, cu potenial stenozant important 'fi%. -(. # tumori infiltrative ntinse n sens axial ; --linita colicM. 1icroscopic se descriu mai multe aspecte $istopatolo%ice * # denocarcinomul > epiteliomul cilindric , care reprezint marea ma.oritate a cazurilor '29 ; 2E3(. # &arcoame 'reticulosarcomul, leiomiosarcomul, an%iosarcomul(, rare, sub 93. # $umori carcinoide '+3(. &n funcie de %radul de difereniere '%radin%ul celulelor tumorale care prolifereaz mali%n(, tumorile colonice se clasific n patru %rupe * # Q+ ; tumori bine difereniate 'fi%. 3(, # Q- ; tumori moderat difereniate, # Q3 ; tumori slab difereniate, # Q! ; tumori nedifereniate sau anaplazice 'fi%. !(.

I'. "iagnosticul clinic


:ei neoplasmul de colon reprezint o entitate patolo%ic unitar, exist diferene ntre tabloul clinic al cancerului n funcie de localizarea topo%rafic a acestuia. :in punct de vedere c$irur%ical, este util mprirea colonului n dou se%mente, care difer ntre ele prin ori%ine embriolo%ic, vascularizaie i inervaie. Crimul se%ment este colonul drept, care include cecul, colonul ascendent, flexura $epatic i -B3 drepte ale colonului transvers. 6cesta este vascularizat de ramurile arterei mezenterice superioare. Inervaia simpatic provine din plexul mezenteric superior, iar cea parasimpatic din nervii va%i 'de aceea durerea iradiaz de la nivelul colonului drept n epi%astru(. 7olonul stn%, cel de#al doilea se%ment, cuprinde treimea stn% a transversului, flexura lienal, descendentul i si%moidul. Iri%aia arterial este asi%urat de ramurile arterei mezenterice inferioare, inervaia simpatic de plexul mezenteric inferior, iar cea parasimpatic de centrii sacrai, prin nervul paracolic 'explic iradierea durerilor de la nivelul colonului stn% n pelvis(.

Cacienii cu neoplasm de colon au o simptomatolo%ie polimorf, care poate fi ns sistematizat n funcie de localizarea topo%rafic a tumorii, astfel * Colonul dre$# 6nemie :urere n fosa iliac dreapt :urere colicativ n mezo%astru :iaree )ebr de ori%ine neprecizat "cdere ponderal ?umor palpabil '+B3 cazuri( Colonul #Jn& :urere n fosa iliac stn% :urere colicativ n $ipo%astru 6lternan de constipaie cu diaree "n%e iB sau mucus n scaun 5cluzie intestinal Ceritonit "cdere ponderal

/ !ancerul de colon drept se manifest prin urmtoarele semne i simptome= +. "indrom anemic cronic de tip feripriv, prin pierderi oculte repetate de sn%e n scaun. 5rice anemie de etiolo%ie neprecizat impune explorarea colonului, ca de altfel a ntre%ului tub di%estiv. 1ai rar, pierderea de sn%e este important, caz n care pacienii se prezint la medic pentru scaune cu sn%e ne%ru. -. :ureri colicative n mezo%astru iB sau n fosa iliac dreapt, cu debut post# prandial. 6ceste dureri sunt consecina stenozrii lumenului colonic. 6deseori durerile iradiaz n epi%astru. 3. :iareea este un simptom, care succede adesea durerilor, fiind produs de fer# mentaia materiilor fecale i acumularea de toxine bacteriene n lumenul colonic, secundar stazei. !. 5cluzia intestinal apare n %eneral tardiv, deoarece coninutul colonului drept este lic$id, iar lumenul mai lar%, comparativ cu cel al colonului stn%. Coate mbrca aspectul unei ocluzii nalte, atunci cnd tumora intereseaz valva ileo#cecal sau cnd, pe fondul unei obstrucii colice complete, valva ileo#cecal devine incontinent. 6par colici n mezo%astru nsoite de distensie periombilical i borborisme. Ulterior se adau% unde peristaltice vizibile la inspecia peretelui abdominal i vrsturi fecaloide. 9. 5 mas palpabil n $emiabdomenul drept se poate constata n +B3 din cazuri. 5 tumor palpabil ns nu are obli%atoriu un pro%nostic rezervat. :imensiuni apreciabile pot fi induse printr#o reacie intens sclerolipomatoas peritumoral, n special la nivelul colonului drept. 6ceasta poate duce la dublarea volumului aparent al tumorii i i poate diminua semnificativ mobilitatea fa de planurile adiacente. :in aceste cauze exist posibilitatea de a suprastadializa un neoplasm colonic. 4. Un tablou clinic sever, caracterizat prin durere abdominal difuz i semne de iritaie peritoneal, atest o peritonit, consecutiv perforaiei n peritoneul liber a unei tumori colonice. E. 6stenie fizic i psi$ic. I. 6norexie i scdere ponderal pn la caexie. 2. )ebr de ori%ine neprecizat. + . :urerea sau sensibilitatea la nivelul ficatului sunt cel mai frecvent expresia metastazelor $epatice. )icatul constituie localizarea de elecie a diseminrilor secundare n neoplasmele di%estive. 6desea, $epatome%alia constituie sin%urul semn de metastazare $epatic n neoplasmul de colon. ++. 1ai rar, pacienii se pot prezenta cu simptome i semne de diseminare la distan a bolii, cum ar fi * # ascit, n caz de carcinomatoz peritoneal, # tuse persistent prin metastaze pulmonare, # poliadenopatie, # apariia unui nodul dur la nivelul ombilicului 'semnul "ister 1arie Posep$(. :1/ !ancerul de colon st?ng se poate manifesta prin urmtoarele simptome i semne=

+. ?ulburri ale tranzitului intestinal, constnd adesea n alternana constipaiei cu diareea. 6cestea constituie elemente importante pentru dia%nostic, dar trebuie deosebite de manifestrile ntlnite n alte boli cum ar fi * diverticuloza colic i colonul iritabil. ?ulburrile de tranzit se accentueaz pro%resiv n evoluie, aceasta constituind un indiciu de neoplazie. Crin acumularea materiilor fecale n amonte de un obstacol colic, se produce distensia colonului nsoit de durere. )lora colic lic$efiaz materiile fecale, care pot astfel s traverseze zona de stenoz determinat de tumor. 6cest fenomen este sesizat auscultator prin apariia de borborisme i z%omote $idroaerice determinate de deplasarea %azelor. Casa.ul coninutului intestinal lic$efiat conduce la un debaclu diareic masiv, dup care senzaia de discomfort abdominal dispare 'sindromul M`ni%(. 6cest ciclu se repet 'faza de sindrom subocluziv(, pn cnd tumora stenozeaz complet lumenul colonic, determinnd instalarea ocluziei intestinale. 7a un corolar, orice modificare a caracterelor tranzitului intestinal, la un pacient trecut de vrsta medie, trebuie atent investi%at, pentru a exclude posibilitatea unui cancer de colon. -. :ureri colicative n eta.ul abdominal inferior. :urerea este resimit la nivelul tumorii sau n amonte de aceasta i iradiaz n pelvis. 3. :istensie abdominal. !. 5cluzie intestinal .oas. :estul de frecvent, aceast redutabil complicaie survine dup o perioad de evoluie a bolii, caracterizat printr#o simptomatolo%ie srac sau necaracteristic. 7linic, apare distensie abdominal pro%resiv, iar abdomenul este dureros n fosa iliac dreapt 'semnul Gouveret(, acolo unde cecul poate atin%e dilataii impresionante. &n absena tratamentului c$irur%ical, valva ileo#cecal poate deveni incompetent, ceea ce duce la propa%area n amonte a stazei i apariia vrsturilor. :ac valva rmne competent se produce perforaia diastatic a cecului urmat de o %rav peritonit stercoral. 6ceast ultim eventualitate constituie sindromul ocluzie ; peritonit. 9. 1odificarea coninutului scaunului, n sensul c acesta poate conine sn%e alterat sau mucus provenite de la nivelul tumorii. ?umorile colonului stn% sn%ereaz cel mai frecvent intermitent i n cantitate mic, situaie n care scaunul conine mici cantitii de sn%e nc$is la culoare. 5cazional, sn%erarea poate fi important, situaie n care scaunul conine sn%e rou sau acesta se elimin prin anus n afara defecaiei 'rectora%ie(. 4. ?ueul rectal constituie o manevr clinic ce i#a pstrat n totalitate importana n dia%nosticul cancerului colorectal. :e%etul explorator poate decela o tumor pn la aproximativ + cm de orificiul anal, i poate aprecia caracterele 'dimensini, %rad de stenoz, mobilitate, invazie local(. Un scaun amestecat cu sn%e nedi%erat este su%estiv pentru un cancer localizat la nivelul colonului stn%. E. 6nemia apare constant, n urma sn%errilor repetate. I. 5 mas palpabil n fosa iliac stn% poate fi expresia unui cancer dezvoltat pe bucla si%moidului. ?umorile colonului descendent i ale flexurii splenice sunt n %eneral inaccesibile examenului clinic, datorit situaiei profunde a acestora. 2. Cerforaia tumorii se produce rar, %enernd o peritonit difuz stercoral. + . 1ai frecvent dect n cazul neoplasmului colonic drept, tumorile colonului stn% invadeaz viscerele nvecinate, avnd o mare tendin la fistulizare n* # peretele lateral al abdomenului, cu formarea unui abces piostercoral, # ansele intestinale, determinnd uneori $emora%ii intestinale sau apariia unei fistule ileo#colice, caracterizat prin diaree sever, # uter, cu fistul colo#uterin i pierdere de fecale prin va%in, # vezica urinar, cu fistul colo#vezical , pacienii se prezint de obicei iniial cu $ematurie i infecie urinar recidivant, pentru ca ulterior s apar fecalurie i pneumaturie.

'. "iagnosticul paraclinic

&n condiiile explorrilor moderne, testele pentru determinarea prezenei $emora%iilor oculte n scaun nu i#au pierdut din importan. &n prezent, cel mai utilizat este testul /emoccult, care cerceteaz prezena $ematinei, un produs de de%radare al $emo%lobinei n scaun. 6cest test nu este specific, putndu#se pozitiva i n prezena unor sn%erri de la nivelul cavitii bucale, farin%elui, tractului di%estiv superior sau dup in%estia recent a anumitor alimente . &n cancerul de colon, furnizeaz rezultate exacte n 4 3 din cazuri. Hemograma i probele biochimice din s?nge sunt utile n aprecierea anumitor modificri %enerale, induse de dezvoltarea neoplasmului colic. "e constat de obicei o anemie cu un caracter cronic, de tip feripriv, de intensitate medie '$emo%lobin ntre I#+ %B dl(, F"/ peste ! mmB$, afectarea testelor funcionale $epatice, n contextul unor eventuale metastaze la acest nivel. &tudiul mar0erilor tumorali. :intre acetia, sunt urmrii anti%enul carcinoembrionar '67E( i alfa#fetoproteina '6)C(. Divele crescute serice ale ale acestor mar>eri nu semnific obli%atoriu existena unui cancer de colon 'E 3(, deoarece ele pot avea valori ridicate i n alte neoplazii 'ficat, plmn, pancreas, rinic$i, sn, stomac(. :up o intervenie c$irur%ical, a crei intenie de radicalitate oncolo%ic a fost realizat, nivelul seric al anti%enului carcinoembrionar trebuie s se normalizeze dup 3#! sptmni. @eapariia unor valori nalte are semnificaia unei recidive, ce poate fi astfel depistat cu cteva sptmni sau luni nainte ca aceasta s devin evident clinic. Irigografia este extrem de util pentru datele anatomice i topo%rafice pe care le ofer, preciznd locul i confi%uraia leziunii, %radul de stenoz, eventuale tumori sincrone. Evidenierea neoplasmelor mici i a modificrilor de mucoas este considerabil mbuntit prin insuflarea de aer dup examenul cu bariu 'te$nica n dublu contrast ; proba )isc$er(. :intre pacienii cu neoplasm colonic, 33 prezint n acel moment mai mult de o leziune 'forma sincron(. 6ceasta impune o corect i complet evaluare radiolo%ic i dac este posibil i endoscopic a tuturor pacienilor. Iri%o%rafia este de asemenea obli%atorie n cazurile cu suspiciune de cancer la care colonoscopia nu a putut vizualiza ntre% cadrul colic '93(. "emnele iri%o%rafice ale cancerui de colon pot fi %rupate n dou cate%orii. +. "emne indirecte * # spasm persistent, # infiltrarea parietal tradus prin ri%iditate, lipsa de elasticitate a peretelui colic la distensia %azoas, # n%roarea i ri%iditatea pliurilor mucoasei, # dispariia $austraiilor. -. "emne directe* # lacuna neoplazic n procesele ve%etante 'fi%. 9, fi%. 4(, sub forma unui defi# cit de umplere lateral, ntrerupnd pliurile mucoasei, adesea cu un contur policiclic, # defileul de stenoz axial 'ima%ine ,,n cotor de mrK(, n tumorile cu infiltraie sc$iroas circumferenial 'fi%. E, fi%. I(, # ima%ine crateriform n neoplasmele ulcerate, # ima%ine de stop la pro%resiunea clismei baritate 'fi%. 2(, n stenozele complete, care muleaz profilul inferior al tumorii, fie ca o ,,calot sfericK, fie ,,n pantalon de %olfK 'fi%. + (. (ectosigmoidoscopia este o investi%aie util. Ea aduce informaii despre starea rectului i despre colonul si%moid, pn la E cm de anus. !olonoscopia este investi%aia de elecie la pacienii cu tablou clinic su%estiv pentru neoplasm colonic. )urnizeaz detalii despre mucoasa colonului, vizualiznd leziuni mai mici de ,9 cm 'fi%. ++, fi%. +-(. Cermite biopsia leziunilor, n vederea confirmrii mali%nitii acestora, prin examen $istopatolo%ic. Un dezavanta. al colonoscopiei l constituie dificultatea de a stabili topo%rafia exact a tumorii.

)cografia abdominal urmrete detectarea metastazelor. "ediul cel mai frecvent al metastazrii n neoplasmul de colon este ficatul, urmat de plmn, ovar, peritoneu i %landele suprarenale. )iabilitatea metodei este oarecum limitat, ea nedetectnd metastaze mai mici de + cm. Eco%rafia peroperatorie, este cea mai bun metod de detectare a metastazelor $epatice, permind cu maxim acuratee stabilirea numrului i topo%rafiei acestora. )cografia endo,colonoscopic aduce importante date cu privire la %radul de extensie loco#re%ional a cancerelor colonice. $omografia computeri%at abdominal ; este mai puin important pentru iden# tificarea tumorii, ct mai ales pentru stabilirea extensiei de vecintate, a metasta# zelor limfatice sau viscerale 'fi%. +3(. :in acest punct de vedere este o investi%aie mai fiabil dect eco%rafia, evideniind metastaze mai mici de ,9 cm. 6curateea metodei este mbuntit dup administrarea de substan de contrast. (adiografia toraco, pulmonar urmrete depistarea metastazelor pulmonare 'fi%. +!(. ;rografia este util pentru cercetarea unei eventuale invazii posterioare a tumorii, nsoit de compresia sau stenoza bazinetului renal sau a ureterului 'uretero$idronefroza secundar(. (e%onana magnetic nuclear este o investi%aie fiabil, dar care aduce puine informaii n plus fa de tomo%rafie, iar folosirea sa este limitat de preul de cost ridicat.

'I. &tadiali%area
"unt utilizate cel mai frecvent n clinic dou clasificri n stadializarea neoplasmului de colon * clasificarea ?D1, propus de Uniunea Internaional 7ontra 7ancerului 'UI77( i clasificarea :u>es. Crima este mai complet, furniznd informaii privind profunzimea penetraiei tumorale, %radul extensiei n afara colonului, numrul %an%lionilor limfatici invadai, prezena metastazelor, n timp ce a doua are avanta.ul simplitii. "istemul ?D1 identific* profunzimea invaziei tumorale '?( starea %an%lionilor limfatici re%ionali 'D( prezena metastazelor '1(. ?umora primar '?( ? ; fr tumor primar decelabil ?is ; carcinom in situ 'intraepitelial sau invazie limitat la lamina propria( ?+ ; tumora invadeaz submucoasa ?- ; tumora invadeaz tunica muscular

?3 ; tumora atin%e seroasa B ptrunde n esuturile pericolice

?! ; tumora depete seroasa sau invadeaz or%anele sau structurile adiacente. Qan%lionii limfatici re%ionali 'D( Dx ; limfonodulii re%ionali nu pot fi evaluai D+ ; metastaze n +#3 limfonoduli pericolici

D ; fr metastaze n %an%lionii limfatici re%ionali D- ; metastaze n ! sau mai muli limfonoduli pericolici

D3 ; metastaze n orice limfonoduli de#a lun%ul unui trunc$i vascular. 1etastaze la distan '1( 1x ; prezena metastazelor la distan nu poate fi evaluat

1 ; fr metastaze la distan 1+ ; cu metastaze la distan. Qruparea pe stadii a sistemului ?D1 * S#ad!ul G S#ad!ul I ?is D 1 ?+ D 1 ?- D 1 ?3 D 1 ?! D 1 orice ? D+ 1 orice ? D-, D3 1 orice ? orice D 1+

S#ad!ul II

S#ad!ul III

S#ad!ul IF

7lasificarea :u>es recunoate urmtoarele stadii * 6 ; ?umor limitat la peretele colonic 'nu depete stratul muscular(. G ; ?umor cu invazia ntre%ului perete colonic B sau depete seroasa. 7 ; Invazie limfo%an%lionar prezent* # 7+ ; %an%lionii centrali neinvadai # : ; Crezena metastazelor la distan sau invazia altor or%ane 7ele dou clasificri sunt ec$ivalente* stadiul I este ec$ivalent cu stadiul :u>es 6, stadiul II cu :u>es G, stadiul III cu :u>es 7, iar stadiul IF cu :u>es :. 7- ; %an%lionii centrali invadai.

'II. "iagnosticul diferenial


:ia%nosticul diferenial al cancerului de colon trebuie fcut cu mult atenie, deoarece adesea simptomatolo%ia este nespecific n stadiile iniiale, pretnd la confuzie cu alte afeciuni abdominale acute sau cronice. :urerea abdominal, prezent n toate formele de neoplasm de colon trebuie difereniat de durerea din colecistita acut, ulcerul %astro#duodenal, procese inflamatorii anexiale, diverticulita colic, apendicita acut. 6pendicita acut survine ocazional la pacienii vrstnici, semnificnd obstrucia lumenului apendicular de ctre tumor sau staza prelun%it n lumenul apendicular, consecutiv obstacolului tumoral. Iri%o%rafia este obli%atorie pentru dia%nosticul diferenial ntre cancerul cecal i apendicita acut. "indromul anemic impune diferenierea de alte cauze de sn%erare di%estiv* $ernia $iatal, neoplasmul %astric, ampulomul vaterian, polipii colonici. @ectora%ia obli% la o investi%are atent a pacientului 'tueu rectal, rectosi%moidoscopie, iri%o%rafie(, c$iar dac aparent dia%nosticul este evident* $emoroizii pot fi uneori secundari unui cancer rectal. ?umora colic palpabil trebuie deosebit de plastronul apendicular, plastronul pericolecistic, tuberculoza ileo#cecal, neoplasmul %astric, diverticulita colic, boala 7ro$n, o tumor renal. 5 situaie dificil i particular se ntlnete atunci cnd leziunile inflamatorii cronice utero#anexiale %enereaz n timp stenoza si%moidului 'sindrom MOss(. )recvent, aceast stenoz nu poate fi deosebit iri%o%rafic de una tumoral, dia%nosticul stabilindu#se doar colonoscopic i bioptic.

'III. )+oluie , modaliti de diseminare


"e cunosc mai multe ci de diseminare n neoplasmul de colon * 1/ "iseminarea limfatic se face prin patru staii %an%lionare* +. %an%lionii epicolici, situai pe peretele colic, -. %an%lionii paracolici 'mar%inali(, de#a lun%ul arcadei vasculare mar%inale a colonului, 3. %an%lionii intermediari, satelii pediculilor vasculari ai colonului 'artera ileocolic, artera colic dreapt etc(, !. %an%lionii centrali, situai la ori%inea celor dou surse arteriale mari, care asi%ur vascularizaia colonului 'artera mezenteric superioar pentru colonul drept, respectiv artera mezenteric inferioar pentru colonul stn%(. 2/ "iseminarea +ascular se face prin venele care dreneaz teritoriul colic, pe dou ci* # venele mezenterice vena port ficat, # venele lombare vena cav inferioar cord plmn. 3/ "iseminarea intralumenal se produce prin intermediul celulelor mali%ne desprinse de pe suprafaa tumorii i antrenate n lumenul colonului, astfel c se pot %refa pe alt se%ment al acestuia, situat n aval de primul neoplasm. @/ "iseminarea prin contiguitate 'din aproape n aproape( duce la invazia neoplazic a viscerelor adiacente iBsau a structurilor care au raporturi topo%rafice naturale cu se%mentul colic purttor al tumorii mali%ne. 6ceast extensie este urmat destul de frecvent de constituirea unei fistule ntre colon i or%anul invadat 'ans ileal, vezic urinar, uter, etc.(. A/ "iseminarea peritoneal apare n cazul tumorilor care depesc seroasa i se face prin celule care se desprind de pe tumor i a.un% n cavitatea peritoneal. )luxul fiziolo%ic al lic$idului peritoneal antreneaz aceste celule neoplazice i le a%lomereaz n special la nivelul pelvisului. 8ocalizarea acestora la nivelul ovarelor %enereaz tumorile Mru>enber%. 1etastazarea peritoneului de la nivelul fundului de sac :ou%las poate fi sesizat clinic la tueul rectal. B/ "iseminarea perineural se face de#a lun%ul filetelor nervoase. C/ "iseminarea iatrogen apare n urma unor manevre sau investi%aii dia%nostice sau terapeutice 'puncie abdominal, laparoscopie de dia%nostic, laparotomie exploratorie, etc.(. 7ancerul de colon determin metastaze n urmtoarele or%ane, n ordinea frecvenei* ficat, plmn, ovar, suprarenale, oase, creier. 5 explorare corect preoperatorie va trebui s urmreasc n special dac exist metastaze la nivelul acestor viscere, n vederea unei stadializri corecte i a unui dia%nostic precis i complet.

