CAPITOLUL 1 SEMIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

Tubul digestiv ncepe la nivelul buzelor, fiind constituit din cavitate bucal, faringe, esofag, stomac, intestin subire, colon i rect. Se adaug organele anexe, la fel de importante: glande salivare, ficat i ci biliare, splin i pancreas. Anamneza n bolile tubului digestiv are o importan cov ritoare, determin nd luarea unor decizii de investigaii n vederea fixrii diagnosticului. !xamenul clinic atent, efectuat cu rbdare poate fi de un real folos.

1.1. Anamneza
!a trebuie efectuat atent, d nd importana cuvenit datelor pe care le relateaz pacientul. !a cuprinde: Date personale: v rsta pacientului, poate uneori s fie corelat cu anumite boli digestive "ulcerul gastro#duodenal la $%# &% ani, cancerul de colon n 'ur de (% ani sau dup )( ani*+ Sexul: ciroza biliar primitiv apare mai ales la femei "$(#)% ani*+ ulcerul duodenal este mai frecvent la brbai+ Pro es!a pacientului: mese neregulate, munci stresante, eforturi prelungite, fr repaus postprandial, expunerea la noxe+ A"C: inciden crescut familial a litiazei biliare, a ulcerului gastro# duodenal, sindroame ereditare prin deficit de glucurono#transferaz i creterea bilirubinei "sindrom ,ilbert, -rigler#.a'/ar*, polipoza colonic familial, etc. AP#: pot avea uneori semnificaie la femei multipare prin dezvoltarea unor ptoze viscerale, colite,etc. APP: infecia cu virus 0 sau -, intervenii c/irurgicale, transfuzii pot avea importan pentru /epatite cronice, ciroze /epatice+ gastrectomii sau colectomii cu efect tardiv prin malabsorbie+ consum de medicamente pentru alte boli, care pot fi toxice /epatice, etc. De$utul $ol!!: este important de precizat modalitatea de debut, acut sau cronic, care au fost primele manifestri, dezgust fa de unele alimente, inapetena, pirozis, grea, vrsturi postprandiale, eructaii, balonri postprandiale, dureri abdominale legate sau nu de alimentaie, felul de alimentaie, etc.

1.%. S!mptomatolo&!e 'l!n!'(

a.Manifestri generale: Febra: apare frecvent n bolile digestive infecioase, fiind uneori nsoit de frisoane, cum ar fi: angiocolite, colecistite acute, enterocolite acute, apendicita acut+

Subfebriliti: /epatitele acute, parazitoze intestinale, colecistite subacute sau cronice, /epatite cronice cu citoliz, perioade evolutive ale rectocolitei ulcero/emoragice "boala -ro/n*, etc. Stri septice febrile: abcese /epatice i subfrenice, neoplasm de colon, /epatocarcinom primitiv. b. Facies 1 modificarea lui n peritonite acute p n la cel /ipocratic "obra'i subi, nas ascuit, buze uscate, oc/i nfundai n orbite*+ facies cirotic # cu coloraie icteric, /iperemie sau teleangiectazii ale obra'ilor, buze i limb carminate, stelue vasculare+ dispariia firelor de pr din treimea extern a spr ncenelor+ xantelasme n ung/iul intern al oc/ilor la pacienii cu dislipidemie sau colestaze cronice, ciroza biliar primitiv, etc. c. Scderea ponderal: apare la pacieni cu neoplasme digestive comsumptive sau la cei cu stri febrile prelungite, vrsturi sau diaree, anorexie prelungit. 2a aceti bolnavi poate apare i des/idratarea "pliu cutanat persistent, limb pr'it*. Trebuie menionat c pacienii obe'i pot asocia boli precum: steatoza /epatic, litiaza biliar, pancreatite cronice, etc. ). Starea general: este alterat n sindroame acute de tip: perforaii digestive, ocluzii intestinale, infarct mezenteric,etc. e. Poziia antalgic: specific n criza de ulcer "flexia ventral cu apsarea m inii pe abdomen sau poziia g/emuit*+ poziia culcat, nemicat cu respiraii superficiale, n peritonite acute, etc. f. Paloarea: apare dup /emoragii digestive superioare fiind asociat cu anemii, /ipotensiune, colaps+ culoarea palid teroas apare la cei cu neoplazii digestive "gastrice, pancreatice*, etc. g. Icterul apare la pacienii cu /epatopatie cronic, ciroz /epatic, icter mecanic "diverse cauze: biliare, pancreatice, /epatice*. H .Modificri ale fanerelor: /ipotricoza axilar i pubian n ciroza /epatic.

Man! est(r! un'*!onale

1.Tulburri ale apetitului Apetitul reprezint dorina de a ingera anumite alimente, reflex dob ndit prin experiene anterioare, mai ales gustative. 3eglarea nervoas a acestui reflex se realizeaz la nivelul /ipotalamusului, unde exist centrul foamei i al saietii prin legturi funcionale cu centrii corticali ai sistemului limbic i amigdalian. .ecesitatea de alimentare este condiionat de valoarea calitativ i cantitativ a alimentelor precum i prin stimuli cu punct de plecare la nivelul stomacului "depinde de starea mucoasei gastrice, secreia de acid clor/idric, tonusul parietal gastric i duodenal*. 4actorul psi/ic este decisiv n reglarea apetitului. Aceste tulburri ale apetitului sunt: Inapetena 1 lipsa sau diminuarea dorinei de a m nca+ ea trebuie difereniat de saietatea precoce care apare n rezecii gastrice, /ipotonie gastric, gastrit atrofic Anorexia 1 absena foamei sau apetitului i poate fi: selectiv "doar pentru anumite alimente, tipic fiind anorexia pentru carne n neoplasmele gastrice*+ total "pentru toate alimentele, frecvent

psi/ic*+ progresiv, n cancerul gastric+ fals, datorit fricii de a produce durere la ingestia alimentelor "ulcer gastric sau duodenal, odinofagie*+ psi/ic cu refuz total al alimentelor "psi/oze, tumori cerebrale*. Hiperorexia 1 creterea apetitului, n perioade de convalescen dup unele boli, n eforturi mari, parazitoze intestinale, ulcer duodenal, /ipertiroidism, diabet za/arat. Polifagia 1 nevoia de ingerare a unor cantiti mari de alimente n dorina de obinere a saietii: n diabet za/arat, afeciuni infecioase ale /ipotalamusului. Bulimia senzaia imperioas de a ingera cantiti mari de alimente care depesc nevoile organismului: n psi/oze, leziuni frontale. Paraorexia 1 reprezint pervertirea apetitului: pica "ingestia de produse nealimentare la gravide sau la oligofreni*+ geofagia "foamea de pm nt*+ malacia "dorina de a ingera alimente acide*.

2.Durerea abdo inal !ste unul din cele mai frecvente semne ale bolilor digestive fiind caracteristic aproape fiecrui organ. !a poate fi de natur c/imic#iritativ "perforaii* sau mecanic "volvulus, ocluzie*. !. Durere de origine abdo inal 1 dat de organele cavitare digestive "esofag, stomac, duoden, intestin subire, colon, ci biliare, pancreas* # dat de afeciuni peritoneale # peritonite # dat de boli vasculare: tromboza mezenteric, angor abdominal, anevrism de aort abdominal # afeciuni care determin distensia capsulelor unor organe: perisplenit, peri/epatit ". Durere de cauze e#traabdo inale toracic: pleurezie bazal, pericardit, 56A de perete abdominal: miozite, zona zoster renourinar: litiaza renal, 7.A i 7. genital: metro#anexite, c/ist ovarian torsionat, sarcin extrauterin iradiere de la procese ale coloanei vertebrale i ale mduvei spinrii dureri n afeciuni metabolice: uremie, porfirie, 89, tetanie

1.+. Examenul 'a,!t(*!! $u'ale -! al ar!n&elu!

Si pto atologie clinic 1. !inofagia sau disfagia buco#faringian reprezint dificultatea de deglutiie buco#faringian n momentul ingestiei alimentelor. -auze locale: glosita, angina, stomatita, candidoza bucal, flegmonul amigdalian

-auze generale: anemia feripriv, anemia 0iermer, tetanosul ".#loso!inia sau durerea lingual -auze locale: inflamaii, ulceraii sau tumori linguale, carii dentare, proteze dentare -auze generale: anemia 0iermer, anemia feripriv, epilepsia, diabetul za/arat, uremia, ciroza /epatic $.%ureri la ni&elul ca&itii bucale !e alte cau'e: stomatite, gingivite, pulpite dentare, nevralgia de trigemen (.)o!ifcri ale gustului apar la pacienii cu carii dentare, gingivite, pioree alveolar, rinosinusite cronice, amigdalite acute i cronice, igien deficitar. ,ustul acru: apare la pacienii cu reflux gastro#esofagian, ulcer duodenal. ,ustul metalic: apare n intoxicaiile cu plumb, pancreatite cronice. ,ustul amar: apare n afeciunile biliare, enteropatii cronice. *.+ulburri !e sali&aie :ipersalivaia "sialoree, ptialism*: creterea secreiei salivare apare n erupii dentare la copii, stomatite, crize comiiale, parazitoze, sarcin. 4recvent, /ipersalivaia poate fi nsoit de senzaia de grea. :iposalivaia "asialia*: scderea secreiei de saliv apare n litiaz salivar, n intoxicaia cu atropin i opiacee, stri de des/idratare. !ntecedentele personale patologice 5n copilrie se pot descrie malformaii congenitale care pot fi corectate c/irurgical: buz de iepure "c/eilosc/izis*, gur de lup "palatosc/izis*, luet bifid. 5n unele boli /ematologice cum ar fi anemia feripriv, apare limba zmeurie, dureroas+ n anemia 0iermer, limb depapilat, lucioas cu tulburri de gust+ n sindroame /emoragipare i leucemii apar leziuni ulceronecrotice, ulcero/emoragice, bule /emoragice, gingivoragii. 5ngestia accidental sau voluntar de substane caustice duce la tulburri importante la nivelul cavitii bucale cu urmri tardive la nivelul tractului esofagian. $ondiii de %ia &i de unc 5n trecut i mai rar n prezent se poate nt lni lizereul gingival la persoanele care lucreaz cu metale grele de tipul 7b, :g, 0i, -r. 2a potatorii i fumtorii cronici pot apare leziuni bucale de tipul stomatitelor, glositelor, leucoplaziilor, neoplasm lingual. Examenul 'l!n!' . cuprinde examinarea buzelor i a cavitii bucale prin inspecie i uneori palpare. ,a ni&elul bu'elor pot s apar: modificri de form i volum: buza de iepure, buze de tapir n edemul ;uinc<e, creterea n volum a buzelor n mixedem i acromegalie modificri de culoare: buze palide n anemii feriprive+ buze roii n policitemia vera+ buze carminate n ciroza /epatic+ buze cianotice n stenoza mitral, cord pulmonar cronic, insuficiena cardiac 2a examenul buzelor se mai pot descrie:

c/eilita angular "zblua* 1 leziune care apare la colul buzelor, foarte dureroas, n caz de anemie feripriv, /ipovitaminoz 0 /erpesul labial 1 apare sub form de vezicule foarte dureroase n faza de instalare a pneumoniei sau virozelor epiteliomul buzei 1 apare ca o ulceraie la nivelul buzei, frecvent nt lnit la fumtorii de pip sau igaret n sifilisul primar poate s apar ulceraie roie cu margini indurate n strile de des/idratare pot s apar cruste albicioase la nivelul buzelor !xamenul buzelor se continu cu examenul obiectiv al cavitii bucale care uneori este imposibil de efectuat n caz de trismus, fenomen ce apare n tetanie, tetanus, flegmon amigdalian. -xamenul !inilor 8entiia deficitar poate s aib repercursiuni asupra unei bune funcionri a tubului digestiv. 2a examenul dinilor pot s apar: paradontoze 1 frecvent nt lnite n bolile metabolice "diabet za/arat*, boli endocrine, boli neurovegetative anomalii de poziie i aspect striat transversal n ra/itism dini ptai de culoare brun glbuie la fumtori sau n caz de fluoroz carii dentare i granuloame radiculare dinii # n sifilisul congenital pot s apar incisivii superioari rari n aspect de =scri de a> care poart numele de dinii :ut</inson "fac parte din triada :ut</inson alturi de c/eratita interstiial i surditatea labirintic* -xamenul gingiilor 5n mod normal gingia are o culoare roz, cu marginea liber aderent la dini. 5nflamaia gingiilor poart numele de gingivit i poate fi: gingivita simpl: n carii dentare, proteze deficitare, parodontoze gingivita /ipertrofic: n diabet za/arat, mixedem, scorbut, leucemia acut+ uneori poate s apar i n sarcin gingivita /emoragic: n leucemii acute i cronice, sindroame /emoragipare, scorbut gingivita ulceronecrotic: n infeciile cu fusospirili gingiile prezint ulceraii acoperite cu membrane galben#cenuii gingivitele din intoxicaii cu metale grele: lizereu gri#negricios "lizereu 0urton* n intoxicaia cu 7b+ lizereu albastru#roietic n intoxicaia cu bismut+ gingivit ulcero/emoragic n intoxicaia cu mercur -xamenul feei interne a obra.ilor !xamenul cuprinde modificri de culoare, prezena de erupii, ulceraii, plci la nivelul feei interne a obra'ilor. 5nflamaia ntregii mucoase bucale se numete stomatit. -auzele stomatitelor:

primitive: infecioase "bacteriene, virale, micotice, parazitare*+ toxice "mercur, bismut* secundare: diabet za/arat, leucemii acute, scorbut 4orme de stomatit: stomatita eritematoas sau cataral apare cu o mucoas roie, tumefiat cu senzaie de uscciune, /iposalivaie, uneori cu depozite alb#glbui+ se nt lnete n proteze dentare inadecvate, la fumtori, alcoolici, igien deficitar stomatita aftoas sau ulceroas se caracterizeaz prin prezena unor vezicule care se sparg i las ulceraii superficiale, dureroase, cu margini glbui i areol eritematoas. Apare n infeciile cu /erpes virus, sindrom 0e/cet. stomatite ulceroase i ulceromembranoase apar n infecii cu fusospirili i se manifest prin mucoas bucal sfacelat cu ulceraii neregulate, acoperite de depozite cenuii+ este nsoit de /ipersalivaie i dureri la masticaie stomatitele gangrenoase apar pe fondul unor boli grave "boli eruptive, S58A* datorit infeciei cu fusospirili i streptococi put nd avea evoluie mutilant. stomatita cremoas: apariia de depozite albicioase cremoase secundare tratamentului prelungit cu antibiotice sau corticoizi, frecvent fiind incriminat infecia cu -andida albicans. leucoplazia buzei poate s se continue i la nivelul feei interne a obra'ilor sau pe planeul bucal constituind leziuni precanceroase stomatite de cauze /ematologice: prezena de leziuni purpurice i ulcero#/emoragice n caz de leucemii acute i cronice, purpur trombocitopenic -xamenul boltei palatine !ste important mai ales n prezena modificrilor congenitale 1 palatosc/izis, microsferocitoz "bolt ogival*. 6ai rar se nt lnete posibilitatea comunicrii buco# nazale secundar abcesului sau gomei sifilitice. -xamenul &lului palatin /i al luetei 2a examinarea acestora pot s apar: edemaierea lor n caz de edem alergic ;uinc<e, prezena de vezicule n boli infecioase virale. 7aralizia vlului palatin uni sau bilateral apare n sindroame bulbopontine sau n paralizia pseudobulbar. 5n caz de paralizie bilateral datorit luetei i vlului care sunt imobile, deglutiia este imposibil, iar n cazul paraliziei unilaterale apare semnul cortinei "ridicarea vlului palatin de partea sntoas i deplasarea luetei de aceeai parte la pronunarea vocalei =a>*. -xamenul limbii 2a examenul limbii se urmresc volumul, mobilitatea i aspectul acesteia. )o!ificrile !e &olum: macroglosia: acromegalie, mixedem, amiloidoz, edem ;uinc<e, tumori linguale

microglosia: leziuni bulbare, paralizie de /ipoglos, paralizie general progresiv, tabes, atrezia limbii )o!ificri !e mobilitate imposibilitatea de a scoate limba: febr tifoid, tifos, boli comsumptive, paralizie de nerv /ipoglos tremurturi ale limbii: intoxicaii etanolice sau cu mercur, scleroz n plci, paralizie general progresiv, tireotoxicoz devierea limbii spre partea bolnav: paralizia de /ipoglos, tumori cerebrale, /emoragii cerebrale )o!ificri ale aspectului limbii limba sabural sau limba ncrcat apare datorit perturbrii mecanismului de ndeprtare a celulelor exfoliate, limba rm n nd acoperit de un strat alb glbui, cremos. Apare n: insuficiena /epatic, stri febrile cu des/idratare, amigdalite, gingivite, tulburri gastrice, tulburri de masticaie limba uscat sau pr'it apare n: vegetaii adenoide, diabet za/arat decompensat, diabet insipid, sindrom diareic acut, stenoz piloric, peritonite acute, sindrom S'?gren "stri de des/idratare accentuat* limba roie depapilat cu senzaie de arsur poart numele de glosita :unter i apare n anemia pernicioas limba roie, zmeurie apare n anemia feripriv sever limba albicioas apare n stri febrile, febra tifoid limba de papagal: depuneri brun negricioase pe faa dorsal+ apare n pneumonii, stri septicemice limba geografic: prezena de numeroase anuri profunde poate s apar n ac/ilia gastric, anemia pernicioas, sifilis congenital limba roie zmeurie cu epiteliul descuamat dar cu prezena papilelor, apare n ciroza /epatic, insuficiena /epatic, diabet za/arat decompensat, ulcer gastro#duodenal leucoplazia lingual: prezena de plci alb#sidefii cu margini ridicate sau deprimate apare n lues, marii fumtori, sufltorii de sticl, constituie o stare precanceroas limba cu ulceraii: pot apare secundar traumatismelor "carii dentare, proteze, crize comiiale*+ sifilis, neoplazii limba cu escare: sunt produse de substane corozive, ingestia de acizi sau baze -xamenul plan/eului bucal Se face pun nd pacientul s ridice limba pentru a atinge cu vrful, bolta palatin. 7rezena unui fr u lingual scurt sau absent la copii determin tulburri de vorbire i de mobilitate a limbii.

