Sunteți pe pagina 1din 17

ANAMNEZA

1. Date generale Numele i prenumele Ciobanu Ecaterina Zaharia; Etatea 52 ani; Studiile studii medii; Profesiunea Nu lucreaz. Invalid gr. II; Domiciliul str. Testemi anu 2!; Data internrii 2".#$.#% ora &&'#5; Diagnosticul de trimitere' (iro) *epatic de etiologie viral +,(; Diagnosticul clinic' (iro) *epatic de etiologie viral +,( form cardiogen, fa)a activ, evolu ie progresiv, (*ild +. -alvulopatie rematismal. .i/rila ie atrial ta*isistolic. Insuficien cardiac N012 II. 2. Acuze la intenare

dispnee la efort minim; dispnee 3n po)i ie ori)ontal; edeme pe gam/e; epista4is; gingivoragii; prurit cutanat; astenie fi)ic. 3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Se consider /olnav de apro4imativ 5 ani c3nd a urmat un tratament la cardiolog pentru valvulopatie reumatismal, fi/rila ie atrial. 6n urma investiga iilor efectuate la pacient s7a depistat *epato7splenomegalie, din anali)e protrom/ina sc)ut, anti 1(- po)itiv, 1+s po)itiv. 6n martie 2##% s7a tratat 3n sec ia *epatologie S(8 cu diagnosticul' (iro) *epatic de etiologie viral +,( (*ild +. 6n sta ionar a primit tratamentul de /a) cu ' diuretice, *epasol, aminoplasmol.

Dup tratamentul indicat starea pacientei s7a ameliorat. 6n pre)ent /olnava se internea) repetat 3n sec ia *epatologie S(8 pentru diagnostic i tratament. 4.Istoricul vie ii bolnavului ( anamnesis vitae ) a9 Date /iografice' Este al doilea copil 3n familie. :i7a 3nceput studiile la v3rsta de % ani. 6n copilrie a corespuns grupului de v3rst conform de)voltrii fi)ice. 2limenta ia 7 suficient 3n cantitate, la domiciliu de 5 ori pe )i. (onsumul de lic*ide este normal. /9 2namne)a se4ual' Este cstorit. 2re doi copii. c9 2ntecedente patologice' 6n &$;5 la pacient se depistea) patologie reumatismal. Prote)area valvulei aortale i mitrale. 6n &$%" la -ilnius se efectuea) valvulopatia. d9 2ntecedente eredo7colaterale' <ama a suferit de Dia/et =a*arat. e9 2namne)a alergologic' 2lergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, al i alergeni neag. f9 Deprinderi duntoare' Nu fumea), nu consum alcool sau droguri. Nu consum cafea sau ceai tare 3n cantit i mari. !aracteristica sanitaro"igienic# a con$i iilor $e lucru% Numele &i 'renumele Ciobanu Ecaterina Zaharia Etatea 52 ani (tu$iile studii medii Domiciliul str. Testemi anu 2!; )ro*esiunea la moment nu lucreaz. Invalid gr. II. Din &$!2 a lucrat 3n calitate de educatoare la grdini a de copii (ta+ul $e lucru $ ani

(curt# caracteristic# a 'rocesului $e lucru &i a ,n$e'linirii *unc iei%


+olnava Ciobanu Ecaterina Zaharia se ocupa cu educarea i 3ngri>irea copiilor. .actorii nocivi, care ar putea fi cau)a /olii' ?a locul de munc nu se depistea) factori nocivi care ar duce la apari ia patologiei pre)ente la pacient. (ondi iile adugtoare care ar influen a evolu ia /olii profesionale' (ondi iile termice nefavora/ile 3n perioada de iarn i toamn; lipsa completului de *aine protectoare i nerespectarea regulilor de securitate individual; vi/ra ii la locul de munc nu se determin. (oncentra ia mrit de su/stan e to4ice 3n aer i nivelul de factori fi)ici la locul de munc nu se determin. Perioada )ilei de munc 3n limitele normei. 2sigurarea cu *ran cald, de tip profilactic sau dietetic' asigurat. 2sigurarea cu 3ncperi sanitar7igienice' asigurat.