IG. !omplicaii
7ele mai importante sunt, n ordinea frecvenei* ocluzia, perforaia i $emora%ia. 6clu%ia intestinal poate constitui n +93 din cazuri manifestarea clinic de debut. "imptomul dominant este oprirea tranzitului interstinal pentru materii fecale i %aze. 6ceast complicaie apare mai frecvent n neoplasmul colonului stn%, datorit calibrului mai redus al acestuia i coninutului su solid sau semisolid. :in punct de vedere fiziopatolo%ic, n lumenul colonic se produce sec$estrarea unei cantiti mari de lic$id, ceea ce antreneaz tulburri $idroelectrolitice i acidobazice. Cot fi ntlnite dou aspecte, clinice i radiolo%ice* # n -B3 din cazuri valvula ileo#cecal rmne continent, mpiedicnd refluxul coninutului colic n ileon. "e constituie un tablou de ocluzie intestinal .oas, cu distensie marcat abdominal i meteorism, nsoit de sensibilitate la palparea abdomenului. 5prirea tranzitului este constant, dar vrsturile lipsesc. :atorit creterii semnificative a presiunii intralumenale, apar alterri %rave n circulaia parietal a colonului, %enernd n final perforaia. 6cest tip de perforaie, localizat n

amonte de obstacolul tumoral, poart numele de perforaie diastatic i se ntlnete cu precdere la nivelul cecului. @adio%rafia abdominal simpl n ortostatism arat distensia colonului i prezena nivelelor $idroaerice caracteristice, localizate pe flancuri 'dimensiuni mai mari, cu un contur ce reproduce aspectul $austraiilor(. 6tunci cnd diametrul radiolo%ic al cecului depete + cm, perforaia sa diastatic este iminent, # n +B3 din cazuri, valvula ileo#cecal fiind incontinent, coninutul colonic foreaz i reflueaz n ileon. "e realizeaz astfel tabloul unei ocluzii intestinale parti# culare, cu dureri abdominale colicative localizate periombilical i vrsturi fecaloide. 6bdomenul este meteorizat i sensibil la palpare n mezo%astru i n $ipo%astru. Ce radio%rafia abdominal simpl apar nivele $idroaerice proiectate centroabdominal, de tip intestinal, dar i nivele mai lar%i, pe flancuri, de tip colonic. !omplicaiile perforati+e, septice ale neoplasmului de colon au o %ravitate deosebit, datorit revrsrii n cavitatea peritoneal a coninutului intestinului %ros, cu producerea peritonitei stercorale $iperseptice. Cerforaia colonului se poate produce n dou zone* # la nivelul tumorii, datorit necrozei acesteia, consecutiv isc$emiei 'tumora are necesiti de iri%aie sporite, datorit creterii sale rapide(. &n situaiile n care perforaia se realizeaz n peritoneul liber, se instaleaz o peritonit stercoral difuz cu pro%nostic extrem de sever. &n sc$imb, n situaiile n care se%mentul tumoral este izolat de restul cavitii peritoneale printr#un bloc inflamator, la care particip marele epiplon i or%anele vecine, perforaia se realizeaz ntr#un spaiu nc$is, cu apariia unei peritonite localizate 'abcesul perineoplazic(. Detratat la timp, acest abces poate fistuliza n marea cavitate peritoneal cu apariia unei peritonite difuze, # n amonte de tumor, datorit distensiei colice secundare obstacolului tumoral. 5cluzia lumenului colonic determin n amonte de neoplasm staza coninutului intestinal, cu distensie i creterea presiunii intralumenale. 6ceti factori conduc la isc$emie parietal, rspunztoare de necroza peretelui i perforaie. 6lterrile isc$emice parietale sunt maxime la nivelul cecului, ceea ce explic localizarea perforaiei diastatice cu precdere la acest nivel. Qravitatea acestor cazuri este dat de asocierea a dou complicaii * ocluzia i peritonita. Hemoragia este cea mai puin %rav dintre complicaiile cancerului de colon. 6re un caracter capricios, aprnd i disprnd spontan i nefiind ampl. ?umorile colonului drept sn%ereaz mai frecvent dect cele stn%i, datorit caracterului lor ulcero#ve%etant. "n%erarea se evideniaz prin apariia unor scaune nc$ise la culoare, mai rar prin eliminarea de sn%e rou prin rect. &n afara acestor $emora%ii sesizabile clinic, apar sn%erari oculte, reduse cantitativ, dar persistente. /emora%ia di%estiv inferioar dat de tumorile mali%ne de colon conduce n timp la instalarea unei anemii feriprive, ntlnit frecvent la aceti bolnavi. &uprainfectarea tumorii i a sclerolipomato%ei peritumorale poate %enera o supuraie difuz sau un abces peritumoral. 6cesta se poate complica la rndul su cu * o peritonit secundar, localizat sau %eneralizat, pileflebit, abcese intra$epatice, septicemie. )istulizarea procesului neoplazic n or%anele vecine * vezic urinar, uter, alt se%ment di%estiv 'fi%. +9, fi%. +4, fi%. +E(, poate realiza o suferin clinic extrem de sever i invalidant. &teno%e prin in+a%ie a unor or%ane nvecinate 'duoden, ureter(, apare mai ales n neoplasmele care evolueaz preponderent retroperitoneal.

GI. $ratament
?ratamentul cancerului de colon este multifactorial i include* tratamentul c$irur%ical, c$imioterapia, radioterapia i imunoterapia. / $ratamentul chirurgical rmne pivotul principal n strate%ia terapeutic. 6cesta se conduce dup urmtoarele principii * +. 7ancerele de colon trebuie excizate n limite de si%uran oncolo%ic, incluznd se%mentul care poart tumora i esutul celulo#peritoneo#%an%lionar aferent.

-. :iseminarea n amonte i n aval a tumorilor colonice nu depete n %eneral cm, dar ntinderea se%mentului colonic rezecat este n practic mai mare, acest lucru depinznd de distribuia vascular i limfatic a teritoriului visceral n care se localizeaz neoplazia. 3. :ac tumora invadeaz viscere adiacente i este totui rezecabil, toate structurile implicate trebuie rezecate n bloc, pentru a preveni diseminarea neoplazic i recidiva local. !. 7$irur%ia colonului trebuie condus dup principiile ablastiei i antiblastiei. :e aceea, pediculii vasculari, corespunztori se%mentului de colon tumoral, trebuie li%aturai nainte de mobilizarea tumorii, pentru a preveni diseminarea intraoperatorie a celulelor mali%ne 'te$nica ,,no touc$K(. 9. :in punct de vedere limfatic, radicalitatea oncolo%ic este asi%urat prin extirparea tuturor staiilor %an%lionare de drena., inclusiv a %an%lionilor centrali, ceea ce implic li%atura pediculilor vasculari corespunztori, la ori%ine. 6cest deziderat se poate atin%e ns numai pentru tumorile colonului stn%, n care sacrificarea vaselor mezenterice inferioare este posibil. 4. :ei nu exist o unanimitate de puncte de vedere, cele mai multe coli c$irur%icale recomand ovarectomia bilateral, ca intervenie asociat, datorit frecvenei ridicate a determinrilor secundare la acest nivel. $ratamentul chirurgical al neoplasmului colonic necomplicat se face dup o pre%tire atent a bolnavului, care include * # ec$ilibrarea biolo%ic, corectarea anemiei, a perturbrilor metabolice, viscerale, compensarea eventualelor tare or%anice asociate, # pre%tirea mecanic a colonului, care are ca scop evacuarea complet a coninutului i scderea septicitii endolumenale, # profilaxia complicaiilor infecioase prin utilizarea unei asociaii de cefalosporin i metronidazol, administrate astfel * o prim doz n dimineaa interveniei, o a doua doz n timpul induciei anestezice, o a treia doz dac intervenia dureaz peste trei ore i o ultim doz postoperator 'antibioticoprofilaxia ,,flas$K(. @ecent, utilizarea unei doze de 7arbapenem 'Invanz + % iv.B-! $( e recomandat. Interveniile c$irur%icale efectuate se ncadreaz n dou %rupe * operaii cu intenie de radicalitate oncolo%ic, adresate tumorilor aflate n stadii curabile c$irur%ical i operaii paleative, care i %sesc indicaia n cazurile depite oncolo%ic, avnd ca scop ameliorarea calitii vieii. Centru tumorile colonului drept, operaia radical este $emicolectomia dreapt 'fi%. +I(, care realizeaz ablaia ultimilor - cm de ileon, a cecului, a ascendentului, a flexurii colice drepte i a treimii drepte a transversului, precum i a teritoriului peritoneo#celulo#limfo%an%lionar aferent. 7ontinuitatea di%estiv se restabilete printr#o ileo#transversoanastomoz, care poate fi termino#terminal, latero#lateral sau termino#lateral. &n cazul unui neoplasm de colon stn%, intervenia radical este $emicolectomia stn% 'fi%. +2(, care ndeprteaz treimea stn% a colonului transvers, descen# dentul i si%moidul pn la .onciunea recto#si%moidian, mpreun cu pediculii vasculari i %an%lionii limfatici corespunztori. 7ontinuitatea di%estiv se restabilete n acest caz printr#o colo#rectoanastomoz termino#terminal sau latero#terminal. &n cazul tumorilor de transvers sau si%moid, mai ales la pacienii vrstnici, se prefer practicarea unor intervenii mai limitate dect $emicolectomiile, care i#au dovedit n timp eficacitatea. "unt intrate astfel n arsenalul terapeutic colectomia se%mentar de transvers 'transversectomia( i colectomia se%mentar de si%moid 'si%moidectomia( 'fi%. - (. &n condiiile c$irur%iei moderne, indicaiile practicrii interveniilor cu intenie de radicalitate oncolo%ic s#au extins. 6stfel, existena metastazelor $epatice nu contraindic rezecia colonic, sin%ura condiie fiind ca acestea s fie abordabile c$irur%ical. &n funcie de numrul i topo%rafia metastazelor se practic

metastazectomii, se%mentectomii sau lobectomii. :e asemenea, invazia tumoral n or%anele vecine poate fi sancionat c$irur%ical prin intervenii complexe care includ de necesitate %astrectomia, nefrectomia, $isterectomia, cistectomia, enterectomia, etc. :ezvoltarea fr precedent a te$nicilor laparoscopice a condus la introducerea n practica curent i a colectomiei asistat laparoscopic efectuat pentru leziuni beni%ne i c$iar pentru neoplasme. :up ce disecia i rezecia se efectuaz coelioscopic, se practic anastomoza mecanic intracorporeal sau extracorporeal, se%mentul purttor de tumor fiind ndeprtat printr#o mic incizie parietal. 5peraiile paleative se practic n cazul tumorilor nerezecabile, constnd cel mai adesea n derivaii interne, care scurtcircuiteaz tumora, prin anastomoza ntre dou se%mente di%estive mobile, situate unul n amonte i cellalt n aval de obstacolul tumoral. 6ceste intervenii nu ndeprteaz tumora, dar previn sau rezolv temporar complicaia ocluziv. Centru cancerele colonului drept se utilizeaz ileo#transversoanastomoza latero#lateral. 7ancerele colonului stn% beneficiaz de transverso#si%moidoanastomoza latero#lateral, cu excepia celor situate distal pe bucla si%moidian la care se recur%e la colostomia n amonte de tumor. ?ot n cadrul interveniilor paleative utilizate pentru tumorile de colon stn% se nscrie i operaia /artmann, care presupune rezecia colonului tumoral, urmat de sutura captului colonic distal i exteriorizarea captului proximal ntr#o colostomie definitiv 'anus iliac stn% terminal(. $ratamentul chirurgical al neoplasmului colonic complicat se desfoar de cele mai multe ori pe un colon nepre%tit, plin de materii fecale i %aze, la un pacient cu stare %eneral alterat i multiple dezec$ilibre biolo%ice induse de evoluia ndelun%at a tumorii. &n cazul tumorilor rezecabile 'tumora ocluziv nu invadeaz or%anele vecine i nu exist metastaze(, atitudinea clasic const n practicarea unei operaii minime de tipul unei cecostomii sau unei colostomii n amonte de obstacol, menit s evacueze la exterior coninutul colic i s scoat bolnavul din starea de ocluzie. &ntr#un timp ulterior, de obicei dup -#3 sptmni, se reintervine i se practic intervenia radical, pstrnd cecostomia ca o supap de protecie pentru anastomoza colic. 6l treilea timp const n desfiinarea cecostomiei, dup cicatrizarea anastomozei. 6ceast tratament secvenial este mai %reu suportat, n special de bolnavii vrstnici. 6titudinea modern const n rezecia n ur%en a tumorii ocluzive, urmat de evacuarea mecanic a colonului prin lava. antero%rad intraoperator i refacerea continuitii di%estive n acelai timp. 7omplicaiile perforative ale tumorilor colonice au un pro%nostic sever, datorit asocierii alterrilor determinate de ocluzie, cu o stare toxico#septic foarte %rav, %enerat de peritonita stercoral. "utura perforaiei este sortit de$iscenei, motiv pentru care trebuie realizat cu orice pre rezecia se%mentului care a realizat nsmnarea stercoral a cavitii peritoneale. Este contraindicat restabilirea imediat a tranzitului prin anastomoz, datorit pericolului de fistul, de aceea se prefer exteriorizarea ambelor capete colonice 'colostomie ,,n eav de pucK( sau exteriorizarea numai a captului proximal i sutura celui distal. &n cazul tumorilor $emora%ice, trebuie efectuat, cnd este posibil, rezecia se%mentului purttor de tumor pentru ndeprtarea sursei sn%errii, c$iar i atunci cnd aceasta are un caracter paleativ. ?erapia ad.uvant i %seste indicaia n stadiile II i III ?D1, respectiv :u>es G i 7. !himioterapia postoperatorie este util la bolnavii cu neoplasme avansate. Un rspuns favorabil este consemnat doar la - 3 dintre pacieni. "tudii recente au dovedit ns valoarea c$imioterapiei, care prelun%ete intervalul liber de boal i supravieuirea la distan. :e asemenea, c$imioterapia poate furniza avanta.e, atunci cnd este aplicat bolnavilor cu risc particular de apariie a metastazelor $epatice. Indicaiile c$imioterapiei pot fi sistematizate astfel *

- n perioada postoperatorie, pentru tumorile aflate n stadiile :u>es G i 7 - n cazurile cu metastaze rezecate sau nu - n situaiile n care apariia metastazelor s#a produs postoperator 7el mai frecvent a fost utilizat monoterapia cu 9 ; fluorouracil n doze de m%B>%cBzi timp de 9 zile pe lun. "e pot face 4,+- sau +I cure. 6dministrarea concomitent a 8eucovorinei, Interferonului precum i a 8evamisolului, moduleaz i poteneaz aciunea 9#fluorouracilului. Colic$imioterapia este tot mai mult recomandat n ultima vreme. 6lturi de 9 ; fluorouracil, sunt indicate * # Irinotecanul # 6driamicina # 1itomicina ; 7 # 7isplatinul # 1etotrexatul # :oxorubicina # 5xaliplatinul 6socierea dintre irinotecan, 9#)U i acid folinic a dat rezultate bune i este folosit tot mai lar% n tratamentul ad.uvant al neoplasmului de colon. 7$imioterapia intraarterial, prin cateterizarea selectiv a arterei $epatice, este considerat ca avnd un efect favorabil de reducere a riscului dezvoltrii metastazelor $epatice. Imunoterapia are efecte pozitive la aproximativ 3 3 din pacieni, n special n asociere cu c$imioterapia. "e folosete stimularea nespecific a imunitii cu 8evamisol sau 8eucovorin. GIII. Prognostic Cro%nosticul cancerului de colon este relativ mai bun dect pentru alte localizri di%estive. :e remarcat c supravieuirea la distan este mai mare n localizrile pe colonul drept, dect cele pe colonul stn%. 6cest lucru se datoreaz probabil diseminrii limfatice mai precoce a neoplasmului de colon stn%, n special n %an%lionii limfatici retropancreatici i ai $ilului splenic, %reu abordabili c$irur%ical. Frsta are o anumit importan n stabilirea pro%nosticului, tumorile aprute la pacieni mai tineri de ! de ani fiind corelate cu o rat de supravieuire la cinci ani de sub -93. 7el mai important factor de pro%nostic este ns stadiul evolutiv al tumorii n momentul instituirii terapiei, aa cum se poate vedea din tabelul urmtor * S#ad!ul I II III IF GI'. &creening 7ele mai multe protocoale de screenin% pentru populaia cu risc de a dezvolta un cancer de colon, includ * # tueul rectal, anual dup vrsta de ! de ani, # testarea $emora%iilor oculte n scaun anual,dup vrsta de 9 de ani, # fibrosi%moidoscopie B colonoscopie la fiecare 9 ani, dup vrsta de 9 de ani. 8a nevoie, n completarea endoscopiei va fi efectuat iri%o%rafia cu dublu contrast. Centru pacienii cu risc nalt de a dezvolta un cancer colorectal 'rectocolit ulcerativ, polipoz familial etc(, screenin%ul trebuie nceput de la pubertate sau adolescen. Su$ra7!e+u!re la c!nc! an! 2 ;+ 3 9 ; E93 3 ;9 3 93

G'. "ispensari%area
:ispensarizarea bolnavilor operai pentru cancer de colon este obli%atorie, datorit posibilitii apariiei recidivelor, precum i a tumorilor metacrone. Urmrirea atent permite detectarea unei eventuale recidive a bolii, ntr#o faz n care este nc posibil un tratament curativ sau cel puin un tratament paleativ eficient. :up o intervenie c$irur%ical cu intenie de radicalitate oncolo%ic, se recomand reevaluarea anual a pacientului, prin examen clinic, analize de laborator i explorri ima%istice. Examenul clinic este obli%atoriu n cadrul acestei dispensarizri i va cuprinde anamneza, examenul obiectiv al abdomenului, tueul rectal, examinarea %an%lionilor accesibili palprii. 6namneza trebuie s stabileasc apariia unor eventuale simptome su%estive, evoluia curbei ponderale, tulburrile de apetit. 8a examenul abdominal, o atenie special trebuie acordat palprii ficatului, care poate deveni sediul diseminrilor secundare. :intre analizele de laborator, valorile $emo%lobinei i $ematocritului pot indica apariia unui sindrom anemic datorat unei recidive tumorale. Crobele $epatice 'bilirubina, transaminazele(, atunci cnd sunt modificate, ridic suspiciunea apariiei metastazelor n ficat. &n ultimul timp, numeroi autori au subliniat rolul mar>erilor tumorali n urmrirea eficient a pacienilor cu tumori mali%ne, n particular i a celor cu neoplasm de colon. 1ar>erul cel mai frecvent folosit la aceti bolnavi este un subtip al anti%enului carcinoembrionar '67E(, denumit 76 +2#2. 6cesta se recomand a se utiliza n principal n monitorizarea cancerului colic, mai ales pentru evaluarea radicalitii interveniei c$irur%icale sau atunci cnd se pune problema metastazrii sale. Este folosit n urmrirea pacienilor operai pentru tumori colice, pentru detectarea apariiei recidivelor. Explorrile ima%istice au o valoare deosebit n dispensarizarea pacienilor operai pentru neoplasm colic. 7olonoscopia trebuie practicat anual n primii trei ani dup operaie i dup acest interval, din trei n trei ani. Cacienii care au risc semnificativ de recidiv trebuie investi%ai anual prin examen 7? toraco#abdominal n primii trei ani dup operaie. @adio%rafia toracic este util cu ocazia acestor controale, datorit faptului c plmnul este al doilea sediu n ordinea frecvenei al apariiei diseminrilor secundare.

BIBLIOGRA5IE +. C@IT7U 68., Q6DQU@^ 1. 7ancerul de colon n !hirurgie- vol.II, sub redacia C@IT7U 68., Ed. didactic i peda%o%ic, @.6. ; Gucureti, +22!, p. !-2 ; !!! -. 6D:@5DE"7U C. 7ancerul colonului n Patologie chirurgical pentru admiterea .n re%ideniat-- vol.I, sub redacia 6DQE8E"7U D., :@6Q51I@E"7U 7., C5CE"7U I., Ed. 7elsius, Gucureti, +223, p. !9- ; !I 3. C5C5FI7I 6. Catolo%ia c$irur%ical a colonului ; ?umori n !hirurgie general sub redacia 6DQE8E"7U D., 6D:@5DE"7U C.:, Editura 1edical, Gucureti, , p. !4I ; !24 !. @586D:E88I @., @5"8WD P.P., I1GE1G5 6.8., 8E)5@ 6.?., GE7ME@ P.1., 8WE@8W M. ?$e 7olon and @ectum n $e*tboo0 of &urgery- $he 1iological 1asis of Modern

&urgical Practice, "abiston :avid 7.* +9#t$ edition, V.G."aunders 7ompan0, +22E, p. 2E+ ; + !! 9. "7/@57M ?.@. 8ar%e Intestine n &urgical "iagnosis and $reatment 2#t$ edition, V6W 86V@ED7E V, 6ppleton X 8an%e, +22+, p. 433 ; 4I 4. 15@?ED"ED D.P., DI7/588" @.P., D5@?//5FE@ P.1.6., VI88I61" D.". ?$e 7olon, @ectum and 6nus n $he 2e3 ird4s !ompanion In &urgical &tudies , -nd edition, GU@D6D: M.Q., W5UDQ 6.E., 7$urc$ill 8ivin%stone, +22I, p. I+3 ; IE4 E. ?@6WD5@ 1.:. 7arcinoma of t$e 7olon and @ectum n 1asic &urgery, 9#t$ edition, C58M /. 7. Pr, Q6@:DE@ G., /6@86D "?5DE /. Yualit0 1edical Cublis$in% Inc., +229, p. 923 ; 92E I. 1I88E@ ).G., /6@?W P.I., 1I?7/E88 @.5. 6bdominal 1asses n 1asic &urgery, 9#t$ edition, C58M /. 7. Pr, Q6@:DE@ G., /6@86D "?5DE /. Yualit0 1edical Cublis$in% Inc., +229, p. 4 9 ; 43+

1G PATOLOGIA CHIRURGICAL A RECTULUI

PROLAPSUL RECTAL
Crolapsul rectal este o afeciune care const n prolabarea prin orificiul anal a unui se%ment mai mult sau mai puin ntins din poriunea distal a lumenului di%estiv 'anus, rect(.

