Sunteți pe pagina 1din 19

Insuficienta renala cronica

Ctrrs studenti anul V


Camelia lonescu. Andreea Andronesi. M' Voiculescu Fundeni Ul\4F Carol Davila. Centrul de Medicina lnterna - Nefrologie, lC

Definitie. capacitatii rinichiului de lnsuficierrta repala cronica (lRC) este un sindrom caracterizat prin scaderea bilaterale sau unilaterale a-si asigura normal functiile ca urmare a unor leziuni organice ireversibile sau unilaterale pe bilaterale renale cornice bolilor pe rinichi unic. De obicei este unnarea evolutiei renale cu evolutie acuta, riuichi unic chirurugical sau congenital; rareori este rezultatul unor afectiuni de exer-nplu rlecroza corticala bilateral. produsi de catabolism si a Functiile rinichiului normal sunt: functia excretorie (de elirninare a unor metabolica (rinichiul urror substaste exogene. homeostazica (mentirre izotonia, izolridria, izoionia), endocrina (rinichiul este locul este irnplicat i1 metabolismLrl intermediar proteic, gluc.idicJip.idic) si si excretiei unor hormoni)' de si'teza al eritropoetinei si reninei, hidroxilarii viiarninei D si inactivarii la scaderea capacitatii (nefroni) duce renale Dirtr,,g"r.u progresiva a unitatilor morfo-functionale lRC. rinichiului de asi asigura functiile normale si instalarea de supleere IRC terrrinala lLrrertrie) defineste stadiLrl ultirn de IRC in care, in absenta metodelor rerrala (diali7a. tralsplattt rerral). supravietuirea lltl este posibila.

lllt::t:::"?f"
lt,ritirl;ii
rr'

lr;i:r'i,'ririlion po1:rriaric. conrpar"ativ .'r llureipa ',,,-,,,,, |rt}ir.'i]l:ii..:;,ll:-:llllll',l','.l'!li|l;l|i;.:.];ll-nr)l.tt;lii:iJi]rll;'L:l::::iiit,ttl-.irpullrticsiStJA


lri

r.

rr:r

'ririllil

c1{r. ,.1, I l-.- t{ril

Etiologie. Cauz-eli lRC. in ordinea descrescattda a fiecventei suttt: - Diabetul zaharat(DZ) - Hipertensiuuea arteriala (HTA) - GlomeruloPatii - Boli chistice si ereditare - Nefropati i tubule-interstitiale cornice: o Neobstructive: pieionefrita cronica, toxic-rnedicamerltoase, metabolice, nefropatia endemica
balcan ica

- Alte cauze: tr-lionefioze" hidronef}oze. TBC renala. tltlnori renale, tubulopatiicornice. a crescut ctr

Obstrucl ive

lrrtrltirnii l0-l5anr ipciclentalRCsecLrnclaraDZs-aclublat.irrtimpceincidentalRCsecundaraHTA a ralnas 20u/o. Nuurarul cazurilor de glonrerulopatii saLr boli renale chistice si ereditare
fhra a se contbrm datelor ERA-EDTA (Asociatia Europeana de Netrologie, Dializa si Transplant).

pescSirnbar. l)eoarece rrici exarnenul histo]ratologic al fiagnrentului renal obtinut prin biopsie nu este fibroza, iut.tdearr,a diagnostic irr stacliul terminal cie lRC. eviclerrtiirrd leziuni sclerozante intinse sau din cazuri, putea preciza tipul rrefropatiei, etiologia IRC poate ramane incerta in l-1.49i,

Anatomie patologica In ln stadiile initiale ale IRC leziunile renale intalnite sunt cele ale bolii debaza(nefropatieicauzale). reduse. au dimensir'rni rinichii stadia ayausate ale IRC, ilclusive in stacliul terrninal. tnacroscopic si medulare cu copsisteuta crescuta prin sclerozarea pareuchimului rettal si prezinta chiste corticale redus de anse climensiupi rntre cativa urilimetrii si l-2 cm. Microscopic glornerulii au un numar si glonrerulare, prezinta proliferari celulare focale si cicatrici, cresterea matricei mezangiale adiacenti cei ales mai tubii, iar fibroza, distilrge se ftgustarea lunienulli vascular. ln interstitiu

slomerulilor sclerozati sunt atrofici, cu infiltrate inflamatorii nespecifice peritubular.Chiar si in stadia ivansate exista focal grupari de nefroni cvasinormali, aspect cunoscut ca insulele Iui Bright.
Patogeneza Patogenia IRC a fost explicate classic prin teoria nefronului patologic (alterarea difuza inegala si inconrpleta a tuturor pefi"onilor de catre agentul cauzal) sau prin teoria nefronului intact (reducerea numarului de nefroni intacti functional de catre agentul etiologic). Mecarrisnele <Je progresie a leziunilor renale in IRC surrt rnultiple si complexe. Ipoteza actuala a patogerriei IRC si progresiei bolilor renale spre IRC terminala este o combinatie a celor doua teorii. Astfel progresia catre IRC terminala nu se datoreste leziunilor morfologice ale bolii initiale ci in principal nrecanismelor adaptatorii care incearca si, irritial, reusesc sa mentina functia renala normala

(hiperperfuzie cLr hiperfiltrare la nivelul nefronilor intacti restanti dupa injuria initiala, cresterea presiunii intraglornerulare cu cresterea coeficientului de filtrare per nefron cu restabilirea ratei de hltrur. glomerulara (RFG), cresterea reabsorbtiei si secretiei tubulare per nefron). In timp suprasoliiitarea nefronilor duce la modif-icari rlorfologice ireversibile la nivelul tuturor structurilor (giorneruloscleroza, tibroza interstitiala. atrofie tubulara si scleroza vasculara) si sunt responsabile de progresia spre IRC terrlinala.Mai rnulti factori contribuie la progresia lRC.
Tahet I. Fuctorii de risc oi progresiei spre IRC terminalu H i pertensiunea sistem ica si intraglomeru lara Proteinuria Hipeftrofia glomerulara

iperlipoproteinemia Dieta hiperproteica


H

Prev e n i reu p rog res

i u rt

ii

I ezi

unilo r

re

nal e

DeclinLrl furrctiei renale

la pacientii

sanatosi debuteaza

la maturitate si se caracterizeaza prin

special a hipertensiunii arleriale si diabetului zaharat constituie unul din dezideratele necesare preverririi progresiunii lRC. H i pe rte n s i un eu arterinl o Hiperlensiunea aneliala reprezinta un factor irnportant de progresiune a insuficientei renale cronice, fiind responsabila per se de aparitia nefroangiosclerozei si a insuficientei renale cronice, precum side agravarea irrsuficientei renale cronice din diverse glonrerr"rlopatii, nefropatii tubulo-interstitiale sau boli relale chistice. in conditiile mentinerii unor valori tensionale crescute (> 130/85 rnmHg). intrLrcAt leducerea valorilor TA poate fi urmata de scaderea presiunii efective de filtrare glomerulara si de cresterea gradului de retentie azotata, nu orisice reducere a valorilor TA poate fi benefica. Studii efectuate pe lotLrri nari de bolnavi (HOT, MDRD, HDS) au demonstrat ca rrivelul tinta al TA la care filtrarea glomerulara ramane eficienta fara sa afecteze structurile glomerulare este de 130 / 85 mmHg. StLrdii experimentale si clinice au demonstrat rolul HTA in progresiunea leziunilor renale in diverse nefropatii pe rinichi nativ sau grefa renala. In absenta tratamentului antihipertensiv afectarea renala este frecventa in HTA esentiala: 42Yo din pacienti prezirrta proteinurie si l8% insuficienta renala. Cu tratalnent antihiperterrsiv doar 2Yo din pacienti dezvolta insuficienta renala. La pacientii cu nefioangioscleroza reducerea TA diastolice la 82-87mrlHg se asociaza cu stabilizarea si chiar irnbr"rnatatirea functiei renale la rnajoritatea cazurilor. In nefropatia diabetica nivelele crescute de TA, aspectul de nondipper si genotipul DD al genei ce codifica sinteza enzimei de conversie (EC) sunt factori de risc irrdependenti irr progresiunea bolii. ln DZ tip I nivele ale TA > 130/80mrnHg s-au asociat cu o rata de cleclitr a firnctiei renale de Tnrl/rnin/an si nivele mai mari de proteinurie. In DZtip ll rrivelul renoprotectiv al TA este de 120/70mrnHg. In nefropatia Ig A nivele crescute de TA si

reducerea constauta a RFG cu60/o pe decada incepand cu decada a4-6-ade viata. Prevenirea aparitiei si/sau progresiei IRC reprezinta astazi cea rnai urare provocare a lumii nefrologice. Astfel screeningul si diagnosticr"rl precoce al bolilor renale cunoscute, al bolilor sistemice cu afectare rengla, si, in

genotipLll

arteriala DD sunt t'actori de prognostic negativ in progresiunea bolii' Hipertensiunea cronic' rejetul fiind cauze frecvente mai posttransplant renal .rr". i,r principai, renin-deierrdenta cele

rinichii rrativi si stenoza afierei rettale' .. , de nefroprotectie' este esentiala in prevenlrea Reducerea valorilor tensionale, sub valorile tensionale reducerii valorilor TA patologice si progresir.rnii lezir.rnilor renale induse de HTA. In scopul se utilizeaza metode nonfarmacologice si rnentinerii valorilor tensionale optimale de nefroprotectie desodata (pacienti cu sindrom nefrotic sau farrnacologice. Astfel clieta hipoiodata (3-69 sareTzi) sau si preventia o masura nonfirmacologica obligatoriein tratamentul HTA
sr.rb

corlicoterapie) reprezinta

progresiun i i bol i i renale.

