Sunteți pe pagina 1din 70

PSIHOPATOLOGIE

Note de curs

INTRODUCERE .............................................................................................................. 3 DEFINI IA, OBIECTUL l CON INUTUL PSIHOPATOLOGIEI................................................. 5 RAPORTUL CU ALTE TIINE .......................................................................................... 6 OBIECTUL PSIHOPATOLOGIEI.......................................................................................... 7 CONCEPTELE DE NORMALITATE - ANORMALITATE............................................................. 8 NORMALITATEA CA SNTATE .................................................................................. 10 NORMALITATEA CA VALOARE MEDIE........................................................................... 11 NORMALITATEA CA UTOPIE ......................................................................................... 12 NORMALITATEA CA PROCES ........................................................................................ 13 NORMALITATE l COMUNICARE .................................................................................. 13 NORMALITATE l ADAPTARE....................................................................................... 14 ANORMALITATE l BOAL .......................................................................................... 14 COMPORTAMENTE ANORMALE ................................................................................... 15 CONCEPTUL DE BOAL PSIHIC....................................................................................... 16 MODELE N PSIHOPATOLOGIE ......................................................................................... 17 Abordarea ateoretic ................................................................................................ 17 Abordarea behaviorist ............................................................................................. 18 Abordarea biologic ................................................................................................. 18 Abordarea cognitivist .............................................................................................. 18 Abordarea dezvoltrii ............................................................................................... 19 Abordarea ecosistemic ............................................................................................ 19 Abordarea etnopsihopatologic ................................................................................. 20 Abordarea etologic ................................................................................................. 20 Abordarea existenialist ........................................................................................... 20 Abordarea experimental .......................................................................................... 21 Abordarea fenomenologic ........................................................................................ 21 Abordarea psihanalitic ............................................................................................ 21 1

Abordarea social .................................................................................................... 22 Abordarea structuralist ........................................................................................... 22 SEMIOLOGIE ................................................................................................................... 22 TULBURRILE PERCEPIEI............................................................................................... 23 CLASIFICAREA TULBURRILOR DE PERCEPIE............................................................. 23 TULBURRI DE ATENIE................................................................................................. 29 TULBURRI DE MEMORIE................................................................................................ 30 A. DISMNEZII CANTITATIVE.......................................................................................... 30 B. DISMNEZII CALITATIVE (PARAMNEZII) ...................................................................... 32 TULBURRI DE GNDIRE ................................................................................................. 34 A. TULBURRI N DISCURSIVITATEA GNDIRII........................................................... 34 B. TULBURRI N FLUEN A GNDIRII ......................................................................... 35 C. TULBURRI N ANSAMBLUL GNDIRII .................................................................. 35 D. TULBURRI OPERAIONALE ALE GNDIRII ............................................................ 37 TULBURRI ALE COMUNICRII ....................................................................................... 37 A. TULBURRI ALE COMUNICRII VERBALE ................................................................ 37 B. TULBURRI ALE COMUNICRII NONVERBALE.......................................................... 40 TULBURRILE DE VOIN............................................................................................... 41 TULBURRI DE CONTIIN ........................................................................................... 43 A. TULBURRI ALE CMPULUI DE CONTIIN ........................................................ 43 B. TULBURRI ALE CONTIINEI DE SINE..................................................................... 46 CONDUITA MOTORIE l TULBURRILE El ........................................................................ 49 A. DEZORGANIZAREA CONDUITELOR MOTORII ........................................................... 49 B. TULBURRI MOTORII INDUSE DE TRATAMENTUL CU NEUROLEPTiCE........................... 50 TULBURRI ALE AFECTVIT 1I...................................................................................... 52 A. TULBURRILE DISPOZI IEI....................................................................................... 52 B. TULBURRI ALE EMOIILOR ELABORATE ................................................................ 57 COMPORTAMENTE AGRESIVE EXTREME ......................................................................... 59 AGRESIVITATEA CA SIMPTOM ...................................................................................... 59 SUICIDUL .................................................................................................................... 60 2

INTRODUCERE
Psihologia i psihiatria s-au nscut n acelai timp ca domenii specifice de cunoatere i de aciune, la nceputul secolului al XlX-lea, sursele lor fiind complet diferite - filosofia n cazul psihologiei i medicina n cel al psihiatriei. Istoria lor comun a devenit infinit mai dens, dar i mai complicat, odat cu apariia lucrrilor lui Janet i Freud. Medicul i filosoful Jaspers a dat consistent fenomenologic psihopatologiei - fenomenologia constituind una din cele mai fertile surse de dezvoltare i nelegere a psihopatologiei. Modelul de boal psihic kraepelinian orientat spre biologia cerebral, postulnd atingerea creierului, a rost relativizat i mbogit de viziunea dinamic a lui Mayer care a adugat dimensiunea psihosocial determinismului bolii. Perspectiva neo-Kraepelinian Perspectiva modelului bio-psiho-social Exist o grani ntre oamenii normali si cei Doctorii psihiatri ar trebui s se concentreze bolnavi. asupra aspectelor biologice ale bolii mintale. Grania care separ persoanele sntoase 0 combinaie de mediu duntor i conflict psihic de cele bolnave psihic este fluid, psihic provoac boli mintale. deoarece i normalii se pot mbolnvi uor dac sunt expui unor traume suficient de severe. Ar trebui manifestat o preocupare explicit i Boala mintal este creat de-a lungul unui intenionat n privina diagnosticului si a continuum de gravitate de la nevroze, stri clasificrii. borderline, la psihoze. Criteriile de stabilire a diagnosticului ar trebui Mecanismele prin care se evideniaz bolile codificate i ar trebui ca o zon legitim i mintale la individ sunt mediate psihologic. valoroas a cercetrii s valideze astfel de criterii prin diverse tehnici. Tehnicile statistice ar trebui folosite n Postmodernitatea ofer doctorilor ocazia eforturile de cercetare ndreptate ctre redefinirii rolurilor i responsabilitilor lor. mbuntirea calitii i validitii diagnosticelor i clasificrilor. Kraepelin "Observaia clinic trebuie s fie Meyer: n mod obinuit, un diagnostic face suplimentat prin examinarea creierelor dreptate doar unui segment al faptelor i este sntoase i a celor bolnave". pur i simplu o convenien a nosografiei". Progresul enorm al medicinei n ultimele decenii s-a rsfrnt i asupra psihiatriei, att n ceea ce privete configurarea nosografic, dar i asupra interpretrii mecanismelor etiopatogenice sau a semnificaiilor psihopatologice. Progresul uria al psihofarmacologiei a antrenat i dezvoltarea unor domenii de granit - neuropsihoendocrinologia, neurolingvistica, psihoimunologia. Acceptarea tehnicilor psihoterapeutice n tratamentul tulburrilor psihice a dus la enorma lor dezvoltare i a restabilit un teritoriu de comunicare fertil ntre psihiatru i psiholog.

Aa cum psihiatrul nu va putea s ignore nici o clip n demersul su medical datele pe care psihologia ca tiin a comportamentului le ofer, psihologul nu ar putea schia nici un gest terapeutic fr o temeinic cunoatere a psihopatologiei i psihiatriei. Psihologul modern nu se mai poate opri doar la studiul psihopatologiei att timp ct psihiatrul prin definiie este un vindector (iatros - vindecare). Ignorarea sau minimalizarea unei pri din mijloacele pe care terapia contemporan le pune la dispoziia medicului ar fi o greeal n defavoarea celui n suferin , dar i un gest neprofesional. Evaluator sau psihoterapeut, cercettor sau practician, psihologul este obligat n demersul su s-i asimileze tezaurul complex de noiuni i concepte cu care psihiatria i psihopatologia opereaz. Psihologia nu a fost cum ar fi fost de ateptat un aliat i un susintor al psihiatriei, dei confuzia psihiatru/psiholog este una frecvent (ba chiar una ntreinut deliberat de unii psihologi!). Actualmente exist o puternic orientare psihobiologic, ce tinde s transforme psihiatria i psihopatologia ntr-un soi de alchimie neuronal, care nu vede individul dect prin perspectiva sinapsei. Psihiatria devine acum o tautologie neurologic" (BrackenP,ThomasP,2001). Dogma inexistentei bolii psihice a fost esena antipsihiatriei, care a negat apartenena tulburrilor psihice la conceptul de boal i, de aici, necesitatea de a institui msuri terapeutice medicale. Psihopatologia este redus la un conflict generic individ-societate. Curentul antipsihiatrie (Cooper J, Th.Szasz) a relevat importan a analizei sociologice i a poziiei sociogenetice n determinarea cauzelor bolii psihice, cadru depit rapid prin contestarea instituiilor psihiatrice i, ulterior, a psihiatrilor. Autorii antipsihiatriei (muli dintre ei foti psihiatri de renume) au publicat o serie de lucrri, ale cror titluri senzaionale i deosebitul talent literar al unora dintre ei (Laing, Foucault, Esterson) le-au transformat n best-sellers" ale anilor '60: Eul divizat", Asylum", Istoria nebuniei", Politica experienei", Mitul bolii mintale". Imaginea denaturat a psihiatriei a fost creat i de anumite producii cinematografice prezentnd spectaculos, tragic, dar evident deformat, via a din spitale: "Zbor deasupra unui cuib de cuci", "O minte strlucitoare" Antipsihiatria caut explicaii noi pentru boala psihic, pentru etiologia ei, neag tablourile psihopatologice considerate ca fiind rezultat al ambiguitii limbajului i relaiei pacient-medic, mergnd pn la desfiinarea barierei normal/bolnav psihic i afirmnd inexisten a fenomenului patologic pe care l consider doar diferit" (schizofrenia devine un mit" cultivat de societate i psihiatrie, o simpl ficiune social). Inspirat de filozofia existenialist i de fenomenologie (Jaspers, Heidegger, Sartre), ca i de o serie de teze ale colii de la Frankfurt (Marcuse, Fromm), antipsihiatria gsete obscure determinri socioculturale ale bolii psihice, afirmnd potenialul patogenetic al societii i al familiei, considerate ca fiind structuri ale violen ei. Antipsihiatria nu a reuit s ofere nimic n schimbul modelelor" pe care le dorea disprute, transformndu-se, prin lipsa de coeren i metod, ca i prin abordarea inadecvat a concepiilor teoretice i tiinifice pe care psihiatria se fondeaz, ntr-o micare antimedical, anti-institu ional i anticivilizatorie. Realitatea bolii psihice, corelaiile sale organice i transculturale, suferina i alienarea bolnavului psihic, precum i nevoia acestuia de ajutor constituie adevrurile cu care psihiatria opereaz eficient, dar pe care antipsihiatria le-a negat cu vehemen , construindu-i un eafodaj de fantasme care au transformat-o n apsihiatrie". In ultimii ani, n special n ultimul deceniu, s-a manifestat o tendin important de a acorda interes unor perturbri, disfunctii sau disabilitti aflate ntr-o faz preclinic sau poate doar la grania dintre patologie i cenuiul unor triri normale dezagreabile (nelinitea, teama, tristeea, oboseala, frica, indiferenta). Preocuparea deosebit din societatea modern pentru sntatea mintal, vzut nu doar ca o component fundamental a sntii, ci i ca o cheie de bolt a 4

fericirii perpetue" (Bruacner P) cutat de lumea occidental, a extins, de asemenea, cmpul de intervenie a psihiatriei. Psihiatria a devenit un spaiu de constelaie a tuturor direciilor dup care se studiaz natura uman" (Lzrescu M, Ogodescu D, 1993) Psihiatria constituie un document autentic al curajului, generozitii i responsabilitii de a nfrunta, descifra i asista una dintre cele mai cumplite i, n acelai timp, misterioase tragedii ale fiinei umane, numit generic boal psihic ." (LzrescuM,OgodescuD) Psihiatria i psihopatologia aparin domeniului medical. Psihologul clinician nu va substitui psihiatrul, el nefiind un psihiatru simplificat, dup cum psihologii care lucreaz n laboratoarele de neuropsihologie nu devin neurologi. DEFINI IA, OBIECTUL l CON INUTUL PSIHOPATOLOGIEI Ca i n cazul psihologiei medicale, definirea noiunii de psihopatologie rmne nc supus disputelor, cu att mai mult cu ct folosirea unor sinonime de tipul patopsihologiei sau psihologiei patologice dispune la confuzia cu psihologia clinic. Dicionarul Larousse consider c exist o sinonimie ntre psihopatologie i psihologia patologic care ar fi disciplina avnd drept obiect studiul tulbur rilor de comportament, de con tiin i de comunicare (Sillamy N, 1995). Ea este plasat, n opinia acestui autor, la jumtatea drumului dintre psihologie i psihiatrie i completeaz abordarea clinic prin metode experimentale, teste i statistic. Exist uneori chiar tendina de a suprapune domeniul psihopatologiei peste cel al psihologiei medicale i a o prezenta pe aceasta ca forma n care medicul ia cunotin de tulburrile psihice. Psihopatologia nu abordeaz simptomele dintr-o perspectiv organic ncercnd s rspund la ntrebarea de ce?", ci se refer la desfurarea acestora n comportamente anormale rspunznd la ntrebarea cum?". Ea i propune s ptrund n universul morbid al subiectului (Sillamy N, 1965) pentru a cunoate viata psihic anormal n realitatea sa, mijloacele sale de exprimare, raporturile sale de ansamblu (Jaspers K, 1928). Minkowski (1966) precizeaz c psihopatologia n raport cu clinica psihiatric are statutul unei surori mai mici. Psihopatologia este un studiu sistematic al tririlor anormale, cunoaterii i comportamentului / studiul manifestrilor tulburrilor mintale (Sims A, 1995), cele dou direcii importante ale psihopatologiei fiind cea explicativ - n raport cu construciile teoretice - i cea descriptiv - care descrie i clasific experienele anormale relatate de pacient sau observate n comportamentul su. ntre obiectivele pe care i le propune s le studieze psihopatoogia men ionm (Enchescu): - analiza structurilor morbide ale personalit ii bolnavilor psihic - cunoa terea semnifica iei acestor tulburri , a dinamicii morbid a personalit ii, legate de noul regim sufletesc al persoanei umane - delimitarea unor forme / modele de personalitate morbid - consider c anormalitatea psihic este n corela ie direct cu starea de normalitate, n interiorul creia se dezvolt, ca o variant accidental a acesteia - consider boala psihic drept un fenomen psihic morbid, integrat experien elor suflete ti ale persoanei umane, cuprins deci n psihobiografia individului, privit ca o modalitate particular a istoriei sale interioare 5

- fiind un moment sau un fragment psihobiografic, boala psihic, privit din punct de vedere al psihopatologiei, va avea i o semnifica ie ontologic - psihopatologia integreaz datele ob inute din analiza aspectelor morbid ale personalit ii umane n teoria despre om, fundamentnd o antropologie psihiatric n sfera psihopatologiei se disting 4 componente / direc ii de cunoa tere: - psihopatologia general are caracter teoretic, studiaz i precizeaz obiectul psihopatologiei normalitatea i anormalitatea psihic, doctrina bolii mintale, conceptele i limbajul su tiin ific, discursul epistemic etc, precum i metodele de studiu ale acesteia - psihopatologia clinic analizeaz organizarea sistemului personalit ii i dinamica psihopatologic a fenomenelor psihice morbid, n compara ie cu procesele psihice normale; studiaz n mod sistematic alterrile diferitelor procese psihice, simptomele i sindroamele psihopatologice, precum i clasificarea nosologic a manifestrilor clinice - psihopatologia nosologic studiaz aspectele psihopatologice specifice ale bolilor psihice, tipul de alteralitate psihic i semnifica ia medico-psihologic a bolilor mintale; un loc important este rezervat patologiei psihosomatice, ca i suferin elor psiho-morale - psihopatologia antropologic i social studiaz ntr-o manier sintetico-global modelele de personalitate n psihopatologie, tulburrile psihice ale grupurilor socioumane, varia iile transculturale sau etnoculturale ale bolilor psihice, raporturile psihopatologiei cu alte discipline umaniste RAPORTUL CU ALTE TIINE tiina manifestrilor patologice ale vieii psihice, psihopatologia, se afl n raport cu psihologia n aceeai poziie n care se afl patologia fa de fiziologie n medicin (Minkowsky). Unii autori consider psihopatologia ca studiu sistematic al etiologiei, simptomatologiei i evoluiei bolilor mintale, iar alii consider c este o parte a psihologiei patologice care se ocup cu boala psihic, cu manifestrile psihice ale bolii somatice sau cu dezadaptarea. Psihopatologia i suprapune domeniul peste cel al psihiatriei, de care este desprit de intervenia psihoterapeutic. Totui, exist deja descrieri psihopatologice privind patologia adugat prin intervenia terapeutic, fie c aceasta este biologic sau psihologic. Nscut n marginea practicii medicale psihiatrice, psihopatologia poate releva lucruri eseniale despre om, despre infrastructura existen ei contiente i aduce mrturie despre situaiile limit n care persoana uman contient alunec spre minusul dezorganizrii i anulrii specificitii sale (Lzrescu M, 1989). Enchescu, 2000, este tranant, afirmnd c psihopatologia studiaz fenomenul psihic morbid, separndu-se n felul acesta att de psihiatrie ct i de psihologie sau, mai exact, situndu-se ntre acestea. El afirm c psihopatologia, nefiind o disciplin medical, nu este interesat de bolile psihice, ci utilizeaz materialul psihiatric comparndu-l cu normalul psihic oferit de psihologie. Evident, aceast abordare implic definirea fenomenului psihic morbid, care este privit de psihopatologie att n dimensiunea sa antropologic ca natur a persoanei, dar i n cea ontologic, ca o modalitate de existen a acesteia. In acest fel se afirm interioritatea morbidului psihologic fiind un fapt de experien sufleteasc proprie subiectului. Rezult o alt delimitare de psihiatrie care analizeaz tulburrile mintale din exterior considerndu-le ca simptome clinice, sindroame sau boli, n timp ce psihopatologia caut s ptrund n 6

interioritatea persoanei umane, prin descifrarea sensului fenomenului psihic morbid ca modalitate de a fi a bolnavului psihic n compara ie cu omul normal. Orice fapt psihopatologic implic, ntr-un fel sau altul, contiina moral a subiectului (Lzrescu). Este cert c relevnd prezen a n individ a generalitii umane spiritual-valorice, contiina moral este un criteriu pentru o judecare ce evalueaz i sancioneaz, susinnd sensul aciunii din existen a persoanei care-i asum i-i afirm liber i sintetic fiinarea n lume valoriznd, regenernd i devenind. O extindere dar i o conexiune important a intervenit ntre psihopatologie i restul medicinei, alta dect psihiatria, odat cu apariia viziunii psihosomatice. Avnd n centrul preocuprilor relaia direct dintre tulburrile emoionale i afective, tulburrile de adaptare i bolile somatice, psihosomatica stabilete legturi ntre faptul psihopatologic i leziunea biologic funcional sau organic. Un specialist n medicin intern (Jores, 1970) citat de Luban-Piozza B (1991) identific drept afec iuni umane specifice, un grup de suferine n care nu se exprim att de mult efectul fizic ct mai degrab problemele de via ale pacientului i eecurile acestuia, afeciuni care nu se ntlnesc la animale dect dac acestora li se schimb n prealabil mediul psihosocial. El conchide c dac diferena nu este de natur biologic ea trebuie s- i aib sorgintea n specificul uman i c doar psihoterapia este capabil s opreasc o evoluie patologic de acest tip. Medicina actual se ndreapt ncet-ncet, spre o orientare psihologic, att n privina aprecierii factorului psihic ca agent etiologic, factor de risc sau trigger n majoritatea bolilor somatice plurifactoriale, ct i n cea a considerrii lui ca agent furnizor de sntate (Iamandescu,
2000).

Trebuie notat i distincia fcut de Jaspers care arta c n timp ce psihiatria este o tiin aplicativ care are drept obiect individul, psihopatologia analizeaz generalul pentru a-l exprima n concepte i relaii. Dac Jaspers (1913) se referea la aa-numita psihopatologie general, Schneider K vorbete de psihopatologia clinic (1955) ca fiind studiul anormalitii psihice prin referire la cazuri clinice care conduc la cunoaterea simptomelor psihopatologice i la diagnostic. Folosind metoda descriptiv-analitic, psihopatologia clinic s-ar afla, n opinia acestui autor, sub semnul unui dualism empiric n abordarea anomaliilor psihice ca varieti anormale ale fiinei psihice, iar dintr-o alt perspectiv ca diferite consecine ale bolilor i malformaiilor. Este evident legtura psihopatologiei cu psihologia medical creia i ofer mijloacele de abordare ale unor situaii decurgnd din cunoaterea topografiei i dinamicii unor situaii patologice. Noiuni de psihopatologie vor face ntotdeauna parte structural din corpul psihologiei medicale. Orice carte de psihologie medical nu poate eluda problema prezentrii sumare a elementelor de semiologie psihiatric, pentru c nu se poate vorbi de tulburri fr s se dea un coninut psihopatologic acestora. Cu att mai mult cu ct pentru medici psihiatria a fost considerat doar o dexteritate, iar pentru psihologi psihopatologia rmne un rm prea ndeprtat considerat adesea al altora. In plus, necesitatea acestei prezentri este legat de circumstanele diverse n care simptomele se regsesc, circumstane care nu sunt de cele mai multe ori ale bolii psihice. OBIECTUL PSIHOPATOLOGIEI Ambiia psihopatologiei de a cuceri n ntregime un domeniu imens nu se poate realiza dect cu criterii i limite care s o ajute s nu-i depeasc atribuiile (Jaspers). Lanteri, citat de Prelipceanu, stabilete criteriile de clasificare a teoriilor psihopatologice: 7

concepia psihiatric iniial, care difereniaz teoriile intrinseci domeniului psihiatric (ex. organicismul, organodinamismul, psihanaliza, antipsihiatria) de cele extrinseci acestui domeniu (psihologice ex. behaviorismul sau sociologice ex. teoriile socio-genetice); extensiunea domeniului psihiatric a avut n vedere teorii care pretind c studiaz totalitatea psihismului sau numai un sector modificat patologic al acestuia. Acest criteriu permite validarea teoriilor psihopatologice n funcie de sectoarele de patologie psihic efectiv studiate; criteriul sincronic sau diacronic al abordrii explicative psihiatrice. In ceea ce privete obiectul psihopatologiei acesta nu este individul n sens restrns, ci persoana uman n toate ipostazele organizrii sale multinivelare. NIVELE IN ORGANIZAREA PERSOANEI (dup Enchescu, 2000) Personalitatea Corpul + psihismul (soma + psyche) Fiina uman Supra Eu + contiin uman Individul social Persoana uman ca instituie social-juridic Fiina istoric Existen a persoanei n sens psihobiografic Fiina metafizic Persoana ca proiecie sau ca transsubiectivitate individual Descrierea faptelor psihopatologice necesit un instrumentar adecvat ca i un limbaj corespunztor pentru a obine acel continuum de nuane i delimitri care alctuiesc realitatea patologic sau disfunctional a individului. A existat i exist tendin a de a descrie situaii psihopatologice cu ajutorul unor teste sau chestionare, direc ie extrem de limitat, care nu corespunde ns globalit ii reprezentat de persoana aflat n suferin. In acelai sens ncercrile aa-numitei psihopatologii experimentale vor rmne doar modele pariale, imagini palide ale fenomenului natural al bolii. CONCEPTELE DE NORMALITATE - ANORMALITATE Dup dicionarul de psihologie LAROUSSE, normalitatea este o no iune relativ, variabil de la un mediu socio-cultural la altul; n plus, face precizarea c n medicin exist tendin a de a se asimila omul normal individului perfect s n tos, individ care la drept vorbind nu exist (Sillamy N, 1995). Cuvntul normal provine din latinescul norma" (unghi drept) adic ceea ce nu oscileaz nici la dreapta nici la stnga, ceea ce se afl chiar n mijloc. Normalul este deci un termen calificativ implicnd o valoare (a vrea s devin normal), dar i un termen descriptiv indicnd o medie (a vrea s fiu normal ca i ceilal i, ca toat lumea). Anomalie provine din cuvntul grec omalos" care nseamn egal, regulat, neted. El este opus regularitii. O norm este ceea ce corespunde unui model comun, unei reguli; a normaliza nseamn a impune o exigen unei existen e, unui dat care prin varietatea lui poate prea straniu sau chiar ostil. A fi anormal este altceva dect a avea o anomalie - anormal este un adjectiv, un termen apreciativ introducnd o diferen calitativ. 8

n sens general, nevoia de normalitate deriv din, i exprim, nevoia uman de ordine (Prelipceanu). Intr-un univers entropic, omul i, cu prioritate inteligen a uman, realizeaz o funcie neg-entropic, ordonatoare. Aceast ordonare nu poate fi fcut dect cu anumite limite deoarece emitentul normelor este prin excelen omul, fiin esen ialmente subiectiv. Se creeaz deci paradoxul prin care omul, ca entitate subiectiv, emite norme (obiective) aplicabile propriei subiectiviti. Normele acestea vor avea obiectivitate diferit de cea care privete materia vie supus legilor naturii care sunt, n rceala lor statistic, cu adevrat obiective. Norma este, n esena sa, o convenie uman larg mprtit social. Ea deriv din aprecierea, din valorizarea comun a unor stri i fapte sociale. Sub raport axiologic, norma este o valoare (aceasta fiind, n fond, o apreciere despre ceva", realizat n colectiv) transformat n imperativ. Introducerea n psihiatrie a conceptului de normalitate, a ideii de norm, pare s clarifice ntructva problema psihiatriei, aceasta fiind n special n domeniul medicinei, o specialitate diacritic (Ey), pentru care diferena normal/patologic reprezint principalul obiect de lucru. Lzrescu subliniaz c se cere precizat ce se nelege prin normalitate (i inclusiv sntate), anormalitate, boala i defect. Problematica cuplului normalitate-anormalitate este mai apropiat de generalitatea" normelor, a abordrii statistice, a regulilor i legilor, pe cnd problematica bolii" e mai legat de concretul" cazului dat, adic de cazuistic. Concepte mai largi dect cele de sntate i boal, normalitatea i anormalitatea sunt teme de reflexie i delimitare conceptual i pentru alte domenii tiinifice care au n centrul preocuprilor lor omul. CRITERII DE NORMALITATE (dup Ellis si Diamond) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. contiin clar a eului personal capacitate de orientare n via nivel nalt de toleran la frustrare autoacceptare flexibilitate n gndire i aciune realism i gndire antiutopic asumarea responsabilitii pentru propriile tulburri emoionale angajarea n activiti creatoare angajarea moderat i prudent n activiti riscante contiin clar a interesului social gndire realist acceptarea incertitudinii i capacitatea de ajustare a acesteia mbinarea plcerilor imediate cu cele de perspectiv