(onclu)ie' Din anamne)a sanitaro7igienic cau)a /olii nu a fost influen at de factorii de produc ie. 8uta profesional' Pacienta a 3nceput s lucre)e din anul &$!2, la v3rsta de 22 de ani 3n calitate de educatoare la grdini a de copii, unde a lucrat timp de $ ani. ?a locul de munc din spusele pacientei nu s7au depistat factori nocivi care ar provoca patologia 3n cau).

DA-E

./IE!-I0E

(-A1EA )1EZEN-2 A /.3NA0434I ( (-A-4( )1AE(EN( )

1.Ins'ec ia general#

Starea general a /olnavului este grvitate medie; contiin a clar. Po)i ia /olnavului 3n pat este activ; e4presia fe ei o/inuit. (onforma ia' tip constitu ional normostenic; de)voltarea fi)ic normal. Tegumentele 7 curate, *iperpigmentate. Pe cutia toracic se determin stelu e vasculare. Pe pliuri s3nt pre)ente 4antoame.@meditatea i turgorul pielii uscate. Prul 7 cu luciul pstrat, ung*iile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu se determin. Aesutul celulo7adipos su/cutanat de)voltat normal. (apul este propor ional, puncte dureroase nu se determin. B3tul este propor ional. Blanda tiroid vi)ual i palpator nu se deterimn, pulsa ia venelor >ugulare nu se determin. Banglionii limfatici C sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, a4ilari etc. 9 palpator nu se determin, s3nt nedureroi. <uc*ii s3nt /ine de)volta i, tonusul este normal, puterea muc*ilor normal, sen)a ii dureroase lipsesc. Aesutul osos 7 oasele s3nt propor ionale, fr deforma ii, percutor puncte dureroase nu se determin. 6n articula ii mo/ilitatea deplin, fr dureri; deforma ii, crepita ii nu se determin.

2.(istemul res'irator
Acuze% +olnavul nu pre)int pl3ngeri. ?ipsesc secre iile na)ale, dureri 3n regiunea /a)ei nasului i a sinusurilor parana)ale. +olnavul nu tuete, nu are dureri toracice sau dispnee. Ins'ec ia% 2ripile nasului nu particip 3n actul de respira ie, respira ia na)al este pu in 3ngreunat. -ocea este nes*im/at. Toracele de conforma ie normal, fr deforma ii glo/ale, scapulae alatae nu s3nt pre)ente. 8etrac ii parietale nu se determin. .osele supra7 i infra7 claviculare uniforme pe am/ele *emitorace, retrac ia sau proeminen a lor nu se

determin. 2m/ele *emitorace particip simetric i uniform n actul respiratir. Tipul respira iei este a/dominal. <icrile respiratorii s3nt ritmice, frecven a micrilor respiratori este 2# respDmin. )al'a ia% Elasticitatea toracelui este pstrat. -i/ra iile vocale s3nt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. )ercu ia% Percu ia comparativ ?a percu ie sunet clar pulmonar pe 3ntreaga arie pulmonar. Percu ia topografic &. ?imitele Dreapta StEnga pulmonare ape4iene a9 anterioare " cm superior de " cm superior de clavicul clavicul /9 posterioare Procesus spinosus ( Procesus spinosus ( % % 2. 2ria cEmpului 5 cm 5 cm FrGnig ?imitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasice a9 parasternal /9 medioclavicular Dreapta StEnga

Spa iul intercostal ; <arginea superioar a coastei ; c9 a4ilar anterioar <arginea superioar a coastei % d9 a4ilar medie <arginea superioar a coastei ! e9 a4ilar <arginea superioar posterioar a coastei $

<arginea inferioar a costei % <arginea inferioar a costei ! <arginea inferioar a costei $

f9 scapular g9 paraverte/ral <o/ilitatea /a)ei pulmonare pe linia a4ilar medie

<arginea superioar a coastei &# ?a nivelul verte/rei T* && % cm

<arginea inferioar a costei &# ?a nivelul verte/rei T* && % cm

Ausculta ia% Pe toat aria pulmonar se determin respira ie ve)icular. ?a nivelul /ifurca iei tra*eii, deasupra tra*eii i laringelui se auscult respira ie tu/ar. =gomote respiratorii patologice 7 raluri, crepita ii, frota ie pleural nu se auscult.

