PRELEGERE Sindromul postcolecistectomic

Sarcinile pentru lecia practic:

Anatomia, fiziologia arborelui biliar Etiologie sindromului poscolecistectomic Patogeneza sindromului poscolecistectomic Clasificarea sindromului poscolecistectomic Diagnosticul sindromului poscolecistectomic Diagnosticul difereniat Tratamentul sindromului poscolecistectomic Rezolvarea testelor i problemelor de situaie la tem

Argumentarea. Afeciunile cilor biliare extrahepatice se

claseaz pe unul dintre primele locuri printre alte maladii ale cavitii peritoneale (alimov A. i coautor., 1993). Ele au drept complicaie obstrucia arborelui biliar la diferit nivel, cu dereglarea fluxului biliar n intestin i regurgitarea componenilor bilei n serul sanguin cu instalarea dezechilibrului digestiv i metabolic (.. 1990, N.Angelescu 2001, Ch. Funariu 2003). Tratamentul de elecie n litiaza biliar i complicaiile ei este cel chirurgical colecistectomia cu sau fr intervenie pe calea biliar principal i papila lui Vater. ns o parte din bolnavii colecistectomizai prelungesc s sufere ntr-o msur oarecare.

Rezultatele nesatisfctoare dup colecistectomie izolat s-au n combinaie cu alte intervenii chirurgicale pe cile biliare ating 5-25%. Datele statistice sunt forte contradictorii. Aceast situaie se lmurete prin faptul, ca etiologia i clasificarea sindromului postcolecistectomie au fost fcute de diferii autori pe baza diferitelor criterii. Peste cteva decenii dup prima colecisectomie executata de Langenbuh n 1982 n literatura periodic au aprut publicaii despre rezultate nesatisfctoare ale colecistectomiei sub diferite denumiri pseudorecidiv, regenerarea veziculei biliare (neovezicula), boli terapeutice dup colecisectomie etc. n anii 30 ai secolului XX savanii americane Wenzeli i Lonsberi au introdus denumirea de sindrom postcolecistectomie. Toate strile patologice aprute dup colecisectomie au fost incluse n sindromul postcolecistectomie (SPCE). Menionm, ca acest termen, ca i cei enumerai anterior, nu reflect obiectiv cauzele suferinelor bolnavilor colecistomizai, deoarece extirparea colecistului provoac unele tulburri funcionale ale cilor biliare numai n 0,2-1% cazuri. Majoritatea suferinelor sunt de alt provenien.

Anatomia
Cile biliare intrahepatice reprezint complexul canalar de drenaj biliar situat n interiorul parenhimului hepatic. Originea acestei arborizaii canalare se afl n spaiul port, interlobar, canaliculul fiind unul din componentele triadei spaiului port. Mai multe canalicule lobulare formeaz nite colectoare supralobulare, care se constituie n canale subsegmentare pentru a converge la un colector biliar, bine individualizat anatomic, pentru fiecare segment hepatic. Acestea din urm intr n constituia pediculelor glissonieini, fiind n raport anatomic constant cu elementul arterial i portal al segmentului hepatic respectiv. Ficatul drept i cel stng este drenat distinct de cele dou canale hepaticelobare, canalul hepatic drept i stng. Hepaticul drept, constituit din canalul lateral i cel paramedian, dreneaz segmentele 6,7,respectiv 5 i 8, iar hepaticul stng , care are un trunchi comun, nedivizat, mai lung dect cel drept dreneaz segmentele 1,2,3 i 4.Confluena celor dou canale hepatice se face deja extrahepatic, la nivelul hilului, constituind confluentul biliar superior.

Canalul hepatic comun are o direcie uor oblic de sus n jos i de la dreapta la stnga, pe cnd coledocul, care-l continu, are o uoar inflexiune n jos de la stnga la dreapta. El coboar dea lungul marginii libere a micului epiploon, spre foramenul Winslow. Ia natere de la unirea canalelor hepatice drept i stng, la circa 0,75-1,5 cm sub ficat. Canalul hepatic comun are o lungime variabil ntre 1-5cm, n medie 30mm. Lungimea este determinat de abuarea cisticului n coledoc. Diametrul variaz ntre 0,4 i 1,5cm, avnd o medie de 0,8cm.

1. pancreasul; 2. duodenul; 3. canalul cistic (colecistului); 4. vezica biliar; 5. calea biliar principal; 6. canalul hepatic drept; 7. canalul hepatic stng; 8. artera hepatic proprie; 9. artera hepatic dreapt; 10.artera hepatic stng; 11.vena port; 12.poriunea ampular a sf. Oddi; 13.poriunea coledocian a sf. Oddi; 14.poriunea Wirsungian a sf. Oddi; 15.Orificiul papilei duodenale mari.

