Sunteți pe pagina 1din 31

STUDII EPIDEMIOLOGICE NOIUNEA DE RISC

CATEGORII DE STUDII EPIDEMIOLOGICE I. Studii descriptive (observaionale transversale) lansarea ipotezelor cazuri raportate serii de cazuri studii ecologice (de corelaie) studii de prevalen (studii transversale) II. Studii analitice demonstrarea ipotezelor Observaionale etiologice: - studiul caz-martor - studiul de cohort Studii intervenionale: trialuri clinice III. Meta-analiza verificarea ipotezelor IV. Studii de analiza deciziei aplicarea n practic.

I. STUDII DESCRIPTIVE
Scop: raportarea unui fenomen de sntate i punerea n eviden a variaiilor distribuiei bolilor i ale factorilor de risc n populaie, n funcie de caracteristicile: de persoan, de spaiu i de timp descriu apariia bolii sau a factorului de risc ntr-o populaie

servesc la elaborarea unor ipoteze privind asociaia unor factori de risc i efectul acestora (boal, deces, insatisfacie, invaliditate disconfort), dar nu pot verifica aceste ipoteze

1. CAZURI RAPORTATE
= primul pas al unui studiu observaional comunicate caracteristicile unui singur caz (care este neobiniut dintr-un motiv sau altul)

2. SERII DE CAZURI
gruparea mai multor cazuri individuale raportate

3. STUDII DE CORELAIE
corelarea unui factor presupus de risc cu incidena, prevalena sau mortalitatea unei boli corelarea frecvenei factorilor de risc cu frecvena bolnavilor la nivelul unei populaii, n perioade diferite de timp sau n populaii diferite, n aceeai perioad de timp

4. STUDII DE PREVALEN
analizeaz prezena unui factor dat sau a unei boli ntr-o populaie P, la un moment precis t, fr s fac referire la trecut i fr s urmreasc evoluia lor n viitor

II. STUDII ANALITICE


Scop: determinarea rolului posibil al unuia sau mai multor factori n etiologia sau tratamentul unei boli permit evaluarea asocierii ntre expunere i boal

verific ipoteze enunate anterior plecnd de la un model sau de la rezultatele unui studiu descriptive (Exemplu: studiul Doll 1950 - 1954)

rspund la ntrebarea de ce?

III. TRIALURILE CLINICE


controleaz n mod direct o ipotez elaborat descriptiv i verificat analitic, factorul de risc sau de protecie fiind administrat de ctre cercettor

STUDIILE DE COHORT
Cohorta = grup de persoane inclus ntr-un studiu, care a fost supus aciunii unui eveniment asemntor i care a fost urmrit n timp, n scopul reevalurii strii de sntate mai sunt denumite i studii prospective sau studii de urmrire

Scop: - evaluarea incidenei unei maladii - stabilirea unei relaii de la cauz la efect ntre factorul de risc i boal Exemple: Studiul Framingham Dowber, 1980 The British Doctors Study Doll i Hill, 1964 The US Nurses Study Stampfer et al., 1988

STUDIILE DE COHORT
Principii de desfurare
selecia subiecilor funcie de prezena sau absena factorului de risc studiat (expui i neexpui) ambele grupuri vor fi urmrite n decursul timpului (sptmni, luni, ani de zile) se va nregistra eventuala apariie a bolii (consecina expunerii la factorul de risc) cele dou grupuri s fie ct mai reprezentative i s asigure o comparabilitate maxim rezultatele extrapolate la ntreaga populaie din care provin eantioanele

STUDIILE DE COHORT
Avantaje
forma cea mai neexperimentale riguroas a studiilor epidemiologice

nu sunt necesare repetrile se analizeaz o singur expunere

permit determinarea incidenei i a riscului relativ


utile pentru studiul efectelor tardive / cronice ale unor ageni cauzali nu sunt influenate de idei preconcepute convenabile pentru studiul bolilor mai frecvente

STUDIILE DE COHORT
Dezavantaje
necesit perioade lungi de timp sunt costisitoare nu sunt potrivite pentru studiul bolilor rare De ce nu sunt potrivite pentru studiul bolilor rare ? necesit un numr mare de subieci pentru ca rezultatele s fie statistic reprezentative exist riscul pierderii cazurilor pe parcursul desfurrii studiului