3. (istemul car$io"vascular
Acuze% dispnee la efort minim; dispnee 3n po)i ie ori)ontal; Ins'ec ia% ?a inspec ia vaselor g3tului nu se determin pulsa ie patologic a arterelor carotide, turgescen a venelor >ugulare sau puls venos po)itiv. ?a inspec ia regiunii precordiale nu se determin /om/are sau retrac ie. :ocul ape4ian i pulsa ie 3n epigastru nu se determin. )al'a ia cor$ului% ?a palpa ie ocul ape4ian situat 3n spa iul intercostal st3ng 5, cu &,5 cm medial de linia medioclavicular. Suprafa a ocului ape4ian apro4imativ 2 cmH, Enl imea, puterea i re)isten a 3n norm. :ocul cardiac nu se determin. .reamt sistolic i diastolic la palpa ie nu se determin.

)ercu ia% Determinarea matit ii relative a cordului' limita dreapt se afl 3n spa iul intercostal " din dreapta cu & cm lateral de marginea sternului; limita st3ng se afl 3n spa iul intercostal 5 st3ng cu &,5 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal st3ng, la nivelul coastei 5. Dimensiunile pediculului vascular 3n spa iul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie &2 cm. (onfigura ia cordului este normal. Ausculta ia% =gomote cardiace ritmice atenuate. <odificri de ritm. .i/rila ie atrial. Suflu sistolic 3n toate punctele. Investigarea vaselor sangvine% ?a palpare se determin pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis i ti/ialis posterior. ?a palparea vaselor nu se determin simptomul I g3tului de g3sc I. Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda 3n norm, identic la am/ele m3ini, cu frecven a ;#Dmin, deficit de puls nu se determin. Puls capilar lipsete. Pe arterele femurale nu se auscult )gomotul du/lu Trau/e i suflul du/lu -inogradov 7 Durosier. Pe arterele carotide nu se auscult suflu. ?a e4aminarea venelor mem/relor inferioare nu se determin dilatarea varicoas, palpator segmente dure iDsau dureroase nu se determin. Tensiunea arterial' $5 D ;# mm 1g.

4. (istemul $igestiv
Acuze% dureri moderate 3n regiunea *ipocondrului drept Ins'ec ia%

(avitatea /ucal fr miros fetid, mucoasele vi)i/ile *iperpigmentate, fr ulcera ii. ?im/a de culoare ro), umed, sa/urat. Bingiile de culoare ro), fr ulcera ii sau por iuni necroti)ate. -lul palatin fr ulcera ii, tonsilele palatine fr adipo)it i.orma a/domenului 7 mrit 3n volum. /alonat. )al'a ia% Palpa ia superficial' 2/domenul este suplu, dolor 3n regiunea *ipocondrului drept. Protec ie muscular i *ernii C ale liniei al/e, um/ilicale, ing*inale 9 nu se determin. Palpa ia profund dup J/ra) ov 7 Stra>esco' (olonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mo/il, cu suprafa a neted, nedureros. (ecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. (olonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, pu in mo/il. (olonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, pu in mo/il. )ercu ia% ?a percu ie se determin sunet timpanic 3n toate regiunile a/domenului. 6n cavitatea a/dominal nu se determin lic*id li/er sau 3ncapsulat. Ausculta ia% ?a ausculta ie se determin garguimentul intestinal. .rota ie peritoneal nu se auscult.

)ancreasul
Palpator nu se determin.

('lina
Ins'ec ia% ?a inspec ie nu se determin proeminen 3n *ipocondrul

st3ng. )al'a ia% Splina la palpare este dur. Proemin cu "75 cm 3n regiunea *ipocondrului st3ng.

5icatul &i vezica biliar#


Acuze% dureri moderate 3n regiunea *ipocondrului drept. Ins'ec ia% Proeminen sau pulsa ie 3n re/ordul *ipocondrul drept nu se determin. costal drept i

)ercu ia% .icatul se percutea) cu !7$ cm su/ re/ordul costal drept. )al'a ia% .icatul la marginea re/ordului costal, cu suprafa a neted, consisten a dur, dureros. Ausculta ia% ?a ausculta ie suflu nu se detrmin.

