PROTOCOL DE EXPLORARE CARDIO- VASCULARA POLIFIZIOGRAFICA

POLI(FIZIO)GRAFIE orice inregistrare pe minim 2 canale a unor parametri ai revolutiei cardiace, avind drept scop corelarea activitatilor mecanoelectrice cardiace. Fenomenele cardiace periferice nu se inregistreaza si nu pot fi interpretate fara inregistrarea simultana a fenomenelor centrale (minim o derivatie ECG). Metodologia de inregistrarea a unei poligrafii cardiace tine cont de particularitatile constructive ale aparatului de masura . a) inregistrarea pe 2 canale : ECG + fono ( analiza completa a fenomenelor acustice cardiace ) b) inregistrarea pe 3 canale : ECG + fono + carotidograma ( aprecierea timpilor sistolici ai !" ) ECG + carotidograma + sfigmograma periferica (determinarea vitezei undei pulsatile) c) inregistrarea pe 6 canale : carotidograma + fono + carotidograma + # $ + # $$ + # $$$ ( aprecierea timpilor sistolici ai !" si determinarea vitezei undei pulsatile ) ape%o + fono + puls central + # $ + # $$ + # $$$ ( a%a electrica a inimii , timpii sistolici ai !" , analiza orientativa a fenomenelor vi&ratorii ) . 'rmeaza examinarea intregului traseu invederea depistarii eventualelor artefacte (fenomene vi&ratorii inconstante, zgomote a&dominale, tuse,etc.) (entru analiza corecta a mecanogramelor se vor inregistra cel putin 5 cicluri cardiace. $nterpretarea corecta a mecanogramelor presupune respectarea urmatoarelor etape) Analiza fiecarui traseu in parte si compararea cu datele fonocardiografice Studiul influentei anumitor manevre si agenti farmacologici Calcularea indicilor emodinamici !"ells# "eissler) $ormularea diagnosticului

I . FONOCARDIOGRAFIA
*eprezinta te+nica de inregistrare grafica a zgomotelor cardiace. ,a producerea zgomotelor cardiace participa) Elementele valvula e ! - inc+iderea valvelor (in contra sensului de circulatie a singelui prin cavitatile cardiace) - desc+iderea valvelor (realizata in sensul de circulatie a singelui determina zgomote de tonalitate f..oasa, neinsemnate) Elementele "em#$%nam%&e ! -ciocnirea a doua mase de singe cu acceleratie diferita ceeaza tur&ulenta, iar trecerea masei de singe prin corda.e le pune in vi&ratie -trecerea singelui de la o suprafata de sectiune mai mare la una mai mica modifica viteza, transformind curgerea laminara in curgere tur&ulenta Elementele mu'&ula e ! - punerea in tensiune a musculaturii ventriculare - contractia miocardului ventricular (teoria lui ,uisada) Elementele va'&ula e !

- distensia aortei si arterei pulmonare in e.ectia rapida - vi&ratia peretilor arteriali

(*E!E#E*$ 0E12$CE GE2E*3,E

/. Camera de inregistrare tre&uie sa fie silentioasa ( amena.ari de a&sor&tie a zgomotului) 2. 0emperatura camerei de inregistrare tre&uie sa fie constanta (2/ 4C)

$2*EG$"0*3*E3 F525C3*#$5G*3ME$
/. (acientul va fi plasat in decu&it dorsal , cu toracele descoperit . 0oracele se ridica la un ung+i de 64 78 4 2. "e plaseaza microfonul cu &utonul palpator in focarul de ascultatie dorit ) F#&a ul m%t al spatiul ! i.c. stg., pe linia medio-claviculara F#&a ul t %&u'(%$%an in partea inferioara a corpului sternului F#&a ul a# t%& spatiul $$ parasternal drept F#&a ul (ulm#na spatiul $$ parasternal sting F#&a ul lu% E ) spatiul $$$ parasternal sting (aproape de proiectia anatomica a orificiului mitral) 6. "e introduce cordonul de la microfon in mufa corespunzatoare a aparatului 7. "e respecta aceleasi indicatii de la cap. prevederi generale ( vezi ECG ) 8. "e selecteaza canalul pe care se va face inregistrarea , tinind seama de &anda de frecventa dorita ( t % &oase ' 35 (z ) m* % medii &oase '+, (z) m2 % medii inalte ' *-, (z si % inalte ' 25, (z) 9. "e vizualizeaza pe osciloscop canalul selectat :. "e poate conecta si un magnetofon pentru inregistrare ;. "e inregistreaza fonocardiograma ( respectind ultimele 7 indicatii de la ECG ) , dupa oprirea respiratiei la sfirsitul unui e%pir lent . #aca nu se poate opri respiratia in timpul e%plorarii, inregistrarea se poate face in timpul unei respiratii calme . 3!3203<E ) "e pot reda amplu zgomotele cu frecventa .oasa ce nu sint audi&ile (ermite identificarea (dupa morfologie) si urmarirea in evolutie a zgomotelor cardiace anormale (a 'u*lu %l# &a $%a&e , cu durata mare = 4,/8 sec. sau a &la&mentel# , cu durata scurta >4,47 sec.) 3preciaza severitatea unor leziuni valvulare #E?3!3203<E ) Fonocardiografia nu permite aprecierea amplitudinii grafoelementelor inscrise 2u inregistreaza zgomotele de tonalitate inalta (pe care urec+ea le percepe &ine) ?G5M50E,E C3*#$3CE "e clasifica in sistolice si diastolice. +. Z,#m#tele '%'t#l%&e ZI) marc+eaza de&utul sistolei zgomot de tonalitate .oasa, cu ma%im de intensitate la ape% apare la 4,42 4,47 sec. dupa unda @ pe ECG grafic are 6 componente) /. presegment (vi&ratii miocardice in perioada de mula.) 2. segmentul principal (cu participarea elementelor valvulare) Mi, 0i,(d,3d) 6. postsegmentul (generat de distensia aortei si pulmonarei in e.ectia rapida)
2

