Luxaia acromio clavicular

Coordonator: ef Lucrari Dr. Cozma Tudor Autor: Dr.Gheorghevici T tefan

Definiie
LUXIE, luxaii, s.f. Deplasare a extremitilor osoase ale unei articulaii din poziia obinuit, nsoit de pierderea micrilor normale; scrntitur, luxare. Din fr. luxation, lat. Luxatio LAC reprezinta o forma majora a leziunilor ligamentare a articulatiei AC; mai frecvent fiind vorba de o entors.
2

Anatomie

Epidemiologie
Incidena maxim n a doua i a treia decad de via Raportul M:F = 5:1 pn la 10:1 Leziunile incomplete (tip I, II disjuncii) sunt de aproximativ dou ori mai numeroase dect cele complete (tip III, IV, V i VI
4

Etiologie
mecanism direct:
ridicarea fortata a umarului nsoit de abductia puternic a braului cderea pe umar (sporturi violente ex. rugby)

mecanism indirect:
cadere pe cot sau contractie violente a trapezului traumatismele ce imping acromionul in jos
5

Clasificare

Clasificarea Rockwood Clasificarea Bezes, Juillard i de Mourgues Clasificare Allman

Clasificarea Rockwood
Tipul I entorsa AC: leziunea ligamentelor AC fr deplasare a suprafeelor osoase ligamente CC, muchiul deltoid i trapez nu sunt afectai

Tipul II - subluxaie AC:

ligamente AC rupte articulaia AC cu spaiul mrit i uoar deplasare n sus a claviculei comparativ cu umrul controlateral leziune uoar a ligamentelor CC spaiul CC normal dezinserie parial a muchiului deltoid i trapez de pe clavicul
8

Tipul III - luxaie tipic AC

ruptura ligamentelor AC articulaia AC dizlocat i clavicula ascensionat ruptura ligamentelor CC spaiul CC >25-100% dect la umrul normal muchii deltoid i trapez dizinserai de pe clavicula distal
9

Tipul IV
ruptura ligamentelor AC articulaia AC dizlocat i clavicula deplasat posterior n interiorul muchiului trapez ruptura ligamentelor CC spaiul CC >100-200% dect la umrul normal muchii deltoid i trapez dizinserai de pe
10

Leziune tip III la copii i adolesceni

11

Tipul V
ruptura ligamentelor AC articulaia AC dizlocat i clavicula mult deplasat n sus spre baza gtului ruptura ligamentelor CC spaiul CC >200-300% dect la umrul normal muchii deltoid i trapez dizinserai de pe clavicula distal
12

Tipul VI
ruptura ligamentelor AC articulaia AC dizlocat i clavicula deplasat n jos, sub acromion sau sub procesul coracoid ligamente CC intacte/rupte spaiul CC micorat muchii deltoid i trapez intaci/ deirai /sau detaai de pe clavicula distal
13

Simptomatologie&diagnostic
Entorsa simpl: durere vie local, exacerbat de abducia braului Subluxaie: durere+ edem +uoara ascensiune a extremitii externe a claviculei+instabilitate Luxaie: durere intens+impoten funcional accentuat+ deformare caracteristic a umrului n treapt de scar asceninea extremitii externe a claviculei se reduce la apsare, dar se reproduce de ndat ce presiunea nceteaz semnul clapei de pian abducia>1200 imposibil sertar antero-posterior prezent n luxaia subacromialvrful acromionului proeminsemnul clapei de pian lipsete luxaia subcoracoidian este nsoit de leziuni toracice
14

15

Radiologie

16

 inciden AP: ortostatism/aezat cu braul atarnnd incide axilar: apreciaz eventuala deplasare posterioar a claviculei inciden scapular lateral metoda Alexander imaginea radiologic n condiii de stres: bolnavul n ortostatism cu braele atrnnd pe lng corp i purtnd o greutate la ncheieturile pumnilor (5-10 kg); poate decela o leziune gradul II de una III. radiografia treduie s cuprind ambii umeri, un ecart de 3-4 mm leziune moderat a ligamentelor AC; un ecart de 5 mm leziunea ligamentului CC se vor cuta eventualele fracturi parcelare
17

 inciden AP: ortostatism/aezat cu braul atarnnd incide axilar: apreciaz eventuala deplasare posterioar a claviculei inciden scapular lateral metoda Alexander imaginea radiologic n condiii de stres: bolnavul n ortostatism cu braele atrnnd pe lng corp i purtnd o greutate la ncheieturile pumnilor (5-10 kg); poate decela o leziune gradul II de una III. radiografia treduie s cuprind ambii umeri, un ecart de 3-4 mm leziune moderat a ligamentelor AC; un ecart de 5 mm leziunea ligamentului CC se vor cuta eventualele fracturi parcelare
18

Diagnostic diferenial
contuziile umrului fractura extremitii externe a claviculei fractura acromionului subluxaia AC habitual (de obicei bilateral) luxaia SH

19

Tratament
tratamentul stadiilor I i II este conservator

crioterapie imobilizare in earf Mayor 7-10 zile imobilizare in earf/ bandaj toraco-brahial 10-14 zile la pacienii tineri - bandaj Robert-Jones (3 sptmni)