6. (istemul uro"genital
Acuze% Dureri 3n regiunea lom/ar lipsesc. Edeme ale fe ei i pleoapelor lipsesc. <ic iunea li/er, indolor. Diure)a nocturn' o dat, de dou ori pe noapte. Ins'ec ia% Edeme ale fe ei i pleoapelor nu s3nt. ?a inspec ia regiunii lom/are eritem i tumefiere nu se determin. )al'a ia % ?a palpa ia /imanual rinic*ii nu se determin, sen)a ii

dureroase lipsesc. )ercu ia% Simptomul Kordani negativ. Ausculta ia% Suflu nu se determin.

7. (istemul 8emato'oietic
?a percu ia oaselor plate 7 stern, coaste 7 puncte dureroase nu se determin.

9. (istemul en$ocrin
Ins'ec ia% Aesutul celulo7adipos su/cutanat este reparti)at uniform, *iperpigmenta ii, *ipertri*o) sau cderea prului nu se determin. Inspec ia glandei tiroide' ?a inspec ie nu se determin deformri ale laringelui, degluti ia este li/er. )al'a ia% Palpator glanda tiroid nu se determin. Ausculta ia% Deasupra tiroidei sufluri nu se determin.

:. (istemul nervos
Starea psi*ic este normal, dispo)i ia /un. 8eac ia fotomotorie direct i reciproc normal. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, pareste)ii nu se determin. 6n po)i ia 8om/erg reac ia motorie normal, tremorul m3inilor nu se

determin.

Diagnosticul 'rezumtiv%
Pe /a)a datelor o/iective i su/iective colectate de la pacient'acu)e la intenare' dispnee la efort minim; dispnee 3n po)i ie ori)ontal; edeme pe gam/e; epista4is; gingivoragii; prurit cutanat; astenie fi)ic; din istoricul actualei /oli' se consider /olnav de apro4imativ 5 ani c3nd a urmat un tratament la cardiolog pentru valvulopatie reumatismal, fi/rila ie atrial. 6n urma investiga iilor efectuate la pacient s7a depistat *epato7splenomegalie, din anali)e protrom/ina sc)ut, anti 1(- po)itiv, 1+s po)itiv. 6n martie 2##% s7a tratat 3n sec ia *epatologie S(8 cu diagnosticul (iro) *epatic de etiologie viral +,( (*ild +. 6n sta ionar a primit tratamentul de /a) cu ' diuretice, *epasol, aminoplasmol. Dup tratamentul indicat starea pacientei s7a ameliorat; din antecedente patologice' 3n &$;5 la pacient se depistea) patologie reumatismal. Prote)area valvulei aortale i mitrale, 3n &$%" la -ilnius se efectuea) valvulopatia; din partea sistemului cardio7vascular cu acu)e' dispnee la efort minim; dispnee 3n po)i ie ori)ontal; auscultativ )gomote cardiace ritmice atenuate. <odificri de ritm. .i/rila ie atrial. Suflu sistolic 3n toate punctele; din partea sistemului digestiv cu acu)e' dureri moderate 3n regiunea *ipocondrului drept; la inspec ie' cavitatea /ucal fr miros fetid, mucoasele vi)i/ile *iperpigmentate, fr ulcera ii. ?im/a de culoare ro), umed, sa/urat. Bingiile de culoare ro), fr ulcera ii sau por iuni necroti)ate. -lul palatin fr ulcera ii, tonsilele palatine fr adipo)it i. .orma a/domenului 7 mrit 3n volum. /alonat; la palpa ie a/domenul 7 suplu, dolor 3n regiunea *ipocondrului drept; splina la palpare 7 dur. Proemin cu "75 cm 3n regiunea *ipocondrului st3ng; ficatul se percutea) cu !7$ cm su/ re/ordul costal drept; se palpea) la marginea re/ordului costal, cu suprafa a neted, consisten a dur, dureros putem pune diagnosticul' (iro) *epatic de etiologie viral +,( form cardiogen, fa)a activ, evolu ie progresiv, (*ild +. -alvulopatie

rematismal. .i/rila ie atrial ta*isistolic. Insuficien cardiac N012 II.