Alte modificri: n sialadenitele submandibulare, c/iste salivare moi, mobile, albstrui, flegmonul spaiului submandibular de natur streptococic -xamenul faringelui 8atorit prezenei inelului limfatic @aldaAer i amigdalelor palatine, faringele constituie una din cele mai importante bariere mpotriva infeciilor. 5nflamaia de la acest nivel inclusiv a pilierilor, vlului, luetei, peretelui posterior poart denumirea de angin. +ipuri !e angin acut: Angina cataral 0eritematoas1 1 /iperemia faringelui de natur bacterian sau viral "frecvent streptococul*. Angina pultacee 1 reprezint evoluia unei angine eritematoase cu apariia de puncte glbui, mici cu aspect cremos, depuse la nivelul criptelor amigdaliene+ n cadrul ei se poate descrie abcesul sau flegmonul periamigdalian i abcesul retrofaringian caracterizate prin disfagie intens, febr i trismus Angina 2erpetiform 02erpangina1 1 prezena unei angine eritematoase cu vezicule mici care las la rupere, ulceraii Angina ulcero3membranoas 1 prezena de ulceraii amigdaliene cu depozite cenuii murdare care se detaeaz+ apare n infecii cu fusospirili, mononucleoza infecioas Angina pseu!omembranoas 1 prezint /iperemie faringian cu amigdalele acoperite de depuneri albicioase care se transform n false membrane i care la detaare las leziuni s nger nde+ aspect tipic n angina difteric Angina necrotic 1 leziuni ulceronecrotice i ulcero/emoragice fr lizereu de demarcaie n agranulocitoz i leucemie acut '#a ene de laborator( A. :emoleucograma 0. !xudat faringian -. AS2B 8. 7roteina - reactiv !. 0iopsie i examen /istopatologic din formaiuni tumorale 4. Teste imunologice )irosul ca&itii bucale are importan n anumite boli, constituind c/iar un semn distinctiv: miros amoniacal n uremie+ miros de aceton n acidocetoza diabetic+ miros fetid n supuraiile pulmonare+ miros alcoolic n intoxicaia cu alcool+ miros de usturoi n intoxicaia cu fosfor i de migdale amare n intoxicaia cu cianuri+ fecaloid n ocluzia intestinal

1./. Examenul a$)omenulu!

Anamneza poate scoate n eviden suferinele abdominale care, nsoite sau nu de alte simptome, dar mai ales prin localizarea lor, pot s indice anumite organe incriminatorii. Si pto atologia 1.Durerea a$)om!nal( 8urerea de origine visceral are o proiecie la suprafaa abdomenului legat de sediul anatomic al organului respectiv. 2a descrierea durerii se iau n considerare urmtorii parametri: modul de debut # brusc sau insidios, durata durerii # persistent, recurent sau intermitent localizarea durerii la debut i sc/imbarea topografiei n timp+ dac este superficial sau profund caracterul durerii 1 colicativ, 'ung/i, arsur, 'en iradierea are importan semiologic put nd indica organul cauzator+ de exemplu: durerea din colica biliar localizat n /ipocondrul drept iradiaz la baza /emitoracelui drept i umrul drept+ durerea din pancreatita acut este localizat n epigastru i periombilical i iradiaz n bar spre /ipocondrul drept i st ng intensitatea durerii, dei depinde de gradul de percepie al fiecrui individ poate fi durere colicativ insuportabil, atroce ca o lovitur de cuit din volvulus sau perforaii cauze de apariie sau intensificare a durerii 1 consum de grsimi, maionez n colica biliar+ grsimi i alcool n pancreatita acut+ lic/ide acide i condimente n ulcerul gastroduodenal condiii de reducere a durerii sau dispariie 1 durerea din ulcerul duodenal cedeaz la alimentaie sau medicamente alcalinizante+ din colica biliar, la antispastice i antalgice simptome de nsoire ale durerii 1 pot a'uta n precizarea cauzei durerii+ n colica biliar: greuri, vrsturi bilioase, balonri+ febr sau icter n litiaza biliar, angiocolecistit+ durerea nsoit de febr i scaune diareice n enterocolitele acute Topografia abdo inal 5n vederea localizrii durerii i efecturii corelaiei cu organele abdominale se poate face o mprire topografic orientativ. 5mprirea abdomenului n patru zone se face duc nd dou linii care trec prin ombilic+ una vertical care unete xifoidul cu simfiza pubian i una orizontal. 3ezult patru zone, dou superioare, st nga, dreapta i dou inferioare, st nga, dreapta. 7entru o localizare i mai precis se poate mpri abdomenul n nou zone topografice duc nd dou linii verticale, care trec prin mi'locul claviculelor i dou linii orizontale+ una care trece sub rebordul costal i alta, care unete spinele iliace anterosuperioare. -a urmare, rezult nou zone: superior, /ipocondrul drept i st ng

i epigastrul+ flancul drept i st ng i mezogastrul i fosa iliac dreapt i st ng i /ipogastrul. -orelaii anatomice prin plasarea organelor n cele nou regiuni: /ipocondrul drept: lob drept /epatic, colecist, duoden, ung/iul colic drept, glanda suprarenal dreapt, rinic/iul drept epigastru: pilor, duoden, pancreas, lob /epatic st ng, /ipocondrul st ng: stomac, splin, coada pancreasului, ung/iul colic st ng, rinic/i st ng, glanda suprarenal st ng flancul drept: colon ascendent, rinic/i drept, duoden, 'e'un mezogastru "periombilical*: epiplon, mezenter, duoden, 'e'un, ileon, aorta abdominal flancul st ng: colon descendent, 'e'un, ileon, rinic/i st ng fosa iliac dreapt: apendice i cec, poriunea terminal a ileonului, ureter drept, ovar drept, la femei, cordon spermatic drept, la brbai /ipogastru: ileon, vezic urinar, uter "4*, prostat "0* fosa iliac st ng: colonul sigmoid, ureter st ng, ovar st ng "4*, cordon spermatic st ng"0* -orel nd zonele dureroase cu organele subiacente putem suspiciona ca i cauze ale durerii: C. durere n zona /ipocondrului drept: cauze abdominale: ulcer duodenal, colecistit, litiaz biliar, /epatite acute, ficat de staz, diverticuloz+ cauze extraabdominale 1 pneumonie bazal dreapt, colic renal dreapt D. durere n zona /ipocondrului st ng: cauze abdominale: ruptur splenic, perisplenit, pancreatit cronic, perforaie de colon, colit spastic, anevrism aortic+ cauze extraabdominale: pneumonie bazal st ng, colic renal st ng $. durere n zona epigastric i mezogastric: gastrite acute i cronice, ulcer gastric, pancreatit acut i cronic, tromboz mezenteric, anevrism aortic, apendicit acut la debut &. durere n zona fosei iliace drepte: cauze abdominale: apendicit, diverticulit 6ec<el, ileit regional, perforaie de cec+ alte cauze: salpingite, anexit dreapt, ruptur de c/ist ovarian drept, sarcin ectopic rupt, litiaz renoureteral dreapt (. durere n zona fosei iliace st ngi: cauze abdominale: /ernie strangulat, ileit regional, colit ulceroas, perforaie de colon, neoplasm de colon+ alte cauze: anexit st ng, salpingit st ng, ruptur sau torsiune de c/ist ovarian st ng, sarcin ectopic rupt, litiaz renoureteral st ng

Inspecia abdo enului Aceasta se face cu pacientul n decubit dorsal cu membrele superioare de#a lungul corpului+ n condiiile n care este posibil ridicarea pacientului se face inspecia i n ortostatism. Inspecia static a abdo enului va urmri: !. For a abdo enului: poate diferi n funcie de v rst i de sex. 2a copii, abdomenul este globulos, la aduli este suplu iar la v rstnici volumul crete+ la multipare, abdomenul este de obicei mrit de volum. 8in punct de vedere patologic inspecia poate decela bombri sau escavri generale sau segmentare. a. Bombarea ab!omenului 4n totalitate apare n: la obezi prin depunerea grsimii n peretele abdominal, mezenter i epiplon n revrsate peritoneale "ascit* abdomenul are un aspect globulos, destins de volum+ n ascitele cu cantitate mare, abdomenul este tipic, de batracian, destins pe flancuri cu circulaie colateral i tergerea cicatricei ombilicale+ n ascitele cu cantitate mic, acesta este uor destins pe flancuri n decubit dorsal+ ascita poate apare n caz de ciroz /epatic cu /ipertensiune portal, anasarc "insuficien cardiac decompensat, sindrom nefrotic, sindrom carenial ma'or*, peritonit n pneumoperitoneu: provocat n scop diagnostic sau terapeutic+ n perforaiile unor organe cavitare "intestin, stomac* n ocluzia intestinal datorit distensiei anselor intestinale deasupra de obstacol n c/ist ovarian gigant sarcin b.Bombarea regional a ab!omenului determin asimetria acestuia astfel: la nivelul /ipocondrului drept: /epatomegalie macronodular n caz de cancer /epatic primar sau metastatic, c/ist /idatic /epatic, abces /epatic, adenociroz, /epatomegalie de staz, /idrops vezicular "n icter mecanic, semnul -ourvoisier# Terrier* la nivelul epigastrului: dilataia acut a stomacului, stenoz piloric, tumori gastrice, pancreatice sau ale lobului /epatic st ng la nivelul /ipocondrului st ng: splenomegalie gigant "leucemii, limfoame, tumor splenic, abces splenic, ciroze splenomegalice, tezaurismoze* la nivelul mezogastrului: /ernie ombilical, eventraii postoperatorii

la nivelul flancurilor: tumori ale colonului ascendent sau descendent "rar*, rinic/i polic/istic, /idropionefroz, ptoz renal la nivelul /ipogastrului: sarcin, tumori uterine benigne sau maligne, glob vezical, tumori vezicale "rar* !xaminarea n ortostatism poate evidenia bombarea abdomenului inferior "abdomen n desag*: la persoane slabe cu visceroptoz, femei multipare, ascit n cantitate mic. a -sca&area ab!omenului 4n totalitate determin aspectul de abdomen scafoid i apare n: stri de denutriie excesiv "stenoz esofagian sau piloric avansate, inaniie, neoplasme n stadiul final*+ peritonite acute "aspect de abdomen de lemn prin contractura muscular*. b -sca&area parial a abdomenului apare la femeile multipare i la persoanele cu visceroptoz. ".!spectul tegu entelor abdo inale 5nspecia abdomenului poate reliefa: culoarea tegumentelor, care poate fi subicteric sau icteric n ciroze /epatice, /epatite acute, cronice, insuficiene cardiace globale prezena vergeturilor aprute prin ruperea fibrelor elastice i musculare din derm la femei multipare "aspect sidefiu*, sindromul -us/ing "aspect roietic* circulaie colateral abdominal de tip cavo#cav "dispus pe flancuri* sau porto#cav "cap de meduz, dispus periombilical i mezogastru* n ciroze /epatice erupii la nivelul abdomenului: ec/imoze pe flancuri "semnul ,reA Turner* n pancreatita acut, /emoperitoneu i ec/imoze periombicale prezena cicatricilor postoperatorii $.!spectul cicatricei o bilicale( absena ei n caz de excizie c/irurgical cicatrice ombilical nfundat n anasarc, ascite bombarea cicatricei ombilicale n caz de ascit voluminoas D.Pulsaiile la ni%elul abdo enului: pulsaiile aortei abdominale: la persoane slabe, n /ipertiroidism, n insuficiena aortic, anevrism de aort pulsaiile ficatului: insuficiena tricuspidian, insuficiena aortic pulsaiile n epigastru: semnul :arzer ":E8* Inspecia dina ic a abdo enului urmrete micrile respiratorii i micrile peristaltice 6icrile respiratorii pot fi observate la nivelul peretelui abdominal superior care se destinde n inspir. Acestea pot fi diminuate sau absente n caz de ascit, meteorism, peritonit.

6icrile peristaltice pot fi observate la persoane slabe, iar patologic, aceste micri sunt amplificate n caz de ocluzie intestinal n faza incipient, stenoz piloric, stenoze intestinale "sindromul F?enig*. Palparea abdo enului !ste metoda cea mai important pentru examenul clinic al abdomenului deoarece deceleaz modificri ale peretelui, ale coninutului abdominal i modificri ale durerii provocate. 7alparea se face cu pacientul n decubit dorsal, relaxat, cu membrele inferioare uor flectate i examinatorul plasat n dreapta pacientului. 7alparea se poate face monomanual sau bimanual. Palparea superficial se face pentru aprecierea calitii tegumentelor, a cldurii, sensibilitii precum i calitii esutului celular subcutanat, muc/ilor, peritoneului parietal. Palparea profun! se realizeaz prin aplicarea palmei pe peretele abdominal, cre nd presiune progresiv, n timp ce pacientul respir obinuit sau palpare prin alunecare, n care se ptrunde iniial cu v rful degetelor, deprim nd progresiv peretele, pacientul fiind rugat s inspire lent i ad nc, m na examinatorului alunec nd n profunzime, odat cu micarea peretelui abdominal care se ridic n cursul inspirului. !ste indicat ca palparea s se efectueze cu bl ndee i s se nceap din zona c t mai ndeprtat de regiunea dureroas. !a se poate executa ordonat n sens orar sau antiorar. 8e obicei se ncepe palparea din fosa iliac st ng urmrind succesiv zonele topografice: flanc st ng, /ipocondrul st ng, epigastru, /ipocondrul drept, flanc i fosa iliac dreapt, /ipogastru, mezogastru. Palparea esutului celular subcutanat poate pune n eviden lipoame, formaiuni tumorale, procese inflamatorii superficiale uneori supraiacente organelor interesate "abces /epatic cu reacie superficial*. Hipereste'ia cutanat este un semn important n decelarea iritaiei peritoneale n fazele incipiente ale peritonitei acute prin inflamaia unui organ abdominal "apendicit acut, colecistit, ulcer perforat*. 7unerea ei n eviden se face plimb nd degetele foarte fin la suprafaa tegumentelor. Palparea musculaturii peretelui apreciaz gradul ei de dezvoltare, prezena de puncte /erniare sau tumori. 5n cazul prezenei de /iperestezie se poate constata i contractura muscular concomitent, semn denumit aprare muscular ce apare n peritonite. 5n cazul n care contractura muscular este generalizat, peretele abdominal este rigid ca o sc ndur i poart denumirea de abdomen de lemn. Palparea profun! urmrete trei obiective: Aprecierea dimensiunii organelor abdominale palpabile 8elimitarea unor formaiuni tumorale Aprecierea durerii provocate prin determinarea punctelor dureroase 5n cazul decelrii unei formaiuni tumorale se va descrie: 2ocalizare topografic 4orma 6rimea "in cm* 6obilitatea "prezena sau nu a aderenelor la planurile superficiale sau profunde*

 -onsistena Sensibilitatea 7articiparea la micrile respiratorii 5n cazul prezenei de ascit se impune efectuarea a dou metode de examinare: Semnul valului: examinatorul plaseaz faa palmar a unei m ini la nivelul unui flanc, iar cu degetele celeilalte m ini execut percuii ritmice n cellalt flanc+ unda de percuie transmis prin intermediul lic/idului de ascit va fi simit sub form de und sau val n partea opus "pentru a diferenia acest tip de unde de cele care se nasc prin transmisia unui perete abdominal destins poate fi rugat pacientul sau un alt a'utor s plaseze marginea cubital a unei m ini pe linia median, exercit nd o uoar presiune* 7alparea prin balotare: se utilizeaz n cazurile n care se palpeaz o formaiune tumoral ntr#un abdomen destins prin prezena de ascit. 6anevra se efectueaz prin presiune brusc pe formaiunea tumoral "ficat, splin* care se cufund n lic/id, revenind imediat n poziia iniial # semnul cubului de g/ea ntr#un butoi cu ap. Aprecierea durerii provocate 1 se face prin intermediul examinrii punctelor dureroase abdominale sau prin intermediul unor manevre de provocare a durerii. 7unctele dureroase abdominale sunt: solar, epigastric, colecistic, piloric, apendiculare, renoureterale i sunt uneori semnificative n afectarea organelor respective. punctul subxifoidian, situat imediat sub apendicele xifoid, sensibil n afeciuni ale cardiei, esofagului inferior, fornixului gastric+ punctul epigastric, n treimea superioar a acestei linii, sensibil n afeciunile stomacului+ punctul solar este situat n treimea inferioar, pe lina median, xifo# ombilical, sensibil n boli gastrice dar i n toate afeciunile pelvine, fiind centrul nervos cel mai important din abdomen+ punctul colecistic, pe linia medio#clavicular, la locul de intersecie cu rebordul costal drept sau la intersecia coastei a C%#a cu marginea dreptului abdominal, sensibil n afeciunile /epatobiliare, ung/iului /epatic al colonului, pleurei diafragmatice, pielocaliceal renal drept+ punctul piloric, pe bisectoarea care mparte triung/iul realizat ntre linia median cu linia care unete ombilicul cu linia axilar anterior, la D cm n sus+ aceast zon mai poart numele de zona pancreatico# coledocian, fiind locul de proiecie al colecistului i capului de pancreas "frecvent locul de palpare al /idropsului vezicular sau al tumorii de cap de pancreas, semnul lu! Cour,o!s!er*+ punctele apendiculare sunt n numr de trei: punctul M' 0urne1, localizat n treimea superioar pe linia care unete ombilicul cu spina antero#superioar dreapt+ punctul Mor!ss2 localizat n treimea inferioar a acestei linii i punctul Lanz, n treimea extern a liniei care unete cele dou spine antero#superioare. 7rin unirea celor trei puncte rezult un triung/i, triung/iul lui Ia'o$o,!'!2 dureros n caz de

afeciuni apendiculare dar i n afeciuni anexiale "flirtul apendiculo# ovarian* punctele mezenterice sau paraombilicale, situate la intersecia liniei ombilicale cu marginea drepilor abdominali, sensibile n enterocolopatii, afeciuni ale mezenterului+ 6anevrele de provocare se folosesc mai ales n cazuri de iritaie peritoneal, cele mai importante fiind: 6anevra 0lum$er& 1 m na examinatorului efectueaz o presiune din ce n ce mai puternic n profunzime, dup care este ridicat brusc "cu prevenirea pacientului n prealabil*+ n momentul ridicrii se produce o durere vie determinat de iritaia peritoneal 6anevra Ro3s!n& 1 comprim colonul descendent i transvers n sens antiperistaltic obin nd o durere vie la distensia cecului i apendicelui 1 semn de apendicit acut 6anevra ileopsoasului # const n plasarea m inii examinatorului n fosa iliac dreapt "zona cecoapendicular* pacientul fiind invitat s ridice membrul inferior drept ntins la G%H fa de planul trunc/iului+ n momentul ridicrii piciorului apare o durere vie la nivelul zonei apendiculare 6anevra Murp41 1 const n plasarea m inii examinatorului n zona colecistocoledocian sub rebordul costal pe linia medioclavicular+ invit nd bolnavul s inspire ad nc, n momentul mpingerii colecistului n m na examinatorului se provoac o durere vie +u/eul rectal # completeaz examenul clinic al abdomenului. 7rin el se apreciaz mrimea ampulei rectale, starea pereilor, prezena de tumori benigne sau maligne, sensibilitatea fundului de sac 8ouglas. Percuia abdo enului 7ercuia completeaz ceea ce examinatorul a decelat prin inspecie i palpare, stabilind dimensiunea, consistena organelor abdominale, prezena de lic/id sau aer n abdomen, prezena de formaiuni tumorale. 5n urma percuiei se pot obine zone de timpanism, la nivelul stomacului i anselor intestinale i zone de matitate, la nivelul organelor i a formaiunilor tumorale, precum i n caz de lic/id liber n abdomen "ascit*. 7ercuia se poate face n dou moduri: 7ornind de la punctul cel mai nalt al abdomenului spre zonele inferioare "sub form de raze de soare*. -el mai frecvent se pornete din epigastru i se obine o matitate cu concavitatea n sus. 7entru demonstrarea prezenei de lic/id liber se poate invita pacientul s stea n decubit lateral drept sau st ng, se repet percuia n acelai mod i se constat prezena unei matiti cu linia superioar orizontal. 7ercuia maselor abdominale solide din abdomenul inferior constat prezena unei matiti cu concavitatea n 'os "glob vezical, sarcin, c/ist ovarian, tumor ovarian*.