Este important de a cunoate indicii presiunii intraluminale la diferite niveluri ale zonei duodeno-bilio-pancreatice.
La om, ficatul este capabil s secrete bil

n condiiile unei presiuni pn la 29-30 cm H2O n calea biliar principal. Presiunea de secreie hepatic a bilei este de maximum 30cm H2O, nivel practic neatins n condiii obinuite . Presiunea din calea biliar principal este de 6-12(pn la 15)cm H2O. Sfincterul Oddi tolereaz o presiune de 923cm H2O, dar presiunea obinuit de deschidere este 12-15 cm H2O. Presiunea n colecist este inferioar celei coledociene (sub 10cm H2O). Ductul cistic rezist la o diferen de presiune de 1-8 cm H2O din fiecare direcie . Rezistena la fluxul din vezicula biliar spre 5-10cm H2O cistic s-a dovedit a fi de 11-20cm H2O.Presiunea n CBP se menine cu 5-10 cm H2O peste cea duodenal Fluxul crescut n calea biliar nu modific, sau produce doar o uoar cretere a presiunii intraductale.

A. Afeciunile cilor biliare i ale papilei duodenale mari (PDM): litiaza cilor biliare i a PDM, stenoza PDM; insuficiena PDM; bontul lung al canalului cistic, bont infundibulocistic, stenozele cilor biliare intra- i extrahepatice, stenozele anastomozelor bilio-digestive, dilatarea chistoas cilor biliare intra- i extrahepatice, tumorile cilor biliare i a PDM. B. Afeciunile ficatului i ale pancreasului: hepatita, ciroza biliara hepatic, afeciuni parazitare ale ficatului, pancreatita cronic. C. Afeciunile duodenului: diverticulii, duodenostaza cronic. D. Afeciunile ale altor organe i sisteme: maladii ale tractului digestiv, sistemului urinar, nervos etc. E. Cauza nu este stabilit.

Litiaza postoperatorie este reziduala (restant) i secundar. Aproximativ 2/3 din litiaza postoperatorie o constituie litiaza reziduala. Litiaza biliar rezidual poate fi cauzat de urmtoarele: a. lipsa sau imposibilitatea tehnic de explorare a ductului biliar la prima intervenie. Aceasta situaie se poate ntlni n cazul microlitiazei cu hepatico-coledoc nedilatat i fr episoade de icter n atecedente; b. explorri necalitative dup executarea coledocotomiei mai cu seama n caz de litiaza intrahepatica; c. stare grav a bolnavului sau condiii anatomice locale nu permit explorarea complet sau extragerea a toi calculilor din cile biliare. n acest caz rmnerea calculilor restani nu constituie o surpriz; d. litiaza biliar dup sfincterotomii ocup un loc deosebit n survenirea ei.

Colangipancreatografie endoscopic: coledocolitiaz rezidual

Stenoza papilei duodenale mari. Frecvena stenozei PDM n operaiile primare pe cile biliare constituie 6,2-25%, iar la bolnavii cu operaii repetate 11,2-37,5%. Acest mare diapazon n frecvena stenozei PDM se datoreaz nu numai dificultilor de diagnostic, dar i faptului ca aceast stare patologic este asociat cu alte afeciuni ale cilor biliare i pancreasului. Dup etiologie stenoza PDM se divizeaz n stenoz primar i secundar.

Colangipancreatografie endoscopic: stenoz oddian

Colangipancreatografie endoscopic: stenoz oddian

Bontul cistic lung sau vezicula biliar restant poate fi depistat la bolnavii colecistectomiai n 3-4% cazuri, iar n sindromul postcolecistectomie n 9,5% cazuri. Un bont chistic se poate considera lung dac depete 10-20 mm . Bontul cistic lung sau colecistul restant rmne din urmtoarele cauze: rebut tehnic (neglijena chirurgului), nu sa inut cont de posibilitatea prezenei variantelor anatomice sau anomalii ale cilor biliare, plastron subhepatic, proces aderenial etc. Problema care trebuie de rezolvat este n ce msur i n ce condiii existena unui bont cistic poate genera suferinele postoperatorii. Uneori suferinele bolnavului nu sunt generate de bontul cistic lung sau vezicula biliara restant, ci de o alt patologie care afecteaza funcionalitatea cilor biliare (oddita, calculi restani, pancreatit etc.).

Stenozele cilor biliare n structura strilor patologice, care au survenit dup colecistectomie constituie 6,520%. Oscilaiile acestui indice n diverse statistici este mare, fiind cauzat de numrul diferit de bolnavi, care sau aflat sub supraveghere. n majoritatea de cazuri stenozele cilor biliare apar secundar unui traumatism operator care intereseaz integritatea lor morfologic. n 90% din cazuri, traumatismul cilor biliare este datorat colecistotomiei. Mai rar aceast complicaie apare dup interveniile chirurgicale pe stomac, duoden sau pe calea biliara principal.

