Plgile abdominale

Ph. Petrie, ntr-un articol scria intervenia sistematic n preyena tuturor plgilor abdominale este un imperativ categoric, ceea ce ne justific prin necesitatea absolut de a vedea dac plaga este penetrant sau nu, i dac penetrant fiind se asocia sau nu cu le iuni viscerale!. "st i e#ist o alternativ n ca uri selectate, prin de voltarea laparoscopiei e#ploratorii, de diagnostic i terapeutic. $tiologie%- dou tipuri de plgi% prin arm alb, prin mpucare. "natomie patologic 1)Plgile nepenetrante a& acestea respect peritoneul parietal, b& orificiul poate fi unic, dublu, c& plgile parietale sunt variabile. plgi superficiale, care interesea doar tegumentul, subcutisul. plgi profunde cu cointeresarea musculaturii, aponevro ei.

d& aceste plgi nepenetrante trebuie s fie tratate chirurgical, din cinci motive% '. $ste rar c(nd suntem ceri! n nepenetrabilitate. ). Plgi nepenetrante pot atinge un viscer fr ca peritoneul parietal s fie deschis, cum este ca ul unu viscer retroperitoneal cum este rinichiul, pancreasul, sau faa posterioar a ficatului, colonul drept , st(ng, etraperitoneal. *. Plgile pot conine corpi strini favori (nd complicaiile septice. +. Plgile pot interesa vase mari ,de e#emplu n plag epigastric&, put(nd declana hemoragii grave, sau hematoame difu e. -. $le par susceptibile, dac le iunile musculo-aponevrotice sunt serioase. 2) Plgile penetrante -pot fi simple sau viscerale. a& Plgile produse prin arm alb .n plgile penetrante ise simple, le iunile pot fi simple, p(n la evisceraie traumatic ,gen hara-/iri&.

.n plgile penetrante, ise viscerale% 0e iunile viscerale se situea n mod obinui n vecintatea orificiului parietal. 0e iunile vasculare de la nivelul me ourilor pot agrava prognosticul ,re ecie de intestin&.

b& .n ceea ce privete plaga prin mpucare, trei aspecte trebuie cunoscute% 1rificiul i traiectul proiectilului Plgile simple Plgile viscerale.

2ac plaga este transfi#iant, traiectul se reconstituie uor. 2ac plaga este multipl, traiectul poate fi dificil de reconstituit. .n ca ul n care este pre ent doar orificiul de intrare, radiografia, 34, stabilesc locali area. Plgile penetrante simple sunt rare. 3hiar dac, proiectilul nu a produs le iunea adevrat pe intestine, aceste plgi sunt susceptibile pentru producerea de contu ii locali ate pe intestin ,chiar arsuri&. Plgile penetrante ise viscerale pot fi% univiscerale ,-56 intestin, colon, ficat, stomac, ve ic&, multiviscerale, care ating colonul cel mai frecvent.

Plgile intestinale sunt foarte variabile, ns dou noiuni sunt eseniale% $#plorarea intraoperatorie trebuie s posibilitatea le iunilor vasculare me enterice, fie minuioas. multiplicitatea plgilor intestinale.

Plgile de colon sunt de dou tipuri% sau interesea colonul mobil cu e#trava area coninutului fecal n petritoneu, sau atinge colonul fi#, cu risc suplimentar de celulit retroperitoneal flegmon retroperitoneal anaerob.

3onsecinele le iunii organelor pline ,viscere parenchimatoase& distrugerile sunt de graviti diferite, de la plag simpl, la deirri e#plo ie tisular!. consecina imediat este hemoragia intern, cu sau fr e#teriori are prin orificiul de mpucare.

3linica% .n aspectul clinic, dou elemente eseniale pot fi sinteti ate% -aprecierea gradului strii de oc -cutarea le iunilor e#traabdominale. Preci ii terapeutice% 7eguli generale% -terapie intensiv, -calea de abord, -e#plorarea le iunilor, -evoluia postoperatorie. Plgile abdominale comple#e 2efiniie% Plgi care pe l(ng abdomen, interesea i alte segmente ,torace, perineu, fese etc&. 4ipuri de plgi comple#e% a& Plgi cu dou orificii ,intrare, ieire& i reconstrucia traiectului arat c plaga interesea abdomenul i o alt regiune. b& 8u e#ist orificiu, ns e#amenul clinic este evocator, de e#emplu pre ena unei contracturi abdominale, sau al unui hematom voluminos al fesei. $#ist situaii c(nd diagnosticul este delicat, cum ar fi% 1prim situaie% e#ist o plag abdominal, dar e#ist i alt le iune9 - aceast ntrebare nu o punem n pre ena plgii pur abdominale. - n pre ena unei plgi comple#e, e#aminarea complet a le atului, e#aminare ce nu trebuie neglijat n pre ena unei plgi viscerale abdominale evidente, care poate capta toat atenia. 1 alt eventualitate este% accidentatul pre int o plag toracic, sau fesier de e#emplu, i se pune ntrebarea, dac e#ist le iune abdominal asociat9 - aceast ntrebare este foarte important, ntruc(t nerecunoaterea unei le iuni abdominale este o eroare grav. "ceast probelem este uneori greu de clarificat, astfel% pentru c e#ist o plag la care poarta de intrare este la distan de abdomen, de e#emplu crural, sau cervical cu traiect oblic. pentru c e#ist o le iune grav care domin tabloul clinic ,plag cardiac etc&, situaie n care le iunea abdominal rm(ne mascat. 4oate aceste e#emple semiologice, aduc n prim plan importana e#amenului obiectiv al abdomenului. "-Patologie '& Plgile toraco-abdominale a& $#ist dou orificii ,intrare-ieire&, una toracic i una abdominal, plaga fiind n aceste ca uri totdeauna toraco-abdominal, cu interesarea diafragmului. b& .n ca urile cu dublu se aplic a#ioma lui :";<"88 pentru plgile toracice. - Pentru plgile cu glon netransfi#iante, penetrarea abdominal este posibil indiferent de locali area orificiului de intrare% toracic nalt, supraclavicular, brahial.