gxista medicatie cu efect specilic renoprotectiv? Tratarnentul farmacologic antihipertensiv optimal este cel care reduce atat valorile tensiunii care realizeaza si preventia progresiunii leziunilor renale de agravarea arteriale sistemice cat si lripertetrsiuuea intraglomerulara responsabila reduce si proteinuria' Astfel inhibitorii ruefroangiosclerozei si a insuficentei renale si, i' acelasilirnp, pe TA sistemica.s.i intraglomerulara' de enzinra de corrversie (lEC) si sartanii au efect antihiperteirsiv actiune vasodilatatorie la nivelul cu cele Ca de precrrr si efecr u,,rif,..,iein,,ri.. Dintr..blocantele au e.fectde reducere a emodipinei, sau arleriolei af'erente si Lf'erente. de tipul t-elodipi'ei. rnarridipirler similara de reducere a actiune blocante TA intraglornerulare si, implicit de nefroproiectie. Dintre beta al hipertensiunii tratament de teusiuuii intraglorrerulare a fost dovedita pentru carvedilol'.Chidurile utirizarea, de recomanda ESH/ECH) arteriare (1999 _ Ghidur wHo/rsH,200i si 200'r - chid'r Ghidul Societatii Europene de electie la pacierrtii renali cronici, a IEC si sartanilor. Astfel (ESH/ECH) recomanda ca prima linie de Hipefiensiune si al Societatii Europene de cardiologie zaharat tip I si proteinurie' tratarre.t. Ia pacientii lriperlensivi cu nefropatii norrcliabetic.e, diabet IEC la pacientii cu stenoza de indiferent de etiologia acesteia, IEC. Este corrtraindicata ut,ilizarea ca prima linie de recomandati sunt arlera renala bilaterala, hiperkaliemie si in sarcina. Sartanii diabetici cu pacientii la 2, tip tratament irr hiperterrsiunea afieriala din nefropatia diabetica de de indiferent proteinurie cu pacientii microalburninurie (rnarker precoce de nefropatie diabetica) si la IEC' cu tratamentul sirnilare celor pentru caLtza. Contraindicatiile tratarnentului cL, sa'tani sunt

cu hiperlensiune si proteinurie care nu Asocierea celor doua clase este perrnisa, in special la pacierrtii monoterapia cu IEC sau sartani' raspund (corrtrgl inadecvat al TA, proteinurie periistenta) -la (nifedipina, amlodipina, nicardip,ina) desi Blocantele cle ca care ps scacl tensiunea intraglo,lerulara nu realizeaza o preventie adecvata a br'rrr. sistenricu.tt. foafie
efectr-rl pe lripertensiunea arteriala

asociata cu IEC' progresiu'ii leziunilor renale. Daca prirr tratarnent in tnotloterapie sau terapie este necesara nefroprotectie de saftani. blocante cle Ca nu se obtine controlul TA sistemice la valori

alfa blocante sau blocante centrale in suplimentarea tratameutului antilripertensiv cu beta blocartte. scopul atingelii valorii TA de rtetroprotectie'

Experienla Personnlu pornind cle la date din literatr-rra, in cadrul Centrului de Medicina Interna - Nefrologie Fundeni sprogresiunii IRC prin controlul optim au desfasurat rnai multe studii clinice privind prevenirea

fost pacienti al TA, utilizandu-se IEC sau sartani. Astfei categoriile de pacienti studiate au in stadiul IRC cu pacienti hipertensivi cu IRC vs. lot control de pacienti hipertensivi fara lRC,

renal' uremic, pacienti in program de dializa si recipienti ai transplantulu.i conversie a angiotensinei de enzimei inhibitoriloi Studii anterioare au demonstrat ca administrarea de valorile crescute ale si hiperpotasemiei prezenta (lEC) la pacientii cu IRC este limitata de tinta renoprotectoare valorilor (atingerea creatininei sangvine. Anr evaluat efectele renoprotectoare in dializa) si includere de rata renale, ale TA, ef'ectele asupra proteinuriei si evolutiel insuficientei varsta (8=64,F=57' IRC cu pacienti nrorbiditatea si urortalitatea cardiovasculara pe un lot de l2l in aflati renala ) s.ubstitutie in program de ruredie =50.5 ani. creatirrirrernie nredie:5.0nrg/dl. neinclttsi (blocanti asociata si terapie tratarne.t cr-r Lru ILC'- Fosirropril l0-20mg/zi in nronoterapie irr 40 cazuri 6,6luni (3-36), am obtinut de urmarire de nredie perioada ci Dupa c1e Ca beta blocanre) in 8l cazuri. p<0'05)' La44'6Yo' respectiv scaderea semniflcativa si cotrstatrta a TA dSq.:tgl,4 135':i/8l,9rnmHg,

TA (TAS<I3OmmHg si TAD <85rnrnHg). 31,4o , respectiv 28,10 dintre pacienti au avut valori ale TA intre l3l-140/86-90 rnmHg. 6oar 24oh. respectiv 11,60 dintre pacienti au avut valori ale TA peste 140/90rnrnHg' In
60,3oh dintre pacienti s-au obtinut valorile de renoprotectie tinta ale

tirnprrltratamentului functia renala s-a imbunatatitla45l12lpacienti (37,2%) si a ramas stationara la 44ll2lpacienti Q6,a%).5-a obtinut de asemenea si scaderea semnificativa a proteinuriei (1.91,29/zi, p:0.00b;.1.a zzitztpacienti (18.2%), cu valori initiale ale creatininei>Smgo/o s-a initiat dializa cu o irrtarziere de i,i6,9(l-18) luni. Rata de rnorbiditate si rrortalitate cardiovasculara a fost scazuta: angina instabila 0,8%o. ariirnii 6,6yo, AYC2,5o , moafte sLrbita 0,80%, deces de cauza cardiovasculara l.60/o. ln concluzie, aclministrarea IBC la pacientii cu IRC, pe langa reducerea valorilor TA sistemice, a determinat si efecte aditionale de preventie a progresiunii IRC prin atingerea vatorilor tinta renoprotectoare la majoritatea pacientilor, reducerea valorilor sangvine ale creatininei si proteinuriei, intarzierea intrarii in program de dializa si reducerea morbiditatii si a mortalitatii cardiovasculare la aceasta categorie de pacienti. (M. Voiculescu si colab, Al XUIlea C'ongre,s l{rttional de Clarcliologie, Sinuiu, 2003; C:. Ionescu si colab, Al I4-lea Congres ESH,
Pari.s, 2001))

Un Iot aparte de pacienti la care masurile de renoprotectie privind controlul TA si inhibitia axului relina - angiotensina - aldosteron sunt necesare este lotul pacientilor cu insuficienta renala cronica in stacliul terminal. Scopul studiului nostrLl prospectiv a fost de a stabili eficienta renoprotectoare (controlLrl TA sistemice, rata atingerii valorilor TA de renoprotectie. variatia creaiininerniei si proteiluriei, rata includerii in dializa) si siguranta terapeutica (riscul de Siperkaliernie, alte efecte adverse) a unui IEC, Fosinopril, la pacienti cu IRC in stadiul uremic (cieatirripernie la irrcluderea in studiu > 6rng/dl). 42 de pacienti uremici (B:24,F=18, mean age: 50,lani. creatininemie rnedie:8,9rng/dl) au fost tratati cu Fosinopril l}'2}mglzi in monoterapie (n=6) si terapie asociata (blocanti canale Cabeta blocanti, n=36). Dupa o perioada medie de urmarire de 3.64.2nronths(1-18) s-a obtinut scaderea sernnificativa a TA sistolice si diastolice (p=0.000)' fara cresterea senrnificativa statistic a retentiei azotate (p:0.1). Am obtinut si reducerea proteinuriei senrpificativ statistic (p:0.000). 35j% vs 57,1% pacienti au atins nivelul tinta de renoprotectie aTA -fAclia<85rnrnHg). 42.8% vs 33.3oh pacienti au atins o TAsis intre l3l(TAsis<l3OrnrrHg si i4grnmHg si o Taclia intre 86-90mmHg. Nr-rmai2l,4% vs 9,5o% pacienti au prezentat valori ale TA
peste l40790mnrHg.

La

10142 pacienti (23,8%) furrctia renala s-a ameliorat sub tratament..l4142 pts

(33;%)

au fost inclLrsi in progrant de substitutie renala cronica, cu o intraziere de 5,16,2(l-18) luni. Potaserlia a inregistrat o crestere de 0.3rnEq/l peste valoarea initiala de 4,8mEq/1, fara impact clinic.lrr colcluzie inlribitia EC cu Fosinopril la pacientii uremici este renoprotectiva prin controlul TA sistenrice. reducerea proteinuriei si intarzierea substitLrtiei renale cornice la aceasta categorie de pacienti. (G. Lsmail .si colab, Al XII-lea Congres ESH, Milano' 2003)

Trialuri clilice au demonstrat efectul de renoprotectie a sartanilor (blocanti Tl) la pacienti cu nefropatie cliabetica, cu sau fara insuficienta renala (IDNT 2000, IRMA II 2000). Scopul studiului efectuat in Centrul de Medicina Interna - Nefrologie Frrndeni a fost de a evalua efectele unui blocant ATI asupra proteinuriei si HTA la pacienti cu nefropatii nondiabetice. Au fost studiati 20 pacienti cu nefropatii norrdiabetice si irrsuficienta renala cronica (B:9, F:l l, varsta medie:46,6 ani, crearinemie nredie:3,2 mgldl proteinurie medie:l ,4 gl24h) tratati cu Losartan 50 mglz| Perioacla de urnrarire a fost de 220+l- 40 zile. Corelatiile intre parametrii initiali si finali au identificat Tasis (p<0,0001), TAdia (p<0,001), proteinurie (p<0,001), creatininemie (NS), clearance creatinina (NS). natrernie (NS), potasenrie (NS). In concluzie putem afirma ca Losartan scade eficient HTA si pr.oteirturia. lhra aparitia efectelor securrdare sernttificative asupra functiei renale la pacienti cu lefr'opatie rrorrdiabetica. Aceste rezultate preliminare sustin faptul ca Losartan, blocant AT1, este eficient in renoprotectia pe termen lung la pacientii cu IRC. (G. Ismail si colab, Al XUI-lea
Congrc.s ,\tulionul dc ('urdiologie, Sinaio 2003).

Stldii anterioare diu literatura sau proprii au demonstrat rolul renoprotectiv al IEC si sartanilor

pe

rinichiul nativ. Masurile de nefioprotectie prin IEC sau sarlani pe grefa renala sunt necesare si cu atat rnai inrportante in vederea prelungirii supravietuirii grefei renale. Scopul unui alt studiu prospectiv

in Clinica noastra a fost de a evalua eficienta pe termen scurt sau lung si siguranta terapeutica a blocantilor ATI in renoprotectia grefei renale. Am studiat 2 loturi de recipienti ai trarrsplarrtrrlui renal: lotul A a cuprins l7 pacienti (B=10, F=2, varsta medie:37,4 ani, 8/17 cu lefropatie cronica a grefei) tratati cu Valsartan 80 mg/zi, si lotul B cu 5 pacienti (B=3, F:2, varsta
desfasurat

rnedie:41,0 ani, functie nonnala a grefei) tratati cu Telmisartan 80 mg/zi. Eficienta renoprotectoare (atingerea valorii tinta aTA de renoprotectie, variatiile creatininemiei si proteinuriei, rata de pierdere u gr"f.i renale si includerea in dializa) a fost evaluata pe termen lung (perioada de urmarire > l2 luni perioada - lotul A) si terrnen scuft (perioada de unnarire de 3-6 lttni - lotul B). In lotul A, dupa o TAdia(p rnediedeurrnarirecle 16.2 lurri s-aobtirrutreducereasetnrtificativaasi sustinutaaTAsissi <0.05). 88.2%- respectiv 90.4Vo clin pacienti au atirrs valoarea tirrta de renoprotectie a TA (< 130/85 rlmllg). Fulctia gref'ei a inregistrat rnodiflcali statistic uesemnificative pe toata perioada sttrdiului (p > 0,0i). iar proteipuria a scazut nesemnif-icativ statistic (p>0,05). La lllT pacienti (5,9%) cu IRC in stadiul urerlic dializa a fost temporizata timp de l0 luni. ln lotul B, dupa o perioada rnedie de urrrrarire de 4,7 luni. s-a iuregistrat o reducere semnificativa a TA (p<0,05) si toti recipientii au atins valorile TA de renoprotectie. Functia grefei a inregistrat o ameliorare nesemnificativa (p>0,05). Pe toata perioada stucliLrlui uu atn inregistrat re-iet acut irr rrici unul din loturi, iar siguranta terapeutica a fost buna, fara a se inregistra efecte adverse sernnificative. In concluzieo consideram ca blocantii de ATI au effect renoprotector asupra grefei renale atat pe termen scurt cat si pe termen lung, normalizand valorile TA sistolice si diastolice, reducand nivelul proteinuriei si mentanand functia grefei renale. ( M. Voiculescu si colab., Al 3-lea Congres RomTransplant, Tg Mures, 2002; M. Voiculescu si colab, Al XIil -lea Congres ESH, Milano, 2003)

