Angina pectorala stabila Cardiopatia ischemica Angina pectorala stabila Este un sindrom clinic caracterizat prin: durere toracica

anterioara,cel mai frecvent retrosternala,cu iradiere la nivelul mandibulei, umerilor sau bratelor, mai rar in epigastru, cu caracter de apasare sau constrictie, pe care pacientul o descrie pe o suprafata mare, si care apare tipic la efort, stress emotional sau postprandial, fiind ameliorata de repaus sau administrarea de nitroglicerina. Durerea toracica care indeplineste toate cele 4 caracteristici (localizare, caracter, relatia cu efortul, factori agravanti sau de ameliorare) se defineste ca angina pectorala tipica. Angina pectorala atipica prezinta mai putin de 3 din cele 4 caracteristici. Durerea necoronariana indeplineste cel mult un criteriu din cele de mai sus. Etiologie Cauza anginei pectorale este in peste !" din cazuri ateroscleroza coronariana. E#ista insa si alte conditii (care asociaza sau nu ateroscleroza) ce pot determina sau e#acerba angina: $ spasmul coronarian (apare in mod obisnuit in repaus) $ stenoza aortica valvulara si insuficienta aortica $ %&' (din %(A, cardiomiopatii$ C)%) $ anemia $ tireoto#icoza $ tulburari de ritm si de conducere $ alte cauze rare: stenoza mitrala stransa, %(*ulm primitiva Durerea anginoasa este e#presia isc+emiei miocardice ce apare datorita dezec+ilibrului intre aportul si necesarul de o#igen la nivel miocardic. ,rice situatie clinica ce determina reducerea aportului de o#igen la nivel miocardic poate produce isc+emie si angina, avand ca substrat, cel mai frecvent, ateroscleroza coronariana. Alte cauze mai putin frecvente care pot conduce la isc+emie miocardica prin afectarea circulatiei coronariene sunt: $ spasmul coronarian $ embolia $ fibroza $ disectia $ arterita Tablou clinic Durerea anginoasa -ocalizarea: cel mai frecvent retrosternala, cu iradiere in ambele brate, mai frecvent in umarul si bratul stang, gat si mandibula, alteori in epigastru si mai rar la nivelul toracelui posterior

Caracterul: de apasare profunda sau constrictie pe o suprafata mare, de intensitate diferita, de la usoara pana la durere intensa .actorii declansatori: efortul fizic, emotii, frig, postprandial si ameliorare in repaus Durata: sub /! minute De obicei durerea anginoasa inceteaza la 0$3 minute dupa repaus sau la administrare de 1(2 sublingual, dar poate dura si pana la 0! minute de la incetarea unui efort intens. 3nii pacienti pot prezenta echivalente anginoase, ca e#presie a isc+emiei miocardice (dispnee care apare in aceleasi conditii ca durerea si cedeaza la 1(2 $ mai ales la diabetici, palpitatii) in absenta durerii toracice. Clasificarea (Gradarea) Canadiana a anginei Clasa 4 Eforturile obisnuite 5 13 Eforturile mari, sustinute 5 Da Clasa 44 -imitarea eforturilor obisnuite: $ durerea apare la urcarea scarilor, pantelor in ritm alert $ durerea apare la mers la o distanta67!!m sau la urcarea a mai mult de un eta8 in conditii normale Clasa 444 -imitarea marcata a activitatii : $ durerea apare la mers la o distanta9 7!!m sau la urcarea unui eta8 in conditii normale Clasa 4& 4ncapacitatea de a efectua orice activitate fizica fara angina. Angina poate sa apara si in repaus. Diagnosticul diferential al durerii Cauze cardiace necoronariene: angina instabila, 4)A, disectia de Ao, pericardita, 'tenoza Ao valvulara, C)%, prolaps de valva mitrala 1euromusculare, sc+eletice 5cele mai frecvente :espiratorii: pleurale, pneumotora#.. 2astrointestinale: spasm esofagian, ulcer, clecist. *si+ogenice: an#ietate, depresie Examenul fizic 1u releva semne specifice pentru angina pectorala stabila, dar este important pentru evidentierea semnelor asociate cu un risc crescut de prezenta a bolii coronariene isc+emice: %(A, #antelasme, arc corneean precum si evaluarea prezentei altor comorbiditati: valvulopatii, C)%, anemie, +ipertiroidie. 4n timpul sau dupa criza anginoasa, pacientul poate prezenta: $ ta+icardie $ cresterea sau scaderea (A

