Ca urmare a cererii domnului .........

inregistrata la DGASPC Sector 2

cu numarul... din data de , s-au deplasat asistentii sociali
.. la domiciliul din
., constatand urmatoarele :

I.

DATE DE IDENTIFICARE

1. NUME SI PRENUME..
VARSTA STAREA CIVILA.
ULTIMA SCOALA ABSOLVITA
OCUPATIA/PROFESIA.
ULTIMUL LOC DE MUNCA
GRAD DE RUDENIE..

2. NUME SI PRENUME..
VARSTA STAREA CIVILA
ULTIMA SCOALA ABSOLVITA ..
OCUPATIA/PROFESIA.
ULTIMUL LOC DE MUNCA..
GRAD DE RUDENIE..

3. NUME SI PRENUME..
VARSTA STAREA CIVILA .
ULTIMA SCOALA ABSOLVITA ..
OCUPATIA/PROFESIA.

ULTIMUL LOC DE MUNCA..

GRAD DE RUDENIE..

4. NUME SI PRENUME..
VARSTA STAREA CIVILA ..
ULTIMA SCOALA ABSOLVITA ..
OCUPATIA/PROFESIA.
ULTIMUL LOC DE MUNCA..
GRAD DE RUDENIE..

II.

DATE CU PRIVIRE LA VENITURI

-SALARII :
-ALOCATII:.
-VENIT PE MEMBRU DE FAMILIE:.
-DATORII:..

III.

STAREA DE SANATATE

1. NUME SI PRENUME: ..
MEDIC DE FAMILIE: .
STAREA DE SANATATE..
..
2. NUME SI PRENUME: .
MEDIC DE FAMILIE: .
STAREA DE SANATATE..
..

3. NUME SI PRENUME: ..
MEDIC DE FAMILIE: .
STAREA DE SANATATE
..
4. NUME SI PRENUME: ..
MEDIC DE FAMILIE: .
STAREA DE SANATATE
..

IV.

STAREA LOCATIVA

-PROPRIETATE: PRIVATA/INCHIRIATA DE LA STAT/ PERSOANA PRIVATA

-RESEDINTA:
-DETALII DESPRE LOCUINTA: .
..
-IGIENA: DORMITOR.....CAMERA COPILULUI.
CAMERA DE ZI.BAIE.BUCATARIE.
-OBSERVATII
.

V.

RETEAUA RELATIILOR SOCIALE

-RELATII PARINTI-COPII:
.
-RELATII CU VECINII:

-RELATII CU RESTUL FAMILIEI: .

-ABUZ DE SUBSTANTE: ..

VI.

OBSERVATII

.................................................................................................................................................

.
.
.................................................................................................................................................

.
.
.................................................................................................................................................

.
.
VII.

CONCLUZII

..
.................................................................................................................................................

.
.
.................................................................................................................................................

.
.................................................................................................................................................

.
.

VIII.

PROPUNERI PENTRU IMBUNATATIREA SITUATIEI

..
.................................................................................................................................................

.
.
.................................................................................................................................................

.
.
.................................................................................................................................................

.
.
.................................................................................................................................................

.
.

.................................................................................................................................................

.
.
.................................................................................................................................................

.
.
.................................................................................................................................................

.
.
.................................................................................................................................................

.
.