!lasificare. #orme anatomo,clinice.


+. Crolapsul mucos 'incomplet( ; prin orificiul anal prolabeaz numai stratul mucos. 6pare mai ales la copil. 8a adult este adeseori asociat cu boala $emoroidal 'fi%. +.a(.

-. Crolapsul rectal propriu#zis 'complet( ; prolabeaz toate straturile anatomice din constituia peretelui rectal 'fi%. +.b(* # prolaps cu doi cilindri ; sau prolaps ano#rectal propriu#zis, reprezint forma cel mai des ntlnit. 6tt peretele ampulei rectale ct i canalul anal se exteriorizeaz prin orificiul anal 'fi%. -(, # prolaps rectal cu trei cilindri ; prin orificiul anal se exteriorizeaz numai peretele ampulei rectale, canalul anal rmnnd pe loc 'fi%. 3(, # prolapsul rectal intern 'inva%inaia rectului( ; constituie o variant mai rar a prolapsului cu trei cilindri, n care rectul superior prolabeaz prin rectul mi.lociu i inferior fr a a.un%e s se exteriorizeze prin canalul anal.

Inciden
1area ma.oritate a cazurilor de prolaps rectal complet sunt consemnate la femei 'I93(, dup vrsta de 9 de ani. 8a brbai, apare la vrste mai tinere, uneori c$iar la - #! ani. Crolapsul mucos este mai frecvent la copii.

)tiopatogenia
Etiopato%enia prolapsului rectal este nc insuficient clarificat, descriindu#se totui anumii factori favorizani. 1ultiparitatea ; prin efectele pe care le are parturiia asupra planeului pelvin, a fost considerat un important factor favorizant. ?otui, pe serii mari de femei cu prolaps rectal, un procent nsemnat 'pn la ! 3(, sunt nulipare. &n plus, rareori se consemneaz asocierea prolapsului rectal cu cel uterin, situaie care ar putea ar%umenta o le%tur clar de cauzalitate ntre natere i prolapsul rectal. 7reterea presiunii intra#abdominale ca urmare a eforturilor cronice de tuse, defecaie, miciune. /ipotonia sfincterului anal extern, condiie n oarecare msur fiziolo%ic, ce survine adeseori pe parcursul naintrii n vrst. )und de sac rectova%inal, respectiv rectovezical, anormal de adnc, antreneaz prin conformaia anatomic local pe care o imprim, condiiile de realizare n timp a unei adevrate $ernii de alunecare a rectului. )undul de sac :ou%las .oac n aceast situaie rolul sacului $erniar ce mpin%e peretele anterior al rectului n lumen, n direcie caudal. &n acelai sens intervin i ali factori* laxitatea esuturilor perirectale, $ipotonia planeului perineal, excesul de esut celulo#adipos n spaiul presacrat i n submucoasa rectului.

$abloul clinic
6. Crolapsul mucos se manfest prin senzaie local de prurit, arsur, accentuate de defecaie. 5 secreie sero#mucoas sau c$iar uor san%uinolent pteaz adesea len.eria pacientului. &n cazul n care prolapsul mucos coexist cu o boal $emoroidal, se adau% la tabloul clinic menionat i simptome induse de aceasta* rectora%ii, dureri mai intense n cazul unei tromboze $emoroidale etc. Examenul local poate surprinde la inspecie o re%iune ano#perianal de aspect normal, prolapsul mucos fiind observat doar n urma unui efort intenionat efectuat de pacient 'tuse, screamt(. &n aceste situaii, la mar%inea orificiului anal apare un burelet circular rozat, relativ suplu la palpare i uor de redus prin manevre di%itale. 6deseori se observ i dilataiile venoase specifice unor $emoroizi externi de nsoire. :ac prolapsul este permanent, mucoasa poate fi sediul unor leziuni ulcerative. G. &n cazul prolapsului complet, tabloul clinic include att simptome induse de prolapsul nui, ct i simptome le%ate de $ipotonia sfincterului anal i a planeului pelvin.

8a nceput, prolapsul devine aparent clinic doar n cursul episoadelor de cretere a presiunii abdominale 'tuse, strnut, efort de defecaie(. )ormaiunea pseudotumoral pe care pacientul o semnaleaz n aceste circumstane se reduce la nceput spontan, ulterior fiind necesare manevre di%itale n acest scop. Ce msur ce afeciunea evoluaz, manevrele de reducere se efectuaz din ce n ce mai %reu, adesea nsoite de dureri. 6cestea sunt datorate dimesiunilor mari ale prolapsului, pstrrii unui tonus normal al sfincterului anal, apariiei leziunilor de rectit. &n cele din urm se a.un%e n ma.oritatea cazurilor la nereductibilitatea prolapsului, ceea ce nc$ide cercul vicios de amplificare a leziunilor locale. Incontinena pentru %aze, fecale, urin sunt de asemenea consemnate la aproape trei sferturi din pacienii cu prolaps complet. 6cestea pot fi att de invalidante pentru pacient, nct acesta poate dezvolta n timp tulburri psi$ice de tip depresiv. 8a examenul local se constat exteriorizarea prin orificiul anal a unui cilindru rou ; tur%escent, lun% de 4 ; +- cm. 1ucoasa de acoperire prezint adeseori eroziuni i ulceraii. &n cazul prolapsului rectal <adevratK, cu trei cilindri, la periferia rectului prolabat se constat un an relativ adnc n dreptul .onciunii cutaneo#mucoase. Este produs de rmnerea pe loc a canalului anal. 8a examinarea unui prolaps cu doi cilindri 'ano#rectal(, acest an nu exist, mucoasa recto#anal prolabat continundu#se direct cu te%umentul re%iunii perianale. ?ueul rectal trebuie s aprecieze tonicitatea sfincterului anal, a planeului pevin, a altor leziuni rectale concomitente * $emoroizi interni, tumori beni%ne sau mali%ne. &n vederea investi%rii complete a rectului sunt necesare n afara tueului rectal, efectuarea rectosi%moidoscopiei i a iri%o%rafiei. &n acest fel este posibil un dia%nostic diferenial corect cu $emoroizii voluminoi proccideni, tumorile polipoide rectale beni%ne sau mali%ne.

!omplicaii
7ea mai important i n acelai timp cea mai frecvent complicaie este strangularea prolapsului. Este favorizat de existena unui tonus sfincterian normal i de dimensiunile mari ale prolapsului. Cacientul acuz brusc dureri anale intense, tenesme rectale, pe fondul imposibilitii de reducere di%ital a prolapsului. 8ocal, mucosa anorectal devine rapid intens $iperemic, cianotic, pentru ca n absena unui tratament adecvat s apar necroza i sfacelarea peretelui rectal. ;lceraiile mucoasei ano,rectale. "unt prezente de cele mai multe ori n cazul prolapsului permanent i constituie substratul secreiilor mucoase i c$iar a unor sn%erri moderate intermitente. &?ngerrile. &n ma.oritatea cazurilor ele sunt sporadice, de mic amploare, fr a avea un rsunet clinic asupra strii %enerale a bolnavului.

$ratament
. Prolapsul mucos reductibil , poate beneficia la nceput de un tratament conservator* combaterea constipaiei, %imnastic medical, pomezi locale cu antial%ice, antiinflamatorii, dezinfectante. &n cazul eecului tratamentului conservator se indic intervenia c$irur%ical* # operaia ?$iersc$ ; sercla.ul anal, cu fir lent resorbabil, # rezecia mucoasei rectale prolabate, # operaia V$ite$ead ; Fercescu ; n cazul coexistenei unor burelete $emoroidale voluminoase. 1. Prolapsul rectal complet a condus la ima%inarea unui numr deosebit de mare de intervenii c$irur%icale reparatorii, de extirpare a prolapsului, de fixare a rectului 'pe cale perineal, abdominal, sacral(. 5peraia :elorme ; Puvara are ca principiu excizia parial pe cale transanal a peretelui rectal prolabat.

@ectosi%moidectomia ; pe cale perineal sau abdomino#perineal* poate fi completat cu un un procedeu de pexie a rectului, de exemplu la c$in%a ridictorilor anali '6ltermeier(. 8a pacienii cu $ipotonie sfincterian i incontinen important se recomand asocierea unei intervenii de consolidare a aparatului sfincterian i planeului pelvin. 7el mai frecvent se recur%e la miorafia ridictorilor anali i plicaturarea sfincterului anal. @ectopexii pot fi* # rectosacropexie pe cale abdominal, # rectosi%moidopexie, # rectosacrococcipexie pe cale perineal. "uccesul interveniei depinde de corectitudinea ale%erii te$nicii n funcie de particularitile fiecrui pacient n parte. &n cazul prolapsului rectal stran%ulat, cu leziuni ireversibile '%an%ren, sfacelarea peretelui rectal( se indic efectuarea de ur%en a rectosi%moidectomiei pe cale perineal.

BIBLIOGRA5IE
:5A5I" @. @o%er* :isorders of t$e anal canal, n &abiston $e*tboo0 of &urgery , +9 ;t$ edition, sub redacia :avid "abiston Pr., V.G. "aunders 7ompan0, +22E, pa%. + 3-#+ !9 /I7M" 7. ?er0, 5CE8M6 Q. )ran>* @ectal and Cerianal 7omplaints, n 1asic &urgery 9#t$ edition sub redacia /iram 7. Col> Pr., Gernard Qardner, /. /arlam "tone, Yualit0 1edical Cublis$in% inc, "t 8ouis, 1issouri, +229, pa%. 4!E#E+4 C5C5FI7I 6.* Catolo%ia c$irur%ical a rectului, n !hirurgie general, sub redacia D. 6n%elescu, C. 6ndronescu, Editura 1edical, Gucureti, , pa%. !2E#9 @U""E8 @. ?$omas* 6norectum, n !urrent &urgical "iagnosis and $reatment sub redacia 8aurence V. Va0, 6ppleton X 8an%e 1edical Goo>, DorNal>, 7onnecticut, +22+, pa% 4I+#E F6"I8E :.* Crolapsul rectal, n !hirurgie vol II, sub redacia 6l. Cricu, Editura :idactic i Ceda%o%ic, Gucureti, +22!, pa%. !9!#!9I

TUMORILE MALIGNE ALE RECTULUI


I. )pidemiologie
Deoplasmul rectal reprezint .umtate din cancerele intestinului %ros. 6re o inciden ridicat, circa + 3 din tumorile mali%ne ale or%anismului uman fiind situate la nivelul rectului. @epartiia pe sexe este aproape e%al, cu o uoar predominen pentru sexul masculin. Frful de inciden maxim se situeaz ntre ! #4 de ani, dar n ultimul timp se observ c frecvena la tineri a crescut. :istribuia %eo%rafic este ine%al, fiind de exemplu crescut n "U6 i de zece ori mai sczut n Paponia, datorit probabil alimentaiei diferite.

II. )tiopatogenie
&n apariia cancerului rectal sunt incriminai mai muli factori predispozani. +( )actori %enetici* boala apare de trei ori mai frecvent la descendenii familiilor n care s#au ntlnit afeciuni mali%ne. Exist o serie de boli transmise %enetic ce pot de%enera mali%n* ; polipoza recto#colonic familial, ; sindromul Qardner, ; sindromul ?urcot, ; sindromul Ceutz#Pe%ers,

; sindromul 7ron>$ite#7anada. -( Existena unor leziuni cu potenial mali%n la nivelui rectului* ; polipii rectali ; cei solitari se mali%nizeaz n + 3 din cazuri, n timp ce polipoza recto#colonic familial devine manifest dup vrsta de de ani i de%enereaz mali%n n 2 3 din cazuri. :imensiunea de peste doi cm, caracterul vilos, aspectul sesil 'absena pediculului de implantare(, ritmul rapid de cretere sunt elemente considerate factori de risc pentru de%enerescena mali%n n cazul polipilor rectali, ; rectocolita ulcero#$emora%ic cunoate o rat de mali%nizare de 9 3, dup zece ani de evoluie, ; tuberculoza rectal, ; sifilisul rectal, ; rectitele veneriene, ; limfo%ranulomatoza rectal beni%n. 3( )actori alimentari* un consum crescut de %rsimi i proteine de ori%ine animal, asociat cu o alimentaie srac n fibre ve%etale, duce la un risc mai mare de cancer rectal. &n sc$imb, seleniul, retinoizii i steroizii ve%etali sunt considerai factori protectori, prevenind apariia cancerului. !( Frsta* neoplasmul rectal apare predominant ntre 9 #4 ani. 9( Iradierea pelvin pentru afeciuni %enito#urinare. 4( )actori profesionali* expunerea la azbest.

III.

natomie patologic

Macroscopic- se ntlnesc urmtoarele forme* +( forma ve%etant, conopidiform, polipoid, apare ca o tumor cu suprafaa bur.onat, cu mar%ini nere%ulate, dure, cu baza de implantare lar%, -( forma ulcerat este de fapt un crater cu mar%ini ridicate, nere%ulate, cu suprafaa friabil, sn%ernd, 3( forma infiltrativ apare mai rar, n special n treimea superioar a rectului i la .onciunea recto#si%moidian, avnd un caracter stenozant, !( forma ulcero#ve%etant. Microscopic= +( adenocarcinomul polipoid este cea mai frecvent form, -( adenocarcinomul vilos, 3( adenocarcinomul coloid 'mucipar(, reprezint forma cu mali%nitatea cea mai ridicat, !( carcinomul spinocelular, 9( carcinomul nedifereniat, 4( forme rare* carcinoidul, sarcomul, melanomul.

I'. $opografie
8ocalizarea tumorii mali%ne rectale poate fi* +( rectosi%moidian, -( ampular superioar, 3( ampular medie, !( ampular inferioar, 9( ano#rectal. 8ocalizarea cea mai frecvent este la nivelul ampulei rectale. "e apreciaz c localizrile proximale au un pro%nostic mai bun dect cele distale. Croliferarea tumorii se face mai frecvent pe peretele anterior iB sau antero#lateral al rectului. Deoplasmele sunt mai rar situate pe peretele posterior, dar n aceste situaii se observ o metastazare mai precoce 'probabil datorit evoluiei procesului mali%n n vecintatea $ilului rectal(.

'. )+oluie > modaliti de diseminare

:ac nu survin complicaii acute, evoluia natural spre deces a bolii netratate are loc n +-#+I luni de la dia%nostic. 8a tineri, evoluia este mai rapid, prin metastazarea precoce i masiv. 7ile de diseminare n neoplasmul rectal sunt* +( Invazia local, care se realizeaz n suprafaa i n profunzimea peretelui rectal. Invazia n suprafa se produce lon%itudinal i circumferenial. Extensia lon%itudinal se face n submucoas sau n ntre% peretele rectal. &n marea ma.oritate a cazurilor, invazia submucoas nu depete distal cu peste - cm limita macroscopic a tumorii. Extensia circumferenial se face pro%resiv. Deoplasmul atin%e un sfert din circumferin n ase luni i ntrea%a circumferin n +,9 ; - ani. Invazia n profunzime se face de la mucoas la seroas. Crocesul neoplazic prinde toate straturile rectului n 2 ; +- luni de evoluie. -( :iseminarea limfatic se realizeaz n trei direcii principale* # ascendent, spre %an%lionii rectali superiori %an%lionii mezenterici inferiori %%. paraaortici, # lateral, spre %an%lionii $ipo%astrici i ai foselor obturatorii, # descendent, spre %an%lionii in%$inali. Cropa%area limfatic descendent a cancerului rectal se produce fie n tumorile cu localizare distal, fie retro%rad, prin blocarea metastatic a staiilor ascendente n cazurile avansate. 3( 7alea venoas, prin care celulele mali%ne intr fie n circulaia portal, a.un%nd la ficat, fie n sistemul cav inferior, dnd metastaze pulmonare i vertebrale. :iseminarea venoas este mai frecvent n formele anaplazice i avansate. !( 7alea perineural, n lun%ul filetelor nervoase. 6cest tip de invazie, caracteristic tumorilor anaplazice, explic durerile pelvirectale intense ntlnite uneori n cancerul rectal. 9( 7alea peritoneal, prin care celulele mali%ne a.un% la alte or%ane din cavitatea peritoneal. 6stfel, apar metastazele ovariene ale neoplasmului rectal 'tumorile Mru>enber%(. 4( 7alea endoluminal, prin care celule desprinse de pe suprafaa tumorii se %refeaz n alt zon a lumenului di%estiv. 6a s#ar explica unele cancere sincrone sau metacrone, ca i unele recidive locale postoperatorii.

'I. "iagnosticul clinic


$abloul clinic n cancerul rectal variaz n raport cu stadiul bolii* 8a debut pacientul prezint* ; rectora%ii spontane mici, repetate, ntre scaune, rebele la tratament 'rectora%iile abundente apar rar(, ; constipaie alternnd cu diaree, ; secreii mucoase 'pseudodiaree cu %lere mucoase(, ; stare de disconfort caracterizat printr#o senzaie surd, persistent de apsare, de plenitudine, de corp strin, care nu dispare dup defecaie, ; durerea poate fi un simptom precoce n tumorile rectului inferior. &n perioada de neoplasm ce evolueaz ca leziune macroscopic important, se pot ntlni* ; sn%erri spontane sau secreii rozate, ; constipaie alternnd cu diaree, ; scaun,,creionatK, ; tulburri sfincteriene, ; tenesme rectale, ; emisie de %lere mucoase, ; durere abdomino#pelvin, ; disurie, pola>iurie,

; deficit ponderal pro%resiv. &n stadiile avansate ntlnim* ; alterarea strii %enerale, ; subfebrilitate, ; deficit ponderal marcat, ; astenie fizic i psi$ic, ; sindrom anemic, ; sindrom subocluziv, ; disurie, pola>iurie, ; dismenoree, ; dureri pelvine iradiate n coccis i perineu. namne%a poate ridica bnuiala de neoplasm rectal c$iar n stadiul de debut, pe baza unor tulburri discrete* ; secreii spontane rozate, prezente ntre scaune, care pteaz len.eria 'semn important(, ; constipaie alternnd cu diaree, ; senzaie de corp strin intrarectal dup defecaie, ; dureri surde abdomino#pelvine. )*amenul obiecti+ este de importan capital n elucidarea dia%nosticului. a( 8a examenul local putem observa* ; la inspecie, prezena unor orificii fistuloase, a $emoroizilor externi sau interni prolabai, leziuni ce pot fi secundare neoplasmului rectal, ; palparea foselor isc$io#rectale poate releva infiltraia lor neoplazic sau inflamatorie de vecintate, ; tueul rectal este obli%atoriu, putnd decela leziuni situate pn la zece cm de linia ano#cutanat. "e poate efectua n poziie %enu#pectoral, %inecolo%ic sau n ortostatism. "e apreciaz* distana la care este situat leziunea fa de linia ano#cutanat, cointeresarea circumferenial a lumenului 'riscul ocluziv(, consistena tumorii, tipul proliferrii mali%ne, ve%etant B ulcerat B infiltrativ, %radul de mobilitate al tumorii 'extensia la or%anele vecine i pelvis( i astfel, profunzimea invadrii structurilor din vecintate 'se apreciaz mobilitatea tumorii la screamt i la tuse(, uneori, la extra%erea de%etului se exteriorizeaz sn%e, mucus sau c$iar un fra%ment tumoral, n fazele avansate, se evideniaz un proces tumoral masiv, invadant, fix, aa#zisul ,,pelvis n%$eatK 'frozen pelvis(. ; tueul va%inal d informaii asupra eventualei cointeresri a peretelui va%inal posterior, a parametrelor, a uterului i a anexelor, ; anuscopia trebuie efectuat n toate cazurile suspecte la tueul rectal. "e utilizeaz un instrument metalic, numit anuscop, care permite vizualizarea leziunii i biopsierea acesteia. b( Examenul abdomenului poate arta* ; n fosa iliac stn% prezena unei tumori rectale extinse la acest nivel 'un neoplasm rectosi%moidian(, ; palparea unor formaiuni sensibile n $ipocondrul drept, care pot fi expresia unor metastaze $epatice, ; prezena ascitei carcinomatoase.

'II. "iagnosticul paraclinic


0'plorri de laborator +( ?estele san%uine arat*

# anemie, # creterea F"/, # $ipoproteinemie, # alterarea probelor $epatice. -( ?estul /emocult este pozitiv 'prezena sn%elui n scaun(. 3( "tudiul mar>erilor tumorali arat* # anti%enul carcinoembrionar '67E( este %sit constant la nivele serice ridicate, dei nu este specific localizrii rectale a cancerului. &n sc$imb, dac nivelul su crete dup rezecia c$irur%ical a tumorii, aceasta are semnificaia recidivei neoplazice sau apariiei metastazelor. :e aceea, 67E este folosit n urmrirea postoperatorie a bolnavilor dup operaii cu intenie de radicalitate oncolo%ic, # alte anti%ene '76 +29, 76 +22( nre%istreaz niveluri crescute. ,nvesti&a*ii i$a&isti#e +( @ectosi%moidoscopia este o explorare indispensabil n dia%nosticul neoplas# mului rectal, permind vizualizarea leziunilor situate pn la E cm de anus, precum i recoltarea unei biopsii pentru dia%nosticul $istopatolo%ic. @ezultatul examenului $istopatolo%ic este de cea mai mare importan, deoarece de el depinde dia%nosticul de certitudine i deci sanciunea terapeutic. @ectosi%moidoscopia ofer informaii i asupra eventualelor leziuni recto#si%moidiene asociate 'polipi, diverticuli(. -( Iri%o%rafia este o investi%aie complementar explorrii endoscopice. Ea urmrete modificrile lumenului di%estiv inferior att n timpul pro%resiunii substanei de contrast, ct i dup evacuarea bariului i insuflarea de aer 'te$nica n strat subire sau cu dublu contrast _ proba )is$er(. &n funcie de forma macroscopic de evoluie a cancerului, se obin date diferite* ; defect de umplere 'lacun( n tumorile ve%etante 'fi%ura +(, ; plus de umplere 'ni( n tumorile ulcerate, ; stenoz a lumenului n tumorile infiltrative 'fi%ura -(. Iri%o%rafia ofer informaii asupra ntre%ului cadru colic, depistnd eventualele leziuni concomitente cancerului rectal 'polipi colonici sau rectali, diverticuli(. 5 importan particular o are descoperirea unui neoplasm colonic sincron, tiut fiind faptul c frecvena leziunilor multiple care evolueaz concomitent este de +#23. ?rebuie subliniat c rectosi%moidoscopia i iri%o%rafia se completeaz reciproc, trebuind efectuate de principiu n explorarea unei leziuni rectale. 3( )ibrocolonoscopia ofer date similare examenului rectosi%moidoscopic. Este ns indicat pentru depistarea unui eventual neoplasm colonic sincron, care fiind de talie mic poate scpa explorrii iri%o%rafice. Indicaia este cu att mai ferm n cazurile n care iri%o%rafia furnizeaz ima%ini suspecte. Giopsia leziunii urmat de examen $istopatolo%ic trebuie fcute de rutin. !( Examenul eco%rafic este foarte util n dia%nosticul neoplasmului rectal. :ac eco%rafia abdominal are o fiabilitate sczut comparativ cu alte investi%aii n evaluarea tumorii rectale i uneori c$iar a metastazelor $epatice, nu acelai lucru se poate spune despre eco%rafia peroperatorie care este cea mai performant metod de evideniere a diseminrilor $epatice, permind stabilirea numrului i topo%rafiei acestora, n funcie de aceste elemente stabilindu#se i conduita terapeutic. :e asemeni, o meniune special merit eco%rafia intralumenal, cu transductor intrarectal, care evideniaz %radul de penetrare al tumorii n profunzimea peretelui rectal i n or%anele vecine, facilitnd stadializarea preoperatorie a cancerului. 9( ?omo%rafia computerizat abdominal furnizeaz informaii valoroase n ceea ce privete extensia tumorii rectale, precum i n ceea ce privete existena metastazelor $epatice sau %an%lionare, intervenind prin aceasta n stadializarea procesului neoplazic.