7ercuia n ascit se face cu pacientul n clinostatism, cu picioarele flectate, pornind din punctul cel mai nalt, pe linii imaginare, ca i razele de soare, decel nd locul de separare ntre timpanism i matitate. 2inia care unete punctele gsite este o linie cu concavitatea n sus. 7entru a demonstra prezena lic/idului liber n cavitatea abdominal, care e deplasabil, se pune pacientul pe o parte i se repet manevra de percuie n acelai mod. Se obine o linie de demarcaie ntre timpanism i matitate, dar dreapt. Mane,ra 'lapota5ulu! 1 este utilizat dimineaa, pe nem ncate, la bolnavii cu suspiciunea de stenoz piloric. Aceasta const n efectuarea de secuze scurte date cu pulpa degetelor la nivelul epigastrului, care n caz de stenoz pun n eviden, prezena de zgomote /idroaerice. !scultaia abdo enului 5n mod normal, ascultaia abdomenului cu stetoscopul pune n eviden prezena unor zgomote /idroaerice date de peristaltica intestinal. 8iminuarea peristalticii intestinale apare n peritonita acut, merg nd p n la dispariie n ileus paralitic i dinamic "silentio abdominal*. 5ntensificarea peristalticii intestinale apare n gastroenterite, faza iniial a ocluziei "semnul F?enig*. Tot la ascultaia abdomenului se poate auzi un suflu sistolic n zona supraombilical, n caz de anevrism de aort abdominal i un suflu sistolic n /ipocondrul drept sau st ng, n caz de stenoz de arter renal. '#a ene paraclinice 1.Puncia ab!ominal 0paracente'a1 1 se utilizeaz n scop de diagnostic sau terapeutic Te/nica 1 pacientul se afl n decubit dorsal, puncia efectu ndu#se pe linia care unete spina iliac anterosuperioar st ng i ombilic, la unirea treimii medii cu cea extern+ dup asepsia tegumentelor se face anestezia peretelui abdominal cu xilin CI, dup care se introduce un ac ataat la un tub de plastic. Se recolteaz lic/id pentru examen citologic, bacteriologic i pentru reacia 3ivalta. 8up terminarea evacurii lic/idului "care n revrsate abundente poate a'unge ntre ( p n la maxim C%#CD litri* se retrage acul, mas nd locul punciei pentru evitarea formrii traseelor fistuloase+ se panseaz steril i bolnavul rm ne c teva ore la pat. ". -cografia /i eco3 %oppler este metoda prin care se confirm: 8imensiunea i forma organelor abdominale 7rezena ascitei 7rezena pneumoperitoneului 4ormaiuni solide "sarcin, tumori, abcese*+ lic/ide "c/iste, vezic urinar destins, colecist destins* Stenoza piloric 5nfarctul mezenteric Anevrism de aort 2itiaza biliar 2itiaza renal Bcluzia intestinal

$. -xamenul ra!iologic !xplorarea radiologic a abdomenului =pe gol> este deosebit de util n: Jn ocluzia intestinal, ansele intestinale dilatate dau imagini /idroaerice n =cuiburi de r ndunic> sau =tuburi de org> Jn perforaia unui organ cavitar apare prezena aerului sub cupolele diafragmatice ca dou semilune n ortostatism sau dispuse periombilical n decubit dorsal (.+omografia computeri'at /i re'onana magnetic nuclear completeaz examenul radiologic i mai ales ecografia, put nd depista i preciza formaiuni abdominale care nu pot fi palpabile, precum i metastazele de organ. (. ,aparoscopia este o metod invaziv prin care, cu a'utorul laparoscopului se poate vizualiza suprafaa unor organe mai ales n vederea punciilor bioptice diri'ate. 8e asemenea prin laparoscopie pot fi efectuate intervenii c/irurgicale de tipul colecistectomiei, splenectomiei, etc. ). 3ectosigmoidoscopia i colonoscopia sunt metode invazive care se utilizeaz n caz de suspiciune de tumori rectosigmoidiene, n acest caz completate cu biopsie.

1.6. Eso a&ul

4ace legtura anatomic ntre faringe i stomac, fiind situat n mediastinul posterior. 8in acest motiv, diagnosticul n patologia lui se pune dificil, fiind mai mult bazat pe semne subiective i examene paraclinice. Anamneza are importan pentru unele boli privind A:- i cele personale. A:-: prezena de neoplasm esofagian n familie, diverticuli sau polipi esofagieni. A77: # consum cronic de toxice: tutun, cafea,etc. # ingestia de substane caustice, voluntar sau involuntar # infecii generale sau specifice # asocierea de alte boli cu posibil interesare esofagian: ciroza /epatic, S8 # traumatisme recente S!mptomatolo&!e 'l!n!'(7 Semne subiective: # disfagia, durerea esofagian, regurgitaiile, alte semne. D!s a&!a7 reprezint progresiunea dificil a alimentelor, lic/ide sau solide de#a lungul esofagului. !a poate fi: intermitent: n /ernii /iatale, diverticuli esofagieni continu: esofagite, neoplasm esofagian 8in punct de vedere al instalrii disfagia poate fi: acut: spasm esofagian, esofagite acute "postcaustice* cronic: tulburri de motilitate, neoplasm esofagian Av nd n vedere c deglutiia se desfoar n trei etape: transferul alimentelor din gur n esofag, transportul lor de#a lungul esofagului i evacuarea lor n stomac, disfagia se poate instala datorit afectrii celor trei nivele: de transfer oro#faringian 1 procese inflamatorii de la acest nivel, diverticul 9en<er

de transport: n obstrucii esofagiene: funcionale, organice, prin compresiuni externe de evacuare 1 funcionale "spasm*, organice "stenoz de cardia*, obstrucii la nivelul sfincterului esofagian inferior Durerea eso a&!an( se poate prezenta sub $ forme: o!inofagie: durere la deglutiie apare n procese inflamatorii locale tulburri neuro#musculare piro'is: arsuri retrosternale apare n esofagita de reflux, ulcerul duodenal, /ernia /iatal, alte esofagite !urere retrosternal: are caracter de 'ung/i sau g/ear, uneori apare ca o senzaie de 'en dureroas+ -aracterele tipice care o difereniaz de alte dureri retrosternale: iradiaz n g t i umeri este influenat de ingestia de alimente poate persista ca o durere surd dup puseul acut nu are relaie cu efortul fizic uneori apare ca o foame dureroas care trezete pacientul din somn i se linitete la ingestia de alimente sau la antiacide de obicei este acompaniat de alte semne digestive Re&ur&!ta*!a 1 reprezint revenirea alimentelor n cavitatea bucal, la scurt timp dup ingestia lor, fr efort de vrstur 7oate fi: imediat, dup ingestie, n stenose esofagiene nalte "cancer esofagian stenozant, stenoz post caustic* tardiv, n stenoze 'oase de esofag de aceleai etiologii, megaesofag, diverticuli esofagieni n cantitate mic, n obstrucii nalte sau boli la debut n cantitate mai mare, n diverticuli esofagieni, megaesofag Alte s!mptome7 Eru'ta*!!le 1 eliminarea de gaze prin cavitatea bucal prin contracii abdominale S!aloreea 1 /ipersalivaie abundent, uneori cu punct de plecare la nivelul leziunilor esofagiene Examen o$!e't!,: nu are o valoare important datorit poziiei retrosternale a esofagului 8in cele & metode doar inspecia i palparea poate pune n eviden formaiuni tumorale cervicale nsoite sau nu, de adenopatii latero#cervicale sau procese reactive inflamatorii. S!n)roamele eso a&!ene: C. Sindro ul esofagian: apare n ma'oritatea afeciunilor esofagiene i cuprinde triada: disfagie, durere esofagian, regurgitaie "883*

D. Sindro ul de perforaie esofagian: apare rar, mai frecvent post traumatic sau prin ulcer perforat de esofag. -linic poate apare: dispnee, febr, emfizem subcutanat. $. Sindro ul neoplazic esofagian are semne generale tipice paraneoplazice, precum i semne de tipul sindromului esofagian la care se adaug /emoragii "oculte sau /ematemez*.

1.8. STOMACUL -! DUODE9UL

Anamneza A"C7 APP7 afeciuni gastro#duodenale n antecedente: duodenit, gastrit, ulcer alte asocieri morbide favorizante: afeciuni cronice /epatice "ciroza /epatic*, insuficiena cardiac congestiv, insuficiena renal cronic, sindromul 9ollinger !lisson, cord pulmonar cronic, etc. consum cronic de medicamente: steroizi, antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice, etc. consum cronic de substane iritante: alcool, alimente acide, iritante de tipul tutunului ingestia de substane caustice profilul alimentar, ritmul de alimentaie, orar activitate stressant S!mptome su$!e't!,e7 1. Durerea abdo inal 7 8ebut : acut sau cronic 2ocalizare: frecvent epigastric sau n /ipocondrul drept 5ntensitate: sub form de 'en, foame dureroas, p n la colicativ 5radiere: apare doar n ulcerul perforat, cu iradiere transfixiant n spate 7eriodicitate: apare mai ales primvara i toamna 3itmicitate: se refer la relaia apariiei durerii cu ingestia de alimente i difer la cele dou localizri: n ulcerul gastric 1 durerea apare precoce, la C#D ore dup ingestia alimentar i aceasta declaneaz c/iar durerea n ulcerul duodenal: apare tardiv, la $#& ore postalimentar iar alimentaia calmeaz durerea+ este caracteristic durerea nocturn sub form de foame dureroas "datorit /ipersecreiei acide crescute nocturn*. ulcer gastro#duodenal neoplasm gastric polipi gastrici

8e menionat c aceste semne se pot sc/imba n evoluie i mai ales atunci c nd apar complicaii. 8e exemplu, atunci c nd se produce perforaia sau penetraia, caracterul durerii este colicativ i nu mai cedeaz la nici o medicaie, fiind necesar examenul complet, clinic i paraclinic. %. Gre*ur!le -! ,(rs(tur!le, apar de obicei mpreun, dar nu obligator. Krmrim: 4recvena: rare, frecvente sau incoercibile -antitatea: moderat n ulcere sau masiv, n stenoza piloric. 6irosul: de aceton, n 89+ de amoniac, n gastrita uremic+ de alcool, n gastrita etanolic+ fecaloid, n fistule ileo#colice sau volvulus. Aspectul /emoragic: poate fi cu s nge rou, n ruptura de varice esofagiene sau frecvent de tip s nge digerat "n za de cafea*, n gastrite erozive, ulcer gastro#duodenal, polipoza gastric, neoplasme gastrice, etc. 5n general, greurile i vrsturile sunt caracteristice pentru afeciunile gastro#duodenale dar nu patognomonice. !le pot s apar i n alte contexte i afeciuni: sarcin, boli metabolice "89, porfirie*+ boli nervoase "migren, encefalite, meningite, :5-*+ boli renale "53-, colica renal*+ boli cardiace "56A, :TA*+ boli psi/ice, etc. +. !nore#ia apare frecvent precedat de inapeten. !a poate fi de tip voluntar, c nd se dorete o cur de slbire sau poate fi fals, datorit intensificrii durerii post alimentar. Apare involuntar n gastrite, ulcer gastric, neoplasm gastric. Anorexia selectiv este tipic descris la pacienii cu neoplasm gastric. /. Scderea ponderal poate fi uoar "L%I din greutatea ideal*, moderat "L%# )(I*, i sever "sub )(I* i apare n toate afeciunile gastro#duodenale. !ste important a se ti intervalul de timp n care s#a produs slbirea i dac ea a aprut n condiiile unei alimentaii normale. ). 'ructaiile 1 apar frecvent n ulcerul duodenal. *. !erofagia 1 apare mai fecvent la pacienii cu gastrite cronice dar i la ulcerul duodenal. + .Saietatea precoce apare n ulcere gastrice i gastrite acute. ,. !lte se ne digesti%e pot fi: bulimia, polifagia, /iperoxia, paraorexia apar mai ales n boli psi/ice. Examenul o$!e't!, Inspe'*!a 1 poate evidenia rar bombri n epigastru, mai ales n tumori gigante gastrice sau peristaltic accentuat n caz de stenoze pilorice. Palparea # superficial i mai ales profund pun n eviden accentuarea durerii epigastrice. palparea punctelor abdominale dureroase: epigastric, colecistic, duodenal, piloric, pancreatic au relevan n anumite contexte clinice. efectuarea manevrei clapota'ului are importan clinic atunci c nd apar i alte semne de stenoz piloric "antecedente de ulcer duodenal, vrsturi alimentare n cantitate mare cu alimente ingerate cu peste D zile *

Per'u*!a7 nu are valoare semnificativ dec t n prezena unor tumori. As'ulta*!a se poate efectua cel mult dimineaa pe nem ncate la pacienii cu suspiciune de stenoz piloric i se face folosind stetoscopul pentru a imprima secuze n epigastru.

1.:. SI9DROAME DIGESTIVE S!n)romul )!spept!'

Se refer la prezena unor simptome care descriu o digestie dificil. Sindromul dispeptic poate fi de tip: "!persten!'7 greuri dureri de tip ulceros vrsturi constipaie "!posten!'7 'en dureroas vrsturi greuri saietate precoce inapeten eructaii balonri postprandiale regurgitri Or&an!' "caracteristic fiecrui organ*: sindrom dispeptic esofagian sindrom dispeptic ulceros sindrom dispeptic colecistic "biliar* #un'*!onal: s. dispeptic de tip ulceros s. dispeptic de tip reflux gastro#esofagian s. de dismotilitate, de tip /ipostenic s. dispeptic gazos: eructaii postprandiale, balonri s. dispeptic nespecific

"emora&!a )!&est!,( super!oar( ;"DS<

3eprezint sindromul clinic manifestat prin pierderea de s nge de la nivelul tractului digestiv superior. 5au'ele H%S: a. !igesti&e: esofag "ruptura de varice esofagiene, ulcer esofagian, tumori esofagiene, sindrom 6allorA#@eiss*

gastro#duodenale "ulcer gastric sau duodenal, cancer gastric, gastrite acute /emoragice* /epatice "ciroza /epatic cu :T7, gastropatie portal* b. extra!igesti&e: /ematologice: purpura trombocitopenic imun, alte sindroame /emoragice, -58, leucemii acute i cronice, etc afeciuni sistemice: periarterita nodoas, 2!8, amiloidoza secundar unor medicaii: corticoizi, aspirin, anticoagulante afeciuni vasculare congenitale: teleangiectazia ereditar, /emangioame cavernoase Manifestri clinice: He ate eza # eliminarea pe gur a s ngelui din tractul digestiv superior i poate fi sub form de s nge rou, c nd /emoragia este mare i rapid, neav nd timp s se digere, sau poate fi sub form de =za de cafea>, c nd s ngele este digerat de'a n stomac. Melena 1eliminarea de s nge din tractul digestiv superior prin scaun, acestea av nd aspect specific: negre, lucioase, ca pcura. He atoc-ezia 1 eliminarea prin scaun de s nge rou provenit din tractul digestiv superior dar numai n caz de pierderi masive i cu peristaltic accelerat. .ectoragia 1 eliminarea de s nge rou din tractul digestiv inferior, recto#sigmoidian He oragii oculte 1 eliminarea prin scaun de s nge din tractul digestiv superior care nu se observ clinic i poate fi depistat numai reacii c/imice For e clinice de -e oragii C. acute : # forme uoare sub C%%% ml # forme medii 1 ntre C%%%#D%%% ml # forme severe peste D%%% ml D. cronice # pierderi mici, frecvent sub form de /emoragii oculte Manifestri clinice /n for ele acute de HDS( astenie cefalee verti' ta/icardie /ipotensiune semne de oc: transpiraii reci, paloare marcat, anxietate, /ipotensiune sub L%Mmm:g., ta/icardie, puls filiform semne directe de /emoragie, cauza direct a :8S, cel mai frecvent /ematemez sau melen Manifestri clinice /n for ele cronice de HDS( paloare astenie

sindrom dispeptic de nsoire a cauzei /emoragiei: gastrite, duodenite, esofagite dureri precordiale "angin* semne clinice date de boala de baz care determin /emoragia cronic, depistat prin /emoragii oculte frecvent

S!n)romul )e stenoz(
Se refer uzual cel mai frecvent la stenoza piloric, dar stenoza se poate produce i la nivel duodenal, antral sau corp gastric. -linic apar semnele tipice: saietate, inapeten, vrsturi n cantiti mari cu alimente ingerate cu peste L ore nainte, uneori cu miros fetid.+ slbire ponderal. !xamenul abdomenului efectuat mai ales dimineaa sau la mai multe ore, postprandial, pune n eviden prezena clapota'ului. -auze: ulcer gastric, ulcer duodenal, neoplasm gastric, compresiuni extrinseci

S!n)romul )e per ora*!e &astro.)uo)enal

3eprezint o urgen c/irurgical care trebuie recunoscut de orice medic. 7erforaia este determinat de distrucia peretelui gastric sau duodenal prin procesul ulceros sau neoplazic. !a se produce cel mai frecvent brusc i e nsoit de dureri intense, cu iradiere posterioar, care nu cedeaz la antalgicele obi'nuite sau antispastice, realiz nd abdomenul acut c/irurgical. 7araclinic este confirmat prin abdomen pe gol, cu prezena imaginilor /idro# aerice. 4orme clinice realizate: liber 1 c nd coninutul se revars n cavitatea peritoneal rezult nd peritonita acut acoperit 1 c nd perforaia este acoperit de peritoneu sau epiplon i rezult o peritonit acoperit penetraie 1 c nd perforaia se realizeaz n organele din 'ur: pancreas, intestin, ficat,etc.