Ionescu (1995) face o distincie ntre anormalitate i boal artnd c anormalitatea se refer la conduite i comportamente, este un fundal, pe cnd boala este un fapt individual cu o anumit procesualitate. Anormalitatea s-ar referi la structur i organizare psihic, iar boala la procese morbide. Unii autori consider psihiatria ca fiind centrat pe anormalitate, aceast imagine deformat fiind de fapt o rsturnare pesimist a perspectivei medicale, care i-a propus ntotdeauna o revenire n cadrul normalului; normalul nu pare o limit dei, din perspectiva bolii, el este una. 9

Patru perspective par s nglobeze majoritatea numeroaselor concepte clinice i/sau teoretice care se refer la normalitate dar, dei acestea au domenii de definiie i de descriere, de fapt ele se completeaz una pe cealalt i numai sumarea lor poate da imaginea cea mai apropiat de real: 1. normalitatea ca sntate 2. normalitatea ca valoare medie 3. normalitatea ca proces 4. normalitatea ca utopie NORMALITATEA CA SNTATE Perspectiva normalittii ca sntate este una tradiional, cei mai muli medici i printre acetia i psihiatri echivalnd normalitatea cu starea de sntate, creia i se atribuie caracterul unui fenomen universal. Dac toate comportamentele ar fi nscrise pe o scal, normalitatea ar trebui s cuprind poriunea majoritar dintr-un continuum, iar anormalitatea s reprezinte mica poriune rmas. Normalitatea, adic sntatea, n cazul nostru cea mintal, pare a fi o vast sintez, o rezultant complex a unei mulimi de parametri ai vieii organice i sociale, aflai n echilibru dinamic, ce se proiecteaz pe modelul genetic al existentei individuale, nealterat func ional i morfologic, n istoria sa vital. Manifestarea acestei stri de sntate ar fi existenta unei judeci i a unei viziuni realist-logice asupra lumii, dublate de existenta unei discipline psihologice i sociale, pe fundalul bucuriei de a tri i al echilibrului introversie-extroversie. Limita normal-patologic este extrem de complicat, interferenele i imixtiunile celor dou domenii fiind un imprevizibil labirint. Nici un univers nu este mai greu de analizat dect psihismul i nici o nebuloas mai complicat dect individul, orice ncercare de standardizare, lovindu-se de un previzibil eec. Dup Marx boala este viata ngr dit n libertatea ei", nelegnd prin aceasta, nu numai aspectele strict biologice, ci i pe cele sociale i existeniale. Ey arat c bolnavul mintal este privat att de libertatea exterioar ct i de cea intern. Orice boal nu este dect o greeal n organizarea terenului pe care se nscrie textul vieii; n plus, boala mintal dezorganizeaz individul n propria sa normativitate constrngndu-l din aceast cauz la pierderea direciei existeniale. Faptul psihopatologic este mai greu sesizabil dect o plag sau o anomalie biochimic, dar percepia lui de ctre specialist se va face dup aceleai reguli ale cunoaterii difereniale, impunndu-se, de asemenea, ca o tulburare a organizrii, ca o descompunere. Patologic implic patos", sentiment direct i concret al suferinei i neputinei, sentimentul unei viei nemul umitoare. Semnul patologic este totdeauna diferenial, marcnd o ruptur sincronic ntre bolnav i nebolnav, dar i o ruptur diacronic ntre prezent i trecut. Ionescu consider s n tatea ca o stare ideal , ca un deziderat, pe cnd boala este un dezechilibru la toate nivelurile organismului. Nu se poate vorbi doar dintr-un singur punct de vedere despre boal, nu orice suferin este patologic. Nu orice tulburare, orice nefericire, orice dram sau orice conflict este boal psihic. Boala psihic se obiectiveaz prin fizionomii tipice ale anumitor tipuri de existen e, conduite, idei, credine, ce contrasteaz cu uniformitatea i conformismul celor ale comunitii, aprnd i celorlali, nu numai psihiatrului, ca deosebite. Din acest fond comun de fapte, psihiatrului i revine dificila sarcin de a alege pe cele aparinnd sferei psihiatriei. Fcndu-i 10

descifrabile semnele dezorganizrii vieii psihice, psihiatrul trebuie s caute n paralel s descopere gradul lor de semnificaie, profunzimea acestei destructurri. Mai mult, boala poate aprea ca o paradoxal organizare, n sensul dezorganizrii, o reorganizare la un nivel inferior al psihismului. Ansamblul acestor dezorganizri care proiecteaz fiina dincolo de limitele normalittii sunt realiti obiective, ca oricare alte semne patologice". O fiin desprins de real, invadat de imagini nelinititoare sau nspimnttoare, lipsit de puterea de a discerne sau prbuit n abisul depresiei, lipsit de libertatea fundamental i elementar a realitii, reprezint punctul n care conceptul de boal psihic devine realitate clinic. NORMALITATEA CA VALOARE MEDIE Normalitatea ca valoare medie este n mod obinuit folosit n studiile normative de tratament i se bazeaz pe descrierea statistic a fenomenelor biologice, psihologice i sociale conform repartiiei gaussiene a curbei n form de clopot. Aceast abordare concepe poriunea median drept corespunztoare normalului, iar ambele extreme, ca deviante. Conform acestei abordri un fenomen cu ct este mai frecvent cu att poate fi considerat mai normal" i cu ct este mai rar, mai ndeprtat de media statistic, cu att apare ca fiind mai anormal. Dei acest tip de norm creeaz impresia c este foarte obiectiv", nu este suficient de operant pentru medicin. Abordarea normativ bazat pe principiul statistic descrie fiecare individ n termenii evalurii generale i al unui scor total. In anumite contexte, fenomenele morbide pot fi frecvent nregistrate, chiar endemice" (ex. caria dentar, unele infecii etc), fr ca prin aceasta ele s poat fi considerate normale, dup cum urmnd aceeai regul a frecven elor unele fenomene absolut normale pot cpta aspectul anormalitii (ex. persoanele care au grupa sanguin AB(IV), RH negativ). Acceptarea normalului mediu, noiune cu care opereaz ntreaga medicin, este logic i constructiv, nlturnd n mare parte arbitrarul i judecile de valoare". Introducerea modelului normalitt ii medii duce la posibilitatea comparaiilor i implicit la stabilirea abaterilor datorate bolii. Nu se poate elabora un model aparent al bolii, att timp ct nu exist un model al normalului. Normalul, ca norm statistic, nu pare totui semnificativ dect parial n cadrul psihopatologiei, abaterile de tip cantitativ fiind pe al doilea plan fa de cele calitative. Dificultatea sporete atunci cnd anormalitatea, patologicul, este reprezentat de un amalgam complicat de abateri cantitative care, sumate, alctuiesc un tablou clinic distinct. Relaia se complic n plus atunci cnd intr n joc planuri diverse, legate prin fire nevzute, acolo unde sntatea (normalitatea) psihic se integreaz cu cea fizic. O tulburare afectiv poate genera o afeciune pn nu demult considerat pur somatic, aa cum ar fi ulcerul, infarctul miocardic, n absenta unor factori biologici favorizan i preexisteni, deci pe terenul normalit ii fizice. Ey s-a opus cu putere ideii unei normalitti statistice fcnd din nivelul maturitii corpului psihic o medie abstract. El consider c norma nu este exterioar, ci nscris n arhitectonica corpului psihic. In vrful piramidei funcionale a corpului psihic domnete o activitate psihic normal care are propriile sale legi, acelea ale adaptrii la real. Variabilitatea este descris doar n contextul grupului i nu n contextul unui individ. Cu toate c aceast abordare a fost utilizat mai mult n biologie i psihologie, ea i-a cptat prin extensia scalelor i testelor o utilizare tot mai important n psihiatrie. 11

NORMALITATEA CA UTOPIE Normalitatea ca utopie stabilete o norm ideal (valoric) stabilind un ideal de normalitate att din punct de vedere individual, ct i comunitar. Acesta poate fi exemplificat prin unele tipuri ideale" pe care le descrie, le invoc i le promoveaz o anumit cultur i care se exprim n formulri normative, prescriptive. Din perspectiv psihologic ne intereseaz felul cum sunt i cum se manifest mai frecvent oamenii unei socio-culturi date, dar i modul n care acetia ar dori i ar spera s fie n cazul ideal. Din aceast perspectiv, normalitatea este perceput ca o mbinare echilibrat, armonioas i optimal a aparatului mintal, avnd drept rezultant o funcionalitate optim. Freud afirma despre normalitate: un Ego normal este ca i normalitatea n general, o fic iune ideal . A ncerca s stabilim nite criterii sau caliti caracteristice individului normal - ar echivala cu crearea normalului ideal, pe care nu-l putem realiza dect formal i acest lucru se lovete de un prim obstacol - cci ar anula elementul dinamic al conceptului. Istoricitatea acestui normal ideal este foarte relativ, ea neavnd cursivitate, criteriul axiologic fiind inoperant de la o epoc la alta, ba chiar i pentru intervale restrnse de timp. Schneider, Mezger, abordnd critic valoarea normalului ideal, au artat marile lui deficien e, dar i faptul c n cadrul analizei normalului statistic (cealalt posibilitate de tratare a problemei) se infiltreaz judeci de valoare. La limit, Willard afirma n 1932 c societatea este cea care hotrte dac un om este nebun sau sntos. Normalul valoric implic o msurare procustian n care se intric, n plus i valorile personale ale fiecruia. ncercnd s stabileasc limita dintre nebunie i normalitate Coelho afirma: Realitatea e ceea ce majoritatea consider c trebuie s fie, nu neap rat lucrul cel mai bun i nici m car cel mai logic, ci ceea ce s-a adaptat dorin ei colective." Colectivitile umane concrete i organizeaz existen a n raport cu idealuri comunitare n care transpar legi, modele educaionale, legende i epopei, mitologia i mistica, istoria respectivului grup. Normalitatea ideal definete felul n care individul i comunitatea consider c persoana ar trebui s fie. Normativitatea ideal nu este i nici nu poate fi niciodat atins efectiv, cu att mai mult cu ct ea variaz mult n funcie de contextul socio-cultural, istoric i geografic (etnic, comunitar, statal, religios, .a.). Alte concep ii despre normalitate: Freud - Normalitatea este o ficiune ideal; fiecare ego este psihotic ntr-un anumit moment ntr-o msur mai mare sau mai mic. Eissler - Normalitatea absolut nu poate fi obinut, deoarece persoana normal trebuie s fie pe deplin contient de gndurile i sentimentele sale. Kubie - Normalitatea este capacitatea de a nva din experien, de a fi flexibil i de a te adapta la schimbrile din mediu. Klein - Normalitatea este caracterizat prin trie de caracter, capacitatea de a face fa emoiilor conflictuale, capacitatea de a tri plcerea fr a provoca conflicte si capacitatea de a iubi. Adler - Capacitatea persoanei de a dezvolta sentimente sociale i de a fi productiv/creativ sunt legate de sntatea mintal; capacitatea de a munci crete stima de sine i face persoana capabil de a se adapta. 12

Menninger - Normalitatea este capacitatea de a se adapta lumii exterioare cu mulumire i cu capacitatea de a stpni fenomenul de aculturaie. Rank - Normalitatea este capacitatea de a tri fr team, vinovie sau anxietate i aceea de a avea responsabilitatea propriilor aciuni. Nu exist valori generale acceptate simultan de foti membrii unei societi sau ntr-un proces sincronic de toate societile care i desfoar existen a la un moment dat (ex.atentatele sinucigae din septembrie 2001) Sntatea conine boala aa cum contientul conine incontientul. Sunt autori care consider c marea eroare, care face parte din ntreaga psihopatologie contemporan este ideea c incontientul fiind patogen i omul fiind condus de incontientul propriu, to i oamenii pot fi n mod egal i arbitrar considera i normali i anormali n acela i timp. O psihologie a incontientului care ar reduce ntreaga activitate psihic la incontient este la fel de puin corect (valabil) ca o psihologie a contiinei care ar reduce ntreaga activitate psihic doar la cea contient. Totui, o astfel de perspectiv este absolut necesar atunci cnd psihiatrii, psihanalitii sau al i psihoterapeu i, ncearc s discute criteriile de evaluare ale succesului unui tratament. NORMALITATEA CA PROCES Normalitatea ca proces este cea de-a patra perspectiv care pune accentul pe faptul c un comportament normal este o rezultant final a subsistemelor care interac ioneaz ntre ele. Ea opereaz cu aa-numita norm responsiv sau funcional, care reflect msura n care un organism, o persoan, un subiect i mplinete rolul funcional pentru care exist n economia sistemului supraiacent din care face parte. Dei aceast norm pare s fie cea care intereseaz n psihopatologie, ea este fixist i determinist. Nu se poate rspunde la ntrebarea: care este rolul funcional pentru care o persoan exist?", iar n sistemele supraiacente din care individul face parte: n cte trebuie s fie eficient, pentru a fi considerat normal?". Cercettorii care subscriu acestei abordri pot fi recunoscui printre reprezentanii tuturor tiinelor comportamentale i sociale. Cel mai tipic dintre conceptele acestei perspective este conceptualizarea epigenezei n dezvoltarea personalitii i cele opt stadii de dezvoltare eseniale n atingerea funcionalitii adulte mature. Folosirea excesiv a tabuului normalit ii poate conduce la o folosire abuziv a acestei categorii atunci cnd este vorba de o readaptare reeducativ sau segregativ dup norme socioideale sau ideologiile momentului. Refuzul de a circumscrie normalul i patologicul ar putea conduce la transformarea cmpului practicii medicale i psihiatrice ntr-o zon fr limite, transformnd aceste concepte prea elastice, aceast elasticitate transformndu-le ntr-o eventual arm n favoarea unei instituii sau a unei puteri. NORMALITATE l COMUNICARE Folosirea studiului comunicrii pentru a surprinde normalitatea sau patologia psihic cu cotele lor de ordine i dezordine a fost preconizat de Stossel, Ogodescu nc din 1972. Schimbul de informaie este caracteristic organismului uman la toate nivelele sale de organizare, toate procesele de reglare au nevoie de informaie. Fiina uman nu poate fi conceput n afara 13

informaiei i comunicaiei. Pamfil arat c dialogul, adic informaia, reprezint condiia liminal a contiinei i a psihicului uman. Nivelul de organizare Felul informaiei necesare Molecular Informaie molecular Celular Informaie genetic Intercelular Mesageri chimici Organismic Informaie din mediu Normalitatea presupune o capacitate de comunicare i elaborare continu a informaiei care s asigure armonia la nivelul subsistemului individual, familial, social sau grupal. Homeostazia realizat de fluxul input-urilor i output-urilor informaionale care oscileaz i interactioneaz dinamic i permanent ar fi, n opinia lui Entescu (1987), chiar normalitatea sau sntatea, n opoziie cu boala care este dezechilibrul ce produce dezordinea i dezorganizarea sistemului; el consider c exist tipologii ale normalittii, modelele de comunicare individuale fiind influenate de factori constituionali, temperamentali, psihosocioculturali etc. NORMALITATE l ADAPTARE Funcionnd ca un subsistem n sistemul social, cultural sau istoric, individul uman trebuie s se ncadreze, n dezvoltarea sa, n coordonatele sistemului respectiv pentru ca aceast evoluie s fie considerat normal. Adaptarea e un reper important n evaluarea comportamentului uman, fiind criteriul cel mai genericde raportare. Termenul de adaptare" a fost preluat i de psihiatrie, care a dezvoltat n context o adevrat patologie legat att de adaptare, ct i de stres. Meyer define te boala mintal ca o adaptare greit, insuficient sau inadecvat. Psihanaliza sus ine acest punct de vedere, considernd inadecvate acele mecanisme de adaptare care genereaz boala psihic. Regresia ar fi una dintre aceste inadecvri adaptative, subiectul renunnd la adaptarea la nivelul de solicitare cerut, pentru a cobor ctre unul mult mai redus. Nevrozele reprezint o slab capacitate adaptativ la lume i la problemele personale, resimite dureros de subiectul care rmne n restul timpului n afara jocului". Adaptarea ofer celor care evalueaz starea de sntate i specialitilor un nou i contrastant aspect al conceptualizrii strii de sntate i bolii. Focalizndu-se pe tulburri, dureri, stres, destabilizri i alte dereglri ale funciilor umane, adaptarea ne permite s cutm starea de sntate, resursele, competen ele i alte aspecte ale succesului funcionrii umane. Adaptarea este un echilibru care se stabilete ntre personalitate i lumea nconjurtoare, lume constituit din persoane, situaii, spaiu cultural, obiecte etc.Aceasta nseamn c adaptarea se poate realiza att prin mecanisme stereotipe sau scheme comportamentale asimilate i algoritmizate, ct i prin scheme comportamentale a cror finalitate este doar presupus, urmnd s fie validate, ceea ce implic chiar i asumarea riscului unui eec. ANORMALITATE l BOAL Anormalitatea este o ndeprtare de norm al crei sens pozitiv sau negativ rmne indiferent n ceea ce privete definirea n sine a zonei de referin. Sensul este important n perspectiv calitativ. Astfel, antropologic, n zona pozitiv se afl persoanele excepionale, geniile, care joac un rol creator n istoria omenirii, n instituirea progresului. Invers, patologia, boala, se 14

refer la ndeprtarea de norm n sens negativ, spre minus, spre deficit funcional i de performant, spre dizarmonie, dezorganizare, destructurare. Majoritatea definiiilor i circumscrierilor normalittii i anormalitii sunt vagi, insuficiente pentru a sta la baza unor definiii operaionale riguroase. Anormalitatea (abatere de la un model comportamental mediu, fie c acesta este statistic, ideal sau procesual, acceptat de membrii unei societi determinate n timp i spaiu) nu se identific cu patologicul, dei se poate suprapune cu acesta; este n esen o noiune mult mai larg, care caracterizeaz o serie de fapte comportamentale cu aspect contrar ateptrilor i normelor n vigoare. Anormalul reprezint o abatere calitativ i funcional de la valoarea i semnificaia general a modelului uman. Domeniul anormalitii se constituie ca o zon de trecere ntre normal i patologic, reprezentnd un proces de continuitate ntre cei doi termeni. De-a-lungul tipului au existat o serie de prejudec i cu privire la boala psihic, ntre care: credina c un comportament anormal trebuie s fie cu necesitate i bizar ntre normal i anormal se poate face o net delimitare,la ndemna oricui, dup criterii individuale. Prezentarea anormalului i a comportamentului su ca eludnd regulile obinuite ale moralei, frecvent n literatur, a generat prejudecata c anormalitatea este o ruine i o pedeaps, iar acest lucru a creat i opinia c boala psihic, prin analogie, are aceeai semnificaie caracterul ereditar al anormalitii, ca i teama exagerat de unele anomalii comportamentale personale, sunt alte prejudeci avnd aceeai origine. Un efect nedorit l-a avut i opinia c o abatere extrem de la normal, indiferent de natura ei, este patologic. COMPORTAMENTE ANORMALE O serie de termeni se refer la comportamente anormale: boal psihic, tulburri emoionale, comportament neadecvat, tulburri comportamentale, tulburri psihice - artnd c nici unul dintre acetia nu este suficient de clar pentru delimitarea sferei unui asemenea comportament, care variaz n funcie de o serie de criterii i modele. Dup Enchescu se deosebesc patru tipuri de comportamente anormale: - comportamentul de tip criz biopsihologic de dezvoltare sau involuie (pubertate, adolescent, climax, andropauz), cu caracter pasager i reversibil; - comportamentul de tip caren ial (legat de stri de frustrare afectiv, carene educaionale, disfunc ii familiale i n modul de viat), ce creeaz dificulti de adaptare; - comportamentul de tip sociopatic, constnd din conduite delictuale agresive, toxicomanice sau de furie, cu caracter recurent sau episodic; - comportamentul de tip patologic, parial sau deloc reversibil, de natur exogen, endogen sau mixt, cu intensiti i forme variabile (stri reactive, nevroze, psihopatii, psihogenii, endogenii). Modelul psihiatric Sntatea mintal Comportament anormal abilitatea de satisfacere a dezvoltarea greit sau exagerat a necesitilor instinctuale msurilor de aprare, nsoite de n limitele impuse de anxietate societate comportamentalist adaptare deschis la adaptare ineficient prin nvarea unor 15

umanistic

existenial interpersonal

comportamente inadecvate i incapacitate de corectare mplinirea tendinelor incapacitatea de dezvoltare pe deplin a naturale fa de orientarea personalitii prin blocarea sau i mplinirea de sine distorsionarea acestor tendine ctre automultumire libertatea de a decide incapacitatea realizrii identitii contient adecvate de sine i a nelegerii sensului vieii realizarea de rela ii rezistena fa de relaii interpersonale interpersonale i acomodare de tip patologic

stimulii din mediu

Un model pluriaxial de definire a anormalitii ar trebui s cuprind (Purushtov): - criteriul existen ei la individ a unor stri de insecuritate, team, apatie, anxietate; - criteriul explicrii printr-o patologie fizic a comportamentului dezadaptativ; - criteriul contextului social (normele i valorile socioculturale existente la un moment dat) n care se produce comportamentul; - criteriul diminurii randamentului i eficien ei individului. In domeniul evalurii sntii psihice a adultului au mai fost folosite o serie de criterii care s permit delimitarea de boal: - capacitatea de autonomie, de independen psihocontient a subiectului; - o corect i adecvat autoreceptare i autoapreciere; - percepia, reprezentarea i nelegerea corect, adecvat comunitar, a realitii; - capacitatea de cretere i dezvoltare armonioas a individului, n sensul unei realizri de sine n raport cu un model ideal personal, articulat armonic i eficient cu perspectiva sociocultural; - capacitatea de creaie. CONCEPTUL DE BOAL PSIHIC Boala reprezint o form de existen a materiei vii caracterizat prin apariia procesului ce implic tulburarea unitii forelor din organism (integritatea) i a organismului cu mediul (integrarea). Boala uman se refer la perturbarea la diverse nivele i din variate incidente a structurilor funcionale ale individului n perspectiv corporal-biologic sau psihic-contient. Boala se refer, n genere, la o stare anormal cu o cauzalitate determinat, cu un debut precizabil (apare la un moment dat mai mult sau mai puin favorabil apariiei sale), are un anumit tablou clinic, un anumit substrat, o anumit tendin evolutiv i un rspuns terapeutic specific. Boala apare cnd omul: - nu-i mai este suficient siei, - face eforturi pentru a se accepta, acordnd o atenie i o preocupare crescut pentru propriul corp, propriei persoane ori neacceptndu-se, - nu-i accept nici pe alii, - interogheaz fr a gsi rspunsul i linitea n propriile valori, ori lipsindu-se de valori. 16

Perturbarea indus de boal determin un minus i o dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificulti obiective i subiective n prezen a, adaptarea i eficien a n cadrul vieii sociale, dezadaptarea, involuia, moartea nefireasc (prin accident) ori evoluia spre constituirea defectualit ii sau deteriorrii grave. Boala psihic trebuie considerat ca interesnd ntreaga fiin uman n complexitatea ei biologic, psihologic, axiologic i social. Boala psihic const ntr-o denivelare (simplificare), dezorganizare (destructurare), dezechilibrare (dizarmonie) a vie ii psihice con tiente a persoanei(L z rescu). Psihismul subiectului se reorganizeaz la un nivel inferior, prezentnd manifestri care nu sunt evidente n starea normal. Aceast disfunc ionalitate se datoreaz fie absentei instanelor psihice superioare, fie efortului constituit de ncercarea de reechilibrare, de reorganizare n situaia deficitar dat. Coninutul conceptului de sntate mintal este determinat de calitatea raportului personalitate-mediu, boala psihic rezultnd din dezechilibrul fiinei cu lumea, din lupta lor asimetric i dizarmonioas. Dac n conflictul dintre fiin i mediu individul reuete s nving starea de tensiune care izvorte din golul de adaptare pe care acesta l reprezint, atunci i va pstra sntatea. In caz contrar, el va ajunge la boal. Boala psihic este i va rmne o dimensiune (poate cea mai tragic) a fiinei umane i prin aceasta ea va cuprinde ntotdeauna tot ceea ce alctuiete umanul din noi. Dar ea va fi i absen a libertii interioare a subiectului, incapacitatea de a se adapta armonios n mijlocul colectivitii i imposibilitatea de a crea pentru semeni, prin i cu ei. In acest sens, boala va dezorganiza esena uman n tot ce are ea definitoriu. MODELE N PSIHOPATOLOGIE In domeniul psihopatologiei termenul de model" revine frecvent. Dup Rouanet exist dou tipuri de modele: (a) Modelul - cadru, care furnizeaz un context pentru interpretarea datelor culese (modelul ca instrument tiinific) (b) Modelul - ipotetic, pe care ncercm a-l valida, probndu-l prin rezultate experimentale. Abordrile domeniului psihopatologiei fcute din aceste dou direcii au condus la o multiplicare a unghiurilor sub care domeniul a fost analizat. Ionescu (1995) inventariaz 14 perspective diferite, respectiv: abordarea ateoretic, behaviorist, biologic, cognitivist, din perspectiva dezvoltrii, ecosistemic, etnopsihologic, etologic, existenialist, experimental, fenomenologic, psihanalitic, social i structuralist. Abordarea ateoretic Psihopatologia, n cadrul creia descrierea tulburrilor se dorete ateoretic, a fost creat n Statele Unite, odat cu elaborarea celei de-a doua i, ulterior, a celei de-a treia ediii a Manualului diagnostic i statistic al tulbur rilor mintale , cunoscute sub numele de DSM II i DSM III. Abordarea ateoretic vizeaz depirea limitelor cunotinelor noastre actuale privind etiologia tulburrilor psihice i facilitarea comunicrii ntre clinicieni cu orientri teoretice diferite. 17