20

Leziuni tip III - controversat

tratament functional Skillful Neglect
sportivi care oricum vor suferi traumatisme repetate, pacieni vrsnici sau de vrst medie inactivi reducerea luxatiei si imobilizare 6-8 saptamani(bandaje adezive (bandaj Robert-Jones), elastice, orteze performante)

tratamentul chirugical
tineri, persoane active, dureri intense la nivelul articulaiei, cnd nu se poate obine reducerea

21

Procedeele chirurgicale vizeaz: reducerea luxaiei AC si fixarea acromioclaviculara reducerea luxaiei AC, repararea ligamentelor CC si fixarea coracoclavicular rezecia extremitii distale a claviculei transferuri musculare
22

Reducerea luxaiei AC i fixarea acromio-clavicular - Tehnica Phemister

expune articulatia acromio-claviculara (incizie anterioara curb) inspecia articulaiei AC (posibil menisc/fragment articular) sutura ligamentelor CC fixare cu broe Kirschner control Rx-TV reducerea luxaiei fixarea broelor i indoirea capetelor capsulorafie+ ligamentorafie AC reinseria muchiul trapez/ deltoid Imobilizare cu bandaj Velpeau
23

 CONDUIT POSTOPERATORIE
bandajul Velpeau i firele de sutur se suprim la 2 sptmni se ncepe kinetoterapia de reeducare broele se ndeprteaz la 8 sptmni sub anestezie local

COMPLICAII POSTOPERATORII
migrarea broelor

24

Reducerea luxaiei AC, repararea ligamentelor CC si fixarea coraco-clavicular - Tehnica Rockwood

incizie longitudinal de7-8 cm expunerea i debridarea articulaiei AC sutura ligamentelor coraco-claviculare reducerea luxaiei i fixarea coraco-clavicular reinseria pe clavicul a deltoidului i trapezului

25

CONDUIT POSTOPERATORIE
se imobilizeaz membrul superior cu o earf 1-2 sptmni dup 1-2 sptmni imobilizare discontinu; pacientul poate s utilizeze membrul pentru majoritatea activitilor cotidiene, evitnd ns orice micare de ridicare, mpingere sau traciune pn la 4-6 sptmni. ntre 3 i 6 sptmni pacientul i va recpta aproape integral mobilitatea umrului. urubul CC se extrage de rutin la 68 sptmni postoperator, cu anestezie local. dup ablaia urubului, pacientului i se interzice ridicarea, mpingerea sau traciunea obiectelor grele, precum i practicarea sporturilor de contact - timp de 10-12 sptmni de la intervenia chirurgical iniial. sportivii de performan nu vor relua sporturile de contact sau antrenamentele foarte solicitante mai devreme de 12 sptmni postoperator i numai dup recuperarea integral a forei i mobilitii umrului

26

COMPLICAII POSTOPERATORII

complicaiile septice artroza acromio-clavicular pierderea fixrii i deformarea recurent fractura tardiv a claviculei apariia osificrilor coraco-claviculare osteoliza extremitii distale a claviculei

27

Rezecia extremitii distale a claviculei Tehnica Stewart

se expune articulatia acromio-claviculara, extremitatea distal a claviculei i coracoida printr-o incizie anterioara curb. se incizeaz capsula articular i ligamentul AC superior pentru a permite deperiostarea se deperiosteaza 1cm din extremitatea lateral a claviculei osteotomie oblic cu traiect infero-lateral se trec fire prin capetele ligamentului CC se inser 2 broe Kirschner la distan de 2 cm prin marginea lateral a acromionului, astfel nct s se ncrucieze n centrul articulaiei AC. poziionarea corect este verificat sub control Rx-TV se tensionez i se noad firele trecute prin capetele ligamentului CC se ndoaie captul broelor la 900, la marginea lateral a acromionului lsnd 0.6 cm asemeni unui crlig ce se ingroap n tesut pentru a preveni migrarea broelor. se repar capsula i ligamentele AC se reinser muchiul trapez/ deltoid imobilizare n bandaj Velpeau
28

Procedeul Weaver i Dunn

este asemntor cu tehnica Steward; difer modalitate de fixare acromio clavicular se reduce clavicula la distana egal cu lungimea ligamentului AC se reaproximeaz ligamentul CA i se trec cu fire neresorbabile nr 1 prin captul acestui ligament se practic 2 guri n extremitatea lateral reyecat a claviculei se trec firele prin cele 2 orificii dinspre canalul medular spre cortical i se noad se repar capsula i ligamentele rupte

29

CONDUIT POSTOPERATORIE

se poart o earf pentru 1 sptmn se permite o micare de circumducie activ firele de sutur se suprim la 2 sptmni evit efortul timp de 4 sptmni i sporturile de contact timp de 8 sptmni

11/30/2013

add footer here (go to view menu and choose header)