Pentru plgile prin arm alb, penetrarea abdominal cu at(t este mai probabil cu c(t ea se situea c(t mai la st(nga, c(t mai joas i cuit c(t mai lung. - .n plgile n care cele dou orificii sunt situate deasupra planului ori ontal ce trece prin a#a anterioar a coastei a +-a, toate plgile toracice sunt susceptibile de a fi toraco-abdominale. c& 0e iunile produse sunt diferite. 0etiunile toracice pot interesa% -plm(nii, -mediastinul ,esofag, vase mari, trahee&, -cordul. 0e iunile abdominale cele mai frecvente% -ficatul, stomacul, me enterul, -splina, rinichiul. -plaga diafragmatic singur este constant, permi(nd absorbia n pleur de lichid septic, s(nge, din abdomen, cu sau fr herniere visceral, reali (nd hernia diafragmatic posttraumatic, n mod esenial la st(nga. )& Plgile abdominale a& 1rificiul de intrare poate fi fesier, perineal sau crural. b& 0e iunile viscerale interesea % - rectul i ve ica, aceste afectri fiind intra sau subperitoneale. .n le iunile intraperitoneale ale acestora bolnavul pre int semnele unei peritonite hiperseptice fecaloide, sau a unei uroperitonite, manifest(ndu-se cu anemie, sau cu hematurie macroscopic la debut. .n le iunile pelvisubperitoneale ale rectului, bolnavul va pre enta semnele unui abces, flegmon retroperitoneal, cu stare septic sever, febr +5o3, tenesme. $#amenul obiectiv evidenia la 47% le iune s(nger(nd, ngustarea perirectal, cu edem local. .n le iunile e#traperitoneale ale ve icii, ce afectea trigonul, felgmonul urinar retroperitoneal cu oc septic, alterarea grav a strii generale, anuria, sau oliguria, atrag atenia. c&Plgile fesiere pre int gravitate, datorit riscului cointeresrii abdominale% - atingerea osoas ,ilic&, - risc hemoragic, - risc septic% suprainfecia plgii musculare prin coninut intestinal. - risc neurologic ,ple# sacrat, n. sciatic&. 4erapie% =iecare ca aparte necesit o abordare personali at. 2ac problemele eseniale sunt ridicate%- abordarea le iunilor, - ordinea timpilor operatori, 1) n plgile toraco-abdominale: a& .n plaga abdominal, plaga toracic n sine nu este o indicaie obinuit pentru intervenie de urgen, cu unele e#cepii% - hemotora# masiv, care nu se stabili ea n urma pleurotomiei, sau continu s(ngerarea de -55->-5 ml?h.

- hemotora# hipertensiv sufocant - pseudomediastin grav prin plag traheal, brahial. - plag cardiac cu tamponad - suspiciunea unei afectri abdominale asociate - colaps persistent ,4"@A5mmBg&. b& .n pre ena le iunilor abdominale predominante, i a le iunilor toracice, probabil minime, putem s avem n vedere e#plorarea abdominal cu sutur diafragmatic i drenaj pleural. .n ca contrar, toracele se abordea primul i se verific diafragmul. 2ac se confirm plaga abdominal avem dou ci% - =enolaparotomie n prelungire. - .nchiderea toracelui, cu drenaj i laparotomie, n cursul cruia se e#aminea tot coninutul. - 1 alt modalitate este nchiderea toracelui, i efectuarea unei laparoscopii e#ploratorii. - 7m(ne situaia n care at(t le iunile toracice, c(t i cele abdominale sunt grave% situaie n care abordul primar va fi pe organul vital. 2)Plgile pelviabdominale a& necesit abord dublu% dac fesa este n tensiune, se va aborda aceasta, dac fesa este plat, se abordea prima data abdomenul. b& unii prefer totdeauna abordul abdominal primar, ce permite ligatura a. hipogastrice, dac a. fesier este le at, ceea ce simplific timpul fesier. c& o dificultate particular repre int plgile subperitoneale de rect, de ve ic, cu anus iliar, cistostomie etc.