Dislinidemiu nrslipidernia .joaca un rol important in aterogeneza, fiind creditata cu 30oh din riscul cumulativ al aterosclerozei in populatia generala. Frecverrta si gravitatea dislipidemiilor este de2'4 ori rnai mare printre bolnavii renali fata de populatia lnartor si creste in IRC, practic toti bolnavii urenrici fiind dislipidernici. Terapia sr-rbstitutiva renala nu corecteaza dislipidemiile. Astfel 40 - 70'% dintte bolnavii dializati si 70 - 80% dintre bolrravii transplantati sunt dislipidemici. Totodata stLrclii clinice si erperinrentale et-ectuate irr ultirnii ani au demonstrat irnplicarea lipidelor in patogeneza si progresiunea leziunilor renale atat pe rinichiLrl nativ cat si la rrivelul grefei renale. Costurile biologice si sociale riclicate atlibuite dislipidemiilor au impus cautarea ttrtor solutii terapeutice. lncidenta nrodif'lcarilor renale la bolrravii cu dislipidemii primare este necunoscuta. Studii recente evidentiaza ca frecventa proteinuriei si a altor rnodificari renale este minima. Glomerulopatia lipoproteinemica, boala recesiv autosomala in patogenia careia sunt implicate nivele crescute de ApoE, datorate cel rnai adesea unei mutatii ApoE (ApoE-Sendai) se caracterizeaza prin ploteinurie, inclusiv sindronr nefrotic, IRC si, frecverrt, HTA. Modificarile histopatologice constau in depozite lipidice in glornerul, tronrbi lipidici in capilarele glonrerulare, dilatatie anevrismala a capilarelor glomerulare. expansiuue si proliferare lrezangiala si glomeruloscleroza. Modificari lipidice s-au descris in cursul netiopatiilor secundare. Astfel in rrefropatia IgA s-au descris depozite glomerulare de ApoB si ApoE, iar hipertrigliceridemia reprezinta un factor de risc in progresiunea nefiopatiei lgA. In DZ insulino-dependent nivele crescute de colesterol si LDL sunt factori independenti de risc in progresiunea leziunilor renale, iar prezenta hipertrigliceridemiei se asociaza cu o incidenta crescuta a nracroalbunrinuriei. ln DZ tip 2 cresterea lipoproteinelor serice induce proliferarea si expansiunea nratricei nrezaugiale. Rata progresiunii renale este de 2 ori mai mare la pacientii diabetici cu hipercolesterolernie, lripertrigliceriderrrie si proteirrurie tata de pacientii fara stigmate lipidice. Intr-un strrdiu prospectiv. cr.r o perioada de urrlarire de l0 ani, efectuat la 70 de pacienti ctr l-ES s-a delrronstlat ca hiperlipidemia initiala prezice progresia bolii renale. Studii efectuate la pacierrti cu Cl creatinina >70nrl/rnin. urrnariti pe o perioada de 5,71,3 arri au aratat ca pacientii ce prezirrta DZ si cofesterolenrie >350rng04 inregistreazaun declirr al furrctiei renale de2,4 ori mai mare comparativ cu pacientii cLr colesterolenrie <250rngo%. StLrdii experiurentale si clinice demonstreaza irnplicarea dislipidemiei ca factor nonimun in pierderea grefei renale. Totodata dislipidernia este responsabila de agravarea leziunilor de ateroscleroza

sisternica, cu

hiperlipidemia posttransplant, de pacientii. Nivelele lipidice pretransplarrt tind sa coreleze puternic cu

irlplicatii in rnorbiditatea si rnortalitatea cardiovasculara crescuta la aceasta categorie

renale in primele 6 iar anomaliile lipidice preexistente pot contribui la proasta functionare a grefei lipidice precoce la 6luni Ir.rni posttralsplant. De ase'nenea recipientiitransplantului renalcu anomalii cronic vascular, iar rejetul cu similare/cornpatibile postira'spla.i, prezinta nrodificari hiitopatologicL rerrala stabila' functie cu la cei decat pronuntata mai iu pu"i"ntii cu re.let cronic hiperlipidemia estJ rcttala, ceea grefa de bioptice fragmentele in Studii recente clemonstreaza acLilt'lLllarea de l-DL oxidat grefei. a ce ridica suspiciurrea irilplicarii t-DL oxidat in aparitia rletiopatieicronice medicatiei hipoliperniante StLrdii clinice care au Vizat corectarea dislipidentiilorcU a.lutorul dietelorsi si tratamentul au furnizat date ipcur.ajatoare. Astfel paialel cu scaderea rrivelului lipidelor' dieta dar totodata populatiei. hipolipemianr (statine,'fibrati; au redus riscul cardiovascular ca si la restul Se colltureaza gradL,i glo,lerLilrrsclerozei si al proteinuriei, cu pastrarea hemodinamicii glomerulare' demonstreaza o astt'el ideea renoprotectiei prin corectarea dislipiderniilor. Totodata studii recente le clinice Rezultate hipolipemiant. efectul de independenta actiune direct renoprotectoare a statinelor, mai Astfel imbucuratoare' sunt renale bolii ale trataureltului hipolipenriant in reducerea progresiunii reduce statine cu tratamentul ca rnulte trialuri la pacienti cu insuficienta renala cronica au demonstrat pacienti cu IRC a declinul firlctiei renale si proteinuria. Astfel tratamentul cu Atorvastatina la 56 de (P:NS) vs' renale deternrinat reclucerea proteinuriei dela2,4gl24h la I ,2gl24lt si mentinerea functiei IgA, traramentul placebo. (Bianchi si colab. 2003) Similar, intr-un studiu privind nefropatia functiei tratamentul cu luvastatina a determinat reducerea proteinuriei, hematuriei si ameliorarelt ca aratat IRC it pacienti cu 404 irnplicand studii a l3 renale. (Kano si colab,2003) O metaanaliza cu conrParativ ml/min/an 1,9 cu renale fLrrrctiei tratar'e'tul cu statirre si/sau fibrati reduce declirrul renal arata placebo. (Friecl si colab,200l) Studii clinice pe loturi nrici de recipienti ai transplantului 2003) ca tratarnnetul cu statine reduce declinul functiei grefei. (Konstandinidou, Experientu persotrolu Un stldiLr efe6uat ip Centrul de Medicina Interna - Nefrologie Fundeni, privincl liecventa dislipidenriei la recipientii trarrsplarrtLrlLri renal arata faptul ca la 12 luni de la cfectuarea prezinta trarrsplantrrlui repal 21.2% dintre recipienti ( 12144 pacienti cu grefa renala funcpionala) i cazuri, irt hipercolesterolemie de reprezentate fost prezerlte au dislipidenrie. Anornaliile lipidice cazuri. in hipertrigliceridemie cu 'l asociata hipeitrigliceridernie in 2 cazuri si hipercolesterolemie dus la Utilizarea tratamentului cu statine (pravastatina 20 nglzi sau fluvastatina 20-40 mglz-i) a inceperea la colesterolului reducerea valorilor serice de colesterol si trigliceride. Astfel, nivelul tratameltului a tbst de 321.6 rng/dl si a scdzut la 6lLrni de tratamentla217,8 mg/dl. De asetnenea mg/dl Nu s-au nivef r"rl trigliceridelor serice s-a iedus de la o valoare initiala de241,6 mgldlla206,8 inregistra-fecte adverse. La nici unul din pacieutii la care, sub tratament, valorile colestertllerniei sau norrnalizat si ale trigliceriderniei s-au redus nu s-au inregistrat evenimente coronarietre acttte sau irtaintea deces de cauza cardio-iascLrlara vs irrfarct miocardic nonfatal la 2 pacienti cu dislipidentie la bolnavii dislipidemiei corectarea inceperii tratamentului hipoliperniant. In concluzie transplantati renal este benefica si reduce rata complicatiilor cardio-vasculare.

Fiziopatologia IRC In cur.sul c-r,olrrtiei IRC spre stadia avansate apar tttltneroase tulburari legate de itltc'rarea si reducerea progresiva a functiilor renale uortnale: sindromul de retentia azotata, tulburarile hidroelectrolitice si ale eclrilibrului acido-bazic, tulburarile metabolismului intermediar. ttrlburarile endocrine, tr"r l burari le card io-vascu lare, neurologice si hematologice. o Alterarea functiei excretorie (sindromul de retentie azotata) In IRC ipcapaciratea rinichiului de a elinrina produsii finali ai catabolismului proteic duce la acuplrlar.ea lor iu sange (uree. creatinina, acid uric, compusii guanidinici, fenoli, polipeptide) IRC' Llreea este, la o'.,.', prJdr',rul de catabolism proteic care se acumuleazacel mai mult in conditiide valorile normal renala functie de In conditii l0%. Elinrinarea ureei este renala 90% si extrarenala 1orrnale inregistrate sunt de 20-50rng/dl, in sange si 20-40g124h in urina. In conditii de IR(l scade

eliminarea reuala

este forma principala tirnp ce eliminarea extrarenala ralnane nemodificata. Ureea grupari - NHz ale amoniac: Surse de de elirninare a azotului rezultat din rnetabolismul proteic' arninati compusilor intestin , dezaminarea aminoacizilor din rnetabolisrnul intennediar, amoniacul din digestive' tulburari polineuropatie' pLrrinici si pirimidinici. Ureea este implicata in: encefalopatie,

i'

rnart i festari helnatologice.

din rrtttsclri si produs al degradarii ueenzimatice a creatinei si fosfatcreatinei c,reatiniua este ', RFG si implicit a severitatii IR( ' /alorile reprezinta elernental esential in tnc perltrLr aprecierea -1.2 mg/dl; in urina: 500mgl24h' SLrrsele de rrorrrrale stnr: irr sange: B - 0.7 -1.3 rng/dl, F - 0.65 musculara ('70-90% din excretie) si erogena creatirrina sunt, end,,ii,',u - dir.", proporiionala cu masa (irrtestirrala), (10-30% din excretie). Excretia creatininei este renala si extrarenala

in.dicator mai putin fidel al gradtrlui IRC' ,4ciclulrr"lc (r,alori rrorr.nale in sange: 1.5-7.0 rng/dl) este un uremie. Este inrplicai i': pericarclita uremiia, eriza de grrta secundara.din sunt implicati in: polirreuropatia C,ontpusii guanielinici /rnetilguanida, acid [Lranidinsuccinic) aromatic ( acizi fenolici' ar'inele Compusi uremica, anernia si sindromul hemoragiopar dIn uremie.

alimerrtar.a adaptativa in lltC.

