14

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 109/24.II.2009

ANEXA Nr. 1

Ministerul Finanelor Publice

Agenia Naional de Administrare Fiscal
Direcia General a Finanelor Publice a Judeului .................

Nr. de nregistrare ...

Data emiterii //..

Administraia Finanelor Publice ........................

ADEVERIN DE VENIT

pe anul ..........................
Ca urmare a Cererii nr. .............. din data de ..................., se atest faptul c dl/dna ........................................................................,
cu domiciliul fiscal n ........................................, str. .............................................. nr. ......., bl. ......., sc. ..., et. ....., ap. .....,
judeul/sectorul ..............................., CNP/NIF ..................................................., figureaz n evidena fiscal cu urmtoarele venituri
impozabile/nu figureaz n evidena fiscal cu venituri impozabile:
Nr.
crt.

Documentul care atest

venitul impozabil

Categoria de venit

Tip venit
(realizat/estimat)

Venit impozabil
lei

Impozit
lei

S-a eliberat prezenta adeverin spre a-i servi la ........................................*) i este valabil 90 de zile de la data emiterii.

Conductorul unitii
Numele i prenumele .....................
Semntura .......................
L.S.

ntocmit
Numele i prenumele .....................
Semntura .......................

cod 14.13.21.13
Numr de operator de date cu caracter personal 1067.
*) n cazul adeverinelor solicitate n conformitate cu prevederile art. 6 alin. (5) lit. b) din Normele metodologice de aplicare a Ordonanei de urgen a
Guvernului nr. 148/2005 privind susinerea familiei n vederea creterii copilului, aprobate prin Hotrrea Guvernului nr. 1.025/2006, cu modificrile i completrile
ulterioare, se va completa urmtorul text: stabilirea bazei de calcul a indemnizaiei pentru creterea copilului.

Nr. ..................................../........................
CERERE DE ELIBERARE A UNEI ADEVERINE DE VENIT

Subsemnatul/Subsemnata ................................................................... CNP/NIF ....................................................................,

cu domiciliul fiscal n ........................................, str. .............................................. nr. ......., bl. ......., sc. ..., et. ....., ap. .....,
judeul/sectorul ..........................., cod potal ................................, telefon ..............................., fax ..............................,
reprezentat/reprezentant prin dl/dna ................................................................., CNP/NIF .....................................................,
cu domiciliul fiscal n ........................................, str. .............................................. nr. ......., bl. ......., sc. ..., et. ....., ap. .....,
judeul/sectorul .........................................., cod potal .................................., posesorul/posesoarea documentului de identitate
seria ........... nr. .............................., eliberat de ...........................................,
solicit eliberarea unei adeverine privind situaia veniturilor impozabile pe anul .............., pentru a servi la
................................................................... .
Numele i prenumele .....................................

cod 14.13.25.13
Numr de operator de date cu caracter personal 1067.

Semntura ..........................
Data ....................................