In cazul DSM III i DSM IV, adoptarea unui sistem multiaxial de diagnostic este consecina ateorismului etiologic ce a fcut necesar nregistrarea ansamblului informaiilor disponibile n: tulburrile mintale (Axele I), tulburrile de personalitate i ntrzierea mintal (Axa II), tulburrile sau afeciunile fizice prezente la persoana evaluat i susceptibile de a avea importan n nelegerea sau tratamentul cazului (Axa III), problemele psihosociale i de mediu care ar putea influen a diagnosticul, tratamentul sau prognosticul tulburrilor mintale (Axa IV) i funcionarea psihologic, social i profesional a persoanei evaluate (Axa V). Pentru a ameliora fidelitatea diagnostic, DSM III i DSM IV se bazeaz pe un sistem operaional de criterii diagnostice. Aceste criterii sunt descriptive, definirea lor este precis i univoc. Ele au fost validate empiric i posed o nalt fidelitate ntre evaluatori. Aceste criterii se bazeaz totui pe un raionament clinic i nu au fost nc validate complet. Abordarea behaviorist Trei principale direcii n dezvoltarea behaviorismului - primele dou bazate pe paradigmele condiionrii clasice i ale condiionrii operante i, a treia, reprezentat de behaviorismul social sau paradigmatic - au influenat nu numai intervenia terapeutic, dar au marcat, ntr-o manier important, modul de nelegere al tulburrilor psihopatologice. Potrivit opticii behavioriste, comportamentele anormale i normale sunt dobndite i meninute prin mecanisme identice i n conformitate cu legile generale ale nvrii. Behavioritii resping orice cauz intern ca o cauz ultim a comportamentului i leag apariia oricrui comportament de mediul nconjurtor al subiectului. Din acest motiv, clinicienii ncearc s precizeze condiiile specifice de mediu care preced, acompaniaz sau urmeaz comportamentele studiate. Este o analiz destinat a preciza variabilele de mediu care sunt n relaie cu comportamentele respective. Behaviorismul paradigmatic sau social acord o greutate superioar investigaiilor sistemelor de personalitate constituite din repertorii comportamentale de baz. Aceasta implic un examen al fiecrei sfere de personalitate n termeni de lacune comportamentale sau de comportamente incorecte. In cadrul acestei abordri, o importan particular este acordat istoriei perioadei de nvare a pacientului i a condiiilor de nvare descrise ca lacunare sau inadecvate. Abordarea biologic Psihopatologia biologic este o abordare n care accentul este pus n principal pe influen a modificrilor morfologice sau funcionale ale sistemului nervos asupra genezei tulburrilor mintale. Teza conform creia afeciunile mintale sunt substratul organic este veche, lucrarea lui Kraepelin fiind n general, considerat ca apogeul psihiatriei organiciste. Evoluia ulterioar implic apariia a dou curente: psihobiologia dezvoltat de MeyerA i organodinamismul lui Ey. Abordarea cognitivist Abordarea cognitivist a psihopatologiei vizeaz explicarea tulburrilor mintale innd cont de procesele prin intermediul crora o persoan dobndete informaii despre sine i mediu, asimilndu-le pentru a-i regla comportamentul. Dou teorii explic apariia depresiei. 18

Prima, teoria lui Beck poate fi schematizat sub forma unei secvene ce cuprinde urmtoarele cauze: (a) cauzele contributive distale reprezentate de schema depresogen (care constituie o diatez sau predispoziie) i de stresul generat de evenimentele de viat negative; (b) cauzele contributive proximale reprezentate de distorsiunile cognitive (diferitele tipuri de erori logice comise de subiect); (c) cauza suficient proximal constituit din triada negativ (un punct de vedere negativ privind propria sa persoan, judeci pesimiste privind lumea exterioar i un punct de vedere negativ referitor la viitor). A doua teorie, elaborat de Abramson, Seligman, Teasdale, este denumit teoria disperrii. Ea se refer la o secven care ncepe prin dou cauze contributive distale: -apariia unor evenimente de viat negative sau neaparitia unor evenimente pozitive; -o diatez legat de atribuire (stil depresogen de atribuire), care nseamn c anumite persoane au tendina general de a atribui evenimentele negative unor factori interni, stabili i globali i de a considera aceste evenimente ca fiind foarte importante. Cauza contributiv proximal o reprezint faptul c, pe de o parte, subiectul atribuie evenimentele de via negative unor factori stabili i globali, iar pe de alt parte el acord o mare importan acestor evenimente. Demersul conceptual dominant n psihopatologia cognitivist este actualmente paradigma tratamentului informaiei. Numeroase cercetri sunt consacrate tratamentului incontient al informaiei, problematic important pentru psihopatolog. Abordarea dezvoltrii Abordarea din perspectiva dezvoltrii psihopatologiei are la baz lucrrile lui Zigler i colaboratorilor si (influenate de conceptualizarea organizational" a dezvoltrii propus de Werner), care consider dezvoltarea patologic drept o lips de integrare a competentelor sociale, emoionale i cognitive, importante pentru adaptarea la un anumit nivel de dezvoltare. Alt contribuie la constituirea unei abordri a psihopatologiei din perspectiva teoriei dezvoltrii este cea a lui Achenbach care, spre deosebire de Zigler care a abordat psihopatologia adultului, a abordat dezvoltarea psihopatologiei copilului i adolescentului. O alt contribuie a rezultat din studiul sistematic al derulrii vieii diferitelor persoane, cu scopul de a decela indicii privind originile i dezvoltarea tulburrilor mintale. Abordarea ecosistemic Interac ionismul (sintez dialectic ntre personalism i situa ionism) a evoluat spre abordarea ecosistemic datorit a dou progrese epistemologice: teoria general a sistemelor i ecologia uman. Ecosistemul uman, unitate de baz n cmpul ecologiei umane, se schimb permanent, pentru a-i menine stabilitatea. nelegerea acestui paradox aparent necesit utilizarea unui model cu niveluri multiple, de exemplu, cel cu ase niveluri propus de Stachowiak i Briggs pentru o utilizare diagnostic i terapeutic. Abordarea ecosistemic are importante implicaii n psihologie. Ea propune o interpretare diferit a noiunilor de sntate mintal i patologie, precum i a noiunii de simptom. In acest cadru, simptomele unei persoane pot fi considerate drept o metafor a relaiilor interpersonale. 19

Spiritul abordrii ecosistemice este ilustrat prin modelul interac ionist al psihopatologiei propus de Marsella. Acest model are patru componente de baz: 1. persoanele care, cu resursele de care dispun (biologice, psihologice sau sociologice), ncearc s nfrunte stresul; 2. mediul de unde provin factorii de stres; 3. interaciunea factorilor de stres cu resursele organismului, care conduce la starea de stres; 4. psihopatologia, conceput drept adaptativ", ntruct ea este constituit din configuraii de rspunsuri psihologice i fiziologice la stres. Reelele sociale constituie a doua tem utilizat pentru a ilustra abordarea ecosistemic. Cu ajutorul unei metodologii special concepute, Pattison difereniaz trei tipuri de reele sociale - cea a persoanei normale, cea de tip nevrotic i cea de tip psihotic - tipuri de reele care au implicaii practice n dezvoltarea strategiilor de intervenie asupra reelelor sociale. Abordarea etnopsihopatologic Etnopsihopatologia studiaz raportul dintre tulburrile psihopatologice i cultura pacientului. Freud, reprezentanii colii culturaliste i neofreudiene americane au adus contribuii majore la dezvoltarea acestei abordri. Actualmente, n etnopsihopatologie se nfrunt dou mari perspective. Prima, denumit emic, subliniaz ceea ce este specific unei anumite culturi i poate fi ilustrat n special prin sindroamele cu specificitate cultural" sau legate de cultur" care nu apar dect n anumite comuniti culturale. Printre aceste sindroame pot fi citate latah, koro i amok. A doua perspectiv, numit etic, privilegiaz universalitatea tulburrilor, existen a unor invariani clinici. Programele de cercetare ale Organizaiei Mondiale a Sntii asupra tulburrilor depresive i schizofreniei aduc argumente n favoarea acestei poziii. Abordarea etologic Cu precdere dup apariia teoriei ataamentului, etologia (studiul comportamentelor speciilor animale n mediul lor natural) a nceput s exercite o influen metodologic i conceptual asupra psihopatologiei. Aportul etologiei este i euristic, ntruct ea permite formularea de ipoteze privind originea tulburrilor psihopatologice. O component important a contribuiei etologilor la nelegerea manifestrilor psihopatologice este constituit de descrierea minuioas a schemelor comportamentale. Aceast faz descriptiv este un preambul obligatoriu al oricrei cercetri ce vizeaz formularea de ipoteze privind cauzalitatea faptelor patologice. Cercetarea bazat pe o abordare etologic cuprinde trei faze: descriptiv, exploratorie i evaluativ. Abordarea existenialist Profund influenat de filosofia existenialist de la care mprumut elemente eseniale ale cadrului teoretic i o mare parte din vocabular, psihopatologia existenialist, abordare relativ puin cunoscut, are implicaii importante pentru nelegerea existen ei persoanei care prezint tulburri psihologice, precum i a tulburrilor n cauz. 20

In cadrul acestei orientri trebuie ncercat, nainte de toate, o percepere a pacientului aa cum este el n realitate, o descoperire a sa ca fiin uman, ca fiint n lume, i nu drept o simpl proiecie a teoriilor noastre despre el. Aceast abordare ne arat c persoana uman trebuie considerat drept un proces i nu un produs. Preocupai de problemele voinei i deciziei umane, existenialitii insist asupra faptului c fiina uman i poate influen a relaia cu destinul. Abordarea existenialist repune n discuie frontiera dintre normalitate" i patologie", fcndune s descoperim o psihopatologie a majoritii, larg rspndit printre membrii societii noastre, care triesc angoasa izolrii i alienrii. Abordarea experimental In 1903, Pavlov folosete pentru prima dat termenul de psihopatologie experimental i subliniaz importan a experimentelor pe animale pentru nelegerea patologiei umane. Psihopatologia experimental este abordarea consacrat studiului comportamentului patologic experimental sau studiului experimental al comportamentului patologic O a doua direcie de cercetare este iniiat de Baruk i Jong care, n anii 1928-1930, ncep s studieze realizarea la animal a catatoniei. Aceste cercetri au atras atenia asupra importan ei studiului biochimic al psihozelor i au artat c se pot produce n laborator (cu ajutorul bulbocapninei) perturbri psihomotorii de tip catatonic, specifice schizofreniei. Impactul acestor cercetri n plan terapeutic nu a fost ns semnificativ. Studiul experimental al tulburrilor psihopatologice prezentate de pacienii cu boli psihice poate fi ilustrat prin cercetrile privind viteza de tratare a informaiei la persoanele cu schizofrenie. Abordarea fenomenologic Psihopatologia fenomenologic i are originile n filosofia german cu acelai nume. Aportul fenomenologiei a condus la dou demersuri principale n psihopatologie. n prima, descriptiv, a lui Jaspers, psihopatologia se ocup mai ales de ceea ce triesc bolnavii, le studiaz strile sufleteti, ncercnd s le dezvluie semnificaiile. Al doilea demers este cel al lui Binswanger mult mai impregnat de referine filosofice i cunoscut mai ales datorit studiilor asupra schizofreniei, maniei i melancoliei. Modelul fenomenologic de cercetare are dou caracteristici principale: (a) nu caut cauzele unei boli sau ale unei deviaii care au condus la internare; (b) ncearc s descopere care este experiena nebuniei" pornind de la cei care au trit-o i care devin astfel principalele surse de informaii i date. Abordarea psihanalitic Abordarea psihanalitic are o important capital, att pentru partizanii ei, ct i pentru adversari sau pentru cei care se situeaz ntre aceste dou poziii extreme. Unele contribuii ale abordrii psihanalitice n psihopatologie au o semnificaie deosebit: importan a trecutului personal, a sexualitii, a experienelor individuale i faptul de a concepe boala mintal dintr-o perspectiv funcional ca o tentativ de ajustare, de rezolvare a unor probleme care nu au putut fi rezolvate ntr-o alt manier, mai satisfctoare. 21

Abordarea social Psihopatologia social are dou obiecte de studiu principale: (1) rolul factorilor sociali n etiologia manifestrilor psihopatologice (sau sociogeneza acestora); (2) repercusiunile bolii mintale asupra relaiilor pacientului cu mediul su social. Dou teme de cercetare ilustreaz preocuprile specifice cmpului psihopatologiei sociale. Prima este cea a relaiei dintre apariia tulburrilor mintale i apartenena la o clas social. Datele disponibile (Goldberg i Morrison, 1963) tind s sprijine ipoteza derivei sociale", care afirm c persoanele atinse de schizofrenie (i probabil i de alte tulburri mintale) alunec spre partea de jos a structurii sociale, ca rezultat al incapacitii lor de a face fa problemelor cotidiene. A doua tem abordat este variaia istoric a datelor epidemiologice. Observarea unor astfel de modificri permite formularea unor ipoteze privind relaiile dintre ele i schimbrile sociale observate n perioada respectiv. Rezultatele obinute pn acum arat c astfel de relaii exist, de exemplu, n cazul suicidului i al schizofreniei. Abordarea structuralist Apariia i dezvoltarea unei abordri structuraliste a psihopatologiei sunt legate de dezvoltarea puternic a structuralismului, important curent de gndire care propune cutarea unor explicaii prin folosirea noiunii de structur. Aceasta poate fi definit drept aranjamentul n care prile sunt dependente de ntreg i, prin urmare, solidare ntre ele. Legat de noiunea de structur, Piaget insist pe caracterul ei de totalitate, de transformare i autoreglare, adugnd c descoperirea unei structuri trebuie s permit o formalizare.

SEMIOLOGIE
Incercarea de a descifra universul suferinei psihologice, pe cel al bolii psihice, ar fi un demers imposibil fr o cunoatere a fenomenologiei tulburrilor psihice. n plus, fr a recurge la posibilitatea decriptrii mesajului bolii, fr a cunoate semnele i simptomele, ntr-un cuvnt semiologia, aceast ncercare ar fi o inutil pierdere de timp. Exist nenumrate abordri ale psihopatologiei, dar doar un model eclectic poate oferi o nelegere global i o decodificare corect a tuturor modificrilor pe care suferina i boala le provoac persoanei. Cu att mai mult cu ct pentru medici psihiatria a fost considerat doar o dexteritate, iar pentru psihologi, psihopatologia rmne un rm prea ndeprtat considerat adesea al altora. Ca n orice alt domeniu i n psihologia clinic stpnirea corect a limbajului de specialitate i folosirea unor termeni a cror semnificaie s fie identic pentru toti receptorii de mesaj este condiia primordial a reuitei.

22

TULBURRI ALE PERCEPIEI


Activitatea senzorial-perceptiv este procesul cognitiv prin care se produce reflectarea direct i unitar a ansamblului dimensiunilor i nsuirilor obiectuale; ea ofer informaia elementar asupra realitii externe, dar i asupra propriului organism. Dei sunt fenomene psihice primare, elementare, senzaiile i percepiile nu se desfoar izolat, ci antreneaz o serie ntreag de procese afectiv-cognitive, caracterizndu-se prin specificitate individual i valorizare social. Senza ia - furnizeaz informaii despre realitatea extern sau a propriului organism, transformnd excitaia de la nivelul receptorilor n imagine subiectiv la nivelul analizatorilor corticali. Senzaia nu este deci identic stimulului reflectat, ci ea este de natur ideal, contientizat. Ea nu reflect dect nsuiri relativ izolate, fr a putea da date despre obiect ca tot unitar. Percepia constituie un nivel superior pe plan calitativ, n ceea ce privete integrarea informaiei, fiind o rezultant a corelrii dinamice a operaiilor de analiz i sintez a datelor senzoriale. Act complex, plurimodal, realizarea imaginii perceptive, trebuie s fie conceput nu numai ca n ansamblul de nsuiri, ci i de raporturi spa iotemporale. Denumind prin cuvnt coninutul abstract al imaginii perceptive subiectul generalizeaz i totodat integreaz n istoria sa existenial obiectul sau fenomenul perceput, suprasemnificndu-l personal. Percepia este simit i constatat ca un fapt unic i omogen, provenind din lumea exterioar, recunoscut de eul nostru. Percepia nu este un fenomen analizabil dect n interaciunea ei complex cu celelalte funcii psihice - gndire, memorie, afectivitate -, ea fiind de fapt percepia realit ii, trirea acesteia de ctre subiect. Aspectele patologiei perceptive nu pot fi separate, aprnd n majoritatea cazurilor n complexe simptomatologice n care simpla lor considerare ca fenomene cauzale sau rezultante a dat natere unor clasificri i interpretri teoretice diferite i viu discutate. Cu toate aceste dificulti de sistematizare i frecven a lor mare n psihopatologie, importan a lor patologic a condus la descrieri semiologice nuanate, care permit cunoaterea i circumscrierea lor cliniconozografic. CLASIFICAREA TULBURRILOR DE PERCEPIE 1. Hiperestezia este reprezentat de o coborre a pragului senzorial, resimit de subiect ca o cretere neplcut a intensitii senzaiilor privind un singur analizator sau ansamblul lor - hiperestezie general . Se ntlnete n surmenaj, neurastenii, debutul unor afeciuni psihotice, debutul bolilor infec ioase, hipertiroidie, intoxicaii. 2. Hipoestezia reprezint creterea pragului senzorial, nsoit de diminuarea intensitii senzaiilor, cu scderea numrului de excitani receptai. Se ntlnete n stri reactive, depresie, accese paroxistice isterice, oligofrenii, tulburri de contiin (mai ales cele cantitative), schizofrenie. 3. Sinestezia const n perceperea simultan pe o cale senzorial diferit a unui stimul receptat la nivelul unui analizator (ex. audiie colorat). Apare n intoxicaii cu mescalin, psilocibin, LSD, cocain. 23

Agnoziile reprezint deficite psiho-senzoriale, care determin incapacitatea subiectului de a recunoate obiectele dup calitile lor senzoriale, analizatorii (receptori periferici i cale) fiind intaci. 5. Iluzia este o percepie cu stimul real i specific, denaturat i/sau deformat. Aceast deformare privete mai mult calitile senzoriale dect identificarea sau sensul elementelor percepute. Percepia este completat imaginativ; cu ct denaturarea este mai global, semnificaia patologic crete. Iluziile apar frecvent la subiecii normali, care recunosc i corecteaz sensul deformrii perceptive. Spre deosebire de acestea, n iluziile patologice, subiectul nu ncearc s corecteze percepia deformat, considernd o imagine veridic a realitii. Pornind de la aceste considerente, iluziile au fost clasificate n: iluzii fiziologice i iluzii patologice. a. Iluzii fiziologice - se produc prin modificarea condiiilor perceptive (obiective), a mediului perceptual sau a condiiilor interne (subiective). a.1.Iluzii prin modificarea condiiilor perceptive - stimulare sub- sau supraliminar, depirea capacitii de discriminare a unui analizator, iluzii optico-geometrice datorate reflexiei optice, refraciei, modificrii axelor de referin. a.2. Iluzii prin modificarea mediului perceptual -stimulare monoton, prelungit, de-privare senzorial. a.3. Iluzii prin modificarea condiiilor interne (subiective): - prin tulburri de atenie (false identificri); - din stri afective (fric, anxietate, euforie); - modificri fiziologice ale strii de contient - iluzii hipnapompice i hipnagogice (la trezire i la adormire); - stri de oboseal, suprasolicitare i surmenaj. b. In categoria iluziilor patologice se nscriu: b.1.Falsele recunoateri - fenomenele de tipul deja vzut, cunoscut, trit". b.2.Falsele nerecunoateri - fenomenele de tip niciodat vzut, cunoscut, trit", la care se adaug iluzia sosiilor. Rolul principal n mecanismul de producere a acestor iluzii revine tulburrilor mnezice. b.3.Pareidoliile - sunt iluzii caracterizate prin deosebita intensitate i vivacitate a fenomenului iluzoriu (entitate material", Jaspers) n care complementul imaginativ al percepiei atinge gradul maxim de bogie. Critica variabil i participarea afectiv intens le confer un caracter de tranziie ctre fenomenele halucinatorii (Ey). b.4.Alte iluzii - pot fi considerate ca patologice, dac subiectul nu are tendina de corectare a deformrii percepiei. In ordinea frecven ei lor dup modalitile senzoriale, se ntlnesc iluzii vizuale (obiectele par mai mari - macropsii, mai mici - micropsii, alungite sau lrgite dismegalopsii, deformate - metamorfopsii, distanta dintre obiecte este modificat - poropsii, obiectele sunt mai ndeprtate - teleopsii), auditive (sunetele sunt fie mai intense, fie mai slabe, mai nete sau mai terse, mai distincte, mai vagi, mai apropiate sau mai ndeprtate dect n realitate), iluzii olfactive (parosmii) i gustative etc. Iluziile patologice se ntlnesc n: tulburri funcionale sau leziuni ale analizatorilor, n sindroame febrile i stri confuzionale cu etiologie variat. De asemenea, se ntlnesc n strile onirice (intricate i cu alte tulburri perceptuale), n nevrozele obsesivo-fobice i isterice, la debutul psihozelor schizofrenice, n strile depresive. 24

4.

6. Halucinaiile sunt definite clasic drept percepii fr obiect" (Ball). Aceast definiie a fost completat de ctre Ey prin meniunea fr obiect de perceput". Dup Porot, halucina iile sunt experiene psihologice interne care determin subiectul s se comporte ca i cum ar avea o senzaie sau o percepie, atunci cnd condiiile exterioare normale ale acestor senzaii sau percepii nu se realizeaz". Simptomele psihiatrice nu se pot separa pentru c fiecare i atinge valoarea semiologic i psihopatologic numai n raport cu celelalte; n acest sens, se poate spune c bolnavul halucinant nu are tulburri de percepie, ci c ntregul sistem al realitii" (Ey) sufer o destructurare, o dezintegrare. Variabilitatea unora din parametrii perceptuali la care se adaug i alte caracteristici precum rsunetul afectiv sau cognitiv, permite o prim clasificare descriptiv a halucinaiilor. Caracteristici Halucinaii psiho- Halucinoze Halucinaii psihice Senzorialitatea Medie Nul senzoriale experienei Mare Proiecia spaial In spaiul senzorial In spaiul senzorial In afara spaiului senzorial Convingerea n reali- Prezent Absent Absolut, dar cu caracter tatea lor xenopatic Rezonana afectiv Anxiogen Nelinite legat de Impunerea unor sentimente patogenia tulburrilor Se descriu o serie de fenomene asemntoare halucina iilor prin coninutul sau mecanismele de producere, dar care nu respect condiiile definiiei (percepie fr obiect); cu toate acestea numeroi autori le ncadreaz ca atare. FENOMENE DE TIP HALUCINATOR NRUDITE CU HALUCINATIILE Fenomene de tip Descriere fenomenologic un excitant anormal acionnd pe un receptor periferic, halucinator Senzaiile parazite provoac apariia unei senzaii elementare, care nu corespunde aciunii excitantului fiziologic (exemplu un curent electric, compresiunea sau inflamaia pot provoca senzaii luminoase, zgomote, mirosuri diverse) Halucinaiile funcionale percepii false aprute n paralel i simultan cu o percepie real (ex.: zgomotul roilor de tren este nsoit de perceperea zgomotului unor avioane) Halucinaiile eidetice reprezentri n exterior ale imaginilor unor obiecte sau fiine percepute recent, n mprejurri legate de stri afective intense Halucinaiile fiziologice apar n condiii care modific starea de vigilitate - trecerea dintre veghe i somn (hipnagogice) sau somn-veghe (hipnapompice), inducia hipnotic - individual i de mas Halucinozele fenomene de tip halucinator a cror esen patologic este recunoscut ca atare de ctre subiect i n consecin el nu va aborda un comportament legat de coninutul acestor percepii Halucinoidele fenomene de tip halucinator (situate de unii autori ntre reprezentri vii i halucinaii vagi), care apar n perioadele de genez sau tergere a halucinaiilor, se pot asimila halucinozelor, prin lipsa de convingere a bolnavului asupra existenei lor reale 25

Halucina ii psiho-senzoriale sunt cele care corespund ntru totul definiiei halucinaiei (au caracter de senzorialitate, se proiecteaz n spaiul perceptiv, subiectul crede n realitatea lor). Din aceste motive, ele au fost numite i halucinaii adevrate, cu toate c alturarea celor doi termeni este un paradox lingvistic. Dup frecven a apariiei sunt clasificate n: TIPURI DE HALUCINAII PSIHOSENZORIALE Tipul de Subtipuri Descriere fenomenologic Circumstane de apariie halucinaie elementare acoasme, foneme - sunt percepute ca patologia urechii, Halucinaii zgomote nedistincte (fonete, boli neurologice, auditive iuituri, pocnete) stri confuzionale (ex. din aura epileptic) unele psihoze. sunete crora subiectul le atribuie o comune surs sau o modalitate de producere bine definit (ex. dangt de clopot, curgerea apei, sunete muzicale, zgomotul de motor, etc.) Halucinaii complexe pot fi fragmentare, cnd bolnavul tulburri schizofrenice, auditive (halucinaii percepe silabe, cuvinte fr semni- sindroamele paranoide, acusticoficaie, fragmente sintactice sau pot strile depresive, verbale) avea un coninut precis, distinct, parafrenie, inteligibil. Cnd subiectul nu poate psihozele alcoolice nelege vocile pe care le aude, se cronice vorbete de vergiberaie halucinatorie. Halucinaii elementare fosfene, fotopsii, percepute ca puncte afeciuni oftalmologice, vizuale luminoase, scntei, linii. neurologice (migrena oftalmic, tumori i leziuni ale lobului occipital, epilepsie, etc stri confuzionale (n special n cele alcoolice, clasic descrise sub form de zoopsii). schizofrenie paranoid parafrenii care pot fi fantasmoscopii, atunci complexe cnd obiectele i figurile nu sunt precis conturate, sau figurate cnd se refer la obiecte precise: dintre acestea, cele care reprezint animale poart numele de zoopsii. care pot fi panoramice (statice) sau scenice cinematografice (n micare). Halucinaii plcute parfumuri, esene, miresme crizele din epilepsia 26

olfactive i gustative

neplcute Halucinaii interne tactile mirosuri grele, respingtoare, de putrefacie, gusturi metalice, astringente arsuri, dureri, micri ale unor insecte sau viermi subcutanat

temporal, unele tumori i leziuni ale lobului temporal, psihoze afective fiind n concordan cu tonalitatea afectiv, delirium tremens, sindroame paranoide, nsoite de un comportament halucinator psihoze de involuie nevroze de tip obsesiv, fobie i isteric.

intoxicaii cu cocain, cloral, hai, LSD psihoze alcoolice acute i subacute (lund adesea aspectul de halucinaii zoopatice - percepia de gndaci, insecte, parazii, viermi mergnd pe piele sau n piele), psihoze de involuie -iau aspectul particular al delirului cu ectoparazii Ekbom.

