Unitatea SC ALGINA ELECTRIC SRL

Subunitatea ..........................

SE APROB AUTORIZAREA
DIN PUNCTUL DE VEDERE
AL SECURITATII MUNCII
DIRECTOR EXECUTIV,

Fia de examinare pentru autorizarea electricienilor

din punctul de vedere al securitii muncii Nr..../ ....
Numele ...........................................
Prenumele .......................................
Domeniul: Instalaii electrice de: Producere(P); Transport (T);
Distribuie(D); Utilizare (U);
Specialitatea: Exploatare(E); Mentenan(M); Construcii-Montaj(CM)
Grupa NPM..........;
Cerine speciale funciei pentru care se propune autorizarea :
Execut:A manevre: n instalaii de jt DA/NU; T DA/NU
B lucrri n condiii speciale: sub tensiune n contact DA/NU; la
nlimeDA/NU;
n baza ITI-PM DA/NU; ncercri cu tensiune mrit DA/NU;
defectoscopieDA/NU;
msurri electrice DA/NU;
C lucrri pe proprie rspundere DA/NU; lucrri ca obligaii de serviciu
DA/NU;
Lucrri n medii nocive: hidrogen sulfurat-; clorur de vinil-; hidrocarburi din
petrol-;
alt mediu .........................
Instalaiile de T i/sau jt n care urmeaz s lucreze persoana autorizat:
........................................................................................................................;
Solicit examinarea n vederea autorizrii persoana competent:
(nume, prenume, funcie, semntur)
______________________________________
NOT: DATELE DE MAI SUS TREBUIE COMPLETATE CONFORM PRECIZRILOR DE LA
ULTIMA PAGIN A FORMULARULUI

Nr.
crt.
1.

2.

3.

Data
examinrii

Rezultatul examinrii
Clinic sntos
Apt-inapt pentru
Apt-inapt pentru
tensiune
Apt-inapt pentru
nociv
Clinic sntos
Apt-inapt pentru
Apt-inapt pentru
tensiune
Apt-inapt pentru
nociv
Clinic sntos
Apt-inapt pentru

lucrul la nlime
lucrul sub
lucrul n mediu
lucrul la nlime
lucrul sub
lucrul n mediu
lucrul la nlime

Semntura i parafa
medicului

Apt-inapt pentru lucrul sub

tensiune
Apt-inapt pentru lucrul n mediu
nociv

Examinarea psihologic

Semntura i parafa psihologului

Are aptitudini ..............

Nu are aptitudini ..........
Are aptitudini ..............
Nu are aptitudini ..........
Are aptitudini ..............
Nu are aptitudini ..........

1.
2.
3.

Examinarea profesional, de protecia muncii i acordare a primului ajutor

Nr.
crt.
1.

2.

3.

Data
exami
nrii

Domeniul din
care se
examineaz

Nota
acordat

Comisia sau persoana fizic atestat

(nume, prenume i semnturi)

Profesional
Securitatea
muncii
Prim ajutor
Profesional
Securitatea
muncii
Prim ajutor
Profesional
Securitatea
muncii
Prim ajutor

Concluzii
:
Electricianul
(nume
prenume
............
............
ntrunete condiiile de autorizare pentru :
1. Grupa NPM .....; manevrela j.t. DA/NU; la TDA/NU; lucrrisub
tensiune n contactDA/NU; la nlimeDA/NU; n baza ITI-PMDA/NU;
ncercri cu tensiune mritDA/NU; defectoscopieDA/NU; msurri
electriceDA/NU;
2. Grupa NPM .....; manevrela j.t. DA/NU; la TDA/NU; lucrrisub
tensiune n contactDA/NU; la nlimeDA/NU; n baza ITI-PMDA/NU;
ncercri cu tensiune mritDA/NU; defectoscopieDA/NU; msurri
electriceDA/NU;
3. Grupa NPM .....; manevrela j.t. DA/NU; la TDA/NU; lucrrisub
tensiune n contactDA/NU; la nlimeDA/NU; n baza ITI-PMDA/NU;
ncercri cu tensiune mritDA/NU; defectoscopieDA/NU; msurri
electriceDA/NU;

Preedintele comisiei sau persoana fizic atestat

1.Nume-prenume
2.Nume-prenume
3.Nume-prenume
Semntura
Semntura
Data ............................... Data ...............................
....
....
Electricianul examinat
1. Semntura
2. Semntura

Semntura
Data ..............................
.
3. Semntura

Data ............................... Data ............................... Data ..............................

....
....