Curs 5

Leziunile cerebrale Intereseaza meningele dur si moale si subst cerebrala. Comotia cerebrala Este cea mai usoara leziune a creierului.A fost considerata multa vreme o leziuni fara substrat morfologic.Recent s-a demonstrat ca este data de leziuni difuze la nivelul axonilor produse prin acceleratii si deceleratii bruste ale extremitatii cefalice.Factorii care influenteaza intensitatea comotiei cerebrale sunt in numar de 3: 1. Amplitudinea accleratiei /deceleratiei cutiei craniene 2. Directia miscarii-acceleratiile in plan frontal sunt mult mai grave decat cele in plan axial 3. Timpul cat acctioneaza acceleratia/deceleratia asupra cutiei craniene Se poate ajunge uneori chiar la decesul victimei. Se impart in 2 categorii: Comotii cerebrale minore Severe

Cele minore evolueaza fara pierderea cunostiintei ,cu o stare de confuzie,cu stare de amnezie anterograda si retrograda si cefalee. Comotia cerebral severa merge obligatoriu cu pierderea cunostiintei si celelalte simptome enumerate mai sus. Zile de ingrijiri medicale:3-4 zile pana la 7 zile de ingrijiri medicale.

Edemul cerebral Este in peste 90% din cazuri considerat a fi posttraumatic.Exista insa si cateva situatii in care poate sa apara si in afara unui traumatism :in intoxicatii si in insolatie.In cazul traumatismelor edemul cerebral insoteste de obicei alte leziuni de la niv creierului (desi mai rar la copii poate sa apara ca si singura leziune posttraumatica). Apare ca si o reactie a creierului mecanice si traumatice cauzate de traumatism. Macroscopic Un creier cu edem cerebral este marit de volum 1

Are circumvolutiunile aplatizate Santurile dintre circumvolutiuni sunt sterse Pe sectiune prin creier ,limita dintre subs cenusie si subst alba este mai putin evident,subs cenusie este palida ,de culoare gri deschis,iar subs alba are aspect sticlos,lucios,umed

Edemul cerebral determina secundar cresterea tensiunii intracraniene cu aparitia manifestarilor clinice de hipertensiune intracraniana(cefaleea din ce in ce mai mare),hipertensiune care poate sa duca la deces foarte usor prin angajarea TC in gaura occipitala( herniere a TC in gaura occipitala) Zile de ingrijiri medicale:14-16 zile uneori chiar si peste 20.

Contuzia cerebrala Este o leziune specifica postraumatica. Este o leziune de tip hemoragic ,dar care nu implica solutii de continuitate ale meningelui sau creierului.In practica, sunt 2 aspecte: Contuzie cerebral circumscrisa CC difuza

Contuzia cerebrala circumscrisa intereseaza zone relative bine delimitate ale subst cerebrale situate in lobii frontali,parietali,temporali sau occipitali unde intereseaza in mod deosebit subst cenusie si subst alba pana la o anumita profunzime.Pe sectiune zonele respective au aspect triunghiular cu baza spre subst nervoasa si varful spre subst alba.Au o culoare violacee Aceste zone de contuzie cerebrala apar de regula in portiuni ale creierului care vin primele in contact cu suprafete neregulate din interiorul cutiei craniene.Aceste zone neregulate sunt de obicei aripile mici sfenoidale,cele 2 stanci temporale si regiunea Crista Gali. In caz de contuzie cerebrala ,LCRul este hemoragic(in ambele tipuri de contuzii). CC difuza intereseaza zone largi din cortex pana la nuclei bazali ai creierului,fiind situate pe linia de transmitere a energiei cinetice date de agentul traumatic. Ca si aspect CC difuza se prezinta ca o multitudine de puncte hemoragice de culoare rosietic negricioase ce pot forma in unele zone mici hematoame situate atat in subst alba cat si in subst cenusie cu dimens medii de 2-5 mm iar culoarea intre rosu si ruginiu negricios variaza in functie de vechimea contuziei. Diagn diferential al CC difuze se face cu punctele hemoragice ce pot sa apara la niv creierului in starile hipoxice de lunga durata sau pot apare in caz de embolie grasoasa. Dpdv clinic contuzia cerebral poate sa fie impartita in 3 grupe: 2

Minora Medie Grava Aceasta impartire se face in functie de intensitatea fenomenelor neurologice pe care le prezinta pacientul ,de durata comei