Halucinaii corporale (halucinaii ale sensibilitii generale i interne/ propioceptive i interoceptive) Subtipuri Descriere fenomenologic Modificri ale arsuri interioare, modificri ale viscerelor (stomacul, plmnii, organelor inima sunt putrezite, rupte, nlocuite cu obiecte metalice), schiminterne barea poziiei unor organe localizri genitale a acestora, percepute ca violuri directe sau de la distan, senzaii de orgasm, introducerea de corpuri strine n rect Posesiunea zoopatic percepute ca existena unor fiine naturale (erpi, lupi, etc) sau supranaturale (demoni, spirite, etc.) n interiorul corpului Metamorfozare transformare ntr-un animal Circumstane de apariie: 27

deliruri hipocondriace, schizofrenii paranoide, psihoze de involuie -sindromul Cotard - grupeaz idei delirante de negaie, de enormitate i de imortalitate, asociind negarea halucinatorie a viscerelor Asocieri halucinatorii - halucinaiile psiho-senzoriale sunt adesea combinate, adic intereseaz mai muli analizatori n acelai timp; halucinaiile vizuale i auditive, cele olfactive i gustative, tactile i corporale sunt cel mai adesea asociate. n patologia de intensitate psihotic a involuiei apar n mod specific halucinaii corporale, localizate n special n zonele genitale, asociate cu halucinaii olfactive. n parazitozele halucinatorii apar halucinaii vizuale i tactile (n intoxicaii cu alcool, cloral, cocain, etc.) Halucina iile psihice (pseudohalucina iile) sunt definite ca autoreprezentri aperceptive, caracterizate prin incoercibilitate, automatism i exogenitate (PetitG). Spre deosebire de halucinaiile psihosenzoriale, halucinaiilor psihice le lipsete obiectivitatea spaial i caracterul de senzorialitate; ele sunt localizate n gndirea proprie, n spaiul intrapsihic, neavnd dect obiectivitatea psihic. Datorit absen ei caracterului de senzorialitate, prin contrast cu halucinaiile psiho-senzoriale, ele mai sunt denumite i pseudohalucina ii. Difer de reprezentrile obinuite prin caracterul de stranietate, de exogenitate. Bolnavul nu le percepe pe cile senzoriale obinuite, ci le triete ca pe nite fenomene strine, impuse din afar, care i se fac i crora nu li se poate opune i pe care nici nu le poate controla prin propria voin. TIPURI DE HALUCINAII PSIHICE (PSEUDOHALUCINA II) Tipuri de halucinaie Descriere fenomenologic Halucinaii psihice voci interioare, ecoul gndirii sau al lecturii, murmur intrapsihic, acustico-verbale gnduri transmise tririle vin din afara subiectului prin intruziune, se insinueaz n gndirea lui, fiind atribuite altcuiva transmiterea gndurilor" care este interpretat ca telepatie, comunicare misterioas, limbaj fr cuvinte, dnd subiectului impresia c i-a pierdut intimitatea gndirii sale, facultatea de a se conduce dup voina sa, fiind supus influen ei altcuiva Halucinaii psihice apar ca simple imagini sau sub form de scene panoramice, n vizuale spaiul subiectiv al bolnavului, dndu-i impresia c triete ntr-o lume a scenelor imaginare, a viziunilor interioare sau artificiale bolnavii le v d cu ochii interiori, cu ochii mintii lor Halucinaii psihice sunt legate de limbajul interior i de expresia motorie a acestuia motorii (verbale i scrise) - bolnavul are senzaia c vorbete (fr s fac nici un fel de micare); -bolnavul schieaz micri ale limbii i buzelor; - bolnavul are impulsiuni verbale este f cut s vorbeasc " (sentimentul de automatism verbal). Circumstane de apariie 28

n delirurile cronice, n cea mai mare parte a psihozelor. Apari ia lor este un indice de gravitate, stabilind intensitatea psihotic a tulbur rilor Asocieri halucinatorii despr irea fenomenelor halucinatorii pentru a le descrie, are o valoare pur didactic, n clinic acestea aprnd grupate, intricate, modificnd realitatea n ansamblul i structura ei. Ele sunt nsoite ntotdeauna de un cortegiu simptomatic complex, care le uureaz diagnosticarea, ntregindu-le semnificaia.

TULBURRI DE ATENIE
Atenia este o funcie sintetic a psihismului constnd n activarea, tonificarea, mobilizarea, orientarea selectiv i concentrarea focalizat a proceselor psiho-comportamentale n vederea unei reflectri optime i facile a realitii i a unei intervenii eficiente n cadrul autoreglrii activitii. nsuirile structurale ale ateniei sunt reprezentate de: volum (suma unitilor informaionale relevate concomitent n planul contiinei), concentrare (contrar distragerii; se poate realiza n diverse grade), stabilitate ( ca o caracteristic temporar a concentrrii, cu rol antifluctuant); distributivitate (plurifocalizare a ateniei, un sistem al reflexiei n care momentan se impune o singur dominant, dar care este n legtur cu subsisteme automatizate ce se pot actualiza i trece pe prim plan foarte rapid), comutativitate sau flexibilitate (capacitatea de restructurare rapid a ateniei). Se descrie o aten ie spontan (involuntar), o aten ie voluntar i postvoluntar ale cror tulburri sunt adesea independente. Tulburrile de atenie se numesc disprosexii, ele interesnd att atenia voluntara ct i cea involuntar. 1. HIPERPROSEXIA semnific creterea ateniei; este un simptom frecvent n psihopatologie. Polarizarea hiperprosexic ctre un anumit domeniu se asociaz cu hipoprosexia pentru restul domeniilor. Este vorba mai mult de o scdere a comutativittii ateniei cu creterea concentrrii dect de o hiperprosexie n ansamblu. Se ntlnete att n condiii normale, ct i n condiii patologice - n mod normal, n situaii de cretere a interesului sau de risc vital, n strile de excitaie i n intoxicaiile uoare cu alcool sau cafeina, - iar n condiii patologice n tulburarea obsesivo-fobic, cenestopatii, n delirurile hipocondriace, stri maniacale i oligofrenie. 2. HIPOPROSEXIA const n diminuarea ateniei, n special a orientrii selective a proceselor psiho-comportamentale. Se ntlnete - n mod normal - n condiii de oboseal, surmenaj, situaii anxiogene i - n condiii patologice n tulburarea anxioas, depresie, n schizofrenie (atenia voluntar este mult diminuat, dar atenia spontan persist pentru instinctele elementare), n accesul maniacal. 3. APROSEXIA - semnific abolirea ateniei; se ntlnete n stri confuzionale, sindromul catatonic, demen e i oligofrenii, prin scderea global a performan elor intelectuale.

29

TULBURRI DE MEMORIE
Memoria (funcia mnezic) este ansamblul proceselor de ntiprire (memorare), conservare (pstrare) i reactualizare prin recunoatere i reproducere a experienei anterioare a omului. Mai este definit i ca proces psihic de stocare/destocare a informaiei, de acumulare i utilizare a experienei cognitive. Definit generic ca proces de reflectare selectiv, activ i inteligibil a trecutului experien ial, memoria este n acelai timp i un produs al dezvoltrii social-istorice umane, fiind legat de celelalte componente ale sistemului psihic uman. In acest sens, memoria poate fi considerat o conduit de ordin temporal care stabilete relaia dintre nainte" i dup", ntre ce a fost, ceea ce este i ceea ce va fi. Clasificarea principal a tulburrilor funciei mnezice (dismnezii) este n tulburri cantitative i tulburri calitative, delimitare ce pare artificial deoarece, pentru a fi perturbat calitativ, memoria presupune s fi suferit deja tulburri cantitative, ori n practic aceste tipuri de perturbare mnezic sunt n majoritatea cazurilor intricate. A. DISMNEZII CANTITATIVE a.1.Hipermnezii - tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n evocri involuntare, rapide i uoare, tumultoase i multiple, realiznd o ndeprtare (circumscris) a subiectului de prezent. Se pot ntlni att n condiii normale ct i patologice: - la normali, evocrile fiind legate de evenimente deosebite, cu caracter plcut sau neplcut din viata subiectului, dar trite intens (succes sau insucces deosebit, cataclism, evenimente deosebite); - n afeciuni psihice - cnd se realizeaz o ngustare a cmpului preocuprilor prin focalizarea funciilor psihice: psihopatia paranoid i paranoia, unele oligofrenii (idio iisavan i"), debutul demen ei luetice, n unele forme obsesionale, isterice (memoria hiperestezic"), n condiii speciale (detenii, prizonierat), n toxicomanii, epilepsie Forme particulare: a.1.1.Mentismul - derulare involuntar caleidoscopic a unor amintiri i idei. a.1.2.Viziunea retrospectiv - form suprem a hipermneziei, subiectul retrind n cteva momente principalele evenimente din ntreaga sa viat. Se ntlnete n: situaii de pericol existenial iminent, paroxisme anxioase, stri confuzionale halucinatorii, crize de epilepsie temporal. a.2.Hipomnezii: tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n evocri lente i dificile, srace i trunchiate cu tot efortul fcut, realiznd o situaie jenant pentru subiect n momentul respectiv. Negate de unii autori, care le introduc n grupul amneziilor, ocup totui o poziie distinct, fiind mai mult legate de deficitul prosexic dect de deteriorarea funciei mnezice. Se pot ntlni att n condiii normale ct i patologice: - la normali: n activitatea curent legat de evenimente insuficient fixate sau neglijate, preluate n stri de oboseal sau surmenaj; - n afeciuni psihice: n nevroze prin deficit prosexic, n oligofrenie, prin insuficienta dezvoltare cognitiv, n stri predemen iale; Forme particulare: 30

a.2.1.Lapsusul: dificultate de evocare, pasager, cu aspect lacunar de element al frazei. a.2.2.Anecforia: uoar stare de tulburare a funciei mnezice n care subiectul evoc, cu ajutorul anturajului, anumite evenimente care preau uitate. a.3.Amneziile: tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n prbuirea funciei mnezice, cu imposibilitatea evocrii sau fixrii, realiznd o situaie particular ce oblig subiectul la gsirea unor soluii de conjunctur. n funcie de debutul evenimentului, pot fi: anterograde (de fixare) i retrograde (de evocare) Rauschburg (1921). a.3.1.Amneziile anterograde (de fixare) - tulburare mnezic ce se caracterizeaz prin imposibilitatea fixrii imaginilor i evenimentelor dup agresiunea factorial, dar cu conservarea evocrilor anterioare agresiunii factoriale. Deficien a se datorete fixrii, stocajul fiind relativ nealterat, putndu-se considera o perturbare a memoriei imediate, n timp ce memoria evenimentelor ndeprtate este conservat, fapt care ar putea permite considerarea amneziei anterograde drept o disociere ntre memoria imediat (a prezentului) i memoria evenimentelor ndeprtate (a trecutului), avnd ca element de referin momentul agresiunii factoriale. Se pot ntlni n: stri nevrotice i reacii psihogene, sindrom Korsakov (alcoolic, traumatic, infectios), stri de confuzie mintal, tulburare bipolar. a.3.2.Amneziile retrograde (de evocare) tulburare mnezic ce se caracterizeaz prin imposibilitatea evocrii imaginilor i evenimentelor situate anterior agresiunii factoriale, dar cu conservarea posibilitii de fixare pentru evenimentele situate posterior agresiunii factoriale. Deficien a se datorete evocrii; stocajul este alterat, fixarea este relativ nealterat, putnduse considera o perturbare a memoriei evenimentelor ndeprtate, n timp ce fixarea memoriei evenimentelor recente este conservat, fapt care permite considerarea amneziei retrograde drept o disociere ntre memoria imediat (a prezentului) pstrat i memoria evenimentelor ndeprtate (a trecutului) alterat, avnd ca element de referin momentul agresiunii factoriale. Delay aseamn memoria cu un caiet: Uneori cteva pagini au rmas albe - aceasta este amnezia lacunar" ... pasaje care se refer la anumite evenimente sau anumite persoane care sau ters astfel nct au devenit nelizibile - aceasta este amnezia electiv" ... alteori au fost rupte ultimele pagini i continu s fie rupte de la sfrit spre nceput, aceasta este amnezia retrograd". Lund drept element de referin momentul agresiunii factoriale i structurnd memoria n memorie a evenimentelor imediate (a prezentului - fixare) i a evenimentelor ndeprtate (a trecutului - evocare) se pot obine urmtoarele relaii: Tipul Memoria Memoria Tipul amneziei prezentului trecutului disocierii Anterofixarea evocarea alterarea grad (-) (+) fixrii alterat conservat conservarea evocrii Subtipuri Circumstane de apariie - demena senil; - afazia Wernicke (considerat o adevrat demen a limbajului"); - sindromul Korsakov; - postparoxisme epileptice, - posttraumatismele craniocerebrale; - unele nevroze; - sindroame psiho-organice 31

Retrograd

(+) conservat

(-) alterat

conservarea fixrii alterarea evocrii

Lacunare

Elective Progresive

a.3.2.1.Amnezii retrograde localizate (lacunare) pot fi considerate drept rezultatul absen ei sau superficialei fixri a unui moment, eveniment, etap, ceea ce va face ulterior imposibil evocarea, o adevrat pauz de fixare". a.3.2.2.Amneziile retrograde elective sunt totdeauna psihogene, cu ncrctur afectiv; unele amintiri nregistrate sunt uitate" incontient pentru c sunt de obicei dezagreabile, uitare ce este ns reversibil, la fel de rapid ca i instalarea ei. Amneziile elective sunt uneori globale, subiectul uitnd ntreg trecutul, inclusiv identitatea sa, fenomen ce poate aprea periodic (memorie alternativ) realiznd personalitile alternante descrise n psihiatria secolului al XlX-lea, dar mai puin ntlnite n zilele noastre. a.3.2.3.Amnezii retrograde progresive (retro-anterograde) pot fi considerate ca o alterare general a funciei mnezice care intereseaz att evocarea (memoria trecutului), ct i fixarea (memoria prezentului), o adevrat lacun care se extinde fr a mai fi demarcat de momentul de referin (agresiunea factorial). In genere, se accept c disolu ia funciilor psihice nu este niciodat att de profund nct s mpiedice procesul de fixare. S-a observat c amintirile cele mai recente se pierd primele, apoi amnezia progreseaz spre trecut, cu conservarea de obicei a amintirilor din copilrie i tineree (legea Ribot). ntr-un stadiu mai avansat, memorizarea devine deficitar, realizndu-se amnezia progresiv retro-anterograd. Legea Ribot este argumentat de Delay prin ncrctura afectiv a trecutului imediat, care necesit pentru redare o tensiune psihic suficient de mare. Caracterul mai logic i mai simplificat al trecutului ndeprtat favorizeaz evocarea; se pare c amintirile mai vechi sunt stocate mai difuz, ele rezistnd mai bine la agresiuni. De asemenea, subiectul uit de la complex la simplu. Primele cuvinte uitate sunt substantivele proprii, apoi substantivele comune, adjectivele i, n sfrit, verbele. B. DISMNEZII CALITATIVE (PARAMNEZII) Dac n tulburrile cantitative, cu deficit mnezic (hipomnezii i amnezii) subiectul evideniaz doar deficitul mnezic, n tulburrile calitative, subiectul ncearc s compenseze deficitul mnezic prin aranjarea evenimentelor fie n alt ordine cronologic, fie schimbnd poziia sa fa de evenimentul evocat. Aceast categorie de tulburri are ca trstur comun o alterare a noiunii de timp trit". Sentimentul c prezentul i trecutul nostru ne aparin se estompeaz sau se prezint n contratimp. Memoria autistic care nu mai este sub control introduce n sinteza mnezic imaginile i afectele sale. 32

Paramneziile (termen introdus de Kraepelin) se caracterizeaz prin: evocri deteriorate ale evenimentelor produse recent sau ndeprtat, fr o legtur cu realitatea obiectiv trit de subiect, fie sub aspect cronologic, fie sub aspectul realitii. Deteriorarea evocrilor va fi suplinit de subiect prin contribuia sa. Paramneziile se grupeaz n: b.1.tulburri ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice) b.2.tulburri ale rememorrii trecutului (allomnezii) b.1.Tulburri ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice): cuprind evocri eronate ale tririlor subiectului, nencadrate corect n timp i spaiu, sau care, dei trite, nu sunt recunoscute de subiect ca proprii. b.1.1.Criptomnezia - iluzie mnezic n care o idee, un material, o lucrare, de care evident subiectul nu este strin (a auzit-o, a vzut-o) o consider drept a sa (nu este un plagiat afirma ia se face incontient de beneficiile pe care i le-ar putea aduce). Se ntlnete n: schizofrenie, deliruri sistematizate (paranoice sau parafrenice), demen e traumatice i n stadiile evolutive ale demen elor senile i vasculare. b.1.2.Falsa recunoatere (Wigman) - iluzie mnezic n care o persoan necunoscut anterior de subiect este considerat drept cunoscut. Falsa recunoatere poate fi difuz sau general crend impresia de deja vu", deja entendu", "deja raconte", i n final de deja vecu" (deja vzut, deja auzit, deja istorisit i, n final, deja trit sau deja resimit). Sentimentul poate fi limitat la o singur persoan, obiect sau stare a contiinei. Mult mai rar se ntlnete iluzia de nerecunoatere: bolnavul crede c cunoate persoane pe care nu le-a vzut i nu este sigur c cunoate persoane deja vzute. n stadiul avansat de la a recunoate totul, peste tot i permanent, el ajunge s nu mai recunoasc nimic, nicieri, niciodat" (Den). b.1.3.Iluzia sosiilor (descris de Capgras, 1924) este o fals nerecunoatere constnd n faptul c bolnavul consider ca sosie o persoan pe care o cunoate n mod sigur. Este ntlnit n surmenaj, obnubilare, faza maniacal a tulburrii bipolare, stri maniacale, n preinvolu ie i involu ie, schizofrenii, deliruri cronice, sindromul Korsakov. b.1.4.Falsa nerecunoa tere (Dromand i Levassort): iluzia mnezic n care o persoan cunoscut anterior de subiect este considerat drept necunoscut. Opus precedentei, este mai puin frecvent ntlnit, prezent n psihastenii. b.1.5.Paramneziile de reduplicare (Pick) - iluzia mnezic n care o persoan sau o situaie nou este identic cu o alt persoan sau situaie trit anterior. Este destul de rar i este ntlnit mai ales n demen ele presenile. b.2.Tulburri ale rememorrii trecutului (allomnezii) cuprind falsificri mnezice, fie sub aspectul siturii n cronologie, fie sub aspectul siturii n real. b.2.1.Pseudoreminiscen ele - falsificare mnezic sub aspectul siturii n cronologie, n care subiectul triete n prezent evenimentele reale din trecut. E ntlnit n sindromul Korsakov. b.2.2.Ecmnezia - falsificare mnezic sub aspectul siturii n cronologie, invers precedentei, n care subiectul se ntoarce n trecut i retriete activ evenimentele reale, dar situate n trecut. Ecmneziile sunt tulburri ale memoriei n care episoade ntregi ale trecutului pot fi retrite ca i cum ar fi n prezent; au caracter tranzitor. Au fost descrise pentru prima dat de Pitters n isterie: pacientele par s piard noiunea personalitii prezente i s o reia pe cea pe care o aveau atunci cnd se desfura episodul de viat pe care l retriesc, cu comportamentul corespunztor". b.2.3.Viziunile panoramice ale trecutului sunt asemntoare ecmneziilor: memoria unui subiect n criz uncinat sau ntr-un pericol vital, este invadat de amintiri care i dau iluzia c retriete 33

instantaneu ntreaga existen . Se ntlnete n: demen a senil, confuzia mintal, epilepsia temporal, isterie. b.2.4.Confabula iile - falsificare mnezic sub aspectul siturii n real, constnd n reproducerea de ctre pacient a unor evenimente imaginare, ncredinat fiind c evoc trecutul trit; act fcut fr alt scop dect de a suplini deteriorarea mnezic (lacunele). Subiectul n aceste situaii, cu ultimele resurse ale criticii sale i cu contiina parial a perturbrilor funciei mnezice, face eforturi de a-i suplini lacunele, confabula iile intercalnduse printre evenimentele reale ct de ct subordonate cronologic. n funcie de gradul de deteriorare sau nedezvoltare a personalitii, confabula iile pot fi ierarhizate n: confabula ii de perplexitate, de jen, de ncurctur, mnezice, fantastice, onirice. Trebuie deosebite de micile schimbri de ordine cronologic" sau de micile adaosuri sau omisiuni" ale copilului sau adultului normal n situaii cnd dorete s altereze adevrul, prin caracterul net intenional i absen a deficitului mnezic. Sunt ntlnite n: sindromul Korsakov, confuzia mintal, oligofrenie i n accesul maniacal (confabula ii cu caracter ludic).