4( @1D are o fiabilitate superioar tomo%rafiei computerizate, n special n depistarea invaziei limfo%an%lionare. E( Examenul scinti%rafic este util n evidenierea metastazelor $epatice sau osoase, care apar frecvent n cancerul de rect. I( Explorrile urolo%ice 'uro%rafia, cisto%rafia, cistoscopia( este bine s fie efectuate de principiu, dar devin obli%atorii atunci cnd exist o simptomatolo%ie urinar '$ematurie, disurie(. 2( @adio%rafia toracic urmrete detectarea eventualelor metastaze pulmonare. In concluzie, reinem cteva elemente importante pentru dia%nostic n neoplasmul rectal. +( Crezena rectora%iilor mici, repetate i a emisiei de %lere mucoase trebuie s atra% atenia asupra posibilitii evoluiei unui neoplasm rectal. -( ?ueul rectal este un %est obli%atoriu n prezena unei simptomatolo%ii su%estive, evideniind E93 din tumorile rectale. 3( @ectosi%moidoscopia i iri%o%rafia sunt investi%aiile ima%istice principale, ale cror rezultate se completeaz reciproc. !( :ia%nosticul de certitudine este pus prin biopsie urmat de examen $istopatolo%ic. 9( 5rice suferin $emoroidal la un pacient trecut de ! de ani trebuie atent investi%at, deoarece poate fi expresia evoluiei unui cancer rectal.

'III. "iagnosticul diferenial


?rebuie fcut cu* ; limfo%ranulomatoza rectal beni%n 'boala Dic$olas#)avre(, ; stenozele beni%ne rectale, ; boala $emoroidal, ; tumorile beni%ne rectale 'lipom, fibrom, miom(, ; polipii rectali, ; rectocolita ulcero#$emora%ic, ; boala 7ro$n cu localizare rectal, ; rectita radic, ; rectitele veneriene, ; ?G7 rectal, ; abcese periano#rectale, ; endometrioza rectal.

IG. &tadiali%are
Centru stadializarea neoplasmului rectal au fost propuse mai multe clasificri, la ora actual fiind utilizate mai frecvent dou* clasificarea ?D1 a UI77 'Uniunea Internaional 7ontra 7ancerului( i clasificarea :u>es. Crima este mai complet, n timp ce a doua are avanta.ul simplitii. Clasi+i#area TNM ? ; tumora primar ?+ _ tumor limitat la mucoas ?- _ tumora prinde peretele rectal fr a#l depi ?3 _ tumora depete peretele rectal fr a invada or%anele vecine ?! _ tumora invadeaz or%anele vecine. D ; %an%lionii limfatici D _ %an%lionii limfatici neinvadai D+ _ %an%lionii limfatici re%ionali invadai. 1 ; metastaze la distan 1 _ fr metastaze la distan

1+ _ prezena metastazelor la distan. Jinnd seama de aceti parametri, stadializarea procesului neoplazic rectal se face astfel*
S#ad!ul S#ad!ul S#ad!ul S#ad!ul I II III IFA ?+ D 1 ?- D 1 o ?3 D 1 o ?! D 1 o ?+#! D+ 1o orice?, orice D 1+

S#ad!ul IFB

Clasi+i#area 1u@es "tadiul 6_ tumora limitat la mucoas "tadiul G+ _ tumora invadeaz i submucoasa "tadiul G- _ tumora invadeaz tunica muscular "tadiul 7_ tumora cuprinde tot peretele rectal "tadiul :_ prezena metastazelor la distan sau invazia altor or%ane. &n funcie de %radul de difereniere al celulelor care prolifereaz mali%n, tumorile rectale pot fi clasificate astfel* Q+ _ tumori cu un %rad nalt de difereniere celular Q- _ tumori cu un %rad de difereniere mediu Q3 _ tumori cu %rad de difereniere sczut Q! _ tumori nedifereniate sau anaplazice. Qradin%ul tumoral are o importan deosebit n pro%nosticul cancerului rectal* cu ct %radul de difereniere al celulelor tumorale este mai mic, mali%nitatea este mai mare, iar pro%nosticul mai rezervat.

G. !omplicaii
+( Hemoragia este de cele mai multe ori redus cantitativ, dar persistent, capricioas. "n%errile masive prin ulcerarea 'necrobioza( tumorii se ntlnesc mai rar, impunnd intervenia c$irur%ical de ur%en. -( 6clu%ia intestinal .oas apare cel mai frecvent n cancerul recto#si%moidian stenozant. 3( Perforaia este o complicaie mai rar, dar foarte %rav, datorit peritonitei stercorale pe care o determin. Coate aprea att la nivelul tumorii ct i n amonte de aceasta, aa#numita perforaie diastatic, prin distensia excesiv n special a cecului, secundar obstacolului ocluziv tumoral. !( In+a%ia organelor +ecine se nsoete adesea de apariia fistulelor* recto#ve# zicale, recto#va%inale, recto#uterine. 9( )le%monul isc$io#rectal, prin extensia tumorii la esutul adipos al fosei isc$io#rectale este o complicaie %rav. 4( Crolapsul rectal total indus de tumor. E( 1etastazarea la distan 'ficat, plmni, oase, encefal(.

GI. $ratament
?ratamentul cancerului de rect este complex, multifactorial i include* ; tratamentul c$irur%ical, ; radioterapia, ; c$imioterapia, ; imunoterapia. Trata$entul #"irur&i#al

7$irur%ia deine n continuare rolul cel mai important. "e adreseaz rectului, esutului con.unctiv perirectal i staiilor %an%lionare limfatice. Exist dou tipuri de intervenii c$irur%icale* ; operaii cu intenie de radicalitate oncolo%ic, indicate n stadiile I#II din clasificarea ?D1. 6ceste intervenii urmresc rezecia lar% a rectului, la +9 cm proximal i -#9 cm distal de tumor, limfadenectomia loco#re%ional i exereza esuturilor perirectale, tan%enial cu peretele pelvin, ; operaii paliative, rezervate stadiilor avansate, care urmresc ameliorarea calitii vieii pacientului iB sau rezolvarea complicaiilor. "e practic mai multe tipuri de operaii cu intenie de radicalitate oncolo%ic, n funcie de localizarea tumorii. +( @ezecia recto#si%moidian pe cale anterioar 'operaia :ixon( se adreseaz tumorilor a cror limit inferioar este situat la peste zece centimetri de orificiul anal, nefiind de obicei sesizabile la tueul rectal. 6cestea sunt practic neoplasmele .onciunii rectosi%moidiene i cele ampulare superioare. 6pariia suturilor mecanice a lr%it indicaia acestei intervenii la neoplasme situate pn la 9#I cm de anus. 5peraia urmrete ablaia rectului tumoral pn la o limit situat cu cinci centimetri sub mar%inea macroscopic a tumorii, mpreun cu si%moidul i cu esutul peritoneocelulolimfo%an%lionar adiacent. @estabilirea tranzitului se face prin colo#rectoanastomoz termino#terminal sau latero#terminal. -( @ezecia recto#si%moidian pe cale abdomino#endoanal este indicat n cazul tumorilor situate ntre I#+ cm de anus. &ntinderea inferioar a rezeciei este mai mare, conservnd din rect doar poriunea din vecintatea aparatului sfincterian, iar tranzitul este restabilit prin intubaie transanal a ansei colice sau prin sutur mecanic. 3( 6mputaia rectului pe cale abdomino#perineal 'operaia 1iles( este rezervat tumorilor .oase, n %eneral accesibile tueului rectal. "e realizeaz ndeprtarea rectului n totalitate mpreun cu aparatul sfincterian i esutul peritoneocelulolimfo%an%lionar ncon.urtor i al fosei isc$iorectale. ?ranzitul intestinal se asi%ur printr#un anus iliac stn% terminal definitiv 'fi%ura 3(. Indicaiile operaiei 1iles sunt* # tumori situate la mai puin de 9#4 cm de sfincterul anal sau care invadeaz sfincterul, # neoplasme invadante n septul recto#va%inal, # bolnavi vrstnici care au continena anal precar, # tumori rectale voluminoase la pacieni cu pelvis n%ust, # cancere rectale asociate cu $ipertrofie de prostat. 5peraiile paliative sunt indicate n cazul tumorilor rectale nerezecabile, pentru rezolvarea complicaiilor sau n cazul n care starea %eneral sau vrsta bolnavilor contraindic o intervenie de amploare. +( 6nusul iliac stn% este intervenia c$irur%ical la care se recur%e frecvent n cancerele rectale inoperabile, adesea ocluzive. 6lt indicaie o constituie pacienii tarai, care cel puin pentru moment nu pot suporta o operaie de amploare, cu intenie de radicalitate oncolo%ic. 6ceast intervenie rezolv ocluzia, dar tumora rmne pe loc, neoplasmul urmnd a fi tratat eventual prin alte mi.loace 'radioterapie, c$imioterapie etc.(. -( Centru cancerele rectale superioare sau rectosi%moidiene complicate cu ocluzie, n cazurile care au o stare %eneral mulumitoare se prefer adesea operaia /artmann, care const n ridicarea tumorii printr#o rezecie rectosi%moidian cu nc$iderea bontului rectal inferior i exteriorizarea captului colic proximal n anus iliac stn% terminal. "copul acestei intervenii este de a pune la adpost pacientul de posibilitatea unei fistule anastomotice, extrem de frecvent n suturile efectuate n plin ocluzie. Crin tulburrile morfo#funcionale ale peretelui colic determinate de distensia important i prelun%it ca i de mediul $iperseptic al lumenului se creeaz condiii precare de cicatrizare postoperatorie. 6ceast intervenie poate avea un

caracter definitiv sau poate fi urmat, la un interval de cel puin ase sptmni de timpul II, care const n desfiinarea anusului iliac i restabilirea tranzitului di%estiv pe cale natural prin colo#rectoanastomoz. Ultima eventualitate este rezervat situaiilor n care stadialitatea procesului neoplazic permite o rezecie n limitele impuse de c$irur%ia oncolo%ic. 5peraia /artmann este indicat i n cazurile n care rezecia se%mentului rectal tumoral este posibil, c$iar dac exist metastaze la distan sau local sunt depite limitele unei intervenii radicale. &n aceast situaie, extirparea tumorii amelioreaz suferina clinic 'sn%erare, sepsis, supuraie(, dar nu influeneaz ma.or evoluia bolii. &n aceste cazuri nu se pune problema unei alte intervenii de restabilire a tranzitului di%estiv. 3( Excizia transanal a tumorii, electrocoa%ularea, crioterapia i laserterapia sunt rezervate cancerelor rectale inferioare sau anale la bolnavii tarai, cu leziuni incipiente. 6titudinea n cazurile cu metastaze $epatice a suferit modificri importante n ultimii ani, existena acestora nefiind la ora actual o contraindicaie pentru operaiile de rezecie. Centru metastazele $epatice de dimensiuni reduse i n numr mic '+#3( se pot practica metastazectomii, c$iar n acelai timp operator cu rezecia rectal. &n sc$imb, metastazele voluminoase sau multiple reclam intervenii $epatice complexe 'bi#, trise%mentectomii, lobectomii( care trebuie efectuate n timpul II, dup ase sptmni de la intervenia c$irur%ical adresat localizrii rectale a tumorii. 2adioterapia @eprezint o metod terapeutic unanim admis i consacrat definitiv n sc$ema terapeutic complex a cancerului rectal. 6ctualmente exist indicaia ca orice tumor rectal s fie dup biopsiere iniial iradiat, radiosensibilitatea acestui tip de neoplasm fiind dovedit. &n stadiile I#II, iradierea este urmat dup 3#9 sptmni de la terminarea sa de tratamentul c$irur%ical radical, n timp ce n stadiile III#IF6 se poate obine o reconvertire a tumorii la stadii rezecabile. :up ase sptmni de la intervenia c$irur%ical se recomand iradierea postoperatorie. &n stadiile avansate local, la bolnavii tarai, radioterapia este uneori un tratament util, putnd determina scderea dimensiunilor tumorii i influennd favorabil c$iar unele complicaii '$emora%ia(. C"i$ioterapia Eficacitatea sa in tratamentul cancerului rectal este discutabil. "e poate aplica preoperator sau postoperator, ca monoc$imioterapie sau polic$imioterapie. Coate fi administrat intratumoral sau intraarterial re%ional. 7el mai folosit citostatic este 9#fluorouracilul. 6dministrarea concomitent a leucovorinului sau levamisolului poteneaz efectul 9#fluorouracilului. 7ele mai eficiente sc$eme de tratament s#au dovedit a fi combinarea radioterapiei cu c$imioterapia, att pre# ct i postoperator. ,$unoterapia Este recomandat alturi de celelalte mi.loace terapeutice 'radioterapie, c$imioterapie(. 7onst n administrarea unor medicamente care au rolul de a stimula capacitatea imunitar a or%anismului. "e folosesc G7Q, Colidin, 7antastim, :ecaris. ?ratamentul trebuie urmat perioade lun%i de timp, conform sc$emelor indicate de oncolo%i.

GII. Prognostic

"upravieuirea la cinci ani n cancerul rectal tratat este de 9 principali de pro%nostic sunt*

; 993. )actorii

+( stadiul evolutiv ; supravieuirea este mai ndelun%at n stadiile I i II, ceea ce demonstreaz rolul important al depistrii precoce, -( tipul $istolo%ic ; pro%nosticul este cu att mai bun cu ct %radul de difereniere celular este mai evident, 3( sediul tumorii ; localizarea nalt a cancerului %enereaz un pro%nostic mai favorabil, !( tratamentul aplicat ; asocierea tratamentului c$irur%ical cu radioterapia, c$imioterapia i imunoterapia amelioreaz rata de supravieuire.

CANCERUL CANALULUI ANAL


6pare mai frecvent la sexul feminin.

natomopatologie
:in punct de vedere microscopic, ma.oritatea acestor tumori sunt carcinoame epidermoide 'epitelioame(* # carcinom scuamos ne>eratinizat, # epiteliom bazocelular 'bazaliom(, # epiteliom cloaco%enic, # carcinom epidermoid tranziional. Un numr mic de neoplasme anale sunt adenocarcinoame sau melanoame.

&imptomatologia
Este adesea minor. Cot aprea* # prurit sau discomfort anal, # sn%erri anale mici, dar repetate, # o tumor dur, indolor la nivelul canalului anal. ?ueul rectal este foarte important, permind stabilirea localizrii, a mrimii i a mobilitii acestor tumori. Examinarea ambelor re%iuni in%$inale urmrete detectarea eventualelor adenopatii la acest nivel, expresie a diseminrii limfatice a bolii.

Paraclinic
8a rectosi%moidoscopie se vizualizeaz leziunea i se biopsiaz n vederea examenului $istopatolo%ic. 7olonoscopia i iri%o%rafia sunt utile pentru explorarea ntre%ului cadru colic. &n momentul prezentrii la medic, 3 ; ! 3 din pacieni prezint metastaze, predominant n ficat i plmn. Centru evidenierea acestora, sunt necesare* tomo%rafia computerizat abdominal i respectiv radio%rafia toracic.

$ratament
Iradierea i polic$imioterapia sunt folosite mpreun, simultan, ca terapie de elecie n tumorile canalului anal. Crezentm spre exemplificare o sc$em de tratament i dozele folosite* ,radiere # 3 razi '3 Q0( pe tumora primar, pelvis i %an%lionii in%$inali, start* ziua + 'raziBzi(. %oli#"i$ioterapie

6( 9 ; )U + ziua + 7( 9 ; )U +

m%B miB zi, sub forma de perfuzie continu, timp de ! zile, start*

G( 1itomicina 7, +9 m%B mi, n bolus intravenos, doar n ziua +. m%B miB zi, timp de ! zile, start* ziua -I. ?ratamentul c$irur%ical este rezervat acelor pacieni cu tumori reziduale dup radioc$imioterapie 'circa +93(. 5peraia practicat este amputaia de rect pe cale abdominoperineal.

Prognosticul
Este nefavorabil n cazul invaziei %an%lionilor in%$inali sau atunci cnd exist metastaze viscerale. "upravieuirea la cinci ani este de I33.

BIBLIOGRA5IE
+. C@IT7U 6l., Q6DQU@^ 1. 7ancerul rectal n !hirurgie- vol.II, sub redacia C@IT7U 68., Ed. didactic i peda%o%ic, @.6. ; Gucureti, +22!, p. !!9 ; !93 -. 75D"?6D?IDE"7U F., GU?7^ F. 7ancerul de rect n Patologie chirurgical pentru admiterea .n re%ideniat, vol.I, sub redacia 6DQE8E"7U D., :@6Q51I@E"7U 7., C5CE"7U I., Ed. 7elsius, Gucureti, +223, p. !I4 ; 9 3. C5C5FI7I 6., ?5DE6 6.* Catolo%ia c$irur%ical a rectului ; ?umori n !hirurgie general sub redacia 6DQE8E"7U D., 6D:@5DE"7U C.:, Editura 1edical, Gucureti, , p. 9 - ; 9+!. C^UDE"7U F. Catolo%ia c$irur%ical a re%iunii anoperianale ; ?umori n !hirurgie general sub redacia 6DQE8E"7U D., 6D:@5DE"7U C.:, Editura 1edical, Gucureti, , p. 9!- ; 9!4 9. @586D:E88I @., @5"8WD P.P., I1GE1G5 6.8., 8E)5@ 6.?., GE7ME@ P.1., 8WE@8W M. ?$e 7olon and @ectum n $e*tboo0 of &urgery- $he 1iological 1asis of Modern &urgical Practice , "abiston :avid 7.* +9#t$ edition, V.G."aunders 7ompan0, +22E, p. 2E+ ; + !! 4. "7/@57M ?.@. 8ar%e Intestine n &urgical "iagnosis and $reatment 2#t$ edition, V6W 86V@ED7E V, 6ppleton X 8an%e, +22+, p. 433 ; 4I E. @U""E88 ?.@. 6norectum n &urgical "iagnosis and $reatment 2#t$ edition, V6W 86V@ED7E V, 6ppleton X 8an%e, +22+, p. 4I+ ; 422 I. 15@?ED"ED D.P., DI7/588" @.P., D5@?//5FE@ P.1.6., VI88I61" D.". ?$e 7olon, @ectum and 6nus n $he 2e3 ird4s !ompanion In &urgical &tudies , -nd edition, GU@D6D: M.Q., W5UDQ 6.E., 7$urc$ill 8ivin%stone, +22I, p. I+3 ; IE4 2. ?@6WD5@ 1.:. 7arcinoma of t$e 7olon and @ectum n 1asic &urgery, 9#t$ edition, C58M /. 7. Pr, Q6@:DE@ G., /6@86D "?5DE /. Yualit0 1edical Cublis$in% Inc., +229, p. 923 ; 92E + . 1I88E@ ).G., /6@?W P.I., 1I?7/E88 @.5. 6bdominal 1asses n 1asic &urgery, 9#t$ edition, C58M /. 7. Pr, Q6@:DE@ G., /6@86D "?5DE /. Yualit0 1edical Cublis$in% Inc., +229, p. 4 9 ; 43+ ++. /I7M" ?.7., 5CE8M6 ).Q. @ectal and Cerianal 7omplaints n 1asic &urgery, 9#t$ edition, C58M /. 7. Pr, Q6@:DE@ G., /6@86D "?5DE /. Yualit0 1edical Cublis$in% Inc., +229, p. 4!E ; 44+

11 PATOLOGIA ANUSULUI I A REGIUNII PERIANALE

HEMOROI3II

/emoroizii sunt dilataii anormale varicoase ale plexurilor venoase din submucoasa anorectal. Goala are o frecven maxim ntre 3 i 4 de ani. 6natomic plexul $emoroidal este format de venele aflate n submucoasa rectului. Exist un plex $emoroidal intern i altul extern, situat sub linia pectineal. Crimele semne de suferin $emoroidal apar n mod obinuit la nivelul plexului $emoroidal superior. 8ipsa valvulelor venoase la acest nivel face ca staiunea biped i orice cretere de presiune n sistemul port s se repercute la nivelul plexului $emoroidal superior 'intern(. 6pariia $emoroizilor interni determin o dilataie cronic a venelor nsoit de suferin clinic i tur%escena treptat a plexului $emoroidal inferior, ceea ce se concretizeaz prin apariia $emoroizilor externi. :ilataia venelor $emoroidale externe, dup constituirea $emoroizilor interni, reprezint de fapt un fenomen de decompensare $emodinamic.