Contuzia cerebrala poate sa apara in focarul lezional dar apare frecvent ca si contralovitura. In general contuzia cerebrala nu poate sa existe ca si singura leziune.Ea este insotita de regula de hemoragie memingee +- fractura craniana si leziuni de parti moi. Zile de ingrijiri medicale:leziunile usoara7-8 zile Medie:Peste 20 zile medicale La cea grava peste 60 zile. Delacerarea cerebral Spre dosebire de CC care nu implica solutii de continuitate ale meningelui sau creierului, dilacerarea cerebrala este o leziune grava cu solutie de continuitate la niv meningelui si creierului.Ea se produce ca urmare a patrunderii unui corp strain in subst cerebrala ,corpul strain putand fi un agent vulnerant( un cui,un fracment de piatra de colizor,un disc de flex,o lama de topor,o schije,un proiectil)sau prin patrunderea in subst nervoasa a unei eschile osoase(bucati de os). Dpdv morphologic,dilacerarea cerebrala se prezinta ca o dezorganizare totala a subst cerebrale astfel incat nu se mai poate face diferenta intre subs cenusie si subst alba care sunt amestecate intre ele si cu cheaguri de sange.In jurul zonei de dilacerare la distante mai mici sau mai mari apar de obicei zone de contuzie cerebrala date de unda de soc. Diang diferential:se face cu ramolismentul cerebral Dilacerarea cerebrala este de obicei mortala. Numar de zile de ingrijire medicale:peste 60 de zile daca supravietuieste.

Complicatii si sechele ale leziunilor cranio-cerebrale

In cazul unui traumatism cranio cerebral deschis complicatia cea mai frecv este infectia,uneori sub 48 de ore de la traumatism apare meningita sau meningo-encefalita,abcesele cerebrale.Alta complicatie poate fi tromboze ale sinusurilor pe vase creniene.

O alta complicatie care apare in timp si care provoaca tulb sechelare este encefalopatia posttaumatica sau cerebra astenie posttraumatica. O alta complicatie:epilepsia,hidrocefalia interna sau externa ,cicatricele meningocerebrale. Lipsa de subst osoasa de la niv cutiei craniene datorata cel mai adesea gaurilor de trepan sau eschiletocmiei sunt de asemenea complicatii care insa se rezolva in timp prin aplicarea unor placi din polimetilmetacrilat.

Accidente de circulatie La producerea unui accident de circulatie sunt implicate 4 factori: 1. Factorul uman El participa la traffic fie ca si conducator auto ,fie ca si calator,fie ca si pieton 2. Autovehicolul 3. Starea drumurilor 4. Factorii meteorologici Factorul uman Cauzele cele mai frecvente de producere a unui accident: Oboseala la volan:intarzierea reflexelor Consumul de medicamente:tranchilizantele Diverse boli de care sufera conducatorul auto:boli neurologice( AVCurile),boli ocular,boli auditive(hipoacuzia medie sau severa) Consumul de alcool

Mecanisme de producere a leziunilor in accidente rutiere: 1. Leziuni produse de lovire de catre autovehicul-pietoni 2. Leziuni produse prin deceleratie brusca astfel de leziuni apar la ocupantii din autovehicul in caz de tamponare 3. Leziuni produse prin proiectarea victimei dintr-un autovehicul aflat in miscare(leziuni de acceleratie 4. Leziuni produse prin comprimarea corpului victimei intre 2 planuri dure:roata masinii si acostament. Leziunile la ocupanti

In timpul impactului unui autovehicul cu un altul sau cu un obiect dur(capat de pod etc) ocupantii sunt proiectati de pe locurile lor si se lovesc de peretii interiori ai autovehicolului sau sunt proiectati afara din autovehicol.In functie de locul ocupat in masina leziunile se pot impartii schematic in 3 grupe: 1. Leziuni ale conducatorului auto 2. Leziuni ale pasagerului din dreapta fata 3. Leziuni ale pasagerilor din spate 1.Leziunile conducatorului auto Sunt leziuni produse de impactul cu volanul si anume:vom avea fracturi costale,fractura de stern,leziuni ale viscerelor din torace(rupturi ale cordului ,ale plamanilor si ale vaselor mari de sange din torace). Pe langa aceste leziuni mai au si leziuni de la pedale:leziuni la gambe si leziuni ale picioarelor propiu-zise Soferul daca este proiectat cu capul inainte in parbriz va avea si leziuni la nivelul fetei de obicei sub forma unor excoriatii si plagi taiate cu forme si directii diferite de la parbrizul spart La niv fetei:un traumatism cranio-cerebral mai mult sau mai putin grav.