 Z II)

marc+eaza de&utul diastolei ventriculare zgomot de tonalitate inalta, cu ma%im de intensitate la &aza (spatiul $$ si $$$ i.c. stg) apare dupa unda 0 pe ECG grafic are 6 componente) /. segmentul principal (cu doua componente ) 3i2 si (i2, componenta 32 fiind mai mare decit (2 la su&iectul normal) 2. postsegmentul se inscrie rar, are amplitudine mica si frecventa .oasa (generat de 0d si Md) -. Z,#m#tele $%a't#l%&e Z III (( #t#$%a't#l%&) ) apare la sfirsitul umplerii ventriculare rapide ascultatoriu ) ritm in 6 timpi apare la 4,/6 sec. dupa ?g $$ apare la su&iecti tineri normali se modifica cu pozitia, fiind inregistrat mai &ine la &aza sternului (accentuindu-se in inspir) Z IV (at %al) ) datorat sistolei atriale apare la 4,42 4,47 sec. dupa unda ( pe ECG este perceput la su&iecti tineri normali tonalitate .oasa

$$ . "F$GM5G*3F$3 (*E!E#E*$ 0E12$CE GE2E*3,E

/. (entru inregistrarea pulsului arterial se vor utiliza traductoare de forma si dimensiune adecvata , ce functioneaza pe principiul piezoelectric , lucrind in &anda de frecventa de 4,/ 244 1z 2. "figmografia centrala se realizeaza la nivelul uneia dintre arterele mari (carotida), iar cea periferica la artera radiala sau pedioasa .

$2*EG$"0*3*E3 "F$GM5G*3ME$
/."e introduc ca&lurile traductoarelor utilizate in &ornele corespunzatoare ( (/ si (2 ) 2. "e respecta indicatiile de la prevederi generale 6."e selecteaza canalul pe care se vor afisa traseele mecanogramelor ($, ( /, m/, $$, (2, $$$ pozitia (/ si (2 pe canalele 2 si 8) 7. "e vizualizeaza pe osciloscop fiecare canal in parte 8. "e inregistreaza sfigmograma centrala si periferica, respectind ultimele indicatii de la ECG.

SFIG.OGRA.A CAROTIDIANA
Definitie : (ulsul carotidian reprezinta inscrierea grafica a undei pulsatile la nivelul arterei carotide.
6

