Sunteți pe pagina 1din 4

LP 3

DOCUMENTE MEDICALE UTILIZATE N PRACTICA DE MF

EVIDENELE PRIMARE: 1. tabele de catagrafie: se folosesc pentru nregistrarea pacienilor care vor beneficia de anumite servicii medicale (vaccinri, examene de bilan, dispensarizarea bolilor cronice, examene screening): nume/prenume, CN , adresa/telefon . !la" de acti#itate: cuprinde obiectivele principale ale activitii ( asistena persoanelor sntoase, asistena persoanelor bolnave, prevenia primar, educaia pentru sntate, asistena comunitar, managementul practicii) !i obiectivele specifice (ex: pentru activitatea preventiv: programarea vaccinrilor, depistarea "#$ %& #"C, examenele de bilan, supraveg'erea gravidelor !i le'uzelor, etc) 3. fi$a de c%"&'lta(ie ) c%!ii*ad'l(i (inclusiv cu formularele pentru examenele de bilan): document medical esenial n practica zilnic a ()* cuprinde: date privind unitatea medical, numrul fi!ei medicale, date civile de identificare a pacientului (nume, prenume, v+rsta, sexul, data na!terii, situaia civil, adresa, telefonul, CN , ocupaia/profesia !i locul de munc, categoria de asigurat, drepturi speciale, 'andicap, legea --., -./, 01/, revoluionar, veteran de rzboi), antecedentele 'eredo,colaterale, antecedentele personale fiziologice, antecedentele personale patologice, condiii de via !i munc, alergii declarate, vaccinrile, consultaii 2 completare dup modelul $34 , date subiective,date obiective,diagnostic,plan terapeutic !i de evaluare +. regi&tr'l de c%"&'lta(ie (se noteaz zilnic toate consultaiile efectuate la cabinet sau domiciliul pacienilor): numr de ordine, data consultului, locul consultului, nume/prenume pacient,CN , v+rsta, sexul, adresa, numrul fi!ei medicale, diagnostic, bilete de trimitere, tratamente medicale, recomandri, semntura pacientului, semntura medicului ,. regi&tr'l de trata-e"te (notarea tuturor tratamentelor in5ectabile efectuate la cabinet sau domiciliu, curative sau preventive): numr de ordine, data, nume/prenume pacient,CN , v+rsta, sexul, adresa, tratamentul efectuat (nume medicament, forma farmaceutic, doz, mod de administrare) .. regi&tr'l de i-'"i/0ri (notarea persoanelor vaccinate conform programului naional de imunizri pe ani !i luni calendaristice): data na!terii, nume/prenume, adresa, datele efecturii vaccinrilor 1. regi&tr'l de gra#ide (notarea tuturor gravidelor luate n eviden, a consultaiilor prenatale !i a celor postnatale): numr criteriu, data lurii n eviden, datele de identificare a gravidei, v+rsta sarcinii la luarea n eviden, datele consultaiilor prenatale pe luni de sarcin, date fiziologice, greutate, talie, pelvimetrie, nlime fund uterin, data ultimei menstruaii, data perceperii primelor mi!cri active fetale, data probabil a na!terii, patologie caracteristic sarcinii, evoluia greutii, a tensiunii arteriale, rezultatele examenului de urin, grupul sanguin/6', rezultatul 7869 !i :&7, vitaminizri, data efecturii vaccinrii antitetanice, antecedente, nr sarcini, na!teri, avorturi, locul unde se recomand na!terea, data !i locul na!terii, felul sarcinii, na!terii, le'uziei, date privind nou,nscutul, data scoaterii din eviden, data acordrii concediului medical prenatal !i postnatal, datele efecturii controlului le'uzelor !i felul le'uziei 2. regi&tr'l de e#ide"(e &!eciale !e"tr' ad'l(i $i c%!ii (notarea cazurilor de boli cronice pe aparate* la copii: n plus !i cazurile de ra'itism carenial comun, anemii, malnutriie, prematuritate, malformaii congenitale, etc): nr ordine, nume/prenume pacient, data na!terii, adresa, data lurii n eviden, diagnosticul, data efecturii controalelor periodice, data scoaterii din eviden