$ galop protodiastolic $ insuficienta mitrala $ semne care se atenueaza sau dispar dupa incetarea durerii. Paraclinic 0. Analize de laborator: *rofil lipidic complet (colesterol total, -D-, %D-, trigliceride) 2licemie (est de toleranta la glucoza orala %emoglobina glicozilata Creatinina )ar;erii de isc+emie miocardica (troponina, C<$)=) $ valori negative in angina stabila )ar;erii de inflamatie: *C:, lipoproteina a, fractiunile lipidice ApoA si Apo=, +omocisteina, 1($=1* Evaluarea functiei tiroidiene /. E<2 de repaus: $ poate evidentia in timpul durerii: $ subdenivelare de segment '( de peste 0 mm in cel putin / derivatii $ supradenivelare de segment '( $ modificari de unda ( (negativa sau pozitiva, ascutita, simetrica) $ se pot evidentia semne de necroza miocardica (unde >), %&', blocuri de ramura, tulburari de conducere A$&, pree#citatie, aritmii 3. E<2 de efort: $ este prima alegere in stratificarea riscului la pacientii cu angina stabila fiind mai sensibil si mai specific decat E<2 de repaus in identificarea isc+emiei induse la pacientii cu angina stabila. 4. :# nu ofera informatii specifice pentru stratificarea riscului sau prognostic 7. Ecocardiografia transtoracica: $ permite evaluarea structurii si a functiei cardiace la pacienti cu angina pectorala stabila $ poate evalua semnificatia fenomenelor clinice care insotesc angina (sufluri, galop), e#istenta bolilor asociate 4nvestigatii de a doua treapta: ?. (este de efort farmacologice asociate cu te+nici imagistice $ utilizeaza ecocardiografia sau scintigrama de perfuzie asociate cu in8ectarea de substante farmacologice (simpatomimetice si@sau coronarodilatatoare) si reprezinta o alternativa la testul de efort

A. :ezonanta magnetica nucleara de stres B. (omografia cu emisie de pozitroni (*E() . Coronarografia 0!. )onitorizare EC2 ambulatorie pentru depistarea aritmiilor cardiace si in cazul in care e suspectata angina *rinzmetal 00. Ecocardiografia Doppler tratificarea riscului Date clinice: $ Comorbiditati : e# diabet, $ Clasa Anginei $ Durata siptomelor $ luni,ani $ )odificari ecg de '( $.unctia &' $ *roba de effort $ 1r. si tipul leziunilor coronariene Tratament (ratament non farmacologic 5 f. important $ oprirea fumatului $ activitate fizica zilnica $ dieta saraca in grasimi saturate, +ipocalorica si@sau +ipoglucidica (in cazul coe#istentei diabetului, dislipidemiei, obezitatii) $ reducerea greutatii $ consum moderat de alcool (ratament farmacologic: $ (ramentul factorilor de risc : %(A, dislipidemia, diabet $ (ratament antiisc+emic $ beta bocante: metoprolol succinat, atenolol, nebivolol, bisoprolol $ nitrati$ 12 in criza anginoasa (ratamenta antiagregant : $ aspirina$aspenter,tromboass,aspirina (A7$07! mg) $ clopidogrel ( *-A&4C A7mg@zi) (ratament anticoagulant: la cei care nu tolereaza aspirina sau clopidogrel, cei cu .iA, proteze =locanti ai canalelor de Ca.: diltiazem, verapamil 4ECA: ramipril, perindopril :evascularizare miocardica $ trialul DC,3:A2EE nu arata avanta8e fata de tratamentul medical in angina stabila

$ Angioplastia coronarianaF@$ stent $ :evascularizare c+irurgicala$ bGpass Alte forme de isc+emie cronica: Angina vasospastica sau Angina Prinzmetal $ apare la repaus $ durata scurta $ ritm circadian$apare la aceeasi ora $ ecg supradenivelare '( ce dispare rapid $ cauza: vasospasm coronarian $ prognostic: depinde de durata bolii,de nr de vase afectate,varsta bolnavului (ratament Hdilzem,antiagregante, 13 betablocante Angina cu coronare permeabile!microvasculara $angina tipica $ modificari ecg la repau sau effort $coronare, angiografic, permeabile $ lipsa spasmului arterial *rognostic mai bun (ratament:betablocante,antiagregante,4ECA,blocante canale de calciu