S!n)romul neoplaz!'
7oate apare la nivelul esofagului i la nivelul stomacului, frecvent pe mica sau marea curbur. 7rocesul neoplazic poate cuprinde treptat tot peretele gastric, duc nd la linita plastic sau poate duce la perforaie, cu apariia peritonitei neoplazice. -linic apare un sindrom de mpregnare neoplazic: inapeten, scdere ponderal important, sindrom subfebril, astenie marcat, paloare. 5n cazul procesului neoplazic esofagian, apare mai ales sindromul disfagic "883* iar la cel gastric, mai ales cel dispeptic. Tot la cel neoplazic este citat frecvent anorexia selectiv pentru carne. 8iagnosticul este suspectat n prezena /emoragiilor oculte, cu anemie secundar i este confirmat prin gastroscopie cu biopsie sau tomografie. I9VESTIGA=II STOMACULUI PARACLI9ICE I9 0OLILE ESO#AGULUI >I

1. Examenul ra)!olo&!' $ar!tat 1 este cel mai vec/i procedeu folosit n vederea investigrii esofagului i stomacului, cu a'utorul unei substane de contrast. !l are o sensibilitate inferioar endoscopiei dar este util n aprecierea leziunilor mai mari de la nivelul esofagului "cu past groas*, de la nivelul stomacului, util n decelarea imaginilor lacunare sau tumorilor protruzive, a /erniei /iatale "poziia n trendelenburg*, a niei ulceroase sau a ulcerului cicatricial, a stenozei pilorice precum i evidenierea compresiunilor extrinseci. !xamenul baritat se poate efectua scopic, urmrind i motilitatea pereilor, peristaltica precum i grafic, n imagini seriate. %. En)os'op!a 1 reprezint investigarea tractului digestiv cu a'utorul fibro iMsau videoendoscopului. !ste cert mult mai eficient dec t examenul baritat, av nd specificitate mare pentru poriunea eso#gastro#duodenal. !a permite evidenierea leziunilor mucoasei digestive cu acces direct pentru biopsie n vederea examenului /isto#patologic, a lumenului, care poate fi obstruat din interior sau prin compresiune extrinsec. 8e asemenea permite urmrirea motilitii regionale i efectuarea unor manevre terapeutice prin endoscop "ligatur de varice esofagiene*. +.E'oen)os'op!a 1 reprezint asocierea la endoscop a unui transductor care permite i examenul ecografic n vederea examinrii leziunilor din grosimea peretelui. /.E'o&ra !a a$)om!nal( 1 are valoare mai mic, permi nd doar evidenierea unor tumori mai mari la nivelul peretelui gastric sau prezena unei secreii gastrice crescute matinal "n ulcerul duodenal*. 6.Tomo&ra !e 'omputer!zat( "T-* 1 este mai sensibil dec t ecografia n evidenierea tumorilor gastrice dar i a adenopatiilor regionale. 8. Rezonan*a ma&net!'( nu'lear( "36.* 1 este mai sensibil dec t T-, dar nu poate preciza nici ea natura formaiunilor tumorale. :.Eso.&astro&rama 1 reprezint nregistrarea electric a motilitii esofagului i stomacului util mai ales n tulburrile funcionale. ?.Examenul anatomo.patolo&!' 1 se efectueaz obligator prin intermediul endoscopului prin lava' cu examen citologic i biopsie. !ste obligatorie n neoplasmul gastric, limfomul gastric i infecia cu :elicobacter 7ilorA ":7*. @.Determ!narea !n e'*!e! 'u ".P.. n afara descrierii prin examen morfo# patologic, se pot decela i titra, anticorpii anti#:7 din serul pacienilor. 1A. Manometr!a -! P4.metr!a au valoare doar n tulburrile funcionale eso# gastro#duodenale i sunt rar folosite la noi.

1.?. I9TESTI9UL
Anamneza VBrsta7 # la copii i tineri apar mai frecvent enterocolitele acute i apendicita acut. # la aduli # colitele cronice # la v rstnici 1 constipaia, infarctul mezenteric, neoplasmul de colon i tosigmoidian A"C7

 APP7

este frecvent predispoziia familial pentru: colita ulcero#/emoragic "boala -ro/n*, colita ulceroas, neoplasmul de colon, constipaia boli cu transmitere ereditar: enteropatia glutenic, deficite enzimatice digestive "lactaz, sucraz*.

boli infecioase care pot avea rsunet asupra intestinului: dizenteria, toxiinfecii alimentare, parazitoze, febra tifoid, etc. boli generale, metabolice, ce pot afecta i intestinul: diabetul za/arat, mai ales cel decompensat, insuficiena cardiac i renal, /ipertiroidismul, dislipidemii,etc. alte boli digestive ce pot afecta secundar intestinul: colecistite, litiaza biliar, pancreatit cronic sau acut, ulcer gastro#duodenal, ciroza /epatic,etc. intervenii c/irurgicale abdominale: gastrectomii totale sau pariale, pancreatectomii pariale, colecistectomie, rezecii intestinale sau de colon+ interveniile c/irurgicale pot constitui cauze de aderene i ocluzie intestinal. Con)!*!! )e ,!a*( -! mun'(: igien alimentar deficitar i mai ales neigienic, poate determina apariia de toxiinfecii alimentare, enterocolite acute i cronice alcoolismul cronic 1 enteropatia cronic consumul de purgative 1 enteropatii medicamentoase intoxicaia cu plumb 1 colica saturninic

Istor!'ul $ol!!: !ste important de aflat modul de debut al bolii, acut "perforaia intestinal, infarctul mezenteric, apendicita acut, ocluzia intestinal* sau cronic, lent, "enterocolite cronice, cancerul de colon, rectocolita ulcero#/emoragic, tbc intestinal*. S!mptome &enerale: pierdere ponderal, lent sau acut+ febr, n enterocolite acute, neoplasm intestinal+ carene vitaminice, osteoporoz, tetanie, edeme careniale # apar n sindroame de maldigestie i malabsorbie, neoplasme intestinale+ paloare prin anemie secundar aportului insuficient sau pierderilor cronice Kn semn aparte este sindromul 'e'unal postprandial precoce "dumping sAndrom* care apare post rezecii gastrice i determin apariia de transpiraii, palpitaii, ameeli, tremurturi, astenie, /ipotensiune, diaree. S!mptome 'l!n!'e lo'ale: 1. Durerea intestinal sub form de colic este cea mai frecvent. -olica intestinal este determinat de spasmul musculaturii parietale cu distensie i este asociat i cu tulburri ale tranzitului gazos. -auze: enterocolite acute, parazitoze, ileus dinamic sau mecanic. 5leusul dinamic poate nsoi alte colici cum ar fi cea renal. 5leusul mecanic este determinat

de stenoze prin tumori, inflamaii, cicatrici postoperatorii i este nsoit de oprirea tranzitului alimentar i gazos, urmat de vrsturi repetate, c/iar incoergibile, de tip fecaloid. 8urerea din apendicita acut 1 durere de tip colicativ, urmat de semne de iritaie peritoneal, cu greuri i vrsturi. Klterior durerea se poate cantona epigastric pentru ca n final s rm n la nivelul fosei iliace drepte. 8urerea din perforaia intestinal este intens, iniial localizat, pentru ca ulterior, n caz de peritonit s devin generalizat. 8urerea din infarctul mezenteric 1 este o durere n mezogastru, repetitiv, cu greuri i vrsturi, p n la oc#colaps. 8urerea recto#sigmoidian sau tenesmele 1 apare ca o tensiune dureroas rectal cu prezena necesitii imperioase de defecare dar fr efect sau minor. 8urerea anal, la defecare apare mai ales n caz de /emoroizi, fisuri anale, abces perianal. 2. Tulburri ale tranzitului intestinal merg cu tulburri n emisia scaunelor. Se manifest prin: %iaree: eliminare frecvent de scaune lic/ide sau semilic/ide, cu resturi alimentare nedigerate. 5onstipaie: eliminare rar de fecale, p n la c teva zile, de consisten crescut, n cantitate i volum, mic, uneori, sub form de sc/ibale. Ileusul: oprirea tranzitorie a emisiilor scaunului+ acesta poate fi funcional sau organic

I9VESTIGA=II PARACLI9ICE C9 0OLILE I9TESTI9ULUI A. Examenul 'oprolo&!'7 ofer date asupra digestiei i absorbiei Examenul ma'ros'op!'7 5antitati& pe D& / se elimin aprox. C(%#$%% mg . 5onsistena poate fi normal, dur, pietroas, lic/id, semilic/id variind n funcie de cantitatea de ap si de calitatea alimentelor. Forma scaunului este cilindric n mod normal+ patologic poate fi de form ovoidal, de dimensiuni variabile, compact, mase multilobate "disc/ineziile rectale* sau neformate, pstoase sau sub form de sc/ibale "scaune ca fecalele de capr* 5uloarea normal este brun, n funcie de alimentaie poate fi mai nc/is "alimentaie bogat in carne, fier, spanac, sfecl, afine, crbune medicinal* sau mai desc/is in caz de alimentaie vegetal, de diaree, administrare de bariu sau lipsa secreiilor biliare* )irosul depinde de alimentaie, ntr#o alimentaie intens vegetarian mirosul este puternic, acid n procesele de fermentaie i putrid n putrefacie.

Aspectul general al scaunelor mai are n vedere i falsa diaree, lienteria i pro!usele patologice din scaun. Falsa !iaree: este de fapt o stare de constipaie, unde stagnarea materiilor fecale induce iritaie local ceea ce determin fenomene exudative care lic/efiaz parial bolul fecal. Jn timpul defecaiei sunt eliminate fecale de consisten crescut apoi o mas lic/id sau semilic/id ceea ce se confund cu diareea. Scaunul recoltat n recipient are aspect /eterogen cu coninut de mas solid i semilic/id. ,ienteria: reprezint eliminarea prin scaun de resturi alimentare insuficient digerate, scaunul este neomogen, cu fibre musculare nedigerate, amidon liber, fibre de celuloz i grsimi. Pro!use patologice 4n scaun: s nge, puroi, mucus, parazii, calculi biliari, corpi strini. S ngele n scaun poate fi: rou nedigerat: n cancerul de colon, polipi, rectocolita ulcero#/emoragic "3K:* s nge digerat: n caz de ulcer gastric i duodenal, varice esofagiene "melena* 7uroiul poate s fie amestecat cu materiile fecale sau izolat. Apare n 3K:, cancere infectate, dizenterie. 6ucusul este prezent n 3K:, consumul crescut de celulozice, ce produc iritaie local. 7arazii: ascarizi, oxiuri, tenie, tricocefali.

Examenul !z!'o . '4!m!': 3eacia se determin cu / rtie de turnesol: acid: n inaniie, regim vegetarian, colopatie de fermentaie, icter mecanic alcalin: regim carnat, n colopatie de putrefacie. :emoragiile oculte se determin prin reacia ,regerson sau :emocult. -ercetarea /emoragiilor oculte presupune ca bolnavul s se alimenteze $ zile cu lapte, cartofi, finoase i ceai. Trebuie avut n vedere ca m ncarea s nu conin preparate cu fier "carne*, afine, mure i ca bolnavii s nu prezinte gingivite, stomatite, abcese dentare, carii dentare. 8easemenea trebuie excluse s ngerrile de origine ano#rectal "/emoroizi, fisuri, polipoze*. Acestea ar putea da o reacie fals pozitiv. Examenul m!'ros'op!': pune n eviden existena resturilor alimentare "de origine animal, ca fibre musculare, grsimi, elemente ale esutului con'unctiv sau de origine vegetal "precum amidonul, celuloza*, elemente celulare ca leucocite, eozinofile, mucus, parazii i oule acestora. Examenul $a'ter!olo&!': recoltarea se face n recipiente sterile efectu ndu#se culturi pentru febra tifoid, salmoneloz, dizenterie bacilar. 0. Examenul ra)!olo&!' !xpansiunea endoscopiei a redus interesul pentru examenul radiologic al intestinului fr a#l nlocui ns. Ra)!o&ra !a a$)om!nal( s!mpl( evideniaz:

o o

.ivele /idroaerice n ocluzia intestinal 7neumoperitoneu n perforaia intestinal

Examenul $ar!tat7 se practic aproape exclusiv pentru examenul intestinului subire, de regul n continuarea celui gastro#duodenal. Se urmrete: o Eiteza de tranzit a substanei de contrast o 3epartiia ei o -alibrul intestinal, desenul mucoasei o 7lusurile i minusurile de substan "plus n diverticuloz i minus n procese intraluminale*. 8etaliile se obin prin radiografii la intervale de C%#$% minute. Ir!&o&ra !a -! !r!&os'op!a7 Substana de contrast se introduce prin clism i se urmrete radiografic sau radioscopic progresiunea ei n colon. Se urmrete: calibrul intestinal, plusurile i minusurile de substan Astfel se pot decela: ptoza de colon, dolicomegacolon, dilataii, stenozri prin bride, spasm colonic, tumori, diverticoli C. Examenul en)os'op!' al !ntest!nulu! !xamenul gastrofibroscopic include examinarea stomacului i a duodenului, intestinul subire explor ndu#se cu enteroendoscopul. -alea de acces este at t cea superioar c t i cea inferioar . 5ndicaii: :emoragii digestive superioare Tumori intestinale Sindrom de malabsorbie !nterite, limfoame intestinale -ontraindicaii: Stenoze intestinale superioare Stare general alterat 5sc/emie mezenteric Colonos'op!a7 se realizeaz cu colonoscopul care exploreaz tot colonul. 3ectul i sigmoidul se exploreaz cu rectosigmoidoscopul. 0olnavul trebuie bine pregtit, prin regim alimentar, clisme, purgaii. Jnaintea efecturii manevrei se face o mic anestezie general, sau cel puin sub sedative, antalgice i antispastice pentru a uura efectuarea manevrei i suferina bolnavului. 5ndicaii: o -ancerul colonorectal o 7olipi, diverticuloze, colite inflamatorii o :emoragii digestive inferioare o 8iareei cronice, constipaii cronice, anemii neelucidate o Supraveg/erea leziunilor neoplazice

D. 0!ops!a gastric, esofagian, intestinal, colonic, rectal se realizeaz prin manevra endoscopic sau prin manevra oarb. 7rin manevra endoscopic se realizeaz biopsia esofagian, gastric i colonic. 5ntestinul subire se examineaz numai enteroendoscopic i radiologic, iar biopsia se face n mod Norb>. 8in fragmentul biopsiat se fac determinri : o :istoc/imice o 0ioc/imice o 0acteriologice Jn funcie de rezultatele obinute prin biopsie se poate monitoriza o leziune precanceroas.

