ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT

Acest document a fost emis, ncheiat i semnat n temeiul prevederilor urmtoarelor reglementri legale: - Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, aa cum a fost modicat art. 649 i urmtoarele. - Legea nr. 46/2003 a dreptului pacientului. - Ordinul Ministerului Sntii nr. 386/2004 privind aprobarea Normelor de aplicare a Legii drepturilor pacientului nr. 46/2003. - Ordinul nr. 482/2007 al Ministrului Sntii Publice NORME METODOLOGICE de aplicare a titlului XV rspunderea civil a personalului medical i a furnizorului de produse i servicii medicale, sanitare i farmaceutice din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii. Acest document constituie anexa la foaia de observaie i urmeaz a ataat la aceasta.
Nume i prenume: 1. Date pacient Codul numeric personal: Domiciliul/reedin: Nume i prenume: 2. Reprezentant legal* 3. Actul medical (descriere) Da Date despre starea de sntate Interveniile i strategia terapeutic propuse 4. Informaiile legate de starea de sntate furnizate pacientului Riscurile poteniale Alternative de evoluie, cu i fr tratament Diagnostic Prognostic Complicaii posibile Riscurile neefecturii tratamentului Riscurile nerespectrii recomandrilor medicale 5. Consimmnt pentru recoltare. Pacientul este de acord cu recoltarea, pstrarea i folosirea produselor biologice. Nu Codul numeric personal: Calitate:

6. Consimmnt pentru efectuarea urmtoarelor investigaii:

*Se utilizeaz n cazul minorilor i majorilor fr discernmnt. *Acest document este destinat uzului exclusiv al medicului participant la seminarul Cum ne aprm de malpraxis? i nu poate reprodus, comunicat sau fcut public n niciun mod i sub nicio motivaie.

Da Au fost furnizate pacientului informaii despre serviciile medicale disponibile. Au fost furnizate pacientului informaii despre identitatea i statutul profesional al personalului care l trateaz.* 7. Alte informaii Au fost furnizate pacientului informaii despre regulile / practicile / obiceiurile din unitatea medical. Pacientul a fost ncunotiinat c are dreptul la o a doua opinie medical. Au fost furnizate pacientului informaii despre natura i scopul tratamentului propus. Au fost furnizate pacientului informaii despre riscurile i consecinele tratamentului. 8. Suferii de o boal psihic care v afecteaz discernmntul? 9. Pacientul dorete s e informat n continuare despre starea sa de sntate. Da Nu

Nu

Da

Nu

I)Subsemnatul pacient / reprezentant legal al pacientului __________________________________declar c am neles toate informaiile furnizate de ctre medic i enumerate mai sus, c am prezentat medicului doar informaii adevrate i imi exprim consimmntul informat pentru efectuarea actului medical.

Da
n cazul n care, pe parcursul realizrii actului medical, nu imi voi putea exprima voina, dar va aprea ca necesar o intervenie medical de urgen, autorizez echipa medical s intervin pentru a preveni deteriorarea strii mele de sntate i/sau pentru a-mi salva viaa Data:___/___/_____ Ora:_________

Nu

Semntura pacientului / reprezentant legal care consimte informat la efectuarea actului medical: II) Subsemnatul pacient / reprezentant legal al pacientului __________________________________declar c am neles toate informaiile furnizate de ctre medic i enumerate mai sus, c mi s-au explicat consecinele refuzului actului medical i mi exprim refuzul pentru efectuarea actului medical. Data:___/___/_____ Ora:_________

Semntura pacientului / reprezentant legal care refuz efectuarea actului medical:

*Identicat n anexa la acest document. Acest document este destinat uzului exclusiv al medicului participant la seminarul Cum ne aprm de malpraxis? i nu poate reprodus, comunicat sau fcut public n niciun mod i sub nicio motivaie.