)lanul e;amin#rii ulterioare a bolnavului%


(e cere e*ectuarea urm#toarelor investiga ii%
&. 2. 5. ". 5. ;. %. anali)a general a s3ngelui anali)a general a urinei anali)a /ioc*imic a s3ngelui E(B <arc*erii *epatici @SB organelor vitale Sc*enograma ficatului

1ezultatele e;amin#rii $e laborator &i instrumentale%


1. Analiza general# a s,ngelui% 1/ 7 &5& Er 7 2,5L&#MH I( 7 #,$ ?eucocite 7 %," NDsegmentate 7 " Segmentate 7 "5 +a)ofile 7 5 ?imfocite 7 2& <onocite 7 &! -S1 7 &; 2. Analiza general# a urinei% (antitatea 5#,# 27.<=.<9 27.<=.<9

(uloarea gal/en 8eac ia acid Proteina #,&% ?eucocite " 7 5 Eritrocite &7 2 (ilindri unici 3. Analiza bioc8imic# a s,ngelui% 2?T 7 5% 2ST 7 "$ 2mila)a 7 ;; .osfate)a alcalin 7 55" ?ipa)a 7 &,2 BBTP 7 52 Proteina total 7 ;%," 2l/umina 7 %!," Protrom/ina 7 %& N +iliru/ina general 7 "5,5" +iliru/ina con>ugat 7 22,%% +iliru/ina li/er 7 22,%% Bluco)a 7 $,# 4. E!>% 26.<=.<9 27.<=.<9

.luter atrial. 24a electric vertical. 1ipertrofia ventricolului st3ng cu supra3ncrcare . +loc minor de ramur dreapt atrial. 6. Marc8erii 8e'atici% 1+s2g po)itiv; 2nti1(- po)itiv; 2nti 1D- po)itiv. 7. 4(> organelor vitale% 27.<=.<9 27.<=.<9

(onclu)ie' Splenomegalie. -e)ica /iliar afunc ional. 9. (c8enograma *icatului% 27.<=.<9

Imaginea ficatului cu form sc*im/at. Dimensiuni mrite. 8eparti)area 8. neuniform. Splina mrit.

Diagnostic 'ozitiv
Prin suprapunerea diagnosticului pre)umptiv cu re)ultatele e4amenelor paraclinice i anali)ele de la/orator, putem confirma diagnosticul de' (iro) *epatic de etiologie viral +,( form cardiogen, fa)a activ, evolu ie progresiv, (*ild +. -alvulopatie rematismal. .i/rila ie atrial ta*isistolic. Insuficien cardiac N012 II.

-ratamentul%
1. Sol 1epasol 5## ml iv; 2. <etodo)il O Na(l 2## ml O 8i/o4ini iv; 3. Sol -it. +; 2 ml iv; 4. Sol <gSJ" 25N 7 #,5 ml O Na(l 2## ml 3n perfu)ie; 6. Sol F(l "N 7 "# ml O Sol. Na(l 2## ml 3n perfu)ie; 7. Sol. .urosemid " ml iv; 9. 8amtac 2 ml; :. Pentilin 5 ml iv; =. Ta/. -eripril 5 mg pe )i; 1<. Ta/. Pancreatin &p de 5 ori pe )i; 11. Ta/. Spironolacton #,25 2p pe )i.

!ursus morbi%
24.<=.<9 Starea general a /olnavei gravitate medie. (ontiin a clar. Po)i ia 3n pat activ. Tegumentele *iperpigmentate. Turgorul