SI9DROAMELE CLI9ICE I9TESTI9ALE

A. SI9DROMUL DIAREIC De !n!*!e: sindromul diareic const n eliminarea a mai mult de trei scaune pe D& de ore de consisten sczut "lic/ide sau semilic/ide*, abundente, conin nd resturi alimentare nedigerate, generate de factori intestinali: parietali sau luminali, infecioi, parazitari. Me'an!sme pato&en!'e7 o Tranzit accelerat provocat de factori extraintestinali "/ipertiroidism, vagotomie* sau intestinali "secreii exagerate, iritaie local* o !xudaie#inflamaie: dizenterie, 3K: o :ipersecreie: sruri biliare, laxative, sindrom 9ollinger# !llison o 8iareea osmotic prin scderea absorbiei de lic/ide n ileon i colon: deficite enzimatice, purgative Et!olo&!e7 -auze digestive: 5au'e intestinale: o 5nfecii bacteriene i virotice o 5nfecii parazitare o 2eziuni inflamatorii specifice i nespecifice: enterocolite, 3K:, boala -ro/n o Afeciuni tumorale: polipoza, cancer o 8eficite enzimatice: peptidaz, lactaz o Afeciuni vasculare: staz n insuficiena cardiac, isc/emia mezenteric cronic o Afeciuni iatrogene: rezecii intestinale, iradiere, antibiotice, laxative, colestiramina 5au'e extraintestinale: o ,astrogene: gastrita cronic, vagotomie o :epatobiliare: ciroza, colecistita, colecistectomizai

o 7ancreatogene: pancreatita cronic o o o o o o o -auze extradigestive: 4uncionale: emoionale, colon iritabil 5ntoxicaii: exogene"7b, As, alcool* endogene"uremia* 0oli cardio vasculare, insuficiena cardiac, isc/emia mezenteric cronic 0oli careniale: scorbut, pelagra -olagenoze: 2!8, sclerodermia 0oli metabolice: diabet cu neuropatie, amiloidoza 0oli endocrine: /ipertiroidism, Addison, 9ollinger# !llison

S!mptomatolo&!a 'l!n!'( a. Simptome generale: febr, inapeten, adinamie, scdere ponderal, oligurie, lipotimii b. Simptome funcionale: scaune diareice, balonare, colici abdominale, uneori tenesme c. Semne obiecti&e: des/idratare, sensibilitate difuz sau localizat la palparea abdomenului+ tueul rectal poate exclude patologia anorectal asociat. Examene para'l!n!'e7 !xamen radiologic !xamen endoscopic i biopsie !xamen coprologic: digestie, coproparazitologic, coproculturi !xaminri paraclinice pentru stomac, ficat, pancreas, ci biliare E,olu*!a7 n formele acute este de scurt durat i mai ales sub tratament, iar n formele cronice este de lung durat Compl!'a*!!7 8ezec/ilibre /idro#electrolitice 8eficite vitaminice, anemii -omplicaii infecioase locale ca diverticulita, perforaii intestinale ca n febra tifoid 5nfecii urinare i biliare 6aldigestie#malabsorbie 0.SI9DROMUL CO9STIPA=IEI De !n!*!e7 eliminarea nt rziat a materiilor fecale, C scaun la mai mult de $#& zile sau D scaune pe sptm n sau eliminarea de mai multe scaune pe zi, cu cantiti mici de fecale de consisten crescut i /iperdigestie. Et!olo&!a7 a. Habitual sau primar: Tulburri funcionale motorii ale intestinului gros cu diminuarea peristalticii

!ste favorizat de: sex feminin, sedentarism, restricii de lic/ide, alimente bogate n celuloz, multiparitatea, v rsta naintat b. Simptomatic sau secun!ar Klcerul gastro#duodenal .eoplasmul de colon 8olicomegacolon 7eriviscerite -ompresiuni extrinseci :ipotiroidism Saturnism, opiacee Stri febrile S!mptomatolo&!a 'l!n!'(7 a. Simptome generale: adinamie, cefalee, insomnie, depresie psi/ic b. Simptome funcionale: meteorism, flatulen, inapeten, grea, constipaie, colici, palpitaii, dureri precordiale, ta/icardie c. Semne obiecti&e: /alena fetid limba sabural meteorism coarda colic garguismente la palpare tueu rectal cu sc/ibale, /emoroizi, fisuri anale, formaiuni tumorale Examene para'l!n!'e7 rectoscopie examenul coproparazitologic irigografie examenul endoscopic cu biopsie colonoscopie virtual E,olu*!a7 de obicei cronic, uneori alternant cu diaree sau cu fals diaree+ instalarea acut a unei constipaii ridic suspiciunea unei stenoze organice. Compl!'a*!!7 /emoroizi fisuri anale fistule infecii urinare si biliare C.SI9DROMUL RECTOSIGMOIDIA9 De !n!*!e7 tulburri ale tranzitului intestinal pentru materii fecale i uneori pentru tranzitul gazos, cu predominana scaunelor diareice, tenesmelor i prezena uneori a corzii colice sigmoidiene. Et!olo&!a7 o 3ectocolita ulcero#/emoragic "3K:*

o o o o o

0oala -ro/n 4istule rectale 7olipi rectali Tromboflebita /emoroidal 3ectite

S!mptomatolo&!a 'l!n!'( a. Semne generale: astenie, pierdere ponderal b. Semne locale: cel mai semnificativ este tenesmul, de regul apare constipaia, uneori diaree cu scaune reduse cantitativ c. Semne obiecti&e: examenul rectal evideniaz /emoroizi+ fisuri anale+ fistule+ abces perianal+ tumora rectal+ scaune cu mucus, puroi, s nge. Examene para'l!n!'e7 recto#sigmoidoscopie examenul coproparazitologic irigografie examenul endoscopic cu biopsie D. SI9DROMUL DE MALA0SOR0=IE De !n!*!e: reprezint totalitatea manifestrilor digestive i extradigestive de cauze diferite, care genereaz tulburri ale digestiei, absorbiei, transportului i metabolizrii principiilor alimentare. Et!opato&en!a: se suprapune n mare parte cu etiopatogenia diareei S!mptomatolo&!a 'l!n!'( a. Semne generale: scdere ponderal, astenie, paloare, a'ung ndu#se pn la denutriie i dezvoltarea unui T0- pulmonar b. Simptome !igesti&e: o dureri abdominale o diaree cronic# steatoree o anorexie o greuri, vrsturi o flatulen c. Semne obiecti&e: deficit ponderal tegumente palide, uscate uneori cu peteii, aspect pelagroid /ipotrofie i /ipotonie muscular glosit tetanie muscular edeme /ipoproteice abdomen meteorizat sau escavat osteoporoz dureri la palpare n mezogastru semne de polineuropatie

8atorit malabsorbiei apar anumite sindroame careniale: anemia feripriv sau megaloblastic /ipocalcemia "datorit malabsorbiei vitaminei 8* cu: spasmofilie osteoporoz osteomalacie pierderi de F cu: parestezii musculare, tulburri de ritm /ipovitaminoze: # vitamina A 1 asociat cu /emeralopie # Eitamina F # asociat frecvent cu /emoragii # Eitamine 0 # asociate cu neuropatii i tulburri trofice # Eitamina 0CD 1 asociat cu anemie 0iermer edeme prin pierdere de proteine Explor(r! para'l!n!'e: !xamenul coprologic pentru digestie: amidon, proteine, lipide :emograma 5onograma din s nge i urin !24B 0iopsie din mucoasa intestinal !xplorarea sistemului osos pentru osteoporoz E,olu*!e -! pro&nost!': este n funcie de etiologie, intensitatea i durata afeciunii factorilor etiologici ca alcoolul, purgativele, antibioticele, infeciile, rezeciile gastrice i intestinale

1. IMAGISTICA I9 0OLILE DIGESTIVE

A. IMAGI9I DE RADIOLOGIE

4ig. C #6egacolon

4ig..D # 7olipi pe colon

4ig.$ # -ancer de colon

4ig. & 1 8iverticuli de colon

4ig.( # 5leita terminal

4ig.. ) # !nterite

0. IMAGI9I DE COLO9OSCOPIE

4ig O # 8iverticul colonic

4ig. L 1 0oala -ro/n

4ig. G # -ancer de colon

4ig. C% 7olip colonic

4ig. CC # 7olip sesil

4ig CD # 7olip pediculat

1. 1A. #ICATUL Anamneza

VBrsta7 2a nou nscui 1 icter prelungit neo#natal, n incompatibilitatea 3/ feto# matern, ictere infantile congenitale Jn copilrie # ictere congenitale prin tulburri metabolice de captare, con'ugare i excreie a bilirubinei: sindrom Cr!&ler.9a55ar, S. Du$!n. Donson, S. RotorE /epatita cu virus A+ tumori benigne

Aduli # /epatite A,0,-+ mononucleoza infecioas+ infecia cu citomegalovirus+ ciroza /epatic+ /epatite cronice toxice+ neoplasm de cap de pancreas+ icter mecanic E rstnici # /epatite cronice, ciroze /epatice, neoplasme primare sau metastatice /epatice, neoplasme de cap de pancreas

Sexul7 la femei, prin particularitile /ormonale apar mai ales /epatite colestatice, ciroza biliar 2a brbai apare mai ales /epatita cronic i ciroza etanolic, neoplasmul /epatic primitiv A"C: ictere congenitale, ficat polic/istic, /epatite acute n familie APP: au importan pentru corelaia lor cu diferite afeciuni survenite mai tardiv. Acestea pot fi: 0oli infecioase acute: /epatita viral acut "0,-,8elta*, leptospiroza, septicemii, toxiinfecii alimentare grave, infecia cu -itomegalovirus 0oli infecioase specifice: T0-, sifilis Alte boli digestive: litiaz biliar, /epatite cronice colestatice, rectocolita ulcero#/emoragic, boala -ro/n, ulcer gastro#duodenal, pancreatite cronice 0oli cardiace cu staz /epatic: insuficiena cardiac dreapt i global, pericardita exsudativ 5ntoxicaii cu substane toxice: ciuperci, organo#fosforice, tetraclorura de carbon, antibiotice 5ntervenii c/irurgicale abdominale, tratamente parenterale, transfuzii,etc Con)!*!! )e ,!a*( -! mun'( C. 7rin posibilitatea infeciei cu virui: medicii, asistentele, infirmierele+ prin posibilitatea expunerii la toxice cu tropism /epatic+ anestezitii, cu /alotan+ muncitorii din inds. vopselelor, lacurilor+ personalul din zoote/nie# leptospiroze, c/ist /idatic, etc+ D. 8eplasri n ri tropicale: infecii cu 2eis/mania, sc/istostomiaz $. -olectivitile de copii, soldai, sunt expui la infecii virale cu virus A &. -onsumul cronic de etanol (. -onsumul cronic de medicamente posibil /epatotoxice Istor!'ul $ol!! 1 este necesar pentru a evidenia modalitatea de debut, acut sau cronic, evoluia n timp, alte semne de nsoire, dac a efectuat tratament, ce complicaii a avut, etc. S!mptomatolo&!a )!n a e'*!un!le 4epat!'e A. Semne generale C. Alterarea strii generale: /epatite cronice active, ciroze /epatice decompensate, /epatocarcinoame, metastaze /epatice, /epatite acute fulminante, /epatite acute toxice, etc.

D. 4ebr, frisoane 1 abcesul /epatic, stri septice cu interesare /epatic, /epatocarcinomul, angiocolite, colecistite acute, etc. $. Tulburri generale: astenie, fatigabilitate, cefalee, scderea capacitii de munc, stri depresive, tulburri ale ritmului somn#veg/e, com etc. B. Semne 2epatice: a. Hepatalgia 1 apare prin distensia capsulei ,lisson "/epatit acut, ficat de staz* sau prin interesarea peritoneului visceral supraiacent, secundar unor procese inflamatorii sau tumorale: abces /epatic, /epatocarcinom, angiocolecistit acut. Kneori durerea este de tip surd, ca o 'en la nivelul /ipocondrului drept, n /epatite acute, c/iste /epatice, abces /epatic sau rar, n /epatocarcinom la debut. 8ureri intense apar n: tromboza venelor supra/epatice "S.0u)).C4!ar!*, insuficiena cardiac dreapt acut din tamponada cardiac, trombembolismul pulmonar+ abcese /epatice cu reacie peritoneal localizat, /epatocarcinoame avansate cu sau fr ascit carcinomatoas, etc. b. +ulburri !ispeptice: greuri, vrsturi, balonri postprandiale, pirozis, eructaii, tulburri de tranzit intestinal, constipaie sau diaree, etc. c. +ulburri 2emoragice datorit tulburrilor de sintez a factorilor de coagulare i a /ipersplenismului: gingivoragii, epistaxis, ec/imoze, purpur, rectoragii+ /ematemez sau melen prin ruptur de varice esofagiene, etc. 5. Semne !in partea altor aparate: ,a ni&elul tegumentelor /i mucoaselor: # prurit n icterul colestatic i n c/iste /idatice /epatice # erupii cutanate alergice prin insuficien de clearance al antigenelor intestinale # noduli subcutanai n T0-, colagenoze, sarcoidoz # fenomene 3aAnaud, n crioglobulinemiile din /epatitele cronice autoimune # fenomene /emoragipare, prin vasculopatie, coagulopatie i /ipersplenism # /iperpigmentaie n /emocromatoz # eritroza palmar i retracia 8upuAtren n ciroza /epatic # paloarea dup :8S Ap. locomotor: dureri musculare i articulare n /epatitele acute virale i autoimune )o!ificri en!ocrine: 2a brbai: ginecomastie, atrofie testicular, /ipopilozitate, scderea libidoului prin /iperfoliculinemie 2a femei: amenoree, sterilitate Ap .car!io3&ascular: tulburri de ritm "bradicardie n icterul mecanic, aritmii, ta/icardie n :8S* dureri precordiale /ipotensiune post :8S p n la oc#colaps

Ap. respirator: dispnee, tuse, expectoraie, dureri toracice,etc+ +ulburri ale S65 /i psi2ice: flapping tremor polineuropatii periferice mai ales n /epatitele cronice i ciroza etanolic tulburri de comportament i contien, p n la obnubilare i com, n ciroze

Examenul 'l!n!' o$!e't!, Inspe'*!a . cuprinde semne tipice pentru diagnosticul de boal /epatic. Stare general: de la bun n /epatite acute sacu cronice, compensat p n la influenat i grav, n /epatocarcinoame i ciroza /epatic decompensat. Stare !e con/tien: prezent, normal la formele cronice, compensate, p n la com n encefalopatia portal i /epatite acute fulminante. Stare !e nutriie: bun sau fals bun, la cei cu edeme+ denutriie i caexie, la cei cu ciroz decompensat i /epatocarcinoame. Facies: subicteric sau icteric, cu venectazii pe pomei la cei cu etiologie etanolic+ buze roii, carminate, specifice cirozei. -xamenul tegumentelor /i mucoaselor: 5cter sclero#tegumentar 1 /epatite acute i cronice, ciroze /epatice !ritroza palmar i tergerea eminenei tenare i /ipotenare, n ciroze /epatice Stelue vasculare sau angioame stelate, cu aspect de pian'en, pulsatile care dispar la presiune i se reumplu imediat, din centru spre periferie, n cirozele /epatice+ apar n explozie n fazele de activare ale /epatitelor cronice, mai ales n decolteu, n teritoriul cav superior ,inecomastie, dispariia pilozitii sau inversarea tipului de pilozitate la brbai, cu caracter feminin, n ciroza /epatic 6anifestri de tip /emoragic cutaneo#mucos: epistaxis, gingivoragii, peteii, purpur, ec/imoze, n puseele evolutive ale /epatitelor cronice i n cirozele /epatice mai ales decompensate -xamenul esutului celular subcutanat: nutriie bun n /epatite acute denutriie la formele cronice caexie, la cei cu ciroze decompensate i cu /epatocarcinoame edeme declive sau generalizate, cu ascit sau anasarc -xamenul aparatului osteo3articular: dureri articulare atrofia musculaturii sc/eletice cu apariia omului pian'en: abdomen voluminos cu membre subiri, sc/eletice+ -xamenul aparatului respirator: torace conoid la cei cu ascit, diminuarea ampliaiilor respiratorii bilateral sau unilateral, n caz de pleurezie bazal

-xamenul aparatului car!io3&ascular: frecvent /ipotensiune # n ciroza /epatic etanolic dac se instaleaz cardiomiopatia dilatativ, pot s apar: sufluri, tulburri de ritm, zgomote de galop -xamenul aparatului reno3urinar: oligurie p n la insuficiena renal, n sindromul /epato#renal din ciroza /epatic decompensat -xamenul S65: normal n forme compensate sau /epatita A fenomene de dezorientare temporo#spaial cu obnubilare i c/iar com, la cei cu ciroz prezena semnelor extrapiramidale "flapping tremor, semnul roii dinate* n encefalopatia porto#cav amoreli, furnicturi i tulburri ale sensibilitii datorit polineuropatiei din ciroza /epatic etanolic -xamenul aparatului !igesti&: -xamenul ca&itii bucale n ciroza /epatic: 4oetor /epatic "miros de mere putrede datorit prezenei substanelor volatile 1 metilmercaptanul # din intestin* 0uze carminate 2imba roie, zmeurie, lcuit -/eilita i glosita 3agade comisurale 7aradontopatii, gingivite uneori gingivoragii, dentiie deficitar Toate aceste modificri apar datorit /ipovitaminozelor i tulburrilor electrolitice precum i celor /ematologice, din ciroza /epatic. -xamenul ab!omenului: la pacienii cu /epatit acut viral sau la cei cu /epatite cronice dar compensate, examenul poate s nu releve nimic. 7acienii cu ciroz /epatic au un aspect tipic: Abdomen destins de volum, prin prezena ascitei, care realizeaz dou aspecte: de batracian "revrsat pe flancuri* sau de obuz "proeminent spre ombilic* Tegumente lucioase, cu prezena de vergeturi pe flancuri, ngroate Ptergerea cicatricii ombilicale sau /ernierea ei 7rezena de circulaie colateral datorit /ipertensiunii portale ":T7*: de tip porto#cav, periombilical "aspect numit =cap de meduz>* sau de tip cavo#cav "pe flancuri i abdomino#toracic*+prin ec/o#doppler sau tomografic se poate vedea i repermeabilizarea venei ombilicale "sindrom Cru,e!l4!er. 0aum&arten* 2a persoanele slabe, emaciate, se poate observa la nivelul /ipocondrului drept o bombare datorit /epatomegaliei importante Palparea a$)omenulu!: 3eprezint una din metodele cele mai importante de examinare pentru boala /epatic, ea furniz nd uneori c/iar diagnosticul clinic.

Se ncepe cu palparea abdomenului pentru orientare, dup care se va efectua palparea ficatului. !a se poate efectua prin trei procedee: monomanual, bimanual i prin balotare. Palparea monomanual, cu doctorul de partea dreapt a pacientului se palpeaz: Se pornete cu m na dreapt din fosa iliac dreapt spre rebordul costal rug nd bolnavul s stea relaxat i s inspire profund Se acroeaz cu marginea cubital a m inii drepte marginea inferioar a ficatului, n inspir profund Palparea bimanual: cu ambele m ini, se pornete din fosa iliac dreapt spre rebord, n timpul inspirului, degetele alunec nd prin balans, pe abdomen. Balotarea sau semnul cubului !e g2ea se efectueaz doar n caz de ascit. Se imprim presiuni brute asupra ficatului mrit de volum, care datorit prezenei lic/idului va reveni n m na doctorului, ca i cubul de g/ea care plutete pe ap. 3ezultatul palprii va exprima descrierea ficatului cu toate caracterele sale: mrime, consisten, sensibilitate, suprafa, margine inferioar i mobilitate. 5n mod normal, ficatul nu este palpabil sau cel mult, lobul st ng. -reterea lui n volum poart numele de /epatomegalie. )o!ificri patologice ale ficatului la palpare: C. :epatomegalie difuz: a. 0oli /epatice: /epatite acute i cronice, ciroze b. 0oli cardio#vasculare: insuficiena cardiac dreapt i global, tromboza de ven cav inferioar sau supra/epatice c. 0oli /ematologice: leucemii acute i cronice, limfoame maligne d. 0oli generale i metabolice: colagenoze, amiloidoz, tezaurismoz D. :epatomegalie parial # n caz de tumori benigne sau maligne cu localizri /epatice: c/ist /idatic, abces /epatic, adenocarcinom primitiv sau metastatic. $. 6odificri ale suprafeei /epatice # normal aceasta este regulat, neted. 7atologic apar: :epatomegalii cu suprafa regulat: /epatite acute i cronice, steatoza /epatic, ficatul de staz, etc. :epatomegalii cu suprafaa neregulat: microgranular, greu de decelat 1 limfoame, ciroze /epatice :epatomegalii cu suprafa neregulat, macrogranular: c/iste /epatice, abcese /epatice, metastaze /epatice, /epatocarcinom 2a palparea suprafeei ficatului se adaug i manevra refluxului /epato# 'ugular care este pozitiv, cu apariia turgescenei 'ugularelor n /epatomegalia de staz din insuficiena cardiac dreapt sau global. 6anevra pune n eviden caracterul reductibil al ficatului de staz sub tratament, d nd acestuia denumirea de Qficat 4n acor!eonQ. &. 6odificri ale consistenei ficatului # normal, aceasta este moale, de organ. 7atologic: -onsisten moale: /epatita acut viral, steatoza /epatic -onsisten elastic: c/iste mari /idatice sau abces /epatic

(.