Colangipancreatografie endoscopic: chist cefalopancreatic cu comprimarea coledocului distal

Situaiile care pot genera traumatismul biliar cu dezvoltarea stenozelor cilor biliare intra- i extrahepatice: plastronul subhepatic, procesul aderenial important; variante anatomice ale canalului cistic, patologii congenitale ale cilor biliare; nerecunoaterea unei fistule bilio-biliare sau bilio-digestive; hemoragia intraoperatorie; gest chirurgical incorect la o colecistoectomie simpl (rebut tehnic).

Fistulocolangiografie postoperatorie: stenoz la nivelul bifurcaieii ductului hepatic drept i stng

Fistulocolangiografie postoperatorie

Iatrogenia coledocului

Manifestrile clinice nemijlocit legate de obstrucia i infecia cilor biliare n majoritatea strilor patologice ale sindromului postcolecistectomic sunt identice. ns frecvena, intensitatea i evoluia lor poate fi diferit. Sindroamele i semnele funcionale (subiective): sindromul dispeptic biliar, sindromul algic, sindromul angiocolitei acute (triada Charcot durere, icter i febr intermitenta), prurit, sindromul hepatorenal (insuficiena hepatorenala). Sindromul dispeptic se poate manifesta cu inapetena, gust amar matinal, balonari postprandiale etc. Durerile pot fi moderate n regiunea hipocondrului drept, uneori dup o mas copioas sau efort fizic poate aprea o colic hepatica.

Colangipancreatografie endoscopic: angiocolit purulent cu multiple abcese colangiogene

Semnele fizice. Culoarea icterului intensa, uneori cu nuan verzuie (icter verdin) sau cenuie murdar (icter melas). La examinarea abdomenului se pot depista urmtoarele: hepatomegalie la colestaz ndelungat, palparea unei formaiuni tumorale, ficat cu suprafaa neregulat la afectarea metastatic, semnul Courvoisier Terrier n majoritatea cazurilor caracteristic n cancerul de cap de pancreas.

Diagnosticul pozitiv. La un bolnav, care sufer dup colecistectomie trebuie de rezolvat doua probleme: - dac suferinele bolnavului sunt legate cu afectarea cilor biliare sau nu; - dac ele aparin cilor biliare, care este caracterul procesului patologic.

Metodele paraclinice de diagnostic, care ne pot furniza date concrete despre starea arborelui biliar, tulburrile fluxului biliar i afeciunea zonei hepato-pancreatoduodenale sunt urmtoarele: metodele radiologice de diagnostic: gastroduodenografia cu mas baritat, colangiografia intravenoas la bolnavii fr icter, colangiografia retrograd i transparietohepatic, tomografia computerizat, fistulocolangiografia. De menionat, c colangiografia retrograda i percutan transhepatic la bolnavii icterici i cu angiocolit acut trebuie sa se finiseze cu decompresiunea cilor biliare pentru a preveni declanarea de mai departe a procesului septicopurulent i a sindromului hepatorenal. Examenul radiologic cu substane de contrast ne poate ajuta n stabilirea naturii i localizrii obstacolului, prezenei refluxului biliar, modificrilor cilor biliare i a organelor nvecinate; ecografia ne va informa despre diametrul cilor biliare, prezena colestazei sau ale unei tumori etc.; rezonana magnetic nuclear i scintigrafia funcional (n dinamic) a ficatului ne pot furniza date despre caracterul obstruciei biliare i tulburrile fluxului biliar;

Metode instrumentale de investigaie:

Ecografia hepatobiliar
Ecografia ne ofer informaii asupra dimensiunilor cilor biliare intra- i extrahepatice, prezena sau lipsa incluziunilor n lumenul biliar(calculi, tumori),dimensiunile i ecostructura pancreasului i ficatului.

Colangiopancreatografia endoscopic retrograd(CPGRE)

CPGRE permite: -opacifierea arborelui biliar n 85-90% cazuri - Stabilirea naturii obstacolului n 92% cazuri

Colangiografia percutan transhepatic(CPT)

Rata succesului a metodei este de la 80-95% cazuri

Colangiografia prin rezonan magnetico-nuclear (CRMN)

Scintigrafia secvenial hepato-biliar(SSHB)

5min.