)tiologie
1odificrile pereilor venoi din plexurile $emoroidale i staza secundar $ipertensiunii venoase pelviene sunt ntr#o interdependen pato%enic reciproc. /ipertensiunea portal se repercut precoce asupra venelor avalvulare din plexul $emoroidal superior. ?rebuie de aceea bine cunoscute cauzele care %enereaz $emoroizii secundari sau simptomatici. &n ciroza $epatic, n tumorile pancreatice care determin un sindrom de $ipertensiune portal, n tumorile pelvine sau %enitale 'fibrom uterin, tumori ovariene, adenom sau neoplasm de prostat( apar ca un epifenomen $emoroizii secundari. :e asemenea n tumorile mali%ne rectale, n insuficiena cardiac, n sarcin ntlnim $emoroizi secundari. 6lterarea peretelui venos este factorul principal n procesul patolo%ic care determin apariia $emoroizilor primari sau eseniali. 1odificrile patolo%ice din peretele venos determin dilataia lumenului, care la rndul ei favorizeaz staza venoas. 5 serie de factori %enereaz sau favorizeaz acest proces patolo%ic. +. )actorii ereditari ; %enetici ar avea acelai rol ca n boala varicoas. ?ot ei ar fi rspunztori de calitatea slab a esutului de cola%en, ceea ce ar explica concomitena cu $emoroizii a altor afeciuni ca* piciorul plat, varicocelul, $erniile de slbiciune, scolioza. -. )actorul inflamator ; sursa inflamaiei o constituie de obicei o anorectit, o inflamaie a criptelor 1or%a%ni sau a %landelor /ermann. "ecundar procesului inflamator din vecintate apare o flebit atenuat, care duce la alterarea treptat a esutului elastic din peretele venei i nlocuirea lui cu esut con.unctiv fibros. 3. 6li factori etiolo%ici incriminai sunt reprezentai de* obezitate, $iperten# siunea arterial, constipaia cronic, diareea, sedentarismul 'statul prelun%it pe scaun(, re%imul alimentar bo%at n alcool, condimente, sosuri, care determin con# %estii pelvine, $epatita cronic, tusea cronic.

natomie patologic
/emoroizii pot fi* # interni cnd sunt localizai la nivelul plexului $emoroidal superior 'intern(, # e*terni cnd sunt localizai la nivelul plexului $emoroidal inferior 'extern(, # micti 'interni i externi( localizai n ambele plexuri $emoroidale. "unt semnalate urmtoarele procese patolo%ice eseniale* # dilataia lumenului venos, # staz venoas accentuat, # alterarea esutului elastic din peretele venei.

/emoroizii interni sunt mai vascularizai, au caracter an%iomatos i ca urmare se produce o subiere pro%resiv a peretelui venos. 1ucoasa este i ea mult subiat, ceea ce explic sn%erarea uoar i frecvent. ?oate acestea favori# zeaz obstrucia prin tromboz a lumenului venos, edemul cronic i anorectita satelit $emoroizilor. /emoroizii externi sunt mai bo%ai n esut con.unctiv i au tendina de a se tromboza mai uor.

&imptomatologie
He'oro!*!! e;#ern! sunt adeseori asimptomatici pn n momentul apariiei unei complicaii. Pena la defecaie, un prurit anal tenace sunt uneori le%ate de prezena acestora. 5biectiv ei apar ca mici tumorete moi, indolore, de culoare alb#roz sau pi%mentate cafeniu pe faa cutanat i violaceu pe cea mucoas. Ei se accentueaz la efort, la tuse i la defecaie. Uneori sunt voluminoi i multipli formnd ,,$emoroizii n coroan==. 6par cu precdere n anumite zone de elecie 'la orele -, ! i I n poziie %enupectoral, dac asemnm anusul cadranului unui ceas(. Du necesit tratament n afara complicaiilor. Crezena lor ns obli% la o explorare clinic i paraclinic minuioas 'tueu rectal, anuscopie, rectosi%moido# scopie, iri%o%rafie( pentru a exclude posibilitatea unor $emoroizi secundari 'simptomatici(. He'oro!*!! !n#ern! se traduc clinic prin* 1. Hemoragii de cele mai multe ori de volum mic, la defecaie, care la nceput se repet rar, dar cu timpul devin frecvente, nsoind fiecare scaun. "n%ele este rou, proaspt i acoper bolul fecal. @ectora%ia este produs de efracia venelor i este favorizat de anorectita secundar satelit. &n urma $emora%iilor repetate poate apare o anemie feripriv post$emora%ic 'anemia post$emoroidal(, tradus clinic printr#o paloare foarte accentuat. &curgerile sero,muco,purulente abundente sunt %enerate de $emoroizii procideni, care se asociaz cu un %rad de insuficien sfincterian. Crocesul se# cundar de anorectit determin o $ipersecreie important a %landelor mucoase pe de alt parte. ?oate acestea explic de ce cu timpul re%iunea se eczematizeaz i apare un prurit tenace. Prolapsul hemoroidal const n ieirea prin orificiul anal a pac$etelor $emoroidale interne. Crolapsul $emoroidal poate fi* prolaps temporar care apare n timpul defecaiei, prolaps permanent care se menine dup defecaie i este redus prin manevre externe, # prolaps ireductibil care reprezint o complicaie redutabil a $emoroizilor, fiind nsoit de inflamaie local intens, de secreii sero#muco#purulente abundente, sn%erare, exulceraii i eroziuni ale mucoasei. "urerea relatat ca o senzaie de %reutate la nivelul anusului sau ca evacuare incomplet, se datoreaz unei anorectite importante sau unei fisuri anale care poate aprea n cursul evoluiei $emoroizilor. 6pariia fisurii anale determin o durere vie mai ales dup scaun, cu iradiere n sacru, coccis, re%iunea lombar. ?oate acestea i uneori pruritul anal supraadu%at explic de ce cu timpul bolnavii devin nevrotici. # #

)+oluie
Evoluia $emoroizilor interni este pro%resiv, cu timpul producndu#se modificri funcionale i morfolo%ice profunde att n structura plexurilor $emoroidale ct i n cea a peretelui anorectal.

/emoroizii interni sunt clasificai n trei %rade, care marc$eaz etapele dezvoltrii lor succesive. Qradul I ; $emoroizii interni sunt localizai la nivelul canalului anal, deasupra liniei pectinee. Ei nu sunt percepui la tueul rectal i sunt dia%nosticai doar prin anuscopie. 7linic se traduc prin rectora%ii declanate de defecaie. Qradul II ; este caracterizat de apariia prolapsului temporar, favorizat de creterea de volum a pac$etelor $emoroidale i de laxitatea anormal a submucoasei. Qradul III ; n acest stadiu prolapsul $emoroidal este permanent, nu se reduce spontan i este nsoit de incontinen sfincterian. 1ucoasa care acoper pac$etele $emoroidale este n%roat i i pierde supleea. Ea devine sediul unor leziuni importante datorit traumatismelor externe la care este supus n mod repetat. :ilataia i decompensarea $emodinamic a plexului $emoroidal superior determin reflux n plexul $emoroidal inferior i staz retro%rad, ceea ce explic constituirea $emoroizilor externi.

!omplicaii
a. Tro'"o*a 0e'oro!dal( e;#ern( apare de obicei brusc, dup defecaie i se traduce clinic printr#o durere vie, ca o arsur n re%iunea anal. 5biectiv constatm una sau mai multe tumorete dureroase, care nu se reduc, de dimensiuni variabile, de culoare albastru#violacee. ?e%umentele care acoper aceste tumorete sunt sub tensiune, datorit unui edem mare, care le d i aspectul de piele infiltrat 'tromboz edematoas(. Evoluia se poate face ctre o transformare fibroas. /emoroizii se sclerozeaz i n final rmne o marisc $emoroidal. 6lteori tromboza $emoroidal extern evolueaz spre supuraie i ulceraie local, cu eliminarea de c$ea%uri. Cato%enic este vorba despre o ruptur a venelor i constituirea unui $ematom, care ulterior se transform n c$ea%uri. @uptura venoas este produs de un efort de defecaie mai mare, de un episod diareic acut sau de tuse. ". Tro'"o%le"!#a 0e'oro!dal( !n#ern( trebuie considerat o veritabil tromboflebit, cci pato%enic este vorba de leziuni inflamatorii ale peretelui, care duc la constituirea de trombi n lumenul venelor. $romboflebita hemoroidal intern simpl intereseaz pac$etele $emoroidale din canalul anal, ca i pe cele eventual prolabate, reductibile., "imptomato%ia este relativ redus, pacienii avnd senzaia dureroas de tensiune n canalul anal. $romboflebita hemoroidal intern prolabat i ireductibil numit i ,,prolaps $emoroidal stran%ulatK este complicaia cea mai %rav i dureroas a $emoroizilor interni. Ireductibilitatea este dat de o tromboflebit care determin creterea rapid de volum a pac$etului $emoroidal prolabat, iar pe de alt parte de spasmul sfincterian supraadu%at. 8a examenul obiectiv constatm un dublu burelet circular, cel intern de culoare albastru nc$is, dat de procesul de tromboz, iar cel extern de culoare alb#roz, dat de edemul de vecintate. Crocesul cedeaz n dou pn la patru sptmni. Uneori apar sfacele la nivelul pac$etelor $emoroidale trombozate, n urma crora se elimin c$ea%uri. 6lteori se produce %an%rena tumorii prolabate, care las o ulceraie trenant, %reu de vindecat. &n formele %rave tromboza $emoroidal se poate extinde la venele pelvisului sau pe traiectul venei porte, realiznd clinic tabloul clinic al unei pileflebite. 6lteori, infecia local se poate propa%a spre spaiile perianale, perirectale, la viscerele bazinului sau se pot produce embolii septice n ficat, pe cale portal ori n alte or%ane pe calea venei cave inferioare.

"iagnostic

Esenial este s stabilim dac $emoroizii sunt primari sau secundari 'simptomatici(. Examenul clinic i paraclinic minuios trebuie s exclud evoluia concomitent a unei tumori rectale sau pelvine, a unui sindrom de $ipertensiune portal, care n evoluia lor s determine apariia $emoroizilor secundari. @eamintim obli%ativitatea tueului rectal i a anuscopiei, iar la cel mai mic dubiu, recur%erea la rectosi%moidoscopie, iri%o%rafie i la alte examene paraclinice complementare, dac necesitile elaborrii unui dia%nostic o cer.

$ratament
@ecomandm pacienilor un re%im alimentar fr alcool, condimente, conserve, mezeluri, sosuri, pr.eli, rnta, %rsimi, cafea, cacao i derivate. 1esele abundente, copioase, care necesit un efort di%estiv mare fiind capabile a %enera un sindrom de con%estie pelvin sunt contraindicate. "caunul trebuie re%lementat n sensul unei defecaii fr efort mare. Cacientul nu trebuie s aib nici diaree, prin abuz de laxative. 8a nevoie recomandm un laxativ uleios sau un ceai anti$emoroidal, doza urmnd a se stabili n funcie de tolerana individual. 7lismele evacuatorii, supozitoarele cu %licerin sunt contraindicate din cauza iritaiei locale pe care o pot %enera. I%iena local ri%uroas trebuie obli%atoriu respectat. @ecomandm splarea local cu ap cldu i spun de toalet dup fiecare scaun. Uscarea se va face prin tamponare cu un prosop pluat, curat. :ac re%iunea este umed, eczematizat, recomandm pudra.ul local cu* @p. B ?alc 5xid de zinc :.". extern dup toalet. &n perioadele dureroase sunt recomandate bile de ezut cu soluie cldu de $iperman%anat de potasiu n concentraie slab sau ceai de mueel. :up bile de ezut de diminea i sear putem prescrie pacienilor o pomad cu antibiotice, anal%etice, antinflamatorii, lubrefiante, anticoa%ulante, vasoconstrictoare* @p. B Deomicin -% 6nestezin 3% /idrocortizon acetat ! fiole /eparin ! fiole 6drenalin +B+ + fiol 8anolin Faselin :.". extern dup baia de ezut. 7u aciuni farmacolo%ice asemntoare se poate recomanda i unul dintre produsele urmtoare* Croctolo%, Ultraproct, :oxiproct, /emorsal, /emorzon etc., care suplinesc un%uentul mai sus amintit. $ratamentul trombo%ei hemoroidale. ?rombectomia este indicat n primele -! ; !I ore de la debut. 6poi de real folos poate fi infiltraia cu Zilin sau Crocain +3 a sfincterului i re%iunii perineale. Centru reducerea inflamaiei i a riscului complicailor locale sunt recomandate priniele locale cu antiseptice, pomezile cu antinflamatorii i anticoa%ulante. $ratamentul tromboflebitei hemoroidale. 7nd procesul tromboflebitic are tendina la extindere, interesnd venele ampulei rectale, se va aplica o terapeutic %eneral cu * # anticoa%ulante* $eparin + fiol intravenos la ! ore i apoi ?rombostop, # antibioticoterapie, # corticoterapie* prednison 4 ; I tablete Bzi timp de E zile, # repaus la pat. :up rezolvarea episodului acut de tromboflebit, tratamentul c$irur%ical nu este recomandat a fi efectuat imediat.

$ratamentul chirurgical

Include* +. In.eciile sclerozante ; constau n in.ectarea unei substane iritante, care produce o endo# i o periflebit c$imic sclerozant. "e fac + ; +- edine la interval de apte zile. Cot aprea escare ale mucoasei anorectale datorit necrozei c$imice. :iatermocoa%ularea ; const n electrocoa%ularea in situ a pac$etelor $emoroidale cu un curent electric de o intensitate de I ; + m6. 8i%atura cu inele de cauciuc a pac$etelor $emoroidale interne '@G8 ; rubber band li%ation( ; reprezint un procedeu eficient, care poate fi aplicat i n ambulator. 8i%atura cu fir transfixiant i rezecia pac$etelor $emoroidale. @ezecia $emoroizilor dup disecia i li%atura pediculilor vasculari 'te$nica 1illi%an ; 1or%an(. @ezecia cilindric n bloc a mucoasei anale purttoare a pac$etelor $emoroi# dale 'te$nica V$ite$ead ; Fercescu(.

5ISURA ANAL
)isura anal este o ulceraie triun%$iular sau ovalar, localizat n 2 3 din cazuri la nivelul comisurii posterioare.

)tiologie
Incidena maxim se afl ntre ! i 4 de ani. Goala apare cu predominen la sexul feminin. 7auzele fisurii anale sunt multiple, dar n %eneral este considerat ca fiind o consecin a $ipertensiunii i a stazei venoase locale. Unii autori consider fisura anal ca o ulceraie a mucoasei, care acoper pac$etele $emoroidale, prin analo%ie cu ulcerul varicos de %amb. 6lteori, ea este urmarea unei tromboze $emoroidale, care s#a ulcerat. Infecia local cronic intervine ca factor ad.uvant, care favorizeaz decolarea mar%inilor ulceraiei i constituirea unor microabcese submucoase i a unor formaiunilor pseudopolipoase endoanale. Exist n %eneral un teren favorizant, fisura anal aprnd cu precdere la obezi, pletorici, la cei suferinzi de constipaie cronic sau dup sarcini repetate. &n producerea fisurii anale intervin i factori traumatici, ca ruptura mucoasei prin aciunea direct a bolului fecal sau n urma clismelor evacuatorii repetate, executate brutal. :in cele enumerate mai sus reiese rolul important al fondului de suferin $emoroidal, care trebuie tratat concomitent cu fisura anal. 5dat constituit, ea determin o contractur permanent a sfincterului anal intern, care mpiedic cicatrizarea i imprim fisurii un caracter evolutiv cronic de ulceraie trofic aton.

natomie patologic
8ocalizarea de elecie a fisurii anale la comisura posterioar se explic prin faptul c aceast re%iune este cea mai traumatizat la trecerea bolului fecal. 6parent liniar, fisura este dup dilataie, ovalar sau triun%$iular, cu baza n afar i cu vrful n canalul anal. 1acroscopic ea apare ca o pierdere de substan a mucoasei anale, care poate a.un%e pn la linia pectinee. 8a polul extern al fisurii se afl de obicei un ,,$emoroid santinel==, iar la polul intern o papil $ipertrofiat i inflamat. &n fundul fisurii se pot remarca fibrele sfincterului neted orientate transversal. 1icroscopic se remarc la nivelul ulceraiei un esut de %ranulaie, n care uneori se observ insule de endoteliu venos. "fincterul intern, n fisurile vec$i, prezint un proces de miozit fibroas 'pectenoz(. &n .urul fisurii, mucoasa anal i te%umentele sufer un proces de parac$eratoz.

&imptomatologie
Expresia clasic a fisurii anale este cunoscut sub numele de ,,sindrom fisurar==, caracterizat prin* # durere anal vie declanat de defecaie. :up o perioad de acalmie de cteva minute, reapare durerea cu o intensitate foarte mare, uneori paroxistic. :atorit acestei dureri, uneori penibile, bolnavul poate dezvolta o adevrat nevroz, # contractur sfincterian din care cauz tueul rectal este foarte dureros sau imposibil, # ulceraie local.

$ratament
:urerea i spasmul sfincterian pot fi combtute prin bi de ezut cldue i aplicarea local de pomezi anestezice. Infiltraia subfisurar i intrasfincterian cu Zilin +3 poate influena favorabil att durerea ct i spasmul sfincterian. &n fisurile vec$i sau complicate cu $emoroizi, microabcese, fistule, este indicat tratamentul c$irur%ical, care const n dilataie anal, urmat eventual de excizia fisurii cu sau fr sfincterotomie intern '@ool( i sutur de afrontare cutaneomucoas.

ABCESELE ANALE
"unt supuraii localizate n %rosimea peretelui canalului anal. :e cele mai multe ori sunt localizate n stratul muscular, la nivelul sfincterului. :e aici procesul supurativ se poate propa%a submucos i are tendina s se exteriorizeze la nivelul mar%inii anusului sau spre lumenul anorectal. :in cavitatea abcesului pot porni ,,fuzee pio%ene==, care reprezint de fapt modalitatea obinuit de expansiune a acestor colecii spre submucoas sau spre fosa isc$iorectal. 7avitatea abcesului este bine circumscris de o membran pio%en. &n procesele vec$i intervine i un %rad de scleroz a acestei membrane. 6lteori cavitatea abcesului este nere%ulat, anfractuoas, mai ales n perioada de constituire. 8eziunile inflamatorii din abcesul anal intereseaz fibrele musculare, %enernd o veritabil miozit. )uzeele de expansiune pot fi foarte variate ca ntindere i orientare* # expansiuni submucoase, care se pot desc$ide spontan n lumenul anorectal, # expansiuni subcutanate, formnd abcesul subcutaneomucos, # expansiune cranial n lun%ul fibrelor musculare, constituind al doilea abces n peretele rectului 'abces n ,,buton de cma==(, # expansiune transversal n axul fibrelor circulare sfincteriene, care produc abcesul n ,,potcoav==, # expansiunea n fosa isc$iorectal i B sau spaiul pelvisubperitoneal. :ia%nosticul se stabilete prin debutul recent, caracterizat prin dureri anale pulsatile, subfebr, frisoane. 8a examenul obiectiv constatm perianal o zon de edem a mar%inii anusului, cu nroirea te%umentelor din .ur, iar la palpare zona infiltrat este foarte dureroas i fluctuent. 7olecia poate fistuliza spontan n lumenul anorectal, dup evacuare constituindu#se o fistul.

$ratament
6bcesul anal va fi operat imediat ce a fost dia%nosticat. Intervenia va fi precedat de o toalet local ri%uroas, care include i raderea re%iunii. 5peraia se va face sub ra$ianestezie. :up anestezie bolnavul va fi aezat n poziie %inecolo%ic. &n aceast poziie se va repeta examenul local, sub anestezie fcndu#se mai bine un inventar al leziunii i al fuzeelor de expansiune posibile. Incizia coleciei se va orienta radiar fa de orificiul anal. Explorarea di%ital a coleciei, debridarea fundurilor de sac, eventual

excizia membranei pio%ene cu foarfeca sunt timpi operatori eseniali. 6poi pla%a se va spla abundent cu ap oxi%enat i cloramin. "n%errile ulterioare vor fi stpnite prin mea. cu mee mbibate n ap oxi%enat. Costoperator sunt recomandate splturile locale cu soluii slab antiseptice sau bile de ezut, dup care se va aplica un pansament plat simplu.

5LEGMOANELE 5OSEI ISCHIORECTALE


)le%monul fosei isc$iorectale este o infecie acut difuz a spaiului isc$iorectal. Folumul mare al leziunii, caracterul difuz i lipsa membranei pio%ene confer acestei colecii toate caracterele de fle%mon. El poate aprea ca urmare a pro%resiunii unor procese inflamatorii acute anale sau din vecintate, ori poate fi consecina renclzirii unei fistule perianale cronicizate. &n acest ultim caz putem vorbi de un fle%mon recidivant al fosei isc$iorectale. )le%monul isc$iorectal are urmtoarele dou elemente constitutive* +. zona central de inflamaie septic dispus ,,n cuiburi==, datorit comparti# mentrii n lo.i a esutului con.unctiv %rsos al fosei isc$iorectale. &n interiorul zonei de inflamaie apare un nucleu de necroz septic pro%resiv. Curoiul rezultat n urma necrozei tisulare este fetid i este produs de obicei de E. coli, mai rar de %ermeni anaerobi, -. fuzeele de expansiune constituie al doilea element caracteristic al fle%monului isc$iorectal, ele demonstrnd caracterul extensiv al procesului septic. )uzeele de expansiune pot fi sistematizate n trei cate%orii* # expansiune n lun%ul traveelor con.unctive spre lumenul rectal, spre te%umen# tele perineale 'unde se pot desc$ide spontan( sau profund spre esuturile fosei isc$iorectale, cnd se produce o necroz masiv, total, # expansiuni n lun%ul prelun%irilor anatomice* # anterior spre spaiul retropubian, # posterior spre re%iunea fesier, # controlateral spre fosa isc$iorectal opus, cnd %enereaz ,,fle%monul n potcoav==, # expansiune prin efraciunea unor bariere anatomice 'perforarea muc$iului ridictor anal sau a rafeului uro%enital anterior( printr#un proces de necroz septic, explic apariia unor colecii n spaiul pelvisubperitoneal.