).

O. L.

-onsisten uor crescut: ficat de staz cronic, /epatite cronice -onsisten dur: ciroza /epatic -onsisten foarte dur: cancer /epatic 6odificri ale marginii inferioare a ficatului: normal aceasta este ngust i neted. 7atologic apare: 6argine rotun'it: ficat de staz, /epatite cronice 6argine ascuit, dur: ciroze /epatice, adenocarcinom /epatic Sensibilitatea: :epatomegalie nedureroas: steatoz /epatic, /epatite cronice, amiloidoza /epatic, ciroza /epatic :epatomegalii dureroase: /epatite acute, ficatul de staz, abcesul /epatic, metastaze sau cancer primar /epatic 6odificri ale mobilitii ficatului # normal, ficatul este mobil cu micrile respiratorii. 7atologic poate s apar o imobilitate a acestuia n caz de abces subfrenic sau n peri/epatite. 7alparea splinei 1 se efectueaz n vederea completrii diagnosticului av nd n vedere interrelaia anatomic i funcional ntre cele dou organe. 7alparea splinei se face mono sau bimanual, pornind din fosa iliac dreapt. Apar splenomegalii n: /epatita cronic activ, ciroza /epatic, boli metabolice i /ematologice. Se folosete rar n bolile /epatice av nd rol doar n diagnosticul frecturilor /epatice din infarctele /epatice cu peri/epatit+ prezena de sufluri n aria /epatic "rar* secundare neoangiogenezei tumorale din tumorile /epatice primitive sau secundare.

As'ulta*!a

1. 11. SI9DROAME "EPATO0ILIARE A. SI9DROMUL ICTERIC

De !n!*!e7 Sindromul icteric este caracterizat prin coloraia galben a mucoaselor i tegumentelor datorit creterii bilirubinei n s nge peste valoarea de DmgI "E. 1 %,D#CmgI*. #!z!olo&!e 0ilirubina se acumuleaz n s nge c nd producia ei prin distrugerea /emului depete capacitatea de metabolism i excreie a organismului. !a rezult n G%I din cazuri din /emoglobina degradat la nivelul sistemului reticulo/istiocitar n mduva osoas prin eritropoez ineficient, n fier, globin i /em. 5n prezena /emoxigenazei, /emul este oxidat la biliverdin care, sub aciunea biliverdin# reductazei este metabolizat n bilirubin necon'ugat, liber sau indirect "insolubil n ap*+ fiind liposolubil bilirubina necon'ugat este transportat n plasm legat de albumin. 2a nivel /epatic bilirubina urmeaz trei etape: de preluare, con'ugare i excreie. 0ilirubina se disociaz de albumin la nivelul spaiului 8isse trec nd n

citoplasm prin transport membranar i difuzie, leg ndu#se de proteine din citoplasm, n special de ligantin, fc nd imposibil transportul ei n citoplasm. 7entru a fi excretat n bil ea se con'ug cu acidul glucuronic, la nivelul reticulului endoplasmatic neted sub aciunea glucuronil#transferazei devenind /idrosolubil i denumit bilirubin con'ugat sau direct. !xcreia bilirubinei se face la nivelul polului biliar al /epatocitului. 2a acest nivel poate apare o alterare a excreiei duc nd la scderea concentraiei ei n bil i la regurgitarea bilirubinei con'ugate prin membrana sinusoidal a /epatocitului n s nge. A'uns la nivelul intestinului, bilirubina con'ugat este transformat n urobilinogen, sub aciunea enzimatic a bacteriilor sau se elimin ca atare n fecale. Krobilinogenul poate suferi trei modificri: eliminare prin fecale sub form de stercobilinogen, care n contact cu aerul se transform n stercobilin o parte se reabsoarbe i a'unge n circulaie fiind excretat la nivel renal sub form de urobilin "&mgMD& ore* rezorbie la nivelul intestinului subire i gros, a'ung nd la ficat pe calea venei porte i fiind eliminat din nou n bil "circuitul /epato# entero/epatic* 5n bolile /epatocelulare, c nd preluarea bilirubinei de ctre ficat i excreia urobilinogenului este alterat sau n /emolize accentuate, c nd producia de bilirubin este mult crescut, nivelul urobilinogenului excretat este semnificativ crescut. 5n sc/imb n colestaze sau obstrucii biliare extra/epatice, c nd este modificat faza intestinal a metabolismului bilirubinei apare o producie sczut i o excreie urinar a urobilinogenului, msurarea lui fiind un element de diagnostic. 0ilirubina necon'ugat, datorit legrii ei de albumin nu poate fi filtrat la nivel renal+ bilirubina con'ugat ns circul nd nelegat de albumin, este filtrat i apare la nivel urinar constituind un alt criteriu important de diagnostic al tipului de icter. $lasificarea icterului 1.I'ter pr!n 4!per$!l!ru$!nem!e ne'on5u&at( ;4emol!t!' sau pre4epat!'<7 ictere /emolitice prin /emoliz intra i extravascular ictere prin tulburarea con'ugrii bilirubinei la nivel /epatic, ne/emolitice, congenitale "sindrom G!l$ert2 sindrom Cr!&ler.9a55ar* %. I'ter pr!n 4!per$!l!ru$!nem!e 'on5u&at( afectarea excreiei /epatice prin tulburri intra/epatice: # congenitale: sindrom Du$!n.Do4nson i Rotor # dob ndite: n ciroze, /epatite acute i cronice+ colestaz /epatic medicamentoas prin obstrucie mecanic extra/epatic: litiaz, stricturi, tumori Anamneza VBrsta7 la copii i tineri # ictere congenitale prin defecte enzimatice

 la aduli tineri # /epatita acut epidemic forma icterigen la btr ni # ciroze /epatice, neoplazii Sexul7 brbai: ciroza alcoolic, neoplasm pancreatic, /emocromatoza, /epatocarcinom primitiv femei: litiaza biliar A"C7 incidena familial a icterului sugereaz un icter /emolitic congenital, sindrom ,ilbert, 8ubin#Ro/nson, 3otor contaminare n familie sau colectivitate 1 /epatita acut viral APP7 /epatit infecioas n cazul contactului recent cu un bolnav icteric /epatit toxic n caz de expunere la substane toxice sau ingestie de medicamente"contraceptive orale, tetraclorura de carbon, 56AB* /epatita - dup transfuzii, intervenii c/irurgicale Con)!*!! )e ,!a*( -! mun'(: expunerea la noxe /epatotoxice 1 /epatite toxice personalul din domeniul sanitar expus la infecii virale Istor!'ul $ol!! 8ebut insidios 1 /epatite cronice, ciroze /epatice, neoplasme de pancreas i ci biliare 8ebut acut 1 colecistita acut, angiocolita, /epatita acut epidemic E rsta debutului7 n copilrie: ictere congenitale, /emolitice sau ne/emolitice tardive 1 boli /epatice acute i cronice -&oluia icterului: icter intermitent # odit sclerozant, litiaz coledocian cu calcul migrator icter permanent: /epatite cronice, ciroze /epatice+ neoplasm de cap de pancreas cu cretere treptat a bilirubinei Semne generale asociate icterului: Sindrom dispeptic "greuri, vrsturi*: ictere /epatice, ictere colestatice 4ebr, frisoane: /epatite acute, angiocolite, angiocolecistit, neoplasme pancreatice i de ci biliare 7rurit: ictere colestatice mai ales cel care nsoete neoplasmul de cap de pancreas 8urere: sub form de 'en n /epatite acute, cronice, ciroze+ intens colicativ n /ipocondrul drept cu iradiere n umr n colica biliar+ n epigastru cu iradiere n bar, n pancreatit acut, neo cap de pancreas, ulcer duodenal penetrant n pancreas Scdere ponderal: ciroze /epatice, neoplazii

 Alte semne: astenie, fatigabilitate, inapeten Examenul 'l!n!' &eneral Stare general: relativ bun n /epatite acute, /epatite cronice compensate alterat n ciroze decompensate, neoplazii +ulburri ale strii !e con/tien: obnubilare, dezorientare, com Stare !e nutriie: denutriie p n la caexie n ciroze /epatice, neoplasme /epatice i pancreatice surplus ponderal p n la obezitate n litiaza biliar, pancreatit acut Facies: n ciroza /epatic 1 facies cu c/eiloz, venectazii ale pomeilor, buze roii, carminate+ n neoplazii # facies tras, teros -xamenul tegumentelor7 fanerelor /i mucoaselor 5cterul, n funcie de culoare i intensitate poate sugera etiologia lui: 5cter cu nuan rocat, rubin 1 icter /epatitic 5cter cu nuan galben, flavin 1 icter /emolitic 5cter cu nuan verzuie, verdin 1 icter colestatic 5cter cu nuan teroas, melas 1 neo de cap de pancreas

Alte mo!ificri: n ciroza /epatic decompensat apar stelue vasculare, eritroz palmar, circulaie colateral abdominal, ec/imoze, purpur, peteii, leziuni vasculitice, tulburri trofice ale fanerelor n icterul colestatic apare prurit cu leziuni de grata' n ciroza biliar primitiv apare icter intens cu prurit, grata', xantoame cutanate i xantelasme, cu predilecie la femei n icterele /emolitice congenitale apar ulcere cronice de gamb i /emosideroz cutanat 8esutul celular subcutanat: edeme n ciroze /epatice decompensate vascular infiltrare neoplazic a esutului limfatic diminuat p n la caexie n ciroz, neoplazii Sistemul ganglionar superficial: adenopatii n boli limfoproliferative, metastaze ale unui neoplasm digestiv -xamenul aparatului locomotor: 8eformri articulare: /ipocratism digital n ciroza /epatic+ osteoartropatia /ipertrofic n sindrom paraneoplazic

8ureri osoase: n caz de osteoporoz n icterele colestatice i /emolitice congenitale+ n metastazele osoase din neoplasm /epatic, pancreatic sau de ci biliare 8iminuarea masei musculare 1 n ciroza /epatic, neoplazii

-xamenul aparatului respirator: colecie lic/idian pleural n ciroze, neoplazii fibroze pulmonare n /epatite cronice autoimune, ciroze /epatice -xamenul aparatului car!io3&ascular: Tromboflebite migratorii n sindroame paraneoplazice :ipotensiune arterial, bradicardie n icterele intense Sufluri n focarul pulmonarei n /ipertensiunea pulmonar din ciroza /epatic cu /ipertensiune portal sever

-xamenul ca&itii bucale: /alena "faetor /epatic*, c/eiloza, glosita n ciroza /epatic -xamenul ab!omenului Inspecia 6rirea de volum 1 ascita din ciroza /epatic, n metastaze /epatice sau peritoneale -irculaia venoas colateral # n ciroza /epatic, carcinomatoza peritoneal, obstrucia tumoral a venei cave sau porte

Palparea 7alparea ficatului: .ormal 1 icter /emolitic 6oderat mrit de volum, sensibil cu consistena uor crescut 1 /epatit acut 6rit de volum, nodular, dur 1 ciroza /epatic, neoplasm /epatic 6rit de volum, regulat, nedureros, dur 1 icter mecanic

7alparea punctelor i zonelor dureroase 7unct cistic sensibil 1 manevra 6urp/A 1 colecistita acut litiazic 9ona pancreatico # coledocian 1 ulcer duodenal, pancretite acute cronice, neo pancreatic

7alparea vezicii biliare: /idrops vezicular "semnul Cour,o!s!er.Ter!er* n neoplasmul de cap de pancreas

 7alparea splinei .epalpabil 1 ictere mecanice, /epatita acuta A 6oderat mrit n volum 1 /epatite cronice active, ciroze /epatice 6ult mrit n volum 1 icterele /emolitice congenitale sau dob ndite

Percuia: semnul valului n ascit+ matitate decliv, deplasabil pe flancuri n ascita din ciroza /epatic, metastaze /epatice peritoneale Ascultaia poate da rar relaii edificatoare+ pot apare frecturi de tip peri/epatit n infarctele /epatice, eventual n /epatocarcinom cu invazie capsular dup 70: '#a ene de laborator Sindromul /epatopriv "modificri serice ale insuficienei /epatocelulare*: :ipoproteinemie i mai ales /ipoalbuminemie Scderea complexului protrombinic prin testul ;uic< alungit peste C(sec Scderea fraciunii esterificate a colesterolului care a'unge la forme severe n insuficiena /epatic acut

Sindromul inflamator: creterea ES: peste D%mm n /epatite cronice evolutive, /epatocarcinom, neoplasm de cap de pancreas creterea globulinelor serice n special a gammaglobulinelor n /epatite cronice i ciroze modificri ale imunoglobulinelor, creterea 5gA n ciroza etanolic, creterea 5g, n /epatite postvirale i creterea 5g6 n ciroza biliar primitiv Sindrom de citoliz /epatocelular: transaminaze normale n ictere /emolitice, moderat crescute n colestaz i ciroze /epatice i foarte crescute n /epatitele acute 28: crescut n /epatite cronice active Sindrom colestatic enzime de colestaz, fosfataza alcalin normal n icterele /emolitice, uor crescut n /epatite cronice i foarte crescut n icterele colestatice+ creterea bilirubinei totale pe seama celei directe n icterul /epatitic i mecanic i pe seama celei indirecte n ictere /emolitice colesterolul total crescut n sindromul de colestaz intra i extra/epatic Sindromul imunitar 1 prezena de anticorpi anticitoplasmatici, antinucleari, antimitocondriali, antimuc/i neted n /epatite imune, ciroze /epatice+

prezena de celule lupice n /epatitele lupoide+ prezena Ag:0s pozitiv i A:-E n /epatitele postvirale Sindrom /ematologic prezena unei anemii n /epatite cronice, ciroze /epatice complicate cu /emoragii sau a unei anemii de tip macrocitar n /epatitele cronice i cirozele postetanolice+ semne de /ipersplenism cu anemie, trombocitopenie, neutropenie n /epatitele cronice active, ciroze /epatice forme splenomegalice !xplorri morfologice !c/ografia abdominal: evideniaz modificri la nivelul ficatului: dimensiune, omogenitate, procese nlocuitoare de spaiu vezic biliar:aspect, dimensiuni, absena sau prezena calculilor, aspectul pereilor, infiltrate neoplazice ci biliare intra i extra/epatice dimensiunea venei porte, dilatarea ei n /ipertensiunea portal peste CDmm, prezena trombozei de ven port splina: dimensiune, form, omogenitate, mrimea venei splenice n /il, aspecte modificate n /epatite cronice active, ciroze /epatice pancreas: aspect, omogenitate, mrime, modificri n pseudoc/iste pancreatice i tumori pancreatice prezena de lic/id de ascit 7uncia biopsie /epatic "70:* 1 prin modificrile descrise susine diagnosticul de /epatit cronic activ, ciroz /epatic, ciroz biliar primitiv+ indispensabil n tratamentul actual al /epatitelor postvirale !xamenul baritat necesar pentru confirmarea varicelor esofagiene, eventuale deformri ale cadrului duodenal n cazul neoplasmului de cap de pancreas+ investigaia este nlocuit astzi prin noile metode ,astroscopia pentru evidenierea varicelor esofagiene T-, 36. abdominal pentru eventuale tumori, metastaze sau adenopatii 3adiografia de torace poate preciza ascensiunea /emidiafragmului drept prin /epatomegalie sau st ng prin splenomegalie+ pleurezii n cadrul decompensrii cirozelor, prezena metastazelor pulmonare Alte teste de diagnostic:transparieto#/epatocolangiografia, !3-7"pancreatografia retrograd endoscopic* scanningul biliar.