STUDIILE DE COHORT
Interpretarea rezultatelor
cu ajutorul tabelului de contingen 2 X 2 permite evaluarea factorului investigat ca fiind de risc, indiferent sau de protecie factorul de risc = caracteristic individual sau colectiv endogen (proprie individului) sau exogen (de mediu) care crete probabilitatea de apariie a unei boli fr a exclude relaia de cauzalitate factorul protector ~ atunci cnd probabilitatea de apariie a unui eveniment este redus

Exemplu:
- o cohort de 2.585 persoane 508 au HTA - cohort urmrit timp de 18,5 ani - 244 de participani la studiu boal renal 91 HTA.
Boal renal (bolnavi)
HTA (expui) 91 153 Fr boal renal (nonbolnavi) 417 1924 Total 508 2077

Fr HTA (ne-expui) Total

244

2341

2585

Direcia studiului: se calculeaz incidena (I), riscul relativ (RR) i riscul atribuabil.

STUDIILE CAZ-MARTOR
Scop: - evaluarea frecvenei FR asociai n grupul de bolnavi (cazuri) fa de cel al martorilor indemni la boala respectiv - precizeaz dac printre persoanele afectate de o anumit maladie exist o mai mare frecven a expunerii la FR dect printre persoanele sntoase se utilizeaz pentru a investiga cauzalitatea unor boli rare, i pentru investigarea cauzalitii multiple

Exemple:
estrogenoterapia postmenopauz i cancerul de endometru fumat, stress, regim alimentar bogat n grsimi animale = FR pentru BCV

STUDIILE CAZ-MARTOR
Principii de desfurare
selecia subiecilor funcie de prezena sau absena bolii n studiu (cazuri, respectiv martori), iar FR - studiai n trecut (studii retrospective) grupul martor - s aib aceeai expunere la FR implicai n producerea mbolnvirilor ca i pacienii luai n studiu

cele 2 grupuri trebuie s aib caracteristici similare (vrst, sex, profesie, obiceiuri alimentare, zon geografic, condiii de mediu etc.)

558 cazuri cu neoplasm ovarian 607 martori fr afeciunea studiat


Nr. sarcini la termen
0 1 2 3

Cazuri
159 77 139 183

Martori
107 90 179 231

OR
1 0,60 0,60 0,53

IC
0,41 0,89 0,42 0,84 0,37 0,75

Sursa: Tung K.H., Wilkens L.R., Wu A.H. et al. Effect of anovulation factors on pre- and postmenopausal ovarian cancer risk: revisiting the incessant ovulation hypothesis. Am. J. Obstet. Gynecol. 2005; 161 : 321-329.

STUDIILE CAZ-MARTOR
Avantaje
necesit perioade scurte de timp utile n urgenele epidemiologice sunt repetabile sunt relativ ieftine numr mic de subieci anchetai se poate analiza relaia dintre o maladie i mai muli factori de risc

STUDIILE CAZ-MARTOR
Dezavantaje
erori greu msurabile n alegerea grupului caz-control repetrile pot fi motivate de idei preconcepute nu poate fi determinat incidena riscul relativ este determinat cu aproximaie

Interpretarea rezultatelor
cu ajutorul tabelului de contingen 2X2

Exemplu:
-studiu caz-martor: relaia consum de carne de cal - trichineloz selectate 112 persoane diagnosticate cu aceast afeciune 111 au fost expuse - grupul de martori = 63 de persoane fr trichineloz 12 nu au fost expuse riscului

Direcia studiului:
Trichineloz (cazuri) Carne de cal (expui) Fr carne de cal (ne-expui) Total 111 1 112 Fr trichineloz (martori) 51 12 63

estimarea riscului relativ se face prin calcularea raportului anselor (odds ratio sau riscul relativ estimat).

NOIUNEA DE: RISC RELATIV, RISC ATRIBUABIL, ODDS RATIO

RISCUL ABSOLUT (RA)


= probabilitatea de apariie a unui eveniment (problem de sntate, boal, deces) pe o perioad de supraveghere determinat (zile, luni, ani) - Dac este vorba de probabilitatea de a fi atins de o boal riscul absolut este exprimat ca incidena bolii n populaia respectiv

RISCUL RELATIV (RR)


- raportul dintre incidena bolii la subiecii expui i incidena aceleiai boli la neexpui - acest tip de risc rspunde la ntrebarea: de cte ori subiecii expui au mai multe anse fa de cei neexpui, de a face boala?