TULBURRI DE GNDIRE
Gndirea reprezint funcia cea mai organizat a psihismului, prin care se integreaz i se prelucreaz informaia privitoare la realitatea exterioar i cea interioar, cu trecerea la un nivel calitativ superior al cunoaterii, de la fenomenal, aleatoriu, particular, la esenial, cauzal, general. Aceast prelucrare conduce la cunoaterea indirect i la posibilitatea construirii unor atitudini anticipative i prospective, n mecanismele gndirii integrndu-se n permanen afectivitatea, atitudinile emoionale, datele mnezice ca i experiena anterioar. Gndirea opereaz asupra informaiei obinute prin percepie i reprezentare i nu direct asupra obiectelor, deci are caracter mijlocit, deosebindu-se prin aceasta de cunoaterea perceptiv. Opernd modificri semnificative asupra informaiei senzoriale, simplificnd realitatea prin reducerea ei la trsturile eseniale i reconstruind-o prin modelare i generalizare, gndirea i definete cel de-al doilea caracter, prin care, eliberndu-se de nesemnificativ, se apropie de esena lumii fenomenale i obiectuale, caracterul generalizat abstract. Ca reflectare direct a gndirii, conduita uman se desfoar raional i anticipativ, orice aciune fiind precedat de execuia ei mental, de secven ializarea etapelor, de aprecierea urmrilor desfurrii ei. Ansamblul aciunilor i procedeelor, prin care, n vederea rezolvrii unor probleme sau a creterii nivelului de cunotine, informaia este transformat n cadrul schemelor i noiunilor printr-un sistem de aciuni organizate, alctuiete componenta operaional a gndirii. A. TULBURRI N DISCURSIVITATEA GNDIRII Tulburri n ritmul gndirii a.1.Accelerarea ritmului gndirii - nlnuire cu o extrem rapiditate a ideilor n care numrul asociaiilor se multiplic, dar pierd n profunzime, evocrile sunt exacerbate, fiind ns 34

minimalizate de numeroasele digresiuni care ntrerup firul principal al discursului, iar tulburrile de atenie fac subiectul incapabil de a se concentra asupra unei teme precise. a.2.Lentoarea ideativ - scdere a numrului ideilor, a posibilitilor lor de asociere, evocri dificile, scdere a forei de reprezentare i a imaginaiei. B. TULBURRI N FLUEN A GNDIRII b.1 Fadingul mintal - scdere progresiv a gndirii, manifestat printr-o ncetinire a ritmului verbal, ca i cum bolnavul ar fi detaat, un scurt interval, de ceea ce spune. b.2. Barajul ideativ - descris iniial pentru a desemna doar oprirea actelor voluntare, termenul de baraj se refer n prezent la oprirea ritmului ideativ. C. TULBURRI N ANSAMBLUL GNDIRII Sunt tulburri n valorizarea judecilor i raionamentelor gndirii. c.1.Ideile dominante - idei care se detaeaz din contextul celorlalte idei, impunndu-se ntr-un moment dat gndirii, legate de anumite particulariti ale personalitii subiectului, de care se leag nsi hipervaiorizarea lor, fie c subiectul este sau nu contient de aceasta. c.2.Ideile prevalente - idee care se impune gndirii ca nucleu al unui sistem delirant. Ea este n concordan cu personalitatea bolnavului, n ciuda neconcordan ei sale cu realitatea. Are tendina de a se dezvolta i ngloba evenimentele i persoanele din jur. Prezint o crescut potenialitate psihopatologic delirant. c.3. Ideile obsesive - idei care se impun gndirii, o asediaz i o invadeaz, recunoscute de subiect ca un fenomen parazit, fiind strine i contradictorii cu personalitatea individului. c.4. Ideile delirante - idei n dezacord evident cu realitatea, dar n a cror realitate bolnavul crede, impenetrabil la argumentele logicii formale i care-i modific concepia despre lume, comportamentul i tririle. Tipul de idee delirant Coninut psihopatologic convingerea bolnavului c sufer prejudicii morale, materiale sau Idei de persecuie fizice, simind lumea ca fiindu-i ostil. Idei cu coninut depresiv raportarea imaginar a unor situaii nefavorabile reale la aciunile sau tririle bolnavului, negarea capacitilor intelectuale i fizice, a - de vinovie, posibilitilor materiale. autoacuzare, de ruin convingeri privind existena unei boli incurabile, cu gravitate Idei hipocondriece deosebit, de care subiectul ar suferi, n dezacord cu starea de sntate foarte bun sau puin modificat a subiectului. Sindromul hipocondriac centrat n jurul ideilor hipocondriace crora li se adaug anxietatea i cenestopatiile. legate de infidelitate, a crei victim ar fi subiectul (Bleuler le-a Idei de gelozie i apropiat de ideile de persecuie). erotomanice convingerea bolnavului c nu aparine familiei sale, ci ar descinde Idei de filia ie dintr-o familie mult superioar sau chiar ar avea descenden divin. idei legate de capacitatea subiectului, de omnipotena lui Idei de invenie, de 35

creatoare, n domeniul tiinific, socio-politic sau religios. idei legate de calitile deosebite fizice i spirituale pe care subiectul le-ar avea sau de bunurile materiale i situaia social pe care acesta ar poseda-o. convingerea subiectului c anturajul i-a schimbat atitudinea fa Idei de relaie de el, c exercit asupra sa o influen defavorabil, face aprecieri negative asupra calitilor sale. credina subiectului c se afl sub influena aciunii unor for e Idei de influen xenopatice. preocuparea subiectului de a elucida probleme ca Idei metafizice i metempshihoza, cosmogonia, biogeneza, etc. cosmogonice c.5. Structura delirant - Ideile delirante nu apar n mod natural clasificate" sau monotematice; ele au tendina de a se articula i sistematiza, restructurnd gndirea ctre un mod de gndire particular. Deliruri sistematizate - sunt idei delirante construind judeci i raionamente, cu aparen logic, dar pornind de la postulate false"(Clerambault). reform, mistice Ideile de grandoare Tipul de delir sistematizat Coninut psihopatologic Delirurile pasionale i de caracterizate prin subordonarea ntregii gndiri unei idei prevalente, nsoit de o cretere a tonusului afectiv, care va revendicare constitui elementul energo-dinamic n dezvoltarea acestui tip de delir Delirul senzitiv de rela ie trirea unei experiene conflictuale a individului fa de grup, aprnd pe fondul unei personaliti slabe, n discrepan cu (Kretschmer) aspiraiile i scopurile propuse, vulnerabil i timid, ncurcndu-se n aspiraii biografice chinuitoare se constituie dintr-o mas de simptome, interpretri, intuiii, Delirul de interpretare supoziii, pseudoraionamente, care se vor organiza conform (Serieux i Capgras) unui postulat iniial Deliruri nesistematizate - sunt deliruri n care structurarea ideilor delirante este mult mai redus, nemaipstrnd o aparen logic i pentru care subiectul nu caut o argumentaie raional. Tipul de delir nesistematizat Delirurile fantastice sau de imagina ie (parafrenice) Strile delirant-halucinatorii, bufee delirante (sindroamele paranoide) Delirul indus (folie a deux) Coninut psihopatologic caracterizate de fantasticul tematicii, bogia imaginativ, coexistena lumii delirante fantastice n paralel cu cea real, creia subiectul continu s i se adapteze deliruri nesistematizate, nsoite de tulburri perceptuale de tip halucinator aderena, ntr-un cuplu, a unuia din membri la delirul celuilalt; exist forme de delir n trei, n patru, multiplu; psihozele de mas respect acelai model psihopatologic 36

D. TULBURRI OPERAIONALE ALE GNDIRII Pot fi: c.1. pasagere i reversibile - se refer la scderea, n grade variabile, a randamentului i eficacitii operaionale a gndirii, a capacitii de creaie; se ntlnesc n stri reactive, surmenaj, posttraumatic, n infecii i intoxicaii c.2. permanente Dintre tulburrile permanente menionm: c.2.1 Staionare (nedezvoltarea gndirii) - se refer la incapacitatea gndirii subiectului de a atinge anumite nivele operaionale, de la cele mai complexe (abstractizare i generalizare) pn la cele elementare (limbajul articulat, capacitatea de autongrijire). c.2.2. Progresive (demen ele) - sunt reprezentate de scderi progresive i globale ale ntregii viei psihice, afectnd n primul rnd gndirea, iar n cadrula cesteia capacitatea de generalizare i de abstractizare. Sindromul demen ial are drept caracteristici: - scderea capacitilor intelectuale care perturb integrarea socio-profesional; - tulburri evidente de memorie i gndire; - modificarea trsturilor personalitii premorbide; - absen a tulburrilor de vigilitate.

TULBURRI ALE COMUNICRII


Schimburile de informaie dintre dou elemente (definiia cibernetic a comunicrii) se bazeaz n cadrul comunicrii interumane pe ansamblul specific de procese psihomotorii n care canalul principal este cel verbal la care se adaug canalele non-verbale. Codurile folosite n transferul de informaii sunt standardizate sociocultural i condiionate biologic de integritatea receptorilor i emitorilor. Prezen a limbajului ca modalitate de comunicare verbal ofer o polivalen semnificativ infinit intercomunicrii umane. Comunicarea non-verbal se realizeaz prin utilizarea unor mijloace cu funcie de semnalizare - inut, mimic, atitudine, care vin s ntregeasc sau s nlocuiasc" limbajul, avnd ns cel mai adesea o funcie de complementaritate fa de acesta. Tipurile de comunicare non-verbal (Entescu) sunt: comunicarea metaverbal (care sprijin i ntrete comunicarea verbal), comunicarea paraverbal (diferit i n contrasens cu cea verbal) i comunicarea disverbal (aprnd ca o modificare n sens patologic a comunicrii non-verbale). Frecvent se utilizeaz clasificarea tulburrilor comunicrii n tulburri ale comunicrii verbale i tulburri ale comunicrii non verbale. A. TULBURRI ALE COMUNICRII VERBALE a.1. Tulburri ale expresiei verbale a.1.1.Ritmul verbal. Tulburrile ritmului verbal sunt reprezentate de: 37

Tulburrile Coninut psihopatologic ritmului verbal accelerarea ritmului limbajului Tehifemia

Circumstane de apariie stri de insomnie, stri de agitaie, palilalie - unde se asociaz cu iteraia ncetinirea ritmului limbajului stri depresive, demene, oligofreBradifemia nie, epilepsie imposibilitatea de a vorbi - dei leziuni neurologice Afemia subiectul mic limba i buzele, i exprim incapacitatea sa de comunicare verbal prin mimic Ritm neregulat baraj verbal, discontinuitate co- schizofrenie respunztoare barajului ideativ stereotipii

a.1.2.Debitul verbal comporta urmtoarele tipuri de tulburri: Tulburarea de Coninut psihopatologic Circumstane de apariie fluxul de cuvinte este crescut normali debit verbal personaliti dizarmonice - de teama Hiperactivitatea schimbului liber de idei vorbesc verbal simpl permanent, fr a se interesa de (bavardajul) opiniile celorlali cretere a ritmului i debitului n stri de excitaie, de agitaie, n Logoreea cuvintelor mania acut, la paranoici Hipoactivitatea vorbirea are un aspect ezitant la persoanele timide, psihastenice, i monoton care evit s-i expun ideile proprii simpl i caut s nu lezeze auditoriul absena vorbirii legat de un isterie, strile stuporoase reactive, Inactivitatea total - mutismul factor afectiv mai mult sau mai catatonie, stuporul depresiv, strile puin involuntar, fr a se dato- confuzionale, demen, tulburarea ra unei leziuni a centrilor sau obsesiv-compulsiv organelor vorbirii mutismul relativ expresia stri confuzionale verbal este redus cu strile delirante pstrarea expresiei mimice, gestuale i a limbajului scris o form a mutismului relativ = mutismul discontinuu/ semimutismul mutism deliberat, voluntar manie,stri delirante, tulburarea de Inactivitatea personalitate histrionic i schizoid, total oligofrenie, demene, simulaie mutacismul a.1.3.Intensitatea vorbirii. In strile de excitaie, agitaie, la paranoici, la hipomaniacali, se descriu vorbirea cu voce tare, exclamaiile, vorbirea cu strigte. In depresii apare vorbirea optit, care n isterie poart numele de musita ie. 38

a.1.4.Coloratura vorbirii se concretizeaz prin vorbire monoton (n depresie), afectat, pueril, manierist (n schizofrenie). a.1.5.Tulburrile fonetice se refer la tulburri ale articulrii i pronunrii cuvintelor (dizartrii i dislalii), care sunt date de dificultatea de execuie a micrilor coordonate sintonic ale aparatului fonator. Ele se ntlnesc n afeciuni neurologice (boala Parkinson, boala Wilson, coree) i n afeciuni psihice (isterie, tulburri anxioase, schizofrenie, demen e). Aceste tulburri sunt reprezentate de: rotacism, sigmatism, rinolalie, balbism. a.1.6.Tulburrile semanticii si sintaxei se refer la modificrile aprute la nivel de cuvnt, fraz, limbaj. a.1.7.Paralogismul este un cuvnt normal, dar utilizat n sens diferit de cel uzual. a.1.8.Neologismul este un cuvnt nou, creat prin mecanismele obinuite de formare a cuvintelor noi: compoziia simpl, contaminare, fuziune a unor fragmente de cuvinte. a.1.9.Embololalia este inser ia ntr-un discurs normal a unuia sau mai multor cuvinte strine frazei, care revin periodic. a.1.10.Agramatismul este limbajul lipsit de articole, conjuncii, prepoziii, redus la un schelet de stil telegrafic". a.1.11.Paragramatismul const n expresii bizare i neoforma ii verbale, plecnd de la rdcini corecte. a.1.12.Elipsa sintactic const n suprimarea unor cuvinte sau a prepoziiilor care ar da sens frazei, ale crei elemente principale rmn ns incluse n structura ei. a.1.13.Onomatonomia const n repetarea obsedant a unuia sau a mai multor cuvinte, n general grosolane. a.1.14.Asintaxia este limbajul lipsit total de structur gramatical constnd dintr-o succesiune de cuvinte care i pstreaz ns semnificaia. a.1.15.Stereotipiile verbale constau n repetarea uniform de cuvinte izolate sau grupate invariabil, cu un caracter ritmat, regulat, monoton. a.1.16.Ecolalia este repetarea cuvintelor interlocutorului, de obicei asociat cu reproducerea intonaiei. a.1.17.Psitacismul este vorbirea total lipsit de sens, de papagal". a.1.18.Glosomania cuprinde ansamblul manifestrilor verbale neoformate, acumulate fr sintax, lipsite de semnificaie proprie, acest limbaj neavnd valoare de mesaj, ci doar un joc megalomanie ntlnit n manie i schizofrenie. a.1.19.Verbigera ia const n debitarea automat de cuvinte fr legtur, fragmente de fraze sau fraze ntregi nelegate ntre ele, cu deformarea sintaxei, cu neologisme ce fac limbajul incomprehensibil. a.1.20.Limbajul incoerent ca form de maxim alterare, incomprehensibil, ireductibil la o analiz gramatical (schizofrenie). Toate aceste tulburri izolate sau grupate se ntlnesc n schizofrenie, deliruri cronice, confuzie oniric, afazii, tulburri demeniale. a.2.Tulburri ale expresiei grafice Scrisul, ca exprimare grafic a limbajului vorbit, prezint tulburri care sunt paralele cu ale acestuia. a.2.1.Hiperactivitatea (graforeea ) este nevoia irezistibil de a scrie i se manifest simultan cu logoreea dei ele pot fi disociate. Se ntlnete n manie - unde bolnavii scriu pe coli, fe e de mese, perei; n schizofrenie; n deliruri cronice; n diferite tulburri de personalitate. Fixarea 39

invariabil, intoxicaia cu cuvnt, reprezint o variant particular de graforee, ntlnit n tulburri demeniale i forma hebefrenic a schizofreniei. a.2.2.Inactivitatea (refuzul scrisului) este n general asociat mutismului, dar exist uneori o disociaie ntre acestea, bolnavul refuznd s vorbeasc, dar acceptnd s scrie. Dintre tulburrile morfologiei scrisului amintim: a.2.3.Tulburri ale caligrafiei (micrografii, macrografii, manierisme, stereotipii etc), a.2.4.Tulburri ale dispunerii textului n pagin ( scris n cerc, n ptrat, adnotri bizare). a.2.5.Policromatografia (bolnavii scriu folosind mai multe culori atunci cnd nu este cazul). Similare tulburrilor limbajului descriem tulburri semantice ale expresiei grafice precum: neografismele, paragrafismele, embolografia, schizografia, pseudografia, ermetismul (semne cabalistice, simbolice), grifonajul (scrisul este transformat ntr-o mzglitur). a.3. Afaziile reunesc ansamblul tulburrilor de exprimare i nelegere a limbajului oral i scris, datorat unei leziuni cerebrale circumscrise i unilaterale cu un substrat neurologic clar. B. TULBURRI ALE COMUNICRII NONVERBALE b.1. inuta se refer la aspectul exterior: mbrcmintea, pieptntura, atitudinea bolnavului i semnific gradul de aderen al acestuia la regulile de convenien social. Ea este n raport cu vrsta, sexul biologic, necesitile sociale. inuta dezordonat apare n oligofrenie, demen e, stri confuzionale, schizofrenie, manie. Pierderea aptitudinilor de autongrijire elementare d un aspect particular - gatismul -, care se ntlnete n demen ele profunde i oligofreniile grave. Rafinamentul vestimentar - n: isterie, homosexualitate i, ntr-o form particular, n schizofrenie. inuta excentric cu detalii vestimentare bizare, se ntlnete n: schizofrenii, deliruri cronice (fiind n concordan cu coninutul acestora), stri maniacale (satisfcnd tendinele ludice i provocator erotice ale subiectului). inuta pervertit este reprezentat de dou forme particulare: Cisvestismul este o mbrcminte nepotrivit cu vrsta sau situaia n care se afl subiectul; se ntlnete la structurile dizarmonice de personalitate, maniacali, schizofreni. Transvestismul este folosirea mbrcmintei sexului opus, de ctre persoane al cror sex biologic este bine exprimat (fenotip, genotip, constelaie hormonal), ca perversiune sexual. Se asociaz uneori cu homosexualitatea i este mai frecvent la brbai. b.2. Mimica reprezint un tip de comunicare non-verbal folosind drept suport expresia facial i modificrile acesteia dup coduri cu o important determinare socio-cultural i etnic. Hipermimiile se ntlnesc ntr-o serie de tulburri psihice (stri maniacale, depresie, delirurile expansive, deliruri de persecuie). Hipomimiile se ntlnesc n sindromul catatonic, n stuporul depresiv, n oligofrenii etc. Paramimiile sunt reprezentate de disocieri dintre limbaj i expresia mimic. Sunt specifice schizofreniei, putnd mbrca aspectul sursului schizofren, prostraiei, furtunilor mimice, incoeren ei mimice, mimicii impulsionale, manierismelor i stereotipiilor faciale. b.3. Gestica este compus din ansamblul micrilor voluntare sau involuntare cu funcie de expresie, simbolizare, conduite cu o anumit semnificaie. 40

Ticurile sunt gesturi scurte, repetate involuntar, fr necesitatea obiectiv, atingnd grupe musculare n legtur funcional, reproducnd n general o micare reflex sau un gest cu funcie precis n condiii normale, n absen a oricrei cauze organice. Ele se pot prezenta ntr-o nesfrit varietate clinic de la micri simple (clipit, tuse, ridicri de umr etc.) pn la acte cu un grad mai mare de complexitate. Ticurile sunt amplificate de anxietate, emoii, stri conflictuale i diminua atunci cnd subiectul este linitit. Apar n tulburri anxioase, obsesivcompulsive, la structurile psihastenice. O variant particular este boala Tourette (boala ticurilor), reprezentat de asocierea unor ticuri multiple afectnd n special regiunea capului i membrele la care se adaug ticuri vocale (plescituri, mormituri, etc.) i impulsiunea irezistibil de a rosti obsceniti (coprolalie). Manierismul este reprezentat de micri parazitare care accentueaz inutil expresivitatea gesticii dndu-i o configuraie artificial. Se ntlnete n simulatie, ca un semn de mare valoare, i n schizofrenie, isterie. Bizareriile gestuale reprezint o form exagerat a manierismului, gestualitatea fiind ncrcat de o simbolistic din ce n ce mai incomprehensibil. Negativismul se caracterizeaz prin rezisten a subiectului la orice solicitare exterioar, prin refuzul stabilirii comunicrii. Se ntlnete n schizofrenie, dar poate exista ntr-o form incomplet exprimat i avnd o alt semnificaie, n ntrzierile mintale, strile confuzionale i depresie. Stereotipiile sunt conduite repetitive, atitudinale sau gestuale cu caracter mai mult sau mai puin simbolic i deci cu un grad mai mare de inteligibilitate. Majoritatea autorilor sunt de acord asupra existentei unui sens initial al expresiei motorii deoarece actele au o logic n sine dar aceasta este inadecvat momentului actual. Se ntlnesc n schizofrenii, oligofrenii, demen e, afeciuni neurologice cronice. Perseverrile se traduc prin persisten a anumitor atitudini i gesturi cu caracter iterativ, cnd nu mai sunt justificate de o situaie sau de o comand i se ntlnesc n tulburrile demeniale, n oligofrenii, n schizofrenie.

TULBURRILE DE VOIN
Voina este funcia psihismului prin care se produce actualizarea i realizarea inteniilor, prin organizare operaional a aciunilor i structurare decizional. Este strns legat de sistemul motiva ional, conceput ca ansamblul pulsiunilor interne, cu un nivel energetic i tensional specific, modelat sociocultural, ca declanator al aciunii. Tipul de tulburare Hiperbulia TIPOLOGIA TULBURRILOR DE VOIN Suport Manifestri Circumstane patologice la anumite tipuri de personaliti motivational psihopatologice creterea forei sectorizat n patologie precis voliionale, avnd caracter global i fiziologic nivel foarte ridicat afeciuni psihotice precis 41

Hiperbulia

delirant Hiperbulia electiv Hipobulia cu caracter global

se desfoar sectorizat diminuarea forei pierdut voliionale cu scderea capacitii de aciune legate de un sistem motiva ional mai slab conturat sau chiar absent, dei contiina nu e modificat i operaiile gndirii sunt intacte incapacitatea de a face Hipobulia cu pierdut fa situaiilor caracter fobogene sau electiv obsesiilor ideative nivel maxim de Abulia pierdut scdere a forei voliionale i pierderea aproape total a iniiativei i capacitii de aciune un sistem Impulsipierdut motivational modivitatea ficat prin pulsiuni interioare imperioase, presante, care se impun contiinei i determin trecerea la act, n condiiile unei capaciti voliionale sczute Parabulia destructurat scderea forei voliionale determinat n principal de dezorganizarea sistemului volitional prin sentimente, dorine ambivalente, bizare, consecine ale disocierii ideoafective precis

toxicomanii nevroz obsesivo-fobic afeciuni de intensitate nevrotic, cerebrastenie posttraumatic, toxicomanii, ntrzieri n dezvoltarea psihic (oligofrenii), sindroame psiho-organice, cronice, demene, n strile maniacale, hipobulia este secundar incapacitii de concentrare a ateniei, excitaiei psihice i agitaiei psiho-motorii

nevroza obsesivo-fobic

depresii psihotice, schizofrenii, oligofrenii severe, stri demeniale avansate

constituional la structurile dizarmonice de personalitate de tip impulsiv, sau poate apare n afeciuni nevrotice, reacii i psihoze, cnd mbrac aspectul de raptus

schizofrenie nevroze motorii

42

TULBURRI DE CONTIIN
Jaspers definea contiina ca fiind via a psihic la un moment dat. Modelarea experienelor trite acum i aici" (Ey) se face n raport cu ntreaga experien existenial anterioar a subiectului. Contiina este un domeniu fundamental de definiie al psihismului deoarece i d specificitate uman deosebindu-l decisiv i calitativ de orice alt manifestare cerebral prin faptul c raporteaz experienele individului la trecut i viitor, la sisteme axiologice i la identitatea unic a subiectului perceput ca atare. Fenomenele psihopatologice care afecteaz modalitile de existen ale contiinei vizeaz: - cmpul contiinei integrator al prezen ei n lume a subiectului, care permite acestuia s se raporteze la semeni i s-i neleag lucid, s se adapteze la schimbare; - contiina de sine ca sentiment al propriei identiti A. TULBURRI ALE CMPULUI DE CONTIIN Pentru a putea preciza intensitatea tulburrilor, anumi i parametrii se analizeaz ori de cte ori se urmrete evidenierea unor tulburri de contiin (Jaspers): - dezinteresul fa de lumea exterioar (bolnavul nelege cu dificultate ce se ntmpl n jurul lui, atenia este labil, acioneaz fr s in seama de situaia real); - dezorientarea (legat de simptomul de mai sus); - incoeren a (i prin urmare ininteligibilitatea conduitei); - dificulti de gndire (reflecie) i amnezie consecutiv strii; - tulburri ale capacitii de fixare i conservare. Nivelul acestei intensiti va fi corelat cu apariia unor tulburri senzoriale sau cu absen a acestora. a.1. Tulburri ale clarit ii i capacit ii de integrare a cmpului de contiin - tulburri cantitative Corespund n mare parte tulburrilor de vigilitate din descrierile clasice sau tulburrilor de contien (Arseni, 1983). Starea de vigilitate a creierului i gsete baza neurofiziologic n sistemul reticulat activator ascendent (SRAA). Aceste tulburri nu se nsoesc de productivitate, asociindu-se, o dat cu creterea intensitii lor, cu tulburri vegetative: Obtuzia const n bradipsihie, cu hipoprosexie n special spontan, scderea supleei proceselor de gndire, parafazii, lentoare n nelegerea ntrebrilor i formularea rspunsurilor. Hebetudinea - desprindere de realitate, pe care nu o mai poate cuprinde ca ansamblu, perplexitate i indiferen . Torpoarea se manifest prin bradikinezie, hipobulie, scderea participrii afective, uoar dezorientare cu stri de somnolen . Obnubilarea reprezint o denivelare mai important a vigilittii, cu hipoprosexie sever i dificulti mnezice mixte, creterea pragurilor senzoriale i dificulti n nelegere i sintez, care se desfoar cu o greutate sporit. La stimuli inteni sau la repetarea ntrebrilor, rspunsurile pot crete n precizie i claritate. 43

Stuporul este o tulburare sever a vigilittii, nsoit de inhibiie psiho-motorie (mutism, akinezie, negativism alimentar). Bolnavul nu reacioneaz dect la excitaii foarte puternice, nu rspunde la ntrebri i nu pare a nelege contextul n care se afl. Mimica bolnavului este inexpresiv sau exprim un grad de anxietate, atitudinea este inert, dar opune rezisten la micrile provocate. Soporul - stare de somnolent patologic n care contactul cu ambian a se face foarte dificil, fiind ntretiat de perioade de somn. Suspendarea complet a contiinei apare n criza epileptic, lipotimie, sincop i com. Se caracterizeaz printr-o suspendare a funciilor relaionale (apsihism) cu pstrarea funciilor vegetative, care ns, spre deosebire de somn, sunt alterate n diferite grade. a.2.Tulburri ale structurii cmpului de contiina - tulburri calitative ngustarea cmpului de contiin se caracterizeaz prin focalizarea contiinei asupra unei idei, amintiri, aciuni etc, de care subiectul nu se poate desprinde. Contiina este incapabil s cuprind ntreaga experien prezent, n afar de cea psihotraumatizant. Se poate considera ca fiind o demodulare afectiv-ideativ, o neadecvare prin alterarea criteriului valoric, care duce la deformarea relaiei cu realitatea. Starea crepuscular const ntr-o modificare de aspect critic, cu debut i sfrit brusc, a claritii cmpului contiinei n diferite grade, asociat cu ngustarea lui, ceea ce permite meninerea unei activiti automate cu acte motorii coordonate, dar neobinuite i fr legtur cu ocupaiile anterioare fa de care subiectul va prezenta amnezie total, lacunar sau parial n funcie de profunzimea modificrii vigilit ii. Subiectul triete o stare de derealizare, pe fondul creia pot aprea fenomene delirant-halucinatorii, precum i modificri importante ale strii afective (exaltare, angoas, disforie) care pot modifica considerabil comportamentul bolnavului (agitaie, fugi, acte agresive cu potenial criminogen). Se poate ntlni n epilepsia temporal, beia patologic, reacii psihogene. Starea crepusculara isteric - aspect particular n care subiectul triete o experien semicontient de depersonalizare i stranietate centrat n general pe ideea fix (eveniment psihotraumatizant pe care subiectul nu i-l amintete obinuit n stare de veghe, pe care memoria l reprim). O form aparte a acestei stri este ntlnit n sindromul Ganser i pseudodemen a isteric, reacii psihotice isterice, n care, pe fondul modificrii contiinei de tip crepuscular, pacientul prezint o nerecunoatere sistematic a realitii prin rspunsuri alturi, acte alturi (rspunsuri mai mult absurde dect greite, demonstrnd nelegerea ntrebrilor). Confuzia mintala (strile confuzionale)- afeciune n mod obinuit acut, reprezentnd o form de slbire i disociaie intelectual care poate fi nsoit sau nu de delir, agitaie sau inerie; confuzia mintal este expresia comun a unei suferine cerebrale acute, ce determin un grup de tulburri acute i globale ale psihismului n care locul central este ocupat de modificrile n planul contiinei avnd caracter tranzitoriu. Debutul confuziei mintale este uneori brutal, cel mai adesea n cteva ore, uneori cteva zile. Faptul principal, uneori dificil de pus n evident fr ajutorul anturajului, este aspectul de ruptur, de hiatus cu comportamentul anterior al bolnavului. Simptomul esenial din care decurg celelalte este scderea proceselor normale de sintez i difereniere ale continuturilor contiinei. In aceast tulburare global, activitatea perceptiv este cea mai deficitar. Denivelarea contiinei n diferite grade (torpoare, obnubilare, obtuzie - cel mai frecvent) se manifest prin tulburri ale ateniei, care nu poate fi fixat, orientat i meninut. 44