4ig C$ -lasificarea icterelor 7atogeneza 5cter /emolitic :iperproducie bilirubin necon'ugat :emoliz "05 S* 5cter /epatic de 2eziuni /epatocelulare cu alterarea captrii, con'ugrii i excreiei bilirubinei 5nsidios cu prodromale dispeptice 5cter colestatic 7erturbarea circulaiei bilei la orice nivel de la polul biliar al /epatocitului p n la intrarea n duoden semne Acut:colic biliar 5nsidios: neoplazie

8ebut

Acut cu crize de deglobulizare cu febr, frison, anemie 4ebr 7rezent n puseele /emolitice, precede icterul .uana icterului 5cter flavinic, paloare 7rurit + absente bradicardie

8iminu la instalarea 7rezent dup icterului colic i apariia icterului 5cter rubinic 5cter verdinic 5cter melas rareori prezente

!xamen obiectiv splenomegalie abdominal !xamene bioc/imice

!xamen urin

!xamen fecale

:epatomegalie !ventual vezic biliar palpabil 0ilirubin indirect 0ilirubina direct i 0ilirubin direct crescut indirect crescute crescut :b sczut Teste /epatice -olesterol crescut !ritrocite alterate !nzime de modificate colestaz: 4A2, 3eticulocite gamma,T crescute crescute :aptoglobina sczut Testul -oombs pozitiv ,alben#citrin ,alben#nc/is ,alben nc/is Krobilinogen Krobilinogen pozitiv Krobilinogen pozitiv 0ilirubin pozitiv absent 0ilirubin absent 0ilirubin pozitiv :iperpigmentate :ipopigmentate sau 8ecolorate "pleiocromie* decolorate

/epatosplenomegalie

1. 1%. I9VESTIGA=II PARACLI9ICE I9 0OLILE #ICATULUI

A. EFPLORAREA #U9C=IO9ALG "EPATICG 7entru ca aceste teste s fie alterate sau pozitive se consider c este necesar ca alterarea s fie peste (%I, iar insuficiena funcional /epatic apare c nd reducerea rezervei funcionale este peste L%I. a. EFPLORAREA #U9C=IEI 0ILIO.EFCRETORII 0!l!ru$!na ser!'(7 Ealori normale: 0ilirubina total aprox. C mg. 0ilirubina con'ugat sau direct "08* T %,C#%,D mg I 0ilirubina necon'ugat sau indirect "05* T %,L#%,G mgI :iperbilirubinemia este dat de: o producia n exces a pigmenilor biliari o insuficiena captrii, con'ugrii, excreiei

o refluxul din canaliculele biliare lezate sau /epatocite :iperbilirubinemie con'ugat apare c nd exist /iperproducie ca n /emoliz sau n deficit de captare, con'ugare sau excreie ca in sindroamele ,ilbert, -rigler#.a''ar, 8ubin Ro/nson :iperbilirubinemie mixt, con'ugat i necon'ugat apare n /epatitele acute, cronice i ciroz 0ilirubina induce coloraia galben a tegumentelor c nd valorile bilirubinei totale depete D#$ mgI. 0!l!ru$!na ur!nar(7 este o bilirubin con'ugat i apare n ictere /epatocelulare i n ictere obstructive Uro$!l!no&enul: urobilinogenul se formeaz prin transformarea bilirubinei a'uns n intestin, apoi se resoarbe n circulaia portal a'ung nd n ficat "ciclu entero#/epatic*, de unde o mic parte trece n circulaia sistemic i se elimin prin urin el crete n leziuni parenc/imatoase /epatice "/epatite acute, cronice, ciroze* n icter mecanic este absent, nemaiform ndu#se n intestin din cauza lipsei bilirubinei Colesterolul7 Ealoarea normal este sub D(% mgI, crete n colestaz intra i extra/epatic i n ciroza biliar Scderea lui este un element de prognostic rezervat Enz!mele )e 'olestaz(7 #amaglutamiltranspepti!a'a sau gama ,T 1 E0 T )#D& K5 la brbai i (#CD la femei+ este considerat un mar<er al consumatorilor de etanol i al afectrii /epatice Fosfata'a alcalin 3 este o enzim sintetizat n osteoblaste i crete n colestaza intra i extra/epatic, carcinomul primitiv /epatic, carcinomul vezicii biliare, metastaze /epatice i n steatoza /epatic ,eucinaminopepti!a'a # crete n paralel cu fosfataza alcalin, este specific /epatic nefiind influenat de afeciunile osoase+ n timpul sarcinii crete de $#& ori *3nucleoti!a'a 3 crete n colestaz i cancerul /epatic $.EFPLORAREA #U9C=IEI DE SI9TEHG "EPATICG2 DETOFI#IERE >I TRAVERSARE "EPATICG Explorarea un'*!e! )e s!ntez( ;S!n)romul 4epatopr!,< S!nteza prote!'(7 !lbu inele se sintetizeaz la nivelul ficatului i reprezint )%I din proteinele plasmatice"$,O#(,(g*, scderea lor sub $ g reprezint un prognostic grav. normal raportul albMglobUC. 3educereaV C gI apare in cirozele /epatice, /epatitele cronice agresive cirogene i n /epatitele acute

3educerea VDgI reprezint alterarea funciei /epatice n mod ireversibil ca i n ciroza /epatic decompensat Fibrinogenul plas atic( valori normale:D%%#&%% mgI i crete n /epatita acut, ciroza /epatic. Scderea lui apare n fibrinoliz, deficitul de sintez+ are prognostic grav. Factorii co ple#ului protro binic sunt sintetizai n ficat. Timpul de protrombin este timpul de coagulare al plasmei oxalatate i deplac/etate prin centrifugare cu adaosul tromboplasminei tisulare i a ionilor de -a. !l exploreaz protrombina "factorul 55*, proaccelerina "factorul E*, proconvertina"factorul E55* i Stuart# 7oWer"factorul X*. Alungirea timpului ;uic< apare n: ciroza /epatic /epatitele acute intoxicaii acute cu interesare /epatic icter mecanic n obstruciile biliare, c nd n lipsa srurilor biliare, vitaminele liposolubile nu se absorb. 5n acest sens testul Foller cu vit F normalizeaz n c teva zile timpul ;uic< ceea ce difereniaz componenta obstructiv de cea /epatocitar a timpului de protrombin. $olinesteraza: are D componente: # acetilcolinesteraza care transmite impulsul nervos # pseudocolinesteraza care scade n /epatita viral grav, /epatite cronice, intoxicaii cu insecticide $eruloplas ina # este o metalglucoprotein sintetizat n ficat cu E. # C),L#$&,D mg I i are o semnificaie deosebit n degenerescena /epato#lenticular "boala @ilson*. .S!nteza &lu'!)!'(7 4icatul are un rol ma'or n metabolismul glucidelor i meninerea /omeostaziei glicemiei prin cele D procese bioc/imice: glicogenoliza i glicogenosinteza. Aceast sintez se exploreaz prin valorile glicemiei "E...T L%#CD% mgI # &,(#),)mmolMl* i prin TT,B i mai ales prin utilizarea galactozei care este metabolizat numai n ficat i evideniaz o intoleran la glucoz. "E... a 'eune &,(# ),) i la C i D /V C%mmolMl*. .S!nteza l!p!)!'(7 4icatul are rol n sinteza lipidelor i n special n transformarea colesterolului liber n colesterol esterificat. 5n suferinele /epatice scad toate componentele lipidice. -olesterolul crete n ictere mecanice i n ciroze biliare i scade n /epatite cronice i ciroze /epatice, mai ales cel esterificat. Explorarea un'*!e! )e )etox! !ere 4epat!'( 4icatul prin procesele de glucurono i sulfuronocon'ugare inactiveaz i elimin o mulime de produi toxici i exogeni prin secreie biliar sau prin urin. 5n bolile /epatice aceast funcie este alterat i se poate investiga prin determinarea amoniemiei. "E...V D% YmolI%*.

Ealori crescute apar n encefalopatia /epatoportal i dup /emoragii digestive. Explorarea un'x*!e! )e tra,ersare 4epat!'( Testul 'u 0SP "bromsulfonftaleina* 1 este utilizat deoarece are un circuit metabolic asemntor cu bilirubina i poate evidenia starea funciilor /epatice. 8up administrarea i.v. a 0S7 1lui se determin fotometric concentraia seric la ( i &( min. precum i clearance#ul i T Z al 0S7. 5n cazul /epatitelor cronice i a cirozelor /epatice aceste valori sunt sczute. "E. 1 CD#CLI*.

'. EFPLORAREA SI9DROMULUI DE "EPATOCITOLIHG

Teste enzi atice 0Transa inazele( A2AT T alaninaminotransferaza TD#C) KMl ASAT T aspartataminotransferazaTD#D%KMl -oeficientul ASATMA2ATUC. -oeficientul are un rol deosebit n diagnosticul diferenial al /epatopatiilor astfel: ASATMA2ATUC T /epatopatie cronic ASATMA2ATVCT /epatopatie acut 5n /epatitele acute transaminazele sunt crescute cu C, D sptm ni nainte de apariia icterului i de multe ori aceast determinare are rol n /epatitele acute anicterigene i n evoluia /epatitei acute. 3educerea rapid nseamn vindecare, persistena de durat semnific cronicizare, iar reapariia semnific recidiv. 5n /epatita cronic i ciroza /epatic creterea transaminazelor reprezint un puseu intermitent de citoliz. Transaminazele devin patologice n: Steatoza /epatic Staza cardiac -ancer /epatic 5n /epatitele acute cresc de C%, D% ori 5n /epatitele cronice persistente cresc de D, & ori 5n /epatita cronic activ de (, C% ori 1acticode-idrogenaza 1DH 0 prezint ( izoenzime "C la (* care nu sunt caracteristice n valoare total pentru bolile /epatice. Totui creterea 28: ( apare n /epatite cronice active i ciroze. 2luta at-idrogenaza 21DH 0 nu apare n ser n condiii normale Ealori crescute n: necroze /epatice coma /epatic distrofia acut /epatic 3rnitilcarba iltransferaza 3$T # este foarte sensibil la agresiunile /epatice. E. T%#G%mKMml

!ldolaza seric # are importan diagnostic n /epatitele acute Sidere ia 0 n agresiunile /epatice crete+ sideremia cu valori mari n /epatitele acute i moderate, n cele cronice i ciroze. $upre ia 0 valori crescute n /epatite acute i ictere obstructive. 4it " 1% . este depozitat n ficat i este eliberat n procesele de distrucie /epatic.

). EFPLORAREA SI9DROMULUI I9#LAMATOR

VS": crete c nd globulinele depesc $ gMC%% ml. Teste )e la$!l!tate ser!'(: reacia tAmol exploreaz modificrile beta lipoproteinelor i gama globulinelor i este patologic n /epatitele virale, ciroza /epatic i /epatita cronic "se folosete rar* Gama&lo$ul!nele # se determin prin electroforez, care permite o analiz calitativ i cantitativ a disproteinemiei. Ealoarea lor se midific astfel: # 5n carcinomul /epatic: cresc alfa D globulinele # 5n ciroza /epatic : gama globulinele # 5n /epatita acut: beta i gama globulinele Imuno&lo$ul!nele7 se pot determina prin mai multe metode "35A, !25SA, imunelectroforez, contraimunelectroforez*, astfel: 5n boala @ilson dispare ceruloplasmina 5n /epatomul primitiv: crete fetoproteina 5n /epatita acut: cresc alfa D globulinele i siderofilina 5n ciroza /epatic cresc 5g , i 5g 6, 5g A i beta D globulinele Determ!n(r! !munolo&!'e: 8eterminarea autoanticorpilor: se face prin imunofluorescen, are valoare diagnostic i de apreciere a afeciunii /epatice. "anticorpi antinucleari, anticitoplasmatici, antimitocondriali, anti fibr muscular neted* 8eterminarea antigenului :0s, Ag :0e, Ac anti :0e, Ac anti :-E, anticorpii anti :0c

e. ALTE TIPURI DE I9VESTIGA=II PARACLI9ICE7

1.Ra)!o&ra !a a$)om!nal( pe &ol poate evidenia: Bpaciti /epatice care apar n T0- /epatic, c/ist /idatic, metastaze /epatice -alculi biliari 7neumoperitoneu -alcificri pancreatice %.Laparos'op!a7 'u $!ops!e 4epat!'( )!r!5at( +. E'o&ra !a a$)om!nal( care deceleaz: structura ficatului dimensiunile ficatului procese nlocuitoare de spaiu

 cile biliare fluxul circulator vezica biliar Are rol n 70: diri'at. /. Computer.tomo&ra !a a$)om!nal( # detecteaz procese nlocuitoare de spaiu 6. Rezonan*a ma&net!'( nu'lear( # detecteaz procese nlocuitoare de spaiu 8. S'!nt!&ra !a 4epat!'( 'u L!t!u2 Te2 Au . are rol n /epatita cronic activ unde apare imaginea de ficat ptat, ciroza /epatic, unde exist i captare extra/epatic :.An&!o&ra !a 4epat!'( sele't!,( I se face direct n artera /epatic sau indirect transcutanat ?. Slenoporto&ra !a # prin in'ectare transcutanat splenic i se evideniaz traseul parcurs de substana de contrast.

IMAGISTICA C9 0OLILE #ICATULUI

4ig C& # Sindrom de :T7 # ascit, circulaie colateral, /ernie ombilical, sindrom -ruveil/ier#0aumgarten

4ig. C( #Earice esofagiene#aspect endoscopic

4ig. C) # Abdomen ascitic cu /ernie ombilical gigant

4ig.CO # ecografic

Ascit#aspect

4ig.CL # 4icat nodular#aspect laparoscopic

4ig. CG 1 Tumor /epatic "T-*

4ig. D% # 4icat nodular+ tumor /epatic "sgeat* # aspect 36.

1. 1+. SI9DROMUL ASCITIC

De !n!*!e 3eprezint totalitatea simptomelor i semnelor clinice i paraclinice ce apar ca o consecin a prezenei de l!'4!) Jn 'a,!tatea per!toneal( "se exclud semnele legate de /emoragia intraperitoneal i inflamaia purulent a peritoneului*. Pato&en!e creterea presiunii /idrostatice n circulaia capilar subperitoneal insuficiena drena'ului limfatic: n caz de blocare sau st n'enire a drena'ului limfatic la nivel /epatic, a vaselor mezenterice, traumatism de canal toracic, fibroz /epatic de diferite etiologii, T0-, limfoame, metastaze ganglionare care determin bloca'ul limfaticelor extra/epatice scderea presiunii coloid#osmotice intravasculare: apare datorit scderii valorilor proteinelor sanguine retenia renal de sodiu i ap secreia unor celule anormale de exemplu n carcinomatoza peritoneal Et!olo&!e

C.7rin /ipertensiune portal: obstacol pre/epatic # tromboza de ven port sau de ven splenic obstacol sau bara' intra/epatic # ciroza /epatic, cancer /epatic, boala venoocluziv /epatic obstacol sau bara' supra/epatic # tromboza venei cave inferioare, tromboza venelor supra/epatice D. -auze peritoneale: peritonita bacilar carcinomatoza peritoneal boli de colagen care intereseaz peritoneul $. -auze cardiace: insuficiena tricuspidian insuficiena cardiac global insuficiena cardiac dreapt pericardita constrictiv sau exudativ &. -auze renale: glomerulonefrita acut, cronic edematoas, sindrom nefritic (. -auze careniale: enteropatii exudative, malnutriie, pancreatita cronic ). S!n)omul DEMO9. MEIGS7 tumora ovarian malign O. 6ixedem Anamneza Sexul: predominant la sexul masculin pentru ciroza /epatic, carcinom /epatic la femei # mixedem i peritonite bacilare APP . sunt importante pentru c ne pot sugera etiologia: /epatit viral, etilism cronic, ciroza /epatic, valvulopatii, -68, amigdalite acute, ,.A, sindrom nefritic, cancer de colon Mo)al!tatea )e )e$ut: lent n ciroza /epatic brutal n tromboza de ven port, sindrom 0udd#-/iari, insuficiena /epatic Ta$loul 'l!n!'7 meteorism abdominal greutate intraabdominal greuri, vrsturi, pirozis durere n /epatocarcinom, n tromboze de cav inferioar, ven port dispnee prin reducerea motilitii diafragmului, ascensiunii diafragmului Examen o$!e't!, Inspe'*!e7 Abdomen mrit de volum care poate avea aspect de batracian n clinostatism sau n desag n ortostatism 7ielea poate avea un aspect ntins, lucios, neted, iar dac lic/idul se acumuleaz ncet, pot aprea vergeturile 5n ascitele mari, ombilicul poate aprea n deget de mnu

7oate aparea circulaie venoas vizibil la nivelul peretelui abdominal de tip cavo#cav n regiunea subombilical, a flancurilor, /ipogastrului sau de tip porto#cav, n cap de meduz 5n caz de carcinomatoz pacientul poate fi caectic 5n caz de sindrom nefrotic pot apare edeme ale membrelor inferioare cu caracterele edemelor renale 5n caz de colagenoze pot apare erupii cutanate "ca n 2!S* 5n caz de cancer gastric poate apare adenopatia supra#clavicular stg.# semnul lui VIRC"OK.TROISIER Palpare7 - nd lic/idul este n cantitate medie "C#C,(l* apare la palpare o senzaie de rezisten elastic Semnul =bulgrului de zpad> sau Ncubului de g/ea> prin realizarea unei compresiuni brute i intermitente la nivelul organelor abdominale intraperitoneale, se va simi o senzaie de obiect plutind n lic/id, mai ales la nivelul ficatului i a splinei - nd lic/idul este n cantitate mare nu se pot palpa organele abdominale 7alparea unei /epatomegalii cu consisten crescut, n contextul unei ciroze /epatice+ ficat dur neregulat+ palparea unei splenomegalii Per'u*!e7 6atitatea obinut la percuie este dependent de cantitatea de lic/id de ascit existent n cavitatea peritoneal 6atitatea este deplasabil cu poziia Are forma unei curbe cu concavitatea cranial Semnul valului pozitiv 2a tueul rectal se poate decela renitena fundului de sac 8ouglas n funcie de cantitatea de ascit As'ulta*!e: Ascitele voluminoase 1 silenium ascultatoric 4rectura peritoneal n caz de ascit exudativ Examene para'l!n!'e 1. Para'enteza7 3eprezint puncia peritoneal cu bolnavul n decubit dorsal sau lateral st ng n fosa iliac stng la unirea CM$ externe cu DM$ interne pe linia ombilico#spinoas cu scopul evacurii lic/idului de ascit. .u se extrage niciodat toat cantitatea de lic/id. 7aracenteza poate fi cu scop diagnostic sau decompresiv. -ontraindicaii: n caz de risc ma'or de s ngerare, febr, icter, tulburri /idroelectrolitice, stare general alterat sau refuzul bolnavului. Examenul l!'4!)ulu!7 Aspectul: Serocitrin: alb, transparent, limpede Serofibrinos: opalescent, conine proteine peste $%gMl

Sero/emoragic: carcinomatoza peritoneal, pancreatita acut, limfoame -/ilos: bogat n lipide, proteine, limfocite, cremos, lptos+ n obstrucii de duct toracic, limfoame 7urulent: secundar infeciilor peritoneale, are peste D(% leucM mmc. ,elatinos#mucinos: bogat n mucoproteine, translucid datorat unor cancere care secret mucus "c/ist ovarian, cancer de stomac* -elularitatea: -elule carcinomatoase n cancere 2imfocite peste D(%Mmmc n: ascita tuberculoas, leucemii, infecii cronice !ozinofile n: parazitoze, stri alergice, boala :odg<in !xamen bioc/imic: transudat: reacia 3ivalta negativ proteine sub $.( gI.+ apare n /ipoalbuminemii, insuficiena cardiac dreapt, /ipertensiune portal exudat cu reacia 3ivalta pozitiv "proteine peste $,( gI*+ apare n peritonita T0-, bloca' n drena'ul limfatic, neoplasme, sindrom 0udd# -/iari. %.E'o&ra !a a$)om!nal(7 Se poate evidenia semnul semilunei "imagine /ipoecogen inter/epato#renal* 7rezena de lic/id n sacul lui 8ouglas +.Tomo&ra !a a$)om!nal(7 confirm prezena lic/idului i eventuale tumori neevideniabile la ec/ografie /.Laparas'op!a7 necesit evacuarea unei cantiti de lic/id i nlocuierea ei cu aer+ prin ea se poate vizualiza ciroza, T0- peritoneal, cancere+ este dificil de efectuat i mai rar folosit.