Bolnavi Expui Ne-expui a c

Non-bolnavi b d

Total a+b c+d

Incidena la expui RA la expui RR = --------------------------- = -------------------------Incidena la neexpui RA la neexpui a I expui = -------- = RA expui (a + b) a(c + d) RR = ---------c(a+b) c I neexpui = -------- = RA neexpui c+d

RISCUL RELATIV (RR)


Interpretare cu ct RR este mai mare, cu att este mai mare asocierea dintre factorul de risc studiat i boal dac RR = 1 (sau apropiat de 1), riscul de apariie al bolii este acelai n prezena sau absena FR (deci acesta nu este FR) daca RR < 1, exist o asociere negativ a bolii cu FR (acesta nu este un FR, ci un factor protector). pentru ca asociaia epidemiologic dintre FR i boal s fie dovedit, riscul relativ trebuie s fie supraunitar (RR > 1).

RISCUL RELATIV (RR)


Boal renal (bolnavi) HTA (expui) Fr HTA (ne-expui) Total 91 153 244 Fr boal renal (non-bolnavi) 417 1924 2341 Total 508 2077 2585

RR = I exp / I neexp = RA exp / RA neexp I exp = RA exp = (91 / 508) x 100 = 17,9 % I neexp = RA neexp = 153 / 2077 x 100 =7,3 % RR = 2,45 RR > 1 exist o asociere pozitiv ntre FR i boal. - Riscul celor care au HTA de a face boal renal este de 2,45 ori mai mare comparativ cu riscul celor care nu au HTA.

RISCUL ATRIBUIBIL (Ratr.)


exprim diferena dintre incidena n populaia expus i incidena n populaia neexpus (diferena dintre dou riscuri absolute) ne arat cu ct este mai mare riscul de mbolnvire la expui fa de neexpui se mai numete exces de risc reprezint proporia din riscul individual care poate fi legat exclusiv de factorul studiat i nu de ali factori efectul real al expunerii la factorul de risc R atr. = I exp I neexp = RA exp RA neexp. se interpreteaz n funcie de 0 (zero)

RISCUL ATRIBUABIL (Ratr.) Pentru exemplul anterior


Ratr. = I exp I neexp = 17,9% - 7,3% = 10,6%

- ne indic efectul real al expunerii la HTA ne arat c 10,6% din cazurile de boal renal sunt atribuibile HTA

ODDS RATIO (OR)


probabilitatea ca o boal s apar poate fi exprimat ca probabilitate (risc) sau cot (odds) odds (cota) = raportul dintre probabilitatea de a face boala i probabilitatea de a nu face boala Odds ratio (OR) interpretat ca o estimare indirect a RR atunci cnd nu este posibil calcularea lui aplicat n studiile caz martor exprim riscul relativ cnd boala este rar

cazuri expui ne-expui Total a c a+c

martori b d b+d

ansa de expunere a cazurilor la FR: proporia cazurilor expuse a / (a+c) Odds caz = --------------------------------------- = ------------------ = a / c proporia cazurilor neexpuse c / (a+c) ansa de expunere a martorilor la FR: proporia martorilor expui b / (b+d) Odds mart. = -------------------------------------- = --------------- = b / d. proporia martorilor neexpui d / (b+d)

Odds caz a/c axd OR = ------------------ = --------- = -------Odds martor b/d bxc

ODDS RATIO (OR)


Interpretare n bolile la care prevalena n populaie < 10%, OR ~ RR valorile crescute ale OR indic o puternic asociere ntre boal i expunerea la factorul de risc dac valoarea OR este apropiat de 1, ntre boal i expunere nu exist relaie dac OR < 1 asocierea este de tip negativ (factorul are un efect protectiv)

Trichineloz (cazuri) Carne de cal (expui) Fr carne de cal (ne-expui) Total 111 1 112

Fr trichineloz (martori) 51 12 63

Exerciiu
Se cerceteaz relaia dintre cancerul ovarian i endometrioz. Au fost incluse n studiu 2098 cazuri i 2953 femei fr cancer ovarian. Dintre femeile cu cancer ovarian 177 au fcut endometrioz, iar dintre cele fr cancer 184 au fost expuse.
1. Ce tip de risc trebuie s calculm ntr-un astfel de studiu? 2. Cum interpretm valoarea obinut? 3. Dac studiul ar fi de cohort, cum ar trebui s formulm cerinele i s interpretm rezultatele?
SURSA: Francesmary Modugno, Roberto B. Ness, Gleen O. Allen, Joellen M. Schildkraut, Faith G. Davis, Marc T. Goodman: Oral contraceptive use, reproductive history and risk of epithelial ovarian cancer in women with and without endometriosis. Am. J. Obstet. Gynecol. 2004; 191: 733-740