25 min

60min

ficat

intestin

general

Tomografia computerizat
Este o metod cu utilitate destul n diagnosticul afeciunile cilor biliare extrahepatice. Dup datele unui ir de autori calculii biliari sunt vizualizai doar n 70% din cazuri, restul fiind izodeni fa de bil. n acest raport metoda este mai inferioar ecografiei hepato-biliare. Studiile comparative au artat c tomografia computerizat este comparabil cu echografia n acurateea diagnosticrii dilatrii cilor biliare i este superioar n stabilirea sediului obstruciei biliare (mai ales cu localizare distal). Valoarea informativ a rezultatelor obinute prin TC sunt similare celor de la echografie, dar echipamentul necesar investigaiei este extrem de scump.

Ecoendoscopia
Este o investigaie mini-invaziv. Ea permite detectarea calculilor coledocieni cu diametrul mai mic de 3mm. Fatigabilitatea descoperirii calculilor biliari este de 95% n coledoc, hepatic comun, cistic i vezicula biliar. Sensibilitatea ecoendoscopiei n diagnosticul colangiocercinomului cii biliare este egal cu cea a CPGRE. Ecoendoscopia este net superioar ecografiei transcutanate i CT att pentru diagnostic, ct i pentru stadalizarea ampuloamelor. Regiunea hilar i bifurcaia este cea mai dificil de investigat, uneori imposibil de a fi evideniat corect. Diverticulii duodenali parapapilari sunt un obstacol n explorarea planurilor mai profunde .

Coledocoscopia
Coledocoscopia flexibil permite vizualizarea lumenului ductelor extrahepatice, permit manipulaii curative endoluminale i propune o acurate diagnostic de peste 90%. Tehnica este utilizat ca adjuvant al colangiografiei intraoperatorii, sau cnd este necesar explorarea prin intermediul fistulelor biliare externe CBP.

ANAMNEZ, EXAMEN CLINIC, PROBE LABORATOR

ECOGRAFIE sau/i TC

Cile biliare nedilatate

Obstacol distal ERCP, sau ecoendoscopia

Cile biliare dilatate

Obstacol proximal CPT i ERCP insucces

succes

Rezonana magnito-nuclear i SSHB Tratament chirurgical ( n caz de necesitate coledocoscopia intraoperatorie, sau colangiografia intraoperatorie)

Diagnosticul diferenial n SPCE

Pregtirea preopratorie va include urmtoarele msuri: - corecia metabolismului hidroelectrolitic, acido-bazic, proteic, lichidarea hipovolemiei, corecia microcirculaiei, - terapia de dezintoxicare prin diurez osmotic i dezintoxicare extracorporeal, - ameliorarea proceselor metabolice n hepatocite prin administrarea de vitamine, hepatoprotectoare, corticosteroizi, - terapia antimicrobian prin administrare de antibiotici de spectru larg cu aciune bacteriocid i bacteriostatica n conformitate cu flora microbian depistat (dac este posibil). Pentru combaterea florei microbiene anaerobe administrarea de metragil i analogii lui, - decompresia cilor biliare: sfincteropapilotomia endoscopica, drenarea nasobilara dup Bailey, holagiostomia transparietal (drenarea percutan transhepatic).

Sfincterotomia endoscopic

Litextracie endoscopic cu balonaul ocluziv

Litextracie endoscopic cu ansa Dormia

Litextracie cu ansa Dormia

Litotriie endoscopic

CPGRE: Drenare naso-biliar

Protezarea endoscopic

Hepatostom percutan

Chirurgia clasic

1. Coledocolitotomia 2. Papilosfinctero-tomia trans-duodenal 3. Hepaticocoledoco-jejunostomia. 4. Bihepatico-coledocojejunostomia. 5. Colangiohepato-jejunostomie. 6.Exerez de coledoc + coledocojejunostomie. 7. Colecistojejuno-stomie. 8. Anastomoze bilio-biliare n stricturi limitate.

TEHNICA COLEDOCOLITOTOMIEI

Litextracie cu pensa Desjardine

Hepaticojejunostomie (schem)

Hepaticojejunostomie prelungit pe ductul stng (schem)

Hepatico-jejunostomie pe ansa Roux i drenare pr.Voelcher (colangiofistulografie postoperatorie)

Hepaticojejunostomie

Hepaticojejunostomie prelungit pe ductul stng

Bihepaticojejunostomie (schem)

Bihepaticojejunostomie Fistulocolangiografie

Complicaiile postoperatorii precoce

complicaii de ordin general: cardiovasculare, pulmonare, insuficiena hepatorenal etc.

complicaii legate nemijlocit de caracterul operaiei (complicai locale): supuraia plgii postoperatorii, sufuziuni bilio-sangviolente, hemoragii n cavitatea peritoneal, desfacerea anastomozelor, peritonita, abcese i infiltrate inflamatorii ale cavitii peritoneale, pancreatita acut, angiocolita acut, abcese hepatice holangiogene etc.