sunt imlicati arornatice, acidul indolacetic, scatol, scotoxil, indol, indoxil) sunt irnplicate in: putresceina) rreurologice din uremie. Poliamidele lspermina,. spermidina, rnanifeJarile neurologice, digestive si 6ematologice di' uremie. uremiei, artropatii destructiVe' leziuni Bera-2 micntglobulina e,steimplicata in: arniloiloza secundara medii reprezinta un grup hetcrogen de scheletice, sindronrul de tunel carpian, litiaza. Moleculele glicuronici etc) cu greutate uroleculara: subsranre (tiagrnente polipaptidice. oligopeptide, de.rivati in hemodializa (HD) cotttl'at'lttiv cu 500-5000 daltoni. Nivele'crescute se inregistreaza in uremie, polineuropatia urenricil' rnemie dializa peritorreata (Dp) saLr lremofiltrareinel Snt irlplicate in: in uremie' specilei torice ale rerrala. depresia raspunsLrlLri imLtu si intribitia agregarii .plachetare oxigenuluisunt irnplicate in raspunsul iltflatnator din urenlie. r Tulburarile echilibrului hidro-electrolitic I'olemice, .fLrlburarile echilibrului hidrio-electrolitic in IRC surrt concretizate prin dezechilibre osrttolare si electrolitice. Sutlt cottsecirtta: produsilor de retentii'e azotata' - scaderii ratei de t-iltrare glomerulara care determina cresterea in ser a fosfatilor. sulfatilor, scaclerea calciului si acidoza rnetabolic Na+' l"+' Ca+* - reclucerii capacitatii tubular de secretia a NH3 si H+ ceea ce conduce la utilizarea pentru neutralizarea anionilor elirninate prin r,rrina (sulfati' fosfati) - tLrlburarilor echilibrului glornerLrlo-tLrbular cu scaderea reabsorbtiei ureei, Na*, Ca-t ", Mg++, fosfatilor si aciclLrlui uric per trefron' a. Tttlburarile echilibrului apei in IRC ltr IRC a l. Hiperhidratarea exlrcrcelulara este consecinta a retentiei de Na+ si cauzata de asocierea in IRC' sare de dietetic exces de sau hepatice insuficientei cardiac, sindrornului nefrotic sau cirozei a|teriale tensiurtii a moderata (2-3Kg), crestere Manifestarea clipica ipcipierrt este crestere ponderala edem clinic manilcst (facial, si se're' de insr-rflcienta ventriculara stanga. Retentia a 4-5i cletermina vaginala testiculara)' irr tinrp ce retrornaleolar" epapsarnepte irr seroase lpieura. pericard. peritoneu, pulmonar si cerebral' acurrtularea a 5-201 cletertnitta edem generalizat (arrasarca). edem si apa prin poliuria conlpellsatory Na+ de pierderea de 2. De;;hiclrcttrre(t extroceltrlurcr este caLlzata cu.pierdere de 's'r''e (rtefrite si ne.fi"opatiilor severe din stadiile incipierrte de IRC, diete hiposodate primul selnrr este de interstitial. polichistoze) sau utilizarea in exces a diLrreticelor. Clinic hipoterrsiune ar-tcr.ial. in special ortostatica si absertta setei. Na in asociere cu exces hidric 3. Hiperhidr"utut.eu c,elularu este determinata de restrictia severa de intertsitiala sau polichistoza renala ceea ce scacle presiunea osmotic eficace. Asocierea de nefropatie reprezerrtat.de si HTA cluce tiecvent la instalarea hiperhidratarii celulare. Tabloul clinic este tonico-clonice' convulsii auorexie, lipsa setei, varsaturi incoercibile, cefalee, crampe muscular, confuzie tnetrtal, psihoza si coma. sunt mai mari decat cele de J. Deshittrcttureu c:elularo apare rar in IRC atuirci cand pierderile de apa
rnarrii'estarile
7

in

sofure

lichide sau adrttirtistrare nefrocalcinoza sall la pacienti cu IRC hidratati incorect (cu cantitatimici de parenterala. boli febrile de solLrtii hipertone) irr conditii de traumatisme extinse, postoperator, hranire cu transpiratii abrrrrdente si lripercatabolisnr lichide hip()tone la 5. Hiperhittr.urored glohulu (intoxicatio cn upu)apare in IRC prin incarcarea cu insuficientacardica. si IRC bolnavii cu IRC si RFG<l5rrrl/rnin sau la pacinetii cu 6. De.shidrutureo globcrla este caracteristica IRC si este cea mai frecventa dishidrie in ll{C Apare prirr pierderi echilibrate de apa si electroliti. de solutii 7. Hiperhidratorea axtrucelulat"a cu deshiclratare celulara apare in conditiile administrarii (iv) de solutii osmotice iu exces fata de apa (aport oral excesiv de sare, administrare intravenoasa hiperosmolare). Se tranif'esta prin edem puluronar acut' restrictiei irtaclecvate de B. Deshitlrcrtare extt.acelulara cu hiperhidratare celulara apare in conditiile IRC- TabloLrl clinic sare sas hidratarii parenrerale cu sblutii hipotone (glucoza 5%) la pacientii cu

ta paciepti cs IRC in faza poliurica, in unele nefropatii (nefropatia

hipokaliernica,

include serrne de deshidratare extracelulara (hipoterrsiune, hemoconcentratie)


i

si

senllle

de

perh

ratare ce I u lara (cef-alee, varsaturi).

b. Tulburarile honteo'staziei sodiului in IRC a Na+ EchilibrLrl Na* esle mentinut pana la RFG < l0 rnl/mirr prin scaderea reabsorbtieitubulare creste filt|ilte) in paralel cu scaderea RFc. Astfel excretia fractionate a Na+ (EF % = Na excretat/Na propoftional ce leducerae RFG' soditrlui in Hiporratrerria (Na+ seric < 135 mEq/l) cea mai frecventa tulburarea a homeostaziei prin marrifcsla se Clinic celulara' hiperhidratare cu IRC. Consecintele sunt deslriclratare extracelulara azotate' retentiei cresterea si arrorexie, varsaturi ceea ce deternrina accentuarea hiponatrerniei asociaza Hiperrratrelnia (Na+ seric > 145 rnEq/l) este rara irr IRC si apare la pacientii care trropatii nefrotic. sindrom insuflcielta cardiaca corrgestiva. pericardiia cortstrictiva. ciroza hepatica,
obstrrtclir e. apot't excesiv de sare. c. Tttlbtrrorile hontcoslaziei potasiului in IRC' porasiLrl esre cation irrtracelular 91-g8% (140-l5OrnEq/) si extracelular 2-3oh (3.5-5nrL.q/l). In in conclitii cle functie renala lonnlaa, excretia K+ este renala in proportie de 98% si cligestiva tttentine se renala excretia iar la35o/o, creste K* a proportie de 2-10%. In IRC excretia digestiva este de adaptata aportului prin cresterea excretiei fractionate a K+ de la l0-l5Yola 150% cand RF.G

nrl/urin. In aceste conclitii nivelul K+ seric in IRC este redus sau normal' In acest fel, K+ hiperpotasemia observata la pacientii cu IRC este o consecinta a modificarilor de distritrLrtie a mai se dattlt'eltza prin scaderea captarii celulare a K+. Scaderea preluarii de catre celule n l(+ in IRC multor precalisrne: pefturbarea sistemelor urnorale de control (insulina, catecolamine, aldosteroc), acidozei si perturbarii transportr,rlui activ ca Llrmare a deprirnarii ATP-azeiNa*/ K*. Hiperpotasernia (kaliernie > 5 rnEq/l) este cauzata de aport crescut de potasiu (alimente: banana, fiucte uscate. strugu;i. etc) sall suplimente alimentare de potasiu (sare alimentara de potasru) satt de potasiu scaderca excretiei r.errale cle K+ (scaderea RFG, utilizarea de diuretice economizatoare de in irlsuflcienta (scaderea sintezei (spirorrolactorra. arriloricl. triamteren). scaderea aldosteronului corticosLrprarelaliarra, scaderea sintezei de renina iu nefropatii interstitiale si DZ, utiliza|ca IEC, betablocante si aptialclosteronice: spironolactona) si scaderea raspunsului tubular la rldosteron (amiloidoza, lLrpus eriternatos sistemic, rejet cronic de transplant). Totodata hiperpotasctnia este calrzata si cle modificari irr distributia K+ determinate de acidoza, hipoxie tisulara, distructii lisulare severe (traurnatisnre. interventii chirurgicale, hipercatabolism' hemoliza, rabclornioliza), hipercatabolisnr (irrfectii severe. lriperpirexie) si adrninistrare de corticosteroizi sau tetracicline. Modificarile EKC incluse de hiperpotasemie sunt multiple si dependente de gradul hiperpotaserniei: srrpradenivelari ST, unde T inalte, ascutite, largirea QRS, alungirea P-R, aplatizarea P, blocari A-V' Hipopotasemia (kaliemie < 3.5 mEq/l) este determinata de aportul scazut de K+ prin dieta si anorexie. piercleri extrarenale (varsaturi, diaree). pierderi renale (hiperrinemie, hiperaldostcrotrism, sindrorn nefrotic. ciroza hepaiica, insuficienta cardiaca, diuretice: furosemid) si modilrcari de distribLrtie. Marrifestarile EKG induse de hipokaliemie sunt: bradicardie, ST subdenivclat, QT

l0

prelungit , unda T plata, larga si prezenta undei U.

d. Tttlburarile honteo.staziei calciului in IRC dirr os si In evolutia IRC se instaleaza perturbari ale absorbtiei intestinale, preluarii/eliberarii t+ < 3,75 < Ca (Ca 8 mg/dl, hipocalcemie deterrnina care excretiei renale ale calciului, rnodlficari mEq/l) si hipocalciLrrie ( elirlinari urinare < 40-50rng/24h sau <2-2,5 mEql24h)' Hipocalcerlia este ctrracteristica IRC. Hipercaliernia apare ca unrlare a cresterii aporttr lui de rasini calciri(dieta bogata in calciu, tratarnent inadecvat cu vitatnina D si analogi, carbonat de calcitr' clirnirrarii scaderii mEq/l), 3,5 schirnbatoare cle calciu" dializa cLr solutii cu concentratii rnari de Ca> re'ale a calciului (hiperparatiroidism secundar si terliar, utilizarea de diuretice tiazidice.l. scaderii preluarii calciulr.ri in oase si cresterii rnobilizarii calciului din oase (hiperparatiroidism, irrrobilizare rnielom prelungita.y si asocierii de boli concomitente hipercalcenriante (hiperparatiroidism primar. rnr-rltiplu. tutrori rnaligne cLl sau fara metastaze osoase)' e. Tulburarile homeostaziei.fosJatilor in IRC Hiperfosfatemia este caracteristica IRC si se instaleaza la o scadere a RFG sub 25-i0rnl/rtlin' (PTH). Depirrde de: apoft, tratamentul cu vitamina D, catabolismul proteic si nivelul parathormontrlrri f. Tulhttrarile homeostaziei ntagneziul in IRC In IRC avansata se eviderrtiaza frecvent hiperrnagneziemie. Ca urmare a cresterii excretiei fractiortate rrivelul magnezietniei ramane trormal pana la o RFG de 20 ml/min' g. Tutburarile homco'staziei clorului in IRC iiipocloremia (90-85 rnEq/l) este caracteristica lRC. Este independent de natrentie satt de pierclerile extrarerrale si este cletenninate de acumularea de alti anioni (sulfati, fosfati), de ttrlbtrrarile echiIibruIui acido-bazic si de transmineralizare. o Tulburarile echilibrului acido-bazic in IRC Acidozo metabolico L IRC. capacitatea rinichiLrlui de a intervene in nrentinerea echilibrului acido-bazic sc reduce progresiv. dar.datorita mecanismelor contpensatorii acidoza se instaleazalao scadere a R['(] sLrb 20H* 31;rnl/niin. ln copditii pornale se produce reabsorbtie aproape integralaa HCO: filtrat si erct'etia de si ercretia i1 component acizilor organic iau gruparilor amoniu. ln IRC creste amoniosinteza si scade arnoniri/ nefron. dar ca ,rr,-nur. a scaderii nurnarului de rrefroni scad eliminarile de amotritt reabsorbtia de bicarbonat ceea ce duce la un bilant pozitiv al H*. Manifestarile clirrice ale acidozei in IRC sunt: o dispneea cu polipnee si respiratii ample (dispnee Kussmaul) corsepunde unui grad avallsat de acidoza si apare, de regula in stadiul terminal de IRC o manifestari cardio-vasculare: contractilitate miocardica diminuata si vasoclilatatie
perit-erica

o .