"iagnostic
&n mod obinuit fle%monul fosei isc$iorectale debuteaz prin semne %enerale i locale. :urerea, febra, frisoanele i alterarea strii %enerale sunt simptomele care l aduc pe bolnav la medic. Examenul local este edificator pentru dia%nostic. "e remarc o roea a te%umentelor fosei isc$iorectale respective, cu edem al dermului i o asimetrie a celor dou fose isc$iorectale, cea interesat bombnd. ?ueul rectal relev o zon dureroas lateroanal, nalt situat i o infiltraie a esuturilor, mai uor de sesizat la examenul lumenului 'palparea concomitent cu tueul rectal(. Examenul local trebuie s precizeze de asemeni eventualele leziuni concomitente, fuzeele de expansiune. :in considerente uor de neles, examenul local trebuie repetat 'mai ales tueul rectal( nainte de operaie, sub anestezie, pentru a face o inventariere corect i complet a tuturor leziunilor.

$ratament
Cre%tirea preoperatorie, ale%erea anesteziei, poziia bolnavului, dilataia anal sunt identice cu cele expuse cu ocazia abceselor perianale. 7alea de acces pentru

ma.oritatea fle%moanelor isc$iorectale este cea perineal. Incizia orientat antero#posterior va fi ntotdeauna lar%, la -#3 cm n afara anusului. Incizia trebuie s ptrund n zona de necroz a coleciei. "e va recolta imediat puroiul pentru examen bacteriolo%ic i antibio%ram. 6poi se va explora i debrida colecia desfiinnd toate fundurile de sac. &n cazul fle%moanelor isc$iorectale ,,n potcoav== se va efectua i o incizie controlateral, respectnd aceleai principii. 8a sfritul interveniei pla%a trebuie s dreneze prin conformaia ei ',,n form de clopot==(. &n fle%moanele isc$iorectale voluminoase, mai ales la cele ,,n potcoav==, exist pericolul distru%erii septice a nervilor anali, ceea ce va duce la incontinen sfincterian. Cla%a se va mea doar pentru -! ; !I ore n scop $emostatic. 6poi zilnic se vor face splturi locale cu soluii antiseptice, dup care se va pune un pansament simplu, plat. "e va urmrii cicatrizarea, care trebuie s se fac din profunzimea pl%ii spre suprafa.

5ISTULELE ANALE
)istulele anale trebuie considerate ca sec$ele ale unui proces septic anal sau perianal. &n ma.oritatea cazurilor este vorba despre procese inflamatorii septice 'abcese, fle%moane( ne%li.ate sau incorect tratate. :eosebim n constituirea unei fistule anale trei perioade* +. perioada de inflamaie acut ; prezent n antecedente la ma.oritatea cazurilor sau ne%li.at, nesesizat, -. etapa intermediar ; de durat variabil, de cteva luni minimum, pentru ca fistula s a.un% n stadiul cronic. Du este o perioad favorabil interveniilor c$irur%icale curative. :up cinci#ase luni aceast perioad este depit, 3. fistula constituit ; oricnd n aceast perioad bolnavul poate face un nou episod acut supurativ. 7onstituirea i persistena traiectului fistulos sunt condiionate de trei factori* # dispoziia anatomic re%ional ; esutul fosei isc$iorectale se apr %reu, datorit vascularizaiei precare i srciei esutului reticulo$istiocitar, # prezena sfincterului ; care se contract nencetat i nu permite drena.ul cavitii abcesului, iar pe de alt parte reprezint un obstacol n calea procesului de cicatrizare, # persistena comunicrii traiectului fistulos cu lumenul rectal septic.

natomie patologic
)istulele anale sunt complete 'cnd au dou orificii, unul intern i altul extern( sau oarbe 'cnd au un orificiu endoanal ; sinus anal intern ; sau un orificiu cutanat ; sinus anal extern (. )istula oarb este aproape ntotdeauna o fistul complet, orificiul intern fiind nesesizat la examenul clinic.

!lasificare
:up caracterele traiectului fistulos deosebim* +. )istule simple # fistule oarbe cu un orificiu, # fistule complete cu dou orificii. -. )istule complexe, # traiectul prezint dou sau mai multe ramificaii, # alteori traiectul este ,,n potcoav==. 3. )istule complicate ; caracterizate prin comunicarea rectului cu un or%an vecin* fistul rectova%inal sau rectovulvar etc. :up .nlimea traiectului deosebim*

fistule .oase ; anale, care nu depesc c$in%a muc$ilor ridictori anali, fistule nalte ; rectale, cnd traiectul perforeaz c$in%a muc$ilor ridictori anali. 5n raport cu sfincterul anal deosebim* # fistule transsfincteriene inferioare, care strbat sfincterul neted, # fistule transsfincteriene externe, care strbat sfincterul anal striat.

# #

$abloul clinic
Golnavul are frecvent senzaia de prurit anal i prezint scur%eri purulente intermitent sau continuu, care irit local re%iunea. 5biectiv constatm perianal un orificiu fistulos prin care se pot elimina spontan %aze. 8a compresiunea orificiului remarcm scur%erea de puroi. 6lteori perianal putem identifica dou sau mai multe orificii anormale, expresia unor traiecte fistuloase complexe. Identificarea traiectului fistulos este necesar pentru a stabili varietatea antomo#topo%rafic a fistulei. Explorarea fistulei cu stiletul butonat trebuie fcut blnd i concomitent cu tueul rectal pentru a aprecia raporturile traiectului cu mucoasa anal, sfincterul anal, c$in%a muc$ilor ridictori anali. 8a tueul rectal se poate simi uneori orificiul intern al fistulei. Explorarea traiectului fistulos cu albastru de metilen concomitent cu anuscopia este maniera si%ur de a cerceta comunicarea cu rectul. )istulo%rafia cu 8ipiodol precizeaz sediul, forma i ramificaiile traiectului fistulos. Examenul bacteriolo%ic al secreiilor este obli%atoriu dac bnuim natura bacilar sau micotic a fistulei.

)+oluie
)istula anal odat constituit nu se vindec spontan. &n timpul evoluiei apar frecvent acutizri ale inflamaiei cronice, care realizeaz supuraii perianorectale. Excepional poate surveni mali%nizarea fistulelor anale.

$ratament
?ratamentul fistulelor anale este exclusiv c$irur%ical, obiectivul fiind extirparea complet a traiectelor fistuloase i a leziunii cauzale. Intervenia const n fistulectomie ,,n bloc== sau n fistulotomie i excizia esuturilor patolo%ice. @ecidiva fistulei este produs prin neextirparea complet a traiectelor fistuloase. :e cele mai multe ori cura c$irur%ical a fistulelor anale necesit o sfincterotomie lar%. Incontinena anal %enerat de sfincterotomiile complete i repetate constituie una dintre cele mai redutabile complicaii ale acestor intervenii.

BOALA PILONIDAL SACROCOCCIGIAN


)tiologie
5ri%inea con%enital a bolii pilonidale sacrococci%iene, datorit unui defect de embrio%enez al re%iunii caudale a corpului, este admnis n + 3 din cazuri. &n marea ma.oritate a cazurilor afeciunea este dobndit i se datoreaz ptrunderii firelor de pr n esutul %ras subcutanat din pliul interfesier, unde %enereaz o reacie inflamatorie %ranulomatoas de corp strin. :e aici i numele bolii* pilus _ pr i nidus _ cuib. Exist un $abitus care favorizeaz apariia bolii. Ea este mai fecvent la sexul masculin, la indivizii proi, robuti, cu o i%ien local deficitar, cu $ipersudoraie i perdispoziie la infecii stafilococice ale pielii. ?raumatismul repetat al re%iunii pare s favorizeze apariia bolii, care poate mbrca un aspect de afeciune profesional 'oferi, clrei, bicicliti, dactilo%rafe(.

$abloul clinic
Goala se poate manifesta sub trei forme clinice* +. c$ist pilonidal ; apare ca o formaiune situat n anul interfesier, de consisten ferm#elastic, sensibil, bine delimitat, -. abces pilonidal ; ca urmare a infectrii c$istului pilonidal se produce o colecie supurat la nivelul anului interfesier, care n momentul inciziei las s se scur% la exterior alturi de puroi, smocuri de pr i epitelii descuamate, 3. fistula pilonidal ; de obicei este secundar abceselor pilonidale repetate. &n re%iunea sacrococci%ian se observ numeroase orificii fistuloase prin care se scur%e spontan i la presiune o cantitate important de puroi. )istula pilonidal este o supuraie cronic, cu tendin de evoluie centrifu% spre re%iunile vecine 'fesier, perianal, perineal( i care frecvent sufer acutizri ale inflamaiei. Du are tendin de vindecare spontan.

$ratament
?ratamentul este exclusiv c$irur%ical i el trebuie difereniat n funcie de forma clinic a bolii. &n c$istul pilonidal excizia n esut sntos a leziunii, urmat de sutura per primam a pl%ii asi%ur vindecarea. &n abcesul pilonidal se va inciza lar% colecia, se va debrida i se va drena corect. 6ceast intervenie nu vindec boala ci doar rezolv episodul acut supurativ. :e cele mai multe ori necesit o nou intervenie pentru c dup retrocedarea fenomenelor acute, clinic se instaleaz o fistul pilonidal. )istulectomia n bloc cu extirparea n esut snatos a tuturor traiectelor i ramificaiilor fistuloase este intervenia recomandat. Costoperator, respectarea re%ulilor de i%ien local ri%uroas i ndeprtarea periodic a prului 'prin radere sau depilare( sunt obli%atorii pentru a prevenii recidiva bolii.

BOLI TRANSMISE SE>UAL


6ceste afeciuni pot interesa ambele sexe, dar mai frecvent apar clinic manifeste la pacienii $omosexuali. Cromiscuitatea, condiiile precare de i%ien i practicile sexuale anale contribuie la apariia unor aspecte patolo%ice particulare, pentru c frecvent se ntlnesc mai multe boli concomitent. :in motive didactice vom expune separat cteva aspecte mai des ntlnite n practica medicului c$irur%. Gonoreea anorec#al( se ntlnete mai ales n rndul $omosexualilor. Coate fi clinic asimptomatic. )recvent se manifest clinic prin scur%eri mucopurulente, tenesme, constipaie. @ectoscopic se evideniaz o $iperemie intens a mucoasei, mici ulceraii i puroi. :ia%nosticul se precizeaz prin frotiu bacteriolo%ic al secreiilor purulente recoltate din rect. ?ratamentul cu penicilin sau alt antibiotic la care este sensibil %ermenele este suficient. Her$e ul anorec#al apare frecvent la $omosexuali. 7linic apar dureri, consti# paie, scur%eri patolo%ice i o ulceraie perianal. Feziculele tipice ale ulceraiei, care poate cuprinde i rectul conduc spre dia%nosticul clinic. El poate fi confirmat de evidenierea virusului la examenul electronomicroscopic. ?ratamentul cu topice locale uureaz suferina clinic. 6c0clovirul administrat oral sau local scurteaz evoluia natural a bolii. Proc#!#a cu C0la',d!a #rac0o'a#! "e manifest sub dou forme* prima n care exist o reacie serolo%ic pozitiv pentru limfo%ranulomatoza venerian i a doua n care aceast reacie este ne%ativ.

Goala produce dureri anorectale, tenesme i scur%eri patolo%ice prin anus. Examinarea rectal arat o mucoas friabil, cu discrete ulceraii. &n cazurile ne%li.ate, care evolueaz mult timp, fistulele i stenozele rectale pot impune un dia%nostic diferenial cu neoplasmul de rect i boala 7ro$n. :ia%nosticul se stabilete pe cultura obinut prin nsmnarea secreiilor patolo%ice. ?ratamentul cu tetraciclin este urmat de un rezultat bun. S!%!l! ul anorec#al Tancrul primar caracterizat prin prezena unei ulceraii nedureroase poate fi confundat cu o simpl fisur anal sau o leziune traumatic. Detratat, ancrul dispare, locul lui fiind luat de un condilom, un polip, sau o leziune cicatriceal. "erolo%ia este metoda de confirmare a dia%nosticului. Cenicilina reprezint tratamentul principal care trebuie fcut n reeaua de venerolo%ie. Cond,lo'a acu'!na#a 6feciunea este dat de /uman papilloma virus tip 4 i ++. 7irca E 3 dintre pacieni practic contactul sexual anal. 8eziunile tipice intereseaz te%umentele perianale, dar pot interesa i canalul anal. Dumrul condiloamelor variaz de la unul, dou la sute, care pot realiza o adevrat ptur de esut condilomatos continuu. Dumrul redus de condiloame poate tratat cu Codofilin n aplicaii locale. 7nd sunt n numr mare, condiloamele vor fi excizate 'cauter electric(. Man!%e #(r! anorec#ale de#er'!na#e de H.I.F. Exist mai multe manifestri anorectale posibile n cadrul ".I.:.6. Cacienii pot prezenta o fisur sau o colecie septic, %reu difereniabil de cele obinuit ntlnite. 6lteori exist leziuni floride ca* ulceraii, limfom rectal, sarcom Maposi. Centru c infecia a devenit epidemic, ea trebuie suspectat mai ales la persoanele care prezint un risc ridicat, cum ar fi cei care au condiloame perianale, declar c au o practic $omosexual sau $eterosexual anal. Explorarea specific se impune pentru precizarea infeciei cu /.I.F.

BIBLIOGRA5IE
+. C@IT7U 68., C686:E @. 6nusul i re%iunea perianal n !hirurgie- vol.II, sub redacia C@IT7U 68., Ed. didactic i peda%o%ic, @.6. ; Gucureti, +22!, p. !9I ; !22 -. C^UDE"7U F. Catolo%ia c$irur%ical a re%iunii anoperianale ; ?umori n !hirurgie general sub redacia 6DQE8E"7U D., 6D:@5DE"7U C.:, Editura 1edical, Gucureti, , p. 9!- ; 9!4 3. C@IT7U 68., C686:E @. Patologia chirurgical a regiunii anoperianale n ?ratat de patolo%ie c$irur%ical, vol FI, sub redaci E. Croca, Ed.1edical, Gucureti +2I4, p. !-2#!49 !. :5A5I" @.@. :isorders of t$e 6nal 7anal n $e*tboo0 of &urgery- $he 1iological 1asis of Modern &urgical Practice, "abiston :avid 7.* +9#t$ edition, V.G."aunders 7ompan0, +22E, p. + 3- ; + !! 9. @U""E88 ?.@. 6norectum n &urgical "iagnosis and $reatment 2#t$ edition, V6W 86V@ED7E V, 6ppleton X 8an%e, +22+, p. 4I+ ; 422 4. 15@?ED"ED D.P., DI7/588" @.P., D5@?//5FE@ P.1.6., VI88I61" D.". ?$e 7olon, @ectum and 6nus n $he 2e3 ird4s !ompanion In &urgical &tudies , -nd edition, GU@D6D: M.Q., W5UDQ 6.E., 7$urc$ill 8ivin%stone, +22I, p. I+3 ; IE4 E. /I7M" ?.7., 5CE8M6 ).Q. @ectal and Cerianal 7omplaints n 1asic &urgery, 9#t$ edition, C58M /. 7. Pr, Q6@:DE@ G., /6@86D "?5DE /. Yualit0 1edical Cublis$in% Inc., +229, p. 4!E ; 44+ I. G6@?585 :.7.7. ?$e @ectum and 6nal 7anal n 5perative "ur%er0 and 1ana%ement, t$ird edition, MEED Q., )6@D:5D P.@., GutterNort$ ; /einemann, +22!, p. -! #-E!

1/ ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

PERITONITELE ACUTE DI5U3E


Ceritonitele acute difuze sunt afeciuni inflamatorii, caracterizate printr#un complex de manifestri clinice locale 'abdominale( i %enerale, care apar n urma unei a%resiuni septice asupra seroasei peritoneale.

)tiologie
7lasificarea peritonitelor acute difuze n primitive i secundare este esenial pentru nele%erea etiopato%enic a procesului patolo%ic abdominal. I. Peritonitele primiti+e ; apar la su%ar i copilul mic, fiind ntlnite ns i la adult, n special la cei cu ascit. 7auzele obinuite ale peritonitelor acute difuze primitive sunt* a( nsmnarea seroasei peritoneale pe cale $emato%en dintr#un focar septic situat extraabdominal* abces ami%dalian, otomastoidit supurat, bron$o# pneumonie etc., b( evoluia ascendent a unei infecii %enitale la sexul feminin, c( propa%area spre cavitatea peritoneal a unei infecii ombilicale la nou#nscut, d( translocaia bacterian la pacienii cirotici cu ascit, e( apare frecvent la copiii cu sindrom nefrotic i lupus eritematos sistemic. Ceritonitele primitive sunt, cel puin iniial, unimicrobiene 'E. coli, streptococ $emolitic, pneumococ, %onococ etc.(. 6ntibioticoterapia a fcut ca frecvena lor s scad mult. II. Peritonitele secundare ; reprezint complicaii ale unor procese patolo%ice abdominale, care realizeaz o contaminare masi+ i continu a peritoneului, elemente eseniale pentru apariia i evoluia bolii. :up modul de inoculare a cavitii peritoneale deosebim* +. Ceritonite acute secundare prin propa%are ; orice inflamaie acut septic a unui viscer aflat n cavitatea abdominal se poate extinde la seroasa peritoneal, prin continuitate sau pe cale limfatic. -. Ceritonite acute secundare prin perforaie* a. Crocesele patolo%ice, care realizeaz contaminarea septic a cavitii peritoneale* pl%ile abdominale penetrante, cu sau fr leziuni viscerale, contuziile abdominale cu leziuni viscerale 'explozie de intestin, colon, dezinserie de mezenter etc.(, # intervenii c$irur%icale pe abdomen, # perforaia visceral iatro%en dup diferite manevre dia%nostice 'endoscopii, puncii, salpin%o%rafii etc.(, # perforaie uterin dup manevre obstetricale. b. Crocese patolo%ice care realizeaz perforaia unui se%ment al tubului di%estiv, ncepnd cu esofa%ul abdominal i terminnd cu se%mentul intraperitoneal al rectului 'n practic reprezint cele mai frecvente cauze ale peritonitelor secundare(. ?ot aici sunt incluse i perforaiile cilor biliare intra# sau extra$epatice. c. Cerforaiile n cavitatea peritoneal a unor procese patolo%ice retroperito# neale 'ruptura unei $idro# sau pionefroze, a unui fle%mon perinefretic, ruptura vezicii urinare n peritoneu(. d. :esc$iderea n peritoneu a unei colecii septice, localizarea ei putnd fi foarte variat* # aparatul %enital feminin 'piosalpinx, abces ovarian, c$ist ovarian supurat etc.(, # ficat 'abces $epatic, c$ist $idatic supurat(, # splina 'abces, c$ist $idatic supurat(, # #

# pancreas 'sec$estre abcedate, pseudoc$isturi abcedate(. e. Uneori peritonita acut difuz se produce secundar efraciei unui abces peritoneal 'peritonit localizat( sau ca urmare a rupturii unei adenopatii mezenterice supurate. &n peritonitele secundare, de cele mai multe ori este vorba de o contaminare mixt, att cu %ermeni aerobi, ct i cu %ermeni anaerobi, care stabilesc ntre ei relaii complexe de siner%ie i anta%onism, adesea cu ec$ilibru precar. &n perforaiile di%estive, cel puin iniial, trebuie evaluat corect contaminarea peritoneal n raport cu se%mentul visceral care a %enerat peritonita.