Funciile intelectuale i cognitive sunt interesate global, tulburarea fundamental constnd n diminuarea proceselor de sintez i organizare. Aceasta duce implicit la o tulburare a orientrii temporale, spaiale, allopsihice, bolnavul pstrndu-i chiar n cele mai avansate stri de confuzie, reminiscene ale identitii. Confuzia mintal traduce o tulburare global a funcionrii cerebrale. Ea apare n circumstane etiologice diferite: - afeciuni intracraniene: traumatisme cranio-cerebrale, hematom subdural, epilepsie, postterapie electroconvulsivant, encefalopatii carentiale, afeciuni meningeale (hemoragii meningeale, meningite febrile), afeciuni cerebrale (encefalite, tumori cerebrale n special frontocaloase i temporale drepte), accidente vasculare cerebrale n teritoriul arterei cerebrale anterioare i posterioare; - n cursul evoluiei bolilor psihice (psihoze post partum, schizofrenie, manie, depresie, demen ). - stri febrile (septicemii, febr tifoid, pneumonie, erizipel, grip, malarie); - alcoolism (beia acut, episoadele subacute, delirium tremens); - toxicomanii (barbiturice, amfetamine, heroin, clordiazepoxid); - intoxicaii medicamentoase, profesionale (arsenic, Hg, Pb, insecticide) sau alimentare (ciuperci); - encefalopatii metabolice (diabet, insuficient hepatic, respiratorie, renal); - afeciuni endocrine (tireotoxicoza, mixedem, crize adisoniene, hiperparatiroidia); - stri de oc (postoperatorii, traumatice, cardiovasculare); - boli sanguine (leucemii, anemii); - alte cauze (electrocutare, insolatie, privarea de somn, avitaminoze); Legat de aceast bogat palet etiologic, examenul somatic i de laborator vor mbrca aspecte extrem de variate, care relev starea de suferin organic. Onirismul traduce o stare de vis patologic, un vis trit n aciune, care invadeaz realitatea bolnavului, modificndu-i comportamentul. Bolnavul are halucinaii vizuale, realiznd viziuni haotice i discontinue i uneori, halucinaii auditive, cenestezice i tactile. Aceste fenomene psihosenzoriale pot avea drept punct de plecare cele mai mici stimulri din mediul ambiant. Halucinaiile sunt cel mai adesea neplcute, terifiante, coninutul lor este constituit mai frecvent din scene de groaz dect din clasicele teme profesionale. Faptul cel mai caracteristic este adeziunea bolnavului la aceste modificri perceptuale de care ncearc s scape prin agitaie (pn la fug), trindu-le ca o agresiune extrem. In starea confuzional, onirismul i tulburrile claritii cmpului contiinei se ntreptrund n grade variabile, ceea ce i-a fcut pe unii autori (mai ales pe cei englezi) s vorbeasc de: - confuzia mintal simpl - ale crei trsturi ar fi: pasivitatea, perplexitatea, ncetinirea procesului psihic, mai apropiat de starea de obtuzie; - st rile confuzo-onirice (delirium) realizate de o agitaie acut asociat de regul cu fenomene productive psihotice. Acestea nu sunt dect expresii ale aceluiai substrat anatomo-fizio-logic, cele dou stri putnd astfel trece rapid una n alta. Oneiroidia este un amestec de realitate-vis, la care bolnavul nu particip ci asist; nlnuirea halucinaiilor ca i interpretarea realitii prin idei de vis au o anumit coeren i, 45

n genere, mai mult sistematizare dect onirismul; nu este urmat de amnezie complet, dar nu exclude posibilitatea unor dismnezii. Amen ia (starea amentiv ), termen introdus i folosit iniial de coala german ca echivalent al confuziei mintale simple, desemneaz o stare confuzional de intensitate psihopatologic maxim, n care domin incoeren a. Bolnavul este dezorientat, agitat (agitaie care nu depete obinuit limitele impuse de clinostatism), vorbirea este incoerent, cu caracter paroxistic. Pot aprea inconstant stri catatonice sau stuporoase. Delirul acut este un sindrom confuzional de o mare gravitate, ce poate mbrca mai multe forme: - delirul oniric - cu halucinaii vizuale i auditive, cu scene terifiante evolund n bufee, pe fondul unei anxieti marcate; - confuzia - variabil de la un moment la altul, contiina se poate clarifica pentru scurte momente; - st rile de agita ie - intense i dezordonate, nsoite de agresivitate, excitaie psihic, reacii grave: tentative de suicid sau homicid, pe fondul unei insomnii complete; - sitiofobia - intens i total, durnd mai multe zile, agraveaz deshidratarea i epuizarea organismului: - semne neurologice variabile - exagerarea reflexeleor tendinoase, hipertonie muscular, tremor; - semne generale - deshidratare masiv, ochii nfundai n orbite, cearcne, limb uscat cu funginozitti, tulburri sfincteriene, tulburri vegetative grave; febra este ntotdeuna prezent, fr s existe ns un paralelism ntre nivelul ei i intensitatea simptomatologiei; hiperazotemia este un semn constant i precoce. B. TULBURRI ALE CONTIINEI DE SINE b.1. Tulburrile contiinei corporalit ii (somatognozia) Tulburri de schem corporal - schema corporal (imaginea de sine) este conceput ca proiectarea reprezentativ integral n contiina propriului nostru corp, funcie global i nelocalizabil. Contiina propriului corp se constituie progresiv din date perceptive, realiznd un cadru spaial pentru percepii, reprezentri, amintiri i emoii. Tulburri de schema corporal de tip neurologic Sindromul Gerstmann este alctuit dintr-o serie de agnozii: agnozia digital, agrafia, acalculia nsoite de dezorientare spaial (dreapta/stnga). Apare n leziunile emisferului dominant, ariile 19 i 39 Brodman. Sindromul Anton Babinski este reprezentat de hemiasomatognozie nsoit de lipsa contientizrii acestei tulburri (anozognozie); se ntlnete n leziunile emisferului minor. Tulburri de schem corporal de natur psihic: Cenestopatiile reprezint modificarea cenesteziei, cu apariia unor senzaii corporale neplcute, n absen a unor modificri organice. Se ntlnesc n nevroze, psihoze schizofrenice, depresii, ASC. Sindromul hipocondriac este alctuit din idei de intensitate variabil (pn la delirant) privitoare la starea de sntate a pacientului considerat mult mai precar dect n realitate sau 46

vital ameninat. Aceste idei evolueaz pe fondul unei anxieti concentrice i a apariiei cenestopatiilor. Se ntlnesc n tablouri psihopatologice diverse mbrcnd aspectul acestora asteno-hipocondriac (astenie, debutul schizofreniei, neurastenie), obsesivo-hipocondriac (reacii obsesivo-fobice, personaliti psihastenice), paranoiac-hipocondriace (personaliti paranoiace, paranoia). Sindromul Cotard este reprezentat de triada de delire: de negaie corporal (negarea organelor interne i a funciilor acestora), de enormitate i imortalitate. Este o form particular a sindromului hipocondriac, considerat clasic de extrem gravitate, a crei evoluie a devenit azi mai benign; survine n depresiile de involuie, n special n melancolie. Desomatizarea (alterarea sentimentului de corporalitate) este reprezentat de ndoiala anxiogen de a avea corpul transformat, straniu, ireal, cu limite imprecise sau devitalizat. Dismorfofobia reprezint o form localizat" a depersonalizrii somatice constnd n sentimentul patologic de neplcere i inferioritate cu care subiectul i triete aspectul morfoconstitu ional, exagerndu-i sau modificndu-i datele reale. Apare sub forma unor fenomene izolate la adolescen , de cele mai multe ori cu evoluie benign, fiind expresia noii identiti somatice pe care subiectul o capt. Circumstanele patologice n care apare sunt nevroza obsesivo-fobic, personalitatea psihastenic, debutul schizofreniei. Heautoscopia const n perceperea" imaginii propriului corp ca o imagine n oglind, n spaiul percerptual. Imaginea dedublat poate fi total, cuprinznd ntregul corp, sau parial, redus la un segment sau reprezentat uneori de imaginea unui organ (creier, cord, diverse viscere profunde). Caracteristica acestei tulburri, pe lng convingerea bolnavului n perceperea imaginii corporale, este sentimentul de apartenen, credina c imaginea i este proprie. Apariia este favorizat de diverse circumstane, dintre care cele mai importante sunt modificarea claritii cmpului contiinei, stri de epuizare, n care au caracter de halucinoz hipnagogic; survine, de asemenea, n psihastenie, epilepsie temporal, schizofrenie. b.2. Tulburrile contiinei realitii obiectuale Derealizarea este un sentiment de stranietate a lumii exterioare, pe care subiectul l ncearc n absen a unor tulburri perceptive. Subiectul pierde funcia realului" (Janet), adic senzaia de familiaritate pe care obiectele lumii reale ne-o dau n mod normal. n forma sa minor se refer la stranietatea lucrurilor care par false artificiale, modificate n dimensiunile lor. n forma sa extrem se manifest ca o ndeprtare, o izolare sau o fug din lumea realului, o detaare, o plutire fr nlime". Derealizarea se refer i la raporturile spaiale ale obiectelor i orientare. Subiectul se simte pierdut n spaiu". Destul de des se poate nsoi de perturbri ale percepiei subiective a timpului, sentimentul de a nu tri n ritmul lumii". Fenomene de tip deja vu" sau falsele recunoateri se ncadreaz n acelai cadru nosologic. Derealizarea nu apare aproape niciodat ca un fenomen izolat. b.3. Tulburri ale contiinei propriei persoane Personalitatea multipl (altern) este o tulburare particular a contiinei de sine, de tip disociativ-isteric, n care exist o ngustare a contiinei prin alterarea brusc, temporar a normalittii funciilor de integrare ale contiinei, a identitii de sine, avnd drept consecin 47

pierderea consecven ei i legturilor obinuite dintre diferitele grupe de procese psihice, rezultnd o aparent independen n funcionarea uneia dintre ele. Personalitatea multipl, n care pacientul i asum un numr de false personaliti, diferite, a fost descris de Prinos (1905). Pacienii si prezentau o simptomatologie isteric, dar unii dintre ei prezentau i patologie organic. Uneori aceste personaliti susineau c se cunosc cu celelalte personaliti ale aceleiai persoane i chiar nu se plceau, iar uneori negau faptul c aveau cunotin asupra celorlalte personaliti. La ora actual aceast tulburare este extrem de rar i chiar exist controverse asupra msurii n care ea este iatrogen sau socio-cultural. Trstura esenial ar fi aparenta existen a mai multe personaliti la un singur individ cu evidenierea clar a uneia singure la un moment dat. Personalitile succesive pot fi n contrast marcat cu personalitatea premorbid a individului. Personalitile diferite par s nu aib cunotin de amintirile i preferinele celeilalte i s nu realizeze existen a acestora. Disociaia este modificarea esenial, aflat obinuit la baza fiecrui simptom al isteriei, dar, n strile de inducie hipnotic i la personalitile duble sau multiple, ea atinge profunzimea maxim, mergnd pn la neoformarea psihic a uneia sau mai multor personaliti distincte, deseori chiar cu trsturi opuse, de care pacientul este dominat alternativ. Tranziia de la un tip de personalitate la altul este brusc, deseori impresionant, nsoit n general de amnezie, pentru existenta trsturilor i evenimentelor trite de personalitatea secundar. Depersonalizarea este o tulburare a contiinei propriului Eu, a sentimentului identitii somatopsihice personale cu destrmarea curgerii existeniale i a percepiei lumii ca loc de desfurare a acesteia. Sindromul de depersonalizare are urmtoarele componente: Alterarea sentimentului propriului Eu este resimit ca o nesiguran anxiogen fa de propria persoan i identitate ca i cum" acestea ar fi n pericol iminent de dispari ie. Pstrnd contiina personalitii lor anterioare, unii bolnavi triesc dureros modificarea Eului, nstrinarea fa de el. Transformarea acestuia poate mbrca numeroase aspecte clinice dintre care: sentimentul de vid interior, nesigurana i indecizia n aciune, hipobulia, sentimentul de inautenticitate a tririlor, amintirilor, ideilor, devalorizarea personalitii. Afectivitatea este modificat, sentimentele devenind terne i imobile, nelinitea dominnd paleta afectiv, via a pare a se desfura n gol, cu ncetinitorul, bolnavul prnd a fi un spectacol dramatic pentru sine nsui. Alterarea sentimentului de corporalitate (desomatizarea) Derealizarea Analiza introspectiv const n desprinderea de realitate, de lumea obiectual, pe care bolnavul o face pentru a ncerca s i neleag propria subiectivitate. In efortul de regsire bolnavii alunec n subiectiv pe care caut s l analizeze i s l verbalizeze ct mai precis, ndeprtndu-l de real, ajungnd pn la heautoscopie. Sindrom de grani n psihopatologie, depersonalizarea se ntlnete cu o intensitate variabil n situaii nepsihiatrice: surmenaj, stri hipnagogice i hipnapompice, ct i n cele psihiatrice: reacii afective, neurastenie, stri depresive, bufeuri delirante, nevroza obsesivo-fobic, personalitatea psihastenic, debutul psihozelor. Sindromul de automatism mintal Kandinski-Clerambault grupeaz n acelai sindrom halucinaii psihosenzoriale i psihice alturi de o serie de fenomene psihice caracterizate prin exogenitate i incoercibilitate. Sindromul de automatism mintal este reprezentat de triplul ecou 48

(al gndirii, lecturii, actelor), triplul automatism (motor, ideic, ideo-verbal) i numeroase halucinaii psihice anideice (fr tem, ntmpltoare). Sindromul de automatism mintal este focalizat pe producia spontan, involuntar mecanic" a vieii psihice (impresii, idei, amintiri), impuse contiinei subiectului care i pierde intimitatea (transparen psihic), simtindu-se dirijat din exterior (fenomene xenopatice). Sindromul de automatism mintal este sintetizat de Ey n urmtoarea form: Senzaii parazite (halucinaii psihosenzoriale vizuale, tactile, gustative, cenestezice); Triplul automatism: motor (gesturi impuse, acte impuse), ideic (idei impuse) i ideo-verbal (cuvinte, formulri ideoverbale spontane). In aceast categorie se noteaz alterrile limbajului, mentismul, depanarea de gnduri; Fenomene de dedublare mecanic a gndirii (triplul ecou al gndirii, lecturii i actelor) nsoite de fenomenele conexe - enunarea gndurilor, inteniilor, comentariul actelor; Micul automatism mintal alctuit din anticiparea gndurilor, depanarea de amintiri, veleiti abstracte. Apare ca nucleu al psihozelor schizofrenice, n parafrenie i n unele sindroame organice (alcoolism, epilepsie, involuie).

CONDUITA MOTORIE l TULBURRILE El


Activitatea motorie reprezint o succesiune de acte care urmresc realizarea unui scop definit. In realizarea ei concur integritatea efectorilor cu sistemul motivational voli ional, capacitatea anticipativ-decizional, claritatea cmpului de contiin. Numeroi factori pot contribui la dezorganizarea ei. A. DEZORGANIZAREA CONDUITELOR MOTORII Tipul de dezorganizare Descriere psihopatologic dezorganizare global a conduitelor Agitaia motorii, corelat, de regul, cu dezorganizarea ierarhizrii instanelor psihice i concretizndu-se n acte motorii necoordonate care se desfoar aleatoriu i care se difereniaz dup structurile psihopatologice de care depind ncetinirea pn la dispariie a Inhibiia motorie activitii motorii nsoit de regul de tulburri n discursivitatea gndirii i ale comunicrii nonverbale dezintegrare a conduitei psihomotorii Catatonia prin lips de iniiativ motorie, tradus prin catalepsie, inadecvare complet a Circumstane de apariie stri confuzionale, stri reziduale, tulburri n structurarea personalitii, stri maniacale, schizofrenie, epilepsie stri reziduale, depresii, schizofrenie - forma catatonic i dup tratament neuroleptic stri toxico-septice, encefalite acute i subacute, sifilis central, paralizie 49

Impulsiunile

Impulsivitatea

micrilor, reducerea lor la un nivel semiautomat i stereotip Sindromul catatonic grupeaz o serie de fenomene psihomotorii: catalepsia, flexibilitatea ceroas, parakineziile, la care se adaug negativismul i sugestibilitatea, ca i o serie de tulburri neurovegetative aciuni cu declanare brusc, cu caracter iraional, brutal sau periculos, care apar spontan sau ca o reacie disproporionat la un stimul extern, scpnd controlului volitional al subiectului; se pot manifesta ca acte heteroagresive, autoagresive sau ca note comportamentale, predominant afectiv-instinctuale predispoziia unui subiect de a avea impulsiuni

central progresiv, intoxicaii, tumori cerebrale, schizofrenie, depresie major

tulburri organice de personalitate, tulburri de personalitate, schizofrenie, epilepsie

Raptusul

Fugile

manifestri paroxistice cu exprimare motorie i debut exploziv care apar dup o tensiune afectiv extrem sau n automatismul motor incoercibil. Se poate nsoi de amnezie lacunar prsirea brusc a domiciliului sau a locului de munc datorat nevoii irezistibile a subiectului de a pleca. Fuga este imprevizibil, iraional i limitat n timp

poate fi genetic; tulburri de personalitate, oligofrenii, personaliti organice, patologie cerebral, senilitate depresie inhibat, schizofrenie catatonic, epilepsie, alcoolism reacii posttraumatice tulburri de personalitate boli toxicoinfecioase epilepsie, schizofrenie, deliruri sistematizate, demene senile, dipsomanie

B. TULBURRI MOTORII INDUSE DE TRATAMENTUL CU NEUROLEPTiCE Multe medicamente antipsihotice prezint o gam larg de efecte nedorite, care sunt n legtur cu proprietile lor antidopaminergice, antiadrenergice i anticolinergice. Efectele extrapiramidale sunt dintre cele mai suprtoare pentru pacient i pot fi cu uurin confundate de cel nefamiliarizat cu ele cu simptome ale bolii. Efectele neurolepticelor pe sistemul extrapiramidal se mpart n 4 grupe: b.1. Distonia acut const n micri lente, prelungite, contorsionate ale musculaturii axiale, fe ei, limbii, etc. din care rezult atitudini motorii contorsionate sau contracturile unor diferite grupuri musculare. Cele mai frecvente distonii induse de neuroleptice sunt: 50

Torticolis Protruzia limbii Crize oculogire cu plafonarea privirii Distonii cu aspect convulsiv ale braelor Distoniile creeaz o stare intens de nelinite, anxietate, cu att mai mult cu ct spasmele pot persista de la cteva minute la cteva ore. In general, ele apar n primele 7 zile de tratament neuroleptic, dar frecvent n primele 24-48 ore. Distoniile pot aprea la creterea dozei de neuroleptic sau la scderea dozei de medicament corector. Trebuie menionat c distonia poate aprea la orice tip de neuroleptic, n special la cele cu poten antipsihotic mare. Se remit rapid la administrarea unor medicamente anticolinergice sau Diazepam. b.2.Akatisia este o senzaie subiectiv de nelinite ce asociaz o component psihic i una motorie. Aparine kineziilor paradoxale din cadrul sindroamelor paradoxale. Bolnavul simte n permanen nevoia de a se foi, de a-i pendula picioarele. Se balanseaz de pe un picior pe altul i simte nevoia imperioas de a merge pentru a-i ameliora senzaia de nelinite. Akatisia mai poate fi definit prin imposibilitatea de a rmne n poziie eznd din nevoia de a se mica n permanen . Apar cteva ore la cteva zile dup iniierea tratamentului neuroleptic. i se combate prin administrarea concomitent a unui medicament antiparkinsonian mpreun cu neurolepticul. b.3.Diskineziile sunt micri involuntare, anormale, ntlnite adesea n regiunea perioral, dar care pot aprea la nivelul musculaturii axiale i la extremiti. Sunt atribuite medicatiei neuroleptice, uneori fiind exacerbate (dar i diminuate) de aceasta. Diskinezia persistent ntlnit la unii pacieni cronici este numit diskinezie tardiv" (pentru c apare trziu i este ireversibil). Sunt mai frecvent ntlnite la pacieni cu simptome negative; ele pot fi o component a statusului defectual din schizofrenie. Diskinezia tardiv apare n special la nivelul musculaturii buco-maxilo-faciale i prezint urmtoarele caracteristici: are caracter intenional, dispare n somn i este ireversibilil. Nu toi pacienii care iau tratament neuroleptic ndelungat fac diskinezie tardiv. Dintre factorii de risc pentru apariia acestei tulburri motorii menionm: Alte fenomene extrapiramidale aprute n fazele precoce de tratament - n special distonia acut Sexul feminin (crete riscul la instalarea menopauzei) Vrstnici Diabet zaharat tip II Tratament ndelungat cu neuroleptice incisive sau depot, n doze mari sau dimpotriv, Sistarea brusc a neurolepticelor dup un consum ndelungat b.4. Sindromul parkinsonian Reprezint cea mai frecvent manifestare extrapiramidal. Apare la cteva zile/sptmni de tratament continuu. Simptomele cuprinse n cadrul acestui sindrom sunt: bradikinezia, bradilalia, bradipsihia, hipertonie plastic (ncordarea musculaturii axiale), tremor de repaus, la care se asociaz o serie de simptome neurovegetative: hiper-sudora ie, sialoree, seboree. In prima etap de la apariia acestui sindrom, se constat o ncetinire a micrilor, pn la dispariia att a micrilor automate, ct i a celor voluntare. Pacientul este lent, i scad iniiativele, este aparent stuporos, fr s existe ns vreo modificare de contiin. Ulterior, se instaleaz rigiditatea i apare tremorul, de obicei la nivelul membrelor superioare. 51

Este un tremor fin, intentional, dispare n somn i se accentueaz la emoii. Rigiditatea se evideniaz prin semnul rotii dinate". Faciesul bolnavului are o expresie particular: este inexpresiv, pacientul nu clipete. Discursul este cu voce monoton i puine cuvinte. Micrile automate prezint o lips de sinergie n aezarea/ridicarea de pe scaun, bolnavul nu mai poate sta picior peste picior. Bolnavul are dificulti n a iniia i cele mai simple micri voluntare. Mersul este cu pai mici, triti, cu braele pe lng corp, ceea ce i d aspectul de robot", care i sperie adesea pe membrii familiei. Tratamentul const n scderea dozei de neuroleptic i asocierea unui medicament anticolinergic.