manifestari neuro-psihice: anxietate. somnolent. convulsii, coma nranifestarile osteoclistrot'iei renale sunt mai pronuntate la pacientii cu acidoza scve I'a. Biologic acidoza rnetabolic se caractelizeaza prin scaderea pH plasmatic arterial < 7ltl" valori leduse ale HCo3 plasrrtatic < 20 rnEq/l sidefict de aniorri mai tnare de l5 mEq/I.
A I c:o
I

Apare rar in IRC si este cavzata de pierderi extraretrale de acizi (varsaturi repetate. .rsllilatie gastric. diaree cu pierdere de Cl-), piercleri renale (forrnele etiologice ale IRC cu aciduric selective) sau aport digestive satt parenteral de substante alcaline. o Tulburari ale metabolismului intermediar o Tulbururile melabolisntul glucidic Apar la 50-60% din pacieritii cu IRC si constau in cresterea insulinemiei prin scaderea cxcretiei renale. cresterea rezisterrtei periferice f-ata de insulina (datorata cresterii hormonului stltltatotrop (STH) si glucagonLrlui) si scaderea glucagonului seric. Consecintele clinice sunt: hipoglicetnie, scaderea toleratttei la glucoza, hiperglicerlie. . Tulbururile metubolismttlui lipidic

tru

rrta I tt b ol

rca

25-75% din bolnavi si sunt reprezentate de scaderea catatrolismului lipoproteinelor ca Lrrmare a scaderii activitatii lipoproteinlipazei si lipazei si de cresterea productiei HDL, de tiiglicericle. (lonsecinte: hipertrigliceridernia. valori crescute de VLDL, valori scazLtte clc precoce. si accelet'ata la aterogelreza dislipiclernie tip lll si lV ce condrlc o Tulbtrrarile metubolismul prolidic IRC se caracterizeaza prin hipercatabolism proteic, reducerea aminoacizilor esentiali, cresterea aminoacizilor neesentiali, pierderi de aminoacizi si proteine in cursul dializelor. Perturbarea metabolismului proteic in IRC are cause exogene (aport alimentar scazut; tulburari digestive: inapetenta, greata, varsaturi, sangerari digestive; pierderi renale: proteinurie; pierderi de aminoacizi in baia de hemodializa (6-8 g aminoacizi/sedinta de hemodializa) sau in lichidul peritoneal (15-25 glzil si endogene (hiper/hipokaliemia, cloropenia si acidoza metabolic accentueaza catabolismul

Se inregistreaza

la

proteic.

In IRC se inregistreaza nivele hormonale crescute prin scaderea catabolismului, hipcrsccretie adaptativa si alterarea rnecanismelor de feed-back sau nivele hormonale scazute prirt redttcerea
secretiei renale sau alterarea conversiei in forme active.

Tulburari endocrine

Hipo/iza itt IR(' La bolnavii cLr IRC exista o serie cle anomalii hipofizare. Astfel STH inregistrcir/-a valori plasmatice mai rnari clecat cele normale datorita unei secretii crescute si scaderii eliminaril,rr renale. Horrlonul aclrenocorticotrop (ACTH) rru irrregistreaza rnodificari ale concentratiei plasmatice satt ale ritmului circadian in IRC. Hormonul melanotrop (MSH) inregistreaza nivele plasmatice c|escLtte in uremie. Horrnonul antidiuretic are concentratii urari datorita scaderii eliminarilor renale (30-.i5% din vasopresitta circttlattta se elirnina renal).

de hipotiroidie (irrtolerant la frig, somnolenta, piele usoata) sau hipertiroidie (tremuraturi ale extremitatilor, tahicardie). Din punct de vedere biologic se P|oduce
Manif-estarile clinice sunt
scaderea triiodotirouinei si alterarea conversiei T4-T3. TBH, TRH inregistreaza valori norttlitle

Tiroicla

in

IRC

Paratiroidele in IRC Scaderea calcitriolului. hipocalcemia si hiperfosfatemia sunt factori independenti care stintuleaza direct sinteza si eliberarea de PTH. Hiperparatiroidismul secundar din IRC reprezinta o'rnodillcare adaptativa a organismului in incercarea de a mentine echilibrul fosfo-calcic si este irrsotit de proiif"rur.u rnoiroclorrala a celulelor glarrdulare paratiroidiene. Stimularea de Iunga dtirata a paratiroidelor poate determina hipersecretie aberanta de PTH prin proliferare monoclonala abe t'anta a celulelor glandulare. In aceste conditii hipersecretia aberanta de PTH, de l0-12 ori nornralttl. este independenta de nivelul seric al calcerniei si calcitriolului si poarta denumirea de hiperparatiroidism
tert ia r.
I t: I a i tr I |l(l Axyl hipotizo-corticosr.rprarenalian rru inregistreaza nrodificari semnificative in lRC. Prodrictia de corticoizi este apfoape norrnal in lRC. Alclosteronul are nivele variabile in lRC, iar prodrrctia zilrrica pare sa fie mai rrrare in IRC decat la cei cu functie renala normal. Catecolaminele iltregistreaza

Sultrurenct

cortcetttratii plasrnalice ct'esctlte. Gonttclcle in IRC TLrlbrrrarile gonadice in IRC sunt frecvente si apar la 50-70% dintre pacientii cu lR( irr stadii avansate. Se agraveza dupa initierea procedurilor de dializa si se amelioreazala un procellt rcdtrs de bolnavi dupa eiectuarea transplantului renal. La barbate, biologic se manifesta prin nivele scazttte de testosteron liber si total si dihidrotestosteron si clinic prin oligo-azoospennie, sterilitate si rtlpotent. La femei apare rezistenta ovarului la gonadotropina, nivele scazute de estrogeni si pri'gesterolle' Manif'estarile clinice slntt reprezentate de arnenoree, distnetroree, metroragii si sterilitate. Erilropoicl ina Locul principal de sinteza, in viata postpartum, este rinichiul. In proportie foarte tttica se
1n

sintetizeaza si extrarenal, la nivelul ficatLrlui. La pacientii cu IRC, pe masura reducerii functie i reltale scade si productia de eritripoetina la nivel renal, dar se inregistreaza o crestere de pana la l0o/o la nivel hepatic. Sinteza crescuta la nivel hepatic explica faptLrl ca in stadiulterminal al IRC (RFG < l5 rnl.nrirr) saLr Ia pacientii anefiici nu se inregistreaza valori rlai mici de 2 milioane de hematii, tlecat in conditii agravante (hernoliza, pierderi sangvirre). Reprezinta principala cauzade anemie rettala Vitamina D lcr.25 dihidroxicolecalciferol sau calcitriolul, rnetabolitul active al vitaminei D: se fot'ttteaza prin hidroxilarea vitanrirrei D: la rrivel hepatic. sub actiunea 25-hidroxilazei hepatocitare (cu tbrnrarea 25

hidroxi D;) si la nivel rerral, sub actiunea lu -hidroxilazei renale situate Ia nivelul tubilor corttorti proxirrali si distali(cu formareala,25 dihidroxiDr). Stimulii principaliai 1a-hidroxilazei renale sunt scaderea PTH-Lrlui plasnratic si hipocalcernia, iar hiperfosfaternia este factorul inhibitor plincipal. In IRC se inregistreaza scaderea productiei renale de lo -hidroxilaza ca urmare a scaderii proglesive a numanrlui de nefi'oni si sub actiunea altor factori (acidoza metabolic, toxine uremice) si, ca Ltrlttare se inregistreaza si nivele scazlrte ale 1o,25(OH)zD:
Tabloul clinic in uremie Uremia reprezinta stadiLrl terrninal al IRC in care rnanifestarile determinate de acuntularea toxinelor urenrice. tulbLrrarile echilibrulr,ri hidro-electrolitic si acido-bazic sau in metabolisnrele intennediare si tulbLrrarile encocrine se asociaza cu manifestari la nivelul tuturor sisternelor si
organelor.

c Munifbslflriculflttflle Tegunrentele sunt palid-teroase deoarece rrarea nra.loritate a uremicilor sunt ltneritici si retentittneaza urocrontogeni. Nuanta teroasa se poate datora si cresterii sintezei de lttciartina ca Lrrnrare a rrivelelor rnari de hornrone melanotrop in uremie. Pielea este uscata, cu clcsctratnatii tirrfuracee. Uneori sunt prezente la nivelul pielii erLrptii utticariene, petesii, echimoze. ertrptii
prrrptrrice si lezirrrti de grata.i . Alte rnodificari cutanate din uremie sunt reprezentate de: . hiperpigmentari cutanate prin depuneri de ouocromi sau metaboliti pigmentari si hipersecretie de melanina: . calcificari cutanate prin depunerea de precipitate subcutanate de hiidroxiapatita, paniculitit cu invadarea si necroza tegumentului supraiacent si calcificari ale mediei si hiperplazia intirne i arterelor

r .

rnici:

prurit urernic prezent la70-80oh dintre urernici. Muni/bstorimuscuktre Miopatia ureurica este determinata de hiperparatiroidisrn, deficitul de vitamina D" rrralrrLrtritia proteica si caloric si acurnularea toxinelor uremice. lntereseaza musculatura proximala cenfrrrilor

scapula-lrLrrnera le si coxo-letnurale.