1.1/. PA9CREASUL
7ancreasul este un organ retroperitoneal, care are corelaii str nse cu organele din 'ur: stomac, duoden, ficat i ci biliare, de aceea o mare parte din simptomatologia lui este de mprumut suger nd suferinele acestuia. 7ancreasul este greu abordabil prin metode clinice de examinare. !ste un organ cu rol n digestie, absorbie i reglarea metabolismului glucidic, fiind format din punct de vedere morfologic i funcional din componente: pancreasul endocrin i pancreasul exocrin.

A. PA9CREASUL EFOCRI9
Anamneza A"C

 APP

6ucoviscidoza sau fibroza c/istic pancreatic care se transmite la mai muli membri ai unei familii+ se asociaz insuficien exocrin pancreatic cu suferin bronic cronic, anomalie sudoral 7ancreatita cronic recurent

Suferine biliare: n special litiaza biliar 0oli infecioase: infecia urlian, virusul /epatitei 0, -iroza /epatic Sindromul de malabsorbie produce reducerea secreiei pancreatice i n timp duce la atrofia pancreasului. Con)!*!! )e ,!a*( # alcoolul consumat n exces e considerat factor etiologic important at t n pancreatitele acute i n cele cronice Istor!'ul $ol!!: 8ebutul poate fi: 0rutal ca n pancreatita acut 8ebut insidios n pancreatita cronic, cancer de pancreas sau pseudoc/ist pancreatic S!mptomatolo&!a 'l!n!'( difer n forma acut de cea cronic. Durerea 5n pancreatita acut are debut brusc, este consecutiv unor mese bogate n grsimi i alcool, apare la litiazici cunoscui, este localizat n bar n abdomenul superior, sub form de durere atroce cu stare de oc i se datoreaz distensiei canaliculare i glandulare+ este nsoit de vrsturi postalimentare i bilioase 5n pancreatita cronic durerea are aceeai localizare, intensitate mic, apare postprandial i nu cedeaz la medicaia antalgic. 5n cancerul pancreatic, iniial, durerea este absent sau nesemnificativ, se confund des cu cea din ulcer sau suferinele biliare. D!speps!a pan'reat!'( Are un tablou polimorf, cu tulburri de apetit, anorexie selectiv pentru p ine i dulciuri, vrsturi, /ipersalivaie, anorexie total n stadiile avansate 8ispepsie gazoas cu meteorism abdominal, flatulen, eructaii Tulburri de tranzit cu episoade diareice de durat mic, scaune moi, pstoase, steatoreice, desc/ise la culoare, lucioase Alte semne 'l!n!'e Slbire rapid i progresiv n cancerul pancreatic i n pancreatita cronic -rampe musculare 7arestezii Examenul o$!e't!,7 Inspe'*!a7 Starea de nutriie: n pancreatita acut, bolnavii sunt de obicei obezi, n pancreatita cronic sunt subponderali =ftizie pancreatic> 7aloarea este caracteristic pancreatitei cronice Stare de oc n pancreatita acut necrotico#/emoragic 5cterul:

 5n neoplasmul capului de pancreas, este progresiv i ireversibil datorit compresiunii i invaziei coledocului 5n pancreatita cronic cefalic, coledocul este cuprins n procesul de fibroz 6odificri cutanate: leziuni de grata' datorit pruritului 7osibil edem datorit compresiunii venei cave inferioare de ctre pancreas Abdomenul este balonizat n pancreatita acut, tegumentele pot prezenta ec/imoze periombilicale "semnul lu! Cullen* sau pe flancuri "semnul Gre1 Turner* Palparea7 5n pancreatita acut este dificil de efectuat datorit /iperesteziei cutanate i meteorismului abdominal+ n pancreatita cronic, palparea nu ofer date suplimentare 5n neoplasmul de cap de pancreas se palpeaz colecistul destins "semnul Cour,o!s!er Ter!er< Exam!n(r! para'l!n!'e -xplorarea funcional: !xamenul coprologic: macroscopic: $,&,( scaune pe zi, pstoase, cu miros r nced i resturi nedigerate+ microscopic, cu fibre musculare i cantitate mare de grsimi. 8ozri enzimatice: amilazemia, lipaza pancreatic, amilazuria -xplorarea morfologic: !cografia abdominal:care evideniaz volumul, structura pancreasului, dimensiunile calculului, formaiuni c/istice !xamenul radiologic: radiografia abdominal pe gol, evideniaz calcificri pancreatice+ la tranzitul baritat modificri ale cadrului duodenal. Se mai pot efectua arteriografii selective i colangiopancreatografie retrograd endoscopic, scintigrafie cu seleniu O(, T-, 36..

0. PA9CREASUL E9DOCRI9 2a nivelul pancreasului endocrin se secret insulina i glucagonul, cu rol ma'or n reglarea metabolismului glucidic. -omponenta endocrin a pancreasului nu c ntrete mai mult de D( grame i poate fi evideniat numai biologic. Tulburarea funcionalitii pancreasului endocrin duce la binecunoscuta boal, diabetul za/arat. Anamneza A"C: 89 este o boal care se transmite poligenic, pe acest fond de transmitere genetic, factorii virali i imunologici produc distrugerea celulelor beta cu aparitia 89. APP: infeciile virale cu v. urlian, /epatitei epidemice, rubeolei, gripal+ au fost incriminai n debutul bolii, n asociere cu predispoziia genetic. S!mptomatolo&!a 'l!n!'(

7oliurie: diureza peste D litri, diurez osmotic datorit /iperglicemiei cu glicozurie 7olidipsie: senzaia de sete imperioas, cu uscciunea mucoasei bucale, senzaie puternic de sete 7olifagie: mari consumatori, n special de glucide, totui ei scad n greutate Astenie: scderea forei fizice i intelectuale -omplicaii infecioase sau degenerative: pruritul cu localizare balano# prepuial, vulvar, gangrena unei extremiti. Examenul o$!e't!,7 6anifestri cutaneo#mucoase: pielea i mucoasele sunt uscate datorit poliuriei+ leziuni cutanate de grata' datorit pruritului cu suprainfecii+ psoriasis+ gangren la nivelul extremitilor, glosit 6anifestri nervoase, grupate n neuropatia diabetic: tulburri de sensibilitate, parestezii, amoreli, senzaia de cldur sau rceal a membrelor, etc.+ tulburri de reflexe # /iporeflexie+ impoten+ tulburri vasomotorii trofice+ com n cetoacidoze diabetice i n /ipoglicemii 6anifestri oculare cu con'uctivite, blefarite, cataract, tulburri de vedere merg nd p n la cecitate 6anifestri renale: infecii urinare, sindrom nefrotic n cadrul glomerulosclerozei diabetice Explor(r! para'l!n!'e7 ,licemia:se consider c un bolnav are 89 c nd glicemia [ 'eun este mai mare de CD% mgI la D determinri n zile diferite, n aceleai condiii sau c nd glicemia e mai mare de D%%mgI n orice moment al zilei la D determinri n perioade postprandiale. TT,B "testul de toleran la glucoz*: se efectueaz c nd glicemia [ 'eun este ntre C%% i CD% mgI i postprandial ntre C(% i D%%mgI. Se recolteaz s nge pentru determinarea glicemiei [ 'eun, se pune pacientul s ingere O( g de glucoz pulvis dizolvat n $%% ml de ap timp de ( min.+ se determin apoi glicemia la o or i la D ore. 8ac glicemia [ 'eun este mai mic de C&% mgI iar la D ore este mai mare de D%% mgI semnific 89+ dac glicemia [ 'eun este mai mic de C%% mg I iar la D ore este sub C&%mgI infirm diagnosticul de 89. ,licemia [ 'eunVC&%m/I iar la D / UD%%mgIT89 ,licemia [ 'eunVC%%mgI iar la D /VC&%mgI\89 ,licozuria: apare numai n 89 decompensat -etoza, cetonuria i acidoza: reprezint creterea produciei i concentraiei de corpi cetonici n s nge i n urin i semnific o complicaie grav a 89. :ipoglicemia: scderea glicemiei sub (% mgI iar clinic se manifest printr#un tablou de suferine a sistemului nervos central i a reaciilor vegetative de contrareglare 1. 16. COLECISTUL >I CGILE 0ILIARE

Afeciunile colecistului sunt foarte frecvent nt lnite n practica medical n timp ce afeciunile cilor biliare sunt secundare mai multor factori i n mod mai puin frecvent se datoreaz unor cauze primare biliare. Afeciunile colecistului i cilor biliare pot fi afectate de o multitudine de factori cum ar fi: tulburri anatomice, tulburri psi/o#afective, tulburri neuro#endorine, tulburri metabolice, funcionale, infecii, parazitoze. Anamneza VBrsta7 -opii i tineri: malformaii congenitale, litiaza biliar i anemii /emolitice congenitale Aduli: colecistopatii litiazice i nelitiazice, angiocolite, E rstinici: litiaza biliar este foarte frecvent dup &%, (% de ani, cancerul veziculei biliare posibil pe fondul unei litiaze preexistente Sexul: Sexul feminin este mult mai frecvent afectat datorit unor factori /ormonali i umorali, cum ar fi sarcina, consumul de anticoncepionale, ciclul menstrual APP 8intre bolile care pot favoriza apariia colecistopatiilor amintim: /epatita acuta viral infecii acute colecistite acute angiocolite boli litogene: obezitate, diabetul za/arat, ciroza /epatic, mixedemul, pancreatita, afeciunile ileonului, anemiile /emolitice, etilismul, infeciile biliare operaii litogene: rezecii gastrice cu vagotomie determin colecistatonie i staz biliar rezeciile ileale alte suferine de vecintate: ulcer gastro#duodenal, pancreatit, lambliaza intestinal procese inflamatorii ca apendicita sau metroanexita printr#un mecanism reflex pot evolua cu disc/inezii biliare Con)!*!! )e ,!a*( -! mun'( Alimentaia /ipercaloric cu grsimi de origine animal Stresul, tulburarule psi/oafective, emotii negative de lunga durata Sedentarismul 4umatul, consumul de etanol -onsumul de droguri, contraceptive orale De$utul Knele suferine biliare pot fi asimpomatice, descoperite nt mpltor Altele evolueaz lent, insidios, iar dup un stress sau abuzuri alimentare se pot acutiza survenind colici biliare sau /idropsul vezicular Acut, brutal n angiocolite acute, colica biliar

S!mptomatolo&!a 'l!n!'( Simptomele de ordin general depind tipul de boal, acut sau cronic. 5n cea acut apare alterarea rapid a strii generale, cu febr, frison, dispnee, ta/icardie, sug/i, posibil apariia icterului uneori nsoit de prurit. 5n colecistopatiile cronice apare sindromul neuro#astenic, scderea randamentului intelectual, cefalee, tulburri de somn. Simptome !e or!in general: Durerea $!l!ar(: are caracter de 'en n /ipocondrul drept+ este ritmat de alimentaie, poate iradia n epigastru, omoplatul drept+ poate debuta acut, paroxistic ca o colic biliar. Col!'a $!l!ar( reprezint cea mai caracteristic manifestare a litiazei biliare. Col!'a $!l!ar(7 5ircumstane !e apariie: pot exista unii factori favorizani ca de exemplu modificri ale arborelui biliar, vagotonia, stressurile negative, mesele bogate, eforturi fizice, premenstrual Semnele pro!romale pot fi: greurile, vrsturile, balonrile, sensibilitate n /ipocondrul drept. ,ocali'area durerii este n /ipocondrul drept, corespunztor punctului cistic. Ira!ierea dureri biliare: de la nivel anterior, iradiaz posterior i ascendent spre regiunea interscapulovertebral, umrul drept, partea dreapt a bazei g tului. Alte iradieri posibile sunt n epigastru c nd sugereaz o inclavare a calculului n cistic sau o durere n bar c nd sugereaz o reacie pancreatic. 5aracterul durerii este sub forma de tensiune, ruptur, sf iere. Intensitatea durerii: durerea nu este constant, crete n intensitate progresiv, ating nd un punct maxim, dup care se menine n platou o perioad variabil de timp+ ea poate s dispar spontan sau dup antispastice+ are un caracter repetitiv, la intervale variabile de timp. -ircumstane de ameliorare: administrarea de antispastice 7oate fi acompaniat de: agitaie psi/omotorie, frisoane, febr"$G#&%grade* c nd semnific complicaii de tip infecios, astenie, transpiraii, greuri, vrsturi cu caracter bilios, meteorism abdominal, tulburri neuro#psi/ice, tulburri cardio# circulatorii "angin, palpitaii, c/iar i colaps vascular n formele cu debut supraacut* Examenul o$!e't!, 5.S7!-]5!: Starea general este influenat n colica biliar, angiocolit, pancreatit acut, ultimele dou put nd fi complicaii ale migrrii calculilor biliari de dimensiuni mici. 7acientul cu colic biliar este agitat psi/omotor, cu imposibilitatea gsirii unei poziii antalgice. Starea !e nutriie este n favoarea obezitii la ma'oritatea pacienilor, rar apare scderea ponderal, aceasta put ndu#se gsi la cei cu /epatite cornice, cu neoplasm al veziculei biliare.

 2a ni&elul faciesului pot fi evideniate: xantelasme "depuneri de grsimi la nivelul pleoapelor sau periorbitar* =masca biliar> care reprezint /iperpigmentaia brun#cenuie periorbitar la femeile cu suferine biliare. 2a examenul tegumentelor poate fi prezent icterul sclerotegumentar cu nuan verzuie care se nt lnete n obstrucia cii biliare principale "litiaz coledocian, /ipertonia sfincterului Bddi sau scleroza acestuia*. 5n obstruciile prelungite cum ar fi n neoplasmul de cap de pancreas sau tumora vaterian, icterul poate lua o tent cenuie#pm ntie aa numitul icter melas. 5n caz de obstrucie de ci biliare sunt prezente scaunele decolorate i urinile /ipercrome Se mai poate evidenia pruritul cu leziuni de grata', bradicardie, /ipotensiune arterial, febr sau subfebriliti n colica biliar din colecistit i angiocolit 0ombarea /ipocondrului drept poate sugera un /idrops vezicular prin inclavarea unui calcul "cel mai frecvent* sau printr#o tumor vezical "mai rar nt lnit* Semne inflamatorii locale: cldur local, roea, infiltrarea tegumentelor poate nsemna un empiem vezicular -icatricea din /ipocondrul drept este sugestiv pentru operaia de colecistectomie dei pot fi i cicatrici mediane pentru colecistectomie 7A27A3!A 7alparea este metoda de elecie n examenul obiectiv al colecistului, este ns mai greu de efectuat la pacienii obezi, la cei meteorizai sau cu zona /ipocondrului drept dureroas 7alparea superficial: /iperestezie cutanat sub rebordul costal drept, de la linia median spre dreapta uneori p n n regiunea lombar dreapt+ poate aprea uneori aprare muscular n caz de reacie peritoneal 7alparea punctelor dureroase: 7unctul cistic: sensibil n colica biliar, colecistita acut 7unctul epigastric n colica biliar 9ona pancreatico# duodenal n litiaza coledocian 7osterior, punctul scapulo#apexian situat la v rful omoplatului drept 6anevrele algoprovocatoare: mane,ra Murp41 . pacientul este n decubit dorsal cu picioarele flectate cu braele l ng corp iar examinatorul este n partea dreapt, cu v rful degetelor sub redordul costal pe linia medioclavicular. 7acientul este rugat s execute un inspir profund n timp ce examinatorul palpeaz cu v rful degetelor marginea inferioar a ficatului i colecistul. -olecistul este prins astfel ntre degetele examinatorului i ficat iar manevra va accentua durerea. 2a palparea profund se poate evidenia plastronul colecistic care reprezint o mpstare a peretelui abdominal la nivelul /ipocondrului drept, cu delimitare imprecis. Eezica biliar se poate palpa i n decubit lateral st ng: pacientul este culcat n decubit lateral st ng cu coapsele flectate iar examinatorul posterior lui,

palpeaz zona fundic a colecistului, cu m na dreapt n regiunea epigastric i a /ipocondrului drept. 5n poziie ez nd musculatura abdominal este aproape complet relaxat permi nd o palpare profund. !xaminatorul este aezat posterior iar cu m na dreapt i degetele flectate deprim peretele abdominal i palpeaz n inspir faa inferioar a ficatului cu patul colecistic. Examene para'l!n!'e E'o&ra !a a$)om!nal(: evideniaz colecistul cu form, mrime, morfologie, perei, cavitate+ cile biliare principale. -alculii se evideniaz prin prezena unor imagini /iperecogene cu con de umbr posterior, mobile cu modificarea poziiei corpului. 5nflamaia colecistului se vede ecografic prin ngroarea pereilor acestuia sau printr#un contur dublu. 5nclavarea unui calcul n cistic are drept corespondent un /idrops vezicular "diametrul longitudinal peste C% cm*. -ile biliare se evidentiaz doar dac sunt dilatate. Explorarea ra)!olo&!'( # radiografia abdominal simpl poate evidenia opacitti localizate corespunztor colecistului n caz de calculi radioopaci. Colan&!o&ra !a !ntra,enoas(: se in'ecteaz o substan de contrast ce permite opacifierea colecistului i cilor biliare ERCP# colangiografia endoscopic retrograd: se cateterizeaz ampula lui Eater pe cale endoscopic i se in'ecteaz substana de contrast Colan&!o&ra !a !ntraoperator!e CT2 RM9

4ig. DC # Strictur biliar#aspect !3-7

4ig DD # Scintigrafie /epato#biliar