EVIDENE AUXILIARE: a. "&cri&'ri !e li"ia de-%grafic03 -; certificat medical prenupial (datele civile ale pacientului, rezultatul examenului clinic, evaluarea neuropsi'ic, rezultatul 7869 !i (6)) <; certificat medical constatator al naterii (completat de () dac na!terea a avut loc la domiciliu !i medicul () a asistat na!terea* aceast situaie poate fi valabil n zonele rurale izolate* n alte situaii, certificatul este eliberat din maternitatea unde a nscut femeia) 0; certificat medical constator al decesului (se elibereaz de ctre () n situaia decesului pacienilor cunoscui, nscri!i pe lista proprie, dup <= ore de la deces !i dup constatarea decesului* nu se elibereaz de ctre () n urmtoarele situaii: mori subite, mori violente, mori suspecte, suicid, omucidere, deces n locuri publice, deces prin accidente de circulaie, accident de submersie): date de identificare decedat, data decesului, data nregistrrii, locul decesului, numele !i specialitatea medicului care constat decesul, cauzele decesului, se completeaz punctele a,b,c din seciunea & !i seciunea &&; b. "&cri&'ri !e li"ia acti#it0(ii c're"te3 -; caiet pentru nregistrarea chemrilor medicului la domiciliul pacienilor : data, ora apelului, numele solicitantului, problema de sntate, data !i ora programrii vizitei medicului <; registrul de teren: consultaiile efectuate la domiciliul pacienilor (curative, profilactice, active sau pasive): data, ora, nume pacient, v+rsta, adresa, diagnostic, tratament 0; caiet pentru numerotarea fielor de consultaie: se numeroteaz toate fi!ele medicale ale pacienilor nscri!i* cuprinde: nr de ordine(care este nr fi!ei), nume/prenume pacient, CN , adresa, telefonul =; dosar cu activitatea personalului (fia postului): se noteaz sarcinile personalului anga5at c. "&cri&'ri !e li"ia -%rbidit0(ii3 -; carnet cu certificate de concediu medical: se elibereaz persoanelor salariate care nu pot frecventa locul de munc datorit incapacitii temporare de munc,&#( (motive &#(: boal acut, acutizarea/decompensarea unor boli cronice, sarcin !i le'uzie, ngri5irea copilului bolnav p+n la > ani, urgene medico,c'irurgicale, traumatisme !i accidente, boli contagioase,etc)* nr maxim de zile de concediu acordate de ctre (): -= zile (excepie: concediul prenatal !i de maternitate) <; tabel cu evidena certificatelor de concediu medical eliberate: - nr total de concedii medicale eliberate - nr total de zile de concedii medicale - indicatori de &#(: indice de frecven?nr certificate/nr populaiei x -11* indice de gravitate?nr zile de concediu medical/nr populaiei x -11* indice de durat medie? nr zile de concediu medical/nr concedii medicale x -11 0; analiza morbiditii prin ITM (centralizatorul morbiditii din dispensarul medical): cuprinde denumirea bolilor !i codificarea dup 3($ a acestora !i codul -,///* se noteaz pentru fiecare grup de v+rst numrul de afeciuni nt+lnite n practic* centralizatorul se ntocme!te trimestrial d. "&cri&'ri !e li"ia &a"itar%4a"tie!ide-ic03 -; registru de informri epidemiologice: circulare primite privind modul de diagnostic !i supraveg'ere a unor boli contagioase aprute n comunitate <; registru cu evidena bolilor infecioase: nume/prenume pacient,data na!terii, adresa, diagnostic, data lurii n eviden, data scoaterii din eviden 3 registru cu evidena anginelor streptococice! a bolilor diareice acute! a plgilor tetanigene =; caiet cu transmiterea cazurilor de I"#$%! pneumonii! bronhopneumonii! grip (n sezonul rece) !i a cazurilor de boli diareice acute (n sezonul cald) @; caiet cu evidena citirii cicatricilor &#': luna calendaristic, nume/prenume copil, data na!terii, v+rsta copilului la citire, diametrul cicatricei vaccinale A; caiet cu evidena sterilizrii instrumentarului din dotare: data !i ora de sterilizare, temperatura de sterilizare (B-.11C), instrumentarul sterilizat, cine a efectuat sterilizarea