Munilbsluri osouse

Terrnenul de osteodistrofie renala (ODR) defirreste patologia osoasa din lRC. Alte rnarrifbstari osteo-afticulare includ: bursite uremice si artrite septice (stafilococ auriu) sau induse de etistaloizi (acid uric, hidroxiapatita, oxalat de Ca). Principalele sindroarne din cadrul ODR sunt: a boala cLr tLrrnover clescut sau osteita fibroasa
a a

boala cu tLlnrover scazut:

acumularea de alurniniu. Alti factori implicate in etiopatogenia Ot)R sunt: hipernragnezienria. hiperoxaluria primitive si secundara, excesul de acid ascorbic, acumulalcrt osoasa de fluorLrri, boli concomiteute associate (rnielom rnultiplu, metastaze osoase) si inf'ectii

osteonralacia boala adiuamica osoasa. Etiopatogenia rnanifestarilor osoase este reprezentata de alterarea metabolismului fosfb-calcic si al

vitanrinei

D si

11

(osteorniel ita). (Tabel 2.)

Tabel2: Sindroamele clin ODR


Modificare histologica
Osteita fibroasa Osteomalacia Incidenta 53%
lYo

Cauza

o . o

hipeparatiroidismul deficienta de calcitrr


acumulare de alumrr

'"_-::"'

l
__l

.DZ .
Boala adinarlica osoasa 21% balanta calcica nega acumulare de alunrt balanta calcica Pozi
exces de calcitriol

,i
ti'a

l
l

La l3- I 5% dintre pacienti se intalneste boala rnixta sau anriloidoza. Marrifestarile clirrice din ODR suttt: . osteoarticulare: dureri osoase continue, profunde care intereseazazonele lombare, sold' prcioare, sporltalle sau la genunclri; deformari osoase: curbarea tibiei si a femurului, deviatii osoase; fracturi iraurlatisn-re mittinre: intrazierea cresterii la copil o slabiciLruea musculara la nivelul musculaturii proxirnale (dificultati la urcarea scarilor' la ridicarea dirr pozitie sezanda) . prurit o periartrita o rupturi spolltalle de tendoane o calcifllaxia (caracterizata prin necroze ischernice perif-erice si calcificari vasculare) r depuneri de calcir-r la nivelul altor aparate si sisteme: piele, muschi scheletici. :,cpturi (tllbLlrari interalveolare (fibroza pulnronara), miocard (fibroza miocardica), tesut de conducerc de conducere). maduva osoasa (accentuarea anemiei), etc' Modificarile radiologice din ODR sunt determinate de: - hiperparatiroi-dis'n: reabsorbtie osoasa superperiostala, modificari ale zonei trabcculare,
osteoc lastoatrte

(psetrclotiacturi), - deficitul de vitapila D: largirea zonelor de crestere (la copil), zone demineralizate delonnarea oaselor Itrttgi - alte rnodificari: calcifiiari extrascheletice (media arterelor, periarticulare, visceral) Modificarile bioloeice din ODR sunt reprezentate de:
- hiperfosfaternia - lripocalcenria; rar hipercalcernia

- nivel plasnratic PTH: crescut - fosfataza alcalina: crescuta


4.

Mtnifestari

a.

P ulmo nure (tip Kussmaell7 se caracterizeaza uc'iclolic:tr Di,splTseat

prin polipnee cu respiratii

arrrl-'le'

si este

L2

deternrirrate de acidoza metabolica severa. urem ice' b. D i s lt n e e cr p e r i xl i c tt (' lt ett n e - Stoke.t este consec i nta i ntox icatiei c. Erlem ptrlntonar uremic (EPU; plamonul uremic) pernreabilitatii Cauzele EpU sr.rnt: hiperhidrataiea, insuficineta ventriculara stanga si cresterea. sunt reprezentati de retentia hidrica, hipertensiunea arterial. irtsr-rflcienta
t

capilare. Factorii de risc plasmatice, facttit'i itntttrocardiac, toxinele urenrice, hypoxemia, anemia, modificarile proteinelor si citracterizat alergici. Clinic si racliologic'este un edem pulmonar legat patogenic de uremie. scrnrrele disprree' intre discrepant apare Clinic histJlogic prin exudare intra sau/si interalveolara. bilateral, opacitati apar Radiologic ascultatie. radiologice si saracia datelor obtinute prin percutie si difuze. itrprecise rotuncl-ovalare, hilare si parahilare, cu aspect de "future", de intensitate subcostala,
delimitate. morfopaloltrgie se e. I'neumonita urentica este o forma avansata de de EPU. Din punct de vedere depozite de flbrina in caracterizeaza prirr prezenta de pseudornenrbrane alveolare, bogate in fibrina,

i'terstitiu si vasele li6rfatice. Evolutia este spre fibroza pulmonara extensive cu

irlstrllcierrta

respiratorie cronica si deces. Anatomopatologic este () Pletrrita f. plerrito / Ttleurezie t.rrcnticct apare la l0-15% dintre uremici. lichidian fibri'oasa. Clirric se rnanifesta prin durere pleural, frecatura pleurat si/sau semnede revarsat

este (bilateral. rareori uuilateral in dreapta, in carrtitate rnica/rnedie). ln forma lichidiana, lichitltrl exuclat. sero-citritr sau sero-hernoragic, everrtual lternoragic. g. Cctlc.i/ic.trri pulnronure in rnedia arteriolelor si la nivelul septurile alveolare sutrl ciltizate de lriperparatiroid isrntr I secttndar din I RC. 5. Mod i /i c nri cu rdio'vasc ulare 40Bolile cardio-vasculare reprezinta principal catza de deces la pacientii cu IRC' reprezerrtrrrrd 45oh din totalitatea deceselor. Experientn personolu cardiot'ascttlare Scopul siudiulLri rlostru a fost de a stabili frecventa si gravitatea evenimentelor in diverse nu sau aflati Pr()grame pr".,,',-1., si a factorilor cle risc asociati acestora la pacientii uremici Mcdicina de in Centrul renal a transplantului asteptare pe lista de renale substitutive ierapeLrtice (236 cat'vri 432 Interrra - Nefrologie al Institutului Clinic Furideni. Materialul studiat a cuprins stadiul barbati, 196 fernei, varsta medie : 4'7, J ani) cu diagnosticul de insuficienta renala crottica atr tbst uremic (creatinemia 6mgYo) stabilit pe baza criteriilor internationale ERA EDTA. Paciejrrtii program irr pacientii lotul B (137 cazuri), nondializati pacientii grupati in trei loturi: lotJ A a cuprini (t)-i cazLrri)' 6e'hetnocliatizcr (202 cazyri) si lotul C pacientii in program de dializa peritoneala exclusi au fost studiu (l Din ll9). perioacla nreclie de urrnarire a tbst de ll. 9 luni 1'ritcicrttii cu stadiul hepati;a ciroza severa, respiratorie i.sirficierrta carcliaca severa (clasa lV NYI-tA), insuficienta refirzul de attt. peste 70 Clild C, int'ectie HlV, boli irrfectioase active, ueoplazii avarlsate, varsta atr tlccedat pacientrrlr-ri. 83% (361432) dintre pacienti au fost transplantati, iar 8,1% dintre pacienti '(j51432). Rata cleseselor a fost semnificativ mai mica (p < 0,05) la pacientii dializati pcritoneal cauze' cle deces iZ.t"l"l iata de pacientii nondializati (15.3%) sau hemodializati (5,9%o). Principalele strt-rita 5.7o, arl fost aritnriile rna.iore 34,5%. accidentele vascttlare cerebrale 20o/o, moartea trornbenrbolisnul pulmonar si edemul pulmonar acvt 2oh. Rata bolilor cardiovasculare 't lirst de gl.0% la pacientii urenici rrondializati, 13,8o la pacientii hemodializati si 84,9% la pacientii dializati peritoneal. Cea rnai frecventa boala cardiovasculara identificata clinic a fost llfi\ cLt o pacientii prevalenta sem1ificativ mai mare (p < 0,05) la pacientii uremici nondializati (80,3%) fata dr-' cu iscltcrtrice irernodializati (61.4%) sau dializaii peritoneal (64,5%). Prevalenta bolii coronariane 9.5%o' cu rnodificari ECG a tosicle l3.i% a aiitrniilor ma.iore de l0,4oh sia insuficientei cardiace dc o fr-ecveuta seurlificativ nrai mare printre pacierrti dializati probabil datorita ntotlil'icarilor prei-crcrltiala Iremodinarnice. aterogene. hidroelectroliiice etc. induse de hernodializa sau de alocarea si 15.0% hemodializati pacientii (19.2% la peritoneala a pacientilor cLr tare JardiovascLrlare in dializa 10,05)' si lt)ttt"\ttt nondializati, fC' P la pacieltii dializati peritoleal vs.5,60/o la pacientii uremici coiah., ,41 .YLII-leu ('ongre's National de c:urdiolog,ie' Sinaia, 2003)

t-J

a. Hipertensiunea urteriala (HTA)

prezenta lai5-g5oh dintre pacienti. Recunoaste drept cauze: retentia hidro-salina, activitatea cl'cscuta a sistenrului rerirra -angiotensina-aldosteron (RAA) si hiperreactivitatea sistemului sirnpirtrc Alti factori irrcrinrirrlti in p"atogenia HTA din IRC sunt: scaderea factorilor vasodepresori nletlttlari (nredulipina), inhibitia sintezei de oxid nitric. cresterea cortcentratiei intracelulare a calcirrlui la a rrivelul irLrsclriulLri netecl vascular, cresterea secretiei de endotelina si prezenta in serul urcttticiltlr unLri inhibitor oLrbain-like al ATP-azei Na-K. Clasificarea HTA la uremici o HTA volurn dependertta; raspunde la ultrafiltrare adecvata prin dializa

ln IRC mai nrult de 80% dintre pacierrti sunt hipertensivi. ln stadiul terminal al IRC. ll |

este

HTArenitt-dependettta. Este irrrplicara in progresia IRC spre stadii avansate si in aparitia altor complicatii cardiovasculare: liiper-trofia de rientricul stang, irrsuficienta cardiaca congestiva, accelerarea aterosclerozei si alterarea complinatei vaselor mari. b. Curd iopat ia isc he nt ica cresterea E,ste rezultatul aterosclerozei accentuate cauzata de HTA, hiperlipoproteinemia, fumat. factorr-rlui Vlll, scaderea prostaglandinelor protectoare, scaderea HDl-colesterolului, cfcsterea polilnride. actir, itatii plachetare, activarea complenrentului, cresterea concentratiei serice de irtciclentei precoce, cresterea debut caracteristici: prezinta cateva Carcliopatia ischerrica a urernicului bi si a afectarii mare frecventa dializei, durata si a severitatii arrgirrei in paralel cu vechimea IRC si
tr itronc
u

lare.

Modificarile rriocardice in IRC poarta denumirea de miocardita uremica. Cauz-elc sunt feprezeptatede: ischernie, toxinele urerlice (fenoli, etc), diseletrolitemiile si acidoza trtcrtltbolica, tuiburarile nretabolisnrulgi fosfo-calcic, prezenta fistulei arlerio-venoasa, utilizarea acetilttllrli ca
sistern tarnpon si prezeuta rnicroelementelor toxice in tubulatrrrautilizata in HD. Din punct de redere rnorfbpatologie se descriu hipertrofie cardiaca, rniocitoliza si fibroza, calcificari mioertrdice, calcificari ale mediei arterelor, calcificari ale sistemului excito-conductor, fibroza interstitial C'linic
nroarte strbita.