2. Leziunile pasagerului din dreapta fata Este cel mai expus . Acesta prezinta pe langa leziunile fetei si un traumatism cranio-cerebral de obicei grav. El este proiectat inainte cu capul ,se loveste de caroserie sau de parbriz iar in timpul urmator capul se deplaseaza inapoi,se produce hiperextensia la nivelul regiunii cervical prin caderea capului pe spate cu aparitia foarte frecventa a fracturilor de coloana cervicala care sunt de obicei grave ,mortale prin contuzie ,dilacerare a maduvei spinarii. Pasagerii din spate Sunt protejati de scaune .Au leziuni mult mai usoare.Ei prezinta frecv fracturi ale membrelor,luxatii sau entorse. 3.Leziunile la pietoni Acestea pot sa fie produse prin 2 tipuri mari de mecanisme: Simple Asociate

Mecanisme simple A) Impactul cu masina:apare de obicei la viteza mica a masinii.Leziunile care apar depind de partea cu care masina loveste victima si sunt de tipul echimozelor,excoriatiilor,hematoamelor sau fracturi si plagi contuze. 5

Nivelul la care sunt situate aceste leziuni pe corpul victimei depinde de partea cu care masina a lovit victim( de ex: o masina mica care lovesste victim cu bara va produce leziuni la niv gambelor) B) Leziuni de proiectare :se gasesc pe partea opusa a corpului raportat la impactul cu masina.De obicei in aceasta situatie gasim traumatism cranio-cerebral.Proiectarea se poate face la distanta mai mare sau mai mica in functie de viteza masinii C) Leziunile de calcare:sunt foarte rare ca si mecanism simplu .Ele apar doar atunci cand victim era culcata pe acostament anterior accidentului.cel mai frecvent calcarea apare ca si mecanism asociat.Leziunile sunt foarte grave putand sa apara zdrobirea craniului,fracturi costale multiple si pe mai multe planuri,rupturi de plamani ,de ficat sau de splina,fracturi de bazin. D) Leziunile de tarare: apar atunci cand victima este agatata prin vestimentatie de o parte a masinii si este tarata astfel pe distante mai mici sau mai mari.In aceste situatii apar placarde excoriate pe suprafete extinse care seamana cu arsurile si apar delabrari de tegument pana la scalpare. Mecanismele asociate 1. Lovirea victimei urmata de cadere:acest mecanism apare atunci cand viteza de rulare a masinii este mica,leziunile nu sunt foarte extinse,sunt localizate de obicei pe parti proeminente ale corpului.Vom observa la victim 2 focare lezionale:un focar unde autoturismul loveste victim,iar celalalt focar lezional acolo undevictima cade pe acostament.Leziunile intalnite vor fi de tipul echimozelor ,hematoamelor,rupturilor musculare,fracturilor si mai rar traumatismului craniocerebral. 2. Lovire urmata de proiectare:apare atunci cand masina are viteza mare.Leziunile sunt grave,mai ales in zona de contact a victimei cu solul.Apare frecvent traumatism cranio cerebral.Leziunile sunt pe 2 planuri. 3. Lovire preluare pe capota masinii urmata de proiectare:in aceasta situatie masina loveste victima si avem un prim focar lezional,apoi o preia pe capota si avem un al 2lea focar lezional si apoi o proiecteaza pe acostament si avem un al3 lea focar lezional.Leziunile sunt foarte grave,pe mai multe planuri,multiple ,de cele mai multe ori mortale 4. Lovire urmata de cadere si apoi de calcarea victimei 5. Lovire ,proiectare,calcare 6. Lovire , cadere+ tarare

Obiectivele expertizelor medico-legale in accidentele de circulatie 1. 2. 3. 4. Constatarea realitatii traumatismului Stabilirea mecanismului de producere a leziunilor Identificarea leziunilor de lovire la pietoni precum si a celor de cadere,proiectare sau calcare Precizarea felului si cauzei mortii pt cei care au decedat sau precizarea numarului de ingrijiri medicale pt supravietuitori 6

5. Determinarea alcolemiei victimei care este foarte important atat la soferi cat si la pietoni.