Mecanism de producere : 'nda pulsatila arteriala reprezinta o destindere a peretilor arteriali , care se propaga de-a lungul aortei si a ramurilor sale cu o viteza de 8-; mAs, invers proportionala cu elasticitatea arterelor. "istola ventriculara modifica ritmic presiunea singelui din artere Fiecare oscilatie presionala in vas determina distensia peretilor vaselor mari elastice (efect BindCessel), care se propaga din aproape in aproape spre periferie, generind unda primara de puls. 3orta inmagazineaza in peretii sai o parte din energia de contractie a inimii su& forma de energie potentiala , prin dilatarea sa in sistola ventriculara. $n diastola peretii aortei revin la dimensiunea initiala, actualizind energia potentiala inmagazinata si propulsind singele. 'nda primara a.unsa in sectorul rezistiv , care se manifesta ca un &ara., se va propaga in sens invers, determinind o a doua oscilatie a peretelui arterial, care a.unsa la capatul central determina prin masa de singe ce se intoarce spre cord inc+iderea sigmoidelor. #in acest moment unda secundara de puls se va propaga din nou de la cord spre periferie si va determina o a treia oscilatie a peretelui arterial. Caracterele undei pulsatile depind de : Forta de contractie cardiaca !olumul sistolic (resiunea arteriala Elasticitatea arterelor Morfologia pulsului carotidian: (ulsul carotidian are aspect de unda monofazica pozitiva, careia i se descriu) 5 panta ascendenta ( anacrota ), de la inceputul ascensiunii D e D pina la amplitudinea sa ma%ima D ( D 5 panta descendenta ( catacrota ) cuprinsa intre D ( D pina la incizura dicrota D i D 5 unda dicrota secundara +. Fa/a '%'t#l%&a $ncepe odata cu ascensiunea pulsului carotidian ( punctul D e D , care marc+eaza de&utul e.ectiei ventriculare stingi ) Corespunde pe fonocardiograma cu desc+iderea sigmoidelor aortice 3pare la 4.4E 4,/78 sec ( la 4,// sec. pentru o frecventa cardiaca de :4Amin. ) fata de unda @ de pe ECG Panta ana& #ta Este ascendenta, rapida,pina la virful undei * (atins in medie in 4,/4 sec.) Corespunde undei de percutie #epinde de ) - de&itul sistolic - durata sistolei - valoarea presiunii diastolice - elasticitatea peretilor vasului Panta &ata& #ta Este descendenta, pina la incizura dicrota FFiFF 'neori poate avea un al doilea virf In&%/u a $%& #ta 00%00 Este generata de inc+iderea sigmoidelor aortice (32)

 3pare la 4,42 sec. dupa componenta 32 a ?g$$ 2. Fa/a $%a't#l%&a incepe dupa incizura dicrota Un$a $%& #ta 00D00 $e ea'&en'%une Este data de reflectarea undei sanguine de catre valvele aortice inc+ise 3re o panta ascendenta lenta pina la o noua contractie
R P T 1 ECG S

SCG

e PEVS

PPEVS

Fig. 1 Inregistrare poligrafica pe 2 canale (Canal 1 ECG, canal 2 SFG Cal&ulul t%m(%l# '%'t#l%&% a% VS ! PPE 2 (e %#a$a $e ( ee3e&t%e a VS masurata de la inceputul undei @ (de pe ECG) si pina la punctul FFeFF al pantei anacrote, interval din care se scade 00$ G 4,42 sec. (timpul de transmitere a impulsului, masurat intre componenta aorta inc+idere de pe FCG (32) si incizura dicrota FFiFF) PPEVS 2 1 4 e 4 TTI 2 5.++ 'e&. 3cest interval cuprinde ) (M G perioada de mula. masurata de la unda @ pina la componenta cea mai ampla a ?$ (inc+iderea mitralei, Mi) de pe FCG P. 2 1 4 .% 2 5657 'e&. (C$Gperioada contractiei izovolumetrice masurata de la inceputul ?$ (Mi) pina la piciorul pantei anacrote, interval din care se scade 00$ PCI 2 .% 4 e -TTI 2 5658 'e&. PPEVS 2 P. 9 PCI 2 1 4 .% 9 .% 4 e 4 TTI

(se o&serva ca Mi se anuleaza, deci pentru calculul ((E!" avem nevoie practic doar de ECG si "FG) PE 2 (e %#a$a $e e3e&t%e a VS masurata de la piciorul pantei anacrote pina la incizura dicrota FFiFF PEVS 2 e 4 % 2 56:5 'e&. depinde direct proportional de de&itul sistolic durata ((E!" si (E!" variaza invers proportional cu frecventa cardiaca in practica se vor masura aceste doua intervale, facid media valorilor gasite pentru 8 cicluri cardiace si se vor corect in functie de frecventa cardiaca si se%,dupa ta&elele Beissler se apreciaza de&itul cardiac prin calcularea urmatoarelor rapoarte ) +. PPEVS ; PEVS 2 56:8< 565:= - creste in insuficienta cardiaca -. PEVS ; PPEVS 2 -6< 4 < - creste odata cu de&itul cardiac - scade odata cu de&itul crdiac Re(e e (ent u /,#m#te &a $%a&e '% 'u*lu % ! "firsitul ?g $ corespunde cu punctul FF e FF ?g $$ corespunde cu incizura dicrota FF i FF (zgomotul de inc+idere a valvelor aortice) A( e&%e ea le/%un%l# a# t%&e '% a #)'ta&#lel# 'u)valvula e a# t%&e ! "3 panta anacrota lenta platou sau panta ascendenta crestata $3 panta anacrota rapida virf du&lu incizura dicrota FF i FF co&orita si stearsa

$$$ . <'G',5G*3F$3

PREVEDERI TEHNICE GENERALE /. (entru inregistrarea .ugulogramei se vor utiliza traductoare de puls venos , cu o frecventa de lucru similara cu cele de puls arterial , dar cu o sensi&ilitate mult mai mare 2. (acientul in decu&it dorsal, rela%at, traductorul fiind plasat pe traseul .ugularei (se va prefera inregistrarea la vena .ugulara dreapta),in punctul in care se vad cel mai &ine pulsatiile venoase (pulsatiile venei se vad, 2u se palpeazaH) deasupra claviculei , prin intermediul unui stativ . INREGISTRAREA >UGULOGRA.EI "e vor respecta indicatiile de la sfigmografie .