( fia temperaturii din frigider .; caiet cu programarea vaccinrilor: se noteaz n fiecare lun calendaristic copiii nscui !i luai n eviden, precum !i luna c+nd se vor programa la vaccinrile de < luni, = luni, A luni, -< luni, -0 luni /; registru cu evidena surselor de ap potabil ( este valabil n mediul rural) -1; registru cu evidena pacienilor care au cltorit n zone endemice: nume/prenume, data ie!irii, dat intrrii, locul deplasrii, vaccinri, testri biologice --; dosarul cu obiective (planul obiectivului, autorizaia sanitar de funcionare, tabelul anga5ailor, evidena controalelor medicale periodice, evidena anga5ailor expu!i noxelor profesionale, procese verbale de constatare a condiiilor igienico,sanitare, procese verbale de constatare a contraveniei): nu se mai folose!te n practica de (), dec+t n mediul rural izolat; e. Alte d%c'-e"te3 -; reetar (formulare speciale n regim compensat !i gratuit, reete cu timbru sec,psi'otrope !i stupefiante, reete simple) <; bilete de trimitere pentru investigaii paraclinice: sunt formulare tipizate n 0 exemplare* dou exemplare se nm+neaz pacientului* cuprind date privind casa de asigurri unde plte!te pacientul, unitatea medical, nivel de prioritate* date pacient (nume/prenume, CN , tip de asigurat), tipul de pac'et de servicii* diagnosticul clinic, codul de diagnostic* tipurile de investigaii recomandate, data eliberrii biletului, semntura medicului !i codul de paraf 0; bilete de trimitere pentru consult de specialitate)internare: casa de asigurri, unitatea medical, nume/prenume pacient, CN , adresa, diagnosticul clinic, motivul trimiterii, analize sau investigaii sau tratamente recomandate anterior =; avize epidemiologice)dovezi de vaccinare: avizele epidemiologice sunt valabile <= de ore, sunt necesare la intrarea copilului pre!colar n colectivitate* pentru elevii de clasa & sunt necesare doar dovezile de vaccinare* dovezile de vaccinare mai pot fi solicitate pentru: plecarea n strintate, nscrierea la liceu/facultate/!coal postliceal/concursuri, anga5are @; adeverine medicale: scutirea absenelor pe motiv de boal, apt/inapt educaie fizic, dosar !oma5, ncadrare n categorii de persoane cu 'andicap, nscriere la !coal/liceu/facultate, plecare n strintate, susinerea examenelor, anga5are, eviden boli cronice etc A; carnete de sntate (aduli i copii): diagnostice !i tratamente >; carnete de vaccinri: datele c+nd s,au efectuat vaccinrile obligatorii !i suplimentare .; opis *+, an (evidena nou+nscuilor i sugarilor): pe luni calendaristice sunt notai nou,nscuii (nume/prenume, adresa, data na!terii, telefon) /; registru cu evidena consultaiilor: nr consultaii zilnice la cabinet !i domiciliu, 1,- an !i peste -an -1; registru cu evidena consumului medicamentelor din trusa de urgen: data, nume pacient, medicament administrat, doz, stoc --; registru cu evidena medicamentelor cu timbru sec -<; caiet de note telefonice -0; caiet cu evidena deplasrilor n teren (cadre medii) -=; caiet de sugestii -@; dosar cu corespondena purtat -A; condica de prezen ->; registru de investigaii paraclinice efectuate la cabinet (de exemplu: testri glicemie, colesterol, trigliceride, CDE, etc) -.; fie anchet epidemiologic a cazului)focarului de boal transmisibil

f. Ra!%rt0ri &tati&tice3 -; $aportarea activitii curente (centralizatorul de activitate medical pentru servicii medicale)lunar/trimestrial* total consultaii, consultaii pe grupe de v+rst, consultaii la cabinet / domiciliu, numr tratamente efectuate, numr gravide luate n eviden !i aflate n eviden, numr de vaccinri* se raporteaz la $tatistic <; #entralizatorul morbiditii din dispensarul medical: se raporteaz la $tatistic, trimestrial, toate noile cazuri de mbolnvire, pe grupe de v+rst 0; $aportarea vaccinrilor efectuate: lunar* se raporteaz la 4$ : numr vaccinri efectuate (8# , 7 &, 4:", 636, d#, 7#4), stoc vaccinuri (8# , d#, 4:"), necesar de vaccinuri !i seringi pentru luna urmtoare =; $aportri epidemiologice (morbiditate, mortalitate, inciden, prevalen, tabel bolnavi cronici, noi cazuri luate n eviden)* se raporteaz la $tatistic, trimestrial @; $aportarea bolilor diareice acute n sezonul cald: se raporteaz telefonic, sptm+nal la 4$ A; $aportarea bolilor respiratorii acute n sezonul rece (gripe! I"#$%! pneumonii) bronhopneumonii)- se raporteaz telefonic, sptm+nal la 4$ (numr total cazuri, raportarea cazurilor pe grupe de v+rst, recoltri pentru grip,total consultaii la cabinet !i domiciliu, concedii medicale eliberate) >; $aportarea e.amenelor de bilan *+,/ luni ! 0+,/ ani! peste ,/ ani: lunar* se raporteaz la CF4$ .; $aportarea gravidelor i lehuzelor- lunar* se raporteaz la CF4$ /; $aportarea persoanelor imunizate- lunar* se raporteaz la CF4$ -1; $aportarea altor servicii- epicriza de etap pentru pacieni cu- 12 II! 3T"45"6#! I## clasa III)I6 783"- lunar* se raporteaz la CF4$ --; $aportarea cazurilor de T&#, dup confirmarea de ctre medicul specialist: lunar* se raporteaz la CF4$ -<; 9uncta:ul serviciilor medicale: lunar* se raporteaz la CF4$ -0; Micarea lunar a pacienilor (intrri! ieiri)- lunar la CF4$ -=; %ituaia reetelor eliberate (total! total pentru boli cronice! total n primele ,; zile ale lunii)lunar* se raporteaz la CF4$ -@; %ituaia consultaiilor efectuate de M< i a trimiterilor ctre asistena secundar)teriar: nr total consultaii, nr bilete trimitere n ambulatoriu, nr trimiteri investigaii paraclinice, nr bilete internare, nr scrisori medicale primite din ambulatoriul de specialitate/spital: trimestrial* se raporteaz la CF4$ -A; $aportarea evenimentelor deosebite (mbolnviri n mas, accidente colective, catastrofe naturale, etc): imediat, telefonic la 4$