TULBURRI ALE AFECTVIT 1I


Afectivitatea reprezint ansamblul nsuirilor psihice care asigur reflectarea subiectiv a concordan ei dintre realitatea interioar i cea extern, ca proces dinamic i continuu. Sunt puse astfel n rezonant dou modaliti: cea a subiectului i cea a ambian ei, pentru a crea un nuanat ansamblu de triri unice i irepetabile tocmai prin aceast dinamic personal specific. Trebuie notate dou nivele ale afectivitii sub raportul complexitii i motivaiei care le genereaz: - afectivitatea bazal (holotimic ) creia i-ar corespunde emoiile primare i dispoziia. Generarea acesteia pornete de la motivaii nnscute, apropiate de viata instinctiv. Ele trec sub control voluntar, dar declanarea lor necesit participarea instanelor contiinei. Baza neurofiziologic este legat de formaiunile subcorticale, iar cea biochimic ar fi reprezentat de funcionarea neurotransmi torilor (noradrenalin, serotonin, dopamin). - afectivitatea elaborat (catatimic )- creia i-ar corespunde emoiile secundare (pasiuni, sentimente). Acestea se formeaz n cadrul sistemului de conditionare-nvtare, prin opiuni axiologice, culturale i sociale (estetice, eticomorale, filosofice, politice). Ele apar n strns legtur cu procesele gndirii (interpretare, evaluare, comparare, alegere) i memoriei. Sentimentele i pasiunile vin s se constituie astfel ca rezultant complex a unei serii de judeci valorice, de analize i interpretri ale lumii. Baza neurofiziologic a acestora este nivelul cortical. Cele dou nivele - afectivitatea bazal i cea elaborat - nu acioneaz independent, organizarea afectiv global rezultnd din corelarea celor dou componente, care nu reprezint un proces liniar sau de sincronizare mecanic. Strile de afect sunt manifestri explozive i cu efect dezorganizator asupra comportamentului, nsoite de modificri mimico-pantomimice i tulburri vegetative de tip simpatic, polariznd cmpul contiinei n jurul evenimentului conflictual i caracterizate prin inadecvarea rspunsului i a activitii psihomotorii. Menionm printre acestea furia i frica. A. TULBURRILE DISPOZI IEI Dispoziia este acel tonus afectiv fundamental, bogat n toate instanele emoionale i instinctive, care d fiecreia din strile noastre sufleteti o tonalitate agreabil sau dezagreabil, oscilnd ntre cei doi poli extremi ai plcerii i durerii. Dispoziia reprezint polaritatea strilor 52

afectivitii bazale ntr-un moment dat. Modificarea ei n sens patologic poart numele de distimie. a.1. Hipotimiile Reprezint scderi n grade diferite ale tensiunii afective, traduse prin expresivitate, mimic redus, rspuns comportamental srac, rezonant afectiv tears. Indiferen a - dezinteres pentru lumea exterioar i slab modulare a paletei emoionale. Apatia - lipsa de tonalitate afectiv i dezinteres auto- i allopsihic. Atimia - accentuat scdere de tonus i o rezonan afectiv aproape nul la evenimentele exterioare, care par a rmne n mare msur strine subiectului. Inexpresivitatea mimicopantomimic este caracteristic. a.2. Hipertimiile Reprezint o cretere a ncrcturilor afective antrennd variaii importante ale eutimiei, activitii i comportamentului. a.2.1.Anxietatea - definit de Janet ca team fr obiect, manifestat prin nelinite psihomotorie, modificri vegetative i disfunc ii comportamentale. Anxietatea are caracter de potenialitate, deformnd trirea prezent n raport cu viitorul presimit ca ostil i predeterminat ca atare. Anxietatea este frecvent ntlnit de-a lungul vieii, contribuie la activarea mecanismelor de alert ale organismului i la pregtirea pentru aciune. Astfel, n fa a unei situaii nou aprute, anxietatea l ajut pe om s se adapteze mai bine. Teama i instinctul de a fugi sunt mecanisme de aprare mpotriva unui pericol. Temerile nu mai sunt considerate normale cnd devin cvasipermanente i impieteaz asupra vieii cotidiene. Anxietatea patologic este distinct de nelinitea sau teama obinuit, resimit de orice subiect n fa a unei situaii noi sau cu un grad de dificultate sporit, al crei rsunet asupra activitii este pozitiv (concentrare, mobilizare a forelor). Anxietatea prezint urmtoarele caracteristici: - este nemotivat; - se refer la un pericol iminent i nedeterminat, fa de care apare o atitudine de ateptare (stare de alert); - este nsoit de convingerea neputinei i dezorganizrii n fa a pericolului; - asocierea unei simptomatologii vegetative generatoare de disconfort somatic Se declaneaz astfel un cerc vicios prin care anxietatea se autontre ine. Anxietatea se ntlnete n urmtoarele circumstane patologice: n reacii de intensitate nevrotic i psihotic, n neurastenii, n alte nevroze, n stri depresive, n psihoze, n sindromul de abstinen la toxicomani, n debutul psihozelor presenile i demen elor. Anxietatea nevrotic - toate strile nevrotice au ca element comun prezen a anxietii, care ocup de obicei un loc important n tabloul simptomatologic. Anxietatea psihotic - apare ca nsoitor al depresiei sau independent de aceasta, ca n schizofrenie i psihozele organice. Ea determin perturbri vegetative majore, ale instinctului alimentar i ritmului hipnic. Raptusul anxios - poate aprea n reacii acute de oc sau psihoze, ca o izbucnire impulsiv manifestat printr-o brusc i intens accentuare a strii anxioase, bolnavul putnd face tentative suicidare sau, mai rar, acte heteroagresive. Echivalen e somatice ale anxietii - recunoaterea acestor semne faciliteaz evidenierea anxietii, mai ales atunci cnd participarea bolnavului, dintr-un motiv sau altul, este redus. 53

Aceste semne sunt legate de excitarea sistemului nervos simpatic: paloarea fe ei, mimic tensionat, midriaz, uscciunea gurii, valuri de transpiraie, tremor fin al extremitilor, tahicardie, extrasistole, jen precordial, anorexie, crampe abdominale, diaree, tahipnee, senzaie de constricie toracic, mic iuni imperioase i frecvente, insomnii de adormire, creteri tensionale, hiperglicemie i hiperlipemie.
Tipul simptomelor Psihice Manifestri clinice Iritabilitate anxietate anticipatone concentrare insuficient Somatice gastro-intestinale gur uscat dificultate de degluti ie inspir dificil senzaie de constricie toracic cardiovasculare genito-urinare palpitaii insuficien a ereciei disconfort menstrual neuro-musculare tremurturi dureri musculare Tulbri de somn Altele insomnie depresie idei obsesive

respiratorii

TULBURRI ANXIOASE (conform DSM-IV-TR) - Tulburrile anxioase fobice (fobia specific, fobia social, agorafobia) - Atacuri de panic - Tulburarea anxioas generalizat - Tulburarea obsesiv-compulsiv - Reacia acut la stres - Tulburarea de stres posttraumatic a.2.2.Depresia - prbuire a dispoziiei bazale, cu actualizarea tririlor neplcute, triste i amenintoare. Puternica participare afectiv, trirea profund a acestei stri, antrenarea comportamental consensual sunt tot attea argumente pentru a considera depresia o hipertimie negativ. Aa cum a fost definit anterior, depresia se refer la depresia-simptom" i defini ia nu este dect scolastic, deoarece n realitatea practic depresia apare ca sindrom sau entitate nosologic. Depresia ca sindrom are drept componente definitorii dispoziia depresiv, ncetinirea proceselor gndirii i lentoare psihomotorie, la care se adaug o serie de simptome auxiliare de expresie somatic. Dispoziia depresiv este trit ca tristee vital", pierderea sentimentelor, golire i nelinite interioar, coninut perceptual cenuiu, nebulos uneori. 54

ncetinirea proceselor gndirii este exprimat de monoideism, incapacitate deci-zional, coninut depresiv, rumina ii. Idea ia poate lua forma ideilor delirante cu caracter de autoacuzare, vinovie, inutilitate, ruin etc. Depresivul triete o stagnare a timpului intim imanent, care se desincronizeaz de timpul real; aceast oprire a timpului trit marcheaz ansamblul tulburrilor depresive, bolnavul prezentnd o incapacitate de aciune autentic. Lentoarea psihomotorie este caracterizat de ncetinirea micrilor, scderea expresiei i motilitii mimice (hipo- sau amimie), dificultate de verbalizare, tendina de a se complace n activiti fr scop (inerie psihomotorie). Simptomele auxiliare de expresie somatic: se traduc printr-o tulburare a sentimentelor vitale (a vitalitii) - astenie, lips de vigoare fizic, insomnii, anorexie i scdere n greutate, tulburri ale dinamicii sexuale. Tulburrile somatice sunt legate de hiperactivitatea simpatic dublat de inhibiia parasimpatic: hiposaliva ie, dureri epigastrice, meteorism, constipa ie sau diaree, greuti n respiraie, disconfort precordial, tulburri de ritm cardiac, extrasistole, ameeli, cefalee, dureri difuze n regiunea tractului uro-genital. Depresia este cel mai frecvent ntlnit fenomen psihopatologic n practica psihiatric i nu numai n aceasta. Kielholz stabilete o clasificare n care mbin criteriul nosologic cu cel etiologic. Se descriu astfel: - depresii somatogene: organice, simptomatice; - depresii endogene: schizoafective, bipolare, unipolare, involu ionale; - depresii psihogene: nevrotice, depresia de epuizare, reactive. Dup gradul de intensitate a depresiei, se poate descrie o depresie nevrotic i o depresie psihotic. Depresia de intesitate nevrotic este declanat psihogen i se manifest sub aspectul unor stri de tristee prelungit, lips de iniiativ, intoleran la frustrare , scderea apetitului alimentar, insomnii, tulburri de dinamic sexual, iritabilitate, la care se adaug anxietatea. Depresia nevrotic apare n reaciile de intensitate nevrotic, neurastenie, nevroza depresiv, la personalitile psihastenice, isterice, n stri de epuizare Depresia de intensitate psihotic - aici fiecare din elementele constitutive ale sindromului depresiv ating intensitatea maxim, modificnd personalitatea i comportamentul n sens psihotic. Dispoziia depresiv este trit ca un vid, ca o lips total a contactului i rezonan ei afective cu lumea, pe care subiectul o resimte dureros: aceast anestezie afectiv", se manifest ca un veritabil baraj n fa a exprimrii sau perceperii sentimentelor proprii, care-l duce pe pacient la pierderea interesului pentru lucruri i oameni. ncetinirea proceselor gndirii se manifest prin bradipsihie i srcirea coninutului ideativ, incapacitate de evocare i sintez, hipoprosexie; asociaiile sunt dificile, imaginaia redus, exist o hipermnezie selectiv nsoit de rumina ii. Producia verbal traduce n mare msur inhibiia intelectual, fiind ncetinit, ajungnd uneori pn la mutism. Scderea performan elor intelectuale, prezen a anesteziei psihice genereaz depresivului sentimente de autodepreciere i durere moral. Acestea vor genera, la rndul lor, idei de autoacuzare, inutilitate, deschiznd calea ctre ideile suicidare i trecerea la act. Nemaiputndu-i imagina viitorul, pacientul pierde orice dimensiune a realitii, are stri de derealizare i depersonalizare. 55

Pe plan psihomotor, pacientul poate prezenta o inhibiie profund, mergnd pn la imposibilitatea de a se deplasa; activitatea spontan este redus la minimum. Atunci cnd depresia se nsoete de anxietate, tensiunea psihic insuportabil se poate manifesta printr-o nelinite motorie, agitaie, atingnd paroxismul n raptusul depresiv, care se nsoete de acte impulsive, auto- i mai rar heteroagresive. Complicaia cea mai de temut a depresiei este suicidul. Depresia mascat (Depresia n bolile somatice) - termenul se folosete de la sfritul anilor '20 fiind aplicat de Lange depresiilor endogene, cu dominant copleitoare a simptomelor fizice. Observaiile ulterioare au stabilit aplicabilitatea lui i n depresiile psihogene. n 1973 a fost definit ca boal depresiv n care simptomele somatice ocup primul plan sau n care simptomele psihice sunt n planul secund (ca substrat)". Simptome depresive semnificative clinic sunt decelabile la aproximativ 12 pn la 36% dintre pacienii cu alte afeciuni nonpsihiatrice. Pe de alt parte, cei mai muli pacieni cu o suferin somatic nu au depresie. Atunci cnd o tulburare depresiv apare mpreun cu o suferin somatic, sunt cteva explicaii posibile: - suferina medical general provoac n mod biologic depresie ex. hipotiroidia determin depresie; - suferina somatic declaneaz depresia la persoane vulnerabile genetic pentru depresie ex. boala Cushing poate precipita un episod depresiv major; - suferina somatic produce psihologic depresia ex. un pacient cu cancer devine depresiv n mod reactiv, ca o reacie la prognostic, la durere i invaliditate; - suferina somatic i depresia nu sunt corelate, sunt independente. Disforiile sunt stri dispozi ionale de tip depresiv asociate cu disconfort somatic i excitabilitate crescut. Agresivitatea i impulsivitatea subiectului este crescut, determinnd uneori un comportament coleric. La acestea se adaug deseori logoreea i anxietatea. Se ntlnesc n strile psihopatoide (posttraumatice, postencefalitice, toxice), co-mitialitate, strile mixte din psihozele afective. a.2.3 Euforia - este reprezentat de o cretere a dispoziiei avnd o tonalitate afectiv pozitiv, expansiv (hipertimie pozitiv). Ca i n cazul depresiei trebuie operat o distincie ntre euforia (veselia) - normal, i cea simptom patologic, care, ca i depresia, nu apare izolat, ci n cadrul unui sindrom a crui baz psihodinamic este sindromul maniacal. Sindromul maniacal are drept componente definitorii dispoziia euforic, accelerarea proceselor gndirii, excitaie psihomotorie, la care se adaug o serie de simptome de expresie somatic. Dispozi ia euforic este caracterizat prin bucuria de a tri, optimism debordant, sentimente de omnipoten i ncredere nelimitat n forele proprii. Toate acestea se nsoesc aproape ntotdeauna de o vie excitaie erotic, n contrast uneori cu comportamentul anterior al subiectului, cu vrsta, cu date biologice obiective. Dispoziia euforic are o mare labilitate, spre deosebire de cea depresiv, bolnavul trecnd rapid de la bucurie la stri de plns, furie i chiar agresivitate. Accelerarea proceselor gndirii se manifest prin accelerarea ritmului gndirii (tahipsihie), accelerarea reprezentrilor mentale, fug de idei cu asociaii de idei superficiale, fcute ntr-un mod elementar (asonan , rime, jocuri de cuvinte), hipoprosexie cu aparent hiperprosexie spontan. Exaltarea imaginativ da natere unor adevrate producii pseudodelirante, idei de invenie, de grandoare, mistice, n care ns bolnavul nu crede cu seriozitate. Limbajul reflect 56

dezorganizarea gndirii maniacale, abund n jocuri de cuvinte, onomatopee, ironii, nlnuite la ntmplare ntr-un flux continuu. Sindromul hipomaniacal este o form atenuat, benign a sindromului maniacal. A fost uneori descris ca unul din polii personalitilor afective. a.3. Tulburri ale dinamicii dispozi ionale sunt fluctuaiile pe care le sufer dispoziia, schimbrile de tonalitate de la un interval de timp la altul; dup unii autori sunt date genetice care se nscriu ca specifice n nota personal, individual. Stabilitatea emoional, sczut la copil, se desvrete pe msura maturizrii atingnd nivelul optim al adultului. Rigiditatea afectiv este reprezentat de conservarea n timp, contradictorie cu schimbrile obiective, situa ionale, a unei structuri afective. Aceasta se traduce n principal printr-o disfunc ie major a personalitii, antrennd o rigidizare" a sistemului de credine i valori, motivaii, etc, ducnd la o echilibrare neadecvat la solicitrile externe. Se ntlnete la unele personaliti dizarmonice. Labilitatea emoional se caracterizeaz prin variaii dispozi ionale frecvente, lipsite de contextualitate sau, dimpotriv, legate doar de starea afectiv a celor din jur (poikilotimie). Se ntlnete n strile maniacale, oligofrenii, hipertiroidii, debutul unor demente, PGP, la unele personaliti dizarmonice. B. TULBURRI ALE EMOIILOR ELABORATE b.1. Paratimiile - modificri predominant calitative ale emoiilor elaborate, caracterizate prin neadecvarea extrem n raport cu contextul situa ional al dispoziiilor, sentimentelor, tririlor afective. Se ntlnesc n stri reactive, psihoze schizofrenice, tulburri de involuie, parafrenie. Inversiunea afectiv se manifest ca o schimbare a sentimentelor pozitive, fireti, avute de subiect anterior mbolnvirii fa de persoane apropiate din familie. Se ntlnete n schizofrenii, parafrenii, delirul de gelozie i rar n paranoia. Ambivalena afectiv const n trirea simultan a dou sentimente antagoniste (dragosteur, dorin -team) ntr-un amestec indestructibil. Se ntlnete n schizofrenie i uneori n tulburrile involutive. b.2 Fobiile Fobia e definit ca o reacie somatic i psihologic fa de obiecte/situaii ce provoac frica, mai degrab dect fa de obiectul n sine. Simptomele incluse n fobie: a)Victima simte brusc o panic persistent i fr cauz, oroare, teroare ntr-o situaie care nu prezint pericol. b)Persoana recunoate c teama depete limitele normale. c) Reacia fobic este automat, necontrolabil i persistent i interpune gndurile persoanei ca un baraj fat de ameninri, pericole imaginare. d)Apar reacii fizice (vegetative) de nsoire: palpitaii, respiraie superficial, tremor etc. e)Persoana fuge de teama unor obiecte/situaii. Precauia de a le evita poate altera procesul de munc, relaiile sociale i necesit o consultaie psihiatric. Fric specific, intens declanat de un obiect sau o situaie care nu au prin ele nsele un caracter periculos, fobia are un caracter iraional recunoscut ca atare i care nu poate fi controlat volitiv. Proiecii ale anxietii, fobiile pot invada oricare din obiectele i situaiile realitii de care experiena individual se leag ntr-un mod oarecare. 57

Dup Mallet, relicvele fricilor din prima copilrie sunt fobiile de animale mari, iar cele din a doua copilrie, de animale mici i insecte. Dac n cazul anxietii teama nu are obiect, n fobie ea capt caracter specific (form, nume, localizare). O ncercare de sistematizare dup coninutul lor este cel puin temerar, ca orice ncercare de sistematizare a lumii reale ca ntreg. Tipurile de fobie definesc cauza reaciei i modul de evitare. Fobia se poate dezvolta dup un atac de panic, dar unii pacieni cu fobie nu au avut niciodat un atac de panic. ntre cele mai frecvente fobii men ionm: Claustrofobia este teama de a fi singur n orice loc sau situaie din care persoana crede c este greu s evadeze sau n care este greu s fie ajutat, dac s-ar afla n primejdie. Agorafobia este teama de locuri sau spatii deschise, largi, ca pie e, stadioane, bulevarde. Pacienii evit strzile circulate, teatrele, bisericile. Uneori, ei pur i simplu nu i prsesc casa. 2/3 din bolnavii cu agorafobie sunt femei. Se pare c exist anxietate sau alcoolism la ali membri de familie. Majoritatea simptomelor apar ntre 18-35 de ani, cu debut brusc sau progresiv. Majoritatea agorafobiilor apar dup unul sau mai multe atacuri de panic spontane. Aceste atacuri par s apar la ntmplare i n situaii fr pericole, aa nct nu pot fi anticipate, nu li se cunoate factorul declanator. De aceea pacienii se tem de un nou atac de panic n mod anticipativ. De aceea ei evit s mai mearg n locuri sau situaii unde tiu c a aprut un atac de panic. Bolnavii cu agorafobie dezvolt i depresie, oboseal, tensiune, alcoolism, obsesii. Fobia social este teama iraional i evitarea de a se afla n situaia n care activitatea propriei persoane poate fi urmrit de alii, de team de a nu fi umilit, ca de exemplu: semnarea unei cri de credit, luarea unei cafele, luarea unei mese. Cea mai frecvent este teama de a vorbi n public, chiar i n fata unui grup restrns. Ea apare egal la brbai i femei, n general dup pubertate i are vrful dup 30 de ani. Fobii specifice. Cea mai ntlnit fobie specific este cea de animale, mai ales de cini, insecte, oareci, erpi. Alt fobie specific este claustrofobia (teama de spa ii nchise) i acrofobia (teama de nlime). Majoritatea fobiilor specifice apar n copilrie i apoi dispar. La adult se pot remite fr tratament. Apar mai mult la femei. Pantofobia desemneaz o team difuz provocat de orice obiect sau eveniment, ntlnit n nevroza anxioas i n delirurile alcoolice acute i subacute. Fobiile pot fi considerate normale la copii dac rmn discrete, la debilii mintali (nu au aceeai semnificaie), dar devin patologice n: nevroza fobic, la personalitatea psihastenic decompensat, n psihoze depresive, debutul schizofreniilor i n involuie. Conduitele de evitare sunt comportamente menite s asigure evitarea situaiei fobice de ctre subiect, deoarece aceasta i provoac tririle anxioase neplcute. Aceste conduite de evitare au un caracter limitat, bazndu-se numai pe posibilitatea anticipativ a subiectului n legtur cu situaia fobogen. b.3 Extazul Este o stare paroxistic de bucurie intens n timpul creia subiectul rupe comunicarea cu mediul, nsoit de o pantomimic exprimnd aceast trire inaccesibil celorlali. Se ntlnete n isterie, oligofrenie, deliruri cronice cu tematic mistic, schizofrenie, epilepsie. Este necesar a nu fi etichetat greit ca extaz psihogen, reacia de bucurie la o mare reuit, care, de asemenea, rupe comunicarea cu mediul ntocmai ca o secus. 58

COMPORTAMENTE AGRESIVE EXTREME


AGRESIVITATEA CA SIMPTOM In majoritatea tulburrilor psihice se nregistreaz o cretere a agresivitii reflectat n comportamentul subiecilor. Dintre comportamentele agresive obinuite care reflect creterea ostilitii fat de ceilali se noteaz tendina la contrazicere, umilire, jignire, desconsiderare, realizat prin cuvinte care rnesc, atitudinea amenintoare sau chiar acte de violen . n timpul unor afeciuni psihice de tipul tulburrilor de dispoziie, psihozelor acute, psihozelor cronice, demen elor, psihozelor organice, epilepsiei, creterea actelor agresive este cvasiconstant fie c agresivitatea se ndreapt contra celorlali sau chiar a subiectului sub forma unor acte autoagresive. IPOSTAZE CLINICE ALE AGRESIVITII n tulburrile de personalitate se nregistreaz acte de agresivitate i de autoagresivitate n special la personalitile dissociale, la personalitile borderline i la personalitile emo ionalinstabile. De asemenea, de regul crete agresivitatea n tulburarea de personalitate de tip organic. O agresivitate crescut se nregistreaz la perverii sexuali de tip sadic, care fac s sufere moral sau fizic partenerul erotiznd durerea. Unii psihopatologi au ncercat s descrie chiar o tulburare de personalitate de tip sadic, care s-ar defini printr-un tip de comportament persistent dominat de cruzime, de atitudine agresiv i umilitoare, care apare devreme n via a adult." (Kaplan, Sadock, 1994). n tulburrile dispozi ionale de tipul depresiei majore sau excitaiei maniacale se pot nregistra acte de agresivitate extrem sub forma unor raptusuri. O alt form de agresivitate extrem este aa-numita furie maniacal (stare de excitaie extrem) care poate apare n episoadele maniacale. n psihozele acute, n timpul strilor confuzionale se pot nregistra acte grave de violen , n special n intoxicaiile acute cu alcool (beie acut, beia patologic) sau delirium tremens. De asemenea, comportamentul toxicomanului este marcat de violen i agresivitate, unele droguri crescnd mult agresivitatea individului (hai, ectasy, LSD). n schizofrenie i n alte deliruri cronice pot fi notate acte de agresivitate care au acelai caracter incomprehensibil i nemotivat ca tot restul bolii. Agresivitatea poate fi ndreptat mpotriva celorlali, dar i a subiectului nsui. In schizofrenie manifestrile agresive sunt marcate de caracterul bizar, straniu, nfricotor i se deruleaz mecanic fr participarea emoional a subiectului. Agresivitatea din epilepsie se manifest att episodic sub forma unor acte explozive (agresiuni sexuale, incendieri, furturi, fugi) sau prin aa-numita furie epileptic, conduit agresiv marcat de o violen slbatic, dar i ca o atitudine de fond care marcheaz majoritatea relaiilor cu ceilali. In ntrzierea mintal agresivitatea crete ntr-un raport invers cu nivelul inteligen ei, fiind cu att mai mare cu ct acesta este mai sczut. Agresivitatea debililor mintali este rezultatul deficitului de control, lipsei de modulaie fa de oscilaiile dispozi ionale, tendinei de a se exprima mai mult prin acte dect prin cuvinte, sugestibilit ii crescute, confuziei ntre dorin i trire, frustrrilor permanente la care este supus deficientul. Actele hetero- i autoagresive ale debililor mintali pot avea caracter exploziv sau vindicativ i pot fi deosebit de grave. 59

In circumstanele organice ale mbtrnirii i senilitii exist o cretere bazal a agresivitii, uneori reprezentnd un prim simptom care anun demen a. In demen e se observ numeroase reacii agresive de tip clastic.