natomie patologic. #i%iopatologie


"eroasa peritoneal este permanent expus riscului unei contaminri septice. Ceritoneul visceral acoper toate se%mentele tubului di%estiv de la nivelul cavitii abdominale, dintre care cele mai ntinse, intestinul subire i mai ales colonul, au un coninut de o septicitate deosebit. Ce de alt parte, n vasele i %an%lionii limfatici aflai n mezouri se %sesc n mod obinuit %ermeni. &n mod normal cavitatea peritoneal este steril i dei particip la sc$imburile fluidelor din spaiul extracelular, cu un debit de cca. 9 mlB $, nu conine mai mult de 9 ml. de lic$id liber 'transudat cu o concentraie proteic de proteine sub 3%B l, cu o densitate de + +4 i cu un numr de leucocite mai mic de 3 B mm 3(. Croprietile specifice ale seroasei peritoneale asi%ur o asepsie perfect. 6ceste proprieti specifice sunt* capacitatea de secreie i de resorbie, funcia fa%ocitar i imunitar. &n faa a%resiunii se declaneaz sistemul specific de aprare, care const ntr#o $iperemie accentuat a peritoneului visceral, a mezourilor i a epiploanelor, iar apoi con%estia cuprinde i peritoneul parietal. 7oncomitent are loc o modificare a permeabilitii capilare, ceea ce duce la apariiia unui edem seros i a unui exudat sero#fibrinos intraperitoneal. ?romboplastina tisular eliberat n urma a%resiunii microbiene asupra celulelor mezoteliale din structura seroasei peritoneale, convertete fibrino%enul n fibrin i reprezint sursa viitoarelor depozite de fibrin %eneratoare de bride. 6ceast reacie este n mod normal limitat de activitatea sistemului plasmino%en ; plasmin, sistem ns inactivat de a%resiunea microbian. Exudatul sero#fibrinos are tendina de a limita, de a localiza procesul septic peritoneal, formndu#se i or%anizndu#se n special n .urul focarului inflamator iniial. Clastronul apendicular sau colecistic sunt exemple tipice de limitare a evoluiei unui proces septic peritoneal. "to>es a formulat le%ea* ,,inflamaia peritoneului %enereaz paralizia musculaturii intestinale subiacenteK. 6a se explic apariia ileusului dinamic secundar inflamaiei acute a seroasei peritoneale. Ileusul dinamic favorizeaz astfel cloazonrile date de depunerile fibrinoase, n condiiile nere%ularitilor de relief ale viscerelor i repliurilor peritoneale. Izolarea n colecii purulente a inflamaiei septice difuze realizeaz adevrate spaii nc$ise, n care bacteriile se multiplic masiv, elibernd toxine, ceea ce contribuie pe de o parte la exacerbarea sepsisului, iar pe de alt parte face imposibil aciunea mi.loacelor de lupt antibacterian specifice peritoneului. 7nd a%resiunea microbian este deosebit de puternic, se produce o resorbie masiv de %ermeni i toxine de la nivelul focarelor septice n circulaia %eneral. 6re loc o siderare a mi.loacelor de aprare a or%anismului, cu evoluie rapid spre exitus. &n infeciile cu %ermeni mai puini viruleni, dac reacia specific sero#fibrinoas se dovedete a fi insuficient, intr n .oc aprarea con.unctiv, pe care o realizeaz esutul submezotelial. 6pare o infiltraie inflamatorie difuz, care va %enera bride fibroase, posibila surs viitoare de ocluzie intestinal. :in punct de vedere fiziopatolo%ic peritonitele secundare prin perforaie pot fi* a/ Peritonite chimice ; n care seroasa peritoneal vine brutal n contact cu secreiile se%mentelor superioare ale aparatului di%estiv 'acid clor$idric, pepsin, bil, enzime pancreatice(. "e produce o adevrat ,,arsur c$imicK a seroasei. :up

o $iperemie intens iniial, se instaleaz un edem masiv retroperitoneal, subseros i apare un revrsat 'exudat( intraabdominal. &n ansele intestinale paretice se stoc$eaz o cantitate mare de lic$ide 'intestinul pierde capacitatea de resorbie i i amplific funcia secretorie(. ?oate aceste modificri realizeaz un ,,sector treiK important, care se amplific pro%resiv o dat cu trecerea timpului, n detrimentul celorlalte dou sectoare 'sectorul intravascular i sectorul extravascular(. "e instaleaz rapid un oc $ipovolemic, naintea ocului toxico#septic. Exudatul peritoneal ulterior se va infecta 'n decurs de 4#+- ore( prin contaminare cu %ermeni, care trec dincolo din lumenul di%estiv prin mi%raie transparietal 'n special colonic( direct sau prin intermediul sistemului limfatic. 6ceasta explic de ce la ocul $ipovolemic iniial se adau% dup cteva ore i componenta septic, n final ocul fiind $ipovolemic i toxico#septic. b/ Peritonitele bacteriene sunt %enerate de peforaia unui or%an, care are un con# inut septic 'apendice, colon, rect, ileon etc.( sau de desc$iderea n peritoneu a unei colecii purulente. Qermenii ptruni n cavitatea peritoneal se multiplic rapid i se resorb n circulaia %eneral att ei ct i toxinele lor. 6a se explic instalarea rapid a semnelor de oc toxico#septic, a crui %ravitate variaz n raport cu pato%enitatea %ermenilor, virulena lor, %radul de contaminare peritoneal, rata de multiplicare bacterian. 6ceste peritonite sunt polimicrobiene, de obicei cu mai mult de un %ermene aerob i doi anaerobi, variind natural cu se%mentul di%estiv care prin perforaie a %enerat peritonita. 7ontaminarea fecaloid este deosebit de %rav, ea aducnd o ncrctur bacterian de peste + +- %ermeni, ceea ce are un efect extrem de toxic. &n mod obinuit culturile din peritonitele prin perforaie apendicular, colic sau rectal conin %ermeni Qram#ne%ativi, %ermeni anaerobi i uneori %ermeni Qram#pozitivi. :intre %ermenii Qram#ne%ativi cei mai frecveni izolai sunt* E. coli, Croteus, Enterobacter, Mlebsiella. :intre %ermenii anaerobi citm Gacilus fra%ilis, coci anaerobi, clostridii. "iner%ismul dintre bacteriile aerobe i anaerobe n peritonitele fecaloide crete severitatea infeciei. Ce de alt parte, seroasa peritoneal reacioneaz la a%resiunea septic prin aceleai mecanisme amintite anterior 'edem masiv retroperitonelal i subseros, exudat serofibrinos(, care alturi de ileusul dinamic, vrsturi, febr, explic $ipovolemia %rav ce evolueaz rapid n aceste cazuri. Tocul %enerat de efectele combinate ale a%resiunii toxico#septice i ale $ipovolemiei evolueaz rapid spre insuficien multipl de or%ane. c/ Peritonitele combinate sunt %enerate de revrsarea n peritoneu a unui coninut septic i caustic. Exemplul tipic l reprezint sfacelarea unei anse intestinale, care a suferit o ocluzie prin stran%ulare '$ernie stran%ulat, brid, volvulus(. Indiferent de etiolo%ie, peritonitele acute difuze %enereaz o serie de modi# ficri, care apar i evolueaz n cadrul unui oc $ipovolemic i toxico#septic a crui amploare crete n raport direct cu timpul scurs de la debutul procesului patolo%ic. 6a se explic de ce factorul timp este un element esenial n evoluia, pro%nosticul i terapia peritonitelor acute difuze. @spunsul sistemic la a%resiunea bacterian poate fi sc$ematizat astfel* )actor declanator 'bacterii B toxine(

7elule int

1ediatori c$imici 'elibetai de celulele int(

Efecte biolo%ice ale mediatorilor c$imici


"imptomatolo%ie clinic &n %rupa mediatorilor c$imici sunt cuprinse molecule foarte diferite structural i ca aciune biolo%ic* cito>inele '?D)#, interleu>inele, interferonul(, metaboliii acidului ara$idonic 'tromboxan, prosta%landine, leucotriene(, factorul activator plac$etar, molecule de adeziune endotelial 'E861 ; +, I761 ; +(, radicalii liberi de oxi%en, oxidul de azot, sistemul complement seric, sistemul coa%ulrii san%uine, sistemul fibrinolitic, $istamina, sistemul enzimatic bradi>inin ; >alicrein, opioidele endo%ene, elastaza. 6ceti mediatori coordoneaz mecanismele de aprare ale or%anismului. 7nd eliberarea lor este suprastimulat se realizeaz un rspuns inflamator exacerbat '"I@" _ s0stemic inflammator0 response s0ndrome(. &n aceast situaie ei devin din factori re%latori ai rspunsului imunitar, elemente cu aciune patolo%ic evident, fiind rspunztori de apariia unor leziuni severe. 6a se explic apariia disfunciei multiple de or%ane '15")(. # # # # # # # # # # # # # 7ronolo%ic, dar mai ales din motive didactice, expunem separat urmtoarele manifestri fiziopatolo%ice pe care le ntlnim n evoluia peritonitelor acute difuze. 1. Insuficiena circulatorie apare datorit* a( $ipovolemiei %enerate de stocarea fluidelor n cavitatea peritoneal, n esuturile edemaiate, n ansele intestinale aflate n staz, precum i datorit pierderilor prin vrsturi i febr, b( aciunii directe a %ermenilor i toxinelor microbiene, resorbite de la nivelul cavitii peritoneale, asupra miocardului, a centrilor cardiore%latori encefalici, asupra metabolismului celular n %eneral, prin modificarea rezistenei periferice, dezvoltrii insuficienei respiratori. &n sepsis, n %eneral, afectarea $emodinamic evolueaz n dou faze. a( Iniial frecvena i debitul cardiac se mresc, tensiunea arterial fiind aproximativ normal. Este faza $iperdinamic a ocului septic. b( Urmeaz faza $ipodinamic a ocului septic. :ebitul cardiac scade, apare $ipotensiunea arterial, crete rezistena periferic, scade presiunea venoas central. "e instaleaz $ipoperfuzia tisular. 2. Insuficiena respiratorie este la nceput %enerat de o ventilaie profund perturbat, ca urmare a contaminrii abdominale, a distensiei pro%resive a anselor intestinale, ceea ce duce la reducerea mobilitii diafra%matice. &n condiiile ocului peritoneal, cnd nevoile de oxi%en sunt crescute, insuficiena respiratorie a%raveaz tulburrile metabolice celulare i insuficiena circulatorie. 8a aceasta se adau% i a%resiunea toxico#septic direct asupra centrilor nervoi encefalici responsabili de re%larea ritmului respirator, precum i modificrile caracteristice plmnului de oc, rapid instalate. 7rete permeabilitatea capilar pulmonar,

ceea ce %enereaz un edem interstiial i apoi trecerea din interstiiu n spaiul alveolar a unui exudat bo%at n proteine. 7linic pacientul este ta$ipneic i cianotic. @adio%rafia pulmonar evideniaz un infiltrat alveolar difuz, %enerat de atelectazii, $iperemie, $emora%ii, edem pulmonar i membrane $ialine. 6cest sindrom a fost denumit 6@:" 'adult respirator0 distress s0ndrome( sau sindrom de detres respiratorie a adultului '":@6(. 3. Insuficiena renal este expresia suferinei acute a rinic$iului n condiiile instalrii i evoluiei rapide a ocului $ipovolemic peritoneal, dar i aciunii nefrotoxice directe a %ermenilor i toxinelor, ce se resorb de la nivelul focarului septic abdominal. @. Insuficiena hepatic apare i evolueaz n cadrul acelorai modificri fiziopa# tolo%ice ale ocului peritoneal. Icterul, semnele clinice de insuficien $epatic, alterarea testelor funcionale $epatice, atest acest suferin a ficatului. Uneori insuficiena $epatic evolueaz n cadrul unui sindrom $epatic i renal acut, situaie de o %ravitate deosebit. A. Insuficiena suprarenalian trebuie avut n vedere la pacienii tratai timp ndelun%at cu medicaie cortizonic i care fac o perforaie di%estiv. B. $ulburrile metabolismului celular sunt de o importan capital pentru nele%erea perturbrilor fiziopatolo%ice din peritonitele acute difuze. /ipovolemia acut, %enerat n special prin modificrile patolo%ice de la nivelul cavitii peritoneale, explic scderea perfuziei tisulare, $ipoxia consecutiv i necesitatea unui metabolism celular n anaerobioz. Insuficiena circulatorie i respiratorie a%raveaz nevoia celular de oxi%en. :e%radarea %lucozo#4#fosfatului se va face n lipsa oxi%enului prin ciclul Erbden ; 1a0er$of pn la acid lactic. 8ipsa oxi%enului face imposibil continuarea metabolizrii acidului lactic 'piruvic( prin ciclul Mrebs pn la dioxid de carbon i ap. Glocarea ciclului Mrebs sau limitarea drastic a funcionalitii acestei ci metabolice din cauza $ipoxiei severe, va %enera o acumulare de acid lactic, deci o acidoz metabolic. 8a aceasta se adau% aciunea citotoxic direct a %ermenilor i toxinelor ptrunse n circulaie de la nivelul cavitii peritoneale. 1etabolismul celular este profund i prin multiple mecanisme perturbat, ceea ce are drept consecin n primul rnd o alterare a funciilor membranare. Inte%ritatea celular este astfel direct ameninat. Ieirea ionilor de potasiu i ma%neziu n mediul extracelular, intrarea ionilor de sodiu n celul i apoi n mod secundar a apei, va duce la apariia unei intumescene tulburi, leziune ce urmeaz firesc acestor perturbri de fiziolo%ie celular. Decunoaterea i necorectarea la timp a acestor perturbri fiziopatolo%ice, %enereaz modificri ireversibile i incompatibile cu viaa. 1odificrile celulare, tisulare, viscerale i sistemice amintite sunt concomitente i se poteneaz reciproc. Ele apar datorit evoluiei ocului peritoneal, care este $ipovolemic prin excelen i toxico#septic. Carticularitile etiolo%ice, vrsta, reactivitatea fiecrui bolnav, alterarea funciilor imunitare, imprim aspecte clinice i evolutive deosebite peritonitelor acute difuze.

"iagnostic
1ia&nosti#ul #lini# "urerea este cel mai constant i important semn ntlnit n peritonite. ?rebuie analizate modalitatea de debut 'brusc sau nu(, sediul durerii 'localizarea iniial iB sau difuziunea(, evoluia, iradierea, paroxismele, toate acestea fiind elemente importante n orientarea dia%nosticului etiolo%ic al peritonitei.

:urerea aprut brusc i de intensitate foarte mare ',,ca un ful%er pe cerul seninK dup /. 1ondor( este caracteristic perforaiei di%estive. 8a nceput localizat, ea are tendina s difuzeze cuprinznd treptat toat suprafaa abdomenului. :urerea poate fi continu i stabil sau poate evolua cu exacerbri paroxistice. 'rsturile apar frecvent, mai ales la debutul afeciunii, fiind la nceput alimentare, biliare, iar apoi poracee. 6tunci cnd sunt abundente i repetate, vrsturile a%raveaz tulburrile $idroelectrolitice care apar n peritonite. Ileusul dinamic reflex este caracteristic perioadei de debut a peritonitei. Ulterior, oprirea tranzitului pentru materii fecale i %aze poate fi expresia unei ocluzii mecanice, prin bride iB sau a%lutinare de anse. 1ai rar peritonita acut difuz evolueaz cu diaree. &ughiul, %enerat de iritaia peritoneului diafra%matic, este considerat un semn tardiv i %rav. #aciesul peritoneal :hipocratic/ este caracteristic bolnavului cu o suferin peritonitic %rav i ne%li.at* tent teroas a te%umentelor, subierea aripilor nasului, oc$i nfundai n orbite i strlucitori, buze arse, limba uscat i depapilat. &tarea general a bolnavului se modific rapid, n cteva ore pacientul devine nelinitit, anxios, a%itat. "ispneea 'ta$ipneea( i respiraia superficial de tip costal superior sunt caracteristice tabloului clinic din peritonitele acute difuze. :e obicei exist o ascensiune termic, dar sunt i bolnavi care evolueaz fr febr. ?ensiunea arterial are tendina la scdere n cteva ore de la debutul afeciunii, iar n lipsa unei terapii adecvate se instaleaz rapid un colaps circulator. ?a$icardia este obinuit semnalat. :intre semnele obiective, contractura abdominal, definit ca o cretere permanent a tonicitii musculare, este elementul esenial de dia%nostic. 8a inspecie abdomenul apare retractat i imobil. 8a persoanele slabe se poate remarca relieful muc$ilor drepi abdominali. Exist o reducere important a amplitudinii micrilor respiratorii ale abdomenului. Inspirul profund i tusea sunt imposibile. 6lteori, tusea exacerbeaz foarte mult durerea abdominal ',,semnul tuseiK(. Examenul obiectiv al abdomenului trebuie fcut cu mult atenie, aeznd bolnavul ntr#o poziie optim pentru examinare. #alsa contractur a simulanilor, psi$opailor, anxioilor dispare la palparea blnd i repetat, concomitent cu distra%erea ateniei. 7ontractura poate fi %eneralizat ',,abdomen de lemnK(, localizat unilateral 'cnd deplaseaz ombilicul spre partea bolnav( sau limitat la una din zonele topo%rafice ale abdomenului. 7ontractura muscular lipsete n formele astenice sau $ipertoxice de peritonit acut difuz, mai ales la copilul mic i la vrstnici. 7ontractura poate lipsi sau este foarte %reu de sesizat la bolnavii cu musculatura abdominal flasc 'le$uze, caectici, vrstnici( sau la obezi. 6dministrarea de opiacee 'n special morfin( sau de antibiotice poate masca existena contracturii abdominale. :e aceea administrarea antal%icelor i antibioticelor este strict interzis n abdomenul acut, n lipsa unui dia%nostic precis. 6feciunile pleuro#pulmonare, mai ales bazale, pot %enera o contractur abdominal n lipsa unei leziuni peritoneale. prarea muscular este un semn de debut al inflamaiei acute peritoneale. &n timpul palprii sistematice a abdomenului, examinatorul sesizeaz la nivelul unei re%iuni existena unei dureri vii, pacientul reacionnd involuntar prin contracia musculaturii. 8a ncetarea palprii, musculatura se relaxeaz, pentru a reaprea la repetarea examinrii aceeai durere vie i contractur muscular, n aceeai zon topo%rafic. "urerea +ie la decompresiunea brusc a peretelui abdominal 'semnul Glumber%( la nivelul unei re%iuni, traduce un proces inflamator peritoneal acut, adic un stadiu de debut al peritonitei acute difuze. 6ceeai semnificaie o are i durerea vie

declanat de percuia di%ital a unei zone topo%rafice abdominale 'semnul 1andel sau al ,,clopoeluluiK(. Hipereste%ia cutanat 'semnul :ieulafo0( este constant ntlnit n peritonitele acute difuze. bolirea refle*elor cutanate abdominale este corelat cu prezena contracturii abdominale. Cercuia abdomenului poate evidenia prezena unor zone anormale de sonoritate sau de matitate. 6stfel, este caracteristic dispariia matitii $epatice n peforaiile di%estive ca i existena unei matiti deplasabile pe flancuri n peritonitele ne%li.ate, cu revrsat lic$idian important. uscultaia relev ,,linitea abdominalK 'semnul 1ondor(, consecin a ileusului dinamic. $ueul rectal iN sau +aginal evideniaz un fund de sac :ou%las dureros ',,stri%tul :ou%lasuluiK(, care bombeaz. Puncia abdominal efectuat n plin zon de matitate, atunci cnd nu exist un meteorism accentuat, poate fi o manevr de dia%nostic foarte util. 8ic$idul extras prin puncie va fi analizat att clinic, ct i bacteriolo%ic 'frotiu, cultur, antibio%ram(.

)*plorarea paraclinic
Coate furniza date n plus, att pentru dia%nostic, ct i elemente ce permit stabilirea stadiului evolutiv al bolii. Hemograma pune n eviden de obicei o $emoconcentraie, explicabil prin dezec$ilibrarea $omeostatic produs de boal i frecvent o leucocitoz cu devierea spre stn%a a formulei leucociatre. Dumrul normal de leucocite sau c$iar leucopenia nu exclud ns dia%nosticul de peritonit acut difuz. ;reea sanguin- ionograma seric i urinar- e*amenul sedimentului urinar sunt examene utile n conducerea terapiei intensive de corectare a perturbrilor fiziopatolo%ice produse de boal i n urmrirea evoluiei bolnavului. )cografia- tomografia computeri%at i e*amenul (M2 abdominal sunt investi%aii extrem de utile uneori n dia%nosticul sindromului acut peritoneal. (adiografia:scopia/ abdominal simpl in ortostatism este un examen capital, putnd evidenia n peritonitele prin perforaie existena pneumoperitoneului. 6lteori, examenul radiolo%ic arat existena unor ima%ini $idroaerice la nivelul intestinului subire sau n cazul unei dilataii %astrice, o ima%ine voluminoas $idroaeric sub $emidiafra%mul stn%. 1ia&nosti#ul po)itiv al peritonitei acute difuze se bazeaz pe* # existena unei cauze de nsmnare septic a cavitii peritoneale, pe care uneori o bnuim anamnestic, # prezena semnelor clinice abdominale caracteristice semiotic sindromului acut peritoneal 'mai ales(, # datele paraclinice furnizate de explorarea paraclinic. 6namneza poate oferi date orientative asupra etiolo%iei peritonitei. Existena antecedentelor patolo%ice, di%estive '%astrice, duodenale, biliare, apendiculare, colice( sau %inecolo%ice sunt foarte importante pentru clinician. "ediul maxim iniial al durerii i al contracturii abdominale sunt elemente ma.ore de orientare a dia%nosticului etiolo%ic. 1ia&nosti#ul di+eren*ial al peritonitelor acute difuze se face cu o serie de afeciuni extraabdominale ca* intoxicaiile %enerale cu mercur sau arsenic, faza precomatoas a acidozei diabetice, coma uremic cu manifestri di%estive. Unele afeciuni acute ale or%anelor toracice 'pneumonie bazal, pleurezie, pericardit( sau c$iar unele localizri postero#inferioare ale infarctului miocardic acut pot debuta clinic prin dureri n eta.ul abdominal superior, punnd uneori dificile probleme de dia%nostic.

6lte afeciuni pur medicale precum* colica biliar, colica nefretic, enterocolita acut, colica saturnian, crizele %astrice tabetice, porfiria acut idiopatic, purpura reumatoid, virozele di%estive, ruptura foliculului de Qraaf pot crea o simptomatolo%ie di%estiv asemntoare peritonitei acute. 6feciunile nec$irur%icale care pot s se manifeste prin dureri intense abdominale sunt* a( 7ardiace infarct miocardic acut, pericardit acut. b( Culmonare pneumonie bazal, infarct pulmonar bazal, pleurezie. c( Qastrointestinale %astroenterit acut, $epatita acut. d( Endocrine acidocetoza diabetic, insuficiena acut suprarenalian. e( 1etabolice porfiria acut, $iperlipidemia, febra familial mediteranean. f( 1usculare $ematomul muc$ilor drepi ai abdomenului. %( "istem nervos tabes, compresiunea nervoas radicular. $( Urinare sauB i %enitale pielonefrita acut, anexitele acute. i( /ematolo%ice crizele de $emoliz n anemiile $emolitice 'siclemia(. 5 serie de afeciuni abdominale frecvent ntlnite n patolo%ia c$irur%ical ca* sindromul de ocluzie intestinal, torsiunile viscerale 'c$ist ovarian, fibrom uterin pediculat(, infarctul enteromezenteric, adenita acut mezenteric, pancreatita acut, $emoperitoneul de diferite cauze, pot evolua clinic asemntor unei peritonite acute difuze. "emnele clinice particulare i caracteristicile fiecrei afeciuni, condiiile etiolo%ice n care debuteaz suferina clinic, explorrile clinice i paraclinice permit de obicei un dia%nostic corect i complet. 5ri de cte ori o simptomatolo%ie clinic de peritonit nu este clar sau exist cel mai mic dubiu, este recomandat intervenia c$irur%ical 'laparoscopie dia%nostic, minilaparotomie de dia%nostic(, care va urmri n primul rnd elucidarea dia%nosticului.