M5*F5,5G$E
>u,ul#, ama normala este constituita din 6 unde pozitive (a6&6v) si doua unde negative (? '% @), unda IaF fiind cea mai ampla, iar unda I%F cea mai deprimata. Un$a Aa0 se datoreaza sistolei atriale se suprapune este ?g $! (cind acesta e%ista) precede pulsul carotidian Un$a A&0 apare ca urmare a &om&arii valvei tricuspide spre atriu apare dupa ? $ coincide cu ascensiunea carotidiana

 Un$a A?0 Un$a Av0 Un$a A@0

data de co&orirea planseului 3-!, in timpul contractiei izotone a !# (scaderea presiunii in 3#) data de umplerea atriala in timpul sistolei !# virful coincide cu) incizura IiF ("CG) si I5F (3CG) corespunde fazei de umplere a !#, cind presiunea din 3# scade &rusc coincide cu ? $$$ si unda IFF (3CG)

R P T 1 ECG S

FCG

?g $

?g $$

>G

&

Fig. 2 Inregistrare poligrafica pe ! canale (canal 1" ECG, canal 2" FCG, canal !" #ugulograma '0$,$030E3 <'G',5G*3ME$ (entru identificarea zgomotelor cardiace (entru aprecierea patologiei cordului drept

IV . APEXOCARDIOGRAFIA
(*E!E#E*$ 0E12$CE GE2E*3,E /. A(e?#&a $%#, ama reprezinta inregistrarea miscarilor virfului inimii, corespunzind activitatii mecanice a !". $n sistola, virful inimii este proiectat in .os si inainte, dind o pulsatie in spatiul ! i.c.sting, pe linia medio-claviculara !socul apexian), miscare ce poate fi inregistrata prin intermediul unui traductor (de puls arterial). Cind socul ape%ian nu este repera&il (tesut adipos, emfizem pulmonar) traseele nu sint interpreta&ile. 2. (entru inregistrare, su&iectul este plasat in decu&it semilateral sting, se palpeaza socul ape%ian si se plaseaza traductorul. .ORFOLOGIE A(e?#&a $%#, ama se inregistreaza ca o unda pozitiva, ampla, de aspect trapezoidal, precedata si succedata de cite o mica unda pozitiva (undele 3 si F)
E B

A C F O

Fig. ! $pe%ocardiograma (componente "e compune din ) Un$a at %ala A prima unda secundara ce precede unda principala semnifica umplerea ventriculara data de contractia atriala, la sfirsitul diastolei ventriculare precede comple%ul J*", fiind o unda de mica amplitudine (ma%./8Kdin amplitudinea totala) Un$a ( %n&%(ala ampla, rapida, determinata de contractia ventriculara incepe prin incizura AC0 (de&utul contractiei !") are o panta ascendenta rapida CE (contractia izovolumetrica) prezinta unda E (virful sistolic, coincide cu desc+iderea sigmoidelor aortice si de&utul e.ectiei!") perioada EB (perioada de e.ectie, in platou sau usor descedenta) scaderea rapida BO in amplitudine pina la desc+iderea valvelor mitrale (reflecta scaderea importanta a presiunii in !" in faza de rela%are izovolumetrica, sincrona cu ?$$) unda O - virf diastolic (coincide cu desc+iderea mitralei, sincro cu sfirsitul ?g $$)

 Un$a F a doua unda secundara (urmeaza undei principale) si corespunde umplerii ventriculare rapide '0$,$030E3 C,$2$C3 (ermite precizarea zgomotelor cardiace (virful un$e% A sincron cu Z IV si virful un$e% F sincron cu Z III) (ermite precizarea performantei cardiace ca musc+i si pompa (indicele de contractilitate miocardica) (ermite precizarea diagnosticului in leziunile valvei mitrale ( O punct de reper pentru CD., clacmentul de desc+idere a mitralei unda F aproape orizontala in "M) Cresterea amplitudinii undei 3 = 64K semnifica presiune telediastolica a !" peste /2 mm 1g (normal) si apare in toate situatiile insotite de insuficienta ventriculara stinga ($!")

/4