pielii este pstrat. 2cu)' dispnee la efort minim; dispnee 3n po)i ie ori)ontal; dureri moderate 3n regiunea *ipocondrului drept; edeme pe gam/e; epista4is; gingivoragii; prurit cutanat; astenie fi)ic. ?a ausculta ia plm3nilor murmur ve)icular. .recven a respira iei 2# respD min. =gomotele cardiace ritmice atenuate. <odificri de ritm. .i/rila ie atrial. Suflu sistolic 3n toate punctele. 2/domenul /alonat, la palpare dureros 3n regiunea *ipocondrului drept. Scaunul oformat. <ic iuni li/ere, indolore. 27.<=.<9 Starea general a /olnavei gravitate medie. (ontiin a clar. Po)i ia 3n pat activ. Tegumentele *iperpigmentate. Turgorul pielii este pstrat. 2cu)' dispnee la efort minim; dispnee 3n po)i ie ori)ontal;dureri moderate 3n regiunea *ipocondrului drept; astenie fi)ic. ?a ausculta ia plm3nilor murmur ve)icular. .recven a respira iei 2# respD min. =gomotele cardiace ritmice atenuate. <odificri de ritm. .i/rila ie atrial. Suflu sistolic 3n toate punctele. 2/domenul /alonat, la palpare dureros 3n regiunea *ipocondrului drept. Scaunul oformat. <ic iuni li/ere, indolore. 2:.<=.<9 Starea general a /olnavei este satisfctoare. (ontiin a clar. Po)i ia 3n pat activ. Tegumentele *iperpigmentate. Turgorul pielii este pstrat. 2cu)' dureri 3n regiunea *ipocondrului drept. ?a ausculta ia plm3nilor murmur ve)icular. .recven a respira iei 2# respD min. =gomotele cardiace ritmice atenuate. <odificri de ritm. .i/rila ie atrial. Suflu sistolic 3n toate punctele. 2/domenul /alonat, sensi/il la palpare 3n regiunea *ipocondrului drept. Scaunul oformat. <ic iuni li/ere, indolore.

E'icriza%
Pacienta Ciobanu Ecaterina Zaharia,v3rsta752 ani, domiciliat 3n (*iinu, str. Testemi anu 2!, invalid gr. II, a fost internat pe data de 2".#$.#% ora &&'#5 cu diagnosticul de trimitere' (iro) *epatic de etiologie viral +,(. ?a momentul aflrii 3n sta ionar pacientei i s7au efectuat urmtoarele investiga ii' anali)a general a s3ngelui; anali)a general a urinei; anali)a /ioc*imic a s3ngelui; E(B; marc*erii *epatici; @SB organelor vitale; sc*enograma ficatului. Diagnosticul clinic sta/ilit 3n /a)a acu)elor /olnavei, anamne)ei, datelor o/iective i e4plorrilor paraclinice este de' (iro) *epatic de etiologie viral +,( form cardiogen, fa)a activ, evolu ie progresiv, (*ild +. -alvulopatie rematismal. .i/rila ie atrial ta*isistolic. Insuficien cardiac N012 II. 2 primit urmtorul tratament' Sol 1epasol 5## ml iv; <etodo)il O Na(l 2## ml O 8i/o4ini iv; Sol -it. +; 2 ml iv; Sol <gSJ" 25N 7 #,5 ml O Na(l 2## ml 3n perfu)ie; Sol F(l "N 7 "# ml O Sol. Na(l 2## ml 3n perfu)ie; Sol. .urosemid " ml iv; 8amtac 2 ml; Pentilin 5 ml iv; Ta/. -eripril 5 mg pe )i; Ta/. Pancreatin &p de 5 ori pe )i; Ta/. Spironolacton #,25 2p pe )i. 6n urma tratamentului s7a o/servat o 3m/unt ire a strii pacientei. ?a moment /olnava se e4ternea) cu ameliorare. 1ecoman$#ri%

Dieta cu e4cluderea produselor /ogate En colesterol, grsimi neutre, animaliere; E4cluderea emo iilor negative i surmena>uilui; (ontinuarea tratamentului conservativ la domiciliu; Eviden a la medicul de familie.

<inisterul Snt ii din 8epu/lica <oldova @niversitatea de Stat de <edicin i .armacie IN. Testemi anuI

Catedra de Medicina Interna eful catedrei % $.8.s.m Dumbrava -atiana Conductorul grupei % 'ro*.univrs.I Moscalu

Fi de obser vaie clinic


Curator: Vladimir Tcaci
Grupa 1615 Facultatea : Medicin General
!8i&in#u