SUICIDUL
Suicidul (sui = de sine i cidium = omortor) semnific orice caz n care moartea rezult direct sau indirect dintr-un act pozitiv sau negativ, f cut de victima ns i, care tie c trebuie s produc acest rezultat" (Durkheim E). Noiunea de suicid tinde s fie nlocuit cu cea de conduit suicidar, care nglobeaz suicidul reuit, tentativele suicidare, ideile de sinucidere, sindromul presuicidar. Substituirea probabilului i posibilului cu neantul, cu nonsemnificativul, demonstreaz c sinuciderea nu este o opiune, ci mai degrab negarea total a posibilitii de a alege. Suicidul comport i o definiie opera ional-psihologic n virtutea creia suicidul este un act uman de ncetare din via , autoprodus i cu inten ie proprie" (Shneidman, 1980). Problematica suicidului a fost dintotdeauna disputat de filosofie, psihologie, sociologie i medicin. Cel mai important studiu despre suicid este Le Suicid" (1897) al lui Emile Durkheim. Biberi consider c sinuciderea trebuie privit sub o tripl inciden: biologic, psihologic i social, ca un act care presupune devierea unuia dintre instinctele cele mai puternic nrdcinate ale structurii biologice". Sensul sinuciderii, dup acelai autor, ar fi de negaie i catastrof", ntruct se revine la o negare a instinctului vital, ntr-un moment existenial resimit de persoan ca dramatic i fr nici o alt ieire (de exemplu, aflarea diagnosticului unei boli incurabile, care genereaz nu numai suferin, ci i sentimentul transformrii subiectului dintr-un om activ ntrun infirm; considerndu-se inutil, o povar pentru familie i societate, el gsete n suicid singura soluie de evitare a suferinei). Dei la prima vedere ar prea paradoxal, s-a observat c rata sinuciderilor scade n situaii limit - calamiti naturale, rzboi, prizonierat, etc. Explicaia ar consta n faptul c n aceste situaii, pe lng creterea sentimentului de coeziune uman, pe prim plan se nscrie lupta pentru supravieuire, instinctul de autoconservare devenind predominant. Ca act autodistructiv definitiv, sinuciderea a fost analizat de diferii autori n funcie de numeroase criterii; s-au luat n considerare aspectul libertii i aspectul etic, aspectul psihiatric i cel social, aspectul ereditar i cel profund pulsional. Din perspectiv psihiatric, Delmas face distincia ntre pseudosinucidere i sinucidere veritabil. Din prima categorie fac parte: morile accidentale, reaciile suicidare din episoadele confuzionale (ex. din demen ), sinuciderea prin constrngere (ex. sacrificiul impus sclavilor), sinuciderea care scap individul de durere sau de o postur defavorabil, sinuciderea etic" (din raiuni morale), n care moartea este ntr-un fel sau altul impus, fr ca persoana s aib propriuzis dorina de a muri, ci de a scpa de o anumit realitate. In a doua categorie - sinuciderea veritabil - individul simte dorina de moarte, fr vreo obligaie etic sau de alt natur. Deoarece omul este guvernat, din punct de vedere biologic, de instinctul de conservare, rezult c sinuciderea veritabil vine n opoziie cu instinctul de conservare, fiind deci o manifestare patologic. Se vorbete n acest caz despre voin" n alegerea sinuciderii care caracterizeaz adevrata conduit suicidar. Concepia psihanalitic (Freud, Friedman, Garman, Szondi) consider ca factor central n etiologia sinuciderii relaia dintre pulsiunea autoagresiv i cea hetero-agresiv (se sinucide acea persoan care, incontient, dorete moartea cuiva). Freud leag sinuciderea de starea de melancolie, pe care 60

o definete, din punct de vedere psihanalitic, ca fiind o depresie profund i dureroas, n care nceteaz orice interes pentru lumea exterioar, cu pierderea capacitii de a iubi, datorit diminurii sentimentului stimei de sine. In concepia lui, aceast depresie genereaz autonvinuiri, autoinjurii, toate cu semnificaii autodistructive, mergnd pn la desfiinarea persoanei de ctre ea nsi. La baza melancoliei, Freud pune existen a a trei condiii: pierderea obiectului, ambivalena i regresiunea libidoului Eului. Astfel, subiectul pierde obiectul investirii sale libidinale, libidoul, fiind obligat s renune la legturile care exist ntre el i obiect. Melancolicul, fr a avea contiina acestei pierderi, este n permanen trist, avnd o diminuare important a stimei de sine i se complace n aceast stare. Autonvinuirile i autodistrugerea reprezint, de fapt, denigrarea i nvinuirile adresate obiectului pierdut. Prin identificarea cu obiectul, nvinuirile se deplaseaz de la obiect la subiectul nsui; eliberat de obiectul de investiie, libidoul nu se deplaseaz spre alt obiect, ci se retrage n Eu; identificarea agresiv cu obiectul angajeaz un proces (sau revine la un mecanism) pe care Freud l va numi mai trziu introiec ie i pe care Szondi l va relua n teoria sa despre analiza destinului. Introiectia se realizeaz n cazul n care exist o puternic fixaie asupra obiectului, dar o slab rezistent a investiiei libidinale. Eul nu se poate restructura de aa manier nct s deplaseze energiile libidoului asupra altui obiect, de aici rezultnd o dificultate a alegerii obiectuale, care regreseaz spre narcisism. Pierderea obiectului dezvluie fenomenul de ambivalen. Aceasta const n existenta, n cadrul unei relaii (n special cea erotic), a dou componente majore (dragostea i ura), prima fiind contient, a doua incontient. Prin pierderea obiectului, componenta negativ (ura) este eliberat i se refugiaz n Eu care are tendina la autodistrugere. Eul nu se poate distruge n virtutea unei returnri a investiiei libidinale obiectuale dect dac se trateaz pe el nsui ca obiect, dac este capabil s ntoarc spre el nsui ostilitatea ndreptat spre obiect (ostilitatea reprezint reacia primitiv a Eului mpotriva lumii exterioare). In ceea ce privete epidemiologia suicidului, tim c suicidul ocup un important loc 4 ntre cauzele de deces dup bolile cardiovasculare, neoplasme, accidente. In grupa de vrst 15-19 ani, suicidul reprezint a doua cauz de deces dup accidente. Rata suicidului difer mult de la ar la ar, de la o cultur la alta. Indiferent ns de regiunea geografic, suicidul constituie o important problem de sntate public. Literatura de specialitate vorbete de aa-numitele valuri" sau epidemii" de suicid. Practic, nu exist momente n care rata suicidului s creasc elocvent, ci momente n care se vorbete mai mult despre suicid. Instane ale fenomenului suicidar Ionescu descrie mai multe instane ale fenomenului suicidar: Ideea de suicid veleitar reprezint o dorin tranzitorie de autodistrugere, cu proiecia teoretic a actului, fr punerea sa n practic, dorina fiind generat numai de ncrctura afectiv de moment. antajul cu suicidul - apare la persoanele cu o structur psihic labil sau la persoane cu un coeficient sczut de inteligent cu scopul de a obine mai multe drepturi, un plus de libertate. Il ntlnim mai frecvent la femei i adolesceni. Tentativele suicidare sunt sinucideri ratate din motive tehnice (mijloace de sinucidere inadecvate sau fortuite, intervenia unor persoane strine). Datele statistice arat ns c exist diferen e semnificative n ceea ce privete vrsta i sexul celor cu tentativ de suicid. Tentativa suicidar pare a avea cel mai adesea semnificaia unei nevoi crescute de afeciune i atenie din partea anturajului, fat de care subiectul se simte izolat, subestimat, respins. 61

Tentativa de sinucidere poate fi repetat. Exist aproximativ 18 tentative suicidare pentru fiecare suicid. Nu se poate prezice cu certitudine care dintre pacienii cu ideatie suicidar vor trece la act. Pentru a facilita ns o intervenie adecvat, trebuie evaluat riscul suicidar analiznd factorii de risc pentru suicid i starea psihic a individului. Tentativele suicidare sunt de 8-9 ori mai frecvente la tineri, de 10 ori mai frecvente la adolesceni. 40% dintre brbai i 80% dintre femei au avut anterior tentativei o situaie conflictual. Tentativele suicidare se desfoar mai ales vesperal, spre deosebire de suicidul autentic, care este mai frecvent matinal. Tentativa de suicid ar putea fi nscris pe o ax cu un pol reprezentnd aspectul veleitar, de antaj, la cellalt pol aflndu-se impulsiunea de suicid. Orice tentativ suicidar trebuie ns privit cu mult atenie deoarece poate reui. Sindromul presuicidar - restrngere a cmpului de contiin i a afectivitii i nclinaia ctre fantasmele suicidului. Suicidul disimulat (travestit) este o acoperire, o disimulare a actului suicidar sub aspectul unui accident. Individul alege aceast modalitate de a se sinucide pentru a nu-i culpabiliza rudele i prietenii sau pentru a-i proteja de reacia anturajului. Raptusul suicidar este rezultatul unei tendine greu reprimabile de dispariie, a unui impuls nestpnit. Persoana se arunc n suicid", folosind orice mijloc are la ndemn. Suicidul cronic (parasuicidul) constituie de fapt echivalen ele suicidare, din care menionm automutilrile, refuzul alimentar, refuzul tratamentului, conduitele de risc i aanumitele sinucideri cronice (alcoolismul i toxicomaniile), ele asemnndu-se prin caracterul simbolic prin tendina la autodistrugere cu comportamentul suicidar, dar realiznd o deturnare a actului, greu explicabil pentru ceilali i chiar pentru sine. Se presupune c un episod parasuicidar desemneaz un individ cu mecanisme reduse de inhibiie a autoagresiunii, fiind astfel capabil s acioneze n sensul oricror impulsuri suicidare care pot surveni. Conduita suicidar presupune organizarea comportamentului n vederea acestui scop, un fel de regie" a actului suicidar. Individul i viziteaz locurile din copilrie, fotii prieteni, i scrie testamentul, dup care se sinucide. Suicidul n doi (suicidul dual) Poate mbrca mai multe aspecte: Poate fi considerat o form de suicid altruist. Stricto senso, exprim situaia n care cei doi sunt de acord s se sinucid mpreun. Fiecare partener se poate sinucide separat. Bolnavul reuete s i conving partenerul/partenera s l urmeze n moarte". Suicidul colectiv Astfel de cazuri au un grad crescut de sugestibilitate i un inductor persuasiv, carismatic, cu un plus cognitiv. Contagiunea" suicidar se bazeaz frecvent pe convingeri religioase sau culturale, conform crora moartea ar avea un rol eliberator. Factori de risc pentru suicid Factori socio-economici Suicidul apare n situaii de criz acut, omaj, faliment. Srcirea, pierderea unui statut economic i nu srcia n sine favorizeaz suicidul. Se vorbete despre suicidul anomic n societatea modern, n care dezechilibrul politic, economic, religios i nu n ultim instan cel 62

moral mping individul spre autoliz. Anomia este un concept sociologic creat de Durkheim, descris ca fiind rul de care sufer o societate n ansamblul ei din lipsa regulilor morale i juridice care i organizeaz economia. Suprasolicitarea individului, competiia exagerat n relaiile sociale, provoac o stare de nelinite care poate duce la sinucidere. Din punct de vedere social, tendina de marginalizare, de excludere din grup, favorizeaz suicidul. Statutul marital - rata suicidului la celibatari este dubl fat de rata suicidului n populaia general, n timp ce persoanele rmase singure prezint o rat a suicidului de patru ori mai mare dect la loturile martor. In rndul persoanelor vduve, riscul suicidar este de aproape 4 ori mai mare la brbai fat de femei. Suicidul n func ie de sex - n timp ce femeile au un procent mai ridicat de tentative suicidare (6:1) fa de brbai, numrul actelor suicidare este mai mare la brbai (3:1). Habitatul- suicidul este mai frecvent n aglomerrile urbane. Statutul profesional - sinuciderile sunt mai frecvente la cei fr statut profesional sau cu statut profesional nesigur. Profesia intervine n msura n care ea implic un anumit nivel intelectual precum i un anumit mod de viat. Exist anumite profesii cu un risc suicidar mai crescut. Medicii se nscriu n categoria profesiilor cu risc crescut. La militari rata suicidului este mai ridicat cu cel puin 25% dect n rndul civililor. Factorii meteorologici i cosmici - suicidul este mai frecvent primvara i toamna, corespunztor frecven ei crescute a debutului i recderilor n psihoze. Factorii somatici - riscul suicidar crete n bolile somatice precum durerea cronic, operaii chirurgicale recente sau boli n fazele terminale. Infecia cu HIV fr alte complicaii nu pare s aib un risc suicidar crescut. Ereditatea - pn n urm cu aproximativ 25 de ani, se spunea c suicidul are un caracter ereditar. Sucidul este ns o manifestare, un simptom aprut fie n cadrul unei depresii majore fie al unei psihoze. Aadar, nu suicidul este ereditar, ci boala care l ocazioneaz. Suicidul n funcie de vrst 0-10 ani - se ntlnete extrem de rar i este rezultatul imitaiei innd cont de faptul c sub vrsta de 10 ani nu se poate vorbi de contiina morii. 11-15 ani - la aceast grup de vrst suicidul este reactiv i este foarte frecvent rezultatul unor pedepse exagerate. 16-24 ani - dup vrsta de 15 ani, raportarea suicidului crete numeric, statisticile europene declarndu-l printre primele 3 cauze de deces la adolesceni, dup accidente i cancer. Adolescenii sunt supui bombardamentelor continue din partea sferelor fizice, psihice i sociale, care pe rnd implic idealuri noi efemere i tiranice i necesit forme noi de rezolvare. Adolescenii cu risc nalt de sinucidere au de obidei legturi de prietenie slab dezvoltate, au o stim de sine redus i au avut un eveniment stresant n ultimul an. Unele evenimente precipitante acioneaz ca triggeri pentru actul suicidar al unui adolescent: despriri, moartea unei rude apropiate, dispute familiale, eecuri colare. Ideile suicidare sunt un factor comun n evoluia depresiei i pot sau nu s fie evidente. Un pacient care sufer i care relateaz o adnc lips de speran este considerat cu un nalt risc suicidar. Lipsa de speran pe care pacientul o simte nu este oarecare; este lipsa de speran a Eului, deoarece nimeni nu poate promova starea de bine a pacientului, plcerea sau satisfacia. Sentimentul de neajutorare al pacientului este diferit, deoarece trecutul acuz i condamn pacientul, prezentul este frustrant, iar viitorul este nesigur i chiar mai amenintor. 63

Alti importani factori de risc sunt sentimentul durerii existeniale (vidul narcisismului") i lipsa speranei. Alti civa factori minori pot fi anxietatea, insomnia continu, tendinele impulsive. Este important pentru profesioniti s nu i relaxeze vigilen a atunci cnd un pacient nu mai vorbete despre sinucidere i pare s fie calm; pe de alt parte, profesionitii nu trebuie s fie att de imprudeni nct s cread c, dac un pacient vorbete despre sinucidere, el nu va comite sinuciderea, ca n zicala Cinele care latr nu muc". Acesta este momentul care trebuie s l preocupe cel mai mult pe profesionist, este momentul ateptrii calme" de dinaintea actului, un act care apoi tinde s surprind pe oricine, este momentul acumulrii". Pacientul ascunde i depoziteaz pilule cu scopul de a le nghii toate odat; ateapt sa fie singur pe balcon, s pun mna pe o arm sau pe un obiect de buctrie. Statisticile evideniaz faptul c peste 50% din victimele suicidului au cutat tratament naintea actului, dar nu au fost diagnosticate corect sau au fost tratate inadecvat. Suicidul mai poate fi o manifestare a debutului unor psihoze. Pn la vrsta de 30 de ani, se menin aceiai factori de risc i o rat foarte crescut a suicidului. 31-40 ani - suicidul se datoreaz n special abuzului de alcool, asociat depresiei. 51-60 ani - depresia este n prim-planul cauzelor de suicid. peste 60 ani - vrstnicii sunt mai vulnerabili la evenimentele din via care au acum, dei nu au avut n trecut, caracteristici traumatice. Pensionarea este n mod obinuit un factor de risc pentru predispoziia persoanelor vrstnice ctre depresie i suicid, deoarece implic nu numai pierderea statutului social, dar i scderea venitului obinuit. Aceste schimbri transform pensionaii n consumatori de alcool i medicamente i afecteaz att sntatea lor fizic, ct i echilibrul lor narcisistic. Sentimentul constant al incapacitii este combinat cu o scdere real a anumitor abiliti. In plus, pierderea ocaziilor de ntlnire mrete sentimentele de singurtate ale vrstnicilor; moartea rudelor apropiate, prietenilor sau cunotinelor face ca sentimentul terminrii vieii s fie mai acut pentru ei. Teama i izolarea sunt, de asemenea, frecvent observate la persoanele vrstnice. Evocarea predomin asupra posibilit ii introspeciei, aa nct persoanele vrstnice se ancoreaz n trecut, ceea ce constituie un obstacol pentru psihoterapie. Astfel, orizonturile vieii devin mai nguste; nu este neobinuit ca suicidul s constituie o evadare din aceast situaie, prevalent prin otrvire sau spnzurare. Suicidul n bolile psihice Suicidul n depresie Riscul suicidar este prezent la orice pacient cu depresie fr s fie ns corelat cu severitatea depresiei. Cel mai frecvent, poate aprea la nceputul i finalul episodului depresiv. Ar putea fi explicat prin faptul c suicidul este expresia unei pulsiuni autolitice care se nscrie n ansamblul sistemului pulsional i se relaxeaz pe msur ce pacientul se cufund n depresie. In consecin, cu ct depresia este mai sever, vigoarea sistemului pulsional e practic anulat, motiv pentru care unii clinicieni ajung s afirme c o depresie foarte sever ar constitui o profilaxie a suicidului. Ulterior, cnd starea pacientului se amelioreaz, sistemul pulsional se revigoreaz i riscul suicidar revine pe msura ameliorrii depresiei. Insomnia sever din cadrul episodului depresiv este corelat cu un risc suicidar mai crescut. ntruct asocierea suicidului cu depresia este cea mai frecvent ntlnit n psihopatologie, trebuie rea izat bilanul evalurii riscului suicidar la un pacient cu depresie. Acesta cuprinde: a.Gradul de angajament ntr-o criz suicidar (n ordine cresctoare a gravitii): 64

- Idei suicidare Gndul la moarte, Preferina de a fi mort, Gndul la suicid, Gndul de a putea comite suicid. - Planificarea unui gest Proiectarea unei modaliti de suicid, Alegerea unei modaliti de suicid, Pregtirea suicidului, Dispoziii legale (testament sau scrisori), Dispunerea de mijloc suicidar (stoc de medicamente, arme n cas) Procurarea unei arme. - Calitatea relaiei medic-bolnav i capacitatea pacientului de a se putea confesa b.Simptomatologia actual - Durere moral i suferin, - Idei de depreciere, lips de demnitate, de culpabilitate, - Pesimism, disperare, - Insomnie persistent, - Tendin la retragere, - Agitaie, confuzie, - Anxietate, - Agresivitate i ostilitate, - Idei delirante i halucinaii, - Alterarea capacitilor de adaptare, - Efectul tratamentului asupra simptomatologiei (dezinhibi ie), - Comorbiditate. c.Antecedente personale - Conduite suicidare Idea ii suicidare, Tentative de suicid anterioare. - Maladie depresiv Diagnostic, Bipolaritate (succesiune a episoadelor depresive i maniacale), Stri mixte, Episoade cu simptome psihotice, Rspuns slab la tratament sau complian nesatisfctoare. - Comorbiditate 65

Alcoolism, toxicomanii, Probleme anxioase, Probleme de conduit (n mod special la adolescent), Alterarea funciilor superioare. - Comportamente violente i impulsive Temperament violent, Antecedente de agresiune fizic, Relaii interpersonale haotice i conflictuale, Antecedente medico-legale, Conduite antisociale. d.Context psihosocial - Evenimente de via defavorabile, mai ales dac sunt tratai umilitor, - Rupturi recente ale relaiilor, divor, eec sentimental, - omaj, schimbri sau conflict profesional, - Pierderea unei persoane apropiate, - Afeciuni somatice cronice, - Abuz de alcool, - Izolare social. e.Personalitate - Impulsivitate, - Agresivitate, ostilitate, - Disperare, pesimism, - Stil cognitiv rigid, - Consideraie redus despre sine, - Personalitate borderline. f.Antecedente familiale - Conduite suicidare, - Probleme psihiatrice (depresii, tulburri bipolare), - Alcoolism, - Violente. g.Evaluarea gravit ii unei tentative suicidare - Caracteristicile evenimentului precipitant, - Motivaii (n ordinea cresctoare a gravitii): A muri (msurarea gradului de ambivalen i de determinare), Aciunea asupra anturajului (sensibilizare, pedepsire), Voina de a scpa de o situaie, de o stare, de un sentiment intern insuportabil, - Premeditarea 66

Gest planificat, Achiziie specific mijlocului utilizat, Punerea afacerilor" n ordine, Scrisoare lsat anturajului, - Letalitatea i violenta mijlocului ntrebuinat, gradul de informare asupra letalit ii toxicului, - Precauii luate pentru a nu fi descoperit. Suicidul n schizofrenie Studii recente insist asupra suicidului ca prim simptom al psihozei, putnd fi expresia unei idea ii delirante, o manifestare n cadrul comportamentului halucinator determinat cel mai frecvent de halucinaii auditive imperative, dar de cele mai multe ori este un act incomprehensibil. Dintre bolnavii cu schizofrenie 10% fac tentative de suicid, iar 2% reuesc s le realizeze. Actul suicidar n schizofrenie are unele particulariti: apare mai frecvent n perioada de debut, n cele mai multe cazuri lipsete motivaia iar modul de realizare este prin mijloace atroce, brutale. Suicidul n epilepsie Unii clinicieni sunt de prere c suicidul n epilepsie ar fi expresia unui automatism motor epileptic fiind comis n timpul crizei n virtutea actului automat. Epilepsia poate ns cuprinde toat gama comportamentelor suicidare, de la impulsiunea suicidar contient pn la actul automat confuzo-oniric. Suicidul poate aprea n contextul depresiei reactive a unui bolnav de epilepsie, cruia i este imposibil s se obinuiasc cu acest statut (dat fiind stigmatul cu care secole de-a rndul societatea a marcat epilepticul). Tulburrile psihice intercritice pot avea n corolarul lor i conduita de antaj suicidar. Suicidul n ntrzierea mintal In oligofrenii, suicidul apare rar i nu putem vorbi de un act suicidar propriu-zis, el fiind expresia unei imitaii sau a tendinei de a-i sanciona pe cei din jur. Indivizii nu au contiina real a morii i, n consecin, a actului suicidar. Suicidul n demen e Este expresia deteriorrii. Statistic, dup 65 de ani numrul actelor suicidare scade. Ca act intenional i deliberat, suicidul apare mai ales n perioada de debut a bolii, cnd bolnavul mai are nc critica necesar evalurii pantei dezastruoase pe care a nceput s alunece. Trecerea la act este favorizat de strile depresive cu idei de culpabilitate, inutilitate i incurabilitate. In perioada de stare, tentativele se rresc considerabil, deoarece bolnavul nu mai are critica de la nceput, dar i pentru c ideile delirante se pierd n masa demen ei". Suicidul n alcoolism si toxicomanii Justificarea ratei nalte de suicid n alcoolism i toxicomanii apare din urmtoarele motive: - 30% din alcoolici sunt depresivi i acetia recurg la alcool sau la droguri diverse pentru a putea suporta mai uor supliciul depresiei lor. Exist i teoria unor psihologi conform creia alcoolicul, contient de continua degradare, recurge dezndjduit la suicid. - Suicidul n abuzul de substan mai poate fi ocazionat de simptome psihotice (n special halucinaii) aprute n timpul strii confuzionale de delirium tremens sau n urma unei intoxicaii cu diferite droguri. - Exist situaii n care, nainte de realizarea actului suicidar, individul consum o cantitate mare de alcool, ceea ce duce la catalogarea lui drept alcoolic. 67

Suicidul este citat foarte frecvent n cadrul alcoolismului (aprox. 15% din cei cu dependen ), fr a fi neaprat expresia alcoolismului. Asocierea alcoolismului cu o simptomatologie depresiv crete riscul suicidar. Consumul de droguri - n special de alcool - joac un rol important n suicid. Intre 5% si 25% din indivizii alcoolici mor prin sinucidere. In diferite studii, incidena alcoolismului printre cei care comit suicid variaz ntre 6 i 30%, n timp ce riscul comiterii suicidului variaz ntre 7 i 15% pentru indivizii alcoolici. Bazat pe nivelele alcoolemiei, 40% din indivizii care au o tentativ de sinucidere au consumat alcool mpreun cu medicamente; brbaii i persoanele vrstnice au nivelele cele mai crescute ale alcoolemiei. Alte studii au artat c indivizii alcoolici depresivi tind s caute tratament mai frecvent dect aceia care nu sunt depresivi. Cu civa ani n urm, se credea c depresia alcoolicilor este o consecin a efectelor directe ale alcoolului. Totui, investigaiile clinice au indicat c alcoolismul este frecvent complicat de tulburri afective bipolare i monopolare, dei natura exact a acestei asocieri nu este nc limpede definit. Exist o considerabil comorbiditate(60%) ntre depresie i problemele cu alcoolul n cazurile suicidare. Intoxicaia cu medicamente este cauza morii n 90% din cazurile de sinucidere i este mult mai frecvent la alcoolici datorit interaciunilor letale produse de combinarea celor dou droguri. Drogurile cel mai frecvent folosite sunt antidepresivele (cnd pacientul a fost tratat cu ele) i tranchilizantele medii. Este evident c, atunci cnd medicii prescriu antidepresive, trebuie s ia cele mai mari precauii n ceea ce privete sigurana pacientului, cum ar fi supravegherea continu a acestuia n timpul tratatmentului, prescriind numai cantitatea exact care trebuie luat ntre vizite i selectarea medicatiei adecvate, cu cele mai mici efecte neurologice i cardiotoxice. Suicidul n nevroze Este rar, nu este mai frecvent dect n populaia general. Atunci cnd apare, suicidul marcheaz o decompensare a strii nevrotice. Este de remarcat c n ceea ce privete tulburrile anxioase, 20% din cei cu tulburri de panic au un istoric de tentative suicidare. S-a observat c asocierea crizelor de panic sau a depresiei majore cu abuzul de alcool sau droguri crete riscul tentativelor de sinucidere la femei. Suicidul n tulburrile de personalitate Cunoate o rat surprinztor de nalt. Poate aprea fie n cadrul episoadelor depresive aprute la un moment dat n evoluia tulburrii, fie este expresia unei tentative suicidare reuit dar iniial veleitar, formal, de natur s argumenteze un antaj. SUBIECTE EXAMEN: Defini ii: - psihopatologia - hipo- / hipererestezia - iluzia - halucinatia - pseudohalucinatiile - lapsusul - anecforia - criptomnezia - fadingul mental - barajul ideativ 68

- idelei obsesive - ideile prevalente - ecolalia - logoreea - verbigea ia - afazia - a- / hipo-/hiper-bulia - hipoprosexia - hipomnezia - dismorfofobia - raptusul - impulsivitatea - afectivitatea holotimica - afectivitatea catatimica - starile de afect - disforia - labilitatea - rigiditatea - inversiunea afectiva - claustrophobia - agorafobia - fobia sociala Alte subiecte: Obiectivele psihopatologiei Conceptul de normalitate si criterii de normalitate Normalitatea ca proces Normalitatea ca sanatate Normalitatea ca utopie Normalitatea ca valoare medie Comportamente anormale Conceptul de boala psihica Abordarea ateoretica Abordarea behavioista Abordarea cognitivista Abordarea ecosistemica Abordarea sociala Iluzii fiziologice Iluzii patologice Halucinatii auditive Halucinatii vizuale Halucinatii psihice acustico-verbale Tulburari de atentie Amneziile Dismnezii cantitative Hipotimiile 69

Tipuri de idei delirante Tulburai de ritm verbal Confuzia mentala Anxietatea Depresia Instantele fenomenului suicidar Euforia Paratimiile Fobiile Factori de risc in suicid Suicidul in depresie

70