30

Transferuri musculare - tehnica Dewar-Barrington

incizie curb (cu concavitatea extern) se dezinser subperiostal deltoidul de pe clavicul, expunndu-se suprafaa acesteia i articulaia AC excizia extremitii distale a claviculei se identific apofiza coracoid i inseriile musculare de la acest nivel i se foreaz cu burghiul un tunel n axul acesteia se disec micul pectoral n lungul fibrelor la jonciunea treimii sale externe cu cele dou treimi interne se realizeaz seciunea coracoidei utiliznd un osteotom este important ca pastila osoas detaat s aib cel puin 1cm lungime se aviveaz suprafaa inferioar a claviculei n dreptul inseriei ligamentelor CC sau puin mai intern fa de acestea (niciodat ns mai extern) se foreaz un tunel prin ambele corticale ale claviculei lungimea adecvat a urubului = grosimea msurat a claviculei + a vrfului detaat din apofiza coracoid. + 4-6 mm(poriunea filetat a urubului s depeasc cea de-a doua cortical a claviculei, obinndu-se o fixare ct mai ferm) urubul folosit poate fi de os cortical sau de diastazis i este recomandabil s fie prevzut cu o aib, pentru a evita nfundarea capului urubului n pastila osoas coracoidian sau fracturarea acesteia. vrful apofizei coracoide, mpreun cu inseriile bicepsului, coracobrahialului i o parte din micul pectoral se fixeaz la clavicul prin nurubare, astfel nct s se realizeze un contact ct mai ferm ntre cele dou suprafee osoase, pentru a favoriza consolidarea.
31

32

COMPLICAII INTRAOPERATORII: lezarea intraoperatorie a nervului musculocutanat fixarea inadecvat a vrfului coracoidei la clavicul

CONDUIT POSTOPERATORIE membrul superior se imobilizeaz postoperator cu un bandaj toraco-brahial Velpeau timp de 4 sptmni. aceast perioad poate fi redus la jumtate dac se utilizeaz i fixarea suplimentar cu bucla de srm avnd forma cifrei 8. dup suprimarea imobilizrii se ncep gradat exerciiile de mobilizare a umrului, evitndu-se activitatea fizic intens cel puin pn la 8 sptmni postoperator. sportul de performan ce implic contact fizic nu va fi autorizat mai devreme de 12 sptmni de la intervenia chirurgical.

33

COMPLICAII POSTOPERATORII
infeciile postoperatorii, artroza acromio-clavicular osificrile coracoclaviculare, fractura tardiv a claviculei osteoliza claviculei distale, cicatricea inestetic. deteriorarea fixrii urmat de reapariia deformrii regiunii, nsoit de dureri i limitarea amplitudinii micrilor umrului

34

Recuperare
Leziuni tip I:
reluarea activitii sportive nu ar trebui permis nainte de dispariia durerilor reluarea activitii n 1-2 sptmni.

Leziuni tip II:

reluarea activitii sportive este condiionat de recuperarea forei i absena durerii la mobilizare. reluarea activitii n 6-8 sptmni.

Leziuni tip III:

reluarea activitii este permis cu precauie dup o imobilizare i n funcie de durere i stabilitatea articulaiei/ tehnica chirurgical. rerioada dup care se poate relua activitatea este controvensat, muli sportivi de performan nu i mai recapt forma fizic iniial n absena tratamentului chirurgical.
35

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Alexa Ovidiu - Tehnici chirurgicale uzuale n traumatismele osteoarticulare Antonescu M. Dinu - Patologia aparatului locomomtor, vol.1 Anwar Rahij - Classification and Diagnosis in Orthopaedic Trauma, Cambridge University Press, 2008 Buckup Klaus - Clinical Tests For The Musculoskeletal System , Thieme, 2004 Chapman Michael W. - Orthopaedic Surgery 3 Ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2001 Cozma T Entorsa i luxaia acromo-clavicular n Ortopedie-traumatologie Georgescu N., Iasi, 1996 Davies A. M. - Medical Radiology - Imaging of the Shoulder, Springer, 2006 Floare Gheorghe - Traumatismele osteoarticulare, IMF Iasi, 1979 Habermeyer Peter - Classifications and Scores of the Shoulder, Springer, 2006 Holmes Erskine J. - A-Z of Emergency Radiology, GMM, 2004 Iannotti Joseph P. - Disorders of the Shoulder - Diagnosis and Management 2 Ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2007 Ip David - Orthopedic Traumatology - A Resident Guide, Springer, 2006 MacDonald Peter B. - Acromioclavicular and Sternoclavicular Joint Injuries , Orthop Clin N Am 39 (2008) 535545 McRae Ronald - Cinical Orthopaedic Examination 4 Ed, Churchill Livingstone, 2004 Mostofi Seyed Behrooz - Rapid Orthopedic Diagnosis , Springer, 2009 Rockwood and Green's Fractures in Adults 6 Ed - Lippincott Williams & Wilkins, 2006 Rombouts J.J. - Pathologie par rgion de l'appareil locomoteur vol 2 Simon Robert R. - Emergencies Orthopedics - The Extremities 5 Ed -, McGraw-Hill Skinner Harry B. - Curent Essential Orthopedics , McGraw-Hill, 2008 Szendri Mikls - Color Atlas of Clinical Orthopedics 1 Ed, Springer, 2009

36

37