$ratament
?ratamentul peritonitelor acute difuze este n primul rnd c$irur%ical. Intervenia c$irur%ical n aceste cazuri reprezint o necesitate absolut. 7u ct se intervine mai precoce, cu att rezultatele postoperatorii sunt mai bune, complicaiile mai rare i mai puin %rave. An&riBiri preoperatorii

1. $ratamentul intensi+ al ocului peritoneal trebuie nceput la primul contact cu pacientul i el va trebui continuat intra# i postoperator. 1ontarea unui cateter intravenos n sistemul cav superior, care va permite uor msurarea C.F.7. este obli%atorie. "e vor perfuza n ritm rapid fluidele necesare 'ser @in%er, ser fiziolo%ic, soluie %lucozat 9 ; + 3( pentru a combate $ipovolemia secundar ocului peritoneal. Carametrii clinici $emodinamici '?6, alura ventricular( i diureza sunt elemente ma.ore n orientarea rspunsului la terapia intensiv i normalizarea lor permite fixarea momentului operator. "e va recur%e i la sn%e atunci cnd pacientul este anemic sau are sn%erare concomitent. &n cazurile care prezint manifestri toxico#septice %rave este de avut n vedere oportunitatea unei ventilaii mecanice cu volume crescute de oxi%en, monitorizarea cardiac permanent, cu terapie cardiotonic adecvat fiecrui caz. 6dministrarea de potasiu se va face n raport cu rspunsul renal la terapia intensiv de reec$ilibrare volemic 'diurez peste 9 mlB -! $(. 2. ntibioticoterapia n peritonitele acute difuze reprezint un mi.loc terapeutic important i fundamental. Ea va urmri s asi%ure o eficien ct mai bun asupra unei %ame lar%i de %ermeni. 6cest principiu terapeutic poate influena ntrea%a evoluie ulterioar a afeciunii. 5biectivele antibioticoterapiei sunt* reducerea inoculului bacterian inainte i dup intervenia c$irur%ical, diminuarea cantitii i %ravitii bacteriemiei postoperatorii, limitarea extensiei infeciei i a recidivelor. 6ntibioticoterapia trebuie nceput imediat ce dia%nosticul de peritonit acut difuz a fost stabilit. Ea are un caracter empiric, dar .oac un rol esenial n evoluia postoperatorie a bolii. Eficiena antibioticoterapiei este influenat de tratamentul c$irur%ical, care trebuie s rezolve focarul infecios i s realizeze toaletea peritoneal complex. Exist cteva criterii eseniale n orientarea antibioticoterapiei n peritonitele acute difuze* Infecia este aproape ntotdeauna mixt 'cu %ermeni aerobi i anaerobi(. Inoculul bacterian variaz n raport cu localizarea sursei de contaminare continu. 6stfel, deosebim* a( Ceritonite acute difuze prin perforaie di%estiv n eta.ul supramezocolilc. )lora predominant e reprezentat de* E. coli "treptococ "tafilococ &n bil pot apare i %ermeni anaerobi %ram pozitivi* Ceptococcus "treptopeptococcus b( Ceritonite acute difuze prin perforaie di%estiv n eta.ul submezocolic, n care flora pato%en este mult mai divers i reprezentat de* Gacili %ram ne%ativi* E. coli Mlebsiella Croteus Enterobacter 7oci %ram pozitivi* "treptococi ; Enterococcus faecalis "pecii anaerobe* Gacteroides fra%ilis

)usobacterium 7lostridium Ceptococcus "treptopeptococcus Ceritonitele acute difuze prin perforaie colic au o %ravitate deosebit pentru c* sunt ntotdeauna infecii mixte efectele pato%enice bacteriene se sumeaz inoculul bacterian e foarte mare rapid se produce un oc %rav. 6ntibioticoterapia primar 'empiric( ; trebuie s in seama i de o serie de factori de %ravitate, care se ntlnesc iBsau apar n peritonitele acute difuze* vrsta timpul scurs de la debutul clinic al afeciunii la momentul instituirii terapiei terenul neoplazic peritonita submezocolic 'inocul mixt i masivj( alte deficiene imunolo%ice 'corticoterapie, c$imioterapie, radioterapia( afeciuni asociate %ravitatea ocului instalarea insuficienei multiple de or%ane. :e exemplu, existena unei insuficiene renale sau c$iar $epato#renale acute, n cadrul evoluiei unei peritonite acute difuze, face ca utilizarea medicamentelor nefro sau $epatotoxice s fie contraindicat 'nu se administreaz amino%licozide(. "c$ema de antibioticoterapie poate fi modificat ulterior, dup rezultatul examenelor bacteriolo%ice ale secreiilor peritoneale recoltate intraoperator, cu a%eni antimicrobieni si%ur eficieni mpotriva %ermenilor izolai 'conform antibio%ramei(. "o&oterapie Ce*opera+o& , sulbacta) A)picili& , sulbacta) Ticarcili& , clavula&at Carbape&e)i0 Ertape&e) "erope&e) )ipe&e) , cilastati& 'iperacili& , ta+obacta) 'luriterapie

'A( cu severitate )edie

A&tia&aerobi , a)i&oglico+id

'A( *oarte sever -posibil cu ger)e&i gra) . &egativi re+iste&i/

A&tia&aerobe , ce*alospori& sau a)i&oglico+id Cli&da)ici& cu A+treo&a) 1luoro2i&olo& , )etro&ida+ol

"ur%0cal Infection "ociet0 recomand monoterapia cu un carbapenem n infeciile intraabdominale cu Enterobacteriaeceae aerobeBfacultativ anaerobe iBsau %ermeni anarobi 'Gacteroides fra%ilis( 3. lte msuri terapeutice uneori necesare sunt* a( administrarea de corticoizi n cazul existenei unei insuficiene acute suprarenaliene 'tratament cronic cu produse cortizonice(, b( prescrierea de medicaie imunostimulant ')ibronectin sau ?$0mopentin( la pacienii cu stare septic %rav i cu un teren precar imunolo%ic 'neoplazii, tratamente citostatice, iradiere recent etc.(, c( oxi%enoterapie, d( suport ventilator la nevoie,

e( suport renal ; dac la reec$ilibrarea intensiv parenteral, monitoriznd diureza funcia renal nu se reia, sunt indicate diureticele sau n cazurile refractare $emodializa, f( medicaia vasoactiv este recomandat dup refacerea volemiei pentru asi# %urarea unei tensiuni arteriale normale. &n faza $iperdinamic a ocului toxico#septic sunt indicate dro%urile #adrener%ice, iar n faza $ipodinamic dopamina sau dobutamina. ,nterven*ia #"irur&i#al 7alea de acces cnd dia%nosticul etiolo%ic al peritonitei este cunoscut, va urmri abordul direct al or%anului interesat de procesul patolo%ic. 7nd nu se cunoate cauza peritonitei acute difuze este recomandat incizia supra# i subombilical, care la nevoie poate fi prelun%it n direcia dorit. Incizia trebuie s asi%ure o explorare c$irur%ical optim. Explorarea intraoperatorie va urmri n primul rnd identificarea leziunii patolo%ice rspunztoare de instalarea peritonitei acute difuze. :up precizarea dia%nosticului etiolo%ic se va urmri suprimarea sursei de nsmnare continu a peritoneului. Centru realizarea acestui principiu terapeutic fundamental se va recur%e la diferite soluii te$nice* # rezecia or%anului patolo%ic 'apendice, colecist, salpin%e, diverticul 1ec>el etc.(, # sutura n esut sntos a perforaiei 'ulcer perforat(, # drena.ul diri.at, fistulizarea diri.at a leziunii patolo%ice etc. ?ratarea cauzei care a %enerat peritonita trebuie fcut difereniat n raport cu vrsta pacientului, reactivitatea cazului, procesul patolo%ic primar, contextul clinic, amploarea ocului etc. ?ratarea propriu#zis a peritonitei acute difuze reprezint un alt obiectiv esenial al interveniei c$irur%icale. @ecoltarea secreiilor patolo%ice peritoneale n timpul interveniei este obli%atorie n vederea unui examen bacteriolo%ic complet 'frotiu, identificarea de %ermeni, culturi pentru %ermeni aerobi i anaerobi, antibio%ram(. "e va urmrii debridarea minuioas a tuturor zonelor i spaiilor de acolare anormal a viscerelor, desfiinarea tuturor zonelor colmatate, cu ndeprtarea materialelor necrotico#purulente. "plarea abundent a cavitii peritoneale cu litri de soluie cristaloid izotonic 'ser fiziolo%ic( cldu se va face minuios att la nivelul focarelor septice ct i la nivelul fiecrui spaiu topo%rafic posibil contaminat septic. &n acest fel sunt ndeprtate secreiile patolo%ice, sn%ele, fibrina, %ermenii. &n acest fel lava.ul i aspiraia peritoneal previn complicaiile postoperatorii, dintre care ocluzia i coleciile nc$istate dintre anse sunt cele mai frecvente i %rave. Utilizarea soluiilor cu antibiotice la splarea cavitii peritoneale nu este n %eneral recomandat. &n sc$imb soluiile cu $eparin utilizate n acest scop ar reduce formarea bridelor i cloazonrile postoperatorii, ceea ce le recomand n peritonitele vec$i cu depozite abundente de fibrin. &n peritonitele purulente cu exudat serofibrinos abundent s#a recomandat splarea permanent a cavitii peritoneale prin montarea unui sistem de iri%aie#aspiraie continu. :rena.ul multiplu peritoneal al focarelor septice i al spaiilor topo%rafice contaminate este recomandat de principiu. :rena.ul postoperator al cavitii peritoneale va fi asi%urat prin tuburi de dren, care se vor exterioriza prin contraincizii. :rena.ul fiecrui spaiu trebuie s fie decliv, ct mai direct, bine poziionat, pentru a nu %enera complicaii 'ocluzii, leziuni de decubit, fistule etc.(. &n peritonitele severe se recomand drena.ul cavitii peritoneale prin metoda ,,abdomenului desc$isK. @ecur%erea la aceast metod, cu toate avanta.ele certe pe care le ofer, trebuie bine i atent suprave%$eat, pentru c cere o n%ri.ire extrem

de minuioas. Cierderile de lic$ide, mai ales n prima zi, sunt foarte mari '2 ; + litri(. Cot surveni complicaii foarte %rave* fistule, $emora%ii, ncarcerri. ?ardiv exist dificulti de nc$idere secundar a pl%ii, iar apoi survin eventraii mari ce ridic probleme particulare de corectare a defectului parietal. Este o metod care are indicaii particulare i la care nu trebuie recurs de principiu. 5 alt alteranativ o reprezint reexplorarea c$irur%ical a abdomenului la intervale de + ; 3 zile 'reintervenii pro%ramate(, pentru a face toaleta i drena.ul tuturor spaiilor cavitii peritoneale. ?emporar pla%a poate fi nc$is cu fire de srm sau poate fi acoperit cu o foaie de 1arlex 'polipropilen(. 6ceste metode sunt recomandate n peritonitele $iperseptice, tardiv operate, ne%li.ate, cnd starea %eneral a bolnavului este profund alterat i cnd starea septic a determinat o insuficien multipl de or%ane. Clasarea corect intraoperator a unei sonde %astrice de aspiraie este un %est foarte important. 6spiraia %astric continu va duce la combaterea distensiei abdominale, la decompresia peretelui n zona inciziei, la posibilitatea unor micri ample diafra%matice cu rol benefic n asi%urarea unei ventilaii bune. 8a vrstnici, la pacienii cu insuficien respiratorie cronic, atunci cnd bnuim c va fi nevoie de o decompresie %astric ndelun%at trebuie avut n vedere oportunitetea unei %astrostomii minime de drena.. Trata$entul postoperator ?ratamentul postoperator de reec$ilibrare intensiv funcional, metabolic i nutriional este extrem de important. Fentilaia mecanic, nutriia parenteral, transfuziile, $emodializa sunt metode curente la care trebuie recurs postoperator pentru a salva aceti bolnavi. 6ntibioticoterapia va continua circa + ; +! zile postoperator. Evoluia favorabil sub tratament se traduce prin ameliorarea strii %enerale, reducerea i apoi dispariia febrei, o diurez normal, dispariia ileusului cu reluarea tranzitului i a toleranei di%estive. 1onitorizarea clinic i paraclinic n aceast perioad este extrem de important. Cot surveni o multitudine de complicaii %enerale i locale le%ate de evoluia strii septice. )ormarea unor abcese reziduale postoperatorii, ocluzia mecanic, fistulele di%estive, starea toxico#septic nsoit de insuficien multipl de or%ane 'aparat respirator, renal, ficat, sistem imunitar( sunt doar cteva dintre cele mai frecvente i mai de temut complicaii care pot surveni dup o operaie pentru peritonit acut difuz. ?rebuie reinut c instalarea unei stri toxico#septice postoperator, n ciuda unei terapii corecte i a unei antibioticoterapii intite, nseamn constituirea unui nou focar septic intraperitoneal, care nu poate fi rezolvat dect c$irur%ical. &n aceste cazuri trebuie reintervenit prompt, pentru a putea stpni starea septic. 7u toate pro%resele fcute n cunoaterea fiziopatolo%ic i cu toate eforturile terapeutice bazate pe aceste cunotine eseniale de evoluie a procesului patolo%ic, mortalitatea se menine la cote importante . Cro%nosticul rmne rezervat mai ales la vrstnici, la pacienii cu reactivitate precar, cu tare imunitare. El este n raport cu procesul etiolo%ic primar care a %enerat peritonita i este direct le%at de factorul timp 'intervalul scurs de la debutul peritonitei, momentul dia%nosticului i al instituirii terapiei(.

PERITONITE ACUTE LOCALI3ATE


Ceritonitele acute localizate pot fi* +. Ceritonite clinic primitive, care survin independent de orice leziune visceral abdominal. 7el mai des este vorba de o peritonit pneumococic nc$istat, care a realizat un abces subombilical.

-. Ceritonite secundare postraumatice, postoperatorii sau dup un proces patolo%ic local 'perforaie, prin propa%are direct sau pe cale limfatic(. Ele reprezint ma.oritatea peritonitelor localizate. Cunctul de plecare poate fi la nivelul tubului di%estiv, la nivelul or%anelor %enitale interne sau la nivelul aparatului urinar. Qermenii izolai sunt n ma.oritatea cazurilor aerobi, dar sunt ntlnii i cei anaerobi sau asocieri microbiene.

Patogenie
Crocesul de formare al peritonitelor localizate este realizat prin exudarea n exces a plasmei i fibrinei. 7elulele mezoteliale peritoneale reacioneaz la a%resiunea septic prin eliberarea de $istamin i ali factori cu rol n creterea permeabilitii capilare. 6ceti factori crescnd permeabilitatea vascular contribuie la creterea local a concentraiei de proteine i fibrino%en. 7elulele a%resionate secret i tromboplastin, care transform protrombina n trombin, iar acesta fibrino%enul n fibrin. Gacteriile sunt captate de fibrin. "e previne sepsisul sistemic, dar se formeaz colecii nc$istate. 7lasificarea peritonitelor localizate se face n funcie de sediul topo%rafic n* superioare, mi.locii i inferioare, innd seama i de mprirea anatomic a abdomenului n trei eta.e. Ceritonitele pot fi localizate de la nceput sau secundar, dup un stadiu iniial de difuziune. Crincipiile terapeutice sunt* +. intervenia c$irur%ical de evacuare i drena. al coleciei, evitnd nsmnarea cavitii peritoneale indemne, -. tratamentul cauzal, rspunztor de apariia peritonitei localizate, 3. antibioticoterapia electiv, ori de cte ori este posibil, !. reec$ilibrarea funcional i metabolic intensiv, combaterea fenomenelor de oc toxico#septic, 9. n%ri.iri minuioase postoperatorii, suprave%$erea atent a drena.ului, pentru a preveni retenia purulent.

A"ce ele u"%ren!ce


6bcesul subfrenic este o colecie purulent localizat sub diafra%m i n contact cu acesta. "ub aceast denumire sunt de obicei n%lobate toate supuraiile din eta.ul supramezocolic, cuprinse deci ntre diafra%m i colonul i mezocolonul transvers. "unt astfel descrise* +. lo.a inter$epatofrenic dreapt, cuprins ntre diafra%m, faa convex a ficatului, %rila.ul costal i li%amentul falciform. Este sediul cel mai frecvent al abceselor subfrenice, -. lo.a inter$epatofrenic stn%, n stn%a li%amentului falciform, este rar sediul supuraiilor subfrenice, 3. lo.a perisplenic este sediul abceselor subfrenice stn%i, !. lo.a dorsal 'bursa omental(, 9. lo.a ventral 'sub$epatic(. Indiferent unde sunt localizate abcesele subfrenice, ele au un perete format din repliuri peritoneale infiltrate, n%roate, viscere i aderene. &n interior peretele este anfractuos, acoperit de resturi mucofibrinoase, puroi i esuturi necrozate. 7oninutul este purulent, vscos sau fluid, uneori cu %aze, care provin din perforaia unui viscer cavitar, din bron$ii sau din fermentaia anaerob. 6bcesele subfrenice se ntlnesc mai ales la adult i mai ales la sexul masculin. 7auzele etiolo%ice ale abceselor subfrenice sunt multiple*

a( ulcerul duodenal sau %astric perforat reprezint cauza etiolo%ic cam ntr#o treime din abcesele subfrenice, b( apendicita acut poate %enera un abces subfrenic prin propa%area direct 'apendice ectopic(, prin diseminarea pe cale limfatic, prin scur%erea lic$idului septic peritoneal de#a lun%ul spaiului parietocolic drept, prin microembolii septice, c( afeciuni $epatobiliare* abcese $epatice primitive sau secundare, infecii ale cilor biliare, d( interveniile c$irur%icale ; fistulele di%estive postoperatorii, pancreatita acut postoperatorie, infectarea lo.ei splenice dup splenectomie, e( cauze rare ; traumatismele penetrante, septicopioemiile, afeciunile septice pleurale, ?G7 pleural, osos, $epatic etc. ?abloul clinic al abceselor subfrenice se caracterizeaz prin semne %enerale, ce su%ereaz evoluia unei supuraii profunde* febr de tip septic, frisoane repetate, transpiraii profuze, astenie, anorexie, facies teros, limb sabural, oli%urie, uneori diaree, leucocitoz cu neutrofilie. bcesul interhepatofrenic drept se manifest clinic prin dureri la baza $emi# toracelui drept, dispnee, amplitudine redus a excursiilor respiratorii, su%$i, uneori dureri pe traiectul nervului frenic. Examenul obiectiv evideniaz la inspecie bombarea bazei $emitoracelui drept, evazarea lui, lr%irea spaiilor intercostale. Fibraiile vocale sunt abolite la palpare. Cresiunea la nivelul spaiilor intercostale este dureroas i se observ un edem parietal la acest nivel. 8a percuie baza $emitoracelui drept este mat, cordul este deplasat la stn%a, iar ficatul cobort. 8a auscultaie murmurul vezicular este abolit. Uneori acest sindrom de revrsat lic$idian pleural poate fi nlocuit de un sindrom de piopneumotorax cu suflu amforic. Cuncia exploratorie pleural iB sau a coleciei subfrenice poate fi util n cazurile de dia%nostic incert, dar ea se recomand a fi practicat n sala de operaie, sub %$ida. eco%rafic dac se poate i trebuie urmat imediat de intervenia c$irur%ical de evacuare i drena. a abcesului. Examenul radiolo%ic este de un real folos pentru dia%nostic. "e constat ridicarea $emidiafra%mului drept, reducerea sau dispariia mobilitii lui, existena unui revrsat lic$idian pleural, deplasarea n sus i spre stn%a a cordului, mrirea opacitii $epatice prin supraadu%area coleciei subfrenice, existena unei ima%ini $idroaerice subdiafra%matice 'colecie pio%azoas(. :ubla scinti%rafie 'pulmonar i $epatic( poate vizualiza o zon mut ntre ima%inile celor dou or%ane, fixnd topo%rafia coleciei subfrenice. ?omo%rafia computerizat i rezonana ma%netic nuclear pot fi de un a.utor ma.or n dia%nostic. bcesul subfrenic st?ng presupune localizarea coleciei ntre $emidiafra%mul stn% i sustentaculum lienis. "emnele clinice %enerale i locale sunt aceleai cu cele descrise anterior, dar localizate de partea stn%. @adiolo%ic nu trebuie confundat pun%a cu aer a stomacului iB sau un%$iul stn% al colonului cu ima%inea $idroaeric a unui abces subfrenic stn%. Uneori pe radio%rafii se remarc interpunerea coleciei subfrenice stn%i ntre diafra%m i fornixul %astric. Uneori iri%o%rafia poate fi util pentru precizarea dia%nosticului. bcesul subhepatic are o evoluie ventro#caudal, clinic n $ipocondrul drept constatndu#se o mpstare dureroas, uneori c$iar contractur muscular. @adiolo%ic se remarc o opacitate anormal sub$epatic sau o ima%ine $idroaeric, care deplaseaz prin compresiune extrinsec stomacul i duodenul. bcesul bursei omentale are o simptomatolo%ie neltoare. @adiolo%ic se observ o lr%ire important a spaiului retro%astric, stomacul fiind mpins anterior. Indiferent de localizare, o dat dia%nosticul de abces subfrenic stabilit, trebuie intervenit c$irur%ical de ur%en.

Evoluia coleciilor subfrenice este %revat de numeroase complicaii %rave posibile* septicemie, piopneumotorax, %an%ren pulmonar, fistul bronic, fistulizare n viscerele cavitii abdominale, la exterior sau desc$idere n peritoneu. ?ratamentul abceselor subfrenice este n primul rnd c$irur%ical. El const n incizia, evacuarea coleciei, debridarea ei, splarea abundent a re%iunii i drena.ul lar% al cavitii restante. "e va evita, pe ct posibil, inocularea cavitilor pleural peritoneal. 6ntibioticoterapia, de obicei asocierea de antibiotice, este obli%atorie fiind de un real folos. @eec$ilibrarea funcional i metabolic trebuie s fie prompt i dinamic, adaptat fiecrui caz. "uprave%$erea minuioas a eficienei drena.ului este obli%atorie. 7u toate pro%resele c$irur%iei i terapiei intensive, mortalitatea n abcesele subfrenice se menine totui ridicat.

Per!#on!#ele acu#e local!*a#e <n e#aCul a"do'!nal '!Cloc!u


Ceritonitele acute localizate n eta.ul abdominal mi.lociu pot fi situate median sau lateral. 8ocalizarea median se ntlnete n special dup nc$istarea unei peritonite primitive pneumococice sau n urma unor supuraii cu punct de plecare la nivelul vezicii urinare, care au fuzat spre ombilic. Exist i abcese nc$istate ntre ansele intestinale subiri, uneori multiple, dup peritonite difuze incorect sau tardiv tratate. 8ocalizarea lateral, n special dreapt, se datoreaz abceselor apendiculare. 8ocalizarea abceselor de ori%ine apendicular poate avea sedii diferite, n funcie de poziia apendicelui. 6stfel, sunt cunoscute* abcesul iliac drept, abcesul retrocecal, abcesul pelvian, abcesul mezoceliac etc. 8ocalizarea lateral stn% a peritonitelor localizate este ntlnit mai ales n procesele patolo%ice si%moidiene 'diverticulit, neoplasm(. Ceritonitele de ori%ine %enital uneori se nc$isteaz i evolueaz abdominal, depind limitele pelvisului, realiznd o colecie submezocolic.

Per!#on!#ele <nc0! #a#e <n e#aCul a"do'!nal !n%er!or


Ceritonitele nc$istate n e