,\4iocarclul in IR('

apar blocuri atrio-ventriculare si de ramura, tulburari de ritm, insuficienta cardiac congestive si


Pt'ri<'urditu ttratttit'tr Incidenta pericarditei uremice este cuprinsa intre 30 si 50%. Mecanismele etiopatogctrice ale pericarditei uremice sr.rnt urultiple: mecatrism toxic (rnediat de uree, acid uric, PTH, molecule rlredii), cu reactia ilflarnatorie aseptica, mechanism hernodinarlic (hiperhidratarea, hipertrofia cardiac. l-lTA, insuf-iciepta cardiaca, valvulopatii preexistente, instabilittae lremodinamica in cursul ultrallltrarii in HD). urecanisnr infectios (virusuri: citornegalic, gripal, Coxsackie A si B, Echo), mecatlistrt itlrun (antigene pricrobiene). tulburari ale hentostazei in uremie sau utilizarea de heparine, antiagt'egante ulaclretare. ttt iocard ita ttl'etttica. Fgrpre alatrrprg-clilice sunt: pericardita lichidiaua, efirziuni pericardice cu lichid in catrlit:rte Ittica,

pericardita constrictiva subacuta. pericardita crotrica constrictive, pericardita cu t:lrrll)orlada. Morfopatologic se cJescriu leziuni inflarnatorii aseptice. depuneri de fibrina, aderente pclieat'clice. Lichiclirl pericardic este seros, serosarrgvinolent sau hernoragic. Clinic, debutul este brusc lit peste 50% clin cazuri sau insidious. Se manifesta prin: durere retrosternala, dispnee si sughit. L-.\arllenul obiectiv evidentiaza fl.ecatura pericardica, matitate cardiac marita, zgomote cardiace talticarclice, asurzite, ritrr de galop. fensiunea arteriala este normala sau scazuta. Scaderea tensiunii arter iale ai aparitia pulsLrlLri paradoxal associate cLl turgescenta jrrgularelor si hepatomegalie de sfazii arata aparitia insuficiente cardiac hipodiastolice si a tamponada cardiac. Radiologic cordul estc global nrarit, iar i1 25o/o din cazuri apare si revarsat pleural. Ecografia cardiac deceleaza epallsltrttentul cardiac si stabileste cantitatea de lichid din pericard. Electrocardiograma deceleazain30o/o dirr cazuri nrodificari primare de repolarizare ventriculara, iar in 60o/o din cazuri se descriu tulburari clc ritm si/sar-r de corrducere. Complicatiile acute ale pericarditei uremice sunt: hemopericard, tatlll-rottada
14

cardiac, aritmii, iar cele cronice sunt: pericardita constrictiva subacuta, pericardita cortstrictive cronica. pelicardita adeziva crortica. 6. Tttl bururile digestive Tulburarile digestive sunt prezente la toate segmentele tubului digestive, precum si la irivelul fi catului si pancreasulrri. Cnt,itote huculn, faringe, e,\oJAg. Manifestarile suut reprezentate de prezenta halenei uretttice'. -jena in rnasticatie si deglLrtitie. prezenta de depozite brun-negricioase la nivelul limbii ("limba pririita"), reducerea secretiei salivare. Sunt prezente ulceratii bucale. stomatita fungica sau parotidita. Stomac .si tluoden. Principala tulburare in IRC este gastroduodenita hemoragica ce poate I'i cauza de sangerare digestive si agravare a anemiei. In uremie apar frecvent tulburari de motilitatc sastrointestinala, inclusiv gastropareza secundara neuropatiei uremice si, in functie de etioloc.irr lRC, neuropatiei diabetice. Clinic apar greata, atrorexie, varsaturi. httestin subtire. Pot apare ulceratii sau leziuni pseudomembranoase. Clinic se manil'esta prin rneteorisrn. sangerari digestive, ileus paralitic. C'olon. Tulburarile de tranzit sunt secundare administrarii de fier sau saruri de calciu. Slngerarile la acest nivel sunt cauzate de angiodisplazie. Ficatul. Hepatornegalia irrtalnita la pacierrtii cu IRC are patogenie multipla: boalacronicl de flcat de etiologie virala, staza (insuficienta cardiaca, pericardita uremica), depunere de fier itt crtdrul henrosiderozei secLrrrdare transfuziilor repetate si terapiei rnarlial excesive, hipoxie. FicatLrl Lrt'etnic este rlai sensibil la medicarnentele hepatotoxice comparative cu populatia generala (nretiltlopa, al lopu ri nol. benzod iazepi ne. paracetamol.ampic i I i na, indornetacin). Purtt'reusul. Este af'ectat de catre toxirrele urernice. dar nu intotdeauna se gasesc leziLrni de pancreatita. Errzirnele pancreatice pot irrregistra valori x 2-4 normalul. Ascita. Cauzele surrt reprezentate de urernie, hipoproteinemie, hipervolemie, pcricirrdita corrstrictiva, ciroza hepatica, neoplazii cu carcinomatoza peritoneala, tuberculoza. Abrlonrcnul ocut in urenie. Poate avea drept cauze: irrfarctul intestinal acut (in predializa. tlar mai ales la pacientii dializati), ruptura chisturilor renale dobarrdite, diverticulita la pacientii dializati 7. Tulbururile hemolologice 8. Tttlhururile coagularii Car,rzele tulburarilor de coagulare din IRC sunt rnultiple: intarzierea eliberarii trombocilelor din maduva osoasa cu trombocitopenie, alterarea aderentei si agregarii plachetare, alterarea corrsirnrului de protrornbina. alterarea generarii tromboplastinei, scaderea productiei de tromboxan A2. crcsterii factorului VIII de coagulare. Toxinele irnplicate patogenic sunt: acidul guanidin-succinic. l-enolii. Clinic sindronrul hernoragipar se manifesta prin: eclrirloze, purpura, hemoragii digestive. elirziuni henrolagice pericardice si/sau pleurale, hernoragii retroperitoneale sau in capsula hepatica. lrernoragii subarahnoiclierre. Biologic se descrie: tlornbocitopenie usoara, dar timpul Howell, timpul (.)Lrick si tirnpul de protronrbirra partiala nu sunt rnodiflcate la Lrrenrici. lrritierea dializei, de preferat Lr iiializei peritoneala la pacientii cu sindronr hernoragipar sever. amelioreaza anomaliile functionirle ale placlretefor si reduce. dar nu eliniin ariscul hemoragiilor. Hernodializapoate contribui la tlislirrrctia plachetara si la cresterea tendintei de sangerare prin et-ectele secundare ale contactului sangemernbrana si prin utilizarea lreparinei. 9. Tulburarile neuro-psihice lu stadiile avansate ale IRC domirra adesea tabloul clinic, sunt nespecifice si polirlorf'e si intereseaza sistemul nervos central si sistenrul nervos periferic. Si.stem nervo,\ cenlral La acest nivel tulburarile neuro-psihice sunt reprezentate de enccfrrlopatia uremica. edemul cerebral si suferirrte cerebrale determinate de diselectrolitemii sau de acidoza Encefalopatia urenrica apare in stadia avarrsate ale IRC. Clinic pacientul prezinta nrarrilL'stari psihice (insomnie sau sorrn neodihnitor. sornnolenta diurna, inversarea ritmului circadian.,rrrrictate, nesiguranta. oboseala. greata. tulburari de vorbire sau de vedere, alterarea memoriei. scaclerea performantei irrtelectuale. delir, halucirratii, stupor si corna) si manifestrai motorii(dizartrie. a:lerixis, tremuraturi. rnioclonii, convulsii). Convulsiile sunt generalizate si majore. Manifestarilc rttotorii
15

focale sunt rale. intereseaza uervul optic (amauroza) sau alti rrervi cranieni. Electroencefirloslama deceleaza rnoditlcari caractelistice: rnicsorarea frecventei si cresterea amplitudinii urrclclor ct si
descarcari rapide tip urrda-varf.

Edemul cerebral apare in uremie sau la pacientii dializati ca urmare a cresterii paroxistice a tensiunii afteriale,- hiporratrerniilor severe si lripoosmolaritatii plasmatice. Manifestraile clinicc sunt de: cefalee, iritabilitate. varsaturi de tip central 'oin.jet", somnolent, confuzie, stupor, coma. I rlrrnenul frrndrrlui de ochi releva edern papilar, iar tomografia conrputerizata cerebral evidentiaza scnrrrele
edenrului cerebral. Sistenr nervos pcri.feric. Afectarea sisternului nervos periferic se manifesta

prin polineulopatie urernica somatica (axonala, senzitivo-motorie, preponderant distal si la membrele inf-erioafe cu evolLrtie lent progresiva; paraclinic se caracterizeaza prirr reducerea vitezei de conducere rtelr,oasa),
sindrornul de picioare nelinistite (discornfort resirntit la nivelul picioarelor si al garnbclor) si polineLrropatie autonoma (scaderea sudoratiei, hipoterrsiLrne ortostatica, hipotensiune sau l'l-lA de d ializa. bradicard ie). 10. Tulhururi ule imunitotii a) 'l'LrlbLrrari ale imirnitatii nespecifice sLrr.lt reprezentate de: alterarea mobilizarii neutrofllclt'r de la nivelul nraduvei osoase. alterarea chemostatismului leucocitar si a capacitatii fagocitare. b) TLrlbrrrarile irlr.rnitatii celr,rlare sunt: scaderea reactiei IDR la tuberculina, scaderea raspunsului lirnfocitar la rnitogeni. alterarea testului de inhibitie a nrihrarii macrofagelor, limfopenie cu erccs de lirnfocite T supresoare si deficit de limfocite T helper. c) lrrunitatea urlorala este nrai putiu afectata: nivelul lirnfocitelor B este scazut, iar rarprrnsul anticorpic pr.rti n afectat. I l. Tulburari generale in IRC Sunt reprezentate de: hipoterrnie si tulburari de crestere la copil (nanism).
Diagnostic
Dia-enosticr"rl IRC presupune diagnostic clirric, bioumoral si imagistic, stabilirea stadiulrri IRC si stabilirea bolii caLrzale. Diagrrosticulde IRC presupune siexcluderea insuficientei renale acrrte (lRA). Elenrerrtele sugestive si Lrtile in orientarea de urgenta la urr pacient fara istoric medical semnif ii-ativ si

prezental crr sirnptonre de urernie sunt: de regula, o hernogranra normala exclLrde IRC dintensiunile norrrale sau crescute ale rirrichilor la examenul ecografic pledeaza penllr lli,\. in tirnp ce dirnensitrnile reduse pledeaza pentru IRC . anarnneza sugestil'a de lLrni sau arti sugereaza IRC; debLrtul brusc al simptomatologier. rn plina

r o

stare de sanatate sLrgereaza IRA.

Stadializarea IRC se f-ace corrfonn recorlandarilor NKF

DOQI din2002. (Tabel 3)

'fabel J. Stadializarea IRC


Stad iu 0
I

Denumire Risc crescut

RFG (rnl/minll,73m o 90 + factori de risc

Afectare renala
saLr

cLr RFG normala

.90
60-89 30-59
| 5-29

Recoma',,1r,''i----_l ;ng si itircerea-l Screening si 'f factorilor lor de t'i:c r Diagnostic rstic si si t,,,t,,'r,.'ttt--_l
I

crescuta

Tratamentul tentuIct,rttor'[rid. c
pr< Reducerea cs lC l erea prrr!:l Reducerea ris risc'rlrri CV erea Estimarea ,rea p-gt"t,;I I I

IRC (boala cronica


usoara

renala) renala) renala) L6

IRC (boala cronica


nrodelala

tll{Cl (boala
r SeVefa

crorrica

Evaluarea si tlat.rnrentul :r"u...ri rcatr llor comolicatiilor pt. .t,rtrstitutiil Pregatiri pt.
renala ",

I I

IRC terminala

Substitutie

retia Ia

fblrritrlci lui Aprecierea RFG se face prin aprecierea clearance-ul creatininei(ClCr), calculat colfgrm :' 0'85)' Cockroft-Gault (C{.Cr: (140-varsta) x greutatea corporala / creatinina serica x72;la femei

Tratament
Obiectivele tratamentului in IRC sunt: l. Tratamentul acutizarilor 2. lrrcetinirea ratei de alterare a functiei renale 3. lrnpiedicarea aparitiei simptornelor si complicatiilor uremiei: anemie, hiperparatr roid ism
secundar. etc.

iilor, Tratanrentul acutizarilor consta in indepartarea factorilor obstructive, tratamentul iir lrcl rrc ll.r,t trr iCe, corectarea tullburarilor hidro-electrolitice si acido-bazice, interzicerea medicamentelor corectarea valolilor TA. Irrcetinirea ratei de alterare a functiei renale presuptlne limitarea eforturilor fizice. lll()\lLllarea admi'istrarii rneclicamentelor. contraindicarea vaccinarilor (exceptie bolnavii dializati). e r itarea ilterventiilor c[irurgicale, plote.iarea sistemului venos al bratelor, regim alimentar hipoprotcie Rt'gJ tn u I tt I i rttc t l ttr cottsta itt: . aport caloric: subnutriti: 40 - 45 kcallkglzi; normoponderali: 35 kcallkg/zi; supraporrdt'r'ali 30 kcal/kg/zi; . aport glucidic: 350-450 glzi; o apofi lipidic: 80-90 g/zi; . aport proteic: in functie de nivelul creatininei serice. La un nivel al creatininemiei tie i.5 - 3 > rng/di se reconalda I glkgclzi,la un nivel de 3 - 6 rng/dl, 0,5 - 0,6 glkgclzi, si la un nivel tle l)este ttot'tttal se 6-ntgyo se recontandu O.:-- 0,4 glkgclzi. Exista risc de denutritie, iar statusul nutrional serice; > g/dl) transferinei si upr""iu.u prin rrivelul albuminemiei ( 3,5 r suplirnente: vitamine liposolubile, acid folic. fier; . aportul de lichide-saruri: in faza cu dir.rreza nonnala sau poliurie nu se recomnad.t tr''tt'ictie lichrciiana. iar.in faza de reducere a diurezei se recornanda reducerea aporlului lichidian i"rl lLrrlitie de diureza (aportul de lichicle: diureza + 500 - 700 rnl + alte pierderi(varsaturi, diaree); . aportul de NaCl clepincle de natremie si rata de elirnirtare uritrara de Na. T'ro ta m e n t I t tr I b u rcrr i I or" h idro-e le ctrol i t ice s i ac ido- baz ice | . Tratatnentrrl hipopotaserniei (K+ seric < 3,5rnEq/l) Deficit K (mEq) = (Kideal - Kactual) x CC x 0,3 Se ;ecorllada r.rtilizarea de KCI oral 3 -6 glzi sau iv KCI 7,45yo in ser fiziologic sau gltt'.'2r,. 2. Tratanrentul hiperpotasemiei (K+ > 5,5 rnEq/l) - usoara: K+: 5,5 - 6.5 mEq/l (fara rnodificari EKG): reducerea aportului, rasini schinlb,tt,r:tle de ioni (KAYEXALAT) l5 - 20 gx3lzi sau sorbitol 70% - 20 ml - nredie: K+: 6,5 -7,5 nrEq/l (EKG: T inalt,ascutit): glucoza hipertona l0o/o + insulirr. firt.i'sctrtid, corectia acidozei (bicarbonat de Na) si Ca glLrconic (protectie cardiac) - severa: K+ > 7,5 rnEq/l (EKG: absenta P. QRS largit, aritmii): se recomandade urgerrlir rtrilicrea procedurii de hernodializa. 3. Tratamenttrl acidozei metabolice
r
u

o . .

Consta itt:

leclucerea aportului de echivalenti acizi prin regirnul lripoproteic; in fornrele nroclerate atunci cand rezerva alcalirra scade sub l5 mEq/l se recomanda coi'eclle per os ctr citrat / carbonat de Ca: lg/zi sau bicarbonat de Na: 1.5 -2,5 iu tbrurele severc se lecorlanda adrninistrraea i.v.de solutie de bicarbonate deNa 8.'1'' -' rrlilrm

{zi

fbrmulei de

calcLr

l: nrl solutie: Be x 0.3 x GC.

Se recornanda corectare prealabila a clti;cltriei si

'

t7

anemiei. . TratalrentLrl tlrlburarilor rnetabolisrnului fosfo-calcic

o r .

si adrrritltstritrea rnerrtinerea fosfatemiei intre 2,5 si4,6 rng/dl prin regim hipoproteic, hipofosfatic

de chelatori de (Renagel)

tbsfati: saruri de Al (hidroxid, carbonat), saruri de Ca (carbonat, acetat). Sc'r'ulrrner

lactat. citrat cresterea aportului de Ca, cu mentinerea unei calcemii intre 9 si 9,5 mg/dl: carbonat. de Ca llPT tratanrerrtul cu derivati de vit. D. Indicatii: IRC in program de dializa, osteomalac 0,5 rnanit'est. nriopatie proxirlala. hipocalcenrie severa. Se Lrtilizeaza: Alfa calcidol, Calcitriol prg/zi saLr Paricalcitol.

ie. tt.2i

lndicatiile paratiroidectorniei subtotale sunt: hipercalcemia persistenta dupa transplatrttil |cnal (hiperparatiroidisnr terliar). hipercalcemii persistente, prurit neresponsiv la alte terapii- ealcrllcari cutarate. ulcere ischenrice. dureri osoase. fracturi spontane, hiperparatiroidism clinic si llil|aclinic
evident. . Suplerea rerrala se face prin: lremodializa, dializa peritorreala si transplant renal.

Hemodiuli;ct lnitierea hernodializei se face, conform NKF -DOQI, la clearence al creatininei sub l5 rttl/nrirr. ) lndicatii special sunt: pericardita, acidoza rnetabolic severa (pH.7,2),hiperpotasenria sctcra 7,5 rnEq/1, HTA necorrtiolabila, retentie lridrosalirra necontrolabila, alterarea starii getteralc sau decompensarea unei boli asociate, neuropatie periferica sau tulburari ale sistemului nerros ccntral, insuficieuta renala rapid progresiva.

Cortraindicatiile heniodializei sunt: absolute (alergia la heparina, imposibilitatea Lrtrtti rtbord vascular) si relatiye (neoplasme, boli psihice majore, sindroame hemoragipare gertr'l ie c- sau dobandite, boli sisternice decompensate, insuficienta cardiaca congestiva clasa NYHA IV" lrerlroragia
cerebrala recenta, ciroza hepatica cu encefalopatie sau sindrom hepato-renal'

Diuliza periluteula ln preezlt dializa peritoneala reprezinta prirna optiurre de supleere renala prin dializa la trn Pacient urentic datorita prezervalii ditlrezei rezidLrale. Inclicatiile clializei peritoneale sunt IRC la varste extreme: copii sau varstnici >60 itr;r- ll{C la

capital vascular precar, DZ, alergie la heparina, sangerare intracercbralrt sau gastrointestirrala recenta. bolnavi cu IRC pana la trarrsplant sau pana la maturarea fisttr lci iir.teriobonavi

cs

venoase.

Coptraindicatiile dializei peritoneale surrt absolute (peritonita, carcinomatoza peritoneala. a:cita, t-ibroza peritorreala, interveniii clrirurgicale sau traumatisme abdominale recente, boli irtllarrratorii intestilale) si relative (infectii ale peretelr.ri abdominal, rnalformatii intraabdominale - boli c-v si respiratorii severe. colostornie, nefrostomie, rinichi polichistici, handicapurifizice sipsihice nrlri). Tronqtlttntul renal Reprezinta tretoda optirna de supleere renala. Fiecare pacient cu IRC este un potential crrrrclidat pentru transplant. "Toti pacientii cu IRC - st uremic trebuie luati in considerare irr r etle rea transplantului renal. daca nu au contraindicatii absolute, deoarece transplantul renal ot'erlr cca tnai buna rata cle supravietuire si o mai burra calitate a vietii comparativ cu dializa." ( Ettrt'pcrrrt best practice guidelirres for renal transplantation ) ' Avania.jele transplantLrlui reuai v.s. dializa: supravietuire la I an mai mare cu 59- 67oht" plrcienti (ll 3 ani dializati p. titto de asteptare, supravietuire pe tennen lung mai buna vs pacienti in dializa tlc tlitttlarul limitattt posttrapsplaut riscul relativ de nrortalitate:0,3 l). Cu toate acestea, metoda este ll'airsi)lant petltftr ,.or,,t cle clopatori r.elali. De aceea 25% dintre pacierrtii aflati pe lista de asteptare re'al dece6eaza in flecare arr in Statele Unite. Exista pLrtine contraindicatii absoltrtc': eirllcer infectia HIV+ (CD4 < 250iniln-r). ciroza sau insuficienta cardiaca, infectit ;isterttice 'eco'trolabil. active si / sau alte conclitiide viatacu o prezumtiva supravietuire<2 ani. Evolutie. Prognostic. Complicatii
18

In absenta metodelor de supleere renala (epurare extrarenala si/sau transplant renal) sttprrrvi'-tLtirea este irnposibila, iar evolutia IRC este spre exitus. Prezenta complicatiilor cardiac (HTA, irtstrllcienta cardiac, boala coronariana ischemica) agraveaza prognosticul pacientilor cu IRC. Bolile cardiovasculare reprezinta principal cauza de deces in IRC, inclusiv la pacientii dializati. Pacientii crr IRC surrt nrai expusi, oomparative cu populatia generala la infectii bacteriene si virale. Tuberctr lt'za este

de 5-10 ori mai frecverrta decat in populatia generala, iar abuzul de transfuzii, irt tre;trl. si trarrsuriterea nosocontiala face ca rnarkerii virali si, implicit, boala cronica de ficat (hepatila'e iroza) sa f-ie frecventa la pacientii cu lBQ in dializa. Tulburarile diselectrolitemice de tipul hiponarlurrici si hipovolenriei pot agrava o IRC preexistenta prin azotentia prerenala secundara. Accicietttr prccum utilizarea urrei rneclicatii nefl"otoxice fara adaptarea posologiei si a ritmului de aclltritristlare,
interventii chirr-rrgicale, ltetnoragii digestive. etc